Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Нарушения функции внешнего дыхания у больных адреналовыми гипертензиями до и после оперативного лечения

Направахрукописи

ЛИВАРСКИЙ Алексей Петрович

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ АДРЕНАЛОВЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00-03—эндокринология 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук Куренкова Ирина Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор Кокосов Алексей Николаевич

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И И. Мечникова

Защита диссертации состоится «¿»И » 2005 года

в // час на заседании диссертационного совета Д 215.002 06 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шуленин Сергей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В нашей стране, как и во всем мире артериальная гипертензия остается одним из наиболее распространенных заболеваний, являясь ведущей причиной трудопотерь, инвалидизации и смертности населения (Бойцов С.А., 2004; Чазова И.Е., 2001; 2003). Симптоматические артериальные гипертензии, в том числе эндокринного генеза, распространены значительно шире, чем это принято считать. На долю вторичных гипертензии приходится от 5 до 23 % всех случаев повышения артериального давления (Дедов И.И., 2002; Каплан Н., 1996; Шустов СБ., 1993), при этом примерно 6 % связаны с заболеваниями желёз внутренней секреции (Виноградов А.В., 1999; Шустов СБ., 1993; Sinclair A.M. etal., 1987).

Известно, что практически не существует заболеваний эндокринных желёз, которые не сопровождались бы изменениями со стороны сердечнососудистой системы (Алмазов В.А. и соавт., 1997; Левина Л.И., 1989). Необходимо отметить, что при гормональных нарушениях происходят изменения и со стороны дыхательной системы (Балаболкин М.И., 1998; Дедов И.И., 2002; Watanobe H. et al., 1988), которым в клинической практике незаслуженно уделяется мало внимания. В то же время осложнения со стороны дыхательной системы приводят не только к снижению трудоспособности, но и к увеличению смертности больных (Kloehn S.et al., 1997).

Клинические наблюдения свидетельствуют о нарушении вентиляционной функции легких у больных с эндокринными заболеваниями (Rosenow F., 1998; Siafakas N.M., 1999). Однако в современной литературе недостаточно данных о формировании патогенетических механизмов нарушения вентиляционной функции легких у больных с эндокринопатиями (Rosenow F., 1998; McCarty V., Caruso А.С., 1999).

Наиболее изучены механизмы формирования нарушений бронхиальной проходимости у больных с гипотиреозом, сахарным диабетом, акромегалией (Siafakas N.M., Bouros D., 1999). Практически отсутствуют или малочисленны и противоречивы исследования о наличии вентиляционных нарушений у больных синдромом Иценко-Кушинга (СИК), феохромоцитомой, первичным ги-перальдостеронизмом (ПГА).

Единичные исследования указывают на наличие нарушений функции внешнего дыхания у данной категории больных без сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы (Вытрищак В.В., 1993; Siafakas N.M., 1999; Alexopoulou С, Bouros D., 1998). Так, нарушения вентиляционной функции легких у больных с синдромом Иценко-Кушинга встречаются в 15-20% случаев (Баранов В.Л., 1998; Rosenow F., 1998; McCarty V., 1999; Caruso D., 1999), a

сведения о преобладании обструктивных или рестриктивных нарушений противоречивы. Согласно исследованиям В.Л. Баранова (1998), преобладает обструктивный тип расстройств, составляющий 65-70% от общего количества нарушений ФВД, по данным N.M. Siafakas et al. (1999), - ведущими являются рестриктивные нарушения, встречающиеся в 65,5% случаев.

У пациентов с синдромом Конна отклонения ФВД от нормы встречаются в 35-65,9 %, причем, по данным разных авторов, обструктивные и рест-риктивные нарушения встречаются примерно с одинаковой частотой (Decaux G., Crenier L., Namias В., 1998).

Что касается больных феохромоцитомой, то нарушения вентиляционной функции легких встречаются в 52-65 %, причем в подавляющем большинстве случаев они имеют обструктивный характер (Мельник М. И., 1993; Martines A., Unsworth E.J., Siegfried J.M., Cuttitta F., 1999).

В доступной литературе нам не удалось найти сведений о нарушениях газового состава крови у данной категории больных.

Анализ данных литературы свидетельствует о противоречивости во взглядах на результаты хирургического устранения гормональных нарушений у пациентов с гиперфункцией надпочечников. Существует точка зрения, согласно которой радикальное хирургическое лечение приводит к полному выздоровлению больных (Кушаковский М.С., 1983; Левина Л.И., 1989; Elian D. et al., 1993). Но наибольшего внимания заслуживает тот факт, что при изучении отдаленных результатов оперативного лечения гиперфункции эндокринных желез нарушения функции внешнего дыхания присутствуют в различные сроки после оперативного лечения (Rosenow F. et al., 1999).

Недостаточное количество и противоречивый характер сведений литературы о нарушениях функции внешнего дыхания у больных с адреналовыми гипертензиями препятствует использованию полученных результатов в клинической практике. Недостаточное внимание практикующих терапевтов, кардиологов, эндокринологов к особенностям нарушения функции легких у больных адреналовыми гипертензиями (в том числе после хирургического лечения) приводит к диагностическим и лечебным ошибкам.

