Нарушения внутрисердечной гемодинамики и методы их коррекции у больных ИБС на фоне гипотиреоза

Алтунин, Аркадий Владимирович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения внутрисердечной гемодинамики и методы их коррекции у больных ИБС на фоне гипотиреоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алтунин, Аркадий Владимирович Курск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения внутрисердечной гемодинамики и методы их коррекции у больных ИБС на фоне гипотиреоза

На правах рукописи

Алтунин Аркадий Владимирович

Нарушения внутрисердечной гемодинамики и методы их коррекции у больных ИБС на фоне гипотиреоза

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна доктор медицинских наук, доцент Поветкин Сергей Владимирович

Ведущее учреждение:

Государственный научно-исследовательский институт профилактической медицины МЗ РФ, г. Москва.

Защита состоится «^ » фв^сыМ^А___ 2004 года в на

заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « 2004

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ИБС приблизился к 40% среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, причем, значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста [Бе-ленков Ю.Н., 2000].

Наряду с сердечно-сосудистой патологией заболевания щитовидной железы также относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, имеющих тенденцию к увеличению в последнее десятилетие [Мельниченко ГА., 2003 г.]. Симптомная и асимптомная гипофункция ЩЖ отмечена у 10-12% населения [Александрова Г.Ф., 2002]. При этом поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются у 70-80% больных с первичным гипотиреозом и являются ведущими в клинической картине заболевания [Дедов И.И., 2003].

Поэтому все чаще в клинической практике в группах пациентов среднего и пожилого возраста встречается сочетанная тиреоидная и кардиальная патология, что затрудняет диагностику и часто становится причиной неадекватной терапии. Снижение функции щитовидной железы у больных ИБС обусловливает развитие полиметаболического синдрома [Дедов И.И., 1998], включающего в себя ряд нарушений различных видов обмена, являющихся дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, способствующих обострению ИБС, прогрессированию сердечной недостаточности. Следует также отметить, что если влияние тиреоидной дисфункции на параметры центральной и периферической гемодинамики, систолическую и диастолическую функции сердца, толерантность к физической нагрузке, липидный спектр у практически здоровых лиц изучено достаточно полно [Фадеев В.В., 2003 г.], то результаты исследования параметров внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС в условиях субклинического и клинического гипотиреоза практически отсутствуют.

РОС. национальная] библиотека |

Данная ситуация создает определенные трудности в лечении сочетанной патологии. Практическая значимость проблемы разработки методов дифференцированной терапии ИБС на фоне гипотиреоза обусловлена еще и тем фактором, что при наличии гипотиреоза у больных ИБС возникает необходимость компенсации тиреоидной недостаточности заместительной терапией препаратами тирео-идных гормонов. Заместительная терапия не приводит к полному купированию миокардиальной недостаточности [Бойчак ОБ., 2002], но нередко сопровождается развитием различных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения систоло-диастолической дисфункции миокарда у больных ИБС на фоне гипотиреоза далеки до полного разрешения, что обосновывает актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении. С учётом этого определены цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение нарушений структурно-функционального состояния миокарда и методы их коррекции у больных ИБС: стабильной стенокардией П-Ш функциональных классов на фоне гипотиреоза.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние диастолической функции миокарда у больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения И-Ш ф.к. с различной тяжестью гипотиреоза.

2. Изучить показатели систолической функции миокарда у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза.

3. Оценить эффективность корригирующего действия ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения Н-Ш ф.к. в сочетании с гипотиреозом различной тяжести.

4. Определить влияние терапии ^З-блокаторами на структурно-функциональное состояние миокарда у больных стенокардией П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза.

Научная новизна

Впервые проведена оценка внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза. Показано, что сочетанная патология сопровождается развитием систоло-диастолической дисфункции, тяжесть которой прогрессирует с увеличением тиреоидной недостаточности. Установлено, что внутрисердечная гемодинамика у больных с сочетанием ИБС и латентного гипотиреоза характеризуется признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении со структурно-функциональными параметрами больных ИБС без нарушения функции щитовидной железы. Выявлено, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза имеет место «гипертрофический» тип, при манифестном гипотиреозе - «псевдонормальный» и декомпенсированном гипотиреозе -«рестриктивный» тип диастолической дисфункции миокарда Определены механизмы и эффективность корригирующего влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики ИАПФ и /3-блокаторов у больных с сочетанием ИБС и гипотиреоза.

Установлено, что эналаприл улучшает структуру и резерв наполнения левого желудочка (ЛЖ) за счет влияния на скоростные показатели. Действие метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков. Впервые определено, что лечение эналаприлом на фоне заместительной терапии гипотиреоза эффективно корригирует систо-ло-диастолическую дисфункцию у больных ИБС с различной тяжестью гипотиреоза, применение метопролола более обосновано у больных ИБС на фоне манифестного гипотиреоза.

Практическая значимость

ных. Выявлено корригирующее влияние эналаприла и метопролола на структурно-функциональные показатели миокарда у больных ИБС и больных ИБС в сочетании с гипотиреозом. Установлено, что особенностью гемодинамического действия эналаприла является способность улучшать структуру наполнения и резерв левого желудочка, оказывая нормализующее действие на скоростные показатели независимо от этиологии заболевания (ИБС, или ИБС в сочетании с гипотиреозом) и тяжести гипотиреоза. Механизм действия метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков, что косвенно свидетельствует о перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и разгрузке левого предсердия. Отмечено более раннее развитие гемодинамических эффектов на фоне приема эналаприла в сравнении с терапией метопрололом. Показано, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза для коррекции систоло-диастолической дисфункции более обосновано применение эналаприла, при манифестном гипотиреозе, на фоне терапии L-тироксином метопролол оказывает сравнимый с эналаприлом терапевтический эффект.

Внедрение в практику

Метод лечения систоло-диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне гипотиреоза внедрён в работу эндокринологического и кардиологического отделений ОКБ г. Курска. Материалы диссертации используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр внутренних болезней № 1, эндокринологии и диабетологии КГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения П-Ш ф.к. и гипотиреоза определяется наличие систоло-диастоличе-ской дисфункции, тяжесть которой прогрессирует параллельно тиреоидной недостаточности.

2. Корригирующий гемодинамический эффект эналаприла у больных стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза характеризуется улучшением структуры и резерва наполнения левого желу-

дочка за счет нормализующего влияния на скоростные показатели трансмитрального диастолического потока.

3. Влияние метопролола на параметры внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков.

4. Больным стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. при наличии латентного и декомпенсированного гипотиреоза для коррекции систо-ло-диастолической дисфункции показано применение эналаприла, назначение метопролола более обосновано при манифестном гипотиреозе.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области, доложены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2002-2004 гг.), VII-VIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2001, 2002 гг.), совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета (2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, шести разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 52 отечественных и 188 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находилось 102 больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к., на фоне гипотиреоза. Группу сравнения составили 37 здоровых лиц и 36 больных стабильной стенокардией П-Ш ф.к. без нарушения функции щитовидной железы. Среди обследованных больных ИБС в сочетании с гипотиреозом преобладали больные со стабильной стенокардией напряжения II ф.к. - 64 человека, что составляло 62,7% от общего числа. Стенокардия напряжения III ф.к. имела место у 38 пациентов (37,3%). В группе сравнения стенокардия II ф.к. имела место у 22 больных (61,1%), III ф к. стенокардии выявлен у 14 (38,1%) больных. Основную группу больных составляли лица в возрасте от 50 до 59 лет (46%). Средний возраст составлял 55,3±2,4 года. Латентный (субклинический) гипотиреоз имел место у 29 больных, манифестный - у 49, осложненный - у 25 обследованных больных.

Всем больным манифестным и осложненным гипотиреозом назначалась терапия L-тироксином в средней дозе 10,5±2,5 мкг/кг.

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на следующие группы: в первой группе (48 больных) наряду с L-тироксином лечение включало эналаприл в дозе 7,5±2,5 мг/сутки, у пациентов 2-ой группы (52 человека) - метопролол в дозе 50±6,5 мг/сутки. В группе сравнения (больные ИБС) терапия включала метопролол 50,6±6,5 мг/сутки (17 человек) и эналаприл 7,5±2,5 мг/сутки (19 человек). Определение показателей внутрисердечной гемодинамики проводилось при поступлении в стационар и на фоне проводимой терапии.

Методы оценки кардиогемодинамики

Ультразвуковое исследование сердца выполнялось на аппарате «LOGIQ-500» Измерения проводились в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях, с синхронной регистрацией ЭКГ. Из параметров функции ЛЖ, получаемых с помощью М-модальной эхокардиогра-

фии измерялись: диаметр аорты (АО, см), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, см), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, см), конечный диастолический объём (КДО, мл), конечный систолический объём (КСО, мл), диаметр левого предсердия (ЛП, см), фракция выброса (ФВ, % ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г).

Допплерэхокардиографическое изучение гемодинамики с определение параметров парциальной сократительной способности правого и левого желудочков сердца при поступлении в стационар после 2- и 4-недельной комплексной терапии L-тироксином, ингибиторами АПФ, ß-блокаторами проводилось на аппарате «LOGIQ-500» с использованием импульсного и непрерывноволнового допплера.

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по состоянию трансмитрального потока (ТМДП). На кривой ТМДП измеряли скорость раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Ve,Va, м/с); время замедления потока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DTe,c). Рассчитывали индекс Ve/Va, измеряли время изоволюмического расслабления и сокращения левого желудочка (IVRT, IVCT, с). С учетом факта влияния ЧСС на величину показателей внутрисердечной гемодинамики и прежде всего на скорость процессов расслабления и наполнения ЛЖ при анализе результатов для исключения влияния на определяемые параметры частоты сердечных сокращений использовали частное от их деления на ЦRR.

Статистическая обработка полученных результатов произведена с использованием пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel и Statis-tica 5,0 for Windows с определением критериев Стьюдента (межгруппового и парного), коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Параметры систолической и диастолической функции миокарда у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения Н-Ш ф.к. на фоне гипотиреоза различной тяжести.

Исследования показали, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза и у больных без нарушения функции щитовидной железы (таблица 1) отмечается снижение скорости раннего диастолического наполнения (Ve) в сравнении с группой контроля. Уменьшение периода раннего наполнения ЛЖ у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза нашло отражение в динамике расчетных показателей; величина Ve/Va была ниже на 29,4% у больных ИБС в сравнении с контролем; у больных ИБС с латентным гипотиреозом разница данных показателей составила 39,4%.

