Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование механизмов организации и планирования государственного (муниципального) задания на оказание стационарной помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы

005002416

ХОМЯКОВ Сергей Михайлович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗАЦИИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

1 7 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005002416

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственны? медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения ^ социального развития Российской Федерации Научные руководители: Доктор медицинских наук

Мартынчик Светлана Александровна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно

исследовательский институт организации информатизации здравоохранения)

Министерства здравоохранения социального развития Росснйско Федерации

Защита состоится « » 2011 г. в ¿У часов н

заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО «ПервыГ Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 2, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан <

» 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета -

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ), занимающий ведущее место по смертности в структуре онкологических заболеваний репродуктивной сферы у женщин, являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. Социально-экономическое значение РМЖ обусловлено и тем, что он является причиной значимого экономического ущерба и стремительного роста расходов на стационарную помощь.

На способность сдерживания расходов на оказание стационарной помощи при РМЖ оказывает влияние попытка перехода от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования путем установления государственного (муниципального) задания (ГМЗ). При этом ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ рассматривается как элемент системы программно-целевого планирования и составная часть управления по результатам, подразумевающим определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов.

В связи с этим особое значение приобретает разработка научно-методических подходов к формированию ГМЗ на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ для достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами.

Изучению проблем реорганизации бюджетного процесса и совершенствования планирования, ориентированного на результат, в здравоохранении посвящены работы Воробьева П.А. (2005), Шамшуриной Н.Г. (2005), Кузнецова А.П. (2007), Кучеренко В.З. (2009), Стародубова В.И. (2009), Вялкова А.И. (2010), Чиссова В.И. (2011), Перхова В.И. (2011) и др.

Для внедрения экономических методов управления деятельностью государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения (ГМУЗ), регламентации видов и объемов онкологической стационарной помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для

каждого вида помощи, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов.

Это направление, как формулируется в законодательных документах и нормативных актах, содержащих порядок оказания плановой онкологической помощи, способы ее финансирования и оплаты на выполнение ГМЗ, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения.

Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов финансирования и оплаты стационарной помощи на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между заказчиками (органы управления здравоохранением) и исполнителями (онкологический диспансер, областные онкологические больницы). Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма предоставления новых типов субсидий на выполнение ГМЗ и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи, выражающих взаимовыгодную связь всех участников экономических отношений в интересах пациентов, страдающих РМЖ.

Цель работы: Научно обосновать рекомендации к способу формирования, использования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на принципах программно-целевого бюджетирования, проспективной оплаты и тарифного регулирования.

Объект исследования - система организации, планирования и оплаты стационарной помощи и пациенты онкологического клинического диспансера (ОКД) Департамента здравоохранения г. Москвы.

Предмет исследования - организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические аспекты формирования, экономического обеспечения и выполнения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на уровне ГМУЗ (на примере государственного учреждения - ОКД Департамента здравоохранения г. Москвы).

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние организации, планирования и оплаты стационарной помощи при РМЖ, оказываемой в государственном (муниципальном) учреждении и его проблемы по данным литературы.

2. Разработать методические подходы к определению стандартных затрат, алгоритм клинико-экономической группы больных (КЭГ) РМЖ, как основы для исполнения финансовых нормативов и установления тарифов, дифференцированных по уровням оказания стационарной помощи,

3. Обосновать экономико-математическую модель прогнозной оценки объема и финансовых затрат на стационарную помощь при РМЖ на очередной финансовый год и плановый период как инструмента планирования бюджета и его распределения.

4. Разработать и апробировать методику расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги и планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ в соответствии с бюджетной классификацией расходов.

5. Обосновать методическую базу и подходы к организации бюджетного процесса, совершенствованию договорных отношений и тарифного регулирования для повышения качества, доступности и оптимизации бюджетных расходов.

Новизна исследования состоит в том, что впервые:

- разработан новый подход к программно-целевому планированию и проспективной оплаты законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ, связывающего бюджет с результатами деятельности онкологического диспансера;

- разработан метод определения стандартных (нормативных затрат) и полной стоимости законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ на принципах формирования укрупненных единиц объема помощи, характеризующих и заболевание, и исходы, и использование ресурсов;

- сформулированы признаки классификации бюджетов, определена структура глобального бюджета (ГБ) по группам и видам, позволяющая определить степень ответственности структурных подразделений онкологического диспансера за натуральные и стоимостные показатели количества, качества пролеченных больных, а также необходимость консолидации показателей в целом по стационару.

- разработан и обоснован комплекс рекомендаций организационно-экономического характера для эффективного управления бюджетными расходами и ресурсами онкологического диспансера.

Научно-практическая значимость исследования.

По результатам исследования выявлены проблемы формирования, экономического обеспечения и исполнения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ в системе бюджетирования деятельности онкологического диспансера, ориентированного на результат (БОР).

По результатам проведенного стоимостного анализа установлена связь затрат и экономической эффективности деятельности учреждения с изменениями способа бюджетирования и обоснованы научно-практические рекомендации по использованию тарифов КЭГ РМЖ в связи с полученными преимуществами дополнительного количества пролеченных больных и минимизации затрат.

Разработаны пути совершенствования нормативно-методической базы стандартизации затрат и оптимизации бюджетных расходов диспансера, экономически эффективного размещения ресурсов без снижения качества стационарной помощи прикрепленному населению.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе ОКД Департамента здравоохранения г. Москвы (акт внедрения от 29 апреля 2011 г.).

Разработаны и утверждены рекомендации: «Методика организации бюджетного процесса и расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги». Разработаны требования к объему, составу, качеству,

условиям, порядку и результатам оказания государственного (муниципального) задания на оказание стационарной помощи при раке молочной железы.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФЭУЗ ГБОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 30 сентября 2011 г.).

Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального стратегического проектирования, инновационного и технологического развития России» (Москва, 2010);

- II и III Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2010-2011 гг.).

