Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Нарушения микроэлементного состава, параметров окислительного стресса и иммунитета у больных аллергическим дерматитом и псориазом, подходы к комплексной терапии

На правах рукописи

КОЗЛОВА Мария Сергеевна

У

НАРУШЕНИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА, ПАРАМЕТРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА И ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ПСОРИАЗОМ, ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.03.10— клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Санкт - Петербург - 2012

005056419

005056419

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова!» МЧС России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Калинина Наталия Михайловна Официальные оппоненты:

Симбнрцев Андрей Семенович, доктор медицинских наук, профессор, ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» ФМБА России, директор

Шантырь Игорь Игнатьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России, заведующий НИО биоиндикации - главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «ДС» декабря 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул.Академмка Лебедева, д. 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкг-Пет " ~

Автореферат разослан « Ш » ноябр;

Ученый секретарь диссертационно! кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аллергический дерматит и псориаз являются наиболее распространенными дерматитами, поражающими от 4,0% до 15,0 % пациентов с заболеваниями кожи (Федоров С.М., 1999). Известно, что псориаз - это иммунологически ассоциированное заболевание, с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполной дифференцировкой эпидермоцитов, сосудистыми изменениями и наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы (Guajonsson G.E.et al„ 2004; Rahman P., Elder J., 2010). Однако, несмотря на многочисленные исследования, этиологические и предрасполагающие факторы развития псориаза остаются до конца невыясненными, а структура наследственного предрасположения до конца не расшифрована.

Другой нередко встречающейся формой поражения кожи является аллергический дерматит, вызванный веществами, непосредственно попадающими на кожу и слизистые оболочки: косметическими средствами, медикаментами, продуктами перегонки нефти (бензином, керосином, горюче-смазочными материалами).

Поскольку при обострении кожных заболеваний происходит повреждение тканей, эти процессы сопровождаются «окислительным стрессом» - образованием свободных радикалов (кислорода, гидроксильного аниона ОН, перекиси водорода и пероксинитрита) (Кудрин A.B., 2007).

Защиту клеток от продуктов «окислительного стресса» осуществляет антиоксидантная система. Роль ключевых ферментов в этой защите принадлежит системе селеносодержащих глутатион-пероксидаз, каталазе и супероксиддисмутазе (детоксикация супероксидного аниона) (Hu Y.J., Diamond A.M., 2003., Kalantari Р. et al., 2008). Среди природных антиоксидантов известен селен (Se), который является необходимым фактором для нормальных процессов жизнедеятельности.

Данные литературы свидетельствуют о том, что соединениям селена и цинка принадлежит важная роль в регуляции гуморального и клеточного звеньев иммунитета, интенсивности иммунного воспаления, развивающегося при аллергических дерматитах и псориазе (Servin A.B. et.al., 2008).

В настоящее время опыт по применению лабораторных методов оценки показателей антиоксидантной защиты, в том числе, микроэлементного состава биосубстратов при аллергических дерматитах

и псориазе недостаточен. Важность вышеуказанных проблем послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Установить взаимосвязь между содержанием микроэлементов (селена, цинка, меди), изменениями параметров «окислительного стресса» и иммунитета у больных аллергическим дерматитом и псориазом с целью оптимизации терапии пациентов.

Задачи исследования.

1. Исследовать основные показатели, регулирующие антиоксидантную защиту, в том числе, уровень восстановленного глутатиона, глутатион-пероксидазы, супероксиддисмутазы в сыворотке крови у лиц, страдающих аллергическим дерматитом и псориазом.

2. Оценить особенности микроэлементного состава у обследованных пациентов в указанных группах.

3. Охарактеризовать иммунологические нарушения у больных аллергическим дерматитом и псориазом.

4. Доказать эффективность предложенной терапии, учитывающей выявленные нарушения микроэлементного состава, по клиническим параметрам и изменению лабораторных показателей.

Научная новизна. С помощью современных методов исследований (масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой, фотометрического метода) получены новые данные о содержании физиологически важных биоэлементов в сыворотке кропи больных псориазом и аллергическим дерматитом.

Установлено, что низкое содержание селена, цинка сопровождается снижением антиоксидантной защиты, поддерживает иммунное воспаление у больных псориазом и аллергическим дерматитом.

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные данные о снижении содержания селена, цинка в сыворотке крови у обследованных пациентов уточняют патогенез иммунного воспаления при аллергическом дерматите и псориазе.

Практическая значимость состоит в том, что обоснована эффективность использования в комплексной терапии аллергического дерматита и псориаза, препаратов, содержащих селен, цинк.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения показателей антиоксидантной защиты: снижение содержания селена, селензависимой глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы поддерживают иммунное воспаление в коже при псориазе и аллергическом дерматите.

2. Иммунные нарушения у больных псориазом и аллергическим дерматитом характеризуются хроническим иммунным воспалением с нарушением продукции про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Предложенная терапия, учитывающая выявленные изменения микроэлементного состава у больных с аллергическими дерматитами и псориазом, способствует улучшению состояния пациентов, снижению частоты обострений.

