Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфология и васкуляризация плечевой кости в связи с типами телосложения взрослых людей

На правах рукописи

ФОМИЧЕВА ОКСАНА АЛЕКСАНДРОВНА

МОРФОЛОГИЯ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В СВЯЗИ С ТИПАМИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ

14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наув

ииа177303

Волгоград - 2007

003177303

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Николенко Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Краюшки» Александр Иванович;

доктор медицинских наук, профессор

Островский Николай Владимирович

Ведущая организация* ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н П. Огарева»

Защита диссертации состоится «<^">> ^"^у^Ол^е, 2007 г. в $ часов на заседании диссертационного совета Д 208 808 оТприГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росздрава» (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росздрава» (400131, г Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «<^У»

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Григорьева Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нарушение целостности плечевой кости является одним из частых повреждений скелета человека и актуальной проблемой в травматологии (Шищук ВД, Рынденко В Г, Бэц Г В., 1991, Шапошников ЮГ, 1997, Шевцов В И , Швед С И , Сысенко ЮМ, 1995, Бейдик О В , Шевченко К В , Левченко К К , 2006, Клюшкин С Н , 2006, Pereies Т , Koval К, Gallagher М et al , 1997) Неудовлетворительные результаты лечения переломов плечевой кости и осложнения, связанные с нарушением процессов консолидации и кровоснабжения, развиваются в 10-53% случаев (Афаунов А А , Афаунов А И , 1996, Слободской А Б , Островский Н В , 2002, Benque Е , 1999, Kellomaki М , 2000)

Изучению вопроса строения и васкуляризации длинных трубчатых костей уделяли и уделяют большое внимание как в нашей стране, так и за рубежом Примером могут служить фундаментальные труды, изданные в разные годы, но до сих пор поражающие своей актуальностью и полнотой освещения проблемы (Привес М Г , 1938, Огнев Б В , 1939, Привес М Г , Лихачева НБ, 1955, Долго-Сабуров Б А, 1961, Абрамов ШИ, 1962, Сиповский ПВ, 1962, Лаврищева Г И , Оноприенко Г.А , 1996, Переслыцких П Ф , Иванова Л А , Колбовская Т М , 2004, Ручкина И В , Дьячков А Н , 2005, Frost Н М , 1989, Stepniewski Z , 1994, Simmons J , 1995, Zorer G , 1995, Grill F , 1996, Huang S С , 1997, Bacci G , Ferrari S , Longhi A , 2003)

Взаимосвязь архитектоники длинных трубчатых костей и их сосудов привлекала внимание многих авторов (Ансеров НИ, 1939, Всеволодов ГФ , 1952, Шилова AB, 1958, Трегубое ГИ, 1975, Зедгенидзе ГА, 1985, Friedlandera 1904, и др) Имеются сведения о механизмах моделирования формы костей (Илизаров Г А , Мархашов А М ,1981, Wright, Miller G J , Wheeler D et al, 1993, Stephan M , 2002) Однако, большинство исследований проведено либо в направлении изучения структуры костной ткани, либо артериального сосудистого русла кости

Многочисленные публикации свидетельствуют о единстве взглядов большинства авторов на источники кровоснабжения длинных трубчатых костей Наряду с этим, об источнике кровоснабжения диафиза плечевой кости имеются противоречивые данные (Овченков В С , 1973; Лаврищева Г И , Карпов С П , Бачу И С , 1981; Новиков И И, 1983, Оноприенко Г А , 1993) Это связано с тем, что места вхождения сосудов в проксимальный и дистальный эпифизы относительно постоянные, а уровень вхождения в диафиз артерии, питающей плечевую кость, может быть различным (Николенко В Н , Бейдик О В , Мидаев Ю М , 2006)

Особая актуальность данного исследования обусловлена тем, что в настоящее время по-разному называют и классифицируют артерии, питающие плечевую кость В «Международной анатомической терминологии» (Москва, 2003) не встречаются термины, обозначающие диафизарные и эпифизарные сосуды. М Г Привес (1938) впервые указал на наличие разных вариантов ветвления, количества и изменчивости углов вхождения диафизарных артерий в трубчатые кости Однако, в отношении места вхождения «главной диафизарной артерии» (Привес М Г, 1938) и других артерий, питающих плечевую кость, существуют разногласия, которые связаны с отсутствием сведений о связи особенностей васкуляризации плечевой кости с индивидуально-типологической изменчивостью формы и строения самой кости Решению этой задачи и посвящено данное исследование

цель исследования

Выявить закономерности связи формы, макро-микроскопического строения и васкуляризации плечевой кости у взрослых людей различных типов телосложения

задачи исследования

1 Выделить типы и варианты формы плечевой кости в зависимости от телосложения индивидуума

2 Изучить макро-микроскопическое строение различной формы и типов плечевой кости в связи с телосложением взрослых людей

3 Выявить варианты расположения, количества и формы питательных отверстий на эпифизах и диафизе плечевой кости и их связь с типами плечевой кости Сравнить макро-микроскопическое строение питательных отверстий эпифизов, диафиза и артерий, входящих в них

4 Провести анализ особенностей ветвления внекостных и внутрикостных сосудов плечевой кости у людей различного типа телосложения

5 Определить характер корреляций формы плечевой кости, локализации питательного отверстия и типа ветвления внутрикостных сосудов

6 Составить регрессионные уравнения для определения локализации уровня питательного отверстия на диафизе плечевой кости у лиц различного телосложения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые выявлена индивидуально-типологическая изменчивость формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения и выделены ее типы

Впервые проведено комплексное исследование морфологии и особенностей васкуляризации плечевой кости взрослых людей различного типа телосложения Проведен сравнительный анализ макро-микроскопического строения эпифизар-ных и диафизарных питательных отверстий и артерий, входящих в них

Впервые выявлены корреляционные взаимоотношения уровня вхождения диафизарной артерии в плечевую кость в зависимости от ее типа и определена зона «хирургического риска» Определено место вхождения диафизарной артерии и получены уравнения множественных регрессий для его определения у взрослых людей различного типа телосложения

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты комплексного изучения особенностей морфологии и васкуляри-зации плечевой кости взрослых людей различного типа телосложения используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, травматологии и ортопедии, судебной медицины, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, а также в элективном курсе медицинской антропологии Саратовского государственного медицинского университета. Полученные данные могут найти применение в судебно-медицинской экспертизе и при изучении скелетного материала из древних погребений