Результаты работы заслушаны на научно-практической конференции кафедры общественного здоровья с курсом экономики ФУЭЗ и лабораторий НИИ общественного здравоохранения и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (протокол № 9 от «31» мая 2011 г.).

Личный вклад автора. Автор непосредственно осуществлял разработку программы диссертационного исследования, разработку первичных документов, набор и статистическую обработку материала, обобщение и анализ результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 -«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 6 паспорта «Общественное здоровье и здравоохранение».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Теоретико-методологическая основа формирования и исполнен планового бюджета ГМУЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ дл эффективного управления расходами, обеспечения связи объемо финансирования с достигнутыми результатами в среднесрочной перспективе.

2. Подход к определению стандартных (нормативных) затрат н законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ. Принципь отнесения затрат на клинико-экономические группы по набору нозологичесю форм: начальные формы, местно-распространенные, генерализованные формы.

3. Экономико-математическая модель прогнозной оценки объем стационарной помощи при РМЖ по уровням технологий и затрат оказания отображающая функциональные взаимосвязи планируемых показателе V деятельности онкологического диспансера, факторов их определяющих результаты количества и качества пролеченных больных.

4. Подход к организации бюджетного процесса для создания прозрачно системы представления бюджета и направлений его распределения, выбор методов бюджетирования, проспективной оплаты, инструментов тарифно: регулирования, направленного на обеспечение взаимосвязи стратегических целей результатов и тактических задач управления.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВА РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, Работа иллюстрирована 13 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 136 источников, из которых 101 - отечественных и 35 зарубежных. Приложение содержит 4 таблицы на 3 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены уровни апробации и внедрения результатов работы в практику, публикации, объем и структура диссертации.

В первой главе работы представлен анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по проблемам организации, планирования и оплаты стационарной помощи при РМЖ. В работах недостаточно отражены экономические вопросы, роль и значимость нормативной базы стандартизации, методы расчета стоимости программ бюджетирования и планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ. Этот факт подтверждает актуальность научного поиска, так как имеющаяся информация в части методического обеспечения носит фрагментарный характер.

Во второй главе работы изложены материалы и методы исследования. Исследование охватывало период с 2007 по 2009 год, проводилась на базе КОД Департамента здравоохранения г. Москвы. Для решения поставленных задач была разработана программа, состоящая из 3 этапов (Табл.1). Комплексная методика научного исследования включала: аналитический, статистический, экономический методы, системный и сравнительный анализ, организационное моделирование.

В третьей главе работы изложены подходы к стандартизации стационарной помощи по компонентам: терминология, типизация больных и тарификация медицинских услуг. Определены факторы, влияющие на эффективность использования ресурсов онкологического диспансера: возраст пациентов, длительность пребывания больного в стационаре, среднее количество оказанных медицинских услуг и средняя фактическая стоимость пролеченного пациента.

Программа исследования.

Цель исследования Научно обосновать рекомендации к способу формирования, использования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на принципах программно-целевого бюджетирования, проспективной оплаты и тарифного регулирования.

Этапы исследования 1 этап. Подготовительный этап (2007-2008 гг.): - изучение современного состояния проблемы планирования и финансирования стационарной помощи при РМЖ по данным литературы, поиск нереализованных возможностей и путей их решения; - выбор способа планирования и оплаты законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ; - сбор и статистическая обработка материалов исследования. 2 этап. Обоснование методологического инструментария исследования (2008-2009 гг.): - стандартизация затрат, формирование КЭГ РМЖ, определение цен и тарифов; - разработка модели прогнозной оценки объема стационарной помощи и финансовых затрат; - разработка и апробация методики расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги и планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ. 3 этап. Разработка подходов к организации бюджетного процесса диспансера в условиях БОР (2010-2011 гг.): - обобщение, интерпретация и анализ полученных результатов по основным направлениям исследования; - подготовка и утверждение рекомендаций по организации бюджетного процесса и проспективной оплаты стоимости государственной (муниципальной) услуги; - формулировка выводов, предложений по совершенствованию договорных отношений и тарифного регулирования.

Единицы наблюдения Законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ, государственная (муниципальная) услуга, тариф оплаты, дифференцированный в соответствии с принятой классификацией.

Источники информации и объем наблюдения История болезни (1674) Статистические формы учета № 62, 14, № 30 (3). Канцер-регистр больных РМЖ (1). Реестры медицинских услуг (1674). Бухгалтерский баланс (ф.№1). Отчет о прибылях и убытках (ф.№2).

Разработаны основные принципы учета и анализа затрат при формировании среднепрофильных цен на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ. Проведено калькулирование себестоимости медицинских услуг и установлен полный тариф и его структура.

Разработаны методические подходы к определению стандартных (нормативных) затрат, состоящие в установлении технологических и расходных нормативов на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ, с учетом специфики и состава случаев, на принципах КЭГ.

Показано, что решающие правила построения системы КЭГ РМЖ должны включать стандартные операции и процедуры: определение единицы измерения объема стационарной помощи (законченный случай оказания помощи); типизацию больных по принадлежности к клинической и экономической группировке; тарификацию медицинских услуг; отбор КЭГ по признакам группировки.

Типизация больных по принадлежности к КЭГ РМЖ реализована по перечню укрупненных нозологических форм: начальные формы РМЖ (1,2А стадии) - 29,0% случаев, местно-распространенные формы (2В, 3 стадии) РМЖ -32,0%, генерализованные формы РМЖ (4 стадии) - 38,8%, соответственно.

Отбор КЭГ РМЖ по признакам группировки произведен с учетом факторов, определяющих эффективность использования ресурсов, на основе квартального анализа (25%, 50% (среднее), 75%) по признакам группировки: средний возраст, длительность лечения, затраты, исход заболевания.

Тарификация медицинских услуг по принадлежности к конкретной КЭГ РМЖ выполнена на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, весовых коэффициентов, вносимых в стоимость, учитывающих степень использования ресурсов.

