Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфо-функциональная характеристика органов и тканей полости рта у лиц с недифференцированными дисплазиями соединительной ткани

На правах рукописи

РГБ ОД

О 8 ЯНВ 2004

ГРИГОРОВИЧ ЭЛЬМИРА ШАДИДОВНА

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА У ЛИЦ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Омск - 2003

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Недосеко Владимир Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зырянов Борис Николаевич; Доктор медицинских наук, профессор Солнцев Александр Сергеевич.

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится «¿£^7 » 2003 г. в<^^/часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.0Й 02 Омской государственной медицинской академии по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

« /с

Автореферат разослан « ¿¿О» (СШЬ ироозг.

И.О. ученого секретаря _

диссертационного совета ^^ / Семенюк В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Большинство тканей челюстно-лицевой области имеют соединительнотканное происхождение. Соединительная ткань\ в организме человека занимает особое место и представлена во всех ор'га-, нах и системах, составляя более 50% массы тела, выполняет сложные функции, определяющие качественные и количественные реакции организма (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Котовская Е.С., 1994).

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - это состояние, обусловленное структурными изменениями отдельных компонентов соединительной ткани в результате нарушений процесса эмбриогенеза (Соколов Б.П., 1989; Byers Р.Н., 1989). ДСТ представляет собой системный процесс, служащий основой для развития патологии.

ДСТ лежит в основе многих структурных и формообразующих изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушения функций (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994).

Диспластикозависимые изменения внутренних органов вызывают наибольший интерес исследователей, так как они определяют прогноз для жизни больных. Активно исследуется кардиореспираторная патология (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994; Нечаева Г.И., 1994), как представляющая наибольший риск для трудоспособности и жизни пациентов (Викторова И.А., Нечаева Г.И., 2002).

Многие авторы считают, что чаще встречается генерализованная форма ДСТ (Кадурина Т.Н., 2000). Основными маркерами являются изменения клапанного аппарата сердца, гипермобильность суставов, патология опорно-двигательного аппарата, гиперэластичность кожи, аномалии строения внутренних органов (Мартынов А.И., Степура О.В., Остороумова О.Д., 1998; Перекальская М.А., 1998).

Наличие «неполноценной» соединительной ткани изменяет и снижает способность организма к адаптации при неблагоприятном воздействии на него или изменении условий существования организма.

К настоящему времени достаточно изучено анатомо-морфологическое строение зубочелюстного аппарата у практически здоровых (соматически) лиц, выявлена связь между размерными характеристиками зубов, зубных рядов, челюстей, лица и развитием заболеваний твердых тканей зубов и тканей пародонта (Левченко JI.T., 1988; Ломиашвили Л.Н., 1993; ОнопаЕ.Н.,

1999).

Ряд авторов выявили клинические отличия течения травм, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с фенотипическими признаками ДСТ (замедленная консолидация, развитие травматического остеомиелита) (Конев В.П., Нимаев Б.Т., 2000; Ивасенко П.И., Савченко Р.К.,

2000).

Учитывая, что различные нарушения формообразования зависят от состояния соединительной ткани в организме в целом (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994), исходя из принципа единства структуры и функции органов

и тканей (Саркисов Д.С., 1993), принимая во внимание высокую распространенность патологии соединительной ткани, изучение ее влияния на развитие заболеваний твердых тканей зубов и тканей пародонта представляет интерес.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний у лиц с наследственной патологией соединительной ткани с учетом особенностей строения и функций органов и тканей полости рта.

Задачи исследования:

1. Определить морфометрические показатели строения зубов, зубных рядов, челюстей, лица у лиц с недифференцированными формами дисп-лазии соединительной ткани.

2. Изучить особенности течения заболеваний твердых тканей зубов, тканей пародонта у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

3. Изучить особенности конструкции зубов, зубных рядов, челюстей, лица и тканей пародонтального комплекса у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4. Изучить показатели неспецифической защиты в полости рта, количественной характеристики метаболитов соединительной ткани в моче, в слюне у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

5. Изучить степень минерализации костной ткани челюстей и твердых тканей зубов у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна работы: Впервые комплексно рассматривается проблема ДСТ с оценкой строения черепа, лицевого отдела черепа, зубов, зубных рядов, челюстей и тканей пародонтального комплекса. Регистрированы зубочелюстные аномалии, поражения твердых тканей зубов кариозного и некариозного характера, заболевания пародонта и частота их встречаемости. У лиц с ДСТ с различными уровнями устойчивости зубов к кариесу изучены показатели неспецифической защиты (ФИ, НСТ-тест) в полости рта, выявлены особенности кровоснабжения тканей пародонта и зафиксировано снижение минерализации костной ткани челюстей, твердых тканей зубов. У обследованных с ДСТ выявлена взаимосвязь между фенотипичес-кими, висцеральными признаками ДСТ и характером поражения твердых тканей зубов и тканей пародонта.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенного исследования являются теоретической основой для разработки новых методов и способов профилактики и лечения заболеваний зубов и тканей пародонта с учетом наличия наследственной патологии соединительной ткани.

