Научное обоснование и пути совершенствования экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов

Козлова, Ирина Валерьевна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научное обоснование и пути совершенствования экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов

ДИССЕРТАЦИЯ

Научное обоснование и пути совершенствования экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Козлова, Ирина Валерьевна Иркутск 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование и пути совершенствования экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов

На пращ»рукописи

КОЗЛОВА Ирина Валерьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОСТИ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ

14 00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□3168639

Иркутск - 2008

003168639

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» (ИЭМ, отдел природно-очаговых инфекций),

г Иркутск

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. Злобин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М.В. Чеснокова

доктор медицинских наук,

профессор Н.И. Владимиров

доктор медицинских наук В.А. Астафьев

Ведущая организация:

ФГУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора РФ

Защита состоится « ¿3 » -л>ьси$_2008 г в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001 038 01 при ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу 664025, г Иркутск, ул. Карла Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН»

Автореферат разослан «_ » оч"ЧЛ -Сд; 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

В М Коган

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции имеют широкое распространение в мире и отличаются большим этиологическим разнообразием (вирусы, риккетсии, бактерии, простейшие) Последние 15 лет в России и, особенно, в Сибири характеризуются беспрецедентным ростом заболеваемости населения клещевым энцефалитом (КЭ), иксодовыми клещевыми боррелиозами (ИКБ), а также клещевым риккетсиозом (KP) (Оберт АС, 2001, Злобин ВИ, 2002, Коренберг Э И , 2002, Борисов В А, 2002, Жукова H Г , 2002, Волкова Л И , 2003, Зин-ченко H С , 2003, Лашкевич В А, 2003, Романенко В В , 2003, Утенкова Е О , 2003, Воробьева M С , 2005, Гратц H Г , 2005, Ястребов В К, 2006) Отмечается перманентный рост численности клещей в пригородных лесах и формирование новых антропур-гических очагов Количество лиц, прежде всего горожан, пострадавших от укусов клещей, ежегодно возрастает

Несмотря на то, что исследованиями освещены многие проблемы клещевых трансмиссивных заболеваний, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемиологической ситуацией, возникшей в начале XXI века, требующей на современном этапе пересмотра стратегии и тактики борьбы с этими при-родно-очаговыми инфекциями

В последние годы существенно изменились представления о распространении, таксономии и экологии риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ) В различных регионах мира обнаружен ряд новых риккетсий группы КПЛ, некоторые из которых могут обрести статус самостоятельного вида (Рудаков HB, 2001, Шпынов С H , 2002, Fourmer Р Е , 2000, Parola Р , 2005, Raoult D , 1996) На эндемичных по клещевому риккетсиозу и сопредельных с ними территориях юга Сибири, Северного Казахстана, Дальнего Востока в последние годы выявлен и охарактеризован ряд риккетсий группы КПЛ, существенно отличающихся от возбудителя клещевого риккетсиоза -R sibirica (Шпынов С H, 2003, Иголкина Я П, 2006, Ливанова H H , 2005, Рудаков H В , 2001, Shpynov S, 2001, Brouqui P, 2004, Rydkina E , 1999) У многих риккетсий новых генотипов патогенность для человека не установлена Эти данные свидетельствуют о высокой актуальности исследований генетического разнообразия риккетсий, циркулирующих на территории Иркутской области и необходимости уточнения вопроса о роли риккетсий новых генотипов в региональной инфекционной патологии

В последние годы в клещах тех же видов, с которыми связана передача вируса КЭ и боррелий, обнаружены возбудители Ehrlichia mûris и Anaplasma phagocytophilum и описаны новые для России заболевания - моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГA4) (Ohashi N , 2005, Bakken J S , 1994, Brou-I qui P, 1999, Stafford III К С С , 1996, Inokuma H, 2004, Dumler J S , 1991, Tylewska-Weirzbanowska S, 2001, Bjoersdorff A, 2002, Stuen S , 2006, Chen S, 1994, Ogden N H, 1998, Karsson U, Alekseev AN , 2001, Kim С M , 2003, Petrovec M , 2002) Громадный ареал таежного клеща позволяет предполагать, что природные очаги МЭЧ и ГАЧ, по всей видимости, широко распространены на территории страны Циркуляция этих возбудителей обнаружена в Пермской, Ленинградской, Томской, Новосибирской, Тюменской, Челябинской областях и в Алтайском, Приморском, Хабаровском краях (Коренберг Э И , 1999, Григорян Е В , 2000, Медянников О Ю , 2001, Telford III SR, 2002, Сидельников Ю H , 2002, Шпынов С H , 2002, Рудакова С А , 2005, Шутова H А , 2006, Pap В А, 2006) На территории Иркутской области имеются все биоценотические предпосылки для существования очагов МЭЧ и ГАЧ (это наличие соответствующих переносчиков - клещей I persulcatus, резервуарных хозяев и др ) В пользу предположения о существовании природных очагов этих инфекций в регионе можно отнести и тот

факт, что 14,6 % случаев сезонных лихорадок у больных, находящихся на лечении в Иркутской городской инфекционной больнице после укуса клещей, остаются нерасшифрованными Все это свидетельствует о необходимости проведения поисковых исследований на наличие очагов МЭЧ и ГАЧ на территории области

Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация характеризуется, с одной стороны, ростом известных клещевых инфекций, с другой - выявлением новых, ранее не известных на тех или иных территориях Чрезвычайно важным новым аспектом является то, что очаги разных клещевых инфекций «накладываются друг на друга», т е речь идет о сочетанных очагах вирусных, бактериальных и риккетсиозных инфекций

В условиях существования сочетанных очагов клещевых инфекций и роста числа людей, пострадавших от укусов клещей, ведущее место в борьбе с природно-очаговыми заболеваниями приобретают экстренная лабораторная диагностика и дифференцированная профилактика этих заболеваний Достижение высокой эффективности этих мероприятий требует научного обоснования, отработки методических и организационных подходов

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплекс мер дифференциальной диагностики и экстренной специфической профилактики клещевого энцефалита и других трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанных природных очагов

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1) провести сравнительный анализ современной эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и другим трансмиссивным клещевым инфекциям в Иркутской области и г Иркутске,

2) обосновать организационные принципы, методическую базу экспресс-диагностики КЭ и ИКБ и разработать схемы исследования материала,

3) оценить уровень зараженности клещей, снятых с людей, возбудителями КЭ и ИКБ и определить риск инфицирования пострадавших лиц,

4) разработать и внедрить в практическую работу тактику экстренной профилактики КЭ и ИКБ, основанную на скрининге лиц, пострадавших от укусов инфицированных данными патогенами переносчиков, дать оценку эффективности такого подхода к профилактике,

5) с помощью современных молекулярно-биологических методов изучить видовое разнообразие боррелий и риккетсий, циркулирующих на территории Прибайкалья,

6) провести рекогносцировочные исследования по оценке эпидемиологической ситуации в отношении МЭЧ и ГАЧ в Прибайкалье,

7) разработать алгоритм комплексной лабораторной экспресс-диагностики и экстренной профилактики инфекций, переносимых иксодовыми клещами в условиях юга Восточной Сибири

Научная новизна работы. Впервые дана комплексная характеристика эпидемиологической ситуации в отношении КЭ, ИКБ, КР и оценка эффективности осуществляемых в Иркутской области и г Иркутске мер профилактики данных инфекций Проведено сравнительное изучение эпидемиологических особенностей этих инфекций и установлено, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ и ИКБ на данной территории совпадают В эпидемиологии клещевых инфекций (КЭ, ИКБ с одной стороны и КР - с другой) имеются как общие черты (тенденция к неуклонному росту заболеваемости, расширение ареала, увеличение числа случаев нападений клещей в городской черте), так и существенные различия (несовпадение основных переносчиков инфекции, территориальная приуроченность, сезонность и структура заболеваемости)

Показано, что для объективной оценки индивидуального риска заражения и развития КЭ и других клещевых инфекций у лиц, пострадавших от присасывания клеща, необходимо экспресс-определение возбудителей в переносчике

Впервые доказана эпидемиологическая и экономическая эффективность экстренной профилактики клещевых инфекций, основанной на результатах экспресс-исследования снятых с людей переносчиков Показано, что скрининг лиц, покусанных инфицированными клещами, позволяет отказаться от огульного подхода к экстренной профилактике КЭ и осуществлять адресную профилактику только в отношении пациентов с высокой степенью риска заболевания Предложенный дифференцированный подход к профилактике позволяет не только значительно снизить социальный и экономический ущерб, наносимый КЭ и ИКБ, но и избежать необоснованного расхода дорогостоящего и дефицитного препарата, каким является специфический противоэнцефа-литный иммуноглобулин

Существенно дополнены представления о структуре популяций риккетсий в очагах клещевого риккетсиоза Иркутской области Показано, что наряду с R sibirica на данной территории циркулируют риккетсии новых генотипов, в том числе, с неустановленной патогенностью для человека (R sp DnS14, R sp DnS28, R raoultii,tÇandidatus R taraseviclîae)

Впервые на территории Прибайкалья установлено существование природных очагов МЭЧ и ГАЧ с циркуляцией в них Е mûris, A phagocytophilum и Candidatus «Neoehrlichia mikurensis» Доказано участие эрлихий и анаплазм в формировании региональной инфекционной патологии

Получена достоверная информация о генетической вариабельности возбудителей ИКБ, которая подтверждает роль В garinii и В afzeln в развитии ИКБ у больных в Иркутской области

Впервые дано научное обоснование комплексу методов для диагностики и профилактики вирусных, бактериальных и риккетсиозных трансмиссивных инфекций в сочетанных природных очагах Показано, что перспективным путем повышения эффективности и качества лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций является использование современных молекулярно-генетических методов, в частности ПЦР

Теоретическая значимость работы. Научно обоснован и разработан новый комплексный подход к экстренной профилактике трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанных природных очагов, основанный на результатах экспресс-определения возбудителей в снятых с пациентов членистоногих и скрининге лиц с высокой степенью вероятности заражения

Разработаны методические основы оценки индивидуального риска заражения людей возбудителями клещевых инфекций, которые базируются на результатах экспресс-исследования присосавшегося переносчика

Разработана методология повышения качества лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций за счет внедрения современных молекулярно-генетических тестов и расширения спектра определяемых патогенов

Практическая значимость работы. Предложен новый подход к экстренной профилактике трансмиссивных клещевых инфекций, основанный на результатах предварительного исследования присосавшегося переносчика, который позволил конкретизировать показания к назначению этиотропных препаратов и повысить на этой основе эпидемиологическую и экономическую эффективность экстренной профилактики данных инфекций Экономия денежных средств за счет предотвращенного экономического ущерба, наносимого КЭ и ИКБ и введения иммуноглобулина только при наличии показаний за период с 1995 по 2006 гт в г Иркутске составила 84 млн 825 тыс рублей

Для улучшения лабораторной диагностики предложено использование современных молекулярно-генетических методов исследования, внедрение которых в практическую работу будет способствовать повышению качества экстренной профилактики

клещевых инфекций и, в конечном итоге, реальному снижению заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями в регионе

Разработан алгоритм лабораторных исследований снятых с людей иксодовых клещей для выявления всего спектра возбудителей трансмиссивных клещевых инфекций, циркулирующих в сочетанных природных очагах Прибайкалья и тактика проведения профилактических мероприятий

Результаты исследований легли в основу информационно-методических документов для органов практического здравоохранения Иркутской области «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г Иркутска» (1996), «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г Ангарска» (1997), «Эколого-эпидемиологическая характеристика природных очагов трансмиссивных инфекций на территории Иркутской области» (2002), «Методические рекомендации «Иксодовый клещевой боррелиоз тактика клинико-эпидемиологического, лабораторного обследования и профилактика заболевания» (MP 3 2 002-06, Иркутск, 2006)

В Государственную коллекцию вирусов ГУ НИИ Вирусологии им Д И Ивановского депонирован штамм вируса КЭ 886-84 с уникальной антигенной и генетической структурой (номер в ГКВ - 977) Полногеномные нуклеотидные последовательности (10 758 но) двух штаммов (178-79 и 886-84) депонированы в международный компьютерный банк данных (GenBank, США) под №EF469661 и №EF469662

Результаты работы внедрены в работу Центра диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН Полученные данные используются в учебном процессе Иркутского государственного медицинского университета, на курсах повышения квалификации Иркутского института усовершенствования врачей

Апробация работы. Основные результаты исследований по теме диссертации были представлены на Международной научной конференции «Вирусные, риккетси-озные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Листвянка, Иркутск, 1996), четвертом Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997), научной конференции «Проблемы инфекционнои патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Природноочаговые инфекции в России современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения» (Омск, 1998), Интернациональной конференции «Diversity of the Fauna of North Eurasia» (Новосибирск, 2000), Пятом международном форуме по глобальной вакцинологии (Минск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты природно-очаговых болезней» (Омск, 2001), Научной конференции с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века эволюция, новые проблемы, перспективы контроля», посвященной 90-летию ИЭМ (Иркутск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клещевые боррелио-зы» (Ижевск, 2002), VIII съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологии и паразитологии (Москва, 2002), Второй научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфек-тологии», посвященной 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГ-МУ (2003), Расширенном Пленуме проблемной комиссии РАМН «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» (Москва, 2003), Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагно-

стики и лечения актуальных инфекций» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), научно-практической конференции по профилактике вирусного клещевого энцефалита (Пермь, 2007)

Основные положения, выносимые на защиту:

• Население Иркутской области подвержено высокому риску заражения возбудителями таких клещевых инфекций, как КЭ, ИКБ, KP, МЭЧ и ГАЧ

• Структура популяций возбудителей клещевых инфекций на территории Прибайкалья неоднородна и представлена тремя генотипами вируса КЭ (восточный, урало-сибирский, западный), двумя геновидами боррелий (В afzelu и В garinu), пятью генотипами риккетсий (R sibirica.R spDnS14, R spDnS28, R raoultu, „Candidatus R ta-rasevicHae), двумя видами эрлихий (E muris, Candidatus «Neoehrltchia mikurensis») и одним видом анаплазм (А phagocytophilum)

• В условиях высокой заболеваемости клещевыми инфекциями, слабого охвата населения вакцинацией против КЭ и низкого уровня проведения неспецифической профилактики возрастает значение экстренной специфической профилактики, осуществляемой после укуса человека клещом - переносчиком инфекции

• Современный подход к экстренной профилактике в совмещенных природных очагах должен носить комплексный характер (т е быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, подвергшихся высокой вероятности инфицирования

• Проведение дифференциальной экспресс-диагностики позволяет конкретизировать показания к назначению этиотропных препаратов и повысить на этой основе эпидемиологическую и экономическую эффективность экстренной профилактики КЭ и других трансмиссивных клещевых инфекций

Публикации. По теме диссертации опубликовано 118 научных работ, в том числе 1 коллективная монография и 24 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций

Личный вклад автора. Работа выполнена в отделе природно-очаговых инфекций Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН Материалы диссертации вошли в отчеты по научным и хоздоговорным темам, выполненным при активном участии автора «Ландшафтно-эггадемиологическое районирование и оценка эпидемической опасности в отношении КЭ и КБ (болезни Лайма) пригородной зоны г Ангарска» (1996), «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г Иркутска» (1997), «Экологические и эпидемиологические особенности совмещенных очагов КЭ, мало изученных арбовирусных инфекций и Лайм-боррелиоза на территории Восточной Сибири» (1998), «Цикл работ по КЭ и КБ» (2000), «Эколого-эпидемиологический мониторинг совмещенных очагов трансмиссивных инфекций и эколого-генетический анализ природных популяций вирусных, бактериальных и рик-кетсиозных патогенов в Восточной Сибири» (2002), «Комплексная эколого-эпидемиологическая и молекулярно-генетическая характеристика возбудителей трансмиссивных клещевых инфекций Восточной Сибири» (2005)

Автором сформулирована идея выполнения комплексных научных исследований по проблеме дифференциальной диагностики и экстренной профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанных природных очагов, определены цель и задачи работы, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы Доли личного участия

автора составляют в получении и накоплении научной информации - 80 %, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100 %

Автор выражает глубокую признательность научному консультанту работы академику РАМН Злобину Владимиру Игоревичу, всем сотрудникам Центра диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций, лаборатории молекулярной эпидемиологии вирусов ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, научным сотрудникам Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск) В А Рар и Я П Иголкиной, сотрудникам лаборатории трансмиссивных инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН к б н MA Хаснатинову и С С Шулунову, сотрудникам Лимнологического института СО РАН (Иркутск) д б н СИ Беликову и С Э Дигас, работнику ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области» A M Антоновой за помощь, оказанную при выполнении данной работы

Структура и объем диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 307 страницах, иллюстрирована 37 рисунками и 40 таблицами Библиографический указатель содержит 392 источника , из которых 253 работы отечественных и 139 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований. Для анализа эпидемиологической ситуации по трансмиссивным клещевым инфекциям в Иркутской области и г Иркутске использованы архивные данные заболеваемости КЭ, ИКБ, КР Управления Роспотрб-надзора по Иркутской области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области» за период с 1995 по 2004 гг

С целью определения критериев риска инфицирования лиц, покусанных клещами, обоснования подходов к экстренной профилактике КЭ и ИКБ, определения эффективности профилактических мер, основанных на данных экспресс-исследования, обработаны и проанализированы данные обследования 56 355 человек, обратившихся в Центр диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций за период с 1995 по 2006 гг

В ходе работы по определению антигена вируса КЭ исследованы 41 404 экземпляров клещей и 11 564 образцов сыворотки крови от пострадавших людей Определение зараженности возбудителем ИКБ осуществлено у 30 469 переносчиков

Для изучения генетического разнообразия риккетсий группы КПЛ, циркулирующих на территории Иркутской области и Республики Бурятия, исследовано 311 экземпляров клещей I persulcatus, 232 - D silvarum и 14 - D nuttalli Для уточнения роли риккетсий в региональной инфекционной патологии проанализировано 45 образцов сыворотки крови от больных людей, госпитализированных в медицинские учреждения в связи с подозрением наКР или наличием у них лихорадки неустановленной этиологии

На присутствие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ обследовано 644 образца сыворотки крови больных с острыми лихорадочными заболеваниями неясной этиологии, возникшими после присасывания клещей На наличие ДНК Е mûris и A phagocy-tophilum исследовано 139 клещей

Генетическая вариабельность боррелий изучена при исследовании 224 экземпляров клещей I persulcatus, 68 образцов крови больных ИКБ, взятых в различные сроки от начала заболевания и 9 проб мочи

Общее количество проведенных лабораторных исследований приведено в табл 1

Таблица 1

Общее количество проведенных лабораторных исследований

Вид исследования Количество исследований

Определение антигена вируса КЭ в клеще (ИФА) 41 404

Определение антигена вируса КЭ в крови (ИФА) 11 564

Определение зараженности клешей боррелиями (микроскопия) 30 469

Определение наличия ДНК риккетсий в клеще (ПЦР) 557

Определение наличия ДНК риккетсий в крови (ПЦР) 45

Определение наличия ДНК боррелий в клеше (ПЦР) 224

Определение наличия ДНК боррелий в крови (ПЦР) 68

Определение наличия ДНК боррелий в моче (ПЦР) 9

Определение ^М-антител к возбудителю МЭЧ (ИФА) 644

Определение ^С-антитсл к возбудителю МЭЧ (ИФА) 644

Определение ^М-антител к возбудителю ГАЧ (ИФА) 460

Определение ^в-антител к возбудителю ГАЧ (ИФА) 460

Определение наличия ДНК эрлихий и анаплазм в клеще (ПЦР) 138

Определение наличия ДНК эрлихий и анаплазм в крови (ПЦР) 34

Определения наличия РНК вируса КЭ в клеще (ПЦР) 40

В ходе данной работы из клещей и крови людей, обратившихся за диагностической и профилактической помощью в Центр диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций, было изолировано 7 штаммов вируса КЭ Сведения о выделенных штаммах приведены в табл 2

Таблица 2

Штаммы, изолированные от клешей и из крови людей, пострадавших от укуса клещей

№ № штамма Источник изоляции Место изоляции Год Генотип

1 1Г-98 Сгусток крови больного Иркутский район, Байкальский тракт 1998 2

2 3869 Сыворотка крови «укушенного» Иркутский район, Голоустненский тракт 2003 3

3 1392-04 Сыворотка крови «укушенного» Республика Бурятия, п Горячинск 2004 3

4 413-04 Сыворотка крови больного Иркутский район, Голоустненский тракт 2004 3

5 2517-05 Сгусток крови больной Иркутская область, Шелеховский район 2005 1

6 1955с I регъикаШз Иркутский район, Байкальский тракт 2005 3

7 2041-05 I регзикаШя Иркутская область, Слюдянский район 2005 3

Для достижения цели и решения поставленных задач был использован комплекс эпидемиологических, серологических, вирусологических, молекулярно-генетических и

статистических методов При анализе эпидемиологической ситуации по трансмиссивным клещевым инфекциям в Иркутской области и г Иркутске использовали методы описательной и аналитической эпидемиологии (Черкасский Б JI, 1988) Изучали уровни, возрастную и профессиональную структуру, территориальную приуроченность, сезонность, обстоятельства заражения лиц заболевших КЭ, ИКБ и KP При проведении ретроспективного анализа заболеваемости основное внимание уделяли ее многолетней и внутригодовой динамике, изучали объем и качество профилактических мероприятий, осуществляемых на территории рекреационных зон г Иркутска и направленных на борьбу с трансмиссивными клещевыми инфекциями

У пациентов, обратившихся в Центр диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций, собирали и подвергали анализу эпидемиологический анамнез Изучали состояние клеща и степень его пригодности для лабораторного исследования на наличие двух возбудителей (антигена вируса КЭ и боррелий), уточняли сроки от момента укуса до обращения за медицинской помощью, местность и обстоятельства, при которых произошел укус, пол, возраст, род деятельности пострадавших т д С целью оценки эпидемиологической эффективности проводимых диагностических мероприятий, тщательному анализу подвергались результаты лабораторного исследования клещей Особое внимание обращали на сведения о наличии профилактической вакцинации против КЭ, объем, полноту и качество проведенных экстренных профилактических мероприятий в отношении возбудителей КЭ и ИКБ

Присосавшихся к людям клещей разделяли на 5 групп (от 0 до IV) пропорционально степени «напитанности» переносчика

Для обнаружения вируса КЭ в клещах или сыворотках крови людей применяли комплекс методов

Для экспресс-индикации антигена вируса КЭ в клещах и крови людей использовали ИФА Исследование проводили согласно инструкции производителя тест-системы (ФГУП НПО «Микроген», Томск) Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре ELx800 (BIO-ТЕК Instruments, USA) при длине волны 450 нм, «бланк» осуществляли по воздуху При превышении «пороговой величины» оптической плотности (P/N) от 1,2 до 1,5 раз считали содержание антигена вируса КЭ в клеще низким, от 1,6 до 2,0 -средним, более 2,1 - высоким

Детекцию РНК вируса КЭ в клещах осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» согласно инструкции производителя («Вектор-Бест», Новосибирская область)

Изоляцию штаммов вируса КЭ осуществляли путем заражения культуры клеток СПЭВ пробами крови людей, или суспензиями клещей Выделенные штаммы поддерживали путем 2-3 пассажей на сосунках беспородных белых мышей Генотипирование штаммов осуществляли с помощью генотипспецифических дезоксиолигонуклеотидных зондов в реакции МГНК или путем секвенирования по методу Сэнгера с помощью автоматического секвенатора ABI 373

Для обнаружения боррелий в клещах применяли метод светлопольной микроскопии фиксированных препаратов содержимого кишечника клеща (Коренберг Э И, 1991) Полученные препараты окрашивали по Романовскому-Гимза и докрашивали кристаллическим фиолетовым Просмотр мазков осуществляли посредством иммерсионной микроскопии с использованием микроскопа МИКМЕД-2 Степень инфицированное™ клеща считали высокой при обнаружении более 50 боррелий в 100 полях зрения (п з ), средней - 10-50 боррелий в 100 п з и низкой - менее 10 боррелий в 100 п з

Также для индикации и идентификации боррелий в исследуемом материале использовали ПЦР Выделение ДНК проводили по Дойлу-Диксону с незначительными

модификациями (Doyle J J , Dikson E, 1987) Данный раздел работы проводили совместно с к б н , с н с лаборатории трансмиссивных инфекций ИЭМ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМЫ М А Хаснатиновым Для выявления специфической ДНК боррелий использовали следующие праймеры 1323 (5'- TGGCAGTGCGTCTTAAGCATG - 3 ) и 1499 (5'-ArCGAATTAAACCACATGCTCCAC - 3'), фланкирующие фрагмент гена 16S рРНК боррелий длиной 922 но), 1284 (TCTGATGATGCTGCTGGTATGGG) и 1285 (GCACCTAAATTTGCTCTTTGATC), позволяющие амплифицировать фрагмент гена флагеллина длиной 683-689 н п Для постановки ПЦР использовали амплификаторы «Терцик» (ЗАО «ДНК-технология», Москва) или «GeneAmp 2700» (USA) В качестве положительного контроля использовали ДНК типового штамма В afzelu /р27(НИИЭМ им Гамалеи, Москва), в качестве отрицательного - ДНК Е coli (штамм Jml09) Размер и чистоту амплифицированного фрагмента оценивали при помощи электрофореза в 4 % полиакриламидном геле Продукты ПЦР окрашивали аммиакатом серебра по J G Guil-lemette Очистку ампликонов проводили с помощью электрофореза в геле легкоплавкой агарозы Фрагменты клонировали в плазмидном векторе pGEM 3Zf+ с использованием набора pGEM T-Easy Vector System («Promega», USA) с последующей трансформацией вектором клеток Е coli (штаммы Jm и Novablue) Клонированные фрагменты секвени-ровали с помощью набора fmol DNA Sequencing System («Promega», USA) по протоколу производителя Для выравнивания нуклеотидных последовательностей использовали программу Gene Tools 1,0 (Resenchuk, 1991) Для построения филогенетических схем применяли программы из пакета TREECON (Van de Peer Y, 1993) Для составления матрицы генетических дистанций использовали двухпараметрический метод Кимуры (Kimura М , 1980) Для построения филогенетических деревьев применяли метод объединения ближайших соседей - Neighbor-joining Также для детекции ДНК боррелий использовали коммерческие ПЦР-тест-системы производства «Хеликс» (Санкт-Петербург) и «ВектоЛайм-ДНК-ампли-100» («Вектор-Бест», Новосибирская область) согласно инструкции производителей

Контроль за эффективностью проведенной антибиотикопрофилактики осуществляли с помощью НРИФ или ИФА Для постановки НРИФ использовали диагностикумы НИИЭМ им Гамалеи РАМН (Москва) и НПО «Вирион» (Томск) Учет результатов проводили с помощью люминесцентной микроскопии (Крючечников В Н, 1985) Определение IgM и IgG-антител в ИФА осуществляли с помощью тест-систем «ЛаймБест» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область) и «Боррелиоз-ИФА-комби», «Боррелиоз-ИФА-скрининг» (ООО «Омникс», Санкт-Петербург) по инструкции производителя

Для обнаружения риккетсий и изучения их генетического разнообразия использовали молекулярно-генетические методы Данный раздел исследований проводили совместно с сотрудниками Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск) ЯП Иголкиной, сотрудниками Лимнологического института СО РАН (Иркутск) д б н С И Беликовым, С Э Дигас, сотрудником лаборатории трансмиссивных инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН С С Шулуновым

Для оценки зараженности клещей риккегсиями использовали ПЦР и праймеры RICK33 (5'-GCAATACAACAAGGTCrrAAAGCCGC-З') и RICK532 (5'-TGCAGCAlTCGCrCCCCCrAAAG-3'), амплифицирующие фрагмент гена rOmpA длиной 500 п о Структуры для синтеза данных праймеров отобраны С Э Дигас Кроме того, детекцию ДНК риккетсий и их типи-рование осуществляли с помощью метода двухраундовой ПЦР с использованием праймеров, соответствующих фрагментам генов цитратсинтазы (gitА) и поверхностного белка rOmpA (Ливанова Н Н , 2005) На первом этапе использовали родоспецифичные праймеры (из области гена gltÄ) Во втором раунде видовую принадлежность и генетические варианты выявленных риккетсий определяли как с помощью праймеров, специ-

фичных участкам гена ЮтрА R sibirica и R slovaca, так и посредством определения нуклеотидных последовательностей продуктов ПЦР по методу Сэнгера Также, детекцию ДНК риккетсий осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «GenePak» («Вюкот», Санкт-Петербург) (Rri, Риккетсия Rickettsia rwkettsu)

Для изучения гетерогенности популяции риккетсий использовали ПДРФ-анализ Оптимальный выбор ферментов рестрикции проводили с помощью программы Webcutter 2 0 Рестриктазы PvuII и Ksp22I, были выбраны, как отличающие R sibmca от риккетсий близких к R. montanensis

Первичную структуру фрагмента гена поверхностного мембранного белка ЮтрА определяли с помощью секвенирования с использованием набора fmol Sequencing System («Promega», США) по протоколу производителя

Для обнаружения эрлихий, анаплазм и антител к ним использовали ряд методов ДНК эрлихий и анаплазм в образцах клещей выявляли с помощью двухраундовой ПЦР На первом этапе использовали родоспецифичные праймеры из области гена MSpPHK

Ehrl (5'-GAACGAACGCTGGCGGCAAG-3'), Ehr2 (5'AGTA(T/C)CG(A/G)ACCAGATAGCCGC-3'), Ehr3 (5-ATTACCCAATCCTGACACAGGG-3'), Ehr4 (5'-CTAGGAATTCCGCTATCCTCT-3')

