Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические особенности аневризмальных кист костей

На правах рукописи

РГБ ОД

11 МАР 200?

СЕМЕНОВА Людмила Алексеевна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕВРИЗМАЛЬНЫХ КИСТ КОСТЕЙ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии-ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗ РФ (директор академик РАМН, профессор С.П. Миронов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Николаевич Берченко

Официальные оппоненты: фессор

доктор медицинских наук, про-Владимир Павлович Туманов

доктор медицинских наук Юрий Владиславович Кудрявцев

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « »_2002г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М.-Уртаев

Ье-2 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аневризмальная киста кости выделена в международной гистологической классификации костных опухолей как самостоятельная нозологическая форма лишь в 1972г. Длительное время отечественными патологоанатомами не признавалась данная нозология. Скопление гигантских многоядерных клеток остеокластоподобного типа в стенках кист расценивалось как одно из проявлений гигантоклеточной опухоли кости (Виноградова Т.П., 1973).

Природа и гистогенез аневризмальной кисты кости остаются неясными и сегодня. Аневризмальная киста кости характеризуется комплексом гистологических признаков, встречающихся с различной частотой, что вызывает определенные диагностические трудности, особенно при исследовании небольшого (био-псийного) количества материала. Также разнообразны клинические проявления в зависимости от локализации процесса: например, в костях позвоночника патологическая ткань значительно чаще прорастает в соседние кости, тогда как рецидивы развиваются реже (Vergel et al, 1992; Берченко Г. Н. и др., 1998).

Существует несколько исследований, в которых на большом числе больных изучены морфологические особенности аневризмальной кисты кости : Tillman (1968) - 95 случаев, Ruiter (1977) - 105 случаев, Dahlin (1986) - 208 случаев, Vergel (1992) -238 случаев. Имеется лишь одно исследование (Vergel et al., 1992), в котором на большой группе больных сделана попытка определения частоты встречаемости гистологических признаков аневризмальной кисты кости. Знание клинико-морфологических особенностей и частоты встречаемости гистологических признаков, полученных на большой группе пациентов, необходимо для повышения эффективности диагностики данной патологии.

Появились сообщения о выделении солидного варианта аневризмальной кисты кости (Sanerkin, 1983; Берченко Г. Н., 1995), отличающегося от классической аневризмальной кисты кости как гистологической картиной, так и по клиническому проявлению. Однако работы эти единичны, основаны на анализе небольшого количества материала, при этом не проводилось определение выраженности и частоты встречаемости различных мор-

фологических признаков при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте.

Недостаточно четко определены дифференциально-диагностические критерии аневризмальной кисты кости и её солидного варианта. В связи с чем возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике аневризмальной кисты и ее солидного варианта с гигантоклеточной опухолью и вы-сокодифференцированными вариантами остеосаркомы (Martinez, 1988; Берченко Г. Н., 1996, 1998).

При оценке морфологических проявлений патологического процесса наибольшей объективностью обладает морфометриче-ский метод с количественным подсчетом и стереометрическим анализом клеточных элементов (Автандилов Г.Г., 1990). Однако сложность и большая трудоемкость морфометрического метода при выделении множества гистологических признаков препятствует внедрению чисто количественных методов в практику пато-логоанатомических исследований. Поэтому находит применение полуколичественный метод бальной оценки гистологических признаков, который обладает достаточной объективностью и достоверностью (Шехтер А. Б. и др., 1985). При его использовании возможна машинная математическая обработка полученных данных. Однако метод бальной оценки гистологических признаков в костной патологии не использовался.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования, направленного на совершенствование клинико-морфологической характеристики и дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости.

Цель исследования. Повысить эффективность диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта на основании морфологического исследования биопсийного и операционного материала.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта по материалам отделения патологической анатомии ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 1950 по 2000 г.г.

2. Ретроспективно изучить биопсийный и операционный материал больных с диагнозом гигантоклегочная опухоль кости с учетом современных классификационных схем.

3. Провести полуколичественную бальную оценку выраженности гистологических признаков, а также выявить их частоту встречаемости при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте.

4. Уточнить морфологические дифференциально-диагностические признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта и дать практические рекомендации по повышению эффективности диагностики данной патологии.

Научная новизна. Впервые на большой группе больных (553 пациента) определены клинико-морфологические особенности аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

Разработана методика бальной оценки выраженности гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Определены выраженность и частота встречаемости гистологических признаков при данной патологии.

Методом пошагового дискриминантного анализа получена функция для дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

Практическая значимость. Выявленные клинико-морфологические особенности, а также выраженность и частота встречаемости гистологических признаков при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте способствуют повышению качества диагностики данной патологии.

Уточнены морфологические дифференциально-диагностические критерии аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта, что повышает надежность диагностики и выбор оптимальной тактики хирургического лечения.

Обоснована возможность применения метода бальной оценки гистологических признаков в костной патологии. В практической работе метод может быть использован для дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта с другими заболеваниями костей.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений Московской городской онкологической больницы № 62 и научно-исследовательского института нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН, в учебный процесс кафедры патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аневризмальная киста кости, в основном, встречается в детском возрасте в возрастной группе от 10 до 15 лет. Наиболее часто локализуется в метафизах бедренной, плечевой, больше-берцовой и малоберцовой костей, а также в костях позвоночника и таза.

2. Солидный вариант аневризмальной кисты кости, в основном, обнаруживается у взрослых, особенно в возрастной группе от 19 до 29 лет. Чаще поражаются те же кости, что и при обычной аневризмальной кисте.

3. Наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками аневризмальной кисты кости являются: заполненные кровью полости, соединительно-тканные перегородки, новообразованные костные трабекулы, остеокластоподоб-ные клетки стромы, остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист, аневризмальные синусоиды и сосуды.

4. Солидный вариант аневризмальной кисты кости характеризуется следующими наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками: остеокластоподобными клетками стромы, аневризмальными синусоидами и сосудами, полями соединительно-тканной стромы, глыбками остеоида.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: клинико-анатомической конференции ГУН ЦИТО (М., 1999); 22-й научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов (М., 1999); конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (Ярославль, 1999); съезде Международного союза Ассоциаций патологоанатомов (М., 1999); научно-практической конференции

детских ортопедов-травматологов России (С-П., 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России (М., 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы содержит 70 отечественных и 144 иностранных источника.

