Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Морфо-функциональное обоснование комплексного лечения больных глаукомой

На правах рукописи

КУРОЕДОВ Александр Владимирович

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0 лНЗ ¿011

Москва - 2010

004619661

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится «1» февраля 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.03 в ГОУ ДПО Российская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, Д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Российской государственной медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан <Л<» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) -медленное, прогредиентно текущее нейродегенеративное заболевание. Общепризнанные положения «триады Грефе», характеризующие глаукому в силу недостаточной изученности и клинического полиморфизма патофизиологических механизмов заболевания, остаются целью поиска для новых поколений исследователей (Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 1968; Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., 1974; Нестеров А.П., 2008). Изучение состояния диска зрительного нерва (ДЗН) у больных ПОУГ в динамике является зачастую единственной методикой, позволяющей в микроскопических масштабах напрямую наблюдать результаты прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и оценивать сопутствующие характеристики (Курышева Н.И., 2001). Вместе с тем, патогенез ГОН - сложный и специфический каскад механизмов, приводящих к гибели аксонов и астроглии ганглионарных клеток сетчатки (ГКС). Возможность обнаружения изменений на таком уровне, связанных с индукцией апоптоза ГКС обсуждается достаточно широко, но не нашла широкого распространения в повседневной деятельности (Курышева Н.И., 2001, 2005, 2006; Anton A. et al., 1998) Дискутабельным остается вопрос и о временной продолжительности такой фазы болезни, когда общепринятые методики еще не позволяют диагностировать заболевание (Егоров Е.А., 1977; Волков В.В., 2004). Взаимоотношение структурной (морфометрической) целостности топографии ДЗН и функционального статуса пациентов с глаукомой стало активно изучаться с момента изобретения прямого офтальмоскопа (Jonas J.B. et al., 1995, 1996, 1998). При этом способность комплексно оценивать такие изменения развивалась, становясь клинически все более осуществимой и эффективной с увеличением чувствительности и специфичности методик к выявлению заболевания. По мере того, как методики исследования и документирования поля зрения становились все более чувствительными и точными (статическая автоматическая периметрия (САП), коротковолновая автоматическая

периметрия (САКП), периметрия с удвоенной пространственной частотой (FDT), исследователи все чаще использовали функциональные тесты для диагностики и мониторинга ГОН. Объединение комплекса диагностических методик в единое целое, позволяет повысить эффективность применения последних, смещая акцент исследований на более ранние сроки обнаружения глаукомы (Волков В.В., Журавлев А.И., 1982; Листопадова H.A., 2000; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1978; Нестеров А.П., 1999; Bathija R. Et al., 1998; Goldmann H. Et al., 1977; Hart W.M. et al., 1978; Johnson C.A. et al., 2000). Принимая во внимание такие базовые положения, как патогенез болезни, ее клинический полиморфизм и учитывая общепринятые алгоритмы, следует осознать, что современная глаукоматология уже давно перешагнула истинно медицинские рамки, и находится на естественном стыке медицинских, социальных, политических и экономических направлений, позиционируясь как одно из направлений в офтальмологии с привнесением в ее базу таких позиций, как: клиническая медицина, конкретная экономика, социология, социальная медицина, организация здравоохранения и политическая экономия. Другой видимой необходимостью внедрения комплексного подхода является создание унифицированных диагностических схем, учитывающих вариабельность единых критериев при постановке диагноза (Волков В.В., 2004, 2005 2008; Воробьев П.А., 2008; Гельцер Б.И., 2002; Еричев В.П., 2000, 2008; Jonsson В. et al., 1998; Kobelt G., 1996, 2000). Зачастую, новые подходы существенно отличаются от традиционных представлений о течении глаукомного процесса, и, подчеркивая фундаментальную значимость установленных данных, формируют вектор развития научных исследований. Обнаружение базовых взаимоотношений между новыми и распространенными методиками исследования, определение вектора развития болезни, вместе со своевременной коррекцией лечебно-диагностических мероприятий при помощи доступных средств и технологий, остаются главными задачами современной глаукоматологии в научно-практическом плане. Актуальность вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Создание системы рациональных клинико-экономических алгоритмов диагностики, мониторинга и лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основании установления закономерностей морфо-функциональных взаимоотношений в зрительном анализаторе.

Задачи исследования:

1. исследовать морфо-функциональные показатели зрительного анализатора в норме,

у лиц с подозрением на глаукому и у пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы;

2. определить закономерности изменений, происходящих в зрительном анализаторе здоровых лиц, пациентов с подозрением на глаукому и больных глаукомой на основании продолжительного мониторирования морфо-функциональных показателей зрительного анализатора;

3. определить вектор развития заболевания и продолжительности стадий болезни в зависимости от примененных типов лечения;

4. определить корреляционные взаимоотношения между примененными методами диагностики и лечения, типами прогрессирования глаукомы и ее исходами;

5. определить целесообразность применения медико-экономического анализа «затраты-эффективность» для определения эффективности затрат у пациентов с подозрением на глаукому и больных глаукомой

Научная новизна

1. Определены нормативные значения морфо-функциональных показателей зрительного анализатора при переходе пациента от нормы к болезни с учетом факторов риска и использованных современных типов мониторирования (рстинотомография, поляриметрия, автоматическая периметрия).

2. Установлены закономерности изменений, происходящих в диске зрительного нерва, слое нервных волокон и парамакулярной сетчатке больных глаукомой, определены их взаимоотношения с периметрическими изменениями.

3. Определены типы прогрессирования заболевания, построен векторный прогноз продолжительности стадий болезни, с учетом примененных вариантов лечения.

4. Подготовлены предложения по построению оригинальной морфо-функциональной классификации первичной открытоугольной глаукомы.

5. Впервые применен клинико-экономический анализ «затраты-эффективность», для которого предложены новые критерии, определен алгоритм эффективных затрат, необходимых для лечения и прогнозирования течения болезни

Практическая значимость

1. Предложен алгоритм высокоэффективных методов диагностики при переходе пациента от нормы к болезни с учетом факторов риска и использованных типов мониторирования.

2. Определены усредненные нормативные значения по стадиям болезни у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по данным современной диагностической техники, с учетом значимости, вариабельности и взаимосвязи между морфо-функциональными показателями, характеризующими стадии заболевания.

3. Проведено прогнозирование продолжительности течения стадии болезни в зависимости от эффективности применяемых методик лечения.

4. Разработаны практические рекомендации для построения оригинальной морфо-функциональной классификации первичной открытоугольной глаукомы на основании полученных данных.

5. Определена клиническая эффективность использованных методик с учетом современных клинико-экономических подходов.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурная трансформация ДЗН в норме и при глаукоме претерпевает

последовательные изменения: инволюционные изменения ДЗН происходят с уменьшением параметров площади ДЗН и экскавации, а преобразования при глаукоме сопровождаются обратным асимметричным процессом.

2. Динамическое наблюдение с применением высокотехнологичных методик позволяет осуществлять дифференцированный подход с определением анатомо-функциональных индикаторов скорости прогрессирования глаукомы и устанавливать индивидуальную тактику ведения таких групп пациентов.

3. Математические характеристики, отражающие интегральные показатели состояния ДЗН являются более информативными при обнаружении прогрессирования заболевания в силу объединения ряда параметров;

4. Определение порога лабильности физико-геометрических параметров оболочек глаза и ДЗН напрямую зависит от показателей офтальмотонуса (порог 30%, объем суточных флюктуаций уровня внутриглазного давления (ВГД), корнеального гистерезиса, фактора резистентности роговицы, центральной толщины роговицы).

5. Для скрининговых целей предлагается использование упрощенной классификации глаукомы по данным ретинотомографии, поляриметрии и стандартной автоматической периметрии.

6. Применение результатов ретинотомографии в медико-экономическом анализе «затраты-эффективность» позволяет прогнозировать объем экономических затрат при лечении больных глаукомой и их экономическую целесообразность Внедрение результатов исследования

Разработанные методики используются в практической работе: ФГУ «2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации» (г. Москва); ОГУЗ «Курская областная клиническая больница микрохирургии глаза» (г. Курск); центр «Микрохирургии глаза» Краевой клинической больницы №2 (г. Владивосток); клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева (г. Омск) и в учебном процессе: на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток); кафедре офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (г. Москва); кафедре офтальмологии Курского

государственного медицинского университета (г. Курск); кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Омск).

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на: 6-й, 7-й, 8-й, 9-й, 10-й научно-практических конференциях Федерального медико-биологического агентства России (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); III, IV, V, VII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004, 2005, 2006, 2008); I, II, III Российской школе глаукоматолога (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); X, XI, XII, XIII, XIV Международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII заседаниях Российского глаукомного общества (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); I, И, III Конгрессах всемирной глаукомной ассоциации (Вена, 2005; Сингапур, 2007; Бостон, 2009); III Международном конгрессе по хирургии глаукомы (Торонто, 2006); VII, VIII заседаниях Европейского глаукомного общества (Флоренция, 2004; Берлин, 2008); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 185-летию основания кафедры офтальмологии ВмедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2003); IX Международной конференции исследователей в области фармакоэкономики и результатов лечения (Вашингтон, 2004); 5-й ежегодной фармакоэкономической конференции по проблемам глаукомы (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); XII международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы в офтальмологии (Владивосток, 2005); научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); юбилейной конференции, посвященной 85-летию клинической офтальмологической больницы им. В.П. Выходцева (Омск, 2007); конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008); XXXI Всемирном офтальмологическом конгрессе

(Гонконг, 2008); сборах главных специалистов Вооруженных Сил РФ (Санкт-Петербург, 2008); конференции с международным участием, посвященной 75-летию Казахстанского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы, 2008); X экспертном совете по глаукоме Российского глаукомного общества (Анталья, 2009); II Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); Международной конференции «Current concepts in glaucoma managements» (Стамбул, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии реабилитации больных глаукомой» (Алматы, 2010)

Публикации

По теме диссертации опубликована 141 работа в виде статей и тезисов докладов, в том числе 37 в центральной печати; из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 32; в зарубежных изданиях - 13; 1 монография; 4 главы в монографиях; 2 пособия для врачей, интернов, клинических ординаторов Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 318 страницах машинописи, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 188 отечественных работ и 265 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 90 таблицами, 97 диаграммами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе офтальмологического отделения ФГУ «2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка МО РФ» (включая его поликлиническое звено и клиническую базу ФГУ «Лечебно-диагностический центр Генерального штаба МО РФ») и кафедре офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский

университет Росздрава, где сложилась система непрерывного и преемственного динамического амбулаторного и стационарного обследования и лечения однородного контингента больных с использованием современных методов.

Исследование проведено в два этапа: на первом этапе был использован метод «случай-контроль» (ретроспективное исследование), на втором этапе был применен метод «случай-контроль» (ретроспективное исследование), в ряде исследований использовался метод проспективного популяционного исследования, подразумевавший активное, динамическое, многократное наблюдение за пациентами. Из общего числа стационарных пациентов с различной офтальмопатологией были отобраны 1522 пациентов (2734 глаза, 38,31% от общего числа стационарных пациентов за период 2004-2009 гг.), с диагностированной ранее «первичной открытоугольной глаукомой» и «глаукомой низкого (псевдонормального) давления, ГНД» - основная группа (группа 1), диагноз которых был верифицирован в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами диагностики; пациенты с «подозрением на глаукому, ПГ» -группа 2; и пациенты, составившие контрольную группу (группа 3). Характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристики обследуемых групп по возрасту и полу, п=1522

Группы пациентов Диагноз Число больных /глаз (абс.) Мужчины Женщины Возраст (лет, М±а)

абс. % абс. %

1 (основная) ПОУГ 1279/2311 905 70,76 374 29,24 73,19±10,08

2 подозрение на глаукому 101/147 77 77,23 24 22,77 59,56±8,32

3 контроль 142/276 94 66,19 48 33,81 67,06±7,12

Всего: 1522/2734 1076 70,7 446 29,3 70,24±8,78

Наибольшее число обследованных пациентов приходится на группу больных с ПОУГ - 1279 человек (32,19% от общего числа пациентов, находившихся на стационарном лечении за период 2004-2009 гг.) или 84,03% от всех включенных в исследование (табл. 2). Число пациентов с подозрением на глаукому составило 101 человек (6,64%), пациентов контрольной группы было 142 человека (9,33%). Очевидное неравенство между количеством мужчин (70,7%) и женщин (29,3%) объясняется сложившимися особенностями лечебно-диагностической системы. Общий средний возраст больных глаукомой составил (73,19+10,08 лет; мужчин -73,47±10,08 лет, женщин - 72,49±10,07 лет (р>0,05)), пациентов с подозрением на глаукому (59,56+8,32 лет) и пациентов контрольной группы - 67,06+7,12 лет соответственно. Была обнаружена статистически значимая разница между средними показателями больных глаукомой и пациентов с подозрением на глаукому (р<0,05).

Таблица 2

Характеристики основной группы больных (группа 1) в соответствии со стадией заболевания и в зависимости от применяемого типа лечения, п=1279_

Диагноз Количество больных / глаз (абс.) Количество оперированных пациентов/глаз (абс.) Количество оперированных пациентов по отношению к общему числу больных (%)

ПОУГ (начальная стадия) 112/189 67/67 59,82

ПОУГ (развитая стадия) 434/811 376/419 86,64

ПОУГ (далеко зашедшая стадия) 696/1267 552/623 79,31

ПОУГ (терминальная стадия) 37/44 8/8 21,62

Всего: 279/2311 1003/1147 78,42

При общем количестве оперированных больных 1003 человека, этот показатель соотносится с оперативной активностью применительно к больным глаукомой на уровне 78,42%. Среди всех оперированных больных пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы составили 928 человек (92,52%). Больше всего было

выполнено операций у пациентов с III стадией - они составили более половины от общего числа (55,03%). Пациентам с развитой стадией глаукомы было выполнено больше операций (86,64% по отношению к общему числу поступавших больных с этой стадий болезни. Среди всех оперированных пациентов, те, у кого наше оперативное вмешательство стало повторным, составили 14,78%, третьим - 2,76%. В рамках научной работы были сформированы три блока, включающие 10 (десять) клинических исследований. Каждый блок работ включал от одной до пяти работ: 1) диагностический блок (5 работ), 2) лечебный блок (4 работы) и 3) блок длительного динамического наблюдения с включением медико-экономической модели исследования (1 работа). Пациенты, включенные в одно исследование, могли принимать участие в других блоках работ (рис. 1)

Материал и методы исследования (схема)

группа 1-4 п=58

группа 2-3 п=97

группа

2-4 п=147

Рис.1. Блоки работ, сгруппированные согласно проведенных клинических исследований (схема)

Возможность такого условного деления на блоки была обусловлена следующими объективными положениями: 1) глаукома - мультифакториальное заболевание с пороговым эффектом, различными факторами риска и сложным патогенезом, что требует от исследователей смещения внимания в зависимости от ряда специфических факторов, например от стадии болезни или скорости прогрессирования заболевания; 2) хронический характер болезни и возраст пациентов предполагал ситуации не позволяющие осуществлять преемственность наблюдений (пациенты попадали под критерии исключения); 3) одномоментное выполнение хирургических манипуляций и отслеживание результатов выполненных оперативных пособий большому числу пациентов при ограниченном объеме ресурсов невозможно; 4) задачи научного исследования, учитывая сложный патогенез заболевания, ее клинический полиморфизм и высокую вариабельность показателя «норма-болезнь» подразумевали преемственность наблюдений за группами пациентов (например, в одной группе фокус наблюдения был обращен на результаты оперативного лечения при использовании различных методик лечения, во второй -проверялись различные методики измерения уровня ВГД; в третьей - исследовалась информативность характеристик поражения структуры ДЗН для прогнозирования болезни; в четвертой - была оценена эффективность длительного наблюдения; наконец, проводился медико-экономический анализ применяемых направлений наблюдения и лечения); 5) поступление современной диагностической техники в отделения госпиталя и ЛДЦ ГШ осуществлялось в течение определенного временного промежутка, а не одномоментно; 6) развитие фармацевтического рынка лекарственных препаратов за период 2002-2009 гг. претерпело значительные изменения (например, в первые годы нового века назначение препаратов простагландинового ряда было минимальным, в то время как, начиная с 2005 г. началось активное замещение рынка бета-адреноблокаторов и м-холиномиметиков этой группой препаратов); 7) методики хирургического лечения вкупе с появлением новых дренажей, а также навыки оперирующих хирургов совершенствовались год от

года (например, дренажная хирургия с использованием клапанных систем стала доступна оперирующим хирургам в России в начале 2007 г.); 8) в стенах госпиталя сложилась уникальная система непрерывного и преемственного динамического амбулаторного и стационарного обследования и лечения однородного контингента больных с использованием современных методов.

В диагностическом блоке (подгруппы 1/1 - 1/5) были объединены работы по исследованию закономерности изменения морфометрических параметров ДЗН в норме и у больных глаукомой разных возрастных групп с применением современной диагностической техники; изучению информативности сложных статистических математических показателей, таких как «индекс нервных волокон» (nerve fiber index, ИНВ) и «показатель вероятности глаукомы» (glaucoma probability score, ПВГ), вместе с определением информативности стереометрических (Мурфильдский регрессионный анализ, MP А) и объемных показателей состояния топографической структуры ДЗН; определение амплитуды суточных изменений уровня ВГД, изменений центральной толщины роговицы (ЦТР), корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР), являющихся прогностически значимыми для развития и прогрессирования ГОН. В рамках лечебного блока (подгруппы 2/1 -2/4) выполнялось изучение морфо-функциональных показателей пациентов, длительно получавших гипотензивную антиглаукомную терапию, либо в разные сроки после проведения операций различных типов. В блоке динамического наблюдения (подгруппа 3/1) изучалась модель «затраты-стоимость» мониторинга и лечения больных с «подозрением на глаукому/офтальмогипертензией, ПГ/ОГ» и ПОУГ в зависимости от динамики процесса на основании продолжительного мониторирования структурно-функциональных составляющих зрительного анализатора и внедрения прогрессивных экономических подходов.

Обследование пациентов проводилось по стандартной схеме, включающей информацию о жалобах, сбор анамнеза, рутинного офтальмологического обследования (рефрактометрия, определение остроты зрения с допустимой

коррекцией аметропии, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову гр. 10 гр. (и других измерениях офтальмотонуса, при необходимости), гониоскопия, офтальмоскопия, и дополнительных современных методах исследования (стандартная автоматическая периметрия (Humphrey, модель 745i, Zeiss Méditée, Германия-США), ретинотомография (HRT, Heidelberg Engineering, Германия), лазерная поляриметрия (GDx VCC, Zeiss Méditée, Германия-США), фундус-контроль (NM 1000, Nidek Co. Ltd., Япония), исследование ЦТР и вязко-эластичных свойств роговицы: КГ, ФРР (Ocular Response Analyzer, Riechert Inc., США). Хирургическое лечение пациентов проводилось сертифицированными офтальмологами, владеющими навыками выполнения пособий и стажем работы от 12 до 27 лет. Операции выполнялись как по традиционным методикам, так и с применением локальных модификаций последних. Всего выполнялись следующие типы оперативных пособий: 1) глубокая проникающая склерэктомия с иридэктомией и задней трепанацией склеры и ее модификации; 2) склероангулореконструкция с иридэктомией, дренированием задней камеры глаза и задней трепанацией склеры и ее модификации; 3) непроникающая глубокая склерэктомия; 4) непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенодренированием различными типами дренажей и ее модификации; 5) имплантация клапанной системы Ахмеда; 6) имплантация дренажной системы Молтено; 7) имплантация Ex-PRESS мини-шунта.

В целях поддержания гипотензивного режима применялись основные группы антиглаукомных препаратов, зарегистрированных в России.

В работе применены следующие типы медико-экономической стратегии: анализ стоимости болезни и «затраты-эффективность».

Результаты исследований были обсчитаны при помощи встроенных программных комплексных решений, поставляемых совместно с диагностической техникой, и их данные были занесены в память персонального компьютера с последующим статистическим анализом, с использованием лицензионного программного обеспечения.

Основные результаты и их обсуждение

В подгруппе 1/1 (п=165) была выполнена работа, целью которой стало выявление закономерности изменения морфометрических параметров ДЗН в норме и у больных глаукомой разных возрастных групп. В группе здоровых пациентов обнаружено уменьшение параметров площади ДЗН с 2,019 мм2 (возрастная группа до 41-50 лет); 2,025 мм2 (51-60); 1,911 мм2 (61-70) до 1,792 мм2 (возрастная группа 71-80 лет р<0,05). У пациентов с глаукомой таких специфических изменений не выявлено: площадь ДЗН сначала уменьшалась с 2,173 мм2 до 2,039 мм2, а затем было отмечено увеличение - с 2,099 до 2,107 и 2,241 (мм2) соответственно (р<0,01). При этом средняя глубина экскавации ДЗН в норме и у больных глаукомой составила соответственно: 0,221 и 0,269; 0,157 и 0,222; 0,122 и 0,243; 0,097 и 0,219 (мм) (р<0,005, для пациентов контрольной группы; р=0,07, для пациентов с глаукомой). Средняя площадь экскавации составила: 0,414 и 0,732; 0,305 и 0,586; 0,163 и 0,757; 0,083 и 0,739 (мм2) (р<0,001, для пациентов контрольной группы; р>0,05, для пациентов с глаукомой). Такие, казалось бы, нехарактерные изменения у больных ПОУГ, связаны с включением пациентов с разными стадиями заболевания в сегментированные по возрасту группы, и подтверждается данными стандартных отклонений полученных результатов. Общая площадь НРП составила - 1,605 и 1,422; 1,719 и 1,452; 1,748 и 1,318; 1,708 и 1,365 (мм2) соответственно. Изменения площади НРП у здоровых лиц составили +6,41% (р>0,05), а у больных глаукомой -12,52% (р<0,05).

Обнаруженные взаимоотношения между увеличением экскавации и сокращением НРП с возрастом имели умеренную силу корреляции (г=0,63; 0,54; 0,72; 0,47; р<0,05). Средняя толщина СНВС составила: 0,259 и 0,243; 0,291 и 0,236; 0,267 и 0,207; 0,264 и 0,174 (мм) в группе здоровых пациентов и больных глаукомой соответственно. Представленные результаты со статистически значимой достоверностью (р<0,001) свидетельствуют о быстром уменьшении толщины СНВС с возрастом от 40 до 70 лет в обеих сравниваемых группах, затем незначительном замедлении уменьшения толщины СНВС среди пациентов без глаукомы (+1,54%,

р=0,05), и значительном снижении толщины слоя ретинальных волокон в более старших возрастных группах у больных глаукомой (-28,39%, в группе от 71 до 80 лет и старше по отношению к молодым пациентам, р<0,001).

Таким образом, прогрессирование ГОН наряду с формированием особого типа экскавации, приводит и к т.н. эффекту «расплющивания», напрямую связанного с отсутствием толерантного уровня ВГД, достаточного для сохранения структурной целостности ДЗН. Такие утверждения подчеркивают детерминированность механического компонента в сложной системе патогенеза глаукомы.

Подгруппу 1/2 составили 87 человек (159 глаз; 44 женщины, 43 мужчины, средний возраст 59,3±13,7 лет). Целью этого направления работы стал анализ информативности сложных статистических математических показателей, таких как ИНВ, ПВГ и МРА, характеризующих наличие патологических изменений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания и разных размеров ДЗН. Результаты показателей ИНВ и ПВГ в соответствии с размерами ДЗН (м - маленькие, с - средние, б - большие) приведены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристики интегральных показателей по данным поляриметрии и ретинотомографии в норме и у больных различными стадиями глаукомы в зависимости от размеров ДЗН, п=87_

Показатели Контрольная группа I ст. Пет. III ст.

м с б м с б м с б м с б

ИНВ 8,5 13,23 * 15,14 14,27 25 40,67 19,96 * 84 46,38 56,67

ПВГ 0,19 0,34 * 0,22 0,35 0,66 0,39 0,68 * 0,39 0,87 0,92

Отмечена тенденция увеличения интегральных показателей ИНВ и ПВГ в зависимости от стадии заболевания и размеров ДЗН (р<0,05). На далеко зашедшей стадии заболевания и при больших размерах ДЗН - показатели выше, нежели при начальной глаукоме с площадью ДЗН маленького размера. Показатели толщины слоя

нервных волокон сетчатки (СНВС) по периметру ДЗН согласно данных поляриметрии и ретинотомографии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Морфометрические характеристики СНВС по данным поляриметрии и ретинотомографии в норме и у больных различными стадиями глаукомы в зависимости от размеров ДЗН, п=87, М±ст_

TSNIT average SA IA СНВС

Показатели (мкм) (мкм) (мкм) (мм)

м с б м с б М с б м с б

Контрольная 64,85 ± 61,45 ± 79,10 73,92 ± * 76,14 ± 72,28 ± * 0,32 ± 0,33 ± •

группа 5,15 6,64 7,37 8,74 9,6 8,14 0,05 0,05

61,79 62,8 74,42 73,07 70,25 71,18 0,24 0,23

I ст. ± ± * ± ± * ± ± * ± ± •

11,15 14,64 14,42 14,92 9,96 14,55 0,05 0,06

51,17 58,39 60,87 68,54 57,37 65,5 0,19 0,19

II ст. ± ± * ± ± * ± ± * ± ± *

21,46 7,96 25,67 10,94 23,90 10,53 0,06 0,06

57,09 47,67 61,72 54,03 61,09 48,02 0,14 -0,03

III ст. ♦ ± ± * ± ± * ± ± * ± ±

33,18 19,81 38,24 20,59 26,19 19,29 0,04 0,20

В статистических выборках обращает внимание недостаточное количество данных для анализа у пациентов с большими размерами ДЗН, в связи с недостаточной распространенностью последних в популяции, что сопоставимо с опубликованными результатами других исследователей. Получены свидетельства истончения СНВС в соответствии с прогрессированием заболевания (от стадии к стадии) во всех группах наблюдения.

При анализе протоколов развертки толщины СНВС в верхнем (БА) и нижнем секторах (1А) ДЗН (по данным лазерной поляриметрии) доказано отсутствие статистически значимых различий поражения ретинальных волокон между патогенетически значимыми секторами в отдельно взятых стадиях глаукомы. Сравнивая результаты двух интегральных индикаторов целом, следует обратить внимание на более выраженные отличия, найденные при применении показателя ПВГ относительно индекса ИНВ (р<0,0001 против р<0,005). В обеих выборках прослеживается выраженная зависимость между стадией заболевания и подвергнутыми анализу индикаторами информативности развития глаукомного

процесса. По мнению разработчиков метода и согласно собственных результатов данные, полученные при применения лазерного поляриметра имеют под собой техническое основание: сопутствующая патология макулярной области зачастую отражается на роговичной компенсации, применяемой в приборе, создавая ложно-позитивные или наоборот, ложно-негативные реакции. Дополнительно был выполнен поиск изменений показателей толщины СНВС в верхнем и нижнем секторах ДЗН в зависимости от стадии болезни. Были обнаружены статистически значимые различия в толщине перипапиллярной сетчатки верхнего и нижнего секторов ДЗН в зависимости от стадии заболевания. При этом наибольшие различия, обнаружены между данными пациентов с Ш ст. заболевания и результатами контрольной группы (р от < 0,001 до < 0,005). Изменения нижних секторов исследуемых ДЗН носили более выраженный характер, нежели верхних. Данные линейного корреляционного анализа между (ISNT, GDx VCC и СНВС, HRT) и индикаторами поражения ДЗН (ИНВ, GDx VCC и ПВГ, HRT), в зависимости от стадии глаукомы и размера ДЗН указывают на умеренную положительную корреляцию между ISNT и СНВС в контрольной группе с маленькими (i=0,28) и средними размерами ДЗН (г=0,47), а также у пациентов с I ст. и небольшими ДЗН (г=0,28). Кроме этого замечена умеренная отрицательная корреляция в группе пациентов с III стадией глаукомы при больших размерах ДЗН (г=-0,51). Умеренная положительная корреляция была также отмечена у пациентов с I - II ст. глаукомы и маленькими размерами ДЗН (г=0,29; 0,56), и умеренную степень взаимоотношений между ИНВ и ПВГ у пациентов контрольной группы со средними размерами ДЗН (г=0,43).