Результаты исследования позволяют утверждать, что при наличии даже благоприятных уровней резистентности зубов у лиц с ДСТ имеются нарушения в системе местного иммунитета, кровоснабжения тканей, снижена

минерализация твердых тканей зубов, челюстной кости и, следовательно, лечение стоматологических заболеваний необходимо проводить с учетом этих особенностей. В связи с этим, даже при внешне благоприятном состоянии в полости рта, повышен риск возникновения различных осложнений, при выполнении разнообразных манипуляций и через некоторое время после вмешательств.

Выявление изменений в челюстно-лицевой области, характерных для ДСТ, могут служить основанием для рекомендации комплексного обследования у специалистов различного медицинского профиля для предупреждения развития заболеваний, ассоциированных с ДСТ.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при организации диспансерного наблюдения детей и взрослых.

Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре терапевтической стоматологии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМА и применяются в работе врачсй-стоМатологов ГКСП № 1 (г. Омск), областной стоматологической поликлиники (г. Омск).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У лиц с выраженной формой недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеются нарушения размерных характеристик зубов, зубных рядов, челюстей. Минеральная насыщенность твердых тканей зубов и челюстей снижена.

2. Сочетание висцеральных и фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани определяет характер течения патологии твердых тканей зубов и пародонта.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции врачей-стоматологов (Омск, апрель 2002), на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, ноябрь 2002), на IX международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, март 2003), доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской государственной медицинской академии (Омск, ноябрь 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 195 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 266 источников, из которых 201 на русском языке и 65 на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для реализации поставленной цели проводилось комплексное клиническое обследование 229 лиц в возрасте 15-40 лет совместно с терапевтами

(доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА Викторова И. А.).

Первый этап исследования вкЛочал в себя выявление основных и дополнительных признаков ДСТ с регистрацией антропометрических и соматических данных. Анализ признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет. Астеническое телосложение [Богомолец A.A., 1928], дефицит массы тела при снижении индекса Варги менее 1.7 [Лисиченко О.В., 1986], долихостеномелия по соотношению кисть/рост, стопа/рост, верхний сегмент/нижний сегмент, разность (размах рук-рост) [Bruno L., et al., 1984, Pyeritz R.E., MsKusick V.A. 1979, Roman M.J., et. al., 1989], степень воронкообразной деформации грудной клетки по Кондрашину Н.И. [1968], Gizycka I. [1962], степень килевидной деформации грудной клетки по Баирову Г.А. и Фокину A.A. [1984], степень искривления позвоночника по Чаклину В.Д., а также рентгенологический метод Коббса [Юмашев Г.С., 1983]. Арахно-дактилия определялась с помощью теста большого пальца Steinberg I. [1966], теста запястья Walker В.А., Murdoch J.L., [1970] и метакарпального индекса Sinclair [1970]. Мобильность суставов оценивалась по методике Beighton Р., Horan F. [1969]. Оценка свойств кожи проводилось в соответствии с рекомендациями московской группы педиатров [Барашнев Ю.И., Шехонин Б.В., Семячкина А.Н. — и др., 1988]. Продольное плоскостопие оценивалось методом Фридлянда - определение подометрического индекса [Юмашев Г.И.. 1983]. Поперечное плоскостопие, отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallux valgus), полая стопа диагностировались по рекомендациям Юмашева Г.И. [1983], Лазюк Г.И. [1979]. Малые аномалии развития оценивались в соответствии с рекомендациями Гофмана О.М. [1987].

Для подтверждения клинического диагноза ДСТ проводилось биохимическое исследование экскреции оксипролина в суточной моче и в ротовой жидкости по Bergman I., Loxley R. [1963] в модификации A.A. Зайди, А.И. Михайлова, О.И. Путенко [1964].

Для оценки выраженности ДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА. Достижения диагностического порога «+ 19» свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной ДСТ. Если сумма ДК достигала «+23», то делалось заключение: «выраженная ДСТ».

По результатам, полученным на первом этапе обследования, все наблюдаемые разделены на две группы. Основную группу составили 153 человека, у которых была установлена «выраженная ДСТ». Средняя сумма диагностических коэффициентов (ДК), составила 54,75±3,09 и 57,32±2,11 соответственно уровням устойчивости. В группу контроля вошли 76 относительно здоровых людей (средний возраст 23,5 лет) без признаков ДСТ, не имевших хронических системных заболеваний.

Все обследованные соответственно уровням резистентности постоянных зубов к кариесу по методике Недосеко В.Б. (1987) распределены на 4 группы.

Первую группу (контрольную) составили лица без признаков ДСТ, имеющие благоприятные уровни резистентности - высокий 18 человек и средний,

при котором в кариозный процесс вовлекались только боковые зубы обеих челюстей (20 человек). Вторую группу (контрольную) составили лица без признаков ДСТ, имеющие неблагопритные уровни резистентности - низкий (26 человек) и очень низкий (12 человек), что характеризовалось поражением боковых зубов обеих челюстей и резцов верхних челюстей (низкий), а также вовлечение в кариозный процесс всех функционально ориентированных групп зубов (очень низкий). Третью группу (основную) составили лица с ДСТ, имеющие благоприятный уровень резистентности - средний (64 человека). Четвертую группу (основную) составили лица с ДСТ, имеющие неблагоприятный уровень резистентности - низкий и очень низкий (89 человек).

