Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Нарушения мукоцилиарного и кашлевого клиренса у больных хроническим бронхитом и пути повышения эффективности лечения

РГб од

1 1 ЖР Ш

На правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА МАРИАННА ВЛАДИМИРОВНА

УДК 616.233 - 002 - 036.12 - 07

НАРУШЕНИЯ ЫУКОЦИЖАРНОГО И КАМЕВОГО КЛИРЕНСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭМЕКТИВНОСТИ .ТЕЧЕНИЯ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёней степени кандидата медицинских наук

Москва - 1396

Работа выполнена б Воронежской государственной медицинской академии им. Н. К. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В. и. Правогоров

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

В. П. Сильвестров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

К. и. Кодоюец 0. В. Александров

Ведущее учреждение - Центральный Военный клинический госпиталь ш. П.В. Мандрыко

Защита состоится "/5"" олргля. 1996 г. в ^часов на заседании Совета по защите диссертации Д.151.18.01. в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, Воздвиженка, 6

С диссертацией можно огнакомигься в библиотеке УНЦ МЦ УЩ РФ.

Автореферат разослан

"чёйыи секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Н.К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. За последние тридцать лет хронический бронхит 03) выделяется среди других форм бронхо-лёгочных заболеваний значительной частотой и неблагоприятным прогнозом (А.Н. Кокосов, 1385, С.Н.Касаткин, А.Н.Иванов, Н.Ю.Выренкова, 1991).

Основной причиной прогрессирующих необратимых изменений при хроническом обструктивном бронхите (ХСБ), определяющих инвалидига-цгао и летальный исход, является центриацинарная эмфизема лёгких (Н.В.Путов и соавторы, 1992).

Современная диагностика обструктивных нарушений вентиляции на ранних стадиях развития обструкции бронхов основана на методах с использованием форсированного дыхания и регистрацией кривей "поток - объём" на компьютерных спирографа}: или на определении сопротивления дыхательных путей при общей плетизмографии тела (С.Н.Семин, 1988; J.RJett, 1938; Н.С.Шшшчик, И.В.Прохорович, 1991). Рентге-нополипневмография и компьютерная томография позволяют еыявлять относительно ранние признаки эмфиземы лёгких и визуализировать булл8зныэ образования (И.С.Амосов, Е.А.Дегтерев, 1935; S.Vedal, 1989). Активность иукоцилиарного транспорта (МЦТ) исследуется современными радиоизотопными, радиологическими методами с применением аэрозольных систем, фотоэлектрических схем (Т.Weiss, R.Fein, 1983; Б.И.Гельцер, 1994). Однако, сложность диагностики хронического бронхита (XS) существующими способами исследования заключается в отсутствии точных критериев оценки анализируемых величин при проведении функциональных тестов, в малой объективности диагностических критериев, в .применении сложной дорогостоящей аппаратуры, чае-то недоступной для клиники (R.Goerg1, H.Umeda, 1987; С.Н.Сёмин, 1983).

В имеющихся дачных литературы практически отсутствуют работы по комплексному изучению экспекторащш, в медицинской практике не используются простые, безвредные способы оценки трахеобронхиальнего клиренса (ТБЮ. Поэтому комплексное изучение мукоцилизрного клиренса (КПК) и кашлевого клиренса возможно позволит своевременно диагностировать ранние этапы формирования бронхиальной обструкции.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕЗОБАКИЛ. Настоящее исследование преследовало цель определения клиника- патогенетических критериев перехода хронического необструктивного бронхита в хронический обструктивный на ранних стадиях его развития. Зто обусловило необходимость решения следующих задач:

1. Изучить грахеобронхиадьный клиренс в динамике у больных хроническим обструктивным бронхитом и у больных хроническим бронхитом на ранних стадиях формирования бронхиальной обструкции путем применения инулинографии.

2. Провести цитологическое исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа и мазков, подученных во время бронхоскопии, для морфологической верификации степени выраженности хронического воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе.

3. Изучить калиевой кдиренс в динамике у больных хроническим обструктивньш бронхитом и формирующимся хроническим обструктивным бронхитом с помощью туссографии.

4. Изучить динамику клинических проявлений у больных хроническим обструктивным и формирующимся обструктивным бронхитом.

5. Оценить изменения клинических проявлений и показателей экспекторации , в результате лечения больных хроническим бронхитом теопеком и аминофиллином-ретардом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведено комплексное изучение кашлевого клиренса с помощью туссографии и мукоцилиарного клиренса с применением инулина в сопоставлении с данными клиники у бальных хроническим обструктивным бронхитом и формирующимся хроническим обструктивным бронхитом. Выявленные закономерности изменения мукоцшшарного и калиевого клиренса позволяют распознавать хронический обструктив-кый бронхит на ранних стадиях его формирования.

2. Изучена эффективность теопека и аминофиллина-ретарда у больных с различными - формами хронического бронхита на основании сопоставления динамики показателей грзхеобрснхкального клиренса и КЛИНИЧЕСКИХ проявлений.

- 3 -

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТ«? определяется большим числом обследованных (183 пациента), обработай клинических и лабораторных данных с использованием математических методов анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Предлагается использовать методы инулинографии и туссогра-фии при различных формах хронического бронхитз для диагностики хронического обструктивного бронхита на ранних этапах его развития, проведения своевременного лечения, коррекции возможных осложнений и улучшения прогноза.

