Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией

На правах рукописи

Малеев Александр Иванович

Научное обоснование медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией

14. 00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3171631

Санкт - Петербург 2008

003171631

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

«ж

» ¿¿ир 2008 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 086 02 ГОУ ВПО «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Орел Василий Иванович

Лучкевич Владимир Станиславович

Микиртичан Галина Львовна

Ученый секретарь диссертационного совета д м н, профессор

Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация денежных доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывает существенное влияние на процессы формирования здоровья (Н И Вишняков, 2003, И Н Денисов, 2003, Г О П Щепин, Е А , Е А Тишук, 2001, Май-мулов и др , 2003, В А Медик, 2003, Орел В И , 2004 ,Лучкевич 2005, В К Юрьев, 2000, В А Рогожников, В И Стародубов, Г Г Орлова,2004, Поляков И В 2003 идр)

В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья населения (О П Щепин, В К Овчаров, В С Нечаев, 2000, А И Вялков, 2001, ЕА Тишук ,2001 В И Покровский, 2003 и др )

Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье людей, является туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (П П Сельцовский, В И Литвинов, 2004, М В Шилова, 2005, С Dye, 2000, A Kochi, 2001 и др ) По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 10 млн новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 млн человек умирают от этой болезни (С Dye et al, 2000) Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (А Г Хоменко,1998, R Zalesky et al 1995, Z Yankova 2000) На Россию приходится 0,7% больных и 1,2% умерших от туберкулеза в мире Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенность туберкулеза в мире (М И Перельман,2002, Л П Капков, 2002, Е М Белиловский и соавт ,2003, В А Покровский, 2003, М В Шилова, 2005 и др) Эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России следует расценивать в настоящее время как напряженную показатель заболеваемости в 2006 году составил 82,4 на 100 тыс населения, а смертность-19,7 на 100 тыс населения Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулезом, в последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими заболеваниями, которые ставят перед фтизиатрами новые проблемы по профилактике, раннему выявлению и лечению таких больных Данные литературы показывают, что туберкулез все чаще присоединяется к другим заболеваниям, в то же время другие заболевания могут способствовать развитию туберкулеза (ДД Яблоков, А И Галибина, 1976) Но во всех случаях, при развитии туберкулеза на фоне других заболеваний и, наоборот,- развитие других заболеваний на фоне туберкулеза отмечается взаимное утяжеление их течения с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой - наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний Последние являются одной из главных причин неэффективного лечения туберкулеза и пополнения контингента больных с хроническими формами туберкулеза Это, в частности, подтверждается результатами ряда

исследований, которые показали значительную распространенность ВИЧ-инфекции (О П Фролова и др , 2005, П Нанн, 2005, В В Ерохин и др, 2005, J ВаиББапо е1 а1, 2004, N Воск, Ь ЯеюЬтап 2004), психических заболеваний (С В. Массино, 1959, Н М Рудой, Т Ч Чубаков, 1996, Н В Эйсмонт, 2000, М Г Рогачев, 2002, Г А Задремайлова, К И Аксенова, 2003, К 1пке е1 а1, 2003), заболеваний желудочно-кишечного тракта (С С Гаврильев, В П Николаев и др , 2005, А Е Дитятков, А Э Радзевич и др 2006, А V На1регп й а1,

2003), сердечно-сосудистых заболеваний (Ю И Маркелов, Е Ю Шубин, 1997, НМ Корецкая, С В Горло, 2001,), неспецифических заболеваний легких (О Н Дейкина, В Ю Мишин, О В Демихова, 2004, М Спешили е1 а1,

2004) среди больных туберкулезом, состоящих на учете туберкулезного диспансера Поэтому изучение туберкулеза с наличием сопутствующей патологии послужило темой нашего исследования с целью поиска новых организационных форм выявления этих заболеваний, совершенствования способов лечения, профилактики и диспансерного наблюдения

Цель исследования На основе комплексного подхода изучить состояние здоровья больных туберкулезом с сопутствующей патологией и разработать пути оптимизации лечебно- профилактической помощи

Задачи исследования

- Провести анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005г),

- Изучить влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у лиц различного пола и возраста,

- Дать оценку статуса людей больных туберкулезом с сопутствующей патологией,

- Изучить медико-социальный портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией,

- Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организационной и лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые определены тенденции распространенности туберкулеза в Ленинградской области в новых экономических условиях за последние 5 лет(2001-2005 гг), дана комплексная оценка факторов риска заболевания туберкулезом с использованием угрозометрических приемов, учитывающих влияние медико-биологических и социально-гигиенических условий на человека, подробно изучено течение туберкулезного процесса у больных туберкулезом с сопутствующей психической патологией, разработаны организационные подходы к процессу медицинского сопровождения больных туберкулезом с сопутствующей патологией, по единой методике и единым способом математической обработки материала проведен многофакторный анализ изучаемых явлений, предложены рекомендации оказания медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления и прак-

тические учреждения здравоохранения объективную информацию о тенденции распространения туберкулеза в Ленинградской области за последние пять лет В результате исследования выявлены основные социально- гигиенические и психологические характеристики больных туберкулезом с сопутствующей патологией Представлен социально-психологический портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией Изучено влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у обследуемых больных Особое внимание было обращено на особенности течения туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями Полученные данные могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения

Внедрение результатов исследования в практику Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению при Администрации Ленинградской области, ГУ «Окружной противотуберкулезный диспансер» Ненецкого автономного округа Архангельской области, МУЗ «Волосовская ЦРБ» и МУЗ Гатчинская ЦРКБ» Ленинградской области, МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница» г Оренбург, ГУЗ Ленинградская Дружносельская психиатрическая больница, СПб ГУЗ «Психиатрическая больница №1 им П П Кащенко», ГУЗ «Ленинградская областная туберкулезная больница «Мануйлово», ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» СПб г Пушкин, «Организация противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией» информационное письмо для врачей специалистов и организаторов здравоохранения

