Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфогенез и морфологическая характеристика гиперпластических и аденоматозных полипов желудка

Г6 О»

; I ДО ®3

На правах рукописи

КУРЕНКОВ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

МОРФОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ И АДЕНОМАТОЗНЫХ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1996

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинско академии

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕГ действительный член МАГ доктор медицинских наук профессор Коваленко ВЛ

Официальные оппоненты:

действительный член МАГ доктор медицинских наук профессор Доросевич А.Е

член-корреспондент РАИЬ доктор медицинских наук профессор Бычков В.Г.

Ведущая организация: Научно-исследовательский инстит) морфологии человека РАМН, г. Москва

заседании диссертационного Совета Д-084.04.03 при Челябннско государственной медицинской Академии по адресу: 45409^ г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинско государственной медицинской Академии.

Защита состоится «___»

1996 г. в

ч. и

Автореферат разослан «___»

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Бордуновский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Полиповидные образования лизистой оболочки желудка (СОЖ) выявляются у 4-5% ндоскопически обследуемых больных гастроэнтерологического рофиля (Юхтин В.И., 1978). При этом полипы желудка (как иперпластические, так и аденоматозные), наряду с такими 1болеваниями как хронический атрофический гастрит, пернициозная немия, хроническая язва желудка, культя желудка, гипертрофический астрит (болезнь Менетрие) относятся к предраковым заболеваниям широком клиническом смысле (Золотаревский В.Б., !клянская O.A., 1989).

Механизм развития полипов желудка точно не установлен, [х формирование традиционно связывают с очаговыми нарушениями егенерации эпителия, возникающими на фоне длительно текущего ронического воспаления слизистой оболочки желудка, опровождающегося резко выраженной ее атрофией Пазовский Ю.М., 1947; Водолагин В.Д., 1970; Казанцева И.А.

соавт., 1972; Стрекаловский В.П. и соавт., 1979; Saito А., 973).

Несмотря на то, что к настоящему времени получены бедительные доказательства этиологической роли Helicobacter ylori (HP) в развитии подавляющего большинства случаев ронических воспалительных процессов слизистой оболочки елудка (Зайцева К.К., 1991; Marshall B.J., Warren J.R., 1984), е установлена роль бактериального фактора в развитии полипов елудка, не определены особенности колонизации этими икроорганизмами слизистой оболочки полиповидных образований елудка на разных стадиях их развития.

Попытка изучения морфогенеза полипов желудка редпринималась многими исследователями (Гаршин В.Г., 1937; арченко П.Г., 1953; Мельников A.B., 1954; Смирнов Н.М., 957; Шемякина Т.В., 1969; Голубев В.А. и соавт., 1973; osseckert Н. et al., 1988). Однако, сведения о морфогенезе олипообразовательного процесса в желудке в работах указанных сследователей носят несистемный характер, отсутствуют единые редставления о морфогенетической взаимосвязи различных фиантов полипов желудка.

В настоящее время получены факты, свидетельствующие модулирующей роли экстрацеллюлярного матрикса в процессах

пролиферации и дифференцировки клеток, при регенерации,а также при опухолевом росте (Hynes R.O., 1987; Kichimoto Т.К. et al., 1989; Hogg N.. 1989; Akiyama S.K. et al., 1990; Albelda S.M., Buck C.A., 1990; Hogg N. et al., 1992). Однако, в современной литературе нет сведений о составе и строении экстрацеллюлярного матрикса слизистой оболочки полиповидных образований желудка. Можно предполагать наличие особенностей стуктурной организации экстрацеллюлярного матрикса при различных морфологических вариантах полипов желудка и их морфогенетическую роль в полипообразовательном процессе.

Предраковый характер полипов желудка, отсутствие единых представлений о морфогенезе, а также возможное участие HF в механизмах развития полиповидных образований желудка определяют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить морфогенез полиповидных образований желудка и установить возможную роль Helicobacter pylori в их развитии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности характера эпителиальных и стромальных реакций при полиповидных образованиях желудка и их взаимосвязь с хеликобактерной инфекцией.

2. Определить объемное содержание структурных компонентов слизистой оболочки желудка на разных стадиях полипообразовательного процесса.

3. Выяснить особенности структурной организации экстрацеллюлярного матрикса слизистой оболочки различных морфологических вариантов полипов желудка.

4. На основании результатов морфологического исследования раскрыть основные закономерности развития гиперпластических и аденоматозных полипов желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дана комплексная морфологическая характеристике полиповидных образований желудка, что позволило установит! основные этапы их морфогенеза: фовеолярная гиперплазия, гиперпластический полип, «двухэтажная» аденома и аденома Выявлена взаимосвязь между выраженностью иммуно-воспалительной реакции, наличием кист, хронических эрозий, кишечной метаплазии

полипах желудка и интенсивностью хеликобактерной бсемененности их поверхности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования, раскрывающие орфогенетические и патоморфологические аспекты иперпластических и аденоматозных образований желудка могут ыть использованы врачами-патологоанатомами при морфологической иагностике полипов желудка.

Полученные сведения о роли НР в механизмах развития олиповидных образований желудка нацеливают практических атологов на необходимость морфологической верификациии еликобактерной инфекции в биоптатах полипов желудка, а ля врачей клинической практики являются обоснованием для азначения антибактериальных препаратов больным с желудочными олипами.

