Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфометрическая характеристика органов женской репродуктивной системы плода в норме и при урогенитальных инфекциях матери

На правах рукописи

БАЛАЦЮК Елена Валерьевна

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА В НОРМЕ И ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ МАТЕРИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 Ноя 2012

Ульяновск - 2012

005054544

Работа выполнена на кафедре анатомии человека в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ

Научный руководитель:

Хайруллип Радик Магзинурович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Давидян Лиана Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, профессор кафедры последипломного образования и семейной медицины

Милованов Андрей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГУ НИИ морфологии человека РАМН, заведующий лабораторией патологии женской репродуктивной системы, заслуженный деятель науки РФ

Ведущая организация: ГЪОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «28» ноября 2012 года в «09» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, аудитория 703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «ЗХ_» октября 2012 г. Учёный секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы по всём мире увеличивается заболеваемость хроническими урогенитальными инфекциями (далее - ХУГИ). Не в последнюю очередь он обусловлен экологическими причинами, воздействующими на общий и органоспецифический иммунитет ещё во внутриутробном периоде развития [Милованов,2006]. Особенностью патоморфоза ХУГИ является одновременное поражение нескольких органов мочеполового тракта разными возбудителями, малосимптомность, трудность диагностики обычными методами [Аковбян,2000]. Сопротивляемость организма к возбудителям ХУГИ обусловлена не только общими механизмами, но и в значительной степени механизмами местного иммунитета. В современной патологии морфологическая оценка снижения иммунитета репродуктивного тракта и патогенеза ХУГИ является одной из острых проблем. Пути инфицирования возбудителями ХУГИ могут быть различными: трансплацентарный (вирусные инфекции, токсоплазмоз), восходящий (бактериальные инфекции, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки) [Дружинина, 2006]. В том случае, если возбудитель ХУГИ не передаётся плоду трансплацентарно, то в функциональной системе мать-плацента-плод, в которой одна из составляющих заражена, велика вероятность развития большей восприимчивости к этим инфекциям двух других компонентов, в том числе плода, и эта предрасположенность, вероятно, закладывается ещё внутриутробно. Органы репродуктивной системы плодов женского пола при этом наиболее подвержены нарушению процессов морфогенеза и развитию такой предрасположенности.

Ведущим критерием оценки нормального и патологического морфогенеза органов и систем плода является органометрия и гистометрия [Автанди-лов, 1990]. В настоящее время имеются отдельные исследования, посвященные механизмам гистогенеза органов репродуктивной системы [Медведева, 2003-2007]. Работы, в которых была бы представлена морфометрическая

оценка возрастной динамики морфогенеза органов женской репродуктивной системы, как в отечественной, так и зарубежной научной литературе чрезвычайно редки.

Цель исследования:

Оптимизация протокола патологоанатомического исследования плодов и новорождённых детей женского пола путём учёта морфометрических параметров органов репродуктивной системы при беременности осложнённой и не осложнённой хронической урогенитальной инфекцией матери.

Задачи исследования:

1) определить морфологические и морфометрические параметры женских половых органов в динамике внутриутробного развития и в по-сленаталыюм периоде у плодов, полученных от матерей, не имеющих в анамнезе и по лабораторным данным хронических урогени-тальных инфекций;

2) установить морфологические и морфометрические показатели органов репродуктивной системы в динамике внутриутробного развития и в посленатальном периоде у плодов, полученных от матерей имеющих в анамнезе и по данным лабораторных исследований хронические урогенитальные инфекции;

3) выделить значимые признаки дизморфогенеза органов женской репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях не осложнённой и осложнённой хронической урогенитальной инфекцией матери беременности;

4) определить гистометрические параметры различий органов женской репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях не осложнённой и осложнённой инфекцией матери беременности;

5) выделить критические этапы в динамике морфометрических показателей органов женской половой системы плода в норме и при хронических урогенитальных инфекциях матери.

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативном материале исследована возрастная динамика органо- и гистометрических параметров органов женской репродуктивной системы (влагалища, шейки матки, матки и придатков) в антенатальном и посленатальном периодах развития и дана их сравнительная оценка при нормальном морфогенезе и в условиях развития при наличии у матери хронической урогенитальной инфекции.

Научно-практическая значимость

В результате проведённого исследования получены количественные ор-ганометрические и гистометрические критерии оценки этапов развития женской репродуктивной системы у плода человека в норме и при наличии хронической урогенитальной инфекции у матери. Полученные результаты являются информационной базой данных о количественных закономерностях роста и процессов морфогенеза органов женской репродуктивной сферы на различных этапах онтогенеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В соответствии с данными морфометрической оценки в динамике морфогенеза органов женской репродуктивной системы в пренатальном и неонатальном периодах онтогенеза выделяется критический этап на 33-35 неделе внутриутробного развития.

2. Морфометрические показатели органов репродуктивной системы у плода женского пола, развивающегося в условиях диагностированной у матери хронической урогенитальной инфекции статистически значимо отличаются от показателей, характеризующих нормальный морфогенез.