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседании Комитета по здравоохранению Администрации Ленинградской области в сентябре 2006 год и марте 2008 года Издано информационное письмо «Организация противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Ленинградской области 9 апреля 2008 года Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и кафедре фтизиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при составлении программ циклов повышения квалификации врачей по фтизиатрии и организации здравоохранения и общественному здоровью

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена этапная программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное участие - 100%) Программа математико-статистической обработки

материала и сама обработка проводились автором (доля личного участия -90%) Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95% Основные положения, выносимые на защиту

1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной, но имеется тенденция к стабилизации за последнее время,

2 Определяется высокий уровень заболеваемости с сопутствующей патологией среди лиц, имеющих заболевание туберкулез,

3 Для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией необходимо создание специализированных туберкулезных стационаров с внедрением в их работу научно-практических рекомендаций социально-гигиенического и медико-организационного характера

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений Библиографический указатель содержит 206 источников, в том числе отечественных 161 и зарубежных 45 Текст диссертации изложен на 121 странице машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 2 схемами, 13 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена анализу работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных эпидемиологии туберкулеза в современных условиях в России и за рубежом, медико-социальным и организационным проблемам борьбы с этим заболеванием в Российской Федерации в современных условиях, а также изучению факторов риска развития туберкулеза и особенностям течения туберкулеза в сочетании с сопутствующими заболеваниями

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования Базой исследования послужили пять стационаров Ленинградской области, оказывающих медицинскую помощь больным с туберкулезом, в том числе областная туберкулезная больница «Дружноселье», где проводится лечение больных туберкулезом с сопутствующей патологией, областной и районные туберкулезные диспансеры, взрослые поликлиники

Объектом исследования послужили больные туберкулезом с сопутствующей патологией Для формирования статистической совокупности на всех этапах использовался выборочный и /или сплошной методы При подготовке программы исследования использована методология, базирующаяся на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач методов и методических приемов социально-гигиенического, медико-организационного и клинического характера с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных Для достижения поставленной цели использован комплекс методов математико-статистический, эпидемиологический, аналитический, клинический и социологический

Всего на этапах исследования было проанализировано свыше 4000 информационно-регистрационных документов, карты изучения социально-гигиенических, психологических характеристик больных туберкулезом с сопутствующей патологией, истории болезней больных туберкулезом с сопутствующей патологией Сведения были получены при социологических опросах, при работе с первичными медицинскими документами (направлениями на госпитализацию, историями болезни) Затем каждый случай заносился в специально разработанные формализованные медико-статистические карты, адаптированные к изучению туберкулеза «Карта обследования больного туберкулезом», социологическая анкета «Здоровье в Вашей жизни» и карта «Изучение здоровья и социально-психологического статуса больного туберкулезом» в совокупности, содержащие свыше 90 формализованных признаков и свыше 450 градаций признаков Всего заполнено по 810 «Карт обследования больного туберкулезом», а также карт «Изучения здоровья и социально-психологического статуса больного туберкулезом» и социологических опросников «Здоровье в Вашей жизни»

Программа исследования включала следующие основные этапы

1 Анализ современных тенденций распространения туберкулезной инфекции в Ленинградской области за последние пять лет(2001- 2005 гг)

2 Состояние и оценка организации медицинского обеспечения больных туберкулезом в условиях туберкулезной больницы «Дружноселье»

3 Изучение сопутствующей патологии у больных туберкулезом и ее влияние на течение туберкулезного процесса

4 Представить медико-психологический статус больных туберкулезом с сопутствующей патологией

5 Разработка рекомендаций по организации лечения и реабилитации больных туберкулезом с сопутствующей патологией

Организация исследования включала в себя комплекс мероприятий, призванных обеспечить достижения поставленной цели Использован системный подход к изучению туберкулеза в Ленинградской области в современных условиях С этой целью исследование включало анализ медико-социальных и организационных проблем, который проводился на основе изучения данных государственной статистики по вопросам медицинской демографии, изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу за последние пять лет (2001 -2005 гг) Учитывались климатические условия, характер почв и сельскохозяйственного производства Ленинградской области, ее промышленность и др Основные методические принципы обследования человека для установления окончательного диагноза локального туберкулеза включали общетерапевтическое обследование, которое включало анализ жалоб, сбор анамнеза по специальной методике, оценка данных рентгено-томографического и лабораторного исследования При подозрении на туберкулез пациента направляли на консультацию к фтизиатру, где окончательно подтверждался или исключался туберкулез Наличие сопутствующей патологии подтверждали врачи - специалисты (пульмонолог, эндокринолог, психиатр, психоневролог, ЛОР-врач и др)

Таким образом, программой научного исследования охвачен широкий круг эпидемиологических, социально-гигиенических, медико-организационных и лечебно-диагностических проблем больных туберкулезом с сопутствующей патологией

Характеристика основных этапов исследования

1 ЭТАП - изучение эпидемиологической обстановки и показателей, характеризующих распространенность туберкулезной инфекции в Ленинградской области за последние пять лет (2001 -2005 гг) Основными показателями, по которым оценивается распространенность туберкулезной инфекции являются заболеваемость, болезненность и смертность

2 ЭТАП - изучение контингента госпитализированных больных, находящихся на стационарном лечении Проведено сплошное обследование 810 больных за 2005-2006 годы, находящихся на лечении в туберкулезной больнице «Дружноселье» С этой целью была разработана «Карта обследования больного туберкулезом» В карте, кроме паспортных данных, приводятся сведения о диагнозе направления, о клиническом диагнозе основного и сопутствующего заболевания, о давности заболевания, о перенесенных заболеваниях, о жилищных условиях, семейном положении, о факторах, способствующих заболеванию, о жалобах и данных объективного обследования, рентгенологические данные и результаты лабораторных анализов, методах лечения и др

