Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения микробиоценоза влагалища и совершенствование методов их коррекции у женщин планирующих беременность

На правах рукописи

РГ¿5 ОД

0ЛИ11Л Анна Александровна ] ^ ['.'ч^Ч/

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ИХ КОРРЕКЦИИ У ЖЕНЩИН, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ

14.00.01 Акушерство и гинекология 03.00.07 Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿0^

Пермь-2002

Работа выполнена на базе Центра внутриутробной патологии плода МСЧ № 9 им. М.А. Тссрье , г. Пермь и кафедры микробиологии Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители: - доктор медицинских наук,

профессор Падруль М.М. - доктор биологических наук, доцент Карпунина Т.И.

Официальные оппоненты: - Заслуженный деятель науки РФ,

диссертационного совета Д 208. 067. 04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26). Автореферат разослан « 9 » мсфга. 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ишенн'шов Р.А. - доктор медицинских наук, профессор Дворшшшй С.А.

доктор медицинских наук

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в России проблема воспроизводства населения является одной из самых острых, что связывают со стабильно высоким уровнем материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности [Лскалонов и др., 1998; Тихонова, 2000]. Показано, что инфекции при этом - наиболее распространенный и существенный фактор риска [Кира, 2000; Орджоникидзе и др., 2001]. Инфекционная заболеваемость беременных, родильниц, плода и новорожденного находится в прямой зависимости от состояния здоровья женщины до беременности, в частности, микробной экологии её влагалихца и кишечника [Апкирская, 1999; Анохин, 2001; Monterrosa Castro et al., 1996; Priestley et al., 1997].

Бактериальный вагииоз (БВ) является одним из частых проявлений влагалищной инфекции и обнаруживается у каждой четвертой женщины репродуктивного возраста [Адаскевич, 1997; Липова, 1999; Воронова, 2000; Keane et al., 1997; Wang, 2000]. У беременных он ведет к повышенному риску самопроизвольного прерывания, инфицирования околоплодных под, задержке внутриутробного развития плода, преждевременному разрыву плодного пузыря, гнойно-септическим осложнениям у матери в послеродовом периоде [Титюнник и др., 1998; Сидельникова, 1999; Берлеев, 2000; Nodake, 1996; Curzik, 2001]. Поскольку состав аутофлоры влагалища зависит от эндокринной и иммунной систем, его индивидуальное изучение в период планирования и наступления беременности представляет особый интерес.

В последние годы накопилось достаточно фактов, убедительно свидетельствующих о существенной роли факторов цесиецифической резистентности в защите организма от инфекции [Дорофейчук, 1996; Телешева и др., 1998; Карпищенко и др., 1999; Taylor-Robinson, 1997; Mercier et al2000]. При этом в литературе, по существу, не освещен вопрос о

характере динамических сдвигов в фагоцитарной активности лейкоцитов, лизоцима, fS-лизипов, интерферона при БВ и на фоне его лечения, в частности шгтер ф ср он отерани и.

Вследствие того, что механизмы, ведущие к изменению вагинальной экосистемы и развитию БВ пока недостаточно изучены, на сегодняшний день нет едниого подхода к его лечению. Хотя конечной целью комплексной терапии является восстановление нормальной микроэкологии влагалища, по-прежнему этиотропными препаратами выбора остаются антибиотики [Анкирская и др., 1998; Прилеиская, 2000; Micamo et al., 1996; Wang, 2001]. Их применение нередко сопровождайся селекцией высоко резистентных штаммов условно-патогенных бакгерий, в 6-45% осложнятся кандидозпым вульвовагинитом [Кира, 1994; Колюбина, 1999; Титюнншс, 2001] и не исключает рецидивов заболевания, частота которых находится в пределах 50-70% [Репина и др., 1995; Богданова, 2000; Winceslaus, Calver, 1996; Harvey et al., 1997]. В этой связи восстановление микробной экологии за счет стимуляции индигенной лактофлоры и повышения колонизационной резистентости влагалища представляется наиболее целесообразным. Поиск рациональных схем лечения, обеспечивающих успешную реализацию репродуктивной функции, остается насущной проблемой акушерско-гинекологической практики.

Цель настоящего исследования - оптимизация прегравидарной подготовки на основании комплексного динамического изучения микроэкологии влагалищного биотопа.

Основные задачи исследования: 1. Определить долю БВ среди инфекционных заболеваний полобой сферы на основе анализа работы Центра внутриутробной патологии плода г. Перми за 1999 -2000 гг.

2. Провести сравнительный анализ микрофлоры влагалищного биотопа женщин, страдающих БВ и клшшчески здоровых женщин репродуктивного возраста.

3. Изучить состояние факторов местного иммунитета влагалища в норме и при БВ.

