Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мониторинговая коррекция желудочной секреции в профилактике рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

На правах рукописи

ООЗОБЭЭ5Э

КЛИМАШЕВИЧ Александр Владимирович

МОНИТОРИНГОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Авраамович, доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава»

Защита состоится на заседании

диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан_____

дата

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г Н

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными ровотечениячи далеки от желаемого уровня (Панцырев Ю М , 2003) В развитых гранах летальность при кровотечениях язвенной этпопогни практически не меныиилась, по-прежнему удерживаясь на "роковой" отметке 10% (Fleischer В 999) Причиной, влияющей на рост неудовлетворительных исходов лечения звеиных кровотечений, стужит рецидивное кровотечение в ранние сроки после ыпочненного эндоскопического гемостаза или первого эпизода кровотечения Rockall A etal, 1996, Bleau В L etal, 1997)

В современной хирург ической практике у больных с кровоточащей я мои роль ндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии четко не определены не азрабоганы показания к их применению и не определены критерии контроля над и> ффективностью Выбор метода консервашвного лечения больных с ocipoii еморратиеи из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается наиболее ложным и спорным в экстренной хирургии брюшной полости (Панцирев Ю М и оавт, 2000, Ohta S et al, 1996) У больных язвенной болезнью целью онсервативного лечения после остановки кровотечения является профилактика >аннего рецидива, достигаемая фармакологическим подавлением кислотности и келудке с применением либо ингибиторов протонной помпы, либо бтокаторов Н-> юцеторов к гистамину (Вовк Е И , 2003)

Проблема лечения язвенных гастродуодеиальных кровотечений нам федставляется следующим образом остановку продолжающегося кровотечения с юмощью эндоскопических методик на фоне адекватной заместительной и щтисекреторной терапии, в тех ситуациях, когда эндоскопический гемостси жазывается несостоятельным, необходимо применение традиционные сирургических вмешательств при наличии предрецидивного синдрома целесообразно сочетание эндоскопических методик с медикаментозным воздействием на секреторную функцию слизистой желудка Мы вправе ожидать адекватного эффекта нейтрализации гиперсекреции от применения препаратов дку< групп Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы

Несмотря на применение антисекреторных средств, нередко наблюдаются тяжелые рецидивные кровотечения на фоне введения как Н2-блокатороп, тш; и ингибиторов протонной помпы (Гостищев В К, Евсеев М А, 2004) Развившееся рецидивное кровотечение сопровождается высокой летальностью. В связи со сказанным выбор оптимального метода антисекреторной терапии актуален и должен решаться индивидуально с учетом показателей рН-метрии Цель исследования

Изучить эффективность и оптимизировать тактику использования антисекреторных препаратов под контролем мониторинга рН при лечении больных с предрецидивным синдромом при язвенном гастродуоденальном кровотечении

Задачи исследования

1 С помощью изучения параметров желудочной секреции уточнить объективные критерии предрецидивного синдрома у хирургических больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

2 Сравнить эффективность различных методик коррекции желудочной секреции при кровоточащей гастродуоденальной язве Разработать методику' антисекреторной терапии, позволяющую снизить частоту рецидигов язвенного кровотечения и уменьшить количество экстренных операций

3 Разработать методику контроля эффективности коррекции желудочной секреции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

4 На основании изучения динамики желудочной секреции при использовании антисекреторных препаратов уточнить показания к превентивным экстренным операциям при предрецидивном синдроме

Научная новизна

В результате проведенных исследований в сравнительном аспекте определена эффективность различных методик коррекции желудочной секреции для профилактики рецидива кровотечения у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Впервые обоснована и разработана методика комбинированного применения антисекре горных препаратов Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (квамател и лосек) при язвенных гастродуодеиальных кровотечениях,

4

обеспечивающая более высокую стабильность гемостаза, чем каждый из этих способов в отдетьности

Впервые определен объективный критерий предрецидивного синдрома, заключающийся в неэффективности антпсекреюрной терапии при остановившемся кровотечении из гастродуоденальной язвы, опредетяемой на основании показателей мониторинговой рН-мегрии

Практическая значимость работы

1 Осуществлена оненка эффективности различных методик коррекции желудочной секреции для профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения Доказана более высокая эффективность использования инъекционных антисекреторных препаратов по сравнению с их таблетированными формами (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

2 Разработанная комбинированная схема антисекреторной терапии, сочетающая достоинства использования Н2-блокаторов и ингибиторов прогонной помпы, обеспечивает надежную профилактику рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения у больных хирургического профиля

3 Доказано, что эффективная коррекция желудочной секреции позволяет уменьшить количество хирургических вмешательств, выполняемых в экстренном и срочном порядке

4 Доказано, что суточный мониторинг рН желудочного содержимого позволяет выявить больных, резистентных к медикаментозной терапии, и тем самым прогнозировать возможный рецидив кровотечения

5 Модернизированный пятидатчиковый рН-мегрический зонд обпегчает методику проведения дуоденального зондирования у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой для исследования секреторной функции, что оформлено в виде рационализатоского предложения «Модифицированная олива для пяшдатчиковото рН-метрического зонда гастроскана АГМ-03» № 305 от 21 03 Об