Проведено обследование 810 больных туберкулезом с сопутствующей патологией, в том числе, более подробно проведен анализ 240 больных туберкулезом с психическими расстройствами Полученные данные позволили провести сравнительный анализ больных и дать комплексную оценку состояния их здоровья

3-й ЭТАП - по результатам медико-социологического опроса изучен и представлен медико-социальный портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией Были составлены анкета «Здоровье в Вашей жизни» и карта «Изучение здоровья и социально-психологического статуса больного туберкулезом»

Анкета «Здоровье в Вашей жизни» позволяет изучить семейное положение больного, более подробно оценить его микросоциум, прежде всего жилищные условия семьи больного, установить уровень образования, его профессиональная принадлежность, занимаемая должность и др, а также рацион и характер питания, его регулярность и место, количество и качество употребляемых основных продуктов питания больного и его семьи

Карта «Изучение здоровья и социально - психологического статуса больного туберкулезом» конкретизирует некоторые вопросы анкеты «Здоровье в Вашей жизни» Возраст приводится с 10-ти летним интервалом (19-30, 31-40 и тд), более подробно трактуется тип семьи (гармоничная, деструктивная, неполная, распадающаяся и др), отрасль занятий, профессиональная принадлежность, наследственная отягощенность по бронхо-легочным заболеваниям, заболевания, по поводу которых обращались за медицинской помощью в течение последнего года, кратность обращений за медицинской по-

мощью в поликлинику, состоит ли на диспансерном учете у специалистов поликлиники и др

Приведенные сведения позволяют выяснить факторы риска заболевания туберкулезом и причины присоединения сопутствующей патологии к основному заболеванию

4-й ЭТАП - анализ лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в больнице «Дружноселье» За изучаемый период в больнице находилось свыше 800 больных с различными формами туберкулеза очаговым, ин-фильтративным, фиброзно-кавернозным, кавернозным, туберкулемой, туберкулезным плевритом При поступлении проводится полный комплекс клинических анализов крови, мочи, кала, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева, биохимические анализы с исследованием белковых фракций сыворотки крови, СРБ, определения содержания печеночных ферментов Всем поступившим проводится рентгено-томографическое исследование, бронхоскопия, консультации необходимых специалистов невропатологом, психиатром, гинекологом (женщины), хирургом, окулистом, JIOP-врачом В больнице работает аэрозольный кабинет Проводится показанное антибактериальное лечение туберкулеза, примерно в половине случаев с использованием интенсивных методов внутривенного введения противотуберкулезных препаратов

5 ЭТАП - научное обоснование совершенствования противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией Раннее выявление туберкулеза должно проводится в поликлиниках по месту жительства с использованием клинических и рентгено-флюорографического методов выявления туберкулеза Существенное влияние на реализацию туберкулезной инфекции оказывают факторы риска, а именно, курение, алкоголизм, наличие сопутствующей хронической патологии и др

Результаты исследования обработаны на компьютере IBM PC Использован комплекс программ на ввод и обработку первичного материала Для обработки результатов использован статистический пакет Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows '95, '97) вычисление средней с ошибкой (М±ш), коэффициента Стьюдента (t), дискриминант-ный анализ, корреляционный анализ Разница сравниваемых показателей считалась достоверной при р < 0,05

При изучении информативности различных диагностических признаков рассчитана информативная мера Кульбака (I) Оценка информативности тестов проводилась на основании определения чувствительности, специфичности и общей диагностической эффективности с расчетом их положительной и отрицательной предиктивной ценности

В третьей главе представлен эпидемиологический анализ распространенности туберкулеза в Ленинградской области

Всего на территории Ленинградской области в 2005 году зарегистрировано 1249 новых случаев заболевания туберкулезом (в 2004-1201 случаев), в том числе у 17 человек диагноз туберкулеза установлен посмертно (в 2003-у 20 человек, в 2004 г - у 21) Бактериовыделение установлено у 560 впервые

выявленных больных (50,0%) Среди бактериовыделителей у 335 человек МБТ обнаружены методом бактериоскопии Частота первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ составила 4,8% случаев Частота фазы распада среди заболевших туберкулезом легких составила 58,6% (в 2003 г -58,3%, в 2004 году - 57,9% Соотношение между количеством бактериовыделителей и числом больных с деструктивными изменениями в легких среди впервые выявленных больных составило 0,92 (в 2003г-0,94, в 2004 г-0,86) Количество выявленных больных в запущенной фиброзно-кавернозной форме снизилось с 17 в 2004 году до 10 случаев в 2005 году (0,6 на 100 тыс населения)

Отмечается снижение количества заболевших среди контактирующих с бактериовыделителями лиц в 2004 году — 22 человека, в том числе 5 детей до 14 лет и 1 подросток, в 2005 году - 17, в том числе 3 ребенка до 14 лет Показатель заболеваемости составил 693,9 на 100000 контактирующих (по РФ в 2007 году - 814,6) Заболеваемость детей, контактирующих с бактериовыделителями, составила в 2005 году 485,4 на 100000 контактирующих (по РФ в 2004 году - 505,5) В 2004 году заболел 1 ребенок в очаге без бактерио-выделения, в 2005 году такие случаи не зарегистрированы

Среди заболевших 51% составляют не работающие, 20%- страдают бытовым пьянством, 10,8% - хроническим алкоголизмом и 2% - лица БОМЖ, что подтверждает социальную природу заболевания В Ленинградской области за последние 5 лет (2001-2005 гг) отмечается увеличение клинического излечения от туберкулеза с 18,7% до 23,4%, что подтверждает высокое качество работы противотуберкулезных учреждений Ленинградской области Если за 2001 г соотношение общей заболеваемости и болезненности туберкулезом в Ленинградской области составляло 1 3,7, то в 2005 г это соотношение составило 1 1,6

