Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца

Резник, Алексей Геннадьевич

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Резник, Алексей Геннадьевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца

На правах рукописи

РЕЗНИК Алексей Геннадьевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванов Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник Высшей школы РФ доктор медицинских наук

профессор Мишин Евгений Степанович

кандидат медицинских наук Сафрай Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Зашита диссертации состоится в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.02 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Сидорин B.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Под скоропостижной смертью традиционно понимают непредвиденную, неожиданную, быстро наступившую смерть от острого, скрыто протекавшего заболевания [Шестов Д.Б., Плавинская СИ., 1996: Томилин В.В., Пашинян Г.А.. 2001]. Случаи смерти от хронических заболеваний также относят к категории скоропостижной смерти, если больные в течение последнего месяца своей жизни не находились на стационарном или амбулаторном лечении и вели привычный образ жизни [Липовецкий Б.М., 1992]. В настоящее время вместо термина скоропостижная смерть употребляется термин внезапная смерть. Эти термины следует рассматривать как синонимы [Витер В.И., Пермяков А.В., 2000; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001].

Скоропостижная смерть может наступить от патологии любой системы организма, но наиболее частой ее причиной являются болезни сердечнососудистой системы - ишем!!ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Ведущее место в этом списке занимает ишемическая болезнь сердца, на долю которой приходится 75% от общего числа болезней сердечнососудистой системы [Мальцев СВ., 1997; Бойко Ю.А., 2000; Томилин В.В., Пашинян ГА., 2001].

Особенностью скоропостижной смерти при ишемической болезни сердца является то, что 30-40% от общего числа умерших погибают в первые десятки минут от начала заболевания и примерно столько же в последующее 2 часа. Даже при хорошо организованной экстренной медицинской помощи 2/3 смертей происходит на догоспитальном этапе [Витер В.И., Пермяков А.В., 2000; Кириченко А.А., 2002; Goldstein J.A., 2000; Libby P., 2001]. Наступая неожиданно, она вызывает подозрение на насилие и поэтому является предметом судебно-медицинского исследования [Мальцев СВ., 1997; Новоселов В.П., Савченко СВ., 1997; Бойко Ю.А., 2000].

Спецификой судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, является отсутствие медицинской документации, поэтому установление причины смерги и судебно-медицинский диагноз основывается только на морфологических данных. Однако, из-за того, что летальный исход наступает очень быстро, макроскопические изменения в 50% случаев в миокарде отсутствуют, а патофизиологические механизмы скоропостижной смерти- раскрыты не до конца. Поэтому основной проблемой является выяснение танатогенетической роли ишемии миокарда при ишемической болезни сердца [Непомнящих Л.М., 1996; Чазов Е.И., 1997; Томилин В.В.,

Таким образом, диагностика скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца в судебно-медицинской практике сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

Пашинян ГА., 2001; Cina S.J. et al., 1998; Haider K.H., 1999; Ooi D.S. et al., 2000].

Цель исследования

Целью работы является установление информационно-значимых морфологических признаков скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца на основе комплексного макро- и микроскопического, биохимического исследования сердца.

Задачи исследования

Основными задачами исследования являлись:

1. На основе унифицированного забора материала для гистологического исследования установить топографические особенности распространения ишемического повреждения левого желудочка сердца при острых формах ишемической болезни сердца.

2. С помощью световой и поляризационной микроскопии выявить информационно-значимые морфологические признаки острых форм ишемической болезни сердца.

3. Оценить возможности компьютерной обработки изображения микропрепаратов сердца с последующим морфометрическим исследованием для диагностики острых форм ишемической болезни сердца.

4. Проследить взаимосвязь между макроскопическими и микроскопическими изменениями сердца.

5. Установить взаимосвязь между морфологическими изменениями в миокарде и биохимическими показателями перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца.

Научная новизна.

Впервые на основе унифицированного забора материала и комплексного микроскопического исследования, включающего световую и поляризационную микроскопию, выявлены особенности распространения ишемического процесса в левом желудочке сердца при острых формах ишемической болезни сердца. Разработаны информационно-морфологические критерии, позволяющие диагностировать острые формы ишемической болезни - острую коронарную недостаточность и острый инфаркт миокарда в донекротической стадии - и проводить между ними дифференциальную диагностику. Показана возможность компьютерной обработки изображения микропрепаратов сердца с последующим морфометрическим исследованием для диагностики острых форм ишемической болезни сердца. Получены новые данные, показывающие, что наряду с поляризационной микроскопией, окраска микропрепаратов хромотропом 2В водным голубым позволяет выявить острые повреждения кардиомиоцитов. Прослежена взаимосвязь между степенью стенозирования коронарных артерий и микроскопическими изменениями в миокарде левого желудочка, отмечены различия в перестройке артериальной системы сердца у мужчин и женщин. Установлена взаимосвязь между микроскопическими изменениями в левом желудочке сердца и сердечными маркерами в перикардиальной жидкости.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что при смерти от острой коронарной недостаточности потеря сократительной способности миокарда

левого желудочка наступает одновременно в трех и более топографических областях. При смерти от острого инфаркта миокарда в донекротической стадии потеря сократительной способности миокарда происходит в одной-двух топографических областях. Полученные данные позволили. предложить комплекс дифференциально-диагностических критериев для верификации острых форм ишемической болезни сердца, основанный на унифицированном заборе материала для гистологического исследования, световой и поляризационной микроскопии, компьютерной обработки изображения микропрепаратов с последующей морфометрией. Выявленные новые диагностические возможности окраски гистологических препаратов хромотропом 2В водным голубым. Подтверждено значение сердечных маркеров перикардиальной жидкости в плане диагностики острых форм ишемической болезни сердца.

Результаты исследования внедрены в практику работы Волгоградского и Новгородского областных бюро судебно-медицинской экспертизы, Волгоградского областного патологоанатомического бюро, а также в учебный процесс кафедр судебной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ и Волгоградского Государственного медицинского университета, кафедры патологической анатомии Волгоградского Государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Значение унифицированного забора материала для гистологического исследования при подозрении на смерть от острых форм ишемической болезни сердца.

2. Информационно значимые морфологические признаки, выявляемые с помощью световой и поляризационной микроскопии.

3. Взаимосвязь макроскопических и микроскопических изменений в сердце при острых формах ишемической болезни сердца.

4. Диагностическое значение сердечных маркеров перикардиальной жидкости в случаях смерти от острых форм ишемической болезни сердца.

Апробация работы

Материалы диссертации неоднократно обсуждали на заседаниях кафедр судебной медицины и патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ и Волгоградского Государственного медицинского университета. Результаты научной работы были доложены на заседании Петербургского научного общества судебных медиков (2003).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр судебной медицины Санкт-Петербургских медицинских академий последипломного образования и государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова 17 ноября 200З года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и обьеч диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописною текста. Состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендации, списка литературы, включающего 144 отечественных и 101 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы послужили 47 случаев скоропостижной смерти на почве острых форм ишемической болезни сердца - острой коронарной недостаточности (38) и острого инфаркта миокарда в донекротической стадии (9). Среди умерших было 36 мужчин и 11 женщин, средний возраст которых составил 50.6± 1,4 лет. У 19 умерших (40%) в крови обнаружен этиловый спирт в концентрации менее 3%о. При наборе материала учитывалось отсутствие различных заболеваний, травматических повреждений, признаков отравления этиловым алкоголем, ядовитыми, сильнодействующими и другими веществами, которые могли послужить причиной смерти. Особое внимание уделялось дифференциальной диагностике алкогольной кардиомиопатии.

В качестве контроля использован материал от 45 трупов людей, погибших на догоспитальном этапе от черепно-мозговой травмы (21) и от механической асфиксии при повешении (24). Выбор контроля был основан па том, что причина смерти при черепно-мозговой травме обусловлена расстройством функции головного мозга, а при механической асфиксии -расстройством функции головного мозга и дыхания. В контрольной группе было 34 мужчины и 11 женщин в возрасте 47,5±1,1 лет (р>0,05). У 31 погибшего (69%) в крови обнаружен этиловый спирт в концентрации до 3%©.

Исследование трупов основной и контрольной групп производилось в течение 24 часов после смерти. При макроскопическом исследовании регистрировали основные параметры сердца: массу, размеры, толщину стенки левого и правого желудочков. Степень поражения венечных артерий атеросклерозом оценивали визуально-планиметрическим методом [Лвтандилов Г.Г., 1970, 1990]. Для судебно-гистологичсского исследования по унифицированной методике вырезали пять кусочков сердца по окружности, проходящей через середину расстояния между верхушкой и митральным клапаном из межжелудочковой перегородки, передней, боковой и задней стенок левого желудочка, а также из верхушки [Мазурснко М.Д., Зимина Ю.В., 1998].

Микроскопическому исследованию в общей сложности были повергнуты 1380 гистологических препаратов - нативных и окрашенных гематоксилином и эозином, а также хромотропом 2В водным голубым. В их числе 150 препаратов окрашенных гематоксилином и эозином были изучены после компьютерной обработки с применением морфометрии. Помимо того, 460 нативных препаратов были исследованы с помощью поляризационной микроскопии. Микроскопию препаратов проводили с помощью микроскопа «Биолам Р-15», «Биолам И» (окуляр 7\ объективы от 8х до 40х), для поляризационной микроскопии использовали поляризационные фильтры, входящие в

стандартный набор к микроскопу. Для тканевого морфометрического исследования использовали компьютерную систему обработки изображений с программным обеспечением «ВидеоТсст-Морфо» (версия 3.2 Copyright «С» Санкт-Петербург, 1996).

При описании макро - и микроскопических данных сердца использовали единый алгоритм для основной и контрольной группы, составленный применительно к целям и задачам настоящего исследования. Результаты исследования по каждому наблюдению систематизировали в рабочей карте, данные рабочей карты вводили в электронные таблицы.

Дополнительно совместно с соискателем кафедры судебной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Н.В. Дзик проведено исследование перикардиальной жидкости. Было получено 28 проб перикардиальной жидкости у 20 трупов основной группы и 8 трупов контрольной группы. Каждая проба была исследована по 6 показателям с целью определения активности сердечных маркеров - креатинкиназы (КК), сердечного изофермента креатинкиназы (КК-МВ), лактатдегидрогеназы (ДДГ), аснартатаминотрансферразы (АсАТ), миоглобина, сердечного тропонина I (cTnl). Биохимическое исследование показателей перикардиальной жидкости определяли методами, принятыми в клинической лабораторно-диагностической практике с помощью стандартных наборов реактивов.

Также оценке были подвергнуты 741 случай из архива Волжского районного судебно-медицинского отделения Волгофадского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 год.

Обработка результатов исследования проведена с помощью персонального компьютера с процессором Intel Celeron 600 по общепринятым для медико-биологических исследований методам с помощью компьютерных программных пакетов EXEL 5.0 (Office 2000, Professional), STATISTICA 6.0.

Статистический и математический анализ микроскопических данных проводили в соответствии с рекомендаций А.А. Генкина (1997, 1999) и Е.В. Гублсра (1973, 1990) с использованием углового преобразования Фишера и аргумента нормального распределения с последующим математическим анализом по Байесу, Вальду и Кульбаку. В общей сложности было проаналтировано 114 микроскопических признаков, по каждому го них был получен диагностический балл (ДБ), информационный индекс (I), а также рассчитан диагностический порог (ДП) для острых форм ишемической болезни сердца. Для установления взаимосвязи между макроскопическими и микроскопическими изменениями в миокарде, а также между полом и микроскопическими изменениями в миокарде проведен дополнительный статистический и математический анализ имеющегося материала, с использованием процента положительных значений изучаемого признака, выраженный в долях единицы (Р) [Гублср Е.В., 1973, 1990; Гснкин А.А., 1997, 1999J.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение архивного материала Волжского районного судебно-медицинского отделения Волгоградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы показало, что в 2000 году от обшсго количества вскрытий (1506) случаи ненасильственной смерти составили 49%, а заболеваний органов кровообращения - 39%. Среди умерших от заболеваний органов кровообращения доля ишемической болезни сердца достигала 80%. в их числе было 337 (72%) мужчин и 134 (28%) женщины. Возраст умерших варьировал от 21 до 88 лет, при этом средний возраст мужчин был 58,3 ± 0,6 лет, а женщин 65,5 ± 1,3 лет (р<0,001). Таким образом, при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца мужчины умирали в 3 — 3,5 раза чаще, чем женщины. Полученные данные соглас>ются с общероссийскими показателями.

Анализ макроскопических данных собственного материала показал, что обе группы статистически значимо разнятся только по одному показателю -толщине стенки левого желудочка. Так в норме толщина стенки левого желудочка 1,1 - 1,4 см. Среди умерших от острых форм ишемической болезни сердца она достигала 1,5±0,1 см, а в контрольной группе 1,3±О,О4 см (р<0.05). что указывает на незначительную гипертрофию левого желудочка в основной группе наблюдений.

Другие показатели были в пределах нормы. Так средние размеры сердца в основной группе составили 11,8х11,0х5,4 см, а в контрольной 11,5х10,5х5,2 см (р>0,05). Толщина стенки правого желудочка в каждой из групп была сходной -по 0,3±0,01 см (р>0,05). В основной группе наблюдений масса сердца была в среднем 355,0±10,2 г, что несколько превышало показатель контрольной группы, где он был 332,9±2,8 г. Однако отмеченное различие было статистически не достоверно (р>0,05).

Визуально-планиметрическая оценка изменений коронарных артерий сердца показала, что в основной группе поражение их атеросклеротическим процессом имело место во всех без исключения случаях. При этом в каждом третьем случае (15 из 47) распространение атеросклеретического процесса занимало до 50% и более площади сосудов. В каждом пятом наблюдении (8 из 47) атеросклеротические бляшки пребывали в стадии атероматоза и кальциноза.

В контрольной группе атеросклеротическое поражение коронарных артерий было отмечено менее чем у половины умерших (19 из 45). При этом у большинства ГО НИХ имели место лишь начальные проявления атеросклероза, главным образом в виде единичных липоидных пятен.

Кроме того, в основной группе тяжелая степень стеноза коронарных артерий (более 50% просвета) была замечена в каждом четвертом случае (в 12 из 47), в то время как в контрольной группе подобный стеноз встретился лишь в двух наблюдениях.

Визуальная оценка сердца показала, что в основной группе наиболее часто отмечалось наличие мелко- и крупноочаговой рубцовой ткани (в 26

наблюдениях), неравномерное полнокровие миокарда (в 23 наблюдениях) и дряблость миокарда (в 12 наблюдениях).

В противоположность этому в контрольной группе практически всегда преобладало равномерное полнокровие, а наличие рубцовой ткани в миокарде было отмечено только в каждом четвертом наблюдении. Особенностью контрольной группы было расширение правых отделов сердца, которое встречалось исключительно у умерших от механической асфиксии.

Таким образом, полученные результаты исследования,- позволяют заключить, что у лиц, умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни не всегда можно выявить достоверные макроскопические изменения в сердце. Поэтому микроскопическое исследование сердца, особенно в случаях острых форм ишемической болезни, может иметь решающее значение.

Математическая обработка данных световой микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, хромотропом 2В водным голубым, а также поляризационной микроскопии нативных препаратов позволила разделить изученные нами микроскопические признаки на патогномоничные, дифференциально-диагностические и малоинформативные. Патогномоничные признаки присутствовали только в основной группе. Дифференциально-диагностические признаки позволяли дифференцировать изменения при острых формах ишемической болезни сердца от контроля. Малоинформативные признаки одинаково часто встречались как в основной, так и в контрольной группах и не имели диагностического значения. Каждый признак был оценен в баллах (ДБ), по которым был рассчитан информационный индекс (I), а также рассчитан диагностический порог (ДП) для острых форм ишемической болезни сердца, равный более +15 баллов.

Математический анализ показал, что из 114 изученных нами микроскопических признаков патогномоничными для острых форм ишемической болезни сердца являются только три - контрактурные повреждения кардиомиоцитов 3 степени, первичный глыбчатый распад миофибрилл и внутриклеточный миоцитолиз (см. таблицу 1).

Было отмечено, что контрактурные повреждения кардиомиоцитов 3 степени отмечались во всех случаях смерти от острой коронарной недостаточности. В то же время первичный глыбчатый распад миофибрилл или внутриклеточный миоцитолиз встречались в единичных наблюдениях. В случаях смерти от острых инфарктов миокарда в донекротической стадии во всех наблюдениях отмечалось сочетание всех трех указанных патогномоничных признаков.

В контрольной группе у умерших от механической асфиксии при повешении, присутствовала своя «полярюационная картина», которая характеризовалась очаговыми и распространенными субсегментарными контрактурами и сегментарными контрактурами 1 степени. Подобную картину ряд авторов характеризует как очаговые метаболические повреждения миокарда |Автандилов Г.Г.. 1978: Целлариус Ю.Г. и соавт., 1979; Непомнящих Л.М., 1996]. По нашему мнению, при механической асфиксии происходит токсическое накопление углекислоты в организме, изменение газового

состояния крови, нарушение окислительных процессов и электролитного баланса органов и тканей, развитие ацидоза, что обусловило «поляризационную картину» в контрольной группе.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические и патогномоничные морфологические «вменения кардиомиоцитов

Оцениваемые признаки Диагностический балл (ДБ) Информационный индекс (1)

Равномерное расположение анизотропных дисков .о«; у 1.10

Очаговые субсегментарные контрактуры -6.6 4,10

Распространенные субсегмеитарные контрактуры -9.6 2,22

Контрактуры 1ст. -4.2 1.37

Контрактуры 2ст. 4.9 2.83

Контрактуры Зет. -

Внутриклеточный миоиитолиз -

Первичный глыбчатый распад миофибрилл

* патогномоничный признак

Проведенное исследование позволило выделить 41 диффереициально-диапюстический признак. Все они были сгруппированы в три группы -морфофункциональные изменения артерий, морфологические изменения кардиомиоцитов, нарушения реологических свойств крови и морфологические изменения межуточной ткани.

Изменения артерий складываются из наличия в них склеротического процесса, спазма и плазматического пропитывания стенки, которые в конечном итоге приводят к сужению просвета артерии. При этом нами было замечено, что в интрамуральных артериях происходят более выраженные морфологические изменения с преобладанием спазма, плазматического пропитывания стенки артерии, гиперхромной окраски ядер эндотелия (см. таблицу 2).

Проведенный математический анализ случаев основной группы показал, что при стенозе коронарных артерий более 50% просвета сосуда в интрамуральных артериях в 1,2 раза чаще отмечалось наличие спазма (соответственно Р=0,78 и Р=0,65; р<0.05). Обращает на себя внимание, что при стенозе коронарных артерий более 50% просвета сосуда мелкоочаговое разрастание соединительной ткани в межмышечном пространстве (Р=0,55 и Р=0,39) и межмышечный огек в 1,4 раза встречаются чаще

(р<0.05). В противоположность этим данным волнообразная деформация кардномиоцитов (Р=0.66 и Р=0,85: р<0.05) была характерна для легкой степени стеноза коронарных артерий. Наличие и характер острых повреждений

Таблица 2

Дифференциально-диагностические морфологические изменения артерий

¡Оцениваемые признаки Диагностиче- Информацион-

ский балл (ДБ) ный индекс (I)

Коронарные артерии:

-спазм 4,4 1,16

-дистония -5,4 2,91

-наличие склеротического процесса в

стенке сосуда 4,6 1,19

-плазматическое пропитывание стенки

артерии 2,5 0,98

-гиперхромная окраска ядер эндотелия 2.6 0,50

Иитрамуральные артерии:

-спазм 5,5 2,67

-дистония -8,5 7.76

-наличие склеротического процесса в

стенке сосуда. 2.7 0,50

-плазматическое пропитывание

стенки артерии 4,1 1,63

-гиперхромная окраска ядер эндотелия 4,7 0.95

карлиомиоцитов, а также глубина распространения ишемического процесса в стенке миокарда от степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий не зависели.

У мужчин в 1,2 раза чаще отмечался спазм коронарных артерий(Р=0,85 и Р=0,69; р<0,05), интрамуральных артерий (Р=0,68 и Р=0,55; р<0,05) и артериол (Р=0,65 и Р=0,54; р<0,05). При этом отмечено, что гиперхромная окраска ядер эндотелия коронарных артерий в 1,9 раза чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (Р=0,60 и Р=0,31; р<0,001). Достоверных различий в гиперхромной окраске ядер эндотелия интрамуральных артерий не установлено. В противоположность этим данным для женщин было характерно плазматическое пропитывание стенки коронарных артерий (Р=0,94 и Р=0,78; р<0,05). Наличие и характер острых повреждений кардиомиоцитов, а также глубина распространения ишемического процесса в стенке миокарда не зависит от пола.

Таким образом, у мужчин, умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни сердца, имеет место индивидуальная перестройка артериальной системы сердца в виде спазма коронарных и интрамуральных артерий, артериол и гиперхромной окраски ядер эндотелия коронарных артерий.

Полученный результат подтверждает высказывания ряда авторов о нарушении регуляции тонуса артерий - функционального спазма и функционального состояния эндотелия при острых формах ишемической болезни сердца [Бувальцев В.И.. 2001: Чернов С.Л.. 2002: Libby P.. 2001: J.C.. 2002]

Для идентификации нарушений функционального состояния эндотелия необходимо дальнейшее исследование с использованием гистохимических, иммуноморфологических и электронно-микроскопических методов.

Морфологические изменения кардиомиоцитов у лиц, умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни сердца были представлены гипертрофией с гиперхромией ядер, волнообразной деформацией, фрагментацией мышечных волокон (см. таблицу 3). Из всех оцениваемых морфологических изменений кардиомиоцитов, у мужчин статистически достоверно большее отложение липофусцина в мышечных волокнах по сравнению с женщинами (Р=0,87 и Р=0,64; р<0,01).

Таблица 3

Дифференциально-диагностические морфологические изменения

кардиомиоцитов

Оцениваемые признаки Диагностический балл (ДБ) Информационный индекс (I)

Гипертрофия 3.2 1,52

Атрофия -7,2 4.61

Волнообразная деформация 2.5 0,50

Фрагментация 3.0 0,50

Отложение липофусцина 2,6 1,34

Увеличение ядер 5,4 2,12

Гиперхромия ядер 5,1 1,88

Слабо различимая сарколемма 12,0 7.20

Определяемая при световой микроскопии окрашенных препаратов слабо различимая" сарколемма, (имеющая диагностический балл 12.0 и информационный индекс 7.2) говорит о неоднородности этого дифференциально-диагностического признака. Углубленный анализ материала показал, что появление этого признака, как правило, сочеталось одновременно с межмышечным отеком, а при поляризационной микроскопии - с контрактурными повреждениями кардиомиоцитов 3 степени. Это указывает на повышенную проницаемость сарколеммы кардиомиоцитов. На повышение проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов при ишемии миокарда указывал П.Н.Ескунов(1993).

При скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца происходит нарушение реологических свойств крови с образованием «плазматических, сосудов» и плазматическим пропитыванием капилляров, периваскулярного и межмышечного отека (см. таблицу 4). В изученном материале венозное полнокровие получило одинаковую информационную оценку в основной и контрольной группах. Этот момент можно объяснить тем. что наступление смерти от острых форм ишемической болезни и механической асфиксии сопровождается венозным полнокровием.

Таблица 4

Общая характеристика венозного и микроциркуляторного русла

Оцениваемые признаки Диагностический Информацион-

балл (ДБ) ный

инлекс (1)

Вены:

•умеренное кровенаполнение -3,4 0,30

-полнокровие с явлениями стаза крови 1.0 0,10

Артериолы:

-спазм 4,9 2,14

-плазматическое пропитывание 4.5 0,78

Капилляры:

-умеренное кровенаполнение -6,0 0,70

-полнокровие с явлениями стаза крови -1,1 0,10

-плазматическое пропитывание з,з 0,50

«Плазматические сосуды» 5,1 2.35

Периваскулярный отек 2,6 0,70

Межмышечный отек 4,9 2,71

Оценка состояния межуточной ткани показала, что при острых формах ишемической болезни сердца имеется разрастание соединительной ткани периваскулярно и в межмышечном пространстве. Какого-либо значения жировой ткани для диагностики ишемической болезни сердца, нами установлено не было (см. таблицу 5).