Предложенная оригинальная методика и состав оптическо- и рентгенокон-трастной массы может применяться для вазографических исследований в эксперименте и для изготовления анатомических препаратов (рац предложения №2723-2726 от 28 05 07)

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ММУ «Городской клинической больницы №2» и ММУ «Городской клинической больницы №6» г Саратова с целью улучшения результатов лечения больных с переломами плечевой кости, ранениями и повреждениями плеча Выделенные типы и особенности васкуляризации плечевой кости могут быть использованы для моделирования и прогноза течения репаративного остеогенеза у людей различного типа телосложения Методика, техника и состав оптическо- и рентгеноконтрастной массы применимы для вазографических экспериментальных исследований

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Строение и форма плечевой кости различаются у взрослых людей различного типа телосложения

2 Количество, форма питательных отверстий и артерий, питающих плечевую кость, на эпифизах и диафизе различны

3 Васкуляризация плечевой кости взрослых людей подвержена индивидуально-типологической изменчивости, связанной со строением и формой кости и типом телосложения

4 Уровень вхождения диафизарной артерии можно определить по форме плечевой кости и по антропометрическим параметрам индивидуума, используя предложенные в работе регрессионные уравнения

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2006, 2007), на 64-й итоговой научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2006), на 67-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 марта, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, май 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые - новые идеи и открытия» (Курган, 14-16 июня, 2006), где была отмечена дипломом III степени Работа по теме диссертации удостоена I места в номинации «Естественные науки и медицина» областного конкурса научных работ студентов высших учебных заведений «Студенческая наука - 2006» (Саратов, 2006)

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 14 работы, из которых 2 в рекомендованных ВАК журналах Разработаны 4 рационализаторских предложения

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, указателя литературы, включающего 155 отечественных и 48 иностранных источников Работа иллюстрирована 7 таблицами и 62 рисунками

7

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены 52 плечевые кости взрослых людей из научной коллекции фундаментального музея кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета и 110 плечевых костей, изъятых из трупов взрослых людей, не страдавших при жизни заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Изучались следующие морфометрические параметры длина тела, длина туловища (яремно-лобковое расстояние), длину плеча (от большого бугорка плечевой кости до медиального надмыщелка, которые определяются пальпаторно), на середине длины плеча определяли его окружность Тип телосложения субъекта определяли по отношению длины туловища (яремно-лобкового расстояния) к длине тела, выраженное в процентах (Островерхое Г Е , Бомаш Ю М, Лубоц-кий ДН, 1996)

Для определения типа плечевых костей использовали толстотно-длиннотный индекс или указатель (ТДУ) - процентное отношение наименьшей окружности диафиза плечевой кости к ее длине Измерения проводили с помощью штангенциркуля и измерительной ленты с ценой деления 1,0 мм на измерительном штативе по методике В П Алексеева (1966) Определяли

• наибольшую длину плечевой кости - расстояние между наиболее выступающей точкой головки и наиболее низко расположенной точкой блока плечевой кости;

• ширину диафиза на уровне середины плечевой кости - прямое расстояние между медиальными и латеральными краями плечевой кости,

• наименьшую окружность диафиза плечевой кости - размер находится эмпирически ниже дельтовидной бугристости,

• окружность середины диафиза плечевой кости определяется на уровне середины наибольшей длины кости;

• наибольшую ширину головки плечевой кости - расстояние между наиболее боковыми точками головки во фронтальной плоскости;

• окружность головки определяли по краю суставной поверхности, ширину дистального эпифиза - расстояние между наиболее удаленными точками медиального и латерального надмыщелков

Согласно рекомендациям В И ПашковойиБД Резникова (1978), при измерении нативных препаратов костей от полученной длины кости вычитали 2,0 мм, от окружности - 1,5 мм

Определяли дистанцию питательного отверстия (ДПО) - расстояние от питательного отверстия диафиза плечевой кости до наиболее отдаленной точки ее медиального надмыщелка Коэффициент питательного отверстия (КПО) вычисляли по формуле

ДПО

КПО= -—- X 100°о

ДгЩН.1 олгы

С помощью прозрачной измерительной сетки с делением 1 см2 проводили подсчет питательных отверстий на эпифизах и метафизах костей За единицу измерения был взят 1 см2 Препараты были сфотографированы в специально оборудованной установке в передней, задней, латеральной и медиальной нормах при одинаковых условиях съемки с помощью цифрового фотоаппарата «Panasonic Lumix - TZ1» Оцифрованные изображения с помощью графических редакторов Corel DRAW 12 и Adobe Photoshop CS были масштабированы так, что единицы измерения на линейках, расположенные рядом с костью, соответствовали единицам измерения, принятым в редактируемом документе (рис 1) С помощью вспомогательного инструмента программ на каждое изображение накладывалась сетка с делением 1 см2 На каждом оцифрованном изображении плечевой кости было подсчитано количество питательных отверстий в 1 см2

Г Adobe Photoshop - [S4020007 JPG t> 50* (RGB/8)]

File Edit Image Layer ■

—m

ИДИ

I J r>J-l imM

1 0 .--li-r П- ¡т fe

¡л ' ran dus-

ï 1 7lid

Рис. I. Демонстрация метода определения питательных отверстий с помощью графического редактора Adobe Photoshop CS: подсчет питательных отверстий на проксимальном эпифизе плечевой кости.

С помощью программы Micrografx Disingner 9,0 определяли угол вхождения диафизарной артерии, ее направление, длину от вхождения в питательное отверстие до разветвления как на сканированных ангиограммах, так и цифровых изображениях отпрепарированных костей.

Изучение сосудистого русла верхней конечности проводили на трупах по разработанной нами методике с применением авторских оптическо-рентгеноконтрастными массами (рац. предложения №2723-2726 от 28.05.07).

Пилой Джигли выполняли фронтальные распилы проксимальных эпифизов и поперечные распилы диафиза на уровне середины плечевой кости. Определяли: размеры поперечного распила диафиза на уровне середины плечевой кости и костномозговой полости, диаметр наиболее узкой части диафиза на рентгенограмме и толщину компактного вещества на том же уровне диафиза по рентгенограмме.