Показатель смертности от активного туберкулеза среди жителей Ленинградской области в последние 2 года остается на одном уровне и составляет 21,3 на 100 тыс населения

73,9% умерших - это больные, страдавшие фиброзно-кавернозным туберкулезом, наименьшая доля (4,5%) приходится на больных казеозной пневмонией Приведенные данные показывают, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Ленинградской области за последнее время остается напряженной

Четвертая глава посвящена общей характеристике больных туберкулезом с сопутствующей патологией, поступивших в областную туберкулезную больницу за последние два года 2005 - 2006г г

Преобладающей формой туберкулеза является диссеминированный туберкулез легких, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет более трети ( 35,8%) всех больных На втором месте инфильтра-тивный туберкулез, составляющий ровно треть (33,4%) всех больных туберкулезом, далее следует ФКТ с 17,4% и в единичных случаях выявляются остротекущие формы туберкулеза (казеозная пневмония) или давно текущие и необратимые состояния- цирротический туберкулез, которые мы объединили

общим названием - прочие формы Среди больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями преобладают мужчины По данным нашего исследования их количество в 4,4 раза больше, чем женщин

Более половины больных туберкулезом - 460 (56,8%) человек имели туберкулезный контакт Все обследованные больные имели те или иные сопутствующие заболевания По количеству сопутствующей патологии все больные туберкулезом распределились следующим образом

- 410 (50,6%) больных имели одно сопутствующее заболевание,

- 300 (37,0%) больных имели два сопутствующих заболевания,

- 100 (12,4%) больных имели три и более сопутствующих заболевания

Более половины больных туберкулезом имеют различные психические расстройства, заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 55 (13,4%) больных туберкулезом, гемоконтактные гепатиты (гепатиты В и С) выявлены у 60 (14,7%) больных В меньшей мере выявлена легочно-сердечная недостаточность 1-11 степени - у 20 (4,9%) больных, ВИЧ-инфекция - у 13 (3,1%), сахарный диабет - у 14 (3,4%) больных, сифилис - у 8 (1,9%) больных

Проанализированы особенности течения туберкулеза у 240 больных туберкулезом легких с психическими заболеваниями Диагностированы следующие психические заболевания шизофрения выявлена у 89 (37,0) больных, органические поражения головного мозга - у 70 (29,2%) больных, умственная отсталость - у 33 (13,7%) больных, алкоголизм - у 39 (16,3%) и наркомания - у 10 (3,7%) больных Из 240 больных туберкулезом с психическими расстройствами 46,2% (111 чел) приходится на инфильтративный туберкулез, 24,1% (58 чел ) - на диссеминированный туберкулез, 17,9% (43 чел) - на фиброзно-кавернозный туберкулез, 5,6% (13 чел) - на плеврит и 4,2% (10 чел) - на прочие формы Распределение больных с различными формами туберкулеза по клиническим видам психических расстройств показало, что при инфильтративном, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе наиболее часто встречается шизофрения, которая при этих формах туберкулеза диагностируется у 39 6%, 36,2% и 39,5% соответственно В меньшей мере определяется ОПГМ, соответственно у 36,0%, 24,1% и 27,9% больных Умственная отсталость была установлена у 10,8%, 17,2% и 16,2%, алкоголизм - соответственно у 10,8%,18,8% и 13,9%, наркомания не превышала 3 % среди всех форм легочного туберкулеза

Таким образом, больные туберкулезом с сопутствующей патологией имеют те же формы туберкулеза, что и больные без сопутствующих заболеваний Среди этих больных имеются трудности в своевременной постановке диагноза туберкулез, так как сопутствующая патология «смазывает» клинические проявления основного заболевания Поэтому у таких больных туберкулез чаще выявляется несвоевременно, что подтверждается большим числом больных с процессами в фазе распада и бактериовыделением, особенно, при сопутствующей психиатрической патологии

В пятой главе представлен социально-психологический статус больных туберкулезом с сопутствующей патологией С целью изучения социально-психологического статуса мы провели анкетирование всех больных по специально разработанному вопроснику «Здоровье в Вашей жизни» Были изучены факторы медико-социального риска, действующие на человека в семье и на работе Учитывая, что среди 810 больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями мужчин было (660 чел) в 4,5 раза больше, чем женщин (150 чел), мы рассмотрели влияние различных факторов отдельно на мужчин (1 группа) и отдельно на женщин (группа 2) В группе 1 на момент обследования преобладали мужчины в возрастных группах 51-60 лет (21,2%), тогда как в группе 2 преобладали женщины в возрастной группе 41-50 лет, удельный вес которых составлял 46,5% По данным исследования, в первой группе разведенные мужчины составляют 51,6%, а во второй группе разведенные женщины составляют 65,4% В то же время холостые мужчины составляют 31,0%, а незамужние женщины - 10,0% При изучении условий проживания установлено, что наибольшее число больных группы 1 проживают в собственном доме или снимают комнату (по 25%), в то же время большинство больных женщин (группа 2) живут совместно с другими членами семьи в 2-х комнатной квартире Количество квадратных метров на 1 человека различное в 1- и 2-й группах и не соответствует санитарным нормам

Результаты исследования позволяют представить обобщенный портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией отдельно для мужчин и отдельно для женщин

Портрет мужчины больного туберкулезом с сопутствующей патологией возраст 51-60 лет, работающий до заболевания в отраслях промышленности с тяжелыми физическими нагрузками, проживающий в общежитии или коммунальной квартире, холост (разведен), с незаконченным средним образованием, злоупотребляющий спиртными напитками, курящий, имеющий неустойчивую психику, часто болеющий простудными и хроническими заболеваниями

