Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нарушения структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и периферической гемодинамики у больных хроническим гломерулонефритом и возвожность их фармакологической коррекции

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім.акад. Н.Д. СТРАЖЕСКА

Бернадська Олена Василівна

✓

/і УДК: 616.124.2-007.61+б16-092:612.13]-02л61б/611-002-085

о п.. ■

ПОРУШЕННЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЩОНАЛЬНОГО СТАНУ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА І ПЕРИФЕРИЧНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ І МОЖЛИВОСТІ їх ФАРМАКОЛОГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.11. - Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інсттуті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович Інституту кардіоло ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділом симптоматичних артеріаі них гіпертензій з лабораторією екстракорпоральних методів лікування.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна Інституту кардіології і акад. М. Д. Стражеска АМН України, завідувач від ділом есеїшіальної гіпертензії (м. Кий

доктор медичних наук, член-кореспондент НАН і АМН України, професор Бобрі Володимир Олексійович Київська медична академії післядипломної освіти ім. П.Л.Ш пика МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра факультетської терапії та е докринології, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 1999 р. р^Д-тодині на засідан

спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при^шституті кардіології ім. акад. М.Д.Стр жеска АМН України, (252151 м. Київ, вул. Народного ополчення,5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М. Д.Стр жеска АМН України, (252151 м. Київ, вул. Народного ополчення,5).

Автореферат розісланий &<ГС'УС(1999 р.

Вчевий секретар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дослідження останніх років дозволили значно уточнити патогенетичні особливості хронічного гломерулонефрити (ХГН), встановити неоднорідність його етіології, морфології, клінічних проявів і перебігу. Актуальність проблеми зумовлена широким поширенням захворювання серед працездатного населення молодого і середнього віку, неухильно прогресуючим характером хвороби з наслідками у вигляді хронічної ниркової недостатності (ХНН). Широке введення в практику активних методів лікування пацієнтів із ХГН, включаючи програмний гемодіаліз і пересадку нирок, послужило товчком до більш поглибленого вивчання проблеми ураження міокарду, зокрема оцінки адекватності розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) при ХГН (в. А.МепзаЬ а аі.,1993; М.А.Ковзі еі аі.,1991). З гіпертрофією серця зв'язують значне підвищення ризику кардіоваскулярних ускладнень у хворих ХГН (Б. С.КоБІапсІ еі аі.,1992). На теперішній час рядом робіт показане (А. Сапай ег аі.,1992; Р.УепіессІїіа еі аі.,1995), що не тільки зріст маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ), але і зміни його геометрії визначають ризик смертності пацієнтів від серцево-судинних ускладнень.

Проте дотепер дослідження гемодинамічних параметрів у хворих ХГН проводилося у відриві від вивчення структурно-функціонального стану міокарду і функції нирок. Лише в одиничних роботах проводився аналіз значності ГЛШ на різноманітних стадіях ХГН (АЛ.Дядик і співавт.,1994; Х.ИЛнбаева і співавт.,1995;А.Е.Багрій,1999), при цьому не аналізувалися гемодинамічні передумови, які приводили до її розвитку. У доступній нам літературі не зустрічалося даних про вивчення типів геометричних моделей ГЛШ при ХГН, які впливають на подальший прогноз у цього контингенту хворих.

Приєднання артеріальної гіпертензії (АГ) сприяє подальшому прогресуванню ХГН. Адекватне антигіпертензивне лікування може значно покращити прогноз захворювання, у таких пацієнтів (З.Р.Абрарова і співавт.,1996; О.І.Герасіменко,1995; А.М.Єсаян і співавт.,1995). У зв'язку з цим, важливо проведення всебічної, комплексної оцінки впливу інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) і блокаторів кальцієвих каналів (БКК), як найбільше перспективних груп антигіпертензивних препаратів, на гемодинамічні параметри, ступінь ГЛШ, тип геометричної моделі лівого шлуночка і функцію нирок з метою уточнення показань до їхнього призначення.

Таким чином, актуальність цього дослідження визначається, по-перше, відсутністю повноцінних даних про характер ураження серцево-судинної системи (ССС) при ХГН, по-друге, необхідністю розуміння причин, які приводять до цього на різних стадіях захворювання, що дозволить визначити подальшу тактику лікування і призначити адекватну терапію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом планової наукової роботи відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України “Розробка та впровадження у практику новітніх методик лікування із застосуванням медикаментозних та немедикаментозних методів терапії хворих хронічними запальними захворюваннями нирок із синдромом артеріальної гіпертензії”, номер державної реєстрації - 01.98У001231 .

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження полягала у вивченні особливостей серцево-судинних розладів у хворих на різних стадіях ХГН і визначення шляхів їх корекції за допомогою фармакологічних засобів. У зв'язку з цим поставлені такі задачі:

1. Вивчити стан центральної і периферичної гемодинаміки з оцінкою змін венозної системи в хворих зі збереженою та зниженою функцією нирок.

2. Проаналізувати зміни структурно-функціональних параметрів міокарду на різних етапах ХГН.

3. Провести комплексну клініко-інструментальну оцінку ефективності антигіпертензивної монотерапії інгібітором АПФ (еналаприлом) і БКК (амлодипіном) у пацієнтів що страждають ХГН з артеріальною гіпертензією.

4. Оцінити вплив монотерапії амлодипіном на кардіогемодинаміку і ступінь ГЛШ у хворих ХГН зі зниженою азотовидільною функцією нирок.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведеного комплексного дослідження показано вплив стану функції нирок, ступеню і тривалості АГ, анемії на стан гемодинаміки і структурно-функціональні параметри міокарду лівого шлуночка, у хворих на різних стадіях ХГН.

Вперше проаналізовані типи геометричних моделей лівого шлуночка, з оцінкою їх гемодинамічних особливостей, у пацієнтів що страждають ХГН.

Встановлено особливості впливу монотерапії еналаприлом й амлодипіном на показники структури та функції лівого шлуночка, а також на фільтраційний стан ніфок, і протеінурію у хворих на ХГН.

Показано високу терапевтичну ефективність указаних антигіпертензивних засобів із урахуванням індивідуалізації їх підбору.

Практичне значення одержаних результатів. Робота являє собою комплексне дослідження, що дозволяє сформулювати основні закономірності процесів, які беруть участь у становленні і прогресуванні порушень, які відбуваються в ССС у хворих на різних стадіях ХГН. Аналіз впливу гемодинамічних факторів і функціонального стану нирок на морфоструктурну перебудову міокарда лівого шлуночка має суттєве значення для розуміння механізмів адаптації ССС на різних стадіях захворювання.

