Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Морфологические изменения легких у лиц, скончавшихся в лечебных учреждениях от закрытой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ДОЛГОВА Оксана Борисовна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ У ЛИЦ, СКОНЧАВШИХСЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОТ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (для целей судебно-медицинской практики)

14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск

2004

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Ромодановский Павел Олегович

кандидат медицинских наук, доцент Светланов Андрей Вадимович

Ведущая организация Кировская государственная

медицинская академия

Защита состоится " ^¿-¿ууЗ^ 2004 года в часов

на заседании диссертационного совета К 208.029.01 Ижевской государственной медицинской академии по адресу 426034 г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

СЗ " С^еф&^сг^004

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Тетелютина Ф.К.

Актуальность проблемы

Практика судебной медицины свидетельствует о том, что в значительном числе случаев (до 23%) смерти от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) гибель пострадавших наступает в результате «вторичных изменений», развивающихся в течение нескольких часов и более с момента получения травмы, в том числе, при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях. Отек легких и пневмонии как «вторичные изменения» диагностируются судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов в 17,5-76,6% всех случаев ЧМТ (Хижнякова К.И., 1983; Серватинский ГЛ., 1994).

Частым осложнением ЧМТ являются пневмонии в нейрохирургической практике (Решетников С.С., 1986, Сурская Е.В., 1997), где они диагностируется в 19,5%-57,1% случаев ЧМТ (Королев А.В., 1999, Музлаев ГГ., 1994; Омигова М.К. с соавт., 1988; Чурляев Ю.А., 1997). В настоящее время развитие гнойных осложнений связывают с внутрибольничной инфекцией, исключая возможность инфицирования больных до начала инвазивных процедур (Тимофеев И.В., 1999; Wenzel R.P., 1990). В связи с этим представляет интерес развитие пневмонии, как осложнения закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), при том, что процент диагностики случаев смерти от ЗЧМТ в практике судебно-медицинских экспертов России колеблется от 45,4% до 67,9% среди всех случаев ЧМТ (Чикун В.И. с соавт., 2000; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Ермилов А.А. с соавт., 1991; Алимова РГ., 1992; Мукашев М.Ш., 1991), а послеоперационная летальность при ЗЧ МТ достигает 66,771,1% (Лебедев Э.Д. с соавт., 1989; Ермилов А.А. с соавт., 1991).

Обращает на себя внимание то, что до настоящего времени в отечественной и иностранной литературе не представлены в достаточном объеме сведения о развитии патологических изменений в дыхательной системе при смерти от ЗЧМТ в условиях переживания травмы в лечебных учреждениях. Отсутствуют данные о влиянии экзо- и эндогенных факторов на формирование комплексов морфологических эквивалентов адаптационных процессов в дыхательной системе у скончавшихся от ЗЧМТ в условиях стационара.

Несмотря на определенные успехи в изучении функциональной активности легких, имеющаяся информация находится на уровне констатации отдельных фактов и попыток экстраполяции получаемых данных в клиническую практику. Произведенный нами анализ научной литературы показал, что проблема динамики морфологических изменений в дыхательной системе при переживании травмы в условиях стационара практически не затронута. В частности, отсутствуют судебно-медицинские критерии прогноза развития осложнений со стороны легких в зависимости от особенностей ЗЧМТ. Также в судебно-медицинской практике при проведении большинства исследований не устанавливается четкая причинно-следственная связь между травмой головы и изменениями со стороны легких. Указанные трудности обусловлены отсутствием научно обоснованных критериев экспертной оценки изменения легочной ткани при переживании травмы, в том числе и в условиях

Задачи исследования

Реализация цели осуществлена путем решения следующих задач:

1. Определение характера морфологических изменений легочной ткани на различных этапах течения травматической болезни при смерти стационарных больных от ЗЧМТ в сравнении со смертью от аналогичной патологии на месте происшествия.

2. Разработка макро- и микроскопического оптимума для диагностики патомор-фологических изменений легких при смерти от тяжелой ЧМТ в лечебных учреждениях.

3. Выявление диагностически значимых критериев прогноза изменений дыхательной системы.

4. Установление наличия влияния ряда экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти в стационаре от

зчмт.

Научная новизна исследования

Впервые при исследовании практического судебно-медицинского материала с применением информативных и объективных методов исследования, включающих морфометрию, в дыхательной системе выявлен комплекс структурных изменений, являющихся эквивалентом процессов, характерных для переживания закрытой ЧМТ в условиях стационара с учетом оптимального объема оказанной медицинской помощи.

Определено наличие влияния ряда экзогенных (времени переживания травмы, объема оказанной медицинской помощи, наличия алкоголя) и эндогенных факторов (фоновые заболевания, пол, возраст пострадавших, повреждения ствола головного мозга) на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти от внутричерепных повреждений у стационарных больных.

Установлен характер морфологических изменений в дыхательной системе при смерти пострадавших на месте происшествия.

Практическая значимость

Выявлен спектр наиболее информативных морфологических признаков для определения особенностей патогенеза и танатогенеза.

Для судебно-медицинской практики представлен алгоритм исследования и таблица алгоритм-комплекса критериев, выявленных в дыхательной системе в случаях смерти лиц в стационарах от внутричерепных повреждений.

Апробированы и определены наиболее рациональные методы исследования дыхательной системы, включающие особенности проведения макроскопического исследования, особенности забора материала для гистологического исследования, фиксации, проводки, окраски микроскопических срезов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Случаи смерти стационарных больных на различных этапах переживания закрытой черепно-мозговой травмы в отличие от случаев смерти в результате ЧМТ на месте происшествия, характеризуются особенностями морфологических изменений легких, представленными сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции с последующим развитием воспаления.

2. Экзогенные (наличие алкоголя, объема оказанной медицинской помощи) и эндогенные (уровень повреждений ствола головного мозга, пол, возраст, наличие хронических заболеваний) факторы оказывают влияние на структурную реорганизацию дыхательной системы при смерти в стационаре от ЗЧМТ.

3. Диагностические оптимумы патоморфологических изменений легких при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях позволяют распределять исследуемые случаи по группам в зависимости от влияния экзогенных и эндогенных факторов.

Апробация диссертации: материалы диссертации доложены на сертификационном цикле усовершенствования врачей в г. Екатеринбурге (2003), на семинарах-совещаниях научного общества судебных медиков СОБ СМЭ (2001, 2002, 2003), на заседании кафедры судебной медицины Уральской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2003), на заседании кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (2003).

Реализация результатов исследования. Публикации

Результаты исследования используются при преподавании на кафедре судебной медицины Уральской государственной медицинской академии, в практической работе Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Подготовлено информационное письмо на уровне МЗ Свердловской области для судебно-медицинских экспертов «Диагностика патоморфологии легких у лиц, скончавшихся в стационарах от закрытой черепно-мозговой травмы», 2004, 12 стр.. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 144 работы отечественных авторов и 33 — иностранных авторов. Работа содержит 24 таблицы, 28 рисунков и фотографий. Приложение представлено таблицами с вычисленными зависимостями. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Номер государственной регистрации 01.2.00 105215.

Содержание работы

Материал, этапы и методы исследования

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Работа основана на

результатах качественного и количественного анализа с применением комплекса общепринятых методов исследования. Основная группа составлена из 41 трупа лиц обоего пола в возрасте от 12 до 76 лет, умерших в 2001-2003 годах в клинических больницах г. Екатеринбурга от закрытой черепно-мозговой травмы. В качестве группы сравнения исследовано 10 трупов лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы на месте происшествия. Возраст умерших от 23 до 69 лет.

Первоначально изучались сопроводительные документы, в том числе доставленные с трупом медицинские документы — амбулаторные карты стационарного больного, сопроводительные листы скорой медицинской помощи, акты констатации биологической смерти — с целью отбора случаев для формирования исследуемых групп, определения параметров для последующего формирования базы данных. В ходе судебно-медицинского исследования трупов в соответствии с предложенной методикой (Тимофеев И.В., 1999) проводилось полуколичественное определение показателя центрального венозного давления (ЦВД) с целью выявления степени выраженности венозной гипертензии в премортальном периоде. Вскрытие полостей и извлечение органов производилось по методу комплексной эвисцерации (по Шору).

При макроскопическом исследовании системы органов дыхания с использованием методики патологоанатомического исследования легких (Цинзерлинг В.Д. с со-авт., 1963; Калитеевский П.Ф., 1993), в том числе измерялась масса и размеры правого и левого легкого.

Материал для гистологического исследования брали после рассечения каждой доли легкого от периферии к корню в вертикальной плоскости. Для гистологического исследования изымались кусочки легких по методу случайного отбора из прикорневых зон и зон альвеолярных отделов каждой доли с соответствующей маркировкой кусочков с обязательным забором материала из 2, 6, 9,10 сегментов легких в соответствии с рекомендациями Д.Е. Гейко (1977). При заборе материала учитывалось наличие очаговых патологических процессов с обязательным забором кусочков соответствующих зон. При исследовании использовались окраски гематоксилином и эозином; по Ван-Гизону для определения паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в легких (Саркисов Д.С., 1996; Сапожников А.Г., 2000), для хактеристики секреторных процессов применялся метод окраски муцикармином по методике ГА. Меркулова (1951, 1969), в соответствии с рекомендациями Маллори в модификации Гейденгайна (УШе Р.Я., 1965) применялась окраска для определения наличия фибрина. При гистологическом исследовании внутренних органов производилось использовалась световой микроскопии. Всего было исследовано 520 объектов, проведено изучение 1300 объектов-исследований и 2710 срезов.

В случаях, использованных для проведения морфометрического исследования забор материала проводился в соответствии с общепринятыми методами морфомет-рических исследований (Автандилов Г.Г., 1980,1984,1990; Осьминкин В.А., 1986,. 1989; Вейбель Э.Р., 1970), отбор и обработка материала выполнялась в условиях строгой унификации. На основе метода определения морфофункционального состояния легких устанавливались показатели, характеризующие воздушность легочной тка-

ни: показатель степени вздутия респираторного отдела (ПСВ) — величина отношения ширины входа в альвеолу (а) к ее глубине (б) и величина отношения ширины альвеолярного хода (в) к удвоенной глубине альвеол. В препаратах измеряли наиболее информативные показатели 16 альвеол и 16 альвеолярных ходов. В ходе исследования проведено 23040 измерений, установлено 7680 показателей.

При макроскопическом исследовании повреждений оболочек и вещества головного мозга использовались методики для количественного и качественного определения патологических изменений тканей (Джамиев А.В., 1995, Ромодановский П.О., 1996; Пашинян ГА. с соавт., 1994, 1996, 1997; 1999, Добровольский Г.Ф., 2003).

Кусочки ткани головного мозга для гистологического исследования набирались в каждом отдельно взятом случае таким образом, чтобы полностью охватить травматические субстраты с окраской срезов гематоксилином и эозином, по Перлсу и по методике Шпильмеера (Ромодановский П.О., 1993; Сапожников А.Г., 2000). Исследование объектов проводилось с помощью световой микроскопии. Всего было исследовано 280 объектов, проведено изучение 715 объектов-исследований и 1095 срезов.

Сведения медицинской документации, макро- и микроскопического исследования, использованные при составлении сводной базы данных были предварительно формализованы. Данные, полученные при микроскопическом исследовании, оценивались по степени выраженности признаков: 0 — отсутствие признака, 1 — слабая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — резко выраженный признак; макроскопические признаки оценивались по бинарной системе.

В ходе проведения работы был применен ряд технических средств и программное обеспечение. Секционное исследование трупов проводилось на стандартном оборудовании с использованием общеприменяемого инструментария. Взвешивание органов производилось на весах с ценой деления 0,001 кг. При проведении гистологического исследования использовались микроскоп биологический Биолам-И, микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 7865-56), осветитель ОИ-9М (ГОСТ 15150-69); увеличение х56, х80, х120, х280, х400, х460 (окуляр х7, х10, х15; объектив х8, х40); микроскоп Axiolab, видеокамера Panasonic WV-CP 410/G, система обработки изображения Siams 600 на базе компьютера.

Для проведения множественного межгруппового сравнительного анализа показателей степени вздутия респираторного отдела легких был использован критерий Ньюмена-Кейлса. Также нами был использован один из методов системного анализа данных — дискриминантный анализ, позволяющий изучать различия между двумя или более группами (классами) объектов по нескольким переменным одновременно с решением задач интерпретации и классификации.

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались персональный компьютер, программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор Microsoft Word, статистический пакет SPSS for Windows 11.5.

На заключительном этапе было выполнено оформление и представление полученных результатов проведенного исследования.

Обсуждение результатов исследования

Морфологическая характеристика легочной ткани в случаях смерти на месте происшествия от закрытой черепно-мозговой травмы

При макроскопическом исследовании трупов лиц, скончавшихся в результате механической травмы на месте происшествия, и микроскопическом исследовании легких был выявлен комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов, происходящих в легких при данной нозологии.

При макроскопическом исследовании трупов в 9 из 10 исследованных случаев определялась 1 степень венозной гипертензии. Макроскопически выявлено увеличение массы обоих легких в 4 0 % случаев при наличии признаков отека легочной ткани, выявленного всего в 60 /о случаев исследуемой группы; острая эмфизема на секции во всех долях легких определялась в 70% случаев. На разрезе ткань легких в периферических отделах как правило выглядела бледной, красновато-фиолетового цвета, малокровной; кровенаполнение центральных отделов долей более выражено, ткань темного красно-синюшного цвета, с обильным выделением темно-красной пенистой жидкости.

При микроскопическом исследовании комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов представлен изменениями всех отделов дыхательной системы, в том числе реактивными перестройками сосудистого русла, включая мик-роциркуляторный отдел, с сопровождающими их нарушениями гемодинамики и реологических свойств крови. Просветы бронхов крупного, среднего и мелкого калибра в каждой их исследуемых долей легких в большинстве случаев (80%) в состоянии умеренно и резко выраженного спазма.

Плевра представлена слоем соединительной ткани равномерной толщины с гладкой поверхностью; однослойный плоский эпителий — мезотелий — в части наблюдений полностью отсутствует.

Просветы альвеол долей как правого, так и левого легкого очагово расширены в большинстве полей зрения, свободны. Межальвеолярные перегородки в части случаев представляются истонченными, с разрывами. В большинстве случаев — 90 /о от общего числа - встречаются очаговые утолщения перегородок за счет очагового отека интерстициальной ткани, полнокровия капилляров, находящихся в состоянии выраженного пареза, ателектазов и слабо выраженной инфильтрации клеточными элементами — единичными макрофагами и клетками белой крови. Во всех случаев встречаются участки межальвеолярных перегородок с капиллярами, находящимися в состоянии дистонии, неравномерно заполненными кровью.

Среди сосудов микроциркуляторного русла встречаются резко малокровные сосуды, часть содержит умеренное количество крови. Междольковые артерии в подавляющем большинстве случаев в состоянии умеренного и выраженного спазма, резко малокровны. В стенках артерий наблюдаются участки набухания и гомогенизации. У лиц среднего и пожилого возраста определяется склеротические изменения стенок крупных артерий разной степени выраженности.

Комплекс патоморфологических изменений легких в случаях наступлении смерти в стационаре от закрытой черепно-мозговой травмы

Патоморфология легких у лиц, скончавшихся в стационарах от ЗЧМТ весьма разнообразна. Критерием, определяющим формирование изменений морфологической картины легких при оптимальном объеме оказанной медицинской помощи является время переживания травмы, т е. время нахождение пострадавших в стационаре. В зависимости от длительности временного промежутка все случаи разделены на 5 групп.

Патоморфология легких при наступлении смерти от закрытой черепно-мозговой травмы в лечебных учреждениях в период до 12 часов

В 70,7% случаев (29 исследований) анализируемой подгруппы показатель ЦВД имел положительное значение, причем более чем в половине случаев определялась вторая степень венозной гипертензии. Увеличение размеров обоих легких обычно сочеталось с увеличением массы как правого, так и левого легкого в 1,5-2 раза за счет отека, острой эмфиземы, в основном верхних долей легких и средней доли правого легкого, и полнокровие сосудов легких.

При микроскопическом исследовании просветы бронхов крупного и среднего калибра в большинстве случаев сужены за счет спазма бронхов разной степени выраженности. Собственная пластинка слизистой оболочки образует очаговые выпячивания, местами разрыхлена. Подавляющее большинство бронхиол спазмированны, эпителий сохранен.

Плевра представлена полоской соединительной ткани, в основном, равномерной толщины, очагово разрыхленной; мезотелий отсутствует частично, поверхность плевры гладкая.

Просветы альвеол в большинстве случаев неравномерно расширены, во многих полях зрения частично или полностью спавшиеся; в просветах альвеол в случаях переживания травмы 10-12 часов выявляются единичные лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты, макрофаги. Часть межальвеолярных перегородок утолщена за счет умеренно выраженного интерстициального отека, инфильтрации клеточными элементами.

Сосуды микроциркуляторного русла наполнены кровью неравномерно — спазмированные артериолы малокровны, в просветах паретически расширенных сосудов большое количество крови, видны единичные выщелоченные эритроциты. Стенки артерий межальвеолярных перегородок в некоторых полях зрения очагово разрыхлены, гомогенизированы, периваскулярно определяется отек, в окружности сосудов встречаются единичные лейкоциты. Артерии преимущественно малокровны. Венулы и вены в большинстве своем полнокровны, находятся в состоянии выраженного пареза, просветы расширены. Часть сосудов венозного русла наполнена кровью неравномерно, выражена дистония.

Комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях в период от 12 до 48 часов

При условии переживания травмы в указанный период в большинстве случаев показатель ЦВД был равен 1. Масса легких практически во всех случаях увеличивалась в 1,52 и более раз. Макроскопически эмфизема и отек легких выражены слабо, в половине исследованных случаев в ткани легких при разрезах выявлялись очаги пневмонии в виде мелких бледно-серых участков на фоне темно-фиолетовой полнокровной ткани.

Просветы бронхов преимущественно имели неправильную форму в результате спазма; эпителий сохранен частью, утолщен за счет наполненных слизью бокаловидных клеток. В просвете бронхов видны «ленты» слущенного эпителия, умеренное количество нейтрофильных гранулоцитов, единичных лимфоцитов и эритроцитов. Просветы бронхов малого калибра в большинстве полей зрения заполнены слизью.

Плевра в виде пластинки соединительной ткани неравномерной толщины, с множественными участками разрыхления и гомогенизации.

В некоторых полях зрения просветы альвеол заполнены серозной гомогенной жидкостью, часть просветов альвеол спавшаяся, у внутренней поверхности альвеол видны единичные эритроциты, умеренное количество макрофагов с буро-желтой цитоплазмой. Встречаются единичные круплые многоядерные клетки. Межальвеолярные перегородки во всех полях зрения утолщены за счет набухания, разрыхленности и клеточной лейкоцитарной инфильтрации.

Во всех случаях просветы капилляров межальвеолярных перегородок и артериол преимущественно расширены, полнокровны, эритроциты частью выщелоченные; в просветах единичных сосудов встречаются микротромбы. Выражены явления стаза, слад-жа и агрегации форменных элементов крови, в некоторых артериолах эритроциты расположены короткими цепочками в виде монетных столбиков. Некоторые артерии межальвеолярных перегородок малокровны, спазмированы, большинство просветов артерий неправильной формы за счет дистонии. Стенки артерий утолщены в результате плазматического пропитывания, набухшие. Более чем в половине случаев у пострадавших в возрасте от 40 лет стенки артерий склерозированы. Посткапиллярные венулы и вены преимущественно с резко расширенными просветами, полнокровны; часть сосудов венозного русла в состоянии дистонии.

Морфологические изменения в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях в период от 2 до 5 суток

Во всех случаях подгруппы определялась 1, либо 2 степень венозной гипертензии; увеличение размеров обоих легких сочеталось с увеличением массы органа, в ряде случаев более чем в 2 раза. В небольшом количестве (15%) случаев макроскопически выявлялось наличие эмфиземы легких по периферии. В долях легких во всех наблюдениях указанной группы определялась повышенная плотность ткани, иногда имеющая очаговый характер. На разрезе долей в легочной паренхиме обнаруживались множественные, местами сливающиеся между собой, тускло-серые очаги размягчения ткани (некроз).

Просветы бронхов крупного и среднего калибра частью правильной формы, в ряде случаев виден умеренно выраженный спазм бронхов. В случаях сохранности эпителиального слоя, бокаловидные клетки наполнены слизью неравномерно. В большом количестве случаев определяется десквамация эпителия в просвет бронхов, где среди эпителиальных пластов расположено множество нейтрофильных, базофильных гранулоцитов, единичных макрофагов и эритроцитов. Структура бронхиальной стенки различима слабо.

Однорядный кубический эпителий бронхиол не сохранен, десквамирован в просвет, где выявлены нейтрофильные лейкоциты в большом количестве.

Участки легочной паренхимы со спавшимися альвеолами, чередуются с участками расширенных альвеол, заполненных серозным экссудатом с большим количеством ней-трофильных гранулоцитов. Среди клеточных элементов в некоторых альвеолах видны тонкие нити фибрина. Межальвеолярные перегородки резко утолщены за счет обильной полиморфно-клеточной инфильтрации.

Капилляры межальвеолярных перегородок в большинстве своем резко полнокровны. В просвете сосудов микроциркуляторного русла выражены явления стаза крови и сладжа-феномена. Большинство артерий межальвеолярных перегородок в состоянии дистонии, местами видно расширение просветов сосудов, содержащих неравномерное количество крови с большим числом лейкоцитов, образующих участки краевого стояния.

Просветы венул и вен неправильной округлой и овальной формы, неравномерно расширены, часть с умеренным количеством крови, большинство сосудов венозного русла полнокровны. В окружности вен определяются очаги скопления лейкоцитов, местами образующие «муфты».

Комплекс морфологических эквивалентов патологических процессов в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях в период от 5 до 31 суток

В подавляющем большинстве случаев группы определяется 0 показатель ЦВД. При макроскопическом исследовании выявлялся отек ткани легких и очаговая эмфизема. Масса и размеры органа превышали норму. В большей части наблюдений обнаруживались изменения легочной паренхимы в виде очагов гнойного воспаления ткани с формированием в ряде случаев абсцессов. Наряду с указанными, обнаруживались очаги пневмонии в виде мелких перибронхиальных фокусов.

При микроскопическом исследовании в большом количестве случаев висцеральная плевра выглядела утолщеной за счет диффузной гомогенизации и разрыхления с наличием нитей и тяжей фибрина. Во всех случаях обнаруживались изменения со стороны бронхов в виде частичной или полной десквамации эпителия в просвет, деструкции бронхиальных стенок с массивной инфильтрацией клеточными элементами; в окружности бронхов просветы альвеол сплошь заполнены клетками, преимущественно лейкоцитарного рада и гомогенной розовой жидкостью. Во многих полях зрения в просвете альвеол среди масс клеток выявлены нити фибрина разной толщины.

Межальвеолярные перегородки в большинстве своем утолщены за счет инфильтрации клеточными элементам и полнокровия капилляров. Просветы части капилляров выглядят запустевшими. Полнокровные капилляры содержат склеенные между собой и деформированные эритроциты. Большинство сосудов микроциркуляторного русла с умеренным количеством крови, в просветах некоторых артериол определяются микротромбы. Стенки некоторых сосудов микроциркуляторного русла деструктурированы, других — гомогенизированы, выглядят набухшими, инфильтрированы нейтрофилами.

Большинство артерий межальвеолярных перегородок содержат малое количество крови, некоторые из них умеренно полнокровны. Во всех полях зрения видны участки неравномерного набухания сосудистой стенки за счет гомогенизации и разрыхления. В окружности сосудов скопления нейтрофильных гранулоцитов в виде очагов. У лиц старше 40 лет просветы артерий с выраженными склеротическими изменениями. Многие сосуды венозного русла паретически расширены и полнокровны, периваскулярно определяется клеточная инфильтрация.

Морфологические изменения в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях при условии переживания травмы более 1 месяца

Как правило, в случаях изученной подгруппы показатель ЦВД соответствовал 0, либо 1. При переживании травмы более 1 месяца изменения структуры обнаруживалось во всех отделах дыхательной системы. Макроскопически в четверти случаев обнаруживался экссудативный, либо адгезивный плеврит. Масса органа превышала нормальные показатели в 0,5-2 и более раз, оставались увеличенными и размеры легких. Макроскопически ткань характеризовалась пестротой картины: бледно-розовые малокровные участки в краевых отделах долей чередовались с западающими на разрезе полнокровными темно-синюшными участками. В некоторых случаях обнаруживались крупные фокусы тусклой, тестоватой на ощупь синюшно-серой паренхимы.

При микроскопическом исследовании плевра с очаговыми, либо диффузными утолщениями за счет склероза ткани, в части случаев выявлено набухание и гомогенизация ее с инфильтрацией лейкоцитами и наложениями фибрина.

Бронхи в большинстве случаев в состоянии спазма различной степени выраженности. Бокаловидные клетки преимущественно сохраненного на базальной мембране эпителия перавномерно заполнены слизью. В стенке бронхов и перибронхиально определяется хроническое воспаление. Клеточная инфильтрация представлена различными элементами.

В паренхиме легких обнаружены участки с резко расширенными просветами альвеол, часть межальвеолярных перегородок выглядит «разорванными», с булавовидными утолщениями на концах.

В некоторых случаях в просветах альвеол видны лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты, макрофаги со светлой и темно-бурой цитоплазмой, базофилы и эозино-филы. Среди участков клеточной инфильтрации встречаются очаги пневмосклероза.

Большинство межальвеолярных перегородок в участках инфильтрации не конту-рируется; капилляры перегородок заполнены кровью неравномерно. На этом фоне найдены очаги фибринозного воспаления.

Отмечается неравномерное кровенаполнение и дистония сосудов межальвеолярных перегородок, в части наблюдений — набухание и гомогенизация их стенок. В окружности сосудов венозного русла встречаются очаги инфильтрации нейтрофиль-ными гранулоцитами и лимфоцитами; вены неравномерно заполнены кровью.

В целом можно констатировать то, что динамика изменений легких с течением времени переживания травмы представлена последовательной сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции в виде дистелектаза и эмфиземы, воспалением, выраженность которого наибольшая в период после 5 суток пребывания в стационарах; в последующем воспалительные процессы приобретают хронический характер с формированием участков пневмосклероза при наличии хронической эмфиземы.

Сравнительный анализ патоморфологических изменений легких при смерти . от закрытой черепно-мозговой травмы в стационарах и на месте происшествия

Сравнительный анализ изменений легких по результатам морфометрии

Для объективизации полученных данных в работе использовалась морфометрия легких. Задачей морфометрического метода исследования легких стала количественная оценка характера и степени выраженности морфофункциональных изменений в каждой отдельно взятой доле легких при смерти от черепно-мозговой травмы на месте происшествия и смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях.

Показатели вздутия респираторного отдела легкого определялись согласно индексам, предложенным В.А. Осьминкиным (1986). После определения соответствующих индексов в обеих группах были вычислены средние их значения для каждой доли обоих легких.

Полученные данные отдельно сравнивались между собой в группе случаев смерти на месте происшествия и в группе случаев смерти стационарных больных. При сравнении в каждой отдельно взятой группе случаев выявлено отсутствие достоверных отличий значений каждого из двух показателей как между долями одного легкого, так и между долями правого и левого легкого. Вычисленные значения критерия Нью-мена-Кейлса q подтверждают отсутствие различий между величинами всех сравниваемых показателей (РЛ0,05). Результаты межгруппового анализа представлены в таблицах 1 и 2.

Из представленных выше данных следует вывод о нецелесообразности рассмотрения изменений степени воздушности ткани в какой-либо отдельно взятой доле, что позволяет рассматривать легкие, при оценке их по указанным индексам в группах смерти в стационаре и на месте происшествия, как единое целое.

При сравнении показателей вздутия респираторного отдела между двумя группами также определено статистически достоверное отсутствие различий между значениями обоих индексов (Р Л 0, 0 5).

легких в случаях смерти на месте происшествия

лн пв лс ПН

а/б в/2б а/б в/2б а/б в/2 б а/б в/2 б

л в а/б 0,279 0,164 0,550 0,176

в/2б 0,032 0 0,253 0,300

лн а/б 0,433 0,819 0,094

в/2б 0,032 0,285 0,269

пв а/б 0,386 0,339

в/2б 0,253 0,300

ПС а/б 0,726

в/2 б 0,553

Таблица 2,

Значения критерия д при сравнении исследуемых индексов

между долями легких для случаев смерти в стационаре

лн пв ПС ПН

а/б в/2 б а/б в/2б а/б в/2б а/б в/2 б

лв а/б 0,373 0,343 0,179 0,268

в/2б 0,146 0,188 0,042 0,334

лн а/б 0,030 0,194 0,641

в/2б 0,420 0,104 0,480

пв а/б 0,164 0,611

в/2б 0,146 0,521

ПС а/б 0,447

в/2б 0,375

Поскольку в группе случаев смерти на месте происшествия и в группе случаев смерти стационарных больных значения морфометрических показателей не имели достоверных отличий друг от друга и, соответственно, в равной степени указывали на отрицательную динамику вентиляции легких (относительно нормальных показателей морфометрии), выражающуюся в снижении их воздушности, нами было решено произвести анализ выявленного сходства Для этого мы сравнили группы между собой используя дискриминантный анализ. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение случаев по результатам дискриминантного анализа

Предсказанное членство групп

Группа 1 2

абс. % абс.

1 205 100 0 0

2 4 8 46 92

Из полученных результатов следует, что для решения поставленной задачи достаточно одной дискриминантной функции, которая позволяет корректно распределить 98,4% случаев (100% случаев первой группы и 92% — второй) при уровне значимости Р<0,0001. Следовательно, группы случаев смерти на месте происшествия и

случаев смерти стационарных больных по структуре морфологических изменений в легких достоверно отличаются друг от друга. Исследование же признаков, на основании оценки которых была произведена дискриминация групп, в свою очередь, позволяет говорить о различных механизмах развития патологии легких в группах, выраженной при этом статистически неотличимыми морфометрическими показателями. Для группы случаев смерти на месте происшествия причинами нарушения легочной вентиляции мог быть дистелектаз, признаки которого в виде неравномерного сужения и расширения альвеол встречаются в каждом случае группы в сильной степени выраженности, а также ателектаз, обнаруживаемый в некоторых случаях в виде спадения просветов альвеол. Кроме того, к снижению воздушности могло привести расширение межальвеолярных перегородок в результате пареза, полнокровия капилляров и сосудов микро-циркуляторного русла. В случаях наступления смерти стационарных больных среди причин снижения воздушности можно назвать воспалительные изменения разной степени выраженности, сменяющие изменения респираторных отделов легких в виде вышеуказанных дистелектазов, ателектазов и изменения толщины межальвеолярных перегородок за счет полнокровия и пареза сосудов.

Анализ группы случаев смерти стационарных больных

Патоморфологические изменения в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях, обусловлены влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Для объективного подтверждения влияния последних, нами был произведен дискриминантный анализ, позволивший классифицировать исследованные случаи по группам в зависимости от пола, возраста, наличия в крови алкоголя на момент травмы, времени переживания-травмы, объема оперативного вмешательства, уровня поражения ствола головного мозга и наличия хронических заболеваний — атеросклероза и пневмосклероза.

Предварительно было необходимо выяснить, существуют ли различия между долями легких, поскольку при их наличии каждая из долей нуждалась бы в самостоятельном исследовании по приведенным выше параметрам (пол, возраст и др.). Полученные при этом результаты приведены в табл. 4.

Таблица 4.

Распределение случаев по результатам дискриминантного анализа

Группа Предсказанное членство групп

1 2 3 4 5

абс. абс. абс. % абс. Уо абс. V.

1 34 85 0 0 4 10 2 5 0 0

2 3 7,3 34 85 0 0 0 0 3 7,5

3 2 5 0 0 35 87,5 3 7,5 0 0

4 1 2,4 0 0 6 14,6 34 82,9 0 0

5 0 0 1 2,4 0 0 1 2,4 39 95,1

На рис. 1 представлено графическое распределение параметров, описывающих доли легких с указанием центроидов.

Из полученных результатов следует, что для решения поставленной задачи следует применить четыре дискриминантные функции, которые, однако, не позволяют корректно распределить все случаи — в целом классификация выполнена на уровне 87,1% (85,0% — первая группа; 85,0 — вторая; 87,5 — третья; 82,9 — четвертая и 95,1 — пятая группа) и уровень значимости р ни одной из функций не превышает достоверных значений. Следовательно, поскольку с учетом всего комплекса учитываемых признаков доли легких достоверно не отличались друг от друга, далее в расчетах нами была использована вся совокупность данных.

При распределении группы по полу и наличию алкоголя в крови нами были получены показатели, представленные в табл. 5.

Таблица 5.

Из полученных результатов следует, что для распределения случаев по указанным признакам достаточно по одной дискриминантной функции, каждая из которых позволяет корректно распределить 98,0% и 94,6% случаев по полу и алкоголю соответственно (97,5% случаев первой группы и 98,2% — второй; 95,8% случаев первой группы и 90,0% — второй;) при уровне значимости P<0,0001.

Результаты, полученные при распределении по возрасту, представлены в таблице 6.

Группа Предсказанное членство гр упп

1 2 3 4 5 6

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 5 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 20 100 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 20 100 0 0 0 0 0 0

4 0 0 1 1,4 0 0 68 98,6 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 1 2,2 44 97,8 0 0

6 0 0 0 0 0 0 1 2,2 0 0 44 97,8

На рис. 2 представлено графическое распределение параметров, описывающих возрастные группы с указанием центроидов.

Canonical Discriminant Functions

10

Function 1

Рис. 2. Диаграмма рассеивания параметров, описывающих группы,

распределенные по возрасту с центроидами.

Из полученных результатов следует, что для распределения случаев по возрасту необходимо пять дискриминантных функций, которые позволяют корректно распределить 98,5% случаев (100 случаев первой группы и 100% — второй; 100% — третьей; 98,6% — четвертой; по 97,8% — пятой и шестой) при уровне значимости P<0,0001.

Исследованные случаи также были распределены нами на группы в соответствии с уровнем поражения стволового отдела головного мозга: отсутствие повреждений ствола, верхне- и нижнестволовой уровни повреждения. Результаты, полученные при этом, представлены в таблице 7.

На рис. 3 представлено графическое распределение параметров, групп с различным уровнем поражения стволового отдела головного мозга с указанием центроидов.

Группа Предсказанное членство групп

1 2 3

абс. % абс. % абс. У.

1 168 100 0 0 0 0

2 0 0 10 100 0 0

3 0 0 0 0 25 100

Canonical Discriminant Functions

о * .

Function 1

Рис. 3. Диаграмма рассеивания групп с различным уровнем поражения

стволового отдела головного мозга с центроидами.

Для распределения случаев по уровню повреждения стволового отдела головного мозга потребовалось две дискриминантные функции, позволившие корректно распределить все случаи (100 /о) при уровне значимости р <0,0001.

Также нами был учтен объем оперативного вмешательства, предполагающий наличие трепанации черепа, трефинации, либо отсутствие таковых. Результаты, полученные при этом, представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Распределение случаев по результатам дискриминантного анализа

Группа Предсказанное членство групп

1 г 3

абс. % абс. % абс. %

1 50 100 0 0 0 0

2 0 0 39 97,5 1 2,50

3 0 0 1 0,9 114 99,1

Распределение случаев по группам с различным объемом оперативного вмешательства было осуществлено по двум дискриминантным функциям, позволившим корректно распределить 99,0% случаев при уровне значимости р <0,0001.

Исследуемые случаи были распределены нами по наличию и степени выраженности хронических заболеваний — атеросклероза (АтС) и пневмосклероза (ПнС). Полученные при проведении дискриминантного анализа результаты, представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9.

Распределение случаев по результатам дискриминантного анализа групп с проявлениями атеросклероза

На рис. 5 представлено графическое распределение параметров, описывающих группы с хроническими заболеваниями с указанием центроидов.

Группа Предсказанное членство групп

1 2 3 4

абс. % абс. абс. % абс. %

1 173 100 0 0 0 0 0 0

г 0 0 11 100 0 0 0 0

3 0 0 0 0 8 100 0 0

4 0 0 0 0 0 0 10 100

Canonical Discriminant Functions

Canonical Discriminant Functions

10 20 30 40

Function 1

Function 1

Рис. 5. Диаграмма рассеивания параметров, описывающих

группы с хроническими заболеваниями с центроидами.

Из полученных результатов следует, что для распределения случаев по указанным заболеваниям необходимо по три дискриминантных функции, позволяющих корректно распределить 99,5% при учете атеросклероза и 100% случаев при учете пневмосклероза при уровне значимости p<0,0001.

Одна из основных задач исследования состояла в подтверждении зависимости развития патологии легких от времени переживания травмы в условиях оказания пострадавшим специализированной медицинской помощи с выявлением диагностического комплекса, представленного морфологическими признаками. По длительности пребывания в стационаре было выделено пять групп. При проведении дискриминантного анализа были получены результаты, представлены в таблице 11.

На рис. 6 представлено графическое распределение параметров, описывающих группы с различной длительностью переживания травмы возрастные группы с указанием центроидов.

Группа Предсказанное членство групп

1 2 3 4 5

абс. % абс. абс. % абс. % абс. %

1 65 100 - 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 40- 100 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 40 100 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 25 100 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 35 100'

Canonical Discriminant Functions

время в стац. Group Centrotds

s

О 4

О 3 " 2 ° 1

-10 0 10 Function 1

Рис. 6. Диаграмма рассеивания признаков групп с различным временем

переживания травмы с центроидами.

Распределение случаев по группам с различной длительностью пребывания в стационаре было осуществлено по четырем дискриминантным функциям, позволившим корректно распределить все случаи (100%) при уровне значимости p<0,0001.

Таким образом, результаты, полученные при проведении дискриминантного анализа, в виде различных для каждого анализируемого фактора дискриминантных и классифицирующих функций позволяют различать в исследуемой группе подгруппы случаев, определяемые принадлежностью к градациям влияющего фактора с высоким уровнем значимости (p<0,0001). Выявленные при этом сочетания параметров, учитываемых при оценке исследуемых случаев, можно рассматривать в качестве диагностических оптимумов, позволяющих относить каждый случай переживания ЗЧ МТ в условиях стационара к той или иной подгруппе, определяемой степенью влияния фактора. Установленные диагностические критерии позволяют более полно трактовать общепринятое морфологическое описание легких при смерти от ЗЧМТ в стационарах и в случаях наступлении смерти от указанной нозологии на месте происшествия, объективизируя экспертные выводы.

Выводы:

1. При исследовании случаев смерти стационарных больных на различных этапах переживания закрытой черепно-мозговой травмы и случаев смерти от аналогичной патологии на месте происшествия, выявлены особенности морфологических изменений легких, характеризующиеся последовательной сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции в виде ателектазов, дистелектазов, эмфиземы легких, воспалением.

2. Определены диагностические оптимумы патоморфологических изменений легких при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях, позволяющие распределять исследуемые случаи согласно выделенным группам.

3. Морфометрические показатели вздутия респираторного отдела легких: показатель а/б (норма 0,74) соотношения ширины входа в альвеолу к ее глубине и показатель в/2б (норма 0,59) свидетельствуют о выраженных в равной степени нарушениях вентиляции легких в виде снижения воздушности ткани как в случаях смерти на месте происшествия (а/б=0,965; в/2б=0,459), так и при смерти стационарных больных (а/б=0,961; в/2б=0,464).

4. В результате дискриминантного анализа, проведенного с учетом всего комплекса признаков, групп случаев смерти на месте происшествия и стационарных больных (статистически неотличимых по результатам морфометрии), нами было установлено, что они достоверно отличаются друг от друга ^<0,0001). Исследование признаков, на основании оценки которых была произведена дискриминация групп, в свою очередь, позволяет говорить о различных механизмах развития патологии легких.

5. Влияние ряда экзогенных (наличие алкоголя, объема оказанной медицинской помощи) и эндогенных (уровень повреждений ствола головного мозга, пол, возраст, наличие хронических заболеваний) факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти в стационаре от ЗЧМТ достоверно подтверждено результатами проведенного дискриминантного анализа.

Практические рекомендации:

С целью повышения качества и достоверности диагностики патологии легких в случаях наступления смерти от закрытой ЧМТ в лечебных учреждениях на основании результатов, полученных в ходе выполненной работы, предложены следующие рекомендации:

— для морфологической диагностики патологических процессов в легких наряду с известными ранее признаками целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования;

— при макроскопическом исследовании трупа рекомендуется, наряду с использованием общепринятых методик, измерение показателя ЦВД для определения степени кровенаполнения сосудов венозного русла, раздельное измерение и взвешивание правого и левого легкого с последующим подробным описанием особенностей макроскопической картины центральных и периферических отделов для точного определения объема и выраженности патологического процесса;

— забор объектов для судебно-гистологического исследования рекомендуется производить из центральных и периферических отделов каждой доли легких с обязательным изъятием кусочков ткани из 2, 6, 9, 10 сегментов легких, учитывая наличие очаговых патологических процессов. Гистологические препараты рекомендуется готовить по стандартным методикам с использованием окрасок по Ван Гизону, муцикар-мином, по Маллори в модификации Гендейгайна;

— анализ патологических процессов в легких должен происходить с учетом зависимости от влияния ряда экзо- и эндогенных факторов, которая характеризуется разработанными диагностическими комплексами.

С целью объективизации полученных морфологических результатов целесообразно использовать морфометрию и анализировать следующие количественные показатели вздутия респираторного отдела легких: показатель а/б (норма 0,74) соотношения ширины входа в альвеолу к ее глубине и показатель в/2б (норма 0,59) соотношения ширины альвеолярного хода к удвоенной глубине альвеол.

Полученные данные позволяют объективизировать морфологическую диагностику патологических изменении в легких при смерти от тяжелой черепно-мозговой травмы при условии наступления смерти в лечебных учреждениях с позиции системного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-анатомические параллели черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 55 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. — Вып. 6 — Екатеринбург, 2000. — С. 15. Соавторы: В.В. Самарцев.

2. Морфологические особенности пневмоний у лиц, скончавшихся в стационарах -вследствие черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Сборник научных статей, тезисов и сообщений 56 научной конференции молодых ученых и студентов. — Вып. 7. — Екатеринбург, 2001. — С. 60-61. Соавторы: Д.В. Тягунов.

3. Патогенез дыхательной недостаточности и морфологические изменения в легких у лиц, скончавшихся в стационарах вследствие черепно-мозговой травмы // Современные вопросы судебной медицины. Сборник научных работ с международным участием, посвященный 50-летию Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы и 40-летию кафедры судебной медицины Владивостокского государственного медицинского университета. — Владивосток, 2001. — С. 117-121. Соавторы: Д.В. Тягунов.

4. Морфологические изменения легких у лиц, скончавшихся в стационарах от травматических кровоизлияний под оболочки головного мозга // Проблемы экспертизы. в медицине. Научно-практический журнал. — Т. 3, № 1. — 2003. — С. 8-11.

5. Морфологические изменения в легких у лиц, скончавшихся в стационарах от черепно-мозговой травмы // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. — Т. 3, № 3. — 2003. — С. 17-22. Соавторы: В.И. Витер, Г.А. Вишневский, И.Е. Валамина.

$-454 f

Издательство "Экспертиза", ЛУ № 066 от 05.04.1999 г., 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87-а, т. 75-24-93 24 стр., тираж 100 экз. Подписано в печать: 30.01.2004 г. Отпечатано в РИС Ижевской государственной медицинской академии 426034, г. Ижевск, Коммунаров, 281

Практика судебной медицины свидетельствует о том, что в значительном числе случаев (до 23%) смерти от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) гибель пострадавших наступает в результате «вторичных изменений», развившихся в промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов и более с момента получения травмы, в том числе, при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях. Отек легких и пневмонии как «вторичные изменения» диагностируются судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов в 17,5-76,6% всех случаев ЧМТ (Хижнякова К.И., 1983; Серватинский Г.Л., 1994), тогда как в целом количество посттравматических пневмоний достигает 35,1% (Кириллов М.М., 1973). Частым осложнением ЧМТ являются пневмонии в нейрохирургической практике (Решетников С.С., 1986, Сурская Е.В., 1997), где они диагностируется в 19,5%-57,1% случаев ЧМТ (Королев A.B., 1999, Музлаев Г.Г., 1994; Омигова М.К. с соавт., 1988; Чурляев Ю.А., 1997). В настоящее время развитие гнойных осложнений связывают с внутрибольничной инфекцией, исключая возможность инфицирования больных до начала инвазивных процедур (Тимофеев И.В., 1999; Wenzel R.P., 1990). В связи с этим представляет интерес развитие пневмонии, как осложнения закрытой черепно-мозговой травмы.

Перестройка жизнедеятельности организма в условиях переживания тяжелой ЧМТ обеспечивается системными изменениями метаболизма, структуры и функции, которые развиваются постепенно. Современная па-томорфология в настоящее время постепенно переходит с позиций описательной дисциплины к функциональной, изучающей морфологический эквивалент адаптационных реакций. Последние возникают практически при любом процессе, сопровождающемся нарушением гомеостаза, частью являются универсальными и играют важную роль в компенсаторно-приспособительной перестройке организма. Сложные комбинации этих изменений создают в сумме реакцию адаптации, формирующую новый гомеостаз. В настоящее время достаточно хорошо изучены многие метаболические сдвиги, возникающие в процессе адаптации при ТЧМТ. Однако структурные изменения, обеспечивающие функционирование различт ных органов и систем в условиях переживания травмы при оказании специализированной медицинской помощи мало исследованы.

Отсутствие в литературе достаточно полных и четких сведений о комплексах морфологических эквивалентов адаптационных процессов в дыхательной системе, данных о влиянии экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации этой системы при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях свидетельствует о необходимости углубленных исследований в указанном направлении.

Это подтверждается тем, что исследование реакций организма при черепно-мозговой травме (ЧМТ) является одной из актуальных проблем па-томорфологических и клинических дисциплин как в России, так и за рубежом, что определяется, прежде всего, численным превосходством ЧМТ (в 4-5 раз) среди всех видов нейрохирургической патологии вместе взятых (Кривецкий В.В., 1998), преобладанием тяжелых повреждений головы среди активной категории населения - мужчин в возрасте 30-50 лет (Попов В.Л., 1988; Клевно В.А. с соавт., 2001; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Гербер Ю.М., Витер В.И., 1993). Кроме того, важность проблемы определяет отсутствие положительной динамики показателей травматизма и смертности от ЧМТ, прогнозирование дальнейшего увеличения числа случаев травм в связи с возрастанием количества транспортных средств, их скорости движения, механизации трудовых процессов и т.д. Определяющей актуальность проблемы ЧМТ также стала ее социальная значимость как результата многих тяжких преступлений против жизни и здоровья личности (Добровольский Г.Ф., 2003; Алимова Р.Г., 1992, 2000). Вышесказанное обуславлит вает необходимость значительных финансовых затрат на лечение и реабилитацию больных. В зарубежных клиниках финансовые затраты на 1 больного с тяжелой ЧМТ достигают суммы 150000 долларов и ежегодно возрастают (Breid J.M. et al., 1987; Fiene P.R. et al., 1987; Krauss J.F. et al., 1986); в России по суммарному экономическому ущербу травматические повреждения, в том числе ЧМТ и ее последствия, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Лихтерман Л.Б., 1993; Ярцев В.В., 1995).

На высокую распространенность закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) и тяжесть ее последствий указывают многие отечественные и зарубежные исследователи (Мухтаров Р.И., 1997; Науменко В.Г., 1994; Шутов A.A., Шерман М.А., 1992, Ермилов A.A. с соавт., 1991; Newcombe F. et al., 1994). Процент диагностики случаев смерти от ЗЧМТ в практике судебно-медицинских экспертов России колеблется от 45,4% до 67,9% среди всех случаев ЧМТ (Чикун В.И. с соавт., 2000; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Ермилов A.A. с соавт., 1991; Алимова РГ., 1992; Мукашев М.Ш., 1991); летальность от ЗЧМТ и ее последствий колеблется от 1,3% до 50% (Ярцев В.В. с соавт., 1991; Чикун В.И. с соавт., 2000), послеоперационная летальность достигает 66,7-71,1%) (Лебедев Э.Д. с соавт., 1989; Ермилов A.A. с соавт., 1991).