Личный вклад автора Автором составлен дизайн исследования и проведен анализ результатов клинико - лабораторного обследования 40 больных вульгарной формой псориаза и 60 пациентов, страдающих аллергическим дерматитом. Совместно со специалистами автор принимал участие в клиническом и аллергологическом обследовании пациентов. В ходе выполнения работы проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Автором самостоятельно проведено аллергологическое обследование пациентов, выполнен статистический анализ полученных результатов, сделаны научные выводы.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования использованы в процессе работы аллергологического кабинета кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, внедрены в диагностическую работу ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России, лечебно-диагностическую работу ООО «БиоГлот» (медико-генетического центра «Жизнь», Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные положения работы представлены на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г); II Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста» (Москва, 2006); научно-практической конференции: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006); научной конференции «Передовые медицинские технологии в практическом здравоохранении», посвященной 50-летнему Юбилею городской больницы № 20 (Санкт-Петербург, 2008 г.); III Всероссийском Конгрессе

по детской аллергологии и иммунопатологии (Москва, 2009 г.); Международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии — междисциплинарные проблемы» (Санкт - Петербург, 2010 г.); X Юбилейной Всероссийской научно - практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - публикации в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобразования и науки РФ, 8 - в материалах российских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 186 наименований — 69 отечественных и 117 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовали в аллергологи-ческом кабинете терапевтической клиники ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (Санкт-Петербург) и ООО «Центр здоровья и питания» (Санкт-Петербург) 100 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, направленных на консультацию из клиник и подразделений академии, лечебно-профилактических учреждений МО РФ, гражданского здравоохранения, по поводу клинических проявлений аллергического дерматита - у 60 пациентов 18-55 лет (мужчин 21, женщин 39) и 40 пациентов 18 - 55 лет (20 мужчин и 20 женщин), страдавших простой (вульгарной) формой псориаза.

Исследование иммунного статуса, показателей антиоксидантной системы пациентов проводилось на базе отдела лабораторной диагностики (руководитель д.б.н., профессор Зыбина H.H.) ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России.

Критерии включения в исследование: типичная клиническая картина в момент обследования (обострение), общий стаж заболевания

не менее 12 месяцев с рецидивирующим течением, легкая или средняя степень тяжести заболевания.

Критерии исключения: инфекционные (в фазе обострения) или острые респираторные заболевания, наличие декомпенсированных хронических заболеваний, а также заболеваний, способных существенно повлиять на результаты исследований.

Тяжесть течения псориаза определялась по шкале PASI (Weninghausen N., 1997). У 35 (87,5%) больных отмечена легкая степень тяжести заболевания, а у 5 (12,5%) пациентов средняя степень тяжести. Обострение болезни в зимнее время отмечено у 20 (50,0%) пациентов, а у 20 (50,0%) больных - независимо от сезона.

Лабораторные исследования пациентам проводились дважды: до лечения и спустя 21 день от начала терапии. Клиническое наблюдение осуществлялось в момент обращения, до 21 дня по необходимости, на 21-й день терапии, через 6 месяцев, 12 месяцев.

Методы обследования пациентов.

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета. Были использованы данные аллергологического анамнеза, результаты скрининговых тестов для общей характеристики гуморального и клеточного иммунитета, в том числе, для диагностики (или исключения) сопутствующих аллергических заболеваний. При аллергическом контактном дерматите для исключения немедленных и подтверждения замедленных аллергических реакций применялись аппликационные тесты с контактными аллергенами (моющими, косметическими средствами, латексом, лекарствами, металлическими украшениями).

Проводилась оценка общего числа лимфоцитов, субпопуля-ционного состава лимфоцитов с помощью метода проточной цитометрии. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось в цельной гепаринизированной крови по безотмывочной технологии в многоцветном анализе на цитофлюориметре «Cytomics FC500» («Beckman Coulter», USA). Определялось относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов (CD 19+), зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), оценка числа клеток с «активационными маркерами» CD25+ и HLADR+, исследование числа клеток, несущих на мембране показатель готовности лимфоцитов к апоптозу— CD95+.

Исследовалась продукция цитокинов: IFN-y, IFN- а, TNF-a, IL-Iß, IL-A методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем

для твердофазного иммуноферментного анализа ООО «Цитокин» (Санкт - Петербург) в соответствии с инструкциями к наборам.

Уровень общего и, по показаниям, аллергенспецифических Ig Е определялся с помощью системы для ИФА «Stibium» (Санкт-Петербург). Уровень общих иммуноглобулинов М, G, А в сыворотке крови, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержание компонентов комплемента СЗ осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора ProCon Ig «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Методы исследования показателей аштиоксидантной защиты.

Определение содержания микроэлементов в сыворотке крови, (селена, цинка) проводилось методом масс - спектрометрии с индуктивно - связанной плазмой (ИСПМС).

Определение окисленного и восстановленного глутатиона, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, показателей общей антиоксидантной активности проводилось фотометрическим методом с использованием реактивов фирмы RANDOX (Великобритания) на базе лабораторий городского центра биохимических исследований, лаборатории элементного анализа ФГБУ ВЦЭРМ имени А.М.Никифорова МЧС России (руководитель д.м.н., профессор Шантырь И.И.).

При выполнении работы учитывались референтные значения лабораторных показателей содержания микроэлементов в крови взрослых.

Методы статистической обработки полученных результатов.

С целью статистической обработки результатов исследования использовались формализованные карты пациентов, включающие основные диагностические признаки, данные клинического, инструментального, лабораторного обследования.

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере. Показатели элементарной статистики - средние значения (М), ошибка среднего (М + ш), процент идентичного показателя относительно нормы и его ошибка (Р + т), оценка достоверности различий между группами с выявлением t - критерия Стьюдента, непараметрические методы оценки значимости различий отдельных показателей иммунологических и биохимических исследований до и после лечения пациентов с помощью U - критерия Манна - Уитни, методы визуализации с применением таблиц определялись с помощью показателя прикладных программ Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Exel 7.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические, иммунологические, биохимические особенности обследованных пациентов с псориазом.

В ходе работы было обследовано 40 пациентов, у которых наблюдалась простая (вульгарная) форма псориаза.

Анализ полученных данных иммунологического обследования больных псориазом позволил установить, что по сравнению с референтными значениями, наблюдалось статистически достоверное повышение относительного содержания Т-хелперов (С03+С04+) (р < 0,001), что указывает на их пролиферацию. Отмечалось снижение относительного количества натуральных киллеров СБЗ-СО( 16+56)+ (р <0,001), что может свидетельствовать об их миграции в очаг воспаления (кожу). Отмечено увеличение относительного и абсолютного числа клеток, несущих маркер СОЗ+НЬЛОЯ (р < 0,0001 и р < 0,0001 соответственно), играющих роль в ограничении иммунного ответа. Значимым являлся факт достоверного увеличения абсолютного количества дубль-позитивных Т-лимфоцитов С04+С08+, что свидетельствует о срыве центральных механизмов иммунологической толерантности у пациентов с псориазом.

Нарушение процессов апоптоза характеризовалась увеличением относительного числа клеток с маркером СБ95+.

При изучении продукции цитокинов, удалось установить, что в периоде до лечения был повышен уровень провоспалительных цитокинов: спонтанной продукции и содержания в сыворотке 1Ь-1(3 (р < 0,0001 и р < 0,0001 соответственно), Также был повышен уровень 1Ь-4 (р < 0,01). Отмечено достоверно значимое увеличение уровня ТОТ-а в сыворотке крови (р<0,0001), спонтанной, индуцированной продукции и содержания ШЫ - у в сыворотке крови (р < 0,05, р < 0,0001, р < 0,05 соответственно), что свидетельствовало о наличии иммунного воспаления.

Изученные цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы, играют важную роль при псориатическом воспалении, так как могут стимулировать (или регулировать) продукцию других провоспалительных цитокинов, повышая количество Т-клеток в коже, усиливая их миграцию в очаг воспаления.

У обследованных больных были изучены показатели антиокси-дантной защиты и содержания микроэлементов крови. Обращают на себя внимание крайне низкие статистически значимые средние показатели в сыворотке крови у пациентов до комплексного лечения по сравнению с референтными значениями уровни селена у 38 (95,5%) (р < 0,0001) больных, цинка у 31 (77,5%) (р < 0,01), окисленного

глутатиона у 32 (80,0%) (р < 0,0001) и глутатионперокси-дазы (р < 0,0001), у 36 (90,0%) - супероксиддисмутазы (р < 0,0001), показателя общей антиоксидантной активности у 35 (87,5%) (р < 0,0001) обследованных (табл. 1).

Таблица 1.

Основные показатели антиоксидантной защиты и содержания микроэлементов в сыворотке крови у больных псориазом до и после лечения.

Показатели Референтные значения Пациенты до лечения Пациенты после лечения

1 2 3 4

Глутатион восстановленный, мкмоль/л 2,70 ± 0,01 2,89 + 0,19 3,92 ±0,21

Глутатион окисленный, мкмоль/л 0,35 ± 0,01 0,20 ± 0,02 **** 0,34 ± 0,02 * •

Глутатионпе-роксидаза, Ед/л 6593,10+47,0 3682,00 + 37,30 **** 7363,00±24,54

Антиоксидантная активность общая, ммоль/л 1,55 ± 0,01 1,30 ± 0,02 1,61 ± 0,04

Супероксид- дисмутаза, Ед/л 203,52 ± 0,98 162,90 ±6,18 **** 259,80 ±2,87 **** ..

Ъа, мг/л 1,45 ± 0,04 0,73 ± 0,06 ** 1,03 ±0,02 **** ..

Бе, мг/л 0,14 +0,004 0,03 +0,002 **** 0,07 ±0,006

Си, мг/л 1,26 ±0,03 1,59 ± 0,01 1,90 ±0,01

Примечание: * Р — показатель достоверности различий значений между группами пациентов до и после лечения и референтными значениями (критерий Стыодента):

* - Р < 0,05, ** - Р < 0,01,***- Р< 0,001, **** - Р < 0,0001. • Р-показатель достоверности различий значений между пациентами до и после лечения (непараметрический и - критерий Манна- Уитни): • - Р < 0,05, •• -Р<0,01.

Полученные результаты согласуются с данными других исследований о том, что при воспалительных заболеваниях кожи при низком уровне селенсодержащих соединений, активность глутатионпероксидазы снижается и сопровождается снижением антиоксидантной защиты (Bellinger F.P. et al, 2009).

Клинические, иммунологические, биохимические особенности обследованных пациентов с аллергическим дерматитом.

Обследовано 60 (60,0%) пациентов с клиническими проявлениями аллергического дерматита. Клинически аллергический дерматит при воздействии предполагаемых аллергенов развивался с интервалом от 12 до 48 часов. Особенности сенсибилизации у обследованных больных аллергическим дерматитом уточнялись вне обострения болезни постановкой кожных тестов с контактными аллергенами. У 14 (23,3%) больных была выявлена контактная аллергия при местном применении лекарств (пенициллина, витаминов группы В, препаратов брома в виде йонофореза, новокаина), у 46 (76,7%) пациентов -препаратов бытовой химии, косметических средств, украшений из хромо-никелевых сплавов.

Полученные данные иммунологического обследования больных аллергическим дерматитом позволили установить, что по сравнению с референтными значениями наблюдалось статистически достоверное повышение относительного и абсолютного содержания CD4+CD8+ (р < 0,0001 и р < 0,05 соответственно), относительного и абсолютного количества клеток CD3+HLADR+, играющих роль в ограничении иммунного ответа (р < 0,0001 и р < 0,001 соответственно), что может свидетельствовать о преимущественной активации Т - клеточного звена иммунитета. Кроме того, отмечено достоверное снижение относительного и абсолютного количества натуральных киллеров CD3-CD( 16+56)+ (р < 0,0001 и р < 0,05 соответственно), что может свидетельствовать о миграции их в очаг воспаления (кожу). Неэффективность процессов апоптоза в элиминации аутоантигенных клонов характеризовалась увеличением относительного и абсолютного числа клеток с маркером CD95+, циркулирующих в кровотоке (р < 0,001 и р < 0,0001 соответственно). У обследованных пациентов до лечения был резко повышен уровень продукции провоспалительных цитокинов: спонтанной продукции IL - ip (р < 0,0001), уровня TNF-a (р < 0,0001), IFN-y (р<0,0001) в сыворотке крови, что свидетельствовало о наличии иммунного воспаления.

Таким образом, цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы, особенно, IL—1 р, TNF - a, IFN - у, играют важную роль в формировании иммунопатологического воспаления замедленного типа

при аллергическом дерматите, повышая количество Т - клеток и усиливая их миграцию в кожу, поддерживая в ней хронический процесс воспаления.

Таблица 2.

Основные показатели антиоксидантной защиты и содержания микроэлементов в сыворотке крови у больных аллергическим дерматитом до и после лечения по сравнению с контролем.

Показатели Референтные значения Пациенты до лечения Пациенты после лечения

1 2 3 4

Глутатион восстановленный, мкмоль/л 2,70 ± 0,01 3,09 ± 0,29 5,80 ± 0,39 **** ..

Глутатион окисленный, мкмоль/л 0,35 ± 0,01 0,30 ± 0,01 0,45 + 0,01

Глутатион- пероксидаза, Ед/л 6593,10 + 47,0 3988,00+ 13,63 **** 6521,00±2,59

Антиоксидантная активность общая, ммоль/л 1,55 ± 0,01 1,26 ±0,13 * 3,90 ±0,33 **** ..

Супероксид-диемутаза, Ед/л 203,52 ± 0,98 124,80 ±6,17 **** 173,70 ±8,19 **** ..

2,п, мг/л 1,45 ± 0,04 0,70 ± 0,06 **** 1,65 ±0,18 **** ..

5е, мг/л 0,14 ± 0,004 0,04 + 0,006 **** 0,06 + 0,002 **** ..

Си, мг/л 1,26 ± 0,03 1,21 ± 0,08 1,68 ± 0,05

Примечание: * Р - показатель достоверности различий значений между группами пациентов до и после лечения и референтными значениями (критерий Стъюдента) : * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001, **** - Р < 0,0001.

• Р - показатель достоверности различий значений между пациентами до и после лечения (непараметрический и - критерий Манна - Уитни): • - Р < 0, 05, ••-Р<0,01.

Отмечены низкие средние значения содержания в сыворотке крови больных аллергическим дерматитом показателей, регулирующих

функции антиоксидантной защиты, иммунитета и апоптоза: селена - у 42 (70,0%) (р < 0,0001) пациентов, цинка - у 39 (66,6%) (р < 0,0001), глутатионпероксидазы - у 51 (85,0%) (р < 0,0001), супероксиддисмута-зы - у 53 (88,3%) (р < 0,0001), общей антиоксидантной активности - у 35 (58,0%) (р < 0,05) обследованных пациентов (табл.2).

На рисунке 1 представлена модель влияния на воспаление глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы. Достаточное количество селена ведет к уменьшению активных форм кислорода за счет увеличения антиоксидантных свойств селензависимых ферментов. Снижение количества активных форм кислорода тормозит экспрессию №-1сВ - зависимых путей экспрессии провоспалительных генов и, следовательно, продукцию провоспалительных цитокинов, таких как II- 1р, таР-а, №N-7 (Ка1аЩап Р. й а1„ 2008).

Таким образом, при низком уровне селена, цинка у больных аллергическим дерматитом и псориазом резко снижается количество глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, что отражает ухудшение антиоксидантной защиты. Происходит превышение продукции активных форм кислорода над их инактивацией, что ведет к дальнейшему повреждению клеток и иммунному воспалению, которое характеризуется гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление в коже.

ROS - reactive oxygen species, SOD -Superoxide Dismutase,

GPX - Glutation Peroxidase Рис.1. Модель влияния на воспаление глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы (цитировано по Kalantari Р. et al., 2008).

Комплексная терапия больных псориазом, аллергическим дерматитом.

Поскольку аллергический дерматит и псориаз являются многофакторными заболеваниями, лечение указанных больных требовало комплексного подхода. Так как у 70,0% лиц, страдающих аллергическим дерматитом, и у 95,5% больных псориазом имелся дефицит микроэлементов, в частности, селена, цинка, больным рекомендовалась обязательная коррекция питания в соответствии с принципами современной стандартизации лечебного питания при указанной патологии кожи.

Наблюдаемым пациентам назначалась гипоаллергенная диета, дробный режим питания 4-6 раз в сутки.

При отсутствии противопоказаний к отдельным видам пищи рекомендовались продукты, богатые селеном, цинком и другими микроэлементами: термически обработанная, паровая, холодноводная морская рыба, бобовые продукты, оливковое масло, а также специально обогащенные микроэлементами продукты, выпускаемые отечественной пищевой промышленностью (яйца с селеном, соль: 5,0 - 7,0 г. в сутки, обогащенные селеном и йодом).

Больным, страдающим аллергическим дерматитом, рекомендовался гипоаллергенный быт, исключение курения, устранение различных факторов - пылей, ирритантов, контактных аллергенов в быту и на производстве, рациональному использованию гипоаллергенных косметических средств.

Комплексная терапия включала рациональное местное лечение кожи. Наблюдаемым больным псориазом назначался уход за кожей с использованием натуральных компонентов, обладающих очищающим, увлажняющим, кератолитическим, противовоспалительным действием. Наружно в острой и подострой фазе развития болезни на очаги поражения наносилась жидкость Кастеллани (официнальный препарат «Фукорцин») 1 раз в день, комбинированные составы: мазь, содержащая мометазона фуроат 1 мг (0,1%) и 50 мг (5,0%) салициловой кислоты, на волосистую часть головы - шампуни, содержащие цинк, обладающие трофическим действием, а после мытья головы - бетаметазона валерат (0,1% лосьон). Пациентам с аллергическим дерматитом также проводилась наружная терапия, соответствующая стадии развития заболевания, назначались антигистаминные препараты.

С целью коррекции выявленного дефицита селена и цинка в сыворотке крови у пациентов обеих групп назначались препараты, содержащие микроэлементы, отечественного и зарубежного

производства, разрешенных к применению в России. Дозировки подбирались индивидуально, доза селена (неорганического - селенит или селенат натрия или органического - селенметионина или их сочетания) в соответствии с рекомендациями ВОЗ для восполнения дефицита составляла не более 200 мкг/'сутки, а с профилактической целью - от 55 мкг/сутки (женщины) до 70 мкг/сутки (мужчины) в сочетании с другими микроэлементами: цинка 15 мг/сутки. Курс составлял 2,5 месяца и повторялся 2-3 раза в год.

Оценку результатов лечения проводили по дерматологической шкале клинических симптомов ДИШС до начала терапии (0 день) и 21 день, а также после проведения курсового лечения через 6 месяцев, а пациенты, находившиеся в стадии стойкой ремиссии, наблюдались до года. Положительная динамика у больных псориазом наблюдалась уже впервые 7-10 дней лечения, постепенно нарастая к 21 дню: очаги очищались от скоплений чешуек, яркость эритемы активно снижалась и уменьшалась к концу терапии, но инфильтрация кожи регрессировала более медленно. Значительного улучшения с регрессом клинических симптомов болезни удалось достичь у 19 (47,5%) пациентов, а у 21 (52,5%) пациентов симптомов заболевания не наблюдалось в течение 12 месяцев. После проведения комплексного лечения у пациентов отмечен ряд изменений цитокинового профиля: уровень 1Ь-4 в сыворотке крови достоверно снизился по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения и не выходил за рамки референтных значений. Отмечено достоверное снижение спонтанной продукции 1Ь-1р и его содержания в сыворотке крови (р < 0,01 и р < 0,01 соответственно), а также 'ГЫР-а (р < 0,01), №N-7 (р < 0,01) в сыворотке крови пациентов, что свидетельствовало о снижении интенсивности иммунопатологического воспаления у пациентов. Отмечено статистически значимое снижение относительного количества Т-хелперов (С03+С04+) (р < 0,01), тенденция к нормализации абсолютного числа дубль-позитивных Т-лимфоцитов (С04+С08+). Уменьшение относительного и абсолютного количества активированных Т-клеток (СОЗ+Ш,ЛОК+) (р <0,01 и р < 0,01 соответственно), может свидетельствовать о снижении интенсивности иммунного воспаления, наблюдаемого у обследованных больных. Относительное количество ТЖ-клеток после проведенной терапии увеличилось, но не достигло нижнего предела референтных значений, что указывает на снижение интенсивности миграции их в кожу. Отмечено достоверное снижение относительного числа СБ95+ -лимфоцитов (р < 0,01), что может быть связано с элиминацией этих клеток в связи с активизацией процессов апоптоза.

Наряду с клиническим эффектом статистически достоверно улучшились основные показатели минерального обмена и антиоксидантной защиты: селена (р < 0,01), цинка (р < 0,01), меди (р < 0,01), окисленного глутатиона (р < 0,05), глутатионпероксидазы (р < 0,01), супероксиддисмутазы (р < 0,01) (табл.1).

Пациенты с аллергическим дерматитом указывали на снижение или полное исчезновение зуда, ослабление явлений острого воспаления, в том числе, везикуляции, уж; через 1-2 недели после начала лечения, а к 21 дню (через 3 недели) большинство указанных больных отмечали выраженный регресс симптомов болезни. Значительного регресса клинических симптомов болезни удалось достичь у 31 (51,0%) пациентов, а у 20 (33,3%) больных симптомов заболевания не наблюдалось в течение 6 месяцев и, в дальнейшем, на фоне проведения лечебно — профилактических мероприятий, рецидивов болезни не возникло в течение последующего года.

После проведения комплексной терапии у пациентов отмечены изменения цитокинового профиля. Сохранялась повышенная спонтанная продукция 1Ь-1р, что указывает на сохраняющуюся активацию клеток иммунной системы. В то же время у пациентов после лечения достоверно снижалась продукция других цитокинов: ТИР — а (р < 0,01), ШК — у (р < 0,05). Отмечено статистически значимое снижение абсолютного числа дубль-позитивных Т-лимфоцитов (С04+СЭ8+), уменьшение относительного и абсолютного количества активированных Т-клгток (СОЗ+НЬАОЫ+) (р < 0,01 и р < 0,01 соответственно), что может свидетельствовать о снижении интенсивности иммунного воспаления. Количество 1МК-клеток после проведенной терапии увеличилось, что указывает на снижение интенсивности миграции их в кожу. Отмечено достоверное снижение относительного числа С095+ — лимфоцитов (р < 0,01), что может быть связано с элиминацией этих клеток в связи с активизацией процессов апоптоза.

Наряду с полученным клиническим эффектом, статистически достоверно улучшились основные показатели минерального обмена и антиоксидантной защиты: селена (р < 0,01), цинка (р < 0,01), восстановленного глутатиона (р < 0,01), селенсодержащей глутатионпероксидазы (р < 0,01), супероксиддисмутазы (р < 0,01), показателя общей антиоксидантной активности (р < 0,01) (табл.2).

На рисунках 2 и 3 представлены диаграммы, отражающие эффективность лечения пациентов до предложенной терапии и в течение года после начала лечения.

терапия

^ 3 обострения в год □ 2 обострения в год

^ 1 обострение в год ремиссия в течение года

Рис.2. Эффективность лечения пациентов с псориазом при использовании стандартной и предложенной терапии (п=40).

стандартная терапия предложенная

терапия

Г 4 обострения в год Г 3 обострения в год

О 2 обострения в год И 1 обострение в год

[1 ремиссия в течение года

Рис.3. Эффективность лечения пациентов с аллергическим дерматитом при использовании стандартной и предложенной терапии (п=60).

Практически у всех пациентов снизилось количество обострений, у части пациентов (у 50% больных псориазом и 30% больных аллергическим дерматитом) достигнутая ремиссия сохранялась в течение года.

Таким образом, результаты исследования показали, что при нормализации количества селена, цинка, селензависимых ферментов улучшились показатели иммунитета и антиоксидантной защиты у пациентов с аллергическим дерматитом и у пациентов с псориазом.

Полученные результаты отражают значение дефицита селена и цинка в патогенезе воспалительных заболеваний кожи.

В перспективе проведенное курсовое лечение снизило количество обострений в течение года, что яешлось важным фактором улучшения качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Во время обострения у пациентов с аллергическим дерматитом и псориазом установлено достоверное снижение показателей глутатионпероксидазы, супероксидцисмутазы, общей антиокси-дантной защиты.

2. Исследование микроэлементного состава сыворотки крови позволило установить у пациентов обеих групп достоверное снижение количества селена, что вносит вклад в снижение количества селензависимой глутатионпероксидазы, а также снижение уровня цинка.

3. У пациентов с аллергическим дерматитом и псориазом по сравнению с контрольными значениями выявлены изменения, связанные с хроническим иммунным воспалением и активацией Т-клеточного иммунного ответа, увеличением продукции провоспалительных цитокинов при снижении относительного и абсолютного содержания натуральных киллеров.

4. Включение в комплексную терапию больных псориазом и аллергическим дерматитом препаратов, содержащих селен, улучшило показатели клеточного иммунитета, антиоксидантной защиты, снизило продукцию отдельных провоспалительных цитокинов.

5. Предложенная терапия (включающая, кроме стандартных назначений, препараты, содержащие селен и цинк) больных псориазом и аллергическим контактным дерматитом, позволила достичь улучшения состояния пациентов с регрессией клинических симптомов, а у части пациентов длительной ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практические рекомендации предназначены для клинических аллергологов-иммунологов, дерматологов, специалистов в области клинической лабораторной диагностики:

1. При установленном диагнозе псориаза и аллергического дерматита и наличии частых обострений, кроме общеклинических методов обследования, необходимо оценить состояние аитиоксидантной защиты и степень выраженности дефицита селена и цинка.

2. С целью коррекции имеющихся нарушений в схему терапии пациентов с псориазом и аллергическим дерматитом ввести препараты, содержащие селен, цинк с целью снижения частоты обострений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий

1. Козлова М.С. (Лобкова М.С.). Этнологические факторы и некоторые иммунопатогенетические аспекты аллергических дерматитов / Ю.С.Лобкова, О.С.Лобкова, Е.Н.Михальцова, М.С.Лобкова // Медицинская иммунология. - 2006, — № 2-3. - С. 205-206.

2. Козлова М.С. Этиология, патогенетические аспекты аллергических дерматитов и псориаза / О.С.Лобкова, Ю.С.Болдырева, Н.М.Калинина, М.С.Козлова, М.В.Яковлева // Российский аплергологический журнал. -2010. -№ 5, вып. 1,- С. 166- 167.

3. Козлова М.С. Факторы риска и современные подходы к комплексной терапии псориаза / М.С.Козлова, М.В.Яковлева, Н.М.Калинина, // Мед-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2011. -№ 3. - С. 32- 38.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций и симпозиумов.

4. Козлова М.С. (Лобкова М.С.). Особенности распределения полиморфных генов апоптоза у больных псориазом / В.Р.Хайрутдинов, М.С.Лобкова, А.В.Мошхапов, A.B.Самцов, Е.Н.Имянитов, // Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. - 2006. - № 4. - С.62 - 64.

Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. - 2006. - № 4. - С.62 - 64.

5. Козлова М.С. Особенности профилактики и лечения лекарственных аллергмеских осложнений у раненых и больных / М.С.Козлова, Ю.С.Болдырева, Е.Н.Михальцова, О.С.Лобкова // «Человек и лекарство»: материалы XIII Российского Национального Конгресса. -Москва, 2006. - С.57.

6. Козлова М.С. Этиология и патогенетические аспекты аллергических дерматитов у лиц молодого возраста / М.С.Козлова, Ю.С.Болдырева, О.С.Лобкова // «Иммунитет и болезни детского возраста»: материалы II Всероссийского Конгресса. - Москва, 2006. - С.22.

7. Козлова М.С. Особенности распределения аллелей генов рецепторов апоптоза семейства каспаз у больных псориазом / А.В.Мошкалов, А.В.Самцов, Е.Н.Имянитов, В.Р.Хайрутдинов, М.С.Козлова //«Актуальные вопросы дерматовенерологии»: материалы научно-практической конференции. - Иркутск, 2006. - С. 194.

8. Козлова М.С. Этиология и некоторые патогенетические аспекты аллергических дерматитов / О.С.Лобкова, М.С.Козлова, Ю.С.Болдырева, Е.Н.Михальцова // «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению»: материалы научной конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской больницы К» 20. - Санкт-Петербург, 2008. - С.264 - 265.

9. Козлова М.С. Иммунопатологические аспекты и комплексная терапия аллергических дерматитов / М.С.Козлова, О.С.Лобкова, Ю.С.Болдырева // «Аллергология и иммунология в педиатрии»: материалы III Всероссийского Конгресса по детской аллергологии и иммунологии. - Москва: «ИНФОМЕДИС», 2009. -№ 3(18). - С.40.

10. Козлова М.С. Иммунопатогенетические аспекты, их роль в комплексной терапии аллергических дерматитов и псориаза / Н.М.Калинина, О.С.Лобкова, А.Н.Жекалов, М.С.Козлова // Медицинская иммунология. — 2009. - Т.2, № 4-5. - С.352.

11. Козлова М.С. Использование витаминно-минеральных препаратов, содержащих селен, в комплексном лечении аллергических дерматитов и псориаза / Ю.Ш.Халимов, О.С.Лобкова, Н.М.Калинина, М.С.Козлова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. — № 1 (33).-С.151 -152.

Подписано н иечп п.15.11.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 и.л. Тираж 100 экз. Заказ №550

Тмти-рафии НМедЛ, 19404-1, С110., ул. Академика ЛсОсдома, 6.

Актуальность темы. В последние десятилетия состояние здоровья населения характеризуется негативными тенденциями. Уменьшение продолжительности жизни, рост сердечно - сосудистых, онкологических, эндокринных, аллергических заболеваний, патологии желудочно - кишечного тракта тесно связаны с нарушением питания, недостаточностью потребления минералов, нерациональным их соотношением, нарушением антиоксидантной защиты [4, 5].

Аллергический дерматит и псориаз являются наиболее распространенными дерматитами, поражающими от 4,0% до 15,0% пациентов с заболеваниями кожи. Известно, что псориаз - это иммунологически ассоциированное заболевание, с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполной дифференцировкой эпидермоцитов, сосудистыми изменениями, наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы [126]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, этиологические и предрасполагающие факторы развития псориаза остаются до конца невыясненными, а структура наследственного предрасположения до конца не расшифрована.

В настоящее время актуально изучение причинно значимых аллергенов и раздражающих факторов (ирритантов), с которыми связано, в частности, развитие профессиональных дерматитов. Часто встречающейся формой аллергии является контактный дерматит, вызванный веществами, непосредственно попадающими на кожу и слизистые оболочки, а также, распыляемыми в воздухе веществами. Развитие контактных дерматитов у медицинских работников, фармацевтов могут вызвать лекарственные аллергены, а у военнослужащих - контакт с продуктами перегонки нефти (бензином, керосином, горюче - смазочными материалами).

Поскольку при обострении кожных заболеваний происходит повреждение тканей, эти процессы сопровождаются «окислительным стрессом» - образованием свободных радикалов (кислорода, гидроксильного аниона ОН, перекиси водорода и пероксинитрита). Защиту клеток от продуктов «окислительного стресса» осуществляет мощная антиоксидантная система. Свободные радикалы обладают высокой повреждающей способностью, которая проявляется в условиях недостатка антиоксидантов. Роль ключевых ферментов в этой защите принадлежит системе селеносодер-жащих глутатионпероксидаз [35, 145], каталазе и супероксиддисмутазе (деток-сикация супероксидного аниона). Среди природных антиоксидантов известен селен (8е), который является жизненно необходимым фактором для нормальных процессов жизнедеятельности. Согласно современным данным, недостаточность селена в питании является весьма распространенным состоянием. Дефицит селена характерен для жителей ряда стран и некоторых районов России [4, 135]. Важная роль соединений селена и цинка в патогенезе аллергических дерматитов и псориаза [167, 176], широкая распространенность этих заболеваний среди жителей РФ определяют актуальность этой проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Установить взаимосвязь между содержанием микроэлементов (селена, цинка, меди), изменениями параметров «окислительного стресса» и иммунитета у больных аллергическим дерматитом и псориазом с целью оптимизации терапии пациентов.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные показатели, регулирующие антиоксидантную защиту, в том числе, уровень восстановленного глутатиона, глутатионперок-сидазы, супероксиддисмутазы в сыворотке крови у лиц, страдающих аллергическим дерматитом и псориазом.

2. Оценить особенности микроэлементного состава у обследованных пациентов в указанных группах.

3. Охарактеризовать иммунологические нарушения у больных аллергическим дерматитом и псориазом.

4. Доказать эффективность предложенной терапии, учитывающей выявленные нарушения микроэлементного состава, по клиническим параметрам и изменению лабораторных показателей.

Научная новизна. С помощью современных методов исследований (масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой, фотометрического метода) получены новые данные о содержании физиологически важных биоэлементов в сыворотке крови больных псориазом и аллергическим дерматитом.

Установлено, что низкое содержание селена, цинка сопровождается снижением антиоксидантной защиты, поддерживает иммунное воспаление у больных псориазом и аллергическим дерматитом.

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные данные о снижении содержания селена, цинка в сыворотке крови у обследованных пациентов уточняют патогенез иммунного воспаления при аллергическом дерматите и псориазе.

Практическая значимость состоит в том, что обоснована эффективность использования в комплексной терапии аллергического дерматита и псориаза, препаратов, содержащих селен, цинк.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Изменения показателей антиоксидантной защиты: снижение содержания селена, селензависимой глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы поддерживают иммунное воспаление в коже при псориазе и аллергическом дерматите.

• Иммуные нарушения у больных псориазом и аллергическим дерматитом характеризуются хроническим иммунным воспалением с нарушением продукции про- и противовоспалительных цитокинов.

• Предложенная терапия, учитывающая выявленные изменения микроэлементного состава у больных с аллергическими дерматитами и псориазом, способствует улучшению состояния пациентов, снижению частоты обострений.

Личный вклад автора. Автором составлен дизайн исследования и проведен анализ результатов клинико - лабораторного обследования 40 больных вульгарной формой псориаза и 60 пациентов, страдающих аллергическим дерматитом. Совместно со специалистами автор принимал участие в клиническом и аллергологическом обследовании пациентов. В ходе выполнения работы проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Автором самостоятельно проведено аллергологическое обследование пациентов, выполнен статистический анализ полученных результатов, сделаны научные выводы.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования использованы в процессе практической работы аллер-гологического кабинета кафедры военно-полевой терапии службы ФГБ ВОУ ВПО «Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, внедрены в диагностическую работу ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России, лечебно -диагностическую работу ООО «БиоГлот» (медико - генетического центра «Жизнь», Санкт - Петербург).

Апробация работы. Основные положения работы представлены на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г); II Всероссийском Конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста» (Москва, 2006); научно - практической конференции: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006); научной конференции «Передовые медицинские технологии в практическом здравоохранении», посвященной 50 -летнему Юбилею городской больницы № 20 (Санкт - Петербург, 2008 г.); III Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунопатологии (Москва, 2009 г.); Международной конференции «Дни иммунологии в Санкт

Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт - Петербург, 2010 г.); X Юбилейной Всероссийской научно

- практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - публикации в изданиях, определенных Перечнем ВАК Минобразования и науки РФ, 8 - в материалах российских и международных конференций и симпозиумов.

Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этическим комитетом ФГБ ВОУ ВПО «Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 186 наименований

выводы

1. Во время обострения у пациентов с аллергическим дерматитом и псориазом установлено достоверное снижение показателей глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, общей антиоксидантной защиты.

2. Исследование микроэлементного состава сыворотки крови позволило установить у пациентов обеих групп достоверное снижение количества селена, что вносит вклад в снижение количества селензависимой глутатионпероксидазы, а также снижение уровня цинка.

3. У пациентов с аллергическим дерматитом и псориазом по сравнению с контрольными значениями выявлены изменения, связанные с хроническим иммунным воспалением и активацией Т-клеточного иммунного ответа, увеличением продукции провоспалительных цитокинов при снижении относительного и абсолютного содержания натуральных киллеров.

4. Включение в комплексную терапию больных псориазом и аллергическим дерматитом препаратов, содержащих селен, улучшило показатели клеточного иммунитета, антиоксидантной защиты, снизило продукцию отдельных провоспалительных цитокинов.

5. Предложенная терапия (включающая, кроме стандартных назначений, препараты, содержащие селен и цинк) больных псориазом и аллергическим контактным дерматитом, позволила достичь улучшения состояния пациентов с регрессией клинических симптомов, а у части пациентов длительной ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практические рекомендации предназначены для клинических аллергологов-иммунологов, дерматологов, специалистов в области клинической лабораторной диагностики:

1. При установленном диагнозе псориаза и аллергического дерматита и наличии частых обострений, кроме общеклинических методов обследования, необходимо оценить состояние антиоксидантной защиты и степень выраженности дефицита селена и цинка.

2. С целью коррекции имеющихся нарушений в схему терапии пациентов с псориазом и аллергическим дерматитом ввести препараты, содержащие селен, цинк с целью снижения частоты обострений заболевания.