Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфофункциональная характеристика печени при хронических вирусных гепатитах В и С у детей

На правах рукописи

ПУЧКОВ ЮРИЙ БОРИСОВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ВИСУ ДЕТЕЙ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии в Дальневосточном государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г.Ф. Учайкин

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент П.Б. Ладнюк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Л.М. Сомова

доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный

Ведущая организация: Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания РАМН -НИИ охраны материнства и детства

Защита диссертации состоится « ^ё»_-¿¿¿Ц7_2005 г. в -{0

часов на заседании Диссертационного совета К 208. 007. 01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690990, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2; тел. (4232) 42-97-78

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ШМре^и? _2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шестакова

lósT

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты - одна из актуальных проблем современной медицины. Это определяется не только их повсеместным распространением, но и высоким уровнем заболеваемости, инвалидизэции и смертности [Жданов К.В. и соавт. 2003; Онищенко Г.Г., 2004; Minóla Е. et al., 2002; Guido М. et al., 2003; El-Raziky M.S. et al., 2004].

В последние годы в Российской Федерации отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости парентеральными гепатитами в основном за счёт инфицирования вирусами В и С [Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Жданов К.В. и соавт., 2004; Онищенко Г.Г., 2004].

Хотя в настоящее время изменилась структура вирусных гепатитов вследствие уменьшения количества острых и увеличения'числа хронических форм, уровень персистенции HBV и HCV-инфекции среди детского населения страны остаётся достаточно высоким [Анохин В.А., Гумерова A.A., 2002; Московская И.А. и соавт., 2003; Чередниченко Г.В., Московская И.А., 2003; Баранова И.П. и соавт., 2003; Учайкин В.Ф. и соавт., 2003].

Общеизвестно, что лечебная тактика и прогноз при хронических вирусных гепатитах (ХВГ) основывается на морфологической оценке активности и стадии структурных нарушений. Для этого используют пункционные биопсии печени.

Цель исследования: Определить дополнительные морфологические и морфометрические критерии диагностики ХГ В и С у детей на основе современных полуколичествеиных и количественных методов ранговой оценки активности и хронизации процесса для обоснования рациональной терапии и контроля за эффективностью лечения.

Задачи исследования;

1. Изучить биоптаты печени, взятые под контролем лапароскопии у детей с хроническими гепатитами В и С, с балльной оценкой показателей рутинных гистологических, а также - с помощью морфометрических, гистохимических и электронно-микроскопических методов в динамике заболевания.

2. Сопоставить результаты морфологических исследований биоптатов печени с клинико-лабораторными данными и показателями инструментальных методов исследования.

С. Петербург ff Л I

о» зодГмЛ^А/1

3. На основании полученных результатов выделить наиболее информативные морфологические критерии диагностики,

дифференциальной диагностики, степени активности и стадии хронизации вирусных гепатитов у детей. Научная новизна:

Впервые проведено клиническое и морфологическое изучение особенностей ХВГ у детей, естественно протекающих без отягощающих факторов (алкоголь, наркотики, гепатотоксичные вещества и лекарственные препараты).

Впервые проведено сравнительное морфологическое исследование биоптатов из разных долей печени, взятых под контролем видеолапароскопии. Впервые проведено молекулярно-биологическое исследование материала парных биопсий. Дана сравнительная морфометрическая характеристика биоптатов при ХВГ разной степени активности. Выявлены корреляционные связи между клинико-инструментальными и морфологическими параметрами состояния печени у детей с ХВГ.

Дана морфометрическая характеристика биоптатов печени, отражающая особенности изменений паренхиматозных и стромальных компонентов органа на разных стадиях ХВГ у детей.

Установлена высокая информативность изучения биоптатов печени, полученных из двух её долей. Показано, что разные доли печени у детей на ранних стадиях заболевания ХГ поражаются в различной степени.

Практическая значимость: Предложенные дополнительные лапароскопические и морфометрические критерии активности и хронизации патологического процесса при вирусных гепатитах расширяют информативность морфологического исследования, позволяют оценить степень поражения в разных долях печени при ХГВ и ХГС и могут быть предложены для обоснованной противовирусной терапии.

Положения, выносимые на защиту диссертации: 1. Клиническое течение ХВГ у детей без отягощающих факторов (алкоголь, наркотики, гепатотоксичные вещества и лекарственные препараты) характеризуется преобладанием минимальных и слабовыраженных форм.

2. Парные биоптаты печени, взятые из правой и левой доли под контролем видеолапароскопии, ьозволяют более достоверно верифицировать степень активности и стадию хронизации при ХВГ, особенно в случаях малоактивных форм.

3. При слабовыражеиных ХВГ имеются ультраструктурные нарушения, которые без полноценной терапии могут усугубляться.

4. Морфометрические показатели при ХГС характеризуются более выраженным хрониогенным потенциалом, чем при ХГВ.

5. Между клиника- лабораторными, серо-вирусологическими, инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и морфологическими (ранговыми) показателями патологического процесса в печени у детей с ХВГ имеются достоверные корреляции, позволяющие говорить о возможности неинвазивного мониторинга заболевания.

Апробация работы.

Основные положения работы были представлены и доложены на краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития" (Хабаровск, 21-22 декабря 2001 года), на Международном конгрессе "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 12-15 октября 2004 года).

Структура и объём диссертации: Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста (собственно текста 109), включает 34 таблицы и 39 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, раздела "Внедрение в практику", указателя литературы и приложения. Указатель литературы содержит 214 источников, в том числе 130 отечественных и 84 зарубежных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находились 120 больных (83 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 1 года до 15 лет с хроническим вирусным гепатитом. Из них у 78 человек была диагностирована НВУ, у 35 - НСУ, у 6 человек -НВУ+НСУ, а у одного - НВУ+НОУ этиология хронического гепатита. Все больные состояли на учёте с 1994 по 2004 г.г. в диспансерном кабинете гепатитного отделения Детской инфекционной больницы г. Хабаровска (ДИБ). Более 3 лет наблюдались 84 ребёнка, из них 57 - больше 6 лет, а 20 -

более 10 лет. В исследование не включались случаи ХВГ с отягощающими факторами (наркомания, токсикомания, алкоголизм, тяжёлая химиотерапия). Продолжительность заболевания высчитана от начала потенциального риска заражения.

