Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Морфофункциональные особенности развития центральной инволюционной хориоретинальной дегенерации (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ХОРОШИХ ЮЛИЯ ИГОРЕВНА

МОРФОФУНКЩЮНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ИНВОЛЮЦИОННО» ХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 - глазные болезни 03.00.25 - гистология, цитология и клеточная биология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003174026

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развития» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Кривошеина Ольга Ивановна Логвинов Сергей Валентинович

Козина Елена Владимировна Солонский Анатолий Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «Ц» 2007 г в ■(О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул Партизана Железняка, 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Красноярской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » О£( ^--^¿¿7 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Кочегова Л В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Центральные инволюционные хориоретинальные дегенерации сегчагки (ЦИХРД) занимают одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и являются ведущей причиной потери центрального зрения в развитых странах [Егоров А Е , 2006, Кацнельсон Л А с соавт, 1999, Лысенко ВС, 2001, Шамшинова AM с соавт, 2001, Bressler N М et al, 1988, Donati G et al, 2000, Klein R et al, 1992] В последние годы это заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте у лиц трудоспособного населения, что приводит к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста, и в 28% случаев у пожилых В России заболеваемость ЦИХРД составляет более 15 человек на 1000 населения [Астахов ЮС, 2005]

Наиболее прогностически неблагоприятными являются экссудативные формы ЦИХРД, ведущие к резкому и значительному снижению центрального зрения Серозная экссудативная отслойка пигментного эпителия представляет особый интерес, поскольку является неким переходным периодом между этапом постепенного снижения остроты зрения и быстрой, необратимой утратой центрального зрения

Существует множество способов течения ЦИХРД Однако ни консервативные, ни лазерные методы терапии не приносят долгосрочных и стабильных улучшений состояния, особенно при «влажной» форме Радикальные витреоретинальные хирургические вмешат ельства, ввиду своей технологической сложности и наличия ряда противопоказаний не могут быть широко использованы в лечении данной патологии [Исманкулов А О , 1999, Селицкая Т И, 1985, Столяренко Г Е , 1988, Eandi С М, 2002, Ormerod L D , 1994], и даже при достижении положительных результатов - удаления субретинальных мембран и достижения прилегания отслойки сетчатки, не всегда ведут даже к частичному восстановлению функций макулярной области.

Разнообразие клинических проявлений, отсутствие единого мнения о причинах возникновения и развития данной патологии [Нащенкова О В, 2004] не дает возможности разработки эффективного патогенетически обоснованного метода лечения, а отсутствие доказанной этиологии не позволяет выработать адекватной системы профилактики Учитывая данные литературы, вопрос об этиологии и патогенезе развития ЦИХРД окончательно не выяснен и нуждается в дальнейшем изучении [Астахов Ю С, 2006] Существует необходимость обобщения существующих взглядов на этиологию и патогенез ЦИХРД, поиска других возможных путей возникновения и развития этого патологического процесса, а также разработки новых методов лечения и профилактики ЦИХРД

Все выше перечисленное заставляет продолжать научный поиск, предлагать новые гипотезы и исследовать различные направления для разработки патогенетически обоснованных методов лечения

Цель исследования

Изучить морфофункциональные особенности развития пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза при экссудативной форме центральной инволюционной хориоретинальной дегенерации

Задачи исследования

1 Дать морфологическую характеристику субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД

2 В эксперименте изучить особенности возникновения и динамику развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении функционально активных и культивированных в условиях гипотермии мононуклеарных клеток крови

3. С помощью математического моделирования на основе законов гемо- и гидродинамики глаза обосновать механизм развития и прогрессирования отслойки сетчатки при экссудативной форме ЦИХРД

4 Разработать новый комбинированный метод лечения больных экссудативной формой ЦИХРД

Научная новизна Установлено, что основными клеточными элементами субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД являются фибробласты и мононуклеары Морфологические особенности новообразованных сосудов зависят от выраженности и организации соединительнотканного компонента.

Впервые в эксперименте изучены особенности возникновения и динамики развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови в зависимости от функциональной активности клеток данной популяции Установлено, что функционально активные мононуклеары крови индуцируют выраженную фиброваскулярную пролиферативную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки Мононуклеарные клетки, инактивированные в условиях гипотермии, вызывают, преимущественно, повреждение внутренних слоев сетчатки с образованием эпиретинальной пролиферативной мембраны

Впервые показано, что развитие экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД обусловлено повышением трансмурального гидравлического давления в обменных сосудах хориоидеи и сетчатки

Предложена оригинальная гипотеза развития и прогрессирования экссудативной формы ЦИХРД с учетом особенностей гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла глазного яблока.

Практическая значимость Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских ученых № МД-6837 2006 7 от 10 02 2006 г

Результаты экспериментальных исследований позволили получить дополнительные данные о патогенезе фиброваскулярного процесса в полости глазного яблока Экспериментальное моделирование открывает перспективы

для разработки патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики данного осложнения

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения больных экссудативной формой ЦИХРД, включающий проведение пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки Предложенный способ лечения характеризуется высокой эффективностью, обеспечивая стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты Получен патент на изобретение № 2230537 от 20 06 2004 г «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Морфология субретинальных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД отражает взаимодействие и взаимосвязь воспалительной и регенераторной реакций в патологическом очаге при формировании пролиферативной ткани на фоне данного заболевания

2 Интравитреальное введение мононуклеаров крови в эксперименте индуцирует развитие периретинальной пролиферации, выраженность которой зависит от функциональной активности данных клеток Функционально активные мононуклеары крови обусловливают развитие выраженных деструктивно-пролиферативпых изменений в полости глазного яблока. Мононуклеары, инактивированные в условиях гипотермии, способствуют инициации пролиферативного процесса в заднем полюсе глаза.

3 Образование и накопление субретинальной жидкости при экссудативной форме ЦИХРД обусловлено расстройством миогенной ауторегуляции кровотока на уровне хориокапилляров и сосудов сегчатки

4 Способ выведения субретинальной жидкости с помощью пневморетинопексии при экссудативной форме ЦИХРД является патогенетически обоснованным методом, создающим оптимальные условия для лазеркоагуляции сетчатки. Комбинированный подход к лечению данной патологии обеспечивает стабильные клинические и функциональные результаты

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Томского областного общества офтальмологов (2007 г), Томской областной конференции офтальмологов (2003 г, 2004 г , 2005 г), Международном конгрессе молодых учёных "Науки о человеке (Томск2000 г, 2002 г, 2003 г, 2007 г), Международном конгрессе The Association for Research in Vision and Ophthalmo]ogy(CIIIA,r Форт-Лодердэйл,2004,2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 6 - в международной печати Получен 1 патент РФ на изобретение (№2230537 от 20 06 2004 г (заявлено 05 11 2002, изобретение № 2002129826, приоритет от 05 11 2002) -Бюл №17 - 8 с «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии»)

Структура и объём диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками Список литературы включает 257 источников информации, в том числе 83 отечественных и 174 зарубежных публикаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Клинические исследования

В настоящей работе проведены клинические исследования 71 больного (98 глаз) с различными стадиями экссудативной формы ЦИХРД Обследование, лечение и наблюдение за пациентами проводили на базе клиники офтальмологии СибГМУ и офтальмологического центра «ЗСОЦ» (г Томск)

Среди обследованных пациентов было 39 (54,9%) женщин и 32 (45,1%) мужчин Возраст больных варьировал от 54 до 85 лет (в среднем 71 лет) Среди общего числа пациентов лиц трудоспособного возраста было 14 человек (9,94%) Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести патологического процесса на глазном дне по классификации проф Л А Кацнельсона

Пациенты с далеко зашедшими стадиями экссудативной формы ЦИХРД входили в первую группу Больные с различной степенью выраженности свежей экссудативной отслойки сетчатки, без пролиферативного компонента составляли вторую группу. Больные с менее выраженными изменениями и преобладанием макулярного отека были объединены в третью группу

Пациентам 1-й группы проводили закрытую тотальную витрэктомию с удалением субретинальных фиброваскулярных мембран Во 2-й группе пациентам проводилась пневморетинопексия сетчатки Больные 3-й группы получали консервативную терапию по стандартным схемам, принятым в офтальмологической клинике СибГМУ, в условиях стационара

Всем пациентам проводилось общеофтальмологическое обследование до начала лечения и динамическое наблюдение через 1, 3, 7 и 14 дней от начала лечения и через 1,3,6 и 12 месяцев после лечения.