Динамічне спостереження за показниками функціонального стану серця і нирок, структурною перебудовою міокарда і типом геометричної моделі ЛШ

з

дозволяє клінічно обгрунтувати доцільність застосування інгібіторів АПФ і БКК у даного контингенту хворих. Отримані особливості впливу цих антигіпертензивних препаратів на різні відділи ССС у осіб, що страждають ХГН з АГ, дозволить оптимізувати методи корекції в кожному конкретному випадку.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи відділення симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. акад. Н.ДСтражеска АМН України, кардіологічного та нефрологічного відділень Запорізької обласної лікарні, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором роботи разом із науковим керівником сформульовані ціль, задачі і проведено планування етапів дослідження. Усі клінічні обстеження хворих ХГН і пацієнтів контрольної групи, у тому числі опитування, огляд, аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних даних при обстеженні і лікуванні; проведення ехокардіографічного і плетизмографічного досліджень; розробка і заповнення формалізованих карт історій хвороби; формування й аналіз комп'ютерної бази даних пацієнтів; опрацювання даних вітчизняної і закордонної літератури; науковий аналіз отриманих результатів з уточненням особливостей впливу різноманітних груп антигіпертензивних препаратів на структурно-функціональний стан міокарда ЛШ, статистична обробка даних виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на спільній нараді кафедр госпітальної терапії II Запорізького державного медичного університету і госпітальної терапії II Запорізького інституту удосконалення лікарів, на міжнародних конференціях «Ліки - Людині» (Харків, 1996,1997,1998), XIII міжнародному конгресі по фармакології (Мюнхен, 1998).

Апробація дисертаційної роботи пройшла на спеціальному засіданні відділень симптоматичних артеріальних гіпертензій, есенціальної гіпертензії, аритмій серця, захворювань міокарду та вад серця і відділення екстремальної кардіології Інституту кардіології ім. акад. Н.Д.Стражеска 13 травня 1999 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, утому числі З статі в наукових фахових виданнях України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках комп'ютерного тексту і складається з введення, літературного огляду, глави матеріалів і методів дослідження, трьох глав власних досліджень, заключення, висновків і переліку літератури що містить 102 вітчизняних і 183 закордонних джерела. Робота містить 24 таблиці та 28 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи дослідження

У основу роботи покладено досвід спостереження за 122 хворими хронічним гломерулонефритрм і ЗО практично здоровими особами. Усі хворі були . розділені на три групи відповідно до класифікації ХГН А.П. Пелещука і співавт. (1975): 1-а група - хворі з ангіпертензивною стадією; 2-а група - із гіпертензивною стадією ХГН; 3-а група - хворі на ХГН на стадії хронічної ниркової недостатності. Середній вік обстежених склав 33,8±1,47 року, тривалість захворювання коливалася від одного до 18 років (у середньому 8,4±2,1 року).

Діагноз ХГН установлювали на підставі анамнестичних, клінічних та лабораторних даних, 17 хворим для підтвердження діагнозу була проведена біопсія нирок, із морфологічним дослідженням. Клінічні прояви ХГН зводилися до наявності ізольованих змін у сечі, підвищенню АТ, або нефротичного синдрому, а також до сполучення зазначених клінічних ознак. У 95 хворих функція нирок була збережена, у 27 мала місце хронічна ниркова недостатність І -II стадії.

Зміни серцево-судинної системи, різного ступеню, були виявлені у 92% хворих. У жодного пацієнта не було анамнестичних і електрокардіографічних даних про перенесений інфаркт міокарда. По критеріям Нью-Йоркської Асоціації серця серцева недостатність не перевищувала І функціональний клас. Середня тривалість АГ у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп складала 6,4±1,4 року, середній рівень систолічного артеріального тиску (АГс) був 176,2±15,1 мм рт. ст., діастолічного (АТд) - 110,3±7,5 мм рт. ст. У більшості хворих прийом антигіпертензивних препаратів для корекції нефрогенной АГ по різноманітних причинах до надходження в клініку був нерегулярним,

З метою вивчення впливу антигіпертедаивної терапії на кардіогємодинамічні показники і структурно-функціональний стан міокарду ЛШ, а також на ступень протеїнурії і фільтраційної функції нирок виділялося 2 підгрупи хворих ХГН з АГ.

У 1-й підгрупі (ЗО пацієнтів) призначали інгібітор АПФ еналаприл у добовій дозі від 5 до ЗО мг (середня доза складала близько 20 мг) із кратністю прийому 2 разу в добу. З них було 19 чоловіків і 11 жінок, середній вік яких склав 43,1±2,3, а тривалість АГ - 4,8±1,1 року.

В 2-й підгрупі (20 хворих) пацієнти одержували БКК амлодипіи, із них 12 чоловіків і 8 жінок, середній вік яких був 41,3±3,9, тривалість АГ - 3,6±0,7 року. Препарат призначали в добовій дозі 5 мг, при необхідності дозу збільшували до 10 мг/доб.

Тривалість періоду спостереження в обох підгрупах складала 12 тижнів. стотшіх розходжень між підгрупами за віком, статтю, AT, індексом маси ііокарду лівого шлуночка, показникам систолічної функції ЛШ не було.

Контрольну групу склали ЗО практично здорових осіб, що за віком та ггатепим складом достовірно не відрізнялися під обстежених пацієнтів.

Усім хворим крім розгорнутого аналізу крові і сечі проводили визначення >івня креатиннна крові, добової втрати білка із сечею, а також швидкості слубочкової фільтрації (ШКФ). У 1-й і 2-й підгрупах до початку лікування і після іакінчення 12 тижнів прийому антигіпертензивних препаратів проводили іагальноклінічні і біохімічні дослідження.

Вивчення стану кардіогемодинаміки, структурних показників Л111 іроводилося ехокардіографічннм методом на апараті ULTRASOUND SCANNER nodel 628 А (Харків), що працює в режимі М та В сканування, із подальшим лірацюваїшям даіпіх на ЕОМ. При цьому визначалися наступпі параметри ЛШ: сіїшево-снстолічнин і кінцево-діастолічннй розміри (КСР.КДР), товщина .іежшлуночкової перетинки (МШП) і задньої стінки (ЗСЛ111) в систолу і діастолу.

1 наступним розрахунком обсягів ЛШ, серцевою індексу (СІ), фракції викиду ФВ), відсотка передньо-заднього укорочення ЛШ (%DS), швидкості ліркуляриого укороченім міокарда (Vcf), внутрішньоміокардіальної напруги ¿інцевосистолічної і максимальної (ВМНкс, ВМНмах), загально периферичного іудішного опору (ЗПСС). Масу міокарда лівого шлуночка обчислювали з шкористанпям "кубічної" регресійної формули В. R. Dcvereux (1986) із іасіушюю індексацією на площу поверхні тіла. Виразність ГЛІІІ оцінювали »ідповідно до рекомендацій D. Levy (1987). Відповідно до класифікації M. Koren 1991), дослідження типів геометричних моделей ЛШ проводили па базі таких юказннків, як відносна товщина стійок ЛШ (ОТСЛШ) і індекс маси міокарди ЛШ 1ММПШ). Прн цьому наявність концентричної моделі встановлювали при ММЛШ>125 г/м2 і ОТСЛШ>0,44см, ексцентричної - ІММЛШ>125 r/м2 і УГСЛ1П<0,44см, концентричного ремоделювання - ІММЛШ<125 г/м2 і ЗТСЛ1ІІ>0,44см, і нормальної (незмінної-) іхчзмеїрії ЛШ - 1ММЛШ<125 г/м2 і ЗТСЛ1ІІ<0,44см. Дилатацію порожнини ЛШ діагностували за рівнем :піввідношення кінцево-діастолічного об’єму (КДО) до площі поверхні тіла мдповідно до класифікації R. Foley (1995).

