Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология и патогенез инсулинзависимого сахарного диабета

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

на правах рукописи

СЕВЕРГИНА ЭЛЬВИРА СЕРАФИМОВНА

МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

(14.00.15 - патологическая анатомия)

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и медицинской

промышленности Российской Федерации

Научный консультант - академик РАМН, профессор М. А.Пальцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Перов, доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Райхлин, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Кактурский

Ведущее учреждение - Университет дружбы народов

Защита состоится час.

на заседании специализированного Ученого Совета (Д 074.05.05) при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Абрикосовский пер.ю дом 1).

С докладом можно ознакомится в библиотеке академии (Зубовская площадь, дом 1).

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор В.А.Варшавский

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АД - артериальное даплемие

АТ - антитела

БМ - базальная мембрана

БМКК - базальная мембрана капилляров клубочка

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ГЭПР - гранулярный эндоплазматический ретихулум

ДТП - диабетическая гломерулопатия

ДГС - диабетический гломерулосклероз

ДН - диабетическая нефропатия

ДП - депозит

ИГХИ - иммуногистохимичсское исследование

ИЗСД - инсулинзаписимый сахарный диабет

ИЛ-1 - интерлейкин - 1

у-ИФ - у-интер|||срон

КГ - комплекс I 'ольджи

МАП - микроангиопатия

Мз -мезашии

МзМ - мезангиалышй матрнкс

МТ - митохондрии

ОЛ - островок Лангерганса

ОЛД • островок Лангерганса с деструкцией В-клеток

ОЛС - островок Лангерганса с признаками склероза

П/К - поджелудочная железа

СКф - скорость клубочкопой фильтрации

сМПГ - сегментарный мсзангиопролифератавний гломерулоиефрит

С-пс - С-пептид сыворотки

ФНО - фактор некроза опухоли

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на большое внимание исследователей к проблеме ИЗСД, одного из самых распространенных заболеваний, механизм его развития остается недостаточно ясным.

В настоящее время общепринятой точкой зрения является иммунный механизм развития ИЗСД. В качестве экзогенных факторов рассматриваются панкреатозропные вирусы и цитотоксины (Yoon J.,1991). Ключевая роль в повреждении В-клеток OJI отводится действию цитокинов (Ncrup J. ct al., I9SS), экспрессии АГ" 2 класса ГКГС (Botta/.zo (i. F, 199I) АГ, синтезированные на В-клстках OJI, подвергаются пронссснпгу макрофагами, представляющими их Т-хелперам, а затем индуцируют развитие саморегулирующейся и самоподдерживающейся реакции выработки цитокинов (ИЛ-1, ФИО), обладающих цитотоксичностыо по отношению к В-клеткам. Эти данные подтверждают клинические исследования по выявлению в сыворотке AT к поверхностным и внутриклеточным АГ В-клстхж OJI(I.ipton R. et all., 1989), рецепторам В-клеток (Rochet N. et all.. 1990).

Естественно, для обоснования патогенеза ИЗСД необходим анализ морфологических изменений в Г1Ж в сопоставлении с динамикой нарушения функциональной активности В-клеток OJ1 (по уровню С-пс) у больных ИЗСД с различной манифестацией и длительностью заболевания. Несмотря на большое число работ по изучению морфологических изменений в ОЛ на аутопсийнрм материале, эта проблема остается нерешенной. Исследователи сталкиваются с заключительной стадией повреждения островкого аппарата. Результаты изучения биоптатов ПЖ опубликованы в единичных работах, что связано со сложностью взятия биоптата. Изучение пункционных биоптатов ПЖ, полученных при лапароскопии у 7 больных ( Hanafusa Н. et all., 1990) и у 1 больного при том же методе получения биоптата (Itoh N. et all., 1991), позволило выявить уменьшение количества инсулинсодержагцих клеток, экспрессию АГ ГКГС 2 класса на В-клетках и эндотелии, атрофию OJI. Отсутствие углубленного анализа состояния островкого аппарата ПЖ не позволяет выяснить не только патогенез ИЗСД, но и определить роль морфологических и функциональных изменений В-клеток и сосудов ОЛ в развитии микроангиопатии - самого распространенного проявления ИЗСД.

Изучение МАП в отдельных органах (кожа, почки) проводится на биопсийном материале, но носит, v сожалению, констатирующий характер и не позволяет установить истинный механизм развития. Отмечены изменения в структурных компонентах почек,

начиная с первых признаков ДГС пплоть до тотального поражения клубочков (Osterby R. ;t all., 1989; Bangstad H. J. et all., 1991; Koda Y. et all.,1991). Выявлены утолщение, изменение структуры БМ сосудов микроциркул¡¡торного русла кожи, пролиферация эндотелнальных клеток, гиалиноз капилляров (Серов В.В. с соавт.,1972; Салтыков Б.Б. с хмвт., 1991 ¡Manuel V. el all.,1987).

Принципиально новый подход к комплексному изучению изменений в различных органах при ИЗСД стал возможным при введении в практику хирургического «етода лечения ИЗСД - наложение венозного сплено-ренального шунта (I альперин Э.И. : соавт.,1988).

Для мор<1юлогичсского исследования били получены инцизионные био1гтзты ПЖ, кожи живота, иункционные биоптаты почки у одного и того же больного. Проведение комплексного »пучения изменении в ПЖ, почках, коже с использованием различных методов исследования позволило уточнить морфологию, обосновать патогенез ИЗСД, определить степень выраженности МАП в различных органах в зависимости от «ор<1>о-функционалы1ого состояния В-клеток ОД.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение морфо- и патогенеза ИЗСД путем анализа «орфологичсских изменений В-клеток, сосудов ОЛ и определение их роли в проявлениях заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Уточнить м()р<|юлогическис варианты изменений В-клеток и сосудов ОЛ в шцизионных бнонтатах ПЖ больных ИЗСД с использованием морфологического , пммупогистохимичгског» н количественного методов.

2.Поиучить кулкгуру ткани ПЖ из биоптатов ПЖ больных ИЗСД и провести шалиэ(функциональной активности В клеток ОЛ in vivo и in vitro.

3. Проанализи|х>влть патогенез ИЗСД.

4.Изучить мор<|х>генсз диабетической гломерулопатии и сопоставить полученные 1анные с мо|х1>ологичскнм и функциональным состоянием В-клеток ОЛ.

5.Провести а пали i степени выраженности диабетической МАГ1 кожи и изменений J эпидермисе в сравнен ин с изменениями п структурах ОЛ.

6.Сопоставип, изменения В-клеток, сосудов ОЛ со степенью выраженности ДТП, НЛП кожи и ретинопатии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены морфо-функциональные изменения в Oil в инцизионных биоптатах ПЖ больных ИЗСД.

Использование различных методов исследования позволило впервые выделить три морфологических варианта изменений в ПЖ больных ИЗСД: первый - гетерогенность морфологических и функциональных изменений В-клеток и сосудов ОЛ, второй - ОЛ с призаками склероза, третий - отсутствие ОЛ, вне зависимости от возраста больного, длительности и манифестации заболевания.

С помощью злектронномикроскопического и ультраструктурного ИГХИ выявлены аиинарные В-клеткн с морфологическими признаками синтетической активности.

Впсрг.ые из Снопгатов Г1Ж больных ИЗСД получена культура ткани ПЖ и доказано усиление и восстановление инсулинпролуцирующей функции В-клеток in vitro по сравнению г. in vivo.

Выч клена и обоснована 1-я стадия ДГП, которая развивается но типу воспалительной гломерулопагии - МПГ.

Впервые проведено комплексное исследование морфологических изменений в ПЖ, почке, коже (бкотгтаты одного и того же больного), отмечено, что степень выраженности МАИ кожи не коррелирует со степенью МАП ОЛ, ДГП и ретинопатией.

Выявлена взаимообусловленность степени МАП ОЛ и ДГС.

ПРАКТИЧПСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Морфологические варианты изменений в ПЖ больных ИЗСД раскрывают качественную сторону показателей С-пс, а возможность развития компенсаторно-восстановительных процессов в ПЖ служит основанием для систематического определении С-пс у каждого больного для полбора корректирующих доз инсулина.

Выделение 1-й стадии ДГП -МИГ, который в большинстве случаев протекает без протемнурии я является одним из вариантов "доклинической" стадии ДН, должно учитываться клиницистами при разрвботке оптимальных подходов к лечению.

Развииие ДГС, как правило, предопределяет глубокие изменения D ОЛ, что должно нацелить клинициста на неблагоприятный прогноз заболевания.

Длительность ИЗСД более 15 лет предопределяет начало развития ДГС, что должно учитываться при обследовании больных с ДН.

Биогттэты кожи, как наиболее доступного органа, не следует использопать в качестве маркера степени выраженности МАП в других органах (ПЖ, почке ) так кок не вид плена взаимообусловленность этих процессов.

ПОЛОЖННИЯ.ВЬШОСИМЬШ НА ЗАЩИТУ.

1.Мор<|>ологичсскс>й сущностью IПСД являются изменения в структурах ОЛ. При сследовании биоптато» ПЖ больных ИЗСД выявлены три морфололигических варианта зменений. Первый - хлрлхтгртугтея наличием ОЛ

деструктивно измененными В-клетками, снижением их количества. Второй - ОЛС. регин - отсутсзвием ОЛ, К(гторос рассматривается как дефицит ОЛ в ПЖ. 'репрессирование и )менсний н ОЛ ог первою мор<1*>ло1ичсского варианта Ко второму не предсляется машк^сстанией заболевания. его длительностью, позрастом больного.

2.11рн |сех морфологических вариантах изменений в струхтурах ОЛ выявлены бинарные В-клеткн, наибольшее количество которых отмечено при третьем орфпп: ическип варианте, что позволяет говорить о компенсаторном характере этого оленин, возможность развития компенсаторно-восстановительных процессов в ПЖ у )Л1,ных ИЗСД подтверждено исследованием культуры ткани, полученной из биоптата Ж больных ИЗСД.

3.Изучение диабетической МАП различной локазизапии показало в большинстве 1учаев синхронность мор<|к>лошческих изменений а микрососудах гломерул и ОЛ и гсутствис се при сравнении со степенью МАП кожи и ретинопатии.

4.МАП ОЛ развивается пне зависимости от деструктивных изменений В-клеток Л, уменьшения числа В-клеток и характеризуется преобладание« плазморрагических роцессоис исходом в гналиноз или склероз.

5.В развитии ДГП различают 3 стадии: 1-ая - предстаплена МПГ, 2-ая -езангиолизисом, 3-я - нарастанием ДГС. Первые две стадии формируются при жранной функциональной активности В-клеток, последняя протекает при выраженных хтруктивных изменениях В-клеток, снижении их количества, склерозе ОЛ.

6.Характер МАИ кожи (живота) больных ИЗСД различен. Наименьшие изменения -я степень) отмечены при поздней манифестации заболевания, небольшой его штельности и сохранении морс[х>-фунх1шон.глыюй активности В-клеток ОЛ. Пря Х1грсссировании МАИ (2-я - 3-я степень) эта закономерность не прослеживается, :новная роль отводится метаболическим нарушениям. Одним из проявлений ИЗСД шяется истончение эпидермиса кожи (живота).

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены и доложены на заседаниях Московского общества патологоанатомов (1991, 1993), конференциях проблемной лаборатории нефрологии и кафедры терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова (1991.1993), коференциях отдела хирургии печени и метаболической хирургии (1990,1992,1993), на 3-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), на симпозиуме по диабетическим осложнениям (Париж,1989), на 2-м Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), ХХУШ Конгрессе Европейской ассоциации по диализу и трансплантации (1'имини,1991), на 8-м симпозиуме Британской диабетической ассоциации (Лондон.1991), на Конгрессе международного общества патофизиологи (Москва,1991), на 2-м Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саратов,1993), на ХУ Междунарордном конгрессе эндокринологов (Кобе,!994), на 1 съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).

В работе использованы данные, полученные автором совместно с сотрудникам» кафедры терапии и профзаболеваний, кафедры эндокринологии, отдела хирургии печеш м метаболической хирургии НИЦ ММА имени И.М.Сеченова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы инци шоние бнонтагы НЖ и кожи жимгга 60 больных, иуикциошшс бноптаты почек 51 больного ИЗС.Д. Ниоптаты получены при наложении венозного сплсио-реналыюго анастомоза (хирургический метод лечения ИЗСД).

Метод разработан и отделе хирургии печени и метаболической хирургии НИЦ ММА. Метод основан на том, что веночная ».¡ювь, «упекающая от И/К и содержащая остаточный эндо1еиный инсулин и глюкаюп, селективно отводится от печени и направляется путем наложения дистального сплено-рспального анастомоза в общий кро!ЮТок, куда поступает и экзотшый инсулин. Наложение шунта способствует сбалансированному и адекпагному действию системы - экюгетшй иксу тип-глкжагон в тканях-мишенях, снижению дегрлл.пгни остаточной секреции инсулина в печени и 0<|х1>сктинному использованию ею тканями.