На каждого обследованного заполнялась специально разработанная нами карта, изготовлены диагностические модели челюстей для биометрических исследований из супергипса. Стоматологическое обследование проводилось по общепринятой методике с применением дополнительных биометрических, рентгенографических и денситометрических методов. Интенсивность кариозного поражения определялась путём подсчёта индексов КПУ и КПУП, УИК по Леусу П.А. (1989). У всех обследованных определяли индекс гигиены полости рта (Creene u Vermillion, 1960), индекс РМА в модификации Parma (1960), PI (Рассел, 1967).

Кефалометрические исследования и основные параметры челюстей определялись непосредственно при обследовании пациентов. Морфометри-ческие измерения производились по диагностическим моделям по классическим методикам Martin (1958), Зубов (1968). Определялись следующие параметры:

ЗУБЫ: высота коронки, мезиодистальный, вестибулолингвальный размеры коронок, модуль, массивность, индекс коронок.

Интердентальные индексы: межрезцовый индекс, индекс премоляров, средний модуль ряда моляров.

Вычислена сумма мезиодистальных размеров двенадцати постоянных зубов для верхних челюстей.

ЗУБНЫЕ РЯДЫ: индивидуальные различия межсегментарных и внутри-сегментарных размеров зубных дуг устанавливались методом Gerlah, длина переднего отрезка верхних и нижней зубных дуг определялась методом Korkhaus, ширина зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров верхних и нижней челюстей устанавливались по Pont, ширина межзубных промежутков определялась по методике ШаМсиева Х.Н. (1989), определялись премолярный и молярный индексы.

ЧЕЛЮСТИ: определялись ширина и длина апикального базиса верхних и нижней челюстей глубина неба определялась по методу Ильиной-Марко-сян (1974).

ЛИЦО: определялись морфологическая высота лица, ширина лица на уровне скуловых дуг, вычислялся морфологических индекс лица по Garson. Определялась форма головы. Всего произведено 15120 измерений.

Состояние местной неспецифической защиты в полости рта изучали путем оценки функции фагоцитов* (исследования проводились на базе ОКБ,

зав. лабораторией Иванова С.Ф.). Осуществлялась оценка периферических и локальных показателей фагоцитарной, метаболической и бактерицидной активности лейкоцитов в образцах крови из пальца и десны.

При оценке фагоцитарной активности лейкоцитов (поглотительной и переваривающей) в качестве объекта фагоцитоза использовались частицы латекса, диаметром 1,6 нм. При микроскопии под иммерсией вычисляли фагоцитарный индекс Гамбургера (ФИ) - процент фагоцитов, имеющих поглощенные частицы, от общего числа лейкоцитов.

Метаболическую и бактерицидную активность лейкоцитов оценивали с помощью цитохимического теста восстановления нитросинего тетразолия фагоцитами человека и превращения его в формазан (НСТ-тест).

Для обработки результатов исследования применялся комплекс методов математической статистики (дескриптивной и аналитической), включавшей построение таблиц, графиков, вычисление средних и относительных величин с использованием критерия Колмагорова-Смирнова, двухфакторного дисперсионного анализа (модуль ANOVA; LSD-SPSS 8.0 for Windows), критерия Стьюдента с поправкой Бонферони и информационная статистика Кульбака (21 - статистика) анализ которой рассматривается как непаромет-рический дисперсионный анализ (Гублер Е.В., 1973; Закс Л., 1976).

Таблица 1

Количественная характеристика материала и методов исследования

№ Метод исследования Источник информации Количество обследованных Количество измерений

Контрольная группа Основная группа

Антропометрический Пациенты с ДСТ и здоровые 76 153 603

2. Кефаломегрический Пацие1гты с ДСТ и здоровые 76 153 916

3. Морфометрический Диагностические модели 61 68 15120

4. Диагностика ДСТ Выкопировки из истории болезни 61 153 214

5. Биохимический Суточная моча 48 153 201

Смешанная слюна натощак 48 153 201

Смешанная слюна после завтрака 48 153 201

6. УЗИ дупилексное Пациенты с ДСТ и здоровые 53 74 286

7. Денситометрический Ортолавтом ограммы Рентгенограммы 53 74 769

8. Лабораторные Образцы крови из дссны и пальца 48 74 488

Итого 18999

* Лабораторная часть работы консультирована главным клиническим фармакологом ГУЗАО, к.м.н. заведующим курсом клинической фармакологии доцентом Скальским C.B.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании лиц основной группы с различными уровнями устойчивости к кариесу нами установлено, что эти люди значительно отличаются по кефалометрическим, соматическим, морфометрическим показателям от лиц контрольной группы (Таблица 2).

Таблица 2

Основные кефалометрические и соматические параметры лиц с недифференцированными ДСТ с различными уровнями резистентности зубов к кариесу

Изучаемые показатели Значения изучаемых показателей (М+т, Р)

Группа контроля Основная группа

Благоприятный уровень резистентности (1) Неблагоприятный уровень резистентности (2) Благоприятный уровень резистентности (3) Неблагоприятный уровень резистентности (4)

1. Высота лица, мм 118,0+0,09 119,1+0,11 *+* 117,48 ±0,07 »♦* #т 116,87 ±0,09 »*» ### т

2. Ширина лица, мм 135,310,12 133,51 ±0,21 • ** 131,49 ±0,14 **• як 127,9610,11 ••<### V УУ