4. Сравнить эффективность использования препаратов-эубиотиков и нового препарата «Свеферон» на этапе восстановления микроэкологии влагалища.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплекса клинических, микробиологических и иммунологических исследований проведена сравнительная оценка микроэкологии влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста и женщин, страдающих БВ, на этане планирования беременности. Показано, что выраженность клиничгских проявлений обусловлена снижением колонизационной резистентности влагалищного биотопа. Проведен сравнительный анализ факторов неспецифической резистентности вагинального секрета и крови в норме и при данной патологии. Установлено, что при БВ изменения их активности во влагалищной жидкости наиболее информативны. Прослежены показатели иптерферонового статуса клинически здоровых женщин, планирующих беременность, и при БВ. Установлено отсутствие специфичности их изменений.

Разработаны рекомендации по рациональному использованию нового препарата человеческого лейкоцитарного интерферона в свечах «Свеферон», позволяющего повышать колонизационную резистентность влагалищного биотопа, что снижает риск инфицировшшя генитального тракта в течение беременности.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные расширяют представления о микроэкологии влагалища здоровых женщин и

подчеркивают важность ее изучения в период планирования беременности. Установлены особенности качественного и количественного состава микрофлоры влагалища при угрозе невынашивания на ранних сроках гестации. На основе клинико-лабораторных данных показана высокая эффективность иптерферонотерагши на этапе восстановления влагалищного биоценоза, что свидетельствует о целесообразности включения препаратов интерферона в комплексную терапию заболеваний, сопровождающихся нарушением микробной экологии.

Практическая значимость исследований заключается в том, что наряду с традиционным клипико-лабораторным обследованием рекомендовано определять показатели неснецифической резистентности, в частности, интерферонового статуса, что позволяет обеспечить индивидуальный подход в лечении женщин, планирующих беременность. Предложен и апробирован новый подход к лечению БВ, с применением лекарственной формы препарата интерферона в свечах. Использование препарата «Свеферон» позволяет восстанавливать микрозкологию влагалищного биотопа за счет мобилизации местных защитных факторов в зоне микробной колонизации.

Основные положения, выносимые на зацдту.

1. Нарушения микроэкологии влагалища, приобретают особую значимость в период планирования беременности и наиболее выражены у женщин, имеющих большее количество половых партнеров, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.

2. Показатели активности факторов неснецифической резистентности у здоровых женщин репродуктивного возраста подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако, при БВ отмечается достоверное снижение функциональной активности лейкоцитов, лизоцима влаг алищного отделяемого, повышение уровня сывороточного интерферона.

б

3. Местное применение интерферона в свечах («Свеферои») повышает колонизационную резистентность и создает наиболее благоприятные условия для восстановления биоценоза влагалища в период прегравидарной подготовки.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Интерферон. Вопросы теории и практики», Пермь, 2001; заседании Общественной организации специалистов перинатальной медицины, Пермь, 2002; конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии, Пермь, 2002; совместном заседании ассоциаций акушеров-гинекологов и детасих врачей г. Перми, 2002.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение «Модификация метода исследования реакции фагоцитоза во влагалищной жидкости» N° 2199 от 22.06.2001, принятое к внедрению Пермской государственной медицинской академией. Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр микробиологии и акушерства и гииекологии Пермской государственной медицинской академии.

Внедрение в практику. Усовершенствована схема комплексной диагностики с использованием лабораторных и клинических методов, которая внедрена в работу Центра внутриутробной патологии плода МСЧ № 9, г. Пермь. Разработан способ коррекции вагинального дисбиоза с применешюм препарата «Свеферои». Предложенная модификация метода исследования реакции фагоцитоза во влагалищной жидкости применяется в работе лаборатории городской клинической больницы № б г. Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии, инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 190 источников (137 отечественных и 53 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры микробиологии Пермской государственной медицинской академии и Центра внутриутробной патологии плода МСЧ № 9 в период с 1999 по 2001 гг. Проведен анализ состояния репродуктивного здоровья 344 пациенток из Индустриального района, обратившихся в Центр внутриутробной патологии плода за 1999 - 2000 гг., по амбулаторным картам. Клинико-лабораторное обследование выполнено 172 женщинам репродуктивного возраста и 57 беременным. Материалами для исследования служили образцы крови из кубитальной вены, вагинального секрета и испрахшеиий. В работе использованы клинико-лабораторные, микробиологические, биохимические, иммунологические гесты.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, изучение анамнестических данных, в том числе акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки на зеркалах, проведение тестов Amsel (1983).

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинального секрета проводили традиционными методами [Федоров и др., 1995]. Микробиоценоз кишечника изучали в соответствии с методическими рекомендациями Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г-Н. Габричевского «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями.

Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника». Культивирование выделенных анаэробных микроорганизмов проводили согласпо общепринятой методике [Джалашев, 1986], Аэробные и факультативно-анаэробные бактериальные культуры идентифицировали на основании изучения морфологических, тинкториалыгых, биохимических, в ряде случаев антигенных свойств. В работе использованы наборы стандартных энтеро-, стафи-, стрепто-, неферм-тестов фирмы «Лахема». Определение антибиотикочувствителышсти микробных культур осуществляли с помощью стандартных бумажных дисков по традиционной методике на мясопептонном агаре [Биргер, 1982].