Апробация результатов исследования

Основные результаты и положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Улья-

новск, 2010); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2010; 2011); на 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012); на межкафедральном совещании кафедр анатомии человека и кафедры морфологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2012); на V Съезде Российского общества детских патологов (Санкт-Петербург, 2012).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры морфологии и кафедры анатомии человека по курсам патологической анатомии, анатомии человека, в подготовке студентов медицинского факультета специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ.

Представлены рекомендации по оптимизации протокола патологоанато-мического исследования плодов и новорожденных детей женского пола путем учета морфометрических параметров органов репродуктивной системы при беременности осложненной и не осложненной ХУГИ матери для работы врачей патологоанатомических отделений и судебно-медицинских бюро.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном перечнем ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 133 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических реко-

мендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 24 таблицы и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 181 работу отечественных и зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были исследованы внутренние половые органы 113 плодов женского пола в возрасте от 22 до 41 недели внутриутробного развития, доношенных и недоношенных новорожденных детей патоморфологическими, морфометри-ческими и гистологическими методами и был произведён ретроспективный анализ 1942 протоколов патологоанатомического вскрытия. Весь материал в зависимости от возраста, анамнеза и возможности применения тех или иных методов исследования был разделён на две группы (табл. 1). Первую группу составили плоды и дети в количестве 65 случаев, полученные от матерей, не инфицированных ХУГИ, вторую группу в количестве 4В случаев, составили плоды и новорожденные дети, полученные от матерей, инфицированных ХУГИ на ранних сроках беременности моно- либо микстинфекцией. Учитывалось наличие у матерей таких урогенитальных инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз.

Все плоды и новорожденные дети были разделены на 5 возрастных групп. На все виды исследования были получены разрешения этической комиссии Ульяновского государственного университета Минобрнауки РФ. Исследования трупов плодов и новорождённых детей проводились на базе па-тологоанатомических отделений ГУЗ «Центральная городская клиническая больница», лабораторий кафедры анатомии человека и отдела научных исследований Ульяновского государственного университета Минобрнауки РФ. При проведении исследований руководствовались также положениями приложения к приказу Минздравмедпрома РФ № 82 от 29.04.94г. «Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и приложением № 4 к приказу МЗ РФ № 318 от 4.12.92г «Вскрытие мертворожденных и умерших

новорождённых с массой тела от 500 до 1000 грамм» [Рыков,2004; Пальцев, 2007], а также инструкцией по патологоанатомическому исследованию, утверждённых III съездом Российского общества детских патологов [Труды III съезда, 2008].

Таблица 1

Материал и методы исследования

Органометрия Обзорная гистология Гисто-метрия

Jftift пУп Возраст плода в неделях гестации Всего случаев наблюдений по группам Влагалище Шейка матки и •х | Маточные трубы Яичники Плацента Влагалище Шейка матки «в Ü Я S Маточные трубы Яичники Плацента Влагалище Шейка матки

1 22-24 1 группа* 6 8 8 6 8 5 6 8 8 8 8 5 5 8

2 группа* 6 9 9 9 9 5 6 9 9 9 9 5 6 9

2 25-28 1 группа* 24 27 27 27 27 22 23 25 25 25 25 8 20 25

2 группа* 11 13 13 12 13 10 10 12 12 12 12 8 10 12

3 29-32 1 группа* 9 12 12 11 12 8 10 12 12 12 12 8 9 11

2 группа* 9 9 9 8 9 7 5 9 9 9 9 5 6 9

4 33-35 1 группа* 4 9 9 9 9 6 7 9 9 9 9 6 8 9

2 группа* 7 8 8 7 7 7 7 9 9 9 9 7 6 8

5 36-40 1 группа* 6 8 8 6 7 6 6 8 8 8 8 4 8 8

2 группа* 8 9 9 9 9 4 5 9 9 9 9 6 6 9

Примечание: * - 1 группа — плоды получены от практически здоровых матерей; 2 группа - плоды получены от матерей инфицированных ХУГИ.

Кроме того, при проведении исследования соблюдали этические нормы и принципы в соответствии с декларацией Хельсинки (1964) со всеми последующими дополнениями и изменениями, регламентирующих научные исследования на человеке, а также международным руководством для биомедицинских исследований с вовлечением человека (Ь^егпаиопаЬЛюа^шсЫтеБ-ГогЫоте^сакезеагсЫпуоМп^итапБиЬуе^в) Совета международных организаций медицинских наук (СЮМБ). С помощью стандартного инструментария определяли теменно-копчиковый и теменно-пяточный размеры и вес плодов и новорожденных. Полученные данные использовали для определения воз-

раста плодов и новорожденных по таблицам Шперль-Зейфридовой, Шульца, Оливье и Пино, Стриттера и Скаммен-Келкинса, Дементьевой и антропометрическими показателями нормального фетогенеза раздела V ТРУДОВ III съезда Российского общества патологов [2008], и вычисляли среднее значение. При определении гестационного возраста также принимали во внимание сведения из истории развития плодов и новорожденных и историй болезни детей. Комплекс внутренних органов плода выделяли по методу Шора. Орга-нометрическому, гистологическому и гистометрическому исследованию подвергались следующие органы и структуры: влагалище, передняя и задняя стенки влагалища, надвлагалищная и влагалищная части шейки матки, тело матки, дно матки, левая и правая маточные трубы, перешейки маточных труб, правый и левый яичники (табл. 1). Для патоморфологического описания и получения гистологических препаратов каждый орган и его часть (влагалище, шейка матки, матка, маточные трубы, яичники) отсепаровывались, разрезались на кусочки стандартного размера не более 0,5x0,5 см и подвергались стандартной схеме гистологической проводки аутопсийного материала. Для морфометрического исследования микропрепаратов органов применялась компьютерная видеотестсистема, включающая микроскоп «Motic», цифровую видеокамеру «JVC» («VICTORCOMPANYOFJAPAN», Япония) и компьютерную программу денситофотометрии «МЕКОС-Ц1» («Медицинские Компьютерные Системы - МЕКОС, Россия). Общая концепция системного количественного статистического анализа материала основывалась на рекомендациях Боровикова В.П. [2003] и Ребровой О.Ю. [2002]. С учётом характера исследованного экспериментального материала, являющегося по существу мерологическим, выбор статистических методов анализа и их использование осуществлялось в соответствии с [Автандилов Г.Г., 1990]. Для выполнения необходимой статистической обработки материала создавалась база первичных данных в виде статистических таблиц-файлов с использованием возможностей программы "Statistica 8.0" (StatSoftlnc., США).

В настоящем исследовании нами произведён ретроспективный анализ 1942-х протоколов вскрытий плодов и новорождённых детей женского пола со сроками гестации от 22 до 40 недель развития по материалам патологоана-томического отделения ГУЗ «Областной детской клинической больницы им. общественного и политического деятеля Ю.Ф. Горячева» с 2000 по 2009 г. (табл. 2).

Таблица 2

Абсолютная и относительная частота отдельных видов аномалий развития органов женской репродуктивной системы за 2000-2009 г.г.

Наименование аномалии Абсолютное число аномалий Относительное число аномалий

Истинный гермафродитизм 5 0,26 %

Агенезия матки, труб и яичников 5 0,26 %

Атрезия влагалища 3 0,15%

Ректо-вагинальный свищ 1 0,05 %

Гипоплазия труб и яичников 3 0,15 %

Гипертрофия яичников, кисты яичников 7 0,36 %

Гипертрофия клитора и малых половых губ 4 0,21 %

Паратубарные кисты 1 0,05 %

Гипоплазия малых и больших половых губ, клитора 2 0,10%

Маточно-уретральный свищ 1 0,05 %

Гипертрофия влагалища (в виде кисты) 3 0,15 %

Удвоение матки 1 0,05 %

Анализ результатов, представленных в табл. 2 по частоте встречаемости пороков развития, связанных с изменениями размеров органа (гиперплазии и гипоплазий, суммарно составляющих 0,82% из 1,5%) даёт основания к заключению о том, что их повышенная частота может быть связана с субъективной оценкой врачом-патологоанатомом их относительных размеров по сравнению с размерами и степенью развития близлежащих органов урогени-тальной системы, тогда как другие пороки и аномалии развития, имеющие меньшую частоту, связаны не с изменениями размеров органа, а с критиче-

скими изменениями их формы. Таким образом, результаты ретроспективного статистического анализа суммарной абсолютной и относительной частоты аномалий развития органов женской репродуктивной системы диктуют необходимость проведения исследования пренагальной количественной динамики роста и развития органов женской репродуктивной системы, как нормативной базы для оценки соответствия их размеров и формы отдельным этапам морфогенеза и развития плода в целом.

При описании возрастной динамики органометрических параметров женской репродуктивной системы плода человека и новорождённых детей руководствовались органным принципом. Каждый органометрический параметр анализировался в динамике внутриутробного развития по выделенным нами возрастным группам в соответствии с табл. 1. Во всех случаях для статистического анализа значимости различий в 5 возрастных группах использовался однофакторный дисперсионный анализ АЫОУА.

Для выявления внутренних закономерностей пре- и перинатального морфогенеза женской репродуктивной системы и его нарушений нами была последовательно проанализирована динамика органометрических параметров различных органов в выделенных возрастных группах вначале при не отягощённой беременности, затем при отягощенной ХУГИ матери беременности. Для билатерально симметричных органов особенности развития анализировались отдельно. На гистологических препаратах кроме оценки общей динамики развития тканевых компонентов и органных структур и их морфо-метрии, особое внимание обращали на наличие элементов лимфоидной ткани, как общего показателя развития механизмов местного иммунитета.

Органометрические параметры, которым были присущи статистически значимые различия при сравнении двух групп плодов и новорождённых детей, развивающихся в норме и при ХУГИ матери, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика средних величин органометрических показателей женской репродуктивной системы у плодов, развивающихся в норме и при ХУГИ матери, (М±о) в мм

№ Возрастные группы Показатели В норме При ХУГИ Уровень достоверности различий

1 22-24 недели Диаметр правой маточной трубы 0,88±0,42 0,45-1,54 п=6 1,25±0,33 0,72-1,89 п=9 р<0,086265

2 Ширина правого яичника 2,88±0,59 2,00-3,80 п=8 3,66±0,70 2,59-4,68 п=9 р<0,026672

3 Толщина правого яичника 1,33±0,29 1,0-1,90 п=8 1,80±0,53 1,07-2,67 п=9 р<0,044375

4 25-28 недель Толщина плаценты 1,57±0,44 1,00-2,80 п=22 1,20±0,26 1,00-1,50 п=10 р<0,021205

5 29-32 недели Длина левой маточной трубы 14,35±5,00 7,43-23,81 п=11 18,69±4,13 10,52-25,00 п=8 р<0,061426

Длина левого яичника 10,09±4,44 2,76-15,31 п=12 14,88±5,73 9,14-28,87 п=9 р<0,043432

7 Ширина левого яичника 3,63±0,86 2,54-5,00 п=12 5,45±3,49 3,04-14,42 п=9 р<0,097952

8 33-35 недель Диаметр шейки матки 10,96±2,88 8,41-16,52 п=9 8,33±3,10 5,08-14,76 п=8 р<0,089823

9 Ширина плаценты 16,25±1,25 15,00-18,00 п=6 14,36±2,03 12,00-17,00 п=7 р<0,074236

10 36-40 недель Ширина матки 15,83±3,29 10,74-21,37 п=9 15,23±3,17 9,96-19,74 п=9 р<0,071280

11 Толщина матки 6,19±1,33 4,05-7,80 п=8 7,68±1,39 5,31-9,48 п=9 р<0,040487

Как видно из этой таблицы наибольшее количество различий было присуще плодам в возрастной группе 22-24 недели развития (диаметр правой маточной трубы 0,88±0,42 мм в норме и 1,25±0,33 мм при ХУГИ, р<0,086265, ширина и толщина правого яичника: 2,88±0,59 мм и 1,33±0,29 мм в норме и 3,66±0,70 мм и 1,80±0,53мм при ХУГИ, соответственно), а также плодам в возрастной группе 29-32 недели, длина левой маточной трубы 14,35±5,00 мм в норме и 18,69±4,13мм при ХУГИ, р<0,061426, длина и ширина левого яичника: 10,09±4,44 мм и 3,63±0,86 мм в норме; 14,88±5,73 мм и 5,45±3,49 мм при ХУГИ, соответственно. На более поздних сроках развития эти различия сместились в параметры другого органа - матки. В 36-40 недель ширина и толщина матки плодов развивающихся в условиях, отягощенной ХУГИ матери беременности существенно превышают аналогичные показатели плодов, развивающихся в условиях нормально протекающей беременности (табл. 3).

Следует так же отметить, что в отдельные периоды развития, в частности 25-28 недель и 33-35 недель эти различия касаются так же и последа, размеры которого закономерно снижены у плодов, при беременности, осложнённой ХУГИ матери (толщина плаценты в 25-28 недель 1,57±0,44 мм в норме и 1,20±0,26 мм при ХУГИ; в 33-35 недель ширина плаценты 16,25± 1,25 мм в норме и 14,36±2,03 мм при ХУГИ).

Нами предпринята попытка на светооптическом уровне оценить первые сроки появления лимфоидной ткани в составе структурных элементов органов женской репродуктивной системы. Было обнаружено, что первые структурно организованные и типичные лимфоидные узелки появляются в наружной оболочке влагалища плода на 22 неделе внутриутробного развития (рис. 1). Существенных различий в сроках и динамике развития лимфоидной ткани в органах репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях отягощенной и не отягощенной беременности, нам установить не удалось.

Рис. 1. Микрофото влагалища плода 22 недель (случай № 4). Поперечный срез в области середины влагалища. Лимфоидная ткань в виде узелков (а) в адвентициальной оболочке. Окр. гематоксилин-эозин, ув. х 100.

Рис. 2. Микрофото матки плода 33 недель (случай № 28). Поперечный срез в области середины тела матки. Окр. гематоксилин-эозин, ув. х40.

Подавляющее большинство органометрических параметров женской репродуктивной системы плода человека при неотягощённой беременности достигают постоянных значений, характерных для перинатального периода онтогенеза, включая первую неделю жизни, к 33-35 неделям развития (рис. 2).

Как известно, процессы морфогенеза различных органов, входящих в одну и ту же функциональную систему, сопровождаются устойчивыми мор-фогенетическими корреляциями. Для выявления таких устойчивых корреляций наилучшим является кластерный анализ. Нами был произведён соответствующий анализ органометрических параметров исследованных нами двух групп плодов и новорожденных детей, которые представлены на рис. 3. Как видно на рис. 3, при нормальной беременности органометрические параметры женской репродуктивной системы составляют 5 кластеров. В первый кластер входят соматометрические параметры и параметры органометрии и размеры, характеризующие матки. Во второй отдельный кластер входит диаметр маточных труб. В третьем кластере находятся параметры характеризующие послед. Четвёртый кластер составляют параметры длины влагалища. И, наконец, в пятом кластере находятся морфометрические параметры женской половой железы и длина, топографически взаимосвязанных с ними маточных труб. Особое внимание привлекает параметр толщины матки. Этот показатель находится для группы плодов, развивающихся в условиях нормальной беременности в одном субкластере вместе с общими соматометрическими параметрами.