Обращает внимание, что до настоящего времени в отечественной и иностранной литературе не представлены комплексы морфологических эквивалентов адаптационных процессов в дыхательной системе при смерти от ЗЧМТ в условиях переживания травмы в лечебных учреждениях. Отсутствуют основополагающие данные о влиянии экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы, характерной для смерти от ЗЧМТ в условиях стационара. В частности, не установлены морфологические преобразования отделов дыхательной системы, характеризующие патогенез и танатогенез. Несмотря на определенные успехи в изучении функциональной активности дыхательной системы, имеющаяся информация находится на уровне констатации отдельных фактов и попыток экстраполяции данных в клинику. Многие аспекты, касающиеся механизмов и регуляции этого процесса, нередко остаются за пределами обсуждения. Произведенный нами анализ научной литературы показал, что проблема динамики морфологических изменений в дыхательной системе при переживании травмы в условиях стационара практически не затронута. В частности, отсутствуют судебно-медицинские критерии прогноза развития осложнений со стороны легких в зависимости от особенностей ЗЧМТ. Также в судебно-медицинской практике при проведении большинства исследований не устанавливается четкая причинно-следственная связь между травмой головы и изменениями со стороны легких. Вышесказанное обусловлено отсутствием критериев экспертной оценки изменения легочной ткани при переживании травмы, в том числе и в условиях стационара.

В связи с изложенным, целью исследования стало повышение качества и доказательности экспертных выводов при смерти от ЧМТ в стационарах в случаях развития осложнений со стороны системы органов дыхания.

Задачи исследования

Реализация цели осуществлена путем решения следующих задач: '

1. Определение характера морфологических изменений легочной ткани на различных этапах течения травматической болезни при смерти стационарных больных от ЗЧМТ в сравнении со смертью от аналогичной патологии на месте происшествия.

2. Разработка макро- и микроскопического оптимума для диагностики патоморфологических изменений легких при смерти от тяжелой ЧМТ в лечебных учреждениях.

3. Выявление диагностически значимых критериев прогноза изменений дыхательной системы.

4. Установление наличия влияния ряда экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти в стационаре от ЗЧМТ.

Научная новизна исследования

Впервые при исследовании практического судебно-медицинского материала с применением информативных и объективных методов исследования, включающих морфометрию, в дыхательной системе выявлен комплекс структурных изменений, являющихся эквивалентом процессов, характерных для переживания закрытой ЧМТ в условиях стационара с учетом оптимального объема оказанной медицинской помощи.

Определено влияние ряда экзогенных (времени переживания травмы, объема оказанной медицинской помощи, наличия алкоголя) и эндогенных факторов (фоновые заболевания, пол, возраст пострадавших, повреждения ствола головного мозга) на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти от внутричерепных повреждений у стационарных больных.

Установлен характер морфологических изменений в дыхательной системе при смерти пострадавших на месте происшествия.

Практическая значимость

Выявлен спектр наиболее информативных морфологических признаков для определения особенностей патогенеза и танатогенеза.

Для судебно-медицинской практики представлен алгоритм исследования и таблица алгоритм-комплекса критериев, выявленных в дыхательной системе в случаях смерти лиц в стационарах от внутричерепных повреждений.

Апробированы и определены наиболее рациональные методы исследования дыхательной системы, включающие особенности проведения макроскопического исследования, особенности забора материала для гистологического исследования, фиксации, проводки, окраски микроскопических срезов.

Внедрение: результаты исследования используются при преподавании на кафедре судебной медицины Уральской государственной медицинской академии, в практической работе Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Издано информационное письмо для судебно-медицинских экспертов Свердловской области «Диагностика патоморфологии легких у лиц, скончавшихся в стационарах от закрытой черепно-мозговой травмы».

Апробация диссертации: материалы диссертации доложены на сертификационном цикле усовершенствования врачей в г. Екатеринбурге (2003 г), на семинарах-совещаниях научного общества судебных медиков СОБ СМЭ (2001, 2002, 2003 гг.), на заседании кафедры судебной медицины Уральской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2003 гг.), на заседании кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (2003 г).

Публикации результатов: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 144 работы отечественных авторов и 33 - иностранных авторов. Работа содержит 24 таблицы, 28 рисунков и фотографий. Приложение представлено таблицами с вычисленными зависимостями.

Выводы:

1. При исследовании случаев смерти стационарных больных на различных этапах переживания закрытой черепно-мозговой травмы и случаев смерти от аналогичной патологии на месте происшествия, выявлены особенности морфологических изменений легких, характеризующиеся последовательной сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции в виде ателектазов, дистелектазов, эмфиземы легких, воспалением.

2. Определены диагностические оптимумы патоморфологических изменений легких при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях, позволяющие распределять исследуемые случаи согласно выделенным группам.

3. Морфометрические показатели вздутия респираторного отдела легких: показатель а/б (норма 0,74) соотношения ширины входа в альвеолу к ее глубине и показатель в/2б (норма 0,59) свидетельствуют о выраженных в равной степени нарушениях вентиляции легких в виде снижения воздушности ткани как в случаях смерти на месте происшествия (а/б=0,965; в/2б=0,459), так и при смерти стационарных больных (а/б=0,961; в/2б=0,464).

4. В результате дискриминантного анализа, проведенного с учетом всего комплекса признаков, групп случаев смерти на месте происшествия и стационарных больных (статистически неотличимых по результатам морфометрии), нами было установлено, что они достоверно отличаются друг от друга {р <0,0001). Исследование признаков, на основании оценки которых была произведена дискриминация групп, в свою очередь, позволяет говорить о различных механизмах развития патологии легких.

5. Влияние ряда экзогенных (наличие алкоголя, объема оказанной медицинской помощи) и эндогенных (уровень повреждений ствола головного мозга, пол, возраст, наличие хронических заболеваний) факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при смерти в стационаре от ЗЧМТ достоверно подтверждено результатами проведенного дискриминантного анализа.

Практические рекомендации:

С целью повышения качества и достоверности диагностики патологии легких в случаях наступления смерти от закрытой ЧМТ в лечебных учреждениях на основании результатов, полученных в ходе выполненной работы, предложены следующие рекомендации:

Для морфологической диагностики патологических процессов в легких наряду с известными ранее признаками целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования.

При макроскопическом исследовании трупа рекомендуется, наряду с использованием общепринятых методик, измерение показателя ЦВД для определения степени кровенаполнения сосудов венозного русла, раздельное измерение и взвешивание правого и левого легкого с последующим подробным описанием особенностей макроскопической картины центральных и периферических отделов для точного определения объема и выраженности патологического процесса.

Забор объектов для судебно-гистологического исследования рекомендуется производить из центральных и периферических отделов каждой доли легких с обязательным изъятием кусочков ткани из 2, 6, 9, 10 сегментов легких, учитывая наличие очаговых патологических процессов. Гистологические препараты рекомендуется готовить по стандартным методикам с использованием окрасок по Ван Гизону, муцикармином, по Маллори в модификации Гендейгайна.

Анализ патологических процессов в легких должен происходить с учетом зависимости от влияния ряда экзо- и эндогенных факторов, которая характеризуется представленными диагностическими комплексами (приложение 2).

С целью объективизации полученных морфологических результатов целесообразно использовать морфометрию и анализировать следующие количественные показатели вздутия респираторного отдела легких: показатель а/б (норма 0,74) соотношения ширины входа в альвеолу к ее глубине и показатель в/2б (норма 0,59) соотношения ширины альвеолярного хода к удвоенной глубине альвеол.

Полученные данные позволяют объективизировать морфологическую диагностику патологических изменений в легких при смерти от тяжелой черепно-мозговой травмы при условии наступления смерти в лечебных учреждениях с позиций комплексного анализа.