Периферичну венозігу систему досліджували плетизмографічним методом іа допомогою автоматичного плетизмографа "ЗМПА2-01 "(Росія). Безпосередньо шзначалн додатковий венозний обсяг (ДВО) і максимальну швидкість :порожнения вен (МШСВ) із наступним розрахунком рівня венозного тонусу ВТ).

Статистичну обробку проводшш з використанням персонального комп’ютера «Pentium», програми "Нхсеї". Всі значення подані у виді М ± пі, де М

- ссрслнс значення ознаки, т - стандартна помилка середнього. Перевірку гіпотези про ріпність двох генеральних середніх здійснювали з використанням однофакторного дисперсійного аналізу і гстероскедастнчного методу Ст'гадента. Дослідження взаємозв'язку між ознаками проводили за допомогою кореляційного аналізу з обчисленням парного коефіцієнта кореляції г. .

Результати дослідження і їх обговорення Проведений аналіз центральної гемодинаміки у хворих різними стадіями ХГП виявив ряд особливостей (Рис.1). А саме, у 1-й групі вже спостерігалося достовірне збільшення ЧСС із 70,6±1,5 у контрольній, до 74,9±1,5 уд/хв у 1-й групі, розміріп і об'ємів лівого шлуночка в середньому на 10%, МОК на 8% і СІ на 11%, щодо аналогічних показників контрольної групи.

контрольна

група

1 група

2 група

3 групи

Рнс.1 Показники гемоднпаміки у хворих хронічним гломерулонефритом ня різних стпдіих зяхиорювяння. .

Дослідження скорочувальної функції серця на цій стадії захворювання, а також рівнів АТ показало відсутність достовірних розходжень між показниками

1-й групи і контрольної за винятком достовірного зішження %05, шо склав в 1-й групі 31,3:10,9%, у контролі 33,7±0,5%(р<0,05).

Зміни периферичної венозної системи в 1-й групі, у порівнянні з контрольними даними, полягали у зростанні тонусу венозних судин і зменшенні ДВО, що призводило до зниження ємнісної функції вен на цій стадії захворювання.

Отже, перебудова кпрдіогемодннамікн починалася вже на ангіпертензнвнін стадії ХГН, пс залежала під рівню АТ і, можливо, була пов'язана з патологічним процесом у нирках. Непрямим підтвердженням _ такого припущення був позитивний кореляційний зв'язок між ІІІКФ і УО, і КДО (г=0,8, р<0,05; г=0,7, р<0,05, відповідно), а також рівнем протеїігурії, кііщево-снстолічннм і кінцево-діастолічннм розмірами Л1І1 (відповідно г=0,5, р<0,05 і г=0,48, р<0,05,).

0

І

І

Показники центральної гемодинамікн у хворих 2-й групи свідчили про те, до з приєднанням АГ відбувалося подальше збільшення порожнини ЛШ: КДО іростав на 23% і КСО - на 46% шодо контрольних даних (Рнс.1).

Зростання в 2-й групі АТс до 170,22±3,74, АТд до ІСМ,67±1,89, срА'Г - до 126,52±2,25 мм рт.ст., стосовно контрольного, яке було пов'язано з достовірним підвищенням ЗПСС до 2663,96^104,31 дші/сск/см-5 і УПСС до 1451,71*66,29 (що на ЗО, і 25% відповідно вище рівня контролю), приводило до росту ніслянавангаження. Збільшення останнього супроводжувалося зниженням скорочувальної спроможності міокарда у хворих 2-й групи. Відбувалося достовірне зниження: - до 29,7Н0,89%, ФВ - до 55,91±1,33% (що відповідно

на 12% і 7% нижче аналогічних показників групи контролю), що призводило до підвищення потреби міокарда в кисні.

У хнорнх 2-ї ірупн тонус венозних судин на 40% перевищував аналогічний показішк контрольної групи. При цьому ДВО і МШСВ на цій стадії захворювання знижувалися відповідно на 19 і 23% до даних контролю. Зменшення ємності венозного русла сприяло підтримці збільшеного переднавантаження. Як результат, у 2-й ірупі, зростали показники МОК до 5,45±0,26 л/хн і СІ до 2,95±0,13л/хв/м2.

Зміни кардіогемодннамікн у хворих на стадії ХНН (3-а група) відбивали максимальну мобілізацію компенсаторні« можливостей серцево-судинної системи (Рис.1). Незважаючи на зростання показників КДО і КСО ЛІН у середньому на 30% у порівнянні з контрольною групою і збільшення МОК до 6,17±0,39 л/хв і СІ до 3,40Ю,21 л/хв/м2, показники скорочувальної функції ЛШ мали тенденцію до зниження. ФВ знижувалася на 9%, “ЛОБ на 14% у порівнянні з даними контрольної групи. Зниження скорочувальної спроможності міокарда в 3-н групі було пов'язане зі зростаїшям післянавантажеїшя, зумовленого зростанням АТсдо 182,88±5,58 АТддо 109,81±2,86 мм рт. ст.

Рівні ЗПСС і УПСС у 3-й групі достовірно перевищували дані контрольної груші, і не відрізнялися від таких у 2-й групі.

Аналіз стану венозних судин у 3-й групі показав зниження рівня ВТ до 27,70±2,49 мм рт.ст./мл на 100 г тканини/хв щодо 1-й і 2-й груп. Рівні МШСВ і ДВО були порівняні з контрольними, і достовірно перевищували показники 1-ї і

2-ї груп.

Таким чином, при приєднанні ХНН відбувалося зниження ЗПСС і збільшення ємкісннх властивостей венозних суднії, що було спрямовано на зменшення венозного повернення до серця і знпжешія переднавантаження.

Дослідження структурно-функціонального стану Л11І показало, що на ангіпертензнвній стадії відбувалося нерівномірне збільшення товщини стінок ЛШ із переважним потовщенням МШП, при незмінній товщині ЗСЛ1І1 (Рис.2). Це у

спою чсріу позначалося на йсличіні співвідношення МШП/ЗСЛШ, що на цій стадії захворювання перевищувало коїпрольні дані. Ріст ММЛШ і ІММЛШ із 138,24±5,03 г і 76,20±5,40 г/м2 у контролі до 147,38*5,92 г і 82,54*2,87 г/м2 у 1-й групі відповідно, па нашу думку с відбитком структурної перебудови міокарда ЛШ.