Следует полагать, что изучение нарушений функции внешнего дыхания, а также влияния гормональных механизмов на развитие этих изменений у больных, оперированных по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников, позволило бы предложить патогенетически обоснованную схему лечения бронхообструктивных и рестриктивных нарушений, что, несомненно, приведет к улучшению самочувствия и, соответственно, качества жизни пациентов.

Цель исследования:

Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных с адреналовыми гипертензиями (синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой.

первичным гиперальдостеронизмом) до и после хирургической коррекции гормональных расстройств, уточнить патогенетические механизмы формирования вентиляционных нарушений. Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер нарушений вентиляционной функции легких у больных синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом до и в различные сроки после хирургической коррекции гормональных нарушений.

2. Исследовать кислотно-основное состояние и газы крови у больных синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом до и после оперативного лечения.

3. Оценить состояние эндокринной системы и электролитного обмена у больных адреналовыми гипертензиями до и после хирургического лечения.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка состояния вентиляционной функции легких у больных с адреналовыми гипертензиями (при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, первичном гиперальдостеронизме) в динамике: до и в различные сроки после хирургического лечения гормональных нарушений. Показана диагностическая ценность выявления вентиляционных нарушений и намечены возможные пути их коррекции.

Впервые подробно проанализированы газовый состав и кислотно-основное состояние крови у больных адреналовыми гипертензиями до и после хирургической коррекции гормональных расстройств. Практическая значимость работы.

Результаты полученных исследований нацеливают практикующих врачей на изучение вентиляционной функции легких и газового состава крови у больных адреналовыми гипертензиями, что позволит выявить среди них пациентов, имеющих нарушения функции внешнего дыхания. Изучение патогенетических механизмов нарушений функции легких, проведенное в данной работе, позволит с патогенетических позиций подойти к лечению выявленных нарушений современными медикаментозными средствами. Положения, выносимые на защиту.

1. У больных адреналовыми гипертензиями (синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом) течение заболевания осложняется нарушениями функции внешнего дыхания и проявляется как обструктивными, так и рестриктивными расстройствами.

2. После хирургической коррекции гормональных нарушений у больных адреналовыми гипертензиями (синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом) сохраняются

нарушения лёгочной вентиляции в раннем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки после хирургического лечения.

3. Нарушения вентиляционной функции легких у больных адреналовыми гипертензиями сопровождаются артериальной

гипоксемией, тенденцией к гиперкапнии и метаболическому ацидозу, которые сохраняются после оперативного устранения гормональных расстройств. Реализация работы.

Новые данные, полученные в результате проведённого исследования, используются в практической работе пульмонологического и эндокринологического отделений клиники терапии усовершенствования врачей им, Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии и 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва для диагностики и медикаментозной коррекции нарушений ФВД у больных синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом. Результаты полученных исследований внедрены в курс лекций и используются при проведении практических занятий на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии для слушателей руководящего медицинского состава, клинических ординаторов, факультета подготовки врачей Вооружённых Сил. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации - 80лет» (г. Санкт-Петербург) в 2002 году, на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая

эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина (г. Санкт-Петербург) в 2003 году, итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) в 2003 году, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (г. Санкт-Петербург) в 2003 году. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 138 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиография включает 195 источников, из них 111 отечественных и 84 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных лиц в зависимости от пола, нозологической формы заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных лиц

Сроки обследования Синдром Иценко-Кушинга Феохро-моцитом а Синдром Конна Контрольная группа ВСЕГО

До оперативного лечения 7(2/5) 6(2/4) 8 (2/6) 20 (7/13) 41 (13/28)

Через 4-6 недель после оперативного лечения 7(2/5) 5(1/4) 8(2/6) — 20 (5/15)

Через 6 месяцев после оперативного лечения 12(1/11) 10(4/6) 9(3/6) — 31 (8/23)

ВСЕГО 26 (5/21) 21 (7/14) 25 (7/18) 20 (7/13) 92 (26/66)

Примечание. В скобках в числителе указано количество мужчин, в знаменателе - количество женщин.

Среди обследованных больных синдромом Иценко-Кушинга (СИК), феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом (синдромом Конна) преобладали женщины, что согласуется с данными литературы о превалировании этих форм патологии среди женщин. Контрольная группа также подбиралась с учётом преобладания женщин.

Большинство больных было в возрасте от 30 до 48 лет, лица контрольной группы — от 25 до 46 лет, однако средний возраст больных и здоровых статистически значимо не различался.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей.

Обследовано 26 больных синдромом Иценко-Кушинга (СИК): 5 мужчин и 21 женщина в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 39,7±4,5 года). Диагноз СИК устанавливался на основании характерной клинической картины, уровня кортизола в сыворотке крови, экскреции 17-ОКС с суточной мочой и отсутствия её подавления в пробе с 2 мг дексаметазона. Топическая диагностика заболевания проводилась на основании пробы с 8 мг дексаметазона, УЗИ

б

надпочечников, рентгенографии турецкого седла, спиральной компьютерной томографии области турецкого седла и надпочечников.

До оперативного лечения обследовано 7 больных (2 мужчин, 5 женщин). У 4 больных была выявлена аденома надпочечника, у 1 - кортикостерома, 1- рак надпочечника, у 1 женщины - безопухолевая форма заболевания. Клиническая картина заболевания соответствовала данным, приводимым в литературе (Дедов И.И., 2000; Каплан М.Н., 1996).

Через 4-6 недель после оперативного лечения обследовано 7 больных СИК (2 - мужчин, 5 - женщин), из числа которых 4 перенесли одностороннюю адреналэктомию (2 по поводу кортикостеромы, 2 - безопухолевые формы СИК), 2 - двустороннюю адреналэктомию, 1 — гипофизэктомию по поводу гипоталамо-гипофизарной формы заболевания. Клинико-лабораторные исследования подтверждали эффективность оперативного лечения в отношении устранения гиперкортизолизма, при этом у 2 человек наблюдались признаки надпочечниковой недостаточности.

В отдалённые сроки после хирургического лечения обследовано 12 человек (1 - мужчина, 11- женщин), из числа которых 7 перенесли одностороннюю адреналэктомию (5 по поводу кортикостеромы, 2 -безопухолевые формы СИК), 2 - двустороннюю адреналэктомию, 2 - после удаления аденомы гипофиза по поводу гипоталамо-гипофизарной формы заболевания.

Клинико-лабораторные исследования свидетельствовали о ремиссии заболевания у всех больных, при этом у 7 человек наблюдались признаки надпочечниковой недостаточности, в связи с чем они получали заместительную терапию кортизоном.

При физикальном исследовании отклонений со стороны дыхательной системы выявлено не было. Рентгенологически со стороны лёгких также патологии выявлено не было.

Обследовано 25 больных первичным гиперальдостеронизмом (ПГА): 7 мужчин и 18 женщин в возрасте от 29 до 72 лет (средний возраст 39,3±4,4 года). Диагноз ПГА устанавливался на основании характерной клинической картины, уровня альдостерона и ренина в сыворотке крови, снижения уровня калия сыворотки крови. Для верификации диагноза проводилось УЗИ и спиральная компьютерная томография надпочечников.

Для постановки окончательного диагноза использовались данные гистологического исследования после проведенного оперативного лечения.

До оперативного лечения обследовано 8 больных (2 мужчин, 6 женщин). У 7 больных была выявлена альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечника, у 1 - идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией надпочечников.

Через 4-6 недель после оперативного лечения обследовано 8 человек (2 мужчин, 6 женщин). О радикальности хирургического лечения

свидетельствовала тенденция к нормализации уровня ренина, альдостерона и калия в плазме крови.

В отдалённом послеоперационном периоде после односторонней адреналэктомии обследовано 9 человек (3 мужчин, 6 женщин). Клинико-лабораторных признаков заболевания не выявлено. У всех обследованных пациентов патологических изменений со стороны дыхательной системы не наблюдалось.

Обследован 21 больной феохромоцитомой (7 мужчин и 14 женшин) в возрасте от 28 до 52 лет (средний возраст 40,9±4,2 года). Из них до хирургического вмешательства наблюдались 6 человек. Диагноз феохромоцитомы устанавливался на основании клинической картины заболевания и определения экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче. Топическая диагностика катехоламинопродуцируюших опухолей осуществлялась с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии надпочечников. У всех больных, вошедших в исследование, диагноз феохромоцитомы был верифицирован гистологически после операции или аутопсии. Во всех случаях опухоль имела надпочечниковую локализацию.

Через 4-6 недель после оперативного лечения обследовано 5 человек (1 мужчина, 4 женщины). Два пациента предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, при физикальном исследовании выслушивалось жёсткое дыхание.

В отдаленные сроки после устранения гиперкатехоламинемии обследовано 10 человек (4 мужчин, 6 женщин). У 3 пациентов была одышка при физической нагрузке, у 2 выслушивались единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. При рентгенологическом исследовании у данных пациентов патологии не выявлено.

Обследование больных и лиц контрольной группы проводилось в стационарных условиях, в клиниках терапии усовершенствования врачей, абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и Ленинградской областной клинической больнице. Определение уровня ряда вазоактивных гормонов выполнялось в лаборатории радиосатурационного анализа Военно-медицинской академии и в Санкт-Петербургском городском диагностическом центре.

В период пребывания в стационаре всем обследованным проводились общеклинические анализы крови и мочи, а также биохимические исследования, включавшие определение уровня триглицеридов,

холестерина, глюкозы, общего белка, альбумина, билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, калия, натрия, кальция, фосфора сыворотки крови. В план обследования входили электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Использованы результаты ультразвукового исследования органов брюшной

полости (в частности, УЗИ надпочечников), рентгенографии турецкого седла, спиральной компьютерной томографии области турецкого седла и надпочечников. Для постановки окончательного диагноза использовались гистологические результаты после проведенного оперативного лечения.

