Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушение суточных профилей артериального давления и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с синдромом ночного апноэ и метаболическим синдромом

На правах рукописи

005018249

ЗАПОДОВНИКОВ СЕРГЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

НАРУШЕНИЕ СУТОЧНЫХ ПРОФИЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СИНДРОМОМ НОЧНОГО АПНОЭ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР 2012

ТОМСК-2012

005018249

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ Попонина Татьяна Михайловна ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС

доктор медицинских наук, профессор, Смирнова Ирина Николаевна

ФГБУ «Томский НИИ курортологии и

физиотерапии ФМБА России»,

научный руководитель терапевтического

отделения

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск.

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что частота поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ) в значительной степени обусловлена нарушением суточных ритмов артериального давления (АД). Особенно большое значение при этом придается недостаточному снижению АД в ночные часы. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является увеличение АД в ночной период времени, поскольку это сопровождается 4-5 кратным возрастанием частоты встречаемости инфарктов и инсультов. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление причин возникновения нарушений суточных профилей АД у пациентов с АГ. Высказываются предположения, что частой причиной недостаточного снижения АД в ночные часы является наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС), который в последнее время определяется как независимый фактор риска в развитии АГ (Logan A.G. et al., 2003). Частота встречаемости СОАС у пациентов с АГ высока, и составляет 26-40% (Fletcher Е.С., 1995; Литвин А.Ю., 2009). Согласно данным последних многоцентровых исследований, метаболический синдром (МС) в практике врача любой специальности встречается от 20 до 50%. Этот синдром также как и СОАС, рассматривается как фактор риска развития и прогрессирования АГ, атеросклероза, сердечнососудистых заболеваний. В тоже время нам не встретилось исследований, касающихся изучения особенностей нарушения суточных ритмов артериального давления (АД) при сочетании гипертонической болезни с СОАС и метаболическим синдромом.

Недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся нарушений цереброваскулярной реактивности у пациентов с начальными стадиями гипертензивной энцефалопатии (Лелюк В.Г., 2004; Рипп Т.М., 2010). Особенно большое значение это имеет у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с СОАС, поскольку в патогенезе ночного апноэ отводится существенное место деятельности ЦНС (Звартау Н.Э., 2006). Недостаточность существующих на сегодняшний день данных о состоянии церебральной гемодинамики при синдроме ночного апноэ диктует актуальность оценки функционального состояния сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью (ГБ) и СОАС (Nasr N., 2009), и диктует поиск патофизиологических механизмов и маркеров нарушения ауторегуляции артерий головного мозга, как вероятных причин формирования острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, а также развития когнитивных нарушений и деменции. Это представляется особенно важным в условиях увеличения продолжительности жизни и общей тенденции старения населения.

Цель исследования: Оценить влияние синдрома обструктивного апноэ во сне и метаболического синдрома на структуру суточных профилей артериального давления, состояние ауторегуляции сосудов головного мозга, структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и жесткость периферических артерий у пациентов с гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности структуры суточных профилей артериального давления при гипертонической болезни, ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.

2. Оценить состояние цереброваскулярного резерва при сочетании гипертонической болезни с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.

3. Изучить структурно-функциональное состояние сердца и жесткость периферических артерий при сочетании гипертонической болезни с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования. Впервые установлена связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и нарушениями суточных профилей АД у больных с 1-П стадиями ГБ. Получены новые данные о нарушении цереброваскулярного резерва и эластичности церебральных артерий, особенностях ауторегуляции тонуса этих сосудов у больных ГБ в сочетании с СОАС и МС. У данной категории больных выявлены особенности изменения кровотока по среднемозговой артерии при проведении гиперкапнической пробы, что выражается в достоверном возрастании скоростных показателей при ингаляции смеси углекислого газа и существенном изменении восстановительной реакции мозгового кровотока. Это свидетельствует о более значительных нарушениях ауторегуляции тонуса церебральных артерий. Отмечена более выраженная жесткость артерий у пациентов с ГБ в сочетании с СОАС и МС, о чем свидетельствуют более высокие показатели сердечно-лодыжечного сосудистого индекса.

Практическая значимость работы. Данные, которые получены при определении жесткости периферических артерий и цереброваскулярного резерва с проведением проб с гипероксией и гиперкапнией у пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, позволяют выделить группу больных с более выраженными сосудистыми нарушениями и более высоким риском сердечнососудистых осложнений. Это является обоснованием необходимости ранней диагностики этих синдромов и их терапии.

Положения, выносимые в защиту.

1. У пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, имеют место более выраженные нарушения суточных профилей артериального давления по сравнению с сопоставимыми по длительности АГ пациентами, не имеющими нарушений дыхания во сне.

2. У пациентов с ГБ в сочетании с СОАС наблюдаются нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга, что проявляется усиленной реакцией мозгового кровотока на гиперкапнические стимулы.

3. У пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, имеют место более выраженные структурные изменения сердца и повышенная жесткость сосудов в сравнении с больными без нарушений дыхания во сне.

Апробация результатов исследования

Основные материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные

технологии» (Новокузнецк, 2010), на XI и XII Российском конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», (Томск, 2010, 2011), на XI Российском конгрессе с международным участием молодых ученых и специалистов (Томск, 2010), на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), на региональной научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии и ее осложнений» (Томск, 2011), представлены 3-мя постерными докладами на 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Милан, 17-20 июня 2011).

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, терапевтического и пульмонологического отделений ММЛПУ «Городская больница №3», в учебный процесс на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минздравсоцразвития России.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение и выводы. Работа содержит 11 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 196 источников: 40 отечественных и 156 иностранных.

Личный вклад автора. Автором лично проведен анализ литературных данных по теме диссертации, клиническое обследование пациентов, суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, исследование жесткости сосудов. Участвовал в проведении исследования цереброваскулярного резерва. Самостоятельно проведена статистическая обработка результатов, их научный анализ и обсуждение, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту.

Материал и методы исследования

Исследование выполнялось на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (ректор - д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ В.В. Новицкий), в отделении артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (директор - д-р мед. наук, академик РАМН P.C. Карпов), в ММЛПУ «Городская больница № 3» (главный врач -М.А. Лукашов). Перед включением больных в исследование у них было получено информированное согласие.

Обследовано 103 пациента (70 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 28 до 64 лет (средний возраст 47,1±10,5 года) с верифицированной ГБ в период 20095

2011 гг. Критерии включения пациентов в исследование: установленный по результатам расширенного клинико-инструментального исследования диагноз ГБ I и П стадии, синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна, метаболического синдрома; возможность отмены антигипертензивной терапии на срок до 14 дней; Критерии исключения пациентов из исследования: симптоматическая АГ; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии: перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, гемодинамически значимые нарушения ритма, ХСН, пороки клапанов, кардиомиопатии, стенозирующий атеросклероз сонных и коронарных артерий; неврологические заболевания (миастении, миотонические дистрофии, метаболические миопатии); сахарный диабет 1 и 2 типа.

Наличие ГБ устанавливалось после тщательного клинико-инструментального обследования на основании критериев Национальных клинических рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2009 г.). Наличие и степень тяжести СОАС устанавливали на основе данных полисомнографии. Критерием степени тяжести служил индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), отражающий частоту эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Выделяли три степени тяжести течения СОАС в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК (2009г): легкая форма (10-19 эпизодов/час); умеренно тяжелая форма (20-39 эпизодов/час) и тяжелая форма (> 40 эпизодов/час).

МС устанавливался на основании критериев Национальных клинических рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009г). Основной критерий МС - наличие центрального (абдоминального) ожирения (ЦО), при котором окружность талии (ОТ) > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин. К дополнительным критериям относились АГ - АД > 140/90 мм рт.ст.; гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе. Наличие у пациента ЦО и 2 из дополнительных критериев служило основанием для диагностики МС.

При включении больных в исследование проводился сбор анамнеза, при котором особое внимание уделялось жалобам на дневную сонливость, эпизодам ночных пробуждений и удушья, наличие храпа, длительности АГ, анамнезу развития ожирения и оценке факторов риска (наследственность, курение, злоупотребление алкоголя). Всем больным, получавшим гипотензивную терапию, она отменялась за 14 дней до проведения планируемых исследований («период отмывки»).

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование с занесением данных в протокол, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела с расчетом ИМТ). Определялась окружность талии для определения абдоминального ожирения (> 80см у женщин и > 94 см у мужчин).

Определение офисных цифр АД проводилось на плечевой артерии с помощью механического тонометра «Доктор Тон» (Россия) со стандартной манжетой по методу Короткова. Суточное мониторирование АД осуществлялось системами полностью автоматического измерения артериального давления SpaceLabs 90207 (SpaceLabs, Inc., USA), ABPM-04

(Meditech, Hungary), CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary), в основе работы которых лежит осциллометрический метод измерения АД. Измерения проводились в течение 24 часов с интервалами 15 мин во время бодрствования и 30 минут в период сна. Период ночного сна определялся индивидуально по дневникам мониторирования. Анализировались средние значения САД, ДАД, ЧСС. «Нагрузку давлением» определяли по временному индексу (ВИ)- процент времени, в течение которого АД превышает 135/85 мм рт.ст. за сутки, 140/90 мм рт.ст. днем, 125/75 мм рт.ст. ночью. Степень ночного снижения АД определялась по формуле: СНС САД = (ср.-дн. САД - ср.-ночн. САД)/ср.-дн. САД х 100%. Выделяли группы: 1) дипперы (10<СИ САД<20%); 2) нон-дипперы (0<СИ САД<10%); 3) найт-пикеры (СИ САД<0); 4) овер-дипперы (СИ САД>20%). Вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток оценивалась по стандартному отклонению от средней величины, например:

где SD - стандартное отклонение, САД, - текущие измерения, сделанные прибором в течение суток, п — общее количество измерений за сутки.

Результаты суточного мониторирования АД использовали для определения суточных профилей АД.

Кардиореспираторный мониторинг и полисомнографическое исследование проводились в сомнологической лаборатории ММЛПУ «Городская больница № 3». Лаборатория укомплектована оборудованием для полисомнографии, соответствующим мировым стандартам и сертифицированным в России. У пациентов с клинической симптоматикой СО АС для подтверждения этого синдрома в течение 12 часов, соответствующих времени сна пациентов, проводился кардиореспираторный мониторинг, который включал регистрацию четырех параметров: ороназальный дыхательный поток, торакоабдоминальные дыхательные усилия, SaC>2 и ЧСС. Он проводился всем пациентам, которые были включены в исследование. Если индекс апноэ/гипопноэ оказывался меньше 5 либо имела место легкая степень СОАС, то проводилось полное полисомнографическое исследование, включавшее регистрацию следующих показателей: ороназальный поток, торакообдоминальные движения, БаОг), храп, электроэнцефалограмма и электроокулограмма, электромиограмма. На следующий день проводился анализ результатов при помощи программы «Somnologica for Embletta». При этом оценивалось наличие эпизодов апноэ - прекращения дыхания в течение 10 и более секунд, гипопноэ - уменьшение ороназального потока и/или торакоабдоминальных движении не менее, чем на 50%, сопровождающихся снижением Sa02, при сохраненных движениях дыхательной мускулатуры. В дальнейшем рассчитывался индекс апноэ/гипопноэ - сумма событий гипопноэ и апноэ, регистрируемых за час сна.

Эхокардиографическое исследование выполнялось в отделении ультразвуковых и функциональных методов исследования НИИ Кардиологии

п

(руководитель - д.м.н., проф. Соколов А.А.) на ультразвуковом сканере "ACUSSON" по общепринятой методике (Schiller N.B., 1991) из парастернального и апикального доступов в 2-х, 4-х и 5-камерном сечении с помощью анулярного датчика, имеющего частоту 2,5 МГц, с одновременной регистрацией ЭКГ. Клинико-функциональное состояние левого желудочка оценивали по данным эхокардиографии в М, В, допплер-режимах. Оценивали общую сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата, измеряли размеры стенок и полостей левого желудочка по стандартной методике, в двухмерном и одномерном режимах, а также в режимах импульсной и непрерывно-волновой допплерЭхоКГ. Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле, предложенной Американским Обществом Эхокардиографии (ASE): ММЛЖ = 0,8х(1,04х(ЗС ЛЖ + МЖП ЛЖ+КДР)3 -(КДР) )+0,6г, где ЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; МЖП ЛЖ - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка в диастолу; КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка. Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии ИММЛЖ > 115 г/м для мужчин и > 95 г/м2 для женщин (ESH, 2007).

Исследование жесткости периферических артерий проводилось методом объемной сфигмографии с помощью прибора Vasera VS-1000 (Fukuda Detishi) в отделении AT НИИ Кардиологии. Расчет осуществлялся в автоматическом режиме на основе регистрации плетизмограмм 4-х конечностей (с помощью манжет), ЭКГ, ФКГ, пульса на сонной и бедренной артериях. Для оценки жесткости артерий использовали сердечно-лодыжечный сосудистый, который в настоящее время признан в мире наиболее точным индексом, характеризующим именно жесткость артериальной стенки.

Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI)) вычислялся

In(Ps/Pd) - натуральный логарифм пульсового давления (Ps - систолическое АД, Pd - диастолическое АД); PWV' - СРПВ, не выверенная по АД. Критерии CAVI: < 9,0 - нормальное значение; > 9,0 - существует вероятность атеросклероза.

Транскраниальную допплерографию средней мозговой артерии (СМА) проводили при помощи аппарата ультразвуковой диагностики HDI 5000 SonoCT (Philips-ATL, Германия-США) с использованием широкополосного матричного датчика с частотой 2-4 МГц (отделение атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца НИИ Кардиологии). Определяли линейные скоростные параметры и спектральные характеристики кровотока по СМА, а также динамические показатели изменения скорости кровотока в СМА в покое, на фоне гиперкапнического (ингаляции 4% смеси СО2 с воздухом -фаза вазодилатации) и гипероксического (вдыхании 100%02-фаза вазоконстрикции) нагрузочных тестов. Рассчитывали коэффициенты и индексы СМА, характеризующие силу, скорость и ответ реакции: коэффициент изменения линейной скорости кровотока (КИС) = V2/V0; индекс изменения

автоматически по формуле

константа,

скорости кровотока (ИИС) = (Vz - Vo)/T; индекс постнагрузочного восстановления JICK (ИВ) = V0/V4; нормализованный к АД ауторегуляторный ответ (НАО) = (V2 - Vo)/(Vo х (АДг - АД0)); где V0 - исходная линейная скорость кровотока (см/с); V2 - линейная скорость кровотока через 2 минуты ингаляции газов (см/с); Т - время ингаляции (с); АД0 - исходное САД (мм рт. ст.), АДг - САД через 2 минуты ингаляции (мм рт. ст.).

Проводилась оценка индексов периферического сопротивления: пульсативный индекс (Pi) и резистивный индекс (Ri), которые характеризуют состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне.

p._Vps-Ved Ri=Vps-Ved 1 ~ ТАМХ Vps

где Vps - пиковая систолическая скорость, Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, ТАМХ - усредненная максимальная скорость кровотока. Нормальные значения для индексов следующие Pi 0,71 -1,85 (0,86 ± 0,1); Ri 0,46 - 0,68 (0,54 ± 0,1).

Лабораторное обследование пациентов проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории (заведующая - И.В. Кулагина) НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Уровень гликемии оценивали по концентрации глюкозы в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов ("Biocon", Германия). Определение общего холестерина проводили энзиматическим колориметрическим методом с помощью стандартных наборов ("Biocon", Германия). Стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ) проводился по общепринятой методике.

Правильность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для непараметрических переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-test). Учитывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных корреляций Пирсона, а при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных - метод расчета корреляций по Спирмену. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия %2. Различия величин оценивали как достоверные при р < 0,05. Данные представлены в виде М± SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СМАД было проведено у всех 103 больных ГБ. По результатам исследования в зависимости от наличия СОАС было сформировано три группы (табл. 1): I - основная группа - пациенты с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС (45 человек: 36 мужчин и 9 женщин, ИАГ 45,3 ±33,7 эпизодов за час сна), П -группа сравнения — пациенты с ГБ, ассоциированной с МС, не страдающие СОАС (33 человека: 18 мужчин и 15 женщин), Ш - группа сравнения -

пациенты с гипертонической болезнью без СО АС и МС (25 человек: 16 мужчин и 9 женщин).

Характеристика больных основной группы и группы сравнения дана в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика включенных в исследование больных (МіББ)

Показатель Группа I Группа II Группа III

п=45 п=33 п=25

Возраст, лет 47,0±8,3 52,3±9,4 41,8±8,9

р1-2=0,012 р1-3=0,017

р2-3<0,001

Мужчины 36 (80%) 18 (55%) 16(64%)

Женщины 9 (20%) 15 (45%) 9 (36%)

ИМТ, кг/м2 33,2±4,5 30,4±,3,3 26,7±4,2

р1-2=0,006 р2-3<0,001

Окружность талии, см 109,9±12,3 97,4±9,9 91,8±18,9

р1-2<0,001 р1-3<0,001

Длительность АГ, лет 10,9±5,5 13,2±6,3 12,6±5,1

Стадии ГБ

Первая 13 (29%) 14 (42%) 12 (48%)

Вторая 32 (71%) 19 (58%) 13 (52%)

Глюкоза, ммоль/л 6,1 ±0,6 6,0±0,6 5,4±0,4

р1-3<0,001

р2-3<0,001

ОХС, ммоль/л 6,0±1,1 6,2±0,9 5,6±1,0

По данным СМАД между I и II группами достоверных различий по ЧСС в течение суток не выявлено. В I группе ЧСС была статистически значимо выше как в дневной, так и в ночной период времени по сравнению с III группой (р<0,001). Это может быть обусловлено более выраженной симпатоадреналовой активацией, повторяющимися эпизодами апноэ и реактивацией САС, наличием МС у пациентов I группы. Статистически значимо более высокая ЧСС имела место и во II группе в суточный и ночной периоды по сравнению с Ш группой. Различие в ЧСС между II и III группами может быть обусловлено наличием МС у пациентов П группы, который через разные механизмы способствует повышению ЧСС.

Анализ комплекса показателей (среднесуточное, среднедневное и средненочное АД), характеризующих изменения АД по данным СМАД, представлен на рисунках 1, 2 и 3. Больные I группы имели более высокое 24-САД и 24-ДАД по сравнению с III группой (рис. 1). Индекс нагрузки ДАД также в I группе был достоверно выше, чем в 1П группе.

В дневной период (рис. 2) статистически значимые различия между I и 1П группой отмечены также по день-САД, день-ДАД, день-ВИ САД и день-ВИ ДАД с большими значениями этих показателей в I группе.

В ночной период (рис. 3) отмечены достоверно большие значения ночь-САД у пациентов I группы по сравнению с III группой. По индексу нагрузки статистически значимых различий между этими группами не найдено.

Между I и II группами достоверных различий по показателям СМАД не найдено.

р<0,05

р<0,05

Рис. 1. Среднесуточные значения показателей СМАД; Обозначения: 24САД - среднесуточное САД; 24ДАД -среднесуточный временной индекс САД, 24ВИ ДАД ■

ДАД

среднесуточное ДАД, 24ВИ САД -среднесуточный временной индекс р<0,05

\ р<0,05

5.5 ' 142,5 13 J 1,3 '

Группа I

Группа II Группа III

ДДеньВИСАД ПДшьВИДАД

Рис. 2. Среднедневные значения показателей СМАД; Обозначения: День-САД - среднедневное САД; День-САД - среднедневной временной индекс САД, День-индекс ДАД.

ДАД - среднедневное ДАД, День-ВИ ВИ ДАД - среднедневной временной

Показатели вариабельности АД (рис. 4, 5, 6) имели статистически значимо большие значения 248Э-САД и ББ-День САД, ББ-Ночь САД, а также в ночной период ЯВ-Ночь ДАД в I группе по сравнению с III группой.

р<0,05

Рис. 3. Средненочные значения показателей СМАД;

Обозначения: Ночь-САД - средненочное САД; Ночь-ДАД - средненочное ДАД, НочьВИ САД - средненочной временной индекс САД, Ночь ВИ ДАД - средненочной временной индекс ДАД.

30

р<0,01

16,4

20 - т 15,4

'"К № Й

п »в __,_н__

И243Р. О2450-

Гпуппя I Гпуппа II Гоуппя III

Рис. 4. Среднесуточная вариабельность АД в сравниваемых группах. Обозначения: ЭБ - вариабельность АД. Остальные обозначения как на рис. 2.

р<0,01

Группа! Группа!! Группа

Рис. 5. Среднедневная вариабельность АД в сравниваемых группах. Обозначения: ЭО - вариабельность АД. Остальные обозначения как на рис. 3.

Группа! ГруппаII Группа

Рис. 6. Средненочная вариабельность АД в сравниваемых группах. Обозначения: - вариабельность АД. Остальные обозначения как на рис. 4.

В связи с тем, что между I и II группами не выявлено значимых различий по показателям СМАД, для следующего анализа из I группы были исключены пациенты с легкой степенью СОАС. Он показал, что у пациентов I группы со

средней и тяжелой степенями СОАС (п=25, из них с тяжелым СОАС, п=22) по сравнению со II группой не выявлено достоверных различий по СМАД в суточный и дневной периоды, однако в ночной период САД и ДАД оказались значимо выше (рис. 7, а). Также в ночной период повышение АД сопровождалось более высоким индексом нагрузки ДАД (Ночь-ВИ ДАД) в группе I (рис. 7, б), когда из нее были исключены больные с легкой степенью СОАС.

120 -80 40 -0 -

\ 134,5 125,7

|Я80,5 Л 74

-1-|

и Щ'

И Ночь-САД □ Ночь-ДАД

Группа I

Группа II

100 п 80 60 ■ 40 ■

20 0

Т1

58,4

■ Ночь ВИ САД п Ночь ВИ ДАД

Группа I

Группа II

а)

б)

Рис. 7. Показатели СМАД пациентов I группы со средней и тяжелой степенью СОАС и II группы; а - суточный период; б — дневной период; в, г - ночной период; * - р=0,01; ** - р=0,05; «24-» - среднесуточные, «День-» - среднедневные, «Ночь-» - средненочные показатели.

При оценке суточных профилей АД большое значение придается соотношению величин АД в дневной и ночной период времени, что определяется значениями суточного индекса (СИ). Средние значения суточного индекса были ниже в основной группе, чем в II и 1П, но статистически значимых различий между ними не выявлено (табл. 2).

Таблица 2

Суточный индекс у пациентов основной группы и групп сравнения

Показатель Группа I п=45 Группа II п=33 Группа III п=25

СИ-САД, % 11,2±8,4 11,7±5,4 12,5±3,5

СИ-ДАД, % 15,5±9,7 16,7,9±5,8 16,9±5,2

Примечание: СИ - суточный индекс.

Однако этот показатель является интегрирующим и необходимо учитывать, что наряду с недостаточным снижением АД у значительного числа пациентов отмечалось его возрастание до верхней границы нормы.

В связи с этим была проанализирована частота встречаемости разных типов суточных профилей. На рис. 8 представлено распределение больных по характеру нарушения суточных профилей АД в основной группе и группах сравнения. Видно, что у пациентов с наличием СОАС чаще выявлялись нарушения суточных профилей по типу нон-диппер (36,4% по САД и 20,4% по ДАД), чем во II (30,3% и 3%) и в III (16,0% и 0%) и найт-пикер (в I - 9,1/6,8%, во II - 0/3%, в III - 0/0%, соответственно). Причем частота нондипперов по

суточному индексу ДАД в I группе была значимо выше, чем в группах II и 1П. Следует обратить внимание, что найт-пикеры по ДАД вообще не встречались в группах сравнения. В этих группах преобладали дипперы как по САД, так и

ДАД.

СИСАДгр.1 СИДАД гр.1 СИ САД гр.И СИДАД rp.ll СИСАДгр.Ш СИДАД rp.NI

| "диппер Онон-диппер иовер-диппер °найт-пикер |

Рис. 8. Частота встречаемости разных типов суточных профилей АД у пациентов сравниваемых групп; (* - р<0,02, по сравнению с I группой)

Учитывая то, что тяжесть СОАС может оказывать негативное влияние на АД, в основной группе был проведен анализ в зависимости от индекса апноэ/гипопноэ, для чего выделены 2 подгруппы: 1-я - с легкой степенью СОАС (СОАС-1, п=20) и 2-я - со средней и тяжелой (СОАС-2, п=25) (табл. 3). Сравнительный анализ показателей СМАД в этих подгруппах показал, что в подгруппе СОАС-2 статистически значимо большими были значения показателей СМАД в ночной период (Ночь-САД и Ночь-ДАД, 24-ВИ ДАД и Ночь-ВИ ДАД), а суточный индекс по САД и ДАД имел статистически значимо меньшие значения, чем в подгруппе СОАС-1.

Для того чтобы выяснить влияние СОАС на показатели СМАД и суточный ритм сердечных сокращений, мы объединили группы II и Ш, пациенты которых не имели нарушений дыхания во сне, в группу IV (п=58) и провели сравнительный анализ между ней и подгруппами СОАС-1 и СОАС-2. Анализ показал следующие результаты. В группе IV 24-ЧСС и День-ЧСС имели статистически значимо меньшие значения по сравнению с подгруппой СОАС-1 и во все интервалы времени - с подгруппой СОАС-2. В этой же группе офисное САД, 24САД и 24ДАД, День-САД, Ночь-САД и Ночь-ДАД, индекс нагрузки 24ВИ-ДАД, НочьВИ-ДАД были значимо ниже по сравнению СОАС-2. Статистически значимые различия между группой IV и подгруппой СОАС-1 были только по 24ВИ-САД, который в группе IV был ниже. Значения суточного индекса САД и ДАД в группе IV были статистически значимо выше по сравнению с СОАС-2 и значимо ниже по сравнению с СОАС-1. Вариабельность АД в группе IV имела значимо большие 24-8Б САД по сравнению с подгруппах СОАС-1 и СОАС-2.

При корреляционном анализе результатов в основной группе выявлена связь между индексом апноэ/гипопноэ и показателями СМАД: 24-САД (1=0,33, р=0,03), Ночь-САД (г=0,39, р=0,01), Ночь-ДАД (1=0,51, р=0,001), Ночь-ВИ САД (г=0,31, р=0,044) и Ночь-ВИ ДАД (г=0,57, р=0,001) и, как следствие, обратная связь ИАГ и СИ по САД (г—0,46, р=0,002) и ДАД (гМ),61, р=0,001).

Таблица 3

Данные офисного АД и СМАД у пациентов подгрупп СОАС-1 и СОАС-2 _и IV группы (ГБ+МС; ГБ без МС) (М±БР)__

Показатели Подгруппа СОАС-1 (п=20) Подгруппа СОАС-2 <п=25) Группа IV (п=58) Р (СОАС1-СОАС2 Р (СОАС1 -г.1У) Р (СОАС2 -г.1У)

Оф.САД, мм рт.ст. 147±8 153±10 147±7 0,065 0,87 0,006

Оф.ДАД, мм рт.ст. 92±5 95±8 92±7 0,11 0,9 0,054

24-САД, мм рт.ст. 137,0±6,5 143,1±13,3 134,2±14,6 0,065 0,5 0,012

24-ДАД, мм рт.ст. 83,5±5,3 87,5±8,7 82,7±9,7 0,076 0,65 0,024

День-САД, мм рт.ст 145,1±7,8 147,3±13,4 140,2±14,9 0,5 0,18 0,044

День-ДАД, мм рт.ст 89,8±6,0 90,6±8,8 87,7±10,5 0,71 0,32 0,17

Ночь-САД, мм рт.ст 123,5±7,6 134,5±18,4 123,0±14,9 0,016 0,9 0,004

Ночь-ДАД, мм рт.ст 70,4±5,8 80,5±11,9 72,8±9,6 0,001 0,26 0,002

24-ЧСС, уд/мин 76±9 76±11 71,9±10,6 0,9 0,03 0,045

День-ЧСС, уд/мин 83±11 83±11 77,2±12,0 0,8 0,03 0,01

Ночь-ЧСС, уд/мин 65±8 66±9 66,6±8,9 0,5 0,07 0,007

24-ВИ САД, % 58,7±19,3 64,3±26,6 48,6±32,3 0,43 0,035 0,085

24-ВИ ДАД, % 34,2±17,9 48,0±24,9 36,0±30,0 0,044 0,9 0,03

День-ВИ САД, % 60,8±22,1 62,1±28,0 46,6±33,2 0,8 0,14 0,084

День-ВИ ДАД, % 48,1±24,3 49,8±27,4 40,9±32,4 0,8 0,2 0,11

Ночь-ВИ САД, % 52,1±24,3 64,1±34,8 52,7±34,3 0,2 0,6 0,36

Ночь-ВИ ДАД, % 12,4±16,9 43,7±28,9 27,0±28,7 0,001 0,09 0,005

СИ-САД, % 14,7±5,4 8,5±9,4 12,2±5,1 0,015 0,04 0,03

СИ-ДАД, % 21,4±5,9 10,8±9,5 17,1 ±6,0 0,001 0,002 0,001

24-5Э САД, % 16,7±3,1 16,2±3,4 24,1±8,7 0,65 0,023 0,049

24-ЭО ДАД, % 12,7±2,4 12,5±2,5 11,8±2,0 0,75 0,12 0,18

День- БИ САД, % 14,6±3,5 14,2±3,3 13,0±2,6 0,72 0,06 0,08

День- вЭ ДАД, % 10,1±2,8 10,7±2,8 10,0±2,0 0,52 0,87 0,2

Ночь- БЭ САД, % 14,1 ±4,2 14,4±4,1 13,2±10,4 0,85 0,76 0,6

Ночь- ЭО ДАД, % 9,6±2,9 11,7±3,4 9,8±6,0 0,053 0,89 0,13

Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ВИ - временной индекс, СИ - суточный индекс, БИ — вариабельность; «24-» - среднесуточные значения; «День-» - дневные значения; «Ночь-» - ночные значения.

Таким образом, группа больных ГБ в сочетании с СОАС и МС характеризуется более выраженными нарушениями суточных профилей АД, и эти нарушения находятся в прямой зависимости от индекса апноэ/гипопноэ.

Исследование цереброваскулярного резерва (ЦВР) проведено у 18 пациентов I группы и 15 пациентов II группы. Оценивали реактивность и ауторегуляцию мозгового кровотока, рассчитывая также коэффициенты и индексы. При проведении гипероксической пробы достоверных различий в скоростях мозгового кровотока по СМА (рис. 9, а), коэффициентах и индексах изменения скорости кровотока, отражающих силу реакции на нагрузочный тест (табл. 4), между группами не выявлено, что вероятно свидетельствует о том,

что цереброваскулярная реактивность на этот тип воздействия не нарушена как у тех, так и других пациентов. Индекс восстановления (ИВ) в равной степени был снижен в обеих группах, реакция восстановления между группами не имела значимых различий.

При проведении гиперкапнической пробы у пациентов I группы отмечено более выраженное и статистически значимое повышение систолической скорости мозгового кровотока по СМА в фазу насыщения (1 минута) и максимальной концентрации (2 минута) по сравнению со II группой (рис. 9, б), Сходные изменения отмечены и по диастолической скорости кровотока. В целом, выявлена аномальная сосудистая реакция в виде усиления гиперкапнической реакции с выраженным приростом линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в I группе.

_ 120 -

•-•-Г

>гjs

- VrTK kp -Vmx Irp -Ved Irp -Ved Irp

0 12 3 4 минуты

a) 6)

Рис. 9. Динамика линейной скорости кровотока (JICK) по средней мозговой артерии на фоне гипероксии (а) и гиперкапнии (б). Обозначения: Vmx - систолическая скорость; Ved -диастолическая скорость.

Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между ИАГ и линейной скоростью кровотока при проведении гиперкапнического теста в фазу насыщения: Vmx на 1 минуте (i=0,41; р=0,02) и на 2-й (i=0,36; р=0,04); Ved на 1-й (г=0,52; р=0,002) и 2-й (г=0,49; р=0,003) минутах.

Таблица 4

Индексы, характеризующие состояние ЦВР (M±SD)

Показатели Группа I (п=18) Группа II (п=15) Р

КИС 02 0,97 ±0,13 0,87 ±0,26 0,17

иис о2 -0,02 ±0,07 -0,05 ±0,15 0,52

ИВ 02 1,02 ±0,15 1,05 ±0,11 0,56

НАООг -0,14 ±0,51 -0,12 ±2,15 0,97

КИС С02 1,61 ±0,47 1,28 ±0,23 0,021

ИИС С02 0,31 ±0,23 0,18 ±0,18 0,08

ИВС02 1,02 ±0,20 0,88 ±0,11 0,019

Примечание: КИС - коэффициент изменения скорости; ИИС - индекс изменения скорости; ИВ — индекс восстановления.

Был проведен анализ пульсативного (14) и резистивного индексов (Ш), которые косвенно характеризуют состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне. Они отражают, как быстро происходит снижение скорости в течение сердечного цикла, то есть торможение потока. На рисунках 10 и 11 отражены значения пульсативного и резистивного индексов у пациентов первой и второй групп.

Пульсативный индекс при гипероксической пробе

°'8 П7«0,91 °,85 0 750'81 0,79 1 0,74 0,76 . о ?6 0,75

0.8 0,6 -0,4 -0,2 0

ай

□ I гр ИМ гр

12 3 4

минуты

Резистивный индекс при гипероксической пробе

0,52 „ с0,55 0,52 0,5 0,54 0,49 у 0,5 у 0,5 т 0,5 _ 0,5Г-р

А

А

12 3 4

минуты

□ I гр

□ II гр

Рис. 10. Индексы периферического сопротивления (пульсативный и резистивный) у 1-й (п=18) и П-й группы (п=15) при гипероксическом тесте. Примечание: Р1К - пульсативный индекс; Ю К - резистивный индекс

Пульсативный индекс при гиперкапшческой пробе

р<0,01 р0,05

0,91 0,91

Резистивный индекспри гиперкапнической пробе

Р0.01 р<0,05

0,54 0,56 0,55 0-53 0,5 0,48 у 0,47 у 0,51 т ,

гт

гЫз

□ 1гр о Игр

1 2 3

минуты

Рис. 11. Индексы периферического сопротивления (пульсативный и резистивный) у 1-й (п=18) и П-й группы (п=15) при гиперкапническом тесте. Примечание: Р1 С02 - пульсативный индекс; Кл С02 - резистивный индекс

При проведении гипероксической пробы (рис.10) наблюдались более низкие средние значения Ш и Р1 в I группе, но без достоверных различий со II группой.

На фоне проведения гиперкапнической пробы (рис.11) в фазу насыщения и максимальной концентрации (1 и 2 минуты) обнаружились статистически значимые различия по И и в этом же временном интервале по с более низкими значениями этих индексов в I группе.

Было также проведено сравнение индексов периферического сопротивления между группами в зависимости от степени тяжести СОАС, а именно - подгруппы с легкой степенью СОАС-1 (п=8) и с тяжелой степенью

СОАС-2 (п=10) и группы II, включающей больных с ГБ в сочетании с МС (п=15). При сравнении пациентов с легкой степенью СО АС с пациентами II группы не было статистических различий при проведении обеих проб. При сравнении же подгруппы СОАС-2 обнаружились более выраженные различия при проведении гиперкапнической пробы: Ш и на 1 и 2 минутах были статистически значимо ниже по сравнению с пациентами П группы (Ш на 1 мин 0,46 ± 0,07 и 0,56 ± 0,10 р=0,016; 2 мин - 0,47 ± 0,06 и 0,55 ± 0,10 р=0,023; Р1 на 1 мин 0,68 ± 0,15 и 0,91 ± 0,28 р=0,024; 2 мин - 0,68 ± 0,12 и 0,89 ± 0,25 р=0,024 между СОАС-2 и П группой, соответственно).

Оценка структурного состояния миокарда и ремоделирования ЛЖ проведена во всех трех группах пациентов. Анализ индивидуальных величин показал, что в группе I из 45 пациентов 16 (35,5% - 12 мужчин и 6 женщин; из них 7 пациентов с легкой степенью и 9 пациентов - со средней и тяжелой степенью СОАС), в группе П из 33 пациентов 11 (33,3% - 5 мужчин и 6 женщин), а в группе Ш из 25 пациентов 10 (40% - 4 мужчины и 6 женщин) имели ИММЛЖ выше нормы. Средние значения ИММЛЖ у пациентов каждой из групп не превышали нормальную величину этого показателя у мужчин, однако он оказался статистически значимо выше у больных I группы по сравнению с П и III группами (табл. 5). Анализ этого показателя в зависимости от пола выявил, что у мужчин ИММЛЖ в среднем в каждой группе не превышал его нормальную величину, но статистически значимая разница сохранялась между I и Ш группами (р=0,029). У женщин же I и 1П групп средние значения ИММЛЖ превышали норму, но достоверной разницы между всеми группами не найдено.

Таблица 5

Данные ЭхоКГ больных I - Ш групп (М±БР)__

Показатели Группа I Группа II Группа III р1-2 Р1-3 р2-3

п=45 п=33 п=25

ЛП, мм 39,3 ±5,0 37,0 ±5,0 35,1 ±4,4 0,048 <0,001 0,14

ПЖ, мм 28,2 ±3,5 25,8 ±2,6 26,6 ±4,8 <0,001 <0,001 0,2

МЖП, мм 12,3 ±1,7 11,7 ±1,3 11,1 ±1,8 0,15 0,016 0,18

ЗСЛЖ, мм 11,7 ±1,3 11,4 ±1,5 10,8 ± 1,7 0,3 0,017 0,18

ММЛЖ, г 233,3 ±42,0 196,1 ±46,3 195,6 ±52,5 0,001 0,001 0,97

ИММЛЖ, г/м2 107,3 ±16,3 97,4 ±19,5 96,2 ±29,7 0,02 0,045 0,84

Мужчины 107,9± 16,7 100,8 ±21,5 92,0 ±33,9 0,19 0,029 0,37

Женщины 106,1 ±16,0 93,4 ±16,6 103,7± 19,8 0,08 0,8 0,19

Примечание: ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

Средние значения ММЛЖ в I группе незначительно превышали нормальные величины, но были значимо выше, чем вПиШ группах.

Средние значения толщины ЛП и ПЖ хотя также находились во всех группах в пределах нормальных, но в I группе были значимо выше по

сравнению со П и П1 группой. При сравнении II и П1 групп достоверных различий по этим показателям не найдено.

При анализе индивидуальных значений размера ЛП (норма <41 мм) выявлено, что у пациентов I группы имеется дилатация ЛП в 35,5% (16 человек), в группе II - в 15,1% (5 человек) и в Ш группе - 8% (2 человека) случаев. Различия частоты встречаемости дилатации ЛП были значимы между I и II (э?=4,03, р=0,04) и I между П1 0^=6,4, р=0,011) группами. Гипертрофия правого желудочка встречалась в I группе в 26,7% случаев против 9,1 и 8% во П и Ш группах, соответственно. Выявлена тенденция к большей частоте ГПЖ в I группе по сравнению со II и III (х=3,79, р=0,052 и %2=3,5, р=0,06, соответственно).

По толщине МЖП и ЗСЛЖ достоверных различий между I и П группами не выявлено, но эти показатели оказались значимо выше в I группе по сравнению с Ш группой. Следует отметить, что средние значения МЖП во всех группах превышали границу нормы, равную 11 мм.

Для выяснения роли выраженности синдрома апное была сформирована IV группа путем объединения больных II и Ш групп (п=58). При сравнительном анализе эхокардиографических показателей в подгруппах СОАС-1, СО АС- 2 и группы IV выявлено следующее (табл. 6). Средние значения размеров ЛП статистически значимо больше у пациентов подгруппы СОАС-2 в сравнении с пациентами подгруппы СОАС-1 и группы IV. При сравнении СОАС-1 и группы IV достоверной разницы в размерах ЛП не выявлено, но имелась достоверная разница в толщине стенок ПЖ, ММЛЖ, которые оказались значимо выше в подгруппе СОАС-1.

Таблица 6

Данные ЭхоКГ пациентов подгрупп СОАС-1, СОАС-2 и IV группы _(М±БР) ___

Показатели Подгруппа СОАС-1 (п=20) Подгруппа СОАС-2 (п=25) Группа IV (п=58) Р (СОАС1-СОАС-2 Р (СОАС1-IV) р (СОАС2-IV)

ЛП, мм 37,1 +4,2 41,0 ±4,8 36,2 ±4,8 0,006 0,4 0,001

ПЖ, мм 27,9 +3,1 28,4 ±3,8 25,3 ±3,7 0,6 0,008 0,001

МЖП, мм 11,9 ±1,2 12,6 ± 1,9 11,4 ±1,6 0,15 0,3 0,008

ЗСЛЖ, мм 11,5+1,1 11,8 ±1,4 11,1 ±1,6 0,4 0,3 0,066

ММЛЖ, г 225,3 ±43,2 23 7,3 ±40,7 195,8±48,6 0,4 0,01 <0,001

ИММЛЖ, г/м2 105,4± 17,2 107,8± 15,6 96,9±24,2 0,8 0,1 0,04

Примечание: ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; МЖП - межжелуцочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.

Сравнение эхокардиографических показателей подгруппы СОАС-2 и группы пациентов с ГБ и МС без СОАС показал, что в подгруппе СОАС-2 средние значения размера ЛП были больше (41,0+4,8 и 36,2 + 4,8, соответственно, р=0,001) и превышали верхнюю границу нормы (<41 мм),

также как и толщина стенки ПЖ. Значения толщины МЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ также значимо выше по сравнению с группой больных без СОАС.

В целом, пациенты с ГЛЖ преобладали в I группе (в ней - у 42,2%, а в IV группе у 34,5% пациентов).

Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывалась относительная толщина стенок (ОТС), и в зависимости от ее величины и ИММЛЖ у пациентов I и IV были определены типы ремоделирования ЛЖ (рис. 12).

60 50 40 30 20 10 0

■ НГ DKP В КГЛЖ ИЭГЛЖ

Рис. 12. Частота типов ремоделирования ЛЖ в I и IV группах (р>0,05). Примечание: НГ -нормальная геометрия, KP - концентрическое ремоделирование, КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Нормальная геометрия миокарда встречалась чаще в группе IV (34,5% против 22,2% в I группе). Концентрическое ремоделирование ЛЖ чаще встречалось в I группе (35,6% против 31% в IV группе). Концентрическая гипертрофия ЛЖ встречалась несколько чаще в I группе (33,3% против 31% в IV группе). Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ чаще обнаруживалась в группе с наличием СОАС (8,9% против 3,6% в IV группе). Однако достоверных различий по частоте разных типов ремоделирования между I и IV группами не найдено.

Таким образом, можно сказать, что у пациентов основной группы наблюдались более выраженные изменения ряда ЭхоКГ показателей, отражающих нарушение структуры ЛЖ по сравнению с пациентами II и III групп.

Исследование жесткости сосудов проводилось у пациентов I и IV группы (табл. 7).

Было обнаружено, что сердечно-лодыжечные сосудистые индексы (CAVI), отражающие жесткость артерий, в I группе статистически значимо выше по сравнению с IV группой. Как известно, более выраженная жесткость сосудистой стенки является фактором риска в развитии сердечно-сосудистых

| п=45 | | п=58

Группа I Группа IV

осложнений. Корреляционный анализ в I группе показал наличие связи между ИАГ и CAVI (i=0,35; р=0,02).

Таблица 7

Показатели жесткости артерий по данным объемной сфигмографии

Показатели Группа I (п=45) Группа IV (п=54) Значение р

R-CAVI 7,5 ± 0,7 6,7 ±1,0 р=0,03

L-CAVI 7,5 ± 0,5 56,8 ± 0,8 р=0,04

Выводы

1. Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом оказывает более выраженное отрицательное влияние на суточные профили артериального давления. У них преобладают нарушения суточных профилей по типу нон-диппер (недостаточное снижение ночного артериального давления) и найт-пикер (отсутствие снижения ночного артериального давления).

2. Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом приводит к значительному нарушению ауторегуляции тонуса церебральных артерий, что выражается в большем приросте скорости кровотока, уменьшении силы, скорости и изменении векторной направленности реакции ауторегуляции артерий головного мозга при гиперкапническом нагрузочном тесте.

3. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом сопровождается более выраженными структурными изменениями сердца и более частым развитием концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. У пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом наблюдается увеличение жесткости периферических артерий по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне. Между индексом апное/гипопное и сердечно-лодыжечным сосудистым индексом установлена связь (г=0,35; р=0,02).

Практические рекомендации

1. Пациентам с АГ и МС рекомендовано проведение кардиореспираторного мониторинга и полисомнографии для выявления СОАС, т.к. среди этой группы пациентов высока частота встречаемости нарушений дыхания.

2. Больным с СОАС следует проводить СМАД, т.к. у них преобладают такие типы суточных профилей, как нон-диппер и найт-пикер, что требует адекватной коррекции медикаментозной терапии.

3. Для определения состояния цереброваскулярной реактивности у пациентов с АГ, ассоциированной с СОАС и MC, рекомендуется проведение транскраниального допплерографического исследования с определением показателей мозгового кровотока на фоне гипероксической и гиперкапнической нагрузочных проб. Обнаружение усиленной реакции при проведении пробы с гиперкапнией свидетельствует о ранних стадиях формирования нарушений мозгового кровотока.

4. Пациентам с артериальной гипертонией, ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом целесообразно проведение объемной сфигмографии для выявления прогностически неблагоприятных структурно-функциональных нарушений артерий. Уменьшение артериальной жесткости ведет к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и это необходимо рассматривать как важную мишень для терапевтических воздействий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заподовников С.К. Изменения суточных профилей артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью и синдромом ночного апноэ [текст] / С.К. Заподовников, Л.И. Волкова, В.Ф. Мордовии, М.В. Шилов, П.А. Храмов // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2010. №4, Вып.1, Том 25. С. 55-58.

2. Заподовников С.К. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока, жесткость артерий у больных с гипертонической болезнью и синдромом обструктивного апиоэ/гипопноэ сна [текст! / С.К. Заподовников, Т.М. Рипп, В.Ф. Мордовии, Волкова Л.И. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2011. №3, Вып.1, Том 26. С. 24-27.

3. Заподовников С.К. Изменения тонуса церебральных артерий, жесткости сосудов и когнитивной функции у больных с артериальной. гипертонией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна [текст] / С.К. Заподовников // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: Сборник статей. Томск, 2011. С. 19-20.

4. Заподовников С.К. Особенности течения гипертонической болезни у больных с синдромом ночного апноэ [текст] / С.К Заподовников, П.А. Храмов // Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов (Томск, 27-28 мая 2010 года). Томск, 2010. С. 10-11.

5. Заподовников С.К. Влияние степени выраженности синдрома ночного апноэ на особенности течения гипертонической болезни [текст] / С.К. Заподовников, П.А. Храмов // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 (30 сентября - 1 октября 2010 г.). Новокузнецк, 2010. В 2т. Т.1. С. 111-112.

6. Заподовников С.К. Состояние жесткости артерий, цереброваскулярной реактивности у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с синдромом ночного апноэ [текст] / Т.М. Рипп, С.К. Заподовников, В.Ф. Мордовии // Тезисы докладов II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V международным симпозиумом по эхокардиографии и сосыдистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», 18-20 мая 2011. Тюмень, 2011. С. 271-272.

7. Заподовников С.К. Сравнение параметров жесткости артерий, цереброваскулярной реактивности у пациентов с ГБ и в сочетании с синдромом ночного апноэ/гипопноэ [текст] / Т.М. Рипп, С.К. Заподовников, В.Ф. Мордовии // Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции "Спорные и нерешенные проблемы диагностики и

лечения артериальной гипертонии" (ГЛПУ "ТОКБ", Тюмень, 10-11 марта 2011). Тюмень, 2011. С. 39.

8. Заподовников С.К. Сравнение параметров жесткости артерий, цереброваскулярной реактивности у пациентов с ГБ и в сочетании с синдромом ночного апноэ/гипопноэ [текст] / Т.М. Рипп, С.К. Заподовников, В.Ф. Мордовии // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 21-23 сентября 2011). Кемерово, 2011.С. 153-154.

9. Zapodovnikov S. Hypercapnia-induced cerebrovascular reserve of patients with hypertension and obstructive sleep apnea [текст] / T. Ripp, S. Zapodovnikov, E. Ripp, V. Mordovin // Journal of Hypertension. 2011 June. Vol.29. PP.10.259.

10. Zapodovnikov S. The comparison arterial stiffness and cerebrovascular reactivity in hypertensive patients with and without obstructive sleep apnea [текст] / T. Ripp, S. Zapodovnikov, V. Mordovin // Journal of Hypertension. 2011 June. Vol.29. PP.10.258.

11. Zapodovnikov S. Vascular reactivity of brain in hypertensive patients with obstructive sleep apnea by hyperoxia [текст] / T. Ripp, V. Mordovin, S. Zapodovnikov, E. Ripp // Journal of Hypertension. 2011 June. Vol.29. PP.37.252.

Список принятых сокращений АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка сердца ДАД - диастолическое АД ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ ИИ С - индекс изменения скорости кровотока ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка сердца КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ КИС - коэффициент изменения скорости кровотока KP - концентрическое ремоделирование ЛСК - линейная скорость кровотока ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка сердца MC - метаболический синдром ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс, степень ночного снижения артериального давления

СМАД - суточное мониторирование АД

СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТМЖП ЛЖ - толщина межжелудочковой перегородки

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

ЦВР - цереброваскулярный резерв

Тираж 100 экз. Заказ № 327. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.