Таблица 1

Показатели диастолической функции ЛЖ у больных ИБС с различной тяжестью гипотиреоза

Показатели диастолической функции Группы обследованных

1 2 3 4 5

Контрольная группа п = 37 Больные ИБС п = 36 Больные ИБС + латентный гипотиреоз п= 29 Больные ИБС + манифестный гипотиреоз п = 49 Больные ИБС +декомпенси-рованный гипотиреоз п = 25

Ve, см/с 74,5*0,41 62,2±0,2*'''4 59,6=t0,8*''2Ai 77,3±0,4*2,J 79,1±0,6*у

Va, см'с 50,3=10,37 50,510,8*' 50,8±0,4*'л> 68,2+0,7*',5 39,1±5,2*'4

Ve/Va 1,48±0,08 1,07±0,07*' 0,98±0,04*1,45 l,3±0,02*w 2,02±0,08*14

ВЗ (ДТ)Е, мс 175,6±б,3 188,1±8,4*м> 196,3±13,5*'"!AJ 162,4±9,4*> 104,3±0,1*'4

ВУ (АТ)А, мс 61,1±6,6 72,8±7,l*w 69,1±7,4*1'5 65,6±6,4*5 57,9±7,2*w

ВИР (IVRT), мс 72,4± 1,93 103,4±2,6*' ' 112,2±3,7*1-г"5 68,3±2,6*' v 57,3±2,3*м

ВВ (ЕТ), мс 422,6+8,6 408,4±10,5*4'1 411,7±8,4*w 386,7+6,31*w 375,8±10,4*'4

Примечание: здесь и в последующих таблицах * отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05),

цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

Изучение временных диастолических диапазонов показало достоверное удлинение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ВЗ(ДТ)Е, времени изоволюметрического расслабления (ВИР) левого желудочка в группах больных ИБС и ИБС в сочетании с латентным гипотиреозом. Наибо-

лее высокие значения ВИР определены у больных ИБС с латентным гипотиреозом (112,2±3,7, р<0,01).

Сочетание выявленных изменений скоростных и временных параметров диастолического потока у больных ИБС и больных ИБС в сочетании с латентным гипотиреозом формирует отличающийся от контрольного тип спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП). По характеристикам он напоминает спектр потока у больных с гипертрофией миокарда, что послужило поводом для названия данного типа спектра ТМДП - «гипертрофический» [Терещенко И.В., 2000 г.]. Полученные данные свидетельствуют о более глубоком нарушении диастолической функции у пациентов с субклиническим гипотиреозом, что связано с наличием у этих больных «тканевого» гипотиреоза, усугубляющего нарушения расслабления миокарда, обусловленные ишемией Значимых изменений конечного диастолического и систолического объемов левого и правого желудочков, ФВ у этих больных получено не было.

У больных ИБС с манифестным гипотиреозом (таблица 1) показатели спектра ТМДП имели некоторые отличия в сравнении с таковыми у больных ИБС и ИБС с латентным гипотиреозом. При сохраненной величине скорости раннего диастолического наполнения (Ve - 77,3±6,4 см/с) отмечалось значимое увеличение в сравнении с контролем предсердного диастолического наполнения (Va - 68,2±0,7, р<0,01), что привело к повышению отношения скоростей раннего и позднего наполнения (Ve/Va) у больных ИБС на фоне манифестного гипотиреоза в сравнении с данным показателем в группах больных ИБС и ИБС на фоне латентного гипотиреоза. Следует отметить, что величина Ve/Va у больных манифестным гипотиреозом составила 1,3±0,2 ед. и не отличалась от таковой в группе контроля. Показатели временных диапазонов: времени замедления потока раннего наполнения ЛЖ (ВЗ(ДТ)Е), времени изоволюметрическо-го расслабления (ВИР) ЛЖ у больных ИБС с манифестным гипотиреозом значимо не отличались от величины контроля, но были достоверно ниже в сравнении с величинами в группах больных ИБС и ИБС с латентным гипотиреозом. Эти изменения свидетельствуют о наличии «псевдонормального» типа диасто-

лической дисфункции у больных ИБС в сочетании с манифестным гипотиреозом.

«Псевдонормальный» тип диастолической дисфункции является более тяжелой моделью нарушенного расслабления по сравнению с дисфункцией 1 типа, поскольку на этой стадии расслабление желудочка происходит еще более медленно и не до конца. Развитие «псевдонормального» типа диастолической дисфункции у больных ИБС с манифестным гипотиреозом обусловлено прогрессированием гипотиреоза на фоне усугубления недостаточности Т3. Известно, что одним из механизмов действия Т3 является регуляция транспорта ионов Са++, активности Na-K-АТФазы, синтеза протеинов, макроэргов. Процесс расслабления миокарда определяется клеточными механизмами, под действием которых происходит удаление Са++ из цитоплазмы. Саркоплазматическая АТ-Фаза транспортирует Са++ обратно в субсарколемные цистерны саркоплазмати-ческого ретикулума [Панченкова Л А., 1999 г.]. Процесс расслабления миокарда является активным процессом, при котором расходуется 15% всех энергетических затрат сердечной мышцы. Поэтому дефицит трийодтиронина (Тз) у больных манифестным гипотиреозом приводит к нарушению выхода Са++ из цитоплазмы, снижению активности энергообразования, что лежит в основе прогрессирования диастолической дисфункции у больных манифестным гипо-териозом в сравнении с латентным гипотиреозом, при котором уровень Т3 соответствует норме.

Оценка параметров систолической функции у больных ИБС с манифестным гипотиреозом выявила достоверные изменения, проявившиеся увеличением размеров ЛП, ЗСЛЖ, МЖП, КДО, КСО (таблица 2).

У больных ИБС с осложненным гипотиреозом значение Ve (79,1±6,6; р>0,01) не отличалось от контроля. Обращало внимание уменьшение максимальной скорости диастолического наполнения Va - на 22% в сравнении с контролем, и - на 36% в сравнении с показателем в группе больных ИБС с латентным гипотиреозом. Изменение значений Ve и Va не могло не отразиться на отношении Ve/Va у больных некомпенсированным гипотиреозом. В этой группе 12

больных Ve/Va составило 2,02 ед., что значимо превосходило данную величину во всех других группах обследованных.

Таблица 2

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ИБС с различной тяжестью гипотиреоза

Исследуемые показатели Группы обследованных больных

1 2 3 4 S

Контрольная п = 37 Больные ИБС п = 36 Больные ИБС на фоне латентного гипотиреоза п = 29 Больные ИБС на фоне манифестного гипотиреоза п = 49 Больные ИБС на фоне декомпенсированного гипотиреоза п = 25

Диаметр ЛП, см 3,04±0,11 3,6+0,2*w 3,9+0,2*' 4,1±0,2*IA1 4,6ь0,4*м

ЗСЛЖд, см 0,91 ±0,05 0,93+0,303»" 0,95+0,04*'4'5 1,13+0,05*1'1'5 1,25+0,03*"

КДО, мл 122,2*6,8 134,6+12,4*'А> 139,7±8,9*'Л5 154,5+11,4*' 173,8+11,3*м

КСО, мл 68,74 6,1 66,8±10,l*''w 73,9±ll,2*w 95,8+10,3*'!'5 120,5+12,3*"

ФВЛЖ, % 56,8+3,7 48,4 L3,1 5 41,9+3,1*''° 41,6+2,9*"5 37,7±2,4*м

ММЛЖ, г 135,6+12,1 157,4+10,б*1'15 184,8+1 U*1-24'5 216,6413,2*' u 298,6+19,2*м

Изучение временных диастолических диапазонов у больных ИБС на фоне

декомпенсированного гипотиреоза показало уменьшение на 42% в сравнении с контролем и на 47% и 36% в сравнении с группой больных латентным и манифестным гипотиреозом времени кровотока раннего диастолического наполнения ВЗ(ДТ)Е. Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИР) (57,3±2,3 мл; р<0,01) у больных ИБС на фоне декомпенсированного гипотиреоза было достоверно ниже данного показателя в других группах обследованных. Такая структура спектра ТМДП свидетельствует о перераспределении кровенаполнения ЛЖ у больных ИБС с декомпенсированным гипотиреозом в пользу ранней диастолы, что нашло отражение в динамике расчетного показателя Ve/Va, который превышал контрольную величину на 36,5%. По своим характеристикам спектр ТМДП у больных ИБС с декомпенсированным гипотиреозом существенно отличался от нормального, «гипертрофического» и «псевдонормального» и соответствовал спектру с повышенной жесткостью сердечной камеры, который по классификации J. Thomas определяется как «рестриктив-ный». Усугубление дефицита тиреоидных гормонов, во многом определяющих процессы нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, как

за счет прямого действия на кардиомиоциты путем экстрануклеарных и нукле-арных механизмов регулирования синтеза белка, циклического АМФ, липидов, так и опосредованно, через изменения гемодинамики, приводит к повышению жесткости сердечной камеры и развитию «рестриктивного» типа диастоличе-ского потока у больных декомпенсированным гипотиреозом. Другим фактором, влияющим на податливость левого желудочка у больных декомпенсированным и манифестным гипотиреозом, является перикардиальное ограничение, поскольку у всех больных с декомпенсированным гипотиреозом и у 61,7% с манифестным гипотиреозом было определено наличие гидроперикарда.

Изменения систолической функции ЛЖ у больных ИБС на фоне декомпен-сированного гипотиреоза характеризовались увеличением ЛП, ЗСЛЖ, МЖП, КДР, КСР, КСО, КДО, снижением фракции выброса. Взаимосвязь нарушений диастолической функции миокарда с тяжестью гипотиреоза, определяемой уровнем Т3 в крови больных ИБС и гипотиреозом, подтверждена проведением корреляционного анализа. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем Т3 крови при сочетании ИБС с гипотиреозом и временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения ВЗ(ДТ)Е (г=0,49, р<0,05), временем изоволюметрического расслабления (ВИР) левого желудочка (г=0,61,р<0,01).

Таким образом, исследования показали наличие систоло-диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне гипотиреоза, прогрессирующей параллельно тяжести гипотиреоза. Выявленные нарушения внутрисердечной гемодинамики явились основанием для назначения больным ИБС и ИБС с гипотиреозом терапии с использованием ИАПФ и /З-блокаторов.

Влияние эналаприла и метопролола на внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ф.к. в сочетании с гипотиреозом.

Исследование результатов терапии эналаприлом в группе больных ИБС и больных ИБС с латентным гипотиреозом показало нормализацию скоростных

Ve и Va, их отношения Ve/Va и временных параметров ВИР у больных ИБС без нарушения функции щитовидной железы после 2-х недель терапии, что характеризовалось трансформацией «гипертрофического» типа дисфункции в нормальный спектр ДТМП. У больных ИБС с латентным гипотиреозом такая динамика развивалась более медленно и достигнута после 4-х недель терапии, что, по-видимому, обусловлено наличием «химического» гипотиреоза и его влиянием на процессы метаболизма кардиомиоцитов. У больных ИБС с манифестным гипотиреозом достоверные изменения гемодинамики на фоне комплексной терапии L-тироксином и эналаприлом достигнуты после 2-х недель терапии (рис. 1). Оценка функции левых отделов сердца показала достоверную положительную динамику основных показателей, характеризующих состояние систолической функции миокарда (диаметра ЛП, ЗСЛЖ, МЖП, КДО, КСО, ФВ). Отмечено увеличение ВИР ЛЖ.