Для плодов, развивающихся в условиях ХУГИ матери аналогичные закономерности не обнаруживаются (рис. 4). Все исследованные органометрические параметры организованы в четыре кластера, причем в четвертом кластере выделяется не два, а три субкластера. Толщина матки изолирована от соматометрических параметров и появляются два субкластера, отсутствующие в норме: длина шейки матки с длиной яичников и маточных труб и диаметр шейки матки, объединенный с толщиной последа.

Вес ТК

ита_сн ш

СЕКВМ УАО_БМ СЕЯ Ь ШК ь > 8АЬ_0М РЬ>1А53 РГ.1. Р1.._\У РЬ_СН УЛС РА \'АО_РР БАЬЬ О VI. ОУ_\У ОУ сн

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Рис. 3. Дендрограмма кластеров органометрических параметров плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности, не осложнённой ХУГИ матери. Метод Варда. В качестве меры расстояния между признаками использован коэффициент линейной корреляции Пирсона.

Вес ТК

итксн

ТП

сня_ом

УАОПМ СЕЯ_Ь

итаг.

ЭЛЬПМ РГ-МАЭБ

РЬ_\У РЬСН

улс;_ра

УАО_Р|> 8АЬ_Ь О VI. ОУ_\У

ОУ сн

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Рис. 4. Дендрограмма кластеров органометрических параметров плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности, осложнённой ХУГИ матери. Метод Варда. В качестве меры расстояния между признаками использован коэффициент линейной корреляции Пирсона. (Обозначения

диаграмм: ТК - теменно-копчиковый размер; иТЯ_СН - толщина тела матки; ТП - теменно-пяточный размер; итя V/ - ширина тела матки; СЕК ОМ - диаметр шейки матки; УАб_ ОМ - диаметр влагалища; СЕЯ_ Ь - длина шейки матки; Ь'ТК_ Ь - длина тела матки; 5АЬ_ ОМ - диаметр маточной труби; Р1._МА5Б - масса плаценты; - длина плаценты; - ширина плаценты; РЬ СН - толщина плаценты;

УАС_РЛ - длина передней стенки влагалища; УАО_РР - длина задней стенки влагалища; БАЬ Ь - длина маточной трубы; ОУ_Ь - длина яичника; ОУ \У - ширина яичника; ОУ_СН - толщина яичника.)

Полученные нами результаты кластерного анализа доказывают наличие явно выраженных явлений дисморфогенеза в развитии органов, существенные различия в средних значениях которых были получены нами для исследуемых нами групп (табл. 3).

Обнаруженные на макроскопическом уровне закономерности были нами подтверждены микроскопически. В качестве гистометрических параметров влагалища были выбраны толщина стенки, высота эпителия и высота ба-зального слоя эпителия, также определялась толщина слизистой и мышечной оболочек. Из пяти исследованных параметров только для трёх обнаружен существенный рост в возрасте 33-35 и 36-40 недель развития. Это общая толщина стенки, толщина слизистой оболочки и толщина мышечной оболочки. Наиболее выраженные различия в статистических значениях гистометрических параметров для двух сравниваемых групп наблюдаются в 29-32 недели развития. В остальные возрастные периоды мы обнаружили лишь единичные статистически значимые различия в толщине мышечной оболочки (36-40 недель) и базального слоя эпителия в 33-35 недель и в 25-28 недель.

Морфометрические измерения шейки матки проводили в двух различающихся по составу оболочек областях. Первая область - шейка матки в области наружного зева. Нами были исследованы толщина стенки шейки матки, высота наружного эпителия, толщина наружной (внешней) слизистой оболочки, толщина мышечной оболочки, высота внутреннего эпителия и толщина внутренней слизистой оболочки шейки матки. Разнонаправленные изменения наблюдаются в толщине слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. При этом толщина слизистой оболочки влагалищной части шейки матки монотонно растет от 25-28 недель развития до 36-40 недель развития, а толщина слизистой оболочки в области наружного зева достигает максимальных значений к 29-32 неделям развития и снижается к моменту рождения до 667±245 мкм. Не наблюдается существенных различий на отдельных стадиях развития в высоте эпителия, покрывающего различные об-

ласти шейки матки. Высота эпителия влагалищной части существенно и статистически значимо растет лишь к рождению, достигая значения в 226±152 мкм. Высота же слизистой оболочки наружного зева остается практически постоянной в пределах от 20,9±3,79 мкм до 28,1±8,21 мкм без выраженных возрастных изменений. При анализе возрастной динамики аналогичных гис-тометрических показателей у плодов, полученных от матерей с ХУГИ нами не обнаружены возрастные изменения в высоте эпителиев наружного зева и влагалищной части и слизистой оболочки в области наружного зева.

Различия в гистометрических параметрах шейки матки плодов развивающихся при нормальной беременности и беременности, осложнённой ХУГИ, нами установлены в возрастные периоды 25-28 недель и 29-32 недели. Эти различия касались эпителиальной выстилки в области наружного зева и влагалищной части и мышечной оболочки. Толщина гладкомышечной оболочки шейки матки и высота эпителия в области наружного зева существенно выше у плодов, развивающихся в условиях ХУГИ матери, нежели, чем у плодов, развивающихся в условиях не отягощенной беременности. Что касается высоты эпителия влагалищной части шейки матки, то в этой части органа наблюдается обратное соотношение.

Важнейшими предикторами полноценной репродуктивной функции женщины являются закладка, рост и развитие органов урогенитальной системы в пренатальном периоде онтогенеза. Сложный процесс морфогенеза репродуктивных органов человека имеет ярко выраженную этапность [Hol-terhus, 2009], находится под контролем сложной системы гормональной регуляции [Mac Laughlin, 2001] и характеризуется существенными преобразованиями их эмбриональных зачатков [Cummings, Kavlock, 2004; Pannetier, et al., 2004]. Наиболее часто встречающимися при пре- и перинатальных вскрытиях нарушениями морфогенеза органов репродуктивной системы у плодов женского пола являются гипоплазии, дизгенезии, гипертрофии и гиперплазии [Адамян с соавт., 2009]. Патоморфологическая диагностика этих нарушений

преимущественно основывается на качественных критериях сравнительной визуальной оценки степени развития и относительных размеров отдельных органов в составе всего комплекса органов урогенитальной системы. В настоящем исследовании нами получены чёткие количественные критерии динамики роста органов женской репродуктивной системы и нарушений их развития при беременности, осложнённой ХУГИ матери. Практическим приложением таких исследований является не только патологоанатомическая практика, но и ультразвуковая диагностика участившихся случаев аномалий и нарушений процессов развития репродуктивной системы пренатального плода. Полученные нами результаты могут служить референтными величинами для оценки пре- и перинатального роста органов женской репродуктивной системы человека, критериями оценки их нормального и (или) патологического морфогенеза, диагностики аномалий и нарушений развития.

ВЫВОДЫ:

1. В процессе морфогенеза органов женской репродуктивной системы у плода, развивающегося в условиях не отягощенной заболеваниями матери беременности, наблюдается выраженный их рост в 33-35 недели развития. К этому периоду достигаются их размеры свойственные новорождённому ребёнку; парные органы (яичники, маточные трубы) имеют асимметрию морфометрических показателей с преобладанием справа (диаметры правой и левой маточных труб 2,02 мм и 1,95 мм соответственно; длина правого и левого яичников 14,46 мм и 13,47 мм соответственно; ширина правого и левого яичников 4,28 мм и 3,96 мм соответственно).

2. У плодов и новорождённых детей женского пола, полученных от матерей с хронической урогенитальной инфекцией в анамнезе, наблюдаются признаки дизморфогенеза органов репродуктивной системы, проявляющиеся в неравномерности роста маточных труб и яичников, не со-

ответствии количественных параметров их размеров возрастным значениям при неотягощённой беременности (длина левой маточной трубы при нормальном морфогенезе составляет 14,35 мм, при беременности, осложненной ХУГИ матери - 18,69 мм, р<0,06; длина левого яичника соответственно составляет 10,09 мм и 14,88 мм, р<0,04; ширина левого яичника при нормальном морфогенезе 3,63 мм и при осложненной ХУГИ матери беременности 5,45 мм, р<0,09), снижение толщины стенки матки к концу периода фетогенеза.

3. Хроническая урогенитальная инфекция матери является фактором, нарушающим внутренние закономерности взаимосвязей пренатального роста органов женской репродуктивной системы, что проявляется в различных числах кластеров морфометрических признаков и их группировки. У плодов от матерей инфицированных ХУГИ число кластеров снижено до четырех, а их группировка в субкластерах отражает дис-морфогенез матки, яичников и маточных труб.

4. Гистометрическая оценка для топографически разных областей шейки матки развивающегося плода выявляет не однотипную динамику возрастных изменений ее слоев, наиболее выражен рост слизистой и мышечной оболочек и менее эпителиального слоя. У плодов, развивающихся в условиях ХУГИ матери по сравнению с плодами, развивающихся в условиях нормальной беременности, в области цервикального канала шейки матки увеличена толщина слизистой оболочки (573 мкм в норме и 1035 мкм при осложненной ХУГИ матери беременности), а в области наружного зева и влагалищной части увеличена толщина эпителия (при неотягощенной беременности 41,8 мкм, при отягощенной ХУГИ беременности 129 мкм, р<0,008 - во влагалище и 20,9 мкм и 26,3 мкм соответственно в области наружного зева, р<0,05).

5. Критическим этапом в развитии органов женской репродуктивной системы у плодов, полученных от матерей неинфицированных ХУГИ яв-

ляется срок 33-35 недель внутриутробного развития, к которому достигаются величины размеров характерных для новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования рекомендуется использовать в работе патоло-гоанатомических отделений и бюро судебно-медицинских экспертиз для оптимизации протоколов пренатальных и перинатальных вскрытий плодов женского пола с учётом полученных морфометрических критериев для оценки развития органов репродуктивной системы на разных сроках внутриутробного развития у инфицированных и неинфицированных ХУГИ матерей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балацюк Е.В. Органометрические показатели матки плодов и новорождённых детей 22—40 недель развития по данным патоморфологиче-ского исследования/ P.M. Хайруллин, Е.В. Балацюк// Морфологические ведомости.- 2012.- № 1.- С. 67-74.

2. Балацюк Е.В. Органометрические особенности пренатального развития влагалища при нормальной и осложнённой хронической урогени-тальной инфекцией матери беременности/ Е.В. Балацюк, P.M. Хайруллин, Н.И. Кан// Морфологические ведомости.- 2012.- № 2.- С. 92-95.

3. Кирикова Е.В. Аномалии развития органов женской репродуктивной системы по данным перинатальных вскрытий на базе областной детской клинической больницы за 10 лет/ Е.В. Кирикова, P.M. Хайруллин, В.И. Мод-никова, В.В. Попов// В кн.: Повышение качества и доступности медицинской помощи — стратегическое направление развития здравоохранения: матер. 45-й межрег. научн.-практ. медиц. конф,- Ульяновск: "Артишок", 2010,- С. 480-483.

4. Кирикова Е.В. Роль средних медицинских работников в формировании принципов здорового образа жизни у пациенток с привычной потерей беременности/ С.А. Груздев, Ю.И. Канаева, Л.Ю. Давидян, Е.В. Кирикова, P.M. Хайруллин//В кн. «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения»,- Матер. IV Всеросс. научн. конф. с междунар. участ.-Ульяновск: УлГУ, 2010,- С. 93-98.

5. Кирикова Е.В. Инфекционные и неинфекционные предикторы невынашивания беременности/ Ю.И. Канаева, Е.В. Кирикова, С.А. Груздев, P.M. Хайруллин// В кн.: Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское

сообщество: матер. VII Росс.научно-практ. конф. с элемент, научн. шк. для молодёжи «Модниковские чтения».- Ульяновск: УлГУ, 2011,- С. 128-132.

6. Кнрикова Е.В. Невынашивание беременности и эколого-физиологическое нормирование в охране репродуктивного здоровья/ С.А. Груздев, Ю.И. Канаева, Е.В. Кирикова// В кн.: Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: матер.росс. научно-практ. конфер. с междунар. участ. (15-16 декабря 2011 г., г. Ульяновск).- Ульяновск: УлГУ, 2011,- С. 14-16.

7. Кирикова Е.В. Региональные особенности тренда клинико-социальных показателей женщин с невынашиванием беременности/ Ю.И. Канаева, С.А. Груздев, Е.В. Кирикова// В кн.: Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: матер.росс. научно-практ. конфер. с междунар. участ. (15-16 декабря 2011 г., г. Ульяновск).- Ульяновск: УлГУ, 2011-С. 25-27.

8. Кирикова Е.В. О диагностическом значении морфометрических параметров органов репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях наличия урогенитальной инфекции у матери/ Е.В. Кирикова, С.А. Груздев, Ю.И. Канаева// В кн.: Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: матер.росс. научно-практ. конфер. с междунар. участ. (15-16 декабря 2011 г., г. Ульяновск).- Ульяновск: УлГУ, 2011,-С. 35-37.

9. Балацюк Е.В. Органометрические показатели развития яичников у плодов и новорожденных детей при нормально протекающей беременности/ Е.В. Балацюк, P.M. Хайруллин, С.А. Груздев// В кн.: Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке: матер. 47-й межрег. научн.-практ. медиц. конф.- Ульяновск:"Артишок", 2012,- С. 514-515.

10. Балацюк Е.В. Морфометрические параметры плаценты при беременности, осложнённой хронической урогенитальной инфекцией /Е.В. Балацюк, С.А. Груздев, Н.И. Потатуркина-Нестерова, P.M. Хайруллин// В кн.: Труды V Съезда Российского общества детских патологов 21-22 мая 2012 года.- С.-Пб. - Зеленогорск,- 2012.- С. 97-99.

11. Балацюк Е.В. Пренатальная динамика некоторых морфометрических показателей органов женской репродуктивной системы/ P.M. Хайруллин, Е.В. Балацюк., С.А. Груздев, Н.И. Кан// В кн.: Труды V Съезда Российского общества детских патологов 21-22 мая 2012 года.- С.-Г16. - Зеленогорск, 2012,- С. 280-284.

