Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Морфо-функциональные сопоставления как критерии выбора хирургического лечения гидронефроза

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

МАЙДАН Сергей Борисович

УДК 616.613—007.63—69

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ КАК КРИТЕРИИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА

14.00.40 — урология, 14.00.23 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев —

1991

Работа выполнена в Киевском НИИ урологии и нефрологии.

Научные руководители:

заслуженный деятель наукн УССР, доктор медицинских паук, профессор В. С. Карпенко;

доктор медицинских наук, профессор А. М. Романенко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Терещенко;

доктор медицинских, наук, профессор А. Ф. Федотов.

Ведущая организация—Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_»_1991 года па заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук (шифр Д 088.17.0il) при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии (252053, Киев-53, ул. Коцюбинского, 9а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ урологии и нефрологии.

Автореферат разослан «_»_¡991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. И. БОЙКО

'Щ'ГОТеЕ^!

' ■ ЯШ!

'ссертапин Г

—~ '^алькоеть рооАлемч, Обструтстивные заболевания верхних цочзвкводящих путей, и, з частности гидронефроз, до сих пор недостаточно изучены /З.С.ларпеньо,1585/. Это оанк аз наиболее слокшсс вопросов урологгч. Отдаленные результаты хирургических вмешательств чаете не оправдывая? воатаемах на них надежд.За два последних десятилетия выработана единая тактика хирургического лечения гидронефроза. Но пр5допарагсгонаая.диф(ьеренцпрованная диагностика еца несовериенча Л.к.о'Н&Пу , 193:?/» Это связано со схозной физиологической организацией структур» обес-печигйцилих выведение кота па участка "шзчотнш чапни-ысчевоЯ пузырь" / д.л.оозПпе ,1^33/.

Хотя-"тшесгдуот чехкое 1»редатазле:яе о мр^-гункционаяь-аоЗ основе система водителя рлпа ве. ъсего мочевого тракта, эта концепция находится б стадии разработхш применительно ^ клияи-ч'скол диагностике. Зритерза 4.71:13510на;1Ько-ш реологического анализа состояния этой системы окончательно не определены. ¡¿ало изучены изменения формирующих её элементов при патологических состояниях. Нэ установлена взаимосвязь а взаимозависимость различных спмптоиэв забслэваная и гистосгруктуркнх изменений стенки лоханки и ойгсаст-: лозаночяо-гачгточкпкового сепдентц /ЛЕЙ/.

3 клинической ира:;тике тэрмино." "гидронефроз" объединены состояния, хар?ктер::зуацкеся суг.гнпе.м ¿¡О я уволачо-аэм емкости /эктазиел/ легашах а чглек. Датсфззяологячзскзе особенности з неоднородность патологии элго участ:«* мочевого тракта требует дяцйзреяцирозанкого подхода к лечебной т&кгдяе вообще и к. хлрургическо'Д в частности. Стлядартазгсая ыетодяка хирургического Еме^гт-^льстга ко всегда согласуется с ~а?о<аррбозоа обст-руктивного процесса ;/ :лнкрзт::ого больного.

Гидронефроз но и:.:эет чатгой хдлзпчзсяоИ саштомалши и г/олсе? д."-:гцльно протекать бпцс:пщто:.1но. Клзчевкм вопросом его диагностики является установлена-» показаний к гльеврваизноцг либо оперативно-.^ лечению. Рвение зтой пройлегдг возможно лишь на осж.зе гаглплокса рааличштс диагностические £уь»{цаойадьзых тестов. Ока зеевешю отражают №р£юЧ&якцго»аан<;с состояние кочевкводязах путей, что может <3ить использовано дтл дсоперг-цдсняого про гко г про гак; -я пат< логичесга'-Х сроцзсссэ .приводют: к пиэлс:-л.'п:ноэктаз1а.

Соврет.;ешшй уровень урилогичэсксГ гнрурпш, азеязай цоль?>

яепболэе полное восстановление фучкщш пораженного органа, диктует необходимость фушадаональнэ-морфодогячоского ос .снования кетодша ¿ирургяческого лечения гидронефроза. Она сочетает функционально «.иекваигое оперативное вмешательство, рациональное решение вопроса деривации мочн в послеоперационном периоде» ..а также функциональную оценку результатов лечения с учете:.: патогенеза заболевания. Структура аса зчаневкх_алемен-тов ЛЖ е лоханкя отражает их функциолатаау^ активность, хлу-скну патологкческого процесса г резергы компенсации утраченных функдкй, Сопоставление патоморфологгчесюо: доследований с даьнкмп до-, пнтра- в досяеолершаюяноЯ диагностики и -точке зрения латогенетдчесыа особенностей гщфОЕедрэза позволяет , выработать патогенетически корреютшй способ леченая у конкретного пациента. —, ■ , * -ч

" 1!здь работа. Улучшим фушшдональную дафференшальнув Пагностику в хь^ургн^есг^ю тактику при гядроведрозе, уточнить /¿отологияе екгге основы нарушения гвакуацгл шчи на у ,естм "лоханка-мочеточник" к патогенетически объяСЕгата -фонс мены, возникадае в процесса применения дкагностгческих тестов. . ;

Згжачи работа.

1. Оценить азмекенкя гладкой мускулатура 2 друзжх тканевых а-"Зментоь с? зкк лоханкл в ЖЗ. Выяснить ьзаниосвяаь дест-

. руетебннх процессов з шаечной ткана к инт-ерс. ,дцаалькото . феброоа.

2. Определить данагику течения е особенности шрфодогячгеккх .. изишеней при воспалительном процессе в стенке лоханке н

«ЕЬЮ, /чяткгая возраст бохьтх и различпне сгаднг гидронефроза. " . ■ •'3, Определить взаимосвязь кшхнЕчесотЁ сзашкжагша п резулъг; 2 а янагностнвесиа ч эстов с вдрфшюгнческшш .изменениями - кэтезнвадяигз: путей.

4. яйг..£ТЬ дпнгУЕку вдрфэ-^ункцвоЕальяых ксманений Е сошэсгз: „~ашш с яашпвог фунвщасвалздыхнагЕРзэчккг про- с дпурепг

■ ваьи. ■

5. Разработать па основе ктакш-о-шрфс^огЕчесЕОГо аиалзза ре-коыевдахенг но прозодег^а сператкзнкх змеяагедьегв у больных различии: категорий,

£. Разработал. дашьотернуэ зкепертнуг -.-истеку ¡¡шрйо-фуякцио-

катаной диагностики гидронефроза и выделить наиболее информативные шроологпческле критерии,

хЧаучная новизна работы. Епарх е .лредвлено клиническое зна^пие морфологических изменений стен. : ЛХ'ЛС и лс :анкк. 3 основе уродяламгчесгаи нарушений леаат патологический процесс в исечных элементах, соп^ ^воги'.аювдйся пнтгрстициатьнш &аб~ розог.:. Он моггет протекать з виде атрофии /гипоплазии/, гипзр-£ гипотрофии. Фиброз проявляется различной степенью тсте^ти, вплоть до тотального соединительнотканного перерождения стенки • лоханки и ЛД2. Эти процессы взаимосвязаны и взаимозависимы.

Впервые вццелеш: с помощью компьютерного анализа наиболее значимые морфологические сит.штст, определяющие нарушения моторики лоханки и Л.1С: глроСая /гипоплазия/ и пнгерстициалышй йи<5роз мвсечноС оболочки, ииеэцие :олгенптальн_Д генез. .'.'екеа значимы гсяер- и гипотрофия. Гипертрофия миопитов имеет приобретенный, ко.-леясаторный характер. Гипотрофия связана с интерстациальным ЕОсп~лителы-шм процессом /пиелитом/.

Впервые патогенетически объяснены йеноменк, определяе-ше при диагностических тести, на основании морфо-функцнонгль-нкх сопоставлении. Существует устойчивая связь г.еэду гякестью трсблогичеиих изшне..лц и глубиной урсданеиичоских на-рупзний, которые регистрируются" мзтода.т рвнтганорадио-нукллдноя ь нейрофизиологической диагностики. Сто позволяет прогнозировать .морфологические изменения в доопера-ционяо?.! периоде.

Лрр.'гтпческач з>.'ач:;л:ость тас'отн, В результате изведенных исследований л;с'Э,ую;.:еяа рациояальиак схема опенки мор&о-логлчеезе:..". изглаченпй т*:ачевш: компонентов лоханка и , ос-новздяая на градационно?.: принципе выражения глубили патологически: изменен цй »л^ечно*;; ткани и степени в^рахенностя лнтерстшяатького фиброза.

Лредаозекы усовйршенстЕОБакние методик: ^унхцаояаяьннх ро.чтгоггорр^ио'г'-ипъичых тостов с црш&вюп-вд сюрскрованного ухурзгл, спре^елопк ьохазашл к н.::л и .<р::торка опзН:« полу-:г.л;.г-сс результатов. Хана кх ~™?><г,г;ж1г.окольнзя трактовка.

целесообразность ЗиЦи/авк'л от»?жг:»з::ых в:.;Е:.;зте.;?етз б?:;

нефростоши. Сделаны конкретные предложения по совершенствованию хирургической тактики и оперативней техники. Определены относительные и абсолютные показания к оперативно:.!? вмешательству, объем и уровень резекции лоханки к показания к нефростошя, основанные на дарфо-йункциснальном анализе»

' Основные положения, выносимый на задшту.

1. Субстратом нарупенни урог'накики при гидронефрозе является патологический, процесс в мыленных эл; лентах лоханки к Ж!, сопровождавшийся кнтерстицкальнци фиброзом, с ж процессы взаимосвязаны.

2. Наиболее клинически значит атрофия шшечной оболочки и. интерсткциальиъй фиброз. Они носят преимущественно конгениальный характер. Гипертрофия значила в меньшей степени, тлеет преимущественно приобретенный, компенсаторный генез. Гипотрофия каоцатов связана с воспалением стенки мочевого тракта.

3. Существует связь ыэкду тяжестью шргаолоот-'еских изменений к глубиной функциональных нарушений, регистрируемых методами рентгенорадионуклидкой и не11рсуизиол.огическс>1 диагностики.

4« Вторичные факторы обструкции при гидронефрозе - аберрантнее сосуда кикае1- сегыента почки, "высокое" отхокдениг • мочеточника - не являются ведущими з генезе забодеванк,-Б основе урод тачических кару знии в этих случаях леази столетия лоханка к ЛХ. Ртэзреаие в пуакти~т. Рекомендации по пржененяв гоункшо к-!льних рентгенологических методов диагностики заболевания :;..'- в Центральной районной клинической больнице Поэтне-¿/>го угиаоаа г.лпева, в детской специализированной ютничес-больнице й 14 г.Ксева, :лвдако-сапптарноИ части даевсхого '-¡¿апь'', а такае в Киевской, Харьковской, Львов«"® и ^¿пс--огк::овской областных ш ".чесглх бсльн. кх.

.....диссертации пепельзованн в лекцвоянкх курсах

сг'дидтов и врачеи-к/рсактсв кафедры детской хирургии ¿-'.евского медицинского института, ¡Цедрах урологии Ухралнс-

з&„лахуга усовершенствована.«: врачей Львовского и .".¿.¿:1с-этаг;.к.овского иеднакнсиого института.

-:;т с С?лг-к работи. ;,атериалц дисс&ртснди доло:;;еки на 1У

съезде урологов Украинской ССР /Киев,1985/, на заседаниях общества урологов v рентгенологов-радиологов г.Киева и Киевской области /ГЭ88/, научно-практических конференциях Кие; ;кого НИИ урологи™ и нефрологии /19б6,1989/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения,пяти глав, заключения, выводов и указателя использованной литературы. Работа изложена на 188 листах машинописи, иллострирована двумя таблицами к 42 рисуккаш. Указатель литературы содержит 76 работ отечественных и 123 работы зару-белшх азторов.

СОДдРШШ РАБОТЫ.

^бъем и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено клиническое обследование 174 большое. Из них 99 страдали односторонним гидронефрозом, 60 - двусторонним и 15 - заболеванием единственной почки. Возраст больных колебался от двух до 69 лет и составлял в среднем 26,5 + 13,2 года, ?Ърфологическому исследованию подвергнуты '5 участков неизмененят: мочевыводящих путей, взятых у больных с опухолями почек, л Taise биоптатн 198 лоханок и iLX, удаленных, во врет/л пластических оперативных вазшательств /194/ и нефр-эктомнй /4/.

Лрфюлогичсскле методы включали сбщегистояогичес-хшз /203/, н^йрогистологические /35/, морфс.летрию /55/, трансмиссионную /35/ и сканирующую электронную микроскопию /5/.

Клинические нетодикл состояли из обцеклинических исследований крови :: мэ'ш, бактериологического исследован. : ночи в до- и послеоперационном периоде, а такие комплекса рентге-норадаонуюшдаш: и нсПрофизнологячеохаа методов даагностикг.

Рентгенологические иссяедоБХиия зк'печалл зысокодознуа экскрет».ркуто урогоафию /Е'¿У/ - I9S исследований. Дрп ВЗУ рентгеноконтрастныз препараты вводились струияо внутривенно из расчета 1-1,2 сма па один килограмм массы тела. 3 71 на-йюл&ш ЗЭ7 дополнялась мщуезноЗ урогржпвИ /1-У/. Д.т/реглк /£уросеиид/ применялся внутривенно струню на 20 минуте ЗоУ в дозо 40 t.T с ;юс.!10,:сгщ,1!Д1 э «¡позициями через 5 и ¿5 г.шг/т послс стп;.уля:;дп диуреза.

Рацпскукдпдяая ренограТяя /?РТ/ впподкялась по ооцвзза-клто£ методике, ¿курезнаа 1?Г попп.^зозглась в льух гадзйа-

нациях. При первой - производилось одномоментное введение диуретика /40 иг ^уросемида/ и радиофармпрепарата /РФД/. При второй - применялось дополнительное введение диуретика в процессе регистрации РРГ.

Злектрофизиологические методы представлены интраопера-ционноё электрошографгеЁ. /3!.1Г/. Регистрация биоэлектрической активности проводилась путем введения игольчатых монопо-лярких электродов в стенку -оханки, область ЛМС и прилоханоч-ныл отдел мочеточника»

Указанный вше комплекс диагностики, исключая д иные электрог.:;югразпн, был повторен у 70 пациентов в отдаленные сроки. после оперативного вмешательства, что позволило оценить его функциональный результат и степень восстановления уродинамики.

Данине исследования какдой почке сносились в формализованную исторшо болезни, построенную по градационно;,у принципу отображения тяжести симгтошв. Банк даг-цх обработан с пошфю Э35.1 1У поколения С1и 14-20 по специальной прогрш,?.;е, методог/ системного Дшастерного/ анализа. В резу "ьтгте обработки информации строились абстрактные образы клинической си:л1тс:.'.атик:1, ссстоявлие из объективно значиккх признаков, уетохчлво счазаинкг »езду собой. На их основе бшш проведены клиныко-;.:ор1)оло1„ческяе сопоставления.

Результаты исследования. их обсуждение, Дяя решения поставленных за .ч и объективизм дин ыорфо-^нкшюнальних сопоставлении применен градационный метод деления материала исследований. Такой юдход был вызван теп, что анализировались, в основное, качественные признаки и симптомы, отображавшиеся описательно. Выделение градационных категорий в определенной степени нивелировало субъективность оценки в яаздок конкретном случае. Ко;ппью?ернгя обработка позволила установить объективную взаимосвязь и ззаи озазз-слмость лрнзнакоЕ я сшалгсмоз, .. тауточнись значимость отдельнш параметров в натогсьезе заболевания.

Как свидетельствует изучение литературы, наиболее час-топ причиной уродвкамическах нарушений, лаздцзх в основе гидронейроза, был а дасялазпя лохани 11 особенно ее нилнеи части - области ¿¿.КЗ. Её Еырглсекность шгла колебаться в оироглх пределах и вызывать разнообразные клинические про-

явления. Основной вопрос - определение степени выраженности нарушении оттока мочи из лоханки □ мочеточник. Следует подчеркнуть, что ни один из суцесгзуьдих методов диагностики не может решить эту задачу самостоятельно. Лист сочетаете разных методик гюает достоверно определить функционачъное состояние полостной скстс а и паренхимы пораженного органа. Определение зависимости иезду результатами диагностических тестов, гистопатологией лоханки и £Ж позволяет глубже понять патогенез заболевания и прогнозировать его течение.

Изут ,шге стенки лоханки к ЛЫС на светооптическом уровне доказывает, что патологические процессы в наибольшей степени затрагивает: подслизистый слои и ¡.гпгечяуэ оболочку. Переходный эпителий, и адзентиция изменены значительно меньше. Лишь в наблюдения определялась десквамация эпителиального покрова. Вне рета /3;i случаев/ отмечалась его гиперплазия.

;.1ы считаем, что в основе уродинамических нарушений ле-лит .дисфункция мышечной оболочки лоханки и JE.G. Яри изучении ео изменений выделены три типа патологии: атрофия /гипоплазия/, гипертрофия и гипотрофия. При всех тшах нарушения структуры мпоцптов всегда наблюдался фиброз инлвретициглькой соединительной ткани.2г6 выраженность колебалась от незначительного расширения мегастеточных промежутков и нарушены.* архитектоники эластического каркаса до тотального фиброзного перерождения стенг"* лоханки и .¿.¡С. Тотальный сь.ероз - конечный этап развития патологического процесса.

Атрофия и гипертрофия лейомиоцитоз неоднородны. По своей выраженности они могут колебаться от нззнэчител'ных изменений, граничэдих с ноумои, до резко.;: выраженности патологического процесса. Пра этом атрофлчеектс процессы значительно оолыле отстоят от .уровня нормы. Они преобладают на уровне и наиболее часто представлены выраженной атрофией миодатов. Гипертрофия чаще наблюдаемся на уровне эктазарс— вашего участка / з лоханке/ и наиболее часто Ередетазкена умеренно выралешпдл процессом.

Гипотрофия шоцитов значительно однороднее по мортсло-гической структуре. Б бо.сиппстзг случаез сочетается с ин-терстиспглънкм воспаление:.: ло /ппе^-лто',;/. Взаимосвязь ьйдду гисэтсофиеЛ :-:сцито£ пиелитом подтверждена кокзаа-тернка анализов. Сто позволяет трактовать глпотрефню иго-

- е -

цктов при гидронефрозе как дистрофий мышечной тканк на фоне воспаления.

Выраженность интерстихшглького фиброза колебалась в широких пределах. Б мынечнон оболочке градации фиброзных изменений распределялись более равномерно, чей в лоделкзке-том слое. В обоих слоях вцразешшй склероз кайшадался наиболее часто. Отмечен переход волокнистых элементов соединительной ткани из додолизпетого сл^я в мышечный, что свидетельствует о поражении зоны локализации системы вс.^ателя ритма верхнего мочевого тракта. Мы считаем, что осеовной патогенетический момент влияния фиброза - разобщение межклеточных контактов миоцитов. Нарушение миогенных связей в пучках, волокнах и швзду отдельным! клетками затрудняет регуляцко процессов возбуждения и миогешюго проведения сокращения.

В патогенезе уродинамкчоских нарушении ваглув роль играет пиелит. Морфологический признак воспаления - лямГслеи-коцитарная инфильтрация, выявлена э 25,3% наблюдений. 11нйильт-ративяый процесс был неоднородны:.;, преимущественно локализовался в подслизистоы слое. В 14% случаев пиелита он р спростра-нялся на мышечную оболочку. При сопоставлении типа и характера инфильтрации о составом микрофлоры мочи установлено, что возшзло развитие асептического пиелита. Он, видимо, связан с альтерирукдим воздействием мочи, проникающей в интерстиций при пиелэьенозннх а гшелояш-йатичееккх рефлюксах. Вероятно, пиелит воздейстзуе; на уродинами^ двумя путями - во-первых, происходит токсическое действие кжрефяоры и продуктов воспаления на мышечные элеме лы, в частности на систему водителя ритма, во-вторых, он стимулирует процессы фиброза.

Исследование лейомпоцзтов с помощью трансмиссионной и СКйгЕруЫЦб!: электронной мнгооскопии позволили уточнить изменения темных /"типичных"/ клеток, ответственных за сократи-тельную деятельность, а такге светлых /"атипична"/ ьаэцнтоЕ системы водителя ритма. Г.змекеннк. "типичные-" к.етки были обнаружены трех видов: увелачешие б объеме /гипертрофированные/, клетп: с высок:::.: уровнем обмена; частично гдьсплазкро-шаые г-леткл с признаками дистро.)л:к; атро^розакные глест-ролноплоткые лепомиоцпгы. Мег-ллеточнып фиброз нарушает связи "тидлчь'нх" и "атипичных" ыиоцпгов, разослал вес присущие им типы контактных связе!;. сто ведет к диссикергия соррааений и,

как следствие, к нарушению уродинамикн. Лроисходаение пер-зп'шого, генуинного, иятерстициалыюго укброза до конца не ясно. .'.¡омно предположить, что при гидронефрозе происходит нарастание фибропластических свойств леГ.огшоцптов /мисийбрз-бласты/.

Ск-анпрутсиая электронная микроскопия внявяла нарушения гистоархитектоники эпителиальной выстилки я мншечного слоя. Переходный эпителий находился в состоянии иерерастянепк.:, что сопрозоядалось увеличением межклеточных промежутков /признак нарушения проницаемости уротелия/. При этой бактерии могут проникать чорез гьстоурипарннй барьер. Мшечныо изменения характеризовались разволокиекием мшечных пучков, нарушением контактов пучков и волокон, их истончением.

изучение пнтрамуральноп вегетативной нервной систеш не выявило мысечно-ненрокальных контакта. Это тал-зтся признаком тонического воздействия этой системы. Оно, видимо, осу-яествляется путем секреции иедиатороз в иеаслеточяке пространства. Нервные структуры проявляя"" высокую устойчивость а их изменения наблюдаются льль при резко зыракенно... фиброза и присоединении пиелита. Они проявляются разволокнением, колбообразнши вздутиями, неравномерностью аргирошидли.

Зсзрастные особенности гастострукгуры тканей при гидронефрозе характеризуются увеличением с возрастом значимости интер-стп:;:ального мисроза и сниманием рола -зшечных изменений. Это объясняется, зо-первмх - присоединением к генупнкому возрастного склероза, во-втори-х - накоплением зпизсдов пнело-зенозных рс"гпаксоз, сттллулпрузцих нкторстпциальннл фиброз, ллипичес;:;; ото свидетельствует з пользу более ранне1*) оперативке го вмешательства.

Сопоставления морфологических измене;;;;:! при различных стадиях заболевания сохазызаят, что при ослазноизом гидронефрозе /Ш стадия/ увеличивается тяпэсть и возрастает значимость склеротически:: изменений. 3 то ;ке ьремя при II стадии зозмчзггло асептическое воспаление, что ухудмает прогноз заболевания. Поэтому члелпт до.пхеп учитываться при постановке

дл:;-;и;о-:..ор';'ологичесп;о зсгосгавле.члл свидетельствуют с зкачк: ;остн ми'-очнггс и . ног; зинн ястлопэгггЦ при зсех ан-гто-мпчеекпх нарушениях .-С, сп^еделяс-мнх при ннтраоперационнсЗ

ревизии. Ко при истончении его стенки /"функциональная" обструкция/ пышечку изменения более значимы, чей фиброзные. Это позволяет считать, что в основе диеплазии ¿ГШ лехят аномалия развития мышечной оболочки. Лнашз изменений при различных уровнях внутрклоханочного давления показывает, чт выраженная гипертензия наблюдается лишь в 29,4$ наблюдений. Высокая доля атонии лоханки /18,7&/ доказывает, что наряду с патологией ЛЛС одеой из г тчин гидронефроза шкет быть повышение растяжимости лоханки. Оно обусловлено атрофией мышечной ткани и ее фиброзом. Зто диктует необходимость расширенной резекции лоханки при пластических операциях.

Сопоставление при "высоком" отхоздении мочеточника и аберрантных сосудах яикнего сегмента почки /соответственно Н,С/£и 21,2% наблюдении/ показали, что они не являются ведущими факторами в генезе гидронефроза. Во всех этих случаях определялись морфологические изменения различной степени выраженности. Лри"высокоы" отхозжении мочетс ника определена большак значимость атрофических процессов па уровне лоханки, что ведет к ее перерастякенпхз, провисанию с оорм эозанпег.; "шпоры" б области ДШ. При аберрантном сосудистом пучке выявлена выраженная гистопатология JH.iC, что требует его резекции с форшрованиеы антс-вазального шелоуретероанастсмоза. Самостоятельное устранение а то "вторичных" факторов обструк-Е2и путем нефро- ели вазопексии ведет лишь к ухудшении reo-к уроднпампки.

Е итоге клшшю-морфологических сопоставлений мозно заглотать, что во всех сл„чаях гидронефроза, додЕ&гащх оперативной коррекции, необходима обширная резекция лоханки и ДС с формированием пиелоуретерознастомоза.

Исследование рентгенологической симптоматики говорит о ее неоднородности при гидронефрозе. Выраженность пиелокалико-экт-зил вариабельна и колеблется от дкелоэктазии без нарушения структура чален /9,£?s/ до п^фокалакоза Наиболее представительны подгруппы с выраженной п^елоэктазпей и начальными проявле;£ия:.31 калпкоэктазии /52,5;*/ и внраженно2 ппе-локалшг>эктазией /32,3%/,

1'орфо-рентгенслогические сопоставления подтверждают, что до мере развития эктазии полостной системы почки уменьшается значимость .мьщечных изменена!: в стенке лоханки и JLiC, увели-

чивастся роль и выраженность склеротического процесса. Анализ мышечных изменений показывает, что при выраженной пиелскаяико-эктазиа нарастает роль и' тякесть атрофии миоцитое '. Это свидетельство в пользу конгояитальЕой атошш всех структур полостной системы почки, как причины гидронефроза.

Для уточнения функциональной активности я резервных возможностей полостной система 'очки, гзучсна динамика рентгенологи-' чесшх симптомов на фоне ДУ. Это позволило сравнить рентгенологическую картину в состоянии покоя и прп форсированном диурезе. Получена дополнительная информация о состоянии ЖЮ, лоханки и чаиек. Выделены три типа динамики при Д7:

Первый тки динамки хар акт ори зу ет с я полной яля. значительной эвакуацией контрасетроЕанной мочи при Д7. Метрические характеристики рентгенологического изображения не меняются. Плотность контрастирования прогрессивно сниглзтся в течение первых 5 ишут ДУ. К 15-й миную' диуретического периода ночка полностью освобождается от контрастированной мочн. Первый тип ди-намикз наблюдается в.норме и при гидронефрозе I стадии.

Второй тип - характеризуется незначительным увеличением метрических характеристик /не более 20% от исходных/ и значительный замедлением ават:уацки мочи при ДУ, 3 усредненном заде эвалт-ция характеризуется отсутствием, либо незначительным спнг.онне!.; плотности контрастирования к 5 мкяутр Д7 и умеренный ее снлнениеы к 15. Подобная картина наблюдалась при "функционально;:" обструкции, умеренно ьырзаанной пзелозктазиа и хорошей функцхз паренргмы.

Третий тип - характеризуется отсутствием эвакуации контрастированной иочя в течение всего периода ДУ, либо незначительной тенденцией к выведению к Ib-й нануте-ДУ. Наблц Дется выраженное увеличение метрических характеристик,- превышающее 2й% негодного уровня за счет нарастания эктазии чашек л лоханки. III тип дина.зки характерен для "органической" обструкция

Прп этом типе динамики, в отличие от второго ко наблздает-ся улучшение рентгенологического изобрагения никелегащах отделов мочеточника.

У больных, подвергшихся оперативным вмешательствам, II к III типы дина-жки наблюдались соответстьешо в 39,4$ и 60,6? случаев.

^орфо-рентгенологические сопоставления при Д? показали.

Что пра-II тгяе в болы степени значимы гипертрофические ароцессы, которые, вероятно, имеют компенсаторный характер. Этим обусловлено улучшение эвакуации мочи при нараставцем даурезе. При III типе более значима атрофия миоцитов. Важную роль в зтпх случаях играет янтерстициальныЯ воспалительный процесс, усугубляющий атопикз полостной системы почки.

Проведение Ш в послеоперационном периоде свидетельствует о воссталовлчлии уродшгашки. При этом наиболее характерна трансформация II тина динамики в предоперационном периоде в 1-й. поело реконстр., кции и Ш-го типа во II-й. Установлено, что чем сильнее внрамс.ча гипертрофия миоцитов лоханки, тем более выраяено восстановление уродинамики после резекции ЛИС. Это позволяет считать гипертрофию положительным прогностическим симптомом.

Ыорйо-клинико-рентгенологическио сопоставления позволили уточнить механизмы патогенеза гидронефроза. Неоднородность гистопатологии обусловлена разнонаправленной функциональной перестройкой тканей в условиях уростаза. Видимо, в основе как "функциональной", так и "органической" обструкции ЛЫС леяат одни я те &е патологические процессы. Но степень деструкции тканевых, в частности мышечных элементов при "органической" сг.-'-эткщк выие. 3 этих случаях к фиброз тканей

значительно тяжелее. При "функциональной" обструкции ведущую роль игрэлгс процессы атрофии /гипоплазии/ мыаачнои оболочки области JßC« Полостная система почки, находящаяся в состоянии относительного дефицита кшлечной ткани, не в состоянии обеспечить адекватную уродинамику, чг~ ведет к её эктазии. Присоединение пиелита, пиелонефрита, калькулеза стимулирует и усугубляет генуишши интерстициальиый фиброз лоханки и JLC, в частности, в участках локализации системы водителя ритма верхнего мочевого тракта.

В ходе морфо-ралдонуклцтных сопоставлении так ze, как * тори рентгенологических, выявлено широкое колебание показателей ИТ. Это потребовало выделения пяти градаций графики Р?Г:

"бункционатьная" обструкция характеризовалась преимущественно ?РГ с д о с т и z е н и е м ?jy0 /Н,4£/ и РРГ с тенденцией к выведению Ш, но не достигала Т т/2 /'¿2,%*/ Среди значимых морфологических с.т:;,стомоз велика доля ияначлчх изменений - атрофии, гипертрофии и гап> тротил.

Но уже в зтих подгруппах отмечается тенденция к нарастают, значимости фиброза по мере ухудшения экскреторных процессов.

Р.ри Р?Г сбструктизкого типа -"плат о" - -ривих /23,87»/-в наибольшей степени проявляется влияние интерстициального фиброза. Это позволяет считать процссс разобщения мышечных контактов однжл из ведущих механизмов нарушения уродинамцки. Подобные РРГ монно считать типичнгщдля "органической" обструкции.

При РРГ "восходящего" типа /Я'9,3#/ среди значимых морфологических симптомов преобладали атро^нческие и склеротические процессы. Увеличение значимости мышечных изменений на фоне ухудшения показателей экскреции ыокет служить косвенным п^изнако^ нарушения моторики чаа'ек.

Г.ри РРГ изостенурического типа /2,21?/» регистрируешь в случаях терминального х-идронсфроза, наблюдалось тотальное соединительнотканное перзромдегле стенки лоханки и ¿¡С.

диуретическая нагрузи при РРГ и сопоставление мор$ологки тканей с линамикой ренограмм позволяет детализировать показания z оперативному вмешательству. Установлено, что при начальных проявлениях нарушения гкскрсциа цресбладает значимость атрофии миондтон в сочетании с начальными проявлениям? (f-иброза. Во время схзрсдрованного диуреза отмечалось улучсение экскреции и до-стпмениэ ¿j^* ь~?е чарастакпя .интенсивности и знач1^лости интерстициального (¡кброза положительная дияалггпга диурезннх РРГ уменьшается. При выраженном иктерстицлальном фиброзе поло-^ительпся динамика кз наблюдается, а з некоторых случаях воз-монно г ухудаенле экскреции. Подобный феномен, видимо, ггояно объясжть нарастанием к-уутрилозгночного давления при интенсивном диурезе. • -

Хяурезнгл ренограйия относится к высокоинформативншл тестам, диТОорзкцдруэдс^ "йупкциональную" к "органическую" обструкцию. Отсутствие дикарки - бесспорное свидетельство "срга-кпческсн" с б струги. и абсолютное показание к хирургической хсссгекпил области Л..5С.

Комплекс диагностики, эиределякдлй хирургическую тактику, заверлает нктраопераднслная миогрария лоханки и ДМС. Морфо-.;пзиолсгичзскпе сопоставления демонстрируют связь меляу пара-мэтрами и г.: сто структурно изменениями. Подтверждается сглествование трех механизмов, лелацлх в основе обструкции

Mi - диеплазии, дискиюзии и дистрофии. При атрофии шои-тов сохраняется равномерность распространения перистальтической волны от выше- к пижелеаащим участкам полостной сис- ■ темы дочки. До пере нарастания деструкции мышечных элементов аишштуда сокращений уменьшается. Снижение амплитуды и частоты сокращений свидетельствует о субкомпенсации сократительно" деятельности, характерной для "функциональной" обструкции. При подобном хараг.'ере миограмм молено прогнозировать начальные проявления ачрофяческих и гипертрофических процессов. Усиленно интерстт"щального .лброза нарушает механизмы шоген-нсго проведения. Амплитуда комплексов 3;.!Г больше в центральных участках лоханки, прилежащих к чайкам. По направлению к ЛЬ'С она снинается. Случая преобладания активности области ЖЗ свидетельствуют в пользу конгенитзльяой атонии лоханки, как. одной из причин пизлоэктазии. При пиелите определяется дискоординация со!фацений. различных участков лоханки, что проявляется чередованием гиготонячных и ишерфункцпональных son. Патологические изменения при пиелите в большей степени затрагивают сократимость лоханки.

Шрфо-фунгаздоналъный анализ методов клинической диагностики гидронефроза позволил предложить патогенетически обоснованное решение вопросов хирургической тактики, в частности, относительно применения пластических операций без нейростомпл. Оснсзаши клинико-шрфологическими показаниями к подобны;.': опзрацшп.1 являются: Отсутствие, либо начальные проявления ка-лнкоэктазии; наличие тенденции к выведению РФП при РРГ в стандартных условиях, ее упеличешг при диуретической нагрузке; сохранность тонуса лоханки при невысоком внутрплоханоч-ном давлешш; равномерное проведение комплексов Э1.1Г от вышек шиселэ:шщцм отделам полостной системы почки. Операция Андерсен-Хаинеса без кефросто:.1Е:1 в целом более приемлем при "функциональной" обструкции ЛШ к неос-ложненном и;,1фонефро-зе;

Показаниями к кефростомки при гидронефрозе является: значительная калихиэктазня с утратой тигахчной рептгенанатомп-ческол формы чглзк; обструктивные типы РРГ, не нроявляэдие тезденщш к улучЕе:ига экскреции Р25 на фоне форсированного диуреза; зсачитии-нов увеличение площади изобр&нения полостной система дочки при ДГ без улучшения коктрастироьгяая ?х-чэтечнпка; выраженная внутри.то:<аночкая пшэртензия; атония

лохаша; резкое сникенио амплитуды и частота ЭМГ, особенно в области лоханки.

Реясние вопросов о послесперагзмнной дериват и мочи в случаях, занимающих но клинической спгштоштике промежуточное поло;, ссние» следует проводить с учетом осложнений - пиелита, пиелонефрита и калькулеза, а такае учитывая объем резекцзи лоханки.

Уровень и объем резекции измененных тканей такав требует морфонууккцкоиальной детализации. Оперативное вмешательство делило обеспечить формирование достаточнохю инициирующего объема мечи. Без этого невозможна нор:.ил2зацал овакуаторшпс процессов на участке лохаякач-ючеточняк. При гидронефрозе в наибольшей степени страдают периферические отделы лоханки и,об- . ласть -'ИГ.!. Поотог.гу следуот стремиться к наибольшей акатошчес-кц во."Л);люй резекции лоханки, макспь-аяшоиу умекьгаеплв ее объема и дрпитнеенкю зоны анастомоза д чашкам. При сохранности их функцисна-пигсн активности возможно полное восстановление ааа-тсмпческой структуры и уродина'лики. При наличии диспластячес-ких изменен.:.!; в стенках чашек возможно формирование инициирус-■ 1^его о5ъе:.'а мочи за счет гидростатического давления в них па соне устранения деш'"ерясй функцш лоханки.

Следует подчер;:куть, что диспластические процессы при гид-рсно.'".розг очень разнообразны. Это относится и гистосгруктуре полостной системы почки и к ее сэункциопалькоиу состоянию. Поэтому вопросы лечебной тактики вообще и хирургической в частности , ¿¿лддц решаться при строго индивидуальном подходе к каждому больног.'у. I

Выводы

1. В основе развития гидронефроза лежит диспластический процесс в мышечной оболочке лоханки и ШЗ, проявляющийся в виде гипер-, гипо- и атрс&ид /гипоплазии/ лейоккоцитов на фоне илтерстициал*' но го фиброза во ох слоев стенки кочевыводЕ-дпх путей.

2. Изменения митечной и соединительной ткани взаимосвязаны» ¿ибрез стенки ^е^т-ызодншлх путей часто играет ведущую роль в генезэ уродинашгеески: «авутаений.

3. Воспат!1татьш:е изменения в стенкь ханки - часто встречающееся осложнение /25,2% наблюдений/, углуишиглчеч тянесть

морфологических и фун.диональных изменений в мышечной ткани и приводящее к развитию зштерстициального фиброза.

4. По мере увеличения длительности заболевания снижается зна- • чимость изменений, мышечной ткани и возрастает роль фиброза. При определении стадии заболевания следует учитывать наличие пиелита, а тают выраженность мышечных и склеротических изменений, в стенке лоханки и ЛИС.

5. Существует устойчивая связь метку данным!! клинических, рентгенологических, радионуклидных и электрофизиологических методов диалюстеки и изменениями гистоструктуры тканей лоханки и ЛШ. По мере нарастания тяжести корфологпчес-

. кшс изменений ухудшаются показатели диагностических тестов.

6. Положительная динамика нагрузочных тестов с форсированным диурезом отражает сохранившиеся компенсаторные возможности мышечных элементов стенки чашек и лоханки, что позволяет прогнозировать лучшие функциональные результаты оперативного вмешательства.

7. - Патогенетически обосновано применение реконструктивных опе-

раций. в области ЯМС без нефростомии при начальных проявлениях деструктивных изменений в стенке мочевкводящЕи путей, и сохранности функции почки - "фушсциональной" обструкции ДМС. При оперативны" вмешательствах следует стремиться к наложению пкелоуретероанастсмоза микрохирургическим методом, формируя его как можно ближе к нижней чайке по-пси, что достих&ется расширенной резекцией стенки лоханки.

3. Компьютерная экспертная система может применяться для прогнозирования результатов лече.*ия у конкретного больного. Система оценки кг"Щ1ко-моргоолоп1чоской сщлптоматлки у больных гидронефрозом объективно определяет качественные показатели диагностически тестов, выделяет объективно значимые признаки в скштош.

1. Постановка диагноза "Гидронефроз" должна осуществляться на основе применения комплекса кшшических, рентгенорадгокук-лзднкх я электрофизяалогнческсх методов диагностики.

2. Определение п уточнение ползаний к оперативному вмэша-та!гч0:Ву Е спорных случаях возможно лишь после проведзяяя чаггузс* нкх тестов с фордпр^акы:.! дпурезок. Ях дех-ыка

отрагает функциональную активность ночек и дачезнводящих путей, позволяет дифференцировать "функциональную" к "органическую" обструкции JE.1C.

3. При оперативных вмешательствах у больных гидронефрозом необходимо всегда, неэавзааю от наличия "вторичных" причин обструкции - аберрантных сосудов никнего сегмента исч1гл, "высокого" отхс -дения ючсточнкка, плоскостных рубцов и калькулеза - выполнять резекцию ЛШ и лоханки.

4. При планирования послеоперационного лечения и диспансерного наблюдения за больными целесообразно учитывать состояние тканей верхнего мочевого тракта, в частности глубину

и выраженность диспластичоских и фиброзных процессов.

5. В комплекс терапии оправдано включение медикаментов, обла-даомих антисклеротическим действием и улучшающих сократимость гладкий мускулатуры.

Список опубликованных рпбст но тзме, диссертация .

1. Хирургическое лечение гидронефроза у лиц пс:жлого возраста // 17 Всесоюзный сьегд геронтологов и гериатров. Тезисы а реферативные доклады,- Киев,1582.- С. 77 / в соавт. с Вук£Лог'.:чем П.С., Терещенко 'd.l\., Ипэгорницким А.З., Кульчицкой Т.К., Когутом В.Я.А

2. Гигтог'.!.гп:ескке особенности стенки лоханки и лохако*по-ш-четсчкякового сегыен з при гидренефрозе // ; атериалы U о*е:;да урологов Украинской ССР.- Киев, 1985«,- 'J, 150-153'

/ соазт. с Персидским Ю.З./.

3. Состоя.ше нейремымечного аппарата лохакезо-мачеточниково-го сегмента при галронефрозе // Материалы 1У съезда урологов УССР,- Киев, 1965.- C.I53-I5S.

4. 1'_t:ikkko - криологическая характеристик изменений лох^леч-::о-мочi-joчнякового сегмента ира гндрояейрозэ // Урология л

гродогхя,- ISbS.- £4,- С.9-12 / з co&ai„ г Гшрг— B.C., Рсманс.чко Л.!.':.. Носовым А.Т./.

о. Рентгенсрадпюлогическая диагностика при гидронефрозе // .Радиология.- IS87.- Л4.~ С.52-59 / в соавт. с Хриптсй Ф.П.» Голубевым iJ.T., Пдегачсккм В.й./.

5. Значение Ссрсированного диуреза для рентгенологической ,с:агноетлкл заболевании верхних мочевыводацах путей /'/' Врачебное дело,- 1ЭЬ8,- .£[.- С.72-76 / в соавт. с Плегакс- '

кик В.И.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ рентгенологической дифференциальной диагностики . гидронефроза. Рал. предложение Я 344, от 28.05.84 г.

2. Устройство для проведе!Шя импрегнации серебром свободно пдаваадях срезов. Рац. предложение Л 345, от 28.05.84 г.

3. Способ радиол клидной рзнографической диагностики гидронефроза. 1ац. предложение й 430, от 24.03.86 г.