Морфологическая характеристика криптококковых поражений головного мозга у лиц с ВИЧ–инфекцией

Константинова, Анастасия Михайловна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологическая характеристика криптококковых поражений головного мозга у лиц с ВИЧ–инфекцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Константинова, Анастасия Михайловна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологическая характеристика криптококковых поражений головного мозга у лиц с ВИЧ–инфекцией

На правах рукописи

КОНСТАНТИНОВА Анастасия Михайловна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИПТОКОККОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЛИЦ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.02 - патологическая анатомия 03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005001121

Работа выполнена на кафедре патологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» и в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович доктор биологических наук, профессор Васильева Наталья Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Томсоп Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «/£» декабря 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «_Г» ноября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации остаются высокими заболеваемость ВИЧ-инфекцией и смертность от СПИДа (Покровский В.В., 2008). В Санкт-Петербурге в 2010 г. зарегистрировано 803 случая летальных исходов от ВИЧ-инфекции, что в 2,25 раза больше, чем в 2009 г. (Ковальский Г.Б. и соавт., 2010; Ковальский Г.Б. и соавт., 2011; Рахманова А.Г., Яковлев A.A., 2011).

В связи с этим, актуальной является проблема СПИД-маркерных заболеваний, в частности, криптококкоза. В мире ежегодно регистрируют 1 млн. случаев криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных, из них более 600 000 погибают (Park B.J. et al., 2009). В последние годы отмечен рост числа зарегистрированных случаев криптококкоза в Санкт-Петербурге (Васильева Н.В. и соавт., 2010).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных эпидемиологии, диагностике и лечению криптококкоза, многие аспекты патогенеза и течения заболевания, а также особенности биологии возбудителей (Cryptococcus neoformans и С. gattii) и криптококковых поражений органов, в том числе при ВИЧ-инфекции, остаются в настоящее время не до конца ясными.

Морфологические проявления криптококковой инфекции различны: от полного подавления воспалительного ответа до индукции гранулематозной реакции. Согласно современным представлениям, возможность инвазии тканей С. neoformans, характер течения криптококковой инфекции определяются преимущественно состоянием клеточного звена иммунитета и вирулентностью штамма (Bicanic Т., Harrison Т., 2005; Shibuya К. et al., 2005; Пархоменко Ю.Г. и соавт., 2008). Показано, что тип возникающего воспаления и морфология возбудителя на тканевых срезах зависят от вирулентности штамма, вызвавшего заболевание (Васильева Н.В., 2005; Майская М.Ю., 2007). В отдельных работах также установлено, что in vitro и в эксперименте in vivo на фоне антимикотической и противовирусной терапии изменяются толщина капсулы и диаметр клетки возбудителя (Nosanchuk J.D. et al., 1999; Monari С. et al., 2005; Zaragoza О. et al., 2005). Однако, на аутопсийном материале умерших от ВИЧ-инфекции этот вопрос ранее не изучался.

При восстановлении дефицита клеточного звена иммунитета после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), нередко возникает парадоксальный или ВААРТ-ассоциированный тип криптококкового воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ). В настоящее время установлены клинические и диагностические признаки этого синдрома, однако практически нет сведений о морфологических характеристиках (Breton G., Dupont В., 2005; Lortholary О. et al., 2005; Skiest D.J. et al., 2005; Haddow LJ. et al., 2008). Данные о криптококковом ВСВИ в Российской Федерации отсутствуют.

Крайне мало данных об ассоциированных с криптококкозом инфекциях у ВИЧ-инфицированный больных.

В связи с этим, изучение СПИД-индикаторной криптококковой инфекции, морфологических особенностей криптококков и вызванных ими поражений на материале аутопсий ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе при применении антимикотиков и антиретровирусных препаратов, а также с учетом состоятельности иммунного ответа, приобретает особую актуальность.

Цель исследования. Изучить морфологические особенности криптококковых поражений головного мозга на аутопсийном материале у лиц с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа и при экспериментальном криптококкозе.

Основные задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-морфологические особенности течения криптококковой инфекции у умерших ВИЧ-инфицированных лиц, определить наиболее часто поражаемые органы.

2. Выявить патологические процессы, вызванные криптококками и другими возбудителями у умерших ВИЧ-инфицированных больных.

3. Оценить структурные изменения в тканях при криптококковой инфекции у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне антимикотической и антиретровирусной терапии.

4. На аутопсийном материале ВИЧ-инфицированных лиц и при экспериментальном криптококкозе оценить морфологические свойства различных штаммов криптококков, воспалительные изменения в тканях и особенности течения инфекции.

5. Изучить морфологию криптококков (форму, диаметр клетки и толщину капсулы) в различных органах, в том числе при применении антимикотиков и антиретровирусных препаратов.

Научная новизна исследования

Впервые в России на основании комплексного анализа аутопсийных наблюдений при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа (клинических, лабораторных, морфологических и микологических данных) представлена характеристика криптококковой инфекции.

Впервые описано присутствие криптококков в зонах альтеративных изменении, вызванных другими возбудителями.

Впервые изучена морфология криптококков при применении антимикотиков и антиретровирусных препаратов в случаях летальных исходов от ВИЧ-инфекции.

Впервые дана характеристика криптококковых поражений на аутопсийном материале в различных органах при ВСВИ.

Теоретическая и практическая значимость работы

- Результаты комплексного анализа серии аутопсийных наблюдений поражений головного мозга (ГМ) и других органов криптококками при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа являются важными для танатологической оценки летальных случаев криптококкоза.

важным для диагностики криптококкоза, прижизненного анализа течения инфекции, проведения клинико-морфологических сопоставлений, прогноза заболевания.

- Описанное присутствие криптококков в мозговых оболочках (МО) в зоне клеточного распада, вызванного вирусом простого герпеса и в зоне казеозного некроза в ткани легкого при туберкулезе, доказывает необходимость более глубокого изучения межмикробных ассоциаций.

- Показано, что применение антимикотиков и ВААРТ сопровождается изменением размера криптококков (диаметра и толщины капсулы) в легких и головном мозге.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Криптококковая инфекция у ВИЧ-инфицированных лиц без применения ВААРТ в основном носит генерализованный характер; при применении ВААРТ характерно преимущественно поражение ЦНС.

2. Существует взаимосвязь вирулентности штаммов криптококков с характером структурных изменений при криптококкозе, скоростью диссеминации заболевания и наступления летального исхода. Слабо вирулентные штаммы вызывают генерализацию инфекции на более поздних сроках, в сравнении с сильно вирулентными.

3. На фоне ВИЧ-инфекции криптококкоз развивается в ассоциации с другими инфекционными процессами (наиболее часто - с кандидозом желудочно-кишечного тракта, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями, пневмоцистной пневмонией и туберкулезом); показано наличие криптококков в мозговых оболочках в зоне клеточного распада, вызванного вирусом простого герпеса, и в зоне казеозного некроза в ткани легкого при туберкулезе.

4. Морфология криптококков (диаметр клеток и толщина капсулы) различна в легких и головном мозге, в том числе при применении антимикотиков и антиретровирусных препаратов.

Личный вклад автора

В сборе, обобщении и анализе материала, постановке и решении конкретных задач, организации и выполнении исследований автору принадлежит ведущая роль. Автор лично осуществлял морфологические исследования с применением различных окрасок и методик.

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты настоящего исследования используются при обучении студентов на кафедре патологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ; в учебном процессе кафедры микробиологии и микологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России (быв. ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава), в практической работе Городского патологоанатомического бюро.

Апробация работы

медицина" (г. Санкт-Петербург, 2008 и 2009); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); XII и XIII Кашкинскнх чтениях (г. Санкт-Петербург, 2009 и 2010); II и III Виноградовских чтениях (г. Санкт-Петербург, 2010 и 2011); 23-м Европейском конгрессе по патологии (г. Хельсинки, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов работы и их обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 172 источника. Текст диссертации иллюстрирован 22 таблицами и 38 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ 23 аутопсийных наблюдений умерших в Городской клинической инфекционной больнице (ГКИБ) им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург) и Усть-Ижорской Республиканской Клинической инфекционной больницы в период с 1990 по январь 2010 гг. Основным заболеванием у всех была ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, а криптококкоз имел несомненное значение в наступлении летального исхода. У 18 умерших (78,3%) криптококкоз сыграл ведущую роль в танатогенезе; у двух умерцигх (8,7%) - в сочетании с лимфомой ГМ, у двух других умерших (8,7%) - в сочетании с тотальной двусторонней пневмонией (в одном случае - цитомегаловирусной и пневмоцистной; в другом - пневмоцистной); еще в одном случае (4,3%) - с туберкулезом. Среди умерших было 15 мужчин (65,2%) и 8 женщин (34,8%), средний возраст - 36,4 года (от 20 до 51).

Первичное патоморфологическое исследование аутопсий было проведено прозекторами ГКИБ им. СП. Боткина (зав. отд. Д.В. Комарова). Гистологические срезы пораженных органов также были дополнительно окрашены альциановым синим (по методу Моури), Шифф-йодной кислотой (PAS-реакция) и по методу Романовского. В части случаев выполнено окрашивание по методу Циль-Нильсена.

В отношении каждого умершего был проведен анализ историй болезни, аутопсийных и гистологических данных. На тканевых срезах оценивали наличие, количество и локализацию криптококков, их морфологические особенности, характер и выраженность воспалительной инфильтрации. Ориентировочным критерием оценки количества возбудителей в тканях служило число клеток криптококков в нескольких полях зрения при увеличении хЮОО: менее 20 в поле зрения - минимальное; 20-60 - умеренное и более 70 - большое.