Техника пневморетинопексии с выведением жидкости в ретробульбарное пространство С целью повышения эффективности лечения экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД нами разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического вмешательства - пневморетинопексия с выведением субретинальной жидкости в ретробульбарное пространство (патент на изобретение № 2230537 от 20 06 2004 г) Суть операции заключается в следующем После обработки операционного поля с соблюдением правил асептики и антисептики выполняли местную анестезию В верхне-височной области в 5 мм от лимба делали конъюнктивотомию и формировали субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза В

верхне-БишчШЙ облаете плоской чаетй цклшрнош тела через склеру вводили инъекционную иглу, надетую на 5,0 мл шприц, заполненный стерильным физиологическим раствором в объеме 0,5-1.0 мл и стерильным воздухом. Под контролем бинокулярного офтальмоскопа иглу проводили до Заднего полюса глазного яблока Затем за счет введения физиологического раствора повышали внутриглазное давление, вплоть до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки (Рис, 1).

Далее и верхне-иисоч ном квадранте отслойки сетчатки, вне зоны фовез. инъекционной иглой Производили ретинотомню, после чего прокалывали хор но идею и склеру (Рис. 2). После образования сквозного отверстия к иглу »озвращали в полость глаза, создавая тем самым возможность оттока субретин ал ьной жидкости через образовавшуюся склеротомию наружу. При достижении расправления сетчатки витреальную полость заполняли стер ильным воздухом, что дополнительно способствовало выведению жидкости из субретинального пространства ретробудьбарно н через сформированный субтенокеальный канал наружу (Рис. 3),

РиС.2 выполнение регинотомии ш краю макулярной отслойки сетчатки.

Рис.! Введение физиоло ги чсско го раствора в витреальную полость.

Рис.З

П н ейм оретинопсксия

Затем инъекционную иглу извлекали из полости глаза. В моете рстипотомии, в случае мутных преломляющих сред, проводили криопексию, а в случае афцкии, артифакии или при наличии прозрачных сред — лазеркоагуляцию сетчатки. 11 области конъюнкта вотомии накладывали узловой шов, субконыошсшзалыго вводили раствор антибиотика и раствор дексамекоона в стандартных дозировках.

Экспериментальные исследований Выполнена серия экспериментов на 30 половозрелых крыс ах-самцам породы Wistar с первоначальной массой 200-250 г, полученных из вивария СибГМУ. Перед экспериментами всех животных выдерживали на протяжении двухнедельного карантинного срока в условиях винария на обычном пищевом рационе.

У животных ! -й группы (п=25) моделировали периретинальную пролиферацию путем интравитреального введения функционально активных мононуклеаров крови. При уюм под эфирным наркозом каждому животному

через плоскую часть цилиарного тела в один глаз вводили 0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия, содержащего мононуклеары из расчета 3,0106/мм3, во второй глаз для контроля вводили 0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия Мононуклеары, взятые из крови экспериментального животного, выделяли с помощью градиента фиколл-верографин. Процедуру выделения клеток проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (директор - д.м н., профессор А Н Байков), в отделе иммунологии, в группе культуры тканей

Чистота мононуклеаров, полученных на градиенте фиколл-верографин, составила 96-98%, жизнеспособность - 97-98%

У животных 2-й группы (п=25) патологический процесс индуцировали интравитреальным введением мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии при температуре 0-1° С в течение 24 часов После выдерживания взвеси мононуклеаров в условиях гипотермии жизнеспособность составляла - 49%

В ходе эксперимента проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию на 3, 7, 14 и 21 сутки после инъекции в условиях медикаментозного мидриаза (инсталляции Sol. Tropicamidi 1%) После каждой офтальмоскопии декапитировали по 5 животных из экспериментальных групп Выполняли энуклеацию обоих глаз

Все исследования во время экспериментов и взятие материала осуществляли с 12 до 15 часов

Гистологические исследования Гистологические исследования проведены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии СибГМУ (зав кафедрой - д м н, профессор С В Логвинов) Материалом для исследований служили образцы субретинальных фиброваскулярных мембран, полученных в ходе трансцилиарной витрэктомии от пациентов с далеко зашедшими стадиями экссудативной формы ЦИХРД, а так же энуклеированные глаза экспериментальных животных Материал, полученный в ходе клинических и экспериментальных исследований, фиксировался для световой и электронной микроскопии

При подготовке материала для световой микроскопии в качестве фиксирующей смеси использовалась жидкость Карнуа. После приготовления парафиновых срезов препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Браше и по методу Ван Гизона. При подготовке материала для электронной микроскопии полученный материал с целью фиксации помещали в 2,5% раствор глютаральдегида, забуференного на 0,2 М какодилатном буфере (рН=7,4) на 4 часа Затем их перекладывали в свежую смесь глютаральдегида и какодилатного буфера и держали на холоду в течение 1 часа. После этого материал отмывали буфером 15 мин и фиксировали в 2% растворе четырехокиси осмия на холоду на протяжении 3 часов. С помощью ультратома LKB-4 (Швеция) готовили полутонкие и ультратонкие срезы Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе "Люмам И 1" Ультратонкие срезы помещали на медные сетки, осмированные препараты изучали в электронном микроскопе JEM -7 А

Методы статистической обработки

Для описания изменчивости количественных признаков использовали общепринятые статистические процедуры, включая расчет параметров распределений в изученных группах Проверку на нормальность распределений осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова Попарное сравнение средних значений связанных выборок проводили с помощью непараметрического теста Уилкоксона с поправкой Ьонферроне.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Патоморфология субретинальных мембран при экссудативной форме ЦИХРД

Первично материалом исследования стали субретинальные мембраны, взятые в ходе трансцилиарной витрэктомии у пациентов с далеко зашедшими стадиями ЦИХРД Пролиферативные мембраны варьировали по форме и размерам

Из клеток в пролиферативных мембранах были представлены, преимущественно, фиброциты и макрофаги Наблюдались также очаговые скопления сидерофагов В сосудистых элементах была отмечена пролиферация эндотелиоцитов Весьма интенсивно были выражены процессы неоваскулогенеза. Источником новообразованных сосудов явился хориокапиллярный слой собственно сосудистой оболочки При этом врастающие через дефекты мембраны Бруха новообразованные сосуды достигали пигментного эпителия В образцах пролиферативных мембран с плотно организованным фиброзным компонентом новообразованные сосуды были истончены, с запустевшим просветом, что, по всей видимости, отражало процесс их редукции

Результаты экспериментальных исследований Динамика развития экспериментальной периретинальной пролиферации при интравитреальном введении функционально активных мононуклеаров крови