Основные положения, выносимые на защиту

1 Мониторинг кислотности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет индивидуально оценить эффективность антисекреторных препаратов и выявить больных с предрецидивным синдромом, резистентных к ним

2 Использование инъекционных форм антисекреторных препаратов у хирургических больных с прогнозируемым предрецидивным синдромом достоверно снижает риск рецидива кровотечения и уменьшает число экстренных хирургических вмешательств по поводу предрецидивного синдрома

3 Комбинированная антисекреторная терапия у хирургических больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой обеспечивает высокую стабильность гемостаза

Внедрение результатов исследования в практику

Выводы и практические рекомендации этого исследования внедрены в работу ММУ городской клинической больнице № 6 им В Н Кошелева г Саратова и областной клинической больницы им Н Н Бурденко г Пензы Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета и кафедре хирургических болезней медицинского института Пензенского государственного университета для обучения студентов, клинических ординаторов и интернов Апробация работы

Основные положения диссертации были дочожены и обсуждены на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006 г), XV научных чтениях памяти академика НН Бурденко <\Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006 г), на заседании областного научно-практического общества хирургов им С В Кульнева (Пенза 2006), на заседании областного научно-практического общества хирургов им С И Спасокукоцкого (Саратов, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 179 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 54 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили 322 больных, госпитализированных с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением в ОКБ им Н Н Бурденко г Пензы с 2003 по 2005 г г Возраст пациентов составил от 14 до 87 лет Из общего числа пациентов женщин было 79 (24,5%), мужчин - 243 (75,5%)

Язвенное кровотечение в желудочно-кишечный тракт было обусловлено развитием осложнении язвенной болезни желудка и двенадцатиперешой кишки, язв гастроэнтероанастомоза, а также острых язв, формирующихся на фоне тяжелой сопутствующей патологии, провоцирующих факторов (прием алкоголя и лекарственных препаратов) В зависимости от использования антисекреторных препаратов (инъекционных и таблетированных) все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями были распределены на две однородные по полу и возрасту группы (р>0,05) Группа сравнения составлена из больных, лечившихся в отделении одновременно с основной группой Особенностью лечения этих пациентов служило не использование инъекционных форм антсекреторных препаратов по ряду причин в вечерние и ночные часы, выходные дни (при отсутствии исследователя в отделении), в период дефицита названных препаратов в больнице Подавляющее число пациентов - 262 (81,4%) - в исследуемых группах находились в возрасте от 23 до 71 года (медиана 45 лет) Городских больных, было 121, пациентов из сельской местности - 201 Выраженной сезонности поступления больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой нами не отмечено, что соответствует мнению ряда авторов об изменении сезонного характера язвенной

7

болезни в последние годы (Григорьев П Я. с соавт, 1997, Гусева Л А, Варварин М И, Жаболеико В П , 1998) Из 322 человек весной и осенью госпитализированы только 166 (51,5%)

В зависимости от ДЦК зарегистрированы 246 (76,4%) больных с легкой степенью кровопотери, со средней степенью - 32 (9,9%), и 44 пациентов (13,7%) -госпитализированы с тяжелой степенью кровопотери

Причинами острого гастродуоденального кровотечения в исследуемых группах чаще всего были хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (в 49% наблюдений) и хроническая язва желудка (у 34,7% больных)

При остановившемся кровотечении из гастродуоденальной язвы на хирургическую тактику влияло наличие или отсутствие предрецидивного синдрома, понятие о котором было впервые сформулировано на кафедре госпитальной хирурги педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Шапкин Ю Г и соавт, 2000) Под предрецпдивным синдромом мы понимаем определенное сочетание разнообразных клинических, эндоскопических, гемодинамических и лабораторных признаков, свидетельствующих о высоком риал-рецидива кровотечения Верификацию предрецидивного синдрома больным с острым язвенным гастродуоденальныч кровотечением выполняли с помощью компьютерной экспертной системы, разработанной на кафедре гоепталыю? хирургии педиатрического факучьтета СГМУ (Шапкин 10 Г , 1995)

Больным, поступившим с гастродуоденальным кровотечением, проводил) мероприятия, направленные на подтверждение факта кровотечения, установлена его источника и характера, определение степени активности кровотечения В ход эндоскопического исследования диагностировали источник кровотечения, еп размеры, локализацию, интенсивность геморрагии и признаки стабильное г> гемостаза.

Все больные получали стандартную терапию, направленную на купирован и водно-электролитных расстройств и восполнение объема циркулирующей крови ( целью коррекции анемии, при кровопотере средней степени тяжести п тяжело? выполняли гемо- и плазмотрансфузии В соответствии со стандартами оказани

медицинской помощи, проводилась гемостатическая и антихеликобактерная терапия

Как в палате интенсивной терапии, так и в условиях отделения, части больным выполнялось исследование кислотопродуцирующей функции желудка методом внутри желудочной рН-метрии В условиях нашей клиники для определения рН верхних отделов желудочно-кишечного тракта применялись мониторинг кислотообразования, осуществляемый аппаратом для суточного мониторирования «Гастроскан - 24», и экспресс - рН-метрия - аппарат «АГМ-03» Все ацидогастрометры нзгоговтены на НПП «Исток - Система» (г Фрязино)