Клинические лабораторные и биохимические исследования

Клинико-лабораторное и биохимическое обследование детей проводилось общепринятыми методиками с интервалом 3-6 месяцев в периоде ремиссии и 7-15 дней при биохимическом или клиническом обострении. В комплекс обследования включалось определение уровня билирубина, ферментов, отражающих уровень цитолиза (AJJT, ACT), белковые показатели крови (общий белок, концентрация альбуминов, фракции глобулинов, тимоловая проба, протромбиновый индекс), тесты холестаза (щелочная фосфатаза, холестерин, |3-липопротеиды), а также периодический контроль белой и красной крови. При первичном обследовании больных проводилось скрининговое обследование для исключения дисметаболических нарушений, вызывающих повреждение печени (содержание железа, меди). При направлении на биопсию осуществлялся контроль гемостаза. Ни один из пациентов к моменту первичной биопсии печени не получал противовирусной терапии.

Определение маркёров вирусных гепатитов

Все больные регулярно обследовались серологически для определения маркёров ВГВ (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcor IgM, anti-HBcor sum, HBeAg, anti-HBe), ВГС (anti-HCV IgM, anti-HCV sum), ВГД (anti-HDV IgM, anti-HDV sum), ВГА (anti-HAV IgM), а также определения антител класса М к вирусам простого герпеса и цитомегалии. Исследование образцов крови проводилось в клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) ДИБ с использованием иммуноферментного анализа.

Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Определение генетических маркёров вирусов гепатитов В и С проводилось в ДНК - лаборатории Хабаровского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ и КДЛ поликлиники УФСБ по Хабаровскому краю (г. Хабаровск). Плазму крови обследуемых пациентов брали в день операции, замораживали и хранили до исследования в низкотемпературном морозильнике при минус 20° С, так же хранили взятые во время пункционной биопсии кусочки ткани печени.

Выделение РНК из плазмы крови и гомогената биоптатов осуществлялось с применением комплекта реагентов "Проба ТХ" производства "ДНК-технолог ия", г. Москва.

Пункционная биопсия печены Пункционная биопсия печени проводилась пациентам под общим наркозом, с применением видеолапароскопического оборудования фирмы "Storz" (Германия), соблюдением всех правил асептики и антисептики в ДХО ДККБ г. Хабаровска.

Во время лапароскопии выполнялась прицельная биопсия из наиболее изменённых участков правой и левой долей печени, позволяющая получать достаточное количество материала для исследования и избегать таких осложнений как послеоперационное кровотечение.

Этапы гистологического исследования биоптатов с последующей оценкой морфологических изменений в печени Для биопсий использовали разовые трепанационные иглы типа Таллинн, длина столбика ткани при этом составляла 16-20 мм, диаметр - 1,6-1,8 мм. Для каждой доли использовали отдельные иглы, особенно для определения нуклеиновых кислот вирусов в ткани печени. В последнем случае из внутренней части полученного столбика ткани печени одноразовым бритвенным лезвием отрезали фрагмент длиной 2 мм. Полученный материал гомогенизировали одноразовым скальпелем на разовом предметном стекле и, поместив в пробирку, замораживали. Кроме того, у другой части пациентов из внутренней части столбика брали кусочек диаметром до 2 мм, фиксировали в глютаралъдегиде и заливали в эпон. Проводка материала для электронно-микроскопического исследования производилась в ЦНИЛ ДВГМУ. После стандартной обработки материал резался на ультратоме ЛКБ-3 (Швеция), просматривался в электронном микроскопе JEM 1200 EX II (Япония) в лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, г. Москва.

Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 120 детей. В 86 случаях - это парные биопсии из левой и правой доли. Повторная биопсия проведена у 11 детей.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина (рН=7,4) и заливали в парафин. С каждого

блока делали до 30 - 40 парафиновых срезов толщиной 5-6 мкм, по 6 срезов на стекле, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, хромотропом 2В в модификации Н. 3. Слинченко (1964), орсеином по методу Шиката [Меркулов Г.А., 1969]. Для выявления соединений железа ставили реакцию на берлинскую пазурь [Меркулов Г.А., 1969]. Нейтральные жиры окрашивали Суданом IV, проводили ШИК -реакцию по Мак-Манусу [Меркулов Г. А., 1969]. Адекватным для диагностики считался биоптат при наличии в нём структур 3-4 портальных трактов.

Морфометрическое исследование биоптатов проводили при увеличении в 600 раз с помощью окулярной стереометрической сетки [Автандилов Г.Г., 1972; 1990; 1994]. Определяли объёмную долю гепатоцитов (отдельно из них с явлениями дистрофии, с двумя и более ядрами), портальных трактов, синусоидов, инфильтратов и участков некроза. Также измеряли объёмную долю элементов портальных фактов (дуктулы, сосуды, волокна, фибробласты, лимфоциты) и клеточный состав перипортальных, внутридольковых воспалительных инфильтратов (нейтрофилы, эозинофилы, фибробласты, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты). В каждом случае использовали результаты оценок 10 случайных наложений окулярной сетки, имеющей 25 тест-точек, на гистологический срез биоптата, избегая краевых участков. По числу совпадений тест-точек с изучаемыми параметрами, отнесённых к общему числу точек, соответствующих срезу, получали объёмную долю изучаемых параметров.

Оценка гистологических изменений в печени проводилась с помощью классификации, предложенной В.В. Серовым и Л.О. Севергиной (1996), в которой разработана ранговая система счёта, учитывающая степень активности ХГ - гистологический индекс степени активности (ГИСА), как для моноинфекции (ХГВ или ХГС), так и в случаях коинфекций В и С. В ней даны основные морфологические параметры для полуколичественной системы учёта: некрозы гепатоцитов, дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, изменения синусоидов и поражение желчных протоков.

В связи с многообразием изменений и выраженностью отдельных показателей разработаны критерии в баллах для разной степени активности

процесса: слабой, умеренной, выраженной при ХГС, ХГВ и их сочетаниях. Слабая степень активности для ХГВ соответствует 1-14 баллам, ХГС - 1-18 баллам, умеренная степень антивности - соответственно 15 - 27 и 19-40 баллам; выраженная степень активности - соответственно 28 - 42 и 41-66 баллов.

Для учёта выраженности фиброза - гистологического индекса стадии хронизаиии (ГИСХ) выделяют: слабый фиброз (1 стадия хронизации) - 1-4 балла, умеренный фиброз (2 стадия хронизации) -5-8 баллов, тяжелый фиброз (3 стадия хронизации) - 9-12 баллов, цирроз (4 стадия хронизации) -13-16 баллов.

Этот метод позволяет более подробно рассмотреть все морфологические изменения в биоптате и обладает большей гибкостью для интерпретации полученных результатов.