Общий уровень иммуноглобулинов G, М, A (IgG, IgM, IgA) в сьшороткс крови и вагинальном секрете определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчшш [Медицинские лабораторные технологии..., 1998], с использованием наборов стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (IgG, IgA, IgM) производства II. Новгородского НИИ вакцин и сывороток. Определение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов (интерфероповая реакция лейкоцитов) проводили методом, разработанным В.Д. Соловьевым и Т.А. Бектемировым (1970). Активность лизоцима исследовали фотонефелометрическим методом [Бухарин, 1972] с учетом рекомендаций К.А. Каграмановой и др. (1966). Относительную [5-литическую активность определяли по К.Г. Сулеймапову (1998). Поскольку в процессе собственных исследований было установлено, что абсолютные величины, характеризующие активность факторов неспецнфической резистентности, строго индивидуальны и сами по себе мало информативны, при сравнительном динамическом анализе нами использовались условные единицы, характеризующие падение оптической плотности в единицу времени.

Цифровой материал, полученный в результате экспериментальных исследований, обрабатывали методом вариационной статистики [Маймулов и др., 1996 г.; Платонов, 2000] с использованием программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Патологические процессы во влагалище, сопровождающиеся изменениями в составе нормальной микрофлоры, не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем, и с инфекциями, вызываемыми грибами или простейшими, выделены из категории так называемых «неспецифических вагинитов» в новую нозологическую форму - бактериальный вагиноз [Аковбян и др., 1996; Кира, 1999; О' Down et al., 1996]. По нашим данным, БВ занимает ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости, женщин планирующих беременность. БВ выявлен у 57% обследованных: «чистый» - у 49 %, а в сочетании с другими инфекционными заболеваниями, в первую очередь, с кандидозным вульвовапшитом и урогенитальным хламиднозом - у 51% из них (рис. 1).

уреа-,

Рис. 1. Структу ра инфекционной заболеваемости половой сферы женщин, планирующих беременность.

Нарушения в составе микробиоценоза не вызывают развития патологического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы организма-хозяина, включающие в себя и его нормальную вагинальную микрофлору, способны обеспечивать свою барьерную функцию [Коршунов и др., 1999]. Однако во время беремешюстп отмечаются морфо-фушеционалыше, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте, которые могут существенно влиять на динамическое равновесие во влагалищной экосистеме. Направленность этих сдвигов во многом зависит от исходного состояния всех её компонентов [Кисипа, 1998; СЬанп, 1997]. В связи с этим, проведен сравнительный динамический анализ ряда показателей, характеризующих микроэкологию влагалища у женщин, планирующих беременность. Поскольку нарушения в составе микрофлоры во многом зависят от акушерско-гинеколсгического и соматического статуса, мы сопоставили данные анамнеза жизни условно здоровых (I группа) и женщин, страдающих БВ (П группа). Пациентки в исследуемых группах были одного возраста (26,7-^0,73 и 2б,8±0,59, соответственно) с однотипным характером менструальной функции и временем начала половой жизни (Р<0,05). Однако, у женщин, страдающих БВ, число половых партнеров (6,810,45) достоверно выше, чем в группе здоровых (2,7±0,77) и более половины (58%) женщин не состояли в браке (Р>0,05). Число перенесенных гинекологических заболеваний, неблагоприятное течение беременности (внематочная, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш), послеродовые и послеабортные осложнения чаще отмечали во П группе. Наряду с типичными для БВ клиническими проявлениями (характерные выделения, жжение половых органов, диспареуния) у большинства (79,4%) пациенток выявлены иарушепия в работе кишечника. БВ нередко сочетался с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, что подтверждает мнение

исследователей о связи дисбиотических процессов с нарушением гомеостаза и иммунологической реактивности на организмешюм уровне.

Микробный пейзаж вагинального отделяемого здоровых женщин был довольно «монотонным», а яри БВ микроскопическая картина существенно менялась. В норме в мазках преобладала бациллярная флора, представленная, главным образом, грамположителышми палочками с типичной для лактобацилл морфологией, состояние влагалища отнесено к III степени чистоты. Дисбиотические процессы проявлялись увеличением количества слизи, эпителиальных, в том числе лизированных клеток (с 2,7±0,16 в норме и до 8,2+0,85 ири БВ). В пативном материале среди многообразия микробных форм обнаруживали длинные тонкие нитевидные или веретенообразные бактерии (фузобактерии), значительное количество кокковидных палочек, образующих скопления в виде островков (бактероиды) (рис. 2 а, б). Хотя воспалительная реакция слизистой влагалища не характерна для БВ, при микроскопии мазков вагинального

а б

Рис. 2. Микробный пейзаж влагалища при бактериальном вапшозе.

к - Кокковая флора; кб - коккобациллы (бактероиды); лц -лейкоцит с адгезировашшй микрофлорой; фб - фузобактерии.