Суточный мониторинг рН дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим, изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов и, в частности, медикаментозных препаратов Появление в последние годы мощных ингибиторов желудочной секреции, в том числе пролонгированного действия, сделало внутрижелудочное мониторирование рН единственным объективным методом в оценке эффективности этих препаратов

Результаты проведенного исследования позволили нам определить особенности секреции в зависимости от различных кисчотозависимых заболеваний и критических состояний, подобрать оптимальную схему антисекреторной терапии с учетом индивидуальной чувствительности пациента, объективизировать прогноз рецидивной геморрагии, оптимизировать систему оказания специализированной помощи больным с кровоточащей гастродуоденальной язвой

Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерной программы 8{аП5Нса 6 0 (и Б А, 2001) и Вюч1а1 4 3 (иБА, 1998) Из многочисленных возможностей этих программ для анализа имеющегося материала использовались методы описательной статистики, корреляционныи и дисперсионный анализы, параметрические и непараметрические методы Г1рн р<0,05 отличие считалось достоверным Для оценки значимости мальк по объему выборок применялся точный критерий Фишера, при анализе качественных признаков - таблицы сопряженности критерий у? Для выявления связи между отдельными признаками

9

использовались частные коэффициенты корреляции При р<0,05 коэффициент корреляции достоверно отличался от О

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Антисекреторная терапия при остром кровотечении и? верхнего отдела пищеварительного гракта у больных основной группы осуществлялась с применением инъекционных форм антисекреторных препаратов а) Н2-блохаторов 3-го поколения (квамател) - 116 пациентов (72,1%), б) ингибиторов протонной помпы (лосек) - 11 больных (6,8%), в) их комбинации - 44 человека (21,1%) Всею антисекреторная терапия инъекционными препаратами использована у 161 пациента У больных группы сравнения при язвенном кровотечении мы применят стандартную антисекреторную терапию таблетированными антисекреторными препаратами а) Н2-блокаторы второго поколения (ранитидин) - 40 (24,9%), б) Н2-блокаторы третьего поколения (квамател) - 71 (44,1%), г) ингибиторы прогонной помпы (омез) - 50 (31%) Такое лечение применено у 161 пациента на базе экстренного отделения ОКБ им Н Н Бурденко

Таблетированные Н2-блокагоры второго поколения (ранитидин) нами использованы у 40 (12,4%) больных При этом локализация язвы в желудке отмечалась у 14 (35%) больных, в двенадцатиперстной кишке - у 26 (65%) пациентов.

При суточном мониторировании рН, выполненном 27 пациентам, гиперацидность (рН менее 2) обнаружена у 18 (69,2%) человек Именно эти больные рассматривались для оценки эффективности антисекреторной терапии На фоне проводимой терапии среднее значение рН регистрировалось на уровне 2,7^0,1. латентный период препарата составил 2 часа 12 мин, общее время с рН < 2 - 11 часов 25 минут (52,9% всего времени исследования) время с рН от 2 до 4 - 9 часов 2 минуты (41,9%), время с рН > 4 - 1 час 7 минут (5,2%)

Для оценки эффективности антисекреторной терапии 34 бочьным выполнень контрольные измерения кислотности ьа 3-4-е сутки лечения У 10 (29,4%' пациентов наблюдалась гиперацидность, у 16 (47,1%) - медикаментозная нормацидность (при рН от 2 до 4) и у 8 (23,5%) - медикаментозная анацидность

Сравнивая показатели рН зарегистрированные на ф°не проводимой медикаментозной терапии, с базальными получили следующие результаты абсолютная резистентность отмечена в 19,2% случаях, на 3^4-е сутки в ходе лечения препаратами данной группы средние значения рП регистрировались на уровне 1.7+0,3 (синдром «тахифилаксии»)

Предрецидивный синдром верифицирован у 8 (15%) больных У 1 пациента с локализацией язвы в желудке и у 2 человек в ДГ1К кишке развился рецидив кровотечения (на вторые сутки пребывания в стационаре) При этом у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, регистрировались низкие показатели рН как базальной, так и на фоне терапии Во всех наблюдениях рецидив кровотечения отмечен в случае отказа больных от операции При рецидиве из язвы желудочной локализации выявлялась анацидность В процессе выполненного суточного мониторинга 3 пациентам с верифицированным предрецидивным синдромом (как с язвой желудка, так и ДПК) зарегистрировано стойкое гииерацидное состояние - им выполнены превентивные хирургические вмешательства

Таким образом, при приеме Н2-блокагоров второго поколения пристального внимания требуют к себе больные с угрозой рецидива кровотечения, особенно на вторые сутки постгеморрагического периода с гиперацидным состоянием Настороженности врача требуют пациенты с язвой желудка, так как несмотря на достигнутое анацидное состояние возможен рецидив кровотечения

Нл-бло кагоры третьего поколения являются наиболее совершенным классом антисекреторных препаратов Они имеют менее короткий патентный период и большую продолжительность действия, а также вызывают более быстрое и продопжительное повышение рН до спабокислых или щелочных значений Наиболее распространенным представителем данной ¡руппы препаратов является квамател На базе экстренного хирургического отделения проведено лечение квамателом 71 (22 1%) пациента В зависимости от локализации язвенного процесса больные распределялись следующим образом с язвой желудка - 31 (43,7%)