Общие показатели (global) МРА у пациентов с маленьким размерами ДЗН в контрольной группе составили 1,22±0,13 (мм); при начальной глаукоме - 1,11±0,14 (мм); при развитой стадии болезни - 0,89±0,14 (мм). У пациентов со средними размерами ДЗН эти показатели выглядели так: в контрольной группе -1,60±0,21 (мм); при начальной глаукоме - 1,35±0,24 (мм); при развитой стадии болезни - 1,26±0,27 (мм); а при далеко зашедшей - 0,80±0,27 (мм). Предварительные результаты

послужили основанием для проведения статистического и корреляционного анализов результатов. При оценке результатов МРА, мы проследили выраженную зависимость между стадией заболевания, размерами ДЗН и степенью изменения НРП в различных его сегментах. Наиболее информативными в контрольной группе стали взаимоотношения между темпоральным и верхне-темпоральным секторами (р<0,0001), темпоральным и нижне-темпоральным секторами (р<0,0002). Непосредственные изменения ДЗН средних размеров в темпоральной полусфере между ее верхним и нижним секторами были статистически незначимы (р=0,44). Изучая аналогичные результаты показателей состояния МРА у пациентов с глаукомой мы обнаружили, что при начальной глаукоме и при развитой стадии болезни характерны специфические изменения НРП в тех же секторах ДЗН средних размеров (р<0,0008), а в маленьких ДЗН между сегментами верхне-темпоральный и верхне-назальный (р<0,0008). При развитой стадии болезни статистически достоверными также стали изменения между верхне-темпоральным и нижненазальным отделами средних ДЗН (р<0,0001), а в маленьких ДЗН - между назальной и темпоральной полусферами (р<0,001). В дисках больших размеров на далеко зашедшей стадии болезни статистическая вероятность изменения между секторами ДЗН была малоинформативной, что по нашему мнению свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН. Изучая данные статистического анализа в разных секторах ДЗН при исследовании показателя ПВГ, мы предполагали найти статистически достоверные различия между отдельными секторами ДЗН именно на больших ДЗН, связывая это с тем, что этот интегральный тип анализа, исследует, в том числе горизонтальную и вертикальную кривизну перипапиллярного СНВС. Однако ни в одном из представленных сравнений мы не нашли подтверждения наших предположений, и, хотя минимальные значения показателя статистической достоверности были выявлены именно в ДЗН больших размеров (р=0,12). Результаты корреляционного анализа указывают на умеренную положительную корреляцию (г=0,53) между МРА и ПВГ у пациентов со II ст. и

маленькими размерами ДЗН, а также в контрольной группе у пациентов со средними размерами ДЗН (г=0,34). Во всех остальных случаях корреляционная связь была неинформативной. Полученные результаты подтверждают высокую чувствительность показателя МРА, в первую очередь для определения локализации прогрессирования ГОН.

Целью исследования в подгруппе 1/3 (п=70) стало определение амплитуды суточных изменений уровня ВГД, являющихся достаточными для статистически значимых изменений морфометрических параметров ДЗН в здоровой популяции и у пациентов с подозрением на глаукому.

Пациенты обоих подгрупп данного исследования были дополнительно разделены на 3 подгруппы в зависимости от обнаруженного объема суточных колебаний уровня ВГД. К 1-й группе отнесены пациенты, чьи суточные колебания уровня ВГД составили не более 2 мм рт.ст. (включительно); ко 2-й - чьи суточные изменения находились в диапазоне более 2 и до 4 мм рт.ст. (включительно); наконец, к 3-й - пациенты, с отмеченными флюктуациями выше 4 и до 5 мм рт.ст (включительно). В группе здоровых пациентов и в группе пациентов с подозрением на глаукому наибольшее число глаз отнесено ко второй подгруппе - объем флюктуаций 3-4 мм рт.ст. (82,89 и 55,56%), а число глаз, где флюктуации составили 5 мм рт.ст. - 7,9% и 34,92% соответственно.

Было обнаружено устойчивое увеличение среднего уровня ВГД в зависимости от объема суточных флюктуаций: средний уровень ВГД у пациентов, чьи суточные колебания составили не более 2 мм рт.ст., составил 19,24±0,66 и 21,21±1,91 мм рт.ст. В то же время в подгруппе 2 - средний уровень ВГД составил 19,62±0,84 и 22,66±1,26 мм рт.ст., а в подгруппе 3 - уровень ВГД составил 20,12±0,93 и 23,67±2,22 мм рт.ст. Статистически достоверных различий в первой группе (группа контроля) выявлено не было, а в группе лиц с подозрением на глаукому установлены достверно значимые различия между 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3 подгруппами (р<0,05). При анализе результатов исследований морфометрической структуры ДЗН установлены

статистически достоверные различия в следующих параметрах: объем НРП и средняя толщина СНВС между всеми подгруппами (табл. 5).

Таблица 5

Зависимость изменений морфометрической структуры ДЗН по данным ретинотомографии от объема колебания ВГД в течение суток*, п=70, М±а___

Средняя Средний э/д СНВС ПЭ

Группа площадь НРП (мм2) объем НРП (мм3) (мм)

1,723±0,205 '0,589±0,П6 0,264±0,147 40,318±0,042 -0,168±0,05

1,669±0,256 '0,505±0,112 0,172±0,084 40,273±0,062 -0,182±0,04

1,626±0,209 20,474±0,126 0,2±0,107 0,249±0,039 -0,192±0,06

1,478±0,245 10,394±0,169 '0,289±0,131 0,212±0,074 -0,227±0,1

1,584±0,212 З0,432±0,134 '0,176±0,089 З0,217±0,031 -0Д98±0,05

1,428±0,197 '0,389±0,157 0,186±0,076 30,184±0,067 -0,203±0,04

""Примечание: первая цифра в колонке относится к результатам измерений в контрольной группе, вторая - к результатам пациентов с подозрением на глаукому; 'р<0,05; р<0,005; Зр<0,001; 4р<0,002

В то же время мы не нашли статистически значимых различий в результатах данных профиля экскавации (ПЭ). Прослежена уверенная тенденция к увеличению амплитуды изменений структуры ДЗН в зависимости от уровня суточных колебаний ВГД: чем более выражены флюктуации, тем значительнее структурный отклик. Сила и характер связи между объемом флюктуаций уровня ВГД и морфометрическими изменениями указывают на то, что линейная корреляция между указанными параметрами находится в интервалах: от сильной обратной: от -0,855 до сильной прямой 0,82. Приведенные результаты статистически достоверно значимы для показателей СНВС и средней площади НРП соответственно (р<0,05). Таким образом, указанные структурные составляющие являются наиболее заинтересованными структурами при изменении офтальмотонуса. Изменения, связанные с увеличением среднего уровня ВГД и объема флюктуаций, вместе с данными морфометрических измерений легли в основу заключения о вариабельности норм суточных колебаний уровня ВГД для разных групп пациентов, т.е. характер и величина колебаний

напрямую зависят от исходного среднего уров-ня ВГД и вероятной сопутствующей степени поражения структуры ДЗН (рис. 2, 3).

Уровень ВГД в здоровой популяции

Уровень ВГД в здоровой популяции

мм Нд 16 17 16

При нахождении уровня ВГД в зоне низкой нормы ^ суточные колебания ВГД выше 3-4 мм рт.ст. являются фактором риска

20 21 22 23 24 25 26

30

25 При 20 - нахождении , 15 уровня ВГД в зоне Ю " средней 5 нормы 0 ,

мм не 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Рис.2. Объем физиологических суточных флюктуаций уровня ВГД у пациентов зоны «низкой нормы»

Рис.3. Объем физиологических суточных флюктуаций уровня ВГД у пациентов зоны «средней нормы»

В подгруппе 1/4 (п=58) был проведен анализ динамики суточных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с ПОУГ, с целью определения объема суточных колебаний фиброзной оболочки глаза, флюктуаций уровня ВГД и ЦТР и значимости этих показателей для прогноза течения болезни. Во-первых, было установлено, что средние уровни ВГД больных глаукомой были достоверно выше, чем показатели офтальмотонуса пациентов контрольных групп (р<0,05). Показатели офтальмотонуса больных ПОУГ с продвинутыми стадиями болезни имели более высокие значения в утренние часы, затем они уменьшались в дневное время, и, несколько увеличивались к вечеру. Минимальные колебания офтальмотонуса (корнеально-компенсированный уровень ВГД), рассчитанные на приборе ОЯА были отмечены в группе «возрастная норма» (0,72±3,32 мм рт.ст.), максимальные в группе больных ПОУГ на фоне лечения - с начальной стадией 2,4±3,65 мм рт.ст.; с развитой стадией - 1,63±3,68 мм рт.ст.; с далеко зашедшей стадией - 1,98±4,6 мм рт.ст. Их изменения носили достоверно значимые различия при сравнении с контрольными группами (р<0,05). Во-вторых, при сравнении показателей ЦТР у пациентов разными стадиями ПОУГ обнаружено,

что больные с далеко зашедшей стадией болезни имели более тонкую роговицу (р<0,05). Суточные флюктуации ЦТР в группе 1 (больные ПОУГ) составили от 8,22 мкм (1,4%) у пациентов с начальной глаукомой (группа 3), до 5,64 мкм (0,98%) у больных II стадией болезни и 3,83 мкм (0,68%); группе 2 (молодые добровольцы) -5,53 мкм (0,99%); в группе 3 - 5,52 мкм (1,14%). Пациентам с глаукомой присущи более низкие показатели КГ и ФРР, уменьшающиеся от стадии к стадии. Максимальные значения КГ и ФРР были отмечены в группе 3, далее по степени уменьшения у пациентов с начальной стадией глаукомы, в группе молодых добровольцев, и, наконец, у больных с продвинутыми стадиями ПОУГ. Максимальные значения КГ и ФРР соответствовали утренним измерениям в группах 3, 2 и у больных с начальной и развитой стадиями ПОУГ, и в 16-00 у пациентов с далеко зашедшей глаукомой. Минимальные показатели были отмечены в вечернее время (20-00) у пациентов с II и III стадиями глаукомы. Суточные колебания КГ и ФРР в группе 2 составили 0,5 мм рт.ст. (4,23%)/1,24 мм рт.ст. (9,68%); в группе 3 -0,34 мм рт.ст. (3,14%)/0,31 мм рт.ст. (2,97%); у больных ПОУГ - 1,66; 1,09; 1,34 мм рт.ст. (14,15; 10,42 и 13,4%)/1,96; 0,98; 1,08 мм рт.ст. (15,59; 9,38 и 9,59%). План исследования включал исследование статистической достоверности параметров, характеризующих изменения офальмотонуса и биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в течение т.н. «офисных» часов. Обнаруженные достоверные изменения касались характеристик офтальмотонуса (тонометрия по Гольдману) (р<0,01; р<0,04; р<0,02) и показателей уровня ВГД при использовании транспальпебральной тонометрии в группе молодых добровольцев в течение суток (р<0,008; р<0,03; р<0,005; р<0,005; р<0,005), а также у пациентов группы «возрастная норма» при сравнении данных на 08-00 и 16-00 (р<0,04). У молодых лиц также были обнаружены статистически значимые различия в характеристиках роговично-компен-сированного уровня ВГД по сравнению между 08-00 и 16-00 и 16-00 и 20-00 (р<0,01). Достоверные изменения ФРР были отмечены у больных начальной стадией ПОУГ при сравнении результатов на 08-00 и 12-00 (р<0,03). В остальных случаях различия в

результатах были статистически недостоверны. Результаты корреляционного анализа между исследуемыми показателями обнаружили умеренную и сильную связь между такими показателями, как КГ и ФРР (от 0,61 до 0,91), Рсс - Pg (от 0,58 до 0,92), Pg -ФРР (от 0,47 до 0,75), Рсс - i-care (от 0,46 до 0,97), Pg - i-care (от 0,42 до 0,96), ФРР -ЦТР (от 0,45 до 0,86). Такие результаты были более характерны для контрольных групп, в отличие от данных пациентов с ПОУГ. Минимальная корреляция обнаружена при сравнении таких параметров, как Pg и КГ, результатов измерения уровня ВГД тонометром i-care с данных КГ, Рсс - ФРР и Рсс - ЦТР, КГ - Pt, ФРР - Pt. В целом, по группам, наименьшие корреляционные взаимоотношения отмечены у больных ПОУГ с начальной и развитой стадиями болезни между теми же показателями. Слабые корреляции между отдельными параметрами биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и показателями офтальмотонуса могут быть подтверждением проявления корнео-склеральных истощений, развивающихся у больных ПОУГ на фоне повышенного давления.

Целью исследования в подгруппе 1/5 (п=36) стало обнаружение и локализация прогрессирующих структурных трансформаций в ДЗН и сетчатке глаза, а также определение корреляционных взаимоотношений между морфометрическими и функциональными повреждениями у пациентов с ГНД. Средние значения периметрических индексов для начальной глаукомы составили: MD -3,19±3,46 Дб, PSD 1,98±2,02 Дб; для развитой стадии: MD -6,49±1,73 Дб, PSD 3,68±2,64 Дб; для далеко зашедшей стадии болезни: MD -12,47±6,73 Дб, PSD 7,75±3,58 Дб. Минимальные изменения морфометрических показателей соответствовали результатам пациентов с начальной глаукомой. Были определены сектора ДЗН и перипапиллярной сетчатки, в которых появлялись первые структурные изменения. В большинстве случаев ГОН развивалась следующим образом - изменения происходили в верхне- и нижне-темпоральных отделах, прогрессирующе увеличивались, захватывая все новые отделы ДЗН и формируя прорывы экскавации. Анализ представленных результатов свидетельствует о равномерном истончении

НРП по вертикальной оси, в то время как поражения СНВС и профиля ретинальной поверхности начинались в нижнем полюсе. Графическое отображение развития и прогрессирования ГОН представлены на рисунках 4-7.

начальная

стадия глаукомы

пав/Ы (тр/Ы павЛг^ Ьпр/М павЛг^ (трШ

Площадь НРП

начальная

стадия глаукомы

развитая далеко

стадия зашедшая

глаукомы стадия

глаукомы

пав/эир 1тр/Бир

паэМ ЬпрЛпГ

пазМ (трЛпГ

Рис.4.Позиционирование структурной трансформации площади НРП согласно стадий глаукомы (схема) по данным компьютерной ретинотомографии. Оранжевым цветом выделены границы экскавации начальной стадии, ярко-желтым - развитой, красным - далеко зашедшей стадии глаукомы. Стрелками обозначены участки трансформации согласно обнаруженных морфометрических изменений

Рис.5.Позиционирование структурной трансформации объема НРП согласно стадий глаукомы (схема) по данным компьютерной ретинотомографии. Цветовые обозначения как на предыдущем рисунке

начальная

стадия глаукомы

пав/Бир 1тр/зир

развитая стадия глаукомы

далеко зашедшая стадия глаукомы

пав/вир (тр/эир пав/вир Ьпр/зир

павМ 1трМ

Профиль ретинальной поверхности (схема)

Рис.6.Позиционирование структурной трансформации средней толщины СНВС, согласно стадий глаукомы (схема) по данным компьютерной ретинотомографии.

Рис.7.Позиционирование структурной трансформации профиля ретинальной поверхности сетчатки в зависимости от стадии глаукомы (схема) по данным компьютерной ретинотомографии.

При исследовании сетчатки было обнаружено, что истончение парамакулярной сетчатки по мере прогрессирования глаукомы происходит в темпоральном, верхнем и

нижнем отделах. Такие различия выявлялись при сравнении показателей между развитой и далеко зашедшей стадиями болезни и были статистически недостоверны (р>0,05). Было установлено, что отделы парамакулярной сетчатки, относящиеся к полусфере, противоположной расположению папило-макулярного пучка, и собственно, центральная макулярная зона длительное время остаются интактными. Вторым этапом исследования стало изучение статистической связи между показателями, характеризующими состояние ДЗН и перипапиллярной сетчатки, с одной стороны, и макулярными параметрами и периметрическими индексами в зависимости от стадии глаукомы, с другой при использовании компьютерной ретинотомографии. Полученные значения неоднозначны. Во-первых, обнаружена прямая умеренная корреляция между темпоральным и нижне-темпоральным отделами НРП и парамакулярной сетчаткой (от г=0,49; г=0,55). Такие особенности были характерны для продвинутых стадий болезни. Исключение составила обнаруженная отрицательная корреляция между макулярной областью и показателями НРП на развитой стадии болезни (г=-0,69). Обратная умеренная связь была выявлена и при сравнении морфометрических показателей верхнетемпоральных отделов НРП с толщиной центральной зоны и верхне-назальных отделов парамакулярной сетчатки (от 1=-0,47 до г=-0,71). Анализ существующей силы взаимоотношений между показателями, характеризующими состояние СНВС в перипапиллярной области ДЗН и данными измерений толщины СНВС в макулярном отделе, обнаружил, что на начальной стадии глаукомы происходит равномерное пропорциональное истончение указанных структур (обнаружена прямая положительная корреляция (от г=0,55 до г=0,68), за исключением диагностированной отрицательной связи между нижне-темпоральными отделами перипапиллярной области и назальными отделами парамакулярной сетчатки (г=-0,84). Кроме этого, при прогрессировании заболевания выявлена отрицательная связь - НРП истончался быстрее, нежели парамакулярная сетчатка (от г=-0,47 до г=-0,59). При сравнении значений периметрических индексов с данными морфометрических показателей была

выявлена прямая корреляция между площадью НРП в нижне-темпоральном отделе и МД (г=0,74) при развитой стадии глаукомы. В целом, при начальной и развитой стадиях выявлены наибольшие значения взаимосвязи между структурными и функциональными изменениями. При далеко зашедшей глаукоме сила связи между этими изменениями была слабой, что, по нашему мнению, подчеркивает установившееся равновесие структурно-функциональных изменений. Результаты данного этапа работы свидетельствуют о первоначальных изменениях перипапиллярного СНВС в нижне-темпоральном секторе ДЗН, далее структурные измерения протекают преимущественно с разрушением НРП. Этот этап предшествует изменениям парамакулярной сетчатки. В свою очередь, СНВС в парамакулярной сетчатке также изменяется неравномерно: сначала отделы парамакулярной сетчатки, относящиеся к полусфере, противоположной расположению папило-макулярного пучка, и собственно, центральная макулярная зона длительное время остаются интактными.

Целью исследования в подгруппе 2/1 (п=131) стало определение корреляционных связей между ЦТР, уровнем ВГД и отдельными морфо-функциональными параметрами у пациентов с верифицированным диагнозом ПОУГ, получавших разные типы лечения. В большинстве случаев оперированные пациенты имели более тонкую роговицу, нежели пациенты, получавшие медикаментозное лечение. Такие результаты были статистически значимыми по отношению к результатам больных с I и II стадиями болезни и размерами ДЗН не больше 2,6 мм2 (р<0,02 и р<0,05). Исключение составили группы пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы и средними размерами ДЗН, в этом случае послеоперационные больные были с более толстой роговицей (539,08±29,56 мкм против 519,67±47,82 мкм), однако различия были статистически незначимы (р=0,14). Для пациентов с начальной стадией болезни был характерен более высокий уровень ВГД, нежели у больных с продвинутыми стадиями заболевания (р<0,05). В группе, получавшей медикаментозно лечение показатели офтальмотонуса с учетом измеренной толщины ЦТР составили 20±4,65,

17,42±4,02 и 16,17±11 мм рт.ст., а в группе оперированных - 19,7±4,06, 17,42±4,02, 16,58±6,48 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). Прослежена характерная тенденция изменения базовых морфо-фунциональных показателей в зависимости от стадии заболевания. Интерес представляют показатели функционального исследования оперированных пациентов (САП): при сравнении их результатов с данными группы «терапевтических» больных обращаем внимание на лучшие показатели светочувствительности сетчатки MD и PSD, кроме, данных в группе с далеко зашедшей глаукомой (MD -2,84±1.28; -4,44±6,29; -21,34±5,79 Дб и -2,88±3,77; -6,64±2,72; -15,17±0,74 Дб; PSD 1,88±0,26; 4,69±4,49; 9,09±3,07 Дб и 3,08±3,77; 5,2б±4,38; 11,87±2,85 Дб, для пациентов со средними размерами ДЗН). Такие результаты, по нашему мнению, свидетельствуют об адекватно выбранной хирургической тактике ведения: изменения поля зрения наступали в группе оперированных больных более медленно. Статистически значимые различия в морфо-функциональных показателях были обнаружены на фоне лечения через один год при сравнении таких параметров, как: профиль экскавации (ПЭ), площадь и объем НРП (р<0,03, р<0,05), уровень ВГД (р<0,03; р<0,05) пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. Результаты взаимоотношений между ЦТР, стадией глаукомы, уровнем ВГД и отдельными параметрами ДЗН у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, получавших терапевтическое лечение в большинстве случаев имели сильную корреляцию, доходящую до ±0,99. Помимо этого, ЦТР отрицательно коррелировал с толщиной СНВС (г=-0,99), параметрами НРП (г=-0,59; -0,88), данными ВГД (г=-0,6;-0,72). В то же время прослежена средняя и сильная положительная корреляция между ЦТР и параметрами экскавации (г=0,66; 0,73) и функциональными показателями: MD (г=0,89) и PSD (г=0,88). У пациентов с начальной и развитой стадиями заболевания таких показателей корреляции обнаружено не было. Для больных глаукомой, которые перенесли оперативное лечение - такая сила корреляции была характерна и на начальной и на развитой стадии глаукомы, в меньшей степени на далеко зашедшей. В свою очередь именно

эти пациенты имели более тонкую ЦТР, что привело к характерным изменениями полей зрения (MD -21,34±5,79 и PSD 9,09±3,07). Интерпретируя результаты корреляционного анализа с практической стороны следует отметить, что выбранная активная тактика ведения оперированных пациентов оправдана.

Целью исследований в подгруппе 2/2 (п=250) явилось изучение показателей исходного уровня ВГД и оценка их значений в качестве прогностического признака в раннем послеоперационном периоде (4-6недель) в зависимости от стадии глаукомы и примененного типа оперативного вмешательства. При сравнении результатов предоперационных уровней ВГД в двух группах пациентов было установлено, что пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы, которым в процессе лечения выполнялись операции фистулизирующего типа имели более высокий дооперационный уровень офтальмотонуса нежели больные глаукомой, которым проводились оперативные вмешательства непроникающего типа: II стадия - 26,6±5,6 и 23,9±4,4 мм рт.ст., р<0,01; III стадия - 30,1±6,6 и 27,6±6,2 мм рт.ст., р<0,05). Разница в показаниях офтальмотонуса у больных с начальной глаукомой, оперированных по разным методикам была статистически недостоверна (25,3±5,9 и 26,0±7,8 мм рт.ст., р>0,05). В послеоперационном периоде отмечено понижение уровней ВГД, в среднем на 64,67% от исходного, в группе пациентов оперированных с применением фистулизирующих операций, и на 61,74% в группе больных, которым были выполнены операции непроникающего типа. Различия между пред- и послеоперационными уровнями офтальмотонуса были статистически достоверны в обеих группах (р<0,05) В полученных данных послеоперационного офтальмотонуса отсутствуют статистически значимые различия в зависимости от проведенного типа оперативного вмешательства между пациентами, которым выполнялись операции проникающего типа и больными, которые были оперированы по методике НГСЭ: I стадия - 11,0t 2,12 и 9,2±3,71 мм рт.ст., II стадия - 9,5±3,42 и 10,2±2,8 мм рт.ст., III стадия - 9,9±3,3 и 9,7±2,3 мм рт.ст., независимо от стадии болезни - 9,8±3,3 и 9,9±2,6 мм рт.ст., р>0,05. Была выявлена сильная положительная корреляция (г=0,64, г=0,73,

р<0,05) между исходными и послеоперационными показателями офтальмотонуса у пациентов с I и II стадиями глаукомы с нормальным или умеренно повышенным офтальмотонусом. Такие результаты были характерны при выполнении обоих типов оперативных пособий. Была обнаружена умеренная и сильная отрицательная корреляция (г=-0,29, г=-0,69; р<0,05) между теми же показателями у пациентов с далеко зашедшей глаукомой и исходно высоким ВГД. Таким образом, установлена статистическая связь между исходным уровнем ВГД и уровнем ВГД в раннем послеоперационном периоде, свидетельствующая, что при начальной и развитой глаукоме с нормальным или умеренно повышенным ВГД (< 32 мм рт.ст.) следует ожидать пусть более высокого, но прогнозируемого послеоперационного уровня ВГД, а оперируя пациентов с далеко зашедшей стадией болезни при исходным высоком офтальмотонусе (> 32 мм рт.ст.) следует ожидать менее предсказуемых результатов.

Целью исследования в подгруппе 2/3 (п=97) стало определение состояния морфо-функциональных параметров ДЗН у больных глаукомой на фоне продолжительной гипотензивной терапии, а также в отдаленные сроки после проведения антиглаукомных операций фистулизирующего типа. Исходные показатели офтальмотонуса пациентов терапевтической группы были статистически достоверно выше, чем уровень ВГД больных хирургической группы: 26,4±3,67 и 23,12±3,34 мм рт.ст., р<0,05. В хирургической группе данные периметрических исследований (МБ) были -8,65±0,83 Дб, в терапевтической составили -5,5±0,54 Дб, р<0,05. У оперированных пациентов степень снижения уровня ВГД составила 57,22%, 42,99% и 34,34% (7,97 мм рт.ст.) по сравнению с исходным, а в терапевтической группе - 27,61%, 23,79% и 27,35% (7,22 мм рт.ст.) в указанные периоды наблюдения (1 мес., 3 мес., 12 мес.). Результаты исследования, выполненного через год обнаружены статистически значимые изменения в структуре ДЗН у оперированных пациентов (р<0,05), в большинстве морфометрических параметров, за исключением показателей ПЭ (р>0,05). Во второй группе

статистически значимые изменения выявлены в таких параметрах как площадь и объем НРП, средней толщине СНВС (р<0,05), и не обнаружены при исследовании показателей площади и ПЭ (р>0,05). При проведении компьютерной периметрии обнаружено статистически значимое изменение показателя МД у оперированных больных -7,78±0,63 Дб, р<0,05. В терапевтической группе статистически значимых изменений не обнаружено (р>0,05). Установлена причинно-следственная взаимосвязь между степенью понижения уровня ВГД и изменениями топографической структуры ДЗН. Выявлена умеренная и сильная прямая корреляция, характеризующая взаимоотношения таких структурных показателей, как площадь и объем НРП, толщина СНВС (г=0,21-0,8; р<0,05) через 1 месяц после смены терапевтического режима/проведения операции. В обеих группах умеренная сила корреляции сохранялась и через год (толщина СНВС, г=0,35-0,43; р<0,05). Полученные результаты подтверждают необходимость понижения уровня ВГД на 30% от базового. Такие изменения являются подтверждением морфо-функциональной стабилизации показателей у пациентов с развитой стадией болезни и свидетельствуют об эффективности проводимого лечения.

Целью исследования в подгруппе 2/4 (п=147) стало определение возможности применения транспальпебрального тонометра ИГД-02 «ПРА» (Государственный Рязанский приборный завод, Россия) у больных с разными стадиями ПОУГ при измерении офтальмотонуса на фоне инсталляционной терапии и в послеоперационном периоде. Было отмечено незначительное занижение результатов уровня ВГД при использовании ИГД-02 «ПРА», по сравнению с другими методиками измерения, что было характерно для оперированных пациентов с начальной и развитой стадиями болезни (р>0,05). Исключение составили пациенты обоих групп с далеко зашедшей стадией глаукомы, у которых данные пневмотонометрии были ниже результатов транспальпебральной тонометрии и тонометрии по Маклакову (15,12±4,33; 17,54±4,05; 19,08±3,15 мм рт.ст и 17,62±5,09; 18,89±3,62; 20,44±2,65 мм рт.ст. соответственно, р>0,05). Во всех случаях наблюдений уровень ВГД находился в зоне низкой и средней

норм (от 15,12±4,33 до 20,44±2,65 мм рт.ст.). У пациентов с подозрением на глаукому минимальные значения офтальмотонуса были обнаружены при измерении транспальпебральным тонометром (17,38±3,27 мм рт.ст.), а группе здоровых лиц -при использовании пневмотонометра (16,31±2,98 мм рт.ст.) соответственно. В терапевтической группе наиболее высокий показатель корреляции (г=0,68, р<0,05) был получен у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы при сравнении пневмотонометрических результатов и данных, полученных при помощи ИГД-02 «ПРА». Минимальный коэффициент корреляции (г=0,24; р<0,05) был обнаружен при сравнении результатов ИГД-02 «ПРА» с данными аппланационной тонометрии по Маклакову на начальной стадии болезни. В целом, для пациентов с продвинутыми стадиями заболевания коэффициент корреляции был выше, чем у больных с начальной стадий глаукомы. Корреляционный анализ, примененный в группе оперированных пациентов показал более высокие результаты, по сравнению с другими группами наблюдений. В большинстве случаев такие данные указывали на сильную положительную взаимосвязь при использовании разных методик измерения уровня ВГД (г>0,75, р<0,05). Максимальные значения корреляции были получены при сравнении результатов применения пневмотонометрии и использования тонометра Маклакова на начальной и далеко зашедшей стадиях глаукомы (г=0,97; 0,86, р<0,05), а также при сравнении данных, полученных при помощи ИГД-02 «ПРА» двух других методик на всех стадиях болезни (г=0,79; 0,85; 0,79, р<0,05). В контрольной группе получены высокие коэффициенты корреляции (г=0,69;0,71, р<0,05). Приведенные результаты корреляционного анализа в разных группах больных глаукомой, и в первую очередь в группе послеоперационных пациентов, при сроке выполнения исследования уровня ВГД от 30 до 90 дней с момента операции, свидетельствуют о хорошей сопоставимости результатов исследования офтальмотонуса разными методами.

Целью исследований в подгруппе 3/1 (п=195) стало определение эффективности/стоимости мониторинга и лечения больных с ПГ/ОГ и ПОУГ в

зависимости от динамики процесса. Базовые результаты свидетельствуют о статистически достоверном изменении основных топографических структур ДЗН (площадь и объем НРП, характеристики экскавации, СНВС, интегральные показатели и данные САП) в зависимости от стадии диагностированного заболевания (р<0,01). Вместе с тем было обнаружено, что такие показатели как площадь НРП, объемный профиль экскавации и Э/Д не имеют статистически достоверных различий у пациентов с начальной глаукомой и ПГ/ОГ (р>0,05). Было обнаружено, что вместе с увеличением стадии заболевания, увеличивается и площадь ДЗН: у пациентов с подозрением на глаукому - 1,78±0,29 мм2; у больных с начальной глаукомой -1,86±0,43 мм2; у пациентов с развитой глаукомой - 1,98±0,42 мм2; у пациентов с далеко зашедшей стадий заболевания - 2,04±0,44 мм2 (р<0,02). Также было установлено, что горизонтальный рост экскавации опережал его вертикальный компонент на начальной стадии заболевания (р<0,001), далее изменения становились статистически незначимыми (р=0,1), и, в целом, показатели выравнивались к далеко зашедшей стадии болезни. В результатах морфометрических исследований через 4 года у пациентов с ПГ/ОГ были отмечены сдвиги, выраженные в увеличении площади и объема НРП (1,36±0,27 мм2 и 0,44±0,16 мм3). В то же время в группах пациентов с глаукомой отмечена разнонаправленная тенденция: показатели характеризующие состояние НРП улучшились, в первую очередь у больных с продвинутыми стадиями болезни (площадь - 1,27±0,25 и 0,94±0,41 мм2; объем -0,27±0,15 и 0,17±0,1 мм3), а показатель площади экскавации, повторяя в целом результаты базовых исследований, изменился отрицательно у больных с развитой стадией болезни - 0,75±0,46 мм2. Обнаруженные изменения не были статистически значимыми (р>0,05). В представленные данных САП (ГуГО) также не обнаружено достоверно значимых изменений: -0,82±0,47 Дб для лиц с подозрением на глаукому; -3,67±1,78 Дб для пациентов с начальной стадий глаукомы; -6,89±2,34 Дб для пациентов с развитой стадией глаукомы; -17,12±4,78 Дб для больных с далеко зашедшей стадией заболевания (р>0,05). Размеры площади ДЗН у пациентов с

ПГ/ОГ и с развитой стадией болезни увеличились до 1,81±0,32 и 2,02±0,43 мм2 соответственно (р=0,03). В финальных морфометрических отчетах у пациентов с ПГ/ОГ обнаружена полная сохранность анатомических структур ДЗН. У пациентов с продвинутыми стадиями заболевания отмечена отрицательная динамика, выраженная в изменении морфометрических составляющих, характеризующих ПЭ (-0,12±0,09 и -0,06±0,05, р<0,05) и Э/Д (0,64±0,14, по отношению к базовым данным и 0,74±0,13, р<0,05, по отношению к периоду наблюдения 4 года, р<0,05). Скорость изменений вертикального компонента экскавации достоверно опережала хронометрические характеристики аналогичных изменений горизонтального (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что выбранная активная тактика ведения пациентов с ПГ/ОГ оправдана, что проявляется в стабилизации морфометрической структуры и зрительных функций таких пациентов.

В целом, по данным дискриминантных анализов незначительные изменения произошли у пациентов с ПГ/ОГ и начальной стадией глаукомы в период после 4-х лет наблюдений и были статистически недостоверны (р>0,05). У больных глаукомой с развитой и далеко зашедшей стадиями дискриминантные показатели также изменились статистически достоверно к окончанию периода наблюдений (р<0,05). Клинический анализ результатов дискриминантных функций позволил изменить тактику лечения, что привело к дальнейшей морфометрической стабилизации. Результаты анализа прогрессирования, предложенные R.O.W. Burk были менее информативными (р<0,05).

Таким образом, прогрессирование ГОН происходит последовательно и наиболее выражено к 7-му году непрерывного динамического наблюдения. Анализ морфометрических изменений позволил детализировать характеристики прогрессирования ГОН в разные периоды наблюдения. Было выделено 4 типа характеристик: контроль (сюда вошли пациенты с подозрением на глаукому/офтальмогипертенией, у которых была отмечена полная морфометрическая стабилизация, меняющаяся в пределах погрешности метода; непрогрессирующая

(стабилизированная) глаукома, для которой были отмечены возвратные колебания морфометрии ДЗН не более 7% в течение года наблюдений (рис.8, 9);

Морфометрические тренды и ТСА (офтальмогипертензия на фоне лечения)

Морфометрические тренды и ТСА (ПОУГ, непрогрессирующая)

1 ? - --•

! л

Рис.8. Морфометрическая стабилизация (офтальмогипертензия на фоне лечения) Рис.9. Нспрогрессирующая (стабилизированная) глаукома

медленно прогрессирующая глаукома, для которой были отмечены условно

возвратные колебания более 5%, но менее 10% и, наконец, быстро

прогрессирующая глаукома, в группу которой вошли пациенты с невозвратными

изменениями топографии ДЗН и СНВС, составляющие более 10% в течение года

наблюдений (рис. 10,11).

Морфометрические тренды и ТСА (ПОУГ, медленно прогрессирующая)

Морфометрические тренды и ТСА (ПОУГ, быстро прогрессирующая)

:......г.....]•■■-].......

-. — -34—

г= ""Г

I

! • • . :

»—Л^ щ ■

Рис. 10. Медленно прогрессирующая (нестабилизированная) глаукома Рис. 11. Быстро прогрессирующая (нестабилизированная) глаукома

В группе контроля изменения площади НРП и СНВС, определяемые при

помощи топографического кластерного анализа в течение календарного года

составили 0,2±0,12 мкм2 (<2%); у больных глаукомой с непрогрессирующей формой -

4,4±1,8 мкм2 (>1<7%), р<0,05; у пациентов с медленно прогрессирующей глаукомой -6,9±2,7 мкм2 (>5<10%), р<0,05 по отношению к двум предыдущим группам; у пациентов с быстро прогрессирующей глаукомой - 11,7±3,8 мкм2 (>10%), р<0,05 по отношении ко всем группам. Динамическое наблюдение с применением высокотехнологичных методик (Н11Т и САП) позволило установить корреляцию между морфометрическими показателями и соответствующими им изменениями светочувствительности сетчатки. Так, результаты кластерного анализа пациентов со стабилизированной глаукомой (4,4±1,8 мкм2 ,>1 <7%), соотносились с -0,038±0,02 Дб изменений индекса МЭ (г=0,57; р<0,05); данные больных с медленно прогрессирующей глаукомой (6,9±2,7 мкм2, >5<10%), коррелировали с -0,924±0,64 Дб (т=0,64; р<0,05); а результаты морфометрического исследования у больных с быстро прогрессирующим течением болезни (11,7±3,8 мкм2,>10%), соотносились с результатами САП -2,12±0,538 Дб (г=0,82; р<0,05). Примененные медико-экономические типы анализов установили, что стоимость обследования и лечения ПГ/ОГ, учитывая морфометрическую стабилизацию процесса, составила 1825±429 рублей и соответствует 1 (единице). Тогда как коэффициент стоимости болезни непрогрессирующей формы заболевания составил 2,1 (р<0,05, по отношению к группе контроля); медленно прогрессирующей - 6,7 (р<0,01, по отношению к группе контроля и р<0,05 по отношению к группе пациентов со стабилизированной глаукомой); быстро прогрессирующей - 14,9 (р<0,001, по отношению к группе контроля и р<0,01 по отношению к группе пациентов со стабилизированной глаукомой и р<0,05 по отношению к группе пациентов с медленно прогрессирующей глаукомой). Такие результаты были определены объемами затрат, резко увеличивающимися в зависимости от характеристик прогрессирования: быстро прогрессирующее заболевания требует частой смены терапии, включая назначение комбинированных препаратов, переход к хирургическому лечению, изменение графика посещений врача с использованием дополнительных методик обследования.

Далее были рассчитаны «затраты-эффективность» (СБА), характеризующиеся соотношением суммы прямых затрат с критерием эффективности (характеристиками прогрессирования заболевания, выраженными в морфометрической трансформации ДЗН). Было установлено, что эффективность применения медицинской технологии (Е^ при использовании анализа «затраты-эффективность» для лечения быстро прогрессирующей глаукомы значительно превышают объем финансирования стабилизированного заболевания (>2,6 раза, р<0,01, по отношению к пациентам со стабилизированной глаукомой и >1,3 раза по отношению к пациентам с медленно прогрессирующей формой глаукомы, р<0,05). Исключение составляет лечение диагностированной ОГ. С точки зрения медико-экономического анализа, мониторинг и лечение таких пациентов с учетом существующих рекомендаций периодичности осмотров и ведения более затратен (р<0,05). Объяснение этому видится в стоимостной составляющей структуры прямых затрат: на клинико-диагностические алгоритмы приходится более 25% от всех объемов затрат (больше, до 65% составляет только стоимость медикаментов или методики оперативных вмешательств). Данное положение имеет принципиальное значение при составлении алгоритма обследования и лечения таких пациентов.

Хронологические характеристики прогрессирования ГОН вкупе с объемом структурных изменений позволили объединить их в один алгоритм, необходимый для представления данных клинико-экономического анализа. До настоящего времени лишь показатели офтальмотонуса являлись базовыми для выполнения анализа «затраты-эффективность».

Отчасти это оправдано краткосрочностью исполнения предложенных задач, отчасти сложностью проводимых вычислений. Однако, учитывая пожизненную необходимость наблюдения за такими пациентами, а также стадийность заболевания и развитие фармацевтического и индустриального рынка, следует обратить внимание на предложенные оригинальные характеристики.

Выводы

1. Структурная трансформация ДЗН в норме претерпевает последовательные инволюционные изменения: уменьшение параметра площади ДЗН и глубины экскавации (р<0,005). Последовательное уменьшение у здоровых лиц такого параметра как площадь ДЗН в подгруппах от 50 до 80 лет (2,025, 1,911, 1,79, р<0,05), при статистически достоверном увеличении этого показателя у пациентов с глаукомой в следующих возрастных группах от 51 до 60, 61-70, 71-80 и 81-90 лет (р<0,01), вместе с изменениями характеристик площади экскавации в группе молодых пациентов без глаукомы по отношению к более возрастным пациентам (р<0,001), позволяет предположить, что прогрессирование ГОН приводит к изменениям ДЗН, связанным с отсутствием переносимого уровня ВГД. Истончение НРП происходит равномерно по вертикальной оси, в то время как изменения СНВС локализуются преимущественно в нижнем полюсе ДЗН, предшествуя изменениям НРП, По мере прогрессирования ГОН начинается истончение парамакулярной сетчатки, назальные отделы которой, и, собственно, макула длительное время могут оставаться интактными. Сравнительный анализ между парными глазами здоровых людей не обнаружил статистически значимых различий при исследовании показателей СНВС и НРП (р>0,05). Прогрессирующие изменения у больных глаукомой протекают с формированием структурной асимметрии в СНВС и НРП при сравнении между парными глазами (р<0,001). Результаты исследования индикаторов информативности развития глаукомы (ИНВ, ПВГ, МРА, анализы Майкельберга и Бурка) свидетельствуют о зависимости между стадией заболевания и подвергнутыми анализу интегральными показателями (р<0,0001; р<0,005).

Найденные результаты свидетельствуют о сравнимой эффективности примененных методик диагностики на начальных стадиях глаукомы и о возможном первостепенном поражении СНВС у пациентов с небольшими (<1,6 мм2) и средними размерами ДЗН (>1,61<2,6 мм2), по отношению к группе пациентов с ДЗН большой площади. Показатель МРА является информативно значимым при переходе от одной

стадии глаукомы к другой, в то время как результаты ПВГ показательно изменяются только на далеко зашедшей стадии заболевания, имея выраженную вариабельность у пациентов контрольной группы и I стадии болезни. В ДЗН больших размеров на далеко зашедшей стадии болезни статистическая вероятность изменения между секторами является малоинформативной, что свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН.

2. Обнаружена взаимосвязь между средним уровнем ВГД и объемом суточных флюктуаций (р<0,05). Прослежена тенденция к увеличению амплитуды изменений структуры ДЗН в зависимости от уровня суточных колебаний ВГД. Максимальные значения биомеханических параметров оболочек глаза у здоровых лиц отмечаются в утренние часы, сразу после сна. Для пациентов с продвинутыми стадиями характерно временное смещение корнео-склеральных изменений в течение суток - их минимальные значения обнаружены вечером. Слабые корреляции между отдельными параметрами биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и показателями офтальмотонуса являются свидетельством проявления синдрома «корнеальных истощений», развивающихся у больных ПОУГ на фоне повышенного давления.

3. Оперированные пациенты имеют более тонкую роговицу, нежели пациенты получавшие медикаментозное лечение (р<0,02; р<0,05). Исключение составляют группы пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, в этом случае оперированные больные имели более толстую роговицу (р=0,14). Оперированные больные глаукомой имеют лучшие периметрические отчеты, нежели пациенты из группы «терапевтических» больных, что подтверждает своевременность предпринятого оперативного лечения.

Пациентам с более тонкой роговицей свойственны выраженные «корнеальные истощения», которые прогрессируют вместе с изменением стадии болезни и изменением ЦТР. На далеко зашедшей стадии глаукомы, снижение уровня ВГД является важным, но не единственным критерием стабилизации зрительных функций пациента.

4. Существует статистическая связь между исходным уровнем ВГД и уровнем ВГД в раннем послеоперационном периоде: при начальной и развитой глаукоме с нормальным или умеренно повышенным ВГД (<32 мм рт.ст.) следует ожидать прогнозируемого послеоперационного уровня ВГД; при далеко зашедшей стадии глаукомы с исходным высоким уровнем ВГД (>32 мм рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде показатели гидродинамики менее предсказуемы. Средняя степень понижения уровня ВГД оперированных пациентов через год составил 34,3%, а у пациентов получающих медикаментозную терапию 24,7%. Во всех случаях обнаружение структурно-функциональных корреляций связано с 30% порогом понижения уровня ВГД. Приведенные результаты корреляционного анализа в разных группах больных глаукомой, и в первую очередь в группе послеоперационных пациентов, при сроке выполнения исследования уровня ВГД от 30 до 90 дней с момента операции, свидетельствуют о хорошей сопоставимости результатов исследования офтальмотонуса разными методами.

5. Определены морфо-функциональные корреляции, характерные для разного типа течения болезни: стабилизированная глаукома, медленно прогрессирующая и быстро прогрессирующая глаукома. Установлено, что активная тактика ведения пациентов с ПГ/ОГ оправдана, что проявляется в стабилизации морфометрической структуры и зрительных функций таких пациентов. Для скрининговых целей рекомендовано использование новой упрощенной морфо-функциональной классификации.

6. Экономическая целесообразность лечения предполагает применение новых критериев, которые могут быть положены в основу расчетов медико-экономического анализа «затраты-эффективностъ». Предложен такой новый высокоинформативный, показатель, как число кластерных зон депрессии в структуре ДЗН по данным НЛТ отчетов. Анализ «затраты-эффективности» показательно увеличивается вместе со скоростью прогрессирования заболевания ^ = 0,48; 1,27 ед). Исключение, ПГ/ОГ (Е£= 5) лечение таких пациентов при диагностированном отсутствии прогрессирования -экономически затратно, при существующих рекомендациях периодичности осмотров.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано установить следующую периодичность динамического наблюдения за пациентами с «подозрением на глаукому», пациентами с диагностированной ПОУГ с разной скоростью прогрессирования заболевания, включающее обследование и применение местных гипотензивных препаратов, которая будет экономически востребована при соблюдении условий обследования групп риска (табл. 6)

Таблица 6

Алгоритм динамического наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому и подтвержденной офтальмогипертензией ___

Достижение Риск Продолжи- Необходи- Временной Временной

давления перехода тельность мость интервал менаду интервал между

«цели» ОГ в контроля смены исследованиями исследованиями

глаукому1 (месяцы) тактики лечения (смена терапии) (уровень ВГД)2 (уровень ВГД, ДЗН, периметрия)2

Да Низкий <6 Нет Не используется отдельно 12-24 месяца

Да Высокий >6 Нет Не используется отдельно 6-12 месяцев

Да, поиск

Нет Низкий Любой «давления цели» 1-3 месяца 6-12 месяцев

Да, поиск

Нет Высокий Любой «давления цели» 1-3 месяца 3-6 месяцев

2. Предлагается использовать стандартизованный алгоритм, предполагающий применение высокоэффективных методов диагностики (НИ.Т, САП) для определения наличия заболевания у пациентов с подозрением на глаукому.

3. Предлагается установить единый алгоритм периодичности динамических наблюдений пациентов с подозрением на глаукому и диагностированной глаукомой в зависимости от стадии заболевания, в том числе при впервые выявленной глаукоме, смене терапевтических подходов и выполнении хирургического лечения (без учета определения скорости прогрессирования болезни) (табл. 7).

Таблица 7

Алгоритм периодичности динамических наблюдений пациентов с подозрением на глаукому и диагностированной глаукомой в зависимости от стадии заболевания_

Состояние, стадия болезни Методики контроля состояния зрительного анализатора

ВГД, количество измерений в год, абс. дзн (нат), количество измерений в год, абс. Периметрия (САП), количество измерений в год, абс.

Подозрение на глаукому 4 не более 2 не более 2

Впервые выявленная, либо смена лечения 4-6 3-4 (или по показаниям) 2-3 (или по показаниям)

Начальная глаукома 4-6 2-3* 2-3*

Развитая глаукома 3-4 2-3* 2-3*

Далеко зашедшая глаукома 3-4 3* 2-3*

*при отсутствии стабилизации ГОН количество исследований рекомендовано увеличить на одно

4. Предлагается установить единый алгоритм терапевтических подходов в лечении пациентов с подозрением на глаукому и диагностированной глаукомой в зависимости от биомеханических свойств зрительного анализатора (табл. 8).

Таблица 8

Алгоритм терапевтических подходов у пациентов с подозрением на глаукому1 и диагностированной глаукомой в зависимости от возраста пациента, показателей уровня ВГД и биомеханических свойств глаза _ _____

Уровень ВГД без терапии 22-25 мм рт.ст. 26-30 мм рт.ст. 22-25 мм рт.ст. 26-30 мм рт.ст. 22-25 мм рт.ст. 26-30 мм рт.ст. 22-25 мм рт.ст. 26-30 мм рт.ст.

ЦТР более 580 мкм от 540 до 580 мкм от 520 до 540 мкм менее 520 мкм

КГ/ФРР более 11 мм рт.ст. от 10,5 до И мм рт.ст. от 10 до 10,5 мм рт.ст. менее 10 мм рт.ст.

Возраст любой любой любой старше 60 лет старше 60 лет любой любой

Применение терапии/выбор группы препаратов2 не лечить Наблюдение + РР РР или Рв Рв Рв РР+Рв или РР+ ИКА РР+Рв или РР+ ИКА РР+ ИКА+ Рв

в случае с подтвержденными случаями ПГ/ОГ, препаратами выбора могут быть бета-адреноблокаторы; 2р(3 - бета-адреноблокаторы; РС - простагландины; ИКА - ингибиторы карбоангидразы

6. Использовать упрощенную диагностическую схему анализа базовых морфометрических показателей, полученных при помощи ретинотомографов, включающую несколько основных правил для быстрой интерпретации результатов

7. Использовать методику компьютерной ретинотомографии, в качестве варианта выбора для определения тактики лечения: смена подходов - при изменении совокупных показателей топографического кластерного анализа >7% в процессе 3-х кратных исследований в течение года. Применять дополнительные специализированные методики обследования при совокупных изменениях структурных показателей от 2 до 7% (в процессе 3-х кратных исследований в течение года согласно стадии заболевания), либо при аналогичных изменениях, обнаруженных в одного пациента в парных глазах при первичной диагностике; Использовать электронные носители с целью оперативного доступа к информации, содержащей индивидуальные показатели ВГД, состояния структуры ДЗН и зрительных функций во время динамического наблюдения

8. Применять наиболее эффективные гипотензивные антиглаукомные препараты и методики лечения, в том числе раннее оперативное лечение с целью своевременного сдерживания прогрессирования болезни на начальной и развитой стадиях заболевания. Цель такого лечения - специальный гипотензивный режим с «30% порогом» понижения уровня ВГД по отношению к базовым значениям офтальмотонуса. Для пациентов, поступающих в стационары для оперативного лечения глаукомы рекомендовать максимально возможное снижение исходного уровня ВГД перед операцией

9. Введение документирования факторов риска и объективных данных: ЦТР, КГ, ФРР, СНВС, НРП - Мурфильдский регрессионный анализ, показатель вертикального компонента экскавации, ПВГ, показатели флюктуации уровня ВГД (например, между визитами);

10. Рекомендовать для использования упрощенную и полную классификации (классификация состояния «здоровье-болезнь» и классификация ПОУГ по стадиям, основанную на данных МРА, ПВГ, ИНВ, САП) (табл. 9);

Таблица 9

Морфо-функциональные классификационные критерии глаукомы с учетом результатов современной диагностической техники

Методика Стадия HRT (МРА) число измененных секторов HRT (ПВГ) число измененных секторов GDx VCC (ИНВ) относительные единицы Э/Д при монокулярной офтальмоскопии Статическая периметрия (САП) показатель МР и число локальных дефектов

Норма или преглаукома 0 возможно, 1 0 возможно, 1 от 0 до 20 0,3-0,4 >-0,00Дб

Начальная глаукома 1-1,5 1-1,5 от 15 до 35 >0,5 <0,6 -0,00 -6,00Дб > 3 точек* > 1 точкип

Развитая глаукома 2-3 2-3 от 25 до 65 >0,6 <0,7 -6,01 -12,00Дб 19-35 точек 12-18 точек

'Далеко зашедшая глаукома 3,5-5 3,5-5 от 50 до 85 >0,7 <1,0 -12,01 -20,00Дб 37-55 точек 19-36 точек

2Терминальная глаукома 5,5-6 5,5-6 от 80 до 100 1,0 > -20,01Д6 55-74 точек 37-74 точек

диагностика с применением компьютерной техники частично затруднена, или невозможна из-за отсутствия фиксации взора пациента; * число скотом со сниженной светочувствительностью, р<5%, число скотом со сниженной светочувствительностью, р<1% (по данным САП, Humphrey, 745i)

11. С учетом результатов, отражающих заболеваемость глаукомой в зависимости от возраста пациентов - рекомендовать комплекс скрининговых обследований (периодичность профилактических осмотров в разных возрастных популяциях, от 40 до 80 лет) с использованием НЯТ и САП.

12. Рекомендовать организациям и фондам, осуществляющим финансирование лечебных учреждений, рассмотреть вопрос о рациональном инвестировании денежных средств, с учетом числа пациентов с разными стадиями болезни, характера прогрессирования заболевания, возраста больных и возможности периодических посещений врача

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куроедов A.B., Жуков В.Ф., Сольнов Н.М., Кушим З.П., Макарова А.Ю. Эффективность системы скриннингового обследования и диспансерного наблюдения больных глаукомой // Воен.-мед. журн,- 2004.- №4.- С.38-41.

2. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Михайлов A.A., Куроедов A.B., Брижан М.В., Бутиков В.П., Цоколов A.B. Суточные профили артериального давления и функции эндотелия при длительном лечении артериальной гипертонии ингибиторами ангиотезинпревращающего фермента // Клин, медиц.- 2004,- №7. -С.48-55.

3. Куроедов A.B. Анализ Российского рынка антиглаукомных препаратов за период 2000-2002 гг. и текущие социально-экономические характеристики инстилляционной терапии // Глаукома,- 2004,- №4.- С.39-45.

4. Куроедов A.B., Голубев С.Ю., Шафранов Г.В. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей лазерной диагностической техники // Глаукома.- 2005,- №2,- С.7-18.

5. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Широков Е.А., Жуков В.Ф., Денищук И.С., Куроедов A.B., Овчинников Ю.В., Бутиков В.П., Вальский В.В., Игонин В.А. Клинические особенности артериальной гипертонии с угрозой мозгового инсульта и эффект антагонистов ангиотензиновых рецепторов // Клин, геронтология,- 2005,- №2.- С.6-12.

6. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Широков Е.А., Жуков В.Ф., Игонин В.А., Денищук И.С., Куроедов A.B., Овчинников Ю.В., Брижан М.В. Артериальная гипертония с угрозой развития мозгового инсульта: клинические особенности, суточные профили артериального давления и терапия антагонистами рецепторов ан-гиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилакт.- 2005,- №3(1).- С.29-34.

7. Казарян A.A., Шамшинова A.M., Дроздова Г.А., Куроедов A.B. Электроретинограмма и морфометрия при глаукоме // Офтальмология,- 2006,-№1.- С.35-42.

8. Куроедов A.B., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Еричев В.П., Ходыкина Н.П. О корреляционных взаимоотношениях между суточными колебаниями внутриглазного давления и морфометрической структурой диска зрительного нерва // Офтальмология.- 2006,- №1,- С.43-48.

9. Куроедов A.B., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Сольнов Н.М., Михайлов A.A., Ходыкина Н.П. Изменение морфометрической структуры диска зрительного нерва в зависимости от амплитуды суточных колебаний внутриглазного давления // Воен.-мед. журн,- 2006.- №6,- С.35-38.

Ю.Шамшинова A.M., Казарян A.A., Куроедов A.B. Электроретинограмма при глаукоме // Глаукома.- 2006,- №2,- С.3-8.

П.Пантелеева О.Г., Куроедов A.B., Шамшинова A.M., Саакян C.B., Романова Е.В., Пономарева E.H. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии // Вестн. офтальмол.- 2006.- №4,- С.25-28.

12.Куроедов A.B. Состояние головки зрительного нерва у больных глаукомой на фоне продолжительной гипотонии // Клин, офтальмол,- 2006,- №4,- С.135-138.

13.Куроедов A.B. Визуализация зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки» (в книге «Клиническая физиология зрения») под ред. проф. A.M. Шамшиновой,- М., 2006,- С. 869-884.

Н.Максимов И.Б., Куроедов A.B., Городничий В.В., Цалкина Е.Б. Прогностическое значение исходного уровня внутриглазного давления для раннего послеоперационного периода у больных первичной открытоугольной глаукомой // Воен.-мед. журн,- 2006,- №12,-С.23-25.

15.Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшинова A.M. Влияние глазной микрогемодинамики на стереоморфометрические параметры диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с различным уровнем внутриглазного давления // Глаукома,- 2007.- №1.- С. 3-13.

16.Александров A.C., Кулик A.B., Куроедов A.B., Меткалова JI.A. Характеристика сопутствующих заболеваний у больных первичной открытоугольной глаукомой // Вестник Российск. воен.-мед. Академии,- 2007.- №1 (17).- С.400-401.

17.Куроедов A.B., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность // М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007.- 236 с.

18.Куроедов A.B., Городничий В.В., Александров A.C., Цалкина Е.Б., Жаворонков С.А. Индикаторы информативности развития глаукомы при структурно-топографическом анализе диска зрительного нерва (на примере изучения результатов лазерной поляриметрии и компьютерной ретинотомографии) // Глаукома.- 2007.- №3,- С.10-16.

19.Куроедов A.B., Городничий В.В. Информативность стереометрических и интегральных показателей топографической структуры диска зрительного нерва у больных глаукомой по данным компьютерной ретинотомографии D Клин, офтальмол,- 2007,- №3,- С.92-97.

20.Куроедов A.B. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин, офтальмол,- 2007,- №4,- С.176-181.

21.Куроедов A.B. Компьютерная ретинотомография (HRT): дополнительные возможности и перспективы применения // Глаукома.- 2007.- №4,- С.38-52.

22.Куроедов A.B. Гейдельбергская ретинальная томография (в книге «Национальное руководство по офтальмологии») под ред. член-корр. С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, акад. JI.K. Мошетовой, проф. В.В. Нероева, проф. Х.П. Тахчиди // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008,- С.147-154.

23.Куроедов A.B., Городничий В.В. Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия» (в книге «Глаукома») под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008,- С.237-256.

24.Куроедов A.B., Городничий В.В., Югай И.Б., Цалкина Е.Б. О возможности применения транспальпебральной тономерии у больных глаукомой в послеоперационном периоде // Глаукома,- 2008.- №3.- С.45-50.

25.Бакшинский П.П., Куроедов A.B., Шамшинова A.M. Роль активных и пассивных модуляций глазного микрокровотока в изменении морфометрических параметров диска зрительного нерва при первичной глаукоме // Вестн. офтальмол.- 2008,-№5.- С.35-39.

26.Балалин C.B., Куроедов A.B., Собянин H.A., Шмырева В.Ф. Медикаментозное лечение глаукомы» (в книге «Национальное руководство по глаукомы (путеводитель) для поликлинических врачей») под. ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко,- М.: ООО «Дом печати «Столичный бизнес», 2008,- С.53-87.

27.Куроедов A.B., Городничий В.В. Центральная толщина роговицы как фактор риска прогрессирования первичной глаукомы // Глаукома,- 2008.- №4,- С.20-28.

28.Куроедов A.B. Агрессия против прогрессии: как мы понимаем эффективность комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин, офтальмол,- 2008.- №4,-С.143-146.

29.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю. Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы. Преимущества и недостатки. Обзор. // Офтальмология,- 2008,- №4,- С.4-17.

30.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю., Романенко И.А. Характеристики структурно-функциональных изменений зрительного анализатора больных глаукомой на фоне проводимого лечения // Офтальмол. ведомост,- 2009.- №1,- С.38-50.

31. Куроедов A.B. Качественные характеристики снижения уровня внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Часть 1 // Глаукома.- 2009.- №2.- С.56-61.

32.Куроедов A.B., Брежнев А.Ю., Александров A.C. Как понизить уровень внутриглазного давления на 30% у пациентов с глаукомой // Воен.-мед. журн.-2009.- №6.- С.40-46.

33.Куроедов A.B. Качественные характеристики снижения уровня внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Часть 2 // Глаукома.- 2009,- №3.- С.49-57.

34.Куроедов A.B., Городничий В.В., Романенко И.А., Огородникова В.Ю., Копелева H.A. Позиционирование прогрессирующих структурно-функциональных изменений зрительного анализатора у пациентов с глаукомой низкого (псевдонормального) давления // Офтальмология,- 2009.- №3.- С.4-10.

35.Куроедов A.B., Городничий В.В., Александров A.C. Конфокальная офтальмоскопия (пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов) // М.: «Эй Би Ти Групп», 2009,- 45 с.

36.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю., Городничий В.В., Цалкина Е.Б., Маканин М.А., Петров А.Н. Медикаментозно-индуцированное «пигментное поражение» трабекулы при длительном применении отдельных классов антиглаукомных препаратов (предварительное сообщение) // Офтальмология,- 2009.- №4.- С.33-36.

37.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью EX-PRESS мини-шунта как вариант выбора оперативного лечения пациентов с первичной

открытоугольной глаукомой продвинутых стадий болезни // Офтальмология.-2010,- №1,- С.23-28.

38. Куроедов A.B. Клинико-экономические подходы в лечении больных глаукомой // Офтальмол. ведомост,- 20Ю.-№1.- С.51-62.

39.Куроедов A.B., Романенко И.А. Изменения диска зрительного нерва у пациентов с глаукомой при продолжительном динамическом наблюдении, определяемых при помощи компьютерной ретинотомографии // Офтальмол. ведомост,- 2010,- №2,-С.4-10.

40.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю., Романенко И.А., Городничий В.В., Цалкина Е.Б. Динамика суточных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология,- 2010,- №2,- С.24-28.

41.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю. Состояние отдельных внутриглазных структур у больных глаукомой на фоне применения инсталляционных форм антиглаукомных препаратов // Глаукома,- 2010,- №2.- С.50-54.

42.Брежнев А.Ю., Куроедов A.B., Александров A.C. Особенности системной и регионарной гемодинамики при псевдоэксфолиативном синдроме и псевдоэксфолиативной глаукоме // Воен.-мед. журн.- 2010,- №5.- С.29-33.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ГКС - ганглионарные клетки сетчатки

ГНД - глаукома низкого (псевдонормального) давления

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

Дб - децибел, логарифмическая единица уровней, затуханий и усилений (применительно к результатам САП) ИКА - ингибиторы карбоангидразы ИНВ - индекс нервных волокон (показатель GDx VCC) КГ - корнеальный гистерезис

МРА - Мурфильдский регрессионный анализ (показатель HRT) НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия НРП - нейроретинальный поясок ОГ - офтальмогипертензия

ПВГ - показатель вероятности глаукомы (показатель HRT)

ПГ - подозрение на глаукому

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭ - профиль экскавации ДЗН (параметр HRT)

САКП - стандартная автоматическая коротковолновая периметрия (синий-на-желтом)

САП - стандартная автоматическая периметрия

СНВС - слой нервных волокон сетчатки ФРР - фактор резистентности роговицы ЦТР - центральная толщина роговицы

Э/Д - отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва

РР - бета-адреноблокаторы

COI (cost-of-illness) - клинико-экономический анализ «стоимости болезни»

СБА (cost-effectiveness analysis) - клинико-экономический анализ «затраты-

эффективность»

FDT (frequency-doubling technology) - метод автоматической периметрии с технологией удваиваемой частоты стимула

IA (inferior average) - показатель средней толщины СНВС в нижней полусфере ДЗН (параметр GDx VCC)

GDx VCC - лазерный поляриметр с модулем роговичной компенсации HRT (Heidelberg retina tomograph) - Гейдельбергский ретинальный томограф MD (mean deviation) - среднее отклонение (показатель САП)

ORA (ocular response analyzer) - пневмотонометр с электронно-оптическим

компенсатором регистрации роговичных деформаций

Рсс - роговично-компенсированный уровень ВГД

Pg - уровень ВГД, измеренный тонометром Гольдмана

PG (prostaglandins) - простагландины

Pt - тонометрический уровень ВГД

Ро - истинный уровень ВГД

PSD (pattern standard deviation) - паттерн стандартной девиации (показатель САП) SA (superior average) - показатель средней толщины СНВС в верхней полусфере ДЗН (параметр GDx VCC)

ТСА (topography change analysis) - прогрессивный топографический анализ (анализ динамических изменений по данным HRT)

ТА (trend analysis) - векторный анализ (анализ динамических изменений по данным HRT)

ISNT (Inferior, superior, nasalis, temporalis) - нижний, верхний, назальный, темпоральный (правило оценки сохранности состояния НРП применяемое при офтальмоскопии и используемое в результатах отчетов поляриметров GDx VCC)

Тираж: 100 экз. Заказ № 642

Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» 105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24

Актуальность темы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - хроническое заболевание; поражающее как старшие возрастные группы, так и работоспособную часты населения. Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие: глаукомы, имеет отчетливые, тенденции к росту показателей, несмотря на появление новых классов препаратов, совершенствование диагностических технологий и подходов, к лечению заболевания [3-5, 27, 28, 54, 56, 57, 92-94, 101, 107, 130-136, 159, 162, 176, 186].

Общепризнанные положения, «триады 1 рефе», характеризующие глаукому на всех ее этапах, в силу недостаточной изученности и клинического «полиморфизма-; патофизиологических механизмов заболевания, остаются целью поиска для новых поколений исследователей [154-160, 162, 37-40, 55, 127-129;. 137]. Глаукома -медленное, прогредиентно текущее нейродегенеративное заболевание. Изучение состояния диска зрительного нерва (ДЗН) у больных ПОУГ в. динамике является« зачастую единственной методикой; позволяющею в микроскопических масштабах напрямую^ наблюдать результаты прогрессировавши глаукомной оптическою нейропатии (КОН) и оценивать сопутствующие характеристики, [119;. 127];. Вместе с тем, патогенез ГОЖ - сложный и специфический каскад механизмов, приводящих к гибели аксонов и астроглии ганглионарных клеток сетчатки (ГКС). Возможность обнаружения изменений на таком уровне, связанных с: индукцией апоптоза ГКС обсуждается: достаточно: широко; но не нашла, широкого^ распространения в повседневной деятельности [127-129]. Дискутабельным остается; вопрос и о временной продолжительности такой? фазы болезни, когда общепринятые методики еще не позволяют диагностировать заболевание:

Взаимоотношение структурной целостности? топографии: ДЗН- и* функционального статуса пациентов с глаукомой« стало активно изучаться с момента изобретения прямого офтальмоскопа; При этом способность комплексно» оценивать структурные и функциональные изменения развивалась, становясь клинически все более осуществимой и эффективной с увеличением чувствительности и специфичности методик к выявлению заболевания. Тем не менее, нельзя не отметить, что существует ряд разногласий в развитии этих видов диагностики. По мере того, как методики исследования и документирования поля зрения становились все более чувствительными и точными (статическая автоматическая периметрия, коротковолновая автоматическая периметрия, периметрия с удвоенной пространственной частотой), исследователи все чаще использовали функциональные тесты для диагностики и мониторинга FOH. I

Нельзя не отметить явный прогресс в развитии функциональной диагностики заболевания и оценке прогрессирования. болезни, в том числе и из-за показательности диагностируемых изменений. Поэтому, даже если структурные изменения обнаруживались несколько раньше и. предшествовали функциональным; чувствительная функциональная, диагностика развилась более быстро и была, более широко внедрена в клиническую практику. В свое время даже А. Грефе ■ (А. von Graefe) допускал взаимосвязь изменений, поля, зрения- с поражением зрительного нерва, а многочисленные-исследования последних лет доказывают необходимость, взвешенного комплексного подхода при оценке степени выраженности ГОН [39, 127-129, 317, 420]. Объединение комплекса диагностических методик» в единое целое, позволяет повысить эффективность применения последних, смещая- акцент исследований на более ранние сроки обнаружения глаукомы [160, 203, 278, 279, 285, 311, 312, 315,317, 360; 361].

Принимая- во внимание такие базовые положения, как патогенез болезни, ее клинический полиморфизм и учитывая общепринятые алгоритмы, следует осознать, что современная глаукоматология уже давно перешагнула истинно медицинские рамки, и находится на естественном стыке медицинских, социальных, политических и экономических направлений, позиционируясь как одно из направлений в офтальмологии с привнесением в ее базу таких позиций, как: клиническая медицина, конкретная! экономика, социология, социальная медицина, организация здравоохранения и политическая экономия. Технологии клинико-экономического анализа, направлены на эффективное решение непростых задач: профилактики, диагностики, мониторинга и лечения заболеваний [45, 49, 321, 329-332]. Другой видимой необходимостью внедрения комплексного подхода является создание полностью унифицированных диагностических схем, учитывающих вариабельность единых критериев при постановке диагноза [43, 62].

Зачастую, новые подходы существенно отличаются от традиционных представлений о течении глаукомного процесса, и, подчеркивая фундаментальную значимость установленных данных, формируют вектор развития научных исследований. Внедрение прогностически значимых методик,' позволяющих дифференцированно подходить к объему необходимого диагностического поиска, мониторингу, разработке и внедрению новых лекарственных препаратов и хирургических пособий отчетливо демонстрируют возможности современной науки. Определение вектора развития болезни, обнаружение базовых взаимоотношений между новыми и распространенными Е методиками исследования, вместе со своевременной; коррекцией^ лечебно-диагностических мероприятий при помощи доступных средств- и технологий, остаются главными задачами для4 современного здравоохранения в научно-практическом- плане. Актуальность. вышеуказанных фундаментальных вопросов* определила цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы стало создание системы рациональных клинико-экономических алгоритмов диагностики, мониторинга и лечения больных первичной« открытоугольной глаукомой на основании установления-закономерностей морфо-функциональных взаимоотношений в зрительном анализаторе.

Задачи исследования:

1) исследовать морфо-функциональные-показатели зрительного анализатора;в-норме, у лиц с подозрением на глаукому и у пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной • глаукомы;

2) определить закономерности изменений, происходящих в зрительном анализаторе здоровых лиц, пациентов с подозрением на глаукому и больных глаукомой на основании продолжительного мониторирования морфо-функциональных показателей зрительного анализатора;

3) определить вектор развития заболевания и продолжительности стадий болезни в зависимости от примененных типов лечения;

4) определить корреляционные взаимоотношения между примененными методами- диагностики и лечения, типами прогрессирования глаукомы и ее исходами;

5) определить целесообразность применения медико-экономического анализа* «затраты-эффективность» для определения эффективности затрат у пациентов с подозрением на.глаукому и больных глаукомой

Научная новизна

1) определены нормативные значения морфо-функциональных показателей зрительного анализатора при переходе пациента, от нормы к болезнш с учетом\ факторов риска и использованных современных типов мониторирования (ретинотомография, поляриметрия, автоматическая периметрия);

2) установлены закономерности изменений, происходящих в диске зрительного нерва, слое нервных волокон и парамакулярной сетчатке больных глаукомой, определены их взаимоотношения с периметрическими-изменениями;

3) определены типы прогрессирования. заболевания, построен векторный прогноз продолжительности стадий болезни, с учетом« примененных вариантов лечения;

4) подготовлены предложения по построению оригинальной* морфо-функциональной классификации первичной открытоугольной глаукомы;

5) впервые применен клинико-экономический, анализ «затраты-эффективность», для которого предложены новые критерии, определен алгоритм эффективных затрат, необходимых для лечения и прогнозирования, течения болезни

Практическая значимость

1) предложен алгоритм высокоэффективных методов диагностики при переходе пациента от нормы к болезни с учетом факторов риска и использованных типов мониторирования;

2) определены усредненные нормативные значения по стадиям болезни у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по данным современной диагностической техники, с учетом значимости, вариабельности и взаимосвязи между морф о-функционал ьными показателями, характеризующими стадии заболевания;

3) проведено прогнозирование продолжительности течения стадии болезни в зависимости от эффективности применяемых методик лечения;

4) разработаны практические рекомендации для построения оригинальной* морфо-функциональной классификации первичной открытоугольной глаукомы на основании полученных данных;

5) определена клиническая^ эффективность использованных методик с учетом, современных клинико-экономических подходов

Реализация результатов исследования

Разработанные методики используются в практической' работе: ФГУ «2'-й' Центральный' военный клинический» госпиталь имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации» (г. Москва); ОГУЗ «Курская областная клиническая больница микрохирургии глаза» (г. Курск); центр «Микрохирургии глаза» Краевой клинической ^ больницы №2 (г. Владивосток); клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева (г. Омск) и в учебном процессе: на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток); кафедре офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (г. Москва); кафедре офтальмологии Курского государственного медицинского университета (г.

Курск); кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Омск).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) структурная трансформация ДЗН в норме и при глаукоме претерпевает последовательные изменения: инволюционные изменения ДЗН происходят с уменьшением параметров площади ДЗН и экскавации, а преобразования при глаукоме сопровождаются обратным асимметричным процессом;

2) динамическое наблюдение с применением высокотехнологичных методик позволяет осуществлять дифференцированный подход с определением анатомо-функциональных индикаторов скорости прогрессирования глаукомы и устанавливать индивидуальную тактику ведения таких групп пациентов;

3) математические характеристики, отражающие интегральные показатели состояния ДЗН являются более информативными при обнаружении прогрессирования заболевания в силу объединения ряда параметров;

4) определение порога лабильности физико-геометрических параметров оболочек глаза и ДЗН напрямую зависит от показателей офтальмотонуса («порога» понижения на 30% от исходного, объема суточных флюктуаций уровня внутриглазного давления (ВГД), корнеального гистерезиса. (КГ), фактора резистентности роговицы (ФРР), центральной толщины роговицы (ЦТР));

5) данные современных диагностических методик: ретинотомографии, поляриметрии и стандартной автоматической периметрии позволяют использовать их в упрощенной классификации глаукомы;

6) применение результатов ретинотомографии в медико-экономическом анализе «затраты-эффективность» позволяет прогнозировать, объем экономических затрат при лечении больных глаукомой; и их экономическую целесообразность

Апробация

Результаты работы доложены и обсуждены в 2003-2010 гг. на следующих мероприятиях:

2003 год: 6-я научно-практическая конференция ФУ Медбиоэкстрем -«Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, Россия, 23 мая); юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 185-летию основания кафедры офтальмологии ВмедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия, 2-3 октября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 5 декабря)

2004 год: III Всероссийская школа офтальмолога (Москва, Россия, 19,20 марта); 9 международная конференция исследователей в области фармакоэкономики и результатов лечения - (Вашингтон, США, 17 мая); 7-я научно-практическая конференция ФУ «Медбиоэкстрем» - «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, Россия, 28 мая); VII заседание Европейского глаукомного общества (Флоренция, Италия, 31 мая - 2 июня); 5-я ежегодная фармакоэкономическая конференция по проблемам глаукомы (Санкт-Петербург, Россия, 9 июля); Всероссийская научно-практическая конференция «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, Россия, 23-25 ноября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 10 декабря)

2005 год: ГУ Всероссийская школа офтальмолога (Москва, Россия, 18,19 марта); XII международный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, Россия, 20 апреля);

XI международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, Россия, 30,31 мая); I конгресс международной глаукомной Ассоциации, (Вена, Австрия, 6-9 июля); региональная конференция «Актуальные вопросы в офтальмологии (Владивосток, Россия, 16 сентября); 8-я научно-практическая конференция Федерального^ медико-биологического агентства (ФМБА) - «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, Россия, 7 октября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 9 декабря)

2006 год: V Всероссийская школа офтальмолога (Москва, Россия, 17,18 марта); III международный конгресс по хирургии глаукомы (Торонто, Канада, 25-28 мая);

XII международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая); научно-практическая, конференция «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, Россия, 2,3 июня); 9-я научно-практическая конференция ФМБА - «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, Россия, 6 октября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 1 декабря)

2007 год: XIII международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, Россия, 21,22 мая); II конгресс всемирной глаукомной ассоциации (Сингапур, 18-21 июля); юбилейная-конференция, посвященная 85-летию клинической офтальмологической больницы им. В.П. Выходцева (Омск, Россия, 28,29 сентября); 10-я научно-практическая конференция ФМБА -«Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, Россия, 5 октября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 7,8 декабря) 2008год: конференция «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, Россия, 7,8 февраля); Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, Россия, 26,27 февраля); VII Всероссийская школа офтальмолога (Москва, Россия, 14,15 марта); XIV международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, Россия, 19-22 мая); VIII' Европейский глаукомный конгресс (Берлин, Германия, 1-4 июня); XXXI мировой офтальмологический! конгресс (Гонконг, Китай, 27 июня* - 2 июля); сборы главных специалистов. Вооруженных Сил РФ{ (Санкт-Петербург, Россия, 18,19 сентября); конференция с международным участием, посвященная 75-летию > Казахстанского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы, Казахстан, 25,26» сентября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 5 декабря) 2009 год: II Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, Россия, 26,27 февраля); X экспертный совет по глаукоме Российского глаукомного общества (Анталья, Турция, 9-11 мая); XV международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, Россия, 25-28 мая); 3-й конгресс всемирной глаукомной ассоциации (Бостон, США, 8-11 июля); II Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, Россия, 8,9 октября); конференция «Current concepts in glaucoma managements» (Стамбул, Турция, 31 октября); заседание Российского глаукомного общества (Москва, Россия, 4 декабря)

2010 год: III Российская глаукомная школа (Санкт-Петербург, Россия, 25,26 февраля); научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии реабилитации больных глаукомой» (Алматы, Казахстан, 2 апреля)

Публикации

По теме диссертации опубликована 141 работа в виде статей и тезисов докладов, в том числе 37 в центральной печати; из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 32; в зарубежных изданиях — 13; монография («Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность», 2007); 4 главы в монографиях («Клиническая физиология зрения», под ред. проф. A.M. Шамшиновой, 2006; «Национальное руководство по офтальмологии», под ред. член-корр. С.Э. Аветисова, проф. Е.А. Егорова, академика JI.K. Мошетовой, проф. В.В. Нероева, проф. Х.П. Тахчиди, 2008;. «Глаукома», под ред. академика РАМН А.П. Нестерова; 2008; «Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для. поликлинических врачей», под. ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко, 2008; 2 пособия для* врачей, интернов; клинических ординаторов («Конфокальная офтальмоскопия», 2009; «Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия», 2010).

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 318 страницах машинописи, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 188 отечественных работ и 265 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 90 таблицами, 97 диаграммами и рисунками.

Работа выполнена на базе офтальмологического отделения ФГУ «2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» и кафедре офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (г. Москва).

Результаты исследования индикаторов информативности развития глаукомы (ИНВ, ПВГ, МРА, анализы Майкельберга и Бурка) свидетельствуют о зависимости между стадией заболевания и подвергнутыми анализу интегральными показателями (р<0,0001; р<0,005). Найденные результаты свидетельствуют о сравнимой эффективности примененных методик диагностики на начальных стадиях глаукомы и о возможном первостепенном поражении СНВС л у пациентов с небольшими (<1,6 мм ) и средними размерами ДЗН (> 1,61 < 2,6 мм2), по отношению к группе пациентов с ДЗН большой площади. Показатель МРА является информативно значимым при переходе от одной стадии глаукомы к другой, в то время как результаты ПВГ показательно изменяются только на далеко зашедшей стадии заболевания, имея выраженную вариабельность у пациентов контрольной группы и I стадии болезни. В ДЗН больших размеров на далеко зашедшей стадии болезни статистическая вероятность изменения между секторами является малоинформативной, что свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН.

2. Обнаружена взаимосвязь между средним уровнем ВГД и объемом суточных флюктуаций (р<0,05). Прослежена тенденция к увеличению амплитуды изменений структуры ДЗН в зависимости от уровня суточных колебаний ВГД.

3. Максимальные значения биомеханических параметров оболочек глаза у здоровых лиц отмечаются в утренние часы, сразу после сна. Для пациентов с продвинутыми стадиями характерно временное смещение корнео-склеральных изменений в течение суток - их минимальные значения обнаружены вечером. Слабые корреляции между отдельными параметрами биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и показателями офтальмотонуса являются свидетельством проявления синдрома «корнеальных истощений», развивающихся у больных ПОУГ на фоне повышенного давления.

4. Оперированные пациенты имеют более тонкую роговицу, нежели пациенты получавшие медикаментозное лечение (р<0,02; р<0,05). Исключение составляют группы пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, в этом случае оперированные больные имели более толстую роговицу (р=0,14). Оперированные больные глаукомой имеют лучшие периметрические отчеты, нежели пациенты из группы «терапевтических» больных, что подтверждает своевременность предпринятого оперативного лечения. Пациентам с более тонкой роговицей свойственны выраженные «корнеальные истощения», которые прогрессируют вместе с изменением стадии болезни и изменением ЦТР. На далеко зашедшей стадии глаукомы, снижение уровня ВГД является важным, но не единственным критерием стабилизации зрительных функций пациента.

5. Существует статистическая связь между исходным уровнем ВГД и уровнем ВГД в раннем послеоперационном периоде: при начальной и развитой глаукоме с нормальным или умеренно повышенным ВГД (<32 мм рт.ст.) следует ожидать прогнозируемого послеоперационного уровня ВГД; при далеко зашедшей стадии глаукомы с исходным высоким уровнем ВГД (>32 мм рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде показатели гидродинамики менее предсказуемы. Средняя степень понижения уровня ВГД оперированных пациентов через год составил 34,3%-, а у пациентов получающих медикаментозную терапию 24,7%. Во всех случаях обнаружение структурно-функциональных корреляций связано с 30% порогом понижения уровня ВГД. Приведенные результаты корреляционного анализа в разных группах больных глаукомой, и в первую очередь в группе послеоперационных пациентов, при сроке выполнения исследования уровня ВГД от 30 до 90 дней с момента операции, свидетельствуют о хорошей сопоставимости результатов исследования офтальмотонуса разными методами (пневмотонометрия, тонометрия по Маклакову, транспальпебральная тонометрия).

6. Определены морфо-функциональные корреляции, характерные для разного типа течения болезни: стабилизированная глаукома, медленно прогрессирующая и быстро прогрессирующая глаукома. Установлено, что активная тактика ведения пациентов с подозрением на глаукому/офтальмогипертензией оправдана, что проявляется в стабилизации морфометрической структуры и зрительных функций таких пациентов. Для скрининговых целей рекомендовано использование новой упрощенной морфо-функциональной классификации.

7. Экономическая целесообразность лечения предполагает применение новых критериев, которые могут быть положены в основу расчетов медико-экономического анализа «затраты-эффективность»: предложен такой новый высокоинформативный, понятный для интерпретации и базовый по отношению к прогрессированию ГОН показатель, как число кластерных зон депрессии в структуре ДЗН по данным ретинотомографических отчетов. Анализ «затраты-эффективности» показательно увеличивается вместе со скоростью прогрессирования заболевания (от 0,48 до 1,27 ед). Исключение составляет офтальмогипертензия - лечение таких пациентов при диагностированном отсутствии прогрессирования экономически затратно, при существующих рекомендациях периодичности осмотров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рекомендовано установить следующую1 периодичность динамического наблю-дения за пациентами с «подозрением на глаукому», пациентами с диагности-рованной ПОУГ с разной скоростью прогрессирования заболевания, включающее обследование и применение местных гипотензивных препаратов, которая будет экономически востребована при соблюдении условий обследования групп риска (например, пациенты с центральной толщиной роговицы менее 520 мкм и показателями биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза КГ/ФРР <10,5 мм рт.ст.) (табл. 85-86).