отделяемого нередко отмечали до 5 и более лейкоцитов в поле зрения, что сочеталось с преобладанием адгезированных кокковых и коккобацилярных морфотипов. Присутствие в мазках так называемого «бактериального песка» или «ключевых» клеток - эпителиоцитов с адгезированпой флорой является патогномоничиым признаком БВ [Колуканов и др., 1997; Башмакова, 2000; Savage ct al., 1996; Morgan et al, 1998]. Г1о нашим наблюдениям, выраженность микробной адгезии была различной и носила диффузный либо очаговый характер, коррелируя со степенью тяжести заболевания. Однако, бактериоскопическос исследование, проводимое на первом этапе обследования, часто не дает исчерпывающей информации о функциональном состоянии микрофлоры. Результаты детального бактериологического исследования при бактериальном вагинозе свидетельствуют о том, что у большинства пациенток численность Lactobacillus spp. в составе микрофлоры влагалища резко снижалась, вплоть до полного их исчезновения. Изучение выделенных при этом штаммов лактобактерий указывало на потерю ими ряда свойств, обеспечивающих антагонизм в отношении потенциальных патогенов. Большинство культур утрачивало способность образовывать перекись водорода и бактериоцины, снижая продукцию молочной кислоты. Известно, что в норме на лактофлору приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища, нричем именно она, в большей степени, обеспечивает состояние колонизационной резистентности этого биотопа [Муравьева и др., 1996; Анкирская, 2000; Rosenstein, 1998]. При БВ нами отмечена утрата облигатными представителями доминирующего положепия, что проявлялось в снижении их численности и функциональной активности. На этом фоне расширялся спектр, и увеличивалась численность условно-патогенных микроорганизмов (табл. 1). Так, Escherichia coli (lac +) численностью порядка 6,3±0,37 lg КОЕ/мл обнаружили у 20 (47%) обследованных; Streptococcus acidophilus - 4,1 ±0,12 lg ICOE/мл у 19 (44%); Bacteroides spp. - 3,2±0,02 lg КОЕ/мл у 15 (35%);

Таблица 1

Сравнительная характеристика микрофлоры влагалища здоровых жсншнн и при бактериальном вагинозе

Показатели Здоровые (n=15) Бактериальный ваганоз (n=43) Степень достоверности, Р

lg КОЕ/мл Частота встречаемости lg КОЕ/мл Частота встречаемости

Lactobacillus spp. 6,3±0,I I 15(100%) 3,6±0,07 12 (28%) <0,05

Bifidobacterium spp. 4,2±0,02 5 (33%) 3,3±0,03 19 (44%) <0,05

E. colt (lac+) 0 0 б,3±0,37 20 (47%) <0,05

E. coli (lac-) 3,SAO,35 3 (20%) 5,1±0,18 10 (23%) <0,05

E. coli (haem +) 0 0 3,7±0,04 8 (19%) <0,05

Enierobacteriaccae 3,5±0,31 2(13%) 3,8±0,06 9 (21%) <0,05

Enlerococcus spp. 3,8±0,12 3 (20%) 6,1±0,07 8 (19%) >0,05

S. aureus 3,8±0,31 3 (20%) 5,6±0,09 7 (16%) >0,05

S. epidermidis 3,5±0,11 4 (27%) 4,0±0,13 10 (23%) >0,05

S. saprophytics 3,6±0,44 2 (13%) 3,9Ю,06 3 (7%) >0,05

St. acidophilus 3,6±0,27 3 (20%) 4,1 ±0,12 19 (44%) <0,05

Corynebacterium spp. 3,9±0,13 4 (27%) 3,7±0,07 12 (28%) <0,05

Bacteroides spp. 0 0 3,2±0,02 16(37%) <0,05

Peptococcus spp. 0 0 3,7±0,08 15(35%) <0,05

Peptostreptococcus spp. 0 0 3,Ш,11 16 (37%) <0,05

Candida spp. 3,1±0,03 3 (20%) 3,б±0,05 7(16%) >0,05

Peptococcus spp. - 3,7±0,08 lg КОЕ/мл у 15 (35%); Peptostreptococcus spp. -3,6±0,11 lg КОЕ/мл у 16 (37%), причем микробы чаще выделяли в составе многокомпонентных ассоциаций.

Нами установлен ряд юншико-микробиологических параллелей. Прослежена связь некоторых субъективных жалоб с частотой обнаружения отдельных представителей микрофлоры: зуд половых органов сочетался с высевом грибков Candida spp. , диспареуния - Enlerococcus spp. В

значительной степени состояние микрофлоры отражалось на характере и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Так, обильные выделения отмечали при отсутствии лактобактерий; изменение цвета выделений в большей степени было связано с повышенным содержанием Enterococcus spp.,; наличие характерного запаха обусловливал избыточный рост анаэробной флоры; гиперемию слизистой - грибков Candida spp. Выявлена зависимость между характером микрофлоры и сексуальной активностью пациенток: 1-2 половых партнера - обнаруживается один или два вида условно-патогенных микроорганизма, но в высоком титре: Enterococcus spp., Enterococcus spp. + St. acidophilus, E. coli (lac -) +- St. acidophilus, E. coli (liaem +) + St. acidophilus; 6-10 половых партнеров - 5-7 видов микроорганизмов, с превалированием кокковой флоры (S. aureus, S. cpidcrmidis, S., saprophyticus, Enterococcus spp., Peptococcm spp.).

В большинстве случаев на практике лабораторное обследование ограничивается микроскопическим изучением вагинального отделяемого, которое, как показали наши исследования, при БВ следует признать недостаточно информативным. Представляется целесообразным использование бактериологического метода, позволяющего оценивать функциональное состояние облигатных представителей, потенциальных патогенов и своевременно определять степень их вирулентности. Такое трудоемкое и дорогостоящее обследование наиболее оправдано в период планирования и наступления беременности, так как выявленные нарушения в составе микрофлоры являются фактором риска возникновения воспалительных заболеваний половой сферы и представляют угрозу репродуктивному здоровью женщины.

Влияние различных экзо- и эндогенных факторов на состояние вагинальной флоры изучено достаточно подробно [Кубанова и др., 1996; Данилова и др., 1997; Кира и др., 1998; Villegas et al, 1996; McGregor, 1997]. Вместе с тем интимные механизмы кооперативного взаимодействия

микроорганизмов и хозяина, обеспечивающие стабильность соответствующего микробиоцеиоза, приживление автохтонной и элиминацию аллохтонной микрофлоры, до сих пор не выяснены. Существует сложный комплекс специфических и неспецифических реакций, с которым связана невосприимчивость человека к микробным агентам. Антиколонизационные факторы помимо нормальной микрофлоры, включают систему фагоцитирующих клеток, комплекс белков, обладающих прямой антимикробной активпостыо, либо усиливающих реакции фагоцитов, выступая в роли опсонинов [Телешева Л.Ф. и др., 1998; Анкирская, 1999; АаШегее, 2000]. Базисная антиколошгационная активность секретов усиливается за счет антител, вырабатываемых, прежде всего, местной лимфоидной ткацыо (1уА и 1^) и поступающих из кровеносного русла IgA, 1цМ), которые также способны «ассистировать» фагоцитам в уничтожении бактерий [Шендеров, 1998]. В табл. 2 представлены результаты сравнительной оценки ряда клеточных и гуморальных факторов крови и репродуктивного тракта женщин, планирующих беременность. 'Гак, у пациенток, страдающих БВ, показатель (ФП) и интенсивность (ФЧ) фагоцитоза крови достоверно (Р<0,05) ниже, чем у здоровых. Фагоцитирующая активность лейкоцитов (ФИ) во II группе составила 2,5x0,02, против 1,8±0,05 в I группе. Следовательно, развитие БВ происходит на фоне снижения активности и интенсивности фагоцитоза в крови, что, вероятно, является признаком ослабления защитных реакций в организме в целом. При этом увеличение фагоцитирующей активности лейкоцитов крови можно рассматривать как некоторую компенсаторную реакцию. Во влагалищной жидкости изменения, характеризующие процесс фагоцитоза, выражены в большей степени. Так, во II группе ФП - 17,7±1,03%, ФЧ -0,2±0,02, что в 2-3 раза ниже, чем у здоровых. Более того, прослеживается тенденция к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов: при бактериальном вагинозе ФИ составил 1,4±0,07, против 1,7±0,04 в норме.

Таблица 2

Показатели неспецифической резистентности в зависимости

от степени тяжести бактериального вагиноза

Показатель/степень тяжести Показатель фагоцитоза, % Фагоцитарное число Лизоцнм, у.е. Сывороточный ИФН, МЕ/мл а-ИФН, МЕ/мл Г-ИФН, МЕ/мл

Кровь Влагалищная жидкость Кровь Влагал шдная жидкость Кровь Влагалищная жидкость

Здоровые 67,1 ±0,15 40,4 ±1,02 1,2 ±0,04 0,7 ±0,02 0,7 ±0,02 0,7 ±0,03 0,5±0,24 162,1±15,13 44,8±4,79

Бактериальный ваганоз 29,7 ±1,52 17,7 ±1,03 0,7 ±0,02 0,2 ±0,02 0,5 ±0,02 0,3 ±0,02 18,9±1,25 178,6±9,66 43,9±2,72

Субкомпенсированный 34,4 ±1,93 23,8 ±1,27 0,8 ±0,02 0,3 ±0,02 0,5 ±0,02 0,4 ±0,02 20,3±1,01 181,3±3,25 44,3±1,27

Декомпенсированный 26,5 ±0,63 15,4 ±1,01 0,5 ±0,02 0,2 ±0,02 0,3 ±0,03 0,3 0,02 16,5±1,12 161,1±4,23 45,1±3,26

Местное снижение фагоцитарного числа и процента фагоцитоза коррелировали с изменением аналогичных показателей в крови (г = 0,71). В тоже время, избыточная антигенная нагрузка вызывала подавление функциональной активности фагоцитов, в первую очередь, во влагалищном отделяемом.

При изучении фагоцитарной активности лейкоцитов оценке должны подлежать как сами фагоциты, т.е. их способность осуществлять кшшинг, так и гуморальные факторы - опсонины, способствующие этому киллингу. В клинической практике иммунологическую реактивность организма при различных инфекционных заболеваниях оценивают по содержанию иммуноглобулинов в сыворотке крови, однако, на наш взгляд, наибольший интерес представляет сравнительный анализ их. уровня в крови и вагинальцом секрете. В связи с этим, проведена количественная оценка ^Сг, ^М, ^А крови и вагинального отделяемого (табл.3).

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов в крови и влагалищной жидкости

Показатель, г/л Здоровые (н-15) Бактериальный вагиноз (п=43)

Кровь Влагалищная жидкость Кровь Влагалищная жидкость

1],3±0,53 0,2±0,01 11,8±0,32 0,2±0,03

т 1,1 ±0,07 0,1±0,01 1,1±0,04 0,6±0,04*

1вА 1,8±0,01 0,3±0,01 1,8±0,06 0,1±0,01*

Примечание. - Р<0,05 по отношению к группе здоровых.

Как следует из приведенных данных, уровень иммуноглобулинов крови и влагалищного отделяемого в группе здоровых женщин соответствует среднестатистической норме. При БВ содержание иммуноглобулинов крови практически не изменяется, а их уровень во влагалищном отделяемом

претерпевает значительные изменения. На фоне снижения количества IgA заметно возрастает уровень IgM. Значительное нх повышение в вагинальном секрете при БВ объясняется тем, что IgM составляют основную часть антител против лнпополисахаридиых О-аитигенов (эндотоксины) грамотрицательных баетерий, которые замещают лактофлору при данном заболевании. Снижеппе IgA при БВ ведет к уменьшепшо числа опсонпзированпых бактериальных клеток. В результате этого их фагоцитоз становится менее вероятным.

Из биоцидных белков, обладающих прямым литическим действием па микробные клетки и способных влиять на антимикробную активность фагоцитов, изучены лизоцим и Р-лизшш крови и влагалищного отделяемого. Традиционно лизоциму приписывается выраженная литическая активность в отношении, прежде всего, грамположительных бактерий. Помимо непосредственного бактерицидного действия, он способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилсв. Однако, в последнее время высказывается мнение, что этот белок может обеспечивать естественную толерантность организма к чужеродпым агентам. Во-первых, эта функция реализуется за счет участия лизощша в регуляции иммунных и метаболических процессов. Во-вторых, обволакивая генетически чужеродный материал, лизоцим защищает его посредством нейтрализации и выведения из организма повреждающих компонентов [Дорофейчук, 1996; Долгушин, 1997; Шепдеров, 1998; Mercier et al2000]. По нашим данным, активность лизоцима крови в группе здоровых женщин составила 0,7±0,02 у.е., влагалищного отделяемого - 0,7±0,03 у.е. (см. табл. 2). Во II группе эти показатели были значительно снижены. Так, активность лизоцима крови определялась на уровне 0,5+0,02 у.е,, во влагалищном отделяемом - 0,3±0,02 у.е. Снижение активности лизоцима при бактериальном вагинозе, возможно, обусловлено антигенной перегрузкой,

что ведет к истощению ресурсов лизоцима и ослаблению его влияния на фагоцитарную активность лейкоцитов.

Показатели активности р-лизинов в I группе подвержены значительным индивидуальным колебаниям. При сравнительном анализе данных, характеризующих ее уровень в крови и вагинальном секрете, коэффициент корреляции составляет 0,18, что свидетельствует о слабой степени взаимосвязи исследуемых параметров в норме. При БВ отмечается тенденция к увеличению активности р-лизинов. Так, в крови она составляет 0,05±0,003 у.е. против 0,04±0,003 у.е. у здоровых, а во влагалищном отделяемом 0,07^0,004 у.е. и 0,04±0,005 у.е., соответственно. Хотя и при дисбиотичсских нарушениях в распределении этих показателей не установлено каких-либо статистически достоверных закономерностей, степень корреляции между ними несколько возросла (г = 0,24).

По данным Ф.И. Ершова (1996), Г.Т. Сухих и др. (2000), связующим звеном при прохождении внутри- и межклеточных антимикробных реакций являются лимфокины, значительную часть которых составляют интерфероны (ИФН). Защитная функция ИФН проявляется не столько в подавлении размножения микроорганизмов и антитоксической реакции, сколько во влиянии на ахпителообразухощне и фагоцитирующие клетки [Фильчаков и др., 1994; Dale, 1998]. В норме показатели интерферонового статуса подвержены значительным колебаниям, так как на их образование влияют многие факторы: возраст, неблагоприятные внешние воздействия [Ершов, 1996; Наровлянский и др., 2000]. Нами проведена сравнительная оценка ИФН не только в крови, но и в вагинальном секрете, так как реакции со стороны местных защитных механизмов должны быть более специфичными. В I группе уровень интерферонов соответствовал среднестатистической норме. Во II группе отмечено повышение (18,9-1-1,25 МЕ/мл) сывороточного ИФН. Поскольку сывороточный интерферон является интегральным показателем его синтеза в различных органах и

тканях, нам представляется, что некоторое увеличение содержания этого белка в крови при БВ происходит вследствие того, что дисбиотические процессы во влагалище практически всегда возникают на фоне хронической экстрагенитальной патологии. Уровень а-ИФН составил 178,6±9,71МЕ/мл, что соответствует показателям здоровых женщин и согласуется с установленным в наших наблюдениях повышением функциональной активности лейкоцитов. Уровень у-ИФН - 43,9±2,72 ME/мл, т. е. показатели практически не менялись, даже несколько снижались, что лишний раз подтверждает предположение о развитии бактериального вагиноза на фоне угнетения иммунологической реактивности организма. Изучение ИФН во влагалищном отделяемом показало, что в норме его количество в вагинальном секрете соответствует показателям сывороточного интерферона крови, а при БВ содержание ИФН в крови и влагалищном секрете в 10-20 раз выше, чем у здоровых женщин (рис. 3). Известно, что липонолисахарид клеточной стенки храм отрицательных бактерий способен усиливать продукцию и активировать действие лимфокинов. По данным Б.А. Шеидерова (1998), М.М. Dale (1998), лииополисахаридная субстанция обладает наиболее выраженным интерферонмодуиирующим действием. При БВ преобладающие в норме лактобациллы замещаются на условно-патогенпые микроорганизмы, главным образом, грамотрицательпые (Bacteroides, Mobihmcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli). Возможно, повышение содержания ИФН в вагинальном секрете, отмеченное в наших исследованиях, является защитной реакцией на увеличение численности и расширение спектра именно этих микробов. С учетом выявленного пами ранее угнетения клеточного звена местной защиты, повышение уровня ИФН, по-видимому, связано с его транссудацией из крови, либо усилением продукции лимфоидными клетками субэпителиалыюго слоя влагалища.

□ Здоровые

□ Бактериальный вагиноз

Рис. 3. Показатели уровня интерферона в сыворотке крови и влагалищном отделяемом.

Таким образом, возникая на фоне иммунокомпромиссного состояния организма, нарушения микробной экологии при БВ создают угрозу репродуктивному здоровью женщин за счет угнетения местных защитных реакций. Изменения соответствующих показателей в вагинальном секрете более выражены и, как следствие, более информативны при изучении микроэкологии этого биотопа.

В настоящее время много внимания уделяется вопросам лечения БВ. Традиционные 2-х этапные схемы терапии включают антибактериальные препараты (метронидазол, клиндамицин), применение которых сочетается с рядом нежелательных побочных эффектов, проявляющихся капдидозным вульвовагипитом и значительным количеством рецидивов БВ [Богданова, 2000; Wang, 2000]. С другой стороны, на фоне антибактериальной терапии создаются условия для избыточного заселения вагинального биотопа различными бактериями [Кира и др., 1997; Коршунов и др., 1999]. Стремясь воспрепятствовать размножению условно-патогенной микрофлоры, большинство клиницистов используют препараты-эубиотики [Кафарская и др., 1995; Царькова и др., 1998]. Однако ряд исследователей отмечает их

недостаточную эффективность в силу низкой приживляемости чужеродных штаммов [Коршунов и др., 1999]. Апробированное нами новое лекарственное средство «Свеферон» оказалось предпочтительнее бактериальных препаратов, поскольку с большей эффективностью способствовало восстановлению численности лактобактерий, нормализации показателей активности лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня ИФН, при этом условно-патогенные микроорганизмы обнаруживали реже и в меньших количествах (табл. 4).

Таким образом, частота осложнений в акушерско-гинекодогической практике во многом обусло&псна нарушениями микробной экологии, в частности влагалищного биотопа. Этому способствует снижение иммунологической реактивности организма, на фоне которой расширяется спектр микробов, выступающих в роли этиологического фактора воспалительных процессов, и попытается частота смешанных инфекций. Такая ситуация сопровождается изменением клиники, удлинением инкубационного периода, усилением вирулентности компонеотов микробных ассоциаций. Это требует повышенного ншшания к выбору средств и методов лабораторной диагностики, а также интерпретации получаемых результатов. Как показали наши наблюдения, подробное бактериологическое исследование в комплексе с оценкой показателей неспецифической резистентности является наиболее информативным, особенно при обследовании женщин, планирующих беременность. Следуя традиционным подходам к лечению БВ, мы также использовали 2-х этапную схему. Однако, среди множества антибактериальных средств был выбран «Гиналгин», так как он обладает рядом преимуществ: применяется местно, воздействует практически на весь спектр БВ-ассоциированных микроорганизмов, с минимальным риском побочных реакций. Сравнительный анализ действия препаратов на втором этапе лечения показал, что стимулирующий эффект «Свеферона» способствует более

Таблица 4

Сравнительная характеристика микрофлоры влагалища и факторов неспецкфической резистентности на фоне примененных схем лечения

Препарат Микроорганизмы Гуморальные факторы неспеиифкческой резистентности

Показатель 1лсшЬасШих 5". ергс!егт1с1г$ Ешгососпя эрр. Е. соН (1ас +) Локализация ЛйЗОЦИМ ИНФ а-ИНФ у-ИНФ

Эубиотики КОЕ/мл 3,4±0,15 3,9±0,26 3,5±0,21 3,2±0,11 Кровь 0,41±0,0!3 4,8± 0,93 184,9± 15,43 40,9± 3,48

Частота встреч-ти % 55,6 33,3 50 44,4 Влагалищная жидкость 0,37±0,016 7,6± 0,85 - -

Свеферон 1« КОЕ/мл 6,6±0ДЗ 3,1 ±0,06 3,5±0,32 0 Кровь 0,61±0,041 1,4± 0,29 179,2± 14.39 148,-41 367

Частота встреч-ти % 100 15 15 0 Влагалищная жидкость 0,65±0,013 0 - -

быстрому восстановлению колонизационной резистентности влагалища (табл. 4). В связи с этим, наряду с эубиотиками его целесообразно включать в схему терапии БВ. Комплексный подход, сочетающий в себе местное примепелие биоцидных, иммунокоррегирующих и бактериальны; препаратов при лечении женщин, планирующих беременность, являе-ря наиболее оправданным.

ВЫВОДЫ

1. Среди инфекционных заболеваний влагалища у жапцин, планирующих беременность бактериальный вагиноз занимает идущее место, составляя 57% от выявленной патологии.

2. В связи с увеличением численности и расширением спеьтра условно-патогеппых микроорганизмов при бактериальном вагинозе традиционный критерий - соотношение различных морфологических типов бактерий во влагалищном отделяемом - нецелесообраздо использовать для оценки физиологического благополучия этого биотопа.

3. Факультативно-анаэробные представители семейства Еп1егоЬас1епасеае наряду с анаэробными микроорганизмами составлшт значительную (63%) часть среди БВ-ассоциированньтх бактерий.

4. Выявленное достоверное снижение активности фагоцитов, лизоцима, уровня секреторных иммуноглобулинов во влагалищном отделяемом свидетельствует о дисфункции как клеточных, так и гуморальных механизмов защиты в зоне микробной колонизации при бактериальном вагинозе.

5. Целесообразность включения препарата «Свеферон» в схемы комплексного лечения бактериального вагиноза, обоснована стимулирующим влиянием на локальные механизмы защиты влагалища, что создает благоприятные предпосылки для успешной реализации репродуктивной фупкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин, планирующих беременность необходимо проводить оценку состояния микробиоцепоза влагалища. В случае выявления на дифференциально-диагностических средах в значимых количествах штаммов с характеристиками, не свойственными представителям нормальной микрофлоры, рассматривать их как фактор риска инфекционных заболеваний генитального тракта. Определять антибиотикочувствительность этих бактериальных культур с тем, чтобы в случае последующих инфекционных осложнений использовать антибактериальные препараты с учетом полученных антибиотикограмм.

2. Для получения объективной информации о патогенетических сдвигах в вагинальной экосистеме при обследовании женщин, планирующих беременность целесообразно проводить подробное бактериологическое исследование, поскольку традиционный критерий физиологического благополучия влагалищного биотопа - соотношение различных морфологических типов бактерий во влагалищном отделяемом (бациллярная, кокковая флора) - является недостаточно информативным тестом, в силу расширения спектра условно-патогенных: микроорганизмов.

3. Для решения вопроса о целесообразности включения иммуномодуляторов в комплексное лечение бактериального вштшоза целесообразно исследование факторов местной защиты влагалищного биотопа (активности фагоцитов, лизоцима, уровня секреторных иммуноглобулинов).

4. Включение в комплексное лечение иммуномодулирующих средств, в частности «Свеферояа» (по 1 свече интравагинально на ночь, на курс лечения 10 свечей), представляется оправданным, в особенности, на этапе восстановления микробной экологии в соответствующих биотопах.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Olina Л. Interferon as a part of bacterial vaginosis complex treatment//lllih intern. Meeting on the Therapy of Infections: Abstract, - Italy, Florence, 2000. -P. 161.

2. Падруль M.M., Волкова Л.В., Олина А.А. Применение препарата «Свеферон» в комплексном лечении бактериального вашноза//Актуалыпле вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтически* препаратов: Тез. докл. Межрсгион. конф. - Томск, 2001. -С. 38-40.

3. Карпушша Т.Н., Падруль М.М., Олина А.А. Состояние мшеробиоцекоза влагалища в норме к при бактериальном вагииозе//В кн.: Современные проблемы и технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии. - Пермь, 2001. - С. 22-25.

4. Олина А.А. О факторах, обеспечивающих аротивоипфекционцум защиту влагалищного биотопа® кн.: Современные проблемы и технологии в педиатрии, акушерстве и гинекология. Пермь, 2001. С. 32 - 35.

5. Олина А.А. Клинический опыт применения интерферона в комплексном лечении бактериального пагиноза/ТМать и дитя: Тез. докл. Ш Российского форума. - Москва, 2001. - С. 427.

(Л>

Олина Анна Александровна НАРУШЕНИЯ МИКРОЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ИХ КОРРЕКЦИИ У ЖЕНЩИН, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ

АВТОРЕФЕРАТ

Изд. лиц. ПДЛ№ 62-54

Подписано в печать 07.03.2002. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «ФОРВАРД-С» 614000, г. Пермь, ул. Островского, 99, оф. 412 Тел./факс: (3422) 167-656, 168-724.