Данные праймеры фланкировали фрагмент гена 16S рРНК эрлихий и анаплазм длиной 524 п о Видовую принадлежность и генетические варианты выявленных возбудителей определяли как при проведении ПЦР с использованием праймеров, специфичных для A phagocytophlum (HGE1 - 5'-CGGATTATTCTTTATAGCTTGC-3'), Е muris (Ernl-5'-CGAACGGATAGCTACCCATAGC-3' и Em2-5'-CGCTCCAAAGTTAAGCTTTGGT-3'), так и посредством определения нуклеотидных последовательностей продуктов ПЦР (Рар В А, 2005) Также использовали праймеры Ekhl (5'-CAGATGCTTCTAGCTATTTATAGC-3') и Ekh2 (5'-AGCTCCAAAGTTAAGCTCTGGT-3'), специфичных для spp Ehrlichia Выполнение данного раздела работ осуществляли совместно с сотрудником Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск) В А Рар Определение нуклеотидных последовательностей проводили с помощью секвенатора ABI PRISM 3100 («Applied Biosystems», USA) в Центре севенирования ДНК Сибирского отделения РАМН, г Новосибирск. Анализ последовательностей проводили с помощью программ BLAST (http // www ncbi.nlm nih.gov/BLAST) и CLUSTALW (httpV/www ebi ac uk/clustalw/mdex html) Филогенетический анализ осуществляли с помощью программы MEGA 3 1

Кроме того, для обнаружения ДНК эрлихий и анаплазм использовали однораун-довую ПЦР с коммерческой тест-системой «GenePak» («Вюкот», Россия) {Ehr, Эрли-хия общ Ehrlichia spp )

Для обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к возбудителям МЭЧ и ГАЧ использовали ИФА с диагностическими тест-системами производства НПО «Омникс» (Санкт-Петербург) Исследования выполняли в соответствии с инструкцией производителя Для каждой сыворотки рассчитывали коэффициент серопозитивности (КС) Положительными считали сыворотки с КС>1,1

Статистический анализ данных с вычислением общепринятых показателей осуществляли с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» и системы электронных таблиц Microsoft Excel 2000 Достоверность разницы величин, исследуемых в динамике, определяли с помощью стандартных параметрических и непараметрических критериев статистики (Савилов Е Д , 1993)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Современная эпидемиологическая обстановка и профилактика трансмиссивных клещевых инфекций (на примере Иркутской области и г. Иркутска)

Проблема заболеваний, переносчиками которых являются иксодовые клещи, в последнее десятилетие приобретает все большее значение для многих регионов России, в том числе и для Восточной Сибири Иркутская область занимает географически центральное место в огромном регионе Восточной Сибири и относится к одной из наиболее экономически развитых и населенных территорий азиатской части страны Особый интерес анализу эпидемиологической обстановки в данном регионе придает возникновение здесь новой ситуации, когда на протяжении короткого отрезка времени стремительно возросла заболеваемость природно-очаговыми клещевыми инфекциями, превратив Восточную Сибирь (особенно ее наиболее обжитую южную часть), наряду с Уралом и Западной Сибирью, в территорию высокого риска заражения В настоящее время в Иркутской области официально регистрируются три инфекции, передающиеся через укус клеща КЭ, ИКБ и КР

Анализ эпидемиологической ситуации в отношении трансмиссивных клещевых инфекций и организации их профилактики, проведенный нами на примере Иркутской области и г Иркутска, показал, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ на данной территории сходны с таковыми в других эндемичных регионах России (Борисов В А, 2000, Волкова Л И , 2003, Злобин В И, 1996, 2004, 2006, Жукова Н Г, 2002, Леонова Г И , 1997, Утенкова Е О , 2003, Ястребов В К , 2006)

К наиболее значимым эпидемиологическим особенностям современного КЭ в Иркутской области относятся 1) высокий уровень и темп роста заболеваемости (показатель заболеваемости КЭ в области ежегодно превышает средне-республиканский в 1,6-4,3 раза, за период с 1977 по 1999 гг отмечено увеличение заболеваемости КЭ в 136 раз), 2) расширение ареала вируса КЭ - в 1986 г КЭ был зарегистрирован на 15 административных территориях области, в 2006 г эндемичными признаны уже 24 территории, 3) неблагоприятное изменение структуры заболеваемости - в последние годы обострение эпидемиологической обстановки на территории Иркутской области происходит за счет неуклонного роста заболеваемости среди городского населения (73,4 %), при относительно низкой заболеваемости жителей сельской местности (26,6 %), случаи профессиональных заболеваний не превышают 0,6 % от общего числа заболевших КЭ, 4) рост количества покусов людей клещами, обусловленный возросшим числом посещений горожанами пригородных лесов (главными причинами контакта населения с клещами и заражения вирусом КЭ являются посещение лесных массивов или других мест отдыха, работа на садоводческих участках, сбор дикоросов), 5) неодинаковая напряженность эпидемического процесса на различных территориях Иркутской области -основные активные антропур1 ические очаги КЭ сформировались вокруг крупных промышленных городов, расположенных в южной части области, на которые приходится свыше 80 % заболеваемости, 6) на территории Иркутской области наблюдается значительная генетическая вариабельность штаммов вируса КЭ, а именно, здесь имеет место циркуляция трех генотипов вируса КЭ (дальневосточного, урало-сибирского, западного), из которых урало-сибирский генотип является доминирующим, также на территории области обнаружены штаммы (178-79, 886-84), отличающиеся по молекулярно-генетической структуре от штаммов трех известных генотипов

Не менее актуальной проблемой для Иркутской области являются иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) Наличие одного и того же вида переносчика (клещи I рекикаш) возбудителей КЭ и ИКБ обусловливает существование на территории об-

ласти сочетанных очагов этих инфекций и сходство многих эпидемиологических проявлений Для ИКБ в Иркутской области, также как и для КЭ, характерен высокий уровень заболеваемости, которая ежегодно превышает аналогичные показатели в РФ в 1,32,4 раза Ареал данной инфекции шире, чем КЭ и включает 28 районов области

Наименее благополучная эпидемиологическая обстановка сложилась в Иркутске, где заболеваемость в отдельные годы превышала областные показатели в 2 раза. Структура заболеваемости ИКБ и основные места заражения аналогичны таковым при КЭ

Анализ эпидситуации при клещевом риккетсиозе (КР) показал, что заболеваемость этой инфекцией на территории Иркутской области, также как КЭ и ИКБ, имеет тенденцию к неуклонному росту, расширению ареала основных переносчиков, увеличению числа случаев нападений клещей в черте г Иркутска В результате эпидемиологического анализа был выявлен и ряд различий в эпидемиологии КР и других клещевых инфекций, регистрируемых на территории области Одним из таких отличий является территориальное распространение заболеваемости КР, которое охватывает только 10 районов Иркутской области Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (УОБАО), где до настоящего времени сохраняются обширные участки нераспаханных степей - типичных мест обитания клещей рода ВегтасеШог, являющихся основными переносчиками данной инфекции Высокая заболеваемость КР на территории округа обусловлена не только особенностями ландшафта, но и особенностями хозяйственной деятельности (преобладает животноводство), и уровнем медицинской помощи (возможна гипердиагностика заболевания) Существенные различия касаются и основных переносчиков возбудителей, для возбудителя КР - это клещи О $йх>агит и Р пиНаШ, для возбудителей КЭ и ИКБ - клещи 1 регяикаШ Отмечены отличия в реализации факторов, способствующих заражению людей КР и проявлениям его сезонности Наиболее часто заражение людей происходит при сборе дикорастущих лекарственных трав и ягод, а также при выпасе скота и уходе за ним Отличительной особенностью КР является наличие более раннего начала эпидемического сезона и его большая продолжительность (апрель-октябрь) Возбудителем КР в Иркутской области традиционно считается Я эгЬтса, однако появление в последнее время сведений о новых видах риккетсий на территории Сибири и Дальнего Востока, свидетельствует о необходимости уточнения вопроса об этиологии этой инфекции в Иркутской области

В 2003 г на территории области впервые верифицированы случаи инфекций, вызванные возбудителями МЭЧ и ГАЧ, но официальная регистрация этих заболеваний в области не ведется Переносчиком этих возбудителей, также как вируса КЭ и боррелий является таежный клещ / ре«и/са/и.у Поэтому высока вероятность того, что в Иркутской области эти риккетсиозные инфекции существуют и их природные очаги территориально совпадают с сочетанными очагами КЭ и ИКБ

В условиях сочетанных природных очагов, оптимальным является применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами К ним относятся, прежде всего, методы неспецифической профилактики Анализ эффективности проведения акарицид-ных обработок в рекреационных зонах г Иркутска показал, что ни один из используемых в настоящее время препаратов не обеспечивает защиту населения в течение всего эпидемического сезона, площади, охватываемые обработками недостаточны При выборочной проверке обработанных акарицидами объектов в 20-63 % случаев обнаружены клещи Ежегодно на этих территориях регистрируется от 7 до 30 присасываний клещей, отмечен один случай КЭ (табл 3)

Таблица 3

Результаты проверки эффективности противоклещевых обработок рекреационных зон г. Иркутска за период с 1995 по 2004 гг.

Количество проверенных объектов, обработанных акарицидами Количество объектов, в которых обнаружены клещи Количество присасываний, зарегистрированных на данных объектах (±т) Количество заболеваний КЭ, зарегистрированных на территории данных объектов

120 36 (30,0 %) 21,2±2,8 1

Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вакцинопрофилактика Однако ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в г Иркутске проходит не более 15 тысяч человек (менее 3 % населения), такой уровень «привито-сти» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ в городе По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются жители городов

В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться специфический гомологичный донорский иммуноглобулин Эпидемиологическая оценка эффективности серопрофилактики КЭ, проведенная нами в г Иркутске, показала, что эффект от экстренного применения противоэнцефалитного иммуноглобулина чрезвычайно высок (99,4 % среди детей и 98,5 % среди взрослых) Но имеющиеся ресурсы иммуноглобулина расходуются нерационально большая часть препарата вводится лицам, не нуждающимся в нем, в то время как другие люди, пострадавшие от укусов инфицированных вирусом клещей, не получают серопрофилактики из-за его дефицита

Таким образом, анализ эффективности различных мер профилактики клещевых инфекций, проводимых в г Иркутске, показал, что ни один из применяемых в настоящее время методов не обеспечивает надежной защиты населения от заболевания этими инфекциями

Изложенные выше материалы свидетельствуют о необходимости разработки методических подходов к оценке индивидуального риска заражения людей, пострадавших от укуса клеща, что позволило бы конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина и усовершенствовать на этой основе тактику экстренной профилактики В данном аспекте наиболее перспективно определение риска заражения обратившихся по поводу укуса клеща лиц на основании индикации вируса КЭ в переносчиках, снятых после присасывания Одновременное выявление возбудителей других клещевых инфекций предоставило бы возможность решать вопрос о необходимости проведения экстренной профилактики в отношении ИКБ, КР, МЭЧ, ГАЧ

Организация дифференциальной экспресс-диагностики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в г. Иркутске. Тактика профилактических мероприятий в отношении лиц, пострадавших от укуса клещей

сивных клещевых инфекций Главным принципом, положенным в основу экстренной профилактики было назначение хорошо зарекомендовавших себя средств (иммуноглобулин против КЭ или антибиотики в случае ИКБ) по результатам дифференциальной экспресс-диагностики, призванной установить факт или высокую степень вероятности инфицирования пациента при укусе клеща вирусом КЭ или боррелиями

Аргументами в пользу предлагаемого подхода явились беспрецедентный рост заболеваемости КЭ и ИКБ в регионе Восточной Сибири и Иркутской области, значительное увеличение числа лиц, обращающихся с жалобами на укусы клещей, дефицит и дороговизна иммуноглобулина против КЭ, известные данные о невысоком проценте вирусофорности клещей, необходимость использования различных видов профилактики при заражении вирусом КЭ и боррелиями, разработка эффективных экспресс-методов выявления данных патогенов

Для практической реализации намеченного подхода необходимо было решить следующие задачи 1) отобрать методы, адекватные целям экспресс-диагностики КЭ и ИКБ, 2) разработать алгоритм диагностических исследований и тактику профилактических мероприятий в отношении лиц, пострадавших от присасывания клещей

Наиболее приемлемым методом для оперативного решения вопроса о наличии вируса КЭ в присосавшемся клеще является иммуноферментный анализ (ИФА) Реакция высоко чувствительна, специфична, экономична и проста в исполнении, экспресс-исследование занимает всего несколько часов ИФА позволяет не только провести индикацию антигена вируса КЭ в клеще, но и оценить количественно его содержание в исходном материале (Наволокин О В , 1984) Высокая эффективность ИФА для прямого обнаружения антигена вируса КЭ в клеще показана многими исследователями (Боч-кова Н Г , 1990, Караванов А С , 1990) Вместе с тем, диагностические возможности и надежность использования ИФА для оценки риска заражения людей по результатам обнаружения антигена вируса КЭ в клещах оставались малоизученными После разработки в 1989 г коллективом авторов под руководством ЛЕ Подоплекиной тест-системы для выявления антигена вируса КЭ и апробации ИФА для индикации вируса КЭ в отдельных экземплярах клещей в г Перми (1986-1990 гг) стало возможным более широкое использование данного метода экспресс-диагностики Именно ИФА, начиная с 1992 г, применяется нами для индикации антигена вируса КЭ в переносчиках За период с 1992 по 2006 гг исследовано 47 352 экземпляра клещей Анализ случаев заболевания у людей с отрицательными результатами ИФА на наличие антигена вируса КЭ показал, что в дальнейшем ложноотрицательными признаны только 18 (0,04 %) У заболевших КЭ людей отмечались только лихорадочные (72,2 %) и менингеальные (27,8 %) формы заболевания Ложноотрицательные результаты исследования в основном были связаны с плохой сохранностью клеща, доставленного на исследование, и невозможностью точного определения срока укуса

Для выявления в клещах боррелий наиболее подходящей оказалась прямая микроскопия фиксированных мазков содержимого кишечника членистоногих Метод был апробирован рядом исследователей и рекомендован для широкого практического использования С 1995 г он внедрен в работу «Центра диагностики» г Иркутска За двенадцатилетний период наблюдений из 26 980 отрицательных результатов только 16 оказались ложноотрицательными (0,06 %) В 40,0 % случаев гиподиагностика была связана с исследованием клещей, продолжительность питания которых на человеке составляла более 2-3 суток В этих случаях, из-за густого мазка и наличия в нем крови, обнаружение спирохеты было затруднено, что снижало эффективность проводимой диагностики

На территории Иркутской области существуют сочетанные очаги КЭ и ИКБ, что увеличивает риск заражения людей одновременно двумя патогенами и ведет к развитию микстформ, затрудняет диагностику, профилактику и требует комплексного подхода Поэтому одним из важных аспектов настоящей работы явилась разработка алгоритма исследований, позволяющего проводить надежное выявление в клещах обоих патогенов Учитывая разную преимущественную локализацию вируса КЭ (слюнные железы) и боррелий (кишечник) в переносчике, мы посчитали возможным объединить метод ИФА с прямой микроскопией и использовать их одновременно, но в виде последовательных стадий При этом стадия детекции боррелий в кишечнике клеща предшествует стадии определения антигена вируса КЭ в суспензии клеща с помощью ИФА Десятилетний опыт работы «Центра диагностики» доказал успешность применения данного алгоритма лабораторной диагностики для обнаружения возбудителей КЭ и ИКБ

Начиная с 1995 г, в случае отсутствия клеща или его непригодности для исследования, анализу на наличие антигена вируса КЭ подвергали кровь пациента Принципиально важным моментом было установление оптимальных сроков забора материала В литературе отмечается, что первичная вирусемия у пациентов наблюдается в сроки от нескольких часов до 1 недели с момента инфицирования Максимум антигенемии приходится на первые четверо суток (Леонова Г Н , 1996, Подоплекина Л Е , 1998, Стро-нин О В , 1998) Исследование крови в ИФА спустя 96 часов после укуса клеща показывает высокую результативность обнаружения антигена вируса КЭ, но практически не оставляет времени для проведения экстренной профилактики в рекомендуемые для нее сроки Исходя из этого, оптимальными сроками для выявления вируса КЭ в крови инфицированных людей являются 24-72 часа с момента укуса

Была разработана тактика профилактических мероприятий у лиц, пострадавших от присасывания клещей Экстренную профилактику проводили только при наличии возбудителей в снятом переносчике или крови пациента В случае обнаружения антигена вируса КЭ вводили специфический иммуноглобулин, в случае обнаружения боррелий в клеще проводили антибиотикопрофилактику Через месяц после завершения профилактики проводили контрольное серологическое обследование пациентов

В процессе многолетней работы нами были выявлены некоторые недостатки применяемых методов, которые требуют устранения Например, прямая микроскопия содержимого кишечника клеща не всегда позволяет обнаружить спирохеты в напитавшемся клеще, что приводит к ложноотрицательному результату Кроме того, около 30 % представленных на исследование клещей не пригодны для анализа на наличие боррелий, вследствие их плохой сохранности (сухие, фрагментированные, раздавленные и т д) Поэтому поиск более эффективных диагностических тестов был продолжен, в частности, для экспресс-определения боррелий апробирована полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Наличие коммерческого выпуска в стране ИФА-тест-систем для определения антигена вируса КЭ и ПЦР-тест-систем для детекции ДНК боррелий позволяет рекомендовать разработанный нами подход к комплексной экспресс-диагностике обеих клещевых инфекций для широкого внедрения в практику работы диагностических лабораторий

Критерии риска инфицирования лиц, покусанных клещами и обоснование подходов к экстренной профилактике клещевого энцефалита и боррелиоза, основанной на результатах определения возбудителей

Для оценки индивидуального риска инфицирования лиц, пострадавших от укуса клещей и обоснования подходов к экстренной профилактике КЭ и ИКБ, проведен анализ результатов экспресс-определения возбудителей за период с 1995 по 2006 гг

За этот период вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (р<0,001), чем отловленных непосредственно из природы (рис. 1).

2,1%

■ клещи, зараженные вирусом КЭ Qклещи, не зараженные вирусом КЭ

■ клещи, зараженные вирусом КЭ □ клещи, не зараженные вирусом КЭ

Рис. 1. Вирусофорность клещей I. регзикМив снятых с людей и собранных в природных стациях Прибайкалья (за период с 1995 по 2004 гг.)

Примечание: Е»- вирусофорность клещей, снятых с пострадавших людей; /\ вирусофорность клещей, собранных с растительности.

Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи (Алексеев А.Н.. 1993; Коренберг Э.И., 1984; Мельникова О.В., 1997; Наумов Р.Л., 2002), указывая на две возможные причины этого явления - изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в организме питающихся переносчиков. В среднем за 12 лет наших наблюдений вирусофорность клещей составила 12,7±0,2 % (Табл. 4).

Таблица 4

Зараженность клещей, снятых с пострадавших от их укусов людей вирусом клещевого энцефалита за период с 1995 по 2006 гг.

Год Количество исследованных клещей Количество клещей, содержащих антиген вируса КЭ % клещей, зараженных вирусом КЭ

1995 804 102 12,7±1,2

1996 1946 284 14,6±0,8

1997 2196 188 8,6±0,6

1998 1649 302 18,3±0,9

1999 4203 516 12,3±0,5

2000 2413 326 13,5±0,7

2001 5216 465 8,9±0,4

2002 5499 552 10,0±0,4

2003 4605 652 14,2±0,5

2004 4178 734 17,6±0,6

2005 4605 858 18,6±0,6

2006 4090 272 6,7±0,4

Всего: 41404 5251 12,7±0,2

Анализ зараженности переносчиков в зависимости от длительности его питания на человеке показал, что вирусофорность напитавшихся клещей была в несколько раз выше, чем не напитавшихся (30,1±0,4 % и 6,1±0,1 % соответственно, р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные данные зараженности голодных и напитавшихся клешей, снятых с людей за период с 1995 по 2006 гг.

Количество Из них со- Количество Из них

Год исследованных держат %(±ш) исследованных содержат %(±ш)

напитавшихся антиген не напитав- антиген

клещей вируса КЭ шихся клещей вируса КЭ

1995 281 90 32,0±2,8 523 12 2,3±0,7

1996 696 223 32,0±1,8 1250 61 4,9±0,6

1997 778 166 21,3±1,5 1418 22 1,6±0,3

1998 402 161 40,1±2,4 1247 141 11,3±0,9

1999 1649 409 24 8±1,1 2554 107 4,2±0,4

2000 858 249 29,0±1,5 1555 77 4,9±0,5

2001 1583 369 23,3±1,1 3633 96 2,6±0,3

2002 1691 423 25,0±1,0 3808 129 3,4±0,3

2003 1148 441 38,4±1,4 3457 211 6,1±0,4

2004 756 316 41,8±1,8 3422 418 12,2±0,6

2005 808 430 53,2±1,8 3797 428 11,3±0,5

2006 782 159 20,3±1,4 3308 113 3,4±0,3

Всего: 11432 3436 30,0±0,4 29972 1815 6,1±0,1

Большую часть исследованных переносчиков составляли слабо напитавшиеся клещи -1 степени «напитанности» (61,6 %), затем клещи II (18,9 %), III (11,0 %), IV (8,5 %) степеней «напитанности» Вирусофорность в этих группах клещей составляла соответственно 14,1±0,4 %, 39,7±1,0 %, 68,3±1,3 % и 74,9±1,4 %, т е возрастала пропорционально степени их «напитанности» (рис 2)

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

Рис. 2 Вирусофорность клещей, снятых с людей, в зависимости от степени «напитанности» переносчика

Частота нападений на человека самок клещей I регвикаШз в 20-40 раз превышала частоту нападения самцов Вирусофорность самок, снятых с людей также была достоверно выше, чем самцов (табл 6)

68,3% ^✓"74,9%

...................... Jf s4

' , ** J

14,17o

í ' ........i

I степень II степень III степень IV степень

Таблица 6

Вирусофорность самок и самцов I. persulcatus за период с 1995 по 2006 гг.

Год 9 в

Всего исследовано Количество положительных результатов Всего исследовано Количество положительных результатов

Абс % (±т) Абс % (±ш)

1995 768 101 13,2±1,2 28 - -

1996 1798 259 14,4±0,8 44 2 4,5±3,1

1997 2004 176 8,8±0,6 90 1 1,1±1,1

1998 1544 290 18,8±1,0 57 3 5,3±3,0

1999 3927 467 11,9±0,5 124 5 4,0±1,7

2000 2069 272 13,±0,74 80 3 3,8±2,1

2001 4702 407 8,7±0,4 210 7 3,3±1,2

2002 4977 513 10,3±0,4 188 4 2,1±1,0

2003 3984 534 13,4±0,5 196 10 5,1±1,6

2004 3839 681 17,7±0,6 185 7 3,8±1,4

2005 4106 784 19,1±0,6 246 13 5,3±1,4

2006 3450 231 6,7±0,4 208 3 1,4±0,8

Всего 37178 4715 12,7±0,2 1656 58 3,5±0,5

Большая часть зараженных клещей содержала антиген вируса КЭ в невысокой концентрации (P/N от 1,2 до 2,0) - 82,5 % и только около 17,5 % клещей - в высокой (P/N >2,1) (табл 7)

Таблица 7

Степень зараженности клещей вирусом клещевого энцефалита за период с

1995 по 2006 гг.

Год Низкая степень Средняя степень Высокая степень

зараженности %(±т) зараженности %(±т) зараженности %(±ш)

1995 6,9±2,5 22,5±4,1 70,6±4,5

1996 6,0±1,4 31,8±2,8 61,8±2,9

1997 42,0±3,6 28,2±3,3 29,8±3,3

1998 50,7±2,9 27,5±6,6 21,9±2,4

1999 61,9±2,8 25,4±2,5 12,7±1,9

2000 63,8±2,7 26,1±2,4 10,1±1,7

2001 72,3±2,1 20,2±1,9 7,5±1,2

2002 71,0±1,9 16,8±1,6 12,1±1,4

2003 69,0±1,8 17,0±1,5 14,0±1,4

2004 67,2±1,7 19,9±1,5 12,9±1,2

2005 66,1±1,6 17,1±1,3 16,8±1,3

2006 89,0±1,9 7,7±1,6 3,3±1,1

ВСЕГО 62,2±0,5 20,3±0,3 17,5±0,3

Наличие антигена вируса КЭ в среднем за 9 лет было обнаружено в 21,4±0,4 % исследованных образцов сыворотки крови лиц, покусанных клещами Аналогичные результаты были получены и томскими исследователями (Жукова Н Г , 2002) Проведенный анализ материала показал, что, как правило, концентрация антигена в крови

была невысокой (P/N от 1,2 до 2,0) Доля проб сыворотки, содержащих антиген в невысокой концентрации, достигала 70-80 %

С целью установления взаимосвязи между количественным содержанием вируса КЭ в переносчике и риском последующего развития заболевания у человека, нами проведено динамическое наблюдение за пациентами с положительными результатами исследования клеща или крови (группа риска) За 12 лет в состав этой группы вошло 7733 пациента Наблюдение за ними показало, что, несмотря на проведенную серопрофилактику, 42 человека в дальнейшем заболели КЭ (0,5 %) Еще у 17 человек КЭ развился при отсутствии профилактики в связи с поздним обращением за медицинской помощью Из 3261 пациента, пострадавшего от укусов клещей с содержанием антигена вируса КЭ в клеще в низкой концентрации, в дальнейшем заболели 17 (0,5 %) Число больных КЭ, инфицированных клещами с высоким и средним содержанием вирусного антигена было приблизительно одинаковым и составило соответственно 1,0 % и 0,8 %

Из 2481 пациента с наличием антигена вируса КЭ в крови, в дальнейшем заболели 12 человек Из 1197 пострадавших, у которых антиген в крови обнаруживался в низкой концентрации, КЭ заболело 0,42 %, из 613 пациентов со средним содержанием антигена - 0,6 %, из 671 пострадавшего с высокой концентрацией антигена в крови -0,5 % В случае низкого или среднего уровня содержания антигена в клеще или крови пациента в дальнейшем развивались только неочаговые формы КЭ - лихорадочная (88,6 %) и менингеальная (11,4 %), а в случае высокого содержания антигена развивались, как неочаговые формы (75,0 %), так и очаговые (менингоэнцефалитическая и радикулоневритическая) (25,0 %)

За период с 1995 по 2006 гг зараженность клещей, снятых с покусанных людей, возбудителем ИКБ колебалась в значительных пределах от 6,1±0,4 % в 2004 г до 15,9±2,1 % в 1998 г , составив в среднем за 12 лет - 10,3±0,2 % (табл 8)

Таблица 8

Зараженность снятых с людей клещей боррелиями за период с 1995 по 2006 гг.

Год Количество исследованных клещей Количество клещей, содержащих боррелии %(±т) клещей, зараженных боррелиями Количество клещей с вси %(±т) клещей с ВСИ

1995 472 60 12,7±1,5 15 3,2±0,8

1996 712 66 9,3±1,1 11 1,5±0,5

1997 1128 105 9,3±0,9 13 1,2±0,3

1998 1839 292 15,9±0,9 36 2,0±0,3

1999 2678 299 11,2±0,6 44 1,6±0,2

2000 2907 402 13,8±0,6 92 3,2±0,3

2001 3614 433 12,0±0,5 58 1,6±0,2

2002 3804 253 6,7±0,4 20 0,5±0,01

2003 3134 312 10,0±0,5 47 1,5±0,1

2004 3182 193 6,1±0,4 33 1,0±0,2

2005 3729 262 7,0±0,4 36 1,0±0,2

2006 3271 461 14,1±0,6 134 4,1 ±0,3

ВСЕГО 30469 3138 10,3±0,2 539 1,9±0,1

Этот показатель был достоверно ниже (р<0,05), чем у клещей, собранных в природных стациях Прибайкалья в эти же годы (16,7 %) Среди клещей, инфицированных возбудителями ИКБ, преобладали членистоногие с низким содержанием боррелий (82,8 %) Одновременно два вида возбудителя (вирус КЭ и боррелии) были обнаружены в

0,3±0,03 % случаев Тот факт, что часть клещей одновременно заражена боррелиями и вирусом КЭ, имеет важное практическое значение и его необходимо учитывать при проведении антибиотикопрофилактики Некоторые антибиотики, рекомендуемые для лечения и профилактики боррелиоза (в частности, доксициклин), обладают активирующим действием на вирус КЭ, что может приводить к утяжелению течения заболевания В то же время, имеются данные о том, что поступивший в кровь человека при укусе клеща вирус КЭ может приводить к снижению эффективности профилактического лечения ИКБ (Алексеев АН, 2001) Поэтому ранняя профилактика боррелиоза -через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща на наличие антигена вируса КЭ (Алексеев АН , 2001) Это обстоятельство является важным аргументом в пользу необходимости осуществления экстренной профилактики как КЭ, так и ИКБ только на основе результатов определения индивидуального риска инфицирования пострадавшего от укуса клеща лица возбудителями данных инфекций

Полученные нами данные подтверждают возможность развития ИКБ у лиц с кратковременным (не более 24 часов) присасыванием клеща Так за период 1995-2004 гг, из 33 человек, укушенных инфицированными боррелиями клещами и заболевших ИКБ, в 48,5 % случаев продолжительность питания на них клещей не превышала одних суток В остальных случаях, время питания переносчика было более двух суток

Таким образом, нами было показано, что одновременное применение ИФА для индикации и количественного определения содержания антигена вируса КЭ в клещах, а также в крови лиц, не представивших клещей для исследования и прямой микроскопии для обнаружения боррелий в клещах, позволяет оценить риск заражения и развития заболевания КЭ и ИКБ Это, в свою очередь, определяет необходимость дифференцированного подхода к проведению специфической профилактики этих инфекций назначение иммуноглобулина в случае определения антигена вируса КЭ в клеще или крови пациента, либо антибиотиков - в случае обнаружения боррелий

В ходе работы выявлены дополнительные факторы, способные увеличивать риск развития КЭ или ИКБ К ним, во-первых, относится степень «напитанности» клеща, зависящая от продолжительности его питания на человеке Как в случае КЭ, так и в случае ИКБ, при увеличении времени питания присосавшегося переносчика, увеличивается и риск развития заболевания Вторым, не менее важным фактором, способным повышать риск заражения людей, является доза возбудителя И хотя прямой зависимости между концентрацией возбудителя в клеще или уровнем антигенемии в ходе работы не выявлено, показано, что при увеличении содержания вирусного антигена в крови или клеще увеличивался риск развития у пациента очаговых форм КЭ Важным фактором, способствующим повышению опасности заболевания КЭ и ИКБ, является частота контакта населения с зараженными переносчиками или посещение ими определенных местностей, так называемых, территорий риска В результате исследования нами показано, что к ним в окрестностях города Иркутска относятся Байкальский тракт, Мельничная падь, Голоустненский тракт и рекреационные зоны, расположенные вдоль железнодорожной ветки «Иркутск-Слюдянка» На этих территориях зарегистрировано наибольшее количество присасываний клещей и наибольшее количество заболеваний КЭ и ИКБ (табл 9)

Таблица 9

Места наибольшего риска заражения возбудителями КЭ и ИКБ (за период с 1995 по 2004 гг.)