Портрет женщины с сопутствующей патологией возраст 41-50 лет, работающая до заболевания в сфере обслуживания или в сельском хозяйстве, разведена, проживающая в 2-х комнатной квартире с другими членами семьи, с неполным средним образованием, имеет вредные привычки, с низким уровнем материального обеспечения и др

В шестой главе предложены современные подходы совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией Разработана карта распознавания риска реализации туберкулезной инфекции на основе многофакторного анализа наиболее информативных показателей Определена критическая сумма баллов (ее величина 23 балла) для отбора людей, нуждающихся в последующем наблюдении и дополнительном обследовании фтизиатра Карта содержит 26 утверждающих положений Установлено, что основным принципом лечения больных туберкулезом с сопутствующей патологией является положение лечить каждое из этих

заболеваний, так, как это показано в отношении каждого из них, если бы оно было изолированным

Лечение туберкулеза легких у психических больных должно строиться на комплексном подходе лечения, как основного, так и сопутствующего заболевания Лечение больных туберкулезом с психическими заболеваниями следует проводить в специализированных психо-туберкулезных стационарах При разработке плана лечебно-диагностических и реабилитационно-профилактических мероприятий, профильные специалисты психиатр и фтизиатр учитывают не только основное психическое заболевание, но и течение туберкулеза, его форму, стадию и характер течения, а также применяемую противотуберкулезную и туберкулостатическую терапию Основное заболевание по результатам нашего исследования не является противопоказанием для применения психотропных препаратов при психических расстройствах

В комплексной реабилитации принимают участие психиатр, фтизиатр, инструктор по трудотерапии, методист ЛФК, физиотерапевт и другие специалисты, которые разрабатывают конкретную лечебно- восстановительную программу Для больных с сопутствующей патологией разрабатываются особый режим наблюдения повышенного (усиленного) надзора (при склонности к самоубийству, при состоянии возбуждения, агрессии, к попытке к бегству и др ) обычного и свободного Трудотерапия, в соответствии с этими режимами, проводится в самом отделении или вне отделения - в трудовых мастерских Больные с сопутствующей патологией, несмотря на проводимый комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, свой возраст, не всегда восстанавливают свое здоровье и становятся инвалидами, и им присваивается та или иная степень нетрудоспособности

ВЫВОДЫ

1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Ленинградской области за изучаемый период (2001-2005 гг) остается напряженной с тенденцией к умеренному росту не только показателя заболеваемости с 63,2 в 2001 году до 68,2 в 2005 году на 100 тыс населения, а и показателя смертности от туберкулеза за этот период с 17,6 до 21,3 на 100 тыс населения

2 Напряженная ситуация по туберкулезу обусловлена тем, что только половина населения области участвует в ежегодных флюорографических обследованиях населения, (49,9 -51,4% от плана) Высоким современным уровнем лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных, состоящих на учете как бактериовыделители, (17,4%) Большим числом больных туберкулезом в сочетании с различными сопутствующими заболеваниями Ухудшением материально-бытовых условий таких больных, снижением уровня и качества питания, наличием вредных привычек и высокой социальной незащищенностью

3 При наличии одного сопутствующего заболевания часто выявлялись психические расстройства - у 58,5%, заболевания желудочно-кишечного

тракта - у 13,5%, гемоконтактные гепатиты - у 14,7%, легочно-сердечная недостаточность - у 4,9%, ВИЧ-инфекция - у 3,1%, сахарный диабет - у 3,4%, сифилис-у 1,9% больных В общей когорте больных туберкулезом выявлялись следующие психические заболевания шизофрения - у 37,1%, органические поражения головного мозга - у 29,2%, умственная отсталость — у 13,7%, алкоголизм - у 16,3% и наркомания - у 3,7% Чаще всего шизофрения сочеталась с инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом - по 39,5%, органические поражения головного мозга - с инфильтративным туберкулезом у 36,0%, умственная отсталость - с туберкулезным плевритом у 23,0%, алкоголизм - с очаговым туберкулезом у 60,6%, наркомания также с очаговым туберкулезом у 20,0%

4 При изучении влияния факторов медико-социального риска у лиц различного пола нами установлено, что туберкулезом с сопутствующими заболеваниями мужчин в 4,5 раза больше, чем женщин На момент обследования основная возрастная группа мужчин находится между 50-60 годами, а женщин между 40-50 годами Более 30 % мужчин не состоят в браке, а незамужних женщин - 10 % Чаще туберкулез присоединяется к уже имеющемуся сопутствующему заболеванию Разработанная Шкала риска реализации туберкулезной инфекции позволяет еще на этапе взрослой поликлиники выявить угрозу заболевания локальным туберкулезом по сумме баллов наиболее значимых факторов риска

5 По результатам исследования изучен и составлен социально- психологический портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией мужчины возраст - старше 50 лет, работающий до заболевания в отраслях с тяжелыми физическими нагрузками, проживающий в общежитии или коммунальной квартире, холост (разведен), с незаконченным средним образованием, злоупотребляющий спиртными напитками, курящий, имеющий неустойчивую психику, часто болеющий простудными и хроническими заболеваниями

Портрет женщины с сопутствующей патологией старше 40 лет работающая до заболевания в сфере обслуживания или в сельском хозяйстве, разведена, проживающая в 2-х комнатной квартире с другими членами семьи, с неполным средним образованием, имеет вредные привычки, с низким уровнем материального обеспечения и др

6 Для лечения и реабилитации больных туберкулезом в сочетании с сопутствующей патологией в Ленинградской области организована туберкулезная больница «Дружноселье» При обследовании 810 больных в условиях этой больницы установлено, что у более половины - 50,6% больных туберкулезом выявлено одно сопутствующее заболевание, у 37,0% - два сопутствующих заболевания и у 12,4% - три и более сопутствующих заболевания

Для повышения эффективности комплексной реабилитации в группу должны входить следующие специалисты психиатр, фтизиатр, инструктор по трудотерапии, методист ЛФК, физиотерапевт и другие специалисты, которые разрабатывают конкретную лечебно-восстановительную программу.

Больные с сопутствующей патологией не всегда восстанавливают свое здоровье, многие становятся инвалидами и им присваивается та или иная степень нетрудоспособности

7 Все вышеизложенное позволило предложить комплекс мер, направленных на совершенствование организации медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией в учреждении областного подчинения с акцентом на комплексное лечение и реабилитацию больных данной группы Для полноценной и доступной медицинской помощи больным с сочетанной патологией предложена программа лечебно-профилактических мероприятий с целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с социально значимыми заболеваниями

Практические рекомендации

С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией на всех этапах диагностики и их лечения и в условиях областной специализированной противотуберкулезной больницы целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий

1 С учетом эпидемиологической обстановки, возрастом и социальной незащищенностью больных борьбу с туберкулезом, как социальным и инфекционным заболеванием, следует считать первоочередной задачей органов здравоохранения и администрации Ленинградской области с приоритетным финансированием

2 Для обеспечения высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий необходима в полной мере реализация социальных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, включая

- улучшение материально-бытовых условий жизни населения,

- всем больным туберкулезом с бактериовыделением, проживающим в коммунальных квартирах, общежитиях выделять вне очереди бесплатно изолированную жилищную площадь,

- укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений,

- эффективно использовать средства массовой информации для распространения знаний о туберкулезе и пропаганде здорового образа жизни

3 С целью своевременной диагностики туберкулеза у лиц с подозрением на туберкулез и имеющих сопутствующую патологию, в поликлиниках и соматических стационарах, необходимо использовать разработанную нами «Шкалу распознавания риска заболевания локальным туберкулезом», которая будет способствовать квалифицированному отбору лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра

4 В связи с необходимостью комплексной реабилитации больных, включающей не только лечение туберкулеза, но и сопутствующей соматической патологии целесообразно создавать специализированные больницы, где больные могут получить также психологическую коррекцию и социальную адаптацию

5 В последнее время увеличивается количество больных туберкулезом с различной сопутствующей патологией, что вызывает необходимость повышать квалификацию фтизиатров по смежным дисциплинам (онкологии, кардиологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, инфекционным болезням)

6 Лечение сопутствующей патологии у больных туберкулезом должно проводиться так, как и лечение лишь одного заболевания, но в сочетании с полноценным лечением противотуберкулезными препаратами Противопоказаний для хирургического лечения сочетанных заболеваний, как правило, не имеется

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малеев А И История создания фтизиатрической службы Ленинградской области / Ю В Корнеев, Т М Голубева, И П Бормотов, А И Малеев, А А Лихачев, С Д Соловей // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития Зелено-Холмской туб б-цы, Ленинградской области Сб науч тр - Выборг, 2005 - С 59-66

2. Малеев А И Роль и особенности работы туберкулезной больницы «Дружноселье» в структуре фтизиатрической службы Ленинградской области / В В Павлов, А И Малеев, С Н Балашова, В А Баннов // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития Зелено-Холмской туб. б-цы, Ленинградской области Сб науч тр - Выборг, 2005 - С 94-102

3. Малеев А И Медико-социальная характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекцией / В И Орел, В Н Кривохиж, С В Михайлова, А В Синицын // Вопросы современной педиатрии -2007 - Т 7, № 5 -С 28- 31

4. Малеев А И Новые формы организации лечения больных туберкулезом с сопутствующей патологией / В И Орел, А И Малеев, В Н Кривохиж//Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова - 2007 -№3(8)-С 11-13

5. Малеев А И Организация противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией Информационное письмо/ В И Орел, В Н Кривохиж, Д Ю Батраков, В И Смирнова, А Г Ким, А В Синиыцын, А И Малеев - Санкт-Петербург, 2008 - 13 с

6. Малеев А И Опыт работы областной специализированной больницы для лечения больных туберкулезом с сопутствующей патологией/ А И Малеев // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению Материалы научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2008 - С 403-404

ЛР №020365

Подписано в печать 23 05 08 г Заказ X» 1165 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академиями ИИ Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Актуальность проблемы. Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация денежных доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывает существенное влияние на процессы формирования здоровья (Вишняков Н.И., 2003; Денисов И.Н., 2003; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001; МаймуловВ.Г. и соавт., 2003; Медик В.А., 2003, Орел В.И., 2004.,Лучкевич B.C., 2005; Юрьев В.К., 2000; Ро-гожников В.А., Стародубов В.И., Орлова Г.Г., 2004; Поляков И.В. 2003 и др.).

В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья населения (Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C., 2000; Вял-ков А.И., 2001; Тишук Е.А.,2001: Покровский В.И., 2003 и др.).

Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье людей, является туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Шилова М.В., 2005; Dye С., 2000; Kochi А., 2001 и др.). По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 млн. человек умирают от этой болезни (Dye С. et al., 2000). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (Хоменко А.Г., 1998; Zalesky R. et al. 1995; Yankova Z., 2000). На Россию приходится 0,7% больных и 1,2% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенность туберкулеза в мире (Перель-манМ.И., 2002; Капков Л.П., 2002; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Покровский В.А., 2003; Шилова М.В., 2005 и др.). Эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России следует расценивать в настоящее время как напряженную: показатель заболеваемости в 2006 году составил 82,4 на 100 тыс. населения, а смертность — 19,7 на 100 тыс. населения. Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулезом, в последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими заболеваниями, которые ставят перед фтизиатрами новые проблемы по профилактике, раннему выявлению и лечению таких больных. Данные литературы показывают, что туберкулез все чаще присоединяется к другим заболеваниям, в то же время другие заболевания могут способствовать развитию туберкулеза (Яблоков Д.Д., Галиби-на А.И., 1976). Но во всех случаях, при развитии туберкулеза на фоне других заболеваний и, наоборот, - развитие других заболеваний на фоне туберкулеза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой - наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. Последние являются одной из главных причин неэффективного лечения туберкулеза и пополнения контингента больных с хроническими формами туберкулеза. Это, в частности, подтверждается результатами,ряда исследований, которые показали значительную распространенность ВИЧ-инфекции (Фролова О.П.и соавт., 2005; НаннП., 2005; Ерохин В.В. и соавт., 2005; Baussano J. et al., 2004, Bock N., Reichman L., 2004), психических заболеваний (Массино C.B., 1959; Рудой Н.М;, Чуба-ков Т.Ч., 1996; Эйсмонт Н.В., 2000; Рогачев М.Г., 2002; Задремайлова Г.А., Аксенова К.И., 2003; К. Inke et al., 2003), заболеваний желудочно-кишечного тракта (Гаврильев С.С., Николаев В.П. и соавт., 2005; Дитятков А.Е., Радзевич А.Э. и соавт., 2006; HalpernA.V. et al., 2003), сердечно-сосудистых заболеваний (Маркелов Ю.И., Шубин Е.Ю., 1997; Корецкая Н.М., Горло С.В., 2001), неспецифических заболеваний легких (Дейкина СШ., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2004; Cristoniu М. et al., 2004) среди больных туберкулезом, состоящих на учете туберкулезного диспансера. Поэтому изучение туберкулеза с наличием сопутствующей патологии послужило темой нашего исследования с целью «поиска новых организационных форм выявления этих заболеваний, совершенствования способов лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.

Цель исследования. На основе комплексного подхода изучить состояние здоровья больных туберкулезом' с сопутствующей патологией и. разработать пути оптимизации лечебно- профилактической помощи.

Задачи исследования:

- провести* анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005 г.);

- изучить влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у лиц различного пола и возраста;

- дать оценку статуса людей больных туберкулезом с сопутствующей патологией;

- изучить медико-социальный портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией;

- разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организационной и лечебно-диагностической> помощи, больным туберкулезом с сопутствующейпатологией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что « впервые определены тенденции распространенности туберкулеза в Ленинградской области в новых экономических условиях за последние 5 лет (2001-2005 гг.); дана комплексная оценка факторов риска заболевания туберкулезом с использованием угрозометрических приемов, учитывающих, влияние медико-биологических и социально-гигиенических условий на человека; подробно изучено течение туберкулезного процесса у больных туберкулезом с сопутствующей психической патологией; разработаны организационные подходы к процессу медицинского сопровождения больных туберкулезом с сопутствующей, патологией; по единой методике и единым1 способом* математической* обработки^материала проведен многофакторный анализ изучаемых явлений, предложены рекомендации! оказания медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления и практические учреждения здравоохранения объективную информацию о тенденции распространения туберкулеза в Ленинградской области за последние пять лет. В результате исследования выявлены^ основные социально-гигиенические и психологические характеристики больных туберкулезом с сопутствующей патологией. Представлен социально-психологический портрет больного-туберкулезом с сопутствующей патологией. Изучено влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у обследуемых больных. Особое внимание было обращено на особенности течения-туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями: Полученные данные-могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению при Администрации Ленинградской области, ГУ «Окружной противотуберкулезный диспансер» Ненецкого автономного округа Архангельской-области, МУЗ, «Волосовская ЦРБ» и МУЗ Гатчинская? ЦРКБ» Ленинградской области, МУЗ «Муниципальная городская* клиническая больница» г. Оренбург, ГУЗ Ленинградская Дружносельская психиатрическая- больница, СПб ГУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко», ГУЗь «Ленинградская* областная туберкулезная больница «Мануйло-во», ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Федерального агентства по< здравоохранению и социальному развитию» СПб г. Пушкин, «Организация противотуберкулезной-помощи-больным туберкулезом с сопутствующей патологией» информационное письмо для врачей специалистов и организаторов здравоохранения.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на за7 седании Комитета по здравоохранению Администрации Ленинградской области в сентябре 2006 год и марте 2008 года. Издано информационное письмо «Организация противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Ленинградской области 9 апреля-2008 года. Результаты.исследования используются-в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФГЖ и ГШ и кафедре фтизиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическаяj медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при составлении программ циклов повышения квалификации врачей по фтизиатрии и организации здравоохранения.и общественному здоровью. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 6 научных работах, в том числе в 2 статьях в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме,^ со-; ставлена этапная программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились автором (доля личного участия - 90%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены, автором лично на 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной, но имеется тенденция к стабилизации за последнее время.

2. Определяется высокий уровень заболеваемости с сопутствующей патологией среди лиц, имеющих заболевание туберкулез.

3. Для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией необходимо создание специализированных туберкулезных стационаров с внедрением в их работу научно-практических рекомендаций социально-гигиенического и медико-организационного характера.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 206 источников, в том числе отечественных 161 и зарубежных 45. Текст диссертации изложен на 121 странице машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 2 схемами, 13 рисунками.

117 -ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Ленинградской области за изучаемый период (2001-2005 гг.) остается напряженной, с тенденцией к умеренному росту не только показателя заболеваемости с 63,2 в 2001 году до 68,2 в 2005 году на 100 тыс. населения; а и показателя смертности от туберкулеза за этот период с 17,6 до 21,3 на 100 тыс. населения.