Таблица 5

Общая характеристика межуточной ткани миокарда

Оцениваемые признаки Диагностический Информацион-

балл (ДБ) ный

индекс (I)

Соединительная ткань:

- обычная толщина -5,8 2,89

- периваскулярное разрастание 3,2 1.32

- мелкоочаговое межмышечное

разрастание 3.7 0,93

- крупноочаговое межмышечное

разрастание 6.7 1,02

Жировая ткань:

- периваскулярное разрастание -5.2 1.53

- межмышечнос разрастание -6.3 2.20

Сравнительная оценка острых повреждений кардном иоцитов в препаратах, окрашенных хромотропом 2В водным голубым и данных поляризационной микроскопии, позволила вывить особенности накопления

красителя - хромотропа 2В водного голубого в цитоплазме кардиомиоцитов в области острых повреждений (см. таблицу 6).

Таблица 6

Особенности накопления хромотропа 2В водного голубого при острых

Микроскопические | Поляризационная признаки. ' микроскопия Хромотроп 2В водный голубой

Субсегментарные контрактуры Сокращение отдельных групп саркомеров при сохраненной нормальной исчерченности несокращенных участков миофибрилл Очажки ацидофилии, перифокально равномерное окрашивание цитоплазмы

Контрактуры 1-2 степени Сближение светлых А-дисков за счет истончения темных изотропных I-дисков Участки повышенной ацидофилии саркоплазмы, поперечная исчерченность сохранена

Контрактуры 3 степени Изотропные диски полностью исчезают, анизотропные сливаются в сплошной ■ светящийся конгломерат Массивные зоны ацидофилии саркоплазмы, поперечная исчерченность отсутствует

Внутриклеточный миоцитолиз Растворение миофибрилл на некотором протяжение клетки, прилегающие участки сохраняют нормальную исчерчен-ность: поляризационная картина «вид ткани, изъеденной молью» Гипохромные участки саркоплазмы, перифокально поперечная исчерченность сохранена, зоны ацидофилии

Глыбчатый распад миофибрилл Множественные глыбки анизотропной субстанции, хаотично чередующиеся с участками лишенными анизотропных структур На фоне гипохромии саркоплазмы отмечаются резко ацидофильные глыбки.

Нами отмечено, что в области контрактурных изменений происходит диффузное накопление, а в области внутриклеточного миоцитолиза вымывание хромотропа 2В водного голубого. В то же время в области глыбчатого распада миофибрилл на фоне гипохромии цитоплазмы отмечаются единичные резко ацидофильные глыбки. Очевидно, что данные изменения в накопление красителя происходят одновременно с острыми повреждениями кардиомиоцитов, выявляемые методом поляризационной микроскопии. Отмеченные особенности говорят о преимуществах окраски хромотропом 2В

водным голубым по сравнению с окраской по Ли (ГОФПК). которая позволяет обнаружить изменения в карлиомиоиитах лишь через 5-6 часов от начала фатального приступа [Серов С.Ф., 1984; Забусов Ю.Г. с соавт., 2000].

Морфометрическое исследование, было выполнено после компьютерной обработки изображения гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. В холе обработки изображения с помощью специальных фильтров добивались выделения ядер из общего фона изображения препарата, затем осуществляли их контрастирование и повышение четкости контуров. Улучшенное изображение ядер подвергалось программному морфометрическому исследованию.

В ходе морфометрии оценивали плошадь ядра, процент площади ядра в клетке, объемную долю ядра в клетке, удельное количество ядер в срезе, удельную поверхность в срезе, среднюю хорду и расстояние между ядрами (см. таблицу 7). Кроме того, используя другой набор фильтров, отдельно выделяли и улучшали изображение цитоплазмы и контуров кардиомиоцитов, что позволяло провести морфометрию и оценить толщину кардиомиоцитов и межмышечное расстояние (межмышечный отек). Были выявлены достоверные различия по толщине кардиомиоцитов, площади ядер мышечных волокон (рис. 1-2), межмышечным расстояниям (межмышечному отеку) между основной и контрольной группой.

Таблица 7

Результаты морфометрического исследования

Параметры Основная группа Контрольная группа

Средняя площадь ядра, ткггг 35,58± 0.87** 21.08 ±0,52

Процент площади ядра 4.3 ± 0,44** 1,31 ±0,27

Объемная доля ядра в клетке 0.04 ± 0.004** 0,01 ±0,003

Площадь поверхности ядра 0.04 ± 0.004** 0,02 ±0.003

Удельное количество ядер в срезе 0.00! ±0.0001 0.005 ± 0,0001

Средняя хорда. шкш 4.29 ±0.14** 3.2 ±0,06

Среднее расстояние между ядрами, шкш 119.46 ± 16.72** 422,78 ±65,34

Средняя толщина кардиомиоцита. шкш 24.06 ± 0.32* 22.90 ±0,41

Межмышечное расстояние (межмышечный отек), шкш 4.06 ±0.1** 1,11 ±0,02

*- р<0,05 **-р<0.001

Сопоставление результатов полученных при микроморфометрии с данными макроскопических показателей сердца позволяет считать, что незначительное увеличение массы сердца у лиц. скоропостижно умерших от острых форм ишемнческой болезни сердца, по сравнению с контрольной группой (соответственно 355.0±10,2 г и 332.9±2,8 г, р>0,05) может быть объяснено развитием межмышечного отека (соответственно 4,06±0,1 шкш. и 1.11 ±0.02 шкш:р<0.00п.

Рис. 2. Гистограмма распределения площади ядер в контрольной группе.

Развитием межмышечного отека (4.06±0,1 шкш и 1,11 ±0,02 шкш; р<0,001) и увеличением толщины кардиомиоцитов (24,06 ±0,32 шкш и 22,90±0,41шкш; р<0,05 соответственно) также может быть объяснено некоторое увеличение толщины стенки левого желудочка в основной группе относительно контроля (соответственно 1,5±0,1 см и 1,3±0,04 см, р<0,05) Этими изменениями можно объяснить некоторую гипертрофию стенки левого желудочка в отсутствие существенного увеличения массы сердца.

Данные микроморфометрин также позволили выявить неравномерное увеличение площади ядер кардиомиоцитов Средняя площадь ядер

кардном и оцитов у умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни сердца составила 35,58+0,87 mkm2; в то время как в контрольной группе этот показатель был на уровне 21.08±0,52 ткт2 (р<0,001). При этом в основной группе площадь ядер варьировала от 10 до 80 ткт2, а в контрольной группе - от 10 до 30 ткт2.

В свое время на возможность набухания или сморщивания ядер кардиомиоцитов при острых формах ишемической болезни сердца обратили внимание Г.Г. Автандилов (1978) и Ю.Г. Целлариус (1979), но не дали этому морфометрического подтверждения. Нами при морфометрическом исследовании установлено статистически значимое (р<0,05) увеличение толщины кардиомиоцитов в основной группе (24,06±0,32 ткт) по сравнению с контрольной (22,90±0,41 ткт). Это увеличение толщины кардиомиоцитов одновременно может сопровождаться гипертрофией и набуханием ядер. Для дифференциальной диагностики набухания и гипертрофии ядер кардиомиоцитов при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца необходимо проведение дальнейших исследований с использованием флюорисцентной и электронной микроскопии.

Обобщая данные поляризационной микроскопии нативных препаратов и световой микроскопии окрашенных препаратов, было установлено, что в случаях смерти от острой коронарной недостаточности (38 наблюдений) острое ишемическое повреждение кардиомиоиитов в 34 случаях (89%) локализовалось субэндокардиально, в 21 наблюдении (55%) - в интрамуральных отделах и в 17 случаях (45%) - в субэпикардиальных отделах сердца По топографии с одинаковой частотой ишемическое повреждение кардиомиоцитов возникало в передней стенке - 19 наблюдений (50%), боковой стенке - 20 наблюдений (52,6%) и задней стенке левого желудочка - 20 наблюдений (52,6%). В меньшей степени локализация процесса затрагивала верхушку левого желудочка - 16

наблюдений (42%) и межжелудочковую перегородку - 12 наблюдений (31,6 %).

При остром инфаркте миокарда в донекротической стадии (9 наблюдений) было установлено, что острое ишемическое повреждение кардиомиоцитов в 8 случаях локализовалось субэндокардиально, в 7 наблюдениях - в интрамуральных отделах сердца, в 8 - субэпикардиально. По топографии ишемическое повреждение кардиомиоцитов возникало в передней стенке - в 4 наблюдениях, боковой и задней стенках левого желудочка - по 5 наблюдений, а также з эерхушке левого желудочка - в 2 наблюдениях. В межжелудочковой перегородке ишемическое повреждение кардиомиоцитов нами не отмечено.

Таким образом, следует признать, что при острой коронарной недостаточности ишемическое повреждение кардиомиоцитов отмечается сразу в нескольких (не менее трех) топографических областях сердца без четкой локализации процесса. При этом в первую очередь поражаются субэндокардиальные зоны миокарда, а с течением времени процесс распространяется на интрамуральные и субэпикардиальные области. В отличие от острой коронарной недостаточности, при скоропостижной смерти от острого

инфаркта миокарда в донекротической стадии ишемический процесс затрагивает одну - две топографические области левого желудочка с преимущественным трансмуральным поражением стенки сердца.

В перикардиальной жидкости умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни сердца общая активность креатинкиназы составила 45740± 14022 Ед/л, в контрольной группе - 30888± 11278 Ед/л (р>0,02). Активность сердечного изофермента креатинкиназы от активности общей креатинкиназы составила соответственно 10,1 ±2% и 10,3 ±2% (р>0,02). Содержание миоглобина в основной группе достигало 4535,5± 1405.2 нг/мл. а в контрольной - 2829± 1333 нг/мл (р>0,02). Активность общей лактатдегидрогеназы в основной группе была 12821 ±2042 Ед/л, в контрольной - 5772± 1580 Ед/л (р<0,05). Активность аспартатаминотрансферразы в основной группе составила 3114,7±645,5 Ед/л, в контрольной - 734,7+184,4 Ед/л (р<0,001). Содержание сердечного тропонина 1 (cTnl) доходила в основной группе до 445,8 ± 85,9 нг/мл, в контрольной - до 175,8± 73,9 нг/мл (р<0.05).

Таким образом, в перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца достоверно повышается содержание сердечных маркеров, как раннего - сердечного тропонина I (cTnl), так и поздних - аспартатаминотрансферразы и лактатдегидрогеназы. Достоверных различий в содержании креагинкиназы и ее сердечного изофермента, а так же миоглобина не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными литературы [Мазуренко М.Д., Зимина Ю.В., 1998; Берестовская Е.С., 2000, 2002], где отмечено, что в перикардиальной жидкости сердечные маркеры имеют различную устойчивость к посмертному аутолизу. Наименьшей устойчивостью к посмертному аутолизу обладают креатинкиназа и ее изоферменты. Поэтому не были установлены достоверные различия в их содержании в перикардиальной жидкости у лиц, умерших скоропостижно от острых форм ишемической болезни сердца. В настоящее время «золотым стандартом» в клинической практике при острых коронарных синдромах является определение сердечного тропонина I (cTnl) [Heidenreich P.A. et al., 2001; Newby L.K. et al., 2001].

Сопоставление данных микроскопического исследования и результатов биохимического исследования перикардиальной жидкости показывает взаимосвязь между микроморфологическими изменениями в сердце и сердечными маркерами.

Каждая миофибрилла состоит из двух типов продольных филаментов (нитей). Первый тип («толстые» нити) ограничены А-диском, они состоят главным образом из белка миозина, в поляризованном свете представляют светящийся А-диск. Второй тип филаментов («тонкие» нити) занимает 1-диск, они содержат белки актин, тропонин (I, T, С) и тропомиозин. В поляризованном свете это темные I-диски. Тропонин I выполняет роль ингибитора сокращения кардиомиоцитов [Мшту J.M., 1974; Clark M., Spmdich J.A., 1977; Adelstein R.S., 1980; FuchsE., 1983].

Наличие контрактурных изменений кардном иошггов (сближение анизотропных участков, уменьшение толщены 1-дисков) 2 степени roeopirr об

избыточном сокращении миофибрилл. Полное исчезновение 1-дисков при контрактурных изменениях кардиомиоцитов 3 степени говорит о распаде тропонннового комплекса и о потери сократительной способности кардиомиоцитов. Этим процессом объясняется достоверное повышение содержания сердечного тропонина I (cTnl) при острых формах ишемической болезни сердца. Потеря сократительной способности миокарда происходит также при глыбчатом распаде миофибрилл и внутриклеточном миошгголизе.

S. Yamamoto, S. Sawada (2000) установили, что при гипертрофии и ишемии кардиомиоцитов отмечается высокая активность лизосомальных структур с процессами цитоплазматической дегенерации и повышенной проницаемостью клеточных мембран в кардиомиоцитах желудочков. При остром ишемическом повреждении кардиомиоцитов развивается повышенная проницаемость клеточных мембран, как цитоплазматических образований, так и сарколеммы кардиомиоцитов. Этим можно объяснить, что при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца достоверно повышается содержание сердечных маркеров

аспартатаминотрансферразы и лактатдегидрогеназы. При этом распад тропонинового комплекса происходит с одновременным повышением проницаемости лизосомальных и клеточных мембран, что ведет в конечном итоге к потере сократительной способности миокарда. Полученные данные подтверждают концепцию о минимальном повреждении миокарда при острой коронарной недостаточности, выдвинутую рядом авторов [Rey М et al., 1998; Ni C.Y., 2001; Herrmann J. et al., 2001].

Нам представляется, что полученные нами данные могут иметь значение при разработке новых лекарственных препаратов для лечения и профилактики острых форм ишемической болезни сердца, препятствующих распаду тропонинового комплекса, нормализующих функцию эндотелия коронарных артерий.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить топографические особенности распространения ишемического повреждения в левом желудочке сердца при острых формах ишемической болезни сердца; а изученные морфологические признаки разделить на патогномоничные, дифференциально-диагностические и малоинформативные; разработать дифференциально-диагностический алгоритм; проследить взаимосвязи между степенью стеноза коронарных артерий и характером морфологических изменений в миокарде, а также между изменениями биохимических показателей перикардиальной жидкости и морфологическими изменениями в миокарде левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. При скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни, как правило, отсутствуют выраженные макроскопические изменения. Для гистологического исследования необходимо производить забор материала по унифицированной методике из пяти топографических областей левого

желудочка сердца — верхушки, межжелудочковой перегородки, передней, боковой и задней стенок.

2. При острой коронарной недостаточности ишемия миокарда развивается одновременно в не менее трех топографических областях левого желудочка. Частота ее появления в передней стенке составляет 50%, в боковой стенке -52,6%, в задней стенке - 52,6%, в межжелудочковой перегородке - 31.6% и в верхушке сердца - 42%. Вместе с этим ишемическое повреждение миокарда распространяется от субэндокардиальных отделов (89%) через интрамуральные (55%) в субэпикардиальные (45%).

3. В случаях острого инфаркта миокарда в донекротической стадии ишемия сердечной мышцы развивается одновременно в одной-двух топографических областях левого желудочка, поражая в каждом втором случае переднюю, боковую и заднюю стенку левого желудочка, в каждом пятом случае верхушку сердца. При этом имеет место трансмуральное поражение стенки левого желудочка сердца.

4. Математический анализ 114 микроскопических признаков показал, что для диагностики острой коронарной недостаточности необходимо наличие одного патогномоничного признака - контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени и дифференциально-диагностических признаков в сумме более +15,0 баллов. Для установления диагноза острого инфаркта миокарда в донекротической стадии необходимо сочетание трех патогномоничных признаков - контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени, первичного глыбчатого распада и внутриклеточного миоцитолиза и дифференциально-диагностических признаков в сумме более + 15,0 баллов.

5. Проведенным исследованием установлено, что при стенозе коронарных артерий сердца, составляющем более 50% просвета сосуда, наряду с острыми изменениями - спазмом интрамуральных артерий и отеком межмышечного пространства миокарда, так же отмечаются признаки хронического поражения - межмышечное разрастание соединительной ткани.

6. Компьютерная обработка изображения микропрепаратов сердца с последующим морфометрическим исследованием показала, что при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца происходит неравномерное увеличение площади ядер кардиомноцитов.

7. При скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца развитие контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени, первичного глыбчатого распада миофибрилл и внутриклеточного миоцитолиза сопровождается повышением в перикардиальной жидкости уровня сердечного тропонина I (сТп1), а при повышении проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов - увеличивается активность аспартатаминотрансферразы (АсАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики острых форм ишемической болезни сердца - острой коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда в донекротической стадии — целесообразно:

1. Осуществлять забор материала для гистологического исследования по унифицированной методике из 5-ти топографических областей левого желудочка: верхушки, а также из межжелудочковой перегородки, передней, боковой и задней стенок левого желудочка на уровне окружности, проходящей через середину расстояния между верхушкой и митральным клапаном.

2. После фиксации материала в 10% растворе нейтрального формалина, уплотнения в парафине, достаточно окрашивать гистологические срезы гематоксилином и эозином, хромотропом 2В водным голубым по методу Н.З. Слинченко (1964) с изменениями, принятыми кафедрой Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, исследовать неокрашенные микропрепараты в поляризационном свете.

3. При исследовании микропрепаратов использовать дифференциально-диагностический алгоритм, учитывающий наличие патогномоничных и дифференциально-диагностических признаков.

4. Для постановки диагноза острой коронарной недостаточности необходимо: наличие патогномоничного морфологического признака -контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени и дифференциально-диагностических признаков в сумме более+15 баллов.

5. Для постановки диагноза острого инфаркта миокарда в донекротической стадии необходимо: обязательное сочетание патогномоничных признаков в виде контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени, глыбчатого распада миофибрилл и внутриклеточного миоцитолиза, и наличие дифференциально-диагностических признаков в сумме более +15 баллов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резник А.Г. К вопросу о компьютерной обработке микроморфологии миокарда для диагностики ишемического повреждения кардиомиоцитов / А.Г. Резник, М.Д. Мазуренко // Теория и практика судебной медицины: Труды Петербургского общества судебных медиков; Ред. проф. М.Д. Мазуренко. -СПб, 2001. - Вып. 5. - С. 76-77.

2. Резник А.Г. Морфологические проявления непосредственной причины скоропостижной смерти при ишемической болезни сердца / А.Г. Резник, И.Н. Иванов, М.Д. Мазуренко // Теория и практика судебной медицины: Труды Петербургского общества судебных медиков; Ред. проф. М.Д. Мазуренко. -СПб, 2002. - Вып. 6. - С. 77-80.

3. Резник А.Г. К вопросу о компьютерной обработке микроморфологии миокарда трупов лиц, умерших скоропостижно / А.Г. Резник // Теория и

практика судебной медицины: Труды Петербургского общества судебных медиков; Ред. проф. М.Д. Мазуренко. - СПб, 2002. - Вып. 6. - С. 82-84.

4. Резник А.Г. Микроскопическая и компьютерная диагностика изменений миокарда у трупов лиц. умерших скоропостижно / Л.Г. Резник // Теория и практика судебной медицины: Труды Петербургского общества судебных медиков; Ред. проф. М.Д Мазуренко. - СПб. 2003. - Вып. 7. - С. 9496.

5. Резник А.Г. Морфологические изменения в миокарде и биохимические показатели перикардиальной жидкости у умерших от ишемической болезни сердца скоропостижно / А.Г. Резник, И.Н. Иванов, М.Д. Мазуренко и др. // Теория и практика, судебной медицины: Труды Петербургского общества судебных медиков; Ред. проф. М.Д. Мазуренко - СПб, 2003. - Вып. 7. - С. 9699.

6. Резник А.Г. Микроморфология миокарда при» диагностике непосредственной причины скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца / А.Г. Резник, И.Н. Иванов, М.Д. Мазуренко // Проблемы экспертизы в медицине. - 2003. - № 2. - С. 13-17.

Подписано в печать 13ог.с>4 Формат 60x84 '/16.

Объем 4 % пл._Тираж с экз._Заказ № ¿<о

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Резник, Алексей Геннадьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Ишемическая болезнь сердца - определение и понятие.

1.2. Современные проблемы скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца.

1.3. Причина скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца.

1.4. Возможности гистологического метода исследования для диагностики в случаях скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца.

1.5. Возможности компьютерной обработки изображения гистологических препаратов с последующей морфометрией.

1.6. Современные информационные технологии оценки статистических данных.

1.7. Применение биохимических методов исследования для диагностики острых форм ишемической болезни сердца.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Анализ архивного материала.

3.2. Собственные наблюдения.

3.3. Макроскопическая оценка основных параметров сердца.

3.4. Результаты световой микроскопии.

3.4.1. Морфологические изменения артерий сердца.

3.4.2. Морфологические изменения кардиомиоцитов.

3.4.3. Морфологические изменения межуточной ткани.

3.4.4. Характеристика венозного и микроциркуляторного русла миокарда.

3.5. Результаты поляризационной микроскопии.

3.6. Комплексная оценка макро- и микроскопических патологических изменений в сердце.

3.7. Морфометрическое исследование изображения гистологических препаратов, подвергавшихся компьютерной обработке.

3.8. Результаты биохимического исследования перикардиальной жидкости.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Резник, Алексей Геннадьевич, автореферат

Актуальность темы. Под скоропостижной смертью традиционно понимают непредвиденную, неожиданную, быстро наступившую смерть от острого, скрыто протекавшего заболевания [Шестов Д.Б., Плавинская С.И., 1996; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001]. Случаи смерти от хронических заболеваний также относят к категории скоропостижной смерти, если больные в течение последнего месяца своей жизни пребывали в удовлетворительным состоянии, не находились на стационарном или амбулаторном лечении и вели привычный образ жизни. Заболевания, приводящие к скоропостижной смерти, могут протекать атипично или бессимптомно в связи с чем, летальный исход нередко наступает у людей, считавшихся практически здоровыми [Липовецкий Б.М., 1992].

Важным критерием скоропостижной смерти является быстрота ее наступления. Одни исследователи под скоропостижной смертью подразумевают смерть, наступившую в течение 1 часа с момента первых симптомов заболевания [Лаун Б., 1980; Lown В. et al., 1980], другие считают, что терминальный период следует расширить * до 6 часов [Кавтарадзе В.Г. с соавт., 1980]. По определению ВОЗ (1970) скоропостижная смерть - это смерть, наступившая в течение 24 часов после появления первых симптомов фатального приступа [Мазур Н.А., 1973; Мальцев С.В., 1997; Витер В.И., Пермяков А.В., 1998, 2000; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Davis С. et al., 1988]. В настоящее время вместо термина скоропостижная смерть употребляется термин внезапная смерть. Эти термины следует рассматривать как синонимы [Витер В.И., Пермяков А.В., 2000; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001].

Скоропостижная смерть может наступить от патологии любой системы организма, но наиболее частой ее причиной являются болезни сердечно-сосудистой системы - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Ведущее место в этом списке занимает ишемическая болезнь сердца, на долю которой приходится 75% от общего числа болезней сердечно-сосудистой системы [Мальцев С.В., 1997; Бойко Ю.А., 2000; Витер В.И., Пермяков А.В., 1999; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001].

По данным Минздрава Российской Федерации в 2000 году от болезней системы кровообращения умерло более 1 млн. 200 тысяч человек, из них от ишемической болезни сердца - 55% [Данилов Ю.А., Ардашев В.Н., 2002]. По информации Российского центра судебно-медицинской экспертизы в 2000 году в судебно-медицинских бюро страны было исследовано 556 890 трупов, среди которых 218 744 (39%), человек умерли ненасильственной смертью. В структуре ненасильственной смерти число умерших от заболеваний системы кровообращения достигло 165 905 человек, что составило 75% от ненасильственной смерти и 30% от общей смертности [Гедыгушев И.А. с соавт., 2001].

Особенностью скоропостижной смерти при ишемической болезни сердца является то, что 30-40% от общего числа умерших погибают в первые десятки минут от начала заболевания и примерно столько же в последующее 2 часа. Даже при хорошо организованной экстренной медицинской помощи 2/3 смертей происходит на догоспитальном этапе [Мазур Н.А., 1985; Витер В.И., Пермяков А.В., 1998; Непомнящих JI.M., 1991; Кириченко А.А., 2002; Goldstein J.А., 2000; Libby P., 2001]. Наступая неожиданно, она вызывает подозрение на насилие и поэтому является предметом судебно-медицинского исследования [Мальцев С.В., 1997; Новоселов В.П., Савченко С.В., 1997; Бойко Ю.А., 2000].

Спецификой судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, является отсутствие медицинской документации, поэтому установление причины смерти и судебно-медицинский диагноз основывается только на морфологических данных. Однако, из-за того, что летальный исход наступает очень быстро, макроскопические изменения в

50% случаев в миокарде отсутствуют, а патофизиологические механизмы скоропостижной смерти раскрыты не до конца. Поэтому основной проблемой является выяснение танатогенетической роли ишемии миокарда при ишемической болезни сердца [Витер В .И., Пермяков А.В., 1993; Непомнящих Л.М., 1996; Чазов Е.И., 1997; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; HougenH. et al., 1992; Cina SJ. et al., 1998; Haider K.H., 1999; Ooi D.S. et al., 2000]. Таким образом, диагностика скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца в судебно-медицинской практике сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

Цель исследования. Выявить информационно-значимые морфологические признаки скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца на основе комплексного макро- и микроскопического, биохимического исследования сердца.

Задачи исследования.

1. На основе унифицированного забора материала для гистологического исследования установить топографические особенности распространения ишемического повреждения левого желудочка,сердца при острых формах ишемической болезни сердца.

2. С помощью световой и поляризационной микроскопии выявить информационно значимые морфологические признаки острых форм ишемической болезни сердца.

4. Проследить взаимосвязь между макроскопическими и микроскопическими изменениями сердца.

Научная новизна. Впервые на основе унифицированного забора материала и комплексного микроскопического исследования, включающего световую и поляризационную микроскопию, выявлены особенности распространения ишемического процесса в левом желудочке сердца при острых формах ишемической болезни сердца. Разработаны информационно-морфологические критерии, позволяющие диагностировать острые формы ишемической болезни - острую коронарную недостаточность и острый инфаркт миокарда в донекротической стадии - и проводить между ними дифференциальную диагностику. Показана возможность компьютерной обработки изображения микропрепаратов сердца с последующим морфометрическим исследованием для диагностики острых форм ишемической болезни сердца. Получены новые данные, показывающие, что наряду с поляризационной микроскопией, окраска микропрепаратов хромотропом 2В водным голубым позволяет выявить острые повреждения кардиомиоцитов. Прослежена взаимосвязь между степенью стенозирования коронарных артерий и микроскопическими изменениями в миокарде левого желудочка, отмечены различия в перестройке артериальной системы сердца у мужчин и женщин. Установлена взаимосвязь между микроскопическими изменениями в левом желудочке сердца и сердечными маркерами в перикардиальной жидкости.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования показали, что при смерти от острой коронарной недостаточности потеря сократительной способности миокарда левого желудочка наступает одновременно в трех и более топографических областях. При смерти от острого инфаркта миокарда в донекротической стадии потеря сократительной способности миокарда происходит в одной-двух топографических областях. Полученные данные позволили предложить комплекс дифференциально-диагностических критериев для верификации острых форм ишемической болезни сердца, основанный на унифицированном заборе материала для гистологического исследования, световой и поляризационной микроскопии, компьютерной обработки изображения микропрепаратов с последующей морфометрией. Выявленные новые диагностические возможности окраски гистологических препаратов хромотропом 2В водным голубым. Подтверждено значение сердечных маркеров перикардиальной жидкости в плане диагностики острых форм ишемической болезни сердца.

Основные положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов работы. Начиная с 2001 года, материалы настоящего исследования внедрены в экспертную практику через учебный процесс на циклах специализации и усовершенствования, проводимых кафедрой судебной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ. Результаты работы с 2003 года используются в учебном процессе кафедр судебной медицины и патологической анатомии Волгоградского Государственного медицинского университета. С 2003 года результаты исследования внедрены в практическую деятельность Волгоградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Волгоградского областного патологоанатомического бюро, Новгородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Апробация работы. Материалы диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях кафедр судебной медицины и патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ и Волгоградского Государственного медицинского университета. Результаты научной работы были доложены на заседании Петербургского научного общества судебных медиков (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 144 отечественных источников и 101 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца"

ВЫВОДЫ

2. При острой коронарной недостаточности ишемия миокарда развивается одновременно в не менее трех топографических областях левого желудочка. Частота ее появления в передней стенке составляет 50%, в боковой стенке - 52,6%, в задней стенке - 52,6%, в межжелудочковой перегородке - 31,6% и в верхушке сердца - 42%. Вместе с этим ишемическое повреждение миокарда распространяется от субэндокардиальных отделов (89%) через интрамуральные (55%) в субэпикардиальные (45%).

4. Математический анализ 114 микроскопических признаков показал, что для диагностики острой коронарной недостаточности необходимо наличие одного патогномоничного признака — контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени и дифференциально-диагностических признаков в сумме более +15,0 баллов. Для установления диагноза острого инфаркта миокарда в донекротической стадии необходимо сочетание трех патогномоничных признаков - контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени, первичного глыбчатого распада и внутриклеточного миоцитолиза и дифференциально-диагностических признаков в сумме более +15,0 баллов.

7. При скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца развитие контрактурных изменений кардиомиоцитов 3 степени, первичного глыбчатого распада миофибрилл и внутриклеточного миоцитолиза сопровождается повышением в перикардиальной жидкости уровня сердечного тропонина I (cTnl), а при повышении проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов - увеличивается активность аспартатаминотрансферразы (АсАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики острых форм ишемической болезни сердца — острой коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда в донекротической стадии — целесообразно:

2. После фиксации материала в 10% растворе нейтрального формалина, уплотнения в парафине, достаточно окрашивать гистологические срезы гематоксилином и эозином, хромотропом 2В водным голубым по методу Слинченко Н.З. (1964) с изменениями, принятыми кафедрой Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, исследовать неокрашенные микропрепараты в поляризационном свете.

102

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Резник, Алексей Геннадьевич

1. Автандилов Г.Г. Динамика атеросклеротического процесса (вопросы морфогенеза и патогенеза) / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1970. -208 с.

2. Автандилов Г.Г. Морфометрические признаки сердца в диагностике скоропостижной смерти от острой ишемической болезни сердца / Г.Г. Автандилов., К. Шагылыджов // Суд. мед. эксперт. - 1973. - № 1. - С. 7-9.

3. Автандилов Г.Г. Патологоанатомическая диагностика ишемической болезни сердца / Г.Г. Автандилов, К. Шагылыджов. Методические рекомендации. М., 1978. - 35 с.

4. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1980. - 216 с.

5. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологической диагностики болезней в аспектах морфометрии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1984.-285 с.

6. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990.-382 с.

7. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. - 240 с.

8. Амелюшкина В.А. Биохимические маркеры пораженного миокарда / В.А. Амелюшкина, Т.И. Коткина, В.Н. Титов // Клин. лаб. диагн. 1999. -№7.-С. 25-32.

9. Аппельт Г. Введение в методы микроскопического исследования / Г. Аппельт. М.: Медгиз, 1959. - 397 с.

10. Базарнова М.А. Руководство по клинической лабораторной диагностике / МА. Базарнова, З.П. Гетте, Л.И. Кальнова и др.; Ред. М.А. Базар-нова, В.Т. Морозова. Киев: Выща школа, 1990 - 319 с.

11. Бедрин Л.М. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца / Л.М. Бедрин, А.П. Загрядская, B.C. Кедров и др. Горький, 1975. - 159 с.

12. Белоусов А.А. Ультраструктура узлов и полос сокращения поперечно-полосатых мышц / А.А. Белоусов // Арх. анат. 1969. - № 1. - С. 4144.

13. Берестовская B.C. Перикардиальная жидкость как объект исследования сердечных маркеров при внезапной сердечной смерти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 21 с.

14. Бескровна Н.Н. Изменение ультраструктуры миокарда после фибрилляции в процессе аутолиза / Н.Н. Бескровна, В.Г. Шаров // Арх. пат. -1985.-№5. с. 42-48.

15. Бескровна И.Н. Некоторые механизмы аритмий и фибрилляции сердца при ишемии миокарда и возможная роль клеток Пуркинье в их возникновении / Н.Н. Бескровна, В.Г. Игоров // Арх. пат. 1982. - № 6. - С. 4245.

16. Бойко Ю.А. Анализ случаев скоропостижной смерти от различных форм ишемической болезни сердца / Ю.А. Бойко // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 2000. - Вып. 5. - С. 32-35.

17. Бруй В.П. Особенности смертности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации / В.П. Бруй, В.И. Дмитриев // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. - № 6. - С. 44-47.

18. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Бувальцев // Международный Медицинский Журнал. 2001. - № 3. - С. 22-34.

19. Витер В.И. Некоторые аспекты патогенеза ишемической болезни сердца и острого отравления этанолом / В.И. Витер, А.В. Пермяков // Актуальные аспекты судебной медицины. — Ижевск, 1993. Вып. 3. - С. 32-35.

20. Витер В.И. Судебно-медицинская гистология / В.И. Витер, А.В. Пермяков. Ижевск, 1998. - 228 с.

21. Витер В.И. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти / В.И. Витер, А.В. Пермяков. Ижевск, 1999. - 149 с.

22. Витер В.И. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти / В.И. Витер, А.В. Пермяков. Ижевск, 2000. - 151 с.

23. Вихерт A.M. Изучение ранних ишемических повреждений миокарда при внезапной сердечной смерти / A.M. Вихерт, Н.М. Черпаченко, И.Е. Галахов // Арх. пат. 1980. 9. - С. 28-34.

24. Вихерт A.M. Гистопатология сердца в случаях внезапной смерти / A.M. Вихерт, И.Е. Галахов, Е.Е. Матова и др. // Внезапная смерть. Материалы советско-американского симпозиума. М.: Медицина, 1982. - С. 130150.

25. Власов А.Ю. Номограммы для оценки массы сердца при секционном исследовании / А.Ю. Власов // Суд. мед. эксперт. - 1985. - № 4. - С. 10-12.

26. Гедыгушев И.А. Сводный отчет деятельности региональных Бюро Судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации за 2000 год № 596/01-07 от 29.05.2001 г. / И.А. Гедыгушев, Ю.Г. Артамонов, Н.П. Геды-гушева и др.- М., 2001. 16 с.

27. Генкин А.А. Стратегическое использование информационных систем / А.А. Генкин; Ред. Р.Д. Галиерс, Б.Я. Советов. // Материалы международного семинара.- СПб., 1992. С. 64-66.

28. Генкин А.А. Статистический критерий диады средних (tt-критерий сравнения средних тенденций двух выборок) / А.А. Генкин, В.Л. Эммануэль //Клин. лаб. диагн. 1994. - № 3. - С. 45-47.

29. Генкин А.А. Метод бинарных отношений: новые возможности решения исследовательской и дифференциальной диагностики / А.А. Генкин, В.Л. Эммануэль // Клин. лаб. диагн. 1995. - № 5. - С. 41-45.

30. Генкин А.А. Лимфогранулематоз: системный анализ возрастных и половых особенностей гемопоэза и метаболизма / А.А. Генкин, Л.И. Коры-това, И.А. Степанова // Тер. архив. 1997. - № 2. - С. 37-45.

31. Генкин А.А. Интерактивные системы проблемы человеко-компьютерного взаимодействия / А.А. Генкин // Тезисы докладов 2-й международной научно-технической конференции. — Ульяновск, 1997. — Ч. 2. -С. 12-14.

32. Генкин А.А. Информационные технологии в здравоохранении / А.А. Генкин; Ред. И.А. Красилышков // Доклады 6-й Санкт-Петербургской международной конференции «Региональная информатика-98». СПб., 1998.-С. 45-54.

33. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных: Программный комплекс ОМИС / А.А. Генкин. СПб.: Политехника, 1999.-319 с.

34. Герасевич В.А. Компьютер для врача / В.А. Герасевич. — СПб.: БХВ-Петербург, 2002. 640 с.

35. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

36. Горбачев В.В. Диагностика кардиологических заболеваний / В.В. Горбачев, А.Г. Мрочек, В.П. Сытый. -Мн.: Выш. шк., 1990. 301 с.

37. Грицианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения / Н.А. Грицианский // Кардиология. - 1996. - № 11. — С. 4-11.

38. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. Л.: Медицина, 1973. - 141 с.

39. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. JL: Медицина, 1978. - 296 с.

40. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1990. — 175 с.

41. Гуцол А.А. Практическая морфометрия органов и тканей / А.А. Гуцол. Томск: Изд-во ун-та, 1988. - 134 с.

42. Данилов Ю.А. «Школа-клуб коронарных больных» перспективная форма вторичной профилактики ишемической болезни сердца / Ю.А. Данилов, В.Н. Ардашев // Медицинская картотека. - 2002. - № 6. - С. 10-12.

43. Дежинова Т.А. Биохимические методы исследования в практике судебно-медицинский экспертизы / Т.А. Дежинова, Е.В. Краевский, B.JI. Попов и др. // Библиотека судебно-медицинского эксперта. СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. -Вып. 5. - 59 с.

44. Дементьева Н.М. Скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий / Н.М. Дементьева М.: Медицина, 1974. - 203 с.

45. Дементьева Н.М. Судебно-медицинские аспекты острых гипокси-ческих состояний / Н.М. Дементьева, Е.С. Мишин, В.Г. Севрюков и др. // Актуальные вопросы судебной медицины и патологической анатомии. — Таллин, 1982.-С. 92-95.

46. Долгов В.В. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В.В. Долгов, В. Морозова, Р. Марцишевская и др. М.: Центр, 1995.-280 с.

47. Долгов В.В. Лабораторная энзимология / В.В. Долгов, А.В. Козлов, С.С. Раков. СПб.: «Витал Диагностике СПб», 2002. - 160 с.

48. Егорова О.В. С микроскопом на «ты» / О.В. Егорова. — СПб.: Интермедика, 2000. 328 с.

49. Ескунов П.Н. Изменение проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов после кратковременной тотальной ишемии / П.Н. Ескунов // Бюл. экспер. биол. 1993. - № 1. - С. 80-82.

50. Жданов B.C. Патоморфологическая характеристика ранних изменений миокарда при ишемической болезни сердца / B.C. Жданов, Ю.А. Ро-зенблат // Кардиология. 1971. - № 8. - С. 114-120.

51. Забусов Ю.Г. Мониторинг и судебно-медицинские аспекты насильственной и внезапной смерти в республике Татарстан / Ю.Г. Забусов, Ю.П. Калинин, В.А. Спиридонов и др. Казань, 2000. — 107 с.

52. Затейщикова А.А. Кардиоспецифический тропонин Т в диагностике повреждений миокарда / А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. 1997. - № 6. - С. 53-57.

53. Иванов И.Н. Микроморфология миокарда при диагностике непосредственной причины скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца / И.Н. Иванов, М.Д. Мазуренко, А.Г. Резник // Проблемы экспертизы в медицине. 2003. - № 2. - С. 13-17.

54. Иванов С.Г. Исследование миоглобина сыворотки крови при инфаркте миокарда / С.Г. Иванов // Лаб. дело. 1981. - № 2. - С. 85-90.

55. Кавтарадзе В.Г. Некоторые клинико-электрокардиографические проявления ИБС у внезапно умерших мужчин по данным эпидемиологического обследования / В.Г. Кавтарадзе, К.В. Иосава, Г.Т. Мамаладзе // Внезапная смерть. М.: Медицина, 1980. - С. 71-77.

56. Кактурский Л.В. Информативность неспецифических гистопато-логических изменений миокарда при внезапной коронарной смерти / Л.В. Кактурский // Арх. пат. 1986. - № 3. - С. 67-74.

57. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология) / Л.В. Кактурский. М.: Медицина для всех, 2000. - 127 с.

58. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов /П.Ф. Калитеевский. М.: Медицина, 1987.-398 с.

59. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П.Ф. Калитеевский — М.: Миклош, 1993. 384 с.

60. Капустин А.В. Гистопатология и ультраструктура очаговых повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца / А.В. Капустин, JI.M. Непомнящих, JI.A. Семенова // Суд. мед. эксперт. - 1981. -№ 3. - С. 28-31.

61. Капустин А.В. О морфологическом признаке фибрилляции желудочков сердца / А.В. Капустин // Суд. мед. эксперт. - 1999. - № 4. - С. 1012.

62. Капустин А.В. Диагностическое значение острых микроскопических изменений в миокарде / А.В. Капустин // Суд. мед. эксперт. - 2000. -№1.-С. 7-11.

63. Карнаухов В.Н. Люминесцентный спектральный анализ клетки /

64. B.Н. Карнаухов. М.: Наука, 1978. - 207 с.

65. Карнаухов В.Н. Биологические функции каротиноидов. / В.Н. Карнаухов. М.: Наука, 1988. - 240 с.

66. Кириченко А.А. Стенокардия и острый коронарный синдром / А.А. Кириченко // Международный медицинский журнал. — 2002. № 2. —1. C. 11-13.

67. Клочков Н.Д. Танатологические аспекты теории болезни / Н.Д. Клочков //Избранные лекции по частной патологической анатомии. СПб., 1992.-С. 138-143.

68. Комаров Ф.И. Биохимические исследования в клинике / Ф.И. Комаров, Б.Ф. Коровкин, В.В. Меньшиков. Элиста: АПП «Джангар», 1998. — 250 с.

69. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. шк., 1990. - 352с.

70. Лаун Б. Внезапная сердечная смерть проблема современной кардиологии. Сообщение I / Б. Лаун // Кардиология. - 1980. - № 7. - С. 35-44.

71. Леонов В.П. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям / В.П. Леонов, П.В. Ижевский // Бюлл. ВАК. 1997. - № 5. - С. 5661.

72. Липовецкий Б.М. Внезапная сердечная смерть / Б.М. Липовецкий // Тер. архив. 1992. - № 12. - С. 108-112.

73. Магомедов М.К. Микрофотография: некоторые тонкости микрофотосъемки на черно-белую и цветную обращаемую пленки / М.К. Магомедов // Арх. пат. 2002. - № 6. - С. 54-55.

74. Мазур Н.А. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца / Н.А. Мазур, Т.Е. Добротворская // Тер. архив. -1973. № 8. - С. 108-111.

75. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца/Н.А. Мазур. -М.: Медицина, 1985. 198 с.

76. Мазур Н.А. Острый коронарный синдром / Н.А. Мазур // Тер. архив.-1999,-№ 12.-С. 5-8.

77. Мальцев C.B. Применение формулы Байеса в судебно-медицинской диагностике / С.В. Мальцев, С.Х. Бариков // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1995. -Вып. 1.-С. 140-141.

78. Мальцев С.В. От медико-демографической констатации к комплексному анализу скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний / С.В. Мальцев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1997. - Вып. 2. - С. 81-82.

79. Марри Р. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 1. Пер. с англ. / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др. -М.: Мир, 1993. 384 с.

80. Марри Р. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 2. Пер. с англ. / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др. -М.: Мир, 1993. 415 с.

81. Мартынюк Р.А. О морфологической диагностике фибрилляции желудочков сердца на секционном материале / Р.А. Мартынюк, JI.А. Семенова, Н.В. Смольянникова // Арх. пат. 1972. - № 6. - С. 44-47.

82. Медведев И.И. Основы патологоанатомической техники / И.И. Медведев. М.: Медгиз, 1969. - 288 с.

83. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишеми-ческих повреждений сердца / Ф.З. Меерсон. — М.: Наука, 1984. 272 с.

84. Меерсон Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца / Ф.З. Меерсон, И.Ю. Малышев. М.: Наука, 1993. - 158 с.

85. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники / Г.А. Меркулов. JL: Медицина, 1969. - 645 с.

86. Митяева Н.А. Микроскопическая диагностика различных форм механической асфиксии по состоянию гемодинамики / Н.А. Митяева, Г.К Герсания // Суд. мед. эксперт. - 1994. - № 4. - С. 14-17.

87. Митрофанова Л.Б. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии. Пособие для врачей / Л.Б. Митрофанова, Х.К. Ами-нева. СПб.: ГПАБ, 1998. - Вып. 21. - 50 с.

88. Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения / Ю.А. Молин. СПб.: «Мир и семья-95», 1996. - 336 с.

89. Неверов И.В. Динамика лабораторных показателей при инфаркте миокарда / И.В. Неверов, А.В. Говорин, Т.М. Преображенская // Сов. мед. -1987.-№5.-С. 65-68.

90. Непомнящих Л.М. Патологическая анатомия и ультраструктура сердца: Комплексное морфологическое исследование общепатологического процесса в миокарде / Л.М. Непомнящих. Новосибирск: Наука, 1981. -323 с.

91. Непомнящих Л.М. Ультраструктура периферической зоны инфаркта / Л.М. Непомнящих // Бюл. экспер. биол. 1984. - № 2. - С. 188-192.

92. Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце / Л.М. Непомнящих. Новосибирск: Наука, 1991. - 349 с.

93. Непомнящих Л.М. Основные формы острых повреждений кардиомиоцитов по данным поляризационной микроскопии миофибрилл / Л.М. Непомнящих // Бюл. экспер. биол. 1996. - № 1. — С. 4-13.

94. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: В 3 т. Т. 3. Кн. 1 / А.Н. Окороков. Мн.: Выш. шк., 1996. -464 с.

95. Петленко В.Н. Детерминизм и теория причинности в патологии / В.Н. Петленко, А.И. Струков, O.K. Хмельницкий. М.: Медицина, 1978. -260 с.

96. Повзун С.А. Медицинская диссертация / С.А. Повзун. СПб.: ЭРА,2002. - 224 с.

97. Попов В.Г. Роль спазма венечных артерий сердца в патогенезе острого инфаркта миокарда и в развитии внезапной коронарной смерти / В.Г. Попов, А.И. Мартынов, Г.А. Аксенова и др. // Тер. архив. 1999. - № 9. -С. 55-59.

98. Рапопорт Я.Л. Контрактурные сокращения мышечных волокон сердца, их патогенез и значение в развитие острой сердечной недостаточности / Я.Л. Рапопорт, Ю.Г. Тиняков // Арх. пат. 1969. - Вып. 11. - С. 26-31.

99. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002. 321 с.

100. Рыбакова М.Г. Морфологические основы внезапной сердечной смерти / М.Г. Рыбакова // 1-ая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. СПб., 1996. - С. 12.

101. Рыбакова М.Г. Внезапная сердечная смерть: Пособие для врачей / М.Г. Рыбакова; Ред. проф. Г.Б. Ковальский. СПб., 2000. - Вып. 34. - 30 с.

102. Саркисов Д.С. Микроскопическая техника: Руководство / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перова. -М.: Медицина, 1996. 544 с.

103. Селье Г. Профилактика некрозов химическими средствами / Г. Селье. М.: Медгиз, 1961. - 208 с.

104. Селье Г. Стресс и сердечно-сосудистые заболевания / Г. Селье // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. М., 1967. - С. 127-136.

105. Серов С.Ф. Ранняя морфологическая диагностика острой ишемической болезни сердца / С.Ф. Серов // Здравоохранение Казахстана. 1984. -№7.-С. 39-42.

106. Слинченко Н.З. Быстрая и прочная окраска соединительной ткани, фибрина и фибриноидов / Н.З. Слинченко // Арх. пат. 1964. - № 6. - С. 84.

107. Смольянников А.В. Теоретические основы морфологического диагноза (методологические аспекты) / А.В. Смольянников, O.K. Хмельницкий, В.П. Петленко. СПб.: СПб МАЛО, 1995. - 240 с.

108. Стоцкий Ю. Самоучитель Office 2000 / Ю. Стоцкий. СПб.: Питер, 2000. - 608 с.

109. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. М.: Медицина, 1991.-303 с.

110. Тимофеев И.В. К вопросу о посмертной диагностике донекроти-ческой стадии повреждений миокарда / И.В. Тимофеев, М.В. Рогачев // Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов. — Л., 1992. — Т. 33.-С. 3-4.

111. Тимофеев И.В. Терминальные состояния (клинико-лабораторные, патофизиологические и патологоанатомические аспекты) / И.В. Тимофеев. СПб.: Специальная литература, 1997. - 221 с.

112. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей / И.В. Тимофеев. СПб.: Северо-Запад, 1999. - 656 с.

113. Томилин В.В. Руководство по судебной медицине / В.В. Томи-лин, Г.А. Пашинян. -М.: Медицина, 2001. 575 с.

114. Трофимова Т.Н. Соискателю ученой степени (аспиранту, докторанту, научному работнику) / Т.Н. Трофимова. СПб.: СПб МАЛО, 2002. -64 с.

115. Трубецкой А.В. Особенности нарушения метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца / А.В. Трубецкой // Кардиология. 1972. -№12.-С. 151-156.

116. Хаит М.М. Определение натрия и калия в миокарде при смерти от острой коронарной недостаточности / М.М. Хаи // Суд. мед. эксперт. -1966.-№4.-С. 20-23.

117. Халфен Э.Ш. Роль анализа в диагностике поражения коронарных артерий у лиц с болями в области сердца / Э.Ш. Халфен, Н.Г. Алексеев, С.В. Штерн // Кардиология. 1986. - № 7. - С. 102-103.

118. Хмельницкий O.K. О конструкции патологоанатомического диагноза и о клинико-анатомических сопоставлениях / O.K. Хмельницкий // Арх. пат. -1971. № 2. - С. 60-66.

119. Хмельницкий O.K. Проблема причинности при построении патологоанатомического диагноза / O.K. Хмельницкий, В.П. Петленко // Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов. — Л., 1973. Вып. 14.-С. 297-306.

120. Целлариус Ю.Г. Миофибриллы миокарда в условиях дистрофии и некробиоза / Ю.Г. Целлариус, JI.A. Семенова // Арх. пат. 1966. -Вып. 1. -С. 44-49.

121. Целлариус С.Ф. О плазматическом пропитывании мышечных клеток сердца при острых метаболических повреждениях / С.Ф. Целлариус, Н.К. Ерисковская // Бюл. экспер. биол. -1970. № 5. - С. 100-103.

122. Целлариус Ю.Г. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда / Ю.Г. Целлариус, JI.A. Семенова. Новосибирск: Наука, 1972.-211 с.

123. Целлариус Ю.Г. Патологоанатомическая диагностика преднекро-тичеких изменений и инфаркта методом поляризационной микроскопии / Ю.Г. Целлариус, Л.А. Семенова, Л.М. Непомнящих. Методические рекомендации. М., 1979. - 23 с.

124. Целлариус Ю.Г. Морфологические типы изменений миофибрилл мышечных клеток сердца / Ю.Г. Целлариус, JI.A. Семенова, JI.M. Непомнящих // Арх. пат. -1980. № 12. - С. 3-13.

125. Целлариус Ю.Г. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда / Ю.Г. Целлариус, JI.A. Семенова, Л.М. Непомнящих. — Новосибирск: Наука, 1980.-70 с.

126. Целлариус Ю.Г. Клеточные основы сократительной недостаточности миокарда / Ю.Г. Целлариус, Л.А. Семенова, Л.М. Непомнящих // Сов. мед. -1985. № 2. - С. 37-42.

127. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда / Е.И. Чазов // Болезни органов кровообращения. 1997. - № 2. - С. 263-310.

128. Чернов С.А. Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения / С.А. Чернов // Российский кардиологический журнал. 2002. -№ 1.-С. 5-8.

129. Швец О.И. Сердечный тропонин I у больных с нестабильной стенокардией, сравнение с данными, полученными при инфаркте миокарда без зубца Q / О.И. Швец, Н.А. Мазур // Кардиология 1999. - № 11. - С. 38-41.

130. Шестов Д.Б. Эпидемиология внезапной сердечной смерти / Д.Б. Шестов, С.И. Плавинская, Н.А. Мухина и др. // 1-ая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной сердечной смерти. — СПб., 1996.-С. 11-12.

131. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию) / Г.В. Шор.-JL:Кубуч, 1925.-258 с.

132. Adams J.E. Cardiac troponin I: A marker with high specificity for cardiac injury / J.E. Adams, G.S. Bodor, V.G. Davila-Roman // Circulation. -1993.-Vol. 88.-P. 101-106.

133. Adams J.E. Comparable detection of acute myocardial infarction by creatin kinase MB isoenzyme and cardiac troponin I / J.E. Adams, K.B. Schechtman, Y Landt et al. // Clin. Chem. 1994. - Vol. 40. - P. 1291-1295.

134. Adams J.E. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I / J.E. Adams, G.A. Sicard, B.T. Allen // N. Eng. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 670-674.

135. Adelstein R.S. Regulation and kinetics of actin-myosin ATP interaction / R.S. Adelstein, R. Eisenberg // Ann. Rev. Biochem. 1980. - Vol. 49. - P. 921.

136. Adelstein R.S. Phosphorylation of muscle contractile proteins / R.S. Adelstein // Fed. Proc. 1980. - Vol 39. - P. 1544.

137. Alexandra E. Role of morphological evidence in the prediction of risk of coronary sudden death / E. Alexandra, G. Scripcaru // Rev. Med. Chir. (RSR). -1978. Vol. 82. — N.4. - P. 649-951.

138. Anderson P.G. Transmural progression of morphologic changes during ischemic contracture and reperfusion in the normal and hypertrophied ratheart / P.G. Anderson, S.P. Bishop, S.B. Digerness // Am. J. Pathol. 1987. -Vol. 129.-N.1.-P. 125-167.

139. Baar J. A manual of morphometry in diagnostic pathology / J. Baar, J. Oort. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Spinger-Verlad, 1983. - 208 p.

140. Bangham J.A. Image and signal processing with mathematical morphology / J.A. Bangham, S. Marshall // Electronics & communication engineering journal. 1998. - Vol. 6. - P. 117-128.

141. Bayes-Genis A. Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes / A. Bayes-Genis, C.A. Conover, M.T. Overgaard // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 1022-1029.

142. Bjorkerud S. Studies of lipofiiscin granules of human cardiac muscle.

143. The isolation of the granules / S. Bjorkerud // Exp. and Mol. Pathol. 1964a. -Vol. 3.-P. 369.

144. Bjorkerud S. Studies of lipofuscin granules of human cardiac muscle.1.. Chemical analysis of the isolated granules / S. Bjorkerud // Ibid. 1964b. — Vol. 3. - P. 377.

145. Bolli R. Nonuniform transmural recovery of contractile function in stunned myocardium / R. Bolli, B.S. Patel, C.J. Hartley et al. // Am. J. Physiol. — 1989. Vol. 257. - Pt.2. - N.2. - P. 375-385.

146. Bouchardy B. Histopathology of early myocardial infarcts. A new approach / B. Bouchardy, G. Majno // Am. J. Pathol. 1974. - Vol. 74. - N2. - P. 301-310.

147. Burns J. Necropsy study of association between sudden death and cardiac enzymes / J. Burns, C. Milroy, B. Hulewiez // J. Clin. Pathol. — 1992. — Vol. 45.-P. 217-220.

148. CAST П Investigators. Effect of antyarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 227.

149. Ciiia S.J. Serum concentration of cardiac troponin I in sudden death: a pilot study / S.J. Cina, D.J. Li, D.W. Chan // Am. J. For. Med. Path. 1998. -Vol. 19.-N.4.-P. 324-328.

150. Chilian W.M. Microvascular distribution of coronary vascular resistance in beating left ventricle / W.M. Chilian, C.L. Eastham, M.L. Marcus // Amer. J. Physiol.- 1986.-Vol. 251.-P. 11779-11788.

151. Christenson R.H. Evidence based approach to practice guides and decision thresholds for cardiac markers / R.H. Christenson, S.H. Dun // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1999. - Vol. 59.(Suppl.230) - P. 90-120.

152. Clark M. Nonmuscle contractile proteins: The role of actin and myosin in cell motility and shape determination / M. Clare, J.A. Spudich // Ann. Rev. Biochem. -1977. Vol. 46. ~ P. 797.

153. Collan Y. Moiphomerty in pathology: Another look at diagnostic histopathology / Y. Collan // Path. Res. Pract. 1984. - Vol. 179. - N.2. - P. 189-192.

154. Collins M.D. The usefulness of serum troponin levels in evaluating cardiac / M.D. Collins, J.C. Frederic, M.D. Cole et al. // Am. Surgeon. 2001. -Vol. 67. - P. 821-826.

155. Coumel P. Evaluation of antiarrhythmic drugs by dynamic electrocardiography. Value and limitations / P. Coumel, J.F. Leclercq, P. Maisonblanche et al. //Therapie. -1986. Vol. 41. -N.2. - P. 95-102.

156. Cruz-Orize L. Sampling designs of stereology / L. Cruz-Orize, E.R. Weibel //J. Microscopy. 1981. - Vol. 122. - P. 235-257.

157. Dalai J.J. Coronary and peripheral arterial responses to ergometrine in patients susceptible to coronary and oesophageal spasm / J.J. Dalai, A.M. Dart, H.A. Davies et al. //Br. Heart J. 1981. - Vol. 45. -N.2. - P. 181-185.

158. Davies M.J. Pathological view of sudden cardiac death / M.J. Davies //Br. Heart J. -1981. Vol. 45. -N.l. - P. 88-96.

159. Dressier J. Troponin T in legal medicine / J. Dressier, D. Felscher, R. Koch et al. // Lancet. 1998. - Vol. 352. - N.9121. - P. 38.

160. EchtD.S. Mortality and morbidity in patients receiving encainide and flecainide or placebo / D.S. Echt, P.R. Liepson, L.B. Mitchell et al. // New Engl. J. Med. -1991. Vol. 324. -P. 781-788.

161. Edouard A.R. Circulating cardiac troponin I in trauma patients without cardiac contuse / A.R. Edouard, J.F. Benoist, C. Cosson // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. -N.6. -P. 569-573.

162. Egashira К. Evidence of impaired endothelium-dependent coronary vasodilatation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms / K. Egashira, T. Inou, Y. Hirooka et al. // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. -P. 1659-1664.

163. Falk E. Coronary plaque disruption / E. Falk, P.K. Shah, V. Fuster // Circulation. -1995. Vol. 92. -P. 657-671.

164. Feng G. JPEG compressed image retrieval via statistics features Pattern Recognition / G. Feng, J. Jiang // Elsevier. 2002. - Vol. 36. - N.4. - P. 977985.

165. Foy S.G. Neurohormonal changes after acute myocardial infarction: relationships with haemodynamic indices and effects of ACE inhibition / S.G. Foy, I.G. Crozier, A.M. Richards //Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16. -P. 770-778.

166. Fuchs E. Unraveling the structure of intermediate filaments / E. Fuchs, I. Hanukoglu // Cell. 1983. - Vol. 34. - P. 332.

167. Fuster V. The pathogenesis of coronary artery disease and the coronary syndromes / V. Fuster, L. Badimon, J. Chesebro //N. Engl. J. Mod. 1992. -Vol. 326.-P. 242- 250.

168. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology / V. Fuster, A. Lewis // Circulation. 1994. - Vol. 90. -P. 2126-2146.

169. Gerchardt W. S-troponin T as a marker of ischemic myocardial injury / W. Gerchardt, H. Katus, J. Ravkilde et al. // Clin. Chem. 1992. - Vol. 38. - P. 1194-1195.

170. Gerchardt W. Can troponin T replace CK-Mbmass as «gold standart» fo acute myocardial infarction (AMI)? / W. Gerchardt, G. Nordin, L. Ljungdahl // Scand. J. Clin. Lab. Invest. -1999. Vol 59(Suppl.230). - P. 83-89.

171. Giroud D. Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography / D. Giroud, J.M. Li, P. Urban et al. //Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. - P. 729-732.

172. Goldstein J.A. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction / J.A. Goldstein, D. Demetrion, C.L. Grines et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 915-922.

173. Hacket D. Preexisting coronary stenosis in patients with fist myocardial infaction are not necessary severe / D. Hacket, G. Davies, A. Maseri // Eu-rop. Heart. J. -1988. Vol. 9. -P. 1317-1323.

174. Haider K.H. Cardiac myofibrillar proteins: biochemical markers to estimate myocardial injury / K.H. Haider, W.H. Stimson // Mol. Cell. Biochem. -1999.-Vol. 194. — N.2. — P. 31-39.

175. Heidenreich P.A. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis / P.A. Heidenreich, T. Alloggiamenio, K. Melsop et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38. - P. 478-485.

176. Herrmann J. Biochemical markers of ischemic and non-ischemic myocardial damage / J. Herrmann, L. Volbracht, M. Haude et al. // Med. Klin. -2001. Vol. 96. -N.3. - P. 144-156.

177. Hopkins P.N. A survey of 246 suggested coronary risk factories / P.N. Hopkins, R. Wilams // Atherosclerosis. 1981. - Vol. 40. - P. 1-52.

178. Hougen H.P Sudden cardiac death: a comparative study of morphological, histochemical and biochemical methods / H.P. Hougen, A. Valenzuela, E. Lachica et al. // For. Sci. Int. 1992. - Vol. 52. - P. 161-169.

179. Haug H. The significance of quantitative stereologic experimental pa-rocedures in pathology / H. Haug // Path. Res. Pract. 1980. - Vol. 166. - P. 144-164.

180. Kaski J. Reactivity of eccentric and concentric coronary stenoses in patients with chronic stable angina / J. Kaski, D. Tousoulis, A. Haider et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1991. Vol. 17. -P. 627-633.

181. Kaski J. «Normal» coronary arteriograms, «abnormal» haemody-namics /J. Kaski // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 931-938.

182. Katus Н.А. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction / H.A. Katus, A. Remppis, F.J. Neumann // Circulation. 1991. - Vol. 83. - P. 902-912.

183. Kern M. Evaluation of the culprit plaque and the physiological significance of coronary atherosclerotic narrowings / M. Kern, B. Meier // Circulation. -2001. -Vol. 103. -P. 3142-3149.

184. Klaase J.M. The elevation of serum creatine kinase MB level in trauma patients: myocardial damage / J.M. Klaase, J.C. Swaanenburg, K.W. Zimmerman//Ned. T. Geneesk. 1998. - Vol. 142. -N.17. -P. 962-965.

185. Kuller L. Sudden death in atherosclerotic heart disease / L. Kuller // Amer. J. Cardiol. -1969. Vol. 24. - P. 617-628.

186. Kumamoto T. Histochemical localization of respiratory and other hy-drolytic enzymes in neuronal lipopigment (lipofuscin) in old Guinea pigs / T. Kumamoto, G.H. Bourne // Acta histochem. -1963. Vol. 16. - P. 87-95.

187. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes/P. Libby//Circulation.-2001.-Vol. 104.-P. 365-372.

188. Lindahl B. Therapeutic implication of the use of cardiac markers in acute coronary syndromes /В. Lindahl // Scand. J. Lab. Invest. 1999. - Vol. 59. -P. 43-49.

189. Lown B. Sudden cardiac death. Management of the patient at risk / B. Lown, P. Podrid, de R. Silva et al. // Curr. Probl. Cardiol. 1980. - Vol. 4. - P. 1-62.

190. Luna A. The determination of CK, LDH and isoenzymes in pericardial fluid and its applications to the post-mortem diagnosis of myocardial infarction / A. Luna, E. Vilanueva, M. Castellano et al. // For. Sci. Int. 1982. - Vol. 19.-P. 85-91.

191. Luna A. The postmortem determination of CK, isoenzymes in pericardial fluid in causes of death / A. Luna, A. Carmona, E. Vilanueva // For. Sci. Int. 1983. - Vol. 22. -P. 23-30.

192. Meldahl R.Y. Identification of persons at rise for sudden cardiac death / R.Y. Meldahl, R.C. Marshall, M.C. Scheiranann // Med. Clin. N. Amer. 1988. -Vol. 72.-P. 1015-1031.

193. Meredith I.T. Role of impaired endotheliuin-dependent vasodilatation in ishemic manifestations of coronary artery disease / I.T. Meredith, A.C. Yeung, F.F. Weidinger//Circulation.-1993.-Vol. 87.-P. 156-166.

194. Mercer W.D. Role of cardiac marker in evaluation of suspected myocardial infarction / W.D. Mercer // Postgrad. Medicine. 1997. - Vol. 102. - N5. -P. 23-26.

195. Muny J.M. The cooperative action of muscle proteins / J.M. Murray, A. Weber//Sci. Am. (Feb.). -1974. Vol. 230. - P. 59.

196. Nakamura M. Myocardial ischemia / M. Nakamura // Jap. Circulation. 1998. - Vol. 49. -N.l. -P. 1-12.

197. Nandy K. Further studies on the affect of centrophenoxine on the lipo-fuscin pigment in the neurons of senile Guinea pigs / K. Nandy // J. Gerontol. -1968.-Vol. 23.-P. 82-90.

198. Ni C.Y. Cardiac troponin I: a biomarker for detection and risk stratification of minor myocardial damage / C.Y. Ni // Clin. Lab. 2001. - Vol. 47. -N.9.-P. 483-492.

199. Nikolic G. Sudden death recorded during Hotter monitoring / G. Nikolic, S.L. Bishop, J.B. Singh// Circulation. 1982. - Vol. 66. -N.l. - P. 218225.

200. Oberholzer M. Morphometrie in der klinischen Pathology: allgemeine Crundlagen / M. Oberholzer Berlin: Springer Varlag, 1983.-251 s.

201. Oja E. Basic principles of image analysis by a computer / E. Oja, Y. Collan // Stereology and morphometry in pathology. Kuopio, 1983. - P. 48-59.

202. Ooi D.S. Correlation of Antemortem serum Creatine Kinase, Creatine Kinase-MB, Troponin I, and Troponin T with Cardiac Pathology / D.S. Ooi, P.A. Isotalo, J.P. Veinot // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46. - N.3. - P. 338-344.

203. Osuna E. Distribution of Biochemical Markers in Biologic Application to the Postmortem Diagnosis of Myocardial Infarction / E. Osuna, M.D. Perez-Carceles, A. Luna // Am. J. For. Med. 1998. - Vol. 19. -N.2. - P. 123128.

204. Osuna E. Cardiac troponin (cTnl) and the postmortem diagnosis of myocardial infarction / E. Osuna, M.D. Perez-Carceles, M.V. Alvares // Int. J. Legal. Med. 1998.- Vol. 111. -P. 173-176.

205. Perez-Carceles M.D. Biochemical assessment of acute myocardial ischemia / M.D. Perez-Carceles, E. Osuna, D.N. Vieira // J. Clin. Pathol. 1995. -Vol. 48. - P. 124-128.

206. Pettersson T. Increased CKMB (mass concentration) in patients without traditional evidence of acute myocardial infarction. A risk indicator of coronary death / T. Pettersson, O. Ohlsson, N. Tryding // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13.-P. 1387-1392.

207. Pijls N. Coronary pressure measurement and fractional flow reserve / N. Pijls, de B. Bruyne // Heart. 1998. - Vol. 80. - P. 539-542.

208. Pijls N. Coronary pressure measurement to assess the hemodynamic significance of serial stenoses within one coronary artery / N. Pijls, de B. Bruyne, G. Bech // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 2371-2377.

209. Pilny J. Quantitative and qualitative investigation on the myosin of the rat heart using polarization microscopy / J. Pilny, G. Kiefer, W. Sandritter // Vir-chows Arch. В. -1969. Vol. 3. -N.4. - P. 359-364.

210. Qahwaji R. Detection of Closed in Digital Images / R. Qahwaji, R. Green // Int. J. of Computers and Their Applications. 2001. - Vol. 8. - N.4. - P. 202-207.

211. Rey J.M. Cardiac troponin I and minor cardiac damage: biochemical markers in a clinical model of myocardial lesions / J.M. Rey, A.H. Madrid, A.H. Valino et al. // Clin. Chem. -1998. Vol. 44. - P. 2270-2276.

212. Roelandt J. Flecainide: one-year efficacy in patients with chronic ventricular arrhythmias / J. Roelandt, J. Lubsen, G. Vanhaleweyk et al. // Europ. Heart. J. -1984. Vol. 5. -P. 814-823.

213. Ross R. Cellular and molecular studies of atherogenesis / R. Ross // Atherosclerosis. 1997. - Vol. 131. - N.l. - P. 3-4.

214. Salinas-Madrigal L. Histologic reevaluation of the age of myocardial infarcts. Review of human cases and animal experiments / L. Salinas-Madrigal, V. Renteria, S. Urbina et al. // Arch. Inst. Cardiol. Мех. 1980. - Vol. 50. - N.3. -P. 373-382.

215. Sandritter W. DNA in human tumors: A cytophotometric study / W. Sandritter // Current topics in pathology- Berlin: Springer Verlag, 1975. — S. 151-219.

216. Schiller E. Polarization microscopy and microinterference studies on the myocardium/Е. Schiller//Verh. Anat. Ges. 1974. -Bd. 68. -S. 863-866.

217. Schnabel P.A. Occurrence and prevention of contraction bands in Purkihje fibres, transitional cells and working myocardium during ishaemia / P.A. Schnabel, A. Schmiedl, B. Ramsauer et al. // Virchows Arch. А. 1990. - Bd. 417.-S. 463-471.127 W/

218. Schulz О. Cardiac tropoWlf a potential marker of exercise intolerance in patients with moderate heart failure / O. Schulz, A. Kromer // Am. Heart J.-2002.-Vol. 144.-P. 351-358.

219. Shperllling I.D. The relaxation of sarcomeres in ishemic injury of myocardium / I.D. Shperllling // Virchows Arch. А. 1978. - Vol. 380. - P. 149-154.

220. Steward R. Postmortem diagnosis of myocardial disease by enzyme analysis of pericardial fluid / R. Steward, E. Zumwalt, C. Hirschetal // Am. J. Clin. Pathol. 1984. - Vol. 82. - P. 411-417.

221. Sullivan J.L. Selective myocardial cell necrosis and iron / J.L. Sullivan // Arch. Pathol. Lab. Med. -1983. Vol. 107. - N.l 1. - P. 614.

222. Swaanenburg J.C. Troponin T, troponin I, CKMB-activity and CKMB-mass as markers for myocardial contusion in patient who experienced blunt trauma / J.C. Swaanenburg, J.M. Klaase, de M.J. Jongste // Clin. Chim. Acta. 1998. - Vol. 27. -N.2. -P. 171-181.

223. Voss K. Karyometric data by image analysis and their use pathology / K. Voss, R. Hufhagl, M. Hubert // Acta. Stereol. 1983. - Vol. 2. - N.2. - P. 312-318.

224. Yamamoto S. On the nature of cell death during remodeling of hy-pertrophied human myocardium / S. Yamamoto, K. Sawada, H. Shimomura et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. 2000. — Vol. 32. — P. 161-175. J

225. Zeiher A.M. Impaired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia / A.M. Zeiher, T. Krause, V. Schachinger // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 2345-2352. \