Для микроскопического исследования выделяли фрагменты плечевых костей размером 2x1,5 см в области питательного отверстия с находящимися там сосудами. Кусочки костей декальцинировали в 15% растворе азотной кислоты,

обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафиновые

10

или целлоидиновые блоки Использовали 2 метода окрасок гистологических препаратов для получения общего представления, а также их основных компонентов применяли окраску гематоксилин-эозином, исследование коллагеновых волокон проводили окраску пикрофуксином по ван-Гизон и изучали с помощью тринокулярного микроскопа «МС-300» при 100 и 400-кратных увеличениях

Документацию исследования осуществляли протоколированием, изготовлением рентгенограмм, фотографированием макроскопических и гистологических препаратов По окончанию исследования препараты плечевых костей возвращались судебно-медицинскому эксперту, производившему вскрытие трупа

Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом в сочетании с корреляционным и регрессионным анализом (Лакин ГФ, 1990, Боровиков В П , 1998, Чекотовский Э В , 2002) на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000, используя стандартный пакет прикладных программ «Statistical,5» и Microsoft Excel Windows-2000

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ поперечных и продольных размеров плечевой кости показал наличие достоверных различий у субъектов различного телосложения При анализе длины кости было установлено, что у брахиморфов длина плечевой кости достоверно (р<0,05) меньше, чем у субъектов мезоморфного и долихоморного телосложения, в то время как ширина дистального эпифиза и окружность плечевой кости у индивидуумов брахиморфного телосложение достоверно больше (р<0,001), чем у субъектов долихоморфного и мезоморфного телосложений Это свидетельствует о том, что у брахиморфов плечевые кости короче и толще, чем у субъектов долихо- и мезоморфного телосложения

Сравнительный анализ размеров длины правой и левой плечевой кости в зависимости от телосложения выявил некоторые особенности длины плечевой кости у субъектов разного типа телосложения У людей долихоморфного типа телосложения правая плечевая кость длиннее, чем левая, в то время как для брахиморфного типа телосложения эта разница была не значительной При анализе

11

ширины дистальных эпифизов правого и левого плеча у субъектов разного типа телосложения было установлено, что для долихоморфного типа телосложения значение ширины дистального эпифиза, как справа, так и слева, не имеет достоверных различий Сравнение длины плечевой кости и ширины ее дистального эпифиза достоверных отличий не показал, а ширина дистального эпифиза левого плеча у брахиморфного типа телосложения достоверно (р<0,05) больше этого значения справа

Анализ значений обхвата (окружности) правого плеча выявил, что у брахиморфного и мезоморфного типов телосложения его значение достоверно (р<0,05) больше, чем у субъектов долихоморфного телосложения Обхват левого плеча имеет более выраженные соматотипологические особенности — его размер у субъектов брахиморфного и мезоморного типов телосложения достоверно (р<0,05) больше, чем у субъектов долихоморного типа телосложения, в то же время среднегрупповое значение от показателей отдельных соматотипов достоверных отличий не имеют (р>0,05)

Субъектам долихоморфного типа телосложения свойствена длинная 33,2±0,28 (29,4-36,4) см и тонкая 6,73±0,1 (5,6-8,5) см плечевая кость, брахиморфного - короткая 32,15±0,21 (30,4-34,5) см и толстая 7,39±0,075 (6,6-8,3) см, мезоморфного с промежуточными значениями между первыми двумя типами 32,95±0,28 (29,3-36,5) и 6,93±0,07 (6,3-7,9) см

В зависимости от величины ТДУ выделены три типа плечевых костей I группа - долихогумеральный ТДУ 19,1-20,7 % (М + 0,67а), II тип - мезогуме-ральный ТДУ = 20,8 - 22,9% (М ± 0,67а), III тип — брахигумеральный - ТДУ 23,0-25,7% (М - 0,67а) В среднем (М) ТДУ равен 21,90 (ш = ± 0,16, а = ± 1,64)

Результаты исследования обработаны с помощью прикладного пакета задач программы «Statistica» Получен график нормального распределения, что свидетельствует о бинаминальном распределении данных (рис 2, 3)

TDY

18 16 20 21 22 23 24 25 20 Normal

Upper Boundaries (x г= boundary

Рис. 2. Гистограмма распределения величины ТДУу всех исследуемых костей (наложен график плотности нормального распределения).

Рис. 3. Точечная гистограмма распределения группы по сигмальным отклонениям в зависимости от величины толстотно-длиннотного указателя.

Питательные отверстия плечевой кости. В ходе остеометрического исследования было выявлено: а) наибольшее количество питательных отверстий (4 - 10) на I см2 находится в области латерального надмыщелка, большого бугорка и в зоне анатомической шейки; б) единичное количество (2 - 3 на 1 см2) наблюдается в межбугорковой борозде, в борозде локтевого нерва, на малом бугорке, в зоне проекции хирургической шейки и в области медиального надмыщелка. Данные, полученные при компьютеризации объектов, были сопоставимы с результатами остеометрического исследования. На диафизе плечевой кости в 86% случаев было одно питательное отверстие, которое располагалось на ее медиальной поверхности ниже середины диафиза и в 14% встречалось второе пита-

тельное отверстие на задней поверхности плечевой кости выше ее середины. По результатам нашего исследования наличие добавочных питательных отверстий чаще встречается у долихогумерапьного типа костей (р<0,05).

в

Рис. 4. Участок диафиза плечевой кости с питательным отверстием округлой формы:

а - Наблюдение №17, правая брахигумеральная кость; б - Наблюдение №9. левая мезогумеральная кость; в - Наблюдение N°47. Мужчина Т., 65 лет, долихоморфного телосложения, левая плечевая кость; г - Наблюдение №50. Мужчина В., 57 лет, мезоморфного телосложения, правая ппечевая кость.

В отличие от отверстий, расположенных на эпифизах питательное отверстие диафиза имеет более выраженные и четкие контуры. Это отверстие продолжается питательным каналом, которое направляется сверху вниз. Такое направление характерно только для диафиза кости и является результатом постнатального моделирования костной ткани (Докторов A.A., Денисов-Никольский Ю.И., 1991).

Форма питательного отверстия, локализующего на диафизе различна (рис. 4). Питательное отверстие овальной формы чаще встречается при брахигуме-ральном и мезогумеральном типах строения плечевой кости.

Рис. 5. Участок диафиза плечевой кости с питательным отверстием щелевидной формы: а - Наблюдение №7, правая долихогумеральная кость: б - Наблюдение №3, левая мезогумеральная кость: в - Наблюдение №46, мужчина Т., 55 лет, мезоморфного телосложения, левая плечевая кость: г - Наблюдение №49. мужчина В., 57лет. долихоморфного телосложения, правая плечевая кость.