MrWtVUt

Рисунок 1. Показатели систоло-диастолической функции ЛЖ у больных ИБС с манифестным гипотиреозом на фоне терапии эналаприлом.

Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели до лечения (1 группа),

2--- показатели после 2-х недель терапии (2 группа),

3-..........- показатели после 4-х недель терапии (3 группа),

4 - • - р < 0,05 медду показателями 2,3 групп по отношению к 1 группе.

Анализ параметров трансмитрального потока определил достоверное

уменьшение VE, увеличение VA, что привело к уменьшению отношения Е/А до

1,0. Такая динамика показателей свидетельствовала о трансформации «псевдо-

нормальной» модели ТМДП в дисфункцию I типа вследствие улучшения условий для активной систолы предсердий. Этот факт является хорошим прогностическим признаком, свидетельствующим об эффективном корригирующем влиянии эналаприла на внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС и гипотиреозом. Достижение более быстрого положительного гемодинамического эффекта на фоне комплексной терапии у больных ИБС с манифестным гипотиреозом в сравнении с группой больных ИБС в сочетании с латентным гипотиреозом обусловлено также положительным инотропным эффектом L-тироксина и компенсацией гипотиреоза на фоне заместительной терапии манифестного гипотиреоза (рис. 1).

В группе больных ИБС на фоне декомпенсированного гипотиреоза значимые изменения структурно-функциональных параметров миокарда были определены после 4-х недель терапии, что характеризовалось следующей динамикой показателей систолической функции: уменьшением диаметра ЛП, ММЛЖ, КСО, КДО, увеличением ФВ ЛЖ. Изменения параметров ПЖ соответствовали тенденциям показателей ЛЖ. При контрольных исследованиях ТМДП потока сердца у больных ИБС на фоне осложненного гипотиреоза выявлено снижение Ve, увеличение Va, что привело к уменьшению отношения Ve/Va до 1,07. Данные изменения показателей свидетельствовали о трансформации III типа («ре-стриктивного») диастолической дисфункции во II «псевдонормальный», гемо-динамически менее тяжелый. Положительное влияние ингибиторов АПФ на диастолическое наполнение ЛЖ и ПЖ и спектр ТМДП у обследованных больных может быть связано как с их прямым влиянием на сердечную мышцу и улучшением люситропных свойств миокарда, так и с опосредованным воздействием на миокард через сердечно-сосудистые эффекты препарата.

При лечении метопрололом' в группе больных ИБС после 2-х недель терапии значимых изменений показателей внутрисердечной гемодинамики достигнуто не было. После 4-х недель терапии отмечено достоверное снижение скорости позднего наполнения ЛЖ до 36,4±0,9 см/с при отсутствии динамики скорости раннего диастолического наполнения Ve, что способствовало увеличе-

нию отношения Ve/Va до 1,4±0,0, р<0,01 и свидетельствовало о купировании диастолической дисфункции I типа в этой группе больных. У больных ИБС с латентным гипотиреозом существенных изменений внутрисердечной гемодинамики после 4-х недель терапии метопрололом получено не было, что может быть объяснено как недостаточно длительным для достижения эффекта периодом терапии метопрололом, поскольку в исследованиях, посвященных изучению влияния /3-блокаторов на систоло-диастолическую функцию миокарда, показана медленная реализации гемодинамических эффектов /3-блокаторов [Агеев Ф.Т., 1994 г.]. С другой стороны, отсутствие достоверных изменений изучаемых параметров на фоне приема метопролола у больных с сочетанной патологией может быть обусловлено влиянием препарата на процессы декодирования и образования Т3 из Т4 в тканях, что приводит к поддержанию гипотиреоза на субклиническом уровне и усугубляет метаболические нарушения. В группе больных ИБС с манифестным гипотиреозом (рис. 2) терапия метопрололом вызывала достоверные изменения систоло-диастолических показателей после 4-х недель терапии. При оценке влияния препарата на показатели систолической функции выявлено значимое уменьшение КДР, КСР, КДО, КСО левого и правого желудочков, увеличение фракции выброса, уменьшение ММ обоих желудочков. Изменения диастолической функции проявлялись снижением скорости предсердного пика А, скорость потока в период быстрого наполнения (Ve) не менялась, в результате чего уменьшалось отношение Ve/Va до 1,1±0,07, р<0,05; и эти изменения свидетельствовали о трансформации дисфункции II типа в более прогностически благоприятный I тип («гипертрофический»).

Исследование динамики структурно-функциональных параметров миокарда у больных ИБС с декомпенсированным гипотиреозом (рис. 3) выявило лишь тенденцию к улучшению некоторых показателей внутрисердечной гемодинамики (КСО, КДО), значимых изменений получено не было, что, вероятно, объясняется как отсутствием полной компенсации гипотиреоза на данном этапе терапии, так и более медленным развитием гемодинамических эффектов мето-пролола в сравнении с эналаприлом.

Таким образом, очевидно, что метопролол не оказывает существенного влияния на процесс активного расслабления миокарда и связанную с ним величину трансмитрального градиента давления, приводит к достоверному улучшению структуры диастолического наполнения в группах больных ИБС и ИБС с манифестным гипотиреозом. Метопролол не менял скорость потока в период быстрого наполнения Ve и существенно снижал скорость предсердного пика что косвенно свидетельствовало о перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и нагрузке левого предсердия.

ДиммтрЛП

УНУ»

Рисунок 2. Изменения показателей систоло-диастолической функции ЛЖ у больных ИБС на фоне манифестного гипотиреоза при лечении метопрололом. Обозначения 1 - радиус окружности - показатели до лечения (1 группа),

2---показатели после 2-х недель терапии (2 группа),

3-......... - показатели после 4-х недель терапии (3 группа),

4 - • - р <0,05 медду показателями 2,3 групп по отношению к 1 группе

Таким образом, результаты исследований показали корригирующее влияние эналаприла и метопролола на показатели гемодинамики у больных ИБС и больных ИБС с гипотиреозом Особенностями гемодинамического действия эналаприла является способность улучшать структуру наполнения и резерв левого желудочка, оказывая нормализующее действие на скоростные показатели независимо от этиологии заболевания (ИБС или ИБС в сочетании с гипотиреозом) и тяжести гипотиреоза Механизм действия метопролола заключается в

снижении скорости периода позднего наполнения желудочков, что косвенно свидетельствует 6 перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и разгрузке левого предсердия. Следует отметить более раннее развитие гемодинамических эффектов на фоне приема эналаприла. У больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза для коррекции систоло-диастолической дисфункции целесообразно использовать эналаприл, при манифестном гипотиреозе на фоне терапии Ь-тироксином метопролол оказывает сравнимый с эна-лаприлом терапевтический эффект.

Рисунок 3. Изменения показателей систоло-диастолической функции ЛЖ у больных ИБС на фоне декомпенсированного гипотиреоза при лечении мето-прололом.

Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели до лечения (1 группа);

2--- показатели после 2-х недель терапии (2 группа),

3 -..........- показатели после 4-х недель терапии (3 группа);

4 - • -р < 0,05 между показателями 2,3 групп по отношению к 1 группе.

Выводы

1. Структурно-функциональные нарушения миокарда у больных ИБС на фоне гипотиреоза характеризуются развитием систоло-диастолической дисфункции, тип которой зависит от тяжести гипотиреоза.

на 39,4% (р<0,01) выше, время изоволюметрического расслабления на 11% (р<0,05) меньше, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения на 11% больше (р<0,05) в сравнении с группой больных с сочетанной патологией. Это свидетельствует о большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда при сочетании ИБС с латентным гипотиреозом.

3. Сочетание ИБС с манифестным гипотиреозом сопровождается развитием «псевдонормального» типа диастолической дисфункции, наличие осложненного гипотиреоза у больных ИБС приводит к возникновению «рестриктив-ного» типа диастолической дисфункции миокарда.

4. Особенностью гемодинамического действия эналаприла у больных с сочетанием ИБС и гипотиреоза является улучшение структуры и резерва наполнения ЛЖ за счет нормализующего влияния на скоростные показатели трансмитрального диастолического потока.

5. Коррекция внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза метопрололом реализуется за счет снижения скорости периода позднего наполнения желудочков, что косвенно свидетельствует о перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и разгрузки левого предсердия.

6. Эналаприл эффективно корригирует нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза после 2-х недель лечения. Назначение метопролола более обосновано при сочетании ИБС с манифестным гипотиреозом. Терапевтический эффект метопролола реализуется после более длительного, 4-недельного, курса.

7. При сочетании ИБС с латентной и декомпенсированной формами гипотиреоза 4-недельная терапия метопрололом не оказывает достоверного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния систоло-диастолической функции миокарда и назначения дифференцированной терапии больным ИБС: стабильной стенокарди-

ей напряжения II-III ф.к. на фоне гипотиреоза рекомендовано проводить доп-плерэхокардиографические исследования. Это позволит определить степень выраженности гемодинамических нарушений, определить терапевтическую тактику, оценить эффективность терапии.

2. Наряду с заместительной терапией препаратами тиреоидных гормонов для коррекции систоло-диастолической дисфункции больным ИБС на фоне гипотиреоза показано назначение ИАПФ.

3. К назначению метопролола для лечения больных с сочетанной патологией ИБС и гипотиреозом надо подходить дифференцированно с учетом тяжести гипотиреоза. Наиболее обосновано назначение метопролола больным ИБС с манифестным гипотиреозом. При наличии латентного и декомпенсированного гипотиреоза препаратом выбора является эналаприл.

4. Рекомендовано повторное проведение эхокардиографического исследования после 2-х недель терапии эналаприлом для оценки эффективности и прогнозирования дальнейшего лечения. Уменьшение признаков диастолической дисфункции ЛЖ в сравнении с исходными данными является показателем эффективности терапевтического действия эналаприла, обосновывает целесообразность дальнейшей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алтунин, А.В. Гемодинамические эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ИБС с гипотиреозом [Текст] / А.В. Алтунин // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед-биолог, наук Центр.-Чернозём, науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 5

2. Диастолическая функция у больных гипотиреозом в сочетании с ИБС [Текст] / А.В. Алтунин, М.В. Новиков, И.И. Горяйнов, Л.А. Князева // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2003. - С. 4.

3. Диастолическая функция левого желудочка у больных различной тяжестью гипотиреоза [Текст] / А.В. Алтунин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов и др. // 8-й Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (2-6 апр. 2001 г.). - М., 2001. - С. 19.

4. Динамика морфофункциональных показателей миокарда у больных ИБС с гипотиреозом под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения [Текст] / А.В. Алтунин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов и др. // Реабилитология: сб. науч. тр.-М., 2004.-С. 19.

5. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с дисфункцией щитовидной железы [Текст] // А.В. Алтунин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов и др // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 5.

6. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных гипотиреозом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Текст] /А.В. Алтунин, Л.И. Князева, И.И. Горяйнов и др. // 8-й Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (2-6 апр., 2001 г.). - М., 2001. - С. 191.

7. Показатели систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне гипотиреоза [Текст] / А.В. Алтунин, Л.А. Князева, Н.С. Горяйнова и др. // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозём. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 3.