2. Для оценки тяжести течения хронического бронхита рекомендуется применение метилюсантинов. Отсутствие выраженного клинического эффекта от применения пролонгированных метилксантинов свидетельствует о далеко зашедшей стадии хронического обструктивного бронхита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования представлены в материалах 4 и 5 национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Москва. 1994, 1995). Критерии оценки перехода хронического необструктивного в хронический обструктивный бронхит внедрены в практику работы больницы скорой медицинской помощи и 17-й больницы „ города Воронежа. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ВГМА).

По теме диссертации опубликовано б работ, из них 3 - в центральной печати, имеется положительное решение на изобретение N92006065/14(052404) от 17.11.92. оформлено 1 рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 443страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, 3-х глав собственных исследований с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 31 таблицами, ¿5.рисунками. Указатель литературы содержит 325 работ, из них 166 - отечественных и 159 - зарубежных авторов.

- 4 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдение!* находилось 153 Сольных >2 е возрасте от 13 до 60 дет, лечившихся в пульмонологическом отделении клинической больницы скорой медицинской пошил (БСМЕ) г.Воронежа. Контрольную группу составили 45 здоровых лиц, у которых к моменту обследования отсутствовали жалобы со стороны органов дыхания.

Диагностика хронического бронхита осуществлялась о использованием клинико-функциональных критериев, разработанных ВНИИ пульмонологии Минздрава СССР (1977) и классификации ХВ, принятой в 1983 году на XVIII Всесаозноы съезде терапевтов.

Обследованные больные были подразделены на три группы. Первую группу составили 70 Сольных с выраженными проявлениями ХОБ (I). Во вторую группу вошли 60 больных ХБ (II) о формирующейся бронхиальной обструкцией, рассматриваемой как переходное состояние между хроническим необструктивным бронхитом (ХНВ) и ХОБ. Третью группу составили 53 больных с ХНВ (III). Средний возраст больных ХОБ составил 49,8+2,1 год. Средний возраст пациентов ХНВ (III) и ХВ (II) был меньше и составил соответственно 44,1+2,0 лет и 45,2+3,1 гада.

Обследование больных проводилось в период обострения ХБ, в процессе лечения и перед выпиской из стационара. У части больных осуществлены отдаленные наблюдения через 2,5 года в период их повторного поступления в клинику во время обострения. Анализировались анамнестические данные, учитывались клинические симптомы, результаты рутинных лабораторных исследовании крови и мокроты, рентгенологического исследования органов грудной клетки, иммунологических, сштрографических исследовании. Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате ЭТОН-4 не менее 2 раз за Еремя лечения. Исследование показателей'иммунитета осуществлялось по стандартным методикам, в частности по методике Горьковского НИИ иммунологии. Активность воспалительного процесса оценивалась по данным изменения гематологических показателей периферической крови и клиника-биохимическим критериям.

Бронхоскопическое исследование проводилось 160 больным хроническим бронхитом (60-ги больным ХОБ (I), 60-ти больным ХБ (II) и 40 больным.ХНБ (III)) по показаниям при поступлении в стационар; повторялось у 61 больного хроническим бронхитом (23 больных ХОБ (I), 23 больных ХБ (II) и 15 больных ХНБ (III)) в периоды реконЕа-лесценции и клинической ремиссии (через 1 месяц после выписки из стационара). Это исследование при необходимости выполнялось также в динамике 2,5 летнего наблюдения у 60-ти больных ХОБ (I) и 60-ти больных ХБ (II).

Бронхоскопия проводилась 119-ти больным жёстким бронхоскопом Фриделя под общим наркозом и 41-му пациенту под местной анестезией 17. раствором дикаина или 2.57, раствором тримекаина с помощью гибкого фиброскопа типа BF-20 фирмы "Olympus" (Япония) в эндоскопическом отделении БСМП и эндоскопическом кабинете областного диагностического центра (ОДЦ) г.Воронежа.

Бронхоскопическую-картину оценивали согласно критериям В.А.Герасша (19S5), интенсивность и распространённость эндоброн-хита по'ддиннику бронхов оценивали по классификации J.Lemoine (1965) и Г.И.Лукомского (1982). Во время бронхоскопии применялась скарификация слизистой оболочки долевых, сегментарных бронхов с помощью специальной нейлоновой щёточки. Цитологические препараты готовили путём нанесения соскоба слизистой на предметное стекло, окрашивали мазки по Романовскому-Гимзе после их высушивания. Приготовление цитологических препаратов■из бронхоальвеолярного лава-жа осуществлялось в кабинете гистологии (лаборатории) ОДЦ г.Воронежа.

Изучение ТЕК проводилось по времени выделения бронхиального секрета (Такс.), оценке адгезивных свойств мокроты и показателя цилиарной активности мерцательного эпителия. Исследование калиевого клиренса включало изучение общего количества кзшлезых толчков (KT), количества максимальных KT, интенсивности кашля.

- ; -с - 6 -

Сценка ТБК осуществлялась по времени выделения ингалированно-го инулина (авторское свидетельство (а.с.) на изобретение N4320257,-14'023624 от 22.02.92 г. Е.М.Провоторову и соавт.). Интенсивность капля оценивалась с помощь»} туссс-графа ИКТ - 1 по методике, предложенной профессором В.М.Провоторовыи совместно с инженерами Особого конструкторского бвро машиностроения (ОКЕМ) г. Воронежа (а.с. на изобретение N494595/14/049514 от 13.05.92 г.)