Питательное отверстие щелевидной формы встречается при долихогуме-ральном типе костей (рис. 5). Иногда (в 12% случаев) при данном типе костей встречается точечное отверстие, с трудом пропускающее инъекционную иглу.

Морфология отверстия, расположенного на диафизе плечевой кости, более вариабельна и имеет свои закономерности строения. Это связано с тем, что диа-физарные сосуды появляются раньше, чем апофизарные и метафизарные, которые на 70-й день эмбрионального развития человека врастают в обызвествлен-ный хрящ диафиза перпендикулярно длине развивающейся кости (Бродовская З.И., 1965; Кабак, С.Л.. 1988). За счет более быстрого темпа роста проксимального эпифиза питательный канал смещается вниз и приобретает направление сверху вниз.

Архитектоника и форма плечевой кости. Архитектонику изучали на фронтальных распилах эпифизов плечевой кости по соотношению перекладин и

костномозговых пространств, толщины, длины перекладин и величины ячеек. С помощью компьютерных программ, позволяющих исследовать макро-микроскопическую архитектонику эпифизов плечевой кости, выявлено наличие существенных различий в строении губчатого вещества ее эпифизов, что связано с типами ее формы. У долихогумерального типа губчатое вещество кости отчетливо структурировано, с крупными ячейками и хорошо выраженными пластинками; у брахигумерального - губчатое вещество характеризуется хаотично расположенными, тонкими пластинками и мелкими или средними ячейками (рис.

Полученные данные подтверждают исследование Н.И. Ансерова (1936), впервые выделившего крайние брахи- и долихоморфные типы архитектоники эпифизов плечевой кости (Шевкуненко В.Н., Гесселевич A.M., 1935).

Рис. 6. Форма проксимального эпифиза плечевой кости на фронтальном распиле:

а - овальная форма, долихогумеральный тип, наблюдение № б, мужчина 33 лет; б - расширенная в медиолатеральном направлении, брахигумеральный тип наблюдение №27, мужчина 30 лет; в - округлая форма мезогумеральный тип, наблюдение № 1 /, мужчина 34 лет.

Фронтальное сечение проксимальных эпифизов плечевых костей имеет разную форму в зависимости от ее типа. У долихогумерального типа кости поперечное сечение проксимального эпифиза вытянуто сверху вниз и несколько сужено с боков, то есть имеет овальную форму (рис. 6 а); у брахигумерального -расширено в медио-латеральном направлении (рис. 6 б); у мезогумерального -имеет округлую форму (рис. 6 в).

Форма поперечного сечения диафизов плечевой кости в зависимости от формы кости. Нами выделены толстотно-широтные индексы для середины диафиза плечевой кости: индекс 1 - процентное отношение фронтального диа-

6).

а

б

в

метра костномозговой полости к ее сагиттальному размеру, индекс 2 - процентное отношение латеро-медиального размера к передне-заднему размеру плечевой кости. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между индексом I и ТДУ (р<0,05), а между индексом 2 и ТДУ установлено отсутствие связи (р>0,05). У долихогумерального типа костей показатели индекса 1 были больше, чем у костей брахигумерального типа (р<0,05). У всех типов костей толщина компактного слоя была неравномерной.

Рис. 7. Поперечный срез на уровне середины диафиза: А — передняя, Р - задняя, М -медиальная, - латеральная поверхности плечевой кости.

1 - толщина компактного вещества передней стенки, 2 - сагиттальный размер костномозговой полости, 3 -передне-задний размер плечевой кости, 4 - поперечный размер костномозговой полости, 5 - латеро-медиальный размер плечевой кости

Наиболее толстый компактный слой имеется с латеральной поверхности поперечного распила середины диафиза плечевой кости, наиболее тонкий - с задней поверхности (рис. 7). Средние значения толщины компактного слоя отмечены на передней поверхности (М = 0,6 ± 0,094). Выявлено, что у костей долихогумерального типа толщина компактного слоя меньше, чем у костей брахигумерального типа.

б

Рис. 8. Варианты формы поперечного распила диафиза на уровне середины плечевой кости разного типа: а наблюдение № 39, мужчина 42 лет, долихогумерапьная кость, овальная форма: б - наблюдение №14, мужчина 44 лет, брахигумеральная кость, эллипсовидная форма; в наблюдение № 19, мужчина 45 лет, мезогумеральная кость, округлая форма

В средней части диафиза плечевой кости образуется характерная небольшая сдавленность с боков или вытянутость в сагиттальном направлении. Форма поперечного сечения средней части диафиза кости долихогумерального типа -овальная, мезогумерального типа - округлая, брахигумерального типа вытянутая в поперечном направлении (рис. 8).

Варианты васкуляризации и уровня вхождения диафизарной артерии в плечевую кость. Кровоснабжение диафиза плечевой кости осуществляется за счет артерии, питающей плечевую кость, которая входит в костномозговую полость через соответственное foramen nutritium кости ниже середины плечевой кости с медиальной стороны в 88% случаев, прободая плечевую мышцу или septum intermusculare brachii mediale. Во всех наблюдениях эта артерия являлась ветвью плечевой артерии (рис. 9). Она всегда входит сверху вниз в питательное отверстие диафиза и сразу же делится на две ветви - восходящую и нисходящую артерии. Первая направляется к проксимальному эпифизу, вторая - к дистально-му. Эти ветви в дальнейшем образуют целую систему разветвлений. Согласно классификации Г. Миссионжника (Привес М.Г., 1938), предложенной им для подмышечной и плечевой артерии, такой характер отхождения называется первичным или магистральным.

Рис. 9. Диафизарная артерия (взята на держалку). Наблюдение № 48: а - от плечевой артерии отходит диафизарная артерия: б - диафизарная артерия входит в питательное отверстие диафиза плечевой кости.

