Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока (экспериментальное и анатомическое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.02
Автореферат диссертации по медицине на тему Морфофункциональное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока (экспериментальное и анатомическое исследование)
На правах рукописи
Суров
Дмитрий Александрович
Морфофункциональное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока (экспериментальное и анатомическое исследование)
14.00.02 - анатомия человека 14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Гайворонский Иван Васильевич доктор медицинских наук доцент Белевитин Александр Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Большаков Олег Петрович доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится мая 2004 г. в /«5" часов на засе-
дании диссертационного совета Д 208.087.01 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ" по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ" по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.
Автореферат разослан
апреля 2004 г.
Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор
Н.Р. Карелина
Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных проблем онкохи-рургии желудочно-кишечного тракта является оперативное лечение рака поджелудочной железы [Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалёв Б.Н., 1996]. Несмотря на определенный прогресс в диагностике данного заболевания, прогноз остаётся плохим из-за преобладания запущенных форм, что существенно уменьшает продолжительность жизни пациентов [Блохин Н.Н., Итин А.В., Клименков А.А., 1982; Мартов Ю.Б., 1995]. Симптоматические оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов [Алибегов РА, Бескосный А.А., Покусаев Б.П. с соавт., 1999; Ouchi К., Sugawara Т., Ono H. et al., 1998]. Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет до 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии - до 10,3 месяцев [Артемьева Н.Н., Игнатов A.M. с соавт., 1998; Bom P., Rosch Т., Bruhl К. et al., 1998].
В связи с этим в последнее время предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства на поджелудочной железе с целью повышения его радикальности. Увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания возможно только при условии максимально полного удаления опухоли одновременно с полноценным иссечением путей регионарного метастазирования [Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. et al., 1998]. Такой подход в ряде случаев диктует необходимость вмешательства на артериях и венах билиопанкреатодуоде-нальной зоны, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений [Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A. et al., 1996].
Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелудочной железы, прорастающих в воротную вену. Средняя продолжительность жизни после расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций, сочетаю-
щихся с резекцией воротной вены, колеблется
J.D.,
Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Chamsangavej C. et al., 1998].
Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе ее резекции, по данным литературы однозначного решения не имеет [Калантаров A.M., 1990; Mimura H., Kim H., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami Т., Harada A et al., 1990]. Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными [Kuroda Y., Tanioka Y., Ku Y. et al., 1996].
Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования по обоснованию расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.
Цель исследования.
На основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований предложить метод профилактики циркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности формирования воротной вены и её расположения относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.
2. Анатомически обосновать возможность пережатия вен билиопанкреа-тодуоденальной зоны, обеспечивающего снижение кровопотери при расширенных резекциях поджелудочной железы.
3. Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики, и на жизнеспособность органов портального бассейна.
4. Экспериментально обосновать рациональный метод временного обеспечения венозного оттока от органов бассейна воротной вены при прекращении портального кровотока.
5. Апробировать в эксперименте и обобщить результаты резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования.
6. В целях оптимизации хирургического лечения предложить методику выполнения расширенной резекции поджелудочной железы в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении.
Научная новизна исследования.
Уточнены особенности строения и положения воротной вены и еб корней применительно к задачам расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.
На основании результатов топографо-анатомических исследований обоснована методика предварительного пережатия на протяжении магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны в целях уменьшения кровопотери при расширенной резекции поджелудочной железы и ретропанкреатического сегмента воротной вены.
Изучены в эксперименте нарушения центральной и портальной гемодинамики и их влияние на жизнеспособность органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены и дано экспериментальное обоснование эффективности метода временного обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в этих условиях.
В эксперименте доказана возможность резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.
Предложена методика выполнения расширенной резекции поджелудочной железы с использованием временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных кор-
ней воротной вены на протяжении.
Научное н практическое значение работы.
В результате топографо-анатомических исследований разработана методика предварительного пережатия корней воротной вены, использование которой в ходе резекции и реконструкции воротной вены позволит уменьшить риск массивного интраоперационного кровотечения.
Изучена динамика нарушений интрамурального кровообращения в органах портального бассейна, возникающих вследствие острой окклюзии воротной вены, и определена степень их устойчивости к острому нарушению венозной циркуляции.
Обоснован в эксперименте метод временного прямого мезентерико-кавалыюго шунтирования, обеспечивающий профилактику нарушений системной и портальной гемодинамики во время острого прекращения кровотока по воротной вене.
Предложена методика сочетанного временного пережатия корней воротной вены и прямого мезентерико-кавального шунтирования, использование которой экспериментально обосновывает возможность выполнения расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Конфлюенс воротной вены и её ствол характеризуются индивидуальными анатомическими и топографо-анатомическими особенностями, которые необходимо учитывать при проведении расширенной гастропанкреатодуоде-нальной резекции.
2. Сочетанное пережатие магистральных вен билиопанкреатодуоденаль-ной зоны на протяжении позволяет уменьшить риск массивной кровопотери во время выполнения расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
3. Следствием острого прекращения кровотока по воротной вене являются выраженные нарушения центральной и портальной гемодинамики, которые
существенно увеличивают вероятность осложнений расширенной гастропан-креатодуоденальной резекции.
4. При острой окклюзии воротной вены стремительно развивающиеся расстройства внутриорганного кровообращения определяют скорость развития и степень выраженности дистрофических изменений в органах портального бассейна.
5. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивая отток крови из портального бассейна, является эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гас-тропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Апробация материалов работы.
Результаты исследований обсуждены на конференциях и семинарах, опубликованы в материалах научно-практической конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999), в трудах Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004), в материалах конференции молодых учёных, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), в периодической печати (2002,2003).
Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, факультета переподготовки и повышения квалификации, факультета руководящего медицинского состава на кафедрах нормальной анатомии, общей хирургии, военно-морской и общей хирургии ВМедА.
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы представлен 134 источ-
пиками литературы, из которых 39 отечественных и 95 иностранных авторов.
Общая характеристика работы
Материалы и методы исследований.
Материалом для анатомического исследования явились 60 органоком-плексов взрослых людей, умерших в возрасте от 42 до 73 лет. Эксперименты выполнены на 22 беспородных собаках массой тела 15-25 кг.
На 50 органокомплексах трупов взрослых людей, причина смерти которых не была связана с опухолевыми заболеваниями органов брюшной полости, методом препарирования изучали особенности архитектоники воротной вены и её основных корней, отрабатывали способы выделения как основного ствола вены, так и корней. Определяли наиболее выгодные места и способы их пережатия на протяжении. Эффективность обескровливания панкреатодуоденаль-ной зоны оценивали методом посмертной мезентерико-портографии, суть которого заключалась в следующем. После пережатия воротной вены и её корней в верхнюю брыжеечную вену заводили полихлорвиниловый катетер, который устанавливали в конфлюенсе воротной вены. Для обозначения контуров поджелудочной железы последнюю прошивали по краю рентгеноконтрастной металлизированной нитью. Контрастирование сосудистого русла осуществляли введением 20 миллилитров "Урографина", разведённого физиологическим раствором в соотношении 1:1, после чего выполняли рентгеновские снимки переносным аппаратом "Арман-1". При изучении рентгеновских снимков оценивали характер контрастирования воротной вены и её корней.
На 10 органокомплексах выполняли расширенную ГПДР, этапами которой являлись мобилизация и резекция гастропанкреатодуоденального комплекса вместе с сегментом воротной вены в условиях предварительного пережатия её корней и временного прямого мезентерико-кавального шунтирования. В рамках реконструктивного этапа осуществляли аутовенозное протезирование воротной вены. Восстановление целостности желудочно-кишечного тракта не производили, так как оно не влияло на решение поставленных задач.