При проведении непрямой офтальмоскопии у подопытных животных, которым была выполнена интравитреальная инъекция свежевыделенных мононуклеаров, выявлены следующие изменения На 3-й сутки после введения клеточной взвеси у всех животных в центральных отделах стекловидного тела отмечены локальные, малоподвижные помутнения серовато-белого цвета, сетчатка не изменена На 7-е сутки офтальмоскопия была затруднена из-за ограниченных фиксированных помутнений в стекловидном теле На 14-е сутки у 3 животных отмечено помутнение задних отделов хрусталика, препятствующее офтальмоскопии, в глазах остальных животных - обширное, фиксированное помутнение в преретинальных и центральных отделах стекловидного тела, что затрудняло оценку состояния сетчатки На 21-е сутки у всех животных рефлекс с глазного дна отсутствовал из-за развития катаракты В контрольных глазах с инъекцией изотонического раствора хлорида натрия изменений не выявлено

При подготовке материала для гистологических исследований макроскопически в глазах с введенными мононуклеарами, начиная с 14-х

суток, обнаружены признаки субатрофии органа зрения (у 3 животных переднезадний размер составил 5-6 мм, в норме - 7-8 мм) На 21-е сутки во всех экспериментальных глазах у подопытных крыс отмечена субатрофия (переднезадний размер око ю 4 мм).

В ходе морфологических исследований глаз с введенными функционально активными мононуклеарами выявлены следующие изменения

На 3-й сутки после интравитреальной инъекции в стекловидном теле были обнаружены многочисленные клетки мононуклеарного ряда с типичным строением ядра и цитоплазмы В слое нервных волокон, по ходу артерий и вен, наблюдали клеточную инфильтрацию В стекловидном теле среди мононуклеаров бычи обнаружены клетки веретенообразной формы, с овальным или продолговатым ядром Цитоплазма описываемых клеток обладала умеренной пиронинофилией Строение стекловидного гела было заметно изменено В нем были выявлены оксифильные, фибриллярные структуры, не обладающие фуксинофилией Вероятно, имела место денатурация белков стекловидного тела В некоторых участках стекловидного тела были выявлены нейтрофильные лейкоциты Сетчатка сохраняла связь с хориоидеей, отслойки не обнаружено

На 7-е сутки - значительная часть клеток была отростчатой и веретенообразной формы, с барофильной и пиронинофильной цитоплазмой, с крупными ядрышками в кариоплазме, то есть имела типичное строение для фибробласта Формировались витреоретинальные шварты Нарастали дегенеративные изменения в стекловидном теле Отмечалась пролиферация эндотелия сосудов По краю сетчатки были выявлены новообразованные гемокапилляры Наблюдалось истончение наружного ядерного слоя Весьма выраженными были изменения хориоидеи, в которую выселялись многочисленные мононуклеары

На 14-е сутки - формировались витреоретинальные шварты, местами с локальной тракционной отслойкой сетчатки Из клеточных элементов в швартах преобладали зрелые фибробласты Также выявлялись многочисленные клетки мононуклеарного ряда. Имело место истончение наружного ядерного слоя, местами с его выпадением Наблюдалась выраженная клеточная пролиферация по ходу артерий и вен сетчатки и явления ретинальной неоваскуляризации

На 21-е сутки - в стекловидном теле были отмечены грубые фиброваскулярные шварты с тракционной отслойкой сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку

Динамика развития экспериментальной периретинальной пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии При проведении непрямой офтальмоскопии у подопытных животных, которым была выполнена интравитреальная инъекция мононуклеаров, культивированных в условиях гипотермии, выявлены следующие изменения

На 3-й сутки после введения клеточной взвеси у всех животных центральные отделы стекловидного тела оставались прозрачными, сетчатка

не изменена На 7-е сутки в ходе офтальмоскопии выявлено незначительное расширение сосудов и пастозность центральных отделов сетчатки, помутнений в стекловидном теле не обнаружено На 14-е сутки у 2 животных отмечено небольшое помутнение задних отделов хрусталика, у 3 животных выявлено фиксированное помутнение в преретинальных и центральных отделах стекловидного тела. На 21-е сутки у всех животных выявлено помутнение задних отделов хрусталика, у 4-х из них обнаружено фиксированное помутнение в преретинальных и центральных отделах стекловидного тела, что затрудняло оценку состояния сетчагки В контрольных глазах с инъекцией изотонического раствора хлорида натрия изменений не вьивлено

При подготовке материала для гистологических исследований макроскопически в глазах с мононуклеарами, культивированными в условиях гипотермии, признаков субатрофии не выявлено

При гистологическом исследовании энуклеированных глаз получены следующие данные

На 3-й сутки - в стекловидном теле обнаруживались клетки мононуклеарного ряда, большинство из которых подвержено дистрофическим изменениям в виде пикноза ядра и вакуолизации цитоплазмы В сетчатке по ходу ретинальных сосудов набчюдалась умеренная клеточная инфильтрация Однако в целом слои сетчатки имели обычную толщин)' Связь сетчатки с хориоидеей сохранялась, отслойки не выявлено

На 7-е сутки - мононуклеары в стекловидном теле характеризовались выраженными нарушениями тинториальных свойств цитоплазмы и пикнозом ядра. Отмечалась деструкция стекловидного тела с образованием оксифильных, фибриллярных структур. Преретинально, на отдельных участках выявлялись скопления моноцитарно-макрофагальных клеток, местами оседающих на внутренней поверхности сетчатки В самой ретинальной ткани обнаруживались локальные, различные по площади зоны деструкции внутренней пограничной мембраны. По ходу артерий и вен сетчатки выявлялась клеточная инфильтрация

На 14-е сутки - эпиретинально, соответственно зонам деструкции внутренней пограничной мембраны сетчатки, начинался процесс формирования соединительнотканных волокон Клеточные элементы были представлены, преимущественно, фибробластами и мононуклеарами Обнаруживались деструктивные изменения в сетчатке в виде истончения внутреннего ядерного слоя Нарастали дегенеративные изменения в стекловидном теле

На 21-е сутки - в результате слияния отдельных эпиретинальных мембран сформировалась довольно мощная преретинальная мембрана. Из клеточных элементов в ней преобладали зрелые фибробласты с типичным строением ядра и цитоплазмы. Также были обнаружены мононуклеары Прогрессировали деструктивные изменения в сетчатке Морфологически это выражалось истончением внутреннего ядерного слоя и его выпадением.

Выявлены новообразованные сосуды по внутреннему краю сетчатки, со скоплением мононуклеаров паравазально.

Сравнительный анализ морфогенеза периретииальной пролиферации при интравитреальном введении функционально активных и культивированных в условиях гипотермии мононуклеаров крови Сравнительный анализ результатов непрямой офтальмоскопии у животных после интравитреального введения мононуклеаров крови с различной функциональной активностью не выявил разницы в формировании интраокулярных помутнений Однако было замечено, что после введения гипотермированных мононуклеаров фиксированные помутнения на глазном дне появлялись в более поздние сроки, в среднем на 7 - 10 суток позже, чем при введении свежевыделенных функционально активных клеток

Нарушение структуры сетчатки проявлялось деструктивными изменениями нейросенсорных клеток, которые проявлялось пикнозом ядер с 3-х суток в 1-м эксперименте и с 7-х суток во 2-м. При подсчете количества нейросенсорных клеток получены следующие результаты (таб. 1).