Результаты работы используются в практической деятельности рачей-патологоанатомов Челябинского областного диагностического ентра и отдела общей патологии Челябинского областного атологоанатомического бюро, а также в учебном процессе ри изучении болезней желудочно-кишечного тракта студентами ечебного факультета ЧГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные оложения диссертационной работы доложены на Всероссийской аучной конференции по актуальным вопросам медицины, освященной 50-летию РАМН (г. Москва, 1994 г.), заседании ссоциации патологоанатомов Челябинской области (1994, 1996 г.), III межрегиональной научно-практической конференции атологоанатомов Урала и Западной Сибири по актуальным опросам патологической анатомии (г. Челябинск, 1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Морфогенез полиповидных образований желудка представляет обой последовательные морфо-функциональные преобразования го слизистой оболочки, состоящие из четырех этапов: фовеолярная

гиперплазия, гиперпластический полип, «двухэтажная» аденома и аденома. Фовеолярные и гиперпластические полипы, при определенных свойственных для них структурных особенностях, характеризуются ямочной гиперплазией, высокой степенью дифференцировки покровного и ямочного эпителия, выраженной иммуно-воспалительной реакцией стромы, высоким содержанием коллагенов I, III, IV, V типов и фибронектина. «Двухэтажные» полипы и аденомы желудка отличаются прогрессирущим разрастанием дисплазированного эпителия, уменьшением интенсивности иммуновоспалительной реакции стромы, увеличением объемного содержания коллагена III типа, снижением количества коллагенов I, IV, V типов и фибронектина, до полного исчезновения последнего в строме аденоматозных полипов.

2. Выраженность иммуно-воспалительной реакции стромы, наклонность к обострению хронического воспаления, возникновение эрозивных дефектов и кист в слизистой оболочке полиповидных образований желудка обусловлены интенсивностью хеликобактерной обсемененности их поверхности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста (собственно текста 124 стр.) и состоит из введения, 6 глав, выводов, указателя литературы; иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом морфологического исследования являлись биоптагы слизистой оболочки полиповидных образований желудка или удаленные полипы во время гастроскопического исследования.

Изучены биоптаты слизистой оболочки полипов желудка от 224 больных обоего пола в возрасте от 10 до 79 лет, которые проходили эндоскопическое обследование в Челябинском областном диагностическом центре за период с 1991 по 1995 годы. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, заливался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизон, фукселин-литиевым кармином по Вейгерту, азотнокислым серебром по Гомори, реактивом Шиффа, толуидиновым синим

предварительным сульфатированием и без него, альциановым иним, пиронином G - метиловым зеленым по Браше. В 40 аблюдениях с целью морфологической идентификации коллагенов III, IV, V типов и фибронектина на парафиновых гистологических резах проведена непрямая иммунопероксидазная реакция, нтенсивность которой оценивалась по трехбальной системе, ^олиповидные образования желудка были распределены на группы соответствии с классификацией предложенной K.Elster L974). Фовеолярная гиперплазия (ФГ) диагностирована у 151 ольного, гиперпластические полипы (ГП) выявлены у 60 пациентов, 7 наблюдениях регистрировались аденомы (Ад) желудка. Группа ольных с полиповидными разрастаниями слизистой оболочки елудка, имеющими смешанное строение и именуемыми как двухэтажные» аденомы (ДА) (Самсонов В.А., 1989), состояла з 6 человек. Исследованные гистологические препараты слизистой болочки полиповидных образований желудка оценивались по ритериям, указанным в общепризнанной в настоящее время Сиднейской системе» (Misiewicz J.J. et al., 1990). Количество ист, неизмененных и дилятированных желудочных ямок, содержащих несодержащих слизистые массы в слизистой оболочке яперпластических полипов подсчитывалось в гистологических репаратах, окрашенных гематоксилином и эозином во всех 0 наблюдениях. Helicobacter pylori, колонизирующие поверхность тизистой оболочки полиповидных образований желудка, выявлялись гистологических препаратах окрашенных метиленовым синим, олуколичественная оценка НР-обсемененности проводилась о методике предложенной Л.И. Аруином и соавт. (1988). одержание русселевских телец в строме фрагментов слизистой болочки полипов желудка оценивалось полуколичественно по рехбальной системе. Для уточнения природы русселевских глец в 4 наблюдениях фрагменты слизистой оболочки яперпластических полипов были исследованы электронно-икроскопически. С целью изучения объемного содержания груктурных компонентов слизистой оболочки фовеолярных, шерпластических и аденоматозных полипов, использован паниметрический метод точечного счета Г.Г. Автандилова и >авт. (1981). Полученные результаты обрабатывались статистическими етодами.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных с фовеолярной гиперплазией и гиперпластическими полипами преобладали женщины (соотношение между женщинами и мужчинами оказалось равным 1:2,5 и 1:3 соответственно) 5-го и 6-го десятилетий жизни. Средний возраст больных с ГП всреднем составлял 57,3±1,3 года и был достоверно выше среднего возраста пациентов с ФГ - 52,7±1,0 года (р<0,02). Подавляющее большинство псевдоопухолевых гиперпластических образований локализовались в теле (ФГ - 36,0%, ГП - 51,5%) и антральном отделе желудка (ФГ - 56,5%, ГП - 40,9%). Средний диаметр ГП был равным 0,95±0,04 см и достоверно превышал его показатель у фовеолярных полипов - 0,55±0,02 см (р<0,001).

Гистологический анализ фовеолярных и гиперпластических полипов показал, что эти опухолеподобные образования имеют во многом сходную структурную организацию. Для опухолеподобных гиперпластических образований желудка характерна ямочная гиперплазия, высокая степень дифференцировки покровно-ямочного эпителия, его гипермукоидность, то есть высокое содержание в цитоплазме нейтральных мукополисахаридов и гликопротеидов, интенсивно окрашивающихся реактивом Шиффа и толуидиновым синим после сульфатирования, а также низкое содержание РНК и отсутствие кислых мукополисахаридов. Волокнистый компонент стромы гиперпластических разрастаний был в основном представлен сетчато-петлистым ретикулярным каркасом, а также коллагенами I, III, IV, V типов и фибронектином. Фуксинофильные и эластические волокна выявлялись в небольшом количестве.