Статистический анализ количественных данных производили на персональном компьютере с использованием пакетов статистических прикладных программ профаммы "Statistica 6.0" с определением достоверности средних величин (путём расчёта критерия Стьюдента t), и использованием методов линейного корреляционного, и кластерного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач нами обследованы 120 детей. У всех пациентов проводились клинико-лабораторные исследования, ультразвуковое сканирование, а также лапароскопия с прицельной биопсией печени. Впервые нами предпринято изучение парных биоптатов из левой и правой долей печени для улучшения диагностики ХВГ у детей.

Анализ материала историй болезни и карт диспансерного наблюдения, биохимических и серо-вирусологических показателей больных позволил выделить клинические особенности ХВГ у детей.

Так, для естественного течения ХГВ свойственны: слабая выраженность клинических проявлений, отсутствие стойких нарушений биохимических показателей (белково-пластической функции печени, пигментного обмена), относительная нормализация показателей активности трансаминаз с увеличением давности процесса и сохранение репликации вируса у 67% больных. Наши клинические данные согласуются с исследованиями Е.А. Ольховиковой (2000), П.Н. Филимонова, Н.И. Гавриловой и др. (2001). В то

же время они противоречат данным исследований H.A. Никифоровой (1998) утверждающей, что ХГВ у детей характеризуется среднетяжёлым клиническим течением и выраженными клинико-биохимическими изменениями, а также взглядам Д.Ж. Нургалиева (2003) о неблагоприятном прогнозе ХГВ у детей.

При ХГС также зарегистрирована слабая выраженность клинических симптомов и цитолитической активности. Отмечались умеренные нарушения белкового и пигментного обмена. Диспротеинемические изменения (снижение содержания общего белка, альбуминов, увеличение гамма-глобулинов) у пациентов с ХГС регистрировались в 2 раза чаще (р<0,05), а средние показатели 111И были достоверно ниже, чем при ХГВ (р<0,05). Вирусная репликация сохранялась больше, чем в•половине случаев при любой давности инфекционного процесса. Наши данные по течению ГС совпадают с результатами работ H.A. Никифоровой (1998), Ю.Е. Малаховского и др. (2000).

Микст-гепатиты характеризовались отсутствием выраженных клинических проявлений, сходством спектра имеющихся биохимических изменений с таковыми при моногепатитах, сохранением цитолитической активности и корепликации обоих возбудителей в половине случаев независимо от давности процесса. Эти результаты согласуются с приводимыми в публикациях Е.А. Ольховиковой (2000) и Ю.Е. Малаховского и др. (2000).

Анализ инструментальных методов исследования показал их высокую информативность. Радиоизотопное сканирование обнаружило диффузное равномерное поражение печени в 70,6%, а диффузное неравномерное в 29,4% случаев с преимущественным поражением левой доли (р<0,05). То, что печень поражается мозаично, мы могли наблюдать и при молекулярно-биологическом исследовании биоптатов из левой и правой доли. Результаты ПЦР-исследования ткани печени, полученной из разных участков органа, нельзя было расценить как равнозначные. Геном возбудителей ХГ неодинаково определялся в разных пробах. На то, что это явление может быть следствием объективных причин, указывает неравномерный характер вирусного повреждения печени, отмечаемый при микроскопическом изучении биоптатов (Макаров М.М., Крылов Ю.А. и др., 2001; Fanning L.,et al., 2001).

Ультразвуковое исследование позволило выделить относительные симптомы активности воспалительного процесса при ХВГ в виде изменения соотношения долей, увеличения размеров печени, воротных и внутрибрюшных лимфоузлов. По ультразвуковым данным можно предполагать стадию патологического процесса в печени.

Лапароскопия позволила предварительно установить наличие хронического гепатита у всех 120 пациентов, а у 86 из них - выполнить парные биопсии. При видеолапароскопическом исследовании определялась консистенция органа, проводилась визуальная оценка поверхности печени, производился осмотр селезёнки и других органов брюшной полости.

Видеолапароскопическос исследование печени у детей с ХВГ впервые позволило выделить признаки, характеризующие активность воспалительного процесса, в виде увеличения размеров, изменения соотношения долей, различного расширения сосудов подкапсульной зоны печени, увеличения воротных или внутрибрюшных лимфоузлов Видеолапароскопия позволила выявить все макроскопически выделяемые стадии фибропластических изменений печени: рубцовые втяжения капсулы, большую белую, большую пёструю и узловатую печень. При сравнении частоты отдельных признаков нами впервые отмечено, что при ХГВ на 20% чаще встречается сосудистая гиперемия подкапсульных отделов печени. А увеличение воротных или внутрибрюшных лимфоузлов при ХГВ регистрировалось в 2,5 раза чаще, чем при ХГС (р<0,05). Тенденция к большей макроскопически обнаруживаемой хронизации патологического процесса отмечена при ХГС. Впервые макроскопически установлено, что печень при ХВГ у детей поражается неравномерно, и неодинаковое поражение долей нами зафиксировано более чем в 25% случаев (р<0,001). О неодинаковом поражении печени у взрослых пациентов и важности лапароскопического исследования высказывались также Д.Л. Непомнящих (1998), Д.В. Комарова, В.А. Цинзерлинг (1999) и К.-П. Майер (2000).

В ходе выполнения работы использовались 10 диагностических методов. Однако основу медицинского заключения составил морфологический метод, который использовался во всех случаях. Для морфологической оценки и при разделении биоптатов печени ХГ В и С на группы мы использовали полуколичественные критерии, предложенные В.В. Серовым и Л.О. Севергиной (1996).

У детей, страдающих ХГВ, обнаружено в 74% случаев преобладание минимальной и слабовыраженной степени гистологической активности. Это положение противоречит данным Ю.Е. Малаховского и др. (2000), утверждавшим, что при латентном течении ХГВ достоверно преобладает (в 65% случаев) умеренно выраженная гистологическая активность. Нами впервые проведено морфологическое исследование биоптатов из разных долей печени. В парных биоптатах выявлено достоверное преобладание ГИСА в левой доле, по сравнению с правой долей (р<0,05) (табл. 1.).

Таблица 1

Показатели П-КАигаСХвразных долях печени и равной давности заболевания при ХГВ

Давность заболевания ГИСА, средний показатель, баллы ГИСХ, средний показатель, баллы

левая доля правая доля левая доля правая доля

До 5 лет 33 12,3±0,69* 10,74±0,34* 4,22*0,4-' 4,04±0,263

6 -10 лет 29 12,68±0,82 11,26±0,7 5,42±0,374 5,07±0,294

11 -15 лет 16 12,33±0,75 10,6±0,87 5,24±0,295 5,56±0,695

При сравнении показателей групп 1"2'3"4'3"3 - р<0,05.

Отмечено, что вышеуказанные соотношения в большей степени сохраняются в первые 5 лет заболевания (р<0,05), а в последующем эта разница сглаживается и становится менее существенной (р>0,05). По-видимому, фиброз медленно прогрессирует в течение 10 лет болезни, но с увеличением давности заболевания происходит стабилизация патологического процесса в печени (табл. 2),

Таблица 2

Распределение ГИСХ при разной давности ХГВ___

Давность заболевания п Стадии хронизации (ГИСХ)

I (абс. %) II (абс. %) III (абс. %) IV (абс. %)

До 5 лет 33 20 (60,6%)' 12 (33,4%)4 1 (3%) -

6-10 лет 29 8 (27,6%)" 20 (69%)3 1 (3,4%) -

11 -15 лет 16 4 (25%)3 10 (62,5%)6 - 2(12,5%)

Всего 78 32 (41%) 42 (53,8%) 2 (2,6%) 2 (2,6%)

При сравнении показателей групп " • и -р<0,05.

Таким образом, показатели ГИСХ у детей характеризуются превалированием минимальной (в 41 %) и умеренной стадии (в 54 % случаев). Наши данные совпадают с таковыми Е.А. Ольховиковой (2000),

П.Н. Филимонова и соавт. (2001) и противоречат данным Ю.Е. Малаховского и соавт. (2000), утверждающих, что при ХГВ у детей преобладает умеренная и тяжёлая стадия фиброза (в 68% случаев).

У детей с ХГС преобладает минимальная и слабовыраженная степень гистологической активности (в 83 % случаев). Наши результаты не совпадают с данными ряда исследований (Е.А. Ольховикова, 2000; Ю.Е. Малаховский и др. 2000), считающих, что у большой части детей с ХГС выявилась клинически непредполагаемая, умеренная и высокая гистологическая активность. Впервые нами проведено исследование печени при ХГС из разных её отделов. В парных биоптатах выявлено преобладание ГИСА в левой доле (р<0,05), хотя в группах с разной давностью заболевания эта разница была менее существенной (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ГИСА и ГИСХ в разных долях и разной давности заболевания ХГС

Давность заболевания п ГИСА, средний показатель, баллы ГИСХ, средний показатель, баллы

левая доля правая доля левая доля правая доля

До 5 лет 10 11,88±0,91' 12,67±3,36 3,38±0,235 4,33±1,01

6 - 10 лет 19 13,98±0,98 11,35±0,943 5,06±0,226 5,53±0,61

11-15 лет 6 16,67±1,36'г 15,33±1,994 5,5±0,567 5,33±0,56

При сравнении показателей групп 1"г'5 и 6''"7 - р<0,05.

При ХГС не отмечено стабилизации патологического процесса в печени и в левой доле зафиксировано достоверное повышение степени гистологической активности и стадии фиброза с увеличением длительности заболевания. В первые 10 лег заболевания наблюдается более отчётливое нарастание фиброза при ХГС, чем при ХГВ (табл. 4).

Таблица 4

Распределение ГИСХ при разной давности ХГС

Давность заболевания п Стадии хронизации (ГИСХ)

I (абс. %) II (абс. %) Ш (абс. %) IV (абс. %)

До 5 лет 10 8 (80%)' 1 (10%)4 1 (10%) -

6- 10 лет 19 4 (21%)' 13 (68,4%)5 1 (5,3%) 1 (5,3%)

11 -15 лет 6 1 (16,7%)3 5 (83,3%)6 - -

Всего 35 13(37%) 19 (54,3%) 1 х 2. 1 к 3. 4 и 5. 4 и 2 (5,7%) 1 (2,9%)

При сравнении показателей групп 1и2'1н',,4иЭ'4и6-р<0,05.

Значения ГИСХ у детей с ХГС характеризуются преобладанием минимального (в 37 %) и умеренно выраженного фиброза (в 54 % случаев). Наши данные совпадают с мнением авторов (Сюткин В.Е. и др., 1998; Ка§е М. е* а)., 1997; Малаховский Ю.Е. и др., 2000) о том, что при ХГС индекс гистологической активности отстаёт от индекса стадии хронизации процесса и что ХГС имеет выраженную фиброзирующую направленность.

Следует отметить, что если при ХГВ с увеличением степени активности в парных биоптатах возрастала разница по долям печени до статистически достоверных величин, то при ХГС, наоборот, при увеличении активности эта разница сглаживалась.

Характер и выраженность морфологических изменений в парных биопсиях из разных отделов печени при ХВГ существенно различаются в 27% случаев, что подтверждает целесообразность проведения данных исследований. Результаты, полученные при этом, расширяют представления о морфогенезе ХВГ, с одной стороны, и позволяют более адекватно проводить диагностику этих заболеваний, с другой.

Ультраструктурный анализ биоптатов печени при слабовыраженных хронических вирусных гепатитах показал выраженные дистрофические изменения в гепатоцитах в виде жировой дистрофии, частичного "опустошения" цитоплазмы и умеренного снижения содержания гликогена. Отмечалась значительная редукция гранулярного и гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулума, что свидетельствовапо о напряжённом функционировании микросомальной системы. Увеличение количества повреждённых митохондрий может свидетельствовать о нарушении биологического окисления и разобщении процессов окислительного фосфорилирования. Дистрофический процесс не сопровождался существенной воспалительной реакцией, но при этом отмечалась ацидофильная дистрофия гепатоцитов, преобладание

перигепатоцеллюлярного склероза при ХГВ и перидуктатьного склероза при ХГС. Наши исследования совпадают с данными Непомнящих Г.И., Толоконской Н.П. и др. (1999, 2001), которые при ультраструктурном исследовании биоптатов печени у детей с умеренно выраженными ХВГ выявили подобные морфологические изменения.

Результаты проведенного электронно-микроскопического исследования свидетельствуют о серьёзных нарушениях в гепатоиитах у детей при

14

слабовыраженных (мягких) ХВГ, близости этой формы к гистологически умеренному гепатиту и о необходимости терапии, направленной на восстановление паренхиматозных клеток печени.