3. Индекс лица 85,91 ±0,92 86,81 ±0,94 88,46 ±0,87 * 91,4610,91 *»* #т V

4. Угол нижней челюсти, град. 121,61+0,82 126,32+1,01 *** 132,210,94 •**### 137,0 ±0,98 •**### V ЧУ

5. Длина тела, см 167,0+0,01 169,0 ±0,01 *** 170,76 ±0,01 ***т# 174,56 ±0,01

6. Масса тела, кг 63,4911,32 60,1 ±1,01 # 56,76 ±0,98 58,71 ±0,84

Примечания: в таблице указаны только достоверные различия; Здесь, и в дальнейшем:

достоверность рассчитана по отношению к группе (0 достоверность рассчитана но отношению к группе (2) достоверность рассчитана по отношению к группе (3)

Р<0,05 * Р<0,01 ** РОД)! *** Р<0,05 # Р<0,01 ## Р<0,001 ### Р<0,05 V Р<0,01 УУ Р<0,001 ууу

Они имели более высокий рост и пониженную массу тела, отличались наличием большего угла нижней челюсти и индексом лица (Р<0,001). Причем, лица с неблагоприятными уровнями различались по данным показателям от лиц, имеющих благоприятные уровни устойчивости к кариесу в сторону более выраженной дисгармоничности, как и в контрольной группе.

Анализ морфометрических данных позволяет утверждать, что лица с ДСТ имеют большую высоту коронок большинства групп зубов, большие мезио-дистальные, вестибуло-лингвальные размеры большинства коронок зубов.

Обладают большей общей массой (модуль и массивность) и индексом коронок большинства групп зубов.

Сравнительная характеристика высоты коронок зубов, мезиодистальных размеров зубов, вестибулолингвальных размеров зубов у лиц с недифференцированными ДСТ, имеющих различные уровни резистентности к кариесу представлены в таблицах 3, 4,5.

Таблица 3

Сравнительная характеристика высоты коронок зубов (мм) улиц с недифференцированными ДСТ, имеющих различные уровни резистентности к кариесу

а В а Значение показателя (М±т, Р)

Группа контроля Основная группа

Л о Благоприятный Неблагоприятный Благоприятный Неблагоприятный

гт уровень уровень уровень уровень

резистентности резистентности (2) резистентности резистентности (4)

(1) (3)

7 в 4,95+0,05 5,26+0,08 6,35+0,16 7,38+0,19

" пап УУ

н 5,39+0,10 5,72+0,09 6,50+0,16 6,71+0,14

*"*><№ ууу

6 в 5,68+0,05 5,76+0,05 7,05+0,15 8,20±0,14

*•• ш \\\

н 5,98+0,08 6,38+0,10 6,85±0,10 6,26±0,09

... *•* Й&Я УУ

5 в 6,53+0,05 7,42+0,33 7,35±0,20 9,13+0,17

* * УУУ

н 7,30±0,08 7,36+0,13 7,32±0,30 7,31+0,21

4 в 7,91 ±0,06 8,10+0,07 8,13±0,17 9,48±0,16

•** Ш УУУ

н 8,23+0,13 8,39±0,02 8,65±0,13 9,20+0,12

Шй УУ

3 в 9,36+0,10 9,30±0,05 9,99±0,12 10,43+0,12

"* тп V

II 9,85+0,17 9,81+0,15 10,11+0,15 11,20+0,17

* № ад УУУ

2 в 8,43+0,09 8,67±0,11 8,79+0,20 10,49±0,20

*•• •**ЯЙ#УУУ

II 8,75+0,04 9,12+0,13 9,07+0,18 10,30+0,18

'••ям УУУ

1 в 9,74±0,06 10,11+0,12 10,33+0,15 11,61±0,16

*»» Ш УУУ

н 8,47±0,06 8,99+0,06 9,01±0,16 10,28±0,15

... ... уу

Условные обозначения:

В - верхняя челюсть; Н — нижняя челюсть

Таблица 4

Сравнительная характеристика мезиодисталъныхразмеров зубов (мм) у лиц с недифференцированными ДСТ, имеющих благоприятные и неблагоприятные уровни резистентности к кариесу

зубы челюсти Значение показателя (М+ш, Р)

Группа контроля Основная группа

Благоприятный уровень резистентности (1) Неблагоприятный уровень резистентности (2) Благоприятный уровень резистентности (3) Неблагоприятный уровень резистентности (4)

7 В 9,89±0,06 9,69±0,04 Ю,66=Ь0,07 10,71±0,06

** ••• . ••• ««к

н 10,89±0,07 10,53*0,07 11,14±0,11 11,81±0,09

• ** ■*• РМ УУУ

6 в 10,68±0,08 10,68±0,04 11,22±0,06 11,50±0,05

** м "*|МУУ V

н 11,10±0,07 Ю,98±0,10 11,82±0,04 12,50±0,08

•*#«# *** УУУ

5 в 7,01±0,02 7,29±0,02 7,27±0,04 7,63±0,04

*** *** **• УУУ

н 7,79±0,05 7,65±0,02 7,76±0,05 7,71±0,04

* •** ш m1tvvv

4 в 7,44±0,04 7,56±0,01 7,43±0,03 7,25±0,03

*»» *•* т •"КМ УУУ

н 7,49±0,04 7,46±0,02 7,75±0,04 7,83±0,04

"•т УУУ

3 в 8,17±0,06 8,23±0,04 8,62±0,05 8,72±0,05

+ »* *•*»»« ••• та ууу

н 7,30±0,06 7,23±0,03 7,32±0,03 7,31 ±0,03

* «

2 в 7,05±0,08 7,28±0,04 7,46±0,05 7,48±0,05

* •«•в* **• «» V

н 6,61 ±0,04 6,49±0,03 6,55±0,09 6,67±0,07

* . ••*»