Наряду с изменениями нейросенсорных клеток, обнаруживались прогрессирующие деструктивные изменения в фоторецепторном слое, наблюдалось расширение субретинального пространства, гипертрофия и отек отростков радиальной глии У животных 1-й группы деструктивные изменения через внутренние слои доходили до наружного ядерного слоя и начинались уже с 7-х суток, усиливались к 14-м и местами сопровождались его выпадением У животных 2-й группы истончение коснулось внутреннего ядерного слоя Оно начиналось с 14-х суток и на 21 сутки вьивлено его выпадение

Таблица 1

Динамика содержания (%) деструктивно измененных нейросенсорных клеток (кариопикноз) сетчатки в 1 мм2 среза у животных экспериментальных групп (М±т)

Группы животных Период наблюдения

До введения 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

Группа 1 2,0+0,02 2,07+0,02 * 3,11+0,02 * 9,12+0,04 * 18,82+0,05 *

Группа 2 2,1+0,03 2,13+0,03 2,24+0,04 * 5,67+0,06 * 9,3+0,04 *

Примечание. *- уровень значимости р<0,05, М - среднее значение, ± ш -ошибка средней, в каждом случае расчет производился по 25 срезам сетчаток глаз, энуклеированных у подопытных животных

У животных 1-й группы появление фибриллярных структур началось с 3-х суток На 14-е сутки формировались витреоретинальные шварты, активно развивались новообразованные сосуды На 7-е сутки у животных 2-й группы, только появлялись фибриллярные структуры, и лишь на 14-е сутки начиналось образование фиброзных волокон

Несмотря на разницу в выраженности и времени возникновения дегенеративных изменений у животных обеих групп пролиферативные периретинальные мембраны характеризовались сходным морфологическим строением Клеточный состав был представлен, преимущественно, фибробластами, макрофагами и лимфоцитами (таб 2)

Таблица 2

Количество фибробластов (%) выявленных в 1 мм2 среза периретинальных мембран у животных экспериментальных групп в

динамике (М±т)

Группы животных Период наблюдения

До введения 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

Группа 1 0,2+0,02 3,73+0,03 * 27,34+0,05 * 98,4+0,04 * 163,42+0,06 *

Группа 2 0,2+0,02 0,65+0,01 * 12,24+0,03 * 57,72+0,06 * 119,1+0,05 *

Примечание *- уровень значимости р<0,05, М - среднее значение, ± т -ошибка средней, в каждом случае расчет производился по 25 срезам внутренних оболочек глаз, энуклеированных у подопытных животных.

В течение всего периода наблюдения количество фибробластов в пролиферативных мембранах у животных 2-й группы было в несколько раз меньше, чем у животных 1-й группы, до 7-х суток, а к 21-м суткам разница сократилась и составила всего на 27,12% меньше, чем в эксперименте с функционально активными мононуклеарами

По мере распространения и организации соединительнотканного компонента происходило формирование витреоретинальных шварт Этот процесс сопровождался неоваскуляризацией различной степени выраженности. В сформированных фиброваскулярных мембранах количество новообразованных сосудов выглядело следующим образом (таб 3)

Таблица 3

Количество новообразованных сосудов (%) в 1 мм1 среза периретинальных мембран у животных экспериментальных групп в

динамике (М±ш)

Группы Период наблюдения

животных. До введения 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

Группа 1 0 0 0,46+0,01 * 1,4+0,02 * 3,42+0,04 *

Группа 2 0 0 0 0,72+0,01 * 2,1+ 0,03 *

Примечание *- уровень значимости р<0,05, М - среднее значение, ± ш -ошибка средней, в каждом случае расчет производился по 25 срезам внутренних оболочек глаз, энуклеированных у подопытных животных

Новообразованные сосуды у животных 1 -й группы обнаруживались уже на 7-е сутки, в то время как у животных 2-й группы единичные периретинальные сосуды выявлены лишь на 14-е сутки Однако статистически значимое

13

увеличение количества новообразованных сосудов к концу периода наблюдения было отмечено в обеих группах

Анализ результатов морфологических исследований позволил установить, что процесс формирования периретинальной пролиферации сходен у животных обеих групп Однако выявлена разница в сроках возникновения изменений в сетчатке и стекловидном теле

Таким образом, деструктивно-пролиферативные изменения в заднем полюсе глаза после интравитреального введения функционально различных мононуклеаров наблюдались у животных обеих групп и характеризовались сходными морфологическими проявлениями, однако у животных 2-й группы патологический процесс развивался значительно медленнее

Результаты клинических исследований

Во всех трех группах больных с экссудативной формой ЦИХРД преобладали женщины (60,1%) Средний возраст пациентов в 1-й группы составил 70,43 лет, во 2-й группе - 70,29 лет, в 3-й группе - 65,9 лет

Наиболее частым проявлением ЦИХРД до лечения у пациентов представленных групп была экссудативная отслойка сетчатки различной степени выраженности. В 1-й группе преобладало наличие неоваскулярных субретинальных мембран Во 2-й группе наблюдалась выраженная отслойка пигментного и нейросенсорного слоя сетчатки, у больных 3-й группы -преобладал отек и умеренная отслойка пигментного эпителия Кровоизлияния в сетчатку и субретинальное пространство различной степени выраженности до лечения наблюдали у больных 1-й группы (64,3%), в 2-й группе - (15%), в 3-й группе - (19,5%)

Состояние зрительных функций В 1-й группе после закрытой трансцилиарной витрэктомии отмечено повышение остроты зрения на 0,016 (±0,001) в сравнении с показателями до лечения В течение полугода острота зрения оставалась стабильной, и через 12 месяцев наблюдения статистически значимого снижения выявлено не было(таб 4).

Во 2-й группе больных после комбинированного метода лечения пневморетинопексии с выведением субретинальной жидкости и лазеркоагуляцией сетчатки средние значения остроты зрения в течение первого месяца возросли на 0,06 (±0,03), и в последующем сохранялись на достигнутом уровне в течение всего периода наблюдения (таб 4)

Лечение больных 3-й группы, получавших медикаментозную терапию с лазеркоагуляцией сетчатки, позволило достичь стабилизации показателей остроты зрения на исходном уровне в течение полугода, однако в последующие 6 месяцев показатели в среднем уменьшились на 0,07 (±0,05) (таб 4)

Таблица 4

Динамика средних значений показателей остроты зрения у больных экссудативной формой ЦИХРД в исследуемых группах (М±т)

Группы больных До лечения Период наблюдения после лечения

1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Группа 1 0,007+0,003 0,023+0,00 3* 0,026+0,004 0,027+0,00 0,023+0,004

Группа 2 0,06+0,01 0,10+0,02 ¥ 0,11+0,02 * 0,12+0,02 * 0,12+0,02 *

Группа 3 0,44+0,05 0,44+0,05 0,44+0,05 0,42+0,04 0,37+0,05 *

Примечание. уровень значимости р<0,005, М - среднее значение, ± ш - ошибка средней

Как следует из таблицы 4, после пневморетинопексии (2-я группа) отмечается постепенное повышение средних значений остроты зрения в 1, 3, 6 месяцы наблюдения При этом показатель остроты зрения после лечения в 2-й группе в среднем увеличился до 0,12±0,02 с последующей стабилизацией через 12 мес

При удалении фиброваскулярных мембран из субретинального пространства в 1-й группе средние значения остроты зрения также возрастают через месяц после операции, однако в течение всего срока наблюдения (от 1 до 12 месяцев) остаются неизменными

Таким образом, сравнение показателей остроты зрения свидетельствует о достижении наилучшего показателя у пациентов 2-й группы, в которой острота зрения повысилась в среднем на 6% при проведении пневморетинопексии При проведении витрэктомии и удалении субретинальных мембран удалось достичь улучшения остроты зрения на 1,5% Наименьшие показатели получены в 3-й группе, где не наблюдалось статистически значимого увеличения остроты зрения, а динамическое наблюдение выявило снижение данного показателя на 7% в сравнении с исходными