Это положение мы смогли подтвердить, используя морфометрический метод для объективизации групп, сформированных путём полуколичественного морфологического изучения биоптатов. Данное исследование проводилось с целью более точной количественной оценки различных форм хронических гепатита у детей. Так, если минимальный и слабовыраженный ХГВ различались по половине, то слабовыраженный и умеренный гепатиты - по трети гистологических параметров. При исследовании биоптатов печени с ХГС выявлены выраженные различия минимального и слабовыраженного гепатитов по соотношению паренхиматозного и стромального компонентов, качественному составу воспалительного инфильтрата в 2/3 случаев, а при сопоставлении слабовыраженного и умеренного гепатитов достоверные различия обнаружены в четверти параметров. По-видимому, это говорит о большей морфологической близости групп умеренного и слабовыраженного гепатитов, сформированных полуколичественным путём и о важности морфометрического разграничения последней формы с минимальным гепатитом.

При рассмотрении морфометрических показателей биоптатов печени мы выяснили, что при ХГВ в портальных трактах и воспалительном инфильтрате достоверно преобладают лимфоциты, увеличивающие площадь воспалительного инфильтрата и долю повреждённой паренхимы. Напротив, при ХГС в трактах и инфильтрате преобладают фибробласты, участвующие в процессе склерозирования.

Предпринятое нами морфометрическое изучение биоптатов печени выявило более высокую морфологическую активность ХГВ, связанную с преобладанием относительного объёма некротизированной паренхимы, площади воспалительных инфильтратов с доминированием лимфоцитов. При морфометрическом изучении биоптатов печени с ХГС нами зарегистрировано достоверное преобладание в воспалительных инфильтратах фибробластов и гистиоцитов, а также преобладание относительного объёма фибробластов в портальных трактах. Это подтверждает высокий клеточный склерозирующий потенциал при ХГС.

Приведённые морфометрические данные могут быть объективными критериями оценки направленности патологического процесса при разных формах хронического гепатита у детей.

Положение о том, что при ХГС отмечается более высокий клеточный потенциал к склерозированию, мы также подтвердили при проведении кластерного анализа морфометрических показателей (рис.1). Впервые при ХГС нами выявлено преобладание фибробластов в инфильтрате и в портальных трактах в 1,4 и в 1,3 раза соответственно, при сравнении этих же показателей, полученных у больных ХГВ.

В результате проведённых непараметрических ранговых корреляций по Спирмену обнаружено различие по 35 парам показателей при ХГВ и ХГС. Превалирующим воспалительным клеточным звеном при ХГВ являются лимфоциты, объёмная плотность которых коррелирует с 15 морфометрическими показателями. Они взаимодействуют в инфильтрате с эозинофилами и плазмоцитами, но при этом с последними - конкурируют и имеют отрицательную обратную связь.

При ХГС лимфоциты образуют в 3,5 раза меньше связей, а фибробласты имеют в 2 раза больше взаимозависимостей, чем при ХГВ. Соотношение связей лимфоциты/фибробласты при ХГВ - 2:1, а при ХГС - 1:2. При ХГВ имеется лишь одна достоверная связь гистиоцитов с морфометрическими параметрами, а при ХГС - таких связей 8. Поэтому фибробласты и гистиоциты следует считать важными клеточными звеньями в воспалительных инфильтратах при ГС.

Если при ХГВ колпагеновые волокна не образуют пар с морфологическими параметрами, то при ХГС образовано две пары: "волокна-инфильтрат" и "волокна-некроз". Как это можно трактовать? По нашему мнению, чем интенсивнее воспалительный инфильтрат и некроз паренхиматозных клеток при ХГС, тем более выраженным будет фиброз в исходе воспаления. Это согласуется с данными Ка§е М. а а1. (1997), выявивших достоверную связь между степенью активности и стадией хронизации у детей с ХГС.

Полученные нами данные при морфологическом исследовании парных биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами позволяют более достоверно уточнять степень активности и стадию хронизации

Улклд« ОМлпм 888888888

иши^а Омипм

88888388

Плюаоцкти Пмшфоцктъ Диетрвфт

•мбробласть Лммфоцктъ СооуАМ

ГИСТИОЦИТ! 2 $мфми« Дугтулы Синусе и дь Эоыиофил НаАтрофиш Другм

Им фильтр.

Трдггы Г*л«тоцитк

Б*

.-г

и

г

Н5

хгв хгс

Рис.1. Кластерный анализ общих морфометрических данных при ХВГ патологического процесса, а использование молекулярно-биологических методов позволяет определить присутствие патогена в печёночной ткани. В тех случаях, где в обследовании больных применялось определение ДНК НВУ и РНК НСУ в ткани печени из парных биоптатов, выявлено, что у части больных репликация вируса может продолжаться даже после исчезновения репликации вируса в крови. Сохраняющаяся репликация вируса не только предопределяет возможность реактивации процесса, но и оставляет открытым вопрос о продолжении противовирусной терапии.

Как известно, в процессе развития хронического гепатита часто формируется взаимоадаптация возбудителя и иммунной системы макроорганизма, что проявляется в снижении воспалительного процесса и вирусной нагрузки. При этом формируется слабовыраженный или мягкий хронический гепатит, диагностика которого возможна только при морфологическом исследовании биоптатов, взятых из наиболее изменённых участков печени. Как явствует из полученных результатов, применение морфометрии даёт возможность более объективно оценить патологические изменения в биоптатах. В дальнейшем использование морфометрических

данных позволит сформировать нормативы с количественной характеристикой каждой формы хронического гепатита.

Учитывая, что стандартный способ чрескожной пункционной биопсии печени "вслепую" далеко не всегда отражает истинную картину изменений в печени даже при диффузном поражении в связи с мозаичностью патологии в различных долях и сегментах органа [Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Макаров М.М. и др., 2001; Fanning L. et al., 2001; Barret S. et al., 2001], представляется обоснованным морфологическое исследование печени при хронических вирусных гепатитах у детей с применением парных биоптатов и молекулярно-биологическим исследованием части материала, полученного с помощью видеолапароскопии. Особенно важно это делать на ранних стадиях ХВГ и при затруднении в трактовке клинико-лабораторных данных.

ВЫВОДЫ:

1. Полуколичественное изучение биоптатов печени у детей, страдающих ХГВ, выявило в 74% случаев минимальную и слабовыраженную степень, а в 26% - умеренную степень гистологической активности (ГИСА). При оценке гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ) в 41% обнаружена минимальная, в 54% случаев - умеренная и лишь в 5% наблюдений - тяжёлая стадия.

При полуколичественном исследовании биоптатов печени у детей с ХГС в 83% случаев диагностирована минимальная и слабовыраженная степень, а в 17% умеренная степень гистологической активности. Значения ГИСХ у детей с ХГС характеризуются развитием минимальной - в 37 %, умеренно выраженной стадии - в 54 % и тяжёлой стадии - в 9% случаев.

2. В парных биоптатах при хронических вирусных гепатитах выявлено преобладание ГИСА в левой доле (р<0,05). Различие на порядок по гистологической активности между левой и правой долями зарегистрировано в 20%, а по стадии хронизации - в 7% случаев.

3. Анализ морфометрических показателей биоптатов, взятых из печени у детей с хроническими гепатитами, выявил достоверное преобладание в воспалительных инфильтратах лимфоцитов при ХГВ и фибробластов при ХГС. Последнее, свидетельствует о выраженном склерозирующем потенциале у пациентов с HCV-инфекцией и развития у них фиброза в первые 10 лет заболевания.

4. Ультраструктура гепатоцитов при слабовыраженных хронических гепатитах претерпевает изменения, проявляющиеся жировой дистрофией, повреждением значительного количества митохондрий, редукцией гранулярного и гиперплазией гладкого эндоплазматического ретикулума, без особых различий в группах больных с гепатитами В и С.

5. При сопоставлении клинико-лабораторных и морфологических данных обнаружены многочисленные средние связи (гХ),4) между активностью АЛТ и наличием ступенчатых некрозов, увеличением телец Каунсильмена, повреждением пограничной пластинки в биоптате, что подчёркивает важность данного биохимического теста в клинике для подтверждения степени гистологической активности хронического вирусного гепатита.

6. При сопоставлении клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических данных обнаружена обратная зависимость (г>0,5) между уровнем альбуминов и Рубцовыми изменениями капсулы печени, стадией хронизации при ХГС. Между уровнем у-глобулинов и портальным, перивенулярным склерозом и стадией хронизации при любой форме хронического вирусного гепатита у детей установлена прямая зависимость (г>0,5).

7. Установлена целесообразность проведения прицельной лапароскопической биопсии с проведением морфологического и морфометричеекого исследования для дифференциальной диагностики между минимальными, слабовыраженными и умеренными формами гистологической активности в печени больных с ХВГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для диагностики, дифференциальной диагностики ХВГ у детей рационально применять методы структурно-функционального анализа печени с полуколичественной и количественной оценкой биоптатов.

Целесообразно применять инвазивные методы получения материала для морфологического исследования печени с применением видеолапароскопии и использованием парных биоптатов из левой и правой долей печени. Показанием для видеолапароскопического изучения печени является как первичное клиническое выявление хронического гепатита, так и контроль за динамикой морфологических изменений.

2. При морфометрическом исследовании биоптатов печени, полученных у больных хроническими вирусными гепатитами, обнаружение

преобладающего числа лимфоцитов и эозинофилов более характерно для ХГВ, фибробластов - для ХГС, что в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными следует учитывать при лечении и прогнозе. 3. Выявление ДНК HBV и РНК HCV в биоптатах печени, кроме диагностической значимости в расшифровке болезни, может служить основанием для решения вопроса о продолжении активной противовирусной терапии у больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические особенности изменений печени у детей при гепатитах В и С // Русско-японский мед. симпозиум: Тез. докл. - Хабаровск, 1998. - С.194 (Соавт. Ладнюк П.Б., Евсеев А.Н., Учайкин Г.Ф., Щавелева Г.В.)

2. Опыт морфологической диагностики гепатитов В и С у детей г. Хабаровска // Русско-японский мед. симпозиум: Тез. докл. - Благовещенск, 2000. - С. 212 (Соавт. Ладнюк П.Б., Евсеев А.Н., Учайкин Г.Ф.)

3. Этиологическая и нозологическая оценка патологии печени у детей // Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития: Тез. докл. -Хабаровск, 2001. - С. 173 - 174 (Соавт. Ладнюк П.Б.)

4. Морфологические особенности изменений печени у подростков при гепатитах В и С // Материалы Хабаровской краевой научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков». - Хабаровск, 2001. - С.113-114. (Соавт. Ладнюк П.Б.,Учайкин Г.Ф., Ефременко А.Д., Щавелева Г.В.)

5. Лапароскопическая биопсия печени в дифференциальной диагностике хронических гепатитов у детей // Материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». - Москва, 2002. - С.199. (Соавт. Учайкин Г.Ф., Ладнюк П.Б., Щавелева Г.В)

6. Определение ДНК-НВУ и PHK-HCV методом ПЦР в парных биоптатах печени и плазме крови у детей с хроническими гепатитами // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. - № 2. - С. 46 -47. (Соавт. Ивашков Е.А.)

7. Клинические особенности течения хронического гепатита С // Избранные вопросы практической педиатрии: Тез. докл. - Хабаровск, 2003. - С. 60 - 62. (Соавт. Ефременко А.Д., Щавелева Г.В., Грибанов А.Г.)

8. Радионуклидная диагностика поражений печени у детей с хроническими вирусными гепатитами // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии

детского возраста: Тез. докл. - Хабаровск, 2004. - С. 132 - 133. (Соавт. Щавелева Г.В., Грибанов А.Г.)

9. Полуколичественная оценка биоптатов в диагностике хронических гепатитов у детей // Материалы Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2004. - С. 155- 157.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТЕМОЙ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "Метод алгоритмизации гистологического исследования при диффузно-паренхиматозных заболеваниях печени (компьютерная программа)". Удост-ние № 2130 от 21. 11. 2001, ДВГМУ. Хабаровск (Соавт. Цекатунов Д.А.).

2. "Способ затачивания пункционной иглы для чрескожных пункционных биопсий". Удост-ние № 2127 от 9. 11. 2001, ДВГМУ. Хабаровск (Соавт. Цекатунов Д.А.).