В 16,4% наблюдений, помимо артерии, входящей с медиальной поверхности плечевой кости, встречалась вторая (добавочная) артерия, проникающая в костномозговую полость с задней поверхности выше ее середины, которая направлялась к проксимальному эпифизу Данные нашего исследования согласуются с данными М Г Привеса (1938), впервые указавшего, что в случае наличия второй (добавочной) диафизарной артерии, она всегда отходит от глубокой артерии плеча Эта артерия отходила от вторичных ветвей - глубокой артерии плеча, от верхней коллатеральной локтевой артерии или от мышечных артерий В данном случае деление артерии, питающей плечевую кость, происходит не внутри костномозгового канала, а до вхождения артерии в кость Такой тип характеризуется как рассыпной или вторичное отхождение артерии Вторичное отхождение или рассыпной тип артерий, питающую плечевую кость, наиболее характерен для долихогумерального типа костей (9,7%) Проникая в костномозговую полость, все сосудистые ветви анастамозируют, и поэтому внутрикостная кровеносная система представляет собой единое целое

Результаты ренгеноангиографического исследования показали, что после вхождения главной диафизарной артерии в костномозговую полость она делится на две ветви восходящую (проксимальную) и нисходящую (дистальную) У костей долихогумерального типа угол вхождения артерии составляет 5-13°, направление было косое, почти вертикальное Диафизарная артерия делится либо сразу после вхождения в питательный канал, либо, пройдя там расстояние 1,8-1,3 см В этих случаях на ангиограммах отмечается магистральный тип ветвления основных стволов артерии, питающую плечевую кость У костей брахигумераль-ного типа основной ствол, артерии, питающей плечевую кость, равен 1,0-1,5 см Угол вхождения этой артерии составляет 12-25°, направление может изменяться от почти перпендикулярного до косого По данным ангиографии, у костей такого типа разветвление основного ствола артерии, питающую плечевую кость строится по рассыпному типу

Микроскопическое строение артерий, питающих плечевую кость Артерии, входящие в диафиз плечевой кости (рис 10 а, б), и ее ветви имеют доста-

точно хорошо развитую среднюю и наружную (адвентицию) оболочки, в отличие от артерий, входящих в питательные отверстия на эпифизах кости (рис. 10). Окраска по Ван-Гизон показала, что в средней оболочке выделяются окрашенные в красный цвет эластические пластинки, а между ними прослойки гладких мышц светло-желтого цвета (рис. 10 в, г). В адвентиции имеется значительное количество анастомозирующих коллагеновых волокон.

По данным гистологического исследования в питательных отверстиях на проксимальном и дистальном эпифизах плечевой кости чаще находятся две и более артерии, питающих плечевую кость и сопровождающие их вены (рис. 11).

—2'

/

■М

I

У

||И(»|||И||Н1Н|||НМ"Н||М1|И|)||»Ц

|"-)МИ|<Н|!|||'1Ш|«1,|||М||!1И||Ц||Н

Рис.10. Артерии, входящие в питательное отверстие на диафизе те чевой кости:

а - наблюдение №17. Мужчина Р.. 50 лет. мезоморфного телосложения. Срез выполнен на уровне питательного отверстия: 1 - артерия, 2 - нервные волокна. Стрелкой указаны средняя и наружная оболочки артерий. Окраска гематоксилин-эозином. Х100: б - наблюдение №17. Мужчина Р., 50 лет, мезоморфного телосложения. Срез выполнен на уровне питательного канала: 1 - артерии. 2 - вена. 3 — сосуды сосудов в наружной оболочке (адвентиции), 4 - нервные волокна. Окраска гематоксилин-эозином. XI00: в - наблюдение №4. Мужчина Б., 45 лет. брахиморфного телосложения. Срез выполнен на уровне питательного отверстия. Окраска по Ван-Гизон. Х400: г - наблюдение №4. Мужчина Б., 45 лет, брахиморфного телосложения. Срез выполнен на уровне пита-ельного отверстия. Окраска по Ван-Гизон. XI ООО

а

б

Рис. 11. Артерии; входящие в питательное отверстие на проксимальном эпифизе:

а - наблюдение №17. Мужчина Р., 50 лет, .мезоморфного телосложения. Срез выполнен на уровне питательного отверстия большого бугорка. Окраска гематоксилин-эозином. Х40. б - наблюдение № 46. Мужчина Л., 45 лет, мезоморфного телосложения. Срез выполнен на уровне питательного отверстия большого бугорка. Окраска гематоксилин-эозыном. Х40.

Между сосудами и стенкой питательного канала имеется периваскулярное соединительная ткань, ширина которого может быть разной. Ткань, в которой заключены сосуды, имеет определенную плотность и оказывает давление на стенки сосуда, чем поддерживает его форму и направление. Утолщение стенки

I

артерии, входящей в диафиз плечевой кости, объясняется не только фиксиро-ванностью их положения, но, и гемодинамическими особенностями циркуляции крови. Мы полагаем, что за счет большого количества эластических волокон средней и, особенно, адвентициальной оболочек, осуществляется противодействие чрезмерному расширению сосудов и, следовательно, переполнению кровеносного русла. При необходимости столь развитые, оболочки артерии могут оказывать сопротивление току крови и могут выполнять резервуарную функцию ,

внутрикостного кровеносного русла. Развитые средняя и наружняя оболочки артерии, питающей плечевую кость, и ее извитость является своеобразным приспособительным механизмом, защищающим ее, от повреждения в случаях диа-физарных переломов.

Для костей долихогумерального типа место вхождения в диафиз артерии, питающей плечевую кость, вариабелено и занимает участок диафиза протяжен-

ностью 8,2 см (на 3,5 см выше и 4,7 см ниже середины плечевой кости), угол вхождения питательной артерии составил 5-10° (длина до деления артерии на восходящую и нисходящую ветви составила от 1,8 до 3,6 см) Для брахигуме-рального типа протяженность составляет 5,3 см (на 1,0 см выше и 4,3 см ниже середины плечевой кости) и характерно большее значение угла вхождения -1525° (длина до деления артерии — менее 1,5 см) Для мезогумерального типа — 7,5 см (3,0 см выше и 4,5 ниже середины плечевой кости), угол вхождения питательной артерии составил 10-13° Варианты расположения питательного отверстия у людей с различными типами строения костей представлены в таблице 1

Таблица 1

Варианты уровня расположения питательного отверстия при разных типах костей

Тип костей Количество наблюдений А (пип- М±т с С\,%

Абс % тах)

Долихогумеральный 36 32,7 819,5 13,6±0,37 2,33 20,93

Мезогумеральный 44 40,0 11-16 13,04±0,23 1,31 17,12

Брахигумеральный 30 27,3 10-15 12,48±0,48 2,61 10,06

Коэффициент питательного отверстия (КПО), полученный в ходе сомато-метрического и остеометрического исследования более удобен в практическом отношении и легко определяется на плече изучаемого субъекта и на препаратах костей, в отличие от коэффициента Е1ейо (Привес М Г , 1938)

зрения кпо

Рис. 12. Значение КПО у людей различного телосложения

Было выявлено, что для костей долихогумерального типа КПО наиболее вариабелен и составляет Су=20,93%; для брахигумерапьного типа - Су=10,06% и для мезогумерального типа - Су= 17,12. Полученные значения согласно закону распределения выборки, были выражены в точечной диаграмме (рис. 12).