Гиперпластические разрастания СОЖ отличала высокая частота встречаемости HP на поверхности их слизистой оболочки. На поверхности ГП хеликобактерии обнаружены в 54 наблюдениях (90,0%). В группе фовеолярных полипов НР-обсемененность зарегистрирована в 128 случаях (84,8%).

Для ГР была характерна высокая наклонность к обострению длительно текущего воспалительного процесса, так как в строме подавляющего большинства этих псевдоопухолевых образований (при ГП в 59 наблюдениях (98,3%), при ФГ в 144 случаях (95,4%)) регистрировалось хроническое активное воспаление. Наряду с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией стромы ГР при хроническом активном воспалении имели место

шаговые дистрофические, некробиотические, некротические [зменения покровного, ямочного и железистого эпителия, признаки [иркуляторных расстройств в виде воспалительного полнокровия осудов, отека и плазматического пропитывания стромы, диапедезных ровоизлияний, а также инфильтрация полиморфноядерными ейкоцитами. Нейтрофилы и эозинофилы инфильтрировали не олько строму ГР, но и покровно-ямочный эпителий, иногда бразуя, так называемые, «внутриэпителиальные абсцессы» и крипт - абсцессы».

При сопоставлении частоты встречаемости ГП с хеликобактерной бсемененностью и без таковой, в зависимости от наличия ли отсутствия признаков активности хронического воспаления становлено, что для полипов в строме которых регистрировалось роническое активное воспаление, НР-обсемененность была олее характерна - 53 наблюдения (88,3%), в сравнении с еми ГП, в которых признаков активности обнаружено не было 1 наблюдение (1,7%). Вычисление критерия X2 по четырехпольной аблице показало статистически достоверное различие (р<0,05). [астота встречаемости НР-позитивных ГП с признаками умеренной [ высокой степени активности воспаления, была достоверно ыше по сравнению с неактивными НР-положительными ГП р<0,01). Частота наблюдений НР-ассоциированных ГП с признаками меренной и высокой активности воспалительного процесса ыла выше таковой со слабой активностью хронического воспаления р<0,01). Число наблюдений НР-позитивных ГП с низкой активностью оспаления существенно не отличалось от частоты встречаемости еактивных НР-положительных ГП (р>0,05). Аналогичная зависимость ыла выявлена при сопоставлениии степени активности хронического оспаления в строме фовеолярных полипов в зависимости от аличия или отсутствия НР-обсемененности их поверхности, [астота встречаемости НР-позитивных ФГ с признаками выраженной умеренной активности воспалительного процесса преобладала ад количеством обсемененных фовеолярных полипов с низкой р<0,01) и нулевой активностью воспаления (р<0,01). Вычисление ритерия X2 не показало статистической достоверности различия р>0,05) при сопоставлении количества наблюдений фовеолярных олипов с нулевой и низкой степенью активности воспаления зависимости от наличия или отсутствия хеликобактерной

обсемененности. Изложенное выше позволяет полагать что HP являются одним из факторов, обуславливающих обострение хронического воспаления слизистой оболочки гиперпластических образований желудка, что подтверждается другими исследователями (Аруин Л.И., Городинская B.C., Ильченко A.A., 1994).

Гиперпласические полипы отличались от фовеолярных высокой наклонностью к кистообразованию и изъязвлению их слизистой оболочки. В слизистой оболочке 48 гиперпластических полипов (80,0%) нами обнаружены кисты. Форма кист была округлой, овальной, часто неправильной с единичными или многочисленными бухтообразными выступами. Просвет кист, как правило, был заполнен густой слизью, дающей выраженную ШИК-реакцию и бетта-метахромазию при окрашивании толуидиновым синим после сульфатирования. Внутренняя поверхность кист частично была выстлана высоким цилиндрическим эпителием, содержащим большое количество мукоида, интенсивно окрашивающимся при ШИК-реакции, толуидиновым синим после сульфатирования, метиленовым синим, дающим слабую реакцию Браше. Поверхность кист частично была представлена кубическим эпителием, в котором мукоид располагался в виде отдельных крупных капель, либо занимал всю цитоплазму. Он окрашивался не только при ШИК-реакции, но и альциановым синим. Наряду с высоким столбчатым, кубическим в кистах ГП встречался и уплощенный эпителий, в котором нейтральные мукополисахариды и гликопротеины практически не выявлялись. При этом цитоплазма плоскоэпителиальных клеток более интенсивно окрашивалась при реакции Браше и содержала кислые мукополисахариды, которые выявлялись в апикальной части эпителиоцитов в виде узкой каемки или равномерно распределялись в их цитоплазме. В некоторых кистах стенки местами вообще были лишены эпителиальной выстилки. Просвет таких кист, как правило, содержал густую бледно-голубую, ШИК-положительную слизь.

При сравнении частоты встречаемости кист в ГП в зависимости от степени активности хронического воспаления, установлено, что при отсутствии признаков обострения хронического воспалительного процесса кисты в слизистой оболочке ГП не встречаются. Количество кист в ГП с признаками высокой и умеренной степени активности, было больше числа кист в ГП

низкой степенью активности воспаления (р<0,02 в обоих лучаях). Средние показатели количества кист в ГП с умеренной высокой активностью были примерно равными и не отличались руг от друга (р>0,05). Сопоставление частоты встречаемости П с кистами и без них, в зависимости от наличия и выраженности ризнаков активности воспалительного процесса показало, что оличество наблюдений ГП с кистами и низкой степенью активности 6 (10,0%) было больше такового в ГП с нулевой активностью оспаления - 0 (0,0%) (р<0,05). Число наблюдений ГП с кистами, меренной и высокой активностью воспаления - 42 (70,0%) ыло достоверно выше частоты встречаемости таковых с низкой р< 0,025) и нулевой активностью (р<0,01). Сопряженность ктивности воспалительного процесса с кистообразованием по нению Л.И. Аруина и соавт. (1993) связана с возникающим ри хроническом активном воспалении механическом препятствии ля оттока секрета в виде сужения устьев желудочных желез ямок, обусловленном воспалительной инфильтрацией и отеком оверхностных отделов СОЖ.