1 в 9,01 ±0,06 9,03±0,04 9,21 ±0,04 9,25±0,04

**

н 6,04±0,03 5,99± 0,01 5,81 ±0,07 6,00±0,07

УУУ

Условные обозначения:

В - верхняя челюсть; Н - нижняя челюсть

Таблица 5

Сравнительная характеристика вестибулолингвальных размеров зубов (мм) улиц с недифференцированнымиДСТ, имеющих благоприятные и неблагоприятные уровни резистентности к кариесу

Значение показателя (М±т, Р)

s Группа контроля Основная группа

1 зубы о г Благоприятный уровень резистентности 0) Неблагоприятный уровень резистентности (2) Благоприятный уровень резистентности (3) Неблагоприятный уровень резистентности (4)

В 11,23±0,07 Л,51±0,09 12,36±0,06 12,88±0,05

7 * • ** .•"«»SVVV

H 10,51 ±0,07 10,37±0,04 11,09±0,09 12,00±0,09

ш* "•tm*v vv

В 11,52±0,05 11,53±0,04 12,39±0,05 13,01±0,01

6 WV

H 1079±0,04 10,50±0,03 11,40±0,03 11,72±0,03

•*• ttstt •** m* vvv

В 9,63±0,02 9,91 ±0,04 10,54±0,03 11,54±0,03

5 *** •»• tm vvv

H 9,05±0,05 9,10±0,04 9,84±0,06 10,20±0,06

f# vvv

В 9,70±0,03 9,71±0,05 10,17±0,06 ю,зо±о,оз

4 «♦(«# "•Ш vvv

H 8,48±0,06 8Д7±0,05 8,8б±0,05 9,01 ±0,03

*•»#«# ••• ntm vvv

в 8,53±0,05 8,25±0,05 ' 8,55±0,15 8,93±0Д2

1 * 9Я J) **it)j#V

H 8,01±0,05 7,62±0,04 8,2б±0,0б 8,20±0,07

«** •• »» чтя

в 6,88±0,03 7,41 ±0,05 7,18±0,07 7,28±0,08

2 * # V

H 6,97±0,02 6,94±0,01 7,19±0,05 7,00±0,04

••• ш . •*• ttm vv

в 7,64±0,03 7,80±0,10 7,93±0,09 8,61±0,07

1 •"mm vvv

H 6,78±0,04 6,71 ±0,03 6,89±0,07 7,12±0,06

•••#s# v

Условные обозначения: В — верхняя челюсть; Н - нижняя челюсть

Значения интердентальных индексов (межрезцовый, индекс премоляров, средний модуль моляров) свидетельствуют об изменении соотношения зубов внутри морфофункциональных групп, морфофуикционалышх сегмен-

тов челюстей между собой, симметричности показателей между правым и левыми квадрантами зубных рядов у лиц с ДСТ, по сравнению с обследованными из контрольной группы. У лиц с неблагоприятными уровнями резистентности дисгармоничность по данным показателям выражена сильнее.

При определении длины сегментов зубных дуг и их соотношений по методу Gerlach в группе лиц с ДСТ отмечаются достоверно (р<0,01) большие размеры зубов в боковых и центральном сегментах (неблагоприятный уровень) и в центральном сегменте (благоприятный уровень) верхней зубной дуги. В боковых сегментах нижней зубной дуги прослеживается тенденция к увеличению размеров зубов (неблагоприятный уровень) и укорочению центрального сегмента нижней зубной дуги.

У лиц с ДСТ ширина межзубных промежутков по сегментам челюстей значительно меньше (р<0,001) независимо от уровня устойчивости зубов к кариесу.

При изучении биометрических показателей зубных рядов (Рис. 1) лица с ДСТ отличались большей длиной переднего отрезка зубной дуги верхних челюстей (р<0,001), меньшей длиной переднего отрезка зубной дуги нижней челюсти (р<0,001), значительно меньшей шириной зубной дуги на уровне первых премоляров и первых моляров верхних и нижней челюстей по сравнению с группами контроля (р<0,001). Также все истинные значения отличались от должных по всем перечисленным показателям в сторону уменьшения. Несоответствие между размерами зубов и зубных рядов подтверждается существенным увеличением значений молярного и премолярного индексов для верхних челюстей до 86,76 ± 0,78 у лиц с благоприятным, 83,85 ± 0,81 у лиц с неблагоприятным уровнями и 113,96 ± 0.94 у лиц с благоприятным, 112,93 ± 0,94 у лиц с неблагоприятным уровнями устойчивости к кариесу для нижней челюсти.

При изучении морфологических показателей челюстей (длина и ширина апикального базиса челюстей) у лиц основной группы все значения статистически достоверно меньше должных, а также меньше аналогичных показателей в контрольной группе (р<0,001).

Для обследованных с ДСТ характерным является наличие достоверно (р<0,001) более глубокого неба на уровне первого премоляра, первого моляра верхних челюстей (Таблица 6).