2. Напряженная ситуация по туберкулезу обусловлена тем, что только половина населения области участвует в ежегодных флюорографических обследованиях населения, (49,9 -51,4% от плана). Высоким современным; уровнем лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных, состоящих на учете как бактериовыделители, (17,4%). Большим числом больных туберкулезом; в сочетании с различными сопутствующими заболеваниями. Ухудшением материально-бытовых условий таких больных, снижением уровня и качества питания, наличием вредных привычек и высокой социальной незащищенностью.

3; При наличии; одного сопутствующего заболевания часто выявлялись психические расстройства —у 58,5%, заболевания желудочно-кишечного тракта-у 13;5%, гемоконтактные гепатиты — у 14,7%, легочно-сердечная недостаточность - у 4,9%, ВИЧ-инфекция - у 3,1%, сахарный диабет - у 3^4%, сифилис - у 1,9% больных. В общей когорте больных туберкулезом выявлялись следующие психические заболевания: шизофрения - у 37,1%, органические, поражения головного мозга - у 29,2%, умственная^отсталость - у 13,7%, алкоголизм — у 16,3% и наркомания — у 3,7%. Чаще всего, шизофрения сочеталась с инфильтративным шфиброзно-кавернозным туберкулезом - по 39,5%, органические поражения головного мозга — с инфильтративным туберкулезом у 36,0%,. умственная отсталость - с, туберкулезным плевритом - у . 23,0%, алкоголизм— с очаговым туберкулезом у 60,6%, наркомания также с очаговым туберкулезом у 20,0%.

4. При изучении влияния факторов медико-социального риска у лиц различного пола нами установлено, что туберкулезом с сопутствующими заболеваниями мужчин в 4,5 раза больше, чем женщин. На момент обследования основная возрастная группа мужчин находится между 50-60 годами, а женщин между 40-50 годами. Более 30 % мужчин не состоят в браке, а незамужних женщин — 10 %. Чаще туберкулез присоединяется к уже имеющемуся сопутствующему заболеванию. Разработанная Шкала риска реализации туберкулезной инфекции позволяет еще на этапе взрослой поликлиники выявить угрозу заболевания локальным туберкулезом по сумме баллов наиболее значимых факторов риска.

5. По результатам исследования изучен и составлен социально-психологический портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией мужчины: возраст — старше 50 лет, работающий до заболевания в отраслях с тяжелыми физическими нагрузками, проживающий в общежитии или коммунальной квартире, холост (разведен), с незаконченным средним образованием, злоупотребляющий спиртными напитками, курящий, имеющий неустойчивую психику, часто болеющий простудными и хроническими заболеваниями.

Портрет женщины с сопутствующей патологией: старше 40 лет работающая до заболевания в сфере обслуживания или в сельском хозяйстве, разведена, проживающая в 2-х комнатной квартире с другими членами семьи, с неполным средним образованием, имеет вредные привычки, с низким уровнем материального обеспечения и др.

6. Для лечения- и реабилитации больных туберкулезом в сочетании с сопутствующей патологией в Ленинградской области организована туберкулезная больница «Дружноселье». При обследовании 810 больных в условиях этой больницы установлено, что у более половины — 50,6% больных туберкулезом выявлено одно сопутствующее заболевание, у 37,0% — два сопутствующих заболевания и у 12,4% —три и более сопутствующих заболевания.

Для повышения эффективности комплексной реабилитации в группу должны входить следующие специалисты: психиатр, фтизиатр, инструктор по трудотерапии, методист ЛФК, физиотерапевт и другие специалисты, которые разрабатывают конкретную лечебно-восстановительную программу. Больные с сопутствующей патологией не всегда восстанавливают свое здоровье, многие становятся инвалидами и им присваивается та или иная степень нетрудоспособности.

7. Все вышеизложенное позволило предложить комплекс мер, направленных на совершенствование организации медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией в учреждении областного подчинения с акцентом на комплексное лечение и реабилитацию больных данной группы. Для полноценной и доступной медицинской помощи больным с соче-танной патологией предложена программа лечебно-профилактических мероприятий с целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с социально значимыми заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией на всех этапах диагностики и их лечения и в условиях областной специализированной противотуберкулезной больницы целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

1. С учетом эпидемиологической обстановки, возрастом'и социальной незащищенностью больных борьбу с туберкулезом, как социальным и инфекционным заболеванием, следует считать первоочередной задачей органов здравоохранения и администрации Ленинградской области с приоритетным финансированием.

2. Для обеспечения, высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий ■ необходима в полной мере реализация социальных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, включая:

- улучшение материально-бытовых условий жизни населения;

- всем больным^ туберкулезом с бактериовыделением, проживающим в коммунальных квартирах, общежитиях выделять вне очереди бесплатно изолированную жилищную площадь;

- укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений;

- эффективно использовать средства массовой информации для распространения знаний о туберкулезе и пропаганде здорового образа жизни.

3. С целью своевременной диагностики туберкулеза у лиц с подозрением на туберкулез и имеющих сопутствующую патологию, в поликлиниках и соматических стационарах, необходимо использовать разработанную нами «Шкалу распознавания риска заболевания локальным туберкулезом», которая будет способствовать квалифицированному отбору лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра.

4. В связи с необходимостью комплексной реабилитации больных, включающей не только лечение туберкулеза, но и сопутствующей соматической патологии целесообразно создавать специализированные больницы, где больные могут получить также психологическую коррекцию и социальную адаптацию.

5. В последнее время увеличивается количество больных туберкулезом с различной сопутствующей патологией, что вызывает необходимость повышать квалификацию фтизиатров по смежным дисциплинам (онкологии, кардиологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, инфекционным болезням).

6. Лечение сопутствующей патологии у больных туберкулезом должно проводиться так, как и лечение лишь одного заболевания, но в сочетании с полноценным лечением противотуберкулезными препаратами. Противопоказаний для хирургического лечения сочетанных заболеваний, как правило, не имеется.