пациент, с язвой двенадцатиперстной кишки - 36 (50,7%) человек-, с пептичесюн язвой анастомоза - 4 (5,6%)

При суточном мониторировании, выполненном 51 больному, состояние базальной гиперацидности отмечено у 47 (92,2%) человек По результатам проводимой медикаментозной терапии среднее значение рН регистрировалось на уровне 2,8 + 0.2, начало действия препарата составило 1 час 36 мин, общее время с рН < 2 составило 7 часов 8 минут (36,8% всего времени исследования), время с рН от 2 до 4 - 10 часов 10 минут (52,5%), время с рН > 4 - 2 часа 4 минуты (10,7%)

С учетом оценки эффективности антисекреторной терапии 56 больным выполнены контрольные измерения кислотности на 3—4-е сутки лечения У 10 (17,9%) пациентов отмечена гиперацидность, у 41 (73,2%) - медикаментозная нормацидность и у 5 (8,9%) человек - медикаментозная анацидность Сравнивая показатели рН на фоне проводимой медикаментозной терапии с базальными, получили абсолютная резистентность отмечается в 5,9% наблюдений (па протяжении всего исследования сохраняется гиперацидное состояние), рН на 3 -4-е сутки лечения снижается до 2,8 (резистентность Н2-рецепторов)

Следует сказать, что среди пациентов, получавших табтетированныи квамател, в большинстве случаев (97,2%) не был диагностирован предрецидивпый синдром В двух наблюдениях с предрецидивным синдромом успешно проведен: консервативная терапия без рецидивов

Класс ингибиторов протонной помпы является качественно новым, гак действует непосредственно на Н - К АТФ-азу препятствуя поступлении водородных ионов в просвет желудка и, как следствие, образованию сотяно! кислоты Лечение ИПП проведено 50 (15.5%) больным Применялась стандартна! антисскреторная терапия - по 20 мг препарата «Омез» 2 раза в сутки с интервалом ] 12 часов Локализации язвы в желудке наблюдалась у 18 (36%) больных, ] двенадцатиперстной кишке - у 30 (60%) пациентов и в 2 (4%) случаях в месгс ране< сформированного анастомоза после резекции желудка

При суточном мониторировании рН, выполненном 31 больному, состояьи базальной гиперацидности ГрН < 2) обнаружено у 23 (74,2%) человек Дтя оценю

эффективности антисекреторной терапии, рассматривались только гиперацидные состояния При этом среднее значение рН отмечено на уровне 6,1 + 0,7, начало действия препарата составило 1 часа 52 мин, общее время с рН < 2 составило 2 часа 13 мину г (9,8% всего времени исследования), время с рН от 2 до 4 - 2 часа 33 минуты (11,25%), время с рН > 4 - 17 часов 53 минуты (78.9%) На 3^4-е сутки 38 больным выполнены контрольные измерения кисчотности у 2 (5,3%) пациентов зарегистрирована гиперацидность, у 6 (15,8%) - медикаментозная нормацидносгь и у 30 (78,9%) человек отмечена медикаментозная анацидносгь

При сравнении данных с базальными установлено, что резистентность отмечается редко (3,2%) Вместе с тем, в процессе лечения ингибиторами протонной помпы нами не наблюдалось синдрома «тахифилаксии», достигнутый антисекреторный ответ в 83,9% случаев сохранялся в течение всего периода лечения на уровне анацидности

Предрецидивный синдром верифицирован у 4 (8%) пациентов У 1 больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки развился рецидив кровотечения в первые часы с момента поступления в стационар (во время латентного периода действия препарата) По данным рН-граммы, у него определялось гиперацидное состояние У одного больного с гигантской язвой желудка, локализованной на малой кривизне, на 7-е сутки лечения развился рецидив кровотечения вопреки констатированному анацндному состоянию Приведенные факты позволяют предположить, что не всегда анацидное состояние желудка 1арантирует стабильный гемостаз в язве и отсутствие вероятности рецидива кровотечения, особенно при локализации язвенного процесса в желудке

Несмотря на иногда развивающиеся рецидивы кровотечения, у некоторых больных, находящихся в тяжелом состоянии, благодаря мониторинговой антисекреторной терапии удается избежать необходимого по ситуации, но в то же время опасного для жизни хирургического вмешательства

Применение инъекционных форм Н2-бпокаторов третьего поколения позволяет использовать их в критических ситуациях, когда необходимо их парентеральное введение Преимуществом такой формы является сокращение

периода латентного действия препарата В качестве средства антисекреторной терапии в нашем отделении использовалась инъекционная форма кваматела в стандартной дозе у 34 больных, в двойной дозе - у 18 пациентов и в смешанной дозе у 64 человек (табл 1)

Т вбита 1

Варианты использования инъекционного кваматела

Доза препарата Способ введения Кол-во больных

Стандартная 20 мг в/в капельно два раза в сутки 34

Двойная Стартовое в/в введение 40 мг болюсно, далее 40 мг в'в капельно два раза в сутки 18

Смешанная Стартовое в/в введение 40 мг бопюсно, далее 20 мг в/в капельно два раза в сутки 64

Ииьекционный Н2-блокатор (квамател) использован у 47 (40,5%) больных при локализации язвы в желудке, у 66 (56,9%) пациентов - при локализации в двенадцатиперстной кишке и у 3 человек (2,6%) - при пептической язве анастомоза

Из 86 больных, которым проводилось суточное мониторирование, гиперацидность обнаружена у 72 (83,7%) человек

По результатам 34 исследований с использованием стандартной дозы среднее значение рН регистрировалось на уровне 4,44),8, начало действия препарата составило 33+5 минут, общее время с рН < 2 составило 55+5 минут (4,2% всего времени исследования), время с рН от 2 до 4 составило 20 часов 28 минут (92,9%), время с рН > 4 - 39+5 минут (2,9%) Длительность действия препарата после однократного введения составила 12-14 часов

С целыо сокращения латентного периода и достижения анацидного состояния решено использовать двойную дозу препарата болюсное внутривенное введение 40 мг кваматела с последующей его в/в капельной инфузией 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов По результатам 18 исследований среднее значение рН отмечено на уровне 4,71.0,6. Начало действия препарата составило 13+1,5 минуты, рН < 2 составило 47+2,3 минуты (3,6% всего времени исследования), время с рН от 2 до 4 - 20 часов 27+12 минут (92,6%), время с рН > 4 - 51+2 минуты (3,5%)

/

тело

2 _—j г \ i i ! i ; ill! t

0 16 28 18 28 20 28 22 28 00 28 02 28 04 28 06 28 08 28 10 28 13 03

Рис I Графический режим записи суточного мониторирования рН больною А 24 лет, при введении двойной дош квамагела в/в

Представленная рН-грамма (рис 1) показывает, что антисекреторное действие репарата начинается через 15 минут При повторном введении препарата через 15 асов сохраняется пгао- и анацидное состояние На основании предварительно олученных данных проведен сравнительный анализ использования двух методик ведения препарата (табл 2)

Таблица 2

Сравнительная оценка средних показателей секреции

Показатели Дозы препарата

Стандартная двойная

Время исследования 22 02 22 05

Минимальное рН 0,3 0,3

Максимальное рН 6,3±0,6 6,3+0,3

Среднее значение рН 4,4+0,8 4,7+0,6

Базальная рН 0,7+0,2 0,7К),3

Латентный период, мин 33+5 13+1,5

Время с рН < 2, мин 55+5 47+2,3

% времени рН <2 4,2% 3,6%

Время с рН 2—4, мин 1228+33 1227+12

% времени с рН 2-4 92,9% 92,6%

Время с рН> 4, мин 39+5 51+2

% времени с рН > 4 2,9% 3,5%

Видна зависимость уменьшения латентного времени действия препарата от увеличения дозы препарата (р<4),05). По остальным параметрам статистически значимых отличий не получено. В связи с изложенным, предложили смешанный вариант введения: в качестве стартовой терапии - введение 40 мг бол юс ко с последующей стандартной в/в капельной икфузией препарата по 20 мг два раза в сутки.

По результатам 34 исследований среднее значение рН отмечено на уровне I 5,1+0,8. Начало действия препарата составило 14 + 1,3 минуты, общее время с рН < 2 ~ 40+6 минут (3,1 % всего времени исследования); время с рН от 2 до 4 - 20 часов 28 минут (93,2%); время с рН > 4 - 49±5 минут (3,7%).

Контроль антисекреторной терапии на 3-4-е сутки осуществлен у 102 больных. У 34 (33,3%) больных зарегистрирована гиперацидность, у 52 (51%) -медикаментозная нормацидность и у ¡6 больных (15,7%) отмечена медикаментозная ; анацидность. Сравнивая показатели с банальными данными, получили следующие результаты: абсолютная резистентность проявилась у 10,5% больных: антисекреторный ответ на 3—4-е сутки достигал показателя рН на уровне 1,4 - 1,8 (рис, 2). При этом снижение рН происходит в 32,6% случаев, что подтверждает данные многих авторов (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; Яковлева Ю.В. и соает., 2005; 1ш е1 а1., 1998; Ы1йег Р. е! а1, 1999) о наличии синдрома

«тахифилаксии».

Предрецидивпый синдром верифицирован у 23 (19,8%) больных, 3 (2,6%) -выполнены превентивные операции. Во всех случаях — по поводу язв желудочной локализации. У 3 больных с желудочной локализацией язаы. несмотря на

Синдром "тгахифила КСЙИ"

5

вр«мя иеопчдочямин

Рис. 2. Изменение г>Н при лечении Нг-блокаторам и.