Проведена морфометрия толщины капсулы и диаметра клеток возбудителей на тканевых срезах у двух групп пациентов: I группа - 5 умерших, не получавших противогрибковую и противовирусную терапию (всего 1001 измерение); II группа - 5 умерших, которые получали только антимикотики (флуконазол и амфотерицин В) (всего 1201 измерение).

Морфометрическое исследование толщины капсулы и диаметра клеток криптококков также было проведено у 2 умерших, получавших ВААРТ и противогрибковые препараты (проведено 323 измерения) и у одной пациентки, у которой по общепринятым критериям (Breton G., Dupont В., 2005; Shelburne S.A. et al, 2006) диагностирован ВСВИ (всего 1016 измерений).

Для 7 штаммов, выделенных от больных с ВИЧ-инфекцией, были определены толщина капсулы, диаметр клетки грибов и вирулентность (LD50).

Помимо этого, модель экспериментального криптококкоза воспроизведена на белых беспородных мышах-самцах с массой тела 18-20г. путем внутривенного введения 0,5мл взвеси (1х105 клеток в 1 мл 0,9% стерильного раствора NaCl) клеток штаммов С. neoformans из Российской коллекции патогенных грибов (РКПГ) №№ 1175 (выделен от больного с Т-лимфоцитопенией (ВИЧ)), 1178 (выделен от больной после трансплантации почки), 1262 (выделен от больной с ВСВИ). В качестве контрольной группы использовали мышей, которым внутривенно вводили 0,5 мл. 0,9% раствора NaCl. Вскрытие (по 3 мыши из каждой группы зараженных животных и по 3 из контрольной группы), с последующим забором внутренних органов производили на 3 и 7-е сутки после заражения. В случае летального исхода, материал у мышей был взят в день гибели. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, Шифф-йодной кислотой и альциановым синим. Оценивали форму криптококков, отношение площади литических полостей к площади среза.

Оценку культуральных особенностей колоний (цвет, консистенция) проводили после их выращивания на жидкой и плотной средах Сабуро при +28°С (через 48 часов) и +37°С (через 72 часа). Для оценки морфологических характеристик криптококков, использовали метод микроскопии в «раздавленной капле» и в туши. Учитывали диаметр клеток, толщину клетки, интенсивность почкования. LD50 для штаммов РКПГ№№ 1175, 1178 и 1262 определяли на 28 сутки эксперимента методом «пробитов». Выполняли в лаборатории «Российская коллекция патогенных грибов» НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПб МАПО (зав. лаб. Г.А. Чилина; исполнитель к.м.н. И.А. Босак).

Статистический анализ проводили используя программу Statistica for Windows (версия 5.11 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Рассчитывали частотные характеристики, а также комплекс описательных статистик (среднее, ошибка среднего, медиана, квартили, среднеквадратическое отклонение). Применяли критерии: Манна-Уитни, медианный Хи-квадрат, Круз-Калуолис, модуль ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых данных считали величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди путей заражения ВИЧ-инфекцией с одинаковой частотой были указания на внутривенное введение наркотиков и гетеросексуальные контакты (по 6 умерших - по 26,1%), несколько реже - гомосексуальные контакты - 4 умерших (17,4%), в одном случае - при гемотрансфузии (4,4%), в 26,1% случаев (6 умерших) об источнике инфицирования данных не было.

При жизни криптококкоз был установлен у 10 больных, у 13 пациентов диагноз был поставлен посмертно (56,5%). В последние годы повысился уровень прижизненной диагностики данной инфекции. Так, если в период с 1990г. до 2003г. криптококкоз прижизненно был распознан лишь в 3 из 12 случаев (25%), то в период с 2004 по январь 2010 г. - в 7 из 11 (63,6%).

Из 10 прижизненно диагностированных случаев у 3-х умерших криптококкоз был установлен более чем за 40 дней до наступления летального исхода (в среднем 63 дня: от 41 до 86 дн.), у одного умершего за 1 день, у остальных шести - в среднем несколько раньше, чем за неделю - 8,3 дн. (4-15 дн.). Во всех случаях при цитологическом исследовании ликвора были выявлены криптококки. В половине случаев (у 5 умерших) было проведено дополнительное микроскопическое исследование тушевых препаратов ликвора и в 6 случаях - культуральное исследование в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПб МАПО. При посеве на среду Сабуро во всех случаях получен рост С. neoformans. Только в одном случае было выполнено серологическое исследование ликвора, выявившее антиген криптококка (тест латекс-агглютинации Crypto Plus).

С момента диагностирования ВИЧ-инфекции до смерти пациентов в 10 случаях (43,5%) проходило несколько лет (в среднем 7,2 года: от 5 до 11 лет); 12 года - в 9 случаях (39,1%); у 4 умерших (17,4%) ВИЧ-инфекция была установлена только при последней госпитализации;.

В настоящем исследовании 12 больных не получали этиотропную терапию; 8 пациентов получали антимикотики (флуконазол, амфотерицин В, кетоконазол в 1 случае); 3 - ВААРТ и противогрибковые препараты.

Среди оппортунистических заболеваний наиболее часто диагностировали кандидоз желудочно-кишечного тракта - 20 больных (86,9%), несколько реже -13 случаев (56,5%) - цитомегаловирусную инфекцию; у 11 умерших (47,8%) -поражения, вызванные вирусом простого герпеса; туберкулез наблюдали в 4 случаях (17,4%). Наиболее значимыми в наступлении летального исхода среди этих осложнений были туберкулез и цитомегаловирусная инфекция. С равной частотой (13% - 3 умерших) были выявлены пневмоцистоз и лимфома ГМ, реже был обнаружен токсоплазмоз. Все оппортунистические заболевания имели значение в генезе смерти.

На момент диагностики криптококкоза средний уровень CD4+ лимфоцитов составил 48,4 клетки в мкл (от 4 до 138), причем у 62,5% умерших их уровень был меньше 50, у 12,5% - 50, а у 25% - от 100 до 150 кл. в мкл.

У 19 умерших (82,6%) криптококковая инфекция носила генерализованный характер; среднее число пораженных органов - 4,7. По данным Markowitz G.S. et al. (США, 1996 г.), этот показатель составил 4,9; в исследовании Antinori S. et al. (Италия, 2001 г.) - 3,8. Наиболее часто в процесс вовлекалась центральная нервная система - у 21 умершего; несколько реже -лимфатические узлы - у 16, легкие - у 13; селезенка и печень у 12. Среди пациентов, получавших ВААРТ, лишь у пациентки с ВСВИ была отмечена генерализация криптококкоза; у других умерших в этой группе процесс ограничивался лишь поражением ЦНС.

Макроскопические изменения при криптококкозе были малоспецифичны. Очаговые изменения в ГМ и других органах отмечали в единичных случаях; они выглядели как стекловидные, водянистые или желтоватые очаги с утратой структуры ткани.

Наиболее часто применяемая для цитологического исследования ликвора и гистологического исследования парафиновых срезов окраска гематоксилином и эозином не позволяет оценить морфологию криптококков. При применении PAS-метода, клетки грибов окрашиваются в малиново-розовый цвет; при окраске альциановым синим, капсула становится отчетливо видной (приобретает сине-зеленый цвет) (Mitchell T.G., Perfect J.R., 1994; Аравийский P.A. и соавт., 2004; Хмельницкий O.K. и соавт., 2005). При использовании метода Циля-Нильсена, ранее не предлагавшегося для выявления криптококков, нами как на экспериментальном материале, так и при исследовании ряда текущих секционных наблюдений, в клетках грибов были выявлены ядра. Следовательно, становится возможной оценка структурных изменений не только капсулы и клеток криптококков, но и их ядерного материала.

В одном случае были обнаружены необычные формы криптококков, имеющие структуры, напоминающие ростковые трубки. В доступной литературе за последние 30 лет аналогичные находки описаны лишь в 8 случаях (Williamson J.D. et al., 1996; Васильева Н.В., 2005; Gazzoni A.F. et al., 2010).

Морфологические варианты поражений при криптококковых менингоэнцефалитах у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД представлены в таблице 1.

Таблица 1. Морфологические варианты криптококковых менингоэнцефалитов у пациентов со СПИДом._

Тип поражения ЦНС Число пациентов, п (%) Кол-во возбудителей

Менингоэнцефалит с небольшими желатинозными «микрокистами» и минимальным или умеренным воспалительным инфильтратом 4 (20%) Больш.

Менингоэнцефалит с выраженным лизисом вещества ГМ и минимальным воспалительным инфильтратом 3 (15%) Больш.

Менингит со слабой воспалительной реакцией, контактным энцефалитом и периваскулярными «микрокистами» в ГМ 6 (30%) Больш./ умерен.

Менингит с умеренной воспалительной реакцией, контактным энцефалитом и периваскулярной локализацией возбудителей в ткани ГМ 2(10%) Умерен.

Гранулематозный менингит с очагами периваскулярного криптококкового лизиса ткани ГМ 5 (25%) Миним./ умерен.

В случаях вовлечения в процесс МО (всего 21 случай), число криптококков в них было различным: обильное - в 47,6% случаев; умеренное -в 42,8%; минимальное количество возбудителей - в 9,5%. Массивные скопления возбудителей обнаруживали у умерших, не получавших при жизни этиотропной терапии или получавших только антимикотики, и сопровождались минимальной воспалительной реакцией, представленной преимущественно лимфоцитами, реже плазмоцитами, гистиоцитами, часто с примесью нейтрофильных лейкоцитов. С меньшей частотой встречался гранулематозный тип воспаления; возбудители были в умеренном или небольшом количестве. Многоядерные гигантские клетки типа Лангханса или «инородных тел» с фагоцитированными возбудителями отмечены в пяти случаях: у четырех больных, не получавших этиотропной терапии и у одного, получавшего только антимикотики. У пациентов, получавших противовирусные и противогрибковые препараты, отмечено умеренное количество возбудителей при умеренной клеточной реакции. Таким образом, можно предполагать, что на фоне восстановления клеточного иммунитета при применении ВААРТ, снижается число возбудителей и усиливается клеточная реакция.