Другой особенностью ГП является наклонность их к изъязвлению, [аиболее часто встречающимся дефектом слизистой оболочки П являлись хронические эрозии - 37 наблюдений (62,0%). »бычно эти изъязвления локализовались на вершине, реже на оковых поверхностях желудочных валиков. Поверхность хронических розий была покрыта наложениями фибрина и слизи, содержащимими ейтрофилы и эозинофилы. Эпителий краев был базофильный, асыщенный РНК и почти не содержал мукоида. В его цитоплазме тмечено наличие кислых мукополисахаридов. Дно хронических розий было представлено грануляционной тканью с большим оличеством дилятированных, тонкостенных, резко полнокровных, очкующихся сосудов капиллярного типа. Между сосудами бнаруживались лимфоциты, плазмоциты, нейтрофилы и эозинофилы. межсосудистой строме клетки фибробластического ряда встречались райне редко. При импрегнации серебром по Гомори в дне ронических эрозий выявлялись ретикулярные волокна, которые бразовывали сетчато-петлистый каркас. Эластические волокна, асполагающиеся между капиллярами, имели вид единичных, ередко фрагментированных, бледно-розовых, коротких, тонких итей. Стенки капилляров были аргирофильными,

слабофуксинофильными при обработке тканевых срезов пикрофуксиновой смесью, окрашивались в бледно-розовый цвет фукселин-литиевым кармином по Вейгерту. Дно хронических эрозий содержало примерно в равном соотношении коллагены I, III, IV, V типов и фибронектин. Последние локализовались как в стенках капилляров, так и в межсосудистой строме. Нередко, в межуточном веществе грануляционной ткани обнаруживался резко выраженный отек. При этом, в участках измененных таким образом, количество клеточных и волокнистых элементов межуточного вещества, включая изучаемые типы коллагенов и фибронектин, было незначительным. Указанные особенности грануляционной ткани дна хронических эрозий: бедность фибробластами и волокнами, нередко встречающийся резкий отек, позволяют считать ее неполноценной (Серов В.В., Пауков B.C., 1995).

Результаты сопоставления частоты встречаемости ГП с хроническими эрозиями и без них в зависимости от наличия и степени выраженности признаков активности хронического воспаления показали, что число ГП с хроническими эрозиями и признаками активности было больше - 37 наблюдений (61,7%), в сравнении с таковыми без эрозий - 22 наблюдения (36,6%). ГП с нулевой активностью воспаления и хроническими эрозиями не встречались. Гиперпластический полип без эрозий и признаков активности был единственным. Вычисление критерия X2 по четырехпольной таблице показало статистически достоверную разницу (р<0,025). Число ГП с хроническими эрозиями и признаками высокой активности воспаления - 25 наблюдений (41,7%) было больше таковых с низкой - 2 случая (3,3%) (р<0,01) и нулевой активностью - 1 наблюдение (1,7%) (р<0,01). Число эрозированных ГП с признаками умеренной активности - 10 случаев (16,7%) было также достоверно больше числа ГП с эрозиями, низкой (р<0,01) и нулевой степенью активности (р<0,025). Частота встречаемости ГП с эрозиями и низкой активностью воспалительного процесса существенно не отличалась от количества наблюдений эрозированных ГП без признаков обострения хронического воспаления (р>0,05). Взаимосвязь активности хронического воспаления с возникновением хронических эрозий вероятно обусловлена повреждением эпителиального покрова и собственной пластинки

лизистой оболочки ГП токсическими продуктами нейтрофилов : макрофагов (Лазовский Ю.М., 1947), мигрирующих в зоны онцентрации НР (ВаЫоиг В.М., 1978).

В строме всех гиперпластических разрастаний СОЖ егистрировалась картина хронического воспаления, при котором реобладала выраженная очаговая или диффузная лимфоцитарная плазмоклеточная инфильтрация с примесью нейтрофилов и озинофилов. В воспалительном инфильтрате в 85,0% при ГП в 86,7% при ФГ выявлены плотные, гранулярные, лабоэозинофильные, ярко ШИК-позитивные включения - тельца 'усселя (ТР). Они окрашивались ортохроматично толуидиновым иним. Указанная выше гистохимическая характеристика )уксинофильных стромальных включений позволяет отнести х содержимое к гликопротеидам, что подтверждается исследованиями [.И.Аруина и соавт. (1990). При обработке тканевых срезов онго-красным тельца Русселя выглядели бледно-коричневыми, в поляризационном свете двойного лучепреломления не давали. 1ри электронно-микроскопическом исследовании нами установлено, то русселевские тельца имеют вид плотных, гомогенных, есструктурных, четко очерченных телец, не имеющих фибриллярного троения.

Частота встречаемости ТР в строме ГП была сопряжена с ктивностью воспалительного процесса. О чем свидетельствовала остоверно большая частота встречаемости ТР при низкой (р<0,01), также умеренной и высокой степенях активности воспаления строме ГП (р<0,01), в сравнении с нулевой. Количество аблюдений ГП с ТР в их строме при умеренной и высокой ктивности воспаления было больше такового в ГП с низкой ктивностью хронического воспалительного процесса (р<0,01). Сопоставление частоты встречаемости гиперплазиогенных полипов низкой степенью активности воспаления с наличием ТР и ри их отсутствии показало достоверную разницу в пользу ервых (р<0,05). Аналогичная зависимость была зарегистрирована ри сопоставлении частоты встречаемости ТР в строме фовеолярных олипов с активностью хронического воспалительного процесса, количество наблюдений ФГ с тельцами Русселя, признаками меренной и выраженной активности воспаления, преобладало ад частотой наблюдений таковых с низкой (р<0,01) и нулевой

активностью (р<0,01). Частота встречаемости ФГ с тельцами Русселя и низкой активностью преобладала над количеством ФГ с TP и нулевой активностью воспалительного процесса (р<0,025). Мы полагаем, что высокая частота встречаемости TP при активном хроническом воспалительном процессе обусловлена местными иммунными нарушениями в слизистой оболочке гиперпластических разрастаний СОЖ, одним из проявлений которых является образование плазмоцитов - «депо» антител (Кононов A.B., 1990).

В 23 изученных нами ГП (38,3%) покровный, ямочный и железистый эпителий претерпели изменения характерные для метаплазии. Кишечная метаплазия зарегистрирована в 16 ГП (26,7%). Она всегда носила очаговый характер. При этом, преобладающей была очаговая неполная (толстокишечная) метаплазия - 14 наблюдений (23,3%), очаговая полная регистрировалась лишь в 2 наблюдениях (3,3%). Пилоризация главных желез в ГП имела место в 9 случаях (15,0%). Кишечная метаплазия слизистой оболочки ФГ обнаружена в 47 случаях (31,1%). Толстокишечная перестройка СОЖ при фовеолярных полипах выявлялась в 40 наблюдениях (26,5%), тонкокишечная в 7 (4,6%). Пилоризация главных желез желудка зарегистрирована в 12 случаях (7,9%).

Кишечная метаплазия характеризовалась появлением в эпителии слизистой оболочки ГР клеток, имеющих морфологическое сходство, с обнаруживаемыми в норме эпителиоцитами, свойственными различным отделам кишечника. При неполной кишечной метаплазии регистрировались бокаловидные и цилиндрические клетки. Цитоплазма бокаловидных клеток диффузно окрашивалась альциановым и метиленовым синим, толуидиновым синим после сульфатирования и без него, реактивом Шиффа. Для цилиндрических же эпителиальных клеток, напоминающих колоноциты, была характерна ИШК-позитивная или альцианофильная каемка в их апикальном отделе. Цитоплазма цилиндрических эпителиоцитов альциановым синим, реактивом Шиффа, метиленовым синим, толуидиновым синим практически не окрашивалась, что свидетельствует о неспособности этих эпителиальных клеток к продукции слизи. Полная кишечная метаплазия характеризовалась наличием не только цилиндрических и бокаловидных клеток, но и маркерных для этого типа перестройки

ОЖ - клеток Паннета. Последние локализовались в глубоких гделах ямок, имели цилиндрическую форму. В их цитоплазме аходились оксифильные мелкогранулярные включения. Реактивом 1иффа клетки Паннета окрашивались в светло-красный цвет, ыли альцианонегативными, давали очень слабую реакцию при бработки тканевых срезов толуидиновым синим после ^льфатирования. Реакция Браше в клетках типа кишечно-тителиальных была слабой. Пиронинофилия была характерна лшь для парануклеарной зоны цитоплазмы этих клеток.

НР в участках кишечной метаплазии слизистой оболочки Р не обнаруживались. Однако, на поверхности СОЖ, прилежащей очагам кишечной метаплазии и не претерпевшей перестройки 1кого типа, эти микроорганизмы выявлялись. При сопоставлении ктенсивности НР-обсемененности слизистой оболочки ГП в шисимости от наличия или отсутствия кишечной метаплазии ;тановлено, что НР-обсемененность была более характерна 1я ГП, в которых кишечная метаплазия не регистрировалась о сравнению с теми гиперплазиогенными разрастаниями, в эторых обнаружены признаки кишечной перестройки их слизистой эолочки. Частота встречаемости ГП с высокой и умеренной Р-обсемененностью и кишечной метаплазией, была достоверно еньше таковой с низкой (р<0,01) и нулевой бактериальной элонизацией (р<0,025). В тех же группах ГП, но без кишечной етаплазии, данная зависимость носила обратный характер, исло наблюдений ГП с низкой НР-обсемененностью существенно е отличалось от такового при отсутствии НР-колонизации, ак в полипах с кишечной метаплазией, так и при ее отсутствии »0,05). Аналогичная зависимость между интенсивностью НР-эсемененности поверхности СОЖ и присутствием кишечной етаплазии была установлена в группе фовеолярных полипов, астота встречаемости умеренной и высокой НР-обсемененности а поверхности слизистой оболочки ФГ без кишечной метаплазии ыла в 4,3 раза большей фовеолярных полипов с кишечной етаплазией, что достоверно отличало соотношение количества аблюдений фовеолярных полипов в указанных группах с низкой к0,01) и нулевой бактериальной колонизацией (р<0,025). Отсутствие ти присутствие кишечной метаплазии СОЖ при ФГ существенно з сказывалось на частоте встречаемости низкой и нулевой

HP-колонизации их поверхности (р>0,05). Низкая частота встречаемости HP на слизистой оболочке ГР с явлениями кишечной метаплазии, по-видимому, связана с исключительной тропностью этих бактерий к желудочному эпителию (Boren Т. et al., 1993; Loffeld R.J.L.F., 1995), что вероятно обуславливает общее снижение плотности обсеменения хеликобактериями слизистой оболочки фовеолярных и гиперпластических полипов.

Активность хронического воспаления в ГП зависила от наличия или отсутствия кишечной метаплазии их слизистой оболочки. Эта зависимость выражалась в том, что высокая и умеренная активность воспаления была более характерна для ГП без кишечной метаплазии - 38 случаев (63,3%). В ГП с кишечной метаплазией такие степени активности воспалительного процесса встречались значительно реже - 10 наблюдений (16,7%). Сопоставление числа наблюдений ГП с кишечной метаплазией и без таковой при наличии низкой активности воспаления и количества наблюдений ГП в тех же группах с умеренной и высокой активностью хронического воспаления, показало статистически достоверную разницу в пользу последних (р<0,025). Существенного различия в частоте встречаемости ГП с низкой и нулевой активностью в зависимости от наличия или отсутствия кишечной метаплазии, зарегистрировано не было (р>0,05). Аналогичная зависимость была установлена между степенью активности хронического воспаления и присутствием кишечной метаплазии в группе фовеолярных полипов. Частота встречаемости умеренной и выраженной активности воспаления в строме ФГ без кишечной метаплазии была в 2,9 раза больше их количества с кишечной метаплазией, что достоверно отличало соотношение числа наблюдений фовеолярных полипов в указанных группах с низкой (р<0,05) и нулевой активностью хронического воспаления (р<0,05). Подобная зависимость была обнаружена в группах ФГ с низкой и нулевой активностью воспаления в зависимости от наличия или отсутствия кишечной метаплазии (р<0,01). Мы полагаем, что низкая частота встречаемости признаков активности воспаления при ГР с кишечной метаплазией обусловлена невысокой их HP-колонизацией, влекущей за собой уменьшение повреждающего воздействия на СОЖ.

При гистологическом исследовании «двухэтажных» аденом

;тановлено, что эти патологические разрастания СОЖ отличало вешанное строение. Верхние слои слизистой оболочки этих шиловидных образований имели признаки умеренной дисплазии о всех 6 случаях), а глубокие слои характеризовало их сходство гиперпластическим полипом. В пользу последнего свидетельствует >, что эпителий глубоких участков слизистой оболочки ДА "личался высокой степенью зрелости, гипермукоидностью, низким держанием РНК и отсутствием кислых мукополисахаридов, также наличием во всех 6 случаях кистозной дилятации елудочных ямок и в 3 наблюдениях кист, характерных для гперпластических полипов. Хеликобактерная обсемененность эверхности слизистой оболочки «двухэтажных» полипов ;гистрировалась в 5 наблюдениях, в одном случае поверхность А была НР-негативной. Признаки активности хронического >спалительного процесса в строме «двухэтажных» полипов ¿ели место во всех 6 наблюдениях. Слабая активность воспаления [регистрирована в 4 случаях, умеренная - в 2 наблюдениях, ричем умеренная активность воспалительного процесса в обоих 1учаях была сопряжена с умеренной НР-обсемененностью эверхности слизистой оболочки ДА. В 3 случаях низкая активность зонического воспаления сочеталась с низкой хеликобактерной эсемененностью. В одном наблюдении при низкой активности >спаления НР-обсемененности зарегистрировано не было. В ■роме всех «двухэтажных» полипов определялось хроническое зспаление, о чем свидетельствовала лимфоцитарная и 1азмоклеточная инфильтрация. Последняя носила неравномерный фактер. В участках слизистой оболочки ДА, соответствующих э своему строению гиперпластическим полипам, шфоплазмоклеточная инфильтрация была очагово-диффузной. интерстиции верхних слоев слизистой оболочки «двухэтажных» шипов, где регистрировались диспластические изменения, лимфоциты плазмоциты были немногочисленными. Среди клеток >спалительного инфильтрата в 2 наблюдениях ДА обнаруживались уксинофильные тельца Русселя. В одном случае обнаружено зльшое количество РТ, сочетающееся с умеренной активностью зонического воспаления и умеренной хеликобактерной >семененностью. В строме другой «двухэтажной» аденомы выявлено 1еренное представительство русселевских телец, сопряженное

со слабой активностью воспаления и маловыраженной НР-обсемененностью. В 2 случаях слизистая оболочка ДА претерпела изменения, характерные для очаговой неполной кишечной метаплазии. Для «двухэтажных» аденом с кишечной метаплазией была характерна слабая НР-обсемененность и слабая активность хронического воспаления. В одной ДА, с признаками перестройки слизистой оболочки по кишечному типу, тельца Русселя не обнаруживались, в другой выявлено умеренное количество стромальных фуксинофильных включений.

Сопряженность диспластических изменений, характерных для ДА с метапластической перестройкой ее профиля, свидетельствует о развитии дисплазии в этих участках СОЖ на фоне предшествующей ей метаплазии (дисплазия метаплазированного эпителия СОЖ), что подтверждает результаты исследований Г.А. Франка и соавт., (1986) и У.в. Ра1ск ег а1., (1990). В других 4 наблюдениях «двухэтажных» аденом метаплазии не регистрировалось, а диспластические изменения имели место. Последнее говорит о возможности самостоятельного развития дисплазии слизистой оболочки ГП, то есть без предшествующих ей метапластических изменений (Роттенберг В.И., 1993).

Отличительной особенностью аденом желудка как истинных новообразований была дисплазия их паренхимы. При этом покровный и ямочный эпителий приобретал атипичный характер, нарушалась дифференцировка и гистоархитектоника СОЖ. Клеточная атипия проявлялась гиперхроматозом и полиморфизмом ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического индекса, базофилией цитоплазмы, появлением псевдостратификации. Нарушение дифференцировки морфологически документировалось уменьшением секреторной активности покровно-ямочного эпителия, что подтверждалось гистохимическими исследованиями последнего. При окрашивании гистологических срезов реактивом Шиффа, метиленовым синим, толуидиновым синим после сульфатирования, нейтральные мукополисахариды выявлялись лишь в апикальной части цитоплазмы эпителиоцитов в виде небольших вакуолей или узкой каемки. Подобным образом в цитоплазме диспластичного эпителия распределялись и выглядели кислые мукополисахариды, выявляемые при окраске альциановым синим. Цитоплазма покровного эпителия аденом содержала значительное количество РНК, о чем

шдетельствовала диффузная пиронинофилия его цитоплазмы, ггистрируемая при реакции Браше. В одном наблюдении на эверхности аденоматозного полипа обнаружена острая микроэрозия, эедставлявшая собой поверхностный дефект слизистой оболочки накоплением здесь фибринозно-лейкоцитарного экссудата, а поверхности слизистой оболочки 3 аденом желудка были знаружены единичные спиралевидные бактерии (слабая НР-эсемененность). В других 4 наблюдениях поверхность слизистой Золочки доброкачественных эпителиальных опухолей желудка >ша HP-негативной. Низкая частота встречаемости хеликобактерий 1 поверхности слизистой оболочки «двухэтажных» и аденоматозных злипов может быть объяснена морфофункциональной особенностью 1Сплазированного покровно-ямочного эпителия, выражающейся слабо выраженной его секреторной активности. Низкая способность 1спластичного эпителия к слизистой секреции определяет благоприятные условия для жизнедеятельности HP, поскольку ассы желудочной слизи, по мнению Л.И. Аруина (1990), являются щим из защитных факторов для этих микроорганизмов. Волокнистый змпонент стромы аденоматозных полипов СОЖ состоял в ;новном из аргирофильных ретикулярных волокон, образующих ¡тчато-петлистый каркас. Фуксинофильные и эластические шокна также выявлялись, но были представлены в очень большом количестве. В интерстициальном матриксе аденом елудка обнаруживались коллагены I, III, IV, V типов в виде щокнистых структур или очаговых мелкогранулярных отложений, ибронектин в строме аденоматозных полипов не выявлялся, интерстиции аденом определялась слабо выраженная клеточная ^фильтрация, представленная, как правило, дискретно ^положенными немногочисленными лимфоцитами, плазмоцитами, >анулоцитами, образующими иногда очаговые скопления. Тельца ^сселя были обнаружены лишь в одном из 7 наблюдений [еном желудка. Низкая плотность HP-колонизации, по-видимому, 1ределяет слабое повреждающее воздействие этих бактерий i слизистую оболочку «двухэтажных» и аденоматозных полипов, также, вероятно, и низкий пассаж бактериальных антигенов строму, влекущих за собой уменьшение напряженности местного шунного ответа в этих участках СОЖ. Последнее подтверждается ¡зультатами исследований В.Н. Медведева и соавт. (1991),

установившими прямую корреляционную взаимосвязь межд) интенсивностью HP-колонизации СОЖ и выраженностьк лимфоплазмоцитарной ее инфильтрации.

Проведенная сравнительная морфологическая характеристике полиповидных образований желудка позволяет высказат! предположение о морфогенетической взаимосвязи их различны» вариантов. Первым этапом полипообразовательного процессе являются фовеолярные полипы, представляющие собой очаговые плосковозвышающиеся или конусовидные разрастания поверхностных отделов СОЖ. В последующем на поверхности фовеолярных полипов образуются хронические эрозии, а в толще их слизистой оболочки - кисты. Появление этих морфологических стигм знаменует собой наступление второй фазы морфогенеза полипо! желудка - образования гиперпластического полипа. Тот факт что в морфогенетической цепочке полипообразовательного процессе в желудке фовеолярные полипы предшествуют гиперпластическиы согласуется с мнением других авторов (Самсонов В.А., 1989 Роттенберг В.И., 1993; Золотаревский В.Б., Берестова A.B. 1995; Elster К., 1976) и подтверждается следующими результатам* настоящего исследования: возраст больных с ГП в средне* достоверно выше на 5 лет по сравнению со средним его показателе!^ у лиц, страдающих ФГ; средний диаметр ГП на 0,4 см больше такового у фовеолярных полипов. ГП и ФГ объединяет сходствс характера эпителиальных и стромальных реакций, свидетельствующее о единой - воспалительно-дисрегенераторной природе этю опухолеподобных разрастаний желудка.

На определенном этапе развития ГП в поверхностном слое его слизистой оболочки возникают диспластические изменения Патологические разрастания СОЖ такового строения именуютс* как «двухэтажные» аденомы и могут рассматриваться ка* промежуточная фаза морфологического преобразование гиперпластического полипа в аденоматозный (Гаршин В.Г. 1937; Терентьев Н.М., 1977; Самсонов В.А., 1989; Bosseken Н. et al., 1988). Продолжающееся разрастание диспластичногс эпителия слизистой оболочки ГП приводит к образованик аденоматозного полипа. Таким образом, возникновение ъ прогрессирование диспластических изменений в эпители* гиперплазиогенного полипа лежит в основе его морфологическогс

^образования в аденому желудка.

Объемное содержание эпителия при хроническом поверхностном стрите было больше такового при атрофическом гастрите, ри гиперпластических разрастаниях количество эпителиальной :ани было примерно равным и немногим уступало ее )едставительству при хроническом поверхностном гастрите, оявление и прогрессирование аденоматозного роста в слизистой юлочке ГП было сопряжено с нарастанием количества эпителиальной :ани. Количество стромы при атрофическом гастрите было )льше, чем при поверхностном. В гиперпластических и ;еноматозных разрастаниях отмечена тенденция к уменьшению 5ъемного содержания стромы по сравнению с хроническим рофическим гастритом. Количество ямочных и железистых юсветов было наибольшим в слизистой оболочке фовеолярных гиперпластических полипов. При «двухэтажных» и аденоматозных )липах объемное представительство просветов желудочных глез и ямок уменьшалось в сравнении с гиперплстическими >разованиями (рис. 1).