коїст рольна па

Окон гру;

I 1 груп« Щ 2 групі

3 група

Рис. 2 Структури» перебудова міокарду лівого шлуночка па різних стадіях хронічного гломерулонефрите.

Як відомо, ВМИ яке зазнається волокнами серцевого м'язу залежить від розмірів серця і товщини ного стінки. Тому, збільшення в 1-й групі КДР на 11% і КСР на 8%, а також відсутність статистично суттєвих змін товщині! ЗСЛШ, щодо хонтрольної групи, призводило ло зростання величин ВМНмах до 207,8*5,8 і ВМНкс до 181,7±7,3 мм рт. ст/см2, на цій стадії захворювання. Оскільки зріст ВМІІ у різноманітні фази серцевого циклу с одним із стимулів розвитку гіпертрофії, то підвищення даних показників у 1-й групі призводило до того, що в 15 (30%) пацієнтів, із 50 обстежених, виявлялася помірна гіпертрофія ЛШ, із них було 9 (60%) чоловіків і 6 (40%) жінок. Отже, ще до розвитку ЛГ, у третини хиорнх ХГІ1 були ознаки ГЛШ. При цьому рівень ВМНмах у хворих 1-й групи з гіпертрофією мало відрізнявся під значення в цілому по групі, тоді, як рівень ВМІ Ікс у цих пацієнтів значно лсрспишуиап середні,огруповий. На нашу думку, підвищені ріпні ЛТ і КСО в хворих із ГЛШ, щодо ссрсдньогрупових даних, призводили до зростання ВМНкс у мить закриття аортальних клапанів, що і стало причиною розпитку гіпертрофії. Підтвердженням цьому став позитипний кореляційний зв'язок між КСО і ВМНкс (г=0,9; р<0,001); АТс, АТд, срАТ і ВМІІкс (відповідно і=0,7, р<0,01; г=0,8, р<0,01; г=0,8, р<0,01), і ВМНкс і ММЛШ (г=0,5; р<0,01).

Дослідження типів геометричних моделей ЛШ у 1-й групі показало, що з 50 хворих 1-ї групи, тільки у двох вона носила ексцентричний характер, у одного хворого було виявлено концентричне ремоделювання, а інші 47 (94%) мали нормальну геометрію ЛШ.

Становить інтерес залежність структурної перебудови міокарда в 1-й групі від гемодинамічних факторів і стану функції нирок. У зв'язку з цим, нами було проведено дослідження кореляційного взаємозв'язку між ММЛШ і ЗПСС (г=-0,1, р>0,05), ММЛШ і ВТ (т=0,15, р>0,05), і ММЛШ і ФВ (г=-0,36, р<0,05), що вказало на слабкий і середній ступені залежності величини ММЛШ від гемодинамічних факторів. Тоді, як залежність ММЛШ від значення ШКФ (г=-0,4, р>0,05), канальцевої реабсорбції (і=-0,б, р<0,01), і рівня протеїнурії (г=0,8, р<0,01) дала можливість припустити наявність зв'язку між структурною перебудовою ЛШ і станом функції нирок. Таким чином, ймовірно, що у хворих на ангіпертензивній стадії ХГН пусковим механізмом, що сприяв структурно-функціональній перебудові міокарда ЛШ, стала патологія нирок, тоді як гемодинамічні фактори грали меншу роль.

У 2-й групі приєднання АГ призводило до подальшого зростання товщини МШП і ЗСЛШ (Рис.2). При цьому потовщування МШП на 5,6% випереджало збільшення товщини ЗСЛШ. Доказом цього був ріст величини співвідношення МШП/ЗСЛШ у 2-й групі, у порівнянні з 1-ю і контрольною групами. На фоні збільшення товщини стінок ЛШ відбувався ріст ММЛШ і ІММЛШ у 2-й групі в середньому на 60 і 30% відповідно щодо даних 1-ї і контрольної груп. Також зростали показники ВМНмах до 253,21±7,65 і ВМНкс до 359,0±20,7 мм рт.ст./см2. Це, у свою чергу, призвело до того, що з 45 обстежених 2-ї груші, у 22% була помірна ГЛШ, у 44% виражена. Серед жінок відсоток розвитку гіпертрофії був вище - 67, ніж серед чоловіків - 64% (р>0,05), причому велика частина - 62% припадала на виражену. У чоловіків переважала помірна ГЛШ - 36%, тоді, як виражена виявлена тільки в 28%.

У 5 (17%) пацієнтів було діагностовано асиметричну септальну гіпертрофія (співвідношення МШП/ЗСЛШ перевищувало 1,3). У 4 хворих, не зважаючи на тривалу АГ (більш 7,5 років), зберігалася переважна гіпертрофія МШП при невеликому потовщенні ЗСЛШ.

У 5 пацієнтів гіпертрофія сполучалася з дилатацією порожнини ЛШ. Двоє з них мали виражену дилатацію в поєднані зі зниженням %Б5, Усґ і ФВ щодо середніх даних 2-ї групи. Таким чином, приєднання вираженої дилатації ЛШ на фоні наявної гіпертрофії супроводжувалося погіршенням скорочувальної функцїі ЛШ, проте, у серії наших спостережень без клінічних ознак серцевої недостатності.

Дослідження типів геометричної моделі ЛШ у 2-й групі показало переваження на цій стадії захворювання осіб із нормальною геометрією ЛШ - 30

(67%), 8 (18%) хворих мали ексцентричну ГЛШ, 5 (11%) - концентричну і 2 хворих - концентричне ремоделювання. Таким чином, підвищення АТ у хворих ХГН, призводило до збільшення частки осіб із ексцентричною моделлю ГЛШ у 5 разів щодо даних 1-ї групи. При цьому хворі з ексцентричною моделлю ГЛШ характеризувалися достовірно високим СІ, ВМНкс, нормальним ВМНмах і ЗПСС, щодо середньогрупових даних. Для концентричної ГЛШ було характерним достовірне зниження ВМНмах, підвищення ЗПСС і відсутність статистично суттєвих розходжень СІ і ВМНкс у порівнянні із середніми даними 2-й групи. Показники гемодинаміки у пацієнтів із нормальною геометрією ЛШ достовірно не відрізнялися від середньогрупових значень. Отже, розвиток ексцентричної моделі ГЛШ супроводжувався ростом стресу післянавантаження (ВМНкс), що був постійним стимулом для подальшого розвитку гіпертрофії, тоді, як при концентричної ГЛШ рівень стресу післянавантаження практично не відрізнявся від рівня пацієнтів із нормальною геометрією ЛШ, а ВМНмах - навіть знижувався нижче середньогрупових значень.