Подробно исследована функция внешнего дыхания (ФВД) с определением жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ|), пиковой объёмной скорости выдоха (ПОС), индекса Тиффио (ОФВ|/ЖЕЛ), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% (МОСи), 50% (MOCjo) и 75% (MOC7J) форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ).

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния включало определение активной реакции крови (рН), напряжения кислорода (рОг) и углекислоты в артериальной (капиллярной) крови, недостатка (избытка)

буферных оснований (BE), уровня насыщения крови кислородом (SAT).

Для изучения гормонального статуса исследовано содержание в сыворотке и плазме крови кортизола, ренина, альдостерона, иммунореактивного инсулина, в суточной моче - адреналина, норадреналина и 17-оксикортикостероидов.

Для проведения биохимических анализов крови использовался аппарат "СПЕКТРУМ", производства фирмы Abbot (США). Показатели кислотно-основного состояния и газы крови оценивались с помощью аппарата ABL-330, производства фирмы «Radiometen> (Дания). Содержание гормонов определялось радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов и аппарата Klini-Gamma фирмы LKB, Швеция.

Эхокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществлялись аппаратом S1M 500 (Италия, 1984).

Показатели вентиляционной функции легких исследованы с помощью прибора Spiro analyzer ST-300, фирмы FUKUDA SANYO (Япония).

Для статистической обработки материала создана оригинальная формализованная история болезни, включающая 180 клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Степень выраженности каждого признака оценивалась в баллах.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере PENTIUM I при помощи пакета прикладных программ «Statistica for WINDOWS». Определялось среднее значение (М) и средняя квадратичная ошибка Сравнение показателей внутри и между

группами проводилось по t-критерию Стьюдента, при этом достоверными считались результаты при вероятности нулевой гипотезы Р<0,05. Оценка результатов проводилось с учетом положений о малых выборках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей работе предпринята попытка изучить частоту и структуру нарушений функции внешнего дыхания у больных симптоматическими артериальными гипертензиями, а также выявить возможную связь этих нарушений с эндокринными расстройствами.

Результаты обследования здоровых лиц и больных адреналовыми гипертензиями до и в различные сроки после хирургического лечения представлены в таблицах 2,3,4 и на рисунках 1-4.

У больных синдромом Иценко-Кушинга в сравнении со здоровыми лицами отмечена тенденция к уменьшению ЖЕЛ (Р>0,05) и достоверное снижение всех показателей, характеризующих бронхиальную проходимость:

ОФВ,, ПОС, МОС23, МОС50, МОС„ (табл.2).

Показатели кислотно-основного состояния у больных СИК не выходили за пределы нормы. В то же время выявлено существенное снижение напряжения О2 и насыщения крови кислородом (Р<0,001), незначительное повышение парциального давления углекислоты.

Через 4-6 недель после операции у больных синдромом Иценко-Кушинга наблюдалось дальнейшее снижение жизненной емкости легких и прогрессирующее ухудшение показателей бронхиальной проходимости. Сдвиги метаболических компонентов КОС в сторону ацидоза не привели к значимому смещению активной реакции крови (рН) и изменению напряжения углекислоты. Отмечено существенное улучшение оксигенации крови, однако напряжение и насыщение крови кислородом полностью не нормализовались.

В отдаленные сроки после оперативного лечения у больных синдромом Иценко-Кушинга наблюдалась некоторая нормализация легочных объемов (ЖЕЛ) и скоростных показателей воздушного потока (Р>0,05), но спирографические показатели не достигали уровня нормальных величин, сохранялись изменения, характерные для обструктивных нарушений. Параметры КОС не выходили за пределы физиологических величин, сохранялись тенденция к метаболическому ацидозу, гипоксемия.

При первичном гиперальдостеронизме отмечено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), наиболее выраженное через 4-6 недель после операции. В отдаленные сроки после хирургического лечения величина ЖЕЛ вернулась к исходной (до операции), не достигая уровня ЖЕЛ здоровых лиц (табл. 3).

Величина форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ|) у больных с первичным гиперальдостеронизмом была существенно снижена до операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после хирургического лечения, имея достоверные различия в сравнении с контрольной группой: Р<0,01; Р<0,05; Р<0,01 соответственно.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания у больных синдромом Иценко-Кушннга до и в различные сроки после оперативного лечения

Показатель Контрольная группа До операции Через 4-6 недель после операции В отдалённые сроки после операции Достоверность различий

1 2 3 4

ЖЕЛ, % Д 97,5*9,9 91,6*9,6 85,6*8,7 92,4*9,3 -

ОФВ,,%Д 107,5*10,3 75,1±9,8 67,2*6,4 73,8*8,6 Р1 -2<0,05; Р1 -3< 0,01; Р1-4<0,05

рН 7.372*0,004 7,39*0,01 7,38*0,01 7,38*0,01 -

рСОг, мм рт.ст. 38,2±0,5 40,8*1,25 38,7*1,5 40,5*1,15 -

рОг, мм рт.ст. 86,6*1,3 68,0*337 78,0*3,2 73,0*3,7 Р1-2<0,001; Р1-3<0.05; Р2-3<0,05; Р1-4<0.01

БВЕ, ммоль/л -0,063*0,260 0,1*0,64 -2,4*0,75 -1,6*0,6 Р1-3<0,01; Р2-3<0.05; Р1-4<0,05

ЭАТ, % 96,8+0,16 92,7*0,78 95,7*0,7 93,7*0,7 Р1-2<0,001;Р2-3<0.001; Р1 -4<0,001; РЗ-4<0.05

Примечание. Указаны только достоверные различия. 1 - контрольная группа; 2- больные до операции; 3- через 4- б недель после операции; 4 - в отдалённые сроки после операции.

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у больных первичным гиперальдостеронизмом до и в различные сроки после оперативного лечения

Показатель Контрольная группа До операции Через 4-6 недель после операции В отдалённые сроки после операции Достоверность различий

1 2 3 4

ЖЕЛ, % Д 97,5±9,9 90,7±8,5 78,6±8,7 91,4±8,9 -

ОФВ|,%Д 107,5±10,3 70,4±7,1 78,7±7,5 73,2±7.4 Р1-2<0,01;Р1-3<0.05; Р!-4<0,01

рН 7,372±0,004 7,33±0,02 7,41±0,02 7,35±0,01 Р1-<0,05; Р2-3<0,001; Р1-4<0,05; РЗ-4<0.01

рСОг, мм рт.ст. 38,2±0,5 40,6±1,5 34,8±2,5 45,5±1,1 Р1-4 <0,001; Р2-4<0,05; РЗ-4<0,001

рОг, мм рг.ст. 86,6+1.3 80,4±3,3 74,0±3,1 76,3±2,9 Р1-3<0,001; Р1-4<0.01;

БВЕ, ммоль/л -0,063±0.260 -3,2±1,8 -0,7±0,7 -2,6±0,6 Р1-4<0,001; РЗ-4<0,05;

вАТ, % 96,8±0,16 95,4±0,81 95Д±0,5 91,7±0,9 Р1-3<0,01; Р1-4<0,001: Р2-4<0,001; Р3-4<0,01;

Примечание. Указаны только достоверные различия. 1 - контрольная группа; 2- больные до операции; 3- через 4- 6 недель после операции; 4 - в отдалённые сроки после операции.

Таблица 4

Показатели функции внешнего дыхания у больных феохромоцитомой до и в различные сроки после оперативного лечения

! (оказатель Контрольная группа До операции Через 4-6 недель после операции В отдаленные сроки после операции Достоверность различий

1 2 3 4

ЖЕЛ, % Д 97,5±9,9 93,7+8,5 77,4+8,2 95,! ±9,3 -

ОФВ,, % Д 107,5±10,3 63,4±7,2 64,1 ±6,7 65,8±7,5 Р1-2<0,01;Р1-3<0,001; Р1-4 <0,01

рН 7,372±0,004 7,38±0,01 7,35±0,03 7,35±0,005 Р1-4<0,001; Р2-4<0,0!

рСОг, мм рт.ст. 38,2±0,5 40,7±0,5 38,8±2,1 43,2±1,2 Р1 -2<0,01; Р1 -4<0.001

рОг, мм рт.ст. 86,6±1,3 71,4±2,3 6б,0±7,1 65,9±1,9 Р1 -2<0,001; Р1 -3<0,001; Р1-4<0.001

БВЕ, ммоль/л -0,063±0,260 0,6±0,5 -3,7±2,6 -1,4±0,5 Р1-4<0,01; Р2-4<0,01

ЭАТ, % 96,8±0,16 94,4±0,71 89,8±2,9 91,5±0,7 Р1 -2<0,01; Р1 -3<0,05; Р1-4 <0,001; Р2-4<0,01

Примечание. Указаны только достоверные различия. 1 - контрольная группа; 2- больные до операции 3- через 4- 6 недель после операции; 4 - в отдалённые сроки после операции.

Рис. Динамика уровня кортизола у больных адреналовыми гипертензиями.

Здесь и на последующих рисунках: СИК- синдром Иценко-Кушинга, ПГА - первичный гиперальдостеронизм, ФЕО - феохромоцитома. Звёздочками отмечена достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* Р0.05; ** Р0.01; *** Р<0,001).

Рис. 2. Динамика активности ренина плазмы у больных адреналовыми гипертензиями.

Рис. 3. Динамика уровня альдостерона у больных адреналовыми гилертензиями

Рис. 4. Динамика уровня иммунореактивного инсулина у больных адреналовыми гипертензиями.

Подобные же изменения претерпевали и другие показатели бронхиальной проходимости (ПОС, МОСгз» МОС50, МОС75). Индекс Тиффно, являющийся отношением ООВ1 к ЖЕЛ и также характеризующий бронхиальную проходимость, был ниже, чем в контрольной группе, колебался в различные сроки после оперативного лечения. Через 4-6 недель его величина превысила норму, но эта кажущаяся нормализация объяснялась максимальным снижением ЖЕЛ в этот же период.

У больных с гиперальдостеронизмом до операции и в различные сроки после хирургического лечения наблюдались изменения газового состава крови и

кислотно-основного состояния. Отмечено снижение напряжения углекислоты в крови (тенденция к артериальной гипокапнии) в ранний период после операции и достоверное его повышение (Р<0,001 в сравнении с нормой) в отдаленные сроки после хирургического лечения. Прогрессивно нарастала гипоксемия. В ранние и отдаленные сроки после операции показатели напряжения кислорода в крови (рО2) и насыщения крови кислородом (SAT) существенно отличались от показателей контрольной группы, а величина SAT в отдаленные сроки после хирургического лечения была достоверно ниже всех предыдущих показателей.

До операции выявлен дефицит оснований (ABE, SBE) с достоверным снижением рН по сравнению со здоровыми лицами. Через 4-6 недель после хирургического лечения показатели кислотно-основного состояния нормализовались, а в отдаленные сроки после операции вновь возникла тенденция к метаболическому ацидозу, по-видимому, в связи с нарастающей гипоксемией.

Исследование вентиляционной функции легких у больных феохромоцитомой выявило преобладание обструктивных нарушений; ОФВ|,

были существенно снижены по сравнению со здоровыми лицами, до операции и в различные сроки после хирургического лечения (табл. 4). Снижение ЖЕЛ (статистически не значимое) отмечено через 4-6 недель после операции.

Для газового состава крови была характерна гипоксемия и тенденция к гиперкапнии. Наиболее низкие значения напряжения и насыщения крови кислородом наблюдались через 4-6 недель после операции, затем эти показатели немного увеличивались, не достигая уровня контрольной группы и больных феохромоцитомой до операции. Высокая достоверность различий рО2 и SAT по сравнению с показателями контрольной группы (Р<0,001) свидетельствует о значимости этих нарушений.

Парциальное давление углекислого газа колебалось в пределах нормальных значений, но имела место тенденция к гиперкапнии.

Исследование кислотно-основного состояния крови больных феохромоцитомой выявило уменьшение буферной емкости крови с достоверным снижением рН в отдаленные сроки после оперативного лечения до нижних пределов физиологической нормы.

Таким образом, для больных феохромоцитомой было характерно преобладание обструктивных нарушений вентиляционной функции легких, гипоксемия, тенденция к гиперкапнии и метаболическому ацидозу.

Результаты исследования показали, что у больных адреналовыми гипертензиями как до, так и в различные сроки после хирургической коррекции гормональных нарушений наблюдается ряд патологических изменений со стороны дыхательной системы, что определяет необходимость изучения патогенетических механизмов развития этих нарушений.

Комплексное изучение нарушений ФВД, а также сопоставление их с показателями до и в различные сроки после оперативного лечения симптоматических артериальных гипертензий эндокринного генеза позволяет выявить у них ряд общих механизмов формирования нарушений лёгочной вентиляции и, вместе с тем, обнаруживает некоторые специфические черты данного процесса, свойственные отдельно взятым вариантам гормональных расстройств.

Общей для обследованных нами групп была высокая частота выявленных нарушений ФВД, которая характеризовалась в своём большинстве обструктивными расстройствами. Данное обстоятельство представляется важным, так как формирование бронхообструктивного синдрома приводит к дыхательной недостаточности, снижению трудоспособности. Эти факты ещё раз подчёркивают необходимость своевременной диагностики и эффективной терапии нарушений ФВД у больных симптоматическими артериальными гипертензиями надпочечниковой этиологии.

Возможность формирования нарушений ФВД у больных симптоматическими артериальными гипертензиями надпочечникового генеза (синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома) объясняется существованием различного влияния гормональных нарушений на функциональное состояние бронхиальной проходимости при каждой из этих нозологических форм.

Ведущим фактором в развитии вентиляционных нарушений у больных синдромом Иценко-Кушинга, вероятно, является повышение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) (рис. 4) и связанного с этим инсулинзависимого механизма бронхиальной обструкции. При взаимодействии инсулина с рецептором на поверхности клетки происходит снижение внутриклеточного содержания цАМФ и повышение цГМФ, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхиол (Розен В.Б., 1979; Вытрищак В.В., 1993).

Повышение уровня глюкокортикоидов приводит к нарушению функции центральной нервной системы посредством изменений синтеза (3-эндорфинов и нарушению центральных механизмов регуляции, что в последующем приводит к формированию бронхиальной обструкции.

Нарушения ФВД у больных первичным гиперальдостеронизмом (табл. 3), возможно, связаны с повышенным содержанием уровня альдостерона и ангиотензина, в результате чего происходят нарушения в обмене циклических нуклеотидов и внутриклеточного кальция, что, в свою очередь, приводит к формированию бронхиальной обструкции. В.В. Вытрищак (1993) высказывает мнение о способности альдостерона активировать фосфодиэстеразу, что приводит к снижению внутриклеточного цАМФ. Последний, в свою очередь, повышает содержание внутриклеточного кальция, что в последующем приводит

к спазму гладкой мускулатуры воздухоносных путей и возникновению бронхообструктивного синдрома.

По-видимому, альдостерон, обладая отёчным и провоспалительным действием, способен вызывать воспалительные изменения в бронхиальном дереве. Высокое содержание альдостерона, выявленное и в наших исследованиях (рис. 3), ангиотензина II приводит к повышенной выработке ангиотензинпревращающего фермента сосудистым эндотелием и альвеолярными макрофагами, в результате чего происходит поражение паренхимы лёгких.

Развитию изменений со стороны дыхательной системы у больных феохромоцитомой прежде всего способствуют нарушения в рецепторном аппарате бронхов. Основная роль в адренергической регуляции тонуса бронхов принадлежит катехоламииам (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 1989). В норме наблюдается бронходилатирующее действие КА, реализующееся через Р2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов. Однако в клинической практике часто приходится сталкиваться с наличием у больных феохромоцитомой бронхообструктивного синдрома. Согласно теории С.С. Жихарева (1982) об адренергическом дисбалансе, суть которой состоит в превалировании а-адренергической реактивности на фоне уменьшения р-адренергической активности, гиперреактивность бронхов у больных феохромоцитомой является адаптивной реакцией организма на эндогенную гиперкатехоламинемию. Наблюдения С.С. Жихарева (1982) подтверждаются исследованиями ряда авторов (Базян А.С.,1991; Вытрищак В.В., 1993; Simpson J.A. et al., 1980), согласно которым низкие концентрации КА активируют р-ауторецепторы, а высокие - активируют а-ауторецепторы с развитием блокады р-адренорецепторов. Следовательно, избыток катехоламинов у пациентов с хромаффиномой приводит к преобладанию а-адренергической активности за счет Р-блокады и к развитию бронхообструктивного синдрома.

Следует отметить, что выявленные нарушения бронхиальной проходимости у больных с заболеваниями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) приводят к нарушениям кислотно-основного состояния и газов крови.

После оперативного лечения гормонально активных опухолей у большинства пациентов с адреналовыми гипертензиями сохранялись изменения функции внешнего дыхания и газового состава крови (таб. 2 - 4). Нарушения вентиляционной функции лёгких 'имели, в основном, обструктивный характер. Рестриктивные изменения, наблюдавшиеся у небольшого числа лиц в ранние сроки после оперативного лечения, были обусловлены, по-видимому, ограничением подвижности диафрагмы после лапаротомии.

Результаты исследований показали, что радикальное лечение больнух синдромом Иценко-Кущинга не приводит к нормализации показателей ФВД.

Среди обследованных лиц преобладают пациенты с обструктивным типом нарушения лёгочной вентиляции, число которых возросло в 1,5 раза.

Нарушения бронхиальной проходимости у больных синдромом Иценко-Кушинга, вероятно, связаны с так называемым инсулинзависимым механизмом формирования бронхиальной обструкции, так как уровень иммунореактивного нсулина (ИРИ) как до, так и через 4-6 недель после оперативного лечения оставался выше, чем у лиц контрольной группы (Р<0,05). Возможно, увеличение доли обструктивных нарушений после хирургической коррекции гиперкортицизма связано также со снижением уровня кортизола, что, в свою очередь, приводит к снижению чувствительности к

катехоламинам, а при недостатке глкжокортикоидов возможна трансформация

которые являются посредниками бронхоконстрикции (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., 1996).

Очевидно, что в различные периоды заболевания имеются как общие, так и различные механизмы формирования вентиляционных нарушений. Так, до оперативного лечения ведущая роль в формировании бронхиальной обструкции принадлежит инсулинзависимому механизму. Кроме того, повышение уровня глюкокортикоидов приводит к активации парасимпатического отдела нервной системы (вследствие нарушения метаболизма вазоактивных пептидов) и способствует формированию бронхообструкции. После устранения гиперкортизолизма ведущая роль принадлежит снижению чувствительности Рг-адренорецепторов к катехоламинам и возможная трансформация Рг-адренорецепторов в являющихся посредниками

бронхоконстрикции.

Анализ проведённых исследований показал, что для пациентов с синдромом Конна в отдалённые сроки после операции характерно формирование нарушений ФВД по обструктивному типу, связанных, по-видимому, с повышенным уровнем иммунореактивного инсулина (рис. 4) и формированием инсулинзависимого механизма бронхиальной обструкции.

Возможно, что у больных в отдаленные сроки после оперативного лечения феохромоцитомы, несмотря на нормальное содержание КА, сохраняется преобладание активности за счет блокады

адренорецепторов, способствующее развитию бронхоспазма.

Таким образом, суммируя результаты собственных исследований и данные литературы, можно заключить, что, несмотря на радикальное лечение, у пациентов с заболеваниями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома) сохраняются нарушения вентиляционной функции лёгких преимущественно обструктивного характера, причём наиболее выраженный характер они имеют при хромаффиномах. Вероятно, в основе нарушений вентиляции у обследованных больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде лежат те же механизмы, что и до хирургического лечения, свойственные каждой

из нозологических форм и, в какой-то степени, являющиеся общими для некоторых из них.

Результаты исследования патогенетических механизмов формирования вентиляционных нарушений позволяют предложить наиболее эффективные методы их коррекции.

Так, при синдроме Иценко-Кушинга наиболее эффективным методом коррекции бронхообструктивного синдрома, вероятно, будет применение ингибиторов фосфодиэстеразы, у пациентов синдромом Конна - антагонистов альдостерона или блокаторов кальциевых каналов, у больных феохромоцитомой - глюкокортикоидов вместо традиционно используемых адреномиметиков.

Вместе с тем, разработка оптимальных методов фармакологической коррекции нарушений вентиляционной функции легких при различной патологии надпочечников, видимо, требует проведения многоцентровых сравнительных клинико-фармакологических исследований, что, естественно, не могло быть реализовано в рамках настоящей работы.

ВЫВОДЫ

1. У больных с адреналовыми гипертензиями (синдромом Иценко-Кушинга, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом) течение заболевания осложняется нарушениями вентиляционной функции легких и проявляется как рестриктивными, так и обструктивными расстройствами с преобладанием последних.

2. Нарушения вентиляционной функции легких у больных адреналовыми гипертензиями приводят к артериальной гипоксемии и сдвигам кислотно-основного состояния в сторону ацидоза.

3. Через 4-6 недель и в отдалённые сроки после оперативного лечения у больных адреналовымч гипертензиями сохраняются нарушения лёгочной вентиляции с преобладанием бронхообструктивного синдрома.

4. После хирургического лечения пациентов с адреналовыми гипертензиями сохраняется артериальная гипоксемия, тенденция к гиперкапнии и метаболическому ацидозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании у больных с симптоматическими артериальными гипертензиями надпочечникового генеза как до, так и после хирургического лечения необходимо исследование функции внешнего дыхания.

2. В состав комплексной терапии больных симптоматическими артериальными гипертензиями целесообразно включать средства для коррекции выявленных нарушений бронхиальной проходимости.

3. При планировании лечения вентиляционных нарушений следует иметь в виду, что у больных синдромом Иценко-Кушинга наиболее эффективным, по-видимому, будет применение ингибиторов фосфодиэстеразы, у пациентов синдромом Конна - антагонистов альдостерона или блокаторов кальциевых каналов, у больных феохромоцитомой — глюкокортикоидов.

4. С учетом наличия у больных феохромоцитомой адренергического дисбаланса в регуляции бронхиального тонуса с превалированием а-адренергической регуляции и блокадой (3 - адренорецепторов при лечении бронхообструктивного синдрома следует с осторожностью использовать симпатомиметики и отдавать предпочтение глюкокортикоидам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние альдостерона на бронхиальную проходимость // Всероссийская научно-практическая конференция «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» - г. Санкт-Петербург 17-18 апреля 2001. - С.36. (в соавторстве с Барановым В.Л., Харитоновым М.А).

2. Патогенетические аспекты формирования вентиляционных нарушений у больных первичным гиперальдостеронизмом // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова - г. Санкт-Петербург -2002.- №1-2 С. 211-212 (в соавторстве с Барановым В.Л.).

3. Состояние сердечной мышцы у больных синдромом Иценко-Кушинга до и в различные сроки после оперативного лечения // Сборник материалов V Всероссийского форума «Кардиология -2003» г. Москва 21 -24 января 2003.-С.267.

4. Нарушение вентиляционной функции лёгких у больных синдромом Конна // Тезисы' Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина - г. Санкт-Петербург 17-18 апреля 2003 .-С.281-282. (в соавторстве с Барановым В.Л.).

5. Влияние гиперкатехолемии на бронхиальную проходимость // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со

дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина - г. Санкт-Петербург 17-18 апреля 2ООЗ.-С.282-283. (в соавторстве с Барановым В Л.).

6. Некоторые патогенетические аспекты формирования дыхательных расстройств у больных синдромом Иценко-Кушинга // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина - г. Санкт-Петербург 17-18 апреля 2003.-С. 327-328.

7. Нарушение вентиляционной функции лёгких у больных феохромоцитомой // Сборник тезисов докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург 16 апреля 2003 .-С. 80-81.

8. Влияние различных методов лечения на состояние бронхиальной проходимости у больных феохромоцитомомой // Сборник докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург 16 апреля 2003.- С. 81-82.

9. Особенности формирования нарушений функции внешнего дыхания у больных феохромоцитомой // Тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - г. Санкт-Петербург 22-23 апреля 2003.-С.65-66.

Подписано в печать 2-S.ci.09 Формат60x84 '/16. Объем <Уу пл._Тираж -гсС экз._Заказ № _

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

' ' \ 742

16 <f»t¿ 2005