3. "Способ перевода аналогового, видеоизображения, полученного при эндоскопических операциях, в цифровую форму". Удост-ние № 2183 от 21. 06. 2002, ДВГМУ. Хабаровск (Соавт. Ивашков Е.А., Ефременко А.Д.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

хвг - хронический вирусный гепатит

хг - хронический гепатит

хгв - хронический гепатит В

хгс - хронический гепатит С

УЗИ - ультразвуковое исследование

ГИСА - гистологический индекс степени активности

ГИСХ - гистологический индекс стадии хронизации

АЛТ - аланин-аминотрансфераза

АСТ - аспартат-аминотрансфераза

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

Апи-НВэ - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

Апй-НВсог Бит - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

АпН-НВсог 1ёМ - антитела класса М к ядерному антигену

HBeAg - ядерный «е» антиген вируса гепатита В

АпИ-НВе - антитела к «е» антигену

Апи-НСУ Бит - суммарные антитела к вирусу гепатита С

Апй-НСУ соге ^М - антитела класса М к ядерным белкам НСУ

Апй-НОУ 1ЙМ - антитела класса М к вирусу гепатита Б

Апй-НОУ эиш - антитела к вирусу гепатита О

Апи-НАУ 1ЙМ - антитела класса М к вирусу гепатита А

НВУ -вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

НОУ - вирус гепатита О

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

РНК - рибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 677. Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

р-7 О 5 S

РНБ Русский фонд

2006-4 5057

i

i i

i

i

i

i

В последние годы повсеместно в Российской Федерации отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости парентеральным гепатитами в основном за счёт инфицирования вирусами В и С [Ивашкин В.Т., Маевская М.В. и др., 2003; Жданов К.В., Гусев Д.А. и др., 2004; Жданов К.В., Лобзин Ю.В. и др., 2003; Онищенко Г.Г., 2004].

В целом по России заболеваемость гепатитом В в 2002 году составила 19,8 случаев на 100 тысяч населения, но в некоторых городах страны в отдельные годы она имела "вспышечный" характер, доходя до 50 - 100 случаев на 100 тысяч населения. При этом остаётся весьма высоким уровень хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и "носительства" вирусов гепатита В - на уровне 47,9 и 74,2 случая на 100 тысяч населения соответственно [Жданов К.В., Лобзин Ю.В. и др., 2003; Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В и др., 2003; Шаханина И.Л., Радуто О.И. и др., 2003; Жданов К.В., Гусев Д.А. и др., 2004; Онищенко Г.Г., 2004].

Несколько реже диагностируется гепатит В у детей, однако следует особо подчеркнуть, что около 25% инфицирования вирусом гепатита В приходится на перинатальный период и, как правило, только путём постнаталыюй диагностики в виде первично-хронического гепатита [Анохин В.А., Гумерова A.A., 2002; Московская И.А., Григорьева Е.А. и др., 2003; Чередниченко Г.В., Московская И.А., 2003].

У детей, перенесших атипичные формы гепатита В, особенно высок риск хронизации [Учайкин В.Ф., 1998; Анохин В.А., Гумерова A.A., 2002; Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В., 2003].

В последнее десятилетие широкое распространение получил и гепатит С, регистрация острых форм которого производится в России с 1994 года. За это время показатели заболеваемости возросли с 3,2 в 1994 г. до 21,1 случаев на 100 тыс. населения в 2001 году. [Коршунова Г.С., Садовникова В.Н., 2001; Жданов К.В., Гусев Д.А. и др., 2004]. И только в 2002-2003 годах отмечалась стабилизация и даже снижение заболеваемости [Учайкин В.Ф. и др., 2003]. Проблема гепатита С значительно усугубляется в связи с высоким уровнем хронизации от 50 до 80% [Яковлев A.A. и соавт., 2000; Семина C.B., Семик С.Г., 2003].

Среди детей заболеваемость гепатитом С несколько ниже, чем у взрослых, однако в связи с распространением наркомании среди подростков проблема гепатита С у детей остаётся весьма злободневной [Баранова И.П., Самонина C.B. и др., 2003].

В Хабаровском крае уровень заболеваемости составил в 1996 - 5,8; в 2001 - 25,71 случаев на 100 тысяч населения [Богач В.В., Колганов A.B. и др., 2003].

Рост заболеваемости острым и хроническим гепатитом С (ХГС) и anti-HCV позитивных лиц (носителей) среди здорового взрослого населения позволяет констатировать скрытую эпидемию. В то же время истинная активность эпидемического процесса, клинические и морфологические особенности HCV- инфекции у детей изучены недостаточно [Григорьева Е.А. и соавт., 2000]. Последние, как оказалось, имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение.

За последние сорок лет во всём мире большое распространение приобрела практика прижизненных морфологических исследований при помощи пункционных биопсий [Комарова Д-В., Цинзерлинг В. А., 1999]. В отечественной педиатрии взятие биопсий печени мало практикуется в основном из-за невозможности получения адекватного для диагностики материала и опасности послеоперационных осложнений, особенно у детей раннего возраста [Малюгин Г.В. и соавт., 1985; Потапова И.Н., 1986; Малаховский Ю.Е. и соавт., 1998].

При оценке морфологических изменений в гепатобиоптате при хронических гепатитах (ХГ) используют полуколичественные (ранговые) системы счёта (R.G. Knodell et al., 1981; V.l. Desmet et al., 1994; B.B. Серов, JI.O. Севергина, 1996), которые зачастую являются единственными объективными показателями активности скрыто протекающего процесса, в том числе и у детей [Воронкова Н.В., Келли Е.И. и др., 2001, 2003; Гаврилова Н.И., Филимонов П.Н. и соавт., 2003; Жданов К.В., Лобзин Ю.В. и др., 2003; Котович М.М., Камзычаков А.И., 2003]

В литературе имеются единичные публикации по морфологическому исследованию биоптатов печени детей, страдающих хроническими гепатитами В и С, которые проводились с использованием полуколичественных методов -гистологического индекса степени активности (ГИСА) и гистологического индекса стадии хронизации процесса (ГИСХ), предложенных для обоснования противовирусной терапии й контроля за эффективностью лечения согласно новой Лос-Анджелесской классификации хронических гепатитов 1994 года [Непомнящих Г.И. и др., 1999; Ольховикова Е.А. и др., 1999; Учайкин В.Ф. и др., 2000].

В то же время существенные данные для клинической практики могут быть получены при проведении корреляционного анализа между различными гистологическими изменениями в биоптате и клинико-лабораторными, инструментальными показателями у детей с ХГ В и С, использовании количественных критериев диагностики его основных клинико-морфологических форм для оценки возможных исходов, которые на настоящий момент разработаны недостаточно.

Цель исследования: Определить дополнительные морфологические и морфометрические критерии диагностики ХГ В и С у детей на основе современных полуколичественных и количественных методов ранговой оценки активности и хронизации процесса для обоснования рациональной терапии и контроля за эффективностью лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить биоптаты печени, взятые под контролем лапароскопии у детей с хроническими гепатитами В и С, с балльной оценкой показателей рутинных гистологических, а также - с помощью морфометрических, гистохимических и электронно-микроскопических методов в динамике заболевания.