Определение изменения цидиарной активности мерцательного эпителия бронхов в результате лечения производилось по формуле, предложенной сотрудниками кафедры факультетской терашш ВГШ совместно с инженером-программистом ОКЕМ г^ Воронежа О.В.Рындиной:

Мб |Гш Тл х |^Тл

*----- х --^- , где

«и умл Тб х /тб к - показатель цидиарной активности мерцательного эпителия, щ - частота колебания ресничек до лечения, Ш - частота колебания ресничек после лечения, Мб - масса мокроты до лечения, Мл - масса мокроты после лечения, Тб - время акспекторации до лечения, Тл - время акспекторации после лечения.

Массу мокроты измеряли на Ньютоновских весах га весь период выделения инулина.

Оценка показателя цидиарной активности проводилась следующим образом. Если показатель цидиарной активности мерцательного эпителия был равен единице и более, то это свидетельствовало о поражении мукошишарного аппарата. Согласно данным научной литературы и результатам цитологического исследования слизистой бронхов это проявлялось метаплазией и угнетением функции мерцательного эпителия. Нарушение функции МЦГ в свою очередь обусловливало развитие обструктивного синдрома и эмфиземы лёгких. Если показатель цидиарной активности меньше единицы, то это свидетельствовало о восстановлении функции к повшекми активности мерцательного эпителия.

Адгезивные свойства мокроты определяли по методике академика А.Г.Чучалина и соавторов Г1387).

Статистическая обработка результатов исследования производилась по методу Сгьюдента с 'Определением критерия достоверности. Различия считали достоверными при р<0,05.

Больные получали комплексную терапии, включавшую метилксан-тины, десенсибилизирующие, противовоспалительные, отхаркивающие, противокашгевые препараты, физиотерапию, массаж, щелочные ингаляции, эндобронхиаяьные санации по показаниям. 22 больных ХОБ (I), 32 больных ХБ (II) с формирующейся обструкцией бронхов и 32 больных ХНБ (III) в зависимости от назначения препаратов бронхолити-ческого действия, были разделены на 2 подгруппы. Больные А-подг-рушш получали теопек внутрь по 150 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов в течении 3 дней. При хорошей переносимости дозу препарата увеличивали до 300 мг 2 раза в сутки. Больные Б-подгруппы получали аминофиллин-ретард в дозе 350 № в сутки, в два приема в течение 3-4 дней, при хорошей переносимости препарата и отсутствии клинического эффекта от малых доз, дозу увеличивали до 700 мг, в сутки в два приема. Длительность.лечения составляла 3 недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка исходного состояния больных ХОБ (I), ХБ (II), ХНБ (III) в период обострения показала, что у половины больных ХБ общее состояние было средней степени тяжести, у больных ХНБ (III) -относительно удовлетворительное. Одышка различной степени выраженности регистрировалась только у больных ХОБ. В группе больных ХОБ (I) выслушивались 'сухие свистящие хрипы на выдохе и ослабленное везикулярное дыхание у 42 (60S) больных.

Рентгенологически у 42 (607.) больных ХОБ выявлялись признаки диффузной эмфиземы легких, у 27 (38,6,") пациентов этой группы -признаки сетчатой деформации лёгочного рисунка, объясняемые пе-рибронхиальным склерозом, склерозом межацинаоных и межрольковых перегородок, свидетельствовавшие о поражении мелких бронхов при обструктивном синдроме.

По соеременным представлениям, тленно центриацкнарная эмфизема является главным фактором, определяющим основные необратимые функциональные нарушения, прогрессировала заболевания, и отличающим обструктиЕньй бронхит от доброкачественно текущего необструк-тпвногс

Исследования ФВД у больных ХБ выявили нарушения вентиляции легких в группе больных ХОБ по обструктивному типу у 64 (91.42) больных, по смешанному - у 6 (8.62) больных, с умеренными нарушениями - у 30 (42.92) больных, со значительными - у 28 (40Z), с резкими - у 12 (17.1Я) больных в стадии обострения.

При анализе иммунологических показателей в период обострения выявлялось достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов, в большей степени у больных ХОБ, незначительное повышение JgM и JjQ у больных ХОБ, значительное их повышение у больных ХНБ, ХБ (II), свидетельствовавшие об активности В-клеточного звена иммунитета.

При микробиологическом исследовании мокроты и бронхиального содержимого высевались преимущественно пневмококки, золотистый стафилококк (Staph.auereus), гемолитический стрептококк (Strept.haemclyticus). Часто встречались у больных ХОБ (I), ХБ (II), ХНЕ (III) микробные ассоциации из названных выше возбудителей с клебсиелдами пневмонии (Kl. pneumoniae), а также с гемо-фильной палочкой (Н. influenzae).

Анализ эндоскопических данных показывал, что интенсивность эндобронхита была достоверно выше у больных ХОБ (I) и у больных ХБ (II) по сравнению с больными ХНБ (III). Так, 2 и 3 степени интенсивности эндобронхита, характеризующие более выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, у больных ХОБ выявлены в 66,7Z, у больных ХБ (II) - в 53,3£ случаев.

При анализе цитограмм бронхоальвеслярных смывов больных катаральным ХБ {2Э-ти больных ХОБ, 44-х больных ХБ (II), 37-ми больных ХНБ) в стадии обострения, обнаружены достоверное (р<0,05) уменьшение относительного количества альвеолярных макрофагов (AM), увеличение нейтрофиов, эпителиальных реснитчатых клеток и метаплазиро-ванных клеток реснитчатого эпителия по сравнению с контрольной

- э -

группой. Причём, уменьшение количества AM, увеличение нейтрофилов и иетаплазированных реснитчатых клеток более выражено в цитограм-мах больных катаральным бронхитом со слизисто-гнойной секрецией, чем в цитограшах больных со слизистой секрецией; в цитограммах больных катаральным ХОБ (III) и ХБ (II), чем у больных ХНБ (III). Значительное увеличение содержания нейтрофилов, иетаплазированных реснитчатых клеток, уменьшение AM наблюдалось в цитограммах у больных гнойным ХБ по сравнению с Сольными катаральным ХБ: у 24 больных гнойным ХОБ (I), 16 больных гнойным ХБ (II), у 3-х больных гнойным ХНБ (III).

Нарастание активности воспалительного процесса при переходе ст катаральной до гнойной формы Х5 наблюдалось при цитологическом исследовании слизистой крупных бронхов. При анализе цитограмм сос-коба слизистой крупных бронхов у больных ХБ выявлялось уменьшение относительного количества клеток мерцательного эпителия, увеличение содержания бокаловидных клеток, иетаплазированных реснитчатых клеток, нейтрофилов и макрофагов. Статистически достоверных отличий между цитологическими показателями у больных ХОБ (I) и ХБ (II) отмечено' не было.

Таким образом, в группе больных ХОБ (I) и ХБ (II) обнаружены выраженные однонаправленные воспалительные, атрофические изменения слизистой крупных и мелких бронхов (метаплазия, гиперплазия бокаловидных клеток),' указывавшие на развитие бронхиальной обструкции.

При сравнении результатов исследования экспекторации у больных ХБ выявлялась сопоставимость показателей времени экспекторации, цилиарной активности мерцательного эпителия, адгезии мокроты, соотношения количества максимальных к общему количеству KT у больных ХОБ (I) и у больных ХБ (II). У 17 пациентов ХОБ (I), в том чйзле у 7 больных атрофическим зндобронхитом, у 13 пациентов ХЕ (II) и 13 пациентов ХНБ (III) из-за скудного количества мокроты исследование экспекторации было затруднено. Статистически достоверные различил (jxD.Ol, fx0.05. pcO.OOl) меаду основными показателями экспекторации отмечались у больных ХОБ (I) и ХНБ (III), у больных ХБ (II) и ХНБ (III).

Таблица 1

Основные показатели экспекторации у Сольных ХБ (Ц+т)

1 1 ■'■ ......-1 I I Группа Сольных ХБ I

1 Показатели Х0Б(1) 1 п-53 ХБ(П) П-47 ХНБ(Ш) П-40 |

1 1 1 I |кзгарал | | п-29 гнойный п-24 1 катарал п-36 гнойный П-11 1 катарах П-37 гнонн.j П-3 1

| Т эксп., часы

| до лечения 58,3+ 97,6+ 61,4+ 93,7+ 43,4+ 54,7+1

2,4* 4,2* 2,3* 4,1* 3,9* 4,0*|

| после лечения 38,2+ 65,4+ 39,3+ 64;Э+ 18,5+ 25,3+|

2,5* 3,5* 2,6* 3,5* 2,0* 1,9*|

| Показатель цили- 1,08+ 1,51+ 1,05+ 1,53+ 0,40+ 0,66+1

|арной активности 0,16^ 0,19* 0,13* 0,22* 0,09* 0,15*|

I Адгезия мокроты

| хЮН/кв.м

| до лечения 0.4Э+ 0,56+ 0,42+ 0,57+ 0,40+ 0,51+|

0,023 0,032 0,019 0,031 0,019 0,024|

| после лечения 0,35+ 0,38+ 0,35+ 0,37+ 0,30+ 0,34+|

Di 017 0,021 0,015 0,023 0,016 0,02 |

| Масса мокроты, кг

| до лечения 0,035+ 0,065+ 0,035+ 0,062+ 0,02+ 0,03+1

0,01 0,015" 0,01 0,017 0,01 0,0151

| . после лечения 0,01+ 0,0108+ 0,01+ 0,0103+ 0.01+ 0,01+|

0,003 0,002 0,002 0,003" .0,004 0,003|

| Общее кол-во КГ

| до лечения 166,5+ 171,7+ 163,4+ 172,-5+ 171,3+ 175,5+1

31,5~ 34,3 30,3 33,4~ 35,4 34,3 |

| после лечения 36,7+ 47,5+ 33,3+ 45,6+ 25,4+ 21,3+|

8,7~ 9,3~ 9,7 10,2 10,2 7,2~|

I Кол-во макс. КТ

| до лечения 42,62+ 36,4+ 39,5+ 34,5+ 80,1+ 85,3+1

14, Г 19,2 16,4 13,5 23,5 21,5~|

| после лечения 11,74+ 10,3+ 9,7+ 9,1+ - |

5,4 4,8 4,3 4,1~

I Интенсивн. кашля 25,5+ 21,3+ 23,9+ 19,7+ 46,0+ 48,0+|

| (М+ш, X) ' — 5,2* ..... 3,6* ______ 4,7* 3,7* 6,5* _ 6,2*1 , t

Примечание.

ж ' обозначены достоверные различия между результатами

больных ХОБ (I) и ХНБ (III), больных ХБ (II) и ХНБ (III).

Значительные нарушения бронхиального очищения отмечались у больных Х05 (I) и >3 (II). Наблюдалось увеличение времени выведения бронхиального секрета с инулином более 35 часов, отсутствие полной коррекции нарушения зкспекгорации на фоне проводимого лечения, получении показателя цилиарной активности реснитчатого эпителия больше единицы. Всё это свидетельствовало о поражении мукоци-лизрной транспортной системы, снижении цилиарной активности мерцательного эпителия. Показатель цилиарной активности реснитчатого эпителия менее единицы и нормализация времени экспекторации, на фоне проводимой терапии у больных ХНБ, позволяют считать цилиарную функцию мерцательного эпителия восстановленной.

Более высокие адгезивные показатели мокроты у больных ХОБ (I) и ХБ (II) свидетельствовали о выраженных изменениях реологических свойств мокроты, приводящих к замедлению транспорта слизи, нарушению дренажной функции бронхов, развитию бронхиальной обструкции.

При увеличении активности воспалительного процесса, утяжелении течения бронхита наблюдалось изменение характера бронхиального секрета с катарального на гнойный, сопровождавшееся увеличением времени экспекторации и показателя цилиарной активности мерцательного эпителия,

Что касается кажлевого клиренса, то при туссографии отмечалось преобладание количества максимальных КГ у больных ХНБ (III) по сравнению с больными ХОБ (I) и ХБ (II). Снижение показателя интенсивности кашля менее 25% у больных ХОБ (I) и ХБ (II) по сравнению с больными ХНБ (III), свидетельствовало о нарушении бронхиального очищения, являвшегося одним из механизмов развития бронхиальной обструкции. Выявленные нарушения мукоцилиарного и калиевого клиренса подтверждались данными бронхоскопических и цитологических исследований слизистой и содержимого бронхов. Таким образом, использование методов туссографии и инулинографии позволяло определять формирование бронхиальной обструкции на ранних этапах е& развития.

Результата отдалённых наблюдений оценивались на основании клинико-функционального состояния, показателей экспекторации, ак-

тивности воспалительного процесса в слизистой бронхов по результатам бронхоскопических и цитологических исследований.

В результате 2,5 -летнего наблюдения за 70 больными ХОВ (I) обнаружена отрицательная динамика клинической картины заболевания у 23 (32,37.) больных, у которых часто возникали обострения 3-4 раза в год. Б период обострения у них отмечалось усиление постоянного малопродуктивного кашля; появление гнойной мокроты - у 11 (15.7%) больных, жалоб на одышку при тяжёлой физической нагрузке -у 15 (21.4%) больных, при лёгкой физической нагрузке - у 4 (5.71) больных; увеличение количества выделенной мокроты до 50 мл в сутки - у 20 (28.6%) больных. Ухудшение показателей ФВД более, чем на 15-20% по сравнение с исходными данными наблюдалось у 23 пациентов. г.

Цри бронхоскопическом исследовании, проведенном через 2,5 года наблюдения, отмечалось учащение частоты встречаемости катарального зндобронхита со сдизисто- гнойной секрецией у 3 (5,ОХ) больных, гнойного зндобронхита - у 18 (30,0%) больных. Нарастание интенсивности зндобронхита 2 степени было зарегистрировано у 5 (8,37.) бальных катаральным и у 13 (21,7%) больных гнойным ХОВ (I), 3 степени - у .5 (8,3%) больных гнойным ХОБ (I). В цитограшах БАС у 5 (8,5%) больных катаральным ХОБ было обнаружено уменьшение относительного содержания АМ с 39,3+2,2 до 31,5+3,5, достоверное повышение кейтрофилов с 18,7+3,0 до 57,3+3,8, повышение шташшзирег ванкых плоскоклеточных клеток реснитчатого эпителия с 5,3+0,5 до 5,8+0,4. У 18 (30%) больных гнойным ХОБ выявлялось достоверное уменьшение АМ с 33,6+3,2 до 10,2+2,2, увеличение нейтрофилов с 54,7+3,3 до 64,5+2,7, достоверное повышение метаплазированных реснитчатых клеток с 5,9+0,4 до 7,2+0,9. Отмеченные выраженные воспалительные изменения слизистой бронхов через 2.5 года наблюдения, свидетельствовали о прогрессировало! патологического процесса слизистой бронхов центральных и периферических дыхательных путей.

В таблице 2 приведены результаты отдалённых наблюдений у больных ХОБ (I). Анализ основных показателей экспекторации по инулину через 2.5 года наблюдения выявил ухудшение экспекторации у 53 пациентов.

Таблица 2

Динамика основных показателей экспекторации у больных КОБ за период 2,5 летнего наблюдения

1 1 1 Больные ХОБ п-53

1 I Показатели Исходные данные Данные через 2,5 г.(

катаральный гнойный катаральн. гнойный 1

п-29 п-24 п-11 П-42 |

I Т ехр., часы

| до лечения 61,3+2,4* 86,5+4,2 69,5+3,7 98,6+4,0* \

| после лечения 43,2+2,5 54,6+3,1 51,3+3,4 68,9+3,3* |

| Масса мокроты, кг

I до лечения 0,035+ 0,062+ 0,065+ 0,074+ |

0,01* 0,017 0,014 0,015* |

| после лечения 0,01+ 0,010+ 0,019+ 0,0123+ |

. 0,003 0,003 0,0022 . 0,0025 |

| Показатель цшшар-

<'ной активности 1,08+0,16 1,34+0,14 1,26+0,13 1,5+0,21 |

| Адгезия мокроты,

| . хЮ Н/'кв.м

| до лечения. 0,43+ 0,54+ 0,49+ 0,58+ |

0,023* 0,03 0,017* 0,033* |

I после лечения 0,35+0,017 0,37+0,02 0,37+0,018 0,39+0,0221

| Общее кол-во КТ-

| до лечения 166,5+31,5 170,2+32,1 168,4+29,7 171,7+34,31

I после лечения 36,7+8,7 44,6+ 9,2 45,5+ 9,6 47,6+ 8,9|

| Кол-во макс. КТ

| до лечения 46,6+23,1 31,7+15,8 30,3+17,3 24,1+13,61

| после лечения 11,7+5,4 9,7+ 4,6 11,8+ 4,7 6,6+ 3,2|

I Ингенсивн.калия

| (М+т, 5) 1- 25,5+5,2* * 19,1+ 3,3 • 17,9+ 3,6 1 13,9+3,4*1 |

Примечание.

* - обозначены достоверные различия показателей в начале . исследования и через 2,5 года наблюдения.

У 11 больных катаральным ХОБ отмечалось незначительное увеличение времени зкспекторации с 61,3+2,4 до 59,5+3,7 часа до лечения, с 43,2+2,5 до 51,3+2,4 часа после лечения, уменьшение цилиар-ной активности мерцательного эпителия с 1,08+0,16 до 1,26*0,13. У 24 больных гнойным ХОБ - незначительное увеличение времени зкспекторации с 86,5+4,2 до 98,6+4,0 часа до лечения, с 54,6+3,1 до 68,9+3,3 часа после лечения, снижение активности мерцательного эпителия с 1,34+0,14 до 1,5+0,21. Только у 18 больных гнойным ХОБ наблюдалось достоверное увеличение времени зкспекторации с 61,3+2,4 до 98,6+4,0 часа до лечения, с 43,2+2,5 до 68,9+3,3 часа после лечения, достоверное увеличение массы мокроты о 0,035+р,01 до 0,074+0,015 кг до лечения, снижение активности мерцательного эпителия с 1,08+0,16 до 1,5+0.21.

При мониторинге кашля с помощью туссографии у 11 больных катаральным ХОБ было выявлено уменьшение количества максимальных кашлевых толчков с 46,6223,1 до 30,3^17,3 до лечения, увеличение общего количества КТ с 36,7+8,7 до 45,6+9,6; снзиеше интенсивности кашля с 25,5+5,2% до 17.923.6X. У 42 больных гнойным ХОБ отмечалось уменьшение количества максимальных КТ с 31,7+15,8 до 24,1+13.6 до лечения, с 9,7+4,6 до 6,6+3,2 после лечения, увеличение общего количества КТ о 44,6+9,2 до 47,6+8,9 после лечения; снижение интенсивности кашля о 19,1+3,3% до 13,9+3,4%.

Сравнение исходных данных бронхоскопического и цитологического исследовании и изучения зкспекторации с результатами, полученными через 2,5 года, свидетельствовало о нарастании воспалительных изменений слизистой бронхов, метаплазии, атрофии, угнетении активности мерцательного эпителия, снижении интенсивности кашля, приводящих к дальнейшему развитию бронхиальной обструкции.

В течении 2,5 летнего периода наблюдения за 60 больными ХБ (II) с формирующейся обструкцией бронхов обнаружена отрицательная динамика клинической картины заболевания у 25 (41,72) больных в стадии обострения. Отмечалось появление постоянного непродуктивного капля и одышки у 25 Сольных, выделение слизисто-гнойной мокроты - у 9 (152) больных, гнойной мокроты - у 8 (13.21), увеличение количества выделенной мокроты от 30 до 50 мл в сутки - у 23 (38.32) больных. При исследовании ФВД выявлялось уменьшение проходимости бронхов более чем на 202.

При рентгенологическом исследовании у 11 (18.32) больных появились признаки диффузной эмфиземы лёгких, у 10 (16.72) больных -признаки сетчатого пневмосклероза лёгочного рисункз, являющиеся косвенными признаками необратимого поражения мелких бронхов и бронхиол.

Бронхоскопическое исследование в отдалённые сроки наблюдения выявило катаральный зндобронхит со слизисто-гнойной секрецией у 5 (102) больных ХБ (II), гнойный эндобронхит у 19 (31,72) больных, нарастание интенсивности эндобронхита с 1 до 2 степени у 6 больных катаральным и у 6 больных гнойным эндобронхитом, со 2 до 3 степени у 4 больных гнойным эндобронхитом.

В цитограммах БАС у 6 пациентов катаральным ХБ (II) отмечалось незначительное уменьшение относительного содержания АМ с 38,7+2,8 до 30,2+2,4, достоверное увеличение нейтрофилов с23,7+2,6 до 60,1+2,8, и метаплазированных реснитчатых клеток с 5,2+0,43 до 5,9+0,62. У 19 пациентов гнойным ХБ (II) наблюдалось достоверное уменьшение АМ с 31,5+2,3 до 9,8+2,4, повышение нейтрофилов с 56,5+3,1 до 81,5+3,4 и метаплазированных реснитчатых клеток с 5,5+0,36 до 7,1+0,8.

При анализе показателей экспекгораши по инулину' через 2,5 года по сравнению с исходными данными у 17 больных катаральным ХБ

(II) было обнаружено незначительное увеличение времени экспекторации с 51,4+2,3 до 67,313,1 часа до лечения, с 39,3+2,6 до 45,2+3,6 часа после лечения, уменьвение цилиарной активности мерцательного эпителия с 1,05+0,13 до 1,15*0,17 (см. таблицу 3). У 11 больных гнойным /Б (II) выявлялось незначительное увеличение времени экспекторации с 85,6+4,3 до 98,2+4,5 часа до лечения, с 45,7+3,2 до 68,3+3,7 часа после лечения, снижение цилиарной активности мерцательного эпителия с 1,26+0,15 до 1,45+0,17. У 19 больных ХБ (II) наблюдалось достоверное увеличение времени экспекторации с . 61,4+2,3 до 99,2+4,5 часа до лечения, с 39,3+2,6 до 68,3+3,7 часа после лечения, снижение активности мерцательного эпителия с 1,05+0,13 до 1,45+0,17.