достигнутое иорчацидное состояние, развился рецидив кровотечения на 3-4-е и 7-е сутки У двух больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке развился рецидив кровотечения при определяемой гиперацидности (от превентивной операции отказались) на 2-е сутки пребывания в стационаре

Благодаря индивидуальному подходу ч мониторингу антисекреторной терапии в 15 случаях удалось избежать превентивных оперативны* вмешательств, пролечив пациентов консервативно Необходимо заметить, что наиболее непредсказуемым оказался прогноз рецидивного кровотечения у больных с желудочной локализацией язвы

С 2000 года на фармацевтическом рынке появился первый инъекционный ингибитор протонной помпы для парентерального применения - лосек, который отлично зарекомендовал себя в лечении гасгродуоденальных язвенных кровотечений (Шугаев А И и соавт, 2003) Рекомендуемая стандартная доза препарата составила 40 мг 1 раз в сутки

В нашей клинике данный препарат в классической его доифовке (40 мг 1 раз в сутки) использован у 11 больных У 5 человек - с язвой желудка, у 5 пациентов - с язвой двенадцатиперстной кишки и у 1 - с пептической язвой анастомоза

Анализу подлежали 11 пациентов У всех определялась гиперсекрецич Среднее значение рН на фоне лечення зарегистрировано на уровне 3,8+0,8, начало действия препарата составило 53+4 минуты, время с рН менее 2 составило 11 часов 5 минут (53% всего времен» исследования), время с рН о г 2 до 4 - 1 час 47 мипуг (8,5%), время с рН > 4 - 8 часов 4 минуты (38 5%) Продолжительность антисекреторного эффекта при однократном введении составила от 11 до 16 часов (рис 3)

тело

,оРН1 , - — Г ' " Г 1 I Т -II" ]

- , , > ! --г МгН-, -г-Цри:.

О 16 33 10 33 го 33 22 33 00 33 О? 33 04 33 ОЗ 33 ОвЗЗ 11-00

Рис 3 РН-грамча ботьного К , 36 лет, при введении препарата чЛосек» 40 мг одноьрагно

С целью профилактики рецидива кровотечения некоторые авторы (Гостищев В К и соавт, 2004) рекомендуют внутривенную инфузию 80 мг лосека болюсно, дополненную непрерывной внутривенной инфузией препарата в дозе 5 мг/ч е использованием инфузомата, с последующим пероральным приемом (после 3 суток инфузии)

Всем больным выполнены контрольные измерения рН на 3-4-е сутки регистрировалось стойкое анацидное состояние

Предрецидивный синдром верифицирован у 5 человек 1 больной оперирован превентивно в связи с определяемой гиперацидностью через 3 часа с момента поступления в стационар

У 3 больных развился рецидив кровотечения Двое из них с язвой двенадцатиперстной кишки и с пептической язвой анастомоза в 1-е сутки лечения при гиперацидном состоянии (отмечался длительный латентный период) оперированы на 3 и 5-м часу с момента поступления в стационар

У одного пациента с язвенной болезнью желудка рецидив возник на 2-е сутки лечения при констатированном анацидном состоянии

Приведенные клинические примеры демонстрируют недостаточный антисекреторный эффект стандартной дозы лосека Они позволяют предположить, что для стойкого снижения рН необходимо двукратное использование препарата с интервалом в 12 часов Анализируя полученные результаты, мы решили использовать сочетание положительных качеств каждого из имеющихся у нас антисекреторных препаратов инъекционных Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы

Отмечены преимущества каждого из препаратов Так, Н2-блокатор обладает коротким латентным периодом, а ингибитор протонной помпы более продолжительно сохраняет период с низкими значениями рН (более 6) К тому же при длительном применении не наблюдается синдрома «тахифилаксип»

С учетом вышесказанного нами предтожена схема антисекреторной терапии предполагающая комбинацию двух групп препаратов Считаем опшмальны\ начинать лечение с введения 40 мг кваматела в/в болюсно с последующей егс

инфузией по 20 мг 2 раза в су1ки в течение 3 дней в сочетании с 40 мг лосека 2 раза в сутки с последующим переводом на таблетированиые ингибиторы протонной помпы

Данная схема использована у 34 больных С язвой желудка были 15 (44,1%) человек, с язвой двенадцатиперстной кишки - 17 (50%) и 2 (5,9%) пациента - с нептическнми язвами анастомоза При лечении всем больным проводился суточный мониторинг рН Состояние базальной гиперацидности обнаружено у 29 (85,3%) человек

Среднее значение рН фиксировалось на уровне 7,7 +0,8 Начало действия препарата отмечено чероз 13±3 минуты, общее время с рН < 2 составило 10+2 минуты, (0,8% всего времени исследования), время с рН от 2 до 4 - 21+2 минуты (1,6%), время с рН > 4 - 21 час 10 минут (97,6%)

При контрольном исследовании на 3-4-е сутки у всех 34 пациентов регистрировалась анацидность Получаемый антисекреторный ответ составил рН 7,4+-0,2 При этом синдрома «гахифилаксин» не наблюдалось

"У 11 (32,4%) больных верифицирован предрецидисный синдром У 10 удалось избегать превентивных хирургических вмешательств за счет проведения консервативного лечения Ни в одном из этих наблюдении рецидивного кровотечения не отмечено 1 больная (2,9%) с кровоточащей язвой желудка оперирована превентивно на 13-м часу с момента посгуппения после стабилизации состояния

Разработанный метод мониторинговой антисекрегорной терапии при кровоточащей гастродуоденальной язве позволяет в большинстве наблюдений (97,1%) в короткие сроки добиться не только анацидною состояния в желудке, но и стабильно! о гемостаза в язве

Данные по всем госпитализированным больным анализировались компьютерной диагностической программой, позволчюшей верифицировать предрецидивный синдром, отмеченный в 53 (18%) случаях В 4 наблюдениях диагностической программой даны рекомендации консервативного лечения, однако

у этих пациентов развился рецидив кровотечения Это позволило сделать заключение о чувствительности данного метода в 92,5%

В двух группах больных выполнялись как радикальные так и паллиативные операции Статистически значимых различий не отмечалось (табл 3)

Табчица 3

Варианты хирургических вмешательств

Варианты операций Группы больных Итого

основная* сравнения

Прошивание язвы 6 5 11

Пилоропластика и стволовая ваготомия 3 3 6

Резекция желудка по Бильрот ! о 10 23

Резекция желудка по Бильрот 11 6 12 18

Всего. 28 30 58

Примечание * р>0,05

Рецидив кровотечения в основной группе отмечен в 8 случаях что составляет 20,5%, большей свой частью в группе изоаированного использования инъекционною лосека в дозе 40 мг однократно в сутки (в период внедрения данною метода антисекреторной терапии) в группе сравнения - в 5 (35,7%) случаях У 3 (21,4%) больных группы сравнения и у 5 (12,8%) человек основной группы с верифицированным предрецидивным синдромом выполнены превентивные операции

Использование в группе сравнения таблетированной формы антисекреторных препаратов (ранитидин, квамател и омез) в 35,7% случаев сопровождалось рецидивным кровотечением из всех наблюдении с верифицированным предрецидивным синдромом в момент госпитализации больных При этом удельные вес превентивных вмешательств составил 21,4%

Внедрение в практику инъекционной формы антисекреторных препаратор позволило сократить частоту рецидивов кровотечения до 20,5% (прт верифицированном предрецидивном синдроме), а удельный вес превентиг,ны> хирургических вмешательств - до 12,8% (р<0,05)

У всех 34 больных при использовании комбинированной методики антисекреторной терапии удалось избежать рецидива кровотечения В одном наблюдении пришлось прибегнуть к превентивному хирургическому вмешательству в связи с гигантским размером язвы

Внедрение в повседневную клиническую практику методики комбинированной антисекреторной терапии с целью быстрого достижения анацидного состояния позволило во многих наблюдениях избежать рецидивного кровотечения Использование мониторинга анти^екреторной терапии при достил'ении гипоаиидности позволяет воздержаться о г выполнения превентивной операции при предрецидивном синдроме

Стедует отметить, что в исследованных группах показатели хирургической активности и общей летальности статистически не отличаются (р>0,05)

Таким образом, использование мониторинговой ангисекреторной терапии позволило снизить частоту рецидивов кровотечения у больных с предрецидивчым синдромом с 35,7% до 20,5% и уменьшигь количество превентивных операций почти вдвое (с 21,4% до 12,8%) с учетом более тяжелой категории пациентов в основной группе по некоторым составляющим предрецидивного синдрома (р<0,05) при одинаковых показателях общей летальности

ВЫВОДЫ

Методика мониторинговой рН-мстрии позволяет юнтролировать эффективность коррекции желудочной секреции при кровоточащей гастродуоденальной язве в режиме реального времени I Гиперацидное состояние желудочной секреции у больных с локализацией кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке свидетельствует о предрецидивном синдроме, требующем индивидуальной коррекции желудочной сеьреции

? Отсутствие эффекта от антисекреторных препаратов при язвенном дуоденальном кровотечении подтвержденного мониторннговои рН-метрией у 35% больных служит объективным критерием сохраняющегося предрецидивного синдрома и явпяется показанием к экстренной превентивной операции

Кровоточащая язва желудка у 23,3% больных сопровождается анацидньш состоянием, у 52,2% из них верифицируется предрецидивный синдром Высокий риск рецидива кровотечения в этой группе является показанием к превентивной операции

Методика коррекции желудочной секреции инъекционной формой препаратов позволяет уменьшить удельный вес рецидивного кровотечения у больных с констатированным предрецидивным синдромом с 35,7% до 20,5% и уменьшить количество превентивных хирургических вмешательств с 21,4% до 12,8% Разработанная схема комбинированной антисекреторной терапии квамателом и лосеком у 90,9% больных с предрецидивным синдромом обеспечивает стабильность гемостаза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением рсч-омендуеч комбинированную антисекреторную терапию, способствующую стабилизации гемостаза в 97,5% клинических наблюдений

2 После достижения инициального гемостаза целесообразно использование мониторинга рН при проведении консервативной комплексной терапии в течение суток с последующим контролем кислотности на 3—4-е сутки

3 При отсутствии эффекта от использования антпсекреторных препаратов у больных с остановившимся язвенным кровотечением рекомендуем выполнение превентивной операции

4 При верифицированном предрецидивном синдроме у больных с кровоточащей язвой желудка и исходным анацидньш состоянием рекомендуем превентивное хирургическое лечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Климашевич, А В Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений

/Д Ю Зиновьев, К В Ковалев, А В Климашевич//Хирургия - 2003 -№11 -С 42- 43

2 Климашевич, А В Эффективность Кваматела у больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв /Ю Г Шапкин, А В Климашевич// Новые технологии в хирургии Труды международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону,

2005 - С 290-291

3 Климашевич, А В Лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии /Ю Г Шапкин, А В Климашевич// Ратнеровские чтения -2005 сборник работ научно-практической конференции - Самара, 2005 - С 160