Регрессионный анализ. Полученное в результате уравнение регрессии для субъектов долихоморфного телосложения имеет следующий вид: КПО = 56,39 - 0,5*Длина плеча - 0,28*Окружность плеча - 0,02*Межмыц.расстояние + 0,07*Рост1

Полученное в результате уравнение регрессии для субъектов мезоморфного телосложения имеет следующий вид:

КПО = 40 - 0,28*Длина плеча + 0,46*0кружность плеча + 0,16*Межмыц.расстояние - 0,005*Рост

Полученное в результате уравнение регрессии для субъектов брахиморфного телосложения имеет следующий вид:

КПО - 51 - 0,37*Длина плеча + Р,2ГОкружность плеча - 0,18'Межмыц.расстояние - 0,006*Рост

Для определения дистанции питательного отверстия необходимо полученное значение КПО умножить на длину плеча.

Это уравнение может использоваться для расчетов значений коэффициента питательного отверстия у субъектов различного типа телосложения Коэффициент детерминации для этого уравнения составляет Я2=0,994, то есть уравнение описывает 95 - 99,4% разброса данных

ВЫВОДЫ

1 В зависимости от величины толстотно-ддиннотного указателя имеются три типа плечевых костей долихогумеральный (19,1-20,7 %), мезогумеральный 20,8 - 22,9% (М ± 0,67а), брахигумеральный (23,0-25,7%)

2 Форма проксимальных эпифизов и поперечного сечения диафиза в средней части плечевой кости различается у долихогумерального типа она овальная, у мезогумерального - округлая, у брахигумерального — расширено в медио-латеральном направлении

3 Питательное отверстие диафиза имеет более четкие контуры и разную форму у костей брахигумерального чаще овальной формы, долихогумерального -щелевидной формы или точечное Наиболее часто (86%) на диафизе плечевой кости встречается одно питательное отверстие, которое располагается на ее медиальной поверхности ниже середины диафиза, в 14% встречается второе питательное отверстие на задней поверхности плечевой кости выше ее середины

4 При долихоморфном телосложении чаще встречается рассыпной тип ветвления, при котором постоянно имеются добавочные диафизарные артерии, являющиеся ветвями глубокой артерии плеча или верхней коллатеральной локтевой артерии При брахиморфном и мезоморфном телосложении характерны магистральный тип и, как правило, одна диафизарная артерия, которая является ветвью плечевой артерии

5 При долихоморфном типе телосложения место вхождения питательной артерии в кость вариабельно и может занимать участок протяженностью 8,2 см (на 3,5 см выше и 4,7 см ниже середины кости), угол вхождения артерии - 510° При брахиморфном телосложения этот диапазон меньше - 5,3 см (на 1,0

см выше и 4,3 см ниже середины кости) и большее значение угла вхождения -15-25°

6 Микроскопическое строение артерий, входящих в питательные отверстия эпифизов и диафиза плечевой кости, различно Артерия, входящая в диафиз плечевой кости, и ее ветви имеют хорошо развитую среднюю и наружную оболочки, в отличие от артерий, входящих в эпифиз

7 Полученные регрессионные уравнения позволяют определить (95 - 99,4%) место вхождения диафизарной артерии в плечевую кость у индивидуумов различного телосложения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты исследования рекомендуются к использованию в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины, травматологии и ортопедии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии

2 Морфотопометрические характеристика плечевой кости и особенность ее кровоснабжения у людей различного типа телосложения могут использоваться при хирургических вмешательствах на плече и плечевой кости

3 Учитывая уровень расположения сосудистых ворот плечевой кости у людей различного типа телосложения можно уточнить и оптимизировать оперативный доступ при выполнении вмешательств хирургом, травматологом и ортопедом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фомичева, О А Разработка объективных критериев сроков консолидации трубчатых костей / О А. Фомичева, Р А Алиев, К В Шевченко // Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых - Саратов Изд-во Саратовского медицинского ун-та - 2005 - С 182-183

2 Анатомическое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации / В Н Николенко,

25

О В Бейдик, Ю М Мидаев, О А Фомичева и др // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Курган - 2006 - С 297-299

3 Анатомические аспекты хирургической реабилитации больных методом чре-скостного остеосинтеза при переломах плечевой кости / О А Фомичева, В Н Николенко, Ю М Мидаев и др // Реабилитационные технологии XXI века Сб науч трудов межрегиональной конференции с международным участием -Саратов Изд-во Саратовского медицинского ун-та -2006 - С 122-123

4 Фомичева, О А Анатомический подход к чрескостному остеосинтезу при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации /ЮМ Мидаев, О А Фомичева, К К Левченко // Молодые ученые - новые идеи и открытия Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Курган -2006 - С 105-107

5 Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации / В Н Николенко, О В Бейдик, О А Фомичева и др // Гений ортопедии - 2006 — № 2 - С 45-50

6 Фомичева, О А Анатомическое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации / Ю М Мидаев, О А Фомичева // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 67-й научно-практической конференции - Саратов Изд-во Саратовского медицинского ун-та. - 2006 - С 261-262

7 Фомичева, О А Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации / О А Фомичева // Молодые ученые Саратовской области Сб науч работ -Саратов -2006 -С 10-11

8 Фомичева, О А Анатомическое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации / О А Фомичева // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 64-й итоговой научно-практической конференции -Волгоград - 2006 - С 77

9 Фомичева, О А Варианты уровня вхождения питательной артерии плечевой кости у людей различного типа телосложения / В Н Николенко, О А Фомичева//Астраханский медицинский журнал - 2007 - Т 2 -№2 — С 131-132

10 Фомичева, О А Топографо-анатомическая характеристика артерий, питающих плечевую кость / В Н Николенко, О А Фомичева // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты) Материалы дистанционной научно-практическая конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора А П Соколова - Пермь -2007 - С 160-162

11 Фомичева, О А Анатомо-топографическая характеристика источников кровоснабжения диафиза плечевой кости / О А Фомичева // Аспирантские чтения Выпуск 1 Материалы межрегиональной конференции, посвященной 150-легаюВИ Разумовского - Саратов Изд-во Саратовского медицинского ун-та -2007 - С 164

12 Фомичева, О А Морфология источников кровоснабжения диафиза плечевой кости / В Н Николенко, О А Фомичева // Морфологические ведомости -2007 -№1-2 - С 95-98

13 Фомичева, О А Индивидуальная и типовая анатомическая изменчивость мак-ро-микроскопического строения плечевой кости / В Н Николенко, О А Фомичева // Саратовский научно-медицинский журнал - 2007 - №3 - С 29-31

14 Фомичева, О А Индивидуальная анатомическая изменчивость васкуляризации плечевой кости / В Н Николенко, О А Фомичева // Актуальные проблемы морфологии Сб научных трудов, посвященный 65-летию организации Красноярской государственной медицинской академии - Выпуск 6 - Красноярск -2007 - С 105-107

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Удостоверение № 2724 на рац предложение Техника наливки экстраос-сальных и интраоссальных сосудов трубчатых костей контрастной массой для приготовления анатомических макропрепаратов и проведения вазографий /ВЫ Николенко, О А Фомичева - ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

2 Удостоверение № 2723 на рац предложение Способ получения контрастной массы для анатомической и экспериментальной вазографий, наливки экст-раоссальных и интраоссальных сосудов трубчатых костей / В Н Николенко, О А Фомичева - ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

3 Удостоверение № 2726 на рац предложение Способ получения контрастной массы для анатомической и экспериментальной вазографий, наливки экст-раоссальных и интраоссальных сосудов трубчатых костей / В Н Николенко, О А. Фомичева ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

4 Удостоверение № 2725 на рац предложение Шприц-катетер для наливки сосудов горячими и холодными контрастными массами / В Н Николенко, О А Фомичева - ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Подписано к печати 19.11 2007 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Усл-пе« л 1. Тираж 100 Заказ №352

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г Саратов, ул Московская, 160 Тел (845-2) 507-888

Актуальность проблемы

Нарушение целостности плечевой кости является одним из частых повреждений скелета человека (7-10% от общего количества всех переломов) и актуальной проблемой в травматологии (Шищук В.Д., Рынденко В.Г., Бэц Г.В., 1991; Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 1995; Шапошников Ю.Г., 1997; Бейдик О.В., Шевченко К.В., Левченко К.К., 2006; Клюш-кин С.Н., 2006; Pereles Т., Koval К, Gallagher М. et al., 1997). Лечение переломов плечевой кости представляет собой сложную и трудную задачу для травматологов, что обусловлено сложностью анатомического строения, ее уникальной формой и обширно развитой сосудистой сети (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 1995; Winker Н., Vosberg W., 1993). Результаты лечения этих переломов оказываются неудовлетворительными у 3,3-45% больных, несмотря на широкое внедрение в практическую травматологию и ортопедию новых высокотехнологичных методов остеосинтеза (Пичхад-зе И.М., 2001). Это связано с возрастанием количества тяжелых открытых и огнестрельных повреждений, политравм, характеризующихся обширным повреждением мягких тканей в зоне перелома (Исламбеков У.И., Занозина Т.В., 1986; Афаунов А.А., Афаунов А.И., 1996; Benque Е., 1999; Kellomaki М., 2000). Неуклонно возрастают (в 10-53%) количество неудовлетворительных результатов лечения и осложнений, связанных с нарушением процессов консолидации переломов (Шугаров Н.А., Тихонов Э.С., Баранов А.К., 1990; Слободской А.Б., Островский Н.В., 2002; Peter R.E., Hoffmeyer P., Henley М.В., 1992; Pipino F., 1994), в США среди 2 миллионов переломов длинных костей, имеющих место ежегодно, около 100 тыс. (5%) заканчиваются развитием несращений, а еще большее количество - замедленно срастающихся переломов (Connolly J., 1991). О социальном значении проблемы говорит тот факт, что в структуре причин выхода на инвалидность среди всех видов повреждений опорно-двигательной системы на ложные суставы и несращения переломов длинных костей приходится до 25,2% (Гюльназарова С.В., 2000; Weber B.G., Cech О., 1976).

Изучению вопроса строения и васкуляризации длинных трубчатых костей уделяли и уделяют большое внимание как в нашей стране, так и за рубежом. Примером могут служить фундаментальные труды, изданные в разные годы, но до сих пор поражающие своей актуальностью и полнотой освещения проблемы (Привес М.Г., 1938; Привес М.Г., Лихачева Н.Б., 1955; Огнев Б.В., Фраучи Ф.Х., 1960; Долго-Сабуров Б.А., 1961; Абрамов Ш.И., 1962; Снповский П.В., 1962; Илизаров Г.А., Швед С.И., Мальцева JI.B., 1994; Лаври-щева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Переслыцких П.Ф., Иванова Л.А., Колбов-ская Т.М., 2004; Ручкина И.В., Дьячков А.Н., 2005; Frost Н.М., 1989; Step-nievvski Z., 1994; Simmons J., 1995; Zorer G., 1995; Grill F., 1996; Huang S.C., 1997; Bacci G., Ferrari S., Longhi A., 2003). Значение внутрикостного кровообращения для регенерации костей никогда не вызывало возражений, и все же хирурги (пытающиеся активно способствовать процессам регенерации кости) не всегда конкретно представляют возможности его оптимизации. Не всегда учитывается и степень дополнительных нарушений кровообращения, вызванных хирургическими вмешательствами в связи со стремлением совершенствовать методы восстановления целости кости. Общеизвестно, что в этих случаях активные действия хирургов иногда могут нанести значительный ущерб костным органам и, в первую очередь, их кровообращению (Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С., 1981). Многие авторы, изучающие кровеносное русло длинных трубчатых костей, касались строения сосудов каждого из ее компонентов отдельно - костного мозга, компактного или губчатого вещества, надкостницы, капсул суставов, хрящевых эпифизов.

Взаимосвязь архитектоники длинных трубчатых костей и их сосудов привлекала внимание многих авторов (Ансеров Н.И, 1939; Всеволодов Г.Ф., 1952; Шилова А.В., 1958; Трегубов Г.И., 1975; Зедгенидзе Г.А., 1985 и др.). Имеются сведения о механизмах моделирования формы костей (Илизаров Г.А., Мархашов A.M.,1981; Wright, Miller G.J., Wheeler D. et al., 1993; Stephan M., 2002). Однако большинство исследований проведено либо в направлении изучения структуры костной ткани, либо артериального сосудистого русла кости.

Многочисленные публикации свидетельствуют о единстве взглядов большинства авторов на источники кровоснабжения длинных трубчатых костей. Наряду с этим, об источнике кровоснабжения диафиза плечевой кости имеются противоречивые данные (Овченков B.C., 1973; Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С., 1981; Новиков И.И., 1983; Оноприенко Г.А., 1993). Это связано с тем, что места вхождения сосудов в проксимальный и дистальный эпифизы относительно постоянные, а уровень вхождения в диафиз артерии, питающей плечевую кость, может быть различным (Николенко В.Н., Бейдик О.В., Мидаев Ю.М. и др., 2006).

Особая актуальность данного исследования обусловлена тем, что в настоящее время по-разному называют и классифицируют артерии, питающие плечевую кость. В «Международной анатомической терминологии» (Москва, 2003) не встречаются термины, обозначающие диафизарные и эпифи-зарные сосуды. М.Г. Привес (1938) впервые указал на наличие разных вариантов ветвления, количества и изменчивости углов вхождения диафизарных артерий в трубчатые кости. Однако, в отношении места вхождения «главной диафи-зарной артерии» (Привес М.Г., 1938) и других артерий, питающих плечевую кость, существуют разногласия, которые связаны с отсутствием сведений о связи особенностей васкуляризации плечевой кости с индивидуально-типологической изменчивостью формы и строения самой кости. Решению этой задачи и посвящено данное исследование.

В литературе не систематизированы источники кровоснабжения всех компонентов кости, не уточнено место расположения главной диафизарной артерии у взрослых людей и связь с типами телосложения индивидуума. Отсутствуют данные об индивидуальных различиях в строении кровеносных сосудов плечевой кости в норме, гистотопографическая характеристика сосудов различных частей одной кости, вопросы симметрии и асимметрии вне- и внутрикостного сосудистого русла. Таким образом, многочисленные публикации, посвященные васкуляризации и морфологии плечевой кости, требуют тщательного анализа, ревизии, систематизации и оценки под углом зрения как фундаментальных наук, так и прикладной их значимости.

Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить закономерности связи формы, макро-микроскопического строения и васкуляризации плечевой кости у взрослых людей различных типов телосложения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделить типы и варианты формы плечевой кости в зависимости от телосложения индивидуума.

2. Изучить макро-микроскопическое строение различной формы и типов плечевой кости в связи с телосложением взрослых людей.

3. Выявить варианты расположения, количества и формы питательных отверстий на эпифизах и диафизе плечевой кости и их связь с ее типами. Сравнить макро-микроскопическое строение питательных отверстий эпифизов, диафиза и артерий, входящих в них.

4. Провести анализ особенностей ветвления внекостных и внутрикостных сосудов плечевой кости у людей различного типа телосложения.

5. Определить характер корреляций формы плечевой кости, локализации питательного отверстия и типа ветвления внутрикостных сосудов.

6. Составить регрессионные уравнения для определения локализации уровня питательного отверстия на диафизе плечевой кости у лиц различного телосложения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые выявлена индивидуально-типологическая изменчивость формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения и выделены ее типы.

Впервые проведено комплексное исследование морфологии и особенностей васкуляризации плечевой кости взрослых людей различного типа телосложения. Проведен сравнительный анализ макро-микроскопического строения эпифизарных и диафизарных питательных отверстий и артерий, входящих в них.

Впервые выявлены корреляционные взаимоотношения уровня вхождения диафизарной артерии в плечевую кость в зависимости от ее типа и определена зона «хирургического риска». Определено место вхождения диафизарной артерии, и получены уравнения множественных регрессий для его определения у взрослых людей различного типа телосложения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты комплексного изучения особенностей морфологии и васкуляризации плечевой кости взрослых людей различного типа телосложения используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, травматологии и ортопедии, судебной медицины, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, госпитальной хирургии, в элективном курсе медицинской антропологии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева и Пензенского медицинского института Пензенского государственного университета. Полученные данные могут найти применение в судебно-медицинской экспертизе и при изучении скелетного материала из древних погребений.

Предложенная оригинальная методика и состав оптическо- и рентгенокон-трастной массы могут применяться для вазографических исследований в эксперименте и для изготовления анатомических препаратов (рационализаторские предложения №2723-2726 от 28.05.07 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздра-ва»).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ММУ «Городская клиническая больница №2» и ММУ «Городская клиническая больница №6» г. Саратова с целью улучшения результатов лечения больных с переломами плечевой кости, ранениями и повреждениями плеча. Выделенные типы и особенности васкуляризации плечевой кости могут быть использованы для моделирования и прогноза течения репаративного остеогенеза у людей различного типа телосложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Строение и форма плечевой кости различаются у взрослых людей различного типа телосложения.

2. Количество, форма питательных отверстий и артерий, питающих плечевую кость, на эпифизах и диафизе различны.

3. Васкуляризация плечевой кости взрослых людей подвержена индивидуально-типологической изменчивости, связанной со строением и формой кости и типом телосложения.

4. Уровень вхождения диафизарной артерии можно определить по форме плечевой кости и по антропометрическим параметрам индивидуума, используя предложенные в работе регрессионные уравнения.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2006; 2007), на 64-й итоговой научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2006); на 67-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 марта, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, май 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые - новые идеи и открытия» (Курган, 14-16 июня, 2006), где была отмечена дипломом III степени. Работа по теме диссертации удостоена I места в номинации «Естественные науки и медицина» областного конкурса научных работ студентов высших учебных заведений «Студенческая наука - 2006» (Саратов, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из которых 2 в рекомендованных ВАК журналах. Разработаны 4 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, указателя литературы, включающего 155 отечественных и 48 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 62 рисунками.

1. Результаты исследования рекомендуются к использованию в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины, травматологии и ортопедии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии.

2. Морфотопометрическая характеристика плечевой кости и особенность ее кровоснабжения у людей различного типа телосложения могут использоваться при хирургических вмешательствах на плече и плечевой кости.

3. Учитывая уровень расположения сосудистых ворот плечевой кости у людей различного типа телосложения, можно уточнить и оптимизировать оперативный доступ при выполнении вмешательств хирургом, травматологом и ортопедом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