2. Сопоставить результаты морфологических исследований биоптатов печени с клинико-лабораторными данными и показателями инструментальных методов исследования.

3. На основании полученных результатов выделить наиболее информативные морфологические критерии диагностики, дифференциальной диагностики, степени активности и стадии хронизации вирусных гепатитов у детей.

Научная новизна:

Впервые проведено клиническое и морфологическое изучение особенностей ХВГ у детей, естественно протекающих без отягощающих факторов (алкоголь, наркотики, гепатотоксичные вещества и лекарственные препараты).

Впервые проведено сравнительное морфологическое исследование биоптатов из разных долей печени, взятых под контролем видеолапароскопии. Впервые проведено молекулярно-биологическое исследование материала парных биопсий. Дана сравнительная морфометрическая характеристика биоптатов при ХВГ разной степени активности. Выявлены корреляционные связи между клинико-инструментальными и морфологическими параметрами в печени у детей с ХВГ.

Дана морфометрическая характеристика биоптатов печени, отражающая особенности изменений паренхиматозных и стромальных компонентов органа на разных стадиях ХВГ у детей.

Установлена высокая информативность изучения биоптатов печени, полученных из двух её долей. Показано, что разные доли печени у детей на ранних стадиях заболевания ХГ поражаются в различной степени.

Положения, выносимые на защиту диссертации;

1. Клиническое течение ХВГ у детей без отягощающих факторов (алкоголь, наркотики, гепатотоксичные вещества и лекарственные препараты) характеризуется преобладанием минимальных и слабовыраженных форм,

2. Парные биоптаты печени, взятые из правой и левой доли под контролем видеолапароскопии, позволяют более достоверно верифицировать степень активности и стадию хронизации при ХВГ, особенно в случаях малоактивных форм.

3. При слабовыраженных ХВГ имеются ультраструктурные нарушения, которые без полноценной терапии могут усугубляться.

4. Морфометрические показатели при ХГС характеризуются более выраженным хрониогенным потенциалом, чем при ХГВ.

5. Между клинико-лабораторными, серо-вирусологическими, инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и морфологическими (ранговыми) показателями патологического процесса в печени у детей с ХВГ имеются достоверные корреляции, позволяющие говорить о возможности неинвазивного мониторинга заболевания.

162 Выводы:

1. Полуколичественное изучение биоптатов печени у детей, страдающих ХГВ, выявило в 74% случаев минимальную и слабовыраженную степень, а в 26% -умеренную степень гистологической активности (ГИСА). При оценке гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ) в 41% обнаружена минимальная, в 54% случаев - умеренная и лишь в 5% наблюдений - тяжёлая стадия.

При полуколичественном исследовании биоптатов печени у детей с ХГС в 83% случаев диагностирована минимальная и слабовыраженная степень, а в 17% умеренная степень гистологической активности. Значения ГИСХ у детей с ХГС характеризуются развитием минимальной - в 37 %, умеренно выраженной стадии - в 54 % и тяжёлой стадии - в 9% случаев.

2. В парных биоптатах при хронических вирусных гепатитах выявлено преобладание ГИСА в левой доле (р<0,05). Различие на порядок по гистологической активности между левой и правой долями зарегистрировано в 20%, а по стадии хронизации - в 7% случаев.

3. Анализ морфометрических показателей биоптатов, взятых из печени у детей с хроническими гепатитами, выявил достоверное преобладание в воспалительных инфильтратах лимфоцитов при ХГВ и фибробластов при ХГС. Последнее свидетельствует о выраженном склерозирующем потенциале у пациентов с НСУ-инфекцией и развитии у них фиброза в первые 10 лет заболевания.

4. Ультраструктура гепатоцитов при слабовыраженных хронических гепатитах претерпевает изменения, проявляющиеся жировой дистрофией, повреждением значительного количества митохондрий, редукцией гранулярного и гиперплазией гладкого эндоплазматического ретикулума, без особых различий в группах больных с гепатитами В и С.

5. При сопоставлении клинико-лабораторных и морфологических данных обнаружены многочисленные средние связи (г>0,4) между активностью АЛТ и наличием ступенчатых некрозов, увеличением телец Каунсильмена, повреждением пограничной пластинки в биоптате, что подчёркивает важность данного биохимического теста в клинике для подтверждения степени гистологической активности хронического вирусного гепатита.

6. При сопоставлении клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических данных обнаружена обратная зависимость (г>0,5) между уровнем альбуминов и рубцовыми изменениями капсулы печени, стадией хронизации при ХГС. Между уровнем у-глобулинов и портальным, перивенулярным склерозом и стадией хронизации при любой форме хронического вирусного гепатита у детей установлена прямая зависимость (г>0,5).

7. Установлена целесообразность проведения прицельной лапароскопической биопсии с проведением морфологического и морфометрического исследования для дифференциальной диагностики между минимальными, слабовыраженными и умеренными формами гистологической активности в печени больных с ХВГ.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики, дифференциальной диагностики ХВГ у детей рационально применять методы структурно-функционального анализа печени с полуколичественной и количественной оценкой биоптатов.

Целесообразно применять инвазивные методы получения материала для морфологического исследования печени с применением видеолапароскопии и использованием парных биоптатов из левой и правой долей печени. Показанием для видеолапароскопического изучения печени является как первичное клиническое выявление хронического гепатита, так и контроль за динамикой морфологических изменений.

2. При морфометрическом исследовании биоптатов печени, полученных у больных хроническими вирусными гепатитами, обнаружение преобладающего числа лимфоцитов и эозинофилов более характерно для ХГВ, фибробластов -для ХГС, что в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными следует учитывать при лечении и прогнозе.

3. Выявление ДНК НВУ и РНК НСУ в биоптатах печени, кроме диагностической значимости в расшифровке болезни, может служить основанием для решения вопроса о продолжении активной противовирусной терапии у больных.

Внедрение результатов работы в практику

Практическая ценность научного исследования подтверждается внедрением результатов выполненной работы.

Предложения автора, касающиеся изучения полуколичественных и морфометрических критериев повреждения печени при ХВГ с целью обоснованного подхода к тактике лечения ХГ В и С и прогнозировании исходов заболевания, использованы в практике патологоанатомического отделения ГУЗ "Детская краевая клиническая больница" (Акт внедрения от 11 января 2005 г.).

Материалы диссертации о характере морфологических изменений в печени у детей, больных ХГ В и С, используются при чтении лекций и ведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом и детских инфекционных болезней ДВГМУ г. Хабаровска.

166