Подписано в печать 19.10.2012. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 181 №33

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42

Актуальность проблемы

В последние годы во всём мире увеличивается заболеваемость хроническими урогенитальными инфекциями (далее - ХУГИ). Не в последнюю очередь он обусловлен экологическими причинами, воздействующими на общий и органоспецифический иммунитет ещё во внутриутробном периоде развития [Милованов, 2006]. Особенностью пато-морфоза ХУГИ является одновременное поражение нескольких органов мочеполового тракта разными возбудителями, малосимптомность, трудность диагностики обычными методами [Аковбян, 2000]. Сопротивляемость организма к возбудителям ХУГИ обусловлена не только общими механизмами, но и в значительной степени механизмами местного иммунитета. В современной патологии морфологическая оценка снижения иммунитета репродуктивного тракта и патогенеза ХУГИ является одной из острых проблем. Пути инфицирования возбудителями ХУГИ могут быть различными: трансплацентарный (вирусные инфекции, токсоплазмоз), восходящий (бактериальные инфекции, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки) [Дружинина, 2006]. В том случае, если возбудитель ХУГИ не передаётся плоду трансплацентарно, то в функциональной системе мать-плацента-плод, в которой одна из составляющих заражена, велика вероятность развития большей восприимчивости к этим инфекциям двух других компонентов, в том числе плода, и эта предрасположенность, вероятно, закладывается ещё внутриутробно. Органы репродуктивной системы плодов женского пола при этом наиболее подвержены нарушению процессов морфогенеза и развитию такой предрасположенности.

Ведущим критерием оценки нормального и патологического морфогенеза органов и систем плода является органометрия и гистометрия [Автандилов, 1990]. В настоящее время имеются отдельные исследования, посвященные механизмам гистогенеза органов репродуктивной системы [Медведева, 2003-2007]. Работы, в которых была бы представлена морфо-метрическая оценка возрастной динамики морфогенеза органов женской репродуктивной системы, как в отечественной, так и зарубежной научной литературе чрезвычайно редки.

Цель исследования:

Оптимизация протокола патологоанатомического исследования плодов и новорождённых детей женского пола путём учёта морфометрических параметров органов репродуктивной системы при беременности осложнённой и не осложнённой хронической урогенитальной инфекцией матери.

Задачи исследования:

1) определить морфологические и морфометрические параметры женских половых органов в динамике внутриутробного развития и в посленатальном периоде у плодов, полученных от матерей, не имеющих в анамнезе и по лабораторным данным хронических урогенитальных инфекций;

2) установить морфологические и морфометрические показатели органов репродуктивной системы в динамике внутриутробного развития и в посленатальном периоде у плодов, полученных от матерей имеющих в анамнезе и по данным лабораторных исследований хронические урогенитальные инфекции;

3) выделить значимые признаки дизморфогенеза органов женской репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях не осложнённой и осложнённой хронической урогенитальной инфекцией матери беременности;

4) определить гистометрические параметры различий органов женской репродуктивной системы плодов, развивающихся в условиях не осложнённой и осложнённой инфекцией матери беременности;

5) выделить критические этапы в динамике морфометрических показателей органов женской половой системы плода в норме и при хронических урогенитальных инфекциях матери.

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативном материале исследована возрастная динамика органо- и гистометрических параметров органов женской репродуктивной системы (влагалища, шейки матки, матки и придатков) в антенатальном и посленатальном периодах развития и дана их сравнительная оценка при нормальном морфогенезе и в условиях развития при наличии у матери хронической урогенитальной инфекции.

Научно-практическая значимость

В результате проведённого исследования получены количественные органометрические и гистометрические критерии оценки этапов развития женской репродуктивной системы у плода человека в норме и при наличии хронической урогенитальной инфекции у матери. Полученные результаты являются информационной базой данных о количественных закономерностях роста и процессов морфогенеза органов женской репродуктивной сферы на различных этапах онтогенеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В соответствии с данными морфометрической оценки в динамике морфогенеза органов женской репродуктивной системы в пренатальном и неонатальном периодах онтогенеза выделяется критический этап на 33-35 неделе внутриутробного развития.

2. Морфометрические показатели органов репродуктивной системы у плода женского пола, развивающегося в условиях диагностированной у матери хронической урогенитальной инфекции статистически значимо отличаются от показателей, характеризующих их нормальный морфогенез.

Апробация результатов исследования

Основные результаты и положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2010; 2011); на 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012); на межкафедральном совещании кафедр анатомии человека и кафедры морфологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2012); на V Съезде Российского общества детских патологов (Санкт-Петербург, 2012).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры морфологии и кафедры анатомии человека по курсам патологической анатомии, анатомии человека, в подготовке студентов медицинского факультета специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ.

Представлены рекомендации по оптимизации протокола патологоанатомического исследования плодов и новорожденных детей женского пола путем учета морфометрических параметров органов репродуктивной системы при беременности осложненной и не осложненной ХУГИ матери для работы врачей патологоанатомических отделений и судебно-медицинских бюро.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном перечнем ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования рекомендуется использовать в работе патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинских экспертиз для оптимизации протоколов пренатальных и перинатальных вскрытий плодов женского пола с учётом полученных морфометрических критериев для оценки развития органов репродуктивной системы на разных сроках внутриутробного развития у инфицированных и неинфицированных ХУГИ матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