Рассчитаны дифференцированные коэффициенты потребления стационарной помощи по КЭГ РМЖ (на законченный случай оказания стационарной помощи) (Табл.2).

Дифференцированные коэффициенты потребления стационарной помощи КЭГ РМЖ (на законченный случай оказания стационарной помощи).

КЭГ Коэффициенты потребления

Число услуг Число УЕТ Коэффициенты затрат ресурсов

Начальные формы РМЖ (1,2 А стадия) 17,0±8,0 235,0±56,0 0,32

Местно-распространенные формы РМЖ (2Б,3 стадия) 21,0±9,0 324,0±78,0 0,99

Генерализованные формы РМЖ (4 стадия) 33,0±14,0 359,0±81,0 1,53

Все группы 25,0±10,0 275,0±72,0 1,0

Определены: среднее количество медицинских услуг (25), трудозатраты (275 УЕТ), средние затраты (103,8 тыс. руб.) на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ. Наиболее высокие коэффициенты затрат ресурсов зафиксированы на оплату медицинских услуг пациентам с местно-распространенными формами РМЖ (0,99) и генерализованными формами РМЖ -(1,53).

С применением метода квартального анализа оценены ожидаемые (прогнозируемые) расходы по факту одного законченного случая в рамках финансового обеспечения в соответствии с объемом риска (по первому, второму и третьему рискам), обусловленного уровнем возмещения затрат на виды помощи, включенных в программы бюджетирования (ПБ).

В каждый квартиль вошли по 3 КЭГ РМЖ с одинаковыми весовыми коэффициентами и равноценными затратами. Структура 1, 2 и 3 квартилей по рубрикам КЭГ (на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ) представлены на рис.1.

Сиелние затоаты Весовые к-ты стоимости

34,3 0,33

Структура первого квартиля по рубрикам КЭГ (25% случаев)

Средние затваты Весовые к-ты стоимости

99,8 0,96

Структура второго квартиля по рубрикам КЭГ (50% случаев)

Средние затваты Весовые к-ты стоимости

166,3 1,60

Структура третьего квартиля по рубрикам КЭГ (25% случаев)

Рис. 1.Структура квартилей по рубрикам КЭГ (на 1 законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ). Это позволило обосновать систему цен и дифференцированных тарифов на медицинские услуги по ПБ, отражающую степень использования ресурсов в зависимости от структуры и уровня применяемых технологий оказания стационарной помощи при РМЖ.

В табл. 3 представлен тарификатор КЭГ РМЖ применительно к ПБ по уровням финансового риска. Показано, что тариф на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ является основным элементом бюджетирования и оплаты помощи, а технологические и расходные нормативы -элементом контроля.

Тарификатор КЭГ РМЖ применительно к программам бюджетирования по

уровню риска

ПБ

К-ты потребления ресурсов, усл.ед.

Число медицинских услуг

УЕТ (трудозатраты)

Х±<3

Весовые

к-ты стоимости усл. ед.

Полная себестоимость медицинских услуг, руб.

Предельные

тарифы (лимитная цена), руб.

ПБ по 1 риску (25% случаев)

17,8±10,0

235,0 ±56,0

0,32

32759±3341

36 100

ПБ по 2 риску (50% случаев)

21,0*9,0

324,0± 78,0

0,96

99427± 6473

105 900

ПБ по 3 риску (25% случаев)

33,0± 14,0

359,0± 81,0

1,53

158558±5942

164 500

ИТОГО

25,0±10.0

275,0± 72,0

1,0

103957± 5843

109 800

ПБ по 1 риску (затраты ниже среднего уровня) охватывает 25% всех случаев, тарифная ставка на пролеченного больного - 36,1 тыс. руб. (весовой коэффициент-0,32). ПБ (средние затраты) охватывает 50% всех случаев, тарифная ставка - 105,9 тыс. руб. (весовой коэффициент-0,96). ПБ (затраты выше среднего уровня) охватывает 25% всех случаев, тарифная ставка на пролеченного больного - 164,5 тыс. руб. (весовой коэффициент-1,53).

В четвертой главе обоснованы принципы и методы формирования и исполнения ГБ онкологического диспансера. К классификационным признакам формирования ГБ отнесены: метод возмещения расходов (нормативный), способ оплаты (проспективный, независящий от числа пролеченных больных), уровень агрегирования единицы объема помощи, подлежащей оплате - КЭГ РМЖ, в расчете на законченный случай лечения. Определена цель планирования: ресурсосбережение, сдерживание затрат, предсказуемость расходов и соответствие планам финансирования, стимулирование качества и эффективное использование ресурсов.

Определены способы достижения цели: 1) нормативный (стандартизация затрат, оценка ресурсопотребления, установление финансовых нормативов и оптимизация финансовых расчетов по одному законченному случаю); 2) расчетно-аналитический (прогнозирование объема помощи и финансовых затрат на среднесрочную перспективу); 3) БОР (планирование и оплата в связи с результатами); 4) организационное моделирование (характеристики, процессы, анализ); 5) экономический анализ (анализ «затраты-эффективность»); 6) функции и потенциал управления по широкому спектру методов: контроль расходов, расчет тарифов, планирование объемов помощи и эффективное использование ресурсов.

По методам бюджетирования бюджеты классифицированы на сформированные на основе расчетно-аналитического (количественное выражение взаимосвязей между показателями и факторами их определяющими) и нормативного метода.

Обоснована модель прогнозной оценки объема стационарной помощи и финансовых затрат (на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ) с помощью экстраполяции временного ряда по тренду натуральных (число пролеченных больных) и стоимостных показателей (стоимость одного законченного случая лечения).

С этой целью использовали уравнение линейной регрессии, позволяющее найти количественное выражение взаимосвязей между показателями (число пролеченных больных РМЖ) и факторами, их определяющими (ставки оплаты за каждый законченный случай по дифференцированным тарифам КЭГ РМЖ).