8. Систолическая и диастолическая функция миокарда при нарушениях функционального состояния щитовидной железы [Текст] // А.В. Алтунин, Л.А. Князева, Н.С. Горяйнова и др. // 8-й Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (2-6 апр. 2001 г.). - М., 2001. - С. 201.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 11.11.2004 г. Подписано в печать 12.11.2004 г. Формат 30x42'^ Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 48А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Оглавление диссертации Алтунин, Аркадий Владимирович :: 2004 :: Курск

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Тиреоидная дисфункция и ИБС

1.2. Влияние гормонов щитовидной железы на показатели центральной гемодинамики

1.3. Механизмы влияния тиреоидных гормонов на структурно-функциональное состояние миокарда

1.4. Современные аспекты медикаментозной коррекции систоло-диастолической дисфункции миокарда

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методика проведения эхокардиографии

Глава 3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПОКАЗАТЕЛИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС:

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ I1-III

Ф.К. НА ФОНЕ ГИПОТИРЕОЗА РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ

Глава 4. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II-III Ф.К. В СОЧЕТАНИИ С ГИПОТИРЕОЗОМ

4.1. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда у больных ИБС с гипотиреозом на фоне лечения эналаприлом

4.2. Влияние терапии метопрололом на параметры внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием ИБС и гипотиреоза.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Алтунин, Аркадий Владимирович, автореферат

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ИБС приблизился к 40% среди всех сердечнососудистых заболеваний, причем, значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста [4].

Наряду с сердечно-сосудистой патологией заболевания щитовидной железы также относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в последние десятилетия имеет тенденцию к увеличению [12, 11, 9]. Симптомная и асимптомная гипофункция ЩЖ отмечена у 10-12% населения [14, 3]. При этом поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются у 70-80% больных с первичным гипотиреозом и являются ведущими в клинической картине заболевания.

Следует также отметить, что если влияние тиреоидной дисфункции на параметры центральной и периферической гемодинамики, систолическую и диастолическую функции сердца, толерантность к физической нагрузке, ли-пидный спектр у практически здоровых лиц изучено достаточно полно [36], то результаты исследования параметров внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС в условиях субклинического и клинического гипотиреоза практически отсутствуют. Данная ситуация создает определенные трудности в лечении сочетанной патологии. Поскольку помимо «внутренних» факторов (способность к активной релаксации, жесткость камеры, состояние предсердий), у больных гипотиреозом имеется комплекс «внешних» воздействий, важнейшими из которых являются пред- и постнагрузка на желудочек, состояние перикарда и некоторые другие [133, 116], что в совокупности с ишемией миокарда, обусловленной ИБС, являются основными предпосылками развития и прогрессирования систоло-диастолической дисфункции у данной категории больных.

Практическая значимость проблемы разработки методов дифференцированной терапии ИБС на фоне гипотиреоза обусловлена еще и тем фактором, что при наличии гипотиреоза у больных ИБС возникает необходимость компенсации тиреоидной недостаточности заместительной терапией препаратами тиреоидных гормонов. Заместительная терапия не приводит к полному купированию миокардиальной недостаточности [14, 43], но нередко сопровождается развитием различных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС [185, 186, 15].

Следует подчеркнуть значимость ранней диагностики нарушений внут-рисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза, что не только определяет эффективность и полноту коррекции нарушений кровообращения, но является основой тактики дифференцированной медикаментозной терапии. В этой связи использование методов допплерэхокардиографии, как наиболее чувствительных и информативных, выявляющих гемодинами-ческие нарушения на начальных, доклинических этапах развития [114, 133, 151, 167] представляется наиболее перспективным и практически значимым. Таким образом, вопросы диагностики и лечения систоло-диастолической дисфункции миокарда у больных ИБС на фоне гипотиреоза далеки до полного разрешения, что обосновывает актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Целью работы явилось изучение нарушений структурно-функционального состояния миокарда и методы их коррекции у больных ИБС: стабильной стенокардией II-III функциональных классов на фоне гипотиреоза.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Исследовать состояние диастолической функции миокарда у больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения II-III ф.к. с различной тяжестью гипотиреоза.

2. Изучить показатели систолической функции миокарда у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. на фоне гипотиреоза.

3. Оценить эффективность корригирующего действия ингибиторов АПФ на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения II-III ф.к. в сочетании с гипотиреозом различной тяжести.

4. Определить влияние терапии b - блокаторами на структурно-функциональное состояние миокарда у больных стенокардией II-III ф.к. на фоне гипотиреоза.

Новизна исследования

Впервые проведена оценка внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС на фоне гипотиреоза. Показано, что сочетанная патология сопровождается развитием систоло-диастолической дисфункции, тяжесть которой прогрессирует с увеличением тиреоидной недостаточности. Установлено, что внутрисердечная гемодинамика у больных с сочетанием ИБС и латентного гипотиреоза характеризуется признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении со структурно-функциональными параметрами больных ИБС без нарушения функции щитовидной железы. Выявлено, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза имеет место «гипертрофический» тип, при манифестном гипотиреозе - «псевдонормальный» и декомпенсированном гипотиреозе — «рестриктивный» тип диастолической дисфункции миокарда. Определены механизмы и эффективность корригирующего влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики ИАПФ и (3-блокаторов у больных с сочетанием ИБС и гипотиреоза.

Установлено, что эналаприл улучшает структуру и резерв наполнения левого желудочка (ЛЖ) за счет влияния на скоростные показатели. Действие метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков. Впервые определено, что лечение энала-прилом на фоне заместительной терапии гипотиреоза, эффективно корригирует систоло-диастолическую дисфункцию у больных ИБС с различной тяжестью гипотиреоза, применение метопролола более обосновано у больных ИБС на фоне манифестного гипотиреоза.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная комплексная оценка показателей внутрисердечной гемодинамики у больных при сочетании ИБС с гипотиреозом позволила определить характер нарушения систоло-диастолической функции и разработать дифференцированную терапию структурно-функциональных нарушений миокарда у данной категории больных. Выявлено корригирующее влияние эналаприла и метопролола на структурно-функциональные показатели миокарда у больных ИБС и больных ИБС в сочетании с гипотиреозом. Установлено, что особенностью гемо-динамического действия эналаприла является способность улучшать структуру наполнения и резерв левого желудочка, оказывая нормализующее действие на скоростные показатели независимо от этиологии заболевания (ИБС, или ИБС в сочетании с гипотиреозом) и тяжести гипотиреоза. Механизм действия метопролола заключается в снижении скорости периода позднего наполнения желудочков, что косвенно свидетельствует о перераспределении поступления крови в пользу периода раннего наполнения и разгрузке левого предсердия. Отмечено более раннее развитие гемодинамических эффектов на фоне приема эналаприла в сравнении с терапией метопрололом. Показано, что у больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза для коррекции систоло-диастолической дисфункции более обосновано применение эналаприла, при манифестном гипотиреозе, на фоне терапии L-тироксином, метопролол оказывает сравнимый с эналаприлом терапевтический эффект.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных при сочетании ИБС: стабильной стенокардии напряжения II-III ф.к. и гипотиреоза определяется наличие систоло-диастолической дисфункции, тяжесть которой прогрессирует параллельно тиреоидной недостаточности.

2. Корригирующий гемодинамический эффект эналаприла у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. на фоне гипотиреоза характеризуется улучшением структуры и резерва наполнения левого желудочка за счет нормализующего влияния на скоростные показатели трансмитрального диастолического потока.

4. Больным стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. при наличии латентного и декомпенсированного гипотиреоза для коррекции систоло-диастолической дисфункции показано применение эналаприла, назначение метопролола более обосновано при манифестном гипотиреозе.

Внедрение в практику

Метод лечения систоло-диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне гипотиреоза внедрён в работу эндокринологического и кардиологического отделений ОКБ г. Курска. Материалы диссертации используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр внутренних болезней №1, эндокринологии и диабетологии КГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области, доложены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2002-2004 гг.), VII-VIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2001, 2002 гг.), совместном заседании кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета (2004 г.).

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения внутрисердечной гемодинамики и методы их коррекции у больных ИБС на фоне гипотиреоза"

Выводы

2. У больных ИБС на фоне латентного гипотиреоза и больных ИБС без нарушения функции щитовидной железы имеет место диастолическая дисфункция миокарда I типа, при этом величина отношения Ve/Va у больных ИБС была на 39,4% (р<0,01) выше, время изоволюметрического расслабления на 11% (р<0,05) меньше, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения на 11% больше (р<0,05) в сравнении с группой больных с со-четанной патологией. Это свидетельствует о большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда при сочетании ИБС с латентным гипотиреозом.

3. Сочетание ИБС с манифестным гипотиреозом сопровождается развитием «псевдонормального» типа диастолической дисфункции , наличие осложненного гипотиреоза у больных ИБС приводит к возникновению «рест-риктивного» типа диастолической дисфункции миокарда.

7. При сочетании ИБС с латентной и декомпенсированной формами гипотиреоза 4-х недельная терапия метопрололом не оказывает достоверного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния систоло-диастолической функции миокарда и назначения дифференцированной терапии больным ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. на фоне гипотиреоза рекомендовано проводить допплерэхокардиографические исследования. Это позволит определить степень выраженности гемодинамических нарушений, определить терапевтическую тактику, оценить эффективность терапии.

3. К назначению метопролола для лечения больных с сочетанной патологией ИБС и гипотиреозом надо подходить дифференцированно с учетом тяжести гипотиреоза. Наиболее обосновано назначение метопролола больным ИБС с манифестным гипотиреозом. При наличии латентного и декомпенси-рованного гипотиреоза препаратом выбора является эналаприл.

4. Рекомендовано повторное проведение эхокардиографического исследования после 2-х недель терапии эналаприлом для оценки эффективности и прогнозирования дальнейшего лечения. Уменьшение признаков диастоличе-ской дисфункции ЛЖ в сравнении с исходными данными является показателе^ эффективности терапевтического действия эналаприла, обосновывают целесообразность дальнейшей терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Алтунин, Аркадий Владимирович

1. Агеев, Ф.Т. Роль различных клинических, гемодинамических и нейро-гуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности Текст. / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, Ю.М. Лопатин // Кардиология. -1995.-№11.-С. 4-12.

2. Александрова, Г.Ф. Особенности течения и терапии гипотиреоза Текст. / Г.Ф. Александрова, Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулхабирова //«Леч. врач». 2002. - №7-8. - С.36-40.

3. Беленков, Ю.Н. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных недостаточностью кровообращения различной этиологии Текст.: дис. д-ра мед. наук. / Ю.Н. Беленков. М., 1983. - 326с.

4. Беленков, Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности Текст. / Ю.Н. Беленков // Терапевт, арх. 1994 - №9 - С.3-7.

5. Божко, А.П. Нарушения сократительной функции сердца и адренореак-тивность миокарда при стрессе в зависимости от уровня тиреоидных гормонов Текст. / А.П. Божко, Т.А. Сухорукова //Проблемы эндокринологии. -1989.-Т. 35, №6.-С. 71-75.

6. Верещагина, Г.В. Некоторые механизмы действия тиреоидных гормонов Текст. / Г.В. Верещагина, А.А. Трапкова. // Успехи соврем, биологии. -1984. Т.97, №3. - С. 447-457.

7. Воронцов, В.Л. Гипотиреоз и атеросклероз Текст. / В.Л. Воронцов, О.И. Смирнова, B.C. Гасимен // Клинич. вестн. 1996. - №4. - С.51-53.

8. Гершман, Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз Текст. / Д. Гершман. //Эндокринология: пер. с англ. / под ред. Н. Лавина. М: Практика, 1999. -С.550-570.

9. Городецкая, И.В. Роль белкового синтеза в реализации протекторных кардиальных эффектов тиреоидных гормонов при иммобилизационном стрессе у крыс Текст. / И.В. Городецкая, А.П. Божко // Рос. физиол. журн. -2000. Т. 86, №3. - С. 349-357.

10. Гурьева, И.В. Особенности морфологического состояния миокарда у больных гипотиреозом Текст. / И.В. Гурьева, Л.Е. Кузьмишин, В.М. Ткачен-ко // Терапевт, арх. 1990. - №5. - СЛ05-108.

11. Дедов, И.И. Эндокринология Текст. / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев // краткий справочник. М.; 1998. - 98с.

12. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности Текст. / С.Н.Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2000. -Т.1. - №2. - С.21-30.

13. Добротворская, Т.Е. Влияние эналаприла на ситолическую и диастолическую функцию левого желудочка при застойной сердечной недостаточности Текст. / Т.Е. Добротворская, Е.К. Супрун, А.А. Шуков // Кардиология. -1994-№6-С. 106-109.

14. Евдокимова, М.А. Эффективность и безопасность применения лизино-прила у пожилых пациентов с СН и СД Текст. / М.А. Евдокимова // Фарма-тека. 2004. №8.-С. 13-17.

15. Жариков, О.И. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клини-" ческое значение Текст. / О.И. Жариков // Кардиология. 1995. - №4. - С. 5760).

16. Жаров, Е.И. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных сердечной недостаточностью Текст. / Е.Н. Жаров, С.В. Зиц // Клинич. фармакология и терапия. 1995. - Т.4, №4. -С.40-42.

17. Как лечить диагностическую дисфункцию сердца Текст. / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников, Ю.В. Мареев, Ю.Н. Беленков // Consilium Medicum. 2002. - Т.4, №3. - С. 114-117.

18. Капелько, В.И. Расслабимость и растяжимость сердца при энергодефиците Текст. / В.И. Капелько, Н.А. Новикова, В.А. Сакс //Физиол. журн. СССР. 1988. - №2. - С. 202-208.

19. Капелько, В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца Текст. / В.И. Капелько // Кардиология. — 1991. №5. - С. 102-105.

20. Котова, Г.А. Синдром гипотиреоза. Болезни эндокринной системы Текст. / Г.А. Котов; под ред. И.И. Дедова. М.: Медицина. - 2000. - С. 277290.

21. Кучер, В.В. Послеоперационный гипотиреоз и возможности его немедикаментозного лечения Текст. / В.В. Кучер, A.M. Карякин //Мед. журн. Чувашии. 1994. - №2. - С.29-30.

22. Кэттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы Текст. / В.М. Кэттайл, Р.А. Арки; пер. с англ. СПб: Невский Диалект; М.: Ижд. БИНОМ. -2001.

23. Левицкий, Д.О. Количественная оценка кальцийтранспортирующей способности саркоплазматического ретикулума сердца Текст. / Д.О. Левицкий, Д.С. Беневоленский, Т.С. Левченко // Метаболизм миокарда. М.: Медицина, 1981. - С.35-66.

24. Леч. врач. Текст. 2002. - №7-8. - 80с.

25. Лопатин, Ю.М. Состояние пейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточности при лечении различными группами лекарственных препаратов Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.М. Лопатин. М., 1995. - 50 с.

26. Михайлова, С.Д. Влияние тиролиберина на развитие ишемических аритмий сердца у кошек Текст. / С.Д. Михайлова, Г.И. Сторожаков, М.А. Попов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. - Т. 134, №8.- С. 139141.

27. Никитин, Н.П. Особенности диагностической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности Текст. / Н.П. Никитин, A.JI. Аляви // Кардиология. 1998. -№3. — С. 56-61.

28. Овчинников, А.Г. Методические аспекты применения допплерэхокар-диографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка Текст. / А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, №2.

29. Панченкова, JI.A. Особенности кардиологического статуса больных ИБС с наличием субклинического гипотиреоза Текст. / JI.A. Панченкова, Е.В. Трошина, Т.Н. Юркова // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий 20-21. М., 1999. - С. 39-41.

30. Плешков, В.Г. Послеоперационный гипотиреоз Текст. / В.Г. Плешков, Ю.И. Тимофеев, А.Н. Барсуков и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С.223-225.

31. Рачев, P.P. Тиреоидные гормоны и субклеточные структуры Текст. / P.P. Рачев, Н.Д. Ещенко. М.: Медицина, 1975. - С. 14-16.

32. Соколов, Е.И. Гемодинамические механизмы снижения физической работоспособности при гипотиреозе и тиреотоксикозе Текст. / Е.И. Соколов, А.П. Заев, Р.П. Ольха // Кардиология. 1998. - №8. - С.63-68.

33. Соколов, Е.И. Гемодинамика и ее регуляция у больных тиреотоксикозом и у здоровых лиц по данным проб с анаприлином и дозированной физической нагрузкой Текст. / Е.Н. Соколов, А.П. Заев, Р.П. Ольха. // Кардиология. 1990. - №6. - С. 26-30.

34. Сыч, Ю.П. Нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы при субклиническом гипотиреозе Текст. / Ю.П. Сыч,

35. B.Ю. Калашников, A.JI. Сыркин // Клинич. медицина. 2003. - №11. - С.8-14.

36. Телкова, И.Л. Роль тиреоидных гормонов в регуляции сердечной деятельности Текст. / И.Л. Телкова, Р.С. Карпов // Клинич. медицина. 2000. -№1. - С. 12-17.

37. Терещенко, С.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности Текст. / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия // Сердечная недостаточность. -2000. — Т.1, №2. С. 18-26.

38. Терещенко, И.В. Состояние сердца у больных гипотиреозом по результатам ЭХО-кардиографии Текст. / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырева // Клинич. Медицина. 2000. - №1. - С. 28-30.

39. Терещенко, И.В. О субклиническом гипотиреозе у больных ишемиче-ской болезнью сердца Текст. / И.В. Терещенко, В.В. Цепелев, Э.С. Иванова // Кардиология. 1993. - № 11. - С. 45-47.

40. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система Текст. / Л.А. Пан-ченкова, Е.А. Трошина, Т.Е. и др. // Рос. мед. вести 2000. - №1. - С. 18-25.

41. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология Текст. / Р. Флетчер, С. Флет-чер, Э. Вагнер // Основы доказательной медицины. М.: Медиа-Сфера, 1998.1. C.24-26.

42. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография Текст. / Н. Шиллер, М.А. Осипов.-М., 1993.-С. 347.

43. Шустов, С.Б. Особенности гемодинамики при нарушении функции щитовидной железы Текст. / С.Б. Шустов, В.А. Яковлев, В.В. Яковлев // Клинич. медицина. 2000. - №8. - С. 61-65.

44. Эгарт, Ф.М. Нетипичные клинические варианты гипотиреоза Текст. / Ф.М. Эгарт, К.Г. Камалов, Е.В. Васильева // Пробл. эндокринологии. 1991. -№5. — С.4-7.

45. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса Текст. / Ю.Н. Беленков., Ю.В. Мареев, Ф.Т. Агеев и др. // Consilium Medicum. 2002. - Т.4., №3. - С. 112-114.

46. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure relationship to exercise capacity Text. / S.W. Davies, A.L. Fussell, S.L. Jordan et al // Eur. Heart. J. - 1992. - Vol.13 - P. 749-757.

47. Adlin, V. Subclinical hypothyroidism: deciding when to treat Text. / V. Ad-lin // Am Fam Physician. 1998. - Vol. 57, №4. - P. 776-780.

48. Althaus, B.U. LDL/HDL-changes in subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease Text. / B.U. Althaus, J.J. Staub, A. Ryff De Leche // Clin. Endocrinol. Oxf. 1988. - Vol. 28, №2. - P. 157-163.

49. Appelton, C.P. Demonstration of restrictive physiology by Doppler echocardiography Text. / C.P. Appelton, L.K. Hatle, R.L. Popp // J. Am. Coll. Cardiol. -1988-Vol.11.-P. 757-768.

50. Ardisino, D. Selection of medical treatment in stable angina pectoris: results of the International Multicenter Angina Exercise (JMAQE) Study Text. / D. Ardisino, S. Savanitto, K. Egstrup // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol.25, №7. - P. 1516-1521.

51. Arem, R. Cardiac systolic and diastolic function at rest and exercise in subclinical hypothyroidism: effect of thyroid hormone therapy Text. / R. Arem, R. Rokey, C. Kiefe // Thyroid. 1996. - Vol. 6, № 5. - P. 397-402.

52. Ball, S.G. Coverting enzyme inhibitors and cardiovascular system Text. / S.G. Ball // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. - Vol. 9. Supll. 3. - P. 15-18.

53. Bemben, D.A. Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of subclinical hypoththroidism Text. / D.A. Bemben, R.M. Hamm, L. Morgan. // J. Fam Pract. 1994. - Vol. 38, №6. - P. 583-588.

54. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy Text. / F. Waagstein, M.R. Bristow, K. Swedberg et al., // Lancet. 1993 - Vol.342. - P. 1441-1446. - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDS) Trial Study Group.

55. Beneficial effects of nifedipin on rest and exercise myocardial energetics in patients with congestive heart failure. // Circulation 1984 - Vol. 70 - P. 884-890.

56. Bernstein, R. Silent myocardial ischemia in hypothyroidism Text. / R. Bernstein, C. Mueller, K. Midtby et al // Thyroid. 1995. - Vol.5, №6. - P. 443-447.

57. Beta-blockade with bucindolol in heart failure caused by ischemic versus idiopathic dilated cardiomyopathy Text. / S. Woodley, E. Gilbert, J. Anderson et al//Circulation. 1991.-Vol. 84-P. 2426-2441.

58. Biondi, B. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with subclinical hyporhyroidism Text. / B. Biondi, S. Fazio, E.A. Palmieri // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol.84. - P. 2064-2067.

59. Biondi, B. Cardial effects of long term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine Text. / B. Biondi, S. Fazio, C. Carella // J. Clin. Endocr. 1993. -Vol. 77.-P. 334-338.

60. Bjorn-Hansen, Gotzsche L. Changes in plasma free thyroid hormones during cardiopulmonary bypass do not indicate triiodthironine substitution Text. / L. Bjorn-Hansen, Gotzsche, J. Weeke // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104.-P. 273-277.