Место нападения клеща %(±ш) ОТ общего числа обратившихся Зараженность клещей вирусом КЭ %(±ш) Зараженность клещей бор-релиями %(±ш) Количество лет, на протяжении которых наблюдались случаи КЭ Количество лет, на протяжении которых наблюдались случаи ИКБ

Байкальский тракт 27,2±0,2 10,1 ±0,2 26,3±0,3 ежегодно ежегодно

Мельничная падь 13,7±0,2 10,5±0,2 24,7±0,3 ежегодно ежегодно

Голоустненский тракт 10,2±0,2 10,1±0,2 24,5±0,3 ежегодно ежегодно

Ж/д «Иркутск-Слюдянка» 11,4±0,2 10,1±0,2 25,8±0,3 9 лет из 10 9 лет из 10

Черта города 7,7±0,1 13,5±0,2 21,1±0,3 9 лет из 10 8 лет из 10

Александровский тракт 3,3±0,1 9,8±0,1 21,3±0,3 4 года из 10 3 из 10

Качугский тракт 3,5±0,1 14.3±0,2 21,1±0,3 3 года из 10 1 год из 10

Московский тракт 1,5±0,1 8,7±0,1 17,4±0,2 2 года из 10 2 года из 10

Култукский тракт 1,4±0,1 10,6±0,2 27,1±0,3 - 1 год из 10

Эти магистрали ведут к местам концентрации садовых участков горожан, наиболее интенсивно осваиваемым в последние годы, а также местам массового отдыха и сбора даров природы

Оценка эффективности экстренной профилактики клещевого энцефалита и ик-содового клещевого боррелиоза по результатам экспресс-исследования клещей,

снятых с людей

Так как в научной литературе имеются неоднозначные оценки эффективности введения иммуноглобулинов с профилактической целью (Зиновьев А С, 1983, Львов ДК, 1964, Николаева СП, 1980, Подоплекина ЛЕ, 1998, Толоконская НП, 2006, АеЫ С , 1994, СИпвйпапп О , 1996, Кипгег XV , 1990), представляло интерес проведение анализа эффективности экстренной серопрофилактики КЭ, основанной на результатах исследования присосавшегося переносчика

Для иммунопрофилактики использовали два вида иммуноглобулина низкотит-ражный (отечественного производства) и гипертитражный («Г8МЕ-Ви1т» австрийской фирмы «1ттипо АО») Сроки введения препарата зависели от срока обращения пациента за профилактической помощью Экстренную профилактику по показаниям (при наличии антигена вируса КЭ в клеще или крови человека) в Центре диагностики и профилактики клещевых инфекций получили 5152 человека Эффективность профилактики была высокой - 99,2 % За 12 лет из числа получивших иммуноглобулин против КЭ заболело 29 человек Среди этих пациентов удалось предотвратить развитие очаговых форм КЭ У данных больных зарегистрированы только лихорадочные (89,7 %) и ме-нингеальные (10,3 %) формы заболевания, без развития остаточных явлений (рис За)

10,3 %

п =29

0 Лихорадочная форма □ Менингеальная форма

п=977

____________,7%

а Лихорадочная форма

□ Менингеальная форма

□ Менингоэнцефалитическая форма

□ Энцефалополирадикулоневритическая форма н Менигорадикулоневритическая форма н Полиомиелитическая форма

в Летальный исход

Рис. 3. Клинические формы, зарегистрированные у заболевших К'Э за период с 1996 по 2006 гг.: а) осуществлявших серопрофилактику в Центре диагностики и профилактики; б) не обращавшихся за медицинской помощью в Центр диагностики и профилактики.

Количество лиц, заболевших КЭ и не обращавшихся за диагностической и профилактической помощью в «Центр», составило 977 человек. У этих пациентов наряду с легкими формами заболевания (95,2 %), отмечались и очень тяжелые формы КЭ (4,8 %): энцефалополирадикулоневритическая, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, менингорадикулоневритическая (рис. 36). Кроме того, зафиксировано 7 летальных исходов, в трех случаях зарегистрированы остаточные явления в виде парезов.

Анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в зависимости сроков введения серопрепарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща, ни один не заболел КЭ (табл. 10).

Таблица 10

Заболеваемость КЭ среди лиц, получивших серопрофилактику в зависимости от срока введения иммуноглобулина после укуса клеща

Иммуноглобулин введен в первые сутки Иммуноглобулин введен на вторые сутки Иммуноглобулин введен на третьи сутки Иммуноглобулин введен позднее третьих суток

- 0,9±0,1 %* 0,7±0,1 %** 2,4±0,6 %

Примечание: достоверность различий по сравнению с % заболевших, которым профилактика осуществлялась позднее 3-х суток (* - р<0,05; ** - р<0,01).

Заболеваемость КЭ у людей, которым иммуноглобулин вводили на вторые сутки, составила 0,9±0,1 %, на третьи - 0,7±0,1 %, позднее третьих суток - 2,4±0,6 % от всех лиц, которым экстренная профилактика была показана. При этом если у пациентов, которым иммуноглобулин был введен на вторые и третьи сутки, отмечались только лихорадочные и менингеальные формы КЭ, то среди пациентов с более поздними сроками введения препарата зарегистрированы и очаговые формы.

При исследовании крови пострадавших на наличие антигена вируса КЭ нами было отмечено, что не всегда высокие показатели антигенемии приводят к развитию заболевания даже при отсутствии серопрофилактики и, наоборот, наблюдались случаи заболевания при очень низком уровне антигена (Р/Ы=1,2) и при проведенной в ранние сроки иммуноглобулинопрофилактике. Присутствие в крови пациентов различных генотипов вируса КЭ было доказано нами путем изоляции вируса (рис. 4).

} }

Генотип 2

Генотип 1

Генотип 3

Рис 4 Топологическое древо штаммов, изолированных от клешей и из крови людей, пострадавших от уК)Сов клещей

Примечание красным цветом выделены штаммы, генетические структуры которых взяты из вспВапк, штамм 1955с изолирован из клеща / репикаш, снятого с пациента, штаммы 413-04, 1392-04, 3869-03, 2041-05, 2517-05, Ш-98 - выделены из крови пациентов, пострадавших от укусов клещей

Вероятно, некоторая часть случаев заболеваний у людей, получивших с профилактической целью иммуноглобулин, может быть связана с недостаточной степенью специфичности препарата, получаемого из крови доноров, привитых вакцинами на основе одного (обычно дальневосточного) типа вируса Так, например, штамм Ш был изолирован в 1998 г из крови больного КЭ По результатам генотипирования он отнесен к западному генотипу (генотип 2) Несмотря на раннее введение иммуноглобулина, у данного человека в дальнейшем развился двухволновый КЭ А штаммы 1955с и 3869 были отнесены к урало-сибирскому генотипу (генотип 3) Введение иммуноглобулина в обоих случаях предотвратило развитие у пациентов КЭ

За период с 1995 по 2006 гт за диагностической и профилактической помощью в Центр обратилось 56355 человек Согласно полученным данным, не более 20,0 % пациентов нуждалось во введении дорогостоящего иммуноглобулина, поэтому, применяемая ранее тактика максимального охвата экстренной серопрофилактикой лиц, покусанных клещами, не является оправданной Так, несмотря на более высокий риск заражения, ситуация по заболеваемости КЭ в г Иркутске, где применяется новая тактика серопрофилактики, в настоящее время развивается более благоприятно, чем на остальной территории Иркутской области и имеет более выраженную тенденцию к снижению (коэффициент регрессии = -1,83)(рис 5)

Если в 1999 г показатель заболеваемости КЭ среди жителей г Иркутска превышал уровень заболеваемости на остальной территории области в 2 раза, то в 2006 г он стал ниже, чем по области В 2006 г иммуноглобулин против КЭ в г Иркутске введен 10,9 % пострадавшим, тогда как на остальных территориях области охват экстренной профилактикой составил 39,3 % (в том числе среди детей - 58,5 %) Более того, соотношение числа пострадавших от укусов клещей и заболевших КЭ в 2006 г составило в г Иркутске 1 296, на остальной территории области — 1 48

Рис. 5. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в Иркутской области и г. Иркутске за период с 1995 по 2006 гг.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

годы

ш Заболеваемость КЭ в Иркутской области ШШ Заболеваемость КЭ в г. Иркутске

й®аи,а® Линейный (Заболеваемость КЭ в Иркутской области) Линейный (Заболеваемость КЭ в г. Иркутске)

Таким образом, на примере г. Иркутска показано, что новый подход к серопрофилактике, заключающийся во введении иммуноглобулина только при наличии показаний, является эпидемиологически эффективным и позволяет более рационально использовать дефицитный и дорогостоящий серопрепарат, сохранив его для введения лицам, с реально существующим риском заболевания. Теоретически возможное количество предупрежденных случаев КЭ, рассчитанное с помощью алгоритма, приведенного в работе П.М. Лузина и соавт. (Лузин П.М. и др., 1992), за 12 лет составило 3740.

За период с 1995 по 2006 гг. по результатам проведенного экспресс-исследования антибиотик для профилактики ИКБ был назначен 3138 пациентам, из них ИКБ заболел 21 человек. Эффективность профилактики составила 99,3 %, а теоретически возможное количество предупрежденных случаев заболевания - 1660.

На примере г. Иркутска с прилегающими районами, можно отметить два противоположных явления: с одной стороны — снижение уровня заболеваемости КЭ и ИКБ среди лиц, обратившихся за экстренной диагностикой и профилактикой и, с другой -рост заболеваемости среди остального населения области. Об этом же свидетельствуют материалы сравнения заболеваемости жителей областного центра, получивших и не получивших медицинскую помощь в «Центре». Так, среди иркутян, не обращавшихся за профилактической помощью, заболеваемость КЭ была в 33 раза, а ИКБ в 21 раз выше, чем среди лиц, которым проводили исследование клеща.

В результате проведенного анализа было показано, что одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на заболеваемость населения области КЭ и ИКБ, является уровень оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим от укуса клещей, своевременность и полнота проведения экстренных профилактических мероприятий.

Учитывая положительный опыт работы Центра экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций в г. Иркутске, внедрение предлагаемой схемы оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим от укусов клещей, может быть рекомендовано для всех эндемичных по КЭ и ИКБ регионов.

Изучение генетического разнообразия риккетсий, циркулирующих на территории Прибайкалья

Ранее было показано, что на территории Иркутской области существуют активные очаги КР С помощью традиционных риккетсиологических методов было установлено, что основными переносчиками и хранителями Я иЬ1пса в природе являются клещи О пииаШ и О .<и!\-агит

В настоящее время ежегодно увеличивается число лиц, пострадавших от укусов клещей рода Регтасеп1ог Так, если в 1996 г в Центре диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций зафиксировано 22 таких обращения, то в 2006 г - уже 410

Наблюдается не только рост числа обращений людей, пострадавших от укуса клещей данного рода, но и расширяется ареал этих клещей Если в 1996-2000 гг нападения клещей рода ИегтасеШог отмечались преимущественно на территории УОБАО и вдоль Александровского тракта (автомобильная магистраль, ведущая с территории автономии к г Иркутску), то в 2006 г они отмечены на территории Усть-Ордынского, Боханского, Баяндаевского, Эхирит-Булагатского, Ольхонского, Осинского, Усть-Удинского, Ново-Нукутского, Иркутского, Братского, Слюдянского и Нижнеудинского районов Иркутской области

Отмечено приближение ареала клещей П нЬагит к рекреационной зоне г Иркутска и увеличение числа случаев нападения клещей непосредственно в черте города Так, обращения по поводу укуса клещей зафиксированы вблизи всех основных автомобильных магистралей, ведущих к г Иркутску (Качугском, Александровском, Голоуст-ненском, Байкальском, Московском, Култукском, Московском трактах), а также по ходу железнодорожной магистрали «Иркутск-Слюдянка» Отмечены случаи нападения клещей В нЬагит и на территории микрорайонов города Иркутска Ново-Ленино, Радищева, Приморского, Зеленого

В последние годы отмечается выявление новых риккетсий группы КПЛ, связанное с совершенствованием методов их идентификации, но вклад риккетсий данных генотипов в патологию человека до сих пор остается неясным В связи с этим представляло интерес изучение генетического разнообразия риккетсий группы КПЛ, циркулирующих на территории Иркутской области Уточнение спектра циркулирующих в регионе риккетсий и их возможных переносчиков имеет огромное значение для совершенствования диагностики КР и дальнейшей разработки средств специфической профилактики этого заболевания

В исследование были взяты 120 клещей из различных районов Иркутской области, Республики Бурятия и УОБАО Обнаружение риккетсий проводили в трех видах клещей -1 репикшт, Б з1Ьагит и И пиНаШ, которые были доставлены в Центр диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций в период с 9 мая по 3 сентября 2003 гг пострадавшими от их укусов людьми Для детекции риккетсий использовали праймеры на основе консенсуса нуклеотидных последовательностей гена ЮтрА риккетсий группы КПЛ Большинство исследованных клещей (45,8 %) были доставлены из Усть-Ордынского, Эхирит-Булагатского, Баяндаевского, Осинского, Ольхонского районов УОБАО Именно эти районы в основном и обеспечивают заболеваемость КР в Иркутской области ДНК риккетсий в этих клещах обнаружена в 60,0±6,6 % случаев (табл 11)

Таблица 11

Результаты исследования клещей на наличие ДНК риккетсий группы КПЛ

Вид клеща Всего исследовано образцов Количество проб положительных в ПЦР абс /(М±т%)

1 persulcatus 33 16 / (48,5±8,7)

D silvarum 73 37 / (50,6±5,9)

D nuttalli 14 13 / (92,9±6,9)

ВСЕГО 120 66/ (55,0±4,5)

42,5 % исследованных проб составили клещи из Иркутского района Зараженность их риккетсиями также была высокой (52,9±6,9 %) В результате исследования было обнаружено 13 микстинфицированных клещей (10,8 %) Восемь из них содержали ДНК риккетсий и антиген вируса КЭ в низкой концентрации, четыре - риккетсии и боррелии, а в одном - обнаружены все три вида возбудителя одновременно

На следующем этапе был проведен анализ полученных амплифицированных фрагментов У одного из образцов структура фрагмента гена тОтрА была изучена с помощью секвенирования, по результатам исследования он был отнесен к Я яЛтса Полученные ПЦР-фрагменты остальных образцов затем были обработаны рестрикта-зами Руц II и КэрП Данные рестриктазы позволяли отличать Я яЛтса от риккетсий, близких к Я тоМапети Ни один из исследованных образцов не содержал сайта рестрикции для Руц II, т е все они отличались от Я БгЫпса Один образец не содержал сайта рестрикции для Квр II, все же остальные образцы разрезались рестриктазой Квр II на два фрагмента, как и риккетсии группы Я тоШапепя^ Две пробы давали двойную полосу, что может свидетельствовать о микстинфицированности данных клещей двумя видами риккетсий группы КПЛ Обе пробы ДНК были получены из клещей I рекикШт

Таким образом, в результате исследований было еще раз подтверждено, что на территории Иркутской области и Бурятии циркулируют риккетсии, относящиеся к двум группам - к группе Я яйтса и группе, близкой к Я тоШапети Большинство из детектируемых риккетсий по первичной структуре гена поверхностного мембранног белка ЮтрА отличается от Я зЛтса и, следовательно, их патогенность для человека не установлена

В 2005 г на наличие ДНК риккетсий было исследовано 65 суспензий клещей, снятых с людей Клещи В Б1Ыагит в 66,6±5,8 % случаев содержали ДНК риккетсий Зараженность клещей I регяикаЫз была еще выше, в 7 из 8 исследованных клещей были обнаружены риккетсии В ходе исследования были определены нуклеотидные последовательности фрагмента гена ЮтрА длиной 337 п н у 9 образцов клещей В ¡¡Ьагит По результатам секвенирования 6 из них были отнесены к группе Я яр ОпБЫ, два - к группе Я яр Оп828 и только один образец (77СЬарВн) оказался генетически близок Я вгЫпса (рис 6)

Этот образец был получен из клеща О ¡гЫагит, снятого с человека, пострадавшего от его укуса на территории Усть-Ордынского района УОБАО В дальнейшем у данного пациента развилась клиническая картина КР При изучении с помощью ПЦР в 2005 г 66 особей таежных клещей I регяикаШз, присутствие ДНК риккетсий было обнаружено в 18 клещах (27,3±5,5 %) По предварительным данным, в 3-х образцах установлено наличие ДНК^СагкМаШБ Я 1агс^е\чс1ше\ которая относится к группе риккетсий с неустановленной патогенностью для человека

>3ft

lancn 1 >2£Л ишп! ^23241> '2311D» >2017 1> >R.sp.DftS14 ■>R. sp. Mgas&BeKW

4>2C?J Dt ' >Rxh>tbUip. EtiS28

->25 П«

___[— >K. dupicephaH '— >R. massihae Mtul

• >K.sp. AT-1

' >R. mmtma

-cr

' >R- japonic!

>R. Ыкпошртш нсЬаштлЫв

ti*77-Cbj Ek '>K.s3mica24i

I >TTT ndstttia

}

R. tibuica

>R.)m»i p > Astrakhan ruJgtfcia

" >K- СОЗЮШ

• >R. sp. BaElOOR

Рис 6 Филогенетическое древо риккетсий группы клещевых пятнистых лихорадок, построенное с помощью метода neighbor-joining на основе нуклеотидных последовательностей фрагмента гена гОшрА длиной 337 п н

В 2006 г при проведении совместных исследований с сотрудниками Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г Новосибирск) впервые на территории Иркутской области была установлена циркуляция риккетсий R spRpA4 (R raoultii) С помощью двухраундовой ПЦР было проанализировано 20 клещей D silvarum из Нукутского района и 28 - из Эхирит-Булагатского района Иркутской области На первом этапе при использовании родоспецифичных праймеров (из области гена цитратсинтазы) ДНК риккетсий выявлена в 45 образцах (93,8 %)

При проведении ПЦР с видоспецифичными праймерами (по гену тОтрА) во всех эгих пробах обнаружена ДНК R sp RpA4 Кроме того, в 7 образцах (14,6 %) обнаружено инфицирование двумя видами риккетсий Помимо ДНК R sp RpA4 в них обнаружена ДНК R sibirica Фрагменты четырех положительных образцов длиной около 450 н п были секвенированы Результаты исследования показали их принадлежность R sibirica

В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии риккетсий новых генотипов в патологии человека Так, JI В Кумпан при исследовании образцов сыворотки крови от больных клещевыми инфекциями из Алтайского края и Новосибирской области было отмечено, что часть из них, не реагировавших в РСК с антигеном R sibirica, вступала в реакцию с антигенами, приготовленными из риккетсий но-

вых генотипов (Л зр йп828 и Я яр Яр А 4) (Кумпан Л В , 2006) Таких образцов крови в Новосибирской области было 6,8±1,9 %, а в Алтайском крае - 42,8±10,8 %

С целью изучения роли различных генотипов в развитии КР в Иркутской области нами было проведено исследование 45 проб крови больных людей, в 14 из них была обнаружена ДНК риккетсий (31,1 %) У двух ампликонов были определены нуклеотид-ные последовательности фрагмента гена ЮтрА длиной 337 п н Оба образца оказались генетически близки к риккетсиям группы Я эр Оп814 Сыворотка № 2853 была взята у больного, в анамнезе которого присутствовали жалобы на высокую температуру (до 38,5°С), головную боль, тошноту, появление сыпи по всему телу на 5 сутки с момента присасывания клеща Результаты анализа крови на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз были отрицательными Сыворотка № 3088 получена от больного, находящегося в реанимации ГКБ № 10 У данного больного наблюдались признаки полинейро-радикулопатии Нападение клеща произошло в Качугском районе Иркутской области Кроме присутствия ДНК риккетсий Я яр в крови было обнаружено присутствие

В garmu Таким образом, у больного было установлено наличие микстинфекции КР и ИКБ Сочетание двух инфекций привело к крайне тяжелому развитию заболевания Мик-стинфицирование возбудителями КР и ИКБ обнаружено также в сыворотке крови № 1796 (ДНК риккетсий + ДНК В gannu) В сыворотке крови № 2245 были детектированы одновременно РНК вируса КЭ, ДНК риккетсий и боррелий (В garmu) У всех остальных больных, в сыворотках которых обнаружено наличие ДНК риккетсий, в анамнезе были указания на наличие лихорадки, первичного аффекта, лимфаденита или сыпи на теле

Таким образом, результаты наших исследований подтверждают полученные ранее данные о широком распространении Я эгЬтса на территории Иркутской области и Республики Бурятия Впервые в ходе работы было показано, что на территории Иркутской области циркулируют риккетсии группы КПЛ новых генотипов с неустановленной патогенностью для человека (Я ¡рОпБ14, Я яр Оп828, Я гаоики, „СапсЬсШиз Я ¡агаяеую/те (ркс 7)

Высокая степень инфицированности клещей О пиМаПг, В нЬагит и I регЕгйссйих риккетсиями, расширение их ареала, рост числа обращений людей, пострадавших от укуса клещей на территории очагов КР, а также рост заболеваемости этой инфекцией, делают очевидной необходимость внедрения экстренной профилактики КР на основе результатов экспресс-определения возбудителя в клещах Наличие смешанных инфекций КР, ИКБ и КЭ требует обязательного проведения дифференциальной экспресс-диагностики этих заболеваний и разработки мер профилактики

Лабораторную диагностику КР затрудняет значительная генетическая вариабельность риккетсий и все еще остающаяся неясность вклада риккетсий «новых» генотипов в инфекционную патологию Учитывая возможное присутствие в клещах непатогенных риккетсий, проводить антибиотикопрофилактику необходимо только в тех случаях, когда установлен вид риккетсий В качестве профилактического лекарственного средства при этом заболевании С И Дьяков и М А Мисникова рекомендуют использовать рифампицин и его производные пролонгированного действия азориф и рифапентин, а также доксициклин и азитромицин (Дьяков С И , 2000)

А ■

- R. sibirica

- R. sp.DnSU

- R. sp.DnS28 ■ R. raoultii

Рис. 7. Карта-схема распространения различных генотипов риккетсий на территории Иркутской области

Генетическая вариабельность боррелий, циркулирующих на территории Иркутской области

По данным ряда авторов, особенности клинического течения ИКБ и эффективность серо- и генодиагностики зависят от генетической структуры возбудителей. Поэтому очевидно, что для своевременной диагностики и терапии ИКБ необходима достоверная информация о геновидовом разнообразии боррелий, циркулирующих на данной территории и установление вклада боррелий различных геновидов в развитие региональной инфекционной патологии. Прямая микроскопия препаратов, полученных из содержимого кишечника клеща, такую информацию дать не может. К недостаткам данного метода также относится и невозможность проведения исследования в случае высокой степени «напитанности», плохой сохранности переносчика (сухие, раздавленные, фрагменты) или его отсутствии. Кроме того, с помощью микроскопии нельзя получить информацию о патогенности боррелий. По данным А.Н. Алексеева, только 8590 % боррелий, обнаруживаемых в клещах, являются патогенными для человека (Алексеев А.Н., 2004, 2006). Следовательно, от 10 до 15 % пациентов, пострадавших от укусов клещей, могут получать антибиотикопрофилактику необоснованно. Возможно, что недостатки применяемых методов лабораторной диагностики смогло бы устранить использование ПЦР с проведением генотипирования возбудителей.

С помощью ПЦР с праймерами на основе фрагмента гена 16S рРНК было проанализировано 108 клещей, собранных с растительности, 25 суспензий и 17 мазков, приготовленных из клещей, доставленных на исследование пациентами. В работу брали только те мазки и суспензии, в которых боррелии были обнаружены ранее с помощью прямой микроскопии. Специфичные фрагменты ДНК удалось получить из 6

(24,0 %) суспензий и 6 мазков (35,3 %) Низкий процент положительных ответов из образцов, заведомо содержавших боррелии, объясняется, прежде всего, тем, что ДНК в суспензиях, и особенно в мазках, подвергается разрушению в процессе подготовки к исследованиям (фиксация пламенем, окраска мазков, приготовление суспензий) и при последующем хранении Для генотипирования использовали 2 фрагмента (длина 337 но), полученных из суспензий клещей и 1 фрагмент, полученный из мазка Один образец из суспензии клещей был полностью гомологичен В garinu (гомология 100 %), а уровень гомологии образца из мазка и В afzelu НТ61 составил 99 % Еще один образец из суспензии клещей принадлежал к той же группе, в которую входят изоляты В japónica и В afzelu Его установленная нуклеотидная последовательность оказалась сходной с последовательностями японских изолятов В afzelu НТ61 (98 % гомологии) и J1 (97 %)

В 2003 г с целью обнаружения ДНК боррелий в различных видах материала, полученного о г пострадавших от укуса клещей людей, нами была применена ПЦР ПЦР-анализ проводили с коммерческим набором «Хеликс» и собственными наборами реактивов на основе праймеров к генам 16S рРНК и флагеллина. Исследовали различные образцы биологического материала кровь, мочу, напитавшихся имаго I persulcatus, суспензии клещей, оставшиеся после постановки ИФА (табл 12) ДНК боррелий обнаружена в 8,8 % клещей I persulcatus При изучении 22 проб напитавшихся имаго клещей, ДНК возбудителя ИКБ была обнаружена в восьми из них Зараженность напитавшихся клещей по данным ПЦР составила 36,4 % Этот результат важен, т к именно клещи с продолжительностью питания от 24 часов и больше являются наиболее опасными для человека в плане передачи ему боррелиозной инфекции Была показана возможность использования ПЦР для детекции боррелий в напитавшихся, сухих клещах и фрагментах клещей, что не удается при использовании прямой микроскопии

Таблица 12

Результаты исследования материала на наличие ДНК боррелий с помощью ПЦР

Вид материала Количество исследованных проб Количество позитивных проб в ПЦР абс / (М±ш)

Суспензии клещей I рег5и1саЫ5 135 12/ (8,9±2,5)

Напитавшиеся клещи I регйи1саШ, снятые с людей 23 9 / (39,1±10,2)

Сыворотки крови от больных ИКБ людей 9 1 /(11,1±10,5)

Моча от больных ИКБ людей 9 2 / (22,2±13,9)

ВСЕГО клещи 158 21 / (13,3±2,7)

материал от больных 18 3 / (16,6±8,8)

Исследовали также возможность параллельного проведения анализа на наличие антигена вируса КЭ и боррелий (ИФА и ПЦР) Нами показано, что в процессе приготовления суспензий клещей для ИФА и их хранении, происходит разрушение ДНК боррелий, поэтому ее выделение нужно проводить сразу после гомогенизации клеща, до исследования в ИФА В ходе работы также, было сделано заключение о том, что для повышения достоверности ПЦР необходимо исследовать сразу несколько клинических образцов материала от одного и того же больного (кровь и моча, СМЖ и кровь, синовиальная жидкость и кровь и т д )

С целью определения геновида боррелий, циркулирующих на территории Иркутской области и принимающих участие в развитии ИКБ у людей, в 2004-2005 гг было проведено типирование 59 образцов сыворотки крови, взятых в разные сроки с момента укуса клеща (табл 13)

Таблица 13

Результаты исследования в ПЦР сывороток крови людей_

Число исследованных сывороток Положительный результат абс % (±ш) в том числе Отрицательный результат абс %(±т)

Только В gar¡rш абс %(±ш) только В а/ге!и абс % (±ш) В ¿аг1пи + В сфе1и абс %(±т)

59 20 (33,9±6,2) 11 (18,6±5,1) 2 (3,4±2,4) 7 (11,9±4,2) 39 (66,1±6,1)

Проведенные исследования позволили установить, что в 11 пробах содержится ДНК В £аптш, в 2-х образцах генотипирована В а/ге!и В 7 пробах одновременно присутствовала ДНК В %аппп и В а/ге1и

6 проб крови были получены от пациентов, обратившихся за помощью в ранние сроки с момента укуса (от 3 до 8 дней) Клещи, покусавшие этих пациентов, не были исследованы Во всех 6 пробах обнаружено присутствие В %аппи Использование ПЦР в этих случаях позволило провести детекцию боррелий в крови в ранние сроки, назначить данным пациентам доксициклин с профилактической целью и предотвратить развитие заболевания

Остальные образцы крови были взяты в поздние сроки с момента укуса (от 1 месяца до 2 лет) В 11 случаях с помощью ПЦР удалось провести контроль эффективности антибиотикопрофилактики и лечения ИКБ ДНК боррелий в этих сыворотках не обнаружена В других случаях использование ПЦР позволило провести дифференциальную экспресс-диагностику ИКБ и других трансмиссивных клещевых инфекций и исключить роль боррелий как возможных этиологических агентов данных заболеваний Еще у одного больного было зафиксировано наличие микстинфекции (ИКБ и КР), одновременное заражение двумя возбудителями различных инфекций (В garmll и риккетсии) вызвало у него крайне тяжелое течение заболевания с необходимостью лечения в отделении интенсивной терапии

Таким образом, было показано, что ПЦР может широко использоваться для целей экспресс-диагностики ИКБ Кроме того, ее внедрение в практику позволит устранить ряд недостатков, которыми обладает прямая микроскопия Использование ПЦР дает возможность исследовать напитавшихся, сухих клещей, фрагменты клещей и обнаруживать боррелии в крови пациентов в ранние сроки с момента укуса С помощью этого метода можно проводить определение возбудителя до геновида, диагностику микст-форм инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности профилактики и терапии в отношении разных геновидов боррелий

Использование ПЦР позволило получить достоверную информацию о генетической вариабельности возбудителей ИКБ, циркулирующих на территории Иркутской области Результаты этих исследований подтвердили полученные ранее данные об обнаружении на территории Иркутской области двух геновидов боррелий - В garmч и В а/ге1п и получить доказательства участия этих геновидов в развитии ИКБ у больных в Прибайкалье Учитывая широкое распространение В garmu и В а/ге1и на данной территории, при проведении лабораторной диагностики ИКБ целесообразным было бы использование диагностикумов на основе этих двух геновидов Хотя для более корректного заключения о роли различных генотипов в развитии ИКБ в Иркутской области исследования в этом направлении должны быть продолжены

Результаты рекогносцировочных исследований эпидемиологической ситуации в отношении моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека

в Прибайкалье

На территории Прибайкалья сложились все биоценотические предпосылки для существования очагов МЭЧ и ГАЧ В пользу этого же предположения можно отнести и тот факт, что 14,6 % случаев сезонных лихорадок у больных, находящихся на лечении в городской инфекционной больнице после укуса клещей, остаются нерасшифрованными Все это свидетельствует о необходимости проведения поисковых исследований на наличие очагов МЭЧ и ГАЧ на данной территории

В последние годы в литературе появились сообщения о тестировании крови больных с отрицательньми результатами на КЭ и ИКБ с целью выявления возбудителей других инфекций Описаны случаи микстинфекции ИКБ и эрлихиозов (Григорян Е В , 2001, Дроздов ВН, 2006, Дубинина ИВ, 1999, Мебель БД, 1998, Коренберг ЭИ, 1987, 1991, 1993, 1994, 1999) С целью выяснения возможной роли в инфекционной патологии Восточной Сибири возбудителей МЭЧ и ГАЧ нами проведено ретроспективное изучение материалов, полученных от людей с лихорадкой неясной этиологии или укусом клеща в анамнезе

Исследование проб сыворотки крови на наличие IgM и IgG-антител к возбудителю МЭЧ проводили с помощью иммуноферментных тест-систем производства фирмы «Омникс» (С-Петербург), в которых используется композиция рекомбинантных белков эрлихий Е chaffeensis и Е mûris Для обнаружения IgM- и IgG-антител к возбудителю ГАЧ использовали диагностическую тест-систему на основе рекомбинантных белков Anaplasma phagocytophilum Суммарные данные по тестированию проб сыворотки крови за период с 2003-2006 гг приведены в таблице 14

Таблица 14

Суммарные результаты ретроспективного изучения проб сыворотки крови больных за период с 2003 по 2006 гг.