Наблюдали криптококки в зоне мелкоглыбчатого клеточного распада, вызванного вирусом герпеса I типа (подтверждено иммунофлюоресцентным методом).

При исследовании вещества ГМ, обращали на себя внимание очаговый энцефалит с микроглиальными узелками и демиелинизация белого вещества; эти изменения связаны с ВИЧ-инфекцией (Цинзерлинг В.А., 2005; 2010). Помимо этого, в проекции зоны поражения МО часто отмечали контактный некротический криптококковый энцефалит. В более глубоких отделах вещества

гм почти во всех случаях возбудители располагались преимущественно периваскулярно; лизис был выражен слабо или умеренно. Микромицеты в этих зонах имели различную форму: деформированную (лимонообразные. сплющенные, угловатые и др.), или округлую. У трех умерших выявлен выраженный лизис вещества ГМ, при котором у двух умерших в «микрокистах» большинство криптококков были капсулированные, округлой формы, а в одном случае в равном соотношении отмечали капсулированные и бескапсульные, деформированные дрожжи. Воспалительный инфильтрат выражен слабо, представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами, реже с примесью нейтрофилов.

В лимфатических узлах у умерших от ВИЧ-инфекции выявлены ареактивные или с минимальной воспалительной реакцией участки просветления со скоплениями в них различного количества грибов. Сходные изменения мы наблюдали также в ткани селезенки и печени. В единичных случаях обнаруживали гранулемы.

В легких поражения носили чаще очаговый характер, и лишь в единичных случаях у не получавших антимикотиков умерших, отмечали распространенное поражение. Криптококки локализовались в просветах альвеол, также в сосудах и вне их в межальвеолярных перегородках; клеточная реакция была минимальной, редко с образованием гранулем. В единичных случаях была обнаружена примесь сегментоядерных нейтрофилов и обнаружены гигантские многоядерные клетки типа инородных тел и Лангханса. У умершей с ВСВИ криптококки были обнаружены в зоне казеозного некроза.

Таким образом, морфологические изменения в различных органах носили преимущественно альтеративный характер с минимально или слабо выраженным экссудативным или пролиферативным компонентом и большим количеством возбудителей. В то же время у пациентов, не получавших антиретровирусной терапии, было обнаружено гранулематозное воспаление с образованием гигантских многоядерных клеток. По данным литературы, такая гистологическая картина криптококкоза не характерна для ВИЧ-инфицированных, и обычно ее появление связывают у таких пациентов с восстановлением клеточного иммунитета на фоне ВААРТ (Хмельницкий O.K. и соавт, 2005; Bicanic Т., Harrison Т., 2005; Shibuya К. et al, 2005). При попытке объяснить данный феномен, никаких отличий от других умерших по длительности заболевания, уровню CD4+ клеток и другим параметрами обнаружено не было. Вероятно, такие морфологические проявления инфекции связаны с низкой вирулентностью штаммов, т.к. ранее показано, что менее вирулентные штаммы индуцируют гранулематозную реакцию (Васильева Н.В.. 2005). Это подтверждается наличием во всех случаях преимущественно продуктивного воспаления лишь небольших периваскулярных литических полостей в ЦНС. Приблизительно в равном соотношении криптококки были деформированными и округлыми, капсулированными. В то же время в нашем исследовании у пациентов, получавших антиретровирусную терапию наряду с антимикотической, отмечено сравнительно небольшое количество возбудителей при умеренной клеточной реакции. Минимальное количество

деформированных микромицетов, наличие умеренного лизиса вещества ГМ, а также крайне низкий уровень и незначительное нарастание количества CD4+ лимфоцитов при проведении антиретровирусной терапии, могут свидетельствовать о высокой вирулентности штамма - источника инфекции и неэффективности противовирусной терапии, что привело к летальному исходу. Летальный исход у пациентки на фоне ВААРТ мы связываем с развитием ВСВИ.

Выделенные от больных штаммы были различны по вирулентности: это были 4 сильно вирулентных штамма и 3 слабо вирулентных (LD50: от 1х103 до 1x10 ). Два умерших, от которых были выделены слабо вирулентные штаммы, при жизни этиотропной терапии не получали; один получал антимикотики (флуконазол). Криптококковая инфекция у всех из них носила генерализованный характер с поражением многих органов; поражение ЦНС заключалось в гранулематозном менингите с умеренным количеством возбудителей в МО и небольшими очагами периваскулярного криптококкового лизиса ткани ГМ с микромицетами, которые чаще имели деформированную форму, чем округлую.

У четырех больных с выделением сильно вирулентных штаммов, один пациент не получал этиотропной терапии, один - только антимикотики (флуконазол), два - антимикотики и противовирусные препараты (в одном из случаев с развитием ВСВИ). Инфекция у них также носила генерализованный характер с поражением многих органов (в случае одновременного назначения противогрибковой и противовирусной терапии, выявлено вовлечение только оболочек ГМ), в ЦНС наблюдали умеренное или обильное скопление возбудителей со слабой или умеренно выраженной лимфоцитарно-макрофагальной реакцией с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Очаги лизиса ткани ГМ довольно крупные; микромицеты чаще имели округлую форму.

Таким образом, генерализация криптококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных происходила при заражении различными по вирулентности штаммами. Для дальнейшего изучения этого факта нами был выполнен эксперимент.

Штаммы, использованные в эксперименте, были различными по вирулентности: РКПГ№1175 (LDS0: 8х102 КОЕ/мл); РКПГ№1262 (LD50' 1х103 КОЕ/мл); РКПГ№1178 (LD50: 1x106 КОЕ/мл).

При проведении эксперимента, на 3 сутки у мышей, зараженных наиболее вирулентным штаммом (РКПГ №1175) выявлено поражение всех исследуемых органов (ГМ, легкие, селезенка, печень и почки), а у мышей, зараженных штаммами РКПГ №№1178 и 1262 отмечали только поражение ГМ. Отношение зоны литических полостей к площади среза, выраженное в процентах, было несколько больше у мышей, зараженных штаммом РКПГ№1175.

Все мыши, зараженные штаммом РКПГ№1175, погибли на 6 сутки после заражения; криптококки были обнаружены во всех исследуемых органах. У всех мышеи, зараженных штаммами РКПГ №№1178 и 1262, на 7 сутки эксперимента наблюдали поражение ГМ и легких. У двух мышей, зараженных

штаммом РКПГ№1178, отмечали поражение почек. У двух мышей, зараженных штаммом РКПГ№1262, была поражена печень и только у одной - почки. Литические полости во всех случаях занимали большую площадь, чем при исследовании на 3 сутки после заражения (р<0,05), и были максимальные у мышей, зараженных штаммом РКПГ№1175; несколько меньше в случае заражения штаммом РКПГ№1262 и минимальные у мышей, зараженных штаммом РКПГ№1178 (р<0,05). В зоне наибольших литических полостей, примерно в равном соотношении, криптококки были округлые, капсулированные и деформированные, лишенные капсул (лимонообразные. сплющенные и др.). В зоне наименьших литических полостей почти все микромицеты были деформированы.

Таким образом, при экспериментальном заражении мышей наиболее вирулентным штаммом крнптококов, уже на 3 сутки после заражения криптококкоз носил генерализованный характер, а на 6 сутки все мыши погибли; на тканевых срезах пораженных органов выявлена наибольшая зона лизиса с наименьшим числом деформированных микромицетов. В случаях заражения менее вирулентными штаммами криптококков, на 3 сутки эксперимента криптококки обнаруживали лишь в центральной нервной системе; в течение инфекции увеличивалось число пораженных органов. Наибольшее число деформированных форм грибов и наименьшая зона лизиса определена в ГМ мышей, инфицированных наименее вирулентным штаммом.

Таким образом, на аутопсийном и экспериментальном материале показано, что при криптококкозе, вызванном как сильно-, так и слабовирулентными штаммами, происходит диссемннация инфекции; высоковирулентные штаммы лишь раньше приводят к генерализации заболевания и летальному исходу.

Результаты проведенного морфометрического исследования криптококков (толщины капсул и диаметра клеток) на тканевых срезах различных органов отражены в таблице 2.

Таблица 2. Диаметр клеток и толщина капсулы С. neoformans в различных группах умерших._________

Группа Диаметр клетки в МО (мкм) Диаметр клетки в ткани легкого (мкм) Толщина капсулы в МО (мкм) Толщина капсулы в ткани легкого (мкм)

I (не получали этиотропн. терапии) 3,55±0,04 4,56±0,06 0,88±0,02 0,97±0,01

II (получали ан-тимикотики) 5,05±0,05 3,41±0,04 1,01±0,02 0,62±0,01

В I группе диаметр клетки криптококка в МО оказался меньше, чем в легких (р<0,001). На фоне проводимой антимикотической терапии, во II группе умерших, диаметр клетки криптококка был больше в МО (р<0,001) и меньше в ткани легкого (р<0,001). У умерших от ВИЧ-инфекции, которые при жизни

получали ВААРТ и противогрибковую терапию, диаметр клетки гриба в МО был 4,69±0,11 мкм, что несколько меньше, чем во II группе (р<0,01), однако значительно превышал таковой в I (р<0,001); легочная ткань не поражена. В случае развития ВСВИ, диаметр клетки криптококка в МО был 3,76±0,05 мкм, что несколько выше, чем в I группе (р<0,05) и значительно ниже, чем во II группе и у умерших от ВИЧ-инфекции, получавших при жизни ВААРТ и антпмнкотики группах (р<0,001); в ткани легкого диаметр клетки микромицета составил 3,93±0,06 мкм и занимал промежуточное положение между I и II группами (р<0,001).

Толщина капсулы криптококков в МО у умерших I группы была меньше, чем в легких (р<0,001). Во II группе капсулы криптококков в ткани легких были тоньше, чем в I (р<0,001), а в МО толщина капсулы возросла (р<0,001). У двух умерших от ВИЧ-инфекции, получавших при жизни ВААРТ и антимикотики, толщина капсулы микромицетов в МО была самая значительная - 1,72±0,04 мкм (р<0,001). Толщина капсулы криптококков в случае развития IRIS была 1,11 ±0,03 мкм, это несколько меньше, чем у умерших, одновременно получавших ВААРТ и противогрибковые препараты, оставаясь больше, чем в I и II группах (р<0,001). В легких толщина капсулы составила 0,96±0,04 мкм и не отличалась от таковой в I группе.

В нашем исследовании толщина капсулы криптококков в легких у умерших, не получавших при жизни терапии, оказалась достоверно больше, чем в ГМ. Это совпадает с описанными в литературе данными о толщине капсулы С. neoformans в различных органах у мышей (Rivera J. et al., 1998). Механизм этого явления до конца не ясен, хотя известно, что на толщину капсулы влияет концентрация различных веществ (McFadden D. et al., 2006). Воспалительный ответ в легких более выражен, чем в мозге, что может замедлять рост дрожжей в легких и объяснить большую толщину капсулы криптококков в ткани легкого (Zaragoza О., Casadevall А., 2004). Некоторые авторы связывают этот феномен с возможностью так называемого «переключения фенотипа», при котором спонтанно, с частотой выше, чем происходят соматические мутации, появляются колонии другой морфологии, что оказывает значительное влияние как на размер клетки гриба, так и на толщину капсулы (Fries B.C. et al, 2001, 2005; Jain N. et al., 2006).

Есть сведения, что in vitro антимикотики (амфотерицин В и флуконазол) уменьшают размер клетки и капсулы С. neoformans (Nosanchuk J.D. et al., 1999). В экспериментах на зараженных криптококком мышах при терапии амфотернцином В отмечено значительное снижение толщины капсулы и диаметра клетки криптококка в легких (Zaragoza О. et al, 2005), что наблюдали н мы в своих исследованиях. Данные об увеличении толщины капсулы, полученные нами при проведении морфометрического анализа в МО, возможно, связаны с более низкой концентрацией антимикотиков в центральной нервной системе. Нами зарегистрирован значительный рост толщины капсулы в МО у умерших от ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, которые при жизни получали противогрибковые препараты и ВААРТ. Наряду с этим, в литературе есть сведения о том, что индинавир (один из комонентов

ВААРТ) подавляет капсулообразование у криптококков in vitro (Monari С. et al.. 2005). Такое расхождение данных об изменении толщины капсулы криптококков может быть связано с улучшением состояния клеточного иммунитета при проводимой антиретровирусной терапии, и, как следствие -проявлением универсальной защитной функции капсулы (Блинов П.П., I9S4: Васильева Н.В., 2005).

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных лиц, не получающих ВААРТ. криптококковая инфекция, как правило, носит генерализованный характер: среднее число пораженных органов - 4,7. Наиболее часто поражается головной мозг, несколько реже лимфатические узлы, легкие, селезенка и печень. При применении ВААРТ характерно преимущественно изолированное криптококковое поражение ЦНС.

2. Крнптококкоз на фоне ВИЧ-инфекции развивается в ассоциации с другими инфекционными процессами (наиболее часто - с кандидозом желудочно-кишечного тракта, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями, пневмоцистной пневмонией и туберкулезом). Криптококки могут локализоваться в зонах альтеративных изменений, вызванных другими возбудителями: выявлено их присутствие в мозговых оболочках в зоне клеточного распада, вызванного вирусом простого герпеса, и в зоне казеозного некроза в ткани легкого при туберкулезе.

3. Преобладающими морфологическими изменениями при криптококкозе у умерших от ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа являются альтератнвные с минимально выраженной клеточной реакцией (в ткани головного мозга характерно образование микрокист), реже воспаление носит гранулематознып характер.

4. Вирулентность штаммов С. neoformans влияет на характер структурных изменений при криптококкозе, скорость диссеминации возбудителя и наступления летального исхода. При ВИЧ-инфекцни и экспериментальном криптококкозе слабо вирулентные штаммы вызывают генерализацию инфекции на более поздних сроках по сравнению с сильно вирулентными.

5. Применение противогрибковых и антиретровирусных препаратов при криптококкозе у ВИЧ-инфицированных лиц сопровождается изменением размера криптококков (толщины капсулы и диаметра клетки), но не влияет на их форму:

- у умерших, не получавших при жизни антимикотической и противовирусной терапии, размер криптококков в ткани легких достоверно больше, чем в мозговых оболочках:

- у получавших противогрибковую терапию, размер клеток микромицетов в мозговых оболочках больше, чем в отсутствие терапии; а в легких, напротив, меньше;

- у умерших, получавших ВААРТ и противогрибковые препараты, толщина капсулы возбудителя в мозговых оболочках была значительно больше, чем у получавших только антимикотики; а диаметр клетки - меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При морфологическом изучении криитококков в тканях оптимально использовать комплекс методов: окраску Шифф-йодной кислотой, окраску альциановыы синим по методу Моури (для суждения о толщине капсулы), окраску по Циль-Нильсену (для характеристики ядерного материала). Использование этих методов позволяет судить об особенностях инфекции (в том числе вирулентности штамма).

2. При обнаружении во внутренних органах у ВИЧ-инфицированных лиц с криптококкозом преимущественно альтеративных изменений с минимально выраженной клеточной реакцией, можно предполагать высокую вирулентность возбудителя. Наличие гранулематозного характера воспаления связано с низкой вирулентностью штамма, вызвавшего инфекцию.

3. С целью предотвращения генерализации криптококкоза у больных ВИЧ-инфекцией целесообразно строгое соблюдение рекомендаций по его лечению (2010 г.), регламентирующих раннее назначение ВААРТ, а также антпмикотпков, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

4. Рекомендуется проводить поиск криптококков и в зонах альтеративных изменений, вызванных другими возбудителями.

5. Не целесообразно диагностировать ВСВИ по морфологическим данным из-за схожести структурных изменений с возникающими при применении ВААРТ.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Zinserling V.A. Peculiarities of cryptococcosis combined with HIV infection / V.A. Zinserling, N.V. Vassilieva, A.G. Rakhmanova, A.A. Stepanova, V.E. Karev, A.M. Velichko // Virchow Archiv. - 2008. - Vol. 452, Suppl. 1. - P. S20-S21.

2. Величко (Константинова) A.M. Случай генерализованного криптококкоза у ВИЧ-инфицированной пациентки / A.M. Величко // В сб. «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб., 2008. - С. 58-59.

3. Константинова A.M. Генерализованный криптококкоз при ВИЧ-инфекции / A.M. Константинова // В сб. «Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Российского общества патологоанатомов»: Т. 2. - Самара

2009. - С. 252-254.

4. Константинова A.M. Криптококкоз при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД: анализ аутопсий / A.M. Константинова // В сб. «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб., 2009. - С. 180-181.

5. Константинова A.M. Криптококкоз при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД: анализ аутопсий / A.M. Константинова // Ж. Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 101-102.

6. Константинова A.M. Патологическая анатомия криптококкового поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов / A.M. Константинова, В.А. Цинзерлинг // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -

2010. - Т. 2, №3.-С. 113-117.

7. Константинова A.M. Проблема криптококкоза при ВИЧ-инфекции: обзор литературы / A.M. Константинова II Вестн. С.-Петерб. vn-та. Сер. 11. - 2010. - Вып. 3. - С. 37-45.

8. Константинова A.M. Патологическая анатомия нейрокрнптококкоза у ВИЧ -инфицированных пациентов со СПИДом / A.M. Константинова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2010. - Т. 2, № 4. - С. 103-104.

9. Константинова A.M. Патоморфологическнй и микологический анализ криптококкоза на аутопснйном материале при ВИЧ-нифекцни н в эксперименте / A.M. Константинова // Ж. Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т. 12, № 4. - С. 42- 48.

10. Константинова A.M. Криптококкоз: значение морфологического изучения возбудителя (в помощь практическому врачу) / A.M. Константинова, В.А. Цинзсрлинг, В.И. Михайлов // Уральский медицинский журнал. - 2011. - Т. 1, № 76. - С. 91-94.

11. Цинзерлинг В.А. Криптококкоз / В.А. Цинзерлинг, M.JI. Чухловина, A.M. Константинова // Инфекционные поражения центральной нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. - С . 474-488.

12. Цинзерлинг В.А. Криптококкоз / В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина, A.M. Константинова // Инфекционные поражения центральной нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. - С. 509-515.

13. Konstantinova A.M. Cryptococcosis in patients with HIV in AIDS stage / A.M. Konstantinova, V.A. Zinserling, N.V. Vassilieva // Virchow Arcliiv. - 2011. -Vol. 459, Suppl. 1. - P. S303.

Подписано в печать 05.11.2011 г. Формат 60x90/16

Объем 1.0 п.л Тираж 100 экз. Заказ №205

Отпечатано ИП Бараненко А.П.

Оглавление диссертации Константинова, Анастасия Михайловна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. История изучения , этиология и эпидемиология криптококкоза у ВИЧ-инфицированных и иммунокомпетентных лиц. Особенности размножения С. neoformans.

1.2. Патогенез криптококкоза.

1.3. Факторы патогенности криптококков.

1.4. Факторы риска возникновения криптококкоза и прогноза заболевания.

1.5. Методы диагностики криптококкоза.

1.6. Аутопсийные находки при криптококкозе.

1.7. Микроскопические изменения при криптококкозе.

1.8. Морфологические изменения в головном мозге у ВИЧ-негативных.

1.9. Морфологические изменения в головном мозге у ВИЧ-инфицированных

1.10. Морфологические изменения в других органах.

1.11. Особенности клинической картины при криптококковой инфекции у пациентов со СПИДом и без СПИДа.

1.12. Взаимодействие антимикотических препаратов и криптококков.

1.13. Криптококковый воспалительный синдром восстановления иммунитета.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Константинова, Анастасия Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы

В Российской Федерации остаются высокими заболеваемость ВИЧ-инфекцией и смертность от СПИДа [22]. В Санкт-Петербурге в 2010 г. зарегистрировано 803 случая летальных исходов от ВИЧ-инфекции, что в 2,25 раза больше, чем в 2009 г. [12, 13, 25].

В связи с этим, актуальной является проблема СПИД-маркерных заболеваний, в частности, криптококкоза. В мире ежегодно регистрируют 1 млн. случаев криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных, из них более 600 000 погибают [126]. В последние годы отмечен рост числа зарегистрированных случаев криптококкоза в Санкт-Петербурге [7].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных эпидемиологии, диагностике и лечению криптококкоза, многие аспекты патогенеза и течения заболевания, а также особенности биологии возбудителей {Cryptococcus neoformans и С. gattii) и криптококковых поражений органов, в том числе при ВИЧ-инфекции, остаются в настоящее время не до конца ясными.

Морфологические проявления криптококковой инфекции различны: от полного подавления воспалительного ответа до индукции гранулематозной реакции. Согласно современным представлениям, возможность инвазии тканей С. neoformans, характер течения криптококковой инфекции определяются преимущественно состоянием клеточного звена иммунитета и вирулентностью штамма [20, 46, 147]. Показано, что тип возникающего воспаления и морфология возбудителя на тканевых срезах зависят от вирулентности штамма, вызвавшего заболевание [5, 15]. В отдельных работах также установлено, что in vitro и в эксперименте in vivo на фоне антимикотической и противовирусной терапии изменяются толщина капсулы и диаметр клетки возбудителя [114, 121, 171]. Однако, на аутопсийном материале умерших от ВИЧ-инфекции этот вопрос ранее не изучался.

При восстановлении дефицита клеточного звена иммунитета после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), нередко возникает парадоксальный или ВААРТ-ассоциированный тип криптококкового воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ). В настоящее время установлены клинические и диагностические признаки этого синдрома, однако практически нет сведений о морфологических характеристиках [52, 82, 101, 149]. Данные о криптококковом ВСВИ в Российской Федерации отсутствуют.

Крайне мало данных об ассоциированных с криптококкозом инфекциях у ВИЧ-инфицированный больных.

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Впервые описано присутствие криптококков в зонах альтеративных изменений, вызванных другими возбудителями.

Теоретическая и практическая значимость работы

- Установленный факт о том, что различные по вирулентности штаммы криптококков не только при экспериментальном криптококкозе, но и на материале аутопсийном ВИЧ-инфицированных, вызывают разные типы воспалительных реакций в головном мозге и других органах, представляется важным для диагностики криптококкоза, прижизненного анализа течения инфекции, проведения клинико-морфологических сопоставлений, прогноза заболевания.

Положения, выносимые на защиту

4. Морфология криптококков (диаметр клеток и толщина капсулы) различна в легких и головном мозге, в том числе при применении антимикотиков и антирегровирусных препаратов.

Личный вклад автора

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обучении студентов на кафедре патологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ; в учебном процессе кафедры микробиологии и микологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России (быв. ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава), в практической работе Городского патологоанатомического бюро.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 3-м Интернациональном конгрессе по патологии (г. Барселона, 2008); пленарном заседании Санкт-Петербургского общества патологоанатомов (г. Санкт-Петербург, 2008); XI и XII Всероссийской конференции "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (г. Санкт-Петербург, 2008 и 2009); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); XII и XIII Кашкинских чтениях (г. Санкт-Петербург, 2009 и 2010); II и III Виноградовских чтениях (г. Санкт-Петербург, 2010 и 2011); 23-м Европейском конгрессе по патологии (г. Хельсинки, 2011).

Публикации

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологическая характеристика криптококковых поражений головного мозга у лиц с ВИЧ–инфекцией"

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных лиц, не получающих ВААРТ, криптококковая инфекция, как правило, носит генерализованный характер; среднее число пораженных органов - 4,7. Наиболее часто поражается головной мозг, несколько реже лимфатические узлы, легкие, селезенка и печень. При применении ВААРТ характерно преимущественно изолированное криптококковое поражение ЦНС.

2. Криптококкоз на фоне ВИЧ-инфекции развивается в ассоциации с другими инфекционными процессами (наиболее часто - с кандидозом желудочно-кишечного тракта, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями, пневмоцистной пневмонией и туберкулезом). Криптококки могут локализоваться в зонах альтеративных изменений, вызванных другими возбудителями: выявлено их присутствие в мозговых оболочках в зоне клеточного распада, вызванного вирусом простого герпеса, и в зоне казеозного некроза в ткани легкого при туберкулезе.

3. Преобладающими морфологическими изменениями при криптококкозе у умерших от ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа являются альтеративные с минимально выраженной клеточной реакцией (в ткани головного мозга характерно образование микрокист), реже воспаление носит гранулематозный характер.

4. Вирулентность штаммов С. neoformans влияет на характер структурных изменений при криптококкозе, скорость диссеминации возбудителя и наступления летального исхода. При ВИЧ-инфекции и экспериментальном криптококкозе слабо вирулентные штаммы вызывают генерализацию инфекции на более поздних сроках по сравнению с сильно вирулентными.

- у умерших, не получавших при жизни антимикотической и противовирусной терапии, размер криптококков в ткани легких достоверно больше, чем в мозговых оболочках;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При морфологическом изучении криптококков в тканях оптимально использовать комплекс методов: окраску Шифф-йодной кислотой, окраску альциановым синим по методу Моури (для суждения о толщине капсулы), окраску по Циль-Нильсену (для характеристики ядерного материала). Использование этих методов позволяет судить об особенностях инфекции (в том числе вирулентности штамма).

3. С целью предотвращения генерализации криптококкоза у больных ВИЧ-инфекцией целесообразно строгое соблюдение рекомендаций по его лечению (2010 г.), регламентирующих раннее назначение ВААРТ, а также антимикотиков, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Константинова, Анастасия Михайловна

1. Аравийский P.A. Диагностика микозов / P.A. Аравийский, H.H. Климко, Н.В. Васильева. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. -186 с.

2. Босак И.А. Выделение и характеристика изолятов Cryptococcus neoformans из окружающей среды г. Санкт-Петербурга / И.А. Босак // Проблемы медицинской микологии. 2009. - Т. 11, № 3. - С. 43-46.

3. Босак И.А. Сравнительная характеристика природных и клинических изолятов Cryptococcus neoformans: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.А. Босак. СПб.: СПбМАПО, 2009. - 24 с.

4. Васильева Н.В. Криптококки и криптококкоз на современном этапе / Н.В. Васильева // Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 45-46.

5. Васильева Н.В. Факторы патогенности Cryptococcus neoformans и их роль в патогенезе криптококкоза: дисс. . докт. биол. наук / Н.В. Васильева. СПб.: СПбМАПО, 2005. - 340 с.

6. Васильева Н.В. Ультраструктура капсул зрелых клеток штаммов Cryptococcus neoformans in vitro и in vivo / H.B. Васильева, A.A. Степанова, И.А. Синицкая // Проблемы медицинской микологии. -2006.-Т. 8, №2.-С. 25.

7. Вирус иммунодефицита человека — медицина / под ред. H.A. Белякова и А.Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. — 752 с.

8. Блинов Н.П. Химическая микробиология / Н.П. Блинов. М.: Высшая школа, 1989.-448 с.

9. Блинов Н.П. Прошлое и настоящее Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Villemin (1901) как объекта изучения и потенциально грозного патогена для человека / Н.П. Блинов, И.А. Босак // Проблемы медицинской микологии. 2006. - Т. 8, № 4. - С. 47-52.

10. Зимина В.Н. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с ВИЧ-инфекцией /

11. В.Н. Зимина, A.B. Кравченко, Ю.Р. Зюзя, Ф.А. Батыров, A.A. Попова, Ю.Г. Пархоменко // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2011. - Т. 3, № 3. - С. 45-51.

12. П.Каминский Ю.В. Инвазивные и генерализованные микозы / Ю.В. Каминский, B.C. Тимошенко, О.Г. Полушин, В.И. Колесников // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. - Т. 4. - С. 50-53.

13. Ковальский Г.Б. Структура смертности, качество прижизненной диагностики в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (взрослое население) за 2010 год / Г.Б. Ковальский, М.Г. Рыбакова, С.Г. Гусев, О.В. Сенотрусов,

14. A.Г. Юрин // Библиотека патологоанатома. 2011. - Вып. 121. - С. 136.

15. Лесовой B.C. Микозы центральной нервной системы (обзор) /

16. B.C. Лесовой, А. В. Липницкий // Проблемы медицинской микологии. -2008.-Т. 10, № 1.-С.З-7.

17. Майская М.Ю. Патогенез экспериментального криптококкоза головного мозга: автореф. дисс. . канд. мед. наук / М.Ю. Майская. -СПб.: СПбМАПО, 2007. 22 с.

18. Насыров P.A. Патоморфологические изменения в головном мозге мышей, обусловленные воздействием различных штаммов кринтококков / P.A. Насыров, Н.В. Васильева, O.K. Хмельницкий,

19. М.Ю. Майская, Е.А. Тилева // Проблемы медицинской микологии. -2003.-Т. 5, №2.-С. 30-31.

20. Пархоменко Ю.Г. Патология легких при ВИЧ-ассоциированных инфекциях / Ю.Г. Пархоменко, Ю.Р. Зюзя, O.A. Тишкевич // Архив патологии. 2008. - Т. 6. - С. 44^8.

21. Пархоменко Ю.Г. Генерализованный криптококкоз при ВИЧ-инфекции / Ю.Г. Пархоменко, Т.Г. Солнышкова, O.A. Тишкевич // Архив патологии. 2004. - Т. 1. - С. 35-37.

22. Пархоменко Ю.Г. Анализ аутопсий при ВИЧ инфекции / Ю.Г. Пархоменко, O.A. Тишкевич, В.И. Шахгильдян // Архив патологии. - 2003. - Т. 3. - С.24-29.

23. Пархоменко Ю.Г. Анализ летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных взрослых больных Москвы за 2002-2003 гг. / Ю.Г. Пархоменко, O.A. Тишкевич, В.И. Шахгильдян // Инфекционные болезни. 2004. - Т. 2, № 3. - С. 72-74.

24. Покровский В.В. ВИЧ/СПИД в России: ситуация и прогноз / В.В. Покровский // Эпидем. и инфекц. болезни. 2008. - Т. 3. - С. 4-7.

25. Покровская A.B. Система регистрации и анализа данных о СПИДе в России / A.B. Покровская, H.H. Ладная, В.Е. Соколова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2008. - Т. З.-С. 13-16.

26. Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова, A.A. Яковлев. СПб.: ВВМ, 2011. - 164 с.

27. Ребров О.В. Статистический анализ седицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О.В. Ребров. М.: Медиа Сфера, 2002. -380 с.

28. Рогов К.А. Легочный криптококкоз / К.А. Рогов, И.Л. Ивашнева, A.B. Гришина // Архив патологии. 2009. - Т. 5. — С. 55-57.

29. Трофимова Т.Н. Многоликая нейрорадиология ВИЧ-инфекции / Т.Н. Трофимова, H.A. Беляков // Лучевая диагностика и терапия. -2010. Т. 3.-С. 3-11.

30. Хмельницкий O.K. Патоморфогенез криптококкоза центральной нервной системы / O.K. Хмельницкий, Н.В. Васильева, P.A. Насыров // Проблемы медицинской микологии. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 46-47.

31. Хмельницкий O.K. Патоморфология криптококкоза головного мозга при иммунодефицитных состояниях различного генеза / O.K. Хмельницкий, P.A. Насыров, Н.В. Васильева, М.Ю. Майская // Архив патологии. 2005. - Т. 2. - С. 10-13.

32. Хмельницкий O.K. Патоморфология микозов человека / O.K. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 432 с.

33. Цинзерлинг A.B. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза / A.B. Цинзерлинг, В.А. Цинзерлинг. СПб.: Сотис, 2002.-352 с.

34. Цинзерлинг В.А. Важнейшие порблемы морфологической диагностики при ВИЧ-инфекции / В.А. Цинзерлинг // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. - Т. 1, № 2. - С. 31-37.

35. Цинзерлинг В.А. ВИЧ-инфекция (к стандарту патологоанатомического исследования) / В.А. Цинзерлинг, В.Е. Карев, Д.В. Комарова, H.A. Куликова, М.В. Васильева // Библиотека патологоанатома. 2010. - Вып. 117. - С. 1-60.

36. Цинзерлинг В.А. Актуальные проблемы морфологической диагностики и патоморфоз ВИЧ-инфекции / В.А. Цинзерлинг, A.A. Яковлев, А.Г. Рахманова, Д.В, Комарова, О.Н. Леонова // Архив патологии. 2010. - Т. 2. - С. 26-30.

37. Цинзерлинг В.А. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей / В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. - 584 с.

38. Чарушина И.П. Генерализованный криптококкоз при ВИЧ-инфекции / И.П. Чарушина, Н.Н. Воробьева // Проблемы медицинской микологии. 2010. -Т. 12, № 2. - С. 142.

39. Чарушина И.П. Клинико-морфологические особенности диссеминированного криптококкоза у ВИЧ-инфицированных пациентов / И.П. Чарушина, Н.Н. Воробьева, Н.В. Зотова // Проблемы медицинской микологии. 2011. - Т. 13, № 2. - С. 29-33.

40. Яхно Н.Н. Криптококковый менингоэнцефалит / Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, М.Р. Капианидзе, Т.Е. Шмидт, А.Г. Левченко, Е.В. Шашкова, Ю.Г. Пархоменко, О.А. Тишкевич // Неврологический журнал. 2003. - Т. 4. - С. 42-49.

41. Adeyemi О.М. Cryptococcosis in HIV-infected individuals / O.M. Adeyemi, J. Pulvirenti, S. Perumal // AIDS. 2004. - V. 18, № 16. -P. 2218-2219.

42. Alvarez M. Cell-to-cell spread and massive vacuole formation after Cryptococcus neoformans infection of murine macrophages / M. Alvarez, A. Casadevall // BMC Immunol. 2007. - V. 8, № 16. - P. 1-7.

43. Asada M. Light and electron microscopic observations of cysts in the brain from an autopsy case of cryptococcus meningitis / M. Asada, N. Yoshimura,

44. M. Matsunaga, K. Takabe // Brain and nerve. 1987. - V. 39, № 11. - P. 1027-1035.

45. Benesova P. Cryptococcosis a review of 13 autopsy cases from a 54-year period in a large hospital / P. Benesova, V. Buchta, J. Cerman, P. Zak // APMIS. - 2007. - V. 115-P. 177-183.

46. Bicanic T. Cryptococcal meningitis / T. Bicanic, T. Harrison // Br. Med. Bull.-2005.-V. 72, № l.-P. 99-118.

47. Bicanic T. Symptomatic relapse of HIV-associated cryptococcal meningitis after initial fluconazole resistance and immune reconstitution / T. Bicanic, T. Harrison, A. Niepieklo, N. Dyakopu, G. Meintjes // Clin. Infect. Dis. -2006.-V. 43.-P. 1069-1073.

48. Bose I. A yeast under cover: the capsule of Cryptococcus neoformans / I. Bose, A.J. Reese, J.J. Ory, G. Janbon, T.L. Doering // Eukaiyot. cell. -2003. V. 2, № 4. - P. 655-663.

49. Boulware D.R. Pathophysiology of cryptococcal immune reconstitutiontVisyndrome / D.R. Boulware // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. -Charleston,201 l.-P. 52.

50. Bovers M. AIDS patient death caused by novel Cryptococcus neoformans x C. gattii hybrid / M. Bovers, F. Hagen, E.E. Kuramae, H.L. Hoogveld, F. Dromer, G. St-Germain, T. Boekhout // Emerg. Infect. Dis. 2008. -V. 14, №7.-P. 1105-1108.

51. Breton G. Syndromes de reconstitution immunologique au cours des mycoses systemiques chez les patients infectes par le VIH / G. Breton, B. Dupont // Journal de Mycologie Medicale. 2005. - V. 15. - P. 77-92.

52. Cameron M.L. Manifestations of pulmonary cryptococcosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome / M.L. Cameron, J.A Bartlett, H.A. Gallis, H.A. Waskin // Rev. Infect. Dis. 1991. - V. 13. - P. 64-67.

53. Casadevall A. Progress in understanding the structure and architecture ofththe cryptococcal capsule / A. Casadevall // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 6.

54. M. French, S. Lewin // Abstr. 8 International Conference on Ciyptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. -P. 149.

55. Charlier C. Capsule structure changes associated with Cryptococcus neoformans crossing of the blood-brain barrier / C. Charlier, F. Chrétien, M. Baudrimont, E. Mordelet, O. Lortholary, F. Dromer // Am. J. Pathol. 2005. V. 166, № 2. - P. 421-432.

56. Chaturvedi S. Cryptococcus gattii colonization of gastrointestinal tract: apossible mode of dissemination in the environment / S. Chaturvedi, P. Ren,th

57. T. R. Victor, V. Chaturvedi // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. -Charleston, 2011.-P. 40.

58. Chretein F. Pathogenesis of cerebral Cryptococcus neoformans infection after fungemia / F. Chretien, O. Lortholary, I. Kansau, S. Neuville, F. Gray, F. Dromer // J. Infect. Dis. 2002. - V. 186, № 4. - P. 522-530.

59. Chuang Y.M. Disseminated cryptococcosis in HIV-uninfected patients / Y.M. Chuang Y.C. Ho, C.J. Chang // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. -2008.-V. 27.-P. 307-310.

60. Collins H.L. Encapsulation of Cryptococcus neoformans impairs antigen-specific T-cell responses / H.L. Collins, G.J. Bancroft // Infect. Immun. -1991.-V. 59, № 11.-P. 3883-3888.

61. Drevets D.A. Leukocyte-facilitated entry of intracellular pathogens into central nervous system / D.A. Drevets, P.J. Leenen // Microbes Infect. -2000.-V. 2, № 13.-P. 1609-1618.

62. Dromer F. Epidemiology of HIV-associated cryptococcosis in France (1985-2001): comparision of the pre- and post- HAART eras / F. Dromer, S. Mathoulin-Pelissier, A. Fontanet, O. Ronin, B. Dupont, O. Lortholary // r AIDS. 2004. - V. 18. - P. 555-562.

63. Dykstra M.A. Capsule size of Cryptococcus neoformans: control and relationship to virulence / M.A. Dykstra, L. Friedman, J.W. Murphy // Infect. Immun. 1977. -V. 16, № l.-P. 129-135.

64. Ernst J.F. Responses to hypoxia in fungal pathogens / J.F. Ernst, D. Tielker // Cell. Microbiol. 2009. - V. 11, № 2. - P. 183-190.

65. Farhi F. Cryptococcus neoformans. The not-so-encapsulated yeast / F. Farhi, G.S. Bulmer, J.R. Tacker // Infect. Immun. 1970. - V. 1, № 6. -P. 526-531.

66. Feldmesser M. Dynamic changes in the morphology of Cryptococcus neoformans during murine pulmonary infection / M. Feldmesser, Y. Kress, A. Casadevall // Microbiology. 2001. - V. 147. - P. 2355-2365.

67. French M.A. Immune restoration disease after antiretroviral therapy / M.A. French, P. Price, S.F. Stone//AIDS.-2004.-V. 18.-P. 1615-1627.

68. Fries B.C. Phenotypic switching of Cryptococcus neoformans occurs in vivo and influences the outcome of infection / B.C. Fries, C.P. Taborda, E. Serfass, A. Casadevall // J. Clin. Invest. 2001. - V. 108, № 11. - P. 1639-1648.

69. Ghannoum M.A. Potential role of phospholipases in virulence and fungal pathogenesis / M.A. Ghannoum // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - V. 13, № l.-P. 122-143.

70. Goldman D.L. Serologic evidence for Cryptococcus neoformans infection in early childhood / D.L. Goldman, H. Khine, J. Abadi, D.J. Lindenberg, L. Pirofski, R. Niang, A. Casadevall // Pediatrics. 2001. - V. 107, № 5. -P. 66.

71. Govender N.P. Cryptococcosis in developing countries: where are we are after a decade of population-based surveillance in South Africa? /

72. N.P. Govender // Abstr. 8th International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 53.

73. Groeschel S. Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images: normative data, their dilatation, and a review of the literature / S. Groeschel, W.K. Chong, R. Surtees, F. Hanefeld // Neuroradiology. 2006. - V. 48. -P. 745-754.

74. Gruickshank J.G. Cryptococcus neoformans of unusual morphology / J.G. Gruickshank, R. Cavill, M. Jelbert // Appl. Microbiol. 1973. - V. 25, №2.-P. 309-312.

75. Haddow L.J. Cryptococcal breast abscess in an HIV-positive patient: arguments for reviewing the definition of immune reconstitution inflammatory syndrome / L.J. Haddow, F. Sahid, M.Y. Moosa // J. Infect. -2008.-V. 57, № 1. -P.82-84.

76. Jarvis J.N. CSF cytokine profiles in patients with HIV-associatedcryptococcal meningitis: correlates with clinical outcome / J.N. Jarvis,tii

77. G. Meintjes, T. Bicanic // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. — Charleston, 2011.-P. 118.

78. Kerkering T.M. The evolution of pulmonary cryptococcosis: clinical implications from a study of 41 patients with and without compromising host factors / T.M. Kerkering, R.J. Duma, S. Shadomy // Ann. Intern. Med. -1981.-V. 94.-P. 611-614.

79. Kilani B. Étude rétrospective des cas de cryptococcose neuroméningée chez des patients atteints de sida à l'hôpital La Rabta à Tunis (Tunisie) / B. Kilani, L. Ammari, C. Marrakchi // J. Med. Mycol. 2005. - V. 15, № 2. -P. 114-115.

80. Klock C. Histopathological aspects of neurocryptococcosis in HIV-infected patients: autopsy report of 45 patients / C. Klock, M. Cerski, L.Z. Goldani // Int. J. Surg. Pathol. 2009. - V. 17, № 6. - P. 444-448.

81. Kwon-Chung K.J. Do major species concepts support one, two or more species within Cryptococcus neoformans? / K J. Kwon-Chung, A. Varma // FEMS Yrast. Res. 2006. - V. 6. - P. 574-587.

82. Lawn S.D. Cryptococcal immune reconstitution disease: a major cause of early mortality in a South Africa antiretroviral programme / S.D. Lawn, L.G. Bekker, L. Myer, C. Orrell, R. Wood // AIDS. 2005. - V. 19. -P. 2050-2052

83. Lee S.C. Human astrocytes inhibit Cryptococcus neoformans growth by a nitric oxide-mediated mechanism / S.C. Lee, D.W. Dickson, C.F. Brosnan, A. Casdevall // J. Exp. Med. 1994. - V. 180. - P. 365-369.

84. Lin X. Cryptococcus neoformans: morphogenesis, infection, and evolution / X. Lin // Infect. Genet. Evol. 2009. - V. 9, № 4. - P. 401-416.

85. Litvintseva A.P. Population structure and virulence of VNI strains ofth

86. Cryptococcus Neoformans / A.P. Litvintseva // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 1.

87. Lizarazo J. Clinical features and survival in patients with meningealcryptococcosis: A comparison between HIV-positive and HIV negativepatients attended in a tertiary care hospital, Cúcuta, Norte de Santander,

88. Colombia: 1995-2010 / J. Lizarazo, O. Chaves, Y. Peña, C. Yepes,ji

89. Velandial, P. Escandón, C. I. Agudelo, E. Castañeda // Abstr. 81.ternational Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5,2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 176.

90. Lizarazo J. Cryptococcosis gattii in Colombia 1997-2010 / J. Lizarazo, P. Escandón, C. I. Agudelo, E. Castañeda // Abstr. 8 International

91. Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 8.

92. Lizarazo J. Cryptococcosis in Colombian children: 1997-2010 /til

93. J. Lizarazo, P. Escandon, C.I. Agudelo, E. Castaneda // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 9.

94. Lortholary O. Incidence and risk factors of immune reconstitution inflammatory syndrome complicating HIV-associated cryptococcosis in France / O. Lortholary, A. Fontanet, N. Memain, A. Martin, K. Sitbon,

95. F. Dromer //AIDS.-2005.-V. 19.-P. 1043-1049.

96. Lozano F. Fulminant septic shock in AIDS patients caused by disseminated cryptococcosis / F. Lozano, J. Gomez-Mateos, J.A. Irles,

97. B. Melendez , E. Martin // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - V. 18. -P. 151-152.

98. Lui G. Cryptococcosis in apparently immunocompetent patients /

99. G. Lui, N. Lee, M. Ip, K.W. Choi, Y.K. Tso, E. Lam, S. Chau, R. Lai,

100. C.S. Cockram //Q. J. Med. 2006. - V. 99, №3.-P. 143-151.

101. Manabe Y.C. Immune reconstitution inflammatory syndrome. Risk factors and treatment implications / Y.C. Manabe, J.D. Campbell, E. Sydnor, R.D. Moore, J.D. Campbell, E. Sydnor, R.D. Moore // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2007. - V. 46. - P. 456-62.

102. Manfredi R. The changing face of AIDS-related opportunism: cryptococcosis in the highly active antiretroviral therapy (HAART) era. Case reports and literature review / R. Manfredi, F. Pieri, S.A. Pileri,

103. F. Chiodo // Mycopathologia. 1999. - V. 148, № 2. - P.73-78.

104. Markowitz G.S. Autopsy patterns of disease among subgroups of an inner-city Bronx AIDS population / G.S. Markowitz, L.F. Concepcion, M. Stephen, A.C. Borczuk // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1996 - V. 13, № 1. - P. 48-54.

105. McDonnell J.M. Pulmonary cryptococcosis / J.M. McDonnell,

106. G.M. Hutchins // Hum. Pathol. -1985. V. 16, № 2. - P. 121-128.

107. McFadden D. The capsule dynamics of Cryptococcus neoformans / D. McFadden, O. Zaragoza, A. Casadevall // Trends Microbiol. 2006. -V. 14, № 11.-P. 497-505.

108. Mednick A.J. Melanization of Cryptococcus neoformans affects lung inflammatory responses during cryptococcal infection / A.J. Mednick, J.D. Nosanchuk, A. Casadevall // Infect. Immun. 2005. - V. 73, № 4. -P. 2012-2019.

109. Mitchell T.G. Cryptococcosis in the era of AIDS 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans / T.G. Mitchell, J.R. Perfect // Clin. Microbiol. Rev. - 1994. - V. 8, № 4. p. 515-548.

110. Monari C. Influence of Indinavir on virulence and growth of Cryptococcus neoformans / C. Monari, E. Pericolini, G. Bistoni, E. Cenci, F. Bistoni, A. Vecchiarelli // J. Infect. Dis. 2005. - V. 191, № 2. - P. 307311.

111. Mora D.J. Clinical, epidemiological and evolutive features of patients with cryptococcosis in Uberaba, Minas Gérais, Brazil / D.J. Mora,

112. K. Ferreira-Paim, L.E. Andrade-Silva, G.N. Nascente, E.R. Colombo,iL

113. M.L. Silva-Vergara // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. -P. 168.

114. Murphy J.W. Antigen-induced protective and nonprotective cellmediated immune components against Cryptococcus neoformans / J.W. Murphy, F. Schäfer, A. Casadevall, A. Adesina // Infect. Immun. -1998. V. 66, № 6. - P. 2632-2639.

115. Nielsen K. The impact of titan cell production on pathogenesis /tVi

116. K. Nielsen // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 8.

117. Nosanchuk J.D. Melanization of Cryptococcus neoformans in murine infection / J.D. Nosanchuk, P. Valadon, M. Feldmesser, A. Casadevall // Mol. Cell. Biol. 1999. -V. 19, № 1. -P. 745-750.