Следовательно, метод пневморетинопексии в комплексе с лазеркоагуляцией сетчатки позволяет получить наилучшие зрительные функции при лечении больных экссудативной формой ЦИХРД Витрэктомия с удалением фиброваскулярных мембран по динамике зрительных функций уступает разработанному нами методу лечения, однако превосходит показатели увеличения в 3-й группе, в которой использовался стандартный консервативный подход к лечению ЦИХРД

Динамическое наблюдение больных ЦИХРД в течение 12 месяцев после лечения свидетельствует о том, что лишь в случае прилегания сетчатки удается достичь улучшения зрительных функций повышения остроты зрения и уменьшения величины центральной скотомы (таб 5)

При статистической обработке данных, полученных при периметрии, статистически значимых отклонений до лечения и в течение всего периода

наблюдения выявлено не было Однако в отношении динамики центральной скотомы были получены следующие данные

В 1-й группе до лечения средний размер центральной скотомы в градусах составлял 63,54+6,95, а через месяц после удаления субретинального фиброваскулярного комплекса уменьшился на 65,9% и в течении всего срока наблюдения составил минимально 19,38+3,67 (р<0,005) У пациентов 2-й группы данный показатель до лечения в среднем составлял 51,76+5,30, после выведения субретинальной жидкости и лазерного барража макулярной области снизился на 65,5%, а минимальные значения были получены через 6 месяцев наблюдения и составили 8,95+1,44 (р<0,005), что на 82,71% меньше исходных У пациентов 3-й группы среднее значение центральной скотомы до лечения составляло 5,43+2,23, однако статистически значимых изменений в течение всего периода наблюдения выявлено не было, отмечалась лишь тенденция к увеличению показателя к концу периода наблюдения (таб 5)

Таблица 5

Динамика средних значений показателей центральной скотомы в исследуемых группах (М±т)

Группы больных До лечения Период наблюдения после лечения

1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Группа 1 63,54°+6,95 28,00°+2,88 * 23,08°±3,94 * 19,38°+3,67 * 20,77°+3,57 *

Группа 2 51,76°+5,30 17,89°+1,44 * 9,87°+1,47 * 8,95°+1,44 * 10,43°+1,86 *

Группа 3 5,43°+2,23 5,12°+1,57 4,90°+1,54 6,43°+1,77 11,43°+3,01

Примечание *- уровень значимости р<0,005, М - среднее значение, ± ш - ошибка средней

Таким образом, в сравнении с исходами значениями, динамика уменьшения центральной скотомы достоверно прослеживается в 1-й и 2-й группах и незначительно уменьшается в 3-й группе Однако через 12 месяцев показатели центральной скотомы значительно увеличиваются в сравнении с исходными данными в 3-й группе, при этом в 1-й и 2-й они остаются практически на достигнутом уровне

При статистической обработке показателей тонометрии не выявлено патологических и достоверно значимых изменений внутриглазного давления ни в одной из исследуемых групп

Результаты электрофизиологических исследований Результаты исследования порога электрической чувствительности (ПЭЧ), подтверждают мнение ряда авторов о том, что повышение ПЭЧ в большей степени отражает патологию внутренних слоев сетчатки на уровне ганглиозных клеток и их отростков - аксонов зрительного нерва и свидетельствует о недостаточном функциональном состоянии периферических ее отделов Поэтому полученные данные не могут считаться достоверными при описании экссудативных форм ЦИХРД в исследуемых

группах, тк в целом они в большей степени зависят от выраженности и степени тяжести процесса, нежели характеризуют результаты проведенного лечения

Результаты значений ЭЛ и КЧСМ больных ЦИХРД не выявили статистически значимых изменений Однако средние значения этих показателей соответствовали степени и выраженности процесса на глазном дне

По результатам электроокулографии выявлены следующие изменения. Показатели коэффициента Ардена (КА), так же во всех трех группах были ниже нормальных значений У пациентов 1-й группы до вмешательства зафиксированы патологические (ниже 135%) значения КА в среднем равные 125,93+1,02 После удаления субретинальных неоваскулярных мембран отмечалось увеличение показателя, который к 3-м месяцам после лечения достиг 134,14+1,06, а к концу периода наблюдения снизился до 132,64+1,02 (р<0,005), однако так и не достиг субнормальных (135-185%) значений (таб 6) Во 2-й и 3-й группах показатели КА до лечения и после лечения оставались на субнормальных уровнях, и в среднем до лечения составляли для 2-й группы - 136,39+0,52, а для 3-й группы - 143,95+0,40 В первый месяц после лечения равномерно увеличились на 10% в обеих группах, далее в течение всего периода наблюдения сохранялись на достигнутом уровне (таб 6)

Таблица 6

Сравнение средних значений показателей КА (%) в исследуемых

группах (М±т)

Группы больных До лечения Период наблюдения после лечения

1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Группа 1 125,93+1,02 133,86+1,20* 134,14+1,06* 133,43+0,93* 132,64+1,02

Группа 2 136,39+0,52 146,71+0,75* 148,7640,66 149,78+0,73 148,93+0,68

Грута 3 143,95+0,40 154,7440,99* 155,64+0,78 155,48+0,77 154,69+0,83

Примечание *- уровень значимости р<0,01, М - среднее значение, + т - ошибка средней

Патологические показания электроокулографического исследования у пациентов 1-й группы характеризуют длительное существование и глубину повреждения слоев сетчатки и пигментного эпителия при далеко зашедших стадиях ЦИХРД Субнормальные значения КА у пациентов 2-й и 3-й групп так же соответствуют распространенности поражения ПЭС при экссудативных формах ЦИХРД

Анатомические результаты Частота полного анатомического прилегания сетчатки в течение 1 месяца поспе операции пневморетинопексии была достигнута в 96,3% случаев и в течение всего периода наблюдения находилась на достигнутом уровне

Послеоперационные осложнение

Среди сравниваемых групп наименьшая частота осложнений за весь период наблюдения выявлена во 2-й группе (20,4± 1,95%), а наибольшая в 1-й группе сравнения (57,2±3,56%)

Среди выявленных послеоперационных осложнений чаще встречались рецидив основного заболевания во всех исследуемых группах Частота этого осложнения в 1-й группе сравнения после лечения достигла (28,5±5,23%), и была выше, чем во 2-й (7,5±4,23 %) и 3-й группах (17,1±3,41%)

При наблюдении больных в сроки до 1 года после лечения катаракта была чаще обнаружена в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах, однако у пациентов в 3-й группе это значение превышало показатель во 2-й группе

Единичные случаи развития глаукомы зафиксированы во 2-й и 3-й группах

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Согласно общепризнанному мнению, основу формирования фиброзной ткани составляют процессы миграции и пролиферации фибробластов под действием биологически активных веществ (факторов роста), синтез экстрацеллюлярного матрикса с «челночным» или «паукообразным» плетением коллагеновых волокон, а также ремоделирование и контракция новообразованной соединительной ткани

Пролиферация является завершающей фазой развития воспаления, обеспечивающей репаративную регенерацию тканей на месте очага альтерации Пролиферация развивается с самого начала воспаления наряду с явлениями альтерации и экссудации При репаративных процессах в очаге воспаления регенерация клеток и фиброплазия достигаются активацией процессов пролиферации Исходя из концепции «биомеханического соответствия», рост и ориентация коллагеновых фибрилл осуществляется следующим образом Пролиферирующие фибробласты, перемещаясь вдоль фибрилл, строят их в длину и формируют тонкие волокна. Затем, двигаясь челночно вдоль волокон, клетки производят материал для новых фибрилл, способствуя росту волокон в толщину и их стабилизации за счет цементирующего вещества

Однако фибробласт - это фиксированная к клеточному матриксу клетка, не способная в силу этого совершать челночные или спиралевидные движения [Кривошеина О И, 2006] Вероятнее всего единственным звеном, объединяющим все патологические процессы с развитием фиброзной ткани, являются мононуклеары крови Легко проникая через эндотелий микрососудов при различных патологических состояниях, данные клетки попадают в межтканевое пространство, где и трансформируются в последующем в фибробласты, что подтверждается результатами экспериментальных исследований

Введение живой культуры мононуклеаров крови в стекловидное тело индуцирует развитие выраженного пролиферативнош процесса, чего не наблюдается при интравитреальном введении инактивированных в условиях гипотермии мононуклеаров

Применительно к изучаемой проблеме патогенеза ЦИХРД, возникает закономерный вопрос, каким образом мононуклеары попадают в субретинальное пространство при данном заболевании По нашему мнению, ведущей причиной, вероятнее всего, является хроническая воспалительная сосудисто-тканевая реакция По теории И В Запускалова [2005], артериолы микроциркуляторного русла, функционирование которых осущесгвляется под воздействием миогенной ауторегуляции, обеспечивают постоянство трансмурального гидравлического давления в обменных сосудах Блокирование миогенной ауторегуляции, возникающее при хроническом воспалении вследствие действия флогогенов, обусловливает нарушение движения межтканевой жидкости

Направление и скорость движения жидкости зависят от трансмурального давления (разность гидравлического давления внутри и снаружи сосуда) и определяется также коллоидно-осмотическими силами. Существует общее уравнение, связывающее разные факторы, влияющие на скорость движения жидкости через капиллярную стенку.

М = К А (Рс-Р,)-а (П„-П,), где М - скорость движения жидкости через капиллярную стенку, Рс - капиллярное гидростатическое давление, Р t - тканевое гидростатическое давление, П р - коллоидно-осмотическое давление плазмы, П t - коллоидно-осмотическое давление ткани, а - коэффициент отражения капиллярной мембраны; К -коэффициент капиллярной фильтрации, А - площадь поверхности капилляра Величина а(Пр-П,) - эффективная разница коллоидно-осмотического давления по обе стороны капиллярной мембраны, для плазмы, например, оно составляет около 25 мм рт ст, поэтому, если трансмуральное давление в капиллярах выше 25 мм рт ст, то жидкость выходит из сосуда, если ниже - сосуд находится в состоянии растяжения, но жидкость всасывается из ткани в кровь Традиционно считается, что жидкость выходит из артериальной части капилляра, а всасывается в венулярной Изучение сосудистой системы глаза позволило нам установить иной путь движения ингерстициальной жидкости

Диаметр капилляров в сетчатке находится в пределах 5-10 мкм, а диаметр хориокапилляров около 20-30 мкм Поскольку и те, и другие являются конечными ветвями глазничной артерии, то согласно закону Пуазейля, трансмуральное давление в хориокапиллярах будет выше, чем в капиллярах сетчатки Учитывая, что они находятся в единой гидравлической системе, ограниченной фиброзной капсулой глазного яблока, то жидкость по градиенту давления будет выходить из хориокапилляров и всасываться капиллярами сетчатки Данное теоретическое предположение подтверждается результатами флюоресцентной ангиографии В норме наблюдается выход флюоресцеина только из хориокапилляров, в то время как сосуды сетчатки не проявляют экстравазации

При хроническом воспалительном процессе ретинальные сосуды в условиях блокирования миогенной ауторегуляции не в состоянии впитывать интерстициальную жидкость, идущую от хориоидеи, вследствие чего развивается экссудативная отслойка сетчатки Своевременно купирование воспаления препятствует развитию и прогрессированию патологического процесса,

а также обеспечивает прилегание сетчатки Однако в случае скопления большого количества субретинальной жидкости, обладающей высоким осмотическим давлением, консервативная терапия может оказаться малоэффективной Длительная отслойка сетчатки в макулярной области не только губительна для нейроэпителия Повреждение хориоретинальных структур способствует накоплению в субретинальной жидкости мононуклеарных клеток крови, мигрирующих из микроциркуляторного русла и индуцирующих развитие фиброзной ткани Своевременное выведение субретинальной жидкости с помощью разработанного метода позволяет не только сохранить функциональную активность сетчатки, но и обеспечивает в дальнейшем большую эффективность лазерного лечения

ВЫВОДЫ

1 Клеточный состав субретинальных пролиферативных мембран у больных с экссудативной формой ЦИХРД характеризуется преобладанием элементов фибробластической и мононуклеарной природы, что свидетельствует об участии воспалительно-репаративных реакций в морфогенезе пролиферативной ткани при данном заболевании

2 Интравитреальное введением функционально активных мононуклеаров крови в эксперименте вызывает развитие массивной фиброваскулярной пролиферации с тракционной отслойкой сетчатки и последующей субатрофией глазного яблока

3 Интравитреальное введение инактивированных в условиях гипотермии мононуклеаров крови в эксперименте индуцирует повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны

4 Развитие экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД обусловлено повышением трансмурального гидравлическою давления в обменных сосудах хориоидеи и сетчатки вследствие блокирования миогенной ауторегуляции в приводящих артериолах под влиянием факторов микроо кружения

5 Своевременное выведение субретинальной жидкости при экссудативной отслойке сетчатке на фоне ЦИХРД позволяет сохранить функциональную активность нейроэпителия и повышает эффективность лазерного лечения

Практические рекомендации

1 При выборе тактики лечения больных ЦИХРД необходимо учитывать клиническую форму и стадию течения заболевания

2 При экссудативной форме ЦИХРД с преобладанием отслойки пигментного и нейросенсорного слоев сетчатки показано проведение пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки

3 Наличие субретинальной фиброваскулярной мембраны является показанием для проведения трансцилиарной витрэктомии с удалением пролиферативной ткани

4 Традиционное консервативное лечение экссудативной формы ЦИХРД не обеспечивает стабильных клинико-функциональных результатов

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Principle of peripheral heard working // International angiology. - Vol 19-supplement 1 to issue No 2, June 2000- P77 (Соавт Zapuskalov IV Glybina IV );

2 Функционально-морфологические проявления витреоретинальной пролиферации вызванной мононуклеарами крови, на фоне экспериментального сахарного диабета // Науки о человеке (Сборник статей молодых ученых и специалистов) - Томск 2000 - С 16-17 (Соавт Кривошеина О И ),

3 Механизм работы «периферического сердца» // Там же. - С 63-64. (Соавт Назаренко К А ),

4 Строение эпи- и субретинальных пролиферативных мембран различной этиологии // Науки о человеке (Сборник статей по материалам III конгресса молодых ученых и специалистов) - Томск, 16-17 мая 2002,-С 81-82 (Соавт Кривошеина О И ),

5 К вопросу о роли внутренней пограничной мембраны сетчатки в возникновении пульсации центральной артерии сетчатки и центральной вены сетчатки // Биомеханика глаза сборник трудов III семинара Москва, 26 ноября 2002 г- М, 2002-С 13-16 (Соавт Синдеева Ю H, Запускапов И В , Березовская А А ),

6 Лечение ферментами в офтальмологии // Сб стат по материалам IV конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" - Томск, 2003.-С 23-24 (Соавт Назаренко К А ),

7 The mechanism of aqueous production in normal eyes and in cases of ciliochoroidal detachment // The Association for Research in Vision and Ophthalmology - Annual Meeting F Lauderdale, Florida, May 4-9, 2003 -Invest. Ophtalmol Vis Sci - 2003 - Vol. 44, E - abstract 3424 (Соавт Zapuskalov IV Glybina IV ),

8 Pneumoretmopexy with simultaneous remove of subretinal liquid in the treatment of the age related wet macular degeneration // The Association for Research in Vision and Ophthalmology - Annual Meeting F Lauderdale, Florida, May 4-9, 2003 -Invest Ophthalmol Vis Sci -2003 - Vol 44, E -abstract 5019 (Соавт Zapuskalov I V ),

9 The mechanism of retinal vessel pulsation on the optic nerve head // The Association for Research in Vision and Ophthalmology -Annual Meeting F Lauderdale, Florida, Apr 25-29, 2004 - Invest Ophthalmol. Vis. Sci -2004 - Vol 45, E - abstract 36 (Соавт Sindeeva J N, Zapuskalov I V , Nazarenko К A ),

10 New Method of Vitrectomy in Primary Suigical Treatment of Severe Corneo-Scleral Wounds // The Association for Research m Vision and Ophthalmology - Annual Meeting F Lauderdale, Florida, May 4-9, 2005 -Invest Ophthalmol Vis Sci - 2005 - Vol 46, E - abstract 5514. (Соавт Zapuskalov IV, Valiulina S V ),

11 Периферический увеит и макулярная патология как единый хронический аутоиммунный процесс // Сахарный диабет и глаз Научно-практич. Конференция, Москва, 29-30 сентября 2006 г, - С 262-267 (Соавт Запускалов И В , Кривошеина О И ),

12 Морфогенез внутриглазных пролиферативных мембран // Вестник Оренбургского государственного университета. № 11/ ноябрь 2006 г, С 165-168 (Соавт Кривошеина О И ),

13 Энзимотерапия в офтальмологии // Вестник офтальмологии №3 2006 г - С 36-43 (Соавт Назаренко К А , Запускалов ИВ),

14 Закономерности хориоретинальной микроциркуляции с позиции механики кровообращения // Биомеханика глаза сборник трудов конференции Москва, 2007 г- М, 2007. - С 198-202 (Соавт Запускалов И В , Кривошеина О И ),

15 Влияние плоскостного давления на диаметр сосудов глаза // Там же -С 203-205 (Соавт Запускалов И В., Жуйков С А , Коновалов И M ),

16 Пролиферативная витреоретинопатия актуальные направления исследований // Сборник научных статей по материалам конференции Современные технологии лечения витреоретинальной патологии, Москва, 23 марта -2007 г - С 93-97 (Соавт Кривошеина ОИ, Назаренко К А, Петрачков Д В , Запускалов ИВ),

17 Rôle of Chrome Inflammation in Pathogenese of Age-Related Macular Degeneration // The Association for Research in Vision and Ophthalmology -Annual Meeting F Lauderdale, Florida, May 6-10, 2007 -Invest. Ophthalmol. Vis Sei - 2007 - Vol 48, E - abstract 28. (Соавт Krivosheina О I, Zapuskalov I V , Nazarenko К А ),

18 Интраокулярное пломбирование в лечении экссудативных отслоек сетчатки при инволюционной макулярной дегенерации // Науки о человеке (Сборник статей по материалам VIII конгресса молодых ученых и специалистов) - Томск, 17-18 мая 2002- С 123-124 (Соавт Жуйков С А , Кривошеина О И ),

19 Дренирование субретинальной жидкости с интраокулярным пломбированием в лечении экссудативных отслоек сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии Сборник трудов II всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, Москва 14 июня 2007 г, - С 292-294 (Соавт Жуйков CA, Кривошеина О И , Запускалов ИВ),

20.Использование наконечника-проводника при подшивании

интраокулярных устройств // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции Федоровские чтения - 2007 г, С 48-49 (Соавт Жуйков С А, Мартусевич M А, Запускалов ИВ), Патент РФ на изобретение

1. Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии II Патент на изобретение № 2230537 от 20 06 2004 г (Соавт Запускалов ИВ)

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КА - коэффициент Ардена

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

мА - миллиампер

мкА - микроампер

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки ПЭЧ - порог электрической чувствительности

ЦИХРД - центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия ЭЛ — электрическая лабильность

М - средняя арифметическая величина вариационного ряда

±ш - границы доверительного интервала средней арифметической

величины

р - показатель достоверности разности средних величин

Центр оперативной полиграфии «Печатный двор» Г Томск, ул Советская 63, тел 55-64-81 п(1@аппгИ ЮтЬле ги Тираж 100 экз

Центральные инволюционные хориоретинальные дистрофии (ЦИХРД) занимают одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и являются ведущей причиной потери центрального зрения в развитых странах [26,58, 74, 104, 122, 164]. В последние годы это заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте у лиц трудоспособного населения, что приводит к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста, и в 28% случаев у пожилых [35].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число людей старше 60 лет к 2050 году увеличится втрое, при этом возрастет доля населения старшей возрастной группы, которая на сегодня в экономически развитых странах составляет около 20% [2, 45].

Отмечается некоторая зависимость между улучшением уровня жизни населения и ростом заболеваемости возрастной макулярной дегенерацией сетчатки. Так, в США по данным National Institute of Health на 2006 год ежегодно диагностируется 200000 новых случаев заболевания [2].

В европейских странах ЦИХРД относят к числу наиболее распространенных заболеваний глаз среди пожилого населения [122, 243]. От 20% до 40% населения Великобритании и Финляндии в возрасте 50-60 лет и старше страдают этим недугом [123, 171, 233].

На Австралийском континенте так же зафиксирован высокий темп роста заболеваемости ЦИХРД, особенно после 80 лет. Треть пациентов данной возрастной группы, независимо от этнической принадлежности, страдают ЦИХРД [238].

В Индии, по данным пилотных исследований, показатели заболеваемости приближаются к таковым в Европейских государствах [205].

В России заболеваемость ЦИХРД составляет более 15 человек на 1000 населения [2]. Таким образом, ЦИХРД встречается повсеместно и является одной из наиболее распространенных форм патологии заднего отрезка глаза.

Установлена четкая взаимосвязь между выявлением данной патологии и увеличением возраста пациентов. Так, ранние проявления ЦИХРД диагностируются у лиц 65-74 лет в 15% случаев, 75-84 лет в 25%, 85 лет и старше — в 30%. Далеко зашедшие стадии ЦИХРД в первой группе встречаются у 1%, во второй - у 5% и у 13% в группе пациентов 85 лет и старше [2].

Различают две основные формы ЦИХРД: «сухую» или неэкссудативную с преобладанием ретинальных друз, дефектов и участков атрофии пигментного эпителия; «влажную» или экссудативную форму с формированием экссудативных отслоек пигментного и нейроэпителия сетчатки, неоваскуляризацией и периретинальными кровоизлияниями [161].

Экссудативные формы ЦИХРД прогностически являются наиболее неблагоприятными и ведут к резкому снижению центрального зрения, вплоть до светоощущения. Серозная экссудативная отслойка пигментного эпителия представляет особый интерес, поскольку является неким переходным периодом между этапом постепенного снижения остроты зрения и быстрой, необратимой утратой центрального зрения. С одной стороны, экссудация может сохраняться в стабильном состоянии достаточно долго, а при экстрафовеальной локализации даже практически не влиять на остроту зрения. Более того, при отсутствии лечения у 19 % больных отслойки пигментного эпителия могут спонтанно прилегать. С другой стороны, при отсутствии прилегания сетчатки у 61,9 % пациентов в течение 1 года формируется субретинальная неоваскулярная мембрана [61] с резким снижением зрения. В тех же случаях, где обеспечивается прилегание, неоваскуляризация развивается лишь спустя годы.