61. Brent G.A. The molecular basis of thyroid hormone action Text. / G.A. Brent//N. Engl. J. Med. 1994. Vol.331, №13. - P. 847-854.

62. Bristow, M.R. Improvement in cardiac myocyte function by biological effects of medical therapy: a new concert in the treatment of heart failure Text. / M.R. Bristow, E.M. Gilbert//Eur Heart J. 1995. -Vol.16 (suppl F).-P.20-31.

63. Calcium channal blockers in heart failure Text. / U. Elkayam, A. Shorn, A. Mehra, E. Ostrzega // J Am Coll Cardiol. 1993. - Vol. 22 (suppLA). - P. 139A-144A.

64. Caron, P. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the effect of L-T4 therapy Text. / P. Caron, C. Calazel, H.J. Parra // Clin Endocrinol (Oxf).- 1990.-Vol. 33.-P. 519-523.

65. Cimmino, M. Demonstration of in vivo metabolic effects of 3, 5 di-iodthyronine Text. / M. Cimmino, F. Mion, F. Godlia // Endocrinology. - 1996. — Vol.149, №2. - P. 319-325.

66. Ching, G.W. Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy and thyrotoxicosis Text. / G.W. Ching, J.A. Franklyn, T.J. Stallard et al // Heart. -1996. Vol. 75, № 4. - P. 363-368.

67. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) Text. // Circulation. 1994-Vol.90-P. 1765-1773.

68. Clough, D.P. Hatton et al. Interaction of angiotenin converting enxyme inhibitors with the function of the sympathethic nervous system / D.P. Clough, M.G. Collins, J. Conway // Am. J. Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1410-1414.

69. Cohen-Solal, A. Cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure Text. / A. Cohen-Solal, B. Caviezel // Heart Failure. 1994. - Vol.10. - P. 46-57.

70. Cohn, J.N. Vasodilator therapy of cardiac failure Text. / J.N. Cohn, J. Fran-ciosa // N Engl J Med. 1977. - Vol. 297 - P. 27-31.

71. Cohn, J.N. Prognostic factors affecting diagnosis and treatment of congestive heart failure Text. / J.N. Cohn // Curr Probl Cardiol. 1989. - November. - P. 631-671.

72. Comparison of hemodynamic response to nifedipine and nitroprusside in severe chronic congestive heart failure Text. / U. Elkayam, L. Weber, B. Torkan, et al. // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol.53. - P. 1321-1325.

73. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure Text. / G. Francis, C. Benedict, D. Johnstone et al. // Circulation. 1990. - Vol.82. - P. 1724-1729.

74. Cooper, D.S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective Text. / D.S. Cooper//An. Intern. Med. 1998. -Vol.129. -P.135-138.

75. Cupta A. Echocardiographic changes and overt hypothyroidism Text. / A. Cupta, R.S. Sinha//J. Assoc. Physicians India. 1996. - Vol. 44, № 8. - P. 546.

76. Daly, P.C. Lack of reflex increase in myocardial sympathetic tone after cap-topril: potential antianginal effect Text. / P.C. Daly, B. Mettauer, J.L. Roleau. // Circulation. 1985.-Vol. 71.-P. 317-325.

77. Davies, A.W. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure — relationship to exercise capacity Text. / A.W. Davies, A.L. Fussel, S.L. Jordan // Eur. Heart. J. 1992. - Vol. 13. - P. 749-757.

78. Dazai, Y. Direct effect of thyroid hormone on left ventricular myocardial relaxation Text. / Y. Dazai, I. Katoh, R. Yoshida // Jap. Circulat. J. 1992. - Vol. 56, №4.-P. 334-342.

79. Diastolic function in left ventricular hypertrophy: clinical and experimental relationships Text. // B.H. Lorell, C.B. Apstein, E.O. Weinberg et al. // Eur. Heart. J.-1990.-Vol. 11.-P. 54-64.

80. Dillmann, W.H. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart Text. / W.H. Dillmann // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88. - P. 626-630.

81. Dillmann, W.H. Cardiac function in thyroid disease: clinical features and management considerations Text. / W.H. Dillmann // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol.56.-P. 9-14.

82. Effectiveness of preload reserve as a determinant of clinical status in patients with left ventricular systolic dysfunction Text. / M. Konstam, M. Kronenberg, J. Udelson et al.//Am. J. Cardiol. 1992.-Vol.69.-P. 1591-1595.

83. Effect of angiotensin converting enzyme inhibitor on myocardial collagen metabolism in cardiomyopathic hamster Text. / T. Araki, M. Shimuzu, N. Sugi-hara et al. // J Mol Cell Cardiol. 1992. - Vol.245. -P.56.

84. Effects of beta-blockade on left atrial contribution to ventricular filing in dogs with moderate heart failure Text. / H. Shimoyama, H. Sabbah, H. Rosman et al.//Am. Heart. J. 1996. - Vol. 131.-P. 772-777.

85. Effect of early enalapril therapy on left ventricular function and structure in acute myocardial infarction Text. / S. Schulman, J. Weiss, L. Becker et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol.76. - P. 764-770.

86. Effects of long-term beta-blockade (metoprolol) therapy in patients with dilated cardiomyopathy Text. / Y. Yokota, H. Nomura, H. Kawai et al. // Jap Circ. J. 1991.-Vol.55.-P. 343-355.

87. Effects of the early administration of enalaptil on mortality in patients with myocardial infaction Text. / K. Swedberg, P. Held, K. Rasmussen et al [on behalf of the CONSENSUS II Study Group] // N Engl J Med. 1992. - Vol. 327. - P. 678-684.

88. Effects of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive htart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study (V-HeFT) Text. / J. Cohn,

89. D. Archibald, S. Ziesche et al. // N. Engl. J. Med. 1986 - Vol. 314 - P. 15471552.

90. Eichhorn, E.J. Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart. A new era in the treatment of heart failure Text. / E.J. Eichhorn, M.R. Bristow // Circulation. 1996. - Vol.94. - P. 2285-2296.

91. Eichhorn, E. The paadox of beta-adrenic blockade for the management of congestive heart failure Text. / E. Eichhorn // Am. J. Med. 1992 - Vol.92. -P.527-538.

92. Evered, D.C. Grades of hypothyroidism Text. / D.C. Evered, В.J. Ormston, P.A. Smith // BMJ. 1973. - P. 657-662.

93. Fazio, S. Diastolic dysfunction in patients on thyroid-stimulating hormone suppressive therapy with levothyroxine: beneficial effect of beta-blockade Text. / S. Fazio, B. Biondi, C. Carella // J. clin. Endocr. 1995. - Vol. 80, № 7. p. 22222226.

94. Federmann, M. Differentiation between systolic and diastolic dysfunction Text. / M. Federmann, O.M. Hess // Eur. Heart. J. 1994 - Vol. 15 (suppl D). -P. 2-6.

95. Feigenbaum, H. Echocardiography Text. / H. Feigenbaum 5-th. et. - M.: Видар, 1999.-512c.

96. Fenzi, G. Subclinical hypothyroidism Text. / G. Fenzi, D. Salvatore, S. Riu // The Thyroid and Age. Merck European Thyroid Symposium; eds.: A. Pinchera, K. Mann, U. Hostalek. Schatauer, Stuttgart, 1998. - P.305-314.

97. Ellyin, F.M. Hypothyroidism complicated by angina pectoris: therapeutic approaches Text. / F.M. Ellyin, Y. Kumar, J.C. Somberg // J. Clin. Pharmacol. -1992.-Vol. 32.-P. 843-847.

98. Forfar, J.C. Left ventricular function in hypothyroidism Text. / J.C. Forfar, A.L. Muir, A.D. Toft // Brit. Heart J. 1982. - Vol. 48. - P. 278-284.

99. Francis, G.S. Post-infaction myocardial remodeling: why does it happen? Text. / G. S. Francis, C. Chu // Eur Heart J 1995 - Vol. 16 (suppl N) - p. 31-37.

100. Francis, G. Relationship of exercise capacity to resting left ventricular performance and basal plasma norepinephrin levels in patients with CHF Text. / G. Francis, S. Goldsmith, J. Cohn// Am. Heart. J. 1982. - Vol. 104. -P.725-731.

101. Francis, G.S. Heart failure management: The impact of drug therapy on survival Text. / G.S. Francis // Am. Heart. J. 1988. - Vol.115 - P. 699-702.

102. Gardner, D.G. Thyroid hormone increases rat atrial natriuretic peptide mes-sendger ribonucleic acid accumulation in vivo and in vitro Text. / D.G. Gardner, B.J. Gertz, S. Hame // J. Mol. Endocrinol. 1987. - Vol. 1. - P. 260-265.

103. Gilbert, J.C. Determinants of left ventricular filling and of the diastolic pressure-volume relations Text. / J.C. Gilbert, S.A. Glantz // Circ. Res. 1989 - Vol. 64.-P. 827-852.

104. Gonzalez, V.F. Cardiac manifestations of primary hypothyroidism. Determinant factors and treatment response Text. / V.F. Gonzalez, L. Castillo // Rev. Esp. Cardiol. 1998. - Vol. 51. - P. 893-900.

105. Griffin, J.E. Hypothyroidism in the eldery Text. / J.E. Griffin // Am J Med Sci. 1990. - Vol. 299, №5. - P. 334-345.

106. Grossman, W. Diastolic properties of the left ventricle Text. / W. Grossman, L.P. McLaurin //Ann. Intern. Med. 1976. - Vol.84. - P. 316-326.

107. Grossmann, G. Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function in acute hypothyroidism Text. / G. Grossmann, S. Wieshammer, F.S. Keck // Clin. Endocr. (Oxf). 1994. - Vol. 40, № 2. - P. 227-233.

108. Gupta, A. Echocardiographic changes and alterations in lipidprofile in cases of subclinical and overt hypothyroidism Text. / A. Gupta, R.S. Sinha // J. Assoc. Physicians India. 1996. - Vol.44, №8. -P.546, 551- 553.

109. Hak, A.E. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study Text. / A.E. Hak // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132, №4. - P. 270-278.

110. Hak, A.E. Subclinical hypothyroidism is an indtptndent risk factor for atheroclrosis and myocardial infarction in older women: the Rotterdam Study

111. Text. / A.E. Hak, H.A. Pols, T.J. Visser // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. -P. 270-278.

112. Hamilton, M.A. Altered thyroid hormone metabolism in advanced heart failure Text. / M.A. Hamilton, L.W. Stevenson, H. Hue // J. Amer. Coll. Cardiol. -1990.-Vol. 16.-P. 91-95.

113. Hampton, J. Beta-blockers in heart failure the evidence from clinical trials Text. / J. Hampton // Eur Heart J. - 1996. - Vol. 17 (suppl B). - P. 17-20.

114. Hansen, J. ACE inhibitors and calcium antagonists in the treatment of congestive heart failure Text. / J. Hansen // Cardiolovasc. Drugs. Ther. 1995. -Vol.9.-P.503-507.