118. Park B.J. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS / B.J:* Park, K.A. Wannemuehler, B.J. Marston, N. Govender, P.G. Pappas, T.M. Chiller // AIDS. 2009. - V. 23, № 4. - P. 525-530.

119. Pietrella D. Role of macrophages and dendritic cells against Cryptococcus neoformans / D. Pietrella // Abstr. 5th International conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, March 2-6, 2002, Adelaide, Australia. -Adelaide, 2002.-P. 100-101.

120. Pietrella D. Mannoproteins from Cryptococcus neoformans promote dendritic cell maturation and activation / D. Pietrella, C. Corucci, S. Perito, G. Bistoni, A. Vacchiarelli // Infect. Immun. 2005. - V. 73, № 2. - P. 820827.

121. Pirofski L. IgM, B cells and resistance to cryptococcosis / L. Pirofski // Abstr. 8th International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 40.

122. Qureshi A. Development of new methods for the early diagnosis ofinvasive fungal infections / A. Qureshi, W. Barry, D. Wray, M. Del Poeta //tfi

123. Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 140.

124. Rella A. Pseudomonas aeruginosa inhibits growth of Cryptococcus spp. / A. Rella, J. Gruber, Y.-M. Zhang, C. Luberto, M. T. Montagna, G.xL

125. Miragliotta, M. Del Poeta // Abstr. 8 International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5, 2011, Charleston. -Charleston, 2011.-P. 59.

126. Rivera J. Organ-dependent variation of capsule thickness in Cryptococcus neoformans during experimental murine infection / J. Rivera, M. Feldmesser, M. Cammer, A. Casadevall I I Infect. Immun. 1998. -V. 66, № 10.-P. 5027-5030.

127. Rodrigues M.L. Extracellular vesicles produced by Crypytococcus neoformans contain protein components associated with virulence /

128. M.L. Rodrigues, E.S. Nakayasu, D.L. Oliveira, L. Nimrichter, J.D. Nosanchuk, I.C. Almeida, A. Casadevall // Eukaryot. cell. 2008. -V. 7, № 1. - P. 58-67.

129. Roshan A. AIDS defining disease: Disseminated cryptococcosis / A. Roshan, C.R. Janaki, G.S. Selvi, B. Parveen, N. Gomathy // Indian Journal of Dermatology. 2006. - V. 51, № 3. - P. 202-203.

130. Saez D. Inflammatory reconstitution immune syndrome associated to antiretroviral therapy and meningeal cryptococcosis / D. Saez, L. Bahamondes, G. Lam, L. Arellano, P. Lillo // Rey. Med. Chil. 2006. -V. 134, № 10.-P. 1310-1314.

131. Sajadi M.M. Risk factors for mortality from primary cryptococcosis in patients with HIV / M.M. Sajadi, K.M. Roddy, K.M. Chan-Tack, G.N. Forrest // Postgrad. Med. J. -2009. V. 121, № 2. - P. 107-113.

132. Saldanha Dominic R.M. Diagnostic value of latex agglutination in cryptococcal meningitis / R.M. Saldanha Dominic, H.V. Prashanth, S. Shenoy, S. Baliga // J. Lab. Physicians. 2009. - V. 1. - P. 67-68.

133. Severo C.B. Cryptococcosis in children / C.B. Severo, M.O. Xavier, A.F. Gazzoni, L.C. Severo // Pediatr. Respir. Rev. 2009. - V. 10. - P. 166171.

134. Shelburne S.A. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more Answers, more questions / S.A. Shelburne, M. Montes, R.J. Hamill // J. Antimicrob. Chemother. 2006. - V. 57. - P. 167-170.

135. Shibuya K. Histopathology of cryptococcosis and other fungal infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome / K. Shibuya, W.F. Coulson, J.S. Wollman // Internat. J. Infect. Dis. 2001. -V. 5, №2.-P. 78-85.

136. Shibuya K. Granuloma and cryptococcosis / K. Shibuya, A. Hirata, J. Omuta, M. Sugamata, S. Katori, N. Saito, N. Murata, A. Morita, K. Takahashi, C. Hasegawa, A. Mitsuda, T. Hatori, H. Nonaka // J. Infect. Chemother.-2005.-V. 11.-P. 115-122.

137. Skiest D.J. Cryptococcal immune reconstitution inflammatory syndrome: report of four cases in three patients and review of the literature / D.J. Skiest, L.J. Hester, R.D. Hardy // J. Infect. 2005. - V. 51, № 5. -P. 289-297.

138. Steenbergen J.N. The origin and maintenance of virulence for the human pathogenic fungus Cryptococcus neoformans / J.N. Steenbergen, A. Casadevall // Microbes Infect. 2003. - V. 5, № 7. - P. 667-675.

139. Trevenzoli M. Esophageal Cryptococcosis in a patient with AIDS / M. Trevenzoli, M. Lanzafame, L. Lazzarini, G. Carretta, S. Vento // Am. J. Gastroenterol. 1999. - V. 94, № 7. - P. 1981-1982.

140. Vartivarian S.E. Regulation of cryptococcal capsular polysaccharide by iron / S.E. Vartivarian, E.J. Anaissie, R.E. Cowart, H.A. Sprigg, M.J. Tingler, E.S. Jacobson // J. Infect. Dis. 1993. - V. 167, M- P. 186-190.

141. Vermes A. Flucytosine: a review of its pharmacology, clinical indications, pharmacokinetics, toxicity and drug interactions / A. Vermes, H.J. Guchelaar, J. Dankert // J. Antimicrob. Chemother. 2000. - V. 46, №2.-P. 171-179.

142. Vu K. A secreted metalloprotease of Cryptococcus neoformans contributes to the transmigration of cryptococci into the central nervous system / K. Vu, R. Tham, B. Weksler, I. Romer, P.-O. Couraud, A. Gelli //

143. Abstr. 8th International Conference on Cryptococcus and Cryptococcosis, May 1-5,2011, Charleston. Charleston, 2011. - P. 48.

144. Wang Y. Cryptococcus neoformans melanin and virulence: mechanism of action / Y. Wang, P. Aisen, A. Casadevall // Infect. Immun. -1995. V. 63, № 8. - P. 3131-3136.

145. Wasser L. Pulmonary cryptococcosis in AIDS / L. Wasser, W. Talavera // Chest. 1987. - V. 92. - P. 692-695.

146. Wickes B.L. The role of mating type and morphology in Cryptococcus neoformans pathogenesis / B.L. Wickes I I Int. J. Med. Microbiol. 2003. -№292.-P. 313-329.

147. Williamson J.D. Atypical cytomorphologic appearance of Cryptococcus neoformans: a report of five cases / J.D. Williamson, J.F. Silverman, C.T. Mallak, J.D. Christie // Acta. Cytol. 1996. - V. 40, №2.-P. 363-370.

148. Woozniak K. In vivo role of dendritic cells in a murine model of pulmonary cryptococcosis / K. Woozniak, J. Vyas, S. Levitz // Infect. Immun. 2006. - V. 74, № 7. - P. 3817-3824.

149. Yamaguchi H. Disseminated cryptococcal infection with eosinophilia in a healthy person / H. Yamaguchi, Y. Komase, M. Ikehara, T. Yamamoto, T. Shinagawa. // J. Infect. Chemother. 2008. - V. 14, № 4. - p. 319-324.

150. Zaragoza O. Experimental modulation of capsule size in Cryptococcus neoformans / O. Zaragoza, A. Casadevall // Biol. Proced. Online. 2004. -V. 6, № 1. - P. 10-15.

151. Zaragoza O. Induction of capsule growth in Cryptococcus neoformans by mammalian serum and C02 / O. Zaragoza, B.C. Fries, A. Casadevall // Infect. Immun. 2003. - V. 71, № 11. - P. 6155-6164.

152. Zaragoza O. Effect of Amphotericin B on capsule and cell size in Cryptococcus neoformans during murine infection / O. Zaragoza, C. Mihu, A. Casadevall, J.D. Nosanchuk // Antimicrob. Agents Chemother. 2005. -V. 49, № 10.-P. 4358-4361.

153. Zinck S.E. Pulmonary cryptococcosis: CT and pathologic findings / S.E. Zinck, A.N. Leung, M. Frost, G.J. Berry, N.L. Muller // J. Comput. Assist. Tomogr. 2002. - V. 26, № 3. - P. 330-334.

154. СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

155. APT антиретровирусная терапия

156. БАЛ бронхоальвеолярпый лаваж

157. ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия

158. ВИЧ вирус иммунодефицита человека

159. ВСВИ воспалительный синдром восстановления иммунитета (англ. IRIS)

160. ГКГС — главный комплекс гистосовместимосити1. ГКМ глюкуронксиломаннан1. ГМ головной мозг

161. ГЭБ гематоэнцефалический барьер1. ДК дендритные клетки

162. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт1. ИЛ интерлейкин1. ИНФ интерферон1. К криптококкоз

163. К-ВСВИ криптококковый воспалительный синдром восстановления иммунитета

164. КМ криптококковый менингит

165. КОЕ колониеобразующая единица

166. КТ компьютерная томография1. ЛУ лимфатический узел1. НК натуральные киллеры

167. ММО мягкие мозговые оболочки

168. МРТ магнитно-резонансная томография1. МЭ менингоэнцефалит

169. ПЦР полимеразная цепная реакция

170. ПЯЛ полиморноядерные лейкоциты

171. РКПГ Российская коллекция патогенных грибов

172. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

173. ФГДС фиброгастродуоденоскопия ФНО — фактор некроза опухоли ХБМ - хемотаксический белок для макрофагов ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЭП - энцефалопатия IRIS - immune reconstitution syndrome