При мониторинге Кгипля с помощью туссографии в динамике у 17 больных катаральным ХБ (II), было зарегистрировано повышение общих КТ с 38,3+9,7 до 43,5*11,6 после лечения, уменьшение количества максимальных КТ с 43,2+21,4 до 39,7*19,3 до лечения, с 9,7+4,6 до 9,1*4,3 после лечения; снижение интенсивности кашля с 25,3+5,IX до 21.6*4,8%. У 30 больных гнойным ХБ (II) отмечалось увеличение общего количества КТ с 49,7+11,5 до 54,3+13,1 после лечения, уменьшение количества максимальных КТ с 32,5+18,1 до 25,8+17,3 до лечения, с 8,5+3,4 до 7,6+4,7 после лечения, снижение интенсивности кашля с 18,4+3,95 до 14,3+4,2Х.

Б результате динамического наблюдения в течении 2,5 лет по мере прогрессировала заболевания отмечалось у больных ХБ (II) нарастание клинической симптоматики, появление одышки, нарушения бронхиальной проходимости, аналогично таковым у больных ХОБ. Выявлялось дальнейшее увеличение времени экспекторации более 38 часов у больных ХБ (II), повышение показателя цилиарной активности мерцательного эпителия более единицу, снижение показателя интенсивности кашля менее 35£ как в группе больных ХОБ. Анализ полученных результатов бронхоскопических, цитологических исследований и изу-

Таблица 3

Динамика основных показателей (М+ггЛ экспекторации у больных ХБ (II) га период £.5-летнего наблюдения

1 1 1 1 --- Больные ХБ 1 (II) П-47 |

1 Исходные данные 1 ---1 Данные через 2.5 года |

) Показатели 1

катаральный 1 гнойный катаральный 1 I гнойный |

1 1- л-35 П—11 п-17 п-30 |

IВремя экспек 61.4+2.3* 85.6+4.3 67.3+3.1 98.2+4.5* 1

|торации,часы 39.3+2.6* 46.7+3.2 45.2+3.6 68.3+3.7* |

| Масса мокро- 0.035+0.01* 0.061+0.015 0.036+0.015 0.066+0.017 |

|ты, кг 0.01 +0.002 0.0105+0.003 0.0105+0.002 0.012+0.002 |

IПоказатель

|цилиар. акт. 1.05+0.13 1.36+0.15 1.15+0.17 1.45+0.17 |

|Адгезия мок-

|роты, 0.42+0.019* 0.56+0.031- 0.43+0.019 0.54+0.029* 1

| х10*Н/кв.м 0.35+0.015 0.37+0.021 0.36+0.018 0.38+0.002 |

|Общее кол-во 163.4+30.0 168.2+32.7 170.3+31.5 170.5+30.3 |

| КТ 38.. 3+9.7 49.7+11.5 43.5+11.6 54.3+13.1 I

|Кол-во макси 43.2+21.4 32.5+18.1 39.7+19.3 25.8+17.3 |

|мальных КТ 9.7+4.6 8.5 +3.4 9.1+4.3 7.6+4.7 |

|Интенс.кашля 1 ...л 25.3+5.1* ____ 18.4+3.9 21.6+4.8 14.3+4.2* 1

Примечание.При наличии дроби приводятся показатели до лечения (в числителе) и после лечения (в знаменателе). * - достоверные различия показателей экспекторации в начале исследования и через 2.5 года наблюдения.

чеши экспекторации у Сольных >3 CII) свидетельствовал о нарушении ТЕК и калиевого клиренса, прогрессирующем развитии обструкции брОНХОЕ.

При лечении больных КБ назначение теопека и аминофиллина-ре-тарда в эквивалентных дозах было клинически эффективно у больных ХНБ (III). У больных А-подгруппы ХНБ, леченных теопеком, и больных Е-подгруппы ХНБ, получавших аминофидлин, отмечалось исчезновение кашля через 9,6+1,0 и 10,3+1,1 дня, исчезновение затруднённого дыхания через 7,0+1,0 и 6,6+0,7 дня соответственно.

Медленнее устранялись клинические симптомы в группе больных ХОБ (I). Длительность сохранения большинства клинических проявлении у пациентов ХБ (II) с формирующейся обструкцией бронхов занимала промежуточное положение между данными больных ХОБ (I) и ХНБ (III).

Достоверной разницы в динамике клинических проявлений у бальных А-подгруппы, леченных теопеком, и у больных Б-подгруппы, получавши аыинофшшш не отмечено.

При исследовании экспекторации по инулину у больных ХОБ (I), леченных теопеком и аминофшшшом, достоверно отмечалось самое длительное время выделения бронхиального секрета - 40,1+2,1 и 42,5+2,2 часа при катаральном, 68,5+3,9 и 57,3+3,6 часа при гнойном бронхите; наименьшее увеличение цилиарной активности мерцаг-тельного эпителия бронхов - 1,06+0,17 и 1,08+0,15 при катаральном, и 1,46+0,17 и 1,49+0,13 при гнойном бронхите соответственно.

При лечении больных ХОБ (I) пролонгированными препаратами те-офишшна наблюдалось незначительное бронхолитическое действие, выражающееся в более медленном улучшении клинического состояния, состояния мукоцидиарной транспортной системы и дренажной функции брСНХОБ.