Проведенная оценка объемного содержания коллагенов I, I, IV, V типов и фибронектина при полиповидных образованиях глудка и клинико-морфологических формах хронического гастрита идетельствует о довольно высоком их объемном представительстве слизистой оболочке фовеолярных полипов. В интерстиции ¡перпластических полипов имеется тенденция к увеличению шичества коллагенов I, III, V типов, фибронектина и некоторому гижению коллагена IV типа по сравнению с фовеолярной перплазией. В «двухэтажных» полипах показатели содержания шлагенов I, IV, V типов и фибронектина уменьшались по (авнению с гиперпластическими разрастаниями СОЖ, а >едставительство коллагена III типа возрастало. Та же тенденция •хранялась при аденомах желудка, при этом фибронектин в : строме не обнаруживался. В интерстиции желудка при хроническом рофическом гастрите содержание изучаемых типов коллагенов фибронектина преобладало над их количеством при полиповидных »разованиях и фрагментах СОЖ с явлениями хронического >верхностного гастрита (рис. 2).

ы о

Рис. 1. Объемное содержание эпителиальной ткани, стромы, просветов желез и ямок при полиповидных образованиях желудка и хроническом гастрите

Просветы желез и ямок

N3

Рис. 2. Объемное содержание коллагенов 1ДПД У,У типов и фибронектина при полиповидиых образованиях желудка и хроническом гастрите

г 14

Фибронектин

I тип

III тип

IV тип

выводы

1. Морфогенез полиповидных образований слизистой оболочк* желудка представляет последовательные четыре этапа ее структурно-функциональных преобразований: фовеолярная гиперплазия гиперпластический полип, «двухэтажная» аденома и аденома

2. Первый и второй этапы морфогенеза при определеннок^ их морфологическом своеобразии характеризует ямочная гиперплазия высокая степень дифференцировки и гипермукоидность покровно-ямочного эпителия, выраженная иммуно-воспалительная реакцш стромы и высокое содержание коллагенов I, III, IV, V типо! и фибронектина.

3. Третий и четвертый этапы морфогенеза полипов желудкг характеризуются прогрессирущим разрастанием диспластичногс эпителия, уменьшением интенсивности иммуно-воспалительно! реакции стромы, увеличением объемного содержания коллагеш III типа, снижением количества коллагенов I, IV, V типов i фибронектина, вплоть до полного исчезновения последнего i интерстиции аденом.

4. Возникновение подавляющего большинства гиперпластически? образований слизистой оболочки желудка (фовеолярная гиперплазш - 84,8%, гиперпластические полипы - 90,0%) сопряжено < персистенцией на ее поверхности хеликобактерной инфекции

5. Высокая степень HP-колонизации слизистой оболочк! гиперпластических разрастаний желудка определяет выраженнук иммуно-воспалительную реакцию стромы, высокую наклонност] к обострению хронического воспаления, как следствие, высокук частоту встречаемости телец Русселя, а также возникновенш кист и хронических эрозий.

6. Перестройка слизистой оболочки гиперпластическю разрастаний желудка по кишечному типу носит защитный характер Это проявляется уменьшением степени HP-колонизации, снижениек частоты встречаемости фовеолярных и гиперпластических полипо] с признаками активности хронического воспаления, уменьшениек частоты встречаемости телец Русселя и хронических эрозий

7. Для «двухэтажных» полипов и аденом желудка характерн; незначительная HP-колонизация и сопряженная с ней, сравнительнс слабо выраженная иммуно-воспалительная реакция и низказ частота встречаемости хронических эрозий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокшаров В.Н., Новичкова О.В., Куренков Е.Л. Характер саневых реакций в слизистой оболочке желудка при хронических 1срегенераторно-деструктивных процессах // Актуал. вопр. атолог. анатомии: Матер. II межрегион, науч.- практич. конф. атологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Курган, 1993. С. 88 - 89.

2. Актуальные вопросы морфогенеза и патологической анатомии шнейших заболеваний человека / Коваленко В.Л., Самохин .А., Гиниатулин Р.У., Куренков Е.Л. и др. // Актуал. вопр. рактич. и теоретич. медицины: Матер, к науч. конф. ин-та. 1елябинск, 1994. - С. 158 - 164.

3. Куренков Е.Л. Морфогенез полиповидных разрастаний шзистой оболочки желудка в сочетании с хеликобактерной яфекцией // Актуал. вопр. медицины: Всерос. студен, науч. энф., посвящ. 50-летию Академии мед. наук, 4-6 окт., Э94г. - М., 1994. -Ч. 1. - С. 216 - 218.

4. Куренков Е.Л. Изучение характера эпителиальных и громальных реакций при хроническом гастрите и полипах елудка // Факторы клеточного и гуморального иммунитета ри различных физиологических и патологических состояниях: ез. докл. XII Рос. науч. конф. - Челябинск, 1995. - С. 68.

5. Куренков Е.Л., Кокшаров В.Н. Содержание коллагенов III, IV, V типов и фибронектина в строме слизистой оболочки

елудка при хронических гастритах и полиповидных образованиях Актуал. вопр. практич. и теоретич. медицины: Матер, к ауч. конф. ин-та. - Челябинск, 1995. - С. 126 - 127.

6. Куренков Е.Л. Морфологические аспекты дифференциальной 1агностики полиповидных образований желудка по гастробиопсиям

Актуал. вопр. патолог, анатомии: Матер. III межрегион. 1уч.- практич. конф. патологоанатомов Урала и Западной ибири. -Челябинск, 1996. - С. 87 - 88.