Пример графического представления среднесрочного прогноза (2010-2012 гг.) стоимости законченного случая лечения больных РМЖ в круглосуточном стационаре, приведен на рис. 2. Выявлена почти линейная зависимость (112=0,99) и тесная связь между изучаемыми переменными (коэффициент корреляции-0,95). Прогнозируется ежегодное увеличение средней стоимости законченного случая госпитализации больных РМЖ (круглосуточный стационар) на 1248 руб. (312*4)

от константы (41,8 тыс. руб.). При этом t переменной X -17,3.

- критерий для переменной Y - 3,7; для

0 а х

<3

1 и

0

5 8 m

й! у В*

1 и

9 ?

2 >>

6 5

Кварталы

У=А+К*Х

где: У - прогнозная оценка стоимости законченного случая оказания стационарной помощи (расчетные данные) А - константа регрессии К - коэффициенты регрессии

X - порядковый номер квартала среднесрочного (3-х летнего) периода

Рис. 2. Среднесрочный прогноз (2010-2012 гг.) стоимости законченного случая оказания помощи при РМЖ (круглосуточный стационар).

По прогнозу средняя стоимость законченного случая госпитализации при РМЖ (круглосуточный стационар) в 2010 г. составила 43,0 тыс. руб., в 2011 г. -44,3 тыс. руб., в 2012 г. - 45,5 тыс. руб., соответственно. Аналогичным способом рассчитана прогнозная оценка средней стоимости законченного случая госпитализации больных РМЖ в дневной стационар, которая составила в 2010 г. 66,7 тыс. руб., в 2011 г. - 67,5 тыс. руб., в 2011 г. - 68,2 тыс. руб., соответственно.

Ставка среднепрофильного тарифа, определенная расчетно-аналитическим методом, составила в 2010 г. -109,7 тыс. руб., в 201 г. -111,7 тыс. руб., в 2012 г. -113,8 тыс. руб., соответственно. Планируемые объемы помощи в 2010 г.-576 больных, в 2011 г. 584 больных, в 2012 г. - 592 больных, соответственно. Плановый бюджет онкологического диспансера (количество больных*ставка среднепрофильного тарифа) составил в 2010 г. - 63,2 млн. руб., в 2011 г. - 65,3 млн.руб., в 2012 г.- 67,3 млн.руб., соответственно.

30000

0 5 10 15 20 25 30

50000 45000

В работе научно обоснована и разработана методика планирования бюджетных ассигнований онкологического диспансера для выполнения ГМЗ (Табл.4). Методика включает 7 этапных задач и отражает подходы и процесс формирования и исполнения ГБ диспансера по ГМЗ на принципах проспективной оплаты и тарифного регулирования.

Табл.4.

Методика планирования бюджетных ассигнований диспансера.

Подходы / этапные задачи Процесс формирования бюджета

1. Определение объектов бюджетирования по уровню, назначению и бюджетному периоду Бюджеты профильных отделений стационара, сводный бюджет диспансера. Операционный и финансовый бюджеты. Квартальный, годовой бюджеты

2. Планируемые показатели Натуральные показатели (Число пролеченных больных) Стоимостные показатели (Стоимость случая лечения)

3. Подход к расчету бюджета Нормативный - по финансовым нормативам КЭГ РМЖ Расчетно-аналитический по среднепрофильным нормативам

4. Составление сводного бюджета и его распределение поЦФО Составление сводного бюджета = тариф * число пролеченных больных Распределение по ЦФО (по удельным затратам)

5. Согласование стоимости видов деятельности и тарифов Тариф по полной себестоимости медицинских услуг Тарифы КЭГ Среднепрофилыгай тариф (средняя стоимость лечения в профильном отделении)

6. Определение допустимых отклонений в объемах работ Допустимые отклонения (коридор риска) - 5%

7. Изменение условий оплаты При увеличении / недостижении объема работ возмещение/возврат средств в части переменных затрат

Плановый бюджет диспансера, рассчитанный по нормативному методу как сумма произведений объемов помощи (количество пролеченных больных) на тарифы по каждой КЭГ, составил в 2011 г.- 59, 9 млн. руб., в 2012 г. - 61,б млн. руб., в 2012 г. - 63,3 млн. руб., соответственно. Для выбора оптимального способа бюджетирования проведена сравнительная оценка эффективности и экономической целесообразности ПБ с применением анализа «затраты-эффективность», или стоимостного анализа. Эти данные (на период 2009 г.) приведены в табл.5.

Анализ «затраты-эффективность».

Показатели ПБ (Тариф КЭГ) ПБ (Среднепрофильный тариф) Эффект, руб.

Бюджет программы больных РМЖ, руб. 59 190 423 61 375 890 2 185 467

Доля случаев пролеченных больных РМЖ КЭГ,% 90 70 20,0

Стоимость дополнительных преимуществ, руб. 2 185 467/20,0 109 373

Экономическая эффективность 20,0/109 373 * 100 ООО руб. 18 пролеченных больных на каждую 100 000 вложенных руб.

Показано, что формирование планового бюджета программы по нормативу КЭГ предпочтительнее по критериям сэкономленных ресурсов и стоимости дополнительных преимуществ количества и качества пролеченных больных РМЖ, снижения финансового риска участников на выполнение ГМЗ.

В пятой главе установлена связь стратегического планирования показателей на среднесрочную перспективу и бюджетирования (или оперативного финансового планирования) как концепция эффективного управления бюджетными расходами онкологического диспансера.

Научно обоснована база и новые подходы к организации бюджетного процесса, совершенствования планирования и тарифного регулирования, направленных на рациональное использование ресурсов онкологического диспансера как условие перехода к одноканальному финансированию (Рис. 3).

Организация бюджетирования ГМЗ по нормативу КЭГ и полному тарифу, где классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости помощи является КЭГ РМЖ, с учетом степени сложности применяемых технологий и коэффициента удорожания стоимости, рассматривается с одной стороны, как определяющий способ решения проблемы, конструктивный принцип, а с другой, -

норма деятельности. При этом ГБ рассчитывается как прогнозный бюджет формирования и распределения финансовых ресурсов онкологического диспансера в соответствии с разработанной структурой бюджета.