Наличие антител к возбудителям МЭЧ, ГАЧ Число обследованных проб сыворотки Число положительных проб сыворотки

Абс %(±т)

МЭЧ-IgM МЭЧ-IgG 644 644 2 5 0,3±0,2 0,8±0,4

МЭЧ -IgM +ИКБ 644 2 0,3±0,2

ГАЧ- IgM ГАЧ- IgG 460 460 5 3 1,1 ±0,4 0,7±0,3

IgM-ГАЧ+ИКБ IgG- ГАЧ+ИКБ IgM+IgG ГАЧ + ИКБ IgG ГАЧ + антиген ВКЭ 460 460 460 460 2 1 1 1 0,4±0,3 0,2±0,2 0,2±0,2 0,2±0,2

Из 644 исследованных проб сыворотки антитела к возбудителю МЭЧ обнаружены в 7 пробах (1,1 ±0,4) При исследовании 460 образцов крови людей, пострадавших от укуса клещей, антитела к возбудителю ГАЧ в виде моноинфекции - обнаружены в 8 (1,7±0,6 %) случаях

Особую группу составили больные люди, у которых положительная сероконвер-сия к анаплазмам и эрлихиям сочеталась с обнаружением антител к возбудителям ИКБ или вирусу КЭ В 2-х пробах одновременно выявлены ^М-антитела к возбудителям МЭЧ и ИКБ (0,3±0,2 %) Зафиксированы случаи микстинфекций ГАЧ и ИКБ (0,9±0,4 %) Так, две образца сыворотки крови давали положительный результат в НРИФ с бор-релиозным антигеном и в ИФА с возбудителем ГАЧ

Эти пробы крови были получены от больных, госпитализированных в инфекционный стационар по поводу заболевания, возникшего после укуса клеща ИКБ в обоих случаях протекал без наличия кольцевой мигрирующей эритемы Еще в одной пробе крови одновременно были обнаружены антитела к возбудителю ГАЧ, а также с помощью НРИФ и ИФА - антитела к возбудителю ИКБ Затем данные о наличии у пациента боррелиозной инфекции были подтверждены с помощью ПЦР Результаты генотипиро-вания показали, что у данного больного в сыворотке крови присутствует В afzelu Пациент за профилактической помощью по поводу присасывания клеща не обращался Спустя три недели на месте укуса возникла эритема Одновременно антитела к возбудителю ГАЧ и ИКБ обнаружены и в сыворотке крови больного, который обратился за диагностической помощью спустя месяц после укуса клеща, с появлением в месте укуса эритемы Выявлена 1 проба крови, в которой одновременно присутствовали антиген вируса КЭ и IgG-антитела к возбудителю ГАЧ Учитывая, что с момента укуса клещом прошло всего 3 дня, вероятнее всего, что антитела к возбудителю ГАЧ у данного пациента сформировались в результате предыдущих укусов

Путем сбора анамнеза у пациентов с положительными результатами анализа на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ были выявлены основные места нападения клещей, зараженных данными возбудителями Так, у людей, снявших с себя клещей, содержащих эрлихии, зафиксированы укусы на территории Шелеховского, Усоль-ского, Усть-Ордынского, Ольхонского и Осинского районов Иркутской области Наличие антител к возбудителю ГАЧ выявлено у людей, пострадавших от укусов клещей на территории Иркутского, Шелеховского, Баяндаевского и Куйтунского районов Эти данные могут свидетельствовать в пользу широкого распространения очагов возбудителей МЭЧ и ГАЧ на территории области Впервые в Иркутской области осуществлена серологическая верификация случаев МЭЧ и ГАЧ Благодаря ретроспективному исследованию крови на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ удалось провести этиологическую расшифровку 3,4±0,7 % случаев лихорадок неясной этиологии На основании полученных данных уточнена этиологическая структура заболеваемости клещевыми инфекциями на территории Иркутской области

С целью доказательства существования природных очагов МЭЧ и ГАЧ на территории Прибайкалья в 2004 г нами было проведено исследование 40 суспензий клещей I persulcatus и 34 проб крови людей, пострадавших от укуса клещей Для ПЦР были использованы прайм еры к участкам гена 16S RNA, амплифицирующие фрагмент ДНК длиной 450-500 пои ПЦР-диапюстикумы «Ehr Ehrlichia spp » производства фирмы «Биолот» (Санкт-Петербург) Положительных проб в клещах и крови больных людей не выявлено

В 2006 г при проведении совместных исследований с сотрудниками Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г Новосибирск) Было исследовано 48 клещей I persulcatus из Слюдянского района Иркутской области ДНК эрлихий и анаплазм выявляли методом «nested» ПЦР с использованием родоспецифич-ных праймеров из области гена 16S рРНК Видовую принадлежность и генетические варианты выявленных анаплазм и эрлихий определяли при проведении ПЦР с использованием праймеров, специфичных для A phagocytophilum и Е mûris Суммарные данные результатов исследования клещей / persulcatus, собранных на территории Иркутской области, на наличие ДНК анаплазм и эрлихий приведены в таблице 15

Таблица 15

Результаты исследования клещей на наличие ДНК анаплазм и эрлихий (ПЦР, 2006 г.)

Количество исследованных клещей I persulcatus Количество клещей, содержащих ДНК

A phagocytophilum Е mûris A phagocytophilum + Е mûris "Candidates Neoehrlichia mikurensis"

98 4/4,1 14/14,3 1/1,0 1/1,0

Примечание числитель - абсолютные цифры, знаменатель - %

ДНК E mûris была обнаружена в 5 образцах (10,4 %), ДНК A phagocytophilum - в одном образце клещей (2,1 %), одновременно два этих вида возбудителей детектированы также в одной пробе (2,1 %) При исследовании 50 клещей из Иркутского района ДНК Е mûris обнаружена в 9 пробах ( 18,0 %), ДНК A phagocytophilum - в трех (6,0 %) Кроме того, в результате исследования в одном из клещей генотипирована "Candidatus Neoehrhchia mikurensis" Идентификация образца была проведена путем секвенирова-ния фрагмента гена 16S рРНК длиной 473 п н Сравнение первичной структуры ампли-фицированного фрагмента с нуклеотидными структурами микроорганизмов семейства Anaplasmataceae, имеющимися в GenBank, показало его идентичность соответствующему участку "Canchdatus Neoehrhchia mikurensis" (GenBank AB196305) (рис 8)

м— Ehrlichia sp Tibet (AF414399) '—E chafeenm (M73222) m—E ewmgii (M73227) — Ehrlichia sp TS37 (AB074459) i—Ehrlichia sp EH1087 (AY309971)

тГ|_r Ehrlichia sp EHfó69

sp EH727 (АУ309970)

-Ehrlichia sp Khabarovsk 437

-E cams (M73221)

_|Ipl6(AY58760S)

mum (U15Í27)

С'ОпЛЛйи tteoehrhchia miiurensis" Ehrhdua-Utesp Sckflx ronard (AF104680)

-A centrale (AF283007)

-A platy¡ (AF303467)

aj|IP4(AY587607)

A phagocytophilum (AF20.514Q) A phagocytophilum (U02521) A phagocytophilum (AJ242784) Khabarovsk 45 2 A phagocytophilum (M73224) Wolbachia pipmtis (AF179630) Rickettsia nckettsii (U11021) Ehrlichia sennetsu (M73225)

Рис 8 Филогенетическое лрево микроорганизмов семейства Anaplasmataceae, построенное на основе анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена 16S рРНК (473 п н) с применением программ MEGA 3 0 (метод Kumar S et al, 2004)

Примечание красным цветом выделена эрлихия, обнаруженная в клеще / persulcatus в Иркутской области, в скобках указаны номера в GenBank для ранее опубликованных последовательностей Шкала представляет 1 % дивергенции

Впервые этот вид был обнаружен в Японии в клещах Ixodes ovatus и грызунах (Kawahara М.. 2004). В настоящее время "Candidatus Neoehrlichia mikurensis" генотипи-рована в образцах крови и селезенки Microtus rossiaemeridionalis из Новосибирской области (Rar V., 2006). На филогенетическом древе Candidatus "Neoehrlichia mikurensis" образует самостоятельную ветвь и имеет 100 % гомологию с «Ehrlichia-\\ke» sp. Schotti variant (GenBank AFI04680). Этот вид был описан ранее при исследовании клешей I. ricinus, инфицированных A. phagocytophilum, собранных в Голландии (Schouls L.M., 1999), а также генотипирован в клещах I. persulcatus из Омской области (Shpynov S., 2006). Данные о патогенности «Ehrlichia-like» sp. Schotti variant для теплокровных отсутствуют.

Основные места контакта населения Иркутской области с возбудителями МЭЧ и ГАЧ, установленные на основании серологических и молекулярно-генетических исследований показаны на рисунке 9.

j - места контакта с К Е. mûris

I - места контакта с

A., phagocytophilum

А - места контакта с

Candidatus «Neoehrlichia mikurensis»

Рис. 9. Карта-схема основных мест контакта населения Иркутской области с возбудителями МЭЧ и ГАЧ, установленных на основании серологических и молекулярно-генетических исследований

Таким образом, в ходе данных исследований впервые установлено существование на территории Прибайкалья природных очагов МЭЧ и ГАЧ. С помощью двухраундовой ПЦР, позволяющей генотипировать возбудителей, доказана циркуляция на территории Иркутской области Е. mûris, A. phagocytophilum и "Candidatus Neoehrlichia mikurensis".

Полученные в ходе работы материалы свидетельствуют о том, что для Восточной Сибири, наряду с существовавшими проблемами профилактики и лечения таких клещевых инфекций, как КЭ, КР и ИКБ, выявлены новые проблемы, связанные с необхо-

димостью изучения этиологии и эпидемиологии, а также осуществлением диагностики, лечения и профилактики заболеваний эрлихиозной природы

Наиболее эффективными и доступными средствами этиотропной терапии для указанных заболеваний являются препараты группы тетрациклинов (Лобзин К М , 2002) Оценка чувствительности возбудителя моноцитарного эрлихиоза человека Е chaffeen-sis к различным антибиотикам показала перспективность назначения рифампицина и доксициклина (Лобзин К М , 2002) В клинической практике целесообразно использование доксициклина, а для лечения эрлихиоза у детей - применение рифампицина (Walker DH, 1996) Гранулоцитарный анаплазмоз успешно излечивается тетрацикли-нами (Bakken J S, 1996,2000) Экстренная специфическая профилактика МЭЧ и ГАЧ может осуществляться однократным приемом этих же антибиотиков (Лобзин К М, 2002)

Вопросы совершенствования лабораторной диагностики и профилактики клещевых инфекций

В литературе последних лет особое внимание уделяется фактам возможного одновременного инфицирования лиц, отмечавших присасывание клеща, возбудителями сразу нескольких трансмиссивных заболеваний Появились сообщения о случаях соче-танного инфицирования вирусом КЭ и боррелиями на различных территориях России (Алексеев А Н , 2001, 2004, Амосов М Л, 1998, Леонова Г Н, 2005, Лобзин Ю В , 2000, Коренберг Э И , 2001, Наумов Р Л , 2002) Так, Э И Коренберг считает, что широкое распространение природно-очаговых микстинфекций, передающихся клещами, - это нормальное, закономерное явление в природных очагах, которое встречается значительно чаще, чем моноинфекция (Коренберг Э И , 2001) В настоящее время диагностированы смешанные инфекции боррелиозно-эрлихиозной природы (Алексеев А Н, 2004), энцефалитно-бабезиозные (Семенов А В, 2003), риккетсиозно-энцефалитные (Леонова Г Н , 2005) и др

Поскольку на территории Иркутской области большинство очагов трансмиссивных клещевых инфекций является совмещенными, каждое инфицирование, которое может возникнуть в результате укуса клеща, необходимо рассматривать как потенциальную микстинфекцию Для проведения адекватных профилактических мероприятий необходим скрининг снятых с людей переносчиков, который должен предусматривать комплекс исследований, проводимых с целью одновременного обнаружения всех возбудителей, передаваемых через укус клещей

В настоящее время наиболее эффективным методом детекции возбудителей клещевых инфекций является ПЦР Для одновременного обнаружения в клещах возбудителей КЭ, ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ нами использован комплекс диагностических методов (ПЦР, ИФА, микроскопия содержимого кишечника клеща) Было исследовано 40 клещей I persulcatus, доставленных на исследование пациентами, пострадавшими от укусов клещей С помощью ИФА антиген вируса КЭ обнаружен в 11 пробах клещей (27,5 %), применение ПЦР показало наличие РНК вируса КЭ только в 4 образцах (10,0 %) При использовании прямой микроскопии боррелии в содержимом среднего отдела кишечника клеща обнаружены в 3-х случаях (7,7 %), а при применении ПЦР - все пробы оказались отрицательными Ни одна из 40 проб не содержала ДНК эрлихий Из 8 суспензий, исследованных на наличие риккетсий, в 2-х пробах (25,0 %) обнаружена ДНК данных возбудителей Таким образом, с помощью комплекса экспресс-тестов нами была показана принципиальная возможность одновременного определения инфициро-ванности переносчиков возбудителями сразу нескольких клещевых инфекций Для корректного сравнения эффективности каждого из применяемых методов с эффективностью ПЦР исследования в этом направлении должны быть продолжены

По нашему мнению, наиболее перспективным путем повышения качества экстренной лабораторной диагностики инфекций, передаваемых через укус клеща, является сочетание уже хорошо зарекомендовавших себя в практической работе методов -ИФА (для обнаружения антигена вируса КЭ) и микроскопии (для обнаружения борре-лий) с детекцией фрагментов генома возбудителей методом ПЦР Использование комплекса методов позволит нивелировать некоторые недостатки, присущие каждому изэ-тих методов в отдельности Для детекции и идентификации возбудителей мы предлагаем применение двухраундовой ПЦР с использованием в первом раунде праймеров к высоко консервативным участкам генома, позволяющим детектировать многие патогены, принадлежащие одному роду, а во втором - праймеры, специфичные к определенному виду патогенов При наличии в клеще патогенных для человека возбудителей рекомендуется проведений профилактических мероприятий Такой подход может быть применен для целей экстренной комплексной диагностики широкого спектра возбудителей, передаваемых через укус клеща Нами составлен алгоритм скрининга снятых с людей иксодовых клещей для выявления всего спектра возбудителей клещевых инфекций, циркулирующих на территории Прибайкалья и разработана тактика проведения профилактических мероприятий (см рис 10)

Таким образом, по нашему мнению, современный подход к экстренной профилактике в совмещенных природных очагах клещевых инфекций должен носить комплексный характер (т е быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, подвергшихся высокой вероятности инфицирования Именно в таком виде, в варианте наибольшей эффективности экстренная профилактика должна занять прочное место в системе мер защиты населения от клещевых инфекций, включающих также вакцинопрофилактику, коллективную и личную неспецифическую профилактику

ВЫВОДЫ

1 На территории Иркутской области и в рекреационных зонах г Иркутска существуют сочетанные очаги КЭ, ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ

2 В условиях слабого охвата населения вакцинацией против КЭ, а также низкого уровня проведения мероприятий по неспецифической профилактике КЭ и других клещевых инфекций большое значение приобретают разработка и внедрение комплекса экстренных мер по дифференциальной диагностике и специфической профилактике клещевых инфекций, осуществляемых после присасывания зараженного переносчика

3 Разработанный алгоритм лабораторных исследований позволяет проводить надежное выявление в клещах возбудителей КЭ и ИКБ, оценивать риск заражения и развития этих инфекций у людей Для индикации антигена вируса КЭ и его количественного определения в клещах, крови пациентов методами выбора являются ИФА и ОТ-ПЦР, а для обнаружения в клещах боррелий — прямая микроскопия и ПЦР

4 Предлагаемая тактика профилактики КЭ, ИКБ и других клещевых инфекций, основанная на результатах экспресс-определения возбудителей, позволяет конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина (в случае обнаружения антигена вируса КЭ) и назначению антибиотиков (в случае выявления в клеще боррелий, риккетсий, эрлихий, анаплазм) Эпидемиологическая эффективность экстренной профилактики КЭ и ИКБ, основанной на результатах экспресс-исследования, составляет 99,2 % и 99,3 % соответственно

5 Получена достоверная информация о генетической вариабельности возбудителей ИКБ в Иркутской области Результаты исследований подтвердили данные о циркуляции на территории области В garlnч и В а/ге1и и позволили получить доказательства участия этих геновидов боррелий в формировании заболеваемости

6 Современная эпидемиологическая обстановка в отношении КР, а также высокая степень инфицированности клещей В пиНаШ, В згЬагит и I регэикаШв риккет-сиями группы КПЛ свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов экспресс-диагностики и экстренной профилактики данного заболевания

7 Выявлена значительная генетическая вариабельность риккетсий, циркулирующих на территории региона Наряду с Я йЛтса обнаружены риккетсии новых генотипов, в том числе, с неустановленной патогенностью для человека (Я яр

Я ¡р ОпБ28, Я гаоиНи,£.т<!лАгХи$Я ¡агаяеугсЬае)

8 На территории Иркутской области впервые выявлено наличие природных очагов МЭЧ и ГАЧ с циркуляцией в них Е таги, А phagocytophllum и СапсЬсЫиз «ЫеоеНгЬсЫа тгкигетту Обнаружена высокая степень зараженности клещей I рег.чи!-саШ анаплазмами, эрлихиями и возможность микстинфицирования клещей этими возбудителями Ретроспективное исследование сывороток на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ позволило провести этиологическую расшифровку 3,4±0,7 % случаев лихорадок неясной этиологии, что обосновывает значение анаплазм и эрлихий в региональной инфекционной патологии

9 Современный подход к экстренной профилактике в сочетанных природных очагах клещевых инфекций должен носить комплексный характер (т е быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, высокая вероятность инфицирования которых установлена с помощью лабораторных исследований

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСИ - высокая степень инфицированности боррелиями

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

ИКБ — иксодовые клещевые боррелиозы

КПЛ - группа клещевой пятнистой лихорадки

KP - клещевой риккетсиоз

КЭ - клещевой энцефалит

МГНК - молекулярная гибридизация нуклеиновых кислот

МЭЧ - моноцитарный эрлихиоз человека

н.о. (п.о.) - нуклеотидные основания (количество пар оснований)

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция полимеразной цепной реакции

ПДРФ - полиморфизм длин рестриктных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

п.з. — поле зрения

НРИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНК (RNA) - рибонуклеиновая кислота

рРНК - рибосомальная РНК

СПЭВ - культура клеток почки эмбриона свиньи

У ОБА О - Усть-Ордынский Бурятский автономный округ

nested-ПЦР - двухраундовая ПЦР

OspA - поверхностный мембранный белок А

р41 - белок боррелий флагеллин с молекулярной массой 41 kDa

рбб - белок мембранной основы с молекулярной массой 66 kDa

rrf(5S)-rrl(23S) - межгенный спейсерный регион боррелий

16S, 23S - коэффициенты седиментации

Рис. 10 Алгоритм проведения комплексных лабораторных экспресс-исследований и профилактических мероприятий в отношении лиц, пострадавших от укусов клещей в условиях существования сочетанных очагов трансмиссивных клещевых инфекции

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Географическое распространение генетических вариантов вируса клещевого энцефалита / В И Злобин, В А Шаманин, Д А Дрокин, Ю П Джиоев, И В Воронко, О В Мельникова, Н А Гусарова, Т В Вихорева, И.В. Козлова // Вопросы вирусологии - 1992 -№5-6 - С 252-256

2 Genetic variation among tick-borne encephalitis virus strains /VI Zlobin, L V Mamaev, О Z Gönn, Yu P Dzhioev, I.V. Kozlova et al // J Clin Microb and Infect -1997 - Vol 3 -Suppl 2 -P 1389

3 Some problems of vector-borne infections epidemiology and prophylaxis in Siberia / О Gönn, V Zlobin, L Ivanova, L Chernogor, O Suntsova, I. Kozlova et al // Journal of Clin Microb and Infect - 1997 - Vol 3 - Suppl 2 -P 1390

4 Анализ генетической вариабельности штаммов вируса клещевого энцефалита по первичной структуре фрагмента гена белка Е / В И Злобин, Т В Демина, JIВ Мамаев, Т В Бутина, С И Беликов, О 3 Горин, Ю П Джиоев, М М Верхозина, И.В Козлова и др //Вопросывирусологии-2001 -№ 1 -С 12-16

5 Гено- и фенотипическая гетерогенность вируса клещевого энцефалита и проблемы конструирования вакцинных препаратов / В И Вотяков, JIП Титов, В И Злобин, Ю П Джиоев, И И Протас, Т И Самойлова, Т В Амвросьева, И.В Козлова и др //Здравоохранение -Минск, 2001 -№11 -С 29-31

6 Молекулярные зонды для генетического типирования вируса клещевого энцефалита / В И Злобин, М X Газо, С И Беликов, Ю П Джиоев, Т В Демина, М М Верхозина, И.В. Козлова и др //Вопросывирусологии-2001 -№4 - С 43^17

7 Молекулярно-эпидемиологическая характеристика региональной популяции вируса клещевого энцефалита Восточной Сибири /ММ Верхозина, И.В. Козлова, Т В Демина, М Газо и др // Тихоокеанский медицинский журнал - Владивосток, 2001 -№2(7) - С 118

8 Новая концепция природной генетической вариабельности вируса клещевого энцефалита / В И Злобин, С И Беликов, Ю П Джиоев, Т В Демина, И.В Козлова и др //Тихоокеанский медицинский журнал -Владивосток, 2001 -№2(7) -С 75-78

9 Итоги молекулярно-эпидемиологических исследований клещевого энцефалита в институте эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (1988-2002) / В И Злобин, С И Беликов, JIВ Мамаев, О 3 Горин, Ю П Джиоев, И.В. Козлова и др //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2002 -Т 2, №4 -С 9-13

10 Молекулярная эпидемиология и генетическая характеристика урало-сибирского генотипа вируса клещевого энцефалита / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, ТВ Демина и др //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2002 -Т 2, №4 - С 70-73

11 Молекулярно-эпидемиологическая характеристика региональной популяции вируса клещевого энцефалита Восточной Сибири /ММ Верхозина, В И Злобин, И.В. Козлова, С И Беликов и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2002 - Т 2, № 4 -С 46-49

12 Эпидемиология и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов в Прибайкалье /ЛИ Черногор, Е В Арбатская, М А Хаснатинов, Г А Данчинова, О В Сунцова, М О Горина, Л Б Бадуева, В А Борисов, И.В. Козлова и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2002 -Т 2, №4 - С 133-135

13 Генотипирование штаммов, выделенных от больных различными формами клещевого энцефалита в Восточной Сибири / И.В. Козлова, ММ Верхозина, Н В Кула-

кова, В И Злобин и др // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН -М,2003 - С 19-20

14 Геногипирование штаммов вируса клещевого энцефалита методом секвениро-вания фрагментов генома / Р В Адельшин, Е А Покорская, В И Злобин, М М Верхозина, И.В. Козлова и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 - № 7 - С 12-13

15 Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита / В И Злобин, С И Беликов, Ю П Джиоев, Т В Демина, И.В. Козлова - Иркутск РИО ВСНЦ СО РАМН,

2003 -272 с

16 Опыт работы по экстренной диагностике и профилактике клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в г Иркутске / И.В. Козлова, О 3 Горин, В И Злобин, Г А Данчинова и др // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН - М , 2003 - С 63-64

17 Специфическое определение флавивирусов методом молекулярной гибридизации с синтетическими дезоксиолигонуклеотидными зондами / В И Злобин, В В Погодина, Д А Дрокин, М X Газо, Н Г Бочкова, Ю П Джиоев, Т В Демина, С И Беликов, И.В. Козлова и др // Вопросы вирусологии - 2003 - №3 - С 23-27

18 Изменения в структуре заболеваемости клещевым энцефалитом населения Иркутской области в 1993-2003 гг / ИГ Чумаченко, JIА Логиновская, О Л Богомазова, В А Борисов, К А Аитов, И В Малов, Г А Данчинова, И.В. Козлова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 -Т 3, № 1 -С 170-173

19 Клещевой риккетсиоз в Прибайкалье / К А Аитов, И В Малов, В И Злобин, ВМ Коган, И.В Козлова//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 -Т 3,№1 -С 66-72

20 Клинические формы клещевого энцефалита в зависимости от инфицированно-сти в различных регионах Иркутской области / В А Борисов, К А Аитов, И.В. Козлова, ММ Верхозинаидр //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004-Т 3,№1 -С 92-95

21 Комплексная экстренная диагностика и специфическая профилактика природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций в г Иркутске / И.В. Козлова, М М Верхозина, М А Хаснатинов, С Э Дигас и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -

2004 -Т 3, № 1 -С 134-139

22 Генетическое типирование штаммов вируса клещевого энцефалита, выделенных в Республике Беларусь и на территории сопредельных государств / Р В Адельшин, В И Злобин, В И Вотяков, Л П Титов, Т И Самойлова, С И Беликов, М М Верхозина, Т В Демина, Ю П Джиоев, И В Козлова и др // Здравоохранение - Минск, 2005 -№ 11 -С 18-22

23 Клинико-лабораторная характеристика иксодового клещевого боррелиоза в Прибайкалье /ЛИ Черногор, Е В Арбатская, Г А Данчинова, И.В. Козлова и др // ЖМЭИ - 2005 - Т 6 - С 70-75

24 О роли дифференциальной диагностики и специфической профилактики клещевого энцефалита и других трансмиссивных инфекций (на примере г Иркутска) / И.В. Козлова, М М Верхозина, М А Хаснатинов, С Э Дигас и др // Труды Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» - СПб, 2005 - С 208-211

25 Дифференциальная экспресс-диагностика и специфическая профилактика трансмиссивных клещевых инфекций в г Иркутске / И.В. Козлова, М М Верхозина, М А Хаснатинов, С Э Дигас и др // Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке тез Всерос науч-практ конф , 14—15 февр 2006 г -Томск, 2006 -С 67-69

26 Дифференциальная экспресс-диагностика и экстренная специфическая профилактика трансмиссивных клещевых инфекций в городе Иркутске / И.В. Козлова,

В И Злобин, М М Верхозина, М А Хаснатинов // Бюлл Сибирской медицины - 2006 -Т 5, прил 1 -С 154-160

27 Иксодовый клещевой боррелиоз тактика клинико-эпидемиологического, лабораторного обследования и профилактика заболевания метод рекомендации МР 3 2 002-06 / Г А Данчинова, И.В. Козлова, И А Шурыгина - Иркутск, 2006 - 15 с

28 Методология дифференциальной экспресс-диагностики трансмиссивных клещевых инфекций / И.В Козлова, М М Верхозина, М А Хаснатинов, С Э Дигас и др // Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке тез Всерос науч-практ конф , 14-15 февр 2006 г - Томск, 2006 -С 69-71

29 Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита в европейской части России и некоторых странах Балтии, Восточной и Юго-Восточной Европы / Р В Адель-шин, В И Злобин, С И Беликов, Ю И Джиоев, Т В Демина, М X Газо, И.В. Козлова и др // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2006 - № 2(27) - С 27-34

30 Эпидемиологическая ситуация и профилактика клещевого энцефалита и других трансмиссивных клещевых инфекций в г Иркутске / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, М А Хаснатинов и др // Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке тез Всерос науч -практ конф , 14-15 февр 2006г -Томск, 2006 -С 71-73

31 Актуальные аспекты изучения и профилактики клещевого риккетсиоза в Прибайкалье / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, С Э Дигас и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№3(55), прил -С 106-111

32 Клещевой риккетсиоз в Прибайкалье современная эпидемиологическая ситуация и генетическая вариабельность возбудителя / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, С Э Дигас и др // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007 -№6 -С 16-22

33 Критерии риска инфицирования вирусом клещевого энцефалита лиц, покусанных клещами / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, О В Лисак и др // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита), 15-16 нояб 2007 г -М,2007 - С 58-60

34 Критерии риска инфицирования лиц, покусанных клещами и обоснование подходов к экстренной профилактике клещевого энцефалита и боррелиоза, основанной на результатах определения возбудителей / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, О В Лисак и др //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№3(55), прил - С 106-111

35 Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита / В И Злобин, М М Верхозина, Т В Демина, Ю П Джиоев, Р В Адельшин, И.В. Козлова и др // Вопросы вирусологии -2007 -№6 - С 4-13

36 Применение молекулярно-генетических методов для изучения структуры штаммов вируса клещевого энцефалита / Л С Карань, Г В Маленко, Н Г Бочкова, Л С Левина, Г П Ливанова, Н М Колясникова, Е Г Гамова, А Г Трухина, В И Злобин, ММ Верхозина, И.В. Козлова и др // Бюллетень СО РАМН - 2007 - № 4(126) -С 34-40

37 Проблемы профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях совмещенных природных очагов / И.В. Козлова, В И Злобин, М М Верхозина, О В Лисак и др // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита), 15-16нояб 2007г -М,2007 - С 60-61

38 Результаты рекогносцировочных исследований по моноцитарному эрлихиозу и гранулоцитарному анаплазмозу человека в Прибайкалье / И.В. Козлова, В И Злобин, ММ Верхозина, В А Раридр //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№3(55), прил -С 112-116

39 Совершенствование методов экстренной лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанных природных очагов Прибайкалья / О В Лисак, И В. Козлова, M M Верхозина, Е К Дорощенко и др // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№3(55), прил - С 131-135

40 Современные подходы к экстренной специфической профилактике клещевого энцефалита / И.В. Козлова, В И Злобин, M M Верхозина, Т В Демина и др // Вопросы вирусологии - 2007 - № 6 — С 25-30

41 Эколого-генетический анализ региональной популяции вируса клещевого энцефалита в Восточной Сибири /ММ Верхозина, В И Злобин, И.В. Козлова, Т В Демина и др //Бюллетень СО РАМН -2007 -№4(126) -С 53-60

42 Экстренная диагностика и профилактика инфекций, передаваемых через укус клеща, в условиях совмещенных природных очагов / И.В. Козлова, В И Злобин, M M Верхозина, О В Лисак и др // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита), 15-16 нояб 2007 г - M, 2007 - С 61-63

43 Экстренная специфическая профилактика клещевого энцефалита, основанная на результатах экспресс-исследования переносчика / И.В. Козлова, В И Злобин, M M Верхозина, О В Лисак, и др // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита), 15-16 нояб 2007 г - M, 2007 - С 57-58

44 Экстренная диагностика и профилактика инфекций, передаваемых через укус клеща, в условиях совмещенных природных очагов / ИВ. Козлова, В И Злобин, M M Верхозина, О В Лисак, В А и др // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита), 15-16 нояб 2007 г - M , 2007 - С 61-62

45 Эпидемиологическая ситуация в отношении моноцитарного эрлихиоза и грану-лоцитарного анаплазмоза человека в Прибайкалье (результаты рекогносцировочных исследований / И.В. Козлова, В И Злобин, M M Верхозина, В A Pap и др // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007 - № 5(36) - С 42-46

46 Prevalence of Anaplasma and Ehrlichia in Ixodes persulcatus ticks and small mammals from different regions of Russia /VA Rar, N N Livanova, V V Panov, I.V. Kozlova et al // IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (formerly IPC) "Climate change and tick-borne diseases", Jena, Germany, 15-17 March, 2007 - P 51

Научное издание

Козлова Ирина Валерьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ Н ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОСТИ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ

Автореферат диссертации

Подписано в печать 12 01 08 Формат 60x84 1/16 Печать трафаретная Уел печ л 2,9 Тираж 100 экз Заказ 14

ИЗДАТЕЛЬСТВО ИРКУТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА 664003, Иркутск, бульвар Гагарина, 36, тел (3952) 24-14-36

Оглавление диссертации Козлова, Ирина Валерьевна :: 2008 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В РФ И ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клещевой энцефалит: современная эпидемиологическая обстановка и вопросы профилактики.

1.2. Проблема иксодовых клещевых боррелиозов в России.

1.3. Клещевой риккетсиоз: современная эпидемиологическая ситуация

1.4. Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека -новые для РФ инфекции.

1.5. Микстинфекции, передающиеся иксодовыми клещами: актуальные аспекты изучения и профилактики.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Эпидемиологический анализ.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА И

ПРОФИЛАКТИКА ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ (НА ПРИМЕРЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ И

Г.ИРКУТСКА).

Глава 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЭКСПРЕСС

ДИАГНОСТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В Г. ИРКУТСКЕ. ТАКТИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ УКУСА КЛЕЩЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ КЛЕЩЕВОГО

ЭНЦЕФАЛИТА И БОРРЕЛИЯМИ.

Глава 5. КРИТЕРИИ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛИЦ, ПОКУСАННЫХ

КЛЕЩАМИ И ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И БОРРЕЛИОЗА, ОСНОВАННОЙ НА РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ВОЗБУДИТЕЛЕЙ.

Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПРЕСС-ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛЕЩЕЙ, СНЯТЫХ С ЛЮДЕЙ.

Глава 7. ИЗУЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОГО РАЗНООБРАЗИЯ РИККЕТСИЙ И БОРРЕЛИЙ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

7.1. Изучение генетического разнообразия риккетсий, циркулирующих на территории Прибайкалья.

7.2. Генетическая вариабельность боррелий, циркулирующих на территории Иркутской области.

Глава 8. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОГНОСЦИРОВОЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПО ОЦЕНКЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО МОНОЦИТАРНОМУ ЭРЛИХИОЗУ И ГРАНУЛОЦИТАРНОМУ АНАПЛАЗМОЗУ В ПРИБАЙКАЛЬЕ И ВОПРОСЫ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ

ИНФЕКЦИЙ.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Козлова, Ирина Валерьевна, автореферат

Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции имеют широкое распространение в мире и отличаются большим разнообразием природы (вирусы, риккетсии, бактерии, простейшие) и видового состава возбудителей. Последние 15 лет в России и, особенно, в Сибири характеризуются беспрецедентным ростом заболеваемости населения клещевым энцефалитом (КЭ), иксодовыми клещевыми боррелиозами (ИКБ), а также клещевым риккетсиозом (КР) [15, 19, 20, 44, 61, 6671, 81, 90, 113, 115, 122, 162, 170, 203, 214, 215, 230, 253]. Регистрируются перманентный рост численности клещей в пригородных лесах, стремительное появление новых антропургических очагов и даже появление клещей в городах. Количество лиц, прежде всего горожан, пострадавших от укусов клещей ежегодно возрастает.

Несмотря на то, что исследованиями освещены многие аспекты проблемы клещевых трансмиссивных заболеваний, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемиологической ситуацией, возникшей в конце XX века, требующей на современном этапе пересмотра стратегии и тактики борьбы с этими природно-очаговыми инфекциями.

В последние годы существенно изменились представления о распространении, таксономии и экологии риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ). В различных регионах мира обнаружен целый ряд новых риккетсий группы КПЛ, многие из которых могут обрести статус самостоятельного вида [296, 299, 304, 352, 353, 363, 364]. На эндемичных по клещевому риккетсиозу и сопредельных с ними территориях юга Сибири, Северного Казахстана, Дальнего Востока в последние годы выявлен и охарактеризован ряд риккетсий группы КПЛ, существенно отличающихся от возбудителя клещевого риккетсиоза - R. sibirica [31, 33, 40, 181, 182, 194, 205, 213,

256, 269, 279, 283, 307, 347]. У многих риккетсий новых генотипов патогенность для человека не установлена. Эти данные свидетельствуют о высокой актуальности исследований по изучению генетического разнообразия риккетсий, циркулирующих на территории Иркутской области и необходимости уточнения вопроса о роли риккетсий новых генотипов в региональной инфекционной патологии.

В последние годы в клещах тех же видов, с которыми связана передача вируса КЭ и боррелий, обнаружены Ehrlichia muris и Anaplasma phagocytophilum и описаны эрлихиозные заболевания - моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) [259, 261, 262, 268, 275, 284, 290, 298, 305, 306, 309, 310-316, 320, 321, 323, 358]. Громадный ареал таежного клеща позволяет предполагать, что природные очаги МЭЧ и ГАЧ, по всей видимости, широко распространены на территории страны. Циркуляция этого возбудителя и его роль в патологии человека доказана в Пермской, Ленинградской, Томской, Новосибирской областях и Алтайском крае [29, 35, 45, 75, 77, 88, 93, 110, 159, 183, 245, 246, 286]. На территории Иркутской области сложились все биоценотические предпосылки для существования очагов МЭЧ и ГАЧ. Это наличие соответствующих переносчиков (клещей I. persulcatus), резервуарных хозяев, общего механизма передачи с уже известными в Восточной Сибири патогенами, передаваемыми через укус клещей. В пользу этого же предположения можно отнести и тот факт, что 14,6% случаев сезонных лихорадок у больных, находящихся на лечении в Иркутской городской инфекционной больнице после укуса клещей, остаются нерасшифрованными. Все это свидетельствует о необходимости проведения поисковых исследований на наличие очагов МЭЧ и ГАЧ на территории области.

Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация характеризуется, с одной стороны, ростом известных клещевых инфекций, с другой - появлением новых, в ряде случаев еще не открытых на тех или иных территориях. Чрезвычайно важным новым аспектом эпидобстановки является то, что очаги разных клещевых инфекций накладываются друг на друга, т.е. речь идет о совмещенных очагах вирусных, бактериальных и риккетсиозных инфекций. Ситуация осложняется еще и тем, что в Прибайкалье циркулирует не менее 3 генотипов вируса КЭ (генотип 1 -восточный, генотип 2 - западный, генотип 3 - урало-сибирский) [17, 145, 146], не менее двух патогенных для человека геновидов боррелий (В. garinii, В. afzelii) [43, 237, 238] и не менее двух генотипов риккетсий (R. sibirica, R. digas&belicov) [13]. Возможность одновременного присутствия в организме клеща нескольких патогенов приводит к возникновению микстформ заболевания, которые являются важной практической проблемой, требующей всестороннего изучения, а также комплексного подхода к их диагностике и профилактике.

В условиях существования сочетанных очагов клещевых инфекций и роста числа людей, пострадавших от укусов клещей, одно из ведущих мест в борьбе с природно-очаговыми заболеваниями приобретает экстренная лабораторная диагностика и дифференцированная профилактика этих заболеваний. Достижение высокой эффективности этих мероприятий требует научного обоснования организации экстренной диагностики и профилактики, использования определенных методов и тест-систем, средств экстренной профилактики (иммунопрепаратов, антибиотиков и т.д.). Подобные исследования имеют большое значение для практического здравоохранения и могут помочь делу предупреждения и сокращения заболеваемости клещевыми инфекциями в Восточной Сибири.

Цель работы: научно обосновать и разработать комплекс мер дифференциальной диагностики и экстренной специфической профилактики клещевого энцефалита и других трансмиссивных клещевых инфекций в условиях существования совмещенных природных очагов.

Задачи исследования:

1. провести сравнительный анализ современной эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и другим трансмиссивным клещевым инфекциям в Иркутской области и г. Иркутске;

2. обосновать организационные принципы, методическую базу экспресс-диагностики возбудителей клещевых инфекций и разработать схемы исследования материала;

3. оценить уровень зараженности клещей, снятых с людей, возбудителями КЭ и ИКБ и определить риск инфицирования пострадавших лиц;

4. разработать и внедрить в практическую работу тактику экстренной профилактики КЭ и ИКБ, основанную на скрининге лиц, пострадавших от укусов инфицированных данными патогенами переносчиков, дать оценку эффективности такого подхода к профилактике;

5. с помощью современных молекулярно-биологических методов изучить видовое разнообразие боррелий и риккетсий, циркулирующих на территории Прибайкалья;

6. провести рекогносцировочные исследования по оценке эпидемиологической ситуации в отношении МЭЧ и ГАЧ в Прибайкалье;

7. разработать алгоритм комплексной лабораторной экспресс-диагностики и экстренной профилактики инфекций, переносимых иксодовыми клещами в условиях юга Восточной Сибири.

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная характеристика эпидемиологической ситуации по КЭ, ИКБ, КР и оценка эффективности осуществляемых в

Иркутской области и г. Иркутске мер профилактики данных инфекций. Проведено сравнительное изучение эпидемиологических особенностей этих инфекций и установлено, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ и ИКБ на данной территории совпадают. В эпидемиологии клещевых инфекций (КЭ, ИКБ с одной стороны и КР - с другой) имеются как общие черты (тенденция к неуклонному росту заболеваемости, расширение ареала, увеличение числа случаев нападений клещей в городской черте), так и существенные различия (несовпадение основных переносчиков инфекции, территориальная приуроченность, сезонность и структура заболеваемости).

Впервые доказана эпидемиологическая и экономическая эффективность экстренной профилактики клещевых инфекций, основанной на результатах экспресс-исследования снятых с людей переносчиков. Показано, что скрининг лиц, покусанных инфицированными клещами, позволяет отказаться от огульного подхода к экстренной профилактике КЭ и осуществлять адресную профилактику только в отношении пациентов с высокой степенью риска заболевания. Предложенный дифференцированный подход к профилактике позволяет не только значительно снизить социальный и экономический ущерб, наносимый КЭ и ИКБ, но и избежать необоснованного расхода дорогостоящего препарата каким является специфический иммуноглобулин.

В результате проведенных исследований существенно дополнены представления о структуре популяций риккетсий в очагах клещевого риккетсиоза Иркутской области. Показано, что наряду с R. sibirica на данной территории циркулируют риккетсии новых генотипов, в том числе, с неустановленной патогенностью для человека (R. sp. DnS14, R. sp. DnS28,

R. raoultii, «Candidatus R. tarasevichiae»).

Впервые на территории Прибайкалья установлено существование природных очагов МЭЧ и ГАЧ с циркуляцией в них Е. muris, A. phagocytophilum и «Candidatus Neoehrlichia mikurensis». Доказано участие эрлихий и анаплазм в формировании региональной инфекционной патологии.

С использованием ПЦР получена достоверная информация о генетической вариабельности возбудителей ИКБ, которая позволяет подтвердить роль В. garinii и В. afzelii в развитии ИКБ у больных в Иркутской области.

Впервые дано научное обоснование комплексу методов для диагностики и профилактики вирусных, бактериальных и риккетсиозных трансмиссивных инфекций в совмещенных природных очагах. Показано, что перспективным путем повышения эффективности и качества лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций является использование современных молекулярно-генетических методов, в частности ПЦР.

Теоретическая значимость работы:

Научно обоснован и разработан новый комплексный подход к экстренной профилактике трансмиссивных клещевых инфекций в условиях совмещенных природных очагов, основанный на результатах экспресс-определения возбудителей в снятых с пациентов членистоногих и скрининге лиц с высокой степенью вероятности заражения.

Практическая значимость работы:

Предложен новый подход к экстренной профилактике трансмиссивных клещевых инфекций, основанный на результатах предварительного исследования присосавшегося переносчика, который позволил конкретизировать показания к назначению этиотропных препаратов и повысить на этой основе эпидемиологическую и экономическую эффективность экстренной профилактики данных инфекций. Экономия денежных средств за счет предотвращенного экономического ущерба, наносимого КЭ и ИКБ и введения иммуноглобулина только при наличии показаний за период с 1995 по 2006 гг. в г. Иркутске составила 84 млн. 825 тысяч рублей.

Для улучшения качества лабораторной диагностики предложено использование современных молекулярно-генетических методов исследования, внедрение которых в практическую работу будет способствовать повышению качества экстренной профилактики клещевых инфекций и, в конечном итоге, реальному изменению ситуации в деле снижения заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями в регионе.

Разработан алгоритм лабораторных исследований снятых с людей иксодовых клещей для выявления всего спектра возбудителей трансмиссивных клещевых инфекций, циркулирующих в совмещенных природных очагах Иркутской области и тактика проведения профилактических мероприятий.

Результаты исследований легли в основу информационно-методических документов для органов практического здравоохранения Иркутской области: «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Иркутска» (1996), «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Ангарска» (1997), «Эколого-эпидемиологическая характеристика природных очагов трансмиссивных инфекций на территории Иркутской области» (2002), «Методические рекомендации «Иксодовый клещевой боррелиоз: тактика клинико-эпидемиологического, лабораторного обследования и профилактика заболевания» (MP 3.2.002-06, Иркутск, 2006).

Результаты работы внедрены в работу Центра диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Полученные данные используются в учебном процессе Иркутского государственного медицинского университета, на курсах повышения квалификации Иркутского института усовершенствования врачей.

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме диссертации были представлены: на Международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Листвянка, Иркутск, 1996), четвертом Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997), научной конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения» (Омск, 1998), интернациональной конференции «Diversity of the Fauna of North Eurasia» (Новосибирск, 2000), Пятом международном форуме по глобальной вакцинологии (Минск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты природно-очаговых болезней» (Омск, 2001), научной конференции с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля», посвященной 90-летию ИЭМ (Иркутск, 2002), на первой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), VIII съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002), Второй научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфектологии», посвященной 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГМУ (2003), Расширенном Пленуме проблемной комиссии РАМН «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» (Москва, 2003), Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские. иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), научно-практической конференции по профилактике вирусного клещевого энцефалита (Пермь, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

• Население Иркутской области подвержено высокому риску заражения возбудителями таких клещевых инфекций, как КЭ, ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ.

• Структура популяций возбудителей клещевых инфекций на территории Прибайкалья неоднородна и представлена: тремя генотипами вируса КЭ (восточный, урало-сибирский, западный); двумя геновидами боррелий (В. afzelii и В. garinii); пятью генотипами риккетсий (R. sibirica, R. sp. DnS14, R. sp. DnS28, R. raoultii, «Candidatus R. tarasevichiae»; двумя видами эрлихий (E. muris, «Candidatus Neohrlichia mikurensis») и одним видом анаплазм (A. phagocytophilum).

• Современный подход к экстренной профилактике в совмещенных природных очагах должен носить комплексный характер (т.е. быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, подвергшихся высокой вероятности инфицирования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 118 научных работ, в том числе: 1 коллективная монография и 24 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Материалы диссертации вошли в отчеты по научным и хоздоговорным темам, выполненным в отделе природно-очаговых инфекций Института, эпидемиологии и микробиологии Научного Центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН: «Ландшафтно-эпидемиологическое районирование и оценка эпидемической опасности в отношении КЭ и КБ (болезни Лайма) пригородной зоны г. Ангарска» (1996), «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Иркутска» (1997), «Экологические и эпидемиологические особенности совмещенных очагов КЭ, мало изученных арбовирусных инфекций и Лайм-боррелиоза на территории Восточной Сибири» (1998), «Цикл работ по КЭ и КБ» (2000), «Эколого-эпидемиологический мониторинг совмещенных очагов трансмиссивных инфекций и эколого-генетический анализ природных популяций вирусных, бактериальных и риккетсиозных патогенов в Восточной Сибири» (2002), «Комплексная экологоэпидемиологическая и молекулярно-генетическая характеристика возбудителей трансмиссивных клещевых инфекций Восточной Сибири» (2005).

Личный вклад автора: Автором сформулирована идея выполнения комплексных научных исследований по проблеме дифференциальной диагностики и экстренной профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанных природных очагов, определены цель и задачи работы, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации - 80%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов — 100%.

Структура и объем диссертационной работы: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 307 страницах, иллюстрирована 37 рисунками и 40 таблицами. Библиографический указатель содержит 392 источника, из которых 253 работы отечественных и 139 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование и пути совершенствования экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов"

ВЫВОДЫ

1. На территории Иркутской области и в рекреационных зонах г. Иркутска существуют сочетанные очаги КЭ, ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ.

2. В условиях слабого охвата населения вакцинацией против КЭ, а также низкого уровня проведения мероприятий по неспецифической профилактике КЭ и других клещевых инфекций большое значение приобретают разработка и внедрение комплекса экстренных мер по дифференциальной диагностике и специфической профилактике клещевых инфекций, осуществляемых после присасывания зараженного переносчика.

3. Разработанный алгоритм лабораторных исследований позволяет проводить надёжное выявление в клещах возбудителей КЭ и ИКБ и оценивать риск заражения и развития этих инфекций у людей. Для индикации антигена вируса КЭ и его количественного определения в клещах и крови пациентов методом выбора является ИФА и ОТ-ГТЦР, а для обнаружения в клещах боррелий - прямая микроскопия и ПЦР.

4. Предлагаемая тактика профилактики КЭ, ИКБ и других клещевых инфекций, основанная на результатах экспресс-определения возбудителей, позволяет конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина (в случае обнаружения антигена вируса КЭ) и назначению антибиотиков (в случае выявления в клеще боррелий, риккетсий, эрлихий, анаплазм). Эпидемиологическая эффективность экстренной профилактики КЭ и ИКБ, основанной на результатах экспресс-исследования, составляет 99,2% и 99,3% соответственно.

5. Получена достоверная информация о генетической вариабельности возбудителей ИКБ в Иркутской области. Результаты исследований подтвердили данные о циркуляции на данной территории В. garinii и В. afzelii и позволили получить доказательства участия этих геновидов боррелий в формировании заболеваемости.

6. Современная эпидемиологическая обстановка в отношении КР, а также высокая степень инфицированности клещей D. nuttalli, D. silvarum и I. persulcatus риккетсиями группы КПЛ свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов экспресс-диагностики и экстренной профилактики данного заболевания.

7. Выявлена значительная генетическая вариабельность риккетсий, циркулирующих на территории региона. Наряду с R. sibirica обнаружены риккетсии новых генотипов, в том числе, с неустановленной патогенностью для человека (R. sp.DnS14, R. sp.DnS28, R. raoultii, «Candidates R. tarasevichiae»).

8. На территории Иркутской области впервые выявлено наличие природных очагов МЭЧ и ГАЧ с циркуляцией в них Е. muris, A. phagocytophilum и «Candidates Neoehrlichia mikurensis». Обнаружена высокая степень зараженности клещей I. persulcatus анаплазмами, эрлихиями и возможность микстинфицирования клещей этими возбудителями. Ретроспективное исследование сывороток на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ позволило провести этиологическую расшифровку 3,4±0,7% случаев лихорадок неясной этиологии, что обосновывает значение анаплазм и эрлихий в региональной инфекционной патологии.

9. Современный подход к экстренной профилактике в сочетанных природных очагах клещевых инфекций должен носить комплексный характер (т.е. быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, высокая вероятность инфицирования которых установлена с помощью лабораторных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема заболеваний, переносчиками которых являются иксодовые клещи, в последнее десятилетие приобретает все большее значение для многих регионов России, в том числе и для Восточной Сибири. Иркутская область занимает географически центральное место в огромном регионе Восточной Сибири и относится к одной из наиболее экономически развитых и населенных территорий азиатской части страны. Территория области является высокоактивным очагом природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций. В настоящее время в Иркутской области официально регистрируются три инфекции, передающиеся через укус клеща: КЭ, ИКБ и КР. Особый интерес анализу эпидемиологической обстановки в данном регионе придает возникновение здесь новой ситуации, когда на протяжении короткого отрезка времени стремительно возросла заболеваемость этими природно-очаговыми инфекциями, превратив Восточную Сибирь (особенно ее наиболее обжитую южную часть), наряду с Уралом и Западной Сибирью в территорию высокого риска заражения.

Анализ эпидемиологической ситуации в отношении трансмиссивных клещевых инфекций и организации их профилактики, проведенный нами на примере Иркутской области и г. Иркутска, показал, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ на данной территории сходны с таковыми в других эндемичных регионах России [19, 47, 67, 70, 90, 170, 230, 253]. К наиболее значимым эпидемиологическим особенностям современного КЭ в Иркутской области относятся:

1. высокий уровень и темп роста заболеваемости КЭ (показатель заболеваемости КЭ в Иркутской области ежегодно превышает средне-федеральный в 1,6-4,3 раза; за период с 1977 по 1999 гг. отмечено увеличение заболеваемости КЭ в 136 раз);

2. расширение ареала вируса КЭ - в 1986 г. КЭ был зарегистрирован на 15 административных территориях области, в 2006 г. эндемичными признаны уже 24 территории;

3. неблагоприятное изменение структуры заболеваемости - в последние годы обострение эпидемиологической обстановки на территории Иркутской области происходит за счет неуклонного роста заболеваемости среди не привитого городского населения (73,4%), при относительно низкой заболеваемости жителей сельской местности (26,6%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 0,61% от общего числа заболевших КЭ;

4. рост количества покусов людей клещами, обусловленное посещением горожанами пригородных лесов; одной из главных причин контакта населения с клещами и заражения вирусом КЭ является посещение лесных массивов или других мест отдыха, в том числе работа на садоводческих участках; второй, относительно частой причиной заражения населения является сбор дикоросов.

5. напряженность эпидемического процесса на различных территориях Иркутской области неодинакова - активные антропургические очаги КЭ сформировались вокруг крупных промышленных городов, расположенных в южной части области, на которые приходится свыше 80% заболеваемости; наиболее напряженная эпидемиологическая обстановка сложилась в областном центре (в 1999 г. показатель заболеваемости КЭ среди иркутян превышал уровень заболеваемости на остальной территории области в 2 раза, отмечен рост числа случаев заражения КЭ непосредственно в черте г. Иркутска);

6. на территории Иркутской области наблюдается значительная генетическая вариабельность штаммов вируса КЭ; показано, что здесь имеет место циркуляция трех генотипов вируса КЭ (дальневосточного, урало-сибирского, западного), из которых урало-сибирский генотип является доминирующим; на территории области обнаружены штаммы (178-79, 88684), отличающиеся по молекулярно-генетической структуре от штаммов трех известных генотипов;

7. отмечен патоморфоз заболевания в сторону облегченности клинического течения КЭ у населения области, о чем свидетельствует повышение удельного веса больных с лихорадочными формами заболевания, уменьшение доли менингеальных и менингоэнцефалитических форм. Не менее актуальной проблемой для Иркутской области являются ИКБ. Наличие одного и того же вида переносчика (клещи I. persulcatus) возбудителей КЭ и ИКБ обусловливает существование на территории области сочетанных очагов этих инфекций и сходство многих эпидемиологических проявлений. Для ИКБ в Иркутской области, также как и для КЭ, характерен высокий уровень заболеваемости, которая ежегодно превышает аналогичные показатели в РФ в 1,3-2,4 раза. Ареал данной инфекции шире, чем КЭ и включает 28 районов области. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая обстановка сложилась в г. Иркутске, где заболеваемость в отдельные годы превышала областные показатели в 2 раза. Структура заболеваемости ИКБ и основные места заражения аналогичны таковым при КЭ. В этиологии ИКБ на территории Иркутской области участвуют В. garinii и В. afzelii.

Анализ эпидситуации при КР показал, что заболеваемость этой инфекцией на территории Иркутской области, также как КЭ и ИКБ, имеет тенденцию к неуклонному росту, расширению ареала основных переносчиков, увеличению числа случаев нападений клещей в черте г. Иркутска.

Однако в результате эпидемиологического анализа был выявлен и ряд различий в эпидемиологии КР и других клещевых инфекций, регистрируемых на территории области. Одним из таких отличий является распространение заболеваемости КР, которое охватывает только 10 районов Иркутской области. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются на территории УОБАО, где до настоящего времени сохраняются обширные участки нераспаханных степей - типичных мест обитания клещей рода Dermacentor, являющихся основными переносчиками данной инфекции. Высокая заболеваемость КР на территории округа обусловлена не только особенностями ландшафта, но и особенностями хозяйственной деятельности (преобладает животноводство). Существенные различия заключаются в несовпадении основных переносчиков возбудителей КР (клещи D. silvarum и D. nuttalli) и основных переносчиков возбудителей КЭ и ИКБ (клещи I. persulcatus).

Отмечены отличия в реализации факторов, способствующих заражению людей КР и проявлениям его сезонности. Наиболее часто заражение людей происходит при сборе дикорастущих лекарственных трав и ягод, а также при выпасе скота и уходе за ним. Отличительной особенностью КР является наличие более раннего начала эпидемического сезона и его большая продолжительность (апрель-октябрь). Возбудителем КР в Иркутской области традиционно считается R. sibirica, однако появление в последнее время новых сведений об открытии на территории Сибири и Дальнего Востока новых видов риккетсий, свидетельствует о необходимости уточнения вопроса об этиологии этой инфекции в Иркутской области.

В 2003 г. на территории области впервые верифицированы случаи инфекций, вызванные возбудителями МЭЧ и ГАЧ, но официальная регистрация этих заболеваний в области не ведется. Переносчиком этих возбудителей, также как вируса КЭ и боррелий является таежный клещ I. persulcatus. Поэтому высока вероятность того, что в Иркутской области эти риккетсиозные инфекции существуют и территориально совпадают с сочетанными очагами КЭ и ИКБ.

Общность паразитарных систем (переносчики, резервуарные хозяева) и мест их обитания обусловливают высокую степень сочетанности очагов трансмиссивных клещевых инфекций на территории изучаемого региона. Ситуация осложняется тем, что на данной территории отмечена значительная генетическая вариабельность циркулирующих возбудителей (3 генотипа вируса

КЭ, два вида возбудителей ИКБ, R. sibirica и 4 геновида риккетсий с неизученной патогенностью). Поэтому, кроме микст-инфицирования клещей разными видами возбудителей, возможно наличие в одном переносчике нескольких генотипов одного и того же возбудителя. В самое последнее время в клещах I. persulcatus обнаружены Е. muris и A. phagocytophilum.

Анализ эффективности проведения акарицидных обработок в рекреационных зонах г. Иркутска показал, что ни один из используемых в настояще время препаратов не обеспечивает защиту населения в течение всего эпидемического сезона; площади, охватываемые обработками недостаточны. При выборочной проверке обработанных акарицидами объектов в 20-63% случаев обнаружены клещи. Ежегодно на этих территориях регистрируется от 7 до 30 присасываний клещей, отмечен один случай КЭ.

Экономичной и чрезвычайно эффективной является индивидуальная неспецифическая профилактика, но этот метод может быть только вспомогательным и в сложившейся неблагополучной эпидемиологической обстановке он не может существенно повлиять на заболеваемость клещевыми инфекциями.

Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вакцинопрофилактика. Однако ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в г. Иркутске проходит не более 15 тысяч человек, такой уровень «привитости» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию по КЭ в городе. По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются невакцинированные жители городов.

В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться гомологичный донорский иммуноглобулин. Эпидемиологическая оценка эффективности серопрофилактики КЭ, проведенная нами в г. Иркутске, показала, что эффект от экстренного применения иммуноглобулина чрезвычайно высокий (99,4% среди детей и 98,5% среди взрослых). Но имеющиеся ресурсы расходуются нерационально: большая часть препарата вводится лицам, не нуждающимся в нем, в то время как другие люди, пострадавшие от укусов инфицированных вирусом клещей, не получают серопрофилактики из-за его дифицита. Таким образом, анализ эффективности различных мер профилактики клещевых инфекций, проводимых в г. Иркутске показал, что ни один из применяемых в настоящее время методов не обеспечивает надежной защиты населения от заболевания этими инфекциями.

Изложенные выше материалы свидетельствуют о необходимости разработки методических подходов к оценке индивидуального риска заражения людей, пострадавших от укуса клеща, что позволило бы конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина и усовершенствовать на этой основе тактику экстренной профилактики. В данном аспекте наиболее перспективно определение риска заражения обратившихся лиц на основании индикации вируса КЭ в переносчиках, снятых после присасывания. Одновременное выявление возбудителей других клещевых инфекций предоставило бы возможность решать вопрос о необходимости проведения экстренной профилактики в отношении ИКБ, КР, МЭЧ, ГАЧ.

С целью оказания диагностической и профилактической помощи населению, пострадавшему от укусов клещей, апробации и внедрения современных методов лабораторной диагностики в 1992 г. в городе Иркутске на базе Института эпидемиологии и микробиологии был создан Центр экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных клещевых инфекций. Главным принципом, положенным в основу экстренной профилактики было назначение хорошо зарекомендовавших себя средств (иммуноглобулин против КЭ или антибиотики в случае ИКБ) по результатам дифференциальной экспресс-диагностики, призванной установить факт или высокую степень вероятности инфицирования пациента при укусе клеща вирусом КЭ или боррелиями.

Аргументами в пользу предлагаемого подхода явились беспрецедентный рост заболеваемости КЭ и ИКБ в регионе Восточной Сибири и Иркутской области, в частности, значительное увеличение числа лиц, обращающихся с жалобами на укусы клещей, дефицит и дороговизна иммуноглобулина против КЭ, известные данные о невысоком проценте вирусофорности клещей, необходимость использования различных видов профилактики при заражении вирусом КЭ и боррелиями, разработка эффективных экспресс-методов выявления данных патогенов.

Нашими исследованиями установлено, что для индикации антигена вируса КЭ в клещах и крови пациентов методом выбора является ИФА. Реакция высоко чувствительна, специфична, экономична и проста в исполнении, экспресс-исследование занимает не более 4-6 часов. Анализ случаев заболевания у людей с отрицательными результатами исследования на наличие антигена вируса КЭ показал, что из 47 352 анализов в дальнейшем ложноотрицательными признаны только 18 (0,04%). У заболевших КЭ людей отмечались только лихорадочные (72,2%) и менингеальные (27,8%) формы заболевания. Ложноотрицательные результаты исследования в основном были связаны с плохой сохранностью клеща, доставленного на исследование, и невозможностью точного определения срока укуса.

Для выявления в клещах боррелий наиболее подходящими оказались прямая микроскопия фиксированных мазков содержимого кишечника членистоногих, а также ПЦР. За двенадцатилетний период наблюдений из 26980 отрицательных результатов только 16 оказались ложноотрицательными (0,06%). В 40% случаев гиподиагностика была связана с исследованием клещей, продолжительность питания которых на человеке составляла более 2-3 суток. В этих случаях, из-за густого мазка и наличия в нем крови, обнаружение спирохеты было затруднено, что снижало эффективность проводимой диагностики.

Одним из важных аспектов настоящей работы является разработка алгоритма исследований, позволяющего проводить надежное выявление в клещах обоих патогенов. В случае отсутствия клеща или его непригодности для исследования, анализу на наличие антигена вируса КЭ подвергали кровь пациента.

Для оценки индивидуального риска инфицирования лиц, пострадавших от укуса клещей и обоснования подходов к экстренной профилактике КЭ и ИКБ, основанной на результатах экспресс-диагностики возбудителей, за период с 1995 по 2006 гг. на наличие антигена вируса КЭ нами исследовано 41 404 клеща и 11 564 сыворотки крови людей, детекция боррелий проведена в 30 469 переносчиках.

За этот период вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (р<0,001), чем отловленных непосредственно из природы. Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи [2, 103, 138, 139, 154], указывая на две возможные причины этого явления - изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в кишечнике питающихся переносчиков. В среднем за 12 лет наблюдений вирусофорность клещей составила 12,7±0,2%.

Нами был проведен анализ зараженности переносчиков в зависимости от наличия или отсутствия длительного питания на человеке. Вирусофорность напитавшихся клещей была в несколько раз выше, чем не напитавшихся (30,1 ±0,4% и 6,1 ±0,1%) соответственно, р< 0,001).

Большую часть исследованных переносчиков составляли слабо напитавшиеся клещи - I степени «напитанности» (61,6%), затем клещи II (18,9%), III (11,0%), IV (8,5%>) степеней «напитанности». Вирусофорность в этих группах клещей составляла соответственно 14,1±0,4%, 39,7±1,0%, 68,3+1,3% и 74,9±1,4%, т.е. возрастала пропорционально степени их «напитанности».

Частота нападений на человека самок клещей I. persulcatus в 20-40 раз превышала частоту нападения самцов. Вирусофорность самок, снятых с людей также была достоверно выше, чем самцов. Большая часть зараженных клещей содержала антиген вируса КЭ в невысокой концентрации (P/N от 1,2 до 2,0) -82,5% и только около 17,5% клещей - в высокой (P/N >2,1).

Наличие антигена вируса КЭ в среднем за 9 лет было обнаружено в 21,4±0,4% исследованных сывороток крови лиц, покусанных клещами. Аналогичные результаты были получены и томскими исследователями [61]. Проведенный анализ материала показал, что, как правило, концентрация антигена в крови была невысокой (P/N от 1,2 до 2,0). Доля сывороток, содержащих антиген в невысокой концентрации, достигала 70-80%.

С целью установления взаимосвязи между количественным содержанием вируса КЭ в переносчике и риском последующего развития заболевания у человека, нами проведено динамическое наблюдение за пациентами с положительными результатами исследования клеща или крови (группа риска). За 12 лет в состав этой группы вошло 7733 пациента. Наблюдение за ними показало, что, несмотря на проведенную серопрофилактику, 42 человека в дальнейшем заболели КЭ (0,5%). Еще у 17 человек КЭ развился при отсутствии иммуноглобулинопрофилактики в связи с их поздним обращением за медицинской помощью. Из 3261 пациента, пострадавшего от укусов клещей с содержанием антигена вируса КЭ в клеще в низкой концентрации, в дальнейшем заболели 17 (0,5%). Число больных КЭ, инфицированных клещами с высоким и средним содержанием вирусного антигена было приблизительно одинаковым и составило соответственно 1,0% и 0,8%.

Из 2481 пациента с наличием антигена вируса КЭ в крови, в дальнейшем заболели 12 человек. Из 1197 пострадавших, у которых антиген в крови обнаруживался в низкой концентрации, КЭ заболело 0,42%, из 613 пациентов со средним содержанием антигена - 0,6%, из 671 пострадавшего с высокой концентрацией антигена - 0,5%. Но, если в случае низкого или среднего содержания антигена в клеще или крови пациента в дальнейшем развивались только неочаговые формы КЭ - лихорадочная (88,6%) и менингеальная (11,4%), то в случае высокого содержания антигена - как неочаговые (75,0%), так и очаговые формы (25,0%) (менингоэнцефалитическая и радикулоневритическая).

За период с 1995 по 2006 гг. зараженность клещей возбудителем ИКБ колебалась в значительных пределах от 6,1±0,4% в 2004 г. до 15,9±2,1% в 1998 г., составив в среднем за 12 лет - 10,3±0,2%. Этот показатель был достоверно ниже (р<0,05), чем у клещей, собранных в природных стациях Прибайкалья в эти же годы (16,7%>). Среди клещей, инфицированных возбудителями ИКБ, преобладали членистоногие с низким содержанием боррелий (82,8%).

Одновременно два вида возбудителя (вирус КЭ и боррелии) были обнаружены в 0,3±0,03% случаев. Тот факт, что часть клещей одновременно заражена боррелиями и вирусом КЭ, имеет важное практическое значение и его необходимо учитывать при проведении антибиотикопрофилактики. Некоторые антибиотики, рекомендуемые для лечения и профилактики боррелиоза (в частности, доксициклин), обладают активирующим действием на вирус КЭ, что может приводить к утяжелению течения заболевания. В то же время, имеются данные о том, что поступивший в кровь человека при укусе клеща вирус КЭ может приводить к снижению эффективности профилактического лечения ИКБ [16]. Поэтому ранняя профилактика боррелиоза - через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща на наличие антигена вируса КЭ [16]. Это обстоятельство является важным аргументом в пользу необходимости осуществления экстренной профилактики как КЭ, так и ИКБ только на основе результатов определения индивидуального риска инфицирования пострадавшего от укуса клеща лица возбудителями данных инфекций.

Полученные нами данные подтверждают возможность развития ИКБ у лиц с кратковременным (не более 24 часов) присасыванием клеща. Так за период с 1995-2004 гг., из 33 человек, укушенных инфицированными боррелиями клещами и заболевших ИКБ, в 48,5 % случаев продолжительность питания на них клещей не превышала одних суток. В остальных случаях, время питания переносчика было более двух суток.

Таким образом, нами было показано, что одновременное применение ИФА для индикации и количественного определения содержания антигена вируса КЭ в клещах, а также в крови лиц, не представивших клещей для исследования и прямой микроскопии для обнаружения боррелий в клещах, позволяет оценить риск заражения и развития заболевания КЭ и ИКБ. Это, в свою очередь, определяет необходимость дифференцированного подхода к проведению специфической профилактики этих инфекций: назначение иммуноглобулина - в случае определения антигена вируса КЭ в клеще или крови пациента, либо антибиотиков - в случае обнаружения боррелий.

В ходе работы выявлены дополнительные факторы, способные увеличивать риск развития КЭ или ИКБ. К ним, во-первых, относится степень напитанности клеща, зависящая от продолжительности питания на человеке. Как в случае КЭ, так и в случае ИКБ, при увеличении времени питания присосавшегося переносчика увеличивается и риск развития заболевания. Вторым, не менее важным фактором, способным повышать риск заражения людей, является доза возбудителя. И хотя прямой зависимости между концентрацией возбудителя в клеще или уровнем антигенемии в ходе работы не выявлено, показано, что при увеличении содержания вирусного антигена в крови или клеще увеличивался риск развития у пациента очаговых форм КЭ. Важным фактором, способствующим повышению опасности заболевания КЭ и ИКБ, является частота контакта населения с зараженными переносчиками или посещение ими определенных местностей, так называемых, территорий риска. В результате исследования нами было показано, что к ним в окрестностях города Иркутска относятся Байкальский тракт (Иркутск-Листвянка), Мельничная падь, Голоустненский тракт и рекреационные зоны, расположенные вдоль железнодорожной ветки «Иркутск-Слюдянка». Эти магистрали ведут к местам концентрации садовых участков горожан, наиболее интенсивно осваиваемым в последние годы, а также местам массового отдыха и сбора даров природы. На этих территориях зарегистрировано наибольшее количество присасываний клещей и наибольшее количество заболеваний КЭ и ИКБ.

Так как в научной литературе имеются неоднозначные оценки эффективности введения иммуноглобулинов с профилактической целью [24, 53, 139, 164, 166, 257, 274, 331], представляло интерес проведение анализа эффективности экстренной серопрофилактики КЭ, основанной на результатах исследования присосавшегося клеща.

Для иммунопрофилактики использовали два вида иммуноглобулина: низкотитражный (отечественного производства) и гипертитражный («FSME-Bulin» австрийской фирмы «Immuno AG»). Сроки введения препарата зависели от срока обращения пациента за профилактической помощью. Экстренную профилактику по показаниям (при наличии антигена вируса КЭ в клеще или крови человека) в Центре диагностики и профилактики клещевых инфекций получили 5152 человека. Эффективность профилактики была высокой - 99,2%. За 12 лет КЭ заболело всего 29 человек. Среди этих пациентов удалось предотвратить развитие очаговых форм КЭ. У данных больных зарегистрированы только лихорадочные (89,7%) и менингеальные (10,3%) формы заболевания, без развития остаточных явлений. Количество лиц, заболевших КЭ и не обращавшихся за диагностической и профилактической помощью в «Центр», составило 977 человек. У этих пациентов наряду с легкими формами заболевания (95,2%), отмечались и очень тяжелые формы

КЭ (4,8%): энцефалополирадикулоневритическая, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, менингорадикулоневритическая. Кроме того, зафиксировано 7 летальных исходов, в трех случаях зарегистрированы остаточные явления в виде парезов.

Анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в зависимости от сроков введения серопрепарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща, ни один не заболел КЭ. Заболеваемость КЭ у людей, которым иммуноглобулин вводили на вторые сутки, составила 0,9±0,1%, на третьи - 0,7±0,1%, позднее третьих суток - 2,4±0,6% от всех лиц, которым экстренная профилактика была показана. При этом, если у пациентов, которым иммуноглобулин был введен на вторые и третьи сутки, отмечались только лихорадочные и менингеальные формы КЭ, то среди пациентов с более поздними сроками введения препарата зарегистрированы и очаговые формы.

При исследовании крови пострадавших на наличие антигена вируса КЭ нами было отмечено, что не всегда высокие показатели антигенемии приводят к развитию заболевания даже при отсутствии серопрофилактики и, наоборот, наблюдались случаи заболевания при очень низком уровне антигена (P/N=l,2) и при проведенной в ранние сроки иммуноглобулинопрофилактике.

Присутствие в крови пациентов различных генотипов вируса КЭ было доказано путем изоляции вируса. Вероятно, некоторая часть, случаев заболеваний у людей, получивших с профилактической целью иммуноглобулин, может быть связана и с недостаточной степенью специфичности препарата, получаемого из крови доноров, привитых вакцинами на основе одного (обычно дальневосточного) типа вируса. Так, например, штамм 1G был изолирован в 1998 г. из крови больного КЭ. По результатам генотипирования он отнесен к западному генотипу (генотип 2). Несмотря на раннее введение иммуноглобулина, у данного человека в дальнейшем развился двухволновый КЭ. Штаммы 1955с (выделен в 2005 г. из клеща I. persulcatus, присосавшегося к человеку) и 3869 (изолирован из крови лица, покусанного клещом) были отнесены к урало-сибирскому генотипу (генотип 3). Введение иммуноглобулина в обоих случаях предотвратило развитие у данных пациентов КЭ. Риск развития КЭ у пациентов с антигенемией может быть обусловлен не только свойствами инфицирующего штамма вируса, действие которого направлено на модулирование защитных сил организма и ускользание от иммунологического надзора. Относительная резистентность к инфицированию вирусом и клинический полиморфизм КЭ могут быть следствием индивидуальных особенностей иммунной системы пациента, что проявляется в тесной ассоциированности с определенными аллельными вариантами комплекса гистосовместимости [102].

За период с 1995 по 2006 гг. за диагностической и профилактической помощью в Центр обратилось 56 355 человек. Согласно полученным данным, не более 20,0% пациентов нуждалось во введении дорогостоящего иммуноглобулина, поэтому, применяемая ранее тактика максимального охвата экстренной серопрофилактикой лиц, покусанных клещами, не является оправданной. Так, несмотря на более высокий риск заражения, ситуация по заболеваемости КЭ в г. Иркутске, где применяется новая тактика серопрофилактики, в настоящее время развивается более благоприятно, чем на остальной территории Иркутской области и имеет выраженную тенденцию к снижению. Если в 1999 г. показатель заболеваемости КЭ среди жителей г. Иркутска превышал уровень заболеваемости на остальной территории области в 2 раза, то в 2006 г. он стал ниже, чем по области. В 2006 г. иммуноглобулин против КЭ в г. Иркутске введен 10,9% пострадавшим, тогда как на остальных территориях области охват экстренной профилактикой составил 39,3% (в том числе среди детей - 58,5%). Более того, соотношение числа пострадавших от укусов клещей и заболевших КЭ в 2006 г. составило в г. Иркутске 1:296, на остальной территории области - 1:48.

Таким образом, на примере г. Иркутска показано, что новый подход к серопрофилактике, заключающийся во введении иммуноглобулина только при наличии показаний, является эпидемиологически эффективным и позволяет более рационально использовать дефицитный и дорогостоящий серопрепарат, сохранив его для введения лицам с реально существующим риском заболевания. Теоретически возможное количество предупрежденных случаев КЭ, рассчитанное с помощью алгоритма, приведенного в работе П.М. Лузина и соавторов [131, 135], за 12 лет составило - 3740.

За период с 1995 по 2006 гг. по результатам проведенного экспресс-исследования, антибиотик для профилактики ИКБ был назначен 3138 пациентам, из них ИКБ заболел 21 человек. Эффективность профилактики составила 99,3%, а теоретически возможное количество предупрежденных случаев заболевания - 1660.

На примере г. Иркутска с прилегающими районами можно отметить два противоположных явления: с одной стороны - снижение уровня заболеваемости КЭ и ИКБ среди лиц, обратившихся за экстренной диагностикой и профилактикой и, с другой - рост заболеваемости среди остального населения области. Об этом же свидетельствуют материалы сравнения заболеваемости жителей областного центра, получивших и не получивших медицинскую помощь в «Центре». Так, среди иркутян, не обращавшихся за профилактической помощью, заболеваемость КЭ была в 33 раза, а ИКБ в 21 раз выше, чем среди лиц, которым проводили исследование клеща.

Помимо очагов КЭ и ИКБ на территории Иркутской области существуют активные очаги КР. С помощью традиционных риккетсиологических методов было установлено, что основными переносчиками и хранителями возбудителя (R. sibirica) в природе являются клещи D. nuttalli и D. silvarum. В последние годы отмечается выявление новых риккетсий группы КПЛ, связанное с совершенствованием методов их идентификации, но до сих пор остается неясным вклад риккетсий данных генотипов в патологию человека.

В связи с этим представляло интерес изучение с помощью современных методов генетического разнообразия риккетсий группы КПЛ, циркулирующих на территории Иркутской области.

Результаты наших исследований подтвердили полученные ранее данные о широком распространении R. sibirica на территории Иркутской области и Республики Бурятия. Впервые были получены доказательства значительной генетической вариабельности риккетсий группы КПЛ, инфицирующих популяции иксодовых клещей на данных территориях. Установлено, что на территории Иркутской области циркулируют риккетсии новых генотипов, в том числе с неустановленной патогенностью для человека {R.sp.DnSM, R. sp.DnS28, R. sp.RpA4, «Candidates R. tarasevichiae»).

Высокая степень инфицированности клещей D. nuttalli, D. silvarum и I. persulcatus риккетсиями группы КПЛ, приближение очагов КР к рекреационным зонам г. Иркутска, рост заболеваемости этой инфекцией и увеличение числа обращений людей, пострадавших от укуса клещей рода Dermacentor, делают очевидной необходимость незамедлительного внедрения в практику методов экспресс-определения данного возбудителя и разработки мер экстренной профилактики заболевания. Наличие смешанных инфекций КР, ИКБ и КЭ требует обязательного проведения дифференциальной экспресс-диагностики этих заболеваний. Однако лабораторную диагностику КР затрудняет значительная генетическая вариабельность риккетсий и все еще остающаяся неясность вклада риккетсий новых генотипов в региональную инфекционную патологию. Учитывая возможное присутствие в клещах непатогенных риккетсий, проводить антибиотикопрофилактику необходимо только в тех случаях, когда установлено присутствие в переносчике патогенных видов риккетсий. В качестве профилактического средства при этом заболевании возможно использование рифампицина, а также доксициклина или азитромицина.

В настоящее время на территории России установлено широкое распространение возбудителей МЭЧ (Ehrlichia muris) и ГАЧ {Anaplasma phagocytophilum). На территории Прибайкалья имеются все биоценотические предпосылки для существования очагов данных инфекций. К ним относятся наличие соответствующих переносчиков (клещей I. persulcatus), резервуарных хозяев, общего механизма передачи с уже известными в Восточной Сибири патогенами (вирусом КЭ и боррелиями). В пользу этого же предположения можно отнести и тот факт, что 14,6% случаев сезонных лихорадок у больных, находящихся на лечении в городской инфекционной больнице после укуса клещей, остаются нерасшифрованными. Все эти данные свидетельствуют о необходимости проведения поисковых исследований на наличие очагов МЭЧ и ГАЧ на территории Иркутской области.

В рамках настоящих исследований впервые установлено существование на территории Прибайкалья природных очагов МЭЧ и ГАЧ. С помощью двухраундовой ПЦР, позволяющей генотипировать возбудителей, доказана циркуляция на данной территории Е. muris, A. phagocytophilum и «Candidatus Neoehrlichia mikurensis». Обнаружена высокая степень зараженности клещей I. persulcatus анаплазмами и эрлихиями и возможность микст-инфицирования клещей этими возбудителями.

Впервые в Иркутской области осуществлена серологическая верификация случаев МЭЧ и ГАЧ. Тестирование крови на наличие антител к МЭЧ и ГАЧ свидетельствует о контакте населения с возбудителями этих инфекций и участии анаплазм и эрлихий в формировании региональной инфекционной патологии.

Благодаря ретроспективному исследованию сывороток на наличие антител к возбудителям МЭЧ и ГАЧ удалось провести этиологическую расшифровку 3,4±0,7% случаев лихорадок неясной этиологии. Кроме этого в ходе исследования впервые на территории Прибайкалья были верифицированы случаи микстинфекций, вызванные одновременно возбудителями ГАЧ, МЭЧ и ИКБ, ГАЧ и КЭ. На основании полученных результатов, уточнена этиологическая структура заболеваемости клещевыми инфекциями на изучаемой территории.

Все эти данные свидетельствует о том, что для Восточной Сибири обозначились, наряду с существовавшими проблемами профилактики и лечения таких клещевых инфекций, как КЭ, ИКБ и КР, новые проблемы, связанные с установлением этиологии, эпидемиологией, диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний эрлихиозной природы. Анализ литературы свидетельствует о перспективности использования для целей экстренной профилактики МЭЧ и ГАЧ препаратов группы тетрациклина и рифампицина.

По данным ряда авторов, особенности клинического течения ИКБ и эффективность серо- и генодиагностики зависят от генетической структуры возбудителей. Поэтому очевидно, что для своевременной диагностики и терапии ИКБ необходима достоверная информация о геновидовом разнообразии боррелий, циркулирующих на данной территории и установление вклада боррелий различных геновидов в развитие региональной инфекционной патологии. Прямая микроскопия препаратов, полученных из содержимого кишечника клеща, такую информацию дать не может. К недостаткам данного метода также относится невозможность проведения исследования в случае высокой степени «напитанности» или плохой сохранности клеща. Кроме того, с помощью микроскопии нельзя получить информацию о патогенности боррелий. По данным А.Н. Алексеева, только 85-90% боррелий, обнаруживаемых в клещах, являются патогенными для человека [4, 6].

Следовательно, от 10 до 15% пациентов, пострадавших от укусов клещей, могут получать в этом случае антибиотикопрофилактику необоснованно. Поэтому нами был продолжен поиск более эффективных диагностических тестов определения боррелий, и в частности, для целей экспресс-детекции возбудителя была проведена апробация ПЦР.

Нами показано, что этот метод может широко использоваться для экспресс-диагностики ИКБ. Его внедрение в практику позволит повысить качество проводимой диагностики и устранить ряд недостатков, которыми обладает прямая микроскопия. Использование ПЦР дает возможность исследовать напитавшихся, сухих клещей, фрагменты клещей и обнаруживать боррелии в крови пациентов в ранние сроки с момента укуса, позволяет проводить определение возбудителя до геновида, диагностику микстинфекций, выявлять случаи повторных заражений, контролировать эффективность профилактики и терапии в отношении разных геновидов боррелий.

Применение ПЦР позволило получить достоверную информацию о генетической вариабельности возбудителей ИКБ на территории Иркутской области. Результаты этих исследований подтвердили полученные ранее данные о циркуляции на данной территории двух геновидов боррелий - В. garinii и В. afzelii и получить доказательства участия этих геновидов в развитии ИКБ у больных в Прибайкалье. Учитывая широкое распространение В. garinii и В. afzelii на территории области, при проведении лабораторной диагностики ИКБ считаем целесообразным использование диагностикумов на основе этих двух геновидов. Отсутствие в клещах и сыворотках крови пациентов В. burgdorferi sensu stricto позволяет высказать предположение о том, что данный геновид боррелий играет менее существенную роль в развитии ИКБ в Прибайкалье. Однако появление в самое последнее время данных об обнаружении В. burgdorferi sensu stricto в клещах /. persulcatus, собранных на территории Иркутской области, и наличие микстинфицированности клещей данным геновидом в сочетании с В. garinii и В. afzelii свидетельствуют, что исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Одним из основополагающих выводов настоящей работы сводится к тому, что на территории Иркутской области кроме сочетанных очагов КЭ и ИКБ установлено существование очагов МЭЧ, ГАЧ и КР. Понятно, что это резко повышает риск одновременного инфицирования лиц, пострадавших от присасывания клеща, сразу несколькими возбудителями и развития у них микст-инфекций. Поэтому для проведения адекватных профилактических мероприятий необходимо дополнить проводимый нами скрининг снятых с людей переносчиков исследованиями, направленными на одновременное обнаружение и других патогенов, циркулирующих на территории Иркутской области и передаваемых через укус клеща (риккетсии, эрлихии, анаплазмы). Оптимальным и наиболее перспективным путем повышения качества и эффективности лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций является внедрение в практическую работу современных генетических методов экспресс-диагностики. Это позволит устранить ряд недостатков применяемых в настоящее время методов, расширить спектр определяемых в клеще патогенов и еще более целенаправленно осуществлять экстренную профилактику клещевых инфекций различной природы.

Таким образом, в результате данной работы нами был научно обоснован и внедрен в практику комплекс методов экстренной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций и разработана новая стратегия их профилактики. По нашему мнению, современный подход к экстренной профилактике в совмещенных природных очагах клещевых инфекций должен носить комплексный характер (т.е. быть направленным против всех известных патогенов, переносимых клещами) и основываться на скрининге лиц, подвергшихся высокой вероятности инфицирования. Именно в таком виде, в варианте наибольшей эффективности экстренная профилактика должна занять прочное место в системе мер защиты населения от клещевых инфекций, включающих также вакцинопрофилактику, коллективную и личную неспецифическую профилактику.

244

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Козлова, Ирина Валерьевна

1. Аитов К.А. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции Прибайкалья. Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.30, 14.00.10 / ИЭМ HIT МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 2005. 49 с.

2. Алексеев А.Н. Система клещ возбудитель и ее эмерджентные свойства / А.Н. Алексеев. - СПб., 1993. - 203 с.

3. Алексеев А.Н. Возможные варианты заболеваний клещевыми инфекциями и прогностическая роль анамнеза в их диагностике (паразитологические аспекты проблемы) / А.Н. Алексеев, Н.В. Рудаков, Е.В. Дубинина // Мед. паразитология. -2004.- №4. -С. 31-35.

4. Аллельные варианты Borrelia afzelii, выявленные на основании секвенирования гена рбб / И.А. Фадеева, Э.И. Коренберг, Ю.В. Андрейчук и др. // Молекуляр. генетика, микробиология и вирусология. 2006. - №2. - С. 9-12.

5. Амосов А.Д. Клещевой энцефалит / А.Д. Амосов. -Кольцово, 2004. 115 с.

6. Антибактериальная терапия как способ профилактики иксодовых клещевых боррелиозов / Э.И. Коренберг, Н.Н. Воробьева, Г.Г. Москвитина и др. // Мед. паразитол. 1996.- №2. - С. 3-8.

7. Дайтер. Л.: Наука, 1973.- 251 с. И.Балашов Ю.С. Иксодовые клещи - паразиты и переносчики болезней / Ю.С. Балашов. - СПб.: Наука, 1998. - 285 с.

8. Беликов С.И. Обнаружение новой риккетсии в клещах Dermacentor silvarum в районе озера Байкал / С.И. Беликов, С.Э.Дигас, М.А.Хаснатинов // Журн. Микробиологии. 2001. - №5. - С. 8-11.

9. Болезнь Лайма в Северо-Западном регионе России / Ю.В. Лобзин, B.C. Антонов, С.С. Козлов и др. // Журн. инфекцион. патол. 1996. - №4. - С. 32-34.

10. Борисов В.А. Клещевой энцефалит в Иркутской области. Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.30, 14.00.10 / ИЭМ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 2002. -42 с.

11. Боррелии как вероятные антагонисты вируса клещевого энцефалита: паразитологический и клинический аспекты проблемы / А.Н. Алексеев, Е.В. Дубинина, М.А. Вашукова, Л.И. Волкова // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 2001. -№3. - С.3-11.

12. Верхозина М.М. Молекулярно-эпидемиологическая и генетическая характеристика региональной популяции вируса клещевого энцефалита Восточной Сибири: Автореф. дис. .канд. биол. наук: 14.00.30, 03.00.06 Иркутск, 2000. 163 с.

13. Возможность персистенции вируса клещевого энцефалита в условиях пассивной иммунизации / JI.C. Субботина, Н.А. Белявская, JI.B. Матюхина и др. // Актуальные проблемы медицинской вирусологии. М., 1985. - С. 90-91.

14. Волкова Л.И. Патоморфоз клиники острого клещевого энцефалита в Свердловской области // Материалы расшир. пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН, 9-10 декабря 2003 г. М., 2003. - С. 47-48.

15. Вопросы антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов / А.В. Лепехин, Л.В. Лукашова, Л.А. Рузаева и др. // Природно-очаговые инфекции в России: Тез. докл. всерос. науч.- практ. конф. Омск, 1998. - С. 93-94.

16. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов / Н.Н. Воробьева. Пермь: Урал-Пресс, 1998. - 136 с.

17. Вотяков В.И. Западный клещевой энцефалит / В.И. Вотяков, И.И. Протас, В.М. Жданов. Минск: Беларусь, 1978. - 255 с.

18. Вотяков В.И. Клещевые энцефалиты Евразии / В.И. Вотяков, В.И. Злобин, Н.П. Мишаева. Новосибирск: Наука, 2002. - 438 с.

19. Выявление в России природных очагов бабезиоза и гранулоцитарного эрлихиоза / С.Р. Телфорд, Э.И. Коренберг, Х.К. Гойберт и др. // Журн. микробиологии. 2002. - № 6. - С. 21-25.

20. Выявление различных видов риккетсий у иксодовых клещей, в крови людей и мелких млекопитающих на юге Западной Сибири и на Урале / Я.П. Иголкина,

21. Н.В. Фоменко, Н.Н. Ливанова, В.Б. Астанин и др. // Бюллетень сибирской медицины (Приложение 1). 2006. - Т.5. - С. 121-125.

22. Выявление эрлихий в клещах Ixodes persulcatus на Урале и в Азиатской части России / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, Р.Е. Fornier и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. №4. - Т. 2. - 2002. - С. 139-141.

23. Генетическая характеристика патогенных боррелий группы A14S, изолированных на Украине / В.В. Нефедова, Э.И. Коренберг, Ю.В. Андрейчук и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. - №4.- С. 23-27.

24. Генетические варианты Borrelia afzelii одного из возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов / И.А. Фадеева, В.В. Нефедова, Э.И. Коренберг, Н.Б. Горелова // Молекуляр. генетика, микробиология и вирусология. - 2005. - №3.- С. 18-22.

25. Генетическая гетерогенность Borrelia afzelii, циркулирующих в природном очаге среднего Урала / И.А. Фадеева, Э.И. Коренберг, В.В. Нефедова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. - №3. - С. 27-30.

26. Генетическая идентификация риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки, изолированных в очагах клещевого риккетсиоза / С.Н. Шпынов,

27. Н.В. Рудаков, И.Е. Самойленко и др. // Журн. микробиолгии. 2004. - №5. -С. 43-48.

28. Горелова Н.Б. Основные итоги изучения природной очаговости иксодовых клещевых боррелиозов в России / Н.Б. Горелова, Э.И. Коренберг, Ю.В. Ковалевский // Клещевые боррелиозы: Материалы научно-практической конференции. Ижевск, 2002. - С. 105-108.

29. Горин О.З. Borrelia garinii один из этиологических агентов клещевого боррелиоза в пригородной зоне Иркутска / О.З. Горин, Д.Ю. Зубаков, В.И. Злобинидр. //Журн. инфекц. патологии. - 1998. - №5.- С. 62-63.

30. Гратц Н.Г. Возникающие и возобновляющиеся трансмиссивные заболевания в Европе / Н.Г. Гратц // Успехи соврем, биологии. 2005. - Т. 125. - №1. -С.3-13.

31. Григорян Е. В. Микстинфекция: моноцитарный эрлихиоз человека с иксодовым клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом / Е.В. Григорян, Н.Н. Воробьева, Э.И. Коренберг // Клинические перспективы в инфектологии. -2001.-С. 57-58.

32. Данчинова Г.А. Некоторые эколого-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Республике Бурятия / Г.А. Данчинова, С.С. Шулунов, А.Б. Болошинов // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии

33. Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН, 9-10 декабря 2003 г. -Москва, 2003.-С. 23-24.

34. Данчинова Г.А. Экология иксодовых клещей и передаваемых ими возбудителей трансмиссивных инфекций в Прибайкалье и на сопредельных территориях: Автореф. дис. .докт. биол. наук / Иркутск, 2006. 46 с.

35. Детекция ДНК бартонелл в иксодовых клещах, комарах и крови больных в Новосибирской области // О.В. Морозова, JI.B. Петрожицкая, Н.Я. Черноусова, А.Г. Мирзаева и др. // Бюллетень Сибирской медицины (Приложение 1). Т. 5. -2006.-С. 106-110.

36. Диагностика клещевых микстинфекций в Приморском крае / Г.Н. Леонова, С.С. Якушева, В.А. Иванис и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2005. - №4. -С. 25-31.

37. Диагностика Лайм-боррелиоза: проблемы и перспективы / В.И. Офицеров, С.Г. Вяткина, С.Г. Баранова, Г.Б. Пыринова и др. // Бюллетень ВСНЦ. 2002. - Т. 2. - №4. - С. 89-90.

38. Дифференциальная лабораторная диагностика клещевых инфекций в Западной Сибири / С.А. Рудакова и др. // Журн. ЗНИСО. 2005. - №7. - С. 34-37.

39. Добрикова Е.Ю. Обнаружение вируса клещевого энцефалита в крови людей и индивидуальных клещах методом молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот / Е.Ю. Добрикова, А.Г. Плетнев, В.А. Шаманин // Вопр. вирусол. -1986. №6.-С. 739-742.

40. Дубинина И.В. Динамика биоразнообразия возбудителей болезней, переносимых клещами рода Ixodes: анализ многолетних данных / И.В. Дубинина, А.Н. Алексеев // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1999. -№2.- С. 13-19.

41. Дунаева Т.Н. Особенности взаимоотношений теплокровных животных и возбудителей при смешанных инфекциях / Т.Н. Дунаева // Итоги развития учения о природной очаговости болезней человека и дальнейшие задачи. М., 1972.-С. 88-107.

42. Дьяков С.И. Оценка химиотерапевтической эффективности современных антибиотиков при экспериментальном клещевом риккетсиозе Северной Азии / С.И. Дьяков, М.А. Мисникова // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №45 (8).-С. 12-16.

43. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: современное состояние проблемы и стратегия профилактики / В.И. Злобин // Вопр. вирусологии. 2005. - №3. - С. 26-32.

44. Злобин В.И. Эпидемиологическая обстановка и проблемы борьбы с клещевым энцефалитом В Российской Федерации / В.И. Злобин // Бюллетень сибирской медицины (Приложение 1). 2006. - Т.5. - С. 16-23.

45. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит: Руководство для врачей / А.П. Иерусалимский //Новосибирск: Гос. Мед. академия, 2001. 360 с.

46. Идентификация боррелий, изолированных в СССР от клещей Ixodes persulcatus Shulse / В.Н. Крючечников, Э.И. Коренберг, С.В. Щербаков и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1988.- №12.- С. 41-44.

47. Идентификация боррелий, изолированных в Советском Союзе и Чехословакии от клещей Ixodes ricinus (L) / В.Н. Крючечников, Э.И. Коренберг, С.В. Щербаков и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1990.- №6.- С. 10-13.

48. Изучение благородных оленей (Cereus elaphus) в сопряженных очагах клещевого энцефалита, риккетсиозов, лептоспирозов и туляремии / Э.И. Коренберг, А.А. Пчелкина, И.З. Солошенко, Т.Н. Дунаева // Зоол. журнал. 1975. - Т. 54. - вып. 7. - С. 1057-1065.

49. Изучение генетического разнообразия анаплазм и эрлихий в паразитарных системах юга Западной Сибири и Урала / В.A. Pap, Н.Н. Ливанова, В.В. Панов, В.Б. Астанин и др. // Бюллетень сибирской медицины (Приложение 1). 2006. -Т. 5.-С. 116-120.

50. Иксодовые клещевые боррелиозы: итоги и проблемы изучения / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, B.C. Антонов, В.Ф. Крумгольц // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Тез. докладов. СПб, 1999. -С. 163-164.

51. Иммунологические и некоторые этиологические аспекты изучения серотипа «Айна/1448» вируса КЭ / В.В. Погодина, Н.Г. Бочкова, Л.С. Левина и др. // Вопр. вирусологии. 1981. - №6. - С. 735-741.

52. Индикация вируса клещевого энцефалита иммуноферментным методом / О.В. Наволокин, Н.А. Лаврова, Л.Н. Тарасевич, Л.С. Субботина // Тезисы докладов XI Всесоюзной конференции по природной очаговости болезней, 1820 сентября 1984 г.-Тюмень, 1984. С. 114-115.

53. Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, Л.П. Антыкова и др. СПб., 2000. - С. 145-146.

54. Кармышева В.Я. Изменения в зараженных вирусами клетках, вызывемые противовирусными антителами / В.Я. Кармышева // Вирусы и вирусные инфекции человека. М., 1981. - С. 210.

55. К вопросу об этиологии гранулоцитарного эрлихиоза человека на Дальнем Востоке России / О.Ю. Медянников, Ю.Н. Сидельников, Л.И. Иванов,

56. Н.И. Здановская // Тихоокеан. мед. журн. 2001. - №2 (7). - С. 126.

57. Клещ Ixodes persulcatus (Ixodidae) новый переносчик Borrelia burgdorferi / Э.И. Коренберг, В.Н. Крючечников, Ю.В. Ковалевский и др. // Докл. Академии наук СССР. - 1987. - Т. 297. - №5. - С. 1268-1270.

58. Клещевой энцефалит в Восточной Сибири / В.И. Злобин, В.А. Борисов, М.М. Верхозина и др. Иркутск, - 2002. - 182 с.

59. Клиника острого периода клещевого боррелиоза Лайма / Б.Д. Мебель, Г.А. Бейтришвили, М.Б. Живич и др. // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. -1998. -№>3.- С. 30-33.

60. Клинико-лабораторная апробация новых отечественных рекомбинантных тест-систем для серологической верификации моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека / М.В. Афанасьева, Э.И. Коренберг,

61. B.И. Фризен и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. - №1.1. C. 45-48.

62. Клинико-лабораторная характеристика гранулоцитарного эрлихиоза человека на юге Дальнего Востока России / Ю.Н. Сидельников, О.Ю. Медянников, Л.И. Иванов и др. // Эпидемиол. и инфекц. болезни — 2002. №3. - С. 28-31.

63. Клиническая характеристика клещевого энцефалита в Томском очаге в эпидсезон 1980 г. / Т.И. Гулина, Л.А. Яценко, Л.К. Портнягина, A.M. Лехтер // Вирусные и бактерийные препараты: Сб. научн. тр. Томск, 1983. - С. 282-286.

64. Всероссийской науч. прктич. конф., 14-15 февраля 2006 г. Томск, 2006. -С. 66-67.

65. Козлов С.С. Болезнь Лайма (иксодовые клещевые боррелиозы) / Под ред. Ю.В. Лобзина и А.Ф. Никитина / С.С. Козлов, А.Н. Усков, В.Ф. Крумгольц -СПб., 1998. 18 с.

66. Команденко Н.И. Клиника клещевого энцефалита в Ленинградской области в 1956-1986 гг. / Н.И. Команденко, Р.И. Кузнецова // Клещевой энцефалит: Сб. научн. трудов. Л., 1986. - Т. 65. - С. 56-65.

67. Коненков В.И. Структурные основы и функциональная значимость аллельного полиморфизма генов цитокинов человека и их рецепторов / В.И.Коненков //Мед. иммунология. 2003. - №1-2. -Т.5.- С. 11-28.

68. Коренберг Э.И. Титры вируса клещевого энцефалита у напитавшихся взрослых клещей Ixodes persulcatus / Э.И. Коренберг, А.А. Пчелкина // Паразитология. 1984. - №18 (2). - С. 123-127.

69. Коренберг Э.И. Материалы по распространению болезни Лайма в СССР / Э.И. Коренберг, С.В. Щербаков, В.Н. Крючечников // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1987. - №2. - С. 71-73.

70. Коренберг Э.И. Первые итоги и задачи изучения болезни Лайма в СССР / Э.И. Коренберг, В.Н. Крючечников, Ю.В. Ковалевский // Вестн. АМН СССР. -1990.- №6.-С. 52-57.

71. Коренберг Э.И. Основные черты эпидемиологии болезни Лайма на Северо-Западе СССР / Э.И. Коренберг, Р.И. Кузнецова, Ю.В. Ковалевский // Мед. паразитол. 1991. - №3. - С. 14-18.

72. Коренберг Э.И. Болезнь Лайма / Э.И. Коренберг// Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1993. - №1 - С. 48-51.

73. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы новая группа заболеваний человека / Э.И. Коренберг, В.Н. Крючечников // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1996.- №4.- С. 104-108.

74. Коренберг Э.И. Взаимоотношения возбудителей трансмиссивных болезней в микст инфицированных иксодовых клещах / Э.И. Коренберг // Паразитология. 1999. - Т. 32. - вып. 4. - С. 273-289.

75. Коренберг Э.И. Эрлихиозы новая для России проблема инфекционной патологии / Э.И. Коренберг // Мед. паразитол. и паразитарн. бол. - 1999. - №4. -С. 10-16.

76. Коренберг Э.И. Перспективы развития исследований в области природной очаговости болезней / Э.И. Коренберг // Проблемы биомедицины на рубеже XXI века. М., 2000. - С. 116-120.

77. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст инфекций, передающихся иксодовыми клещами / Э.И. Коренберг // Вестник РАМН. -2001. -№11.- С. 41-45.

78. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России / Э.И. Коренберг // Материалы науч.-практич. конф. / Под. ред. Э.И. Коренберга, Н.А. Забродина. Ижевск, - 2002. -С. 165-173.

79. Коренберг Э.И. Микст инфекции, передающиеся иксодовыми клещами: актуальные аспекты изучения и профилактики / Э.И.Коренберг // Клещевой энцефалит (к 65-летию открытия) / под ред. Г.Н.Леоновой, Л.М. Сомовой-Исачковой. Владивосток, 2002. - С. 109-119.

80. Коренберг Э.И. Преадаптивное происхождение возбудителей природно-очаговых зоонозов / Э.И. Коренберг // Успехи соврем, биологии. 2005. -Т. 125. - С. 131-139.

81. Крючечников В.Н. Обоснование возможности применения РНИФ для серологической диагностики клещевого боррелиоза / В.Н. Крючечников // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1985. - №6. - С. 39-45.

82. Крючечников В.Н. Серологическая диагностика иксодовых клещевых боррелиозов: состояние проблемы / В.Н. Крючечников, Э.И. Коренберг // Природно-очаговые инфекции в России: Тез. докл. всерос.науч.-практ.конф. -Омск, 1998.-С. 73-74.

83. Кумпан JI.B. Применение культур клеток для мониторинга природных очагов клещевыхриккетсиозов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск, 2006. -22 с.

84. Кунц К. Австрийский опыт вакцинации против клещевого энцефалита / К. Кунц // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. - №1. - С. 37-41.

85. Лашкевич В.А. Борьба с клещевым энцефалитом некоторые современные аспекты / В.А. Лашкевич // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН, 9 -10 декабря 2003 г. - М., 2003. - С. 6-7.

86. Леонова Г.Н. Антигенемия у людей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита / Г.Н. Леонова, О.С. Майстровская, В.Б. Борисевич // Вопр. вирусол. 1996. - № 6. - С. 260-263.

87. Леонова Г.Н. Вирусемия убольных клещевым энцефалитом и у лиц с присасыванием иксодовых клещей / Г.Н. Леонова, О.С. Майстровская // Вопр. вирусол. 1996. - №5. - С. 224-228.

88. Леонова Г.Н. Клещевой энцефалит в Приморском крае: вирусологические и эколого-эпидемиологические аспекты / Г.Н. Леонова. Владивосток: Дальнаука, 1997. - 190 с.

89. Лесняк О.М., Амосов М.Л. // Лайм-боррелиоз. Екатеринбург, 1999. -С. 122-130.

90. Лобзин К.М. Рикккетсиозы человека (руководство для врачей) / К.М. Лобзин, Ю.В. Лобзин, Е.П. Лукин // Москва-Санкт-Петербург, 2002. -473 с.

91. Лобзин Ю.В. Экстренная антибиотикопрофилактика клещевого боррелиоза / Ю.В. Лобзин, В.Ф. Крумгольц, B.C. Антонов // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Сб. материалов II республ. науч.-практ. конф. Ижевск, 1998. - С. 260-261.

92. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, С.С. Козлов. СПб.: "Издательство Фолиант", 2000. - 155 с.

93. Лузин П.М. Оценка эффективности серопрофилактики клещевого энцефалита на основе индикации вируса в организме переносчика / П.М. Лузин, Р.З. Кузяев, А.Г. Гусманова // Вирусные инфекции.- Свердловск, 1991.-С. 109-113.

94. Лысковцев М.М. Клещевой риккетсиоз / М.М. Лысковцев. М., 1963. -276 с.

95. Магазаник С.С. Клещевой энцефалит в Свердловской области / С.С. Магазаник // Клещевой энцефалит. Минск: Беларусь. - 1965. - С. 342346.

96. Манзенюк И.Н. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма) / И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. Кольцово, 2005. - 85 с.

97. Матущенко Е.В. Верификация случаев гранулоцитарного анаплпзмоза человека на территории Омской области / Е.В. Матущенко, С.А. Рудакова // Материалы V межрегион, науч. практ. конф. - Омск, 2004. - Т. 2. - С. 149-151.

98. Матущенко Е.В. Совершенствование лабораторной верификации клещевых инфекций в условиях сочетанности природных очагов: Автореф. канд. . .мед. наук. Омск, 2006. - 22 с.

99. Мельникова О.В. Вирусологический мониторинг природных очагов клещевого энцефалита в Прибайкалье на основании индивидуального исследования иксодовых клещей: Автореф. дис. .канд. биол. наук. Томск, 1994.-24 с.

100. Мельникова О.В. Сравнительные данные о зараженности клещевым энцефалитом голодных и питавшихся таежных клещей (по результатам иммуноферментного анализа) / О.В. Мельникова, А. Д. Ботвинкин, Г.А. Данчинова // Мед. паразитол. 1997. - №1. - С. 44-49.

101. Мирончук Ю.В. Клещевой риккетсиоз Азии в Иркутской области. Сообщение I. Труды Иркутского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Выпуск VIII. Иркутск, 1965. - С. 142-152.

102. Мишаева Н.П. Особенности накопления и возможность длительного хранения вируса клещевого энцефалита в иксодовых клещах / Н.П. Мишаева, И.А. Азарова, А.Б. Тарасенко Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1990. - №1. - С.36-39.

103. Молекулярная эпидемиология, молекулярная диагностика и профилактика природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций Восточной Сибири / В.И. Злобин, С.И. Беликов, И.В. Малов и др. // Природно-очаговые болезни человека. Омск, 2001. - С. 96-101.

104. Молекулярная эпидемиология КЭ / В.И. Злобин, С.И. Беликов, Ю.П. Джиоев, Т.В. Демина, И.В. Козлова. Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2003. - 272 с.

105. Молекулярно-генетический анализ инфекций, переносимых клещами, у больных Новосибирской области / Н.В. Фоменко, В.А. Pap, Е.В. Романова и др. // Молекуляр. медицина. 2005. - №4. - С. 48-52.

106. Мониторинг популяции вируса КЭ в Европейских и Азиатских регионах России. Практические аспекты проблемы / В.В. Погодина, Н.Г. Бочкова, JI.C. Карань, Т.В. Фролова и др. // Биопрепараты. 2004. - №2 (14). - С. 7-12.

107. Морякин А.В. Сравнительное исследование иммуноферментных тест-систем для диагностики антигена вируса клещевого энцефалита, изготовленных на основе некоторых штаммов. Труды Томского Мед. института. 1992. №37. -С. 48-51.

108. Москвитина Г.Г. О частоте генерализованной инфекции у взрослых голодных клещей рода Ixodes в очагах боррелиозов России и США / Г.Г. Москвитина, Э.И. Коренберг, Э.О. Спилман // Паразитология. 1995. - Т. 29.-вып. 5. - С. 353-359.

109. Москвитина Г.Г. Экстренная профилактика иксодовых клещевых боррелиозов на основе индикации возбудителя в присосавшихся клещах: Автореф. дис. .канд. мед. наук М., 1996.

110. Наумов P.JI. Иксодовые клещи и возбудитель клещевого энцефалита. Сообщ. 1. Взаимоотношения вируса с клещами рода Ixodes / P.JI. Наумов, В.П. Гутова, С.П. Чунихин // Мед. паразитол. 1980. - №2. - С. 17-23.

111. Наумов P.JI. Микстинфекции у клещей: правило или исключение / P.JI. Наумов, И.С. Васильева // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. 2002. -№4. - С. 27-33.

112. Нафеев А.А. Лабораторная диагностика некоторых природно-очаговых инфекций, передающихся клещами / А.А. Нафеев // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №8. - С. 46-47.

113. Никитин А.Я. Учеты, прогнозирование и регуляция численности таежного клеща в рекреационной зоне города Иркутска / А.Я. Никитин, A.M. Антонова. Иркутск: Иркут. ун-т, 2005. - 116 с.

114. Новые данные об иксодовых клещевых боррелиозах в азиатской части России и Казахстане / С.А. Рудакова, Н.В. Рудаков, Н.К. Токаревич и др. // Природно-очаговые болезни человека. Омск, 2001.- С. 111-116.

115. Новые данные о выявлении эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах в России и Казахстане / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.К. Ястребов и др. // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2004. - №2. - С. 10-14.

116. Новые для России виды боррелий возможные возбудители иксодовых клещевых боррелиозов в России / Э.И. Коренберг, Н.Б. Горелова, Д. Постик, Б.К. Котти // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1999. -№2. - С. 3-5.

117. Оберт А.С. Иксодовые клещевые боррелиозы (нозогеографические и медико-экологические аспекты) / А.С. Оберт, В.Н. Дроздов, С.А. Рудакова. -Новосибирск: Наука, 2001. 110 с.

118. Обнаружение Borrelia burgdorferi sensu stricto в Московской области, Россия / Т. Масузава, P.JI. Наумов, М. Кудекен, И.Г. Харитоненков // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2001. - №2. - С. 52.

119. Онищенко Г.Г. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН, 9-10 декабря 2003 г.-М., 2003.-С. 5-6.

120. Определение степени инфицированности взрослых иксодовых клещей вирусом клещевого энцефалита / Э.И. Коренберг, Г.Г. Баннова, Ю.В. Ковалевский и др. // Вопросы вирусологии. 1986. - №31 (3). -С. 319-321.

121. Опыт применения иммуноферментного метода для индикации вируса клещевого энцефалита в различных очагах / Н.Г. Бочкова, В.Н. Башкирцева, Л.С. Левин др. // Вопросы вирусологии. 1990. - №2. - С. 165-167.

122. Основные итоги генотипирования боррелий в России / Э.И. Коренберг, В.В. Нефедова, И.А. Фадеева, Н.Б. Горелова // Бюллетень сибирской медицины (Приложение 1). 2006. - Т. 5. - С. 87-92.

123. Особенности клещевого энцефалита в различных регионах // В.А. Борисов, Н.Д. Ющук, И.В. Малов, К.А. Аитов // Эпидемиология и инфекц. болезни. -2000. -№1. С. 43-47.

124. О частоте генерализованной инфекции у взрослых голодных клещей рода Ixodes в очагах боррелиозов России и США / Г.Г. Москвитина, Э.И. Коренберг, Э.О. Спилман // Паразитология. 1995. - Т. 29, вып. 5. -С. 353-359.

125. Пеньевская Н.А. Индикация вируса клещевого энцефалита в присосавшихся переносчиках как основа оценки риска заражения людей и совершенствования тактики экстренной профилактики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1989.

126. Первая изоляция В. burgdorferi sensu stricto в России / Н.Б. Горелова, Э.И. Коренберг, Д. Постик и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2001. - №4. - С. 10-12.

127. Первая изоляция патогенных для человека боррелий от клещей Ixodes pavlovskyi Pom / Н.Б. Горелова, Э.И. Коренберг, Н.А. Филиппова, Д. Постик. // Докл. Академии наук, 2001. Т. 378. - №4. - С. 1-2.

128. Первое выявление Rickettsia heilongjiangensis в клещах Haemaphisalis concinna в России / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.К. Ястребов и др. // ЗНиСО. -2003.- №12(129).-С. 16-20.

129. Первые данные о клиническом течении моноцитарного эрлихиоза в России / Е.В. Григорян, Э.И. Коренберг, Н.Н. Воробьева и др. // Эпидемиол. и инфек. бол. 2000. - №6. - С. 20-23.

130. Первый случай гранулоцитарного эрлихиоза на Дальнем Востоке Российской Федерации / Ю.Н. Сидельников, О.Ю. Медянников, Л.И. Иванов, Н.И. Здановская // Клинич. медицина. 2003. - Т. 81. - С. 67-68.

131. Применение культур клеток для изучения генотипов клещевых риккетсиозов / Н.В. Рудаков и др. // Медицинская микробиология XXI век. -Саратов, 2004. - С. 128-130.

132. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, JI.M. Мамонтова, В.А. Астафьев, JI.B. Иванова. Новосибирск: Наука, 1993. - 136 с.

133. Проблемы диагностики, лечения и профилактики иксодовых клещевых боррелиозов / Ю.В Лобзин., А.Н. Усков, Т.М. Зубик и др. // Природно-очаговые инфекции в России: Тез. докл. всерос. науч.- практ. конф. Омск, 1998.-С. 10-11.

134. Разнообразие паразитарных систем с участием мелких млекопитающих и Ixodes persulcatus Shculze на Северном Урале / Н.Н. Ливанова, В.А. Рар, С .Г. Ливанов, Я. П. Иголкина // Сиб. экол. журн. 2005. - Т. 10. - №5. -С. 1079-1084.

135. Распределение микст-изолятов боррелий на территории природного очага / Ю.В. Ковалевский, Н.Б. Горелова, Э.И. Коренберг и др. // Природно-очаговые инфекции в России: Тез. докл. Всерос. науч.- практ. конф. Омск, 1998. -С. 74-76.

136. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «STATISTICA» / О.Ю. Реброва. Москва: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

137. Регалене Г.К. Клещевой энцефалит в Литовской ССР: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1985. - 18 с.

138. Резерву арные хозяева и переносчики боррелий возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в России / Э.И. Коренберг, Н.Б. Горелова, Д. Постик идр. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. - №6. - С. 36-38.

139. Результаты исследования на клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит в Иркутской области / О.З. Горин, Л.И. Черногор, Л.В. Иванова и др. // Журн. инфекционной патологии. Иркутск, 1996. - Т .3. - №1. - С. 27-28.

140. Рекреационная, ландшафтно-эпидемиологическая характеристика природной зоны г. Иркутска / Т.А. Вершинина, А.А. Вершинин, Г.Г.Зазуля и др. / науч. рук. С.В. Рященко. Иркутск, 1991. - 122 с. - Деп. В ВИНИТИ 19.11.91, №4442-В-91.

141. Рудаков Н.В. Клещевой риккетсиоз / Н.В. Рудаков, А.С. Оберт. Омск: ОмГМА, 2001.- 120 с.

142. Рудакова С.А. Применение молекулярно-генетических методов в изучении природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов / С.А. Рудакова, Е.В. Матущенко // Материалы V межрегион, науч. практ. конф. - Омск, 2004. -Т. 2.-С. 151-154.

143. Саламатова Г.А. Клинико-эпидемиологическое и патогенетическое обоснование совершенствования иммуноглобулинотерапии клещевого энцефалита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Иркутск, 1999. - 19 с.

144. Серологическое выявление болезни Лайма в СССР / Э.И. Коренберг,

145. B.Н. Крючечников, Е.П. Деконенко и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1986. - №6. - С. 111-113.

146. Современные подходы к изучению Rickettsials / Н.В. Рудаков,

147. C.Н. Шпынов, И.Е. Самойленко, Л.В. Кумпан и др. // Бюллетень сибирской медицины (Приложение 1). Т. 5. - 2006. - С. 111-115.

148. Современное состояние заболеваемости и специфической профилактики клещевого энцефалита в России / М.С. Воробьева, Г.М. Воронкова, М.Н. Расщепкина и др. // Биопрепараты. 2005. - №3. - С. 20-25.

149. Современное состояние проблемы клещевого энцефалита на юге дальневосточного региона России / Г.Н. Леонова, Н.А. Белоголовкина,

150. В.Г. Борисевич и др. // Эпидемиол. обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе: Материалы расшир. пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН, 9-10 декабря 2003 г.-М., 2003.- С. 22-23.

151. Сопоставление чувствительности твердофазных методов диагностики клещевого энцефалита / А.С. Караванов, Г.П. Ливанова, Г.Г. Баннова и др. // Вопросы вирусологии. 1990. - №2. - С. 162-165.

152. Сравнение трех экспресс-методов индикации вируса клещевого энцефалита / В.И.Злобин, Э.А. Кветкова, О.А. Наволокин, Д.А. Дрокин и др. // Вопросы вирусологии. 1990. - №1. - С. 57-59.

153. Стир А.С. Лайм-артрит: поражение суставов при Лайм-боррелиозе в США/А.С. Стир//Тер. арх.- 1995.-№11.-С. 43-45.

154. Стронин О.В. Комплексное применение иммунодиагностических методов при клещевом энцефалите: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Томск, 1998. -28 с.

155. Субботин А.В. Клиническая характеристика смешанной энцефалитно-боррелиозной инфекции, передающейся клещами / А.В. Субботин,

156. B.А. Семенов, В.М. Соколов // Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке: Тезисы докладов Всероссийской науч.-практич. конф., 14-15 февраля 2006-Томск, 2006. С. 122-124.

157. Тарасевич И.В. Экологическая география риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки / И.В. Тарасевич. М., 1977.

158. Унанов С.С. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости клещевым энцефалитом у привитых в 1962-1964 гг. / С.С. Унанов, С.С. Магазаник // Актуальные проблемы вирусных инфекций. М., 1965. -С. 260-262.

159. Усков А.Н. К терминологии иксодовых клещевых боррелиозов / А.Н. Усков, В.Ф. Крумгольц // Природно-очаговые инфекции в России: Тез. докл. всерос. науч.- практ. конф. Омск, 1998. - С. 78-80.

160. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в северо-западном регионе России (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. СПб, 2003.

161. Участие фоновых видов мелких млекопитающих в циркуляции боррелий в лесостепном Приобье / Н.Н. Ливанова, Н.В. Фоменко, А.К. Добротворский и др. // Сиб. экол. журн. 2004. - №11.- С. 567-570.

162. Феоктистов Г.И. Материалы по клинико-экспериментальному исследованию клещевого сыпного тифа Северной Азии / Г.И. Феоктистов // Труды научной конференции АМН СССР. Иркутск, 1960. - С. 34-38.

163. Феоктистов Г.И. Клещевой сыпной тиф Северной Азии в Иркутской области (клиническое и экспериментальное исследование): Автореф. дис. .докт мед. наук / ЛГСМИ МЗ РСФСР. Ленинград, 1961. - 34 с.

164. Хабудаев В.А. Клинико-патогенетические аспекты Лайм-боррелиоза: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.10/ИГМУ. М., 2001.-23 с.

165. Характеристика заболеваемости и клиники клещевого энцефалита, влияние специфической профилактики на его течение у детей жителей Хабаровского края / Г.М. Воронкова, С.Л. Николаева, Т.А. Захарычева, Р.Н. Либерова и др. // БИОпрепараты. - 2003. - №2.

166. Характеристика заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами в Омской области / A.M. Кузьминов, С.А. Рудакова, Е.В. Матущенко // Омский науч. вестник, Омск, 2005. №4. - С. 53-54.

167. Хаснатинов М.А. Генотипирование возбудителя клещевого боррелиоза в Прибайкалье с помощью полимеразной цепной реакции / М.А. Хаснатинов, С.И. Беликов, В.И. Злобин // Тихоокеанский мед. журн. 2001. - №7. - С. 134135.

168. Хаснатинов М.А. Изучение генетического разнообразия боррелий на территории Иркутской области / М.А. Хаснатинов, С.И. Беликов, В.И. Злобин // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2002. - №4. - Т. 2. - С. 121-125.

169. Холмогорова Г.Н. Вопросы эпидемиологии и дифференциальной диагностики природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций на юге Восточной Сибири. Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.30, 14.00.10 — Иркутск: ИЭМ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, 2002. 21 с.

170. Черницына Л.О. Семилетний опыт работы единого пункта профилактики клещевых нейроинфекций ННЦ СО РАН / JT.O. Черницына // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2002. - №4. - Т. 2. - С. 130-132.

171. Шаповал А.Н. Клещевой энцефаломиелит / А.Н. Шаповал. Л.: Медицина, 1980.-256 с.

172. Шпынов С.Н. Типологическая характеристика природных очагов риккетсиоза группы КПЛ в России: Медицинская микробиология XXI век. / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков. - Саратов, 2004. - С. 240-241.

173. Эпидемиология болезни Лайма и эрлихиоза человека на Северо-Востоке США / D. Fish, F.D. Vignes, I. Schwartz, R.T. Coughlin // Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами Иркутск, 1996.-С. 72-74.

174. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов / Ю.В. Лобзин,

175. A.Г. Рахманова, B.C. Антонов, А.Н. Усков и др. // Рекомендации для врачей. МЗ Российской Федерации. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. СПб., 2000 - 42 с.

176. Эффективность серопрофилактики клещевого энцефалита в зависимости от титра антигемагглютининов гомологичного у-глобулина / Л.А. Хлебутина,

177. B.М. Минаева, П.М. Лузин и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1987. - №7. - С. 32-34.

178. Эффективность твердофазной иимуноферментной системы для диагностики клещевого энцефалита / А.С. Караванов, Г.П. Ливанова, Г.Г. Баннова и др. // Вопросы вирусологии. 1990. - №5. - С. 429-431.

179. Ястребов В.К. Сравнительная эпидемиология / В.К. Ястребов. Омск, 1998.-56 с.

180. Acquisition and transmission of the agent of human granulocytic echrlichiosis by Ixodes scapidaris ticks / E. Hodzic, D. Fish, C.M. Maretzki et al. // J. Clin. Microbiol. 1998. - Vol. 36. - P. 3574-3578.

181. Acute tick-bome rickettsiosis caused by R.heilongjiangensis in Russian Far East / O. Mediannikov, Y. Sidelnicov, E. Ivanov et al. // Emerg. Infect. Dis. 2004. -№10(5).-P. 810-817.

182. Aebi C. TBE-immunoglobulins — a critical assessment of efficacy / C. Aebi, U.B. Schaad // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Vol. 124. - №42. -P. 1837-1840.

183. Alekseev A.N. Some peculiarities of borrelioses foci functioning in the Baltic regions of Russia: disease nosoforms, pathogen genospecies and vectors behavior / A.N. Alekseev, H.V. Dubinina, S. Rijpkema // Bull. Scand. Parasitol. 1997. - №7. -P. 46.

184. Anaplasma phagocytophilum-infected ticks, Japan / N. Ohashi, M. Inayoshi, K.Kitamuraetal.//Emerg. Infect. Dis. -2005. -Vol. 11.- P. 1780-1783.

185. A new tick-transmitted disease due to Rickettsia slovaca / D. Raoult, P. Berbis, V. Roux, W. Xu, M. Maurin // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 112-113.

186. Bakken J.S. Human granulocytic ehrlichiosis in the United States / J.S. Bakken // J. Infect. Med. 1996. - Vol. 13. - P. 877-912.

187. Bakken J.S. Human granulocytic ehrlichiosis / J.S. Bakken, J.S. Dumler // Clin. Infect. Dis. 2000. - V. 31. - P. 554-560.

188. Bakken J.S. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis / J.S. Bakken, J.S. Dumler // Ann. N.Y.Acad.Sci. 2006. - №1078. -P. 236-247.

189. Balmelli T. Association between different clinical manifestation of Lyme disease and different species of Borrelia burgdorferi sensu lato / T. Balmelli, J.C.Piffaretti // Res. Microbiol. 1995. - №146 (4). - P. 329-340.

190. Borrelia burgdorferi sensu lato in Russia and neighbouring countries: high incidence of mixed isolates / D. Postic, E. Korenberg, N. Gorelova et al. // Res. Microbiol. 1997. - Vol. 148. - P. 691-702.

191. Borrelia burgdorferi sp.nov.: Etiologic agent of Lyme disease / R.C. Johnson, G.P. Schmid, F.W. Hyde et al. // Int. J. Bact. 1984. - Vol. 34. - P. 496-497.

192. Borrelia tanukii sp. Nov. found from Ixodid ticks in Yapan: rapid species identification by 16S rRNA genetargeted PCR analysis / M. Fukunaga, A. Hamase, K. Okada, M. Nakao // Microbiol. Immunol. 1996. - Vol. 40. - P. 877-881.

193. Characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato from Novosibirsk region (West Siberia, Russia) based on direct RCR / N.N. Livanova, O.V. Morosova et al. // J. Med. Epidemiol. 2003. - Vol. 18. - P. 1155-1158.

194. Cimmino M.A. Relative frequency of Lyme borreliosis of its clinical manifestations in Europe / M.A. Cimmino // Infection. 1998. - №26. - P. 298-300.

195. Childs J.E. Prospective assessment of the etiology of acute febrile illness after a tick bite in Slovenia / J.E. Childs and F. Strle // Clin.Inf.Dis. 2001. - Vol. 33. -P. 503-510.

196. Christmann D. Tick-borne encephalitis in Central and Eastern Europe / D. Christmann, S.T. Staub // Press. Med. 1996. - Vol.25. - №8. - P. 420-423.

197. Clinical and laboratory characteristics of human granulocytic ehrlichiosis / J.S. Bakken, J. Krueth, C. Wilson-Nordskog et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - №3. -P. 199-205.

198. Clinical findings for patients with Lyme borreliosis causing by Borrelia burgdorferi sensu lato with genotypic and phenotypic similarities to strain 25015 / F. Strle, R.N. Picken, Y. Cheng et al. // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25 (2). -P. 273-280.

199. Clinical spectrum of early Lyme borreliosis in patients with culture-confirmed Erythema migrans / R.B. Nadelman, J. Nowakowski, G. Forseter et al. // Amer. J. Med. 1996. - Vol. 100. - P. 502-508.

200. Co-infection with Babesia microti and Borrelia burgdorferi in a Western Wisconsin resident / С.J. Sweenly, M. Chassem, W.A. Agger, D.H. Persing // Mayo Clin. Proc. 1988. - Vol. 73 (4). - P. 338-341.

201. Delineation of Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii sp.nov., and Group VS 461 associated with Lyme Borreliosis / G. Baranton, D. Postic, I. Saint Girons et al. // Int. J. system Bact. 1992. - Vol. 42. - №3. - P. 378-383.

202. Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia burgdorferi sensu lato and Bartonella species in Dutch Ixodes ricinus ticks / L.M. Schouls, I. VaanDe Pol, S.G. Rijpkema, C.S. Schot // J. Clin. Microbiol. 1999. - Vol. 37. - P. 2215-2222.

203. Detection and identification of spotted fever group Rickettsiae in Dermacentor ticks from Russia and Central Kazakhstan / S. Shpynov, P. Parola, N. Rudakov et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. т 2001. Vol. 20. - P. 903-905.

204. Detection and typing of Borrelia burgdorferi sensu lato genospecies in Ixodes persulcatus ticks in Western Siberia, Russia / A.B. Beklemishev, A.K. Dobrotvorsky, A.V. Piterina et al. // FEMS Microbiol. Let. 2003. - Vol. 227. - P. 157-161.

205. Detection of members of the genera Rickettsia, Anaplasma and Ehrlichia in ticks collected in the Asiatic part of Russia / S. Shpynov, P.E. Fournier, Rudakov N. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. - Vol. 1078. - P. 378-383.

206. Detection of natural foci of babesiosis and granulocytic ehrlichiosis in Russia / S.R. Telford III, E.I. Korenberg, H.K. Goethert et al. // Zh. Microbiol. Epidemiol. Immunobiol. 2002. - Vol. 6. - P. 21-25.

207. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis / A.P. Van Dam, H. Kuiper, K. Vos et al. // J. Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol. 17. - P. 708-717.

208. Diversity of Borrelia burgdorferi sensu lato in Russian Far East / O.Y. Mediannicov, L. Ivanov, N. Zdanovskaya et al. // Microbiol. Immunol. 2005. -Vol. 49.-№3.-P. 191-197.

209. Dumler J.S. Human Ehrlichiosis: clinical, laboratory, epidemiologic and pathologic consideration / J.S. Dumler // Rickettsial diseases. Bratislava: Veda, 1996. - P. 287-302.

210. Ehrlichia ewingii, a newly recognized agent of human ehrlichiosis / R.S. Buller, M. Arens, S.P. Hmiel et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. -P. 148-155.

211. Ehrlichia muris sp. nov., identified on the basis of 16S rRNA base sequences and serological, morphological and biological characteristics / B. Wen, Y. Rikihisa, J. Mott et al. // Int. J. Syst. Bacteriol. 1995. - Vol. 45. - P. 250-254.

212. Evidence for the involvement of different genospecies of Borrelia in the clinical outcome of Lyme disease in Belgium / F.M. Anthoissen, M. De Kesel, P.P. Hoet et al. // Res. Microbiol. 1994. - №145. - P. 327-331.

213. Evidence of ehrlichiosis agents found in ticks (Acari: Ixodidae) collected from migratory birds / A.N. Alekseev, H.V. Dubinina, A.V. Semenov, C.V. Bolshakov // J.Med.Entomol. 2001. - Vol. 38. - №4. - P. 471-474.

214. Evidence of Rickettsia Helvetica infection in humans, Eastern France / P.E. Fournier, F. Gunnenberger, B. Jaulhac, G. Gastinger et al. // Emerg. Infect. Dis. 2000. - №6. - P. 389-392.

215. Experimental infection of white-tailed deer with Anaplasma phagocytophilum, etiologic agent of human granulocytic anaplasmosis / C.M. Tate, D.G. Mead, M.P. Luttrell et al. // J. Clin. Microbiol. 2005. - Vol. 43. - P. 3595-3601.

216. First cases acute human granulocytic ehrlichiosis in Poland / S. Tylewska-Wierzbanowska, T. Chmielewski, M. Kondrusik et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - № 20 (3). - P. 196-198.

217. First documented Human Rickettsia aeschlimannii infection / D. Raoult, P.E. Fournier, P. Abboud, F. Caron // Emerg. Infect. Dis. 2002. - Vol.8. P.

218. Friedhoff K. Interaction between parasite and tick vector / K. Friedhoff // Intern. J. Parasitol. 1990. - Vol. 20. - №6. - P. 525-535.

219. Gene Sequence-Based Criteria for Identification of New Rickettsia Isolates and Description of Rickettsia heilongjiangensis sp.nov. / P.E. Fournier, S. Dumler, G. Greub et al. // J. Clin. Microbiology. 2003. - Vol. 41. - №12. - P. 5456-5465.

220. Genetic diversity of Borrelia burgdorferi sensu lato isolated in Far Eastern Russia / T. Masuzawa, A. Iwaki, Y. Sato et al. // Microbiol., Immunol. 1997. - Vol. 41.-P. 595-600.

221. Genetic identification of Rickettsiae isolated from ticks in Japan / P.E. Fournier, H. Fujita, N. Takada, D. Raoult // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40.- №6.-P. 2176-2181.

222. Genetic variants of Anaplasma phagocytophilum in Norvay / S. Stuen, N. Mourn, M. Petrovec et al. // Int. J. Med. Microbiol. 2006. - Vol. 296. -P. 164-166.

223. Granulocytic Ehrlichia infection in ixodid ticks and mammals in woodlands and uplands of the U.K. / N.H. Ogden, K. Bown, B.K. Horrocks et al. // Med. Vet. Entomol. 1998.-Vol. 12.-P. 423-429.

224. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe / P. Brouqui, F. Bacellar, G. Baranton et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2004. - Vol. 10.- №12.-P. 1108-1132.

225. Guillemette J.G. Detection of subnanogram quantities of DNA and RNA on native and denaturing polyacrylamide and agarose gels by silver staining / J.G. Guillemette and P.N. Lewis. Electrophoresis. - 1983. - №4. - P. 92-94.

226. Human granulocytic ehrlichiosis in the upper Mid -West United States: a new species emerging / J.S. Bakken, J.S.Dumler, S. Chen et al. // JAMA. 1994. -Vol. 272.-№3.-P. 212-218.

227. Human granulocytic ehrlichiosis a clinical case in Scandinavia / U. Karlsson, A. Bjoersdorff, R.F. Massung et al. // Scand. J. Infect. Dis. - 2001. - №33 (1). - P. 7374.

228. Human granulocytic anaplasmosis: risk in the Cisural region, Russia / M.V. Afanasieva, N.N. Vorobyeva, E.I. Korenberg, V.I. Frisen // Int. J. Med. Microbiol. -2006.-№296, Suppl. l.-P. 167-168.

229. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease / S.M. Chen, J.S. Dumler, J.S. Bakken, D.H. Walker // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol. 32. - P. 589-595.

230. Identification of Ehrlichia chaffeensis by nested PCR in ticks from Southern China / W.C. Cao, Y.M. Gao, P.H. Zhang et al. // J. Clin. Microbiol. 2000. - №38. -P. 2778-2780.

231. Identification of Ehrlichia in human tissue / J.S. Dumler, Ph. Brouqui, J. Aronsonetal.//N. Engl. J. Med. 1991. -Vol. 325. - №15. - P. 1109-1110.

232. Identification of Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi in Ixodes ticks in the Baltic regions of Russia / A.N. Alekseev, H.V. Dubinina, I. Van De Pol, L.M. Schouls // J. Clin. Microbiol. 2001. - Vol. 39. - P. 2237-2342.

233. Identification of Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum and A.bovis in Haemaphysalis logicornis and Ixodes persulcatus ticks from Korea / C.M. Kim, M.S. Kim, M.S. Park et al. // Vector Borne Zoonotic Dis. 2003. - Vol. 3. -P. 17-26.

234. Immunomodulation by intravenous immunoglobulin see comments. / P. Imbach, S. Barandum, H. Cottier et al. // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1990. -Vol. 12.-№2.-P. 134-140.

235. Immunomodulatory and antimicrobial. Efficacy of intravenous immunoglobulin in bone marrow transplantation see comments. / K.M. Sullivan,

236. K.J. ICopecky, J. Jocom et al. // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - №11. -P. 705-713.

237. Infection with Anaplasma phagocytophila in cervids from Slovenia: evidence of two genotypic lineages / M. Petrovec, A. Bidovec, J.W. Sumner et al. // Wien. Klin. Wochenschr. 2002. - Vol. 31. - P. 641-647.

238. Ishiguro F. Molecular evidence of the dispersal of Lyme disease Borrelia from the Asian continent to Japan via migratory birds / F. Ishiguro, N. Takada, T. Masuzawa // Jpn. J. Infect. Dis. 2005. - Vol. 58. - P. 184-186.

239. Isolation and characterization of two European strains of Ehrlichia phagocytophila of equine orogin / A. Bjoersdorff, B. Bagert, R.F. Massung et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2002. - Vol. 9. - P. 554-560.

240. Jukes Т.Н. Evolution of protein molecules / Т.Н. Jukes, C.R. Cantor // In: Munro H.H. (ed.), Mammalian protein metabolism. New York: Academic Press, 1969.-P. 21-123.

241. Katz B. Emerging intracellular bacterial infections / B. Katz, K.Waites // Clin. Lab. Med. 2004. - Vol. 24. - №3. - P. 627-649.

242. Korenberg E.I. Comparative ecology and epidemiology of Lyme disease and tick-borne encephalitis in former Soviet Union / E.I. Korenberg // Parasitology Today. 1994. - Vol. 10. - №4. - P. 157-160.

243. Korenberg E.I. Ixodid tick-borne borreliosis (ITBBs), Infections of the Lyme borrelioses group, in Russia: country report / E.I. Korenberg // Report of WHO

244. Workshop on Lyme Borreliosis Diagnosis and Surveillance, WHO/CDC/VPH/95.141-1. Warsawa, 1995.-P. 128-136.

245. Korenberg E.I. Ecology of Borrelia burgdorferi sensu lato in Russia / E.I. Korenberg, N.B. Gorelova, Yu.V. Kovalevsky // Lyme Borreliosis Epidemiology and Control. Oxford, 2002. - P. 175-200.

246. Kumar S. MEGA3: Integrated software for molecular evolutionary genetics analysis and sequence alignment / S. Kumar, K. Tamura, M. Nei // Brief. Bioinform. -2004. Vol. 5. - P. 150-163.

247. Kunz Ch. Tick-borne encephalitis in Europe / Ch. Kunz // Lectur of the Institute of Tropical Medicin. Rotterdam; Leiden: ICG Publicattion. Dordrecht, 1992. - 14 p.

248. Kunzer W. Recent information on tick-borne diseases (2) / W. Kunzer // Tierarztl. Prax. 1990. - Vol. 18. - №3. - P. 227-234.

249. Liveris D. Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato by PCR / D. Liveris, A. Gazumyan, I. Schwartz // J. Clin. Microbiol. 1995. - №33 (3). -P. 589-595.

250. Lyme Borreliosis and Tick-Borne Encephalitis / Eds. P.Oschmann, P. Kraczy et al. Bremen, Germany, 1999. - 144 p.

251. Lyme diseases a tick-borne spirochetes / W. Burgdorfer, A.G. Barbor, S.F. Hayes et al. // Science. - 1982. - Vol. 216. - P. 1317-1319.

252. Lyme diseases Borrelia species in northeastrern China resemble those isolated from Far Eastern Russia and Japan / M. Li, T. Masuzawa, N. Takada et al. // Appl. Environ. Microbiol. 1998. - Vol. 64. - P. 2705-2709.

253. Magnarelli L.A. Current status of laboratory diagnosis for Lyme disease / L.A. Magnarelli//Am. J.Med. 1995. - № 98. - P. 10S-12S.

254. Matuschka F.-R Risk of infection from and treatment of tick bite / F.-R. Matuschka, A. Spielman // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 529-530.

255. McDade J.E. Ehrlichiosis a diseases of animals and humans / J.E. McDade // J. Inf. Dis. - 1990'. - Vol. 161. - №4. - P. 609-617.

256. Mixed infection by tick-borne encefalitis virus and Borrelia in ticks / E.I. Korenberg, Yu.V. Kovalevskii, A.S. Karavanov, G.G. Moskvitina // Med. Vet. Entomol. 1999. - Vol. 13. - P. 204-208.

257. Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic, epidemiological, and clinical implications / G. Wang, A. van Dam, I. Schwartz et al. // Clinical Microbiology Reviews. 1999. - Vol. 12. - P. 633-653.

258. Molecular typing of the etiologic agent of human granulocytic ehrlichiosis / S.E. Carter, M.D. Ravyn, Y. Xu et al. // J. Clin. Microbiol. 2001. - Vol. 39. -P. 3398-3401.

259. Monocytic Ehrlichia in Ixodes persulcatus ticks from Perm, Russia / M.D. Ravyn, E.I. Korenberg, J.A. Oeding et al. // Lancet. 1999. - Vol. 353. - № 9154. -P. 722-723.

260. Nadelman R.B. Lyme borreliosis / R.B. Nadelman, G.P. Wormser // Lancet. -1998.-Vol. 352.-P. 557-565.

261. Natural Anaplasma phagocytophilum infection of ticks and rodents from a forest area of Jilin Province, China / W.C. Cao, L. Zhan, J. He et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. Vol. 75. - P. 664-668.

262. New Rickettsiae in ticks collected in territories of the Former Soviet Union / E. Rydkina, V. Roux, N. Fetisova, N. Rudakov // Emerg. Infect. Dis. 1999. - Vol. 5. - № 6. - P. 811-814.

263. Nydegger U.E. Intravenous immunoglobulin in combination with other prophylactic and therapeutic measures / U.E. Nydegger // Ttansfusion. 1992. - Vol. 32.-№1.-P. 72-82.

264. Ormsbee R.A. Rickettsiae as organisms / R.A. Ormsbee // Rickettsiae and Rickettsial Diseases / Ed. S. Kazar. Bratislava, 1985. - P. 15-37.

265. Parola P. Ticks and tick-borne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat / R.A. Ormsbee, P. Parola, D. Raoult // Clinical. Infectious Diseases. 2001. - Vol. 32. - №5. - P. 897-928.

266. Parola P. Tick- and flea-borne rickettsial emerging zoonoses / P. Parola, B. Davoust, D. Raoult // Vet. Res. 2005. - Vol. 36. - № 3. - P. 469-492.

267. Parola P. Tick-borne rickettsiosis around the world: emerging diseases challenging old concepts / P. Parola, C.D. Paddock, D. Raoult // Clin. Microbiol. Rev. 2005. - Vol.18. - №4. - P. 719-756.

268. Parola P. Tick and flea-borne rickettsial emerging zoonoses / P. Parola, B. Davoust, D. Raoult // Vet. Res. 2005. - №36. - P. 469-492.

269. PCR detection of granulocytic ehrlichiae in Ixodes ricinus ticks and wild small mammals in western Switzerland / J.S. Liz, L. Anderes, J.W. Sumner et al. // J. Clin. Microbiol. 2000. - Vol. 38. - P. 1002-1007.

270. PCR detection and serological evidence of granulocytic ehrlichial infection in roe deer (Capreolus capreolus) and chamois (Rupicapra rupicapra) / J.S. Liz, J.W. Summer, K. Pfister, M. Brossard // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40. -P. 892-897.

271. PCR detection of Borrelia burgdorferi sensu lato, tick-borne encephalitis virus, and the human granulocytic ehriichiosis agent in Ixodes persulcatus ticks in Western

272. Siberia, Russia / O.V. Morosova, A.K. Dobrotvorsky, N.N. Livanova et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40. - P. 3802-3804.

273. Perpetuation of the agent of human granulocytic ehrlichiosis in a deer tick-rodent cycle / S.R. Telford III, J.E. Dawson, P. Katavolos et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996.-Vol. 11.-P. 6209-6214.

274. Phenotypic and genotypic analysis of Borrelia burgdorferi isolates from varioous sources / T. Adam, G.S. Gossmann, C. Rassiah et al. // Infect. Immunol. -1991.-Vol. 59.-P. 2579-2585.

275. Presence of granulocytic ehrlichia in tick and serological evidence of human infection in La Rioja, Spain / J.A. Oteo, H. Gil, M Barral et al. // Epidemiol. Infect. -2001. №127 (2). - P. 353-358.

276. Prevalence of Anaplasma phagocytophila and Borrelia burgdorferi in Ixodes persulcatus ticks from North Eastern China / W.C. Cao, Q.M. Zhao, P.H. Zhang et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2003. - Vol. 68. - P. 547-550.

277. Primary and secondary erythema migrans in central Wisconsin / J.W. Melcki, K.D. Reed, P.D. Mitchel et al. // Arch.Derm. 1993. - Vol. 129. - P. 709-716.

278. Raoult D. A new spotted-fever-group rickettsiosis / D. Raoult, P. Brouqui, V. Roux //Lancet. 1996.-Vol. 348.-P. 412.

279. Raoult D. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases / D. Raoult, V. Roux // Clin. Microbiol. Rev. 1997. - Vol. 10. - № 4. - P. 694-719.

280. Rehacek J. Acari-borne Rickettsiae and Rickettsioses in Eurasia / J. Rehacek, I.V. Tarasevich. Bratislava: Veda, 1988. - 344 p.

281. Relationship of a novel Lyme disease spirochete Borrelia spielmani sp.nov. with its hosts in Central Europe / D. Richter, D. Schlee, R. Allgower et al. // Appl. environmentl. Microbiol. 2004. - Vol. 70. - P. 6414-6419.

282. Rickettsia bellii sp. nov.: a tick-born rickettsia, widely distributed in the United States, that is distenet from spotted fever and typhus biogrups / R.N. Philip, E.A. Casper, R.L. Anacker et al. // Ibid. 1983, Vol. 33 (1) P. 94-106.

283. Rickettsial studies. Natural foci of rickettsioses in the Armenian Soviet Socialistic Republic / I.V. Tarasevich, L. Plotnicova, N. Fetisova et al. // Bull WHO. 1976.-Vol.5 3.-P. 25.

284. Rudakov N.V. Tick-borne rickettsiosis in Russia (epidemiology and current conditions of natural foci) / N.V. Rudakov // Rickettsiae and Rickettsial Diseases: Proceeding of the Vth International Symposium. Bratislava:VEDA, 1996. -P. 216-219.

285. Schifferli J.A. Immunomodulatory effects of intravenous immunoglobulin G letter. / J.A. Schifferli, L. Didierjean, J.H. Saurat // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 18. -№6. - P. 937-939.

286. Seasonal dynamics of Anaplasma phagocytophila in rodent-tick {Ixodes trianguliceps) system, United Kingdom / K.J. Bown, M. Begon, M. Bennett et al. // Emerg. Infect. Dis. 2003. - Vol. 9. - P. 63-70.

287. Serologic diagnosis of human Ehrlichiosis using two Ehrlichia canis isolates / J.E. Dawson, Y. Rikihisa, S.A. Ewing et al 7/ J.Infect.Dis. 1991. - Vol. 163. - №3. -P. 1051-1057.

288. Stothard D.R. Evolutionary analysis of spotted fever and typhus groups of Rickettsia using 16S rRNA gene sequences / D.R. Stothard, P.A. Fuerst // Syst. Appl. Microbiol. 1998. - №18. - P. 52-61.

289. Studies of a "new" rickettsiosis "Astrakhan" spotted fever / I.V. Tarasevich, V.A. Makarova, N.F. Fetisova et al. // Eur. J. Epidemiol. 1991. - №7. - P. 294-298.

290. Study of biological characteristics of Rickettsiae of genotypes RpA4, DnS14, DnS28 / I.E. Samoilenko et al. // International conference on rickettsiae and ricketsial diseases: book of abstracts. Ljubljana, 2002. - P. 167.

291. Study of biological characteristics of spotted fever group rickettsial genotypes RpA4, DnS14 and DnS28 / I.E. Samoilenko et al. // Ann. NY Acad. Sci. 2003. -Vol. 990.-P. 612-616.

292. The first case of granulocytic ehrlichiosis in Far East of Russia / Ju.N. Sidel'nikov, O.Ju. Mediannikov, L.I. Ivanov et al. // Clin. Medicine. 2003. -Vol. 2. - P. 67-68.

293. The reemerging of Siberian tick typhus: field and experimental observations / N.V. Rudakov, I.V. Samoilenki, V.V. Yakimenko et al. // Rickettsiae and Rickettsial Diseases at the Turn of the Third Millenium. Elsevier: Paris, 1999. P. 269-273.

294. Tick-borne pathogen detection, Western Siberia, Russia / V.A. Rar, N.V. Fomenko, A.K. Dobrotvorsky et al. // Emerg. Infect. Dis. 2005. - Vol. 11. -P. 1708-1715.

295. Thompson Ch. Coifecting deer-associated zoonozes: Lyme disease, babesiosis and ehrlichiosis / Ch. Thompson, A. Spielman, P. Krause // Clin. Inf. Dis. 2001. -P. 676-685.

296. Todd A.A. Applications of intravenous immunoglobulin in haematology / A.A. Todd, P.L. Yap // Blood. Rev. 1992. - Vol. 6. - №2. - P. 105-107.

297. Use of a novel technique of cutaneus lavage for diagnosis of Lyme disease associated with erythema migrans / G.P. Wormser, G. Forseter, D. Cooper et al. // J.A.M.A. 1992.-Vol. 268.-P. 1311-1313.

298. Van de Peer Y. Treecon: A soft-ware package for the construction and drawing of evolutionary trees / Y. Van de Peer, R.D. // Wachter. Сотр. Appl. Biocsi. 1993. - №9 (2). - P. 177-182.

299. Walker D.H. Emergense of the ehrlichiosis as human health problems / D.H. Walker, G.S. Dumler // Emerg. Infect. Dis. New York, 1996. - Vol. 2. - P. 1829.

300. Walker D.H. Tick-transmitted infection diseases in the United States / D.H. Walker // Annu. Rev. Health. 1998. - Vol. 19. - P. 237-269.

301. Wen В., Cao W., Pan H. Ehrlichiae and ehrlichial diseases in China / B. Wen, W. Cao, H. Pan // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2003. - Vol. 990. - P. 45-53.

Оглавление диссертации Козлова, Ирина Валерьевна :: 2008 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Козлова, Ирина Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Козлова, Ирина Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций