Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

БУГРОВ Вадим Юрьевич

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И МЕТОДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород

2005

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Геннадий Николаевич Андреев Доктор медицинских наук, профессор Борис Борисович Фишман

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Богдан Николаевич Котив Доктор медицинских наук Александр Павлович Уханов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного медицинского образования

Защита состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета К.212.168.02 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул. Державина, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, университета по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, 43

Автореферат разослан «_»_2005 года

Учёный секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен.

«Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запутано, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложения» [Шулутко Б.И., 1995].

По мнению большинства исследователей существует несколько основных патогенетических механизмов, которые могут приводить к заболеваниям печени и патологическим изменениям в почках. Общим для всех нефропатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией [Блюгер А.Ф. и соавт., 1975, 1984; Подымова С.Д., 1993; Шулутко Б.И., 1995; Мухин Н.А. и соавт., 1985, 2001; Arroyo V. Et al., 1986]. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии и асцита, что способствует прогрессированию снижения функции печени [Ивашкин В.Т., 2002; Шулутко Б.И., 1987; Arroyo V. et al., 1986, 1996; Epstein M., 1982; Fassio E. Et al., 1992; McCormick P. et al., 1999]. Многие авторы считают, что основной причиной развития гепаторенального синдрома (ГРС) является декомпенсированный цирроз печени, осложненный резистентным асцитом. Все еще применяющийся в лечении асцита парацентез стимулирует ГРС вследствие развивающегося при этом уменьшения объёма циркулирующей плазмы, роста эндогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного и белкового баллансов, что ведёт к расстройству как общей, так и печёночной, и почечной гемодинамики, а, следовательно, к гипоксии почек [Arroyo V. et al., 1994,1996; Gines A. et al., 1995; Gines P. et al., 1987,1991; Kao N.W. et al., 1985; Stanley M.M. et al.,1989; Tito L. et al., 1990]. При этом происходят нарушения фильтрационной и реабсорбционной функций почек, со снижением выделения с мочой натрия и повышенным выделением калия [Серов В.В. и соавт., 1981; И.Е. Тареева и соавт., 1983; Gines A. et al., 1993; Warner L. et al., 1995].

Наиболее тяжёлые поражения почек встречаются при обтурации желчных путей. Механизм повреждения почек при холестазе в значительной степени обусловлен токсическим действием, выделяемого через гломерулярную мембрану конъюгированного билирубина. Неконъюгированный билирубин, будучи тесно связанным с альбумином плазмы, практически не фильтруется. Почечный клиренс билирубина не превышает 0,5 мл/мин [Better О., Berl E., 1981].

Гипербилирубинемия, а также операции на желчных путях в связи с механической желтухой издавна считались одной из основных причин развития ГРС. Несмотря на то, что механическая желтуха с резким повышением билирубина и декомпрессивная операция ведут к развитию почечной недостаточности и необратимой картине гепаторенального синдрома, считают, что последний встречается крайне редко.

О влиянии гипербилирубинемии на функцию почек говорит тот факт, что летальность в группе больных острой почечной недостаточностью на фоне желтухи составляет 57%, тогда как без неё - 42% [Amerio A. et al., 1981]. Авторы показали, что частота смертельных исходов соотносится с уровнем гипербилирубинемии. Так, при содержании билирубина в сыворотке свыше 342 мкмоль/л летальность составила 85%, а ниже 171 мкмоль/л - 33%.

G. Green и соавт. (1984) показали, что длительная холемия вызывает стойкие нарушения системной гемодинамики, наблюдается тенденция к геморрагии и даже развитию геморрагического шока.

U. Alon и соавт. (1982) в поражении почек большее значение придают накоплению жёлчных кислот.

Однако, Б.И. Шулутко (1995) считает, что у больных циррозом печени при операциях на желчных путях, выполняемых по экстренным показаниям ГРС возникает как синдром обратимой почечной недостаточности.

Таким образом, при гипербилирубинемиии мы имеем многофакторное воздействие тяжело поражённой печени на функцию почек, которое проявляется как эндотоксикозом, так и расстройствами гемодинамики, а также непосредственным прямым воздействием билирубина на почечную ткань, вызывающим тяжелое местное токсическое повреждение, в то же время эти изменения могут быть обратимыми.

В целом гепаторенальный синдром характеризуется типичными признаками преренальной формы острой почечной недостаточности - азотемией, олигурией или анурией при сохранённой функции канальцевого аппарата почек: низкой концентрации натрия в моче, повышение уровня креатинина мочи [Подымова С.Д., 1998; Arroyo V., Epstein M., 1997; Jimenez W.J., 2000; Шерлок Ш., Дули Д., 1999;]. Олигурии при ГРС может и не быть. В этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. Несмотря на нередко длительную персисгенцию почечной недостаточности в рамках гепаторенального синдрома, классические симптомы уремии обычно отсутствуют.

Отсутствие единой классификации и единой точки зрения на влияние острой билиарной патологии на функциональную способность почек в зависимости от длительности и тяжести механических желтух, неразработанности вопросов предоперационной коррекции функции печени, почек, электролитного дисбаланса побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования. Изучить нарушение функции почек и водно-электролитного баланса в зависимости от длительности механических желтух и методов предоперационной подготовки.

Задачи исследования.

1. Создать в эксперименте модель механической желтухи длительностью до 2

недель.

2. Изучить в эксперименте возможность предупреждения отрицательного воздействия лекарственных средств, применяемых для наркоза на исходы билиодекомпрессивных операций на фоне эндотоксикоза.

3. Выявить факторы патологического воздействия на функцию почек при различной длительности механических желтух.

4. Дать оценку существующим и разработанным способам предоперационной подготовки, направленной на улучшение функций печени и ее влияния на электролитный баланс и функции почек.

5. Определить влияние исходов билиодекомпрессивных вмешательств на электролитный баланс и функции почек при различных способах предоперационной подготовки и длительности механических желтух.

Научная новизна:

1. Впервые в эксперименте создана модель длительной билиарной окклюзии (до 2 - 3-6 недель) с полной выживаемостью животных.

2. Предложена методика проведения наркоза на фоне эндотоксикоза для выполнения билиодекомпрессивных вмешательств при механической желтухе в эксперименте.

3. Доказана эффективность хирургических вмешательств на фоне предоперационной консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и улучшения функций печени и почек.

4. Выявлены механизмы влияния на функции почек в зависимости от длительности механических желтух.

Практическая значимость:

1. Доказана необходимость предоперационной коррекции нарушений агрегатного состояния крови, функций печени и почек при механических желтухах, в зависимости от длительности холестаза.

2. Обосновано, что при механических желтухах улучшение функциональной способности почек зависит от эффективности устранения нарушений функций печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. При механических желтухах неопухолевой этиологии нарушение функций почек зависят от агрегатного состояния крови, электролитного калий-натриевого баланса и функциональной способности печени.

2. Нарушения функций печени и почек зависят от длительности холестаза.

3. Дооперационная коррекция агрегатного состояния крови и гомеостатических нарушений способствует улучшению результатов хирургического лечения механических желтух и предупреждает ухудшение функций печени и почек.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены на VII итоговой конфнренции ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2000; Актуальш проблеми клЫчной i теоретичж^ медицини. Международная научная конференция студентов и молодых учёных. Украина. Днепропетровск, 2001; XI научная конференция ИМО НовГУ. - В.Новгород, 2004; Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Конференция хирургов России. - Тверь, 2004 Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 10 научных работах, из них раздел монографии.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Новгородской областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы, ЦУНЛ НовГУ, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии.

Личный вклад автора. Экспериментальные исследования проведены самостоятельно. Разработал методы ведения животных с длительной билиарной окклюзией в эксперименте для повышения их выживаемости. Предложил и внедрил способ анестезиологического пособия при обширных хирургических вмешательств на фоне эндотоксикоза в эксперименте. В клинике участвовал в операциях по поводу механических желтух, обследовал функции печени и почек у больных с механической желтухой с различной длительностью холестаза, провёл клинический и статистический анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации.

Основные положения диссертации изложены на страницах текста,

иллюстрированы рисунками, таблицами, диаграммами.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Последний включает источников, из них русскоязычных и иностранных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Новгородской областной клинической больницы (НОКБ), Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ), экспериментальной лаборатории кафедры госпитальной хирургии института медицинского образования

(ИМО) Новгородского государственного университета (НовГУ) и НОКБ, центральная учебно-научная лаборатория (ЦУНЛ) ИМО Нов ГУ.

В соответствии с поставленными задачами проведён анализ результатов лечения 154 больных механической желтухой неопухолевой этиологии и экспериментальные исследования на 20 беспородных собаках.

Экспериментальные исследования проведены на 20 беспородных собаках весом от 6 до 18 кг.

Экспериментальные исследования проведены в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ. Все животные разделены на 2 группы по 10 собак.

Модель билиарной окклюзии создавалась путём лигирования общего печёночного протока в воротах печени (рис.1).

В I серии с целью дезагрегантной терапии вводился гепарин по 0,5 мл (2500 мг) под кожу в область живота трёхкратно [Кадырбаев Р.В., 1998].

Во II серии помимо гепарина внутривенно капельно инфузировали 400,0 мл раствора Рингера или 0,9% раствор хлористого натрия, 250,0-400,0 мл глюкозо-инсулино-калиевой поляризующей смеси и 1% раствор глютаминовой кислоты - 200,0 мл.

Все собаки обследованы после двухнедельного карантина до билиарной окклюзии, через 2 недели после окклюзии, перед восстановлением проходимости желчных путей путём холангиогепатикоеюностомии (ХГЕС), на выделенной по Ру тощей кишке и через 10 дней после операции.

Операция производилась под неингаляционным (внутримышечным - в/м) наркозом на фоне ИВЛ с миорелаксаптами. Для премедикации использовали коктейль, предложенный А.П. Кабаном: дроперидол - 0,5 мг/кг (0,2 мл 0,25% раствора), димедрол -1,5 мг/кг (0,15мл 1% раствора), анальгин - 50-70 мг/кг (0,2 мл 50% раствора): Спустя 1520 минут после внутримышечного введения премедикационного раствора животное становилось вялым, ложилось, приходило в полусонное состояние и почти не реагировало на внешние раздражители. Но для операций в области рефлексогенной гепатодуоденальной зоны этого было недостаточно. Поэтому дополнительно применили с целью наркоза кетамин по 4-6 мг/кг внутримышечно и искуственную вентиляцию легких (ИВЛ) ручным способом на фоне миорелаксации дитилином в дозе 0,5-0,8 мг/кг в/м.

Исследовали содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и вязкость крови (по Гессу), гематокрит на центрифуге «Adamson», показатели коагулограммы: протромбиновый индекс по Котовщиковой, толерантность плазмы к гепарину по Сиггу, концентрацию фибриногена по Рудберг, фибриназную активность (по методу Сигга -Дукерта) и фибринолитическую активность (по Kowalsky и соавт.).

Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимических исследований крови. Определяли концентрацию в крови общего и прямого билирубина

Характеристика экспериментальных исследований

Рис. 1. Схема модели билиарной окклюзии. Стрелкой указан уровень перевязки общего печеночного протока.

(по Йендрашеку), аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (ACT) (по Райтману-Френкелю), щелочную фосфатазу (тестовый Био-Лак Тест Zachtma, Brno), общего белка (фотоколориметрией) и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), мочевину диацетилмонооксимным методом, молекулы средней массы (как тест эндотоксикоза). Электролиты: калий и натрий в плазме, эритроцитах, моче (калий-натриевый баланс) методом плазменной фотометрии. Все исследования проводились одновременно в бедренной и воротной венах.

Характеристика клинического материала.

Работа включает изучение 154 больных находившихся на лечении в НОКБ и ЦГКБ города Великого Новгорода.

Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Пациенты старше 60 лет составили 61,7% (95 больных). Мужчин было 34 (22,1%), женщин - 120 (77,9%). Больные в зависимости от длительности заболевания распределены следующим образом: 66 - с длительностью желтухи до 10 дней, 51 - до 2 недель, 37 - до 3-6 недель.

В зависимости от объема предоперационной подготовки больные разделены на 2 группы. 1 группа - 82 больных (соответственно по длительности холестаза - 24, 41, 17). Они оперированы экстренно после кратковременной традиционной подготовки в течение 2-8 часов. 2 группа - 72 пациента (соответственно с длительностью желтухи - 42, 10, 20). Они оперированы после комплексной многокомпонентной предоперационной подготовки в течение 3-6 дней. Консервативная предоперационная подготовка включала в себя мембранотропную, дезагрегантную, гемокомпонентную, антиоксидантную, дезинтоксикационную, белковозаместительную терапии, введение полиэлектролитных растворов и поляризующих смесей, иммуностимулирующую и витаминотерапию. Она была направлена на улучшение структуры и свойств клеточных мембран, всегда страдающих при патологии печени, устранение обусловленной этим цитопении, коррекцию системы гемостаза, реологических расстройств, белкового и электролитного дисбаланса, снижение интоксикации и гипоксии, восстановление энергетического потенциала, а тем самым купирование печёночной и почечной недостаточности.

Методы исследования

Помимо указанных в эксперименте исследований, которые выполнялись всем больным, определяли липиды крови (бетта-липопротеиды, холестерин, лецитин). Они определены у 95 больных. Их определяли при поступлении, после консервативной терапии у 50 больных, перед операцией и всем 95 перед выпиской. Холестерин определяли в сыворотке фотоколориметрическим методом на аппарате Vitab 10 с использованием ферментного реагента фирмы Labsystem Oy, Finland. Липопротеиды по методу Rifkind.

Параметры реологических свойств крови изучены посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра [Аксёнов Д.А. и соавт., 1984]. Реологические параметры крови измеряли в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с"), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с-1. Кажущаяся динамическая вязкость (т|к) определялась по кривой T]„=(VP) в точке Vp= lc-1. Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании 4:1. Такое разведение не приводит к существенным изменениям реологических параметров [Левтов А.В. и соавт., 1982]. Коэффициент агрегации эритроцитов рассчитывали по формуле Merile:

КАЭ= (т0/Н-Но)3,

где to - предельное напряжение сдвига; Н - гематокрит; Но - константа равная 5. Гематокрит определяли на центрифуге «Adamson», а деформируемость эритроцитов (КДЭ) - на лазерном цитодифрактометре. Расчёты показателей проводились по компьютерной программе, разработанной в клинике. Изучали следующие показатели реологии крови: кажущуюся динамическую вязкость (КДВ) (tik), предельное напряжение сдвига (ПНС) (то), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ.

Показатели реологии крови изучены у 39 пациентов: у 20 больных с длительностью билиарной окклюзии до 10 дней и у 19 - с длительностью билиарной окклюзии 3-6 недель. У этих же больных изучены осмотическая резистентность эритроцитов и эндогенная интоксикация путём определения сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по Тогайбаеву-Кургузкину (1982). ССЭ определялась посредством сорбции красителя из 0,025% раствора метиленового синего. Определялась оптическая плотность исходного раствора и раствора после инкубации с эритроцитами обследуемого, с расчётом по формуле: А = 100 - (С *100/В)%, где А - ССЭ в %, В - оптическая плотность исходного раствора после инкубации с эритроцитами.

Для исследования функций почек определяли общий анализ мочи, проводили пробы Реберга и Нечипоренко.

Результаты, полученные в ходе исследований подвергнуты статистической обработке по Фишер-Стьюденту при уровне значимости р < 0,05; кластерному анализу Варда; по критерию Фридмана, конкордации Кэндэлла; дисперсионному анализу.

Результаты исследований

Одна из сложных проблем экспериментальной хирургии является создание надёжной модели механической желтухи длительностью 2-3 недели, нередко встречающейся в ургентной хирургии. В эксперименте животные (собаки) редко переносят желтуху длительностью до 1 недели [Шалимов С.А., Радзиховский А.П., 1989].

В I серии к концу первой недели погибли 3 собаки от нарастающей печеночной недостаточности. Поэтому через 2 недели после окклюзии общего печёночного протока обследованы и оперированы 7 собак. 2 из них погибли через 2 часа после операции. Всего при различных операциях при наркозе на фоне эндотоксикоза погибли 6 (30%) собак. В том числе 2 упоминаемые выше. Мы расценили это, как неправильный подбор доз препаратов для наркоза на фоне эндотоксикоза, гипербилирубинемии, нарушении функций печени и почек. Ввиду чего были снижены на 20-30% дозы дроперидола (с 0,5 мг/кг по 0,35-0,40) при премедикации, кетамина при наркозе (с 5-6 мг/кг до 4 мг/кг) и дитилина (с 0,5-0,8 до 0,4-0,6 мг/кг).

Оставшиеся в живых 5 собак 1 серии и все 10 собак II серии оперированы в этих условиях обезболивания. Все они выжили. '

Сравнительный анализ показал, что у собак I серии содержание эритроцитов снизилось в 2 раза (р < 0,01), лейкоцитов - в 2,5 раза, тромбоцитов - в 1,6 раз (р < 0,05), снижен гематокрит, по данным коагулограммы - гипокоагуляция за счёт снижения факторов свёртывания и активации антикоагулянтных и фибринолитических систем. В воротной вене - относительная гемоконцентрация за счёт повышения, в сравнении с бедренной веной, содержания эритроцитов и гемоглобина, способствующая нарушению печёночной макрогемо- и микрогемоциркуляции. Это привело к снижению вязкости портальной крови (2,33 ± 0,14 ед., против 3,26 ± 0,15 ед. в крови бедренной вены, р < 0,01), что способствует улучшению портального кровотока. Через 10 дней после восстановления пассажа желчи содержание клеток крови повышается, но остаётся ниже исходных величин как в бедренной, так и в воротной венах (р < 0,05).

У животных II серии через 2 недели после билиарной окклюзии содержание клеток крови, протромбиновый индекс и фибриноген были на уровне послеоперационных показателей I серии. Через 10 дней после операции у животных II серии содержание клеток крови, показатели коагулограммы, кроме фибринолитической активности нормализовались. В воротной вене сохранялась умеренная гипокоагуляция и низкая вязкость, что поддерживает портальный кровоток. В I серии билирубин резко повышен (в 98,8 раз - в бедренной и в 112 - в воротной венах, достигая более 500 мкмоль/л, против 45 исходных), выражены гипо- и диспротеинемия, в 5 раз повышена мочевина, более чем на 3 нормы АЛТ, в 3,4-3,5 раза щелочная фосфатаза, в 2,7 раз степень эндогенной

интоксикации по МСМ. Через 10 дней после восстановления пассажа желчи у животных этой серии сохранились билирубинемия (в 4-4,5 раз, превышающая норму) и диспротеинемия.

Во II серии через 2 недели после окклюзии общего печёночного протока билирубинемия в 2 раза ниже, чем в I серии (517,7 в бедренной вене I серии и 268,5 мкмоль - во II). Отсутствует гипопротеинемия. Эндогенная интоксикация в 1,4 раза ниже, чем в I серии (597,6 ед. в I серии и 368,0 - во II). Через 10 дней после ХГЕС билирубинемия во II серии в 3,5 раза ниже, чем в те же сроки в I серии. Практически нормализовались все остальные гомеостатические показатели.

Отмечается нарушение электролитного баланса у животных I серии через 2 недели после окклюзии. Внеклеточного калий в 1,5-2 раза снизился. В 1,5 раза снизилось содержание натрия в плазме. В 1,6 раза уменьшилось содержание внутриклеточного калия, в 2,4 раза повысилось - внутриклеточного натрия. Через 10 дней после хирургического восстановления желчного пассажа показатели внеклеточного калий-натриевого баланса улучшились, но не достоверно. Достоверно улучшились, но не достигли нормы показатели внутриклеточного калий-натриевого соотношения.

Во II серии через 2 недели после окклюзии соотношение внутриклеточных и внеклеточных электролитов соответствовало показателям I серии после операции. Через 10 дней после операции калий-натриевый баланс нормализовался.

Таким образом, инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного дисбаланса, гомеостатических нарушений, гемостатических, реологических, микроциркуляторных расстройств обеспечила менее выраженные нарушения гомеостаза и полное выживание животных во II серии на первом этапе эксперимента (через 2 недели после окклюзии общего печёночного протока). На втором этапе эксперимента, учитывая выраженную эндогенную интоксикацию, гомеостатические и агрегатные нарушения крови, снижены на 20-30% дозы препаратов, применяемых для премедикации и наркоза и миорелаксации, что предотвратило прогрессирование патологических синдромов и способствовало улучшению течения послеоперационного периода.

Результаты клинических наблюдений

У больных механической желтухой на фоне нарушения липидного и белковосинтетического обмена, роста холестаза и эндогенной интоксикации, наблюдается повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов, снижение их деформирумости, свертывающего потенциала и повышение фибринолитической активности крови. Выраженность этих изменений определяется длительностью желтухи. Наиболее значительные изменения выявлены у больных с механической желтухой 3-6 недель. У этих больных выражена диспротеинемия, у 20% - гипопротеинемия, отмечается гипербилирубинемия (163,5 мкмоль/л, достигая у ряда больных до 432 мкмоль/л). Значительно повысилась азотемия, трансаминаземия (АЛТ превышает 4-5 норм). Щелочная фосфатаза в 4,4 раза превышает нормальные величины. То есть, наряду с холестатическими выражены цитолитические процессы. Отмечается значительная фосфолипидемия (3,77, против 1,77 ммоль/л при 10-дневной желтухе и 1,1-2,0 показателей нормы), р-липопротеидемия (соответственно 61,7 г/л, против 12,1 при 10-дневной и 1,3-7,3 г/л - в норме). Это способствует дальнейшему, более глубокому нарушению структуры и свойств клеточных мембран и выраженным нарушениям реологии крови и микроциркуляции.

На этом фоне изменяется электролитный калий-натриевый баланс. У 20% больных с 10-дневной механической желтухой отмечается умеренное снижение калия (не ниже 3,4 ммоль/л) и натрия в плазме (не ниже 119 ммоль/л). Умеренно выражены нарушения

внутриклеточных электролитов: у 50% больных отмечается гипокалиемия и у 30% -гипернатриемия. У остальных показатели в пределах нормальных величин.

При 2 недельной желтухе умеренный калий-натриевый дисбаланс в плазме крови отмечен у 30-40% больных. Несколько более выражен внутриклеточный дисбаланс.

Через 3-6 недель отмечается калий-натриевый дисбаланс во всех средах. Если через 10 дней умеренно выраженное повышение выделения калия с мочой (на 9,8%) было у 30% больных, то при 3-6 недельной желтухе повышенное выделение калия и задержка натрия отмечена у 70% больных. Это соответствует данным и у больных с циррозом печени и свидетельствует и о нарушении функциональной способности почек.

По данным пробы Реберга при 10-дневной желтухе отмечается умеренная олигурия у 25% больных в пределах 980-1000 мл в сутки. Клубочковая фильтрация умеренно снижена также у 25% больных, тогда как канальцевая реабсорбция находилась в пределах нормальных величин - 98,5-99%.

Через 2 недели олигурия более выражена. Максимальное количество мочи в сутки 1050 мл, при снижении клубочковой фильтрации у 40% больных, а у 30% снижения и канальцевой реабсорбции, но не ниже 98%.

Через 3-6 недель выраженная олигурия (в среднем 967 мл/сут). Клубочковая фильтрация снижена у 80% больных, причём у 40% из них в пределах 50-69 мл/мин. Значительно снижена канальцевая реабсорбция у 75% больных (до 97%), что свидетельствует о нарушении фильтрационной способности и канальцевой реабсорбции почек и объясняет значительно выраженный у этой группы калий-натриевый дисбаланс.

При анализе пробы Нечипоренко при 10-дневной желтухе микроциркуляторное русло почек не страдает, лейкоциты и эритроциты при исследовании не определяются.

У больных с 2-недельным холестазом содержание лейкоцитов соответствует нормальным показателям, в тоже время число эритроцитов у 30% больных умеренно повышенно (до 2000).

При 3-6 - недельной желтухе отмечается значительное расстройство микроциркуляции с выхождением в мочу как эритроцитов, так и лейкоцитов.

Важное значение в динамике функциональных нарушений в печени и почках имеет объём и направленность предоперационной подготовки.

В группе больных при 10 дневной желтухе, где они оперированы по экстренным показаниям без предоперационной подготовки даже перед выпиской отмечалось повышенное содержание билирубина и щелочной фосфатазы. Сохранялось умеренное повышение Р-липопротеидов. После экстренной операции без предоперационной подготовки суточный диурез по сравнению с исходным повысился в 2 раза, но не достиг нормальных величин. Клубочковая фильтрация у 30% больных была ниже нормы, канальцевая реабсорбция полностью нормализовалась. .

После 3-6 дневной предоперационной подготовки больные оперированы в более благоприятных условиях со снижением билирубинемии, щелочной фосфотазы, нормализацией трансаминаз, но при сохранении азотемии. После операции у больных этой группы все показатели к моменту выписки нормализовались. Практически нормализовались или улучшились (КДЭ) показатели реологии крови, нормализовалась свёртывающая система крови. Снизилась, но у 30% больных сохранилась умеренная эндотоксикация за счёт сорбционной способности эритроцитов (ССЭ %). Нормализовалась осмотическая резистентность эритроцитов. Улучшились содержание калия и натрия в плазме и внутриклеточно. Снизилось выделение калия и нормализовался натрий-урез. Улучшилось состояние функциональной способности почек. После хирургического лечения у этих больных перед выпиской полностью нормализовался суточный диурез, клубочковая фильтрация и реабсорбция.

Через 2 недели суточный диурез у больных был более снижен, чем при 10-дневном холестаэе. Умеренно снижена клубочковая фильтрация, более значимо, чем после 10-дневного холестаза.

После экстренной операции без предоперационной подготовки суточный диурез повысился в 1,2 раза оставаясь ниже нормальных показателей. Клубочковая фильтрация у 55% больных достигла нормальных величин. Канальцевая реабсорбция колебалась в пределах 98,5-99%.

После операции с предоперационной подготовкой суточный диурез повысился в 1,3 раза. Нормализовались клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. В пределах нормальных величин были показатели пробы Нечипоренко.

При 3-6 недельной желтухе после экстренной операции к моменту выписки сохранялась билирубинемия до 120-222 мкмоль/л. До 3 норм с 4-5 снизилась АЛТ, практически не изменилось содержание щелочной фосфатазы. Осталось повышенным (в 1,5-2,0 раза выше нормы) содержание лецитина, хотя и снизилось, но оставалось более чем в 7 раз повышенным содержание Р-липопротеидов.

После предоперационной подготовки суточный диурез соответствовал показателям той же группы с 2-недельным холестазом. Клубочковая фильтрация в среднем оставалась сниженной в пределах 72,2 мл/мин, только у 30% больных отмечалась нормализация в пределах нижней границы нормы (79,2-79,8 мл/мин). Канальцевая реабсорбция была в пределах нижней границы нормы и колебалась в пределах (98-99%). Ниже нормы показатели были у 25% больных.

После предоперационной подготовки показатели улучшились но не значимо (р < 0,05). Однако, к моменту выписки билирубин снизился в 3,8 раза, составляя в среднем 43,5 мкмоль/л. Остаточный азот снизился до субнормальных цифр, в среднем до 23 ммоль/л. Нормализовались трансаминазы и достигла субнормальных показателей щелочная фосфотаза. Холестерин и лецитин - в верхних пределах нормы. Сохранилась умеренная р-липопротеидемия (в среднем 23,4 г/л).

Без предоперационной подготовки после экстренной операции показатели суточного диуреза умеренно повысились (с 967,5 до 1137 мл). Несколько улучшилась, но не достигла нормы клубочковая фильтрация (74,8 ± 1,7 с колебаниями от 60 до 87 мл). Ниже нормальных показателей и канальцевая реабсорбция. У 35% она в пределах 97,898,3%.

Проведенный статистический анализ с использованием кластерного метода Варда показали, что при 10-дневной желтухе, ведущими факторами, влияющими на суточный диурез являются щелочная фосфатаза, как фактор интоксикации, в меньшей мере билирубин и калий плазмы. Снижению суточного диуреза способствует фибриноген и агрегационная способность эритроцитов, как показатели нарушения микроциркуляции. В одинаковой степени влияют повышение концентрации внутриклеточного натрия и азотемия. В такой же степени влияет сорбционная способность эритроцитов, как показатель эндогенной интоксикации, и гипоальбуминемия. В большей степени на суточный диурез влияют повышенное выделение калия мочи, потери внутриклеточного калия. Снижение содержания натрия в моче соответствует уровню канальцевой реабсорбции (Диагр. 1).

При 3-6 недельных желтухах суточный диурез в 2 раза ниже 10-дневной. Важнейшими факторами интоксикации являются щелочная фосфатаза и билирубин, затем потери натрия плазмы и повышенное выделение калия с мочой, находящегося во взаимной зависимости с канальцевой реабсорбцией. Следующими факторами, влияющими на суточный диурез, являются калий плазмы, фибриноген, агрегационная способность эритроцитов, что ухудшает микроциркуляцию, а, следовательно, фильтрационную способность почек. Этому же способствует повышение содержания в клетке натрия, в плазме азотистых шлаков и эндогенной интоксикации (ССЭ), а также гипоальбуминемия и уменьшение внутриклеточного калия, теряемого с мочой (Диагр. 1).

После консервативной терапии, хотя суточный диурез существенно не меняется при 10-дневной желтухе. На объём суточной мочи влияет задержка натрия мочи, потери натрия плазмы, уровень щелочной фосфатазы и умеренное снижение калия плазмы. В

меньшей мере - фибриноген, агрегационная способность эритроцитов, что улучшает клубочковую фильтрацию.

Диаграмма 1.

Уменьшаются потери внутриклеточного натрия и снижается содержание остаточного азота, которые уже в меньшей степени влияют на суточный диурез Сохраняются потери калия с мочой Снижение эндотоксикации (ССЭ), билирубинемии и диспротеинемии оказывают меньшее влияние на динамику суточного диуреза В равной степени на суточный диурез влияют снижение внутриклеточного калия, улучшение канальцевой реабсорбции и клубочковой фильтрации (Диагр 2)

Диаграмма 2

После хирургического лечения с предоперационной подготовкой на восстановление суточного диуреза влияют нормализация выделения натрия с мочой и его содержания в плазме, снижение факторов интоксикации, таких как ССЭ, ЩФ, нормализация калия плазмы, фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и, особенно, нормализация билирубина, внутриклеточного натрия и остаточного азота, снижение потерь калия с мочой, повышение внутриклеточного калия, а, следовательно, нормализация клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (Диагр 3)

После экстренного хирургического лечения без подготовки важную роль в поддержании суточного диуреза играют содержание калия мочи, натрия и калия плазмы, умеренное снижение фибриногена и агрегации эритроцитов, что говорит о сохранении микроциркуляторных нарушений на фоне снижения факторов интоксикации -билирубина и остаточного азота Сохраняется повышенное выделение калия с мочой Снижается роль щелочной фосфатазы и особенно роль эндогенной интоксикации за счет снижения сорбционной способности эритроцитов, сохранение диспротеинемии и снижения внутриклеточного калия Это ухудшает канальцевую реабсорбцию и клубочковую фильтрацию (Диагр 3)

При 3-6 недельной желтухе хирургическое лечение с подготовкой способствовало нормализации содержания натрия и калия плазмы, но сохранилось воздействие агрегационной способности эритроцитов, что говорит об оставшихся нарушениях

N4 мочи N8 плазмы К плазмы Фибриноген Ко эф агрегации эритр Билирубин ЭТа внутриклеточный Остаточный азот К мочи Щелочная фосфотаза Сор бц. способ.эритр Альбумин К внутриклеточный Канальц.р еабс орбция Клубочк фильтрация Суточный диурез

Н

Сорбц способность эр Щелочная фосфотеэа К плазмы Фибриноген Коэф агрегации эритр Билирубин Ш внутриклеточный Остаточный азот К мочи Альбумин К внутриклеточный Канальц.реабсорбция N8 мочи N8 плазмы Клуб очк. фильтр ация Суточный диурез

I а

1010

£ О

!

10

3-в недельная желтуха. Хирургическое лечение с подготовкой Кластерный яналго.

Г 1 I

I I

а

0

¡5

Г

б е-

о

§■ у

I

З-б недельная жетухл. Хирургическое лечение во подготовки . Кластерный аналш

1010

10

9. .

е. %

х

¡Г о

2

3

х в

Я 9

I !

а.

! I

Диаграмма 4.

микроциркуляции, в меньшей степени влияют снизившийся билирубин, повышенное содержание внутриклеточного натрия, но уменьшилось влияние азотистых шлаков, сорбционной способности эритроцитов и щелочной фосфатазы, повысилось выделение натрия с мочой и нормализовалась канальцевая реабсорбция, выделение калия мочи умеренно уменьшилось, повысилось содержание внутриклеточного калия, суточный диурез хотя и вырос, но не достиг нормальных величин (Диагр. 4).

При хирургическом лечении без подготовки сохранились отрицательное воздействие билирубина и щелочной фосфатазы, нарушения микроциркуляции за счёт высокой агрегационной способности эритоцитов, канальцевая реабсорбция полностью не восстановилась из-за всё ещё повышенного выделения калия с мочой и задержки натрия, клубочковая фильтрация полностью не восстановилась, суточный диурез снижен (Диагр. 4).

Таким образом, проведенные исследования указывают на влияние длительности желтухи на изменения агрегатного состояния крови, выраженность нарушений функций печени и влияние эндотоксикоза на функциональную способность почек. Доказанная экспериментально необходимость предоперационной подготовки, подтверждена клиническими наблюдениями. Эффективность её напрямую зависела от длительности холестаза, способствуя улучшению течения послеоперационного периода с восстановлением функций печени и почек у больных с 10-дневным холестазом и значительное улучшение этих показателей при длительных механических желтухах. Это напрямую связывалось и с послеоперационными исходами.

Если общая летальность в I группе (без предоперационной подготовки) составила 20,7% (умерли 17 из 82 больных), то во 11 группе (с предоперационной подготовкой) летальность - 5,5% (умерли 4 из 72) или в 4 раза ниже. В I группе летальность при 10-дневной желтухе составила 8,3%, после 2-недельного холестаза - 21%. После 3-6 недельной желтухи - 35,3%. Во II группе при 10-дневной желтухе летальности не было, при 2-недельной - 10%, при 3-6 недельной - 15%. Объём хирургических вмешательств в обеих группах был идентичен и заключался в холецистэктомиии с холедохолитотомией, наружным или внутренним дренированием желчных путей. Причиной смерти больных была острая печёночно-почечная недостаточность.

У 122 больных изучены отдалённые результаты через 1-2 года. Всем им выполнены анализы крови и мочи, пробы Реберга и Нечипоренко, урография и УЗИ.

У 60 пациентов из 122, хронический пиелонефрит развился у 4 (6,7%). Из 35 с длительностью желтухи до 2 недель он выявлен у 9 (25,7%) Из 27 с длительностью желтухи 3-6 недель пиелонефрит был у 17 (63,0%), у трёх (11,1%) - нефросклероз. Умерла одна из этих больных от прогрессирующей почечной недостаточности.

Все больные с 10-дневной и 2-недельной желтухой оперированы 'без предоперационной подготовки. У пациентов с длительностью желтухи 3-6 недель, оперированных экстренно, хронический пиелонефрит развился у 8, а нефросклероз у 3 из 12 обследованных. Из 15 больных этой группы, оперированных после предоперационной подготовки, хронический пиелонефрит был выявлен у 9.

Следовательно, при механических желтухах, особенно длительных, развиваются не только вторичные (билиарные) гепатиты и циррозы, но и значительные поражения почек, что следует учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

выводы

1. Создана модель надёжной, длителыюй механической желтухи за счет проведения в течение всего времени (2 недели) лечебных мероприятий направленных, на восстановление водно-электролитных потерь, оказания дезагрегантного и дезинтокси-кационного действия, улучшения функций печени, что обеспечило 100% выживаемость подопытных животных.

2. Для предупреждения отрицательного воздействия лекарственных веществ, применяемых для наркоза при выполнении билиодекомпрессивных операций на фоне эндотоксикоза, гипербилирубинемии следует снизить их дозировку на 20-30%,

3. При 10-дневной желтухе основными факторами, влияющими на суточный диурез и функцию почек являются: повышение щелочной фосфатазы и в меньшей степени умеренно повышенные билирубин, сорбционная способность эритроцитов, азотемия. После хирургического лечения с предоперационной подготовкой у этих больных полностью нормализуется суточный диурез, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.

4. При длительном холестазе (желтуха 3-6-недельная) суточный диурез в 2 раза ниже 10-дневного. Важнейшими факторами интоксикации являются: щелочная фосфатаза, билирубин, как показатели эндогенной интоксикации, задержка натрия плазмы и повышенное выделение калия с мочой, находящихся в прямой зависимости с канальцевой реабсорбцией, нарушение микроциркуляции, вследствие повышения содержания фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и их сорбционной способности, что ухудшает и фильтрационную способность почек.

5. Комплексная, многокомпонентная 2-6 дневная предоперационная терапия, направленная на коррекцию агрегатного состояния крови, снижение интоксикации, гипоксии, восстановление энергетического потенциала и улучшение функций печени способствует устранению или снижению натрий-калиевого дисбаланса, восстановлению или улучшению функции почек и более благоприятному исходу билиодекомпрессивных операций, а в отдалённые сроки (1- 2 года), способствует предупреждению развития не только хронических заболеваний печени, но и поражений почек, особенно у больных со сроками желтухи от 10 дней до 2 недель

6. При одинаковом объеме хирургических вмешательств общая летальность в группе экстренно оперированных больных (без предоперационной подготовки) составила 20,7%, в группе с предоперационной подготовкой - 5,5% или в 4 раза ниже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для создания модели длительной механической желтухи (до 2 и более недель) необходимо с момента окклюзии общего печёночного протока вводить с дезагрегантной целью 2500 мг гепарина подкожно, в область живота, трёхкратно, инфузировать внутривенно капельно 400,0 мл раствора Рингера, 250,0-400,0 мл глюкозо-инсулино-калиевых поляризующих смесей, 200,0 мл 1% раствора глютаминовой кислоты.

2. Перед восстановлением проходимости желчных путей ввиду отрицательного действия эндотоксикоза на организм и усиления патологического воздействия, применяемых для наркоза лекарственных средств, следует снизить на 20-30% дозировки дроперидола, кетамина и дитилина.

3. Комплексная консервативная предоперационная терапия включает в себя мембранотропные, антиоксидантные средства: а-токоферол ацетат (200-300 мг в/м), эссенциале (10 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно), аскорбиновую кислоту (по 1000-2000 мг внутривенно, дробно по 2-3 раза в сутки), через 1-2 дня по 200,0-300,0 мл свежезамороженной плазмы. Показано проведение дезинтоксикационной и дезагрегантной терапии (гемодез, реополиглюкин, трентал внутривенно капельно), введение полиэлектролитных растворов, поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей. Следует проводить гепатотропную, иммуностимулирующую терапию (плазма крови, лейковзвеси, гипериммунная плазма, у-глобулин). Прерывистыми курсами - левомизол по 15 мг/сут), витамины А и группы В. По показаниям (гипопротромбинемия) - викасол. Антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом, в основном, в послеоперационном периоде.

4. Сравнительный анализ состояния функций печени и почек у больных после экстренных билиодекомпрессивных хирургических вмешательств и такого же объёма операций после многокомпонентной предоперационной подготовки свидетельствует о снижении летальности у последней группы больных в 4 раза, улучшая функцию печени и способствуя, тем самым, нормализации или улучшению электролитного баланса и функциональной способности почек.

5. У больных с 10- и 2-недельной желтухой, оперированных с предоперационной подготовкой, в отдалённые сроки (1-2 года) осложнений со стороны почек не было, среди оперированных экстренно хронический пиелонефрит развился, соответственно, в 6,7%; 25,7% случаев. Из 15 больных с 3-6 недельной желтухой, оперированных с предоперационной подготовкой пиелонефрит выявлен у 9, а у 12, экстренно оперированных, хронический пиелонефрит был у 8, нефросклероз - у 3.

Список опубликованных работ:

1. Бугров В.Ю., Турмаханов СТ., Назаров И.В., Соловьёв Р.А., Аверин И.Л., Асадулаев Ш.М. Особенности анестезиологического пособия в хроническом эксперименте. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы VII итоговой конференции ИМО НовГУ: Великий Новгород, 2000. - С. 211-213.

2. Меликиадис Э.М., Бугров В.Ю., Асадулаев Ш.М. Значение послеоперационного ухода в хроническом эксперименте. // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы VII итоговой конференции ИМО НовГУ: Великий Новгород, 2000. - С. 213-216.

3. Бугров В.Ю., Аверин И.Л., Лободенко О.В. Особенности анестезиологического пособия в хроническом эксперименте. // Сборник тезисов международной конференции молодых учёных, посвященная 85-летию Днепропетровской государственной медицинской академии.: г. Днепропетровск, 2001. - С. 146.

4. Бугров В.Ю., Случанко А., Смирнов В.Н. Значение послеоперационного ухода в хроническом эксперименте по моделированию механической желтухи. // Сборник тезисов международной конференции молодых учёных, посвященная 85-летию Днепропетровской государственной медицинской академии.: г. Днепропетровск, 2001.-С. 76.

5. Бугров В.Ю., Андреев Г.Н. Гомеостатические нарушения при обтурации желчных путей в эксперименте. // Актуальные проблемы современной медицины Том 6 /Материалы XI научной конференции ИМО НовГУ: Великий Новгород, 2004. - С. 171-175.

6. Бугров В.Ю., Катаева М.Д., Андреев Г.Н. Электролитный калий-натриевый баланс у больных с механической желтухой. // Актуальные проблемы современной медицины Том 6 /Материалы XI научной конференции ИМО НовГУ: Великий Новгород, 2004.-С. 175-176.

7. Бугров В.Ю. Функциональная способность почек у больных механической желтухой. //Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 10. /Межвузовский сборник стран СНГ: Великий Новгород - Алма-ты, 2004.-С. 293-300.

8. Бугров В.Ю, Андреев Г.Н. Нарушения гомеостаза и их коррекция при экспериментальной окклюзии желчных путей. //Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии/ Материалы конференции хирургов России. - Тверь, 2004. - 303-304.

9. Андреев Г.Н., Борисова Н.А., Катаева М.Д., Кадырбаев Р.В., Мухамеджанов Г.К., Любинский ВЛ., Бугров В.Ю., Избасаров Р.Ж. //Механическая желтуха неопухолевой этиологии. Патогенетические аспекты, гомеостатические нарушения. Лечебно диагностическая тактика: Великий Новгород, 2004. - С. 124.

Подписано в печать 4.04.05. Бумага офсетная. Формат 60- 84 1/16 Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 60. Издателъско-полиграфический центр Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИГЩ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41

„ 't. f. ч <

22 АПР 2005*O V / 859

^ - -4

Актуальность проблемы. Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен.

Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запутано, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложения» [55].

По мнению большинства исследователей, существует несколько основных патогенетических механизмов, которые могут приводить к заболеваниям печени и патологическим изменениям в почках. Общим для всех нефропатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией [7, 9, 32, 40, 55, 57]. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии и асцита, что способствует прогрессированию снижения функции печени [10, 54, 57, 60, 66, 69, 97]. Многие авторы считают, что основной причиной развития гепаторенального синдрома (ГРС) является декомпенсированный цирроз печени, осложненный резистентным асцитом. Все еще применяющийся в лечении асцита парацентез стимулирует ГРС вследствие развивающегося при этом уменьшения объёма циркулирующей плазмы, роста эндогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного и белкового балансов, что ведёт к расстройству как общей, так и печёночной, и почечной гемодинамики, а, следовательно, к гипоксии почек [59, 60, 76, 78, 81, 92, 134, 136]. При этом происходят нарушения фильтрационной и реабсорбционной функций почек, со снижением выделения с мочой натрия и повышенным выделением калия [44, 46, 77, 141].

Тяжёлые поражения почек встречаются при обтурации желчных путей. Механизм повреждения почек при холестазе в значительной степени обусловлен токсическим действием, выделяемого через гломерулярную мембрану конъюгированного билирубина. Неконъюгированный билирубин, будучи тесно связанным с альбумином плазмы, практически не фильтруется, а скапливается в большом количестве в интерстиции, что, нарушая функцию канальцев и интерстиция, обусловливает деструкцию сосочковой зоны [23, 110, 155].

Гипербилирубинемия, а также операции на желчных путях в связи с механической желтухой издавна считались одной из основных причин развития ГРС. Несмотря на то, что механическая желтуха с резким повышением билирубина и декомпрессивная операция ведут к развитию почечной недостаточности, а в ряде случаев к необратимой картине гепаторенального синдрома [41, 54, 110, 130].

По данным Amerio A. et al. (1981) о влиянии гипербилирубинемии на функцию почек говорит тот факт, что летальность в группе больных острой почечной недостаточностью на фоне желтухи составляет 57%, тогда как без неё - 42%. Авторы показали, что частота смертельных исходов соотносится с уровнем гипербилирубинемии. Так, при содержании билирубина в сыворотке свыше 342 мкмоль/л летальность составила 85%, а ниже 171 мкмоль/л - 33% [55].

Однако, Б.И. Шулутко [55] считает, что у больных циррозом печени при операциях на желчных путях выполняемых по экстренным показаниям, ГРС возникает как синдром обратимой почечной недостаточности.

Таким образом, при гипербилирубинемиии мы имеем многофакторное воздействие тяжело поражённой печени на функцию почек, в связи с эндотоксикозом, расстройствами гемодинамики, а также непосредственным прямым воздействием билирубина на почечную ткань, вызывающим тяжелое местное токсическое повреждение, в то же время эти изменения могут быть обратимыми.

В целом гепаторенальный синдром характеризуется типичными признаками преренальной формы острой почечной недостаточности — азотемией, олигурией или анурией при сохранённой функции канальцевого аппарата почек: низкой концентрации натрия в моче, повышение уровня креатинина мочи [41, 60, 68, 91, 130]. Олигурии при ГРС может и не быть. В этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. Несмотря на нередко длительную персистенцию почечной недостаточности в рамках гепаторенального синдрома, классические симптомы уремии обычно отсутствуют.

Отсутствие единой точки зрения о влиянии острой билиарной патологии на функциональную способность почек в зависимости от длительности и тяжести механических желтух, неразработанности вопросов предоперационной коррекции нарушений функции печени, почек, электролитного дисбаланса побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования. Изучить нарушение функции почек и водно-электролитного баланса в зависимости от длительности механических желтух и методов предоперационной подготовки.

Задачи исследования.

1. Создать в эксперименте модель механической желтухи длительностью до 2 недель. 2. Изучить в эксперименте возможность предупреждения отрицательного воздействия лекарственных средств, применяемых для наркоза на исходы билиодекомпрессивных операций на фоне эндотоксикоза.

3. Выявить факторы патологического воздействия на функцию почек при различной длительности механических желтух неопухолевой этиологии.

4. Дать оценку существующим и разработанным способам предоперационной подготовки, направленной на улучшение функций печени и ее влияния на электролитный баланс и функции почек.

5. Определить влияние различных способов предоперационной подготовки и длительности механических желтух на непосредственные и отдалённые исходы билиодекомпрессивных вмешательств.

Научная новизна:

1. Впервые в эксперименте создана модель длительной билиарной окклюзии (до 2 - 3-6 недель) с полной выживаемостью животных.

2. Предложена методика проведения наркоза на фоне эндотоксикоза для выполнения билиодекомпрессивных вмешательств при механической желтухе в эксперименте.

3. Доказана эффективность хирургических вмешательств на фоне предоперационной консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и улучшения функций печени и почек.

4. Выявлены механизмы влияния на функции почек в зависимости от длительности механических желтух.

Практическая значимость:

1. Доказана необходимость предоперационной коррекции нарушений агрегатного состояния крови, функций печени и почек при механических желтухах в зависимости от длительности холестаза.

2. Обосновано, что при механических желтухах улучшение функциональной способности почек зависит от эффективности устранения нарушений функций печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. При механических желтухах неопухолевой этиологии нарушение функций почек зависят от агрегатного состояния крови, электролитного калий-натриевого баланса и функциональной способности печени.

2. Нарушения функций печени и почек зависят от длительности холестаза.

3. Дооперационная коррекция агрегатного состояния крови и гомеостатических нарушений способствует улучшению результатов хирургического лечения механических желтух и предупреждает ухудшение функций печени и почек.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены на VII итоговой конференции ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2000; Актуальш проблеми юншчной i теоретично! медицини. Международная научная конференция студентов и молодых учёных. Украина. Днепропетровск, 2001; XI научная конференция

ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2004; Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. Конференция хирургов России. - Тверь, 2004

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 9 научных работах, из них раздел монографии.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Новгородской областной клинической больницы, Центральной городской клинической больницы, ЦУНЛ НовГУ, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии.

Личный вклад автора. Экспериментальные исследования проведены самостоятельно. Разработал методы ведения животных с длительной билиарной окклюзией в эксперименте для повышения их выживаемости. Предложил и внедрил способ анестезиологического пособия при обширных хирургических вмешательствах на фоне эндотоксикоза в эксперименте. В клинике участвовал в операциях по поводу механических желтух, обследовал функции печени и почек у больных с механической желтухой с различной длительностью холестаза, провёл клинический и статистический анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации.

Основные положения диссертации изложены на 105 страницах текста, иллюстрированы 18 рисунками, 12 таблицами.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 143 источника, из них 55 русскоязычных и 88 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Создана модель надёжной, длительной механической желтухи за счет проведения в течение всего времени (2 недели) лечебных мероприятий направленных, на восстановление водно-электролитных потерь, оказания дезагрегантного и дезинтоксикационного действия, улучшения функций печени, что обеспечило 100% выживаемость подопытных животных.

2. Для предупреждения отрицательного воздействия лекарственных веществ, применяемых для наркоза при выполнении экспериментальных билиодекомпрессивных операций на фоне эндотоксикоза, гипербилирубинемии следует снизить их дозировку на 20-30% соответственно массе животного.

3. При 10-дневной желтухе основными факторами, влияющими на суточный диурез и функцию почек являются: повышение щелочной фосфатазы и в меньшей степени умеренно повышенные билирубин, сорбционная способность эритроцитов, азотемия. После хирургического лечения с предоперационной подготовкой у этих больных полностью нормализуется суточный диурез, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.

4. При длительном холестазе, особенно 3-6-недельном, важнейшими факторами интоксикации являются: билирубин и щелочная фоефотаза, как показатели эндогенной интоксикации, задержка натрия плазмы и повышенное выделение калия с мочой, находящихся в прямой взаимозависимости с канальцевой реабсорбцией, нарушение микроциркуляции, вследствие повышения содержания фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и их сорбционной способности, что ухудшает и фильтрационную способность почек. Хирургическое лечение с предоперационной подготовкой способствует улучшению, но не купирует нарушенные функции печени и почек, не устраняет полностью электролитный дисбаланс.

5. Сравнительный анализ состояния функций печени и почек у больного после экстренных билиодекомпрессивных хирургических вмешательств и такого же объёма операций после многокомпонентной предоперационной подготовки свидетельствует о снижении летальности у последней группы больных в 4 раза, улучшая функцию печени и способствуя, тем самым, нормализации или улучшению электролитного баланса и функциональной способности почек.

6. В контрольной группе (без предоперационной подготовки) в отдалённые сроки (1-2 года) хронические заболевания печени выявлены у 52,5% больных, почек - у 40,7% (после 3-6 недельной желтухи они выявлены у 100% обследованных); в основной группе с предоперационной подготовкой), соответственно 49,2% и 14,3% (только после 3-6 недельной желтухи), то есть поражения почек снижаются в сравнении с контрольной группой в 2,8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания модели длительной механической желтухи (до 2 и более недель) необходимо с момента окклюзии общего печёночного протока вводить с дезагрегантной целью 2500 мг гепарина подкожно, в область живота, трёхкратно, инфузировать внутривенно капельно 400,0 мл раствора Рингера, 250,0-400,0 мл глюкозо-инсулино-калиевых поляризующих смесей, 200,0 мл 1% раствора глютаминовой кислоты.

2. Перед восстановлением проходимости желчных путей ввиду отрицательного действия эндотоксикоза на организм и усиления патологического воздействия, применяемых для наркоза лекарственных средств, следует снизить на 20-30% дозировки дроперидола, кетамина и дитилина.

3. Комплексная консервативная предоперационная терапия включает в себя мембранотропные, антиоксидантные средства: а-токоферол ацетат (200-300 мг в/м), эссенциале (10 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно), аскорбиновую кислоту (по 1000-2000 мг внутривенно, дробно по 2-3 раза в сутки), через 1-2 дня по 200,0-300,0 мл свежезамороженной плазмы. Показано проведение дезинтоксикационной и дезагрегантной терапии (гемодез, реополиглюкин, трентал внутривенно капельно), введение полиэлектролитных растворов, поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей. Следует проводить гепатотропную, иммуностимулирующую терапию (плазма крови, лейковзвеси, гипериммунная плазма, у-глобулин). Прерывистыми курсами - левомизол по 15 мг/сут), витамины А и группы В. По показаниям (гипопротромбинемия) -викасол. Антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом, в основном, в послеоперационном периоде.

4. Комплексная многокомпонентная 3-7 дневная предоперационная терапия, направленная на коррекцию агрегатного состояния крови, улучшение функций печени способствует устранению или снижению калийнатриевого дисбаланса, восстановлению или улучшению функций почек и более благоприятному исходу билиодекомпрессивных вмешательств, снижая непосредственную послеоперационную летальность в 3,9 раза (с 20,7% у оперируемых без предоперационной подготовки до 5,5% оперированных после неё). При длительных 3-6 недельных холестазах снижает летальность в 2,2 раз (с 35,5% до 15%).

5. Комплексная предоперационная подготовка предупреждает развитие хронических поражений печени и почек в отдалённые сроки (1-2 года) после операций по поводу 10-дневных и 2-недельных желтух, а после 3-6 недельных снижает их на 43,8%. У больных с этой же длительностью холестаза, оперированных экстренно с традиционной предоперационной подготовкой хронические заболевания печени, в том числе вторичный билиарный цирроз, хронические заболевания почек, в том числе нефросклероз выявлены у 100% обследованных.