Для изучения морфофункциональных последствий острого прекращения портального кровотока в первой серии опытов на 5 собаках пережимали турникетами воротную вену у ворот печени, а также ее корни (селезёночную, краниальную и каудальную брыжеечные вены). Таким образом, с целью снижения кровопотери в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции моделировали интраоперационную ситуацию, связанную с предварительным пережатием магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны.
Во второй серии опытов на 5 собаках после выключения воротной вены и её корней выполнялось временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивающее отток крови от органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены. В качестве шунта использовали полихлорвиниловые трубки, соответствующие диаметру краниальной брыжеечной вены и расстоянию между краниальной брыжеечной и каудальной полой венами в свободном анатомическом их расположении. В соответствии с рекомендациями И.А. Ерюхина (1975) шунтирование мезентериального кровотока осуществляли под углом не более 45°.
В обеих сериях экспериментов предметом изучения являлись:
1. Изменения центральной гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений).
2. Изменения внутриорганного кровообращения органов портального бассейна.
3. Морфофункциональные изменения в органах портального бассейна.
Целенаправленно изучалась динамика морфологических изменений в органах, участвующих в реконструктивном этапе расширенной гастропанкреато-дуоденальной резекции - в тонкой кишке, желудке и поджелудочной железе.
Визуально оценивали цвет, блеск органов, перистальтическую активность тонкой кишки, пульсацию артерий и кровенаполнение вен ее брыжейки, динамику появления субсерозных кровоизлияний. Для изучения динамики морфологических изменений производили биопсию указанных органов через каждые 10 минут в течение первого часа эксперимента, через каждые 15 минут
в течение второго и через 30 минут в течение третьего часа. Для гистологического исследования окрашивали парафиновые срезы толщиной 5 мкм квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином. Предметно изучали микроциркуля-торное русло, последовательность развития отёка интерстициального пространства и кровоизлияний в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой оболочки. Для оценки дисциркуляторных повреждений эпителия изучали динамику его дистрофических и некротических изменений. Устойчивость органов к острым нарушениям венозной циркуляции определялась скоростью развития и степенью выраженности некротических изменений.
Изменения центральной гемодинамики регистрировали методом инва-зивной манометрии. Для изучения динамики изменений внутриорганного кровообращения, определяющих нарушения жизнеспособности изучаемых органов, была использована методика трансиллюминационной ангиотензометрии аппаратом, предложенным М.З. Сигалом (1972).
Кроме того, определяли "артериально-венозный градиент" - разницу максимального артериального и венозного давлений в интрамуральных сосудах тонкой кишки и желудка, который точно характеризовал кровообращение в исследуемой зоне. Результаты трансиллюминационной ангиотензометрии анализировали в связи с динамикой морфологических изменений в изучаемых органах.
В третьей серии опытов на 7 собаках апробирован способ резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования.
Контрольной группой для результатов экспериментальных серий послужили 5 интактных собак.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась по стандартным методикам, для чего была создана матрица данных с использованием электронной таблицы "Excel".
Результаты исследований.
1. Топографо-анатомическое обоснование мобилизации и пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны.
В результате исследований установлено, что сложность топографо-анатомического взаимоотношения поджелудочной железы с воротной веной и её корнями обусловлена изменчивостью положения и формы поджелудочной железы и вен билиопанкреатодуоденальной зоны.
Основными корнями воротной вены являлись верхняя брыжеечная, селезёночная и нижняя брыжеечная вены. Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены было слияние верхней брыжеечной и селезёночной вен позади шейки поджелудочной железы. Место впадения нижней брыжеечной вены отличалось большим непостоянством (табл. 1).
Таблица 1
Топографо-анатомические варианты формирования воротной вены
Топографо-анатомические варианты Всего наблюдений
п %
Впадение нижней брыжеечной вены в селезёночную вену 31 62
Впадение нижней брыжеечной вены в верхнюю брыжеечную вену 14 28
Впадение нижней брыжеечной вены в угол, образованный селезёночной и верхней брыжеечной венами 5 10
Кроме того, с точки зрения планируемой операции большое значение имели размеры ствола и корней воротной вены (табл. 2).
Установлено, что средняя длина ратропанкреатического сегмента воротной вены составляла 3,5 см, диаметр - 1,2 см, следовательно, возможная длина портального протеза в свободном анатомическом положении органов должна составлять в среднем 3,5 см. Возможная средняя длина временного мезен-
терико-кавального шунта определялась расстоянием между верхней брыжеечной и нижней полой венами и составляла примерно 10 см, а его диаметр около 1,0 см, что связано со средним диаметром верхней брыжеечной вены.
Таблица 2
Размеры магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны
Вены билиопанкреатодуоденальной зоны Размеры воротной вены и её корней
Длина (см) Средний диаметр (см)
минимальная максимальная средняя
Ретропанкреатаческий сегмент воротной вены 2,0 5,3 3,5 1,2
Супрапанкреатический сегмент воротной вены 2,8 6,2 4,3 1,4
Селезёночная вена 5,2 15,2 11,3 0,56
Верхняя брыжеечная вена 1,2 5,6 4,6 1,0
Определены оптимальные доступы и уровни пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны. На основе изученного материала выделение воротной вены целесообразно осуществлять путём препарирования элементов печёночно-двенадцатиперстной связки. Предварительная мобилизация, перевязка и пересечение желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего жёлчного протока обеспечивали широкий доступ к воротной вене. Общий жёлчный проток используют в последующем на реконструктивном этапе операции для формирования билиодигестивного анастомоза.
Пережатие селезёночной вены возможно осуществлять с оптимальным результатом в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Выбор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селезёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверхность. Также целесообразно сохранять максимально возможную длину основного ствола селезёночной вены в целях последующей реконструкции конфлю-
енса воротной вены.
Оптимальным доступом к верхней брыжеечной вене, на наш взгляд, являлся разрез париетальной брюшины по Кохеру с последующей мобилизацией нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Данный способ выделения верхней брыжеечной вены был наименее травматичен и создавал оптимальные условия для временного шунтирования портального кровотока. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены на основе полученных результатов исследования целесообразно осуществлять у нижнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Нижнюю брыжеечную вену пережимали в области связки Трейтца, у нижнего края поджелудочной железы выше места впадения левой ободочной вены.
Изучение результатов посмертной мезентерико-портографии, выполненной после пережатия корней воротной вены, показало, что контрастное вещество, заполняя конфлюенс воротной вены и дистальные сегменты её корней, не распространялось за пределы зоны планируемой операции. Преимущественное контрастирование ретропанкреатического отдела портальной системы свидетельствовало о том, что пережатие на предлагаемых уровнях крупных корней и притоков воротной вены позволяет осуществить достаточно полную сосудистую изоляцию зоны вмешательства и существенно уменьшить кровоток по ре-тропанкреатическому сегменту воротной вены, резекция которого предполагается в случае его опухолевого поражения.
2. Морфофункциональные изменения органов портального бассейна и метод их профилактики при острой окклюзии воротной вены.
В результате исследований установлено, что ведущей причиной недостаточности внутриорганного кровообращения при острой окклюзии воротной вены являлся венозный стаз на фоне прогрессирующего снижения системного и, как следствие, регионарного артериального давления. Сопоставление динамики показателей ангиотензометрии с изменениями морфологической картины
свидетельствовало о ведущей роли острой портальной гипертензии в генезе дисциркуляторных повреждений эпителия изучаемых органов с его дистрофическими и некротическими изменениями. При этом ключевым проявлением патологических процессов во время острой окклюзии воротной вены было расстройство органного кровообращения в виде венозного полнокровия, отёка стромы органов, очаговых кровоизлияний, дистрофии и некроза железистых структур.
Выявлена определённая зависимость сроков наступления и степени выраженности морфологических нарушений от динамики показателей ангиотен-зометрии. Возникновение очаговых кровоизлияний в стенке желудка, тонкой кишки и в поджелудочной железе происходило на 30 - 50 минутах эксперимента и совпадало с нулевым значением артериально-венозного градиента. При этом дистрофические изменения наступали раньше в поджелудочной железе в виде набухания цитоплазмы и потери градиента окраски эпителиальных клеток и формирования апикальных некрозов отдельных клеток на 20 минуте эксперимента. На 90 минуте эксперимента впервые отмечались очаги некрозов эпителия поджелудочной железы, что свидетельствовало о низкой устойчивости ткани поджелудочной железы к остро возникающей портальной гипертен-зии.
Уже через 30 минут острой окклюзии воротной вены в тонкой кишке определялось резко выраженное венозное полнокровие с переполнением вен, ве-нул и капилляров, прогрессировал отёк подслизистой основы, который распространялся на собственную пластинку слизистой оболочки. Дистрофические изменения эпителия в стенке тонкой кишки достигали степени очаговых некрозов через 105 минут после острого прекращения портального кровотока. В те же сроки артериально-венозный градиент в ней достигал минимальных значений, что свидетельствовало о критическом нарушении органного кровообращения по типу венозного стаза.
Таким образом, наиболее чувствительным органом к венозному застою,
возникающему вследствие острой окклюзии воротной вены, являлась поджелудочная железа. Неизбежное раннее повреждение органов портального бассейна во время острой окклюзии воротной вены существенно ограничивает время, необходимое для выполнения расширенной гастропанкреатодуоденаль-ной резекции. В то же время создаются условия для возникновения послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомозов, острые язвы и кровотечения, послеоперационный панкреатит.
Принимая во внимание целесообразность предварительного пережатия воротной вены и её корней в целях профилактики массивной кровопотери во время расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции вместе с сегментом воротной вены, необходимо обеспечить временный отток крови из портального бассейна, что создаст необходимый для выполнения вмешательства резерв времени.
В качестве метода профилактики нарушений системной гемодинамики и дисциркуляторных повреждений органов портального бассейна во время острой окклюзии воротной вены был апробирован метод временного мезентерико-кавального шунтирования. Техника операции заключалась в следующем.
После оценки топографо-анатомических взаимоотношений воротной и каудальной полой вен, на переднюю стенку последней (нитью 5/0 на атравма-тической игле) накладывали кисетный шов. С целью уменьшения кровопотери в ходе резекции и реконструкции конфлюенса поротной вены пережимали на протяжении воротную вену и её корни (описание методики пережатия указанных вен приводится выше). Проксимальный конец полихлорвинилового шунта, выбор которого определялся диаметром краниальной брыжеечной вены и расстоянием до каудальной полой вены, устанавливали в просвет верхней брыжеечной вены на глубину 5-7 мм и фиксировали лигатурой. После этого вскрывали просвет каудальной полой вены в пределах кисетного шва, шунт антеградно заполняли кровью, устанавливали в просвете полой вены и фиксировали кисетным швом.
Длительность формирования временного мезентерико-кавального шунта составляла в среднем 10-15 минут, при этом продолжительность острой портальной гипертензии - не превышала 5-7 минут.
При мезентерико-кавальном шунтировании анализ морфологических изменений в органах портального бассейна в сопоставлении с результатами изучения регионарной гемодинамики выявил следующие изменения гистологической картины. На 10 минуте отмечались признаки расстройства кровообращения в виде венозного полнокровия и отека подслизистой основы в тонкой кишке. Однако к 20 минуте после восстановления кровотока через шунт эти явления уменьшались. Аналогичные, но менее выраженные изменения определялись в желудке и поджелудочной железе. Данные изменения возникали в связи с нарушением регионарного кровообращения и совпадали по времени с периодом формирования временного мезентерико-кавального шунта.
В дальнейшем, несмотря на удовлетворительные показатели трансиллюминационной ангиотензометрии, морфологические признаки дисциркулятор-ных нарушений в органах портального бассейна медленно прогрессировали. Умеренное снижение артериально-венозного градиента к 120 минуте эксперимента обусловило пограничные морфологические изменения в поджелудочной железе в виде отека стромы железы, потери эпителиальными клетками градиента окраски цитоплазмы, плохого восприятия красителей, набухания цитоплазмы и слабой окраски ядер эпителиоцитов.
В тонкой кишке в этот момент определялось венозное полнокровие с отеком стенки кишки, мелкоочаговые кровоизлияния в подслизистой основе и дистрофические изменениями энтероцитов с потерей «щёточной каемки». Мелкоочаговые некрозы развивались в поджелудочной железе только через 150 минут. В тонкой кишке и желудке некрозов не было в течение всего эксперимента. Морфологические нарушения в этих органах ограничивались венозным полнокровием, мелкоочаговыми кровоизлияниями в подслизистой основе и умеренными дистрофическими изменениями эпителия к исходу третьего часа
эксперимента.
Таким образом, полученные результаты позволили заключить, что временное мезентерико-кавальное шунтирование являлось адекватным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены. Данный метод являлся относительно простым в техническом отношении, не требовал большого количества времени и существенно увеличивал сроки возникновения дисциркуляторных повреждений органов портального бассейна. Следовательно, применение временного мезентерико-кавального шунтирования создаёт резерв времени при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции вместе с сегментом воротной вены и последующей реконструкции портальной системы.
3. Методика расширенного оперативного вмешательства на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока.
В эксперименте на беспородных собаках было выполнено 7 резекций воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования. Основными этапами оперативного вмешательства были мобилизация воротной вены и её корней, формирование временного шунта, резекция и реконструкция воротной вены, которую осуществляли аутовенозным протезом. Продолжительность операции составляла в среднем 130 ± 10 минут. В ходе оперативного вмешательства ни в одном из случаев не наблюдалось существенных нарушений центральной и регионарной гемодинамики, показатели которой, незначительно изменявшиеся в период формирования временного мезентерико-кавального шунта, возвращались к нормальным значениям через 5-10 минут после восстановления кровотока. Умеренный цианоз тонкой кишки и повышенное кровенаполнение вен её брыжейки также исчезали через 5-10 минут от момента начала функционирования шунта.
На основе анализа полученного экспериментального материала определено, что временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, преду-
преждая патологические последствия острого прекращения портального кро вотока, создаёт условия для резекции и реконструкции воротной вены. Ближайшие результаты определялись в первую очередь эффективностью послеоперационной терапии и качеством формирования сосудистых анастомозов.
На 10 органокомплексах взрослых людей была моделирована расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция, включавшая субтотальную резекцию желудка и поджелудочной железы, резекцию двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего жёлчного протока в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении. Особенностями оперативного вмешательства являлись:
- скелетизация главных сосудистых структур билиопанкреатодуоде-нальной зоны (нижней полой вены, аорты, верхних брыжеечных артерии и вены, чревного ствола и его ветвей) для полной ревизии и удаления парава-зальных тканей;
- тщательная санация клетчаточных пространств и лимфатических коллекторов [Ишикава О., 1998];
- сосудистая изоляция зоны оперативного вмешательства с целью снижения риска кровотечения из воротной вены и её корней;
- временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование с целью профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе гастро-панкреатодуоденальной резекции вместе с сегментом воротной вены.
Границы ретроперитонеалыюй мобилизации в соответствии с рекомендациями J.G. Fortner (1973), О. Ишикава, X. Охигаши, Й. Сасаки (1998) были следующими. Правая граница соответствовала воротам правой почки; левая - на 2 сантиметра кнаружи от левого края аорты; верхняя граница - на 2 сантиметра выше чревного ствола; устье нижней брыжеечной артерии соответствовало нижней границе скелетизации.
План расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции в предла-
гаемом варианте включал пять этапов и, наряду с забрюшинной диссекцией, предусматривал выполнение мероприятий, направленных на предупреждение массивного интраоперационного кровотечения. Доступ и наложение турникетов на магистральные вены портальной системы в ходе мобилизации панкреа-тодуоденального комплекса позволял контролировать кровотечение, которое может возникнуть в случае повреждения воротной вены. Предварительное пережатие на протяжении её корней обеспечивало сосудистую изоляцию зоны операции и возможность существенно снизить риск и объём кровопотери.
Таким образом, временное мезентерико-кавальное шунтирование, предупреждая патологические последствия острой окклюзии воротной вены, создаёт оптимальные условия для расширенной резекции поджелудочной железы, адекватной забрюшинной лимфодиссекции и реконструкции воротной вены.
ВЫВОДЫ
1. Формирование воротной вены характеризуется выраженными особенностями индивидуальной анатомической изменчивости. Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены является слияние верхней брыжеечной и селезёночной вен позади шейки поджелудочной железы. При этом нижняя брыжеечная вена впадает в селезёночную в 62% случаев, а в верхнюю брыжеечную вену - в 28% наблюдений. Средняя длина ретропанкреатического сегмента воротной вены составляет 3,5 см.
2. Топографо-анатомические особенности конфлюенса воротной вены позволяют осуществить временную сосудистую изоляцию её корней и ретро-панкреатического сегмента в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции. Предварительное пережатие на протяжении основных корней воротной вены и основного ствола последней на уровне ворот печени является мерой профилактики кровотечения.
3. Оптимальный доступ к воротной вене обеспечивается в пределах пе-
чёночно-двенадцатиперстной связки путём мобилизации, перевязки и пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего жёлчного протока, который в дальнейшем используют для формирования билиодигестивного анастомоза.
4. Пережатие селезёночной вены необходимо осуществлять в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Выбор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селезёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверхность.
5. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены целесообразно осуществлять у нижнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях необходима дополнительная перевязка первой тощекишечной вены, что увеличивает длину хирургического сегмента верхней брыжеечной вены и его подвижность.
6. При острой окклюзии воротной вены развиваются выраженные мор-фофункциональные изменения в органах портального бассейна, обусловленные нарушением внутриорганного кровообращения. Наиболее чувствительным к острому прекращению портального кровотока органом является поджелудочная железа.
7. Морфофункциональные исследования свидетельствуют о том, что временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование является сравнительно простым и эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и создает оптимальные условия для реконструкции воротной вены.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции целесообразно осуществлять мобилизацию магистральных вен билиопанкреатодуоде-нальной зоны и их временное сочетанное пережатие для уменьшения риска массивной кровопотери.
2. В целях профилактики необратимых дисциркуляторных нарушений внутренних органов при резекции ретропанкреатического участка воротной вены во время операции необходимо обеспечить временный отток крови из портального бассейна, что может быть достигнуто прямым мезентерико-кавальным шунтированием.
3. Прекращение портального кровотока в период пережатия корней и ствола воротной вены и формирования временного мезентерико-кавального шунта не должно превышать 20 минут.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суров Д.А. Способ операции при местно-распространённом раке поджелудочной железы /Д.А. Суров // Итоговая конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей акад. - СПб.: ВМедА, 1999. - 30 л.
2. Суров Д.А. Оценка центральной и портальной гемодинамики при острой окклюзии воротной вены /ДА. Суров, В.В. Парамонов, А.В. Безверхий // Итоговая конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей акад.: Тез. докл. -СПб., 1999.-С.214.
3. Суров Д.А. Оценка состояния венозного оттока от тонкой и толстой кишок через временный мезентерико-кавальный шунт /Д.А. Суров, В.В. Парамонов, В.Н. Кравчук // Итоговая конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей акад.: Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 214 - 215.
4. Суров Д.А. Влияние острого нарушения кровотока по воротной вене на жизнеспособность тонкой и толстой кишок при расширенных резекциях поджелудочной железы /Д.А. Суров, В.В. Парамонов, O.K. Лежнёв// Итоговая конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей акад.: Тез. докл. - СПб., 1999. -С. 215-216.
5. Суров Д.А. Временный мезентерико-кавальный шунт как способ профилактики необратимых изменений при острой окклюзии в системе ворот-
ной вены / Д.А. Суров, A.M. Беляев, В.В. Парамонов // Анналы хирург, гепато-логии.-2002.-Т.7,№1.-С.332.
6. Суров Д.А. Техника временного шунтирования портального кровотока при повреждениях воротной вены в эксперименте /А.Б. Белевитин, ДА. Суров // Рос. науч.-практ. журн. скорая мед. помощь. - 2003. - Т.4, №4. -С.62.
7. Суров Д.А. Морфофункционалъное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока / И.В. Гайворонский, А.Б. Белевитин, Д.А. Суров // Тр. / Воен.-мед. акад. - СПб., 2004. - Т. 256. - С. 169 - 179.
8. Суров Д.А. Резекция воротной вены в условиях временного мезенте-рико-кавального шунтирования /ДА Суров, А.М. Беляев, А.А. Захаренко, Т.А. Кошелев, Т.В. Матюшина // Науч.-практ. конф. молодых учёных, по- свящ. дню основания РНЦХ: Тез. докл. - М., 2004. - С. 305 - 306.
Подписано в печать (1 М.м Формат 60x84 '/,
Объем /'/у пл Тираж ygc экз Чаказ № ьь'э
Типография ВМедА, ~~
194044, СП& , ул. Академика Лебедев?, 6
»- 83 82
Оглавление диссертации Суров, Дмитрий Александрович :: 2004 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы).
1.1. Структура заболеваемости и эпидемиология рака поджелудочной железы.
1.2. Основные виды симптоматических операций в лечении больных раком поджелудочной железы.
1.3. Стандартные радикальные операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы.
1.4. Основные виды расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика серий экспериментальных исследований.
2.2. Методика проведения топографо-анатомических исследований.
2.3. Общая характеристика экспериментального материала.
2.3.1. Условия проведения экспериментальных исследований.
2.3.2. Методика изучения последствий острой окклюзии воротной вены и методы их профилактики.
2.3.3. Трансиллюминационная ангиотензометрия.
2.4. Методы статистической обработки материала.
ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВЯЗКИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.
3.1. Топографо-анатомические варианты формирования воротной ве
3.2. Анатомическое обоснование и техника выполнения оперативных доступов к магистральным венам билиопанкреатодуоденальной зоны.
ГЛАВА 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ПОРТАЛЬНОГО БАССЕЙНА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ.
4.1. Морфологические и гемодинамические последствия острой портальной гипертензии.
4.2. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование — как метод коррекции последствий острой окклюзии воротной вены.
ГЛАВА 5. МЕТОДИКА РАСШИРЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ С КОРРЕКЦИЕЙ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА.
5.1. Временное шунтирование портального кровотока в ходе резекции воротной вены в эксперименте.
5.2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении.
Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Суров, Дмитрий Александрович, автореферат
Актуальность проблемы
Одной из наиболее сложных проблем онкохирургии желудочно-кишечного тракта является оперативное лечение рака поджелудочной железы [Чиссов В.И., Старинский В .В., Ковалёв Б.Н., 1996]. Несмотря на определенный прогресс в диагностике данного заболевания, прогноз остаётся плохим из-за преобладания запущенных форм, что существенно уменьшает продолжительность жизни пациентов [Блохин Н.Н., Итин А.В., Клименков А.А., 1982; Мартов Ю.Б., 1995]. Симптоматические оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов [Али-бегов Р.А., Бескосный А.А., Покусаев Б.П. с соавт., 1999; Ouchi К., Sugawara Т., Ono Н. et al., 1998]. Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет до 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии - до 10,3 месяцев [Артемьева Н.Н., Игнашов A.M. с соавт., 1998; Born P., Rosch Т., Bruhl К. et al., 1998].
В связи с этим в последнее время предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства на поджелудочной железе с целью повышения его радикальности. Увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания возможно только при условии максимально полного удаления опухоли одновременно с полноценным иссечением путей регионарного метастазирования [Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. et al., 1998]. Такой подход в ряде случаев диктует необходимость вмешательства на артериях и венах билиопан-креатодуоденальной зоны, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений [Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley С.А. et al., 1996].
Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелудочной железы, прорастающих в воротную вену. Средняя продолжительность жизни после расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций, сочетающихся с резекцией воротной вены, колеблется от 8 до 22 месяцев [Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. et al., 1998].
Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе её резекции, по данным литературы однозначного решения не имеет [Калантаров A.M., 1990; Mimura Н., Kim Н., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami Т., Harada A. et al., 1990]. Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными [Kuroda Y., Tanioka Y., Ku Y. et al., 1996].
Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования по обоснованию расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.
Цель исследования:
На основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований предложить метод профилактики циркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности формирования воротной вены и её расположения относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.
2. Анатомически обосновать возможность пережатия вен билиопанкреатодуоденальной зоны, обеспечивающего снижение кровопотери при расширенных резекциях поджелудочной железы.
3. Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики и на жизнеспособность органов портального бассейна.
4. Экспериментально обосновать рациональный метод временного обеспечения венозного оттока от органов бассейна воротной вены при прекращении портального кровотока.
5. Апробировать в эксперименте и обобщить результаты резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования.
6. В целях оптимизации хирургического лечения предложить методику выполнения расширенной резекции поджелудочной железы в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении.
Научная новизна
Уточнены особенности строения и положения воротной вены и её корней применительно к задачам расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.
На основании результатов топографо-анатомических исследований обоснована методика предварительного пережатия на протяжении магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны в целях уменьшения кровопо-тери при расширенной резекции поджелудочной железы и ретропанкреатиче-ского сегмента воротной вены.
Изучены в эксперименте нарушения центральной и портальной гемодинамики и их влияние на жизнеспособность органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены и дано экспериментальное обоснование эффективности метода временного обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в этих условиях.
В эксперименте доказана возможность резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.
Предложена методика выполнения расширенной резекции поджелудочной железы с использованием временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении.
Положения, выносимые на защиту
1. Конфлюенс воротной вены и её ствол характеризуются индивидуальными анатомическими и топографо-анатомическими особенностями, которые необходимо учитывать при проведении расширенной гастропанкреатодуоде-нальной резекции.
2. Сочетанное пережатие магистральных вен билиопанкреатодуоденаль-ной зоны на протяжении позволяет уменьшить риск массивной кровопотери во время выполнения расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
3. Следствием острого прекращения кровотока по воротной вене являются выраженные нарушения центральной и портальной гемодинамики, которые существенно увеличивают вероятность осложнений расширенной гастропан-креатодуоденальной резекции.
4. При острой окклюзии воротной вены стремительно развивающиеся расстройства внутриорганного кровообращения определяют скорость развития и степень выраженности дистрофических изменений в органах портального бассейна.
5. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивая отток крови из портального бассейна, является эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Практическая значимость работы
В результате топографо-анатомических исследований разработана методика предварительного пережатия корней воротной вены, использование которой в ходе резекции и реконструкции воротной вены позволит уменьшить риск массивного интраоперационного кровотечения.
Изучена динамика нарушений интрамурального кровообращения в органах портального бассейна, возникающих вследствие острой окклюзии воротной вены, и определена степень их устойчивости к острому нарушению венозной циркуляции.
Обоснован в эксперименте метод временного прямого мезентерико-кавального шунтирования, обеспечивающий профилактику нарушений системной и портальной гемодинамики во время острого прекращения кровотока по воротной вене.
Предложена методика сочетанного временного пережатия корней воротной вены и прямого мезентерико-кавального шунтирования, использование которой экспериментально обосновывает возможность выполнения расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, факультета переподготовки и повышения квалификации, факультета руководящего медицинского состава на кафедрах нормальной анатомии, общей хирургии, военно-морской и общей хирургии ВМедА.
Апробация работы
Результаты исследований обсуждены на конференциях и семинарах, опубликованы в материалах научно-практической конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999), в трудах Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004), в материалах конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), в периодической печати (2002, 2003).
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы представлен 134 источниками литературы, из которых 39 отечественных и 95 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Морфофункциональное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока (экспериментальное и анатомическое исследование)"
132 ВЫВОДЫ
1. Формирование воротной вены характеризуется выраженными особенностями индивидуальной анатомической изменчивости. Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены является слияние верхней брыжеечной и селезёночной вен позади шейки поджелудочной железы. При этом нижняя брыжеечная вена впадает в селезёночную в 62% случаев, а в верхнюю брыжеечную вену - в 28% наблюдений. Средняя длина ретропан-креатического сегмента воротной вены составляет 3,5 см.
2. Топографо-анатомические особенности конфлюенса воротной вены позволяют осуществить временную сосудистую изоляцию её корней и ретро-панкреатического сегмента в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции. Предварительное пережатие на протяжении основных корней воротной вены и основного ствола последней на уровне ворот печени является мерой профилактики кровотечения.
3. Оптимальный доступ к воротной вене обеспечивается в пределах печёночно-двенадцатиперстной связки путём мобилизации, перевязки и пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего жёлчного протока, который в дальнейшем используют для формирования билиодигестив-ного анастомоза.
4. Пережатие селезёночной вены необходимо осуществлять в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Выбор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селезёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверхность.
5. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены целесообразно осуществлять у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях необходима дополнительная перевязка первой тощекишечной вены, что увеличивает длину хирургического сегмента верхней брыжеечной вены и его подвижность.
6. При острой окклюзии воротной вены развиваются выраженные морфофункциональные изменения в органах портального бассейна, обусловленные нарушением внутриорганного кровообращения. Наиболее чувствительным к острому прекращению портального кровотока органом является поджелудочная железа.
7. Морфофункциональные исследования свидетельствуют о том, что временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование является сравнительно простым и эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и создаёт оптимальные условия для реконструкции воротной вены.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции целесообразно осуществлять мобилизацию магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны и их временное сочетанное пережатие для уменьшения риска массивной кровопотери.
2. В целях профилактики необратимых дисциркуляторных нарушений внутренних органов при резекции ретропанкреатического участка воротной вены во время операции необходимо обеспечить временный отток крови из портального бассейна, что может быть достигнуто прямым мезентерико-кавальным шунтированием.
3. Прекращение портального кровотока в период пережатия корней и ствола воротной вены и формирования временного мезентерико-кавального шунта не должно превышать 20 минут.
135
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Суров, Дмитрий Александрович
1. Алибегов Р.А., Бескосный А.А., Покусаев Б.П., Некрасов А.Ю., Сергеев О.А. Паллиативное хирургическое лечение рака панкреато-дуоденальной зоны //Рос. онкол. журн. — 1999. - №3. - С.36 - 38.
2. Андрейцев А.Н. Вены поджелудочной железы человека: Авто-реф.дис.канд.мед.наук.-М., 1975.- 17с.
3. Артемьева Н.Н., Игнатов A.M., Коханенко Н.Ю., Дундуков Н.Н., Лебедев Е.Г. Результаты хирургического лечения эндокринного рака поджелудочной железы //Анналы хирург, гепатологии 1998. -Т.3,№3.-С.213 -214.
4. Блохин Н.Н., Итин А.В., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепечёночных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 270 с.
5. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. -Новосибирск: Наука, 1982. 237 с.
6. Боровков С.А. Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с сосудами портальной системы и их скелето-топия: Автореф.дис.канд.мед.наук. Рига, 1958. — 21с.
7. Буянов В.М., Егиев В.И., Рудакова М.Н., Русанов В.П. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита //Хирургия. — 1996. — №2. С.5 - 7.
8. Валенкевич Л.Н. О клинике и диагностике рака поджелудочной железы и фатерова сосочка //Врачеб. дело. 1981.- №6. - С.67 - 69.
9. Велбри С.К. Иммунологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы. М.: Медицина, 1985. - 215 с.
10. Гагарин В.В. Патогенез, клиника и хирургическое лечение непроходимости верхней брыжеечной вены: Автореф.дис—канд.мед. наук. Ярославль, 1980. — 18 с.
11. Гайворонский И.В., Чепур С.В. Портальная гипертензия: Мор-фофункцион. исслед. СПб.: Сезар, 1996. — 130 с.
12. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А. Методика панкретодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэкто-мии //Хирургия. 1990. - №10. - С.94 - 100.
13. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. - 512 с.
14. Дёмин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И., Пропп А.Р., Карпенко А.Д. Проблемы радикального хирургического лечения больных пан-креатодуоденальным раком //Рос. онкол. журн. 1997. - №2. - С. 18 — 20.
15. Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке // Анналы хирург, гепатологии — 1997. -Т.2, №2. — С.82 — 87.
16. Ерюхин И.А. Декомпрессивные венные анастомозы в хирургическом лечении портальной гипертензии: Автореф. дис.д-ра мед. наук.- Л., 1975.-32 с.
17. Ефименко Н.А., Селюжицкий И.В., Лысенко М.В.,Заикин А.И., Урсов С.В. Выбор врачебной тактики при обтурационной желтухе у больных раком поджелудочной железы //Желудочно-кишечный тракт: Рак желудка и поджелудочной железы. М., 1998. - С.6-8.
18. Ишикава О., Охигаши X., Сасаки И. Расширенная панкреатэк-томия при раке головки поджелудочной железы: Показания, оперативная техника и послеоперационное ведение: Пер. с англ. // Анналы хирург, гепатологии 1998. - Т.З, №6. - С.28 - 34.
19. Калантаров A.M. Экспериментальная модель депортализации венозного оттока от поджелудочной железы: Автореф. дис.канд.мед.наук. — Тбилиси,1990. — 24 с.
20. Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В., Шитов А.Н., Бескосный А.А., Покусаев Б.А., Некрасов А.Ю. Панкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы //Вестн. хирургии. 1998. -Т.157, №6. - С.26 — 28.
21. Клименков А.А., Итин А.Б., Лабецкий И.И., Джумалиев С.Н. Комплексная диагностика рака поджелудочной железы //Хирургия. -1987. №9. - С.101 - 105.
22. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003. — 386 с.
23. Манильчук А.В., Соловьёв В.А. Комбинированная расширенная тотальная дуоденопанкреатэктомия //Нижегор. мед. журн. 1994. - №2. - С.87 - 88.
24. Мартов Ю.Б. Лечение больных злокачественными опухолями панкреатобилиарной зоны //Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М., 1995. - С.90 -93.
25. Мороз Г.С., Леськив И.М. Диагностическая ценность определения уровня карбоангидратного антигена 19-9 при раке поджелудочной железы //Клин, медицина. 1993. - Т.71, №2. - С.34 - 35.
26. Накао А. Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы //Анналы хирург, гепатологии 2001. — Т.6, №1. - С.59 - 61.
27. Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б., Самойленко В.М. Способ панкретодуоденальной резекции //Хирургия. 1990. - №2. -С.133 - 135.
28. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хирургической гепатологии — 1998. — Т.З, №1. — С.96 — 111.
29. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Х.Б., Сагайдак И.В. Пути улучшения отдалённых результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы //Желудочно-кишечный тракт: Рак желудка и поджелудочной железы. М., 1998. - С.1 - 12.
30. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Михайлов М.М. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны //Соврем, онкология 1999. - Т.2, №1. - С. 12 - 15.
31. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с.
32. Полевой Д.А. Состояние системы кровообращения при остром венозном мезентериальном застое и после восстановления кровотока: Автореф.дис.канд.мед.наук. — Минск, 1982. 18 с.
33. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. М.: Медицина, 1974. - 184 с.
34. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В., Галил-Оглы Г.А., Кунда М.А. Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение панкреатобилиарного рака, осложнённого синдромом желтухи //Вопр. онкологии — 1999. Т.45, №1. - С.59 - 65.
35. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака //Хирургия. -1994.-№ 11.-С.14- 16.
36. Чалый А.Н., Зубарев П.Н., Котив Б.Н. Левосторонняя портальная гипертензия: патогенез и лечение //Вестн. хирургии. — 1997. -Т. 156, № 6. С.65 - 69.
37. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалёв Б.Н. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации //Рос. онкол. журн—1996. №.1. - С.5 - 12.
38. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Полищук В.Т. Вмешательство на воротной вене при резекциях поджелудочной железы //Вестн. хирургии. 1987. - Т.139, №11.- С.52 - 56.
39. Шуркус Е.А., Шуркус В.Э. Поясничные лимфопроводящие пути человека // Рос. онк. журн. 1997. - № 6. - С.39 — 43.
40. Ahlgren J.D. Epidemiologi and risk factors in pancreatic cancer //Semin. Oncol. 1996. - Vol.23, №2. - P.241 - 250.
41. Baer H.U., Wagner M., Sadowski C., Buchler M.W. Pancreatic carcinoma: surgical therapy //Ther. Umsch. 1996. - Vol.53, №5. - P.394 -400.
42. Bakkevold K.E., Kambestad В. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic cancer surgery. Risk factors influencing the short-term results //Ann. Surg. 1993. - Vol.217, №4. - P.356 - 368.
43. Born P., Rosch Т., Bruhl K., Ulm K., Sandschin W., Frimberger E., Allescher H., Classen M. Long-term results of endoscopic treatment of biliary duct obstruction due to pancreatic disease //Hepatogastroenterology. — 1998. Vol.45, №21. - P.833 - 839.
44. Chao C., Hoffman J.P., Ross E.A., Torosian M.H., Eisenberg B.L. Pancreatic carcinoma deemed unresectable at exploration may be resected for cure: an institutional experience //Amer. Surg. 2000. - Vol.66, №4. — P.378 -386.
45. Civello I.M., Frontera D., Viola G., Cina G., Sganga G., Crucitti F. Extensive resection in pancreatic cancer: review of the literature and personal experience //Hepatogastroenterology. — 1998. Vol.45, №23. — P. 1877 -1883.
46. Conlon K.C., Klimstra D.S., Brennan M.F. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopa-thologic analysis of 5-year survivors //Ann. Surg. — 1996. — Vol.223, №3. — P.273 279.
47. Cooperman A.M. Pancreatic cancer: the bigger picture //Surg. Clin. North Amer. 2001. - Vol.81, №3. -P.557 - 574.
48. Cusack J.CJr, Fuhrman G.M., Lee J.E., Evans D.B. Managing unsuspected tumor invasion of the superior mesenteric-portal venous confluence during pancreaticoduodenectomy //Amer. J. Surg. 1994. - Vol.168, №4. - P.352 - 354.
49. De la Garza L. The surgical possibilities in patients with adenocarcinoma of the pancreas //Rev. Gastroenterol. Мех. -1995. Vol.60, №2. -P.84-93.
50. Deziel D.J., Wilhelmi В., Staren E.D., Doolas A. Surgical palliation for ductal adenocarcinoma of the pancreas //Amer. Surg. — 1996. -Vol.62, №7. P.582 - 588.
51. DiFronzo L.A., Egrari S., O'Connell T.X. Choledochoduo-denostomy for palliation in unresectable pancreatic cancer //Arch. Surg. — 1998.- Vol.133, №8.-P.820-825.
52. Farnell M.B., Nagorney D.M, Sarr M.G. The Mayo clinic approach to the surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreas //Surg. Clin. North Amer.-2001.- Vol.81, №3.-P.611 623.
53. Fortner J.G. Regional resection of pancreas: a new surgical approach // Surgery. 1973. - Vol.73, №11. - P.307 - 320.
54. Fortner J.G. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results //Ann. Surg. — 1984. Vol.199, №4. - P.418 - 425.
55. Fortner J.G. Surgical principle for pancreatic cancer: regional total and subtotal pancreatectomy //Cancer. 1981. - Vol.47, №7. - P. 1712 -1718.
56. Fortner J.G. Technique of regional subtotal and total pancreatectomy //Amer. J. Surg. 1985. - Vol.150, №12. - P.593 - 600.
57. Fortner J.G., Klimstra D.S., Senie R.T., Maclean B.J. Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy //Ann. Surg. 1996. - Vol.223, №2. - P. 147 - 153.
58. Freeny P.C., Traverso L.W., Ryan J.A. Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography //Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 165, №5. - P.600 - 606.
59. Gudjonsson B. Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting //J. Amer. Coll. Surg. 1995. - Vol.181, №6. - P.483 - 503.
60. Geer R.J., Brennan M.F. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma //Amer. J. Surg. 1993. - Vol.165, №1. - P.68 - 73.
61. Harrison L.E., Brennan M.F. Portal vein involvement in pancreatic cancer: a sign of unresectability? //Adv. Surg. 1997. - Vol.31, №2. -P.375 - 394.
62. Harrison L.E., Klimstra D.S., Brennan M.F. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma: a contraindication for resection? //Ann. Surg. 1996. - Vol.224, №3. - P.342 - 349.
63. Horsch S.D., Knoefel W.T., Metz S., Stoeclein N., Neendorf A., Broelsch E.E., Irbicki J.R. Early lymfatic cancer: frequency and prognostic significance //Pancreas. 1997. - Vol.15, №2. -P.154 - 159.
64. Hubbard T.B. Carcinoma of the head of the pancreas. Resection of the portal vein and portocaval shunt //Ann. Surg. — 1958. Vol.147, №6. -P.935 - 943.
65. Ihse I., Anderson H., Andren-Sandberg. Total pancreatectomy for cancer of the pancreas: is it appropriate? //World J. Surg. 1996. - Vol.20, №3. - P.288 — 293.
66. Ishikava О. Surgical technique, currability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas //Hepatogastroenterology. 1996. - Vol.43, №9. - P.320 - 325.
67. Ishikava O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O. Practical usefulness of lymfatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreatic head //Ann. Surg. 1988. - Vol.208, №7. - P.215 - 220.
68. Johnson C.D. Palliative resection of pancreatic adenocarcinoma. A survey of British surgeons //HPB. Surg. 1995. - Vol.8, №3. - P.181 -183.
69. Kahng K.U., Roslyn J.J. Surgical issue for the elderly patients with hepatobiliary disease //Surg. Clin. North Amer. 1994. - Vol.74, №5. -P.345 - 373.
70. Kimura W., Morikane K., Futakawa N. A new method of Duodenal-preserving Subtotal Resection of the Head of the pancreas based on the Surgical Anatomy //Hepatogastroenterology. 1996. - Vol.43, №8. -P.463 — 472.
71. Klempnauer J., Ridder G.J., Bektas H., Pichlmayr R. Surgery for exocrine pancreatic cancer — who are the 5- and 10-year survivors? //Oncology. 1995. - Vol.52, №5. - P.353 - 359.
72. Kovacs I., Toth P., Arkosy P., Hamori J., Sapy P. Surgical treatment of pancreatic head and periampullary tumors //Acta. Chir. Hung. -1997. Vol.36, №2. - P. 172 - 173.
73. Kremer В., Vogel I., Luttges J., Kloppel G., Henne-Bruns D. Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection //Ann. Oncol. 1999. -Vol.10, №3.-P.252-256.
74. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J., Sohn T.A., Nakeeb A., Sauter P.K., Hruban R.H., Abrams R.A., Pitt H.A. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? //Ann. Surg. 1996. - Vol.223, №6. - P.718 - 725.
75. Lin C.C., Mo R.L., Lin Y.W., Yau M.P. Bilateral thoracoscopic lower sympatheticsplanchnicectomy for upper abdominal cancer pain //Europ. J. Surg. 1994. - Vol.572. - P.59 - 62.
76. Lygidakis N. J., Papadopoulou P. Pancreatic head carcinoma: is pancreatic resection indicated for patients with stage III pancreatic duct cancer? // Hepatogastroenterology. 1995. - Vol.42, №5. - P.587 - 596.
77. Lygidakis N. J., Spentzouris N., Theodoracopoulos M., Dedemadi
78. G., Gemos K., Kyriakou A. Pancreatic resection for pancreatic carcinoma combined with neo- and adjuvant locoregional targeting immuno-chemotherapy a prospective randomized study //Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol.45, №20. - P.396 - 403.
79. Magistrelli P., Masetti R., Coppola R., Riccioni M.E., Crucitti A., Nuzzo G., Picciocchi A. Pancreatic resection for periampullary cancer in elderly patients //Hepatogastroenterology. 1998. - Vol.45, №19. - P.242 -247.
80. Man В., Kohn Z., Noorani M., Hurwitt E.S. Temporary superior mesenteric-femoral vein bypass to obtain survival in dogs during occlusion of the portal vein //Surgery. 1961. - Vol.49, №4. - P.520 - 524.
81. Mehta V.K., Fisher G., Ford J.A., Poen J.C., Vierra M.A., Oberhel-man H., Niederhuber J., Bastidas J. A. Preoperative chemoradiation for marginally resectable adenocarcinoma of the pancreas //J. Gastrointest. Surg. — 2001. Vol.5, №1. -P.27 - 35.
82. Mimura H., Kim H., Ochiai Y., Takakura N., Hamazaki K., Tsuge
83. H., Sakagami K. Radical block resection of hepatoduodenal ligament for carcinoma of the bile duct with double-catheter bypass for portal circulation //Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol.167, №6. - P.527 - 529.
84. Mimura H., Mori M., Hamazaki К., Tsuge H. Isolated pancreatectomy for ductal carcinoma of the head of the pancreas //Hepatogastroenterology. 1994. - Vol.41, №5. - P.483 - 488.
85. Moore G.E., Sako Y., Thomas L.B. Radical pancreatoduodenectomy with resection and reanastomosis of the superior mesenteric vein //Surgery. 1951.- Vol.30, №3. - P.550 - 553.
86. Nagai H., Kuroda A., Morioka Y. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. A study of autopsy materials //Ann. Surg. -1986. Vol.204, №1. - P.65 - 71.
87. Nagakawa Т., Kobayashi H., Ueno.K., Ohta Т., Kayahara M., Mi-yazaki I. Clinical study of lymphatic flow to the paraaortic lymph nodes in carcinoma of the head of the pancreas //Cancer. 1994. - Vol.73, №4. -P.1155 - 1162.
88. Nagakawa Т., Mori K., Nakano T. et al. Perineural invasion of carcinoma of the pancreas and biliary tract //Brit. J. Surg. 1993. - Vol.80, №5. - P.619 - 621.
89. Nagakawa Т., Nagamori M., Futakami F., Tsukioka Y., Kayahara M., Ohta Т., Ueno K., Miyazaki I. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma //Cancer. 1996. - Vol.77, №4. - P.640 - 645.
90. Nakao A., Harada A., Nonami Т., Kaneko Т., Inoue S., Takagi H. Clinical significance of portal invasion by pancreatic head carcinoma // Surgery. 1995. - Vol.117, №1. - P.50 - 55.
91. Nakao A., Kaneko T. Intravascular ultrasonography for assessment of portal vein invasion by pancreatic carcinoma //World J. Surg. — 1999.1. Vol.23, №9.-P.892-895.
92. Nakao A., Nonami Т., Harada A., Kasuga Т., Takagi H. Portal vein resection with new antithrombogenic catheter //Surgery. 1990. -Vol.108, JN25.-P.913 -918.
93. Nakao A., Takagi H. Isolated pancreatectomy for pancreatic head carcinoma using catheter bypass of the portal vein //Hepatogastroenterology. 1993. - Vol.40, №5. - P.426 - 429.
94. Niederhuber J.E., Brennan M.F., Menck H.R. The National Cancer Data base report on pancreatic cancer //Cancer. 1995. - Vol.76, №9. -P.1671 -1677.
95. Nitecki S.S., Sarr M.G., Colby T.V., Van Heerden J.A. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? //Ann. Surg. 1995. - Vol.221, №1. - P.59 - 66.
96. Ogata Y., Hishinuma S., Takahashi S., Matsui J., Ozawa I. Indication and results of pancreatectomy with combined resection of vessels for adenocarcinoma of the pancreas //Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997.- Vol.98, №7.-P.615-621.
97. Ohashi O., Yamamoto M., Ishida H., Fujiwara H., Hasegawa Y., Saitoh Y. The results of treatment for pancreatic cancer statistic change //Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1997. - Vol.98, №7. - P.588 - 591.
98. Ozaki H., Hojo К., Kato H. Multidisciplinary treatment for resectable pancreatic cancer //Intern. J. Pancreatol. — 1988. — Vol.3, №4. -P.249 260.
99. Reber H.A., Gloor B. Radical pancreatectomy //Surg. Oncol. Clin. North Amer. 1998. - Vol.7, №1. - p.157 - 163.
100. Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R. Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? //Amer. J. Surg.-1996. Vol.171, №1. - P.170 - 175.
101. Rossi R.L., Traverso W., Pimentel F. Malignant obstructive jaundice. Evaluation and management //Surg. Clin. North Amer. 1996. -Vol.76, № 2. - P.63 - 70.
102. Sato Т., Konishi K., Kimura H., Maeda K., Yabushita K., Tsuji M., Demachi H; Miwa A. Strategy for pancreatic endocrine tumors //Hepatogastroenterology. 2000. - Vol.47, №32. - P.537 - 539.
103. Sindelar W.F., Kinsella T.J. Randomized trial of intraoperative therapy in resected carcinoma of pancreas //Intern. J. Rad. Oncol. Biol. — 1986.-Vol. 12, №7.-P. 148- 152.
104. Sorensen M.B., Lundemose J.B., Rokkjaer M., Jacobsen N.O. Whipple's operation for carcinoma of the pancreatic head and the ampul-lary region. Short-and long-term results //Scand. J. Gastroenterol. 1998. -Vol.33, №7. - P.75 - 764.
105. Sosa J.A., Bowman H.M., Gordon T.A., Bass E.B., Yeo C.J., Lillemoe K.D., Pitt H.A., Tielsch J.M., Cameron J.L. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer //Ann. Surg. — 1998. Vol.228, №3. - P.429 - 438.
106. Sperti С., Pasquali С., Piccoli A., Pedrazzoli S. Survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas //Brit. J. Surg. 1996. - Vol.83, №5.-P.625-631.
107. Takachashi Т., Kakita A., Izumika H., lino Z., Furuta K., Yoshida M., Hiki Y Thoracoscopic sympatheticsplanchnicectomy relief of intractable abdominal pain //Surg. Endosc. 1996. - Vol.10, №1. - P.59 - 62.
108. Takahashi S., Ogata Y., Aiura K., Kitajima M., Hiramatsu K. Combined resection of the portal vein for pancreatic cancer: preoperative diagnosis of invasion by portography and prognosis //Hepatogastroenterology. — 2000. Vol.47, №32. -P.545 - 549.
109. Takahashi S., Ogata Y., Miyazaki H., Maeda D., Murai S., Yama-taka K., Tsuzuki T. Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: feasibility, validity, limitations //World J. Surg. 1995. - Vol.19, №4. -P.653 - 659.
110. Takahashi S., Ogata Y., Tsuzuki T. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer //Brit. J. Surg. 1994. -Vol.81, № 8.-P.l 190- 1193.
111. Tashiro S., Uchino R., Hiraoka Т., Tsuji Т., Kawamoto S., Saitoh N., Ymasaki K., Miyauchi Y. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer //Surgery. —1991. -Vol.109, №4. P.481 - 487.
112. Tsao J.I., Rossi R.L., Lowell J.A. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Is it adequate cancer operation //Arch. Surg. — 1994. -Vol.129, №11.-P.405-412.
113. Uesaka K., Nimura Y., Kamiya J., Nagino M., Kanai M., Yuasa N. Differences in strategies for carcinoma of the pancreas between Japan and western countries //Gan To Kagaku Ryoho. 1998. - Vol.25, №8. -P.1131-1136.
114. Van Geenen R.C., Ten Kate F.J., De Wit L.T., Van Gulik T.M., Obertop H., Gouma D.J. Segmental resection and wedge excision of the portal or superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy //Surgery. — 2001.-Vol.129, №2.-P.158- 163.
115. Wanebo H.J., Glicksman A.S., Vezeridis M.P., Clark J., Tibbetts L., Koness R.J., Levy A. Preoperative chemotherapy, radiotherapy, and surgical resection of locally advanced pancreatic cancer //Arch. Surg. 2000. -Vol.135, №1.-P.81-87.
116. Yamaguchi K., Noshiro H., Shimizu S., Morisaki Т., Chijiwa K., Tanaka M. Long-term and short-term survivors after pancreatectomy for pancreatic cancer //Intern. Surg. 2000. - Vol.85, №1. - P.71 - 76.
117. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., Sitzmann J.V., Hruban R.H., Goodman S.N., Dooley W.C., Coleman J., Pitt H.A. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients //Ann. Surg. 1995. - Vol.221, №6. - P.731 - 733.
118. Yeo C.J., Sohn T.A., Cameron J.L., Hruban R.H., Lillemoe K.D., Pitt H.A. Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors //Ann. Surg. 1998. - Vol.227, №6. - P.821 - 831.1. Д51
119. Yeung R.S., Weese J.L., Hoffman J.P. Neoadjuvant chemoradiation in pancreatic and duodenal carcinoma.a phase II study //Cancer. 1993. -Vol.72, №7. - P.2124 - 2133.