Вивчення впливу тривалості АГ на ступінь виразності ГЛШ виявило відсутність прямого зв'язку між цими факторами. Так, в осіб з АГ менше 2,5 років спостерігалися випадки розвитку вираженої ГЛШ із високим стресом післянавантаження, тоді, як наявність АГ понад 4 років не призводило до розвитку гіпертрофії. При цьому, ми не одержали статистично достовірних розходжень між показниками структурно-функціонального стану ЛШ у хворих із тривалістю АГ до 2,5 років і осіб із гіпертензією більше 10 років.

На підставі порівняльного аналізу структурно-функціонального стану міокарда у хворих з м'якою і вираженою АГ ми прийшли до висновку, що рівень АТ безпосередньо впливав на виразність ГЛШ. Так, особи з м'якою АГ мали достовірно більш низькі показники ММЛШ 179,00±7,04 г, ІММЛШ 99,70+4,16 г/м2 і ВМНкс 305,5±14,7 мм рт.ст./см2 у порівнянні з аналогічними показниками хворих із вираженою АГ- 258,02±33,67 г, 133,9±13,9 г/м2,438,6±33,9 мм рт.ст./см2 відповідно.

На цій стадії захворювання, розвиток і прогресування ГЛШ були тісно пов'язані з підвищенням АТ і зростанням ВМНкс, при цьому, патологічні зміни у нирках не надавали помітного впливу на цей процес.

Зниження функції нирок із розвитком хронічної ниркової недостатності (3-я група), посилювало патологічні зміни, що відбувалися у серцево-судинній системі (Рис.2). Подальше підвищення рівня АТ в 3-і групі, щодо даних 2-й групи, призвело до зростання товщини МШПд до 1,18±0,07 см і ЗСЛШд до 1,19±0,05 см. На цій стадії захворювання відзначено переважне збільшення товщини ЗСЛШ, що підтверджувалося зниженням співвідношення МШП/ЗСЛШ у 3-й групі щодо 2-ї групи.

У 3-й групі рівні ММЛШ і ІММЛШ у середньому на 75 і 60% відповідно перевищували показники інших груп. Також, відзначено зріст рівня ВМНкс у 22,5 разів, у порівнянні з 1-ю, 2-ю і контрольною групами, що супроводжувалося зниженням величини ВМНмах щодо даних гіпертензивної групи.

. Зріст співвідношення ММЛШ/КДО на 30-50% у порівнянні з його значеннями в інших групах вказував, що на цій стадії захворювання процес гіпертрофії ЛШ переважав над дилатацією його порожнини.

У 23 (85%) пацієнтів 3-ї групи спостерігалася різного ступеня виразність ГЛШ. У 70% хворих ГЛШ носила виражений характер, у 15% - помірний, 15% -не мали ознак ГЛШ. Серед чоловіків відсоток вираженої ГЛШ склав 64, помірної

- 29, тоді як у жінок - 77% припадало на виражену ГЛШ, а помірна не була виявлена у жодному випадку. Оскільки рівні АТ у чоловіків і жінок були статистично сшвставимими, можна зробити висновок, що на однакове післянавантаження у жінок частіше, ніж у чоловіків, розвивалася виражена ГЛШ.

У 10 (37%) хворих 3-ї групи виражена гіпертрофія ЛШ сполучалася з помірною дилатацією порожнини ЛШ. При цьому показники скорочувальної і насосної функції ЛШ зберігалися в межах середньогрупових значень.

На цій стадії захворювання подальший зріст величини ММЛШ був пов’язаний із збільшенням значення ВМНкс (і=0,7, р<0,01), що у свою чергу залежало від зросту АТ (коефіцієнти кореляції між ВМНкс і АДс г= 0,5, р<0,05; АДд г= 0,7, р<0,05; срАД г= 0,7, р<0,05).

Розподіл хворих у 3-й групі в залежності від типу геометричної моделі ЛШ був такий: 10 (37%) мали нормальну геометрію ЛШ, 1 - концентричне ремоделювання, 7 (26%) - концентричну гіпертрофію і 9 (33%) пацієнтів ексцентричну. У порівнянні з даними гіпертензивної групи при приєднанні ХНН доля концентричної моделі зростала в 3,9 разів, ексцентричної - у 3,1разів. Хворі з концентричною моделлю характеризувалися нормальними розмірами лівого шлуночка і ВМНкс, достовірним зниженням ВМНмах, невеликим підвищенням СІ, ФВ, Ус£ %03, і зниженням ЗПСС щодо середньогрупових даних. Для пацієнтів із ексцентричною моделлю ЛШ були характерні статистично суттєве підвищення СІ, розмірів порожнини ЛШ і найвищий стрес післянавантаження при недостовірному зниженні скорочувальної спроможності й ЗПСС у порівнянні із середньогруповими даними. Найбільше несприятливою моделлю була ексцентрична, при якій збільшення порожнини ЛШ і стресу післянавантаження сполучалося з високим ВМНмах., що вказувало на неадекватність гіпертрофії.

Проведений нами кореляційний аналіз між рівнем гемоглобіну і структурно-функціональними показниками ЛШ виявив, що з однієї сторони приєднання анемії було пов’язано з деяким покращанням насосної функції ЛШ, а з іншого боку - з дилатацією порожнини ЛШ і зростом ВМНкс.

Не було виявлено кореляційного взаємозв’язку між показниками, що характеризують структурну перебудову міокарда ЛШ і азотовидільною функцією нирок, а також виразністю протеїнурії. Таким чином, у хворих ХГН із ХНН зміни структурно-функціонального стану ЛШ безпосередньо не. залежали від функціонального стану нирок і здебільшого визначалися параметрами гемодинаміки.

Під впливом монотерапії еналаприлом у всіх обстежених 1-ї підгрупи до кінця лікування вдалося домогтися ефективного зниження АТс з 170,0±5,8 до 134,2±2,98, АТд із 105,1±3,1 до 86,0±2,3, срАТ із 126,3±3,3 до 102,0±2,3 мм рт.ст., що зберігався на протязі усього періоду спостереження. Антнгіпертензивний ефект препарату залежав від початкових рівнів АТ і не залежав від гемодинамічних параметрів. На фоні курсової терапії ЗПСС зменшувалося у 1,3 разів, і відповідно, знижувалася потреби міокарду у кисні. Терапія еналаприлом у зазначені терміни не впливала на величини об’ємів ЛШ, МОК, СІ, УО, показників скорочувальної функції ЛШ, а також венозної системи.

Під впливом лікування еналаприлом активно відбувалася структурна перебудова міокарда (Табл.1). Так, до кінця 12 тижневого курсу товщина МШП і ЗСЛШ знизилися в середньому на 17%. При цьому товщини стінок ЛШ знижувалися пропорційно. Свідченням цьому є відсутність достовірної різниці між співвідношенням МШП/ЗСЛШ до і після лікування. Ці зміни визначили статистично суттєве зменшення ММЛШ і ІММЛШ на 25% від початкових значень.

Таблиця 1

СТРУКТУРНА ПЕРЕБУДОВА МІОКАРДУ НА ФОНІ ТЕРАПІЇ

ЕНАЛАПРИЛОМ І АМЛОДИПІНОМ

N Підгрупи хворих Показники структурного стану міокарду, \1±т

МШПд см МІІІПс с м ЗСЛШд СМ ЗСЛШс см ММЛШ г ІММЛШ г/м2 МШП/ ЗСЛШ

до лікування

1. 1 підгрупа 0,98 1,43 1,05 1,72 224,2 119,1 0,42

(п=30) ±0,04 ±0,06 ±0,04 ±0,08 ±17,8 ±8,4 ±0,02

2. 2 підгрупа 0,97 1,44 1,09 1,62 218,8 121,7 0,91

(п=20) ±0,02 ±0,04 ±0,03 ±0,05 ±10,4 ±4,5 ±0,03

ПІСЛЯ лікування

3. 1 підгрупа 0,85 1,23 0,90 1,43 179,1 95,4 0,31

(п=30) ±0,04 ±0,06 ±0,03 ±0,06 ±13,1 ±5.9 ±0,01

4. 2 підгрупа 0,89 1,27 0,97 1,36 188,7 105,6 0,91

(п=20) ±0,02 ±0,04 ±0,03 ±0,04 ±8,8 ±4,7 ±0,02

рІ-3 р<0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,0001 р<0,05 р<0,05 р>0,05

р 2 - 4 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,0001 р<0,05 р<0,05 р>0,05

Примітка: 1 підгрупа — пацієнти, що приймали еналаприл;

2 підгрупа - амлодипін.

Зниження під дісю лікування еналаприлом величин ВМНкс і ВМНмах супроводжувалося уповільненням темпу прогресування і навіть регресом ГЛШ. Так, із ЗО пацієнтів шо одержували еналаприл, у 80% до початку лікування була наявна ГЛШ різного ступеня виразності. На фоні прийому препарату відбувалася регресія гіпертрофії Л1ІІ без погіршення насосної і скоро'гувальної функцій міокарда. У 9 (30%) випадках сталося зниження ММЛШ і ІММЛШ до рівня контрольної групи. Цс, у свою чсрг>', відбилося на співвідношенні маси й об'єму ЛІЛ, у результаті чого значення індексу ММЛШ/КДО після лікування достовірно не відрізнялося відданих контрольної групи.

Типи геометричних моделей ЛШ до початку курсу терапії розподілялися гакнм чином: концентрична - 2 (7%) пацієнтів, концентричне рсмодслювання -2 (7%), ексцентрична - 7 (23%), із нормальною геометрією - 19 (63%). Після закінчення прийому препарату концентричне рсмодслювання і концентрична модель ЛШ не видалялися. Число пацієнтів із ексцентричного моделлю зменшилося в 2,3 разів і склало лише 10% хворих, тоді як із нормальною геометрією збільшилося в 1,4 разів і досягло 90%.

Проведений аналіз впливу сналапрнла на функції нирок показав, що у всіх обстежених на фоні лікупания сталося зниження рівня протеїпурії.

В 2-й підгрупі на фоні прийому амлодипіну задовільний антнтіпергензивпнй ефект досягапся до початку другого тижня н утримувався на цьому рійні до кінця 12 тижневого курсу терапії. При цьому рівною мірою зпнжупапся як систолічний з 174,0+4,1 до 136,4+7,6, так і діастолічіпш ДТ з 98,2+2,4 до 84,2+1,3 мм рт. ст. Одержуваний антигіпертензивний ефект був пов'язаний із початковим значенням ММЛШ (г=0,6, р<0,01) і не залежав від початкового рівня АТ. Прийом препарату достовірно не змінював ЧСС.

Під впливом лікування змсншупався систолічний розмір і об'єм ЛШ на 7 і 15% відповідно, іцо супроводжувалося поліпшенням насосної функції ссрця. На фоні зниження периферичного судинного опору на 27% віл вихідного, ціпком нівелювалася негативна інотропна дія, пластина амлодипіну, як БКК, і навіть спостерігалося збільшення показників скоротливості лівого шлуночка і серцевого викиду.

Під дісю амлодипіна знижувався венозний тонус із 36,9+3,3 до 26,6+1,7 мм рт. ст. /мл наЮОг тклннни/хв, і збільшувалися емкісні параметри венозних судин, призтюдячи до зниження псредпамантажспня.

Зміни структурно-функціонального стану міокарда (Табл.1) на фоні лікування виявлялися п пропорційному зниженні товщини стінок ЛІН у середньому на 13%, ММЛШ і ІММЛШ на 16% від вихідних значень. Достовірна різниця між рівнем індексу ММЛШ/КДО до і після лікування дозволила зробити висновок, що під впливом терапії амлодииіном переважно знижувалась ММЛ111, без зміни його об’єхіу.

На фоні прийому амлодипіну, середні величини ВМНмах і ВМНке знижувалися іш 6 і 55% відповідно. Оскільки рівень ММЛШ залежав від величніш ВМНкс (г=0,6, р<0,01), то достовірне зниження його, при лікуванні амлоднпіном, було однією з детермінант регресу ПІШ. Так, у 65% хворих до початку прийому амлодипіну було діагностовано виражену ГЛШ, у 35% -помірну. ІІа фоні лікування кількість хворих із вираженою ГЛШ зменшилося до 30%, із комірною збільшилося до 50%, у 20% хворих ГЛШ не визначалася.

Розподіл геометричних моделей ЛШ до початку лікування амлоднпіном був таким: 5 (25%) хворих мали ексцентричну модель, 1 - концентричну і 14 (70%) -нормальну геометрію ЛШ. Після закінчення періоду спостереження у 4 (20%) папістів збереглася ексцентрична модель ЛШ, у 16 (80%) виявлена нормальна геометрія ЛІН. Отже, терапія амлоднпіном протягом 12 тижнів достовірно не впливала на процес нормалізації геометричної моделі ЛШ.

Ііри вивченні гемодииамічішх ефектів амлодипіну, у хворих із різким ступенем порушення азотовндільної функції нирок, нами не було виявлено залежності між розміром кліренсу ендогенного креатнянна і впливом амлодипіну на показники кардіогемодинамікн.

Проведений аналіз впливу прийому амлодипіну на рівень проіеїнурії показап, що у всіх обстежених на фоні лікування відбулося зниження втрати білка із сечею в середньому з 0,44 г/доб до 0,16 г/доб.

Отримані особливості впливу аитигіпертеизивпих препаратів різноманітних класів на серцево-судинну систему, дозволять онтимізувати добір антигіпертензнвтіх засобів у хворих що страждають ХГН з АГ.