4 Антисекреторпая терапия в лечении больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / А В Климашевич, Ю Г Шапкин, А В Аленов, К И Сергацкий /7 Актуальные вопросы современной клинической медицины Материалы XV областной научно-практической конференции, посвященной памяти академика НН Бурденко - Пенза, 2006 - С 133-134

5 Климашевич, А В Антисекреторная терапия в лечении язвенного гастродуодеиального кровотечения /Ю Г Шапкин, А В Климашевич // Проблемы хирургии в современных условиях Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь - Гомель, 2006 - Т 2 -С 196-197

6 Климашевич. А В Антисекреторная терапия в профилактике рецидива язвенною гастродуодеиального кровотечения / А В Климашевич // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск,

2006 - С 762-764

7 Климашевич, А В Сочетанная антисекреторнач терапия в профилактике рецидива язвенного гастродуодеиального кровотечения /ЮГ Шапкин, А В Климашевич// Изв высш уч зав «Пов per «Сер мед науки» -2007 -№1 -С 119-128

8 Климашевич, А В Использование рН-метрии в верификации предрецицивного синдрома и коррекции антисекреторной терапии у больных язвенным

гастродуодепальным кровотечением /А В Климашевич, А В Беликов/' Аспирантские чтения 2007 Межрегиональный сборник тезисов - Саратов, 2007 -С 89

9 Климашевич, А В Сравнительная оценка антисекреторной терапии у больных с язвенным гастродуодепальным кровотечением /10 Г Шапкин, А В Климашевич, А.В Беликов// Актуальные проблемы медицинскои науки и образования Материалы 1-й научной межрегиональной конференции врачей - Пенза, 2007 -С. 316-319

10 Климашевич, А В Сравнительный анапиз антисекреторной терапии при различных кислотзависимых заболеваниях / А В Климашевич, Т А Климашевич// Актуальные проблемы медицинской науки и образования Материалы 1-й научной межрегиональной конференции врачей - Пенза, 2007 -С 119-121

11 Климашевич, А В Нерешенные вопросы лечения острых язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением /В И Никольский, А В Климашерич К И Сергацкий'/ Актуальные проблемы медицинской науки и образования Материалы 1-й научной межрегиональной конференции врачей - Пенза, 2007 -С 213-215

Подписано к печати 18 04 2007г Объем 1 печ л Тираж 100 Заказ №368 Отпечатано в типографии «Техно Декорл, 410012, г Саратов, ул Московская, 160

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является более чем в половине случаев причиной массивных желудочно-кишечных кровотечений (Короткевич с соавт., 1998, D. J. Cook et al., 1992; К. С. Thomopoulos et al., 1997). За последнее десятилетие заболеваемость язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране возросла, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% (Панцырев Ю.М., 2000). По данным Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации за последние 2 года в стране число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза. При этом число экстренных операций за этот же период, увеличилось в 2-3 раза и, как следствие, возросла послеоперационная летальность (Жерлов Г.К. и соавт., 2001).

В структуре осложнений язвенной болезни отмечено увеличение количества больных с гастродуоденальным кровотечением. Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений не стареет и много десятилетий остается актуальной (Панцирев Ю.М. и соавт., 2000). Существует мнение, что за последние годы частота кровотечений при гастродуоденальной язве возросла в 5 раз (Комаров Н.В., 2001). По данным некоторых авторов кровотечение развивается у 40-47% больных язвой (Петров В.П. и соавт., 1987; Луцевич Э.В. и соавт., 1991; Баранчук В.Н. и соавт., 1992). Считается, что кровотечение из желудочных и дуоденальных язв занимает первое место в структуре летальности от язвенной болезни (Луцевич Э.В. и соавт. 1991; Breatagen J.F. 1995). Естественно, что исходы лечения этих пациентов не могут считаться вполне удовлетворительными (Шапкин Ю.Г., 2000). Даже в развитых странах, которые достигли несомненных успехов в лечении язвенной болезни, летальность при кровотечениях язвенной этиологии практически не уменьшилась, удерживаясь на "роковой" отметке в 10% (Fleischer В., 1999).

Неудовлетворительные результаты лечения и высокая общая летальность при кровоточащей язве, долгое время сохраняются в пределах 515% (Гринберг A.A., 1998; Панцырев Ю.М., 2000; Шугаев А.И. и соавт., 2001; Станулис А.И., 2001; Bretagne J.F. et al., 1995). В то же время прослеживается широкая вариабельность показателей послеоперационной летальности 5,7-35,2% (Горбашко А.И., 1980; Курыгин A.A., 1996).

Серьезную проблему при лечении таких больных создает рецидив остановившегося кровотечения. Считается, что возникновение рецидива язвенного гастро дуоденального кровотечения наблюдается у 12-35% больных при дуоденальной язве и более чем у 40% - при желудочной (Шорох Г.П. и соавт, 1998; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2003). По мнению Г.П. Шороха и соавт. (1998), И.И. Затевахина и соавт. (2001), В.К. Гостищева и соавт. (2003), доля больных с рецидивом острого гастродуоденального язвенного кровотечения среди всех умерших от гастро дуоденального язвенного кