Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологическая и иммуногистохимическая оценка злокачественности опухолей щитовидной железы

На правах рукописи

ДВИНСКИХ Пипа Юрьевна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСГОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

1 5 ДПР 20¿0

004600916

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинский радиологический научный центр РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Александровна доктор медицинских наук, профессор Михалёва Людмила Михайловна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится 2010 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.004.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН (117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л.П.Михайлова

Список сокращений

ВДО НПЗ - Высокодифференцированная опухоль неопределенного потенциала злокачественности И1"Х - Иммуногистохимичсский ИО - Истинно отрицательный результат ИП - Истинно положительный результат ЛО - Ложно отрицательный результат ЛП - Ложно положительный результат

ОНПЗ - Опухоль неопределетгого потенциала злокачественности ОЩЖ - Опухоль щитовидной железы

ПЗОР - Прогностическая значимость отрицательного результата ПЗПР - Прогностическая значимость положительного результата ПР - Папиллярный рак РЩЖ - Рак щитовидной железы

РЩЖ БДУ - Рак щитовидной железы без дополнительного уточнения варианта ТАБ -Тонкоигольная аспирационная биопсия ФА - Фолликулярная аденома

ФОЩЖ НПЗ - Фолликулярная опухоль щитовидной железы неопределенного потенциала

злокачественности ФР - Фолликулярный рак ЦК-19 - Цитокератин-19 ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция ЩЖ - Щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Возрастающий интерес к проблеме определения злокачественности опухолей щитовидной железы (ОЩЖ) в значительной степени связан с ростом заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) вследствие экологического неблагополучия многих регионов России, включая загрязненные территории вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) (Пушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С., 2006). В соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ (2004) ОЩЖ представлены широким спектром новообразований различного гистологического строения и степени злокачественности. К доброкачественным новообразованиям относятся фолликулярные аденомы (ФА) и родственные им опухоли (гиали-низирующаяся трабекулярная опухоль), а к злокачественным - высокодифферснцированные папиллярный (ПР) и фолликулярный рак (ФР), низкодифференцировапный рак, крайне злокачественная недифференцированная карцинома и другие, редко встречающиеся морфологические формы рака. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных ОЩЖ в большинстве случаев не вызывает трудностей у патологов. Однако диагностика 10% фолликулярно-клеточных новообразований представляется весьма затруднительной при использовании обычных морфологических методов (гистологического исследования опухоли после ее хирургического удаления) (Агога N. et al., 2008). Это даст основание для выделения так называемой группы опухолей «неопределенного потенциала злокачественности» (ОНПЗ) в отдельную классификационную категорию, которая, следует заметить, не является общепризнанной. Очевидно, что проблема установления степени злокачественности связана не только и не столько с морфологическими и клиническими особенностями самих опухолей, сколько с недостаточным знанием биологической сущности новообразований. В последние годы предлагают использовать современные методы иммуногистохимии и молекулярной биологии для раскрытия молекулярно-генетических механизмов развития опухолей, уточнения их потенциала злокачественности и оценки прогноза (Пальцев М.А., Коган Е.А., Тунцова О.И., 1997; Казапцева И.А., Федосенко А.К., Гуревич JI.E., 2001; Свиридова Т.Е. с соавт., 2002; Коган Е.А. с соавт., 2006). К многочисленным генам, экспрессия которых может иметь значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных ОЩЖ, относят, в частности, галектин-3, НВМЕ-1, цитокератины различного спектра, циклин D1, фибронектин-1 и другие (Volante М. et al., 2004; Prasad М. et al., 2005; Park Y., Kwak S., Kim D., 2007). Галектин-3, являющийся многофункциональным белком, который наряду с участием в регуляции клеточного цикла, механизмах гибели (апоптоза), клеточно-матриксных взаимодействий, адгезии, миграции клеток, воспалительной реакции, опухолевой трансформации и метастазирования, может служить одним из маркеров злокачесгвешю-

сти. Фибронектины также являются многофункциональными гликопротагнами, содержащимися во внеклеточном матриксе, имеющими сродство к коллагенам, фибрину, гепарину и принимающими участие в адгезии и миграции клеток, а также в опухолевой прогрессии. Диагностическое значение экспрессии цитокератшюв, НВМЕ-1 (белкового продукта неизвестного антигена микроворсинок клеток мезотелиомы, а также нормального эпителия бронхов и аденокарцином различного происхождения) и циклина D1 (регулятора клеточного цикла, осуществляющего перевод клетки из Gl в S фазу) предстоит еще установить. В настоящее время получены свидетельства аберрантной экспрессии цитокератина-17 в высокодиффе-репцировашюм РЩЖ (Чипышева Т.А с соавт., 2002) и повышенной частоты экспрессии ци-токератина-19 (ЦК-19) в ПР (Prasad М. et al., 2005; Park Y., Kwak S„ Kim D., 2007; Fisher S„ Asa S., 2008). По дашп>ш литературы все вышеперечисленные маркеры обладают достаточно высокими показателями диагностической значимости в диагностике рака щитовидной железы, каждый в отдельности или в различных сочетаниях из двух или трех.

Поиск иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно-генетичсских различий, как правило, проводят между группами очевидно доброкачественных и очевидно злокачественных ОЩЖ (Fisher S., Asa S.L., 2008). Изучению диагностической значимости ИГХ маркеров в установлении потенциала злокачественности ОНЗП посвящены единичные работы (Papotti М et al., 2005; Hofman V. et al., 2009). Совместная работа сотрудников клинико-морфологического отдела Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинский радиологический научный центр РАМН (МРНЦ РАМН) с иностранными коллегами в рамках международного Проекта «Создание в странах СНГ постчернобыльского банка ткани щитовидной железы, крови, нуклеиновых кислот и базы данных» позволила выделить достаточно большую группу OHI13 у лиц, которые на момент аварии на ЧАЭС были в детском и подростковом возрасте и проживали на территориях, подвергшихся воздействию радиации. Очевидно, что комплексное морфологическое исследование с использованием методов им-муиогисгохимии и молекулярной биологии будет способствовать раскрытию биологических особенностей ОНПЗ, уточнению характера конкретных опухолей, включенных в данную группу, оптимизации диагностики и, следовательно, представлять теоретический и практический интерес.

Целью диссертационного исследования является сравнительное изучение морфологии, а также экспрессии ряда ИГХ маркеров, являющихся многофункциональными белками, принимающими участие в регуляции клеточного цикла (галектин-3 и циклин D1), гликопро-теинами, содержащимися во внеклеточном матриксе (фибронектин), белками цитоскелета (цитокератин19), маркерами пролиферативпой активности (Ki-67), а также неизвестного антигена микроворсинок мезотелиомы (НВМЕ-1), экспрессирующегося многими железистыми

раками, в ОЩЖ различного потенциала злокачественности и окружающей ткани щитовидной железы. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Сформировать три группы ОЩЖ (доброкачественные, злокачественные и ОНПЗ), представить их морфологическую характеристику и описать морфологические признаки, симулирующие шшазивный рост опухолей при тонкоигольной биопсии.

2. Показать особенности экспрессии клетками опухолей различного потенциала злокачественности и окружающей ткани железы следующих маркеров: галектина-3, маркера мезотелиальных клеток НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, циклина 01 и «¡-67.

3. Выявить диагностическую значимость ИГХ исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных ОЩЖ.

4. Показать возможности ИГХ исследования в уточненной диагностике ОНПЗ.

Научная новизна исследования Проведенное исследование, во-первых, позволило установить характер экспрессии ряда протеинов клетками доброкачественных, злокачественных, ОНПЗ и неопухолевой окружающей ткаяи щитовидной железы; во-вторых, оцепить значение различных ИГХ маркеров в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований; в-третьих, установить истинный характер некоторых новообразований, включенных в группу ОНПЗ.

Показана связь частоты экспрессии галектина-3 с гистологическим типом рака: в ФР -58,8%, в ПР - 96,0%, в высокодифференцированном раке без уточнения варианта (РЩЖ ЕДУ) - 75,0%. Доброкачественные опухоли в 9,8% случаев являются галектин-позитивными. Частота экспрессии НВМЕ-1 составила 47,1% в ФР, 92,0% в ПР, 65,0% в РЩЖ БДУ. Доброкачественные опухоли экспрессируют НВМЕ-1 в 3,9%. Коэкспрессия галектина-3 и НВМЕ-1 обнаружена в большинстве ПР (92,0%) и РЩЖ БДУ (60,0%), но только в третьей части ФР (29,4%). ЦК-19 (кератин, входящий в состав клеток простого и железистого эпителия) имел высокую частоту экспрессии в РЩЖ (89,7%): 76,5% в ФР; 96,0% в ПР и 85,0% в РЩЖ БДУ.

Доказана неоднородность группы ОНПЗ как в отношении разнородных гистологических форм входящих в нее фолликулярных новообразований неопределенной злокачественности и высокодифференцированных опухолей неопределенного потенциала злокачественности, так и экспрессии различных маркеров злокачественности.

Очаговая экспрессия галектина-3 и ЦК-19 в пределах доброкачественной опухоли или неопухолевой ткани щитовидной железы может отражать очаговую пеопластическую трансформацию . Позитивная ИГХ реакция на галектин-3, отмеченная в участках фолликулярного эпителия с морфологическими признаками дисплазии (увеличение размера клеток, базофи-

лия цитоплазмы, просветление ядер и появление ядерных борозд) и в очагах сопутствующего хронического тиреоидита, позволяет высказать предположение о возможной неопластической трансформации этих клеток.

Научно-практическая значимость работы

Анализ экспрессии галектина-3, ЦК-19, НВМЕ-1, фибронекпша и циклила в доброкачественных и злокачественных ОЩЖ позволил выделить 3 маркера (галектин-З, НВМЕ-1 и ЦК-19), имеющих наиболее высокие показатели чувствительности , специфичности и точности в диагностике РЩЖ. Коэкспрессия указанных маркеров увеличивает специфичность метода до 98,0%.

Применение ИГХ исследования для уточненной диагностики ОНПЗ позволило в половине случаев (50,9%) установить их доброкачественный характер, в 5,7% - злокачественный характер. Однако 43,3% ОНПЗ остается в рубрике неопределенной злокачествешюсти и требует использования более надежных молекулярно-генетических методов диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическая диагностика, основанная на использовании рутинных методов, создает предпосылки для выделения группы ОНПЗ, которая является гетерогенной по своему составу и требует дополнительных исследований с применением ИГХ и молекулярпо-генетического методов с целью уточнения потенциала злокачественности каждой конкретной опухоли данной группы.

2. ИГХ изучение экспрессии различных маркеров существенно дополняет рутинные морфологические методы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ОЩЖ.

3. Улучшение показателей диагностической значимости ИГХ метода связано с применением панели из двух и более антител ( галектин-З и НВМЕ-1; галектин-З и ЦК19; НВМЕ-1 и ЦК19; галектин-З, ЦК19 и НВМЕ-1). Установление молекулярно-генетического профиля доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы является перспективным технологическим подходом в уточнении потенциала злокачественности новообразований, которые в настоящий момент представляют диагностические трудности.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международном научном форуме «Рак щитовидной железы: совремешше принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009 г.). Результаты диссертационного исследования представлены в виде стендового доклада на 22 Европейском конгрессе патологов (Флоренция, Италия, 2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора Учреждения Российской академии медицинских наук Ме-

дицинский радиологический научный центр PAMII (МРНЦ РАМН) 18 января 2010 г. и на межлабораторной конференции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН (февраль 2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научной работы внедрены в практическую работу лаборатории патологической анатомии (заведующий - Заслуженный деятель пауки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.ФЛушников) и отделения радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами (заведующий - доктор медицинских наук В.С.Медведев) МРНЦ РАМН.

Личный вклад автора. Диссертант лично систематизировала и провела микроскопический анализ архивного гистологического материала, накоплегпюго в лаборатории патологической анатомии МРНЦ РАМН за период с 1998 по 2008 гг. Автором самостоятельно выполнены ИГХ исследования с антителами к галектину-3, антигену мезотелиальных клеток НВМЕ-1, фибронектипу, ЦК-19, циклину D1 и Ki-67, проведен статистический анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, содержащего 189 ссылок на публикации 25 отечественных и 164 зарубежных авторов. Диссертация содержит 20 иллюстраций и 18 таблиц.

Связь темы диссертации с планом научных работ МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР МРНЦ РАМН на тему «Диагностика, лечение и реабилитация больных новообразованиями щитовидной железы, пострадавших в результате Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте» (№ государственной регистрации 0120.0501317).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В работе использован материал (гистологические препараты и парафиновые блоки) 191 ОЩЖ различного потенциала злокачественности, диагностированных у пациентов мужского (41 человек) и женского пола (150 человек) в возрасте от 14 до 34 лет, находившихся на лечении в отделениях лучевых и хирургических методов лечения открытыми (зав. - доктор мед. наук В.В.Крылов) и закрытыми (зав. - доктор мед. наук В.С.Медведев) радионуклидами МРНЦ РАМН за период с 1998 по 2008 гг. Данные о половой принадлежности, возрас-

те пациентов и размере опухолевых очагов были получены в базе данных лаборатории патологической анатомии (зав. - Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Е.Ф.Лушников) МРНЦ РАМН. Из парафиновых блоков были сделаны гистологические срезы толщиной 5 мкм. Один из срезов окрашивали гематоксилином и эозином (выборочно использовали другие дополнительные окраски, например, ннкрофуксином по ван Гизоиу), а остальные использовали для проведения ИГХ реакций с антителами к галектину-З, НВМЕ-1, фибронектину, ЦК-19, циклину 01, Кл-67. Гистологические препараты ОЩЖ, окрашенные гематокешшном и эозином и включенные в Международный банк ткани ЩЖ, были пересмотрены группой экспертов-патологов из стран СНГ, Великобритании, Италии, США, Японии. Для каждого из пересмотренных международной группой патологов случаев был сформулирован согласованный диагноз. Морфолопяеские критерии, использованные для диагностики ОЩЖ различного потенциала злокачественности, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Морфологические критерии диагностики инкапсулированных опухолей 1ЦЖ

фолликулярного строения

Изменения ядер, ха- Инвазия собст- Диагноз

рактерные для ПРЩЖ вешюй капсулы

Очевидные Очевидная "1

Сомнительная £ ПРЩЖ

Отсутствует

Сомнительные Очевидная РЩЖ БДУ

Сомнительная ВДОЩЖ НПЗ

Отсутствует ВДОЩЖ НПЗ

Отсутствуют Очевидная ФРЩЖ

Сомнительная ФОЩЖ НПЗ

Отсутствует ФАЩЖ

Обозначения: ПРЩЖ - папиллярный рак щитовидной железы; РЩЖ БДУ - рак щитовидной железы без уточнения варианта; ВДОЩЖ НПЗ - высокодифференцированная опухоль щитовидной железы неизвестного потенциала злокачественности; ФРЩЖ - фолликулярный рак щитовидной железы; ФОЩЖ НПЗ - фолликулярная опухоль щитовидной железы неизвестного потенциала злокачественности; ФАЩЖ - фолликулярная аденома щитовидной железы Для ИГХ исследования парафиновые срезы были депарафинированы в ксилоле и ре-гидратированы в серии растворов этанола понижающейся концентрации и фосфатном буфере. Актив но сп, эндогенной пероксидазы блокировали методом погружения стекол с гистологическими срезами в 0,3% раствор перекиси водорода в дистиллированной воде. Характери-

сгика использованных первичных антител, их разведение, а также характер демаскирующей обработки антигенных участков исследованных белковых молекул указаны в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика использованных первичных антител

№ Тип (клон) антител и Свойства Демаскирующая обработка ткани Разведение

п/п фирма-производитель антител антител

1. Галектин-3, клон 9С4, Мышиные Нагревание при 98° на водяной 1:100

Novocastra Laborato- моноклон бане в растворе для демаскировки

ries антигенов ОАКО рН 6,0 20 мин.

2. НВМЕ-1,клон Мышиные Нагревание при 98° на водяной 1:50

НВМЕ-1, Dako моноклон бане в растворе для демаскировки антигенов ОАКО рН 6,0 20 мин.

3. Фибронектин, Dako Кроличьи поликлон Нагревание при 98° на водяной бане в растворе для демаскировки антигенов ОАКО рН 6,0 20 мин. 1:800

4. Цитокератин-19, Мышиные Нагревание при 98° на водяной 1:50

клонЛСК108, Dako моноклон бане в растворе для демаскировки антигенов ОАКО рН 6,0 20 мин.

5. Циклин D1, клон Мышиные Кипячение в цитратном буфере 1:50

АМ29, Zymed Labora- моноклон (рН 6,0) в СВЧ печи троекратно

tories по 5 мин. При мощности 850\У

6. Ki-67, клон MIB-1, Мышиные Нагревание при 98° на водяной 1:100

Dako моноклон бане в растворе для демаскировки антигенов ОАКО рН 6,0 20 мин.

Гистологические срезы инкубировали с первичными антителами во влажной камере при комнатной температуре 1 час. В каждой серии ИГХ реакций были взяты позитивный (ткань ПР ЩЖ классического сосочкового строения для галектина-3, фибронектина и ЦК-19 с предварительно установленной позитивной реакцией и ткань лимфатического узла для циклина и Ю-67) и негативный контроли (использование вместо первичных антител но-ральной мышиной сыворотки). В качестве универсальных вторичных антител и системы визуализации использован коммерческий набор ЕпЛЧбюп производства фирмы Оако. Продукты ИГХ реакции были окрашены диаминобензидщюм. Для изучения корреляции экспрессии галектин-3/циклин 01, НВМЕ-1/ циклин 01, ЦК-19/циклин 01, фибронектин/циклин 01 (одновременного установления на одном и том же срезе сразу двух маркеров, один из которых является цитоплазматическим и/или мембранным, а другой - ядерным) выполнено двойное

ИПХ окрашивание с использованием коммерческого набора вторичных антител и системы визуализации Еп\Чбюп для двойного окрашивания производства фирмы Эако.

Оцетсу результатов ИГХ реакций проводили с учетом локализации, распространенности и интенсивности окрашивания опухолевых клеток при условии отрицательной реакции соответствующего индивидуального (для галектина-З) и группового (для остальных маркеров) негативного контроля. Позитивной распространенной (++) считали умеренную или интенсивную реакцию цитоплазмы и/или ядер (для гапектипа-3), цитоплазмы и /или ци-топлазматических мембран (для НВМЕ-1, ЦК-19 и фибронектипа) более половины (50%) опухолевых клеток; позитивной очаговой (+) - умереш1ую или интенсивную реакцию более 10%, но менее 50% опухолевых клеток; сомнительной (+/-) - слабую очаговую реакцию менее 10% опухолевых клеток. Позитивную реакцию со стороны цитоплазмы эпдотелиальных клеток и/или макрофагов не учитывали. Положительной ИГХ реакцией на циклип и Кл-67 считали наличие интенсивного окрашивания ядер не менее 30% опухолевых тел сток. В оценке диагностической значимости экспрессии того или иного маркера положительным результатом считали лишь позитивную ИГХ реакцию (++ и +), а отрицательным результатом - сомнительную (+/-) или негативную (-) реакцию. Чувствительность оценивали как выражегаюе в процентах отношение числа истинно положительных (ИП) к сумме ИП и ложно отрицательных (ЛО). Специфичность - как отношепие истшшо отрицательных (ИО) к сумме ИО и ложно положительных (ЛП) результатов. Точность - как отношение суммы числа ИП и ИО к сумме ИП, ЛО, ИО и ЛП результатов. Прогностическую значимость положительного результата (ПЗПР) вычисляли как выраженное в процентах отношение числа ИП к сумме ИП и ЛП результатов. Прогностическую значимость отрицательного результата (ПЗОР) - как отношение числа ИО к сумме ИО и ЛО результатов.

Средний возраст пациентов и средний размер опухоли в каждой из групп пациентов были выражены как средняя арифметическая величина ± стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величии проведено с помощью непарного I теста. Остальные параметры были выражены либо как абсолютное число наблюдений с наличием какого-либо признака в исследуемой группе, либо как соотношение числа позитивных к общему числу случаев. Сравнение групп по частоте наличия того или иного признака проведено с помощью точного критерия Фишера в пакете статистических программ СгарЬРас! 1п31а1. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически значимыми при Р<0,05.

Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования опухолей щитовидной железы различного потенциала злокачественности и их обсуждение

Морфологическая характеристика доброкачественных, злокачественных и опухолей щитовидной железы неопределенного потенциала злокачественности Пересмотр гистологических препаратов позволил выделить 3 группы ОЩЖ: доброкачественные (51 случай; 26,7%), злокачественные (87 наблюдений; 45,6%) и ОНПЗ (53 случая; 27,7%). Группа доброкачественных опухолей была представлена ФА. Группа злокачественных ОЩЖ состояла из ФР (17 случаев; 8,9%), ПР (50 случаев; 26,2%) и РЩЖ БДУ (20 случаев; 10,5%). Поскольку гистологическое строение ПР отличалось, были выделены две подгруппы: фолликулярного варианта (ФВ, 24 наблюдения) и ПР классического строения (26 случаев). Группа ОНПЗ включала 53 наблюдения, она состояла из 14 ФО НПЗ (7,3%) и 39 ВДО НПЗ (20,4%). Результаты анализа клинико-морфологических особенностей новообразований различного злокачественного потенциала показаны в табл. 3.

Доброкачественные опухоли были инкапсулированными фолликулярно-клеточными новообразованиями ЩЖ без признаков инвазивного роста и изменений ядер опухолевых клеток, которые могли бы быть расценены, как свойственные или подозрительные на возможную принадлежность новообразования к ПР.

Злокачественные опухоли были представлены РЩЖ фолликулярно-клеточного происхождения. Не обнаружено статистически значимых различий в распределении лиц по половому признаку (Р=0,8279) и величине среднего возраста пациентов (Р=0,3134) с доброкачественными и злокачествешшми опухолями. Размер злокачественных опухолей не отличался от размера доброкачественных опухолей (Р=0,8937). Обнаружены значимые различия (Р<0,0001) в меньшей частоте инкапсулированное™ РЩЖ по сравнению с ФА. Частота фолликулярного, солидно-фолликулярного и смешанного строения РЩЖ не отличалась от частоты аналогичного строения ФА. Аналогично доброкачественным опухолям преобладал А-клеточный состав РЩЖ, но частота А-клеточных раков была статистически значимо выше по сравнению с аденомами (Р=0,004). Напротив, частота встречаемости В-кл сточных аденом была выше частоты В-клеточных раков (Р=0,0259). Сопутствующий хронический тиреоидиг в окружающей ткани ЩЖ чаще зарегистрирован у пациентов с РЩЖ по сравнению с ФА (Р=0,0287). Напротив, неизмененная окружающая ткань ЩЖ была чаще обнаружена у пациентов с доброкачественными опухолями по сравнению с РЩЖ (Р=0,0370).

Группа злокачествешгых новообразований была гетерогенной и включала 4 подгруппы новообразований: ФР, ФВ ПР, ПР классического строения и РЩЖ БДУ. Не обнаружено статистически значимых различий между подгруппами по половому распределению пациентов. Средний возраст пациентов с классическим ПР выл выше по сравнению с пациентами, у

которых диагностирован ФР (Р=0,0375). Средний размер ФР и РЩЖ БДУ был крупнее по сравнению с ФВ ПР и ПР классического строения. Статистически значимые различия в частоте инкапсулированности опухолей обнаружены между ФР и ФВ ПР (Р=0,0295), ФР и классическим ПР (Р=0,0014), классическим ПР и РЩЖ БДУ (Р=0,0217). Признаки ишзазив-ного роста в собственную капсулу чаще зарегистрированы в ФР по сравнению с ФВ ПР (Р=0,0023), в ФР но сравнению с классическим ПР (Р=0,0011). Признаки интратнрсоидной инвазии чаще отмечены в ФВ ПР по сравнению с ФР (Р=0,0251), классическом IIP но сравнению с РШЖ БДУ (Р=0,0024).

Группа ОНПЗ также была неоднородной. В зависимости от морфологических особенностей новообразований этой группы она была подразделена на 2 подгруппы: ФО и ВДО НПЗ. При сравнении клинико-морфологичсских характеристик объединешюй группы ОНПЗ с группами доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ не обнаружено различий в распределении пациентов по половому признаку (преобладали лица женского пола). Однако возраст пациентов с ОНПЗ был меньше по сравнению с пациентами из группы ФА и РЩЖ. Статистически значимые различия (Р=0,0188) выявлены лишь между группами ФА и ОНПЗ. Не установлено значимых различий в размере новообразований НПЗ по сравнению с ФА и РЩЖ. Все ОНПЗ, равно как и ФА, были инкапсулированными, и различия в частоте инкапсулированности были статистически значимыми (Р<0,0001) при сравнении с группой РЩЖ. Не установлено значимых различий в частоте фолликулярного и солидно-фолликулярного строения ОНПЗ по сравнению с группами ФА и РЩЖ. Смешанное строение ОНПЗ было зарегистрировано значимо реже по сравнению с группой РЩЖ (Р=0,0100), а различия по сравнению с группой ФА не достигали уровня статистической значимости (Р=0,1070). Преобладающим был А-клеточный состав ОНПЗ, не установлено значимых различий в частоте А-, В- или смешанноклеточного состава ОНПЗ при сравнении с группами ФА и РЩЖ. Изучение сопутствующей неопухолевой патологии показало значительно более низкие показатели частоты сопутствующего хронического тиреоидита при ОНПЗ при сравнении с группой РЩЖ (Р=0,0044). В связи с отмеченным выше фактом представляется закономерным, что ОНПЗ встречались на фоне неизмененной ЩЖ чаще по сравнению частотой неизмененной ЩЖ при раке (Р=0,0032).

Морфологические изменения в опухолях ЩЖ различного потенциала злокачественности, связанные с предшествующей пупкционной биопсией, могут симулировать проявление инвазивного роста. Из 191 исследовашюй ОЩЖ признаки ТАБ выявлены в 5 случаях (2,6%), в 3 (1,6%) 01Ш симулировали инвазивный рост. Дефект во всей толще капсулы, как правило, включал ее наружную часть. «След» пункционной иглы имел правильную линейную форму и сопровождался кровоизлиянием, скоплением фибрина, клеток воспалительной

инфильтрации и гистиоцитов. Оксифильноклеточпые опухоли иногда демонстрировали признаки очагового или тотального некроза после проведения предоперационной ТПАБ. Таблица 3. Юппшко-морфологическая характеристика опухолей щотовидной железы

Характер опухоли

признаки ФАЩЖ, п=51 РЩЖ, п=87 ОЩЖ НПЗ, п=53

Пол пациентов (М:Ж) 1:3,6 1:4,0 1:3,1

Возраст пациентов*, лет 26,1±1,2 24,7+0,8 22,4±0,9

Размер опухолей*, мм 18,8±1,5 19,1+1,4 16,7+1,5

Наличие собственной капсулы

опухоли(%) 51 (100,0) 67 (77,0) 53 (100,0)

Наличие регионарных метаста-

зов (%) 0 18 (20,7) 0

Строение опухоли:

фолликулярное(%) 28 (54,9) 37 (42,6) 29 (54,7)

солидно-фолликулярное(%) 12 (23,5) 20(23,0) 19(35,9)

сосочковое (%) 0 5 (5,7) 0

смешанное (%) 11(21,6) 25 (28,7) 5(9,4)

Клеточный состав:

А-клетки (%) 44(86,3) 86 (98,9) 51 (96,2)

В-клетки (%) 5(9,8) 1(1,1) 1 (1,9)

смешанный (%) 2 (3,9) 0 1 (1,9)

Окружающая ткань ЩЖ:

не изменена (%) 41 (80,4) 55 (63,2) 46(86,8)

хронический тиреоидит (%) 8 (15,7) 29 (33,3) 6(11,3)

узловой коллоид, зоб (%) 2(3,9) 3 (3,5) 1 (1,9)

Обозначения: ФАЩЖ - фолликулярная аденома щитовидной железы; РЩЖ - рак щитовидной железы; ОЩЖ НПЗ - опухоль щитовидной железы неопределенного потенциала злокачественности; *возраст пациентов и размер опухоли выражены как средняя арифметическая ± стандартная ошибка средней арифметической.

Экспрессия галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, циклима 01 и К1-67 в доброкачественных опухолях и окружающей ткани щитовидной железы Большинство ФА (90,2%) демонстрировали негативную ИГХ реакцию с антителами к галектину-3. Лишь в 5 случаях (9,8%) реакция была расценена как позитивная. Из 5 галек-тин-позитивгшх опухолей 3 имели В-клеточный состав и демонстрировали солидно-

фолликулярное строение, еще одна ФА из А-клеток также имела солидно-фолликулярную архитектуру, последняя из вышеуказанных 5 ФА характеризовалась А-клсточным составом и фолликулярным строением. Следует отметить, что позитивная ИГХ реакция обнаружена также со стороны макрофагов и эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. Клетки окружающей ткани ЩЖ признаны галектин-позитшзными в 12 случаях (23,5%).

Экспрессия клетками аденом НВМЕ-1 обнаружена в 2 случаях (3,9%), фибропектина - в 3 наблюдениях (5,9%), ЦК-19 - в 14 случаях; (27,5%) и циклина Э1 в 17 наблюдениях (33,3%). Экспресс™ К1-67 отмечена лишь в незначительном числе опухолевых клеток, не достигающем 30%, а потому реакция признана негативной. Онухоли, экспрессирующие НВМЕ-1, имели А-клеточный состав и несколько отличающееся гистологическое строение: одна была представлена фолликулярными структурами, а другая обладала солидно-фолликулярным типом роста. Обе ФА обнаружены на фоне неизмененной ткали ЩЖ. Клетки фолликулярного эпителия окружающей щитовидной железы не проявляли экспрессии НВМЕ-1 ни в одном случае, хотя в 5 случаях обнаружена экспрессия указанного белка единичными клетками воспалительной инфильтрации при сопутствующем хроническом тирео-идите.

Онухоли, экспрессирующие фибронектин, имели В-клеточный состав и солидно-фолликулярное строение (2 случая), в одном случае - отмечался А-клеточный состав и фолликулярное строение. Все 3 фибронектин-позитивные опухоли диагностированы на фоне неизмененной ткани 1ЦЖ. Клетки окружающей эпителиальной ткани железы расценены фибронектии-позитивными лишь в одном случае, хотя была отмечена реакция со стороны эндотелиальных клеток и сгромального компонента.

Достаточно большое число ФА признано ЦК-19- и циклин И1-позитивными (27,5% и 33,3% соответственно). Не удалось установить какой-либо связи между экспрессией ЦК-19 клетками ФА и окружающей ЩЖ и строением, клеточным составом опухолей, а также наличием сопутствующей неопухолевой патологии ЩЖ. Экспрессия циклина Ш клетками опухолей несколько чаще обнаружена в солидно-фолликулярных аденомах по сравнению с ФА фолликулярного строения. Не обнаружено экспрессии дашюго маркера клетками фолликулярного эпителия окружающей ЩЖ, хотя единичные клетки воспалительной инфильтрации при хроническом тиреоидиге экспрессировали циклин

Одновременная экспрессия 5 маркеров не обнаружена ни в одной из ФА. Коэкспрес-сня 4 маркеров (галектин-3, фибронектин, ЦК-19, циклин Э1 и галектин-3) зарегистрирована в одном случае; 3 маркеров (галектин-З, фибронектин, циклин и галектин-3, НВМЕ-1, ЦК-19) - в 2 случаях; 2 маркеров (ЦК-19, циклин 01) - в 4 случаях; 2 маркеров (галектин-3, фибронектин) - в одном случае. Опухоль с коэкспрессией 4 маркеров имела В-клеточный

состав и солидно-фолликулярное строение. Одна из опухолей с коэкспрессией 3 маркеров имела солидно-фолликулярное, а другая - фолликулярное строение, обе состояли из А-клеток. Коэкспрессия 5, 4 и 3 маркеров клетками фолликулярного эпителия окружающей ткани ЩЖ не отмечена ни в одном случае. Одновременная экспрессия 2 маркеров (галек-тин-3 и ЦК-19) обнаружена в 12 случаях, 2 маркеров (фибронектин и ЦК-19) - в одном случае. Более чем в половине (58,3%) из указанных случаев с коэкспрессией галектина-3 и ЦК-19 в окружающей ткани ЩЖ обнаружены признаки сопутствующей неопухолевой патологии (хронический тиреоидит, узловой коллоидный зоб).

Экспрессия галектина-3 чаще встречается в ФА солидно-фолликулярного строения по сравнению с аденомами фолликулярного строения (Р=0,0223). Экспрессия галектина-3 отмечена значительно чаще в В-клеточных аденомах по сравнению с А-клегочными опухолями (Р=0,0051). Экспрессия галектина-3 клетками фолликулярного эпителия в сопутствующем хроническом тиреоидите наблюдали чаще по сравнению с интакпюй ЩЖ (Р=0,0007). Показатели относительной частоты экспрессии клетками аденом солидно-фолликулярного строения НВМЕ-1, фибронектина и ЦК-19 несколько выше по сравнению с ФА фолликулярного строения, но различия не являются статистически значимыми. Частота экспрессии клетками аденом солидно-фолликулярного строения циклина Ш выше аналогичного показателя для ФА фолликулярного строения, и различия являются статистически значимыми (Р=0,0323). Не обнаружено различий в частоте экспрессии НВМЕ-1, ЦК-19 и циклина Э1 в ФА, имеющих различный клеточный состав. Статистически значимо чаще экспрессировали фибронектин ФА из В-клеток по сравнению с аденомами, состоящими из А-клеток (Р=0,0244). Установлены высокие показатели частоты экспрессии ЦК-19 клетками фолликулярного эпителия окружающей ткани ЩЖ, но не выявлено связи этих показателей с отсутствием или наличием сопутствующей неопухолевой патологии.

Экспрессия галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, циклина 1)1 и Ю.-67 в злокачественных опухолях щитовидной железы

По сравнению с доброкачественными большинство злокачественных 01ЦЖ демонстрировали позитивную ИГХ реакцию с антителами к галектину-3 (83,9%), НВМЕ-1 77,0%), фибронектину (66,7%), ЦК-19 (89,7%) и циклину (64,4%). Наиболее высокие показатели частоты экспрессии всех 5 маркеров зарегистрированы для классического варианта ПР, менее высокими оказались аналогичные показатели для ФВ ПР и РЩЖ БДУ. Значительно реже по сравнению с опухолями указанных подгрупп экспрессия наблюдалась в клетках ФР. Статистический анализ показал наличие значимых различий в частоте экспрессии галектина-3 клетками классического варианта ПР по сравнению с ФР (Р=0,000б) и РЩЖ БДУ (Р=0,0113), а также ФВ ПР по сравнению с ФР (Р=0,0208). Не установлено статистически

значимых различий в частоте экспрессии галектина-3 между подгруппами ФВ ПР и РЩЖ БДУ, ФР и РЩЖ БДУ, равно как между подгруппами классического и ФВ ПР. Аналогично экспрессии галектина-3 экспрессия НВМЕ-1 чаще выявлена в подгруппе классического и ФВ ПР, реже - в РЩЖ БДУ и ФР. В табл. 4 показана частота экспрессии клетками РЩЖ различного гистологического строения.

Таблица 4. Экспрессия различных маркеров клетками рака щитовидной железы

Гистологический вариант рака

Экспрессия ФР, ФВПР, Классич. ПР, РЩЖ БДУ,

п=17 п=24 п=26 п=20

Галекпш-3 (%) 10(58,8) 22 (91,7) 26 (100,0) 15 (7 5,0)

НВМЕ-1 (%) 8(47,1) 21 (87,5) 25 (96,2) 13 (65,0)

Фибропектин (%) 5 (29,4) 13 (54,2) 26 (100,0) 14 (70,0)

ЦК-19 (%) 13 (76,5) 22(91,7) 26 (100,0) 17 (85,0)

Циклин О! (%) 6 (35,3) 13 (54,2) 23 (88,5) 14 (70,0)

К-67 (%) 0 0 0 0

Обозначения: ФР - фолликулярный рак; ФВ ПР - фолликулярный вариант папиллярного рака; Классич. ПР - классический вариант папиллярного рака; РЩЖ БДУ - высокодифферен-цированный рак без уточнения варианта.

Статистический анализ показал наличие значимых различий в частоте экспрессии НВМЕ-1 клетками классического ПР по сравнению с ФР (Р=0,0003) и РЩЖ БДУ (Р=0,0142), а также ФВ ПР по сравнению с ФР (Р=0,0127). Не установлено статистически значимых различий в частоте экспрессии НВМЕ-1 между подгруппами ФВ ПР и РЩЖ БДУ, ФР и РЩЖ БДУ, равно как между подгруппами ФВ и классического варианта ПР. В отличие от галектина-3, экспрессия которого была установлена не только в опухолевых клетках, но и в эндо-телиалышх клетках кровеносных сосудов, макрофагах, а также клетках фолликулярного эпителия ЩЖ, особенно из очагов сопутствующего хронического тиреоидига, экспрессия НВМЕ-1 была связана исключительно с клетками РЩЖ. Лишь изредка обнаружены единичные клетки воспалительной инфильтрации, экспрессирующие НВМЕ-1. Реакция на фиб-ронекгин также не была специфичной для клеток новообразования, так как отмечеца со стороны эндотелиальных клеток и стромального компонента. В клетках РЩЖ экспрессия фиб-ронектина обнаружена во всех случаях классического варианта ПР, в 70,0% РЩЖ БДУ, в 54,2% ФВ ПР и лишь в 29,4% ФР. Статистически значимые различия установлены в частоте экспрессии фибронектина клетками классического варианта ПР по сравнению с ФР (Р<0,0001), ФВ ПР (Р<0,0001), РЩЖ БДУ (Р=0,0041), а также клетками РЩЖ БДУ по ергв-

нению с ФР (Р=0,0217). Не обнаружено статистически значимых различий в частоте экспрессии фибронектина между подгруппами ФВ ПР и ФР, ФВ ПР и РЩЖ БДУ. Экспрессию ЦК-19 наблюдали как в клетках РЩЖ, так и в клетках фолликулярного эпителия окружающей неопухолевой ткани ЩЖ. Реакция опухолевых клеток признана позитивной в 100,0% классического варианта ПР, 91,7% ФВ ПР, 85,0% РЩЖ БДУ и в 76,5% ФР. Статистически значимые различия в частоте экспрессии ЦК-19 опухолевыми клетками установлены лишь между подгруппами классического варианта ПР и ФР (Р=0,0193). Различия между подгруппами классического варианта ПР и РЩЖ БДУ не достигали уровня статистической значимости (Р=0,0751). Не обнаружено значимых различий между подгруппами классического варианта ПР и ФВ ПР, между ФВ ПР и ФР, РЩЖ БДУ и ФВ ПР, РЩЖ БДУ и ФР. Экспрессию циклина 01 наблюдали лишь в клетках РЩЖ, не обнаружено реакции со стороны ядер клеток фолликулярного эпителия окружающей ткани ЩЖ, хотя единичные лимфоидные элементы в очагах хронического тиреоидита демонстрировали положительную реакцию ядер. Экспрессия циклина 01 чаще зарегистрирована в подгруппах классического варианта ПР и РЩЖ БДУ (88,5% и 70,0% соответственно), в немногим более половины (54,2%) опухолей, относящихся к подгруппе ФВ ПР и в немногим более трети случаев (35,3%), включенных в подгруппу ФР. Статистически значимые различия в частоте экспрессии циклина 01 установлены между подгруппами классического и ФВ ПР (Р=0,0110), классического варианта ПР и ФР (Р=0,0006). Различия между частотой экспрессии циклина клетками РЩЖ БДУ и ФР находились на границе уровня статистической значимости (Р=0,0504). Не обнаружено статистически значимых различий в частоте экспрессии циклина 01 между подгруппами классического варианта ПР и РЩЖ БДУ, ФР и ФВ ПР, ФВ ПР и РЩЖ БДУ.

Экспрессия галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, циклина Ш и К1-67 е опухолях неопределенного потенциала злокачественности Группа ОНПЗ оказалась неоднородной в отношении экспресс™ гапектина-З, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина Б1. Аналогично доброкачественным и злокачественным ОЩЖ экспрессия К1-67 зарегистрирована в единичных клетках, относительная численность которых пе достигала 30%, в связи с чем реакция признана негативной. Позитивная реакция опухолевых клеток с антителами к галектину-3 установлена в 22 случаях (41,5%), к НВМЕ-1 - в 15 (28,3%), к фибронектину - в 9 (17,0%), ЦК-19 - в 30 (56,6%), к циклину Ш - в 27 случаях (50,9%). Различия в частоте экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина 01 в ВДО НПЗ по сравнению с ФО НПЗ не достигали сташстической значимости. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина 01 в зависимости от строения, клеточного состава опухолей, степени выраженности инвазивных свойств или наличия очаговых изменений ядер

опухолевых клеток. Результаты анализа экспрессии различных маркеров, проведенного раздельно в двух подгруппах (ФО и ВДО НПЗ) показаны в табл. 5.

Таблица 5.Эксирессия различных маркеров клетками ОНПЗ

Экспрессия Характер опухоли

ФО НПЗ, п=14 ВДО НПЗ, п=39

Галектйп-З (%) 4 (28,6) 18 (46,2)

НВМЕ-1 (%) 3 (21,4) 12 (30,8)

Фибронсктин (%) 3 (21,4) 6(15,4)

ЦК-19 (%) 9 (64,3) 21 (53,8)

Циклил 01 (%) 6 (42,8) 21 (53,8)

КЬ67 (%) 0 0

Статистический анализ установил связь повышенной частоты экспрессии галектина-3 клетками фолликулярного эпителия окружающей ткани ЩЖ при наличии сопутствующего хронического тиреоидита.

Диагностическое значение галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина О! в опухолях щитовидной железы различного потенциала злокачественности

Результаты изучения иммуноэкспрессии галсктина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина 01 клетками доброкачественных, злокачественных и опухолей неопределенной злокачественности представлены в табл. 6.

Таблица 6. Экспрессия галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, циклина 01 и К-67 опухолями щитовидной железы различного потенциала злокачественности

Характер опухоли

Экспрессия ФАЩЖ, РЩЖ, ОЩЖ НПЗ,

п=51 п=87 п=53

Галектин-3 (%) 5 (9,8) 73 (83,9) 22(41,5)

НВМЕ-1 (%) 2 (3,9) 67 (77,0) 15 (28,3)

Фибронектин (%) 3(5,9) 58 (66,7) 9 (17,0)

ЦК-19 (%) 14(27,5) 78 (89,7) 30(56,6)

Циклин 01 (%) 17(33,3) 56 (64,4) 27 (50,9)

К1-67 (%) 0 0 0

Сравнительный анализ трех указанных групп опухолей показывает, что ФА имеют шикую частоту экспрессии галектина-3, НВМЕ-1 и фибронектина, более высокие частоты экспрессии ЦК-19 и особенно циклина 01. Однако указанные частоты статистически значимо ниже соответствующих показателей в объединенной группе злокачественных ОЩЖ: га-лектина-3 (Р<0,001), НВМЕ-1 (Р<0,0001), фибронектина (Р<0,0001), ЦК-19 (Р<0,0001), цик-

лина 01 (Р=0,0007). Частота экспрессии галектина-3 клетками ОНПЗ ниже (Р<0,0001) по сравнению с РЩЖ и вьгше (Р=0,0003) по сравнению с ФА. Частота экспрессии НВМЕ-1 в группе ОНПЗ ниже (Р<0,0001) по сравнению с РЩЖ и выше (Р=0,0010) по сравнению с ФА. Частота экспрессии фибронектина была статистически значимо ниже (Р<0,0001) аналогичного показателя в группе РЩЖ. Частота экспрессии ЦК-19 клетками ОНПЗ была статистически значимо ниже (Р<0,0001) по сравнению с группой РЩЖ, но выше по сравнению с группой ФА (Р=0,0031). Различия в частоте экспрессии циклина 01 (50,9%) в ОНПЗ по сравнению с аналогичными показателями в группах РЩЖ и ФА не достигали уровня статистической значимости (Р=0,1558 и Р=0,0775 соответственно).

Значение экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклина 01 в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ показало в табл. 7.

Таблица 7. Значение экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19 и циклила 01

в диагностике рака щитовидной железы

Показатель Иммуноэкспрессия

Галектин-3 НВМЕ-1 Фибронектин ЦК-19 Циклин 01

Чувствительность (%) 83,9 77,0 66,7 89,7 64,4

Специфичность (%) 90,2 96,1 94,1 72,5 66,7

Точность(%) 86,2 84,4 76,8 83,3 65,2

ПЗПР(%) 93,6 97,1 95,1 84,8 76,7

ПЗОР(%) 76,7 71,0 62,3 80,4 52,3

Обозначения здесь и в табл. 3: ПЗПР - прогностическая значимость положительного результата; ПЗОР - прогностическая значимость отрицательного результата.

Ни один из маркеров не обладал 100% чувствительностью диагностики РЩЖ. Самый высокий показатель чувствительности зарегистрирован для ЦК-19, но специфичность его была не самой высокой. Вторым по величине уровня чувствительности в диагностике РЩЖ оказался галектин-3. Специфичность его входила в тройку самых высоких показателей. Однако наиболее специфичным маркером злокачественности оказался НВМЕ-1. Показатели диагностической точности были максимальными у галектина-3 и НВМЕ-1. В отношении прогностической значимости положительного результата лидировал НВМЕ-1. ЦК-19 имел самую высокую прогностическую значимость отрицательного результата. Следовательно, наиболее высокие показатели диагностической значимости демонстрировали галектин-3, ЦК-19, НВМЕ-1 и фибронектин. Экспрессия циклина 01 отмечена как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях, однако фолликулярные клетки окружающей ткани ЩЖ не экс-прессировали цихлин 01, что нельзя сказать, например, о галектине-3 и ЦК-19. Реакцию с антителами к фибронектину наблюдали не только со стороны опухолевых клеток, эндотелия

сосудов, но и стромального компонента. По-видимому, заслуживают внимания, по крайней мере, три маркера: галектин-3, НВМЕ-1 и ЦК-19. Первый и последний обладают высокой чувствительностью. Второй - максимально высокой специфичностью. К недостаткам первого и последнего относится реакция со стороны клеток фолликулярного эпителия ЩЖ. Галек-тин-3 экснрессирован в макрофагах и эндотелиальных клетках, а также большинстве В-клсточных новообразований. ЦК-19 с высокой частотой экспрессировац в клетках доброкачественных опухолей, что снижает его специфичность. К недостаткам НВМЕ-1 можно отнести лишь не самую высокую чувствительность. Возможно, что анализ коэкспресии двух и более маркеров повысит эффективность диагностики.

С увеличением числа маркеров, которые демонстрируют одновременную экспрессию, увеличивалась специфичность и снижалась чувствительность и остальные диагностические показатели. Достаточно заметить, что при коэкспресыш всех 5 маркеров наряду со 100,0% специфичностью, чувствительность составляет всего 41,4%, точность 63,0%, прогностическая значимость положительного результата - 41,4%, прогностическая значимость отрицательно результата - 50,0%. При коэкспрессии 4 маркеров (в различных сочетаниях) специфичность также составила 100,0% в четырех сочетаниях (из возможных пяти) и лишь в одном - 98,0%. При коэкспрессии 3 маркеров (в различных сочетаниях) 100,0% специфичность установлена в пяти сочетаниях (из возможных десяти), в четырех - 98,0%, в одном -96,1%. Если выделить наиболее высокие показатели диагностической значимости коэкспрессии 2 маркеров, то лидирующими становятся следующие: галектин-3 и ЦК-19; НВМЕ-1 и ЦК-19; галектин-3 и НВМЕ-1. Показатели диагностического значения коэкспресии различных маркеров в установлении злокачественных опухолей ЩЖ показали в табл. 8.

На завершающем этапе исследования было проведено установление роли экспрессии и коэкспрессии различных маркеров в попытке разграничения на доброкачественные и злокачественные ОЩЖ, которые до момента использования ИГХ исследования не представилось возможным категорично классифицировать (были включены в группу ОНПЗ).

Отсутствие экспрессии всех 5 маркеров, отмеченное в 4 из 14 ФО НПЗ, вероятно, свидетельствует о доброкачественности этих опухолей. Памятуя о том, что специфичность экспрессии циклина 01 и ЦК-19 не является максимально высокой (ранее была обнаружена как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях), представляется логичным до-пуспггь, что еще 2 случая с экспрессией только ЦК-19 и по одному случаю с экспрессией только циклина В1 и коэкспрессией ЦК-19 и циклила 01 могут относиться к доброкачественным.

Таблица 8. Значение коэкспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, ЦК-19, и циклина 01

в диагностике рака щитовидной железы

Диагностические показатели

Коэкспрессия маркеров Чувствит. Специфич. Точность ПЗПР ШОР

(%) (%) (%) О) (%)

Г-3, НВМЕ-1 72,4 98,0 81,9 71,6 67,6

Г-3, ФН 63,2 94,1 74,6 61,1 60,0

Г-3, ЦК-19 81,6 96,1 87,0 79,8 75,4

Г-3,Ц01 60,9 94,1 73,2 58,9 58,5

НВМЕ-1, ФН 55,2 100,0 71,7 55,2 56,7

НВМЕ-1, ЦК-19 74,7 98,0 83,3 73,9 69,4

НВМЕ-1, Ц01 52,9 100,0 70,3 52,9 55,4

ФН, ЦК-19 64,4 98,0 76,8 63,6 61,7

ФН,Ц01 49,4 96,1 66,7 47,8 52,7

ЦК-19, Ц 01 60,9 90,2 71,7 57,6 57,5

Г-3, НВМЕ-1, ФН 54,0 100,0 71,0 54,0 56,0

Г-3, НВМЕ-1, ЦК-19 71,3 98,0 81,2 70,5 66,7

Г-3, НВМЕ-1. Ц01 54,0 100,0 71,0 54,0 56,0

НВМЕ-1, ФН, ЦК-19 54,0 100,0 71,0 54,0 56,0

НВМЕ-1, ФН,Ц01 54,0 100,0 71,0 54,0 56,0

ФН, ЦК-19, Ц 01 48,3 98,0 66,7 47,7 52,6

Г-3, ФН, ЦК-19 50,6 98,0 68,1 50,0 53,8

Г-3,ФН,Ц01 49,4 96,1 66,7 47,8 52,7

Г-3, ЦК-19, Ц 01 59,8 98,0 73,9 59,1 58,8

НВМЕ-1, ЦК-19, Ц 01 52,9 100,0 70,3 52,9 55,4

Г-3, НВМЕ-1, ФН, ЦК-19 52,9 100,0 70,3 52,9 55,4

Г-3, НВМЕ-1, ФН.Ц01 42,5 100,0 63,8 42,5 50,5

НВМЕ-1, ФН, ЦК-19, ЦО! 41,4 100,0 63,0 41,4 50,0

Г-3, ФН, ЦК-19, Ц 01 48,3 98,0 • 66,7 47,7 52,6

Г-3, НВМЕ-1, ЦК-19, Ц 01 52,9 100,0 70,3 52,9 55,4

Г-3, НВМЕ-1, ФН, ЦК-19, Ц 01 41,4 100,0 63,0 41,4 50,0

Обозначеши: Г-3 - галектин-3; ФН - фибронектин; ЦК-19 - цитокератин-19; Ц 01 - циклин Ь1.

Учитывая, что морфологическими критериями ФО НПЗ являются сомнительный ин-вазивный рост опухоли и отсутствие изменений ядер опухолевых клеток, подозрительных на возможность ПР, можно заключить, что 8 из 14 случаев ФО НПЗ (57,1%) составляют ФЛ.

Остальные б случаев (42,9%), ранее классифицированных как ФО НПЗ, козкспресси-ровали 4, 3 или 2 маркера. Три случая (21,4%) демонстрировали экспрессию сразу 3 маркеров (галектипа-3, фибронсктина, ЦК-19 и циклила 01 в 2 случаях, а также галекгана-3, НВМЕ-1, ЦК-19 и циклина 01 в одном случае). Два случая (14,3%) были одновременно позитивными в реакциях с антителами к галсктину-3, ЦК-19, циклину 01, а также НВМЕ-1, фибронектину и ЦК-19. Один случай (7,1%) отличался коэкспрессией опухолевыми клетками НВМЕ-1 и ЦК-19.

Проведенный анализ морфологических особенностей каждого из 6 случаев ФО НПЗ с коэкспрессией различных маркеров (в качественном и количествешюм отношениях) показал следующее. Все опухоли с коэкспрессией сразу 4 маркеров имели солидно-фоллпкулярное строение, имели А-клеточный (2 случая) и смешанный с преобладанием В-клеток (1 случай) состав, в окружающей ЩЖ сопутствующей неопухолевой патологии не обнаружено. Все опухоли (2 случая) с одновременной экспрессией 3 маркеров имели А-клеточный состав, фолликулярное и солидно-фолликулярное строение при отсутствии сопутствующей неопухолевой патологии. Наконец одна опухоль с коэкспрессией НВМЕ-1 и ЦК-19 имела фолликулярное строение, А-клеточпый состав и была диагностирован на фоне хронического ти-реоидита. Представляется возможным считать указанные 6 опухолей кандидатами на место в группе злокачественных и если и не рекомендовать повторное оперативное вмешательство с расширением его объема до тотальной тиреоидэктомии, то, по крайней мере, более тщательное но сравнению со случаями ФА наблюдете за этими пациентами. Несомпешю, что получение дополнительной информации об отдаленных результатах лечения таких пациентов представляется весьма необходимым для дальнейшей разработки адекватной лечебной тактики.

Отсутствие экспрессии сразу 5 маркеров обнаружено в 8 из 39 ВДО НПЗ. Экспрессия маркеров с невысокой специфичностью (ЦК-19 и циклина 01, обнаруженных ранее в доброкачественных и злокачественных новообразованиях) установлена еще в 11 ВДО НПЗ. Можно допустить, что 19 из 39 опухолей (48,7%), ранее классифицированных как ВДО НПЗ, на самом деле являются доброкачественными, например, ФА, или, учитывая очаговые и со-мшггельные изменения ядер опухолевых клеток, недостаточные для категоричного заключения о ПР, атипическими аденомами. Остальные 20 новообразований в зависимости от ка-чествешшх и количественных особенностей экспрессии разных маркеров можно распределить следующим образом. Три опухоли демонстрировали экспрессию всех 5 маркеров. Учи-

тывая ранее полученные результаты, свидетельствующие о 100,0% специфичности коэкс-прессии 5 маркеров в диагностике РЩЖ, можно сделать заключение о злокачественности 3 из 39 новообразований (7,7%), ранее классифицированных как ВДО НПЗ. Поскольку критериями ВДО НПЗ наряду с сомнительными признаками шшазивного роста служили очаговые и недостаточно убедительные изменения ядер опухолевых клеток, чтобы категорично классифицировать опухоли как ПР, то представляется логичным предположить более вероятным именно ПР, до сих пор «скрывавшийся» под рубрикой ВДО НПЗ в указанных 3 случаях. Все 3 опухоли характеризовались А-клеточным составом, фолликулярным, смешанным с преобладанием фолликулярного компонента и солидно-фолликулярным строением и отсутствием сопутствующей неопухолевой патологии. Коэкспрессия 4 маркеров отмечена в 5 наблюдениях (галектина-3, НВМЕ-1, ЦК-19 и циклина 01 в 2 случаях, галектина-3, НВМЕ-1, фибро-нектина, циклина 01; галектина-3, НВМЕ-1, фибронекгана, ЦК-19; галектина-3, фибронек-тина, ЦК-19, циклина 01 по 1 случаю). Из 5 вышеуказанных опухолей 3 имели фолликулярное строение, одна солидно-фолликуляриое и одна смешанное строение с преобладанием фолликулярного компонента, А- (4 случая) и В-клеточний состав (1 случай) при отсутствии сопутствующей неопухолевой патологии. Одновременная экспрессия 3 маркеров выявлена в б случаях: галектина-3, ЦК-19, циклина 01 (в 3 случаях), галектина-3, НВМЕ-1, циклина 01 (в 2 случаях) и галектина-3, НВМЕ-1, ЦК-19 (в 1 случае). Опухоли имели фолликулярное (в 3 случаях), солидно-фолликулярное (в 2 случаях) и смешанное (фолликулярное и сосочко-вое) строение, А-клеточный состав и отсутствие сопутствующей неопухолевой патологии. Коэкспрессия двух маркеров обнаружена в 4 случаях: галектина-3 и ЦК-19; галектина-3 и цшслина 01; НВМЕ-1 и щшшна 01; НВМЕ-1 и ЦК-19. Опухоли имели фолликулярное (2 случая), солидно-фолликулярное и смешанное с преобладанием фолликулярного компонента строение, А-клсточный состав и сопутствующий хронический тиреоидит (в одном случае). Одни маркер (галекген-3) экспрессировали две А-кл елочные опухоли фолликулярного строения без сопутствующей неопухолевой патологии. Следовательно, из 39 опухолей, ранее классифицированных как ВДО НПЗ, в 17 случаях (43,6%) потенциал злокачественности не может считаться окончательно установленным даже после проведения ИГХ исследования. После объединения всех ОНПЗ (ФО и ВДО) в одну группу и анализе 53 случаев с учетом экспрессии ИГХ маркеров можно полагать, что 27 опухолей, рацее включенных в группу ОНПЗ (50,9%), являются доброкачественными (ФА или атипическими ФА), 3 опухоли (5,7%) являются злокачественными (вероятнее всего, фолликулярным вариантом ПР), потенциал злокачественности остальных 23 опухолей (43,4%) остается пока неустановленным. Вероятно, для его уточнения потребуются другие, более чувствительные методы, основанные на молекулярно-генетическом анализе и микрочиповых технологиях.

Таким образом, рутшшые морфологические методы диагностики ОЩЖ в ряде случаев имиот существенные ограничения, которые с одной стороны дают основание для использования классификационной категории ОНПЗ, а с другой - обеспечивают необходимость поиска других, более надежных методов, к которым относятся молекулярно-генетичешш и ИПХ. Предложен ряд ИГХ маркеров, которые помогают отличить доброкачественную опухоль от злокачественной (Fisher S., Asa S., 2008). Данный подход к диагностике не является новым, этому вопросу посвящены многочисленные работы. Особенностью нашего исследования послужил анализ не только групп очевидно доброкачественных и злокачественных опухолей (на основании рутинных методов исследования), но и группы ОНПЗ, которой ранее было уделено недостаточно внимания (Hofman V. et al., 2009). В ходе выполнения диссертационного исследования были установлены особенности экспрессии таких ИГХ маркеров как галектин-3, НВМЕ-1, фибронектин, ЦК-19, циклин D1 и Ki-67 в трех группах ОЩЖ: ФА, РЩЖ, ОНПЗ. Как показал анализ морфологического строения указанных групп опухолей, они обладали разнообразием строения, клеточного состава, инвазивного роста, формирования собственной капсулы и т.д. В связи с гетерогенным составом группы РЩЖ она была подразделена на подгруппы ФР, ПР классического и фолликулярного строения и РЩЖ БДУ. Группу ОНПЗ было целесообразно подразделить на подгруппы ФО и ВДО НПЗ. Наряду с изучением ОЩЖ было уделено внимание окружающей ткани ЩЖ и экспрессии ИГХ маркеров не только в опухолевой, но и окружающей ткани. Получим результаты, свидетельствующие о различиях в частоте экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, фибронекгина, ЦК-19 и циклина D1 в группах доброкачественных и злокачественных ОЩЖ, что подтверждает данные других авторов (Volante М. et al., 2004; Prasad М. et al., 2005). Вместе с тем, были найдены особенности экспрессии указанных маркеров в зависимости от строения (солидно-фолликулярный тип ФА, ФР, классический и ФВ ПР, РЩЖ БДУ) и клеточного состава опухолей, а также наличия или отсутствия сопутствующего хронического тиреоидита. Сочетание очагов диенлазии фолликулярного эпителия в окружающей ткани и экспрессии в них ИГХ маркеров дало основание для ранее высказанного предположения возможности пре-неопластического потенциала клеток в очагах хронического тиреоидита (Prasad М. et al., 2004). Изучение ОНПЗ показало гетерогенный состав этой группы как с точки зрения обычной морфологии, так и ИГХ характеристики. По-видимому, неоднородный состав опухолей, включенных в группу ОНПЗ, был причиной отсутствия значимых различий в экспрессии того или иного маркера в зависимости от морфологических свойств опухолей, о чем могут свидетельствовать данные и других авторов (Papotti М et al., 2005). Использование ИГХ критериев, основанных ка анализе диагностической значимости их экспрессии и коэкспрсссии в группах очевидно доброкачественных и злокачественных опухолей, позволило с определен-

ной долей вероятности показать, что половина новообразований (50,9%), ранее классифицированных как ОНПЗ, на самом деле представляют собой доброкачественные опухоли (ФЛ или атипические ФА), небольшая часть (5,7%) - ФВ ПР. Потенциал злокачественности остальных 43,4% остался неизвестным. Несомненно, что необходимы результаты долгосрочного наблюдения за группой пацие1ггов с ОНПЗ для разработки адекватной диагностической и лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическое исследование высокодифферепцировашшх опухолей щитовидной железы фолликулярно-клеточного происхождения позволило распределить их на группы доброкачественных (26,7%) и злокачественных новообразований (45,6%) в соответствии с критериями Международной гистологической классификации ВОЗ (2004). В 27,7% случаев не удалось категорично установить доброкачественный или злокачествешплй характер опухолей, что послужило основанием для выделения группы новообразований неопределенного потенциала злокачественности.

2. Группа опухолей неопределенного потенциала злокачественности была гетерогенной по составу. Она включала подгруппу фолликулярных опухолей неопределенного потенциала злокачественности (7,3%), характеризовавшихся нечетко выраженными признаками инвазивного роста для категоричного заключения о фолликулярном раке, и подгруппу выеокодифференцированных опухолей неопределенного потенциала злокачественности (20,4%), обладавших очаговыми изменениями ядер опухолевых клеток, недостаточными для категоричного заключения о фолликулярном варианте папиллярного рака.

3. В 2,6% случаев обнаружены морфологические изменения в опухолях, связанные с предшествующей тонкоигольной пункционной биопсией, которые в 1,6% наблюдений создавали трудности диагностики, симулируя морфологические признаки инвазивного роста (дефект капсулы). В отличие от истинной инвазии дефект от пункционной иглы имел линейную форму, захватывал все слои капсулы, включая наружный, сопровождался кровоизлиянием, наличием фибрина, клеток воспалительной инфильтрации и гистиоцитарной реакцией.

4. Иммунокспрессия галектина-3, НВМЕ-1 и фибронектина обнаружена в опухолях различной степени злокачественности, но частота экспрессии отличалась. В доброкачественных опухолях она была низкой (9,8%; 3,9% и 5,9% соответственно). В раке щитовидной железы установлены высокие показатели их экспрессии (83,9%; 77,0% и 66,7% соответственно). Для опухолей неопределенной злокачественности характерны

промежуточные значения частоты экспрессии указанных маркеров (41,5%; 28,3% и 17,0% соответственно).

Экспрессия цитокератина-19 и циклила 01 обнаружена в трети доброкачественных (27,5% и 33,3% соответственно), большинстве злокачественных (89,7% и 64,4% соответственно) и более половины новообразований неопределенной злокачествешюсти (56,6% и 50,9% соответствешю). Единичные Кь67 иммупопозиггивные клетки опухолей обнаружены в опухолях различного потенциала злокачествешюсти. Единичные клетки воспалительной инфильтрации стромы опухоли и окружающей ткани экснрес-сировали Кд-67, циклнн 01 и НВМЕ-1.

Экспресаи галектина-З и цитоксратина-19 обнаружена в клетках фолликулярного эпителия окружающей ткани щитовидной железы. Реакция на галектин-3 чаще отмечена в эпителии с морфологическими признаками дисплазии (увеличение размера клеток, базофилия цитоплазмы, просветление ядер и появление ядерных борозд), располагающимися в очагах сопутствующего хронического тирсовдита, что позволяет предполагать возможность приобретения этими клетками злокачественного потенциала.

Иммуноэкспрессия трех маркеров (галектина-З, НВМЕ-1 и цитоксратина-19) имеет высокие показатели чувствительности (83,9%, 77,0% и 89,7% соответственно), специфичности (90,2%, 96,1% и 72,5% соответственно) и точности (86,2%, 84,4% и 83,3% соответственно) в диагностике рака щитовидной железы. Коэкспрессия трех указанных маркеров позволяет увеличить специфичность метода до 98%. Применение иммуногистохимического метода к уточненной диагностике опухолей неопределенной злокачественности позволило в половине случаев (50,9%) установить их доброкачественный, в единичных случаях (5,7%) - злокачествешшй характер, но ряд опухолей (43,4%) остается в рубрике неопределенной злокачествешюсти и требует использования других, более надежных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Обычный гистологический метод, который в большинстве случаев позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы и имеет существенные ограничения в диагностике опухолей неопределенной злокачествешюсти, в трудных для диагностики случаях следует применять в комплексе с иммуногистохимическим методом определения экспрессии галектина-З, НВМЕ-1, цигокератина-19, позволяющим подтвердить злокачественный характер некоторых новообразований.

2. Лечебная тактика при ОНПЗ должна строиться как и при доброкачественных новообразованиях, пока не доказан их злокачественный потенциал. Следует рекомендовать более тщательное наблюдение за пациентами, которым це удалось в категоричной форме установить потенциал злокачественности опухоли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абросимов А.Ю., Ильин A.A., Румянцев П.О., Северская Н.В., Двинских Н.Ю., Те-рентьев P.O. Клинико-морфологическая характеристика фолликулярных опухолей щитовидной железы у молодых людей, проживающих на загрязненной радионуклидами территории России после аварии па Чернобыльской АЭС. // Проблемы эндокринологии. - 2000. - №6. - С. 7-12.

2. Абросимов А.Ю., Двинских НЛО., Ротин Д.Л. Редкие опухоли щитовидной железы: веретепоклеточная эпителиальная опухоль и карцинома щитовидной железы с тими-ко-подобной дифференцировкой. // Архив патологии. - 2007. - Т.69. - Вып. 6. - С. 3437.

3. Абросимов А.Ю., Двинских Н.Ю., Маканин М.А., Мальков П.Г., Гриневич В.Н., Морозова М.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности и потенциал злокачественности гиалшшзирующей трабекулярной опухоли щитовидной железы. // Архив патологии - 2009. - Т. 71. - Вып. 6. - С. 36-39.

4. Абросимов А.Ю., Двинских Н.Ю. Иммуноморфологические исследования в оценке потенциала злокачественности опухолей щитовидной железы. // Вопросы онкологии. - 2009. - № 6. - С. 684-691.

5. Абросимов А.Ю., Двинских Н.Ю. Диагностическое значение иммуноэкспрессии га-лектина-3, НВМЕ-1 и цитокератина-19 в опухолях щитовидной железы различного потенциал а злокачественности. // Российский онкологический журнал. - 2010. - №1. -С. 26-31.

6. Абросимов А.Ю., Двинских Н.Ю. Морфологические и иммуногистохимические подходы к определению злокачественности опухолей щитовидной железы. II Сборник научных работ лауреатов областных премий и стипендий. - Калуга, 2008. - Вып. 4. -С. 119-130.

7. Двинских Н.Ю., Абросимов А.Ю. Аденома или рак щитовидной железы? (Иммуно-морфологическое исследование потенциала злокачественности инкапсулированных опухолей фолликулярного строения). // В кн.: «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» /Материалы межд. научи, форума. - Санкт-Петербург, 12-13 июня, 2009. - С. 45-48.

8. Abrosimov A.Yu., Dvinskikh N.Yu., Lushnikov E.F. Diagnostic value of galcctin-3, HBME-1 and cytokeratin-19 immunoexpression in thyroid tumors of different malignant potential. // Virchows Arch. - 2009. - V. 455. - Suppl. 1. - S 378.

Соискатель ШО.Двинских

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 (я 01.12.99 г. Подписано к печати 23.03.2010 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 122. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Возрастающий интерес к проблеме определения злокачественности опухолей щитовидной железы (ОЩЖ) в значительной степени связан с ростом заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) вследствие экологического неблагополучия многих регионов России, включая загрязненные территории вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, используя рутинные морфологические методы, например, исследование гистологических препаратов хирургически удаленной опухолевой ткани порой несложно, иногда - затруднительно [10, 40, 106, 109, 114, 152, 164, 166, 172, 175, 187]. В последнем случае речь идет о так называемой группе опухолей «неопределенного потенциала злокачественности» (ОНПЗ) [ 11, 75, 76, 137, 154, 184]. Известно [13, 16, 55, 108, 141, 154], что фолликулярноклеточные ОЩЖ представлены широким спектром новообразований различного гистологического строения и потенциала злокачественности: от доброкачественных фолликулярных аденом (ФА) до дифференцированного папиллярного и фолликулярного РЩЖ, более агрессивного низкодифференцированного рака и крайне злокачественной недифференцированной карциномы. ОНПЗ занимают промежуточное положение между ФА и высоко дифференцированными папиллярным и фолликулярным РЩЖ [154].

Правомочность выделения группы ОНПЗ в отдельную классификационную категорию не является общепризнанной [141]. Это объясняется тем, что проблема установления злокачественности связана не только и не столько с морфологическими и клиническими особенностями самих опухолей, сколько с недостаточным знанием биологической сущности новообразований. В последние годы предприняты попытки использования современных методов иммуногистохимии и молекулярной биологии для раскрытия молекулярно-генетических механизмов развития опухолей, уточнения их злокачественности и оценки прогноза [2, 29, 73, 57, 62, 71, 105, 117, 124, 149, 150, 168, 177, 179, 181, 182, 183]. Однако поиск иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно-генетических различий проводят между группами очевидно доброкачественных и очевидно злокачественных ОЩЖ. Изучению диагностической значимости ИГХ маркеров в установлении злокачественности ОНЗП посвящены единичные работы [35, 48, 90, 142, 165].

Вместе с тем, совместная работа сотрудников клинико-морфологического отдела Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинского радиологического научного центра РАМН (МРНЦ РАМН) с иностранными коллегами в рамках международного Проекта «Создание в странах СНГ постчернобыльского банка ткани щитовидной железы, крови, нуклеиновых кислот и базы данных» [174] позволила выделить достаточно большую группу ОНПЗ у лиц, которые на момент аварии на ЧАЭС были в детском и подростковом возрасте и проживали на территориях, подвергшихся воздействию радиации [184]. Несомненно, что послеоперационная тактика ведения пациентов с ОНПЗ должна строиться аналогично таковой в группе доброкачественных опухолей до тех пор, пока не доказан их злокачественный потенциал. Таким образом, использование современных методов иммуногистохимии и молекулярной биологии для уточнения злокачественности ОНПЗ имеет как теоретический, так и практический интерес.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является сравнительное изучение морфологии, а также экспрессии ряда иммуногистохимических маркеров (галектин-3, маркер мезотелиальных клеток НВМЕ-1, фибронектин, цитокератин 19, циклин D1 и Ki-67) в ОЩЖ различной злокачественности и окружающей ткани щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Сформировать три группы ОЩЖ (доброкачественные, злокачественные и ОНПЗ), представить их морфологическую характеристику и описать морфологические признаки, симулирующие инвазивный рост опухолей (последствия тонкоигольной биопсии).

2. Показать особенности иммуноэкспрессии клетками опухолей различной злокачественности и окружающей ткани железы следующих маркеров: галектина-3, маркера мезотелиальных клеток НВМЕ-1, фибронектина, цитокератина-19, циклинаБ1 и Ki-67.

3. Установить роль иммуногистохимических маркеров в диагностике доброкачественных и злокачественных ОЩЖ.

4. Показать возможности иммуногистохимического исследования в уточненной диагностике ОНПЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в получении новых данных, касающихся корреляции морфологических и молекулярно-биологических показателей злокачественности ОЩЖ. В ходе исследования были установлены особенности экспрессии широкого спектра маркеров галектина-3, фибронектина, НВМЕ-1, цитокератина 19, циклина Dl, Ki-67) в трех группах опухолей щитовидной железы: ФА, РЩЖ, ОНПЗ. Изучена экспрессия данных маркеров в окружающей ткани щитовидной железы. Обнаружены особенности экспрессии указанных маркеров в зависимости от их злокачественности, строения и клеточного состава опухолей, а также наличия или отсутствия хронического тиреоидита. Изучение иммуноэкспрессии различных маркеров и их диагностической значимости с учетом особенностей реакции различных антител с эпителиальным компонентом опухоли и окружающей неопухолевой ткани, и стромальным компонентом позволило выделить наиболее значимое с диагностической точки зрения сочетание трех маркеров: галектин-3, цитокератин-19 и НВМЕ-1. Анализ диагностической значимости коэкспрессии 2 маркеров с выделением наиболее высоких ее показателей позволил установить 3 наиболее важных сочетания маркеров: галектин-3, НВМЕ-1; галектин-3, цитокератин-19; НВМЕ-1, цитокератин-19.

Использование ИГХ критериев, основанных на анализе диагностической значимости их экспрессии и коэкспрессии в группах доброкачественных и злокачественных опухолей, позволило выделить из опухолей, ранее квалифицированных как НПЗ, доброкачественные опухоли -(ФА) и злокачественные (ФВПР).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных результатов расширены существующие диагностические и дифференциально-диагностические критерии ОЩЖ различного происхождения, гистологического строения и злокачественности. На основании полученных данных уточнена степень злокачественности отдельных опухолей, ранее классифицированных как ОНПЗ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Морфологическая диагностика, основанная на использовании рутинных методов, создает предпосылки для выделения группы ОНПЗ, которая является гетерогенной по своему составу и требует дополнительных исследований с применением иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов с целью уточнения истинного потенциала злокачественности каждой конкретной опухоли данной группы.

2. Иммуногистохимическое изучение экспрессии различных маркеров существенно дополняет рутинные морфологические методы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ОЩЖ.

3. Улучшение показателей диагностической значимости иммуногистохимического метода связано с применением панели из двух и более антител. Установление молекулярно-генетического профиля доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы является перспективным технологическим подходом в уточнении потенциала злокачественности новообразований, которые в настоящий момент представляют диагностические трудности.

СВЯЗЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР МРНЦ РАМН на тему «Диагностика, лечение, и реабилитация больных новообразованиями щитовидной железы, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС в детском и подростковом возрасте» (№ государственной регистрации 0120.05011317).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ на Международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009 г.). Результаты диссертационного исследования представлены в виде стендового доклада на 22 Европейском конгрессе патологов (Флоренция, Италия, 2009 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации опубликованы в виде 6 статей в периодических изданиях (из них 5 рекомендованы ВАК РФ) и 2 тезисов международных научных конференций. Диссертационная работа апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 18 января 2010 г. (протокол №1).

КОНКРЕТНОЕ ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Автором диссертации обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования. Диссертант лично систематизировала и провела микроскопический анализ архивного гистологического материала, накопленного в лаборатории патологической анатомии МРНЦ РАМН за период с 1998 по 2008 гг. Автором самостоятельно проводилось макро- и микроскопическое описание препаратов щитовидной железы и выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к галектину-3, маркеру мезотелиальных клеток НВМЕ-1, фибронектину, цитокератину-19, циклину D1 и Ki-67, проведен статистический анализ и обобщение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Гистологическое исследование высокодифференцированных опухолей щитовидной железы фолликулярно-клеточного происхождения позволило распределить их на группы доброкачественных (26,7%) и злокачественных новообразований (45,6%) в соответствии с критериями Международной гистологической классификации ВОЗ (2004). В 27,7% случаев не удалось категорично установить доброкачественный или злокачественный характер опухолей, что послужило основанием для выделения группы новообразований неопределенного потенциала злокачественности.

2. Группа опухолей неопределенного потенциала злокачественности была гетерогенной по составу. Она включала подгруппу фолликулярных опухолей неопределенного потенциала злокачественности (7,3%), характеризовавшихся нечетко выраженными признаками инвазивного роста для категоричного заключения о фолликулярном раке, и подгруппу высокодифференцированных опухолей неопределенного потенциала злокачественности (20,4%), обладавших очаговыми изменениями ядер опухолевых клеток, недостаточными для категоричного заключения о фолликулярном варианте папиллярного рака.

3. В 2,6% случаев обнаружены морфологические изменения в опухолях, связанные с предшествующей тонкоигольной пункционной биопсией, которые в 1,6% наблюдений создавали трудности диагностики, симулируя морфологические признаки инвазивного роста (дефект капсулы). В отличие от истинной инвазии дефект от пункционной иглы имел линейную форму, захватывал все слои капсулы, включая наружный, сопровождался кровоизлиянием, наличием фибрина, клеток воспалительной инфильтрации и гистиоцитарной реакцией.

4. Иммунокспрессия галектина-3, НВМЕ-1, фибронектина, цитокератина-19 и циклина D1 обнаружена в опухолях различной степени злокачественности, но частота экспрессии отличалась. В доброкачественных опухолях она была низкой (9,8%, 3,9% и 5,9% соответственно). В раке щитовидной железы установлены более высокие показатели их экспрессии (83,9%, 77,0% и 66,7% соответственно). Для опухолей неопределенной злокачественности характерны промежуточные значения частоты экспрессии указанных маркеров (41,5%, 28,3% и 17,0% соответственно).

5. Экспрессия цитокератина-19 и циклина D1 обнаружена в трети доброкачественных (27,5% и 33,3% соответственно), большинстве злокачественных (89,7% и 64,4% соответственно) и более чем в половине новообразований неопределенной злокачественности (56,6% и 50,9% соответственно). Единичные Ki-67 иммунопозитивные клетки опухолей обнаружены в опухолях различного потенциала злокачественности. Единичные клетки воспалительной инфильтрации стромы опухоли и окружающей ткани экспрессировали Ki-67, циклин D1 и НВМЕ-1.

6. Экспрессия галектина-3 и цитокератина-19 обнаружена в клетках фолликулярного эпителия окружающей ткани щитовидной железы. Реакция на галектин-3 чаще отмечена в эпителии с морфологическими признаками дисплазии (увеличение размера, базофилия цитоплазмы, просветление ядер и появление ядерных борозд), располагающимися в очагах сопутствующего хронического тиреоидита, что позволяет предполагать возможность приобретения этими клетками злокачественного потенциала.

7. Иммуноэкспрессия трех маркеров (галектина-3, НВМЕ-1 и цитокератина-19) имеет высокие показатели чувствительности (83,9%, 77,0% и 89,7% соответственно), специфичности (90,2%, 96,1% и 72,5% соответственно) и точности (86,2%, 84,4% и 83,3% соответственно) в диагностике рака щитовидной железы. Коэкспрессия трех указанных маркеров позволяет увеличить специфичность метода до 98%. 8. Применение иммуногистохимического метода к уточненной диагностики опухолей неопределенной злокачественности позволило в половине случаев (50,9%) установить их доброкачественный характер, в единичных случаях (5,7%) - злокачественный, но ряд опухолей (43,4%) остается в рубрике неопределенной злокачественности и требует использования других, более надежных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обычный гистологический метод, который в большинстве случаев позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы и имеет существенные ограничения в диагностике опухолей неопределенной злокачественности, в трудных для диагностики случаях следует применять в комплексе с иммуногистохимическим методом определения экспрессии галектина-3, НВМЕ-1, цитокератина-19, позволяющим подтвердить злокачественный характер некоторых новообразований.

2. Лечебная тактика при ОНПЗ должна строиться как и при доброкачественных новообразованиях пока не доказан их злокачественный потенциал. Следует рекомендовать более тщательное наблюдение за пациентами, которым не удалось в категоричной форме установить потенциал злокачественности опухоли.

109