Ьполг.иы НЖ р,ич<-|юч \ 0/) (м (-¡шн в дне гал.пим отлете ПЖ (наиболее доступная для хирур!а область), б пункшюнных биоптатов почек получены у больных, поступивших в эндокринологическое отделение с длительностью диагностированного ИЗСД от 3 месяцев до 1 гола. 6 иункнионных биоггтагов почек - у больных, находящихся на лечении в нефрологичсском отделении с дпашозом диабетическая нсфропатия. В качестве контроля использованы: К) нупкшюнных биоптатов почек больных с мезангиопроли(11срлтн1шым гломгрулонефритом, 5 инцизионных биоптатов кожн жнтота - при грыжесечении, ПЖ получена при заборе материала у 1 донора почек, в 9 случаях использован луюпеийный матерная лиц, интактных по ИЗСД. Всего изучено: 70 биоптатов НЖ, 65 биотаюв кожи. 71 биопгата почек.

Д/1ор|н»тогичсч кие ш.елгдоиампл

Свстоопзичсскж: исследование провпдизи на полутонких срезах, окрашенных метнленовым сииим-азуром П-фукснпом (биогттаты ПЖ, почки, кожи) и на парафиновых :рсзах, окрашенных 1сматоксилинои и зонтом, проведена РАЯ-реакция (биотгаты почек, кожи).

Для элск1]к]нпомикроско1ш,1сского исследования биоптаты фиксировали я 1% ЭлО^ заливали в аралдит по стандартной методике. Окрашенные уранклацетатом и щтратом свинца ультраюпкие срезы просматришзлии на электронном микроскопе ЕМ-110 (Филипс, Голландия).

ИГХИ проведено непрямым иммунопероксидазным методом с использованием юли- и моноклоналышх АТ: к А, М, 1« С>, ("3 компоненту комплемента (ВеЫп;;.

ФРГ); CD-4, CD-8, T-6, HLA DR (Dacopatts, Дания), к аро-В-ЛПНП (сшюротка предоставлена проф. В.А.Нагорневым, ин-т экспериментальной медицины, г. С-Петерберг), к инсулину (Novo, Дания).

При иммуноэлектронной микроскопии применен иммунопсроксидазный метод Криостатные срезы толщиной 15 mk обрабатывали 1% бычьим сывороточным альбумином, инкубировали с первичными AT 28 час при 4° С, затем инкубировали сс вторичными AT, меченными пероксидазой, инкубировали в срсде, содержаще( диаминобензидин на Трис буферс и перекиси водорода, фиксировали в 1% OsOj обезвоживали, заливали в аралдит, исполыуя метод плосконараллельной заливки Неокрашенные ультратонкие срсзы исследовали под электронным микроскопом Электронпоплотные образования расценивали как положительную реакцию.

Толщину эпидермиса определяли в 10 позициях мор<1х>мстричсским методом ■ использованием аппарата "Интеграл - 2 М" в условных единицах.

Количество В- и А-клеток в ОЛ подсчитывали на монтаже электроннограмм в Ч отношении в общему количеству клеток на срезе. Учитывались ядросодержащие клетю Увеличение каждого участка составляло 4 400.

Исследование С-пс и глюкагона проведено радиоиммунным методом использованием стандартных тест-наборов (Bye- Sangtec, ФРГ).1

Содержание С-пс свидетельствует о функциональном состоянии В-клеток ОЛ. С-псггти явллец-я линейным пептидом, связывающим А- и В-цепи в молекуле проинсулина. С пептид отщепляется от проинсулина в момент секреции гранул в кровь и выделяется количестве эквимолярном количеству инсулина. Инсулин имеет более высоку; скорость обменного клиренса, поэтому определение С-пс якяляется более надежны индикатором секреторной функции В-клеток.

Содержание глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом nf пятикратном заборе крови в течение суток, содержание холестерина - методом Илька.1

Выявление базального уровня клубочковой фильтрации определяли по расчет суточного клиренса эндогенного креатинина при соотношении к стандартна поверхности тела (1,73 м1)1 \

Работа выполнена совместно '-с лабораторией биохомии тканевых гормонов ММ А (зав. проф. Т.Д.Большакова)

'-с отделом хирургии печени и метаболической хирургии (зав. проф. Э.И.Гольперин)

'-с кафедрой терапии и профболезней (зав. чл.-корр. РАМН. проф. Н.А.Мухин)

Для определения -экскреции с мочой лизосомалышх канальцевых ферментов (N-ацетил-в-Д-глюкозаминидаза - НАГ и и-глюк урон идаза - в-ГЛЮ) использовали метод спектро||к>томстрчи.1

Метод культуры ткани.4

Ниоптати НЖ размером 6-1 мм1 сразу после получения помешали в питательную среду 199 с добавлением антибиотиков (при 4° С), биоптаты механически измельчали на кусочки размером 0,0!? мм1, дважды промиг-али срелой 199 с антибиотиками и переносили в 10см чашки Петри из нсадгезияного пластика (Ленполимерпласт). Материал культивировали н среде RI'MI-16-10 (Sigma, USA) с базальной концентрацией глюкозы 6,5 ммоЛ|Ул с добавлением 10% ситоротки плодов коропи, глутамина, смеси незаменимых аминокислот, смеси витаминов и HEPES (10 ммол!./л) в термостате с регулируемым содержанием газов (5% СО: на 90"7о воздуха) при 37° С. На протяжении первых 10 суток культиииронамия смену среды производили 1 раз в 2 суток, на более поздних сроках среду меняли в зависимости от состояния культуры. На 7-12 сутки ш vitro в культуре происходило <|» >|)mm¡ « ч'.. i i i не шарообразных кластеров. Паренхима кластеров состояла преимущественно hi 'лппелиоидных клеток. Часть кластеров на 3, 10, 20 сутки культивирования использовали для иммуногистохимического исследования. Для анали ja функциональной (инсулинсекрстируюшей) активности ткани ПЖ in vitro по 5-10 кластеров переносили в луню: 24-луно'ших планшетов (Heto, Да>гая) и инкубировали в небольшом объеме среды (0,5 - 1,0 мл) в течение 24 - 48 часов. Радиоиммунным методом определяли содержание инсулина в инкубационной ердгде. Содержание инсулина в биоптатах косвенно оценивали тем же методом в надосадочнсй жидкости, полученной после промывания свежсизмсльченной ткани ПЖ. Для выявления В-клеток в кластерах njoncseiio ИГХИ с применением антисыворотки к инсулину. Несколько кластеров фиксировали в параформе и заливали в парафин. На парафиновых срезах толщиной 5 мк непрямым иммунопероксидазным методом определяли инсулинпозитшшые клетки.

' -с лабораторией клеточной биологии НПЦМБ МЗ и МП РФ (зав.х.б.н. А.В.Тимофсе»)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Морфо-функциональная характеристика В-клеток ОЛ у больных ИЗСД.

Опубликованы единичные работы по результатам исследования биоптатов ПЖ больных ИЗСД, полученных при лапароскопии. В 7 биоптатах при длительности заболевания 2-4 месяца отмечено уменьшение числа В-клеток при нормальном содержании А-клеток, выявлены экспрессия молекул ГКГС 2 класса на В-клетках и экдотслиоцнтах , отсутствие инсулкта (НалаЛиа Н. е( а11.,1990). Снижение количества В-клеток в ОЛ обнаружено при исследовании пункционного биоптата ПЖ больного ИЗСД при длительности 2 месяца, отмечена атрофия ОЛ, найдены единичные мононуклеарные клетки, что расценивается актором как отсутствие ипсулита (коИ N. е! а]1.,1991).Эти довольно скудные данные не дакгг четкой картины морфологических изменений в ОЛ, тем более что отсутствует динамика изменений при различной длительности заболевания.

Для оценки морфологических изменений В-клеток и сосудов ОЛ проведено исследование инцизионных биоптатов ПЖ больных ИЗСД различных возрастных групп, различной длительности и манифестации заболевания с применением морфологического, кммуногистохимического и количественного методов.

В качестве контроля использованы участки дистального отдела тела ПЖ лиц, интактных по ИЗСД (1 ПЖ донора почек и 9 ПЖ - аутопсийный материал) На полугонких срезах определены один-два ОЛ различных размеров. При прицельном электронномикроскопическом исследовании ОЛ В-клетки обнаружены преимущественно в центре ОЛ вокруг сосудов. Небольшое число В-клеток расположено на периферии ОЛ. Количество гранул в В-клетках и их плотность различны. В клетках с компактным расположением гранул часть их представлена кристаллоподобными образованиями прямоугольной формы. В цитоплазме В-клеток - единичные элементы ГЭПР, КГ.МТ, несколько мелких липидных включений. А- и Д-клетки мозаично разбросаны по ОЛ.

До поступления в клинику больные ИЗСД получали инсулинотерапию с момента диагностирования заболевания, доза инсулина неоднократно корректировалась в процессе лечения.

Больные были распределены в соответствии с морфологическими изменениями в структурах ОЛ. В биоптатах большинства больных (53% от общего количества) на полутонких срезах были найдены ОЛ - перьый морфологический вариант. В части

биоптатои Г1Ж (29%) били обнаружены OJIC - второй морс{юлогический вариант. В остальных биоптатах (18%) OJI и склерозировааные ОЛ отсутствовали - третий морфологический вариант.(Таблица I).

Первый морфологический вариант структурных изменений в ОЛ представлен больными, в биоптатах ПЖ которых были определены один или два ОЛ. Прицельное элсктрошюмикрокоиическое исследование ОЛ позволило отметить мозаичное расположение В-клеток в ОЛ или В клетки группами располагались около сосудов. В-клетки полигональной ||х>рмы со светлой цитоплазмой, четкими фаницами. Гранулы в цитоплазме расположены р.звномернр, размер гранул и их плотность колебались незначительно. Органоиды представлены единичными элементами ГЭГ1Р, КГ, округлыми, реже удлиненными МТ. Часть В-клеток, расположенная в основном на пер<1>ерии ОЛ, имела неправильную <1*>рму, злекгромнонлогную цитоплазму, нечеткие границы. В утих В-клетках обнаружены признаки деструктивных изменений. В цитоплазме - крупные липидные включения, резко расширенные цистерны ГЭГ1Р с гомогенным содержимым, большим числом шкягых разноразмерных фанул. IIo всей поверхности среза ОЛ располагалось небольшое число малодифференцироканных В-клеток со светлой циюплашой. небольшим количеством разноразмерных фанул, еллшпшими хорошо сфорнропаиными элементами 13ПР и КГ. В других ОЛ определена деструкция основной массы эндокринных клеток, среди которых большая часть представлена В-клетками. Граница между клетками, как правило, отсутствовала, цитоплазма содержала преимущественно расширенные элементы ГЭПР, КГ, единичные крупные вторичные лизосомы, эндокринные фанулы различной плотности. В некоторых клетках ядра пикпотичпм. На фоне деструкции найдены В- , А-, Д-клетхи с сохранившейся структурой. В двух биоптатах обнаружен некроз части ОЛ.

При подсчете количества В- и Аклеток к ОЛ в зависимости от показателей С-пс отмечено снижение числа М-клсток по сравнению с контрольными значениями (в среднем 67,4% В-клеток и 21,2% Л-клеток, по данным Балаболкина М.И. (1935), Hartmann N. et all. (1988) и наших исследований). При показателях

Твбляца 1. Клхнгасо- морфологическая хараггсристиха больных ИЗСД

отрфоло- HJMMIJMMX В-сдеток дол-со болит (Wowi юнифвет->»ЮС0 дяштльнпстъ ИЗСЯ С-ВС тЫя гатхлган жя кмеуяяяа uto ' паапмт MMOU/J мллол 1 2 3 trtntnk

Перш* ОЛД 15 25 20-40 9-35 9-20 0Л±0.1 1Л-0* 53,6+1X3 0,В4}0,03 12, Si 1,07 И 9 5

ала* оле 2 7 19-41 13-36 4-14 OJS±O.W 0.7-0.2 1 5 1

Втиуо* олс 4 17 19-40 5-33 2-22 0.06t0.01 0.5""-0 40J±14J 0i6t0.07 HAtO.4 ыеждшоирные сосуды 4 112

Треп* 8 11 17-42 10-33 3-19 0.02+0,01 О.И-0.0}' 43.6±13,7 0,75±0.М 13Д±03 9 2 0

ОЛД в ОЛС

• сего 60

корма пгкхедоч - 33-5.5 юсоп/я С-пс - 0.5-2.5 кг/ад

• глкжагона - 622 кг/л

* кмсулина - 0,7 ел/кх 0* - встречаемости прюнаха

Нот>ма С-пс - 0,5-2,5 кг/мл Нк$ - максофаг Тх - Т-хэдлоры

. Ью- 2- Гипотетическая схема патогенеза ИЗСД

ппнкроатотрошше ffiipyc u, цитотоксины

некроз B-KrfeTOK Ol

5лотаболйчёскпй стресс_

m

Икф - макэофаг Тх - Т-хелперы

ЦИК - цкркулиругсгэ иммунные коми."

;Т>»Л К ТЧттт^гпОФТГТГОЛТГЙСГ P.YPMâ "DS Г

?:ггя ДШ

С-пс > 0,5 нг/мл число B-клеток составило в среднем 40,7% и 23,2 % А-клеток. При снижении С-нс < 0,5 нг/мл количество B-клеток уменьшилось в среднем до 26,6'л, А-клетки составили 17,2 от общего количества. Учитывались клетки без выраженных признаков деструктивных изменений (рис. 1).

В 7 бнонтатах наряду с присутствием ОЛ, морфологические изменения в которых соответствовали вышеизложенным, обнаружены участки склероза. В большинстве из них при электронномикроскопическом исследовании среди разнонаправленных коллагеновых волокон , фибробластов, единичных мастошттов найдены безмякотиые нервные волокна, нервные окончания, участки цитоплазмы разрушенных клеток с эндокринными гранулами.

Следовательно, структурные изменения В клеток в ОЛ были гетерогенными. В ОЛ определены В-клеткн с сохранившейся структурой. В-клетки с деструктивными изменениями. Встречались B-клетки с элсктронноплотной цитоплазмой, большим количеством гранул, липидпмми включениями, B-клетки с резко расширенными элементами ГЭП1\ небольшим числом гранул, вторичными лизосомами и пикногичными ядрами, обнаружен некроз части ОЛ.

При ультраструктурном ИГХИ в B-клетках ОЛ выявлены инсулинположнтельные гранулы различной интенсивности окрашивания. В деструктивно измененных В-клетках гранулы были контрастными и располагались компактно. В B-клетках без признаков деструкции они рассеяны но цитоплазме или сконцентрированы вохрут ядра. В некоторых клетках инсулинпозитивние грану ты находились в перинухлеарной зоне в виде мелкич нолулуний, что считается нормальным явлением ( Roth J. et aJl.,1989). По нашему мнению, эти клетки относятся к разряду малодифс^еренцированных, так как имеют небольшое количество гранул в цитоплазме, единичные органоиды и четкие границы. В контрольных исследованиях в Вклстках определены гранулы инсулина, различные по размерам и интенсивности окрашивания, расположенные по всей поверхности цитоплазмы. Кроме того в В-клетхах обнаружены компактные кристаллоподобные гранулы, которые не были выявлены ни в одном из биоптатов ПЖ больных ИЗСД. Это обстоятельство может свидетельствовать об интенсивной экскреции гранулинсулина в кровяное русло при ИЗСД.Ни в одном из биоптатов в 0J1 при длительности ИЗСД от 2-х лет не были обнаружены признаки инсулита.

контроль

С-па - 015-215лг/мл ¡глюкагон -62,0±0,5нг/л

ИЗСД

С-пс >0,5нг/ил Ггликагон -61,1±1,2нг/д

Стпс < 0,5нг/мл глшагон -35,8-2,8кг/л

I -В-клеткл.

- А-клетка

Не. I.Снижение % содержания В- и А-клеток в ОЛ у больных ИЗСД

В биоптатах 17 больных были найдены на полутонких срезах I или 2 ОЛС, что явилось критерием второго морфологического варианта структурных нарушений я ПЖ при ИЗСД. У 2 больных отмечена ранняя манифестация и небольшая длительность заболевания (до 5 лет), в других случаях как манифестация, так и длительность заболевания была различной. Значения С-пс в среднем составило 0,38 +0,04нг/мл, глюкагон в периферической крови снизился до 40,2 + 14,5нг/лм (таблица 1). При электропномикрокопнческом исследовании участка склероза были определены среди плотно расположенных коллагеновых волокон разрушенные эндокринные клетки или отдельные гранулы, окруженные мембраной, что подтверждало принадлежность гранул разрушенным клеткам. I! очаге склероза были обнаружены единичные фибробласты. безмякотпые нервные волокна. В центре участка располагались склерозироваиные сосуды. Вокруг склсрозированного ОЛ была выявлена часть ацинарных клеток с деструктивными изменениями: резко расширенными ГЭГ1Р вплоть до образования полостей, крупными лигшдными включениями, колликвашюнным некрозом единичных клеток. Полученные данные подтверждают мнение роиНя А.К. с1 а11„ (1984) о том , что изменения ацинарных клетох, расположенных вокруг склсрозированного ОЛ, схорее всего связаны с изменениями сосудов, обтллиняюптх ОЛ и концевые отделы экзокрииной части ПЖ.

Снижение с|>елнего уровня С-ис и глюкагоиа можно считать относительным показателем склероза ОЛ. Так, у 4 больных С-пс составил 0,5 - 0,2 - 0,1 - 0,03 нг/мл, что предполагает наличие у этих больных В-клеток вне участка взятия биоптата.

Наглядно представлена гетерогенность морфологических изменений в биоптатах ПЖ при сравнении 2 больных Г. и Ог. Возраст больных 24 и 25 лет, манифестация заболевания в 13 и 14 лет, длительность - 11 лет, С-пс 0,3 нг/мл и 0 (соответсвенно). В биогггате больного Г. присутствовал ОЛ (перг.ый морфологический вариант). В биоптате больного Ог. обнаружен склсрозиров.ишый ОЛ (второй морфологический вариант). Этот факт является подгвержеднием того, что механизм развития ИЗСД индивидуален и генетически детерминирован.

Несколько своеобразными оказались результаты исследования биоггтатов ПЖ 11 больных ИЗСД . Несмотря на то, что методика взятия биоптата ГТЖ была одинаковой во всех случаях (размер биоптата, локализация участка), на полутонких срезах не были обнаружены ни ОЛ, ни склерозироваиные ОЛ, что позволило выделить третий морфологический вариант. При этом структура экзокринной части Г1Ж была сохранной. Полученные данные были расценены как дефицит ОЛ, сопровождающийся низкими значениями С-пс и глюкагоиа (0,02 + 0,01 нг/мл и 43,6 +_ 13,7 нг/л соответственно) (табл. 1). Отсутствие ОЛ в биоптате ПЖ могло быть следствием большого разброса ОЛ по

паренхиме железы при уменьшенном их количестве. Известно, что и норме число ОЛ в Г1Ж может колебаться в значительных пределах (500 ООО - 1 500 000, разница в 3 раза). Это явление может находить свое объяснение наслсдсгвенной или врожденной патологией развития ПЖ. Дефицит ОЛ в Г1Ж мог быть первопричиной инсулиновой недостаточности, на базе которой развился ИЗСД.

Следовательно, при морфологическом исследовании биоптатов ПЖ больных ИЗСД выделены три морфологических варианта структурных изменений в ПЖ. При первом - в биоптатах обнаружены ОЛ, отмечена гетерогенность изменений В-клеток . При втором - в биоптатах ПЖ найдены ОЛС, деструкция части ацинариых клеток вокруг участка склероза. При третьем - в биоптатах отсутствовали ОЛ и склерозированные ОЛ, Что расценено как дефицит ОЛ в ПЖ.

2. Возможности развития компенсаторно-восстановительных процессов п ПЖ больных ИЗСД.

Вопрос о развиии компенсаторно-восстановительных процессов в ПЖ остается важным. Косвенным доказательством этого явления в ПЖ служит гетерогенность морфологических изменений В-клеток ОЛ в биоптатах больных ИЗСД при значительной длительности заболевания. Па возможность регенерации В-клеток ОЛ указывал в своих исследованиях Hoet J J. (1987).

Дцниарнне В-оетки как признак компенсаторных процессов при ИЗСД.

Локализация В-клеток в экэокринной части ПЖ и среди клетхж протоков в филогенетическом аспекте явяляегся доказанной (Watanahe S. el all., 19X9). Выдвинуто несколько предположений о возникновении ацинарных В-клеток: В-клстки как самостоятельная популяции, возможность "функционального балансирования" -превращение экзокринных клеток в эндокринные я, наоборот,

наличие ацинусоинсулиновых клеток. В настоящее время считается доказанным, что эндокринная и экзокринная части ПЖ развиваются из одного эмбрионального зачатка -энтодермы (Dubois Р.М.,1989) и могут сохранять морфологическую полипотснтность. При изучении аутопсийного материала лиц. страдавших ИЗСД, в ПЖ рядом исследователей (Cossel !_, 1986; Kaihoh Т. ct all.,1983) были найдены "промежуточные"

клетки, внеостровковые клетки, имеющие гранулы В-клеток. Существование внеостровковых В-клеток подтверждено и нашими исследованиями.

В контрольных исследованиях (аутопсииный материал) п 3-х случаях были найдены 1 реже 2 В-клстки, расположенные среди ацинарных клеток в единичных отделах экзокринной части. Ашшарные В-клетки, как правило, содержали небольшое число разноразмерных, различной плотности гранул, локализованных около ядра. В цитоплазме клеток - единичные мелкие МТ, единичные элементы 1"ЭГ1Р и КГ.

В 30 биоптатах ПЖ больных ИЗСД (50% от общего количества) при ультратсруктурном исследовании были найдены среди ацинарных клеток клетки со структурными признаками островковых В-клеток (таблица I). Гранулы в цитоплазме этих клеток расположены неравномерно, сконцентрированы в одном из полюсов клетки. В цитоплазме обнаружены хорошо развитые элементы КГ, в которых довольно часто находили гранулы, цистерны ГЭПР со светлим мелкозернистым содержимым. Границы между ацинарными клетками и пнсостровкоимми В клетками были четкими.

При ИГХИ с сывороткой против инсулина на светооптическои уровне среди экзокринных были выявлены инсулинположителыше клетки. Ультраструктурное ИГХИ поз1юлило определить различную интенсивностт, окрашивания инсулинсодержащих гранул и В-клстках ацинусов. Количество ацинарных В-клеток на одном срезе ацинуса было различным - I - 2, реже 3 клетки. Число концевых отделов ацинусов, содержащих В-клетки на одном срезе биоптата Г1Ж, составило 1, в нескольких случаях до 3-х в поле зрения. Большинство ацинарных В клеток имело высокую степень активности: хорошо развитые синтетический и экскреторный аппараты. Среди внеостровоквых В-клеток не были обнаружены клетки с признаками деструкции. Положительной коррелятивной зависимости между числом ацинарных В клеток и степенью морфологических изменений В клеток ОЛ не выявлено. Тем не менее при отсутствии в биоптатах ПЖ ОЛ (третий морфологический вариант структурных изменений в ПЖ) в 8 биоптатах из II исследованных обнаружены ацинарные В-клетки, что указывает на компенсаторный характер этого явления. Функциональная активность ацинарных В-клеток подтверждена выявлением С-пептида в панкреатическом соке - экскреция гранул (про)инсулина в протоки экэокришюй части ПЖ (Митогопо Б. е1 а11.,1989).

Повышение функциональной активности В-клеток п культуре ткани ПЖ (биоптати больных ИЗСД).

Для выявления потенциальной способности В-клсток ОЛ к репаратипным процессам предпринято исследование культуры ткани ПЖ больных ИЗСД. Метод культуры ткани позволяет исключить влияние диабстогснных факторов, действующих in vivo, и определить регенераторный потенциал предшественников В-клсток и функциональный потенциал островкоьых и одинарных В-клеток.

Для исследования были взяты кусочки биоптатол 4 болыш.; с различными морфологическими вариантами структурных изменении в ОЛ. У больных Ф.и В. не были найдены в биоптатах ОЛ, но у больного В. обнаружены ацинарные В-клетки. У больных Н. и Ж. в биоптатах были ОЛ с выраженными деструктивными изменениями В-клеток н низкой их функциональной активностью (таблица 2).

Таблица - - Характеристика функциональной активности В-клеюк in vitro

Польше позраст н. v МЛНИ(1>СС- тация ИЗСД MOpíJiOJIO- тческий пари-ШТ ОЛ аник. В-*л. С-пс нг/мл удержание (npi>)im-сулина И ткани ПЖ nr/wi содержание (щх1)ипсулина в инкубационной (¡|«ОЛ!/МЛ 3 10 20 сутки

ф 41 8/33 - 0 - - 1,13 1.77

Н 39 17/22 + - 0.03 - 0,75 6,75 S.66

П 28 12У16 - + 0,05 1.14 5,12 5,00 12.75

Ж 42 22/20 + - 0,04 0.S2 7,50 1.0(1 10,26

В результате исследования было отмечено, что функциональная активность В-клеток ткани ПЖ in vitro у 2 больных (II. и Ж.) сохранилась и даже усилилась при сравнении с исходным уровнем инсулина в надосалочной жидкости, полученной в процессе промывания свсжензмельченного биоптата ПЖ. У больного П. содержание (про)инсулина в промывочной среде не выявлено, однако активность В-клсток возобновилась с 3-го дня культивирования ткани ПЖ. В биоптагс больного Ф. не найдены ни ОЛ, ни ацинарные В-клетки, С-пс не был обнаружен. Ткань ПЖ оказалась способной к восстановлению инсулкнпродуцирующсй функции in vitro через 10 дней инкубации. При морфологическом исследовании моиослоя культуры отмечено преобладание эпитслиоидных клеток. ИГХИ В-клеток в кластерах культуры ПЖ с применением антисыворотки к инсулину выявило иксулинлозитивныс клетки (2 - 3 в

2.1

поле зрения). Полученнные результаты подтверждают потенциальные возможности ткани ПЖ п развитии компенсаторно-восстановительных процессон у больных ИЗСД.

Следовательно. повышение и восстановление инсулинпролуиируюшей функции ткани ПЖ in vitro, выявление инсулинпозитииных клеток в культуре ткани, полученной из биоптата ПЖ больных ИЗСД с отсутствием С-пс, обнаружение ацинарных В-клеток с морфологическими признаками синтетической активности, наличие

малоди(1»1)сренцироваШ1ЫХ В-клеток в ОЛ свидетельствуют о возможности развитая компенсаторно-восстановительных процессов в ПЖпри ИЗСД.

Гетерогенность Деструктивных изменении В-клеток ОЛ, развитие склеротических процессов в ОЛ, выявленные при исследовании биоптатов ПЖ больных ИЗСД, не зависящие от возраста больного, длительности и манифестации заболевания, ситдетельс^твует как о возможности различных механизмов повреждения структур ОЛ, так и степени выраженности в них компенсаторно-восстановительных процессов.

большинство исследователей отдает предпочтение среди экзогенных фахторов вирусам. В качестве импонирующих агентов могут выступать стресс, гормональные нарушения, нарушения паранснтрикуловагусной регуляции углеводного обмена (Акмаев И.И.,1990) и, по нашему мнению, наследствен! j ft или врожденный дефищгг ОЛ в ПЖ.

Действие вирусов, а также цитокипов (11JI-I, ФИО), синтезированных на ранних этапах развития ИЗСД в процессе поликлопальной активности иммунной системы, оказывает прямое цнтотоксическое действие на И-клетки ОЛ без индухггии аутоиммунитета (Nerup J. et all.,1988; Molvig J.,1992). Результатом действия вирусов и цитокино» мы объясняем деструктивные изменения основной массы В-клеток и снижение С-пс (до 0.03 - 0,01 нг/мл), развитие склероза ОЛ (С-пс ~ 0)- второй мо|*|к>ло1ический вариант у больных с непродолжительным течением ИЗСД (до 5 лет). Развивается, согласно Yixm J.J.(1992), ИЗСД с уменьшенной клеточной массой в ОЛ.

При пролонгировании вирусной ин<|>екнии у-ИФ, выделяемый Т-хелперами в период представления АГ, вызывает экспрессию молекул ГКГС не только на махрофагах, но и на В-клетках сохранившихся ОЛ у лиц, генетически предрасположенных к ИЗСД (Foulis F. et all., 19X8; Muir A.,1992). l'oulis A. et all. (1986), изучая изменения в ОЛ ПЖ больных, умерших через несколько дней, месяцев и лет (до 6 лет) после начала заболевания, выявил экспрессию HLA DR на В клетках ОЛ без развития инсулита. При исследовании биоптатов 7 больных ПЖ больных ИЗСД с продолжительностью заболевания 2 -4 месяца Hanafusa Н. et all. (1989) обнаружил молекулы HLA DR на В-клетках без инсулита.

В наших исследованиях в ОЛ биопгато» ЧЖ (первый морфологический вариант) 11 больных с длительностью от 2 до 10 лет были выявлены АГ ГКГС 2 класса (Ш.А DR) на В-клетках. При проведении ИГХИ иммунопозитивное вещество определено как на поверхности, так и в цитоплазме В-клеток (до 5 клеток на срезе). В-клетки с вновь приобретенными АГ HLA DR могут представлять аутоАГ. Формируется самостоятельный и заключительный аутоиммунный этап развития ИЗСД. Результатом развития иммунного прессинга на В-клетки явилось снижение их синтетической активности, прямое шгголитичсское действие, где основную роль исследователи отводят цнтокинак (ИЛ-1, ФИО) (Ncnip J. rt all.,19S8; Ziglcr M. et all.,1990). В условиях непрерывно протекающего аутоиммунного процесса отмечено увеличение числа деструктивных клеток, hckjxh В-клеток, что подтверждает мнение других исследователей (Muir F.,1992). АТ, образованные к поверхностным и внутиклеточным АГ В-клетхж, могут перекрестно реагировать с АГ А-, Д-клеток ОЛ (Kcilacker Y. et all., 1990), вызывая их повреждение, некроз и в итоге приводит к склерозу ОЛ (первый морфологический вариант заменяется на второй). Механизм развития ИЗСД у больных с дефицитом ОЛ (третий морфологическим вариант) остается неясным.

Все вышеизложенное позволило разработать гипотетическую схему патогенеза ИЗСД (рис. 2).

Таким образом, анализ морфологических изменений В-клггок ОЛ и ОЛ в целом в биоптатах ПЖ больных ИЗСД позволил выделить 3 июгичсокцх варианта

cipj-ктлрных изменений в ОЛ: в биогпгатах обнаружены ОЛ (первый вариант), склерозированные ОЛ (второй вариант), отсутствие ОЛ в биоптате, что расценивалось как дефицит ОЛ ( третий вариант). Патогенез ИЗСД можно подставить двумя взаимообусловленными механизмами: цитолитичсским действием вирусов и нитокhhqb на В клетки при небольшой длительности ИЗСДи развитием (при пролонгировании инфекции) аутоиммунного процесса, так же приы>дящсго к деструкции и некрозу В-клеток ОЛ и находящимися под контролем компенсаторно-восстановительных процессов. Первый и второй морфологические варианты могут рассматриваться как стадии заболевания, завершение которых носит индивидуальный характер. Это обстоятельство подтверждается гетерогенностью изменений В-клеток ОЛ, на которую не оказывают влияния возраст больных, манифестация и длительность заболевания, а та^же различной возможностью формирования компенсаторно- восстановительных процессов в 11Ж.

3.Ультраструктурная гетерогенность диабетической МАП.

Исследование МЛП в сравнительном аспекте в различных органах, в том числе и в Г1Ж, проведены в большинство своем на аугопсийном материале. Определена последовательность поражения микроциркуляторного русла в органах: почки, ПЖ, селезенка, ... печень, сердце, легкое (Давиденкова Е.Ф. с соапт.,1988). В одной работе (Плешанов Е.В. с соапт.,1990) приведены данные по элсктронномикроскогшческоиу исследованию интраопсрационных биоптатов скелетных мышц, желудка, тонкого кишечника, почки у 62 больных ИЗСД. Отмечена неравномерность утолщения БМ капилляров в различных органах, что, по мнению авторов, определялось тяжестью течения заболевания, его длительностью и глубиной метаболических нарушений. Другие исследователи

утверждают, что в 30% случаев утолщение БМ капилляров кожи соответствует офтальмоскопическим признакам диабетической ретинопатии (Nada G. et all.,1988), а пролифератшшая ретинопатия - ДН (О Haré J.А.,1990).

Для уточнения взаимообусловленности развития MAÍI в отдельных органах или приоритетности одного из них проведено сравнение степени выраженности МАП ОЛ, стадий ДГП со степенью выраженности МАП кожи и ретинопатией. Такое исследование имеет ряд преимуществ: одинаковый механизм развития заболевания, его манифестация и длительность, темпы и глубина нарастания метаболических нарушений. За основу распределения больных по степени МАП взята глубина поражения сосудов кожи как наиболее доступного для получения биоптата органа. В исследование включены данные по диабетической ретинопатии по классификации Краснова М.Л. с соаггт.( 1966). 1-я стадия - диабетическая ангиопатия была обнаружена у 26 больных, она характеризовалась расширением, извилистостью венул. появлением михроаневризм при сохранении зрительной функции. 2-я стадия - простая диабетическая ретинопатия определена у 16 больных и сопровождалась появлением точечных кровоизлияний, экссудатов, снижением зрения. 3-я стадия - п рол итерирующая ретинопатия выявлена у 7 больных, при этом отмечены неоваскулиризация и фиброз сетчатки, обширны! множественные кровоизлияния ( в том числе в стекловидном теле), отслойка сетчатки, вторичная глаукома, вторичная катаракта, атрофия зрительного нерва.

Анализ полученных данных (биоптаты 49 больных) показал, что степень выраженности МАП кожи п большинстве своем не коррелировала со степенью МАП ОЛ и стадиями ДГН (таблица 3, рис.3). Лишь при 3-й степени МАП дермы (24 больных)

синхронизация процесса отмечена у 11 больных в ОЛ и у 15 - в гломерулах. Взаимообусловленность развития МАП ОЛ и почек отмечена при 2й степени, но особенно наглядно при 3-й степени (всего у 23 больных). Эта закономерность может быть использована в качестве диагностического критерия морфо-функционпыюг.) состояния сстровкоього аппарата. При 3-й степени МАП кожи увеличено число больше со 2-й и 3-й стадиями ретинопатии - до б больных, что подтвердило тсису зрения других исследователей на обособленность развития ретинопатии (Engerman R.L..19S9) и генетическую предрасположенность к ее разлитию (O'Hare J.,1990).

Таблица 3. Распределение больных по степени выражснност« .'/All '.годичных органах по сравнению с. М АП кожи

степень .MAI1 кг.жи кол-во больных яозрэст ыанифс- стадкя ИЗСЛ ДЯК1СЛЬ- ность 1ПСД МЛПОЛ 1 2 3 степень стадии Д1 11 1 2 3 pClKIKHldTHH i з V"! Aiui

1 8 24-33 20-36 2- 9 3 2 3 -

2 17 20-41 S-27 6-22 5 3 9 3 i 11 и "з""1

1 24 17-42 6-35 2-19 4 9 11 7 2 15 12 6 6

всего 49

йЬл-во ЗОДЦЬНЫХ

1234 12 3 4 Г2 3'4

1-;кожа. ,,2-ШР"1 /З-^ЩШ . 4-ретгноцатяя

О »-¿степень • §§-2' степень Щ'^3 тстепань МАП

Еко. 3. Распределение (Зольных-по степени выраженности; .'; МАП в различных органах по сравнешщ с МАП кожи у больных ИЗСД

Исходя из наших исследовании. можно говорить о гетерогенности МЛН OJI, почек и ретинопатии н сравнении» со степенью МАГ] кожи у одного и того же больного. Следует учесть, что условия развития МЛН в изученных органах одинаковы, поэтому

опрел..-.я.....'ич : '¡« ч « n«'"lif; r.-.v, течения МЛГ1 в этих органах можно считать

гене! нчс\.К) ю iijK.-.Tp.iciio.iii^eiiikK.i!. и особенность механизма развшия МЛН. Взаимообусловленность развития МАП 0J1 и ДГП объясняется не только ключевой ролью иммунных нарушений в патогенезе ИЗСД, но и активной реакцией почек на развитие иммунного процесса.

Таким обрач>и. при сравнении степени выраженности МАП OJI, почек, релшопагич со стспст.ы МЛН кожи в биохттатах одного и того же больного отмечено отсутствие синхронизан'.и: процесса. ДГС в большинстве случаев свидетельствует о склерозе или гиалигозс сосудов ОЛ.

•

4.1'оль MAii ОЛ в транспортировке эндокринных гранул в кровяное русло.

В.1НЧНМ- |да.'и."1.'!1(1 с<хулов мнкроциркуляторного русла ОЛ на транспортировку гранул (про)ш<суп1!1.а в . русло не выяснено. Кажется естественным, что различная степень морфолчических изменений В-клегок ОЛ предопределяет различную их функциональную активность. Показателем се является уровень С-пс, который может быть у больных ИЗСД чуть выше, соответствовать, быть меньше нижних границ контрольных значений или не выявляться (1 Сольной)- Однако уровень С-пс отражает не только морфологические изменения В-клсток ОЛ, нельзя отрицать роли микроциркуляторного русла в доставке гранул (про)инсулина в кровь.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла OJI разработаны ультраструктурные критерии степени выраженности МАП с использованием данных других авторов (Шахламов В.А., 1971; Чернух А.М.ссоавт., 1975; Салтыков Б.Б., 1991).

В сосудах микроциркуляторного русла ОЛ (перпый морфологический вариант) зндотелиоциты представлены 2-3 клетками с злехтронноплотной цитоплашмой, мелкими органоидами и пиношгтозными пузырьками у базалыюй и люминалыюй поверхности или клетками со светлой цитоплазмой с небольшим числом МТ и пннощггозных пузырьков. БМ тонкая с небольшими участками утолщения, разрыхления.

Эта морфологическая картина сшгпзетстжнзала 1-й степени МЛП и мало чем отличалась отданных контроля. Она отмечена п бноптатах 12 больных ИЗСД (таблица 1).

При 2-й степени МЛП ОЛ, которая выявлена у 14 больных, преобладали эндотелиоциты с темной цитоплазмой, с участками отслоения их от БМ. 1>М местами утолщена, уплотнена, расслоена, отмечен нсриваскулярный отек. 1-ая и 2-ая степень МЛП ОЛ не оказывают существенного влияния на выброс гранул (про)инсулина, что подтверждается показателями С-пс (таблица I).

МЛП ОЛ 3-ей степени характеризуется присутствием эндотелиальных клеток с большим числом разнонаправленных фибрилл в цитоплазме, единичными мелкими МТ, мелкими ниноцитозными пузырьками, липглнычи включениями, некрозом части эндотеолиоцитоп. БМ, как правило, уплотнена, утолщена, расщеплена на всем прошжении, почти во всех случаях отмечен выраженный периваскулярный отек с участками гиалина, в единичных бионтатах выявлено развитие периваскулярного склероза. 15 5 случаях при обнаружении 3-еи степени МЛП ОЛ показатели С-пс имели положительные значения (1,8 - 0.1 - 0,03 нг/мл). Это обстоятельство свидетельствует о гетерогенности МЛП в различных ОЛ, расположенных вне биоптата, и подтверждается тем, что при наличии в биопгатс. двух OJI в части случаев была выявлена 2-я и 3-я и даже 1-я н 3-я степень МЛП. Только в одном биоптате процесс носил, скорее всего, генерализованный характер (С-пс = 0).

В стснкс сосудов ОЛ при ИГХИ выявлены отложения Ig М , lg G и СЗ фракции комплемента без какой-либо закономерности, присутствие линейных отложений аро-В-ЛПНП в 1>М было обязательным при 3-ей степени МЛП. Появление подобных отложений может объясняться гемодинам.тческнми и метаболическими нарушениями. Ссылаясь на данные дру1 их исследователей (Ilanafusa П. et all., 1989; Itoh N. et. all.,1990) по выявлению 1Н.Л DK на эндотелии сосудов ОЛ в бноптатах ПЖ больных ИЗСД, нельзя отрицать роли аутоиммунного процесса, развивающегося на фоне поврежденных структур.

Морфологические изменения В-клеток ОЛ, количество В-клеток в ОЛ не имели положительной корреляции со степенью выраженности МЛП ОЛ. Дискоординация этих процессов наглядно подтззерждена неравномерностью поражения сосудов отдельных ОЛ водном биоптате (1-ая и 2-ая, 1-ая и 3-я степень).

Состояние микроциркуляторного русла при втором и третьем вариантах изменений в ПЖ оценивали по межацинарным сосудам, когда была обнаружена в основном 1-ая и 2-ая степень МАП (таблица 1).

Поступление гранул (про)инсулина в кровяное русло из ацинарных клеток может быть осуществлено двумя путями. Прежде всего по'.- ацинарным протокам, что подтверждено выявлением С-пептида в панкреатическом соке (Мигогопо Б. е1 а11.,1989). Кроме того, внеостровковые В-клетки могут выделять гранулы через базальную часть клетки в межацинарные сосуды (Шубникова Е.А. с соават.,1986). Сосуды интерстиция ПЖ в биоптатах больных ИЗСД сохраняли способность транспортировать гранулы В-клеток, так как МАП 1-ой и 2-ой степени, по нашим данным, не препятствует этому процессу.

Таким образом, выраженность МАП ОЛ не зависела от морфологических изменений В-клеток ОЛ, снижения их числа, как правило, отставая от них, и в большей степени отражала гемодинамические, с преобладанием плазмогаррических процессов, и метаболические нарушения, завершаясь гиалинозом или склерозом сосудов.

5.Роль морфо-функционального состояния В-клеток ОЛ в ультратструктурной гетерогенности ДТП.

ДН „ у большинства морфологов ассоциируется с первыми признаками гломерулосклероза: утолщение, уплотнение БМКК, изменение ее структуры, расширение Мз как за счет клеточного компонента, так и матрикса, формирование гиалиновых узелков на периферии капиллярных петель фейез НЖ е1 а11.,1989; Baлgstad НЛ.,1991). В качестве начальной стадии ДГС рассматривается мезангиолизис (Бацо У. М а11.,1988; Коёа У. й а11.,1991). Некоторые исследователи находят морфологические признаки в клубочках, которые идентифицируют с гломерулонефригом, считая его сопутствующим проявлением ф^сЬейет С.,1989; Тай и,.е1а11.,1991).

Механизм развития ДТП сложный: он формируется на фоне аутоиммунного заболевания, сопровождающегося резким или постепенным нарушением обменных процессов в организме, и, наконец, не исключена наследственная предрасположенность к поражению почечных структур. Неизвестна роль морфо-функционального состояния В-клеток в патогенезе ДТП.

Изучены биоптапл почек и ПЖ у одного и того же больного ИЗСД. Длительность заболевании и манифестант! были различными. Для определения стадий развития ДГГ1 были разработаны ультраструктурные маркеры с учетом морфологических данных, полученных рядом исследователей при изучении ДГС и гломерулонефритов ( Saito Y. et all.,19X9; Becker К et all.. 1989; Bangstad И J. etall.,1991; Koda Y. et all.,1991) (таблица 4). Больные по выраженности морфологических изменений были распределены по стадиям ДГП (таблица 5).

При клиническом обследовании у больных 1-й и 2-й стадий ДГП без протеинурии обнаружены высокий уровень клубочковоА фильтрации и повышение экскреции N-ацетил-в-1) -глюкозамипидазы (НАГ) и н-глкжоронидазы (вГЛЮ) - лизосомхтьных ферментов нефроцитоп - в моче, чго рассматривается клиницистами в качестве маркеров повреждения почечных структур в "доклиническую" стадию ДН.

При морфологическом исследовании биоптатов почек 1-я стадия ДГП характеризовалась гипертрофией нодоннтов, зилот ел иоцитоп, вариабельностью толщины БМКК, сегментарным расширением Мз за счет гиперклеточности, обнаружением субшдотелнальных и парамезангиалышх ДП (таблица 4). В просвете капилляров найдены лейкоциты, Т]Х>мбоциты. В нг<|>роцитах проксимальных и дистальных канальцев - гиалиново капельная дистрофии, десквамация апикальной части единичных клеток. При ИГ'ХИ определены отложения Ig A, IpM, Ij G и СЗ фракции комплеме1Гта в отдельности или п комбинациях, линейные отложения Л|ч> I! ,'ШПП ( при длительности ИЗСД более 3-х лет) и выявлена положительная реакция на инсулин, которая обусловливается пс[>скрсстним выявлением продуктов его деградации при передозировке препарата (Шрайбер В., 1987) (таблица 6). Обнаруженные морфологические признаки характерны для воспалительной гломерулопатии по типу сМПГ, что рассматривается как 1-я стадия ДГП.

Таблица 4. Улгтраструктурные маркеры ДГП

стадии ДГП сужение мочевого пространств» расширение Мэ гхпергле-точностъ Mi увеличение MjM интерпо- ЗИШ1Л Мэ гя-к спавшиеся петли утолщение ткк субзилгсте-лилгсьные, плраМз ДЛ гиалиновые узелки на БМКК активность клеток деструкция клеток

1 - + + - - • -+ ■H-f - +++ -

2 - + + • + - - +- - ++ +

3 ++ + +- ++ ++ ++ +++ -+ ++ - +

Примечание: **• и к"и *"+" - отсутствие или наличие гтриэиахл, "+", "++" , "+++" - степень выраженности гтрюнагл

Uj Va

стадии ДГП кол-во бальных возраст длительность ИЗСД морфологический вариант ОЛД ОЛС отсутствие ОЛ С-пс иг/ил протекн-урия т/л СКФ мл/мин £ермептуркя нмоль/с на 1маль креатитпша НАГ в-ГЛЮ АД

1 15 18-39 Зиес-15 8 1 2 0.43±0.| М.ОЗЗ" I45J+12.7 13J±U 26,4±3,1 2

2 13 19-36 4 мес-15 9 1 1 0,40±0,1 (МЭ.ОЗЗ- 129,7±I6,2 1

3 31 20-41 3-26 6 15 4 0.04±0,01 0*"-0,66 46,8- 166.4 — — 15

»cero 59

норма: НАГ - 3,7+0J кисаь/с : »-ГЛЮ-10.7402 кмать/с

СКФ -Î0-120 (953+3,7) изЛош; С-пс -0.5-2,5 нт/мд; О' - встречаемость прюнап

Таблица 6. Отложение нммунопозитивных комплексов в БМКК при ультраструктурном ИГХИ

стадии J 1.1 II КОЛ1Ю 6 ОЛЬНЫХ IRG IgA IgM сз инсулин аро-!1-ЛПНП

1 У 8 5 3 7 3 5

2 5 5 3 2 4 2 3

3 15 II 6 8 9 10 Г.

Ik-ci 1> 2')

В биоптатах ПЖ 8 больных при 1-й стадии ДГП обнаружены ОЛ с мозаичным расположением В клеток бел выраженных морфологических изменений и В-клсток с деструктивными изменениями: клетки неправильной формы, с нечеткими границами, в цитоплазме - единичные крупные или много мелких липидних включений, резко расширенных элементом ГЭШ\ большое число гранул. Функциональная активность В-клеток сохранена (С-нс - 0,43 + 0,1 иг/мл). Эта группа больных представляет собой первый морфологический вариант структурных изменений в ОЛ ( таблица 1). В биоптатах ПЖ 2-х больных OJI не обнаружены - третий морфологический вариант изменении в OJI (С-нс - 0, 03 иг/мл) и у 1-го больного - склероз ОЛ - второй морфологический вариант (С-пс - 0,01 нг/мл). Ультраструктурная гетерогенность В-клеток ОЛ по! ми-ржлает концепцию длительной латентности развития M'SCJI. а выявление при III ХИ Ml.Л DR на В-клетках укаоывает на аутоиммунный механизм развития заболевания, на фоне к<оторого и формируется 1-я стадия ДГП - сМПГ. Гетерогенность отложений и различная локализация иммунных хомплехсов в БМКК свидетельствует о широком спектре антигенных детерминант и указывает на неоднородный механизм их образования - отложение циркулирующих иммунных комплексов, образование депозитов in situ. Увеличение частоты гломерулярных ДП, фиксирующих комплемент, может быть связано с повышением проницаемости БМКК. Отложения аро-В-ЛПШ1 в БМКК являются показателем нарушения жирового обмена и могут выступать в качестве АГ, о чем свидетельствует локализация в аналогичных участках Ig М и Ig G.

Особенностью 2-й стадии ДГП было уменьшение площади МзМ, который представлен (отдельными мелкими округлыми «¡рагментами, клеточный компонент превалировал за счет гипертрофии и гиперплазии мезангиальных клеток. БМКК в большинстве петель истончена, в единичных участках .фенестрирована. В некоторых

петлях обнаружена отслойка эндотелия от БМКК со скоплением хлопьевидных структур. Среди подоцитов и эндотелия были клетки с явлениями деструкции: вакуоли, днпидные включения в цитоплазме, пикнотичные ядра. В петлях клубочка отмечены 1-2 моноцита, находящихся в просвете или контактирующих с БМКК. Ультраструктурное ИГХИ дало возможность выявить отложения А, ^ М, ^ С, СЗ фракции комплемента в БМКК, положительную реакцию на инсулин.

Все обнаруженные ультраструктурные признаки, характерные для 2-й стадии ДП1. соответствуют изменениям, которые Япио У. (1988) и Кос1а У. (1991) трактуют как мезангиолизис. Развитие стадии мезангиолизнса авторы объясняли совокупностью повреждающих факторов, включая действие цитокинов и медиаторов клеточной активности, вырабатываемых мононуклеарными клетками и тромбоцитами в клубочке, которые оказывают влияние на метаболизм клеток клубочка, приводя к дисбалансу клеточной активности и в итоге к истончению ЬМКК и уменьшению площади МзМ. Особенностью наших исследований является то, что в 5 биоптатах почек при 1-й стадии ДТП были обнаружены морфологические изменения, характерные для мезангиолизнса: участки истончения ЬМКК, вариабельность площади МзМ с тенденцией к ее уменьшению. Наличие "переходных" морфологических признаков позволило рассматривать выявленные изменения в качестве стадий ДТП.

--(Дормалышэ 'зиаченля СКФ <80'-120' мл/шш)

Рас. 4. Вариабельность показателей СКФ при различных стадиях ДТП ^

В биоптатах Г1Ж у больных со 2-й стадией ДГП морфологические изменения в ОЛ соответствовали таковым у больных с 1-й стадией ДГГ1 с той лишь разницей, что в большей степени превалировали В-клеткн с деструктивными изменениями, функциональная активность В-клеток сохранена (С-пс - 0,40 + 0,1 нг/мл).

Следовательно, данные ИГХИ, морфологические и функциональные изменения В-клеток ОЛ мало чем отличались от результатов, полученных при 1-й стадии ДТП, поэтому стадию мсзангиолизиса по праву можно назвать "специфической" (Koda Y. et all., 1991) стадией ДГП, так как она обусловлена в основном процессами, происходящими в гломерулах.

Первые ультраструктурные признаки ДГС (3-я стадия ДГ П) выявлены в биоптатах больных с низкими показателями С-пс (0,Ы г 0.01 нг/мл) через 3 года от начала заболевания. Протсинурня отсутствовала у 3-х больных и имела максимальное значение у других - 0,66 г/л, СКФ имела широким диапазон показателей от 46,8 до 166,4 мл/мин (рис.4) Транзиторное повышение АД отмечено у 15 больных (таблица 5).

При электрошюмикроскопическом исследовании бноптатов почек отмечено утолщение мембраны капсулы гломерул, в некоторых биоптатах - перигломеруляртгый склероз. Экстракапиллярное пространство сужено. Диаметр петель уменьшен. Подошггы имели сближенные ножки, цитоплазма клеток отечна с небольшим числом органоидов, крупными вакуолями и липидными включениями. БМКК в большинстве петель утолщена, уплотнена, в единичных участках обнаружены гиалиновые узелки. В парамезангиалыюй области выявлены единичные субэндотелиальные ДП. МзМ увеличен за счет отдельных (фрагментов или лифх^узно с замурованными мезангиальными клетками. Обнаружена эктопия Мз на периферию капиллярных петель, интерпозиция мезангиальных клеток с формированием двукон гурности БМКК. В просвете капилляров - тромбоциты. В толще мембраны капсулы - гиалиновые "капли".

При ИГХИ выявлены отложения Ig, СЗ компонента комплемента и линейное отложение аро-В-ЛШШ в lamina densa (таблица 6).

В 6 случаях п биоптатах ПЖ при 3-йстадин ДГП обнаружены ОЛ, основная масса В-клеток в которых имела выраженные деструктивные изменения: границы клеток не определены, ядра с фестончатыми краями, в цитоплазме резко расширенные элементы ГЭПР, единичные вторичные лизосомы, липидные включения, различные по плотности гранулы инсулина (первый морфологический вариант). В 15 биоптатах ПЖ обнаружены

склерозированные ОЛ (второй морфологический вариант), в 4 биоптатах ОЛ отсутствовали (третий морфологический вариант).

В 4 биоптатах почек больных ИЗСД с длительностью заболевания 6-17 лет, протеинурией до 0,5 г/л светооптически был выявлен ДГС: МэМ расширен за счет гомогенизированного матрикса с замурованными мезангиальными клетками, БМКК утолщена с образованием гиалиновых узелков, просвет капилляров сужен, часть петель облитерирована, в нефроцитах - гиалиново-капельная и жировая дистрофия, в интерстиции - "пенистые" клетки. В биоптатах ИЖ отмечены склерозированные ОЛ и различная степень деструктивных изменении В-клеток, С-пс составил 0,1 нг/мл- 0 . (Данные по этим бальным в таблицу 5 не включены).

Развитие ДГС обусловлено деструкцией основной массы В-клеток ОЛ или склерозом ОЛ. Снижение синтеза инсулина привода к резкому или постепенному нарушению обменных процессов, в частности жирового, о чем свидетельствуют отложения аро-В-ЛПНП в КМКК. Ишененис качественного состава гломерулнрных структур, их повреждение приводит к активизации и осиобождению ростовых факторов, которые за счет самоподдерживающейся аутокринной и паракринной регуляции ведут к чрезмерному накоплению экстрацсллюлярного матрикса и, в исходе, к гломсрулосклерозу (ВогЛег W. А. е! а11.,1989). При ИЗСД на "злокачественность" процесса развития ДГС может оказывать влияние диерегуляция синтеза компонентов БМКК и МзМ. Гиперпродукция М>М идет по пути диффузного расширения или увеличения его фрагментов. Не последняя роль должна бить отведена и гсмодинамичсским нарушениям, которые могут приводить к нарушению клеточного иммунитета и развитию аутоиммунного процесса (АЛт* к. С„ 1990).

Исходя из сравнения морфологических изменений в почках и ПЖ в биоптатах одного и того же больного с данными клинических исследований, можно заключить, что развитие и прогресси]ч>вание ДТП определяется морфхзлогичсским н функциональным состоянием В-клеток ОЛ при длительности ИЗСД до 15 лет, после 15 лет развиваются признаки ДГС. На основании полученных данных разработана гипотетическая схема механизма развития ДГП, которая представлена на рис. 5.

Следовательно, ультраструктурнос и Ш"ХИ позволили выделить 3-й стадии ДГП. 1-й стадией является сМПГ, который (¡мрмирустся на фоне аутоиммунного процесса и имеет все морфологические признаки воспалительной гломерулопатии. 2-я стадии ■ • "специфическая" стадия ДГП - мезангиолкзис, развитие которого обусловлено действием

совокупности повреждающих факторов и дисбалансом клеточной активности в клубочке. Обе стадии развиваются в основном при первом морфологическом варианте структурных изменений в ОЛ, когда функция В-клеток сохранена. При 3-й стадии ДТП отмечено постепенное нарастание ультраструктурных признаков гломерулосклероза. Развитие ДГС обусловлено деструкцией основной массы В-клеток, склерозом ОЛ и длительностью ИЗСД более 15 лет.

%

Ш - ИЭСД И - контроль

Рис. 6.Истончение эпидермиса коки живота у больных ИЗСД по сравнена е..кшгэддом 1

б.Выраженность МЛН и изменений « эпидермисе кожи живота в зависимости от деструктивных процессов в OJI при ИЗСД.

Доступность , и (учения биопгатии кожи, позволила достаточно подробно исследовать изменения в сосудах кожи при ИЗСД. "■ычвтны •«■новные признаки МАП: утолщение БМ, пролиферация эндотслиальних клеток, плазматическое пропитывание и, как завершающая стадия, гиалиноз и скле[х>з сосудов (Серов В.В. с соаггг., 1972; Илешанов Е.В. с соант.,1989; Салтыков ïj.b., 1991,1995). Большинство исследователей объясняет прогрессировдние МАИ к».жи длительностью заболевания, глубиной метаболических нарушений. Другие- наряду с этим не исключают роли иммунных нарушений (Ефимок А.С.,1991) и наследственных факторов (Manuel V. et all.,1987). Однако ни в одной из работ не проанализировано влияние морфо-функционального состояния В-клеток OJI па развитие МАП кожи. Изучение изменений в эпидермисе позволило отметить одним авторам его утолщение (Manuel V. et all.,1987), другим -отсутствие реакции эпидермиса при развитии ИЗСД (Malik R.A. et all.,1992). До настоящего времени этот вопрос отстаете« открытым.

Изменения сосудов микроциркуляторного русла сосочковото и сетчатого слоев дермы идентичны. В обоих случаях найдены артериолярные и венозные капилляры. При МАП 1-й степени сосудистая стенка образована 2-3 эндотелиалишми клетками. Большая часть клеток имела электронноплглную цитопламу, содержащую значительное число микрофибрилл. Органоиды располагались в апикальной чзсти. Они представлены МТ и ГЭП1'. Пипоцитозпых пузырьков много, они сконцентрированы ках у люминальной, так и у базальной поверхности клетки. Среди "темных" клеток определены эндотелиоциты со светлом цитоплазмой. Органоиды в этнх клетках практически отсутствовали. БМ тонкая, ровная.обнаружены 1 или 2 перицита с единичными МТ и обилием пиноцитозных пузырьков, клетки контактировали с эндотслиоцитами. Вокруг ахудов расположены разнонаправленные коллагеновые волокна, фнбробласти, единичные мастоциты, безмякотные нервные волокна, количество которых было вариабельным. 1-я степень МАП кожи живота практически не отличалась от строения сосудов кожи интактных больных .

Эндотелиоциты при 2-й степени МАП кожи в основном имели электронноплотную цитоплазму с большим числом фибрилл, мелких МТ, полисом и липидных включений. Пиноцнтозные пузырьки расположены в базальной части

цитоплазмы. Между эндотелиальными клетками обнаружены значительные промежутки. В апикальной части - цитоплазматические выпячивания. В базальной части некоторых клеток выражена складчатость, обнаружены участки отслоения эндотелия от БМ. БМ имела участки утолщения, двуко1гтурносги. Перициты крупные, в большинстве обособлены от эндотелитоцктов, в цитоплазме - единичные МТ, небольшое число шшоцитоэпых пузырьков. Коллагеновые волокна вокруг сосудов расположены компактно. Единичные сосуды облитериржшы.

При МАП 3-й оспем. : <-.•>. удах обнаружено 3-5 эндотелиаьных кл ток с "темной" цитоплазмой, большинство клеток было уплощено. В цитоплазме - обилие разнонаправленных фибрилл, образующих скопления вокруг ядра, единичные мелкие МТ, пиноцжтозные пузырьки. Ядра основной массы клеток с неровными краями, неравномерным распределением хроматина. БМ уплотнена, утолщена на всем протяжении, в части случаев многослойна, гомогенизирована. Перициты отсутствовали идя были дистакцнроллны от сосудов.

Следовательно, при прогрессировав™ МАП кожи отмечены следующие морфологические признаки: увеличение числа клеток с электронноплотной цитоплазмой, снижение числа органоидов и пиноцитозной активности, увеличение количества экдотелиоцитов при 3-й степени МАП, постепенное утолщение, уплотнение БМ, ее гомогенизация, многослойность. Перицита теряли контакт с эндотелиальными клетками, пкноцитозная активность снижалась, единичные сосуды были облитерирс.ваны.

При исследовании биопгатов ПЖ больных с 1-й степенью МАП *эжл было обнаружено, что изменения в ОЛ у 5 больных соответствовали первому морфологическому варианту, у 3 больных были найдены склерозироианные ОЛ - второй . морфологический варлант и у 2 больных ОЛ в биоптате отсутствовали -

Таблица 7, Клишко-морфологическая характеристика больных по степеян выраженности МАП кожи

стспснь МАП КО-1-ЬО возраст иамифе-стацил изсл длительность НЗСД глкке\а*л | х-олестерш- |С-псш/нд ммаи^л | с мня | ' «молил ' иор^пог-ичсськи вариант ОЛД ОЛС отсутствие ОЛ

1 10 24-38 20-36 3.9-21,1 12,4+ 1.2 3.4- 0.4 1.4-0,01 0.7+0.1 5 3 2

2 21 20-41 8-27 6-22 3.5-23.2 15.5+0.5 3.7-10.6 0,5-0 0.15+0.06 116 4

3 2» 17-42 6-35 2-19 2.8 -35,7 13,6+0.9 3.7- 8,5 0.5-0 0.16+0.07 16 8 5

аса© 60 норма:

гликемия -3,5-5.5 ммаль/д халестсршкмдя- С.5 миахь/л С-пс • 0.5-2.5 кг/ил

третий морфологический вариант. Однако во всех случаях был определен С-пс (1,8-0,01 нг/мл при средних его значениях - 0,7+0,1 иг/мл), что свидетельствует о сохранении Функциональной активности В-клеток, и может объясняться присутствием В-клеток вне участка взятия биоптата (на это обстоятельство было указано при характеристике структурных изменений в ОЛ). При 2-й и 3-й степени МАП кожи морфологические изменения в ОЛ были вариабельны, что подтверждалось показателями функциональной активности В-клеток - значения С-пс колебались от нижних границ нормы до его отсутствия (таблица 7).

При клиническом исследовании больных определена гипергликемия, которая во всех случаях достоверно не отличалась при 1-й, 2-й, Зй степени МАП по средним показателям, однако максимальное ее значение ( 35,7 ммоль/л) отмечено у больных при 3-й степени МАП (таблиц.» 7). ИГХИ выявило отложение С и КМ в большинстве биоптатов независимо от выраженностн МАП, при 2-й и 3-й степени МАП определены отложения аро-В-ЛПНП и выявлена положительная реакция на инсулин.

Таким образом, наиболее благоприятное течение МАП кожи (1-я степень) отмечено в биоптатах больных с поздней манифестацией (после 20 лет) и небольшой длительностью (.то 9 лег) ИЗСД при сохранной функции В-клеток. Однако у 5 больных с аналогичными данными обнаружена 2-я и 3-я степень МАИ, уровень гликемии у этих больных состалнл л среднем 14,2 ммоль/л ([*< 0,05 по сравнению с контролем), холестеринемик - 10,2 ммодь/мл (Р < 0,05 по сравнению с контролем и данными больных с 1-й степенью МАП). П НМ сосудоп при ИГХИ обнаружены отложения про-В-ЛППП. Эти данные не исключают роли метаболических нарушений в развитии МАП кожи. При 2-й и 3-й степени МАГ1 отсутствовала прямая коррелятивная зависимость от начала и продолжительности течения ИЗСД. Морфо-функциональное состояние В-клеток было вариабельным. Средний уровень гликемии достоверно выше контрольного, максимальные значения холестсринемии превышали в 1,5 раза контрольные значения. В большинстве биоптатов отмечено отложение аро-В-ЛПНП, что также косвенно подтверждает значение метаболических нарушений в развитии МАП кожи. Нельзя отрицать и роли генетической предрасположенности к развитию МАП кожи (Ефимов А.С.,1990).

При исследовании эпидермиса кожи живота отмечено его истончение. Эпидермис имел типичное строение. БМ ровная, хорошо выраженная. Клетки (шального слоя со

светлой цитоплазмой, мелкими МТ, единичными гранулами меланина около ядра. Шипоиидный слой представлен 2 рядами (в норме 3- 4) удлиненных клеток, в цитоплазме которых много тонофибрилл, небольшое число кератиносом, ядро, как правило, отсутствовало или имело эллипсоидную форму. Зернистый слой состоял из I ряда клеток, в цитоплазме которых находились тонофибриллярнокератогиалиновые комплексы, окруженные полисомами, и кератиносомы. Роговой слой построен из множества черепицеобразных чешуек, количество которых вариабельно. Следовательно, каких-либо выраженных признаков изменений в клетках эпидермиса не выявлено, однако отмечено уменьшение числа рядов шиловидного слоя и присутствие среди них безъядерных клеток.

Среди клеток базального слоя при элехтронномикроскопнческом исследовании обнаружены внутриэпидермальные макрофаги - клетки Лангерганса. Клетки со светлой цитоплазмой, хорошо развитым ГЭПР и КГ, большим количеством МТ, лизосом и особых гранул в (¡юрмс теннисной ракетки. Отростки клеток имели горизонтальное и вертикальное направление. Распределение клеток Лангерганса в эпидермисе не отличалось от нормы. Не отмечено увеличения числа клеток Лангерганса и при ИГХИ (антисыворотка к Тб). они локализованы в базальном слое, имели вертикальные и горизонтальные отростки, иногда доходившие до рогового слоя.

При исследовании толщины эпидермиса кожи живота отмечено достоверное его истончение при всех стадиях МАП по сравнению с контролем. Разница между сравниваемыми группами существенна: достоверный интервал при ИЗСД 29,41 - 31.53, в контроле - 32,61 - 39,21 условных единиц, вероятность ошибки 5% (рис. 6). Наши данные не согласуются с результатами исследований Manuel V. et all. (1987), Malik E. (1992), изучавших эпидермис кисти и голени при ИЗСД. Причиной истончения эпидермиса в биоптатах кожи живота больных ИЗСД явилось уменьшение , в основном, рядов клеток шиловидного слоя. Отсутствие ядер в части клеток может служить относительным показателем быстрой лстрадацш: кератиноцнтов и торможением их митотической активности. Подобная реакция кератиноцнтов отмечена при увеличении числа эпидермалыплх макрофагов (Суханов А.Ф. с соапт.,1988; Мяделец О.Д.,1993). В наших исследованиях такого явления не обнаружено. Не найдены и моноциты среди клеток эпидермиса, которые рассматриваются как предшественники клеток Лангерганса (Bani D. el all.,1988). Исключение влияния клеток Лангерганса на кератиноциты и зависимости от выраженности МАП кожи дало основание рассматривать истончение эпидермиса как специфическую реакцию эпидермиса кожи живота при ИЗСД. В данном случае нельзя исключить роли обменных и гормональных нарушений в кератиноцитах, последних, по-нашему мнению, в большей степени, особенно контринсулииовых гормонов (корггизола).

которые благодаря внутриклеточным глюкокортикоидным рецепторам могут проникать в ядро клетки и влиять на процессы метаболизма в них (Голиков П.П., 1988). Таким образом, наименьшая выраженность МАП кожи (1-я степень) отмечена при манифестации заболевания после 20 лет, длительности до 9 лет и сохранной функции 3-клеток ОЛ. При 2-й и 3-й степени МАП такой закономерности не обнаружено. Клинические данные (гипреглнкемия и -холесгерннемия) и ИГХИ подтвердили роль метаболических нарушений. Истончение эпидермиса кожи живота можно считать одним из 1гроявлений ИЗСД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью работы явилось изучение морфо- и патогенеза ИЗСД путем проведения анализа морфологических изменений В-клеток, сосудов ОЛ и определение их роли в проявлениях заболевания. В задачи исследования входило изучение с помощью морфологического, нммуногистохимнческого, количественного методов изменений в инцизионных биоптатах Г1Ж, кожи, пункционных Сиоптатах почек, получение культуры ткани из биоптатов ПЖ больных ИЗСД, проведение сравнения степени выраженности МАП кожи, ПЖ, лочек, ретинопатии.

Изучены биоптаты ПЖ, кожи, почек, полученные у больных ИЗСД различного возраста, манифестации, длительности заболевания. Биоптаты получены при наложении венозного сплено-реналыюго шунта - хирургический метод лечения ИЗСД. В основу распределения больных при изучении биопгатов ПЖ были положены морфологические изменения в структурах ОЛ. О функциональной активности В-клеток судили по уровню С-пс. Весь спектр использованных методов позволил выделить три мор^юлогических варианта изменений в ПЖ. Первый морфологический вариант представлен больными, в биоптатах которых определены 1 или 2 ОЛ с различной степенью деструктивных изменений В-клеток, В-клеткамк с сохранившейся структурой, малодифференцированными В-клетками. Обнаружен некроз части ОЛ. При подсчете количества В- и А-клеток определено уменьшение числа В-клеток. Количество А:клсток снизилось незначительно. Исследование сосудов ОЛ выявило 1-ю, 2-ю и реже 3-ю степень МАП (склероз, гиалиноз сосудистой стенки), которая только при генерализованном процессе могла оказывать влияние на снижение уровня С-пс. Морфологические изменения В-клеток, как правило, не имели положительной корреляции со степенью МАП ОЛ, дискоординация. этих процессов подтверждена неравномерностью поражения сосудов в разных ОЛ в одном биоптате. МАП ОЛ

характеризовалась преобладаием плазморрагических процессов с исходом в гиаликоз или склероз.

Второй морфологический вариант структурных изменений в ОЛ составляют больные, в биопгатах которых найдены участки склероза. Прицельное электронномикроскопическое исследование позволило обнаружить среди плотно расположенных коллагеновых волокон разрушенные эндокринные клетки или свободно лежащие гранулы эндокринных клеток. Определено значительное снижение С-пс. что можно считать относительным показателем склероза ОЛ.

Третий морфологический вариант представлен больными, в биоптатах которых не были найдены ни ОЛ, ни склерозированные ОЛ. Случайность полученных данных исключается, так как методика взятия биоптата была одинаковой во всех случаях. Уровень С-пс был низким. Огсуствие ОЛ в биоптате ПЖ было расценено как дефицит количества ОЛ в ПЖ, следствием чего являлся большой разброс ОЛ по паренхиме железы. Возраст больного, манифестация, длительность заболевания не определяют тот или иной морфюлогический вариант структурных изменений в ОЛ, степень выраженности МАП ОЛ.

Следовательно, наши исследования подтвердили значение уровня С-пс как показателя функциональной активности и морфологического состояния В-клеток. Более того, средние значения С-пс > 0,3 нг/мл отмечены при первом морфологическом варианте - присутствие ОЛ в биоптате ПЖ, что и используется в качестве основного показания к оперативному лечению ИЗСД.

Гетерогенность морфологических изменений даже при длительном течении ИЗСД, наличие в ОЛ малодифференцированимх В-клеток предполагает возможность развит» компенсаторно-восстановительных процессов в органе. Одним из признаков компенсаторных процессов в ПЖ можно считать присутствие п ацинусах эндокринных клеток с инсулинпозитивнымн гранулами, с морфологическими прижаками секреторной и экскреторной ахтивности. Среди ацинарных В-клеток не обнаружено клеток с деструктивными нарушениями. Положительной коррелятивной зависимости между присутствием ацинарных В-клеток и выраженностью морфологических изменений В-клеток и склерозом ОЛ не выявлено. Тем не менее, при третьем морфюлопгческом варианте - дефицит ОЛ и ПЖ - п преобладающем большинстве биоптатов обнаружены ацинарные инсулинпозитипные клетки. Это обстоятельство, с одной стороны, подтверждает врожденный или наследственный дефект развития ОЛ, а, с другой

свидетельствует о роли ацинарных В-клеток в развитии компенсаторною процесса при снижении числа островковых клеток.

Использование метода культуры ткани, полученной из биоптага ПЖ больных ИЗСД с различными морфологическими вариантами изменений в ОЛ, доказало возможность усиления, восстановления функции В-клеток ПЖ in vitro, а, следовательно, потенциальную способность ткани ПЖ к развитию восстановительных процессов.

Различная выраженность морфологических изменении В-клеток ОЛ, не зависящая от возраста больного, манифестации и длительности заболевания подтверждает гипотезу иммунного пзтогенеза ИЗСД. Мы разделяем точку зрения большинства исследователей, которые отдают предпочтение п качестве этиолоппеских <]>актороп вирусам. Непосредственное действие вирусов, цнтокннов при развитии иммунного процесса оказывает цитотоксическ^. действие на В-клетки, что приводит к деструкции основной массы В-клеток. и развитию склероза Oil при небольшой длительности ИЗСД ( в наших исследованиях до 5 лет). При пролонгировании инфекции у-ИФ, выделяемый Т-хслперами в период предсталлення АР у лиц с генетической предрасположенностью к заболеванию, вызывает экспрессию молекул ГКГС 2 класса на В-клетках, что предопределяет развит.ic заключительного аутоиммунного этапа ИЗСД. Результатом иммунного прессинга на В-клетки является снижение функциональной активности В-клеток (С-пс имел низкие значения), различная степень деструктивных изменений В клстуж, некроз части В-клеток, склероз ОЛ (как результат перекрестной реакции AT к В-клеткам с АГ А- и Д-клеток).

Таким образом, патогенез ИЗСД сложен, его можно представить в виде взаимообусловленных этапов: цитолитическое действие вирусов и цнтокннов на В-клетки и развитие аутоиммунного процесса при пролонгированной инфекции, также приводящего к деструкции yi некрозу В-клеток, но находящегося под контролем компенсаторно-восстановительных процессов. Первый и второй морфологические варианты могут рассматриваться как стадии ИЗСД, завершение которых носит индивидуальный характер (генетически детерминирован) и не зависит от длительности заболевания. Механизм развития ИЗСД у больных с дефицитом ОЛ в ПЖ (третий морфологический вариант) остается неясным.

Наиболее распространенным проявлением ИЗСД я полется развитие МАП различной локализации. Изучение биоптатов ПЖ, почки, кожи, полученных у одного и того же больного, ретинопатии позволило уточнить взаимообусловленность развития

МЛП и отдельных органах или приоритетности одного из них. Проведено сравнение степени МЛП ОЛ, стадий ДГП со степенью МАИ кожи. Такое исследование имеет ряд преимуществ: одинаковый механизм развития заболевания, его манифестация, длительность, темп и глубина нарастания метаболических нарушений. Анализ полученных данных показал, что степень выраженности МАП кожи (живота) в большинстве случаев не коррелировала со степенью МАП ОЛ и стадиями ДГП. При 3-ей степени МАП кожи отмечена тенденция к синхронизации процесса, однако меньше чем у половины больных. Выявлена взаимообусловленность развития 3-й стадии ДГП и 3-й степени МАП ОЛ, что может быть использовано в качестве диагностического критерия морфо-функционального состояния остронкового аппарата

Ультраструктурное и ИГХИ позволило выделить 3-й стадии ДГП и сопоставить их с морфо-функциональным состянием В-клеток ОЛ у большинства больных ИЗСД. Выделена 1-я стадия ДГП, при которой пыявлены все мор<[)ологические признаки воспалительной гломерулопатии, протекающей по типу сМПГ. Формирование сМПГ обусловлено аутоиммунным механизмом развития ИЗСД, что подтверждается гетерогенностью морфологических изменений В-клеток ОЛ и присутствием на них АГ ГКГС 2 класса. 2-я стадия - "специфическая" стадия ДГП - мезалгиолиз, разчитие которого обусловлено действием совокупности повреждающих факторов и дисбалансом клеточной активности в клубочке. Обе стадии формируются в основном на фоне первого морфологического варианта структурных изменений в ОЛ: присутствие В-клеток с различными деструктивными изменениями, В-клеток без выраженных морфологических изменений, малодиг]*1>е ротированных В-клеток. Функциональная активность В-клеток сохранена. При 3 -ей стадии ДГП отмечено постепенное нарастание ультраструктурных признаков гломерулосклероза. Развитие ДГС обусловлено деструкцией основной массы В-клеток, склерозом ОЛ и длительностью ИЗСД более 15 лет.

Изучение изменений сосудов кожи (живота) и сопоставление их с изменениями в ОЛ позволило отмстить более благоприятное течение МАП (1-я степень) у больных с поздней манифестацией заболевания, небольшой его длительностью и сохранением функции В-клеток. При 2-й и 3-й степени МАП кожи отсутствует прямая коррелятивная зависимость от этих признаков, отмечена вариабельность функционального состояния В-клеток ОЛ. Уровень гликемии был достоверно выше контрольных значений, а максимальное значение холестеринемии в 1,5 раза превышал контрольный уровень. Отмечены отложения аро-В-ЛППП в 1>М большинства сосудов, что указывает на роль метаболических нарушений в развитии 2-й и 3-й степени МАП кожи. Степень МАП кожи не оказывает влияния на истончение эпидермиса, которое отмечало при всех

морфологических вариантах изменений структур в ОЛ и расценивается как проявление

ИЗСД.

Таким образом, изучение биоптатов ПЖ больных ИЗСД позтолило впервые определить различные морфологические изменения как В-клеток, сосудов ОЛ, так и ОЛ в целом, что позволило разработать схему патогенеза ИЗСД. Выявлена возможность развития компенсоторно-восстановительных процессов в ПЖ, определена роль морфо-функциональных изменений В-клеток ОЛ в формировании стадий ДГП , 1-я из которых протекает по типу с.МПГ, и доказано отсутствие влияния этих изменений на развитие 2-й и 3-й степени МАП кожи и толщину эпидермиса , отмечена взаимообусловленность развития ДГС и 3-ей степени MAI1 ОЛ.

ВЫВОДЫ

1. Изменения в поджслудочны. -.с .-: >-• больных ИЗСД носят гетерогенный характер. Проведение комплексно«! исследования позволило выделить три морфологических варианта изменений в поджелудочной железе независимо от возраста больного, манифестации и длительности заболевания. Первый морфологический вариант характеризуется присутствием в бнотатлх поджелудочной железы островкои Лангерганса с различной степенью деструктивных изменений В-клстками, уменьшением их цйс.та. При вто|ч)м морфологическом варианте выявлены островки Лангерганса с признаками склероза. Для трсп-сго морфологического варианта характерно отсутствие островков Лангерганса и участков склероза и биоптатс, что свидетельствует о врожденном или наел едет к н ном дефиците островков Лангерганса.

2. В поджелудочной железе больных ИЗСД независимо от морфологического

варианта изменений в структурах островков Лангерганса выявлены ацинарные В-клетки

а.юнгЩи/'ИГь/

с морфоло! ическими признаками сшпстическойг Наибольшее количество этих клеток отмечено при третьем морфологическом варианте - дефшцнге островков Лашсрганса, что свидетельствует о компенсаторном характере этого явления.

■'•Исследование культуры ткани, полученной из биогггатов поджелудочной железы больных ИЗСД с различными морфологическими вариантами изменений в островках Лангеранса, выявило повышение и восстановление функциональной активности 3-клеток in vitro по сравнению с in vivo, что указывает на потенциальные резервы восстановительных процессов в ПЖ.

4. Изучение диабетической микроангиопатии и различных органах показало, что степень повреждения мккрососудов кожи (живота) и стадии диабетической ретинопатии

нс коррелируют со стадиями диабетической гломерулопатии и микроангиопатии островков Лангерганса у одного и того же больного. Развитие диабетического гломерулосклероза предопределяет в большинстве случаев склероз или гиалиноз сосудов островков Лангерганса или склероз островков.

5. Мнкроангиопатия островков Лангерганса носит гетерогенный характер , не зависит от длительности, манифестации заболевания, возраста больного, не коррелирует с глубиной морфологических изменений В-клеток островков Лангерганса н характеризуется преобладанием плазморрагических процессов с исходом в гиалиноз и склероз.

6. Выделены 3-й стадии развития диабетической гломерулопатии. 1-ая стадия характеризуется формированием воспалительной гломерулопатии по типу мезангиопролиферативного гломерулонефрита. 2-ая стадия - мезангиолизис. 3-я стадия -нарастание морфологических признаков гломерулосклероза. Прогрессирование диабетического гломерулосклероза зависит от морфо-функционального состояния В-клеток островков Лангерганса. Длительность ИЗСД более 15 лет предопределяет развитие гломерулосклероза.

7. Развитие 1-й степени микроангиопатии кожи характерно для поздней манифестации, непродолжительного течения ИЗСД и сохранной функции В-клеток островков Лангерганса. При прогрессировании микроангиопатии эта закономерность не прослеживается, основная роль отводится метаболическим нарушениям.

8. Одним из проявлений ИЗСД являе1ся истончение эпидермиса кожи (живота), которое не зависит от длительности заболевания, его манифестации, возраста больного, не определяется морфологическими и функциональными изменениями В-клеток островков Лангерганса и степенью выраженности микроангиопатии кожи.

9. В качестве практических рекомендаций целесообразно при обследовании больных ИЗСД систематически определять уровень С-пептида в сыворотке для подбора корректирующих доз инсулина. Для прогнозирования заболевания показано проведение биопсий почек при длительности ИЗСД до 15 лет. '

Список работ, олублнкованних по теме диссертации

1 .Севергина Э.С., Пономарев Л. 15. Пато- и морфогенез сахарного диабета и ранней диабетической нефропатииУ/ Лрх. патол. ни.- 1988.-№4.-С.80-85

2.Дедов И.И., Пальцев М.Л., Лбугова И.П., Ьудян А.В., Трифонов М.М., Севергина Э.С., Иванов А.А. Клинические, гормонально-метаболические и ультратсрухтурные критерии ранних проявлений диабетических осложненийУЛГезисы докл. 3-е 14) Всесоюзного съезда эндокринологов.Ташкент.- 1У89.- С. 189-190.

3.Пальцев М.А., Севергина Э.С., Разгулина JI.E., Гальперин Э.И., Дюжева 'Г.Г. Морфологические особенености микроангиопатий при ИЗСД тяжелого течения У/Тезисы докл.№3-его Всесоюзного съезда эндокринологов. Ташкент.-1989.-С. 295.

4.Dc<l iv I.I., Muchin N.A., Paltzcv М.А., ShestakovaMAV., Abugova I.A., Okunev D.I., Mescheiyakova S.A., Scvcrgina E.S., Nikolaev FJV/Abstr. of Symposium on diabetic complications.-Paris.-1989.- Р.28/

5.Делов И.И., Мухин Н.А., Пальцев М.А., Дслекторская Л.П., Шестакова М.В., Оку пев Д Ю., Сепсргина Э.С., Николаев А.Ю.. Лбугова И.А. Фсрмеитурия как маркер доклинической стадии диабетической нсфропатии./Л'ер. архип.-1989.- №12.-С.73-7б.

6.Мухин Н.А., Дедов И.И., Шестакова М.В., Варшавский В.А., Севергина Э.С. Функциональные почечные резервы у больных СДУ/Тер. архив,-1990.-N>2.-С. 107-11-.

7.Дедов И.И., Мух ни Н.А., Шестакова М.В., Абугова И.А., Ефуни С.С., Севергина Э.С. Патогенетические особенности диабетической нефропатии и се ранняя ди^гостикаУ/Пробл. эндокр1Шол.-1990.-К?4.-С.57-63.

Я.Серов В.В, Пальцев М.А., Иванов А.А., Севергина Э.С. Нефрогенная артериальная гиперюнзия и изменение почечного ннтерстицияУ/ Матер.сатеялитного симпозиума "Тубуло-интерстицианльные нарушения". Иркутск-1990-С/46-47

9.PaItzev М.А., Sevcrgiru E.S., Ponomarev А.В., DeJov I.I. The structuial Changes of the Ranal Glomerulus in the Preclinical Stage of Diabetic Nephropaty.//Abstr. XI 1th Eur. Congr. Pathol.-Lyublana.-1991 .-P.741.

Ю.Пальцсв M.A., Севергина Э.С., Пономарев А.В., Дюжева Т.Г. Иммуиогистохимическая характеристика диабетической нефропатии при инсулинзаписимом сахарном днабстеУ/Тез. докл. 2-го Всероссийского съезда эндокринологов.Челябинск.-1991 .-С. 144.

11.Пальцев М.А., Севергина Э.С., Топография В-клеток в биоптатах поджелудочной железыбольных ИЗСД.//Тез. докл. 2-го Всероссийского съезда эндокринологов. Челябинск,-199I.-C.145.

12.Keverov N.. Ivanov F., Severgina E., Kolonduck N.. Srinivas K., Tareeva I. Cytoplasmic lipid inclusions and low density lipoprotein depositions in renal biosies of nephrotic patiensV/Proc. XXVlUth Congr. of the Europ. Dialysis and Transplant. Association.Rimini.-I99I.-P.44.

13.Dcdov I !.. Muchin N.A., Shestakova M.W., Paltzev М.Л., Varshawskyi W.A.. Severgina E.S., Nikolacv A.J. Renal Functional Reserve in Diabetic Patients without clinical Nephropathy: Comparisons with Renal Morphology.// Diah. Med.-1991.-v.8.-P.543-547.

14.Неверов Н.И., Иванов A.A., Никитина К.А.,Севергина Э.С., Тамбовцева E.B., Тареева И Е. Морфологические аспект« пефротической гиперлипидеиниУ/Гер. архив.-1991.-№б.-С,33-37

15.1'altzcv M.A., Severgina E.S., Ponornarev А.В., Dyuzjeva T.G. The Morphological Aspects of insulindependent diabetes mellitus.//Abstr. Constituent Congress Internat. Society for Paphophysiol.-Moscow.-1991 .-P.211.

16.Ссвергииа Э.С., Пономарев A.I>. Морфологические проявления доклинической стадии диабетической нсфропатии.//Архив патол. ,-1991.-№7.-С.55-59.

П.Севергина Э.С., Дюжева Т.Г., Разгул ина Л.Е., Стахеев И.Б. Локализация В-клеток в ацинусах - обычное явление или признак компенсаторного процесса при инсулннзависимом сахарном диабете.-1992.-JS'j 1 7.-С. 18-23.

18.Severgina Е., Dyu/heva T., Paltzev M. Acinar B-cells in Pancreas in Insulin-Dependent Diabetic Patients. The Right to Exist.// Pathologie Res. and Pract-.-1993.-N93.-P.298-299ю

l9.Severgina E., Dyuzheva T., Gitel E.. Paltzev M. Development of diabetic Glomerulopathy: structure functional corrélations with the state Ijngerhans Islet B-cellsV/Abstr. XI 1th Internat. Congr. of Nephrology. Jenisalem.-1993.-P.434.

20.Severgina E., Neverov N.. Shestakova M., Ponomarev F., Golov K., Paltzev M. Clinical significance of Renal LDI„ Depositins in Diabetic Nephropaty/ZAbstr. XI 1th Inter. Congr. of Nephrology. Jerusalem.-1993.-P.441.

21.Severgina П., Paltzev M. Relationship of Acinar B-celis to I.angerhans Islets B-cells of IDDM-patients//Abstr. XI Vth European Congr. of Pathology. Insbojck.-1993.-P.8ia.

22.Севергина Э.С., Дюжева Т.Г., Гитель Е.П., Шестакопа M.В., Пальцев М.А., Степень выраженности глоиерулопатии у больных ИЗСД в зависимости от морфологического и функционалы,ого состояния В-клеток островков Лапгерганса.//Матсриалы II Всероссийского симпоз. по хирургической эндокринологииюСаратои.-1993.-С. I Г>2.

23.Дедов И.И., Неверов П.И., Севергина Э.С., Дюжспа Т.Г., Пономарев А.Б., Шестакоча М.В. Гипгрлипидемия как фактор прогрессирования диабетической нефронатии./ЛТробл. эндокринол.-1993.-Л06.-С.7-11.

24.Севергина '•).(". Диабетическая нефропатияю/Л'лава монографии "Потки и артериальная гипертепзия" Серов В.В.,Г1альцев М.А.-Москва-.1993.-С. 185-195.

25.Severgina E., Dyu/heva Т., Timofeev A. Morphology and Function of B-Ceüs Population in IDDM Patients: a Biopsy Study in situ and in vitroV/Abstr. XVth Intern. Diabetes Federation Congr. Kobe.- I994.-P.280

26.De<Iov I., Severgina E., Shestakova M. Kole of intraglomerular hipertensión (IGH) in the progression of diabetic nephropathy: clinical and morphologocal evidencey/ Ibid.-I994.-P.34I.

27.Севергина Э.С., Дюжева Т.Г., Гитсль Е.П. Зависимость выраженнности гломе5рулопатии от функции В-клеток островков ЛангергансаУ/Тезисы доклада ¡-го съезда нефрологов России.-Казань.-1994.-С.83-84.

28.Севергина Э.С., Пономарев А.Б., Дюжева Т.Г., Шестахова М.В., Майорова Е.М. Диабетический гломерулонсфрит - нерпая стадия диабетической гломерулопатииюЛАрхив. патол,-1994.-М'4.-С.44-50.

29.Сепергина Э.С.. Пономарев А.Б., Дюжева Т.Г., Шестакова М.В., Майорова Е.М. Диабетический гломсрулосклероз - пролонгированная стадия диабетической гломерулопатииУ/Архив патол.- 1994.-№4.-С.50-55.

30.Severgina E.S., Dyu7heva T.G., Ponomarev А.В., Paltzev M /.. Morphological correlation between diabetic Glimerulopathy and Langerhans Islet microangiopathy V/Abstr.X 111th Intcmation. Congr. of Nephrol. Madrid.-1995.-P. 193.

31.Севергина Э.С., Дюжева Т.Г., Пономарев А.Б. Реакция эпидермиса и сосудов собственно дермы у больных ИЗСД.//Тсзисы докл. 1-го Международного съезда ассоциаций патологоанатомов, Москва, 1995, С.

32.Севергина Э.С., Дюжева Т.Г. Изменения В-клсток. и. сосудов микроциркуляторного русла островков Лангсрганса у больных ИЗСДУ/Тезисы докл. 1-го Международного сюда ассоциаций патологоанатомов, Москва,1995, С.

ЗЗ.Севергкна Э.С., Дюжева Т.Г., Морфологические и функциональные изменения В-елеток и сосудов островков Лангсрганса у больных ИЗСДУ/Архив патол.-(в печати).