Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Морфофункциональные изменения мышечной ткани в области последовательно причиненных премортальных колото-резаных ран

003432182

На правах рукописи

БЕЛОМЕСТНОВА Оксана Валерьевна

МОРФОФУНКЩЮНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ В ОБЛАСТИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО ПРИЧИНЕННЫХ ПРЕМОРТАЛЬНЫХ КОЛОТО - РЕЗАНЫХ РАН

14.03.05 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕБ 2010

Москва-2010

003492182

Работа выполнена на кафедре судебной медицины с курсом правоведения и биомедицинской этики ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор АвходневГазю Ибрагимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сундуков Дмитрий Вадимович

доктор медицинских наук Богомолов Д митрий Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится " 2010 г. в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.0Ж01 при ФГУ "Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

•// «яь

Автореферат разослан " м/Сс^у 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.АЛанфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы судебно-медицинской диагностики последовательности причинения ран (ППР) обусловлена тем, что, несмотря на значительное количество работ, выполненных учеными мира и направленных на решение данной проблемы, судебно-медицинская экспертиза до настоящего времени не располагает способом диагностики в полной мере соответствующим требованиям судебно-слсдственных органов. Сложившаяся ситуация в практике определения ППР обусловлена многообразием факторов внутренней и внешней среды, оказывающих значительное влияние на процессы воспаления и регенерации. Учитывая то обстоятельство, что процессы, протекающие в организме индивидуальны, как весьма многообразны условия нахождения трупа, результаты диагностики могут лишаться объективных обоснований. До настоящего времени закономерности морфофункциональных изменений в области ран, полученных незадолго до смерти, изучены недостаточно (Клевно В.А., 2006; Акопов В.И., 2008; Tavichakornlrakoll R., 2007). При расследовании преступлений против здоровья и жизни граждан, сопровождающихся причинением множественных рай (нередко несколькими субъектами), возникает вопрос о последовательности их образования. Установление данного факта является весьма цепным для судебно-следственных и судебно-медицинских органов при реконструкции события, предшествующего смерти. Судебно-медицинская практика при проведении экспертиз трупов лиц, погибших от колото-резаных ран сталкивается с большими трудностями, обусловленными отсутствием общепризнанных научно-обоснованных критериев, позволяющих устанавливать последовательность причинения ран, нанесешгых в короткие временные интервалы. Существующие методы, рекомендованные для судебно-медицинской диагностики последовательности причинения ран по микроскопической картине, в большинстве случаев не позволяют достоверно решить данный вопрос (Гридасов Е.В., Виноградов О.М., 2005; Витер В.И, А.В.Пермяков, 2005).

Вышеизложенное определяет актуальность изучения морфофункциональных изменений протекающих в области ран причиненных незадолго до смерти.

Цель исследования - выявить закономерности морфофункциональных изменений мышечной ткани в области иремортальных колото - резаных ран, причиненных через короткие временные интервалы.

Поставленная цель предопределила необходимость решения следующих конкретных задач:

1. Изучить динамику выраженности экссудации, концентрации калия и натрия, проследить реакцию тканевых базофилов в мышечной ткани, последовательно причиненных, незадолго до смерти, колото - резаных ран у крыс.

2. Проследить изменения водно-электролитного баланса, количество и степень

дегрануляции лаброцитов в мышечной ткани, последовательно причиненных премортальных колото - резаных ран у трупов людей.

3. Установить влияние длительности постмортального периода, возраста, пола, причины смерти, этанола в крови на морфофункциональные изменения мышечной ткани в области ран.

4. Выявить наиболее информативные показатели тканевой и клеточной реакции на повреждение в плане установления последовательности причинения ран.

Научная новизна. Впервые в мышечной ткани стенки раневого канала колото-резаных ран, нанесенных через 5-минутные интервалы времени экспериментальным животным незадолго до наступления смерти выявлены морфофункциональные изменения, позволяющие судить о последовательности нанесения повреждений. Установлено, что выраженность экссудации, содержание ионов натрия в предшествующей ране больше, чем в последующих. В то же время, содержание ионов калия и значение калий - натриевого индекса увеличивалось от первого повреждения к последующим. На основе полученных данных разработан коэффициент выраженности воспаления, который уменьшался от первого повреждения к последующим. Количество тучных клеток относительно первого повреждения преобладало в мышечной ткани третьей раны, было минимальным во второй ране. Степень дегрануляции лаброцитов более выражена в ткани из третьей и четвертой ран и менее во второй, по сравнению с первой. Выявленные закономерности наблюдались и при исследовании ран трупов людей.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные позволяют расширить научные представления об особенностях изменения водно-электролитного баланса и реакции лаброцитов в мышечной ткани в о твет на неоднократное повреждающее действие колюще-режущего орудия. Практическая ценность работы заключается в разработке нового способа диагностики последовательности нанесении повреждений, позволяющего по выраженности экссудации, концентрации ионов калия и натрия, калий - натриевому индексу, коэффициенту выраженности воспаления судить о очередности образования ран, причиненных в короткие временные интервалы, исчисляемые минутами. При этом не требуется дополнительного оборудования, реактивов, специально обученного персонала и его реализация возможна в типовом бюро судебно-медицинской экспертизы. Для оптимизации расчетов создана компьютерная программа, позволяющая производить необходимые расчеты с меньшими временными затратами. Получен патент на изобретение "Способ определения последовательности нанесения колото-резаных повреждений, предшествующих смерти" № 2349915 РФ: МПК GO 1Н 33/48, опубликован 20.03.2009, Бюл.№8.-4с. 4