Материалы и методы исследования

Ретроспективно, за период с 1950 по 2000 г.г., проведено морфологическое исследование гистологических препаратов больных с диагнозом аневризмальная киста кости, солидный вариант аневризмальной кисты кости, а также препаратов больных, которым с 1950 по 1974 г.г. был поставлен диагноз гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома по старой классификации) кости. Основой работы являются результаты морфологического исследования биопсийного и операционного материала 553 больных с диагнозом аневризмальная киста кости и ее солидный вариант в возрасте от 1 года до 62 лет. Солидный вариант аневризмальной кисты кости диагностирован у 96 (17,4%) больных.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕВРИЗМАЛЬНОЙ КИСТЫ КОСТИ (АКК) И ЕЕ СОЛИДНОГО ВАРИАНТА (САКК) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ

Возраст АКК САКК

Количество боль- Количество боль-

ных ных

(период) (годы) (чел.) (%) (чел.) (%)

Детский 0-4 28 6,1 - -

5-9 84 18,4 3 3,1

10-15 186 40,7 21 21,9

Подрост- 16-18 51 11,2 7 7,3

ки

Взрослые 19-29 61 13,3 29 30,2

30-39 27 6,0 20 20,8

40-49 13 2,8 10 10,4

50-59 5 1,1 4 4,2

60-69 2 0,4 2 2,1

Итого 457 100,0 96 100,0

Р1спользовались следующие методы исследования: клинический (клинические проявления заболевания по историям болезни), лучевые (рентгенография, компьютерная и ядерно-магнитная томография), морфологические - гистологический (окрашивание срезов гематоксилином и эозином, по ван Гизону, серебрение по Гомори), гистохимический (окрашивание толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов, ШИК-реакция на гликоген и гликопротеины, реакция Браше на РНК), полуколичественный метод бальной оценки гистологических признаков. При последнем методе использовалась пятибальная система оценки 18 выделенных нами наиболее характерных гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Каждый признак оценивался раздельно: 0 баллов - признак полностью отсутствовал, 1 балл - слабо выраженный, 2 балла - умеренно выраженный, 3 балла - выраженный, 4 балла - максимально выраженный признак. Степень выраженности признака установлена на опыте анализа сотен препаратов операционного и биопсийного материала. Анализировались следующие признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта: поля соединительно-тканной стромы, соединительно-тканные перегородки, полости, заполненные кровью, «муаровый» рисунок, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист, остеокласты, прилежащие к костным балкам, глыбки и массы остеоида, новообразованные костные трабекулы, костеобразование в краях патологического очага, аневризмальные синусоиды и сосуды, кровоизлияния, зерна ге-

мосидерина, хондроидная аура, гиалиновый хрящ, ксантоматоз, миксоидная ткань, клетки воспалительной реакции.

Для компьютерной реализации статистического анализа использовалось две программы статистического пакета BMDP: 1) программа непараметрической статистики 3S; 2) программа пошагового дискриминантного анализа 7М. Проводился корреляционный анализ каждого гистологического признака в зависимости от пола, возраста и локализации аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Определялась и анализировалась мера связи между гистологическими признаками и заболеванием.

Для дискриминантного анализа отобраны следующие признаки: возраст, пол, левое, правое или центральное (позвоночник) расположение кисты, трубчатая или плоская кость, проксимальный, дистальный отдел или диафиз в длинных костях, а также основные гистологические признаки - поля соединительно-тканной стромы, соединительно-тканные перегородки, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки в краях полостей, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы, глыбки остеоида, новообразованные костные трабекулы, заполненных кровью полости. Использованы наблюдения, в которых все эти признаки были определены.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ретроспективно, за период с 1950 по 2000 г.г., проведенное морфологическое исследование гистологических препаратов больных с диагнозом аневризмальная киста кости, солидный вариант аневризмальной кисты кости и препаратов больных (с 1950 по 1974 г.г.) с диагнозом гигантоклеточная опухоль, позволило диагностировать аневризмальную кисту кости в 553 случаях. В 96 (17,4%) наблюдениях диагностирован солидный вариант аневризмальной кисты кости.

Аневризмальная киста кости встречается в любом возрасте, однако это заболевание преимущественно детей и подростков -298 (65,2%) и 51 (11,2%) больных, соответственно. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 10 до 15 лет - 186 (40,7%) пациентов. У взрослых это заболевание диагностировано значительно реже - 108 (23,6%) пациентов.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости обычно диагностируется у больных более старшего возраста - у детей и подростков в 24 (25,0%) и 7 (7,3%) случаях, соответственно, и наиболее часто у взрослых в возрастной группе от 19 до 29 лет -29 (30,2%) случаев.

Аневризмальная киста кости также как и ее солидный вариант несколько чаще поражают лиц женского пола. Среди больных с диагнозом аневризмальная киста кости 254 (55,6%) женщин и 203 (44,4%>) мужчины. Среди 96 пациентов с диагнозом солидный вариант аневризмальной кисты кости 55 (57,3%) женщины и 41 (42,7%) мужчина.

Аневризмальная киста кости поражает любые кости скелета, однако наиболее часто бедренную кость - 92 (20,13%) случая. Как и во всех длинных костях патологический очаг преимущественно локализуется в проксимальном, реже в дистальном отделах и редко в области диафиза. Кости нижней конечности поражаются более чем в два раза чаще по сравнению с костями верхних конечностей - 205 (44,86%) и 92 (17,94%) случаев, соответственно.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕВРИЗМАЛЬНОЙ КИСТЫ КОСТИ И ЕЕ СОЛИДНОГО ВАРИАНТА В КОСТЯХ СКЕЛЕТА БОЛЬНЫХ

Локализация АКК и АКК САКК

САКК (кол-во) (%) (кол-во) (%)

1 2 3 4 5

Нижняя конечность: 187 40,92 60 62,50

бедренная кость 92 20,13 32 33,33

большеберцовая кость 65 14,22 24 25,00

малоберцовая 28 6,13 3 3,13

надколенник 2 0,44 1 1,04

Кости стопы: 18 3,94 2 2,08

таранная 6 1,31 2 2,08

ладьевидная 1 0,22 - -

2-ая плюсневая 1 0,22 - -

3-ая плюсневая 1 0,22 - -

5-ая плюсневая 1 0,22 - -

пяточная б 1,31 - -

основная фаланга I па-

льца 2 0,44 - -

Верхняя конечность: 82 17,94 17 17,71

плечевая кость 66 14,44 9 9,38

локтевая кость 7 1,53 2 2,08

лучевая 9 1,97 6 6,25

Кости кисти: 10 2,19 -

2-ая пястная 2 0,44 - -

3-я пястная 5 1,09 - -

5-ая пястная 1 0,22 - -

основная фаланга 1 па-

льца 1 0,22 - -

основная фаланга 4 па-

льца 1 0,22 - -

Лопатка 11 2,40 - -

Ключица 13 2,84 - -

Кости таза: 52 11,38 8 8,34

подвздошная кость 32 7,00 4 4,17

седалищная 12 2,63 3 3,13

лобковая 6 1,31 1 1,04

лонная 2 0,44 - -

Кости позвоночного стол-

ба: 80 17,51 7 7,29

шейный отдел 28 6,13 2 2,08

грудной 12 2,63 2 2,08

поясничный 24 5,25 1 1,04

крестец 16 3,50 2 2,08

Ребра 3 0,66 - -

Верхняя и нижняя челю-

сти - - 2 2,08

Внекостная локализация 1 0,22 - -

Итого: 457 100,0 96 100,0

Часто поражаются кости позвоночника, плечевая, больше-берцовая и малоберцовая кости, кости таза - 80 (17,51%), 66 (14,44%), 65 (14,22%), 28 (6,13%) и 52 (11,38%) случаев, соответственно.

В позвоночнике чаще поражается шейный и поясничный отделы - 28 (6,13%) и 24 (5,25%) случаев, соответственно, реже грудной отдел - 12 (2,63%) случаев. В позвонках аневризмальная киста кости, в основном, располагается в задних отростках.

Мелкие кости стопы подвержены этому заболеванию чаще, чем кости кисти - 18 (3,94%) и 10 (2,19%) случаев, соответственно.

Аневризмальная киста кости значительно реже поражает ключицу, лопатку, лучевую и локтевую кости, ребра и надколенник - 13 (2,84%), 11 (2,40%), 9 (1,97%), 7 (1,53%) 3 (0,66%) и 2 (0,44%>) случаев, соответственно.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости наиболее часто локализуется в метафизах бедренной, большеберцовой, плечевой костей, а также в костях таза и позвоночника - 32 (33,33%), 24 (25,00%), 9 (9,38%), 8 (8,34%), 7 (7,29%) случаев, соответственно. Заболевание поражает кости нижних конечностей более чем в 3 раза чаще, чем кости верхних конечностей - 62 (64,58%) и 17 (17,71%) случаев, соответственно.

При помощи лучевых методов обследования определялись локализация, истинные размеры, протяженность, взаимоотношение с окружающими тканями и структура аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

Рентгенологическим признаком, для большинства аневриз-мальных кист, является литический очаг просветления. Он может иметь множество перегородок с мелкими камерами и напоминать «мыльную пену». Зона склероза по периферии отсутствует. В длинных костях аневризмальная киста располагается ближе к ме-тафизу с распространением на эпифиз. Чаще киста имеет эксцентричное положение, отмечается истончение и вздутие коркового слоя. Может полностью разрушать надкостницу. Иногда при быстром росте кисты проникает из кости в мягкие ткани. Реже кис-тозный очаг находится центрально. При этом он имеет неправильную форму, нечеткие границы, ячеисто-трабекулярную структуру. Кортикальный слой вздут и истончен. Периостальной

реакции, как правило, нет. Интракортикально расположенные аневризмальные кисты имеют неправильную форму, вытянуты по длиннику кости. Аневризмальная киста покрыта тонкой кортикальной пластинкой. Дном кисты является значительно склерози-рованная внутренняя пластинка кортикального слоя.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости рентгенологически может быть представлен очагом деструкции остеоли-тического характера с участками ячеистого рисунка. Корковый слой чаще всего разрушен и вздут. В полости некоторых кист отмечается «муаровый» рисунок. Иногда наблюдается линейный периостит. Часто, особенно у детей, определяется мягкотканный компонент. Отличительной особенностью солидного варианта аневризмальной кисты кости (в отличие от других опухолепо-добных заболеваний) является возможность разрушения ростковой зоны с распространением патологического очага в эпифиз.

Высокоэффективными методами диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография дает возможность с большой точностью определить размеры, границы очага, состояние коркового слоя и надкостницы, мягкотканный компонент, как в самой кисте при солидном варианте, так и в окружающих тканях. Магнитно-резонансная томография дает представление о наличии экстраоссального компонента и его распространенности в окружающих тканях (соседние кости или мягкие ткани), т.е. позволяет увидеть границу между кистой и пограничными тканями.

Макроскопически аневризмальная киста длинной кости представлена неправильной формы вздутием, располагающимся обычно в области метафиза. На распиле стенка кисты в виде тонкой костной пластинки, имеющей с внутренней стороны ячеистый характер строения в виде сот размерами от 1-2 мм до 4 см. Перегородки кисты представлены «мягкой» костной тканью, легко режущейся ножом. Некоторые аневризмальные кисты могут быть представлены одной крупной или несколькими более мелкими полостями. В полостях определяется темная жидкая кровь, либо мягко-эластичные свертки крови. При солидном варианте аневризмальной кисты кости полость заполнена мягко-эластичной тканью красно-коричневого цвета.

Основные гистологические признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта характеризуются следующей выраженностью и частотой встречаемости:

1. Поля соединительно-тканной стромы, с многочисленными фибробластами и гистиоцитами, отдельными остеокласто-подобными клетками. При аневризмальной кисте кости признак умеренно выражен, средний балл - 1,86, частота встречаемости признака 72,7%. Для солидного варианта этот признак является характерным, при этом выраженность признака - средний балл 2,46, частота встречаемости 97,9% (р<0,001).

2. Соединительно-тканные перегородки. Отличительный признак аневризмальной кисты кости, характеризующийся высокой выраженностью - средний балл 2,57, частота встречаемости признака 89,2%. При солидном варианте аневризмальной кисты кости выраженность признака слабая - средний балл 0,55, частота встречаемости 35% (р<0,001).

3. «Муаровый» рисунок стромы. Данный признак не характерен для аневризмальной кисты кости и встречается редко. Выраженность признака - средний балл 0,16, частота встречаемости 13,6 %. «Муаровый» рисунок стромы значительно более выражен и чаще обнаруживается при солидном варианте аневризмальной кисты кости - средний балл 0,74, частота встречаемости 47,4% (р<0,001).

4. Гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы. Наличие в строме патологической ткани гигантских многоядерных остеокластоподобные клеток - постоянный признак аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Встречаются с различной частотой, при этом при аневризмальной кисте кости эти клетки могут быть единичными или располагаться отдельными группами, тогда как при солидном варианте, могут образовывать диффузные поля. При аневризмальной кисте кости выраженность признака - средний балл 3,52, частота 81,1%. Выраженность признака при солидном варианте аневризмальной кисты кости - средний балл 2,33, частота встречаемости 99% (Р<0,001).

5. Гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки, выстилающие края полостей и истинных кист. Признак характерен для данного вида кист, хотя его выраженность и частота

встречаемости низкие при солидном варианте аневризмальной кисты кости - средний балл 0,44 и частота встречаемости 36,1%. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 1,36, частота 83% (р<0,001).

6. Остеокласты, прилежащие к костным балкам. Признак встречается в обоих вариантах аневризмальных кист. Выраженность признака для аневризмальной кисты кости - средний балл 0,69, для солидног о варианта - средний балл 0,78. Частота встречаемости признака 38,5% и 57,7% (р<0,001), соответственно.

7.Глыбки и массы остеоида. Характерный признак аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 1,78, при солидном варианте - средний балл 2,09. Частота встречаемости признака 77,5% и 91,8% (р<0,001), соответственно.

8.Новообразованные костные трабекулы. Характерный и часто встречаемый, особенно при аневризмальной кисте кости, признак. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 2,54, частота встречаемости 91,2%, при солидном варианте - средний балл 1,79 и частота 75,3% (р<0,001), соответственно.

9. Костеобразование в краях патологического очага. Характерный признак, одинаково выраженный при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте. Выраженность признака для аневризмальной кисты кости - средний балл 1,41, для солидного варианта - 1,58. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 59,4%), при солидном варианте частота 60,8% (р>0,05).

10. Аневризмальные синусоиды и сосуды. Постоянный признак при аневризмальной кисте и, особенно, ее солидном варианте. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости -средний балл 2,29, при солидном варианте - 2,61, частота встречаемости признака 92,8% и 99,8% (р<0,001), соответственно.

11 .Полости, заполненные кровью. Отличительный признак аневризмальной кисты кости. Выраженность признака - средний балл 2,18, частота встречаемости 95,2%. При солидном варианте - средний балл 0,90, частота встречаемости признака 49,5% (р<0,001).

12. Кровоизлияния. Признак определяется в большинстве исследуемых случаев. Выраженность признака - средний балл 2,72 для аневризмальной кисты кости и 2,36 для солидного варианта. Частота встречаемости признака - 83,5% и 88,7% (р>0,05), соответственно.

13. Зерна гемосидерина. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 0,71, при солидном варианте - 0,48. Различий между частотой встречаемости признака при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте практически нет - 43% и 42,3% (р>0,05), соответственно.

14.Хондроидная аура. Признак является относительно редким. Частота встречаемости при аневризмальной кисте кости 20,3% и при солидном варианте аневризмальной кисты кости 37,1%о (р<0,01). Выраженность признака - средний балл 0,20 и 0,43, соответственно.

15. Гиалиновый хрящ. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 16,2%, средний балл 0,25, при солидном варианте аневризмальной кисты кости частота 4,1% (р<0,001) и средний балл 0,15. В некоторых случаях этот признак обнаруживается при патологических переломах, проходящих через очаг поражения.

16. Ксантоматоз. Относительно редкий признак со слабой выраженностью. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 7,2%, средний балл 0,08, при солидном варианте аневризмальной кисты кости частота 14,4% (р>0,05), средний балл 0,19.

17.Миксоидная ткань. Редкий признак со слабой выраженностью. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 4%, средний балл 0,04. При солидном варианте аневризмальной кисты кости - частота 3,1% (р>0,05), средний балл 0,03.

18.Клетки воспалительной реакции. Выраженность признака - средний балл 0,69 при аневризмальной кисте кости и 0,92 при солидном варианте. Частота встречаемости признака - 53,9% и 57,7% (р>0<05), соответственно.

При проведении корреляционного анализа зависимости гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солид-

ного варианта от пола, возраста и локализации патологического процесса не выявлено.

В результате дискриминантного анализа получили решающее правило, позволяющее дифференцировать аневризмальную кисту кости и ее солидный вариант по значениям признаков.

Решающее правило представляется в виде следующей формулы:

Г - й]'Х диет,проке. ^2'Х фибр.пер. + Зз'Х гк стромы Э^Х полости ^

где а! ...а5 - коэффициент дискриминантной функции, соответствующий определенному признаку; х - значение соответствующего признака в баллах; с0 - свободный член формулы уравнения.

Если при подстановке признаков в формулу для решающего правила значение { < 0, то данная реализация соответствует аиев-ризмальной кисте кости. Если £ > 0, то у больного диагностируется солидный вариант аневризмалыюй кисты.

При сопоставлении клинического диагноза и гистологического заключения диагноз аневризмалыюй кисты кости поставлен клиницистами только у 54% больных. В консультационных случаях, поступающих из лечебных учреждений г. Москвы и других городов и стран, процент ошибок достигает более высоких цифр (до 80%).

При гистологическом исследовании дифференциальный диагноз аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта проводится в первую очередь с солитарной кистой и гигантоклеточ-ной опухолью кости, коричневой опухолью при гиперпаратирео-зе, высокодифференцированным телеангиэктатическим вариантом остеосаркомы.

Солитарная киста кости - поражение, в основном, детского и юношеского возраста, представленное однокамерной полостью, обычно выявляемое при патологическом переломе. В отличие от аневризмальной кисты кости новообразованные костные трабе-кулы реактивного характера, не выявляются соединительнотканные перегородки.

Гигантоклеточная опухоль кости развивается у больных старше 20 лет, локализуется в эпиметафизарной или метадиафи-зарной области. В отличие от аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта продукция матрикса (коллагеновых волокон) отсутствует, среди одноядерных клеточных элементов фибробла-сты не выявляются (присутствуют фибробластоподобные клетки), истинные сосуды и реактивное костеобразование определяется лишь в краях опухоли

Коричневая опухоль при гиперпаратиреозе и аневризмаль-ная киста кости при микроскопическом исследовании могут быть неотличимы. При гиперпаратиреозе обычно наблюдаются генерализованные изменения скелета, рентгенологически выявляются остеопения, резорбтивные изменения в костях пальцев, при биохимическом исследовании крови отмечается повышение содержания в сыворотке кальция, щелочной фосфатазы, паратгормона.

Телеангиэктатический вариант высокодифференцированной остеосаркомы чаще развивается у подростков, локализуется в ме-тафизах длинных костей. В отличие от аневризмальной кисты кости отмечается бурный рост опухоли, гистологически выявляется клеточный полиморфизм, умеренно выраженный атипизм отдельных клеточных элементов и остеогенеза, единичные патологические митозы.

Выводы

1. Аневризмальная киста кости - опухолеподобное деструктивное заболевание, характеризующееся реактивным разрастанием соединительной ткани, содержащей заполненные кровью и разделенные перегородками полости, многочисленные фибробла-сты, гистиоциты, остеобласты, отдельные многоядерные остео-кластоподобные клетки, остеоид и костные трабекулы различной степени зрелости.

2. Ретроспективный анализ 553 случаев биопсийного и операционного материала отделения патологической анатомии ГУН ЦИТО, а также консультационных наблюдений за период с 1950 по 2000 гг. показал, что аневризмальная киста кости развивается в любом возрасте, но, в основном, у детей и подростков - 349 (76,4%) случаев, особенно в возрастной группе от 10 до 15 лет -186 (40,7%) случаев.

3. Наиболее часто аневризмальной кистой кости поражаются метафизы бедренной, плечевой, большебердовой и малоберцовой костей -92 (20,13%), 66 (14,44%), 65 (14,22%), 28 (6,13%) случаев соответственно, а также кости позвоночника и таза - 80 (17,51%) и 52 (11,38%>) случаев, соответственно.

4. По данным бальной оценки наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками аневризмальной кисты кости являются: заполненные кровью полости (средний балл 2,18, частота 95,2%), новообразованные костные трабекулы (средний балл 2,54, частота 91,2%), соединительно-тканные перегородки (средний балл 2,57, частота 89,2%), аневризмальные синусоиды и сосуды (средний балл 2,29, частота 92,8%), остеокла-стоподобные клетки стромы (средний балл 3,52, частота 81,1%), остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист ( средний балл 1,36, частота 83%).

5. Солидный вариант диагностирован у 17,4% (96 пациентов) больных с диагнозом аневризмальная киста кости. Заболевание чаще развивается у взрослых - 65 (67,7%) случаев, преимущественно локализуется в тех же костях, что и обычная аневризмальная киста кости. Наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками солидного варианта аневризмальной кисты кости являются: скопления остеокластоподобные клеток стромы (средний балл 2,33, частота 99%), аневризмальные синусоиды и сосуды (средний балл 2,61, частота 99,8%), поля соединительно-тканной стромы (средний балл 2,46, частота 97,9%), глыбки остеоида (средний балл 2,09, частота 91,8%) и новообразованные костные трабекулы (средний балл 1,79, частота 75,3%).

6. Корреляционной зависимости гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта от пола, возраста и локализации патологического процесса не выявлено. На основании дискриминантного анализа получено решающее правило, позволяющее проводить по значениям признаков дифференциальный диагноз между аневризмальной кистой кости и ее солидным вариантом.

7. При патогистологическом исследовании дифференциальный диагноз аневризмальной кисты кости необходимо проводить с солитарной кистой и гигантоклеточной опухолью кости, теле-ангиэктатическим вариантов высокодифференцированной остео-

саркомы. Солидный вариант аневризмальной кисты кости необходимо дифференцировать с гигантоклеточной опухолью кости и высокодифференцированной остеосаркомой.

Практические рекомендации

Полученные данные о клинико-морфологических особенностях аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта, а также метод бальной оценки гистологических признаков, целесообразно использовать при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костно-суставной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гистология аневризмальной кисты и её солидного варианта костей позвоночника у детей и подростков // Сб. тез. док. научно-практической конференции. - Минск, 1998 г., с. 221 - 222 (Соавт.: Г. Н. Берченко, А.Р. Франтовым).

2. Гистологическая характеристика аневризмальной кисты кости (АКК) в детском возрасте. // Сб. тез. док. 22 научно-практической конференции отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. - Москва, 1999 г., с. 10 - 12. (Соавт.: Г. Н. Берченко).

3. Гигантоклеточная репаративная гранулема костей кистей и стоп у детей и подростков // Сб. тез. док. 22 научно-практической конференции отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. - Москва, 1999 г., с. 9 -10. (Соавт.: Г. Н. Берченко, А. Р. Франтовым).

4. Гистологическая и цитологическая характеристика аневризмальной кисты кости (АКК) в детском возрасте. // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999 г., с. 61. (Соавт.: Г. Н. Берченко).

5. Морфологические аспекты аневризмальных кист костей позвоночника. // Материалы научн. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва, 1999 г., с. 66 - 68. (Соавт.: Г. Н. Берченко, А. Р. Франтовым).

6. Аневризмальная киста и её солидный вариант костей позвоночника по данным патоморфологического исследования. //

Материалы научи, конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С. Петербург, 2000 г., с. 59. (Соавт.: Г. Н. Берченко).

7. Солидный вариант аневризмальной кисты кости (САКК) у детей и подростков. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С. Петербург, 2000 г., с. 219 - 220. (Соавт.: Г. Н. Берченко, А. И. Снетковым, А. Р. Франтовым).

8. Диагностика гигантоклеточной репаративной гранулемы костей кистей и стоп. // «Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова». - Москва, 2001 г., с. 87 - 92. (Соавт.: Г.Н. Берченко, А.К. Морозовым, А.Р. Франтовым).

9. Аневризмальная киста кости (АКК) у детей и подростков : патогистологическое исследование 315 наблюдений. // Сб. тез. док. конференции детских травматологов-ортопедов России. -Москва, 2001 г., с. 174 - 175. (Соавт.: Г. Н. Берченко).

Актуальность проблемы

Аневризмальная киста кости выделена в международной гистологической классификации костных опухолей как самостоятельная нозологическая форма лишь в 1972 г. Длительное время отечественными патологоанатомами не признавалась данная нозология. Скопление гигантских многоядерных клеток остеокластоподобного типа в стенках кист расценивалось как одно из проявлений гигантоклеточной опухоли кости [21].

Природа и гистогенез аневризмальной кисты кости остаются неясными и сегодня. Большинство исследователей рассматривает эту патологию как опухолеподобный процесс, объясняя формирование характерных кист гемодинамическими расстройствами [148] или за счет образования артерио-венозных шунтов [183]. Менее распространено мнение, что аневризмальная киста кости - это определенный тип гемангиомы [122] или дисфибропластическое повреждение [108].

До сих пор имеются различные мнения о том, является ли аневризмальная киста кости первичным или вторичным повреждением кости [111]. На основании того, что аневризмальная киста кости обнаруживается в сочетании с гемангиомой, фиброзной дисплазией, хондромиксоидной фибромой, хондробластомой и др., ряд патологов рассматривает этот процесс как вторичное повреждение кости.

Аневризмальная киста кости характеризуется комплексом гистологических признаков, встречающихся с различной частотой, по-видимому, в зависимости от возраста и локализации патологического процесса, что вызывает определенные диагностические трудности, особенно при исследовании небольшого (биопсийного) количества материала. Также разнообразны и клинические проявления аневризмальной кисты кости в зависимости от локализации процесса: так, например, в костях позвоночника патологичеекая ткань значительно чаще прорастает в соседние кости, тогда как рецидивы развиваются реже [17,208].

Существует несколько исследований, в которых на большом числе больных изучены морфологические особенности аневризмальной кисты кости: Tillman [200] - 95 случаев, Ruiter [180] -105 случаев, Dahlin [97] -208 случаев, Vergel [208] - 238 случаев. Имеется лишь одно исследование [208], в котором сделана попытка определения частоты встречаемости гистологических признаков патологического процесса. Знание клинико-морфологических особенностей и частоты встречаемости гистологических признаков, полученных на большой группе пациентов, необходимо для повышения эффективности диагностики данной патологии.

Появились сообщения о выделении солидного варианта аневризмальной кисты кости, отличающегося от классической аневризмальной кисты кости как гистологической картиной, так и по клиническому проявлению [12, 13, 67,183]. Однако работы эти единичны, основаны на анализе небольшого количества материала, при этом не проводилось определение выраженности и частоты встречаемости различных морфологических признаков при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте.

Недостаточно четко определены дифференциально-диагностические критерии аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. В связи с чем, возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта с гигантокле-точной опухолью и высокодифференцированным вариантом остеосаркомы [13,17,153].

При оценке морфологических проявлений патологического процесса наибольшей объективностью обладает морфометрический метод с количественным подсчетом и стереометрическим анализом клеточных элементов [1]. Однако сложность и большая трудоемкость морфометрического метода при выделении множества гистологических признаков препятствуют внедрению чисто количественных методов в практику патологоанатомических исследований. Поэтому находит применение полуколичественный метод бальной оценки гистологических признаков, который обладает достаточной объективностью и достоверностью [69]. При его использовании возможна машинная математическая обработка полученных данных. Однако метод бальной оценки гистологических признаков в костной патологии не использовался.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования, направленного на совершенствование клинико-морфологической характеристики и дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта на основании морфологического исследования биопсийного и операционного материала.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта по материалам отделения патологической анатомии ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова за период с 1950 по 2000 г.г.

2. Ретроспективно изучить биопсийный и операционный материал больных с диагнозом гигантоклеточная опухоль кости с учетом современных классификационных схем.

3. Провести полуколичественную бальную оценку выраженности гистологических признаков, а также выявить их частоту встречаемости при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте.

4. Уточнить морфологические дифференциально-диагностические признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта и дать практические рекомендации по повышению эффективности диагностики данной патологии.

Материал и методы исследования

Проведено морфологическое исследование гистологических препаратов больных с диагнозом аневризмальная киста кости за период с 1950 по 2000 г.г., а также препаратов больных, которым диагноз гигантокле-точная опухоль был поставлен в период с 1950 по 1974 г.г.

Использовались следующие методы исследования:

1. Клинический (клинические проявления заболевания по историям болезни).

2. Лучевые: рентгенография, компьютерная и ядерно-магнитная томография.

3. Морфологические: гистологический, гистохимический, метод бальной оценки выраженности гистологических признаков.

4. Математический и статистический анализы.

Научная новизна работы

1. Впервые на большой группе больных (553 пациента) определены клинико-морфологические особенности аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

2. Разработана методика бальной оценки выраженности гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Определены выраженность и частота встречаемости гистологических признаков при данной патологии.

3. Методом пошагового дискриминантного анализа получена функция для дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

Практическая значимость

1. Выявленные клинико-морфологические особенности, а также выраженность и частота встречаемости различных гистологических признаков при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте способствуют повышению качества диагностики данной патологии.

2. Уточнены морфологические дифференциально-диагностичесские критерии аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта, что повышает надежность диагностики и выбор оптимальной тактики хирургического лечения.

3. Обоснована возможность применения бальной оценки гистологических признаков в костной патологии. В практической работе метод может быть использован для дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта с другими заболеваниями костей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на клинико-анатомической конференции ГУН ЦИТО (М., 1999); 22-й научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов (М., 1999); конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (Ярославль, 1999); съезде Международного союза Ассоциаций патологоанатомов (М., 1999); научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России (C-IL, 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России (М., 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы содержит 70 отечественных и 144 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. Аневризмальная киста кости - опухолеподобное деструктивное заболевание, характеризующееся реактивным разрастанием соединительной ткани, содержащей заполненные кровью и разделенные перегородками полости, многочисленные фибробласты, гистиоциты, остеобласты, отдельные многоядерные остеокластоподобные клетки, остеоид и костные трабекулы различной степени зрелости.

2. Ретроспективный анализ 553 случаев биопсийного и операционного материала отделения патологической анатомии ГУН ЦИТО, а также консультационных наблюдений за период с 1950 по 2000 г. г. показал, что аневризмальная киста кости развивается в любом возрасте, но, в основном, у детей и подростков - 349 (76,4%) случаев, особенно в возрастной группе от 10 до 15 лет - 186 (40,7%) случаев.

3. Наиболее часто аневризмальной кистой кости поражаются мета-физы бедренной, плечевой, болыпеберцовой и малоберцовой костей - 92 (20,13%), 66 (14,44%), 65 (14,22%), 28 (6,13%) случаев, соответственно, а также кости позвоночника и таза -80(17,51%) и 52 (11,38%) случаев, соответственно.

4. По данным бальной оценки наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками аневризмальной кисты кости являются: заполненные кровью полости (средний балл 2,18, частота 95,2%), новообразованные костные трабекулы (средний балл 2,54, частота 91,2%), соединительно-тканные перегородки (средний балл 2,57, частота 89,2%), аневризмальные синусоиды и сосуды (средний балл 2,29, частота 92,8%), остеокластоподобные клетки стромы (средний балл 3,52, частота 81,1%, остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист (средний балл 1,36, частота 83%).

5. Солидный вариант диагностирован у 17,4% (96 пациентов) больных с диагнозом аневризмальная киста кости. Заболевание чаще развивается у взрослых - 65 (67,7%) случаев, преимущественно локализуется в тех же костях, что и обычная аневризмальная киста кости. Наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками солидного варианта аневризмальной кисты кости являются: скопления остеокласто-подобных клеток стромы (средний балл 2,33, частота 99%), аневризмальные синусоиды и сосуды (средний балл 2,61, частота 99,8%), поля соединительно-тканной стромы (средний балл 2,46, частота 97,9%), глыбки остеоида (средний балл 2,09, частота 91,8%) и новообразованные костные трабекулы (средний балл 1,79, частота 75,3%).

6. Корреляционной зависимости гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта от пола, возраста и локализации патологического процесса не выявлено. На основании дискри-минантного анализа получено решающее правило, позволяющее проводить по значениям признаков дифференциальный диагноз между аневризмальной кистой кости и ее солидным вариантом.

7. При патогистологическом исследовании дифференциальный диагноз аневризмальной кисты кости необходимо проводить с солитарной кистой и гигантоклеточной опухолью кости, телеангиэктатическим вариантом высокодифференцированной остеосаркомы. Солидный вариант аневризмальной кисты кости необходимо дифференцировать с гигантоклеточной опухолью кости и высокодифференцированной остеосаркомой.

ЗАКЛЮЧНИЕ

Аневризмальная киста кости выделена в международной гистологической классификации костных опухолей как самостоятельная нозологическая форма лишь в 1972г. Ранее скопление гигантских многоядерных клеток остеокластического типа в стенках кист расценивалось как одно из проявлений гигантоклеточной опухоли кости [21].

Аневризмальная киста кости и ее солидный вариант характеризуются комплексом гистологических признаков, встречающихся с различной частотой, что вызывает определенные диагностические трудности, особенно при исследовании небольшого (биопсийного) количества материала. Также разнообразны клинические проявления в зависимости от локализации процесса: например, в костях позвоночника патологическая ткань значительно чаще прорастает в соседние кости, тогда как рецидивы развиваются реже [17,208].

Знание клинико-морфологических особенностей и частоты встречаемости гистологических признаков, полученных на большой группе пациентов с диагнозом аневризмальная киста кости и ее солидным вариантом, необходимо для повышения эффективности диагностики данной патологии.

При оценке морфологических проявлений патологического процесса наибольшей объективностью обладает морфометрический метод с количественным подсчетом и стереометрическим анализом клеточных элементов [1]. Однако сложность и большая трудоемкость морфометрии при выделении множества морфологических признаков препятствует внедрению чисто количественных методов в практику патологоанатомических исследований. Поэтому находит применение полуколичественный метод бальной оценки, который обладает достаточной объективностью и достоверностью [69]. При его использовании возможна машинная математическая обработка полученных данных.

Ретроспективно проведенное морфологическое исследование гистологических препаратов (с 1950 по 2000 г.г.) больных с диагнозом аневризмальная киста кости, солидный вариант аневризмальной кисты кости и препаратов больных (с 1952 по 1974 г.г.) с диагнозом гигантоклеточная опухоль, позволило диагностировать аневризмальную кисту кости в 553 случаях. В 96 (17,4%) наблюдениях диагностирован солидный вариант аневризмальной кисты кости.

Аневризмальная киста кости встречается в любом возрасте, однако, это заболевание преимущественно детей и подростков - 298 (65,2%) и 51 (11,2%) больных, соответственно. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 10 до 15 лет - 186 (40,7%) пациентов. У взрослых это заболевание диагностировано значительно реже - 108 (23,6%) случаев.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости обычно диагностируется у больных более старшего возраста - у детей и подростков 24 (25,0%) и 7 (7,3%) случаях, соответственно, и наиболее часто у взрослых в возрастной группе от 19 до 29 лет - 29 (30,2%) случаев.

Аневризмальная киста кости, также как и солидный вариант, несколько чаще поражает лиц женского пола. Среди больных с диагнозом аневризмальная киста кости 254 (55,6%) женщины и 203 (44,4%) мужчины. Среди 96 пациентов с диагнозом солидный вариант аневризмальной кисты кости 55 (57,3%) женщины и 41 (42,7%) мужчина.

Аневризмальная киста кости поражает любые кости скелета, однако, наиболее часто бедренную кость - 92 (20,13%) случая. Как и во всех длинных костях патологический очаг преимущественно локализуется в проксимальном, реже в диета шном отделах и редко в области диафиза. Кости нижней конечности поражаются более чем в два раза чаще по срав

Ill нению с костями верхних конечностей - 205 (44,86%) и 92 (17,94%) случаев, соответственно.

Часто поражаются кости позвоночника, плечевая, большеберцовая и малоберцовая кости, кости таза - 80 (17,51%), 66 (14,44%), 65 (14,22%), 28 (6,13%), и 52 (11,38%) случаев, соответственно.

В позвоночнике чаще поражается шейный и поясничный отделы - 28 (6,13%) и 24 (5,25%) случаев, соответственно, реже грудной отдел - 12 (2,63%) случаев. В позвонках аневризмальная киста кости, в основном, располагается в задних отростках.

Мелкие кости стопы подвержены этому заболеванию чаще, чем кости кисти -18 (3,94%) и 10 (2,19%) случаев, соответственно.

Аневризмальная киста кости значительно реже поражает ключицу, лопатку, лучевую и локтевую кости, ребра и надколенник - 13 (2,84%), 11 (2,40%), 9 (1,97%), 7 (1,53%), 3 (0,66%) и 2 (0,44%) случаев, соответственно.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости наиболее часто локализуется в метафизах бедренной, болыпеберцовой, плечевой костях, а также в костях таза и позвоночника - 32 (33,33%), 24 (25,00%), 9 (9,38%), 8 (8,34%), 7 (7,29%) случаев, соответственно. Заболевание поражает кости нижних конечностей более чем в 3 раза чаще, чем кости верхних конечностей - 62 (64,58%) и 17 (17,71%) случаев, соответственно.

При проведении корреляционного анализа зависимости аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта от пола, возраста и локализации процесса не выявлено.

При помощи лучевых методов обследования определялись локализация, истинные размеры, протяженность, взаимоотношение с окружающими тканями и структура аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта.

Рентгенологическим признаком, для большинства аневризмальных кист, является логический очаг просветления. Он может иметь множество перегородок с мелкими камерами и напоминать «мыльную пену». Зона склероза по периферии отсутствует. В длинных костях аневризмальная киста располагается ближе к метафизу с распространением на эпифиз. Чаще киста имеет эксцентричное положение, отмечается истончение и вздутие коркового слоя. Может полностью разрушать надкостницу. Иногда при быстром росте кисты проникает из кости в мягкие ткани. Реже кистозный очаг находится центрально. При этом он имеет неправильную форму, нечеткие границы, ячеисто-трабекулярную структуру. Кортикальный слой вздут и истончен. Периостальной реакции, как правило, нет. Ин-тракортикально расположенные аневризмальные кисты имеют неправильную форму, вытянуты по длиннику кости. Аневризмальная киста кости покрыта тонкой кортикальной пластинкой. Дном кисты является значительно склерозированная внутренняя пластинка кортикального слоя.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости рентгенологически может быть представлен очагом деструкции остеологического характера с участками ячеистого рисунка. Корковый слой чаще всего разрушен и вздут. В полости некоторых кист отмечается «муаровый» рисунок. Иногда имеется линейный периостит. Часто, особенно у детей, определяется мягкотканный компонент. Отличительной особенностью солидного варианта аневризмальной кисты кости (в отличие от других опухолеподобных заболеваний) является возможность разрушения ростковой зоны с распространением патологического очага в эпифиз.

Высокоэффективными методами диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография дает возможность с большой точностью определить размеры, границы очага, состояние коркового слоя и надкостницы, мягкотканный компонент, как в самой кисте при солидном варианте, так и в окружающих тканях. Магнитно-резонансная томография дает представление о наличии экстраоссального компонента и его распространенности в окружающих тканях (соседние кости или мягкие ткани), т.е. позволяет увидеть границу между кистой и пограничными тканями.

Макроскопически аневризмальная киста длинной кости представлена неправильной формы вздутием, располагающимся обычно в области ме-тафиза. На распиле стенка кисты в виде тонкой костной пластинки, имеющей с внутренней стороны ячеистый характер строения в виде сот размерами от 1-2 мм до 4 см. Перегородки кисты представлены «мягкой» костной тканью, легко режущейся ножом. Некоторые аневризмальные кисты могут быть представлены одной крупной или несколькими более мелкими полостями. В полостях определяется темная жидкая кровь, либо мягко-эластичные свертки крови. При солидном варианте аневризмальной кисты кости полость кисты заполнена мягко-эластичной тканью красно-коричневого цвета.

Основные гистологические признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта характеризуются следующей выраженностью и частотой встречаемости:

1. Поля соединительно-тканной стромы с многочисленными фиб-робластами и гистиоцитами, отдельными остеокластоподобными клетками. При аневризмальной кисте кости признак умеренно выражен, средний балл 1,86, частота встречаемости признака 72,7%. Для солидного варианта этот признак является характерным, при этом выраженность признака -среднийбалл 2,46, частота встречаемости 97,9% (р<0,001).

2. Соединительно-тканные перегородки. Отличительный признак аневризмальной кисты кости, характеризующийся высокой выраженностью- средний балл 2,57, частота встречаемости признака 89,2%. При солидном варианте аневризмальной кисты кости выраженность признака слабая - 0,55, частота встречаемости 35% (р<0,001).

3. «Муаровый» рисунок стромы. Данный признак не характерен для аневризмальной кисты кости и встречается редко. Выраженность признака - средний балл 0,16, частота встречаемости 13,6%. «Муаровый» рисунок стромы значительно более выражен и чаще обнаруживается при солидном варианте аневризмальной кисты кости - средний балл 0,74, частота встречаемости 47,4% (р<0,001).

4. Гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы. Наличие в строме патологической ткани гигантских многоядерных остео-кластоподобных клеток - постоянный признак аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Встречаются с различной частотой, при этом при аневризмальной кисте кости эти клетки могут быть единичными или располагаться отдельными группами, тогда как при солидном варианте могут образовывать диффузные поля. При аневризмальной кисте кости выраженность признака - средний балл 3,52, частота 81,1%. Выраженность признака при солидном варианте аневризмальной кисты кости -средний балл 2,33, частота встречаемости 99% (р<0,001).

5. Гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки, выстилающие края полостей истинных кист. Признак характерен для данного вида кист, хотя его выраженность и частота встречаемости низкие при солидном варианте аневризмальной кисты кости - средний балл 0,44, часlis тота встречаемости 36,1%. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 1,36, частота встречаемости 83% (р<0,001).

6. Остеокласты, прилежащие к костным балкам. Признак встречается в обоих вариантах аневризмальных кист. Выраженность признака для аневризмальной кисты кости - средний балл 0,69, для солидного варианта - средний балл 0,78. Частота встречаемости признака 38,5% и 57,7% (р<0,001), соответственно.

7. Глыбки и массы остеоида. Характерный признак аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 1,78, при солидном варианте -средний балл 2,09. Частота встречаемости признака 77,5% и 91,8% (р<0,001), соответственно.

8. Новообразованные костные трабекулы. Характерный и часто встречаемый, особенно при аневризмальной кисте кости, признак. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 2,54, частота встречаемости 91,2%, при солидном варианте - средний балл 1,79 и частота 75,3% (р<0,001).

9. Костеобразование в краях патологического очага. Характерный признак, одинаково выраженный при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте. Выраженность признака для аневризмальной кисты кости - средний балл 1,41, для солидного варианта -1,58. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 59,4%, при солидном варианте частота 60,8% (р>0,05).

10. Аневризмальные синусоиды и сосуды. Постоянный признак при аневризмальной кисте кости и, особенно, ее солидном варианте. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 2,29, при солидном варианте - 2,61, частота встречаемости признака 92,8% и 99,8% (р<0,001), соответственно.

11. Полости, заполненные кровью. Отличительный признак аневризмальной кисты кости. Выраженность признака - средний балл 2,18, частота встречаемости 95,2%. При солидном варианте - средний балл 0,90, частота встречаемости признака 49,5% (р<0,001).

12. Кровоизлияния. Признак определяются в большинстве исследуемых случаев. Выраженность признака - средний балл 2,72 для аневризмальной кисты кости и 2,36 для солидного варианта. Частота встречаемости признака - 83,5%, и 88,7% (р>0,05), соответственно.

13. Зерна гемосидерина. Выраженность признака при аневризмальной кисте кости - средний балл 0,71, при солидном варианте - 0,48. Различий между частотой встречаемости признака при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте практически нет - 43% и 42,3% (р>0,05), соответственно.

14. Хондроидная аура. Признак является относительно редким. Частота встречаемости при аневризмальной кисте кости 20,3% и при солидном варианте аневризмальной кисты кости 37,1% (р<0,01). Выраженность признака - средний балл 0,20 и 0,43, соответственно.

15. Гиалиновый хрящ. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 16,2%, средний балл 0,25, при солидном варианте аневризмальной кисты кости - 4,1% (р<0,001) и средний балл 0,15. В некоторых случаях этот признак обнаруживается при патологических переломах, проходящих через очаг поражения.

16. Ксантоматоз. Относительно редкий признак со слабой выраженностью. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 7,2%, средний балл 0,08, при солидном варианте аневризмальной кисты кости частота 14,4% (р>0,05), средний балл 0,19.

17. Миксоидная ткань. Редкий признак со слабой выраженностью. Частота встречаемости признака при аневризмальной кисте кости 4%, средний балл 0,04. При солидном варианте аневризмальной кисты кости -частота 3,1% (р>0,05), средний балл 0,03.

18. Клетки воспалительной реакции. Выраженность признака -средний балл 0,69 при аневризмальной кисте кости и 0,92 при солидном варианте. Частота встречаемости признака - 53,9% и 57,7% (р>0<0,5), соответственно.

При проведении корреляционного анализа зависимости гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта от пола, возраста и локализации патологического процесса не выявлено.

В результате дискриминантного анализа получили решающее правило, позволяющее дифференцировать аневризмальную кисту кости и ее солидный вариант по значениям признаков.

Решающее правило представляется в виде следующей формулы:

I Э-гХ дист.прокс. &2'Х фибр.пер. + &3'Х Гк стромы Я4'Х полости возр* где ai .а5 - коэффициент дискриминантной функции, соответствующий определенному признаку, х - значение соответствующего признака в баллах, Со - свободный член формулы уравнения.

Если при подстановке признаков в формулу для решающего правила значение f < 0, то данная реализация соответствует аневризмальной кисте кости. Если f > 0, то у больного диагностируется солидный вариант аневризмальной кисты кости.

При сопоставлении клинического диагноза и гистологического заключения диагноз аневризмальной кисты кости поставлен клиницистами только у 54% больных. В консультационных случаях, поступающих из лечебных учреждений г. Москвы и других городов и стран, процент ошибок достигает более высоких цифр (до 80%).

При гистологическом исследовании дифференциальный диагноз аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта проводится, в первую очередь, с солитарной кистой и гигантоклеточной опухолью кости, коричневой опухолью при гиперпаратиреозе, телеангиэктатическим вариантом остеосаркомы.

Солитарная киста кости - поражение, в основном, детского и юношеского возраста, представленное однокамерной полостью, обычно выявляемое при патологическом переломе. В отличие от аневризмальной кисты кости не выявляются соединительно-тканные перегородки, новообразованные костные трабекулы реактивного характера.

Гигантоклеточная опухоль кости развивается у больных старше 20 лет, локализуется в эпиметафизарной или метадиафизарной области. В отличие от аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта продукция матрикса (коллагеновых волокон) отсутствует, среди одноядерных клеточных элементов фибробласты не выявляются (присутствуют фиброб-ластоподобные клетки), истинные сосуды и реактивное костеобразование определяется лишь в краях опухоли.

Коричневая опухоль при гиперпаратиреозе и аневризмальная киста кости при микроскопическом исследовании могут быть неотличимы. При гиперпаратиреозе обычно наблюдаются генерализованные изменения скелета, рентгенологически выявляются остеопения, резорбтивные изменения в костях пальцев, при биохимическом исследовании крови отмечается повышение содержания в сыворотке кальция, щелочной фосфатозы, пара-тгормона.

Телеангиэктатический вариант высокодифференцированной остео-саркомы чаще развивается у подростков, локализуется в метафизах длинных костей. В отличие от аневризмальной кисты кости отмечается бурный рост опухоли, гистологически выявляется клеточный полиморфизм, умеренно выраженный атипизм отдельных клеточных элементов и остеогенеза, единичные патологические митозы.