Существует множество способов лечения ЦИХРД. Однако ни консервативные, ни лазерные методы терапии не приносят долгосрочных и стабильных улучшений состояния, особенно при «влажной» форме макулодистрофии. Радикальные витреоретинальные хирургические вмешательства, ввиду своей технологической сложности и наличия ряда противопоказаний, не могут быть широко использованы в лечении данной патологии [23, 54, 61, 121, 195], и даже при достижении положительных результатов - удаления субретинальных мембран и достижения прилегания отслойки сетчатки, далеко не всегда обеспечивают восстановление функций макулярной области.

Разнообразие клинических проявлений, отсутствие единого мнения о причинах возникновения и развития данной патологии [45] не дает возможности разработки эффективного патогенетически обоснованного метода лечения, а отсутствие доказанной этиологии не позволяет выработать адекватной системы профилактики. Учитывая данные литературы, вопрос об этиологии и патогенезе ЦИХРД окончательно не выяснен и нуждается в дальнейшем изучении [2]. Существует необходимость обобщения существующих взглядов на этиологию и патогенез ЦИХРД, поиска других возможных путей возникновения и развития этого патологического процесса, а также разработки новых методов лечения и профилактики ЦИХРД.

Все выше перечисленное заставляет продолжать научный поиск, предлагать новые гипотезы и исследовать различные направления для разработки патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель исследования

Изучить морфофункциональные особенности развития пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза при экссудативной форме центральной инволюционной хориоретинальной дегенерации.

Задачи исследования

1. Изучить морфологическую характеристику субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД.

2. В эксперименте изучить особенности возникновения и динамику развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении функционально активных и культивированных в условиях гипотермии мононуклеарных клеток крови.

3. С помощью математического моделирования на основе законов гемо- и гидродинамики глаза обосновать механизм развития и прогрессирования отслойки сетчатки при экссудативной форме ЦИХРД.

4. Разработать новый комбинированный метод лечения больных экссудативной формой ЦИХРД.

Научная новизна

1. Установлено, что основными клеточными элементами субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД являются фибробласты и мононуклеары. Морфологические особенности новообразованных сосудов зависят от выраженности и организации соединительно-тканного компонента.

2. Впервые в эксперименте изучены особенности возникновения и динамики развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови в зависимости от функциональной активности клеток данной популяции. Установлено, что функционально активные мононуклеары крови индуцируют выраженную фиброваскулярную пролиферативную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки. Мононуклеарные клетки инактивированные в условиях гипотермии, вызывают преимущественно повреждение внутренних слоев сетчатки с образованием эпиретинальной пролиферативной мембраны.

3. Впервые показано, что развитие экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД обусловлено повышением трансмурального гидравлического давления в обменных сосудах хориоидеи и сетчатки.

4. Предложена оригинальная гипотеза развития и прогрессирования экссудативной формы ЦИХРД с учетом особенностей гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла глазного яблока.

Практическая значимость

Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских учёных № МД-6837.2006.7 от 10.02.2006 г.

Результаты экспериментальных исследований; позволили получить дополнительные данные о патогенезе фиброваскулярного процесса в полости глазного яблока, экспериментальное моделирование открывает перспективы для разработки патогенетически! обоснованных; методов; лечения и профилактики данного осложнения;. •

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения больных экссудативной формой ЦИХРД, включающий проведение пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки. Предложенный способ лечения характеризуется; высокой эффективностью, обеспечивая стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты. Получен патент на изобретение № 2230537 от 20.06.2004 г. «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии».

Основные положения, выносимые на защиту 1. Морфологическое строение субретинальных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД отражает взаимодействие и взаимосвязь воспалительной и регенераторной реакций в патологическом очаге при формировании пролиферативной ткани на фоне данного заболевания: 2. Интравитреальное введение мононуклеаров крови в эксперименте индуцирует развитие периретинальной пролиферации, выраженность которой зависит от функциональной активности данных клеток.

Функционально активные мононуклеары крови обусловливают развитие выраженных деструктивно-пролиферативных изменений в полости глазного яблока. Мононуклеары, инактивированные в условиях гипотермии, способствуют инициации пролиферативного процесса в заднем полюсе глаза;

3: Образование и накопление субретинальной жидкости при экссудативной форме ЦИХРД обусловлено расстройством миогенной ауторегуляции кровотока на уровне хориокапилляров и сосудов сетчатки.

4. Способ выведения субретинальной жидкости с помощью пневморетинопексии при экссудативной форме: ЦИХРД является патогенетически обоснованным методом; создающим оптимальные , условия для лазеркоагуляции сетчатки. Комбинированный подход к лечению данной патологии обеспечивает стабильно хорошие клинические и функциональные результаты.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный метод комбинированного лечения экссудативных форм ЦИХРД внедрён в клиническую практику в Западно-Сибирском офтальмологическом центре «ЗСОЦ» (г. Томск); офтальмологической клинике Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) (г. Томск). Результаты работы используются в программах лекционных курсов, практических занятий; на кафедрах офтальмологии; гистологии и эмбриологии СибГМУ. Апробация работы;

Представление диссертации состоялась 10 сентября 2007 г. на заседании экспертной комиссии Диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной: медицинской академии. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Томского областного общества офтальмологов (2007 г.); Томской областной конференции офтальмологов (2003 г., 2004 г., 2005 г.); Международном конгрессе молодых учёных "Науки о человеке" (Томск, 2000 г., 2002 г., 2003 г., 2007 г.); Международном конгрессе The Association for Research in Vision and Ophthalmology (США, г. Форт-Лодердэйл, 2004 г., 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 6 - в международной печати. Получен 1 патент на изобретение РФ (№2230537 от 20.06.2004 г. (заявлено 05.11.2002, изобретение № 2002129826, приоритет от 05.11.2002).-Бюл. №17.- 8 с. «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии»).

Структура и объём диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 257 источников информации, в том числе 83 отечественных и 174 зарубежных публикаций.

ВЫВОДЫ

1. Клеточный состав субретинальных пролиферативных мембран у больных с экссудативной формой ЦИХРД характеризуется преобладанием элементов фибробластической и мононуклеарной природы, что свидетельствует об участии воспалительно-репаративных реакций в морфогенезе пролиферативной ткани при данном заболевании.

2. Интравитреальное введение функционально активных мононуклеаров крови в эксперименте вызывает развитие массивной фиброваскулярной пролиферации с тракционной отслойкой сетчатки и последующей субатрофией глазного яблока.

3. Интравитреальное введение инактивированных в условиях гипотермии мононуклеаров крови в эксперименте индуцирует повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны.

4. Развитие экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД обусловлено повышением трансмурального гидравлического давления в обменных сосудах хориоидеи и сетчатки вследствие блокирования миогенной ауторегуляции в приводящих артериолах под влиянием факторов микроокружения.

5. Своевременное выведение субретинальной жидкости при экссудативной отслойке сетчатке на фоне ЦИХРД позволяет сохранить функциональную активность нейроэпителия и повышает эффективность лазерного лечения.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики лечения больных ЦИХРД необходимо учитывать клиническую форму и стадию течения заболевания.

2. При экссудативной форме ЦИХРД с преобладанием отслойки пигментного и нейросенсорного слоев сетчатки показано проведение пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки.

3. Наличие субретинальной фиброваскулярной мембраны является показанием для проведения трансцилиарной витрэктомии с удалением пролиферативной ткани.

4. Традиционное консервативное лечение экссудативной формы ЦИХРД не обеспечивает стабильных клинико-функциональных результатов.