115. Hart, I.R. Management decisions in subclinical thyroid disease Text. / I.R. Hart // Hosp Pract. Off Ed. 1995. - Vol. 30, №1. - P. 43-50.

116. Hefland, M. Screening for thyroid disease: an update Text. / M. Hefland, C.C. Redfern // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 144-158.

117. Just, H. Pathphysiological targets for beta-blocker therapy in congestive heart failure Text. / H. Just // Eur. Heart. J. 1996. - Vol. 17 (suppl B). - P. 2-7.

118. Kahaly, G. J. Cardiovascular and atherogenetic aspects of subclinical hypothyroidism Text. / G.J. Kahaly // Thyroid. 2000. - Vol. 10, №8. - P. 665-679.

119. Kahaly, G. J. The thyroid and the heart Text. / G.J. Kahaly // Thyroid Intern. 1998.-Vol. 4.-P. 1-21.

120. Kahaly, G. J. Left ventricular function, analyzed by Doppler and echocardiography methods in short-term hypothyroidism Text. / G.J. Kahaly, S. Mohr-Kahaly, J. Beyer. //Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75. - P. 645-648.

121. Kamel, C.S. Congestive heart failure. Correlation between functional class and systolic and diastolic assessed by Doppler echocardiography Text. / C.S. Kamel, A.G. Siqueria-Filho, L.F. Barreto // Arq. Bras. Cardiol. 2001. Vol. 76, №2. - P. 127-135.

122. ICatz, A.M. Physiology of the Heart Text. / A.M. Katz.- 2nd ed. New York: raven, 1992. - P. 219-273.

123. Kazuhiro, Y. Analysis of left ventricular diastolic function Text. / Y. Kazu-hiro, M.M. Redfield, R.A. Nisshimura // Heart. 1996. - Vol. 75 (suppl 2). - P.27-35.

124. Keating, F.R. Treatment of heart disease associated with myxedema Text. / F.R. Keating, T.W. Parkin, J.B. Selby // Prog. Cardiovasc. Dis. 1961. - Vol. 3. - P. 364-381.

125. Kester, M.N. Characterisation of human iodothyronine sulfotransferases Text. / M.N. Kester, E. ICaptein, T.J. Roest // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -Vol. 84, №4. - P. 1357-1364.

126. Kitabake, A. Transmural blood flow reflecting diastole behavior of the left ventricle in health and disease: a study by pulsed Doppler technic Text. / A. Kitabake, M. Inoue, M. Asao // Jpn. Circ. J. 1982. - Vol. 46. - P. 92-102.

127. Klee, G.G. Biochemical testing of thyroid function Text. / G.G. Klee, I.D. Hay // Endocrinol Metab Clin North Am. 1997. - Vol. 26, №4. - P. 763-775.

128. Klein, A.L. Doppler characterization of left ventricular diastolic function in cardiac amyloidosis Text. / A.L. Klein, L.K. Hatle, D.J. Burstow // J. Am. Coll. Cardiol.- 1989.-Vol. 13-P. 1017-1026.

129. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system Text. / I. Klein, K.N. Ojamma // Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.

130. Klein, I. Thyroid diseases and cardiovascular system Text. / I. Klein, K. Ojamaa ; ed. L.E.Braverman, O.Eber, W. Langsteger. // Heart and thyroid Wien, 1994.-P. 16-21.

131. Klugmann, S. Hemodynamic effects of nifedipine in heart failure Text. / S. Klugmann, A. Salvi, F. Camerini // Br. Heart. J. 1980. - Vol.43. - P.440-446.

132. Konstam, M. Angiotensin converting enzyme inhibition in asymptomatic left ventricular systolic dysfunction and early heart failure Text. / M. Konstam // Eur. Heart. J. 1995. - Vol. 16 (suppl N). - P. 59-64.

133. Koutras, D.A. Subclinical hypothyroidism Text. / D.A. Koutras // Thyroid International. 1999. - Vol.3. - P. 11-14.

134. Kung, A.W.S. Elevated Serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism Text. / A.W.S. Kung, R.W.C. Pang, E.D. Janus // Clin Endocrinol. 1995. - Vol. 43.-P. 445-449.

135. Ladenson, P.W. American thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction Text. / P.W. Ladenson, P.A. Singer, K.B. Ain // Arch. Intern. Med.-2000.-Vol. 160.-P. 1573-1575.

136. Laryea, E.A. Subclinical hypothyroidism. To treat or not to treat Text. / E.A. Laryea // Can. Fam. Physician. 1993. - Vol. 39. - P.2001-2003.

137. Left ventricular echocardiographic and hemodynamic indexis in subject with and without coronary artery disease Text. / M. Stoddard, A. Pearson, M. Kern et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989 - Vol. 13. - P. 327-326.

138. Lerch, M. Is there a need for treatment in subclinical hypo- and hyperthyroidism Text. / M. Lerch, C. Meier, J.J. Staub // Ther. Umsch. 1999. - Vol. 56. -P. 369-373.

139. Levey, G.S. Descreased myocardial adenyl cyclase activity in hypothyroidism Text. / G.S. Levey, L. Skelton, S.E. Epstein // J. Clin. Invest. 1969. - Vol. 48. -P. 2244-2250.

140. Liening, D.A. Hypothyroidism following radiotherapy for heart and neck cancer Text. / D.A. Liening, N.O. Duncan, D.B. Blakeslee // Otolaryngol Head Neck Surg. 1990.-Vol. 103, №1. -P.10-13.

141. Litta-Modignani, R. Chronic autoimmune thyroid disease Text. / R. Litta-Modignani, E. Barantani, M. Mazzolari // Ann. Ital. Med. Int. 1991. - Vol. 6, №4. -P.420-426.

142. Little, W.C. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance Text. / W.C. Little, T.R. Downes // Prog, in Cardiovas. Diseases. 1990. - Vol. 32.-P. 273-290.

143. Machill, K. Dependence of hemodynamic changes in hypothyroidilm on age of patients and etiology of hyperthyroidism Text. / K. Machill, G.H. Scholz // Heart and thyroid led.'. L.E. Braverman, O. Eber Wien, 1994. - 203p.

144. Mancia, G. Modificatio of arterial baroreflexes by captopril in essencial hypertension Text. / G. Mancia, G. Parati, G. Pomidossi // Am. J. Cardiol. 1982. -Vol. 49.-P. 1418-1419.

145. Martinez, M. Making sense of hypothyroidism. An approach to testing and treatment Text. / M. Martinez, D. Derkse, P. Kapsner // Postgrad Med. 1993. -Vol.93, №6.-P.135-138, 141-145.

146. Miller, M. J. The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels Text. / M.J. Miller, C. Pan, U.S. Barzel // NYS-tate J. med. 1990. - Vol. 90, №11.- P. 541-544.

147. Miura, S. Decrease in serum levels of thyroid hormone in patients with coronary heart disease Text. / S. Miura, M. Iitaka, S. Suzuki // Endocr. J. 1996. -Vol. 43.-P. 657-663.

148. Morgan, J.P. Abnormal intracellular modulation of calcium as a major cause of cardiac contractile dysfunction Text. / J.P. Morgan // N. Engl. J. Med. 1991. -Vol. 325.-P. 625-632.

149. Monzani, F. Preclinical hypothyroidism: early involvement of memory function, behavioral responsiveness and myocardial contractility Text. / F. Monzani, C.A. Pruneti, F. De Negri // Minerva Endocrinol. 1991. - Vol. 16, №3.-P. 113118.

150. Monzani, F. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothroidism Text. / F. Monzani, N. Caraccio, G. Siciliano // J Clin Endocrinol Metab. 1997.-Vol. 82, №10.-P.3315-3318.

151. Nishimura, R.A. «Diastology»: beyond E and A Text. / R.A. Nishimura, C.P. Appleton // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol.27. - P. 372-374.

152. Nishimura, R.A. Quantitative hemodynamics by Doppler echocardiograpy a noninvasive alternative to cardiac catheterization Text. / R.A. Nishimura, A.J. Tajik // Progress cardiovasc dis. 1994. - Vol.36. - P. 309-342.

153. Nishimure, R.A. Evaluation of diastolic billing of left ventricular in health and disease: Doppler EchocQ is the Clinician's Rosseta Stone Text. / R.A. Nishimure, A.J. Faiik // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 8-18.

154. Nishimura, R.A. Quantitative hemodynamics by Doppler echocardiography: A noninvasive alternative to cardiac catheterization Text. / R.A. Nishimura, A.J. Tajik // Prog. Cardiovasc. Dis. 1994. - 36. - P. 309-342.

155. Nishimura, R.A. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone Text. / R.A. Nishimura, A.J. Tajik// J. Am. Coll. Cardiol. -1997. Vol. 30. - P. 8-18.

156. Nordyke, R.A. Alternative sequences of thyrotropin and free thyroxine assays for routine thyroid function testing. Quality and cost Text. / R.A. Nordyke, T.S. Reppun, L.D. Madanay // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol. 158, №3. - P. 266-272.

157. Nordyke, R.A. Alternative sequences of thyrotropin and free thyroxine assays for routine thyroid function testing. Quality and cost Text. / R.A. Nordyke, T.S. Reppun, L.D. Madanay// Arch Intern Med. 1998. - Vol. 158, №3. - P. 266272.

158. Ohno, M. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure Text. / M. Ohno, C.P. Cheng, W.C. Little // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 2241-50.

159. Ojamaa, K. Acute effects of thyroid hormone on vascular smooth muscle Text. / K. Ojamaa, J.D. Klemperer, I. Klein // Thyroid. 1996. - Vol. 6. - P. 505512.

160. Packer, M. Beta-blockade in the management of chronic heart failure; another step in the concertual evolution of a neurohormonal model of the disease Text. / M. Packer // Eur. Heart. J. 1996 - Vol. 17 (suppl B). - P. 21-23.

161. Packer, M. Calcium-channel blockade in the management of severe chronic congestive heart failure: a bridge too far Text. / M. Packer, P. Kessler, W. Lee // Circulation. 1987. - Vol. 75 (suppl V). - P.56-64.

162. Packer, M. Calcium channel blockers in chronic heart failure. The risks of physiologically rational therpy Text. / M. Packer // Circulation. 1990. - Vol.82. -P. 2254-2257.

163. Pallas, D. Increased mean serum thyrotropin in apparently euthyroid hyper-cholesterolemic patients: does it mean occult hypothyroidism? Text. / D. Pallas, D.A. Koutras, P. Adamopoulos // J. Endocrinol. Invest. 1991. - Vol.14, №9. - P. 743-746.

164. Parikh, R. Effect chemical sympathectomy on serum levels of thyroid hormones and the biochemical profile of domestic pigeons Text. / R. Parikh // J. Autor. Nerv. Syst. 1995. -Vol. 53, №2-3. - P. 87-94.

165. Park, K.W. The direct vasomotor effect of thyroid hormones on rat skeletal muscle resistanse arteries Text. / K.W. Park, H.B. Dai, K. Ojamaa // Anesth. An-alg. 1997. - Vol. 85. - P. 734-738.

166. Pearson, A.C. Systolic and diastolic flow abnormalities in elderly patients with hypertensive hypertrophic cardiomyopathy Text. / A.C. Pearson, C.V. Gudi-pati, A.J. Labovitz//J. Am. Coll. Cardiol. 1988. - Vol.12. - P. 989-195.

167. Perk, M. The effect of thyroid hormone therapy on angiographic coronary artery disease progression Text. / M. Perk, B.J. O'Neil // Can. J. Cardiol. 1997. -Vol. 13.-P. 273-276.

168. Pies, M. Cardiovascular parameters in transient hypothyroidism Text. / M. Pies, J. Hellermann, N. Treese // Z. Kardiol. 1995. - Vol. 84, № 9. - P. 668-674.

169. Pfeffer, M. Beta-adrenergic blockers and survival in heart failure Text. / M. Pfeffer, L. Stevenson//N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1396-1397.

170. Polikar, R. The and the heart Text. / R. Polikar, A. Burger, U. Scherrer et al.//Circulation. 1993.-Vol. 87, №5.-P. 1435-1441.

171. Polikar, R. Effect of thyroid replacement therapy on the frequency of benigh atrial and ventricular arrythmias Text. / R. Polikar, G.K. Feld, H.C. Dittrich . // J. Amer. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 14. - P. 999-1002.

172. Ponte, E. Overt and subclinical hyperthyroidism and atherosclerotic arte-riopathy of the lower limbs (clinical and subclinical) Text. / E. Ponte, H.I. Ursu // Rom J Endocrinol. 1993.-Vol. 31, №1-2. -P. 71-79.

173. Predictive value of M-mode echocardiography in patients with congestive heart failure Text. / B. Baker, J. Leddy, N. Galie et al. // Am Heart J. 1986. -Vol. 111.-P. 697-702.

174. Predictors of systolic and diastolic improvement in patients with dilated cardiomyopathy treated with metoprolol Text. / E. Eichorn, C. Heesch, R. Risser, et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 154-162.

175. Prolongation of survival in congestive cardiomyopathy during treatment with beta-receptol blockade Text. / K. Swedberg, A. Hjalmarson, Waagstein, I. Wallen-tin // Lancet 1979. -Vol. l.-P. 1374-1376.

176. Ray, S. Infarct-related heart failure: the choice of ACE inhibitor does not matter Text. / S. Ray, H. Dargie // Cardiovasc. Drug. Ther. 1994. - Vol.8. - P. 433-436.

177. Relation of Doppler transmiral flow patterns to functional status in congestive heart failure Text. / G.Y. Xie, M. Berk, M. Smith, A. DeMaria // Am Heart J. 1996.-Vol. 131.-P. 766-771.

178. Relation of graded exercise test findings after myocardial infaction to extent of coronary artery disease and left ventricular dysfunction Text. / T.D. Paine, L.E. Dye, D.I. Roitman et al. //Am J Cardiol. 1978. - Vol. 42. - P. 716-722.

179. Reversal of left ventricular hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies Text. / B. Dahlof, K. Pennert, L. Hansson et al. // Am Heart J. -1992.-Vol.5.-P. 95-110.

180. Ross, D.S. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy and bone Text. / D.S. Ross // Thyroid. 1994. - Vol. 4., №3. - P. 319-326.

181. Ross, D.S. Subclinical hypothyroidism Text. / D.S. Ross // The Thyroid: a Fundamental and Clinical Text. / eds.: L.E. Braverman, R.D.TJtiger. 7th ed.; Lip-pincott-Raven Publishers. - 1996. - P. 1010-1015.

182. Samuels, M.H. Subclinical thyroid disease in the elderly Text. / M.H. Samuels // Thyroid. 1998. - Vol. 9. - P. 803-813.

183. Santos, A.D. Echocardiographic characterization of the reversible cardiomyopathy of hypothyroidism Text. / A.D. Santos, R.P. Miller, K.M. Puthenpura-kal // Am. J. Med. 1980. - Vol. 68. - P. 675-682.

184. Sawin, C.T. Hypothyroidism Text. / C.T. Sawin // Med Clin North Am. -1985. Vol. 69, №5. - P. 989-1004.

185. Sawin, C.T. Subclinical hypothyroidism in older persons Text. / C.T. Sawin //Clin. Geriatr. Med. 1995.-Vol. 11, №2.-P: 231-238.

186. Schiller, N.B. Analysis of left ventricular systolic function Text. / N.B. Schiller, E. Foster // Heart. 1996. - Vol.75 (suppl 2). - P. 17-26.

187. Shapiro, L.M. Patterns of diastolic dysfunction in left ventricular hypertrophy Text. / L.M. Shapiro, D.G. Gibson // Br Heart J. 1983. - Vol. 49. - P. 568573.

188. Shelling, P. Angiotensin and cell growth: a link to cardiovascular hypertrophy Text. / P. Shelling, H. Fisher, D. Ganten // J Hypertens. 1991. - Vol. 9. - p. 3-15.

189. Snackner-Bernstein, J.D. Rationale for treatment of patients with chronic heart failure with adrenergic blockade Text. / J.D. Snackner-Bernstein, D.M. Mancini// JAMA. 1995. -Vol. 274.-P. 1462-1467.

190. Steinberg, A.D. Myxedema and coronary artery disease a comparative autopsy study Text. / A.D. Steinberg // Ann. Intern. Med. 1968. - Vol. 68. - P. 338-344.

191. Stevenson, L.W. The limited reliability of physical sings for estimating in congestive heart failure Text. / L.W. Stevenson, J. Perloff // JAMA. 1989. -Vol. 261.-P. 884-891.

192. Strobeck, J.E. Isotonic relaxation in cardiac muscle Text. / J.E. Strobeck, A.S. Bahler, E.H. Sonnenblick // Am. J. Physiol. 1975. - Vol.229. - P.646-650.

193. Surks, M.I. Subclinical thyroid disease Text. / M.I. Surks, E. Ocampo // Amer. J. Med. 1996. - Vol. 100. - P. 217-223.

194. Sutton, G.C. Epidemiologic aspects of heart failure Text. / G.C. Sutton // Am. Heart. J. 1990 - Vol. 120.-P. 1538-1540.

195. Sutton, G.C. Intagrated approach to the noninvasive assessment of left ventricular systolic and diastolic performance. Textbook of adult and pediatric echocardiography and Doppler Text. / G.C. Sutton. Boston. - 1992. - P. 97-153.

196. Systolic and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy. Relation to symptoms and prognosis Text. / C.S. Rihal, R.A. Nishimura, L.K. Hatle // Circulation. 1994. - Vol.90. - P. 2772-2779.

197. Talbot, J.N. Low thyrotropin (TSH) levels in goiter. Relationship with scintigraphic findings and other biological parameters Text. / J.N. Talbot, F. Duron, M.L. Piketty //Thyroidology. 1989. - Vol. 331. - P. 174-180.

198. Taylor, S. Congestive heart failure. Towards a compreher sive treatment Text. / S. Taylor // Eur. Heart. J. 1996. Vol. 17 (suppl B). - p. 43-56.

199. Taylor, S.H. Drug therapy and quality of life in angina pectoris Text. / S.H. Taylor // Am. Heart. J. 1887. - Vol.114. - P. 234-240.

200. Taylor, S.H. Refocus on diuretics in the treatment of heart failure Text. / S.H. Taylor // Europ. Heart. J. 1995. - Vol. 16 (suppl F). - P. 7-15.

201. The Heart Outcomes Prevention Evalution Staty Jnvestigators. Effects of on angiotensin-converting-enzyme inlubitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients Text. N English J. Med., 2000. - P. 145-153.

202. Tolino, A. Subclinical hypothyroidism and hyperprolactinemia Text. / A. Tolino, M. Nicotra, L. Romano // Acta Eur. Fertil. 1991. - Vol 22, №5. - P. 275277.

203. Tunbrige, W.M.G. The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham survey Text. / W.M.G. Tunbrige, D.C. Evered, R. Hall //Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 7. -P. 481 -493.

204. Vanderpump, M.P. The incidence of thytoid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey Text. / M.P. Vanderpump, W.M. Tunbridge, J.M. French // clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43, №1. - P. 55-68.

205. Vanderpump, M. Consensus statement for good practice and auditmeasures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism Text. / M. Vanderpump, J. Ahlquist, J.A. Franklyn // Brit. med. J. 1996. - Vol. 313. - P. 539-544.

206. Varma, R. Heart in hydrothyroidism an echocardiography study Text. / R. Varma, A.K. Jain, T. Ghose // J. Assoc. Physicians India.- 1996. - Vol. 44. - P. 390-392.

207. Virtanen, V.K. Thyroid hormone substitution therapy rapidly enhances left-ventricular diastolic function in hydrothyroid patients Text. / V.K. Virtanen, H.H. Saha, K.W. Grondsroem // Cardiology. 2001. - Vol. 96, №2. - P. 59-64.

208. Wiersinga, W.M. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. I. Prevalence and clinical relevance Text. / W.M. Wiersinga // Neth. J. Med. 1995. -Vol. 46, №4.-P. 145-149.

209. Warren, S.E. Therapeutic approaches affecting diastolic ventricular function Text. / S.E. Warren, W. Grossman // Herz. 1991. - Vol.16. - P. 33-45.

210. Weber, K. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and rennin-angiotensin system Text. / K. Weber, C. Brilla // Circulation. 1991. -Vol. 83. -P.1849-1865.

211. Weber, K.T. The heart as a muscle-pump system and the concert of heart failure Text. / K.T. Weber, J.S. Janicki // Am. Heart. J. 1979. - Vol. 98. - P. 371-384.

212. Why do patients with congestive heart failure tolerance the initiation of beta-blocker therapy? Text. / H. Yaber, C. Simek, L. Gimple et al. // Circulation. -1993.-Vol. 88.-P. 1610-1619.

213. Wiersinga, W.M. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. I. Prevalence and clinical relevance Text. / W.M. Wiersinga Neth. // J. Med. -1995. Vol. 46. - P. 197-204.

214. Wieshammer, S. Left function at rest and during exercise in acute hypothyroidism Text. / S. Wieshammer, F.S. Keck, J. Waitzinger // Br. Heart J. 1988. -Vol. 60.-P. 204-211.

215. Wieshammer, S. Acute hypothyroidism slows the rate of left ventricular diastolic relaxation Text. / S. Wieshammer, F.S. Keck, L. Waitzinger //Can. J. Physiol. Phamacol. 1989. - Vol. 67. - P. 1007-1010.

216. Xie, G.Y. Prognostic value of Doppler transmittal flow patterns in patients with congestive heart failure Text. / G.Y. Xie, M.R. Berk, M.D. Smith. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 132-139.

217. Young, R.L. Thyroid-stimulating hormone levels in idiopathic euthyroid goiter Text. / R.L. Young, W.C. Harvey, E.L. Mazzaferri // J. clin. Endocr. 1975. -Vol. 41, № 1.-P. 21-26.