Порядок планирования и оплаты

Проспективный принцип оплаты

Определение нормативов затрат

Возмещение по полным затратам

Соответствие единиц оплаты единицам планирования

Формирование глобального бюджета

Нормативы финансовых затрат

Прогноз объема помощи и затрат

Классификация бюджетов

Выбор метода бюджетирования

Определение структуры бюджета

Управленческие

решения

Планирование

результата

Установление

договорных

обязательств

Тарифное-

регулирование

Анализ

эффективности

использования

ресурсов

Экономическая

мотивация

работников

. Переход к одноканальному финансированию А_: ■

Рис. 3.Организация бюджетного процесса в онкологическом диспансере.

Результаты внедрения системы планирования и проспективной оплаты в практику диспансера демонстрируют клинически эффективную медицинскую помощь. Доля клинически эффективной стационарной помощи по показателю пятилетняя безрецидивная выживаемость при начальных формах РМЖ составила - 85%, при местно-распространенных формах и генерализованных формах РМЖ -68% и 61%, соответственно.

На основе обобщения и систематизации инструментов программно-целевого бюджетирования предложены схемы организации бюджетного процесса и расчета стоимости государственной (муниципальной) услуги онкологического диспансера, позволяющие увязать бюджетные ресурсы с результатами.

Разработанная схема размещения плана-заказа позволяет финансирующей стороне размещать плановые объемы стационарной помощи (не на конкурсной

основе), с учетом уровня финансового риска, формировать бюджет плана-задания диспансера и бюджет плана - заказа распорядителя бюджета.

В заключении диссертационной работы обобщены и проанализированы полученные результаты, сформулированы выводы и представлены практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Переход к планированию и проспективной оплате стационарной помощи при РМЖ, с ориентацией на результат, на основе программно-целевого бюджетирования по нормативам финансовых затрат и тарифного регулирования, связан с необходимостью достижения новых целей системы: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и рациональное использование ресурсов. Это позволяет органам управления здравоохранением более эффективно размещать государственные заказы для достижения долгосрочных целей эффективного управления ресурсами.

2. Для планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ онкологическим диспансером установлены технологические и расходные нормативы затрат на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ на принципах:

• типизации больных на основе КЭГ;

• измерения объема помощи и тарификации медицинских услуг на основе оценки ресурсных затрат, весовых коэффициентов удорожания стоимости, учитывающих степень использования ресурсов;

• определения стоимости по полным затратам.

Система КЭГ имеет то отличие, что она используется в качестве проспективного метода для оплаты согласованного объема стационарной помощи и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов.

3. Разработаны решающие правила построения системы КЭГ РМЖ: начальные формы (I, II А стадии), местно-распространенные формы (II Б и III стадии), генерализованные формы (ГУ стадии), представляющие собой процедуры

стандартного исчисления затрат для установления норм затрат по законченному случаю, используемых в качестве контрольного механизма. В качестве критериев отбора КЭГ РМЖ определены показатели с установлением границ предельно допустимых отклонений: возраст больных, средняя длительность лечения, пятилетняя безрецидивная выживаемость, коэффициент затрат ресурсов, весовые коэффициенты стоимости.

4. Для решения задачи эффективного использования ресурсов разработана шкала дифференцированных цен на медицинские услуги по уровню возмещения затрат, отражающая степень использования ресурсов в зависимости от объема, вида и характера стационарной помощи. Сформирована цена медицинских услуг, относимая на законченный случай стационарной помощи при РМЖ (109,8 тыс. руб.), с применением которой достигается оптимальный объем помощи и уровень финансовых расходов онкологического диспансера. Процесс формирования тарифов проходит этапы: определение единицы измерения, расчет тарифов по полным ресурсным затратам, согласование на тарифной комиссии.

5. С применением методологии квартального анализа затрат обоснована стоимость ПБ по объему финансового риска. Стоимость ПБ первого риска (25% случаев) на оказание специализированной онкологической помощи составила 36,1 тыс. руб. за пролеченного больного. Стоимость ПБ по программе второго риска (50% случаев) по группе оказанных видов специализированной и высокотехнологичной помощи, без использования химиотерапии, составила -105,9 тыс. руб., что в 2,9 раза выше стоимости финансового обеспечения программы по первому риску. Стоимость ПБ третьего риска (25% случаев) по предоставлению комплексного лечения, с применением химиотерапии, составила - 164,5 тыс. руб., что в 4,6 раза выше стоимости ПБ по первому риску. Различия в стоимости программ определяются уровнями применяемых технологий, медико-организационными и экономическими условиями оказания.

6. Расчет объема и стоимости стационарной помощи при РМЖ на очередной финансовый год и среднесрочный плановый период, применительно к ГМЗ, реализован на основе прогнозной модели с помощью экстраполяции

временного ряда по тренду натуральных (количество пролеченных больных) и стоимостных показателей (стоимость оплаты случая лечения). Прогнозируемое количество больных РМЖ составило в 2010 г. - 576, в 2011 г. - 584, в 2012 г. -592; стоимость программы бюджетирования - 59,9 млн. руб., 60,7 млн. руб., и 61,5 млн. руб., соответственно.

7. Система планирования и проспективной оплаты стационарной помощи, именуемая «ГБ», управляется с использованием 3 основных инструментов воздействия на результаты. К ним отнесены: полный тариф, нормативы финансовых затрат по каждой конкретной КЭГ РМЖ, тарифное регулирование, с применением которых обеспечивается контроль за результатами деятельности применительно к исполнению ГМЗ. Содержание управленческих решений по вопросам договорного регулирования цен и взаимных обязательств исполнения задания определяется с учетом и в прямой зависимости от достижения конкретных результатов, определения границ плана и оплаты с полным или частичным тарифом.

8. Эффективность программы бюджетирования на основе нормативного метода определена с применением анализа «затрата-эффективность» по критериям сэкономленных ресурсов и стоимости дополнительных преимуществ. Экономический эффект в результате оптимизации учета, нормирования объема помощи и минимизации затрат на результат, составил - 2,2 млн. руб., или 18 случаев дополнительно пролеченных больных РМЖ на каждые дополнительно вложенные 100 000 руб., при сохранении качества медицинских услуг. Доля клинически эффективной стационарной помощи по показателю пятилетняя безрецидивная выживаемость при начальных формах РМЖ составила - 85%, при местно-распространенных формах и генерализованных формах - 68% и 61%, соответственно.

9. Организация бюджетного процесса в онкологическом диспансере поддерживается средствами управленческого учета, инструментами ценообразования и тарифного регулирования, методами планирования и прогнозирования, применение которых в определенной последовательности дает

синергетический эффект, направленный на обеспечение взаимосвязи целей, результатов и ресурсов на всех стадиях управления. Планирование ГМЗ может быть представлено в виде итерационного процесса, нацеленного на поиск сбалансированного решения задач максимально удовлетворяющего установки повышения качества и эффективности бюджетных расходов на планово-прогнозный период.

10. Определена перспектива совершенствования договорных отношений между заказчиком и исполнителем ГМЗ на основе построения системы долгосрочных договоров, сквозного подчинения, включая вопросы информационного обеспечения и тарифного регулирования. В качестве ключевых этапов формирования договорного процесса определены: обеспечение гарантий финансирования под согласованный объем работ, определение меры ответственности за отклонения фактических объемов от плановых, согласование экономических интересов участников, мониторинг и оценка договорных обязательств.

Практические рекомендации

1. В целях повышения эффективности деятельности по оказанию государственных (муниципальных) услуг по профилю «онкомаммология» применительно к ГМЗ необходимо:

на уровне Минздравсоцразвития России:

- совершенствование существующей методической базы стандартизации, в части определения нормативов финансовых затрат на единицу законченного случая стационарной помощи по перечню КЭГ РМЖ;

совершенствование механизма формирования ГМЗ на основе нормативного метода формирования и исполнения бюджета ГМУЗ, расчета плановых натуральных и стоимостных показателей оказания медицинских услуг.

2. Для решения проблем повышения эффективности управления государственными ресурсами необходимо:

на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

- организация мониторинга договоров на выполнение ГМЗ на постоянной основе по критериям полноты, качества и количества пролеченных больных РМЖ и экономической эффективности бюджетных расходов в ГМУЗ;

на уровне государственных (муниципальных) медицинских учреждений:

- развитие поддерживающей информационной системы канцер-регистра больных РМЖ и управленческого учета фактических затрат.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Подходы к построению системы обеспечения качества и управления затратами на оказание больничной помощи / В.З. Кучеренко, С.А. Мартынчик, С.М. Хомяков Е.А. Мартынчик // Экономика здравоохранения. - 2007. - №6. - С. 5-14.

2. Модель оценки качества больничной помощи по данным статистической отчетности в лечебно-профилактическом учреждении / В.З. Кучеренко, С.А. Мартынчик, С.М. Хомяков, Е.А. Мартынчик., В.Г. Запорожченко // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №3. -С.28-34.

3. Методологические подходы к определению технологических и расходных нормативов высокотехнологичной медицинской помощи при раке молочной железы / С.А. Мартынчик, С.М. Хомяков, E.JI. Потемкин // Экономика здравоохранения. - 2009. - №12. - С.39-46.

4. Совершенствование механизмов планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи при онкологических заболеваниях / Хомяков С.М. // Экономика здравоохранения. 2009 -№11.- С.9-16.

5. Роль стандартов в повышении эффективности бюджетных расходов на оказание высокотехнологичной помощи - условие государственного заказа / С.А. Мартынчик, С.М. Хомяков // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - №2. - С. 3-6.

6. Приоритетные проблемы планирования госзаказа и оплаты высокотехнологичной медицинской помощи онкологического профиля / В.З. Кучеренко, С.А. Мартынчик, С.М. Хомяков //Экономика здравоохранения. -2010. -№9 -10. - С.61-70.

7. Клинико-экономическая стандартизация как инструмент повышения качества высокотехнологичной медицинской помощи онкологического профиля в условиях госзаказа / С.А. Мартынчик, А.М., Сдвижков, С.М. Хомяков, O.A. Дцыков // Экономика здравоохранения. - 2010. - №9-10. - С.71-78.

Подписано в печать 19.10.2011 Заказ № 604. Объем 1 п.л. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха 2а. тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ), занимающий первое место по смертности в структуре онкологических заболеваний репродуктивной сферы у женщин, являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. Социально-экономическое значение РМЖ обусловлено и тем, что он является причиной значимого экономического ущерба и стремительного роста расходов на стационарную помощь.

На способность сдерживания расходов на оказание стационарной помощи при РМЖ оказывает влияние попытка перехода от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования путем установления государственного (муниципального) задания (ГМЗ). При этом ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ рассматривается как элемент системы программно-целевого планирования и составная часть управления по результатам, подразумевающим определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов.

В связи с этим особое значение приобретает разработка научно-методических подходов к формированию ГМЗ на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ для достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами.

Изучению проблем реорганизации бюджетного процесса и совершенствования планирования, ориентированного на результат, в здравоохранении посвящены работы Воробьева П.А. (2005), Шамшуриной

Н.Г. (2005), Кузнецова А.П. (2007), Кучеренко В.З. (2009), Стародубова В.И. (2009), Вялкова А.И. (2010), Чиссова В.И. (2011), Перхова В.И. (2011) и др.

Для внедрения экономических методов управления деятельностью государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения (ГМУЗ), регламентации видов и объемов онкологической стационарной помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида помощи, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов.

Это направление, как формулируется в рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения.

Именно определение стандартных (нормативных) затрат и стоимости онкологической помощи по полным затратам, внедрение принципа планирования, ориентированного на законченный случай лечения больных, с учетом структуры случаев госпитализации и тяжести заболевания, установление технологических и расходных нормативов, должны быть неотъемлемой частью развития системы финансового обеспечения и выполнения планового задания учреждениями.

Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов финансирования и оплаты стационарной помощи на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между заказчиками (органы управления здравоохранением) и исполнителями (онкологический диспансер, областные онкологические больницы). Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма предоставления новых типов субсидий на выполнение ГМЗ и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи, выражающих взаимовыгодную связь всех участников экономических отношений в интересах пациентов, страдающих РМЖ.

Цель работы. Научно обосновать рекомендации к способу формирования, использования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ на принципах программно-целевого бюджетирования, проспективной оплаты и тарифного регулирования.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние организации, планирования и оплаты стационарной помощи при РМЖ, оказываемой в государственном (муниципальном) учреждении и его проблемы по данным литературы.

2. Разработать методические подходы к определению стандартных затрат, алгоритм клинико-экономической группы больных РМЖ, как основы для исполнения финансовых нормативов и установления тарифов, дифференцированных по уровням оказания стационарной помощи.

3. Обосновать экономико-математическую модель прогнозной оценки объема и финансовых затрат на стационарную помощь при РМЖ на очередной финансовый год и плановый период как инструмента планирования бюджета и его распределения.

4. Разработать и апробировать методику расчета нормативной стоимости государственной (муниципальной) услуги и планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ в соответствии с бюджетной классификацией расходов.

5. Обосновать методическую базу и подходы к организации бюджетного процесса, совершенствованию договорных отношений и тарифного регулирования для повышения качества, доступности и оптимизации бюджетных расходов.

Новизна исследования состоит в том, что впервые:

- разработан новый подход к программно-целевому планированию и проспективной оплаты законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ, связывающего бюджет с результатами деятельности онкологического диспансера;

- разработан метод определения стандартных (нормативных затрат) и полной стоимости законченного случая оказания стационарной помощи при РМЖ на принципах формирования укрупненных единиц объема помощи, характеризующих и заболевание, и исходы, и использование ресурсов;

- сформулированы признаки классификации бюджетов, определена структура ГБ по группам и видам, позволяющая определить степень ответственности структурных подразделений онкологического диспансера за натуральные и стоимостные показатели количества, качества пролеченных больных, а также необходимость консолидации показателей в целом по стационару.

- разработан и обоснован комплекс рекомендаций организационно-экономического характера для эффективного управления бюджетными расходами и ресурсами онкологического диспансера.

Научно-практическая значимость исследования

По результатам исследования выявлены проблемы формирования, экономического обеспечения и исполнения ГМЗ на оказание стационарной помощи при РМЖ в системе бюджетирования деятельности онкологического диспансера, ориентированного на результат.

По результатам проведенного стоимостного анализа установлена связь затрат и экономической эффективности деятельности учреждения с изменениями способа бюджетирования и обоснованы научно-практические рекомендации по использованию тарифов КЭГ в связи с полученными преимуществами дополнительного количества пролеченных больных и минимизации затрат.

Разработаны пути совершенствования нормативно-методической базы стандартизации затрат и оптимизации бюджетных расходов диспансера, экономически эффективного размещения ресурсов без снижения качества стационарной помощи прикрепленному населению.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 6 паспорта общественное здоровье и здравоохранение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Теоретико-методологическая основа бюджетирования программ оказания стационарной помощи при РМЖ для выполнения ГМЗ как инструмента, позволяющего увязать стратегические цели повышения эффективности деятельности бюджетного учреждения по оказанию государственных (муниципальных) услуг с ресурсами, необходимыми для их достижения в среднесрочной перспективе.

2. Подход к определению стандартных (нормативных) затрат на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ. Принципы отнесения затрат на клинико-экономические группы по набору нозологических форм: начальные формы, местно-распространенные, генерализованные формы.

3. Экономико-математическая модель прогнозной оценки объема стационарной помощи при РМЖ по уровням технологий и затрат оказания, отображающая функциональные взаимосвязи планируемых показателей деятельности онкологического диспансера, факторов их определяющих, результаты количества и качества пролеченных больных.

4. Организационно-экономический механизм функционирования бюджетирования, с ориентацией на конечный социально - значимый результат, при оптимальном выборе направлений и определении объемов финансирования ГМЗ для обеспечения прозрачности, экономической эффективности использования ресурсов и противозатратных механизмов.

Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального и стратегического проектирования, инновационного и технологического развития России» (Москва, 2010);

- II и III Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2010-2011 гг.).

Результаты работы заслушаны на совместном заседании научно-практической конференции кафедры общественного здоровья с курсом экономики ФУЭЗ и лабораторий НИИ общественного здравоохранения и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М Сеченова» Минздравсоцразвития России (протокол № 9 от «31» мая 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, Работа иллюстрирована 12 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 136 источников, из которых 101 - отечественных и 35 зарубежных. Приложение содержит 4 таблицы на 3 страницах.

выводы

1. Переход к планированию и проспективной оплате стационарной помощи при РМЖ, с ориентацией на результат, на основе программно-целевого бюджетирования по нормативам финансовых затрат и тарифного регулирования, связан с необходимостью достижения новых целей системы: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и рациональное использование ресурсов. Это позволяет органам управления здравоохранением более эффективно размещать государственные заказы для достижения долгосрочных целей эффективного управления ресурсами.

2. Для планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ онкологическим диспансером установлены технологические и расходные нормативы затрат на законченный случай оказания стационарной помощи при РМЖ на принципах:

• типизации больных на основе КЭГ;

• измерения объема помощи и тарификации медицинских услуг на основе оценки ресурсных затрат, весовых коэффициентов удорожания стоимости, учитывающих степень использования ресурсов;

• определения стоимости по полным затратам.

Система КЭГ имеет то отличие, что она используется в качестве проспективного метода для оплаты согласованного объема стационарной помощи и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов.

3. Разработаны решающие правила построения системы КЭГ РМЖ: начальные формы (I, IIА стадии), местно-распространенные формы (И Б и III стадии), генерализованные формы (1У стадии), представляющие собой процедуры стандартного исчисления затрат для установления норм затрат по законченному случаю, используемых в качестве контрольного механизма. В качестве критериев отбора КЭГ РМЖ определены показатели с установлением границ предельно допустимых отклонений: возраст больных, средняя длительность лечения, пятилетняя безрецидивная выживаемость, коэффициент затрат ресурсов, весовые коэффициенты стоимости.

4. Для решения задачи эффективного использования ресурсов разработана шкала дифференцированных цен на медицинские услуги по уровню возмещения затрат, отражающая степень использования ресурсов в зависимости от объема, вида и характера стационарной помощи. Сформирована цена медицинских услуг, относимая на законченный случай стационарной помощи при РМЖ (109,8 тыс. руб.), с применением которой достигается оптимальный объем помощи и уровень финансовых расходов онкологического диспансера. Процесс формирования тарифов проходит этапы: определение единицы измерения, расчет тарифов по полным ресурсным затратам, согласование на тарифной комиссии.

5. С применением методологии квартального анализа затрат обоснована стоимость ПБ по объему финансового риска. Стоимость ПБ первого риска (25% случаев) на оказание специализированной помощи составила 36,1 тыс. руб. за пролеченного больного. Стоимость ПБ по -программе второго риска (50% случаев) по группе оказанных видов специализированной и высокотехнологичной помощи, без использования химиотерапии, составила - 105,9 тыс. руб., что в 2,9 раза выше стоимости финансового обеспечения программы по первому риску. Стоимость ПБ третьего риска (25% случаев) по предоставлению комплексного лечения, с применением химиотерапии, составила - 164,5 тыс. руб., что в 4,6 раза выше стоимости ПБ по первому риску. Различия в стоимости программ определяются уровнями применяемых технологий, медико-организационными и экономическими условиями ее оказания.

6. Расчет объема и стоимости стационарной помощи при РМЖ на очередной финансовый год и среднесрочный плановый период, применительно к ГМЗ, реализован на основе прогнозной модели с помощью экстраполяции временного ряда по тренду натуральных (количество пролеченных больных) и стоимостных показателей (стоимость оплаты случая лечения). Прогнозируемое количество больных РМЖ составило в 2010 г. -576, в 2011 г. - 584, в 2012 г. - 592; стоимость программы бюджетирования -59,9 млн. руб., 60,7 млн. руб., и 61,5 млн. руб., соответственно.

7. Система планирования и проспективной оплаты стационарной помощи, именуемая «ГБ», управляется с использованием 3 основных инструментов воздействия на результаты. К ним отнесены: полный тариф, нормативы финансовых затрат по каждой конкретной КЭГ РМЖ, тарифное регулирование, с применением которых обеспечивается контроль за результатами деятельности применительно к исполнению ГМЗ. Содержание управленческих решений по вопросам договорного регулирования цен и взаимных обязательств исполнения задания определяется с учетом и в прямой зависимости от достижения конкретных результатов, определения границ плана и оплаты с полным или частичным тарифом.

8. Эффективность программы бюджетирования на основе нормативного метода определена с применением анализа «затраты-эффективность» по критериям сэкономленных ресурсов и стоимости дополнительных преимуществ. Экономический эффект в результате оптимизации учета, нормирования объема помощи и минимизации затрат на результат, составил - 2,1 млн. руб., или 19 случаев дополнительно пролеченных больных РМЖ на каждые дополнительно вложенные 100 000 руб., при сохранении качества медицинских услуг. Доля клинически эффективной стационарной помощи по показателю пятилетняя безрецидивная выживаемость при начальных формах РМЖ составила - 85%, при местно-распространенных формах и генерализованных формах - 68% и 61%, соответственно.

9. Организация бюджетного процесса в онкологическом диспансере поддерживается средствами управленческого учета, инструментами ценообразования и тарифного регулирования, методами планирования и прогнозирования, применение которых в определенной последовательности дает синергетический эффект, направленный на обеспечение взаимосвязи целей, результатов и ресурсов на всех стадиях управления. Планирование ГМЗ может быть представлено в виде итерационного процесса, нацеленного на поиск сбалансированного решения задач максимально удовлетворяющего установки повышения качества и эффективности бюджетных расходов на планово-прогнозный период.

10. Определена перспектива совершенствования договорных отношений между заказчиком и исполнителем ГМЗ на основе построения системы долгосрочных договоров, сквозного подчинения, включая вопросы информационного обеспечения и тарифного регулирования. В качестве ключевых этапов формирования договорного процесса определены: обеспечение гарантий финансирования под согласованный объем работ, определение меры ответственности за отклонения фактических объемов от плановых, согласование экономических интересов участников, мониторинг и оценка договорных обязательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности деятельности по оказанию государственных (муниципальных) услуг по профилю «онкомаммология» применительно к ГМЗ необходимо: на уровне Минздравсоцразвития России:

- совершенствование существующей методической базы стандартизации, в части определения нормативов финансовых затрат на единицу законченного случая стационарной помощи по перечню КЭГ РМЖ;

- совершенствование механизма формирования ГМЗ на основе нормативного метода формирования и исполнения бюджета ГМУЗ, расчета плановых натуральных и стоимостных показателей оказания медицинских услуг.

2. Для решения проблем повышения эффективности управления государственными ресурсами необходимо: на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

- организация мониторинга договоров на выполнение ГМЗ на постоянной основе по критериям полноты, качества и количества пролеченных больных РМЖ и экономической эффективности бюджетных расходов в ГМУЗ; на уровне государственных (муниципальных) медицинских учреждений:

- развитие поддерживающей информационной системы канцер-регистра больных РМЖ и управленческого учета фактических затрат.