Таким образом, для лиц с признаками ДСТ характерно наличие крупных зубов, суженных укороченных челюстей, тесно расположенных коронковой и корневой частей зубов. Увеличение размеров зубов, по данным литературы (Butler, 1987, Coeghlin, 1966) характерно для замедленных сроков процесса кальцификации (удлиняющий рост коронок зубов).

Верхняя зубная дуга

Нижняя зубная дуга

Условные обо!начения:,.: • истинные ра5меры;||§||- должные ра»меры; -ра»меры стандартного шаблона А - длина стандарного шаблона в области переднего отрезка зубной дуги; В • ширина стандартного шаблона на уровне первых премоляров; С - ширина стандартного шаблона на уровне первых моляров;

1 - благоприятный уровень резистентности (группа контроля)

2 - неблагоприятный уровень решстентности (группа контроля)

3 - благоприятный уровень резистентности (основная группа)

4 - неблагоприятный уровень резистентности (основная группа)

Рис. 1. Строение зубных дуг у лиц с недифференцированными ДСТ, имеющих различные уровни резистентности к кариесу

Таблица б

Сравнительная характеристика глубины нёба (мм) у лиц сДСТ, имеющих различные уровни резистентности зубов к кариесу

Уровень измерения Значения показателя (М ± т, Р)

Группы контроля Основные группы

Благоприятный уровень резистентности (1) Неблагоприятный уровень резистентности (2) Благоприятный уровень резистентности (3) Неблагоприятный уровень резистентности (4)

14-24 12,60±0,34 13,48±0,38 16,29±0,37 •»* #»# 19,13+0,32 •** т \\у

16-26 19,28+0,36 19,57+0,42 21,13+0,31 *** т 23,12+0,35

У всех обследованных основной группы диагностирована выраженная ДСТ. Пациентов с данной формой ДСТ отличает высокий процент встречаемости деформаций грудной клетки (17,6% и 31,6%), позвоночника (47,1% и 63,2%), диспластических изменений кожи (17,6% и 26,4%), патологии стопы (72,3% и 70%), гипермобильности суставов (66,5% и 68,9%), малых аномалий развития (25,1 % и 21 %), астенического типа конституции (82,4% и 73,7%), аномалий развития висцеральных органов*1.

Биохимическое исследование метаболитов соединительной ткани подтверждало структурный дефектэкстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Выявлено достоверное увеличение экскреции метаболитов соединительной ткани с мочой и слюной у лиц с ДСТ.

У лиц контрольной группы утренний прием пищи сопровождался достоверным увеличением содержания ОП в слюне. Для лиц основной группы характерным являлось отсутствие физиологической реакции увеличения ОП в слюне после приема пищи. Таким образом, изменение или отсутствие физиологической реакции на прием пищи у лиц основной группы можно расценивать, как изменение (нарушение) функции слюнных желез.

На фоне ДСТ отмечается наличие зубочелюстных аномалий, таких, как сужение зубных рядов, скученное положение зубов верхних и нижней челюстей (64,7% и 63,2%), аномалийное положения отдельных зубов (44,3%) и 40,1%) прогпатический, глубокий, перекрестный и др. нарушения прикуса (35,3% и 29,4%), и отсутствие закладки вариабельных зубов (11,0% и 6,4%)''.

Поражения пародонта преимущественно дистрофического характера, независимо от уровня устойчивости к кариесу, сочетались с пролапсом митрального, трикуспидального клапанов, аномально расположенными или дополнительными хордами (47,1 %) и нарушением гемодинамики по гипотоническому типу (70,6%).

Преимущественно воспалительные поражения пародонта сочетались с деформациями грудной клетки, позвоночника, варикозным расширением

' Проценты указаны для благоприятных и неблагоприятных уровней соответственно.

вен нижних конечностей, аномалиями развития органов дыхания, пищеварения, почек (Рис. 2).

В группе лиц с преобладанием воспалительных изменений пародонта большее число обследованных имели неблагоприятные уровни устойчивости к кариесу. У людей с признаками ДСТ и неблагоприятными уровнями отмечались достоверно большие значения индекса РМА и PI (р<0,1).

В Лица основной группы, имеющие преимущественно дистрофические поражения тканей пародонта.

□ Лица основной группы, имеющие преимущественно воспалительные поражения пародонта.

Рис. 2. Частота встречаемости внешних и висцеральных признаков, характерных для ДСТ с поражением органов и тканей полости рта (в %)

Достаточно часто (34,3% и 26,1% соответственно уровням) выявлялись аномалии строения мягких тканей полости рта (мелкое преддверие, короткие уздечки языка, губ). Недостаточная глубина преддверия полости рта, наличие аномалий прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку являются одним из ведущих местных факторов, влияющих на развитие заболеваний пародонта (Мороз Б.Т., 2000; Грудянов А.И., 1998) (Рис. 3).

В результате проведенного УЗИ-дупплексного исследования регионарного кровотока на уровне приводящих артериол, установлено снижение скорости регионарного кровотока и снижение резистентности сосудистой стенки у лиц основной группы. На рисунках 5,6,7 представлены типы кровотока: при клинически здоровом пародонте (Рис. 5), при воспалительных изменениях (Рис. 6), при дистрофических изменениях (Рис. 7). На рисунке 4 представлен кровоток у здоровых лиц без ДСТ.