Положения, выносимые на защиту:

1. В мышечной ткани из стенки раневых каналов преморталъных колото-резаных ран происходят значительные морфофункциональные изменения. В ранее нанесенных повреждениях выраженность экссудации и содержание ионов натрия больше, концентрация ионов калия и калий - натриевого индекс меньше, что позволяет определить последовательность их причинения.

2. На исследованные показатели оказывает влияние длительность постморталь-ного периода, возраст, пол, причина смерти, этаноловая интоксикация. Однако, при этом не изменяются выявленные закономерности и не возникает препятствий в диагностике последовательности причинения колото - резаных ран.

3. Наиболее информативным среди исследуемых показателей в плане установления последовательности причинения премортальных колото-резаных ран является коэффициент выраженности воспаления, который уменьшается от первого повреждения к последующим.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались назасс-даниях Забайкальского научного общества судебных медиков (2006-2009 гг.); совместных заседаниях кафедр судебной медицины, патологической анатомии и патологической физиологии (Чита, 2006-2009 гг.). Результаты исследования были представлены на Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа", посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (5-6 июня 2008 г.), на V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 19-22 мая 2008 г.).

Внедрение в практику. Полученные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах: судебной медицины, патологической анатомии и патологической фитологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия; уголовно-правовых дисциплин Читинского института Байкальского государственного университета экономики и права; уголовного права и криминалистики Забайкальского института предпринимательства Сибирского университета потребительской коооперации. Результаты исследований внедрены в работу ГУЗ "Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензированном научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и

указателя литературы, включающего 155 источников отечественной и 55 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками, 9 фотографиями.

МЛТЕРИ/\ЛЫИМЕТОДЫИССЛРДОИ4НИЯ

Наши исследования проведены на 1273 образцах поврежденной и интакт-ной мышечной ткани. Всего произведено 2991 определение изучаемых параметров. Объекты для изучения получены от 36 белых беспородных крыс, массой 180-200 г., 50 трупов людей с колото-резаными ранами, с известным сроком постмортального периода. В работе с экспериментальными животными соблюдались этические принципы, предъявляемые Международным Советом Медицинских научных сообществ (1985). Лабораторные животные содержались в условиях вивария на стационарном рационе питания в соответствии с "Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), утвержденных МЗ СССР 06.07.73 г., приказом МЗ СССР N755 от 12.08.77 г., приказом МЗ CCCPN163 от 10.03.66 г. "О суточных нормах кормления лабораторных животных и продуцентов". Половине животных за 15 минут до начала эксперимента внутрибрюшшшо вводили 30% этанол в количестве 1 мл. Под кратковременным эфирным наркозом наносили по 1 колото - резаной ране на каждую конечность через 5-ти минутные интервалы времени. Повреждения причинялись в следующей последовательности - правая передняя, левая передняя, правая задняя, левая задняя лапы. Через пять минут после последнего повреждения животное умерщвлялось декапитацией. Общая продолжительность травматического периода составляла 20 минут. Трупы крыс сохраняли при температуре окружающего воздуха 18-20 °С. Забор мышечной ткани осуществляли из стенки раневого канала и рядом расположенной интактной области через 2,12 и 24 часа после наступления смерти.

Образцы мышечной ткани умерших людей исследовали в течении 24-72 часов постмортального периода. Изъятие мышечной ткани проводились как из стенки раневого канала, так и из рядом расположенной не поврежденной области. Распределение трупов людей по причине смерти, возрасту, полу и наличию этанола в крови представлено в табл. 1.

Определение объективного содержания воды и электролитов в мышечной ткани осуществляли по методу, предложенному Ю.А. Медведевым, Ю.Н. Гайковой, Г.П. Гусевым (1988) с использованием прибора ФГ1А - 2 (Фотометр пламенный автоматический, серия БШ 2.850.196 ТО, 1990 года выпуска, Загорский оптико-механический завод). Содержание электролитов в тканях определяли в расчете на массу влажного обезжиренного вещества. Содержание воды

Таблица 1

Распределение трупов людей по возрасту, полу, причине смерти и наличию

этанола в крови

Причина смерти Возраст (лет)

до 30 31-45 46 и более

М Ж М Ж М Ж э- э+ Вссго

Острая кровопотеря 8 1 12 5 5 1 8 24 32

Тампонада сердца 5 2 7 0 0 0 3 11 14

Другие 1 0 0 0 3 0 2 2 4

Всего 14 3 19 5 8 1 13 37 50

в мышечной ткани рассчитывали в процентах, электролитов в ммоль/л.

Критерием нарушений водно-электролитного баланса служила разница исследуемых показателей между поврежденной и интактной тканью.

Гистологическое исследование материала осуществляли путем фиксации мышечной ткани в 10% нейтральном формалине, обезжиривании в "батарее" со спиртами возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Для окрашивания срезов использовали гематоксилин - эозин, азур II эозин, основной коричневый по Бисмарк - Брауну, реактив Шиффа, альциановый синий рН 2,5, Шифф-реакцию.

Определение степени дегрануляции тучных клеток производилось по методу Шпак С.И., Проценко В. А, (1980).

Давность наступления смерти определяли согласно информационному письму Бюро Главной СМЭ МЗ РСФСР № 684 от 08.04.1986 г.

Методика определения этанола. Содержание этанола в крови и моче определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием прибора ЛХМ - 2000 (гос. номер 39,2004 год выпуска, г. Москва).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft) (лицензионный № 31415926535897). Поскольку распределение ряда изученных показателей, выраженных в абсолютных единицах, было вариабельным, выполнялась логарифмическая трансформация данных. Исследуемые параметры приведены в виде средних величин со стандартным отклонением (M±SD). Это позволило применить методы параметрической статистики. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего р<0,05. При множественном сравнении использовался критерий Стъюдента с

поправкой Бонферрони. Для изучения силы и значимости взаимосвязей между ДНС, алкогольной интоксикацией, полом, возрастом и последовательностью нанесения ран использовался многофакторный корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСГВЕНШ»1ХИСХиЩДОВАНИЙ ИОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе своих исследований нами проведены эксперименты на лабораторных животных - белых беспородных крысах. Выбор данного объекта был обусловлен их устойчивостью к внешним воздействюш, в том числе повреждениям. При нанесении ран отсутствовало обильное кровотечение, которое могло бы привести к смерти животного до окончания эксперимента. Исходя из мировых стандартов использования в научных целях лабораторных животных, нами было взято в эксперимент минимально необходимое, для достижения поставленной цели, количество крыс.

Первоначально нами было проведено исследование выраженности экссудации в мышечной ткани из стенки раневых каналов и рядом расположенной неповрежденной области. Проведение контрольного забора и исследование интактной ткани обусловлено необходимостью исключения влияния на исследуемый показатель такого момента, как положение тела после наступления смерти. Известно, что в постмортальном периоде происходит перемещение крови, лимфы в нижележащие отделы тела под дейс твием силы тяжести. Безусловно, данное обстоятельство не может не сказаться на содержании воды, в том числе в мышечной ткани. Другим не менее важным моментом, в силу которого необходимо проведение данного исследования является то, что кон-цен грация воды в мышечной ткани может варьировать. Проведение контрольного исследования интактной ткани позволяет нивелировать данные влияния и получать объективные данные о изменении экссудации в мышечной ткани из стенок раневых каналов последовательно нанесенных колото-резаных ран. При проведении экспериментов установлено, что выраженность отека планомерно уменьшалась от первого повреждения к последующим на 2,1%, 35,8%, 63,2% соответственно. Во второй ране выраженность экссудации была на 34,4% больше, чем в третьей, в третьей на 42,6% больше, чем в четвертой (табл. 2).

При проведении экспериментов мы во всех случаях отмечали данную закономерность. Однако, выраженность отека ткани, полученной от разных крыс, в ряде случаев была вариабельной. Подобная динамика, по нашему мнению, обусловлена тем обстоятельством, что реактивность каждого субъекта на повреждение различна. В каждом отдельном случае установление последовательности причинения ран по данному способу не вызвало у нас никаких затруднений.

Таблица 2

Логарифмированные данные выраженности экссудации мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ран у крыс

Рана N M±SD Р Рана N M±SD Р

1 36 0,95±0,06 3 36 0,61 ±0,04 р1<0,001 р2с0,001

2 36 0,93 J 0,25 р 1-0,044 4 36 0,35±0,02 pl <0,001 р2<0,001 рЗ<0,001

Примечание: N - количество ран; р 1 - достоверность по сравнению с первой раной; р2 - достоверность по сравнению со второй раной; рЗ - достоверность по сравнению с третьей раной.

Создав экспериментальную модель и установив прочные связи между выраженностью экссудации и последовательностью образования повреждений у крыс, следующим этапом исследования было изучение данного показателя в мышечной ткани ран погибших людей.

При этом в своих исследованиях мы контролировали правильность установленной последовательности причиненных повреждений принятыми морфологическими методами, учитывали обстоятельства дела.

Выраженность экссудации в последовательно причиненных ранах у трупов людей также закономерно снижалась о г первого повреждения к последующим на 34,3%, 38,8%, 85,1% соответственно. Во втором повреждении отек был больше, чем в третьем на 6,8%, в третьем больше, чем в четвертом на 75,6% (табл. 3).

Отек поврежденной ткани обусловлен тем, что вследствие нарушения трофических нервных влияний и расстройства кровообращения резко страдает тканевой обмен, повышается молекулярная концентрация и осмотическое давление, что обуславливает выход значительного количества жидкости в воспа-

Таблица 3

Логарифмированные данные выраженности экссудации в мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ран у трупов людей

Рана N M±SD Р Рана N M±SD Р

1 50 0,67±0,15 3 17 0,4U0.11 pl <0,001

2 26 0,44±0,10 pl<0,001 4 14 0,10-1-0,03 pl <0,001 р2<0,001 рЗ<0,001

Примечание: см. таблицу 2,

ленную ткань. Одновременно с этим происходит повышение проницаемости стенок капилляров также благодаря нарушению трофических влияний. Повышается гидрофильность белков под влиянием ионов натрия, хлора и водорода, накапливающихся в очаге воспаления. По мере увеличения проницаемости сосудистой мембраны из сосудистого русла сначала выходят альбумины, затем глобулины с большей величиной молекулы и фибриноген. Наблюдается венозный застой, что сопровождается преобладанием влияния механического фактора над коллоидно-осмотическим. В связи с этим отмечается ограничение поступления в кровь тканевой жидкости через стенку венозных капилляров и усиление выпотевания жидкой части крови в окружающие воспаленные ткани (Адо А.Д., 2002; Литвицкий П.Ф., 2003). Вышеизложенное объясняет причину явления, при котором, чем раньше нанесено повреждение, тем выраженнее в ней воспалительный процесс, в частности экссудация.

Учитывая то обстоятельство, что любое гипоксическое поражение приводит к нарушению функционирования К+/Ыа+ - АТФ-азы, вследствие чего изменяется химический состав клетки, проявляющийся главным образом, выходом ионов калия из клетки и входом в нее ионов натрия, мы решили исследовать динамику их концентрации в мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ран. При этом нами было выявлено, что содержание ионов калия в мышечной ткани первого повреждения меньше, чем в последующих на 3,4%, 6,8%, 5,1 % соответственно. В мышечной ткани второй раны содержание ионов калия было на 3,3% меньше, чем в третьей, в третьей на 1,6% больше, чем в четвертой. Содержания натрия в мышечной ткани в первой ране больше, чем в последующих на 4%, 6,3%, 6,8% соответственно, во второй на 2,4% больше, чем в третьей, в третьей на 0,6% больше, чем в четвертой. Известно, что калий - натриевый индекс (КНИ) при острых ишемических нарушениях снижается до 1 и менее (Дежинова Т.А., Попов В.Л., Заславский Г.И., 2003). Нами установлено, что КНИ в мышечной ткани из стенок раневых каналов колото-резаных ран увеличивался на 7,1%, 14,1%, 14,1% соответственно от первого повреждения к последующим (табл.4).

Как следует из представленного материала, статистически достоверная разница в содержании электролитов в мышечной ткани наблюдалась нами между первым и последующими повреждениями, а также между вторым и четвертым. При этом в каждом конкретном случае, у отдельно взятой крысы, содержание ионов в мышечной ткани последовательно причиненных ран позволяло установить очередность их образования.

Установленные в эксперименте изменения в содержании ионов калия, натрия и КНИ в мышечной ткани последовательно-причиненных колото-резаных ран у крыс позволили нам провести их исследование на практическом матери-

Таблица4

Логарифмированные данные содержания ионов калия, натрия и калий-натриевого индекса в мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ран у крыс (М^БО)

Рана N ЬМ(К)

1 22 1,75±0,113 1,75±0,08 0,99X0,03

2 22 1,81±0,08 р 1 =0,012 1,68А0,04 р 1=0,001 1,06±0,06 р1<0,001

3 22 1,87x0,11 р1 <0,001 1,б4±0,09 р1<0,001 1,13±0,04 р1 <0,001 р2=0,004

4 22 1,84±0,08 р1=0,01 р2=0,048 1,63±0,15 р1 =0,011 р2-0,045 1,13±0,05 р1 <0,001 р2=0,01

Примечание: см. таблицу 2.

але при судебно-медицинской экспертизе трупов людей. При этом было выявлено увеличение содержания ионов калия в мышечной ткани от первого повреждения к последующим на 0,5%, 2,2%, 3,4% (р=0,039) соответственно. Во втором повреждении содержание калия в мышце было на 1,7% меньше, чем в третьем, в третьем на 1,09% меньше, чем в четвертом. Снижение содержания ионов натрия в мышечной ткани наблюдалось от первого повреждения к последующим на 0,6%, 1,8%, 3,1 % соответственно. В мышечной ткани из второго повреждения его содержание было на 1,2% больше, чем в 1ретьем, в третьем на 1,3% больше, чем в четвертом. Увеличение КНИ в мышечной ткани от первого повреждения к последующим на 1,8%, 4,6%, 6,5% (р^0,027) соответственно. Во второй ране КНИ был па 2,7% меньше, чем в третьей, в третьей на 1,7% меньше, чем в четвертой.

Полученные статистические данные свидетельствуют о том, что достоверно отличаются друг от друга показатели ионов калия и КНИ в первой и четвертой ранах. При этом в каждом конкретном случае сохранялась ранее выявленная закономерность.

Учитывая то обстоятельство, что тканевые базофилы реагируют на воздействие повреждающего фактора одними из первых, нами проведено их исследование в мышечной ткани из области раневого канала последовательно причиненных ран у крыс. Количество тучных клеток в мышечной ткани, относительно первого повреждения, во втором на 17,6%) меньше, в третьем на 30% больше, в четвертом на 10% меньше, степень дегрануляции лаброцитов относительно первой раны, во второй на 2,2% меньше, в третьей на 56,2% больше, в

четвертой на 20,3% больше. Данное обстоятельство обусловлено тем, что мышечная ткань, также как и кожа, на воздействие патогенного агента реагирует как целостная система, неотъемлемой частью которой является тучноклеточ-ный аппарат. Увеличение количества тучных клеток и числа дегранулирован-ных элементов от первого повреждегош к последующим позволяет констатировать, что активация тучноклеточной системы отражает общую реакцию организма на травму и направлена на поддержание нормальной его деятельности (Липшиц Р.У., Цераидис Г.С., Звягинцева Т.В., 1986; Климин В.Г., Юшков Б.Г., Арташян О.С., 2005).

В гистологических препаратах мышечной ткани из раневых каналов полученных от трупов людей тучные клетки встречались в единичном количестве. При этом нами замечено, что при заборе мышечной ткани в первые часы после наступления смерти, их количество было выше и с увеличением ДНС снижалось. Данное обстоятельство, по всей видимости, обусловлено тем, что после насту пления смерти, через 24-48 ч., в мышечной ткани выявляются ауто-литические изменения. При этом клеточные элементы ткани разрушаются под действием гидролитических ферментов значительно раньше, чем неклеточные компоненты.

После проведенного исследования выраженности экссудации, ионов калия и натрия, КНИ нами было принято решение разработать коэффициент выраженности воспаления. Данный показатель отражает общие изменения водно-электролитного баланса происходящие в мышечной ткани в области повреждения. При этом отдельно для интактной и поврежденной мышечной ткани рассчитывался показатель водно-электролитного баланса (ПВЭБ) по формуле:

СК

ПВЭБ= тг;-

СИа х СВ

Где: СК - содержание калия;

С№ - содержание натрия;

СВ - содержание воды.

Коэффициент выраженности воспаления (КВВ) рассчитывали по формуле:

КВВ=(ПВЭБ^ - ПВЭБт) х 100 Где: ПВЭБ)[Т - показатель водно-электролитного баланса в интактной ткани;

ПВЭБпт - показатель водно-электролитного баланса в поврежденной ткани.

Первоначально нами было проведено исследование коэффициента выраженности воспаления в мышечной ткани из области последовательно причиненных колото-резаных ран в эксперименте. При этом нами было установлено, что КВВ выше в ране, которая нанесена ранее. Так, в первом повреждении этот показатель на 32,4% (р<0,002), 58,1% (р<0,0001), 64,7% ¿<0,0003) больше, чем в последующих. Во втором повреждении на 38,1% больше, чем в третьем (р<0,003), в третьем на 15,9% больше, чем в четвертом. В мышечной ткани последовательно-причиненных колото-резаных ран у трупов людей КВВ также планомерно снижался от первого повреждения к последующим на 23,1% (р<0,001), 26,3% (р<0,007), 42,7% (р<0,003) соответственно. Во втором повреждении на 4,3% больше, чем в третьем (р<0,03), в третьем на 22,3% больше, чем в четвертом (р<0,01).

При изучении влияния этанола было установлено, что закономерность снижения выраженности экссудации от первого повреждения к последующему сохранялась. Однако, этанол неоднозначно влиял на воспалительную реакцию. Так выражешюсть экссудации в нервом, втором и третьем повреждениях у крыс, которым до начала эксперимента вводили этанол, была меньше на 2,1%, 21,5% (р<0,001), 12,3% (р~0,011) соответственно, чем в аналогичном случае без влияния этанола. В четвертом повреждении этот показатель у алкоголи-зированных крыс на 55,5% (р<0,001) больше, чем у интактных.

При исследовании влияния этанола на выраженность экссудации в мышечной ткани у трупов людей нами выявлено, что отек в ранах, у людей, употреблявших незадолго до смерти этанол, на 2,9%, 13,1%, 50% (р<0,001), 63,1% (р<0,001) больше, чем у людей, не принимавших этанол.

При изучении влияния этанола на исследуемые ноны установлено, что содержание калия в мышечной ткани в первом, втором и четвертом повреждениях у интактных животных на 1,7%, 1,6%, 0,5% соответственно больше, чем у алкоголизированных животных, а в третьем повреждении на 0,5% меньше. При исследовании действия этанола на метаболизм натрия, нами установлена незначительная разница в первом повреждении, повышенное его содержание в мышечной ткани во второй и четвертой ранах у алкоголизированных крыс на 0,6%, 1,8%) соответственно, в третьем повреждении на 1,2% меньше. КНИ был выше у животных, которым не вводили этанол в первой, второй и четвертой ранах на 1%, 2,7% и 5,1% соответственно, в третьем повреждении это соотношение на 2,7 % больше у алкоголизированных крыс.

Содержание калия в мышечной ткани у людей, употреблявших этанол, во втором, третьем и четвертом повреждениях меньше на 0,5%, 1,1%, 0,5% соответственно, в первом повреждении на 0,6% больше, чем у людей находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Содержание ионов натрия в мышечной ткани у трупов людей, не употреблявших перед смертью этанол на 1,2%, 1,8%,

3,1%, 3,7% больше чем у трупов людей, употреблявших незадолго до смерти алкоголь. КНИ в мышечной ткани был выше во всех повреждениях, у трупов людей, в крови которых обнаружен этанол на 1,8%, 1,8%, 2,7%, 3,5% соответственно. Неоднородность воздействия этанола на организм человека и экспериментальных животных, по всей видимости, обусловлено следующим. Молекулы этанола ослабляют силы притяжения между молекулами липидов в клеточной мембране и в клетку начинают поступать вещества, от которых она в норме защищается. Вследствие этого, меняется активность мембранных ферментов, нарушается процесс активного транспорта ионов. В клетках, в частности, повышается содержание ионов натрия и уменьшается содержание ионов калия, нарушается баланс других электролитов - кальция, магния, меди, цинка, марганца. При острой интоксикации текучесть и проницаемость мембран повышается. Но при хроническом потреблении алкоголя организм проявляет свои компенсаторные и приспособительные возможности, изменяет состав липидов в мембранах и они становятся более стабильными, менее текучими, более устойчивыми к повреждающему действию этанола. По этой причине патогенетические механизмы и клинические проявления острой интоксикации отличаются от таковых при хроническом потреблении алкоголя. При этом влияние этанола было не существенным и не препятствовало диагностике последовательности образования повреждений в каждом конкретном случае.

С целью определения влияния ДНС на водно-электролитный баланс нами проводилось исследование образцов тканей полученных от одних и тех же животных через 2 , 12 и 24 часа после наступления смерти. При этом в первом повреждении через 2 часа после наступления смерти выраженность экссудации на 14,4% (р=0,021), 26,8% (р<0,001) больше, чем в анаюгичном повреждении при ДНС равной 12 и 24 часам соответственно. Подобная тенденция сохранялась и в других повреждениях. Ранее выявленные закономерности содержания калия в последовательно причиненных повреждениях сохранялись во всех исследуемых периодах ДНС, однако с увеличением ДНС наблюдалось незначительное его снижение. Содержание ионов натрия и КНИ при ДНС=12 ч. было больше, чем при ДНС=2 ч, при ДНС=24 ч. незначительно отличалось от его содержания при ДНС=2 ч. Вышеизложенное свидетельствует о неоднородном влиянии ДНС на изучаемые параметры при сохранении общей тенденции. Выявленные влияния ДНС на выраженность экссудации, содержания ионов калия, натрия, КНИ в последовательно причиненных ранах нашли свое отражение и на практическом материале. Установлено планомерное уменьшение экссудации с незначительным снижением концентрации ионов калия, натрия и КНИ.

Трупы людей условно были разделены на 3 возрастные группы: I - до 30

лет, II - 31 -45 лет, III - 46 лет и более. При изучении влияния возраста на исследуемые показатели нами установлено, что выраженность экссудации в первом повреждении в первой возрастной группе на 20,7% (р<0,001) и 29,3% (р<0,001) меньше, чем во второй и третьей возрастных группах соответственно. Подобная тенденция наблюдалась во втором и третьем повреждениях. В четвертом повреждении выраженность экссудации в первой возрастной группе на 72,2% (р<0,001) больше, чем во второй, но меньше на 61,11 % (р<0,001), чем в третьей. Так же нами выявлено, что возраст не влияет на содержание ионов калия и натрия, КНИ. Динамика этих показателей в последовательно причиненных ранах сохранялась и в различных возрастных группах оставалась примерно одинаковой.

При определении влияния пола на выраженность экссудации выявлено, что у женщин в первом, втором и третьем повреждениях этот показатель на 34,9% (р<0,001), 51,3% (р<0,001) и 115,6% (р<0,001)соответстве!шо больше, чем у мужчин, а в четвертом повреждении на 72,7%> (р<0,001) меньше. Содержание ионов калия у женщин в исследуемых повреждениях на 0,5%, 1,2%, 1,1 %, 2,2% соответственно больше, чем у мужчин. Содержание ионов натрия в первом, втором и третьем повреждениях у женщин на 1,2%, 1,8%, 0,6% соответственно больше, чем у мужчин, а в четвертом повреждении на 1,2% меньше. КНИ в первом и втором повреждениях у женщин на 0,92% и 0,91% соответственно меньше, чем у мужчин, в третьем и четвертом на 0,8% и 2,6% соответственно больше. Данное обстоятельство обусловлено тем, что у большинства трупов мужчин в крови при судебно-химическом исследовании был обнаружен этанол, в отличие от женщин. Что подтверждает ранее выявленную закономерность о его влиянии на воспалительную реакцию.

При установлении влияния причины смерти на исследуемые показатели нами выявлено, что выраженность экссудации в первом повреждении у людей, умерших от ТС на 24,6% (р-0,003) больше, чем у погибших от ОК. Во втором, третьем и четвертых повреждениях этот показатель на 34,6% (р<0,001), 50% (р<0,001) и 50% (р<0,001) соответственно меньше у умерших от ТС. Содержания ионов калия в первом повреждении у трупов людей, умерших от ОК и ТС существенно не отличалось, во втором, третьем и четвертых повреждениях у погибших от ТС на 1,1 %, 0,55% ¡10,54% соответствешю меньше, чем у умерших от ОК. Содержание ионов натрия у умерших от ТС на 1,2% в первом повреждении и па 0,6% в последующих меньше, чем у погибших от ОК. КНИ в первом и четвертом повреждениях у людей, умерших от ТС на 0,9% и 0,8% (р~0,05) соответственно больше, чем в аналогичном случае у умерших от ОК. Во втором и третьем повреждениях этот показатель у сравниваемых групп был без существенной разницы. Вероятно, это обусловлено темпом умирания, так в случае

смерти от ОК темп ее наступления более длителен по времени, а соответственно и воспалительная реакция протекает дольше, чем в случаях смерти от ТС.

Анализируя вышеизложенное, мы пришли к выводу', что в мышечной ткани стенки раневых каналов последовательно причиненных в короткие временные интервалы премортальных ран происходят значительные морфофункцио-налыше изменения в зависимости от последовательности их причинения. Выраженность экссудации, содержание ионов натрия выше в повреждении нанесенном ранее, а ионов калия и калий - натриевый индекс меньше, чем в последующих, что позволяет определить очередность их причинения. На исследованные показатели оказывает влияние длительность постмортального периода, возраст, пол, причина смерти, этаноловая интоксикация. Однако, при этом не изменяются выявленные закономерности и не возникает препятствий в диагностике последовательности причинения колото - резаных ран. Наиболее информативным среди исследуемых показателей, в плане установления последовательности причинения премортальных колото-резанных ран является КВВ, который количественно отображает выраженность изменений водно-электролитного баланса.

Таким образом, в данной работе представлены закономерности морфо-функциональных изменений в мышечной ткани из области премортальных колото-резаных ран, что позволило разработать способ диагностики последовательности нанесения повреждений причиненных через короткие временные интервалы. Данное исследование имеет большое значение для судебно-медицинской науки и практики.

ВЫВОДЫ

1. В мышечной ткани из стенки раневых каналов последовательно причиненных, незадолго до смерти, колото-резаных рану крыс происходят значительные изменения водно-электролитного баланса. Установлено, что выраженность экссудации у крыс на 2,1 %, 3 5,8%, 63,2% и содержание ионов натрия в мышечной ткани на 4%, 6,3%, 6,8% соответственно в первой ране больше, чем в последующих. Содержание ионов калия в мышечной ткани в первом повреждении на 3,4%, 6,8%, 5,1% и калий - натриевый индекс на 7,1%, 14,1%, 14,1% соответственно меньше, чем в последующих. Коэффициент выраженности воспаления в первом повреждении на 32,4%, 58,1%, 64,7% больше, чем в последующих.

2. Тканевые базофилы в исследуемой ткани претерпевают существенные изменения. Количество лаброцитов в мышечной ткани у крыс, относительно первого повреждения, во втором на 17,6% меньше, в третьем на 30% больше, в четвертом на 10% меньше, степень их дегрануляции относительно пер-

вой раны, во второй на 2,2% меньше, в третьей на 56,2% больше, в четвертой на 20,3% больше.

3. В мышечной ткани из стенки раневых каналов прсмортальных колото-резаных ран у трупов людей происходят значительные морфофункциональные изменения в зависимости от последовательности их причинения. Выраженность экссудации на 34,3%, 38,8%, 85,1% и содержание ионов натрия в мышечной ткани на 0,6%, ] ,8%, 3,1% соответственно в первой ране больше, чем в последующих. Содержание ионов калия в мышечной ткани в первой ране на 0,5%, 2,2%, 3,4% и калий - натриевый индекс на 1,8%, 4,6%, 6,5% соответственно меньше, чем в последующих. Коэффициент выраженности воспаления в первом повреждении па 23,1 %, 26,3%, 42,7%йыше, чем в последующих.

4. Тучные клетки в мышечной ткани из стенки раневых каналов полученных от трупов людей встречались в единичном количестве, что не позволило проследить их морфофункциональные изменения в зависимости от последовательности причинения повреждений. При этом, количество лаброцитов было выше в тканях, забор которых осуществлялся в более ранние сроки после наступления смерти.

5. Длительность постмортального периода, возраст, пол, причина смерти, эта-ноловая интоксикация оказывают влияние на показатели водно-электролитного баланса. Однако, при этом не изменяются выявленные закономерности и не возникает препятствий при диагностике последовательности причинения колото - резаных ран.

6. Наиболее информативным, в плане установления последовательности причинения преморталышх колото-резаных ран, является коэффициент выраженности воспаления. В предшествующем повреждении этот показатель выше, чем в последующих.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАПДИ

При диагностике последовательности причинения повреждений необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. Производить забор мышечной ткани из стенки раневого канала и рядом расположенной ( не менее чем в 2 см.) интактной области весом не менее 180 мг.

2. Первый образец тканей (из стенки раневого канала и не поврежденной области) сразу после изъятия поместить на предварительно изготовленные под-ложечки и производить определение количества воды по предложенному методу. В случае подсыхания поврежденной ткани восстанавливать ее в растворе Ратневского в течении 24-48 часов до стабилизации веса с последую-

щим повторным определением степени экссудации.

3. Второй образец тканей поместить в стеклянный флакон для последующего определения на фотометре пламенном автоматическом содержания ионов калия и натрия.

4. Третий образец тканей поместить в 10% раствор нейтрального формалина для последующего гистологического исследования.

5. Определение последовательности образования повреждений осуществлять по КВВ. Данный показатель в ранее причиненном повреждении будет больше, чем в последующих.

6. Данный метод рекомендуется для диагностики последовательности причинения колото-резаных ран, нанесенных в короткие временные интервалы незадолго до смерти в течении 72 часов постмортального периода.

С1ШСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авходиев, Г.И. Перспектива исследования тучных клеток при установлении последовательности образования повреждений / Г.И. Авходиев, О.В. Бело-местнова // Вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. науч. тр. / Читинская государственная медицинская академия. - Чита: Ред. - изд. отдел 40 ВОСМ, 2005. - Выи. 11. - С. 49-51.

2. Калий-натриевый баланс и содержание воды в мышечной ткани из области последовательно причиненных колото-резаных ран незадолго до смерти / Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова, Е.А. Цымбаленко, Н.Г. Петрова // Вопросы судебной медицины и экспертной практики : сб. науч. тр. / Читинская государственная медицинская академия. - Чита: Ред. - изд. отдел 40 ВОСМ, 2007.-Вып. 12.-С. 12-19.

3. Беломестнова, О.В. Современное состояние вопроса определения последовательности образования повреждений / О.В. Беломестнова, С.С. Канищев / / Вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. науч. тр. / Читинская государственная медицинская академия. - Чита : Ред. - изд. отдел ЧО ВОСМ, 2007.-Вып. 12.-С. 22-31.

4. Авходиев, Г.И. Судебно-медицинское значение определения концентрации воды, ионов калия и натрия при диагностике последовательности причинения колото-резаных ран / Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова // Судебно - медицинская экспертиза. - 2008. - № 2. - С. 8-11.

5. Беломестнова, О.В. Судебно-медицинское значение определения водно-электролитного баланса при диагностике последовательности причинения колото-резаных ран/ О.В. Беломестнова, М.А. Пичуев //Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва, 19-22 мая 2008г. - М.,

2008.-С. 47.

6. Авходиев, Г.И. Установление последовательности причинения колото-резаных ран как один из факторов повышения качества судебно-медицинских экспертиз /Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова// Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа : труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-петербургского ГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Санкт - Петербург, 5-6 июня 2008г. - Санкт - Петербург, 2008. - С. 212-215.

7. Способ определения последовательности нанесения колото-резаных повреждений, предшествующих наступлению смерти: пат. 2349915 Рос. Федерация : МПК С01Н 33/48 / Авходиев Г.И., Беломестнова О.В., Пичуев М.А., Вотин-цеваТ.В.; заявительи патентообладатель Чита, ГОУ ВПОЧГМА. -2007123510/ 15; заявл. 22.06.2007; опубл. 20.03.2009, Бюл. № 8. - 4 с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

дне - давность наступления смерти;

ж - женщины;

иг - интактная ткань;

КВВ - коэффициент выраженности воспаления;

КНИ - калий - натриевый индекс;

м - мужчины;

ок - острая кровопотеря;

ППР - последовательность причинения ран;

ПС - причина смерти;

пт - поврежденная ткань;

тс - тампонада сердца;

э - этанол;

Э(-) - отсутствие этанола в организме;

Э(+) - наличие этанола в организме;

ЬК(ДВода) - логарифмированные данные выраженности экссудации;

ЬИ(К) - логарифмированные данные содержания ионов калия;

ЬЫОЧа) - логарифмированные данные содержания ионов натрия;

ЬЩК/Ыа) - логарифмированные данные калий-натриевого индекса.

Лицензия ИД№03077 от 23.10.00. Подписано в печать 25.12.09. Бумага офсетная. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л-1,0 Тираж 100. Заказ №22010. Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.