У больных ХКБ (III), леченных теопеком и аминофиллином, отмечалось белее выраженное увеличение и восстановление цилиарной активности мерцательного эпителия бронхов - 0,51+0,09 и 0,47+0,06

при катаральном, 0,59+0,12 и 0,64+0.13 при гнойном бронхите, уменьшение времени выделения бронхиального секрета - 17,2+2,1 и 19,6+1,9 часа при катаральном, 25,1+2,0 и 23,5+2,3 часа при гнойном бронхите соответственно.

Полученные данные у больных ХНЕ (III) соответствуют данным литературы, согласно которым ксантиновые пролонгированные препараты теофиллина, являясь ингибиторами фосфодиэстеразы, стимулируют активность цилиарной системы трахеи и бронхов.

У больных ХБ (II) с формирующейся обструкцией, леченных тес-пеком и аминофиллином, значения показателей экспекторации занимали промежуточное положение: время выделения бронхиального секрета больше, чем у больных ХНБ, но меньше, чем у больных ХОБ.

Применение пролонгированных метилксантинов оказьвзет наибольший клинический эффект при ХНБ, несколько слабее их действие при ХБ (II) с формирующейся бронхиальной обструкцией и ещё слабее их действие при ХОБ. Позтому, в известной мере, по характеру клинического эффекта этой группы препаратов можно оценивать характер хронического бронхита и прогнозировать его течение.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода инулинографии показано для улучшения диагностики и выбора адекватной тактики лечения при различных формах хронического бронхита. По мере формирования ХОБ время трахеоб-ронхиального очищения возрастает.

2. Цитологическое исследование клеточного содержимого бронхов, выявляющее уменьшение количества клеток мерцательного эпителия, увеличение бокаловидных клеток, увеличение металлагированных клеток мерцательного эпителия и т.д., согласуется с клинике-функциональными изменениями, характерны),¡и для формирующегося ХОЕ.

2. Незначительные изменения показателя цклкарной активности мерцательного «пптелия наблюдается ка ранних стадиях формирования бронхиальной обструкции и выявляется как до. так и после .течения.

4. Калиевой клиренс у больных хроническим бронхитом, как компонент эюзпекторации, может быть оценен с помощью гуссогргфии и использован для распознавания формирующегося ХОЕ.

5. Исследование мукоцилиарного и калиевого клиренса позволяет дифференцировать ХБ по степени тяжести течения.

6. Применение аминофиллина и геопека показано больным хроническим необструктивным бронхитом и менее эффективно при выраженной хронической обструкции.

7. Отдаленные наблюдения (через 2,5 года) позволили выявить хроническую бронхиальную обструкцию по показателям цитологического. клинико-«$ункционального исследований у 41,7Х больных с формирующимся ХОБ на ранних стадиях его развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШЩАЦИИ

1. Методы инулинографии и туосографии как сравнительно безвредные простые методики следует широко использовать для распознавания Формирующегося хронического обструктивного бронхита на ранних зтапах его развития и прогнозирования его течения.

г. При исследовании трахеобронхиального клиренса при хроническом обструктивном бронхите предлагается использовать показатель цилиарной активности мерцательного эпителия и показатель интенсивности кашля.

-3. Для оценки характера ХБ рекомендуется использовать клинический эффект теофиллинов пролонгированного действия - теопека и ■зминофиллина-ретарда.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Клинико-диагностическое значение качественных показателей кашля при неспецифических заболеваниях лёгких. //Терапевтический apxHE.-1993.-N4. -С.60-65 (соавт.: В.М.Провоторов, 10.Л.Прицепов, В. А.Шаяаарова, А.Е.Уваров).

2. Методы исследования трах еобронхиаль ног о клиренса. -В кн.: Актуальные проблемы современной медицины. Юбилейный сборник научных трудов. В 2-х тт. Т.1. -Воронеж, 1993. -195 с. -С.186'187 (соавт.: В.М.Провоторов, Ю.Л.Прицепов, В.А.Шайдарова).

3. Диагностика хронического обструктивного бронхита. //Клиническая медицина. -1994.-N2.-С.28-31 (соавг. В.М.Провоторов).

4. Сравнительная оценка влияния аминофшшша- ретарда и теопе-ка на трахеобронхиальное очищение у Сольных хроническим бронхитом. //Клинический вестник.-1994.-N2.-С.26-28 (соавт.: В.П.Сильвестров, В.М.Щгавоторов).

5. Диагностика хронического обструктивного бронхита на ранних этапах его формирования. //4-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. -Москва, 1994. -N1096 (соавт. В.М.Провоторов, Н.Е.Вахметьева, Т.И.Зайцева).

в. Критерии тяжести хронического обструктивного бронхита. //5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. -Москва, 1995. -N1396 (соавт. В.М.Провоторов, Ю. Л. Прицепов, В.А.Шайдарова, А.Е.Уваров).

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕШЬ СОКРАЩЕНИЙ

АМ - альвеолярные макрофаги, БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж, БСМП - больница скорой медицинской помощи, ВГМА - Воронежская государственная медицинская академия, КТ - кашлевой толчок, МЦК -мукоцшшарный клиренс, МЦТ - муюоцидиарный транспорт, СЩЦ - областной диагностический центр, ОКЕМ - Особое конструкторское бюро машиностроения, ТЕК - трахеобронхиальный клиренс, Тэкс - время выделения бронхиального, секрета (зкспекторации), ФВД - функция внешнего дыхания, ХБ - хронический бронхит, ХНБ - хронический необст-руктивный бронхит, ХОБ - хронический обструктивный бронхит.

АО ЭНИ KM ALU

заказ//fiZ тираж 80 лез.