Генерализованная рецессия десны

Пародонтит различной степени тяжести

Эрозии, клиновидные дефекты, истирание эмали

□ Лица с ДСТ, имеющие благоприятный уровень

резистентности к кариесу В Лица с ДСТ, имеющие неблагоприятный уровень

резистентности к кариесу ре среднем

Рис. 3. Частота встречаемости поражений пародонтаразличного характера, некариозных поражений эмали зубов у лиц с ДСТ (в %)

Рис. 4.

•»«*• * г «е.« 1 • [НТК • "и* •

...

'й Л 1 ' 1 •¿к*»? Ж >

* .: > ей»* »'■ «Л ..»-Зм. -г.»-«. . келт

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 7.

При оценке минеральной насыщенности кости верхних челюстей выявлено достоверное снижение минерализации в области всех функциональных групп зубов. Для минеральной насыщенности нижней челюсти отмечается снижение минерализации в области всех групп зубов, статистически достоверно только в области премоляров.

При анализе степени минерализации твердых тканей зубов определяется снижение минеральной насыщенности у лиц с ДСТ (Рис. 8).

Степень минерализации кости

'-----——

Степень минерализации дентина середины корня зуба

Степень минерализации дентина -коронкааой части зуба

-------

Степень минерализации эмали зуба

1 " - - - - -

'""-—."".■ ----—■ ■-- ...._ • - - . .-

В области моляров, в/ч В области премоляров, в/ч В облает резцов, в/ч

- - «Группа контроля ———Лица с ДСТ

Рис. 8. Денситометрическая характеристика твердых тканей зубов альвеолярной кости

При иммунологическом обследовании нами получены лабораторные подтверждения недостаточности фагоцитарной и цитологической активности нейтрофильных лейкоцитов у значительно большего процента лиц основной группы, по сравнению с контролем (Рис. 9).

Интенсивность кариозных поражений у лиц с аналогичными уровнями устойчивости к кариесу в контрольной и основной группах была достоверно выше у лиц с ДСТ (КПУ, КПУП, УИК), при одинаковом уровне гигиены (Рис. 10).

Осложненные формы кариеса и недиагностированные формы осложненного кариеса у лиц с аналогичными уровнями резистентности в контрольной и основной группах, также достоверно чаще встречались у лиц с ДСТ (осложненные формы кариеса, в среднем, на 35% чаще, недиагностированные формы осложненного кариеса, в среднем, на 10% чаще) (Рис. 11).

ФИ в образцах крови из десны!

НСТ в образцах крови из | десны.

]В пределах нормы

■ Ниже нормы

Рис. 9. Оценка фагоцитарной (ФИ) и метаболической активности (НСТ-теста) у лиц с ДСТ, в %

Группа контроля с Группа контроля с Основная группа с Основная группа с благоприятным уровнем неблагоприятным благоприятным уровнем неблагоприятным резистентности зубов к уровнем резистентности зубов к уровнем

кариесу резистентности зубов к кариесу резистентности зубов к

кариесу кариесу

Р(< 0,15) низкий □ (0,31 -0,60) высокий

□ (0,15 - 0,30) средний

□ (> 0,60) очень высокий

Рис. 10. Частота индивидуального уровня интенсивности кариеса улиц с наследственной патологией соединительной ткани с различными уровнями резистентности к кариесу (в %)

Групп« контроля с Г руппа контроля с Основная группа с Основная фуг па с

благоприятным уровнем неблагоприятным благоприятным уровнем («благоприятным

резистентности зубов ■ уровнем резистентности резистентности зубов к уровнем резистектносп

кариесу зубов к кариесу кариесу зубов к кариесу

Рис. 11. Частота осложнённых форм кариеса зубов

и недиагностированных форм осложнённого кариеса у лиц сДСТ (в %)

Таким образом, совокупность локомоторных и висцеральных признаков ДСТ и таких изменений в челюстно-лицевой области, как различные нарушения прикуса, гемодинамичсскис сдвиги, нарушения в системе иммунитета способствуют развитию структурных и функциональных изменений в тканях интактного пародонта, твердых тканей зубов и являются факторами, предрасполагающими к развитию воспалительных или дистрофических заболеваний пародонта, осложненных форм кариеса.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ), являясь системным процессом, влияет на формирование черепа, лицевого скелета, определяет возникновение зубочелюстных аномалий (91%). Для этих людей характерна доли-хоцефалическая (63%) и брахицефалическая (26%) форма черепа, лицо узкое (31%), очень узкое (32%). Благоприятные и неблагоприятные уровни резистентности на фоне ДСТ характеризуются определенной конструкцией жевательного аппарата (величина угла нижней челюсти и соотношение широтных размеров челюстей) и соответствующими размерными характеристиками зубов, зубных рядов. Данные показатели достоверно отличаются от аналогичных у лиц практически (соматически) здоровых с такими же уровнями резистентности.

2. Благоприятные уровни резистентности зубов у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) отличаются большими показателями, характеризующими высоту, мезиодистальный и вестибулолингвальный размеры, большей общей массой и индексом коронок большинства зубов по сравнению с зубами лиц с аналогичными уровнями резистентности без ДСТ. При этом отмечено несоответствие между размерами зубов и зубных рядов в сагит-

тальном и трансверзальном направлениях. Выявляется достоверное несовпадение истинных и должных (широтных и дпиннотных) размеров челюстей.