висновки

1. Підвищення артеріального тзіску не с єдиним чннннком формування гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на хронічний гломерулонефрит. Перебудова системи кровообігу, шо полягала у підвищенні тонусу венозних судин, збільшенні порожнини лівого шлуночка і товщини межшлуночкової перетинки починалася вже на анлпертензнвній стадії без порушення азотовндільної функції.

2. Для гігіертензивної стадії хронічного гломерулонефриту були характерні: знижена ємкість венозного русла, збільшення порожнини лівого шлуночка, зниження скорочувальної спроможності міокарда. Ці патологічні порушеній внутрішньосерцевої гемодинамікн, були зумовлені ростом артеріального тиску і стресу післянавантаження.

3. На стадії хронічної ниркової недостатності, незважаючи на максимальну мобілізацію компенсаційних можливостей серцево-судинної системи, відбувалося

50грссуючс зниження скорочувальної спроможності міокарда лівого шлуночка, іільшсипя стресу шелямавантаження. При цьому зростала лоля хворих із (раженою гіпертрофісю ліпого пілуночха.

4. Розподіл типів геометричних моделей ліпого шлуночка у хворігх хронічним юмерулонефритом ппяшів перевагу пацієнтів із нормальною геометрією і потім

порядку зменшення: з ексцентричною, концентричною моделями і

:)нцентричннм ремоделюванням. Прогресування захворювання призводило до зільшення долі осіб із ексцсіггрнчннм і концентричним типами.

5. Дослідження структурно-функціонального стаїгу міокарду лівого шлуночка хворих хронічним гломерулонефритом з артеріальною гіпертензією до і після 12 іжневого курсу терапії сналаприлом показало високу ефективність даного рспарату як антпгіпертензипного агента, спроможного покращити структурний ган ліпого шлуночка, нормалізувати тип геометричної моделі лівого шлуночка, оліпішгпі функціональний стан нирок.

6. Застосування амлодипіну у хворих хроні'пінм гломерулонефритом з ртеріальною гіпертензією, поза залежністю під ступеня порушення зотовнлільної функції нирок, призводило до ефективного зниження ртеріального тиску, позитивних змін центральної і периферичної гемодннаміки, егрссу гіпертрофії ліпого шлуночка, а також зниженню рівня протеїнурії. Прн ьому, терапія ам.іодшііном протягом 12 тижнів не впливала на тип геометричної юделі лівого шлуночка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для вчасної діапюстнкн серцево-судинних розладів у хворих хронічним ломерулонсфрнтом, починаючи з ангіпертензнвної стадії захворювання, ісобхідно включення в план обстеження ехокардіографічного і ілстизмотрафічното досліджень.

2. Раціональне медикаментозне лікування здатне впливати на ступінь іпертрофії та конфігурацію ліпого шлуночка у хворих на ХГН.

3. Інгібітор АПФ сналапрнл слід розглядати в якості препарату вибору для повільнення н зворотного розвіггку патологічного ремодслювання лівого илуночка у хворих ХГН.

4. Спроможність позитивно впливати на структурно-функціональний стан іівого шлуночка у пацієнтів із порушеною азотовидільною функцією, не іикликаючн погіршення останньої, розширює можливості застосування імлодипіку для корекції ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБОТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Сиренко IO.II., Полнвода С.Н., Вернадская О.В Ремоделнрование левого желудочка у больных. ренопаренхиматозноіі гипертензией и возхюжностн его коррекции с помощью антпгнлертензивных препаратов // Украинский кардиологический журнал. - 1999. -№4. - С.44-47.

2. Вернадская Е.В. Состояние венозных сосудов у больных хроническим гломерулонефритом // Збірник наукових статен < (Актуальні шгганнм фармацевтичної та медичної науки та практики ». - Вип.З. - Запоріжжя. — 1999. -С. 152-155

3. Вернадская Е.В., Шеховцева Т.Г., Наумова O.A., Полнвода С.Н. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных хроническим

гломерулонефритом // Збірник науковнх спитой «Актуальні питання фармацевтичної та медичної пауки та практики ». - Вип.4. - Запоріжжя. - 1999. -С. 123-127.

4. Полнвода С.Н., Кривенко, Токаренко И.П., Вернадская Е.В. Сравнительная оценка ангипертензпвнон эффективности блокаторон ангиотензинпревращающего фермента, бста-адреноблокаторов и антагонистов кальция. // Международный сборник научных трудов <(Лекарства - человеку». - Том 11 - Харьков. - 1996. - С. 255-259.

5. Вернадская Е.В. Клиническое применение блокаторов кальциевых каналов у больных хроническим гломерулонефритом // Международный сборник научных грудой «Лекарства - человеку». - Том III. - Харьков. - 1997. - С. 87-93.

6. Вернадская Е.В., Демиденко А.В., Лукьянов Э.А., Васильев А.Н. Дифференцированный подход к назначению ренитска у больных хроническим гломерулонефритом И Международный сборник научных трудов <Лекарства -человеку». - Том IV. - Харьков. - 1997.-С. 3-4.

7. Вернадская Е.В. Применение ннпібігшров ангиогензинпревращающего фермента у больных с диффузными заболеваниями почек // Международный сборник научных трудов «Лекарства - человеку». - Том IV. — Харьков. - 1998. -С. 35-36.

8. Крнвенко В.И., Черенок A.A., Толокиова H.A., Вернадская Е.В., Поливода С.Н. Состояние токуса венозных сосудов у больных различными формами артериальной гипертензии // Сборник научных статей «Актуальные вопросы медицины и биологии». - Выи. 9. - Днепропетровск. - 1997. - С. 79-80.

9. Bemadskaya E.V., Polyvoda S.N. Cardiological effect of amlodipine in patients with parenchymatous kidney diseas // XI 11-th International Congress of Pharmacology.

- München (Germany), 1998. - R.620.

АНОТАЦІЯ

Бернадська О.В. "Порушення структурно-функціонального стану лівого ілуночка та периферичної гемодинаміки у хворих на хронічний ломерулонефрит і можливості їх фармакологічної корекції" - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за іахом 14.01.11 - кардіологія - Інститут кардіології ім. акад. Н.Д.Стражеска АМН ^країни, Київ, 1999.

)<5стежено 122 хворих ХГН (95 із збереженою функцією нирок і 27 із хронічною шрковою недостатністю І-П стадії) із застосуванням ехокардіографічного, ілетизмографічного методів дослідження та лабораторних тестів. Виявлені емодинамічні особливості, властиві різноманітним стадіям ХГН. Проаналізовано міни структурно-функціонального стану міокарду лівого шлуночка на інтигіпертензивній, гіпертензивній стадіях і на фоні ХНН. Проведено вивчення •ипів геометричних моделей JIIU у хворих ХГН з аналізом їх гемодинамічного ірофілю. Встановлено ряд особливостей впливу інгібітору АПФ еналалрилу і ЗКК амлодипіну на гемодинамічні показники і структурний стан ЛШ у хворих ШІ.

Ключові слова: хронічний гломерулонефрит, кардіогемодинаміка, венозний гонус, гіпертрофія лівого шлуночка, геометрична модель лівого шлуночка, ;налаприл, амлодшіін.

ANNOTATION

Bemadskaya E.V. The disorders of the structural and functional of the left ventricle and peripheral hemodynamics in the patients with the chronica] glomerulonephritis and the their pharmacological correction. - Manuscript.

Thesis for a candidat degree by speciality 14. 01. 11 - cardiology. -N.D.Strazhesko Institute of Cardiology AMS Ukraine, Kyiv, 1999.

The 122 patients with the chronical glomerulonephritis (95 of them with preserved renal function and 27 patients with the chronic renal failure I - II stages) were observed. It was described the typical hemodynamic changes on the different stages of chronic glomerulonephritis. It was performed the analysis of the left ventricle structure and function on the anhypertensive, hypertensive and renal failure stages of chronic glomerulonephritis. It was shown the specifies effects of the ACE inhibitor enalapril and calcium channel blocker amlodipin on the hemodynamic patterns and left ventricular structure changes.

Key words: chronic glomerulonephritis, cardiohemodynamic, venous tone, hypertrophy of the left ventricle, geometrical model left ventricle, enalapril, amlodipin.

АННОТАЦИЯ

Вернадская Е.В. Нарушения структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и периферической гемодинамики у больных хроническим гломерулонефритом и возможность их фармакологической коррекции. - Рукопись.

Диссертация; на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология - Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 1999.

В работе проанализированы особенности изменений и нарушений гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом на различных стадиях заболевания. Обследовано 95 пациентов с сохраненной функцией почек и 27 с хронической почечной недостаточностью 1-И стадии. Выявлено, что уже на ангипертензивной стадии происходило уменьшение емкости венозного русла, увеличение полости левого желудочка. Прогрессирование заболевания приводило к более значимым нарушениям гемодинамики: возрастал тонус венозных сосудов на гапертензивной стадии с последующим снижением его и увеличением емкостных свойств вен на стадии ХПН, увеличивалась полость ЛЖ, снижалась сократительная способность миокарда.

Проведенный анализ структурно-функциональных изменений ЛЖ показал, что на всех стадиях ХГН происходил рост толщины МЖП и ЗСЛЖ, приводящий к увеличению ММЛЖ, достигая максимальных значений у больных с ХПН. Однако факторы, способствующие этому, были различны. Так, развитие ГЛЖ на ангипертензивной стадии (у 30% пациентов выявлялись признаки ГЛЖ) было связано с ростом стресса постнагрузки и патологическими изменениями, происходящими в почках. Присоединение АГ являлось мощным фактором, способствующим развитию гипертрофии ЛЖ, доля больных с ГЛЖ увеличилась более чем в два раза, по сравнению с ангипертензивной группой. Частота развития ГЛЖ, на этой стадии ХГН зависела от степени выраженности АГ и не зависела от пола и длительности АГ. С развитием ХПН у 85% больных выявлялась ГЛЖ, при этом развитие нефросклероза и анемии не было связано с прогрессированием ГЛЖ. Рост ГЛЖ у пациентов с почечной недостаточностью был связан с увеличением ВМНкс.

Исследование типов геометрических моделей ЛЖ показало, что у больных ангипертензивной стадией ХГН, преобладающей являлась нормальная геометрия ЛЖ. На фоне АГ увеличивалась доля лиц с эксцентрической моделью в 5 раз относительно 1-й группы, а с присоединением ХПН - возрастала в 3,9 раза доля концентрической модели, а эксцентрической - 3,1 раза, по сравнению со 2-й

уппой. Наиболее неблагоприятной являлась эксцентрическая модель, при торой высокий стресс постнагрузки сочетался со снижением сократительной гакции сердца. В целом, больные ХГН имели преимущественно нормальную ометрическую модель ЛЖ (51%), реже - эксцентрическую (28%), «центрическую (16%) и концентрическое ремоделирование (5%). .

Медикаментозная коррекция указанных нарушений с помощью ингибитора ПФ эналаприла и БКК амлодипина, у больных ХГН с АГ, выявила ряд юбенностей. Так анпшертензивный эффект эналаприла зависел от исходных |фр АД, препарат не оказывал влияние на параметры центральной модинамики, состояние венозной системы, под его воздействием происходила ¡грессия ГЛЖ и нормализация геометрической модели ЛЖ, повышалась СКФ, ■м самым замедлялся процесс дальнейшего прогрессирования ХГН. Применение модипина приводило к позитивным сдвигам в центральной и периферической модинамики: увеличивалась сократительная и насосная функции ЛЖ,

писалась пост и преднагрузка. Однако на фоне улучшения структурно-ункционального состояния миокарда препарат не оказывал влияние в указанные >оки на тип геометрической модели ЛЖ. При этом амлодипин был одинаково [)фективен у лиц с сохраненной и нарушенной азотовыделительной функцией эчек.

Необходимо отметить, что в обоих случаях был достигнут эквивалентный ггапертензпвный эффект и снижение выраженности протеинурии.

Полученные особенности влияния ангипертензивных препаратов различных тассов на сердечно-сосудистую систему, позволят оптимизировать подбор птшертензивных средств у больных страдающих ХГН с АГ.

Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, кардногемодинамика, шозный тонус, гипертрофия левого желудочка, геометрическая модель левого елудочка, эналаприл, амлодипин.

Перелік умовних скорочень

АГ - артеріальна гіпертензія

АТд - діастолічний артеріальний тиск

АДс - систолічний артеріальний тиск

ВМНкс - внутрішньо-міокардіальна напруга кінцевосистолічна

ВМНмах- внутрішньо-міокардіальна напруга максимальна

ВТ - венозний тонус

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ДВО - додатковий венозний обсяг

ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КСО - кінцево-систолічний об'єм

ЛШ - лівий шлуночок

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

МШСВ - максимальна швидкість спорожнення вен

ЗПСС - загальний периферичний судинний опір

ОТСЛШ - відносна товщина стінок лівого шлуночка

СІ - серцевий індекс

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації ФВ - фракція викиду ХГН - хронічний гломерулонефрит ХНН - хронічна ниркова недостатність

%ОБ - відсоток передньо-заднього укорочення волокон міокарду Усі“ - швидкість циркулярного укорочення волокон міокарду

Підписано до друку 03.11. 99 г. Формат 60x90/16. Папір друкарський Умови, друк. арк. 2,0. Тираж 110 примірників. Зак. № 3245 Надруковано у типографії"Х-ПРЕСС"

69035, м. Заппоріжжя, пр. Леніна, 145 тел.: 133-800, 132-950.