3. Лица с неблагоприятными уровнями резистентности и дисплазией соединительной ткани (ДСТ) имеют еще более крупные размеры коронок зубов. Показатели, характеризующие высоту, мезиодистальный, вестибулолин-гвальный размеры, общая масса и индекс коронок большинства зубов достоверно превышают указанные размеры зубов лиц с благоприятными уровнями и ДСТ, а также размеры зубов у лиц с аналогичными уровнями резистентности без ДСТ. Нарастает дисгармоничность истинных и должных размеров зубных рядов, широтных и длиннотных размеров челюстей, резко меняется конфигурация зубного ряда.

4. Лабораторными признаками изменения состояния неспецифической защиты у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) являются недостаточность цитотоксической и фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (из десны, из пальца). У лиц с ДСТ фагоцитарный индекс в периферической крови из десны и пальца, в среднем, на 52%, НСТ-тест, в среднем, на 35% чаще были ниже нормы.

5. Лабораторным признаком изменения функционального состояния слюнных желез у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) является отсутствие физиологической реакции на прием пищи, которая у здоровых (соматически) людей проявляется увеличением экскреции оксипролина в слюне после утреннего приема пищи.

6. У лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) отмечен высокий процент дистрофических поражений тканей пародонта (34,5%), некариозные поражения эмали зубов (56,3%). Снижена минерализация челюстных костей и твердых тканей зубов. У этих же лиц снижен регионарный кровоток в пародонте, фиксируется преимущественно гипокенетический тип гемодинамики (70,6%), диспластикозависимые изменения сердца (47,1%).

7. У лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) воспалительные изменения тканей пародонта встречались в 48,3% случаев и сочетались с дисп-ластикозависимыми изменениями позвоночника, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и варикозным расширением вен нижних конечностей.

8. Наблюдаемые при выраженной форме недифференцированных дисп-лазий соединительной ткани (ДСТ) функциональные отклонения в состоянии органов кровообращения, дыхания, иммунитета усугубляют тяжесть клинических проявлений стоматологических заболеваний. Значения клинических показателей, характеризующих интенсивность кариеса (КПУ, КПУТТ, УИК) и состояние пародонта (PMA, PI) достоверно выше у лиц с ДСТ, чем у здоровых (соматически) с аналогичными уровнями резистентности зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление врачом-стоматологом фенотипических признаков недифференцированных форм ДСТ в челюстно-лицевой области может служить основанием для проведения общеврачебного обследования с целью оценки

систем организма и предотвращения развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем при стоматологических вмешательствах.

2. При проведении стоматологического обследования и лечения больных рекомендуется выявлять лиц с фенотипическими признаками диспла-зии соединительной ткани (ДСТ), учитывая, что течение заболевания и прогноз лечения у таких больных может быть отягощен в связи с особенностями строения соединительной ткани.

3. При выявлении фенотипических изменений, характерных для ДСТ следует с особой осторожностью подбирать методики и технологию лечения стоматологических заболеваний, вследствие предрасположенности к развитию у этих лиц осложнений при выполнении всех видов стоматологических манипуляций (длительные отсроченные кровотечения, неадекватные сосудистые реакции, замедленное заживление ран в кости и мягких тканях, склонность к быстрому развивитию дисфункции ВНЧС, склонность к хроническим рецидивирующим инфекциям, к бессимптомному течению кариеса, осложненных форм кариеса).

4. Наличие выраженных внешних изменений в челюстно-лицевой области и особенностей клинического течения стоматологических заболеваний при ДСТ определяет необходимость привлечения специалистов разных медицинских профилей (стоматологов, терапевтов и т.д.) и может быть основанием для использования данных о проявлениях ДСТ в процессе обучения в средних и высших учебных заведениях медицинского профиля.

5. Наличие признаков ДСТ у лиц, получающих лечение у стоматолога, может служить основанием для коррекции гарантийного срока на стоматологическую услугу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорович Э.Ш. Проявления дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области. Дисплазия соединительной ткани. Материалы симпозиума. - Омск, 2002. - 168с. - С. 75-79. (в соавт. с Сулимовым А.Ф.)

2. Григорович Э.Ш. Сравнительная характеристика морфологических показателей челюстей у лиц с наследственной патологией соединительной ткани (ДСТ) // «Наука и практика 2003». - Кокшетау. - 2003. - С. 88-92. (в соавт. с Сулимовым А.Ф.; Ломиашвили Л.М., Мусиенко А.И.)

3. Григорович Э.Ш. Характеристика морфометрических показателей зуьбный рядов у лиц с наследственной патологией соединительной ткани / / «Омский научный вестник». - 2003. - № 3(24). - С. 159-163. (в соавт. с Сулимовым А.Ф.; Ломиашвили JI.M.)

4. Григорович Э.Ш. Морфометрическая характеристика строения зубных дуг и челюстей у лиц с недифференцированными дисгшазиями соединительной ткани // «Висцеральная патология в Западной сибири». Сб. научных трудов, посвященный 70-летию со дня рождения профессора Шлычкова A.B. -Омск, 2003. - С. 87-95. (в соавт. с Сулимовым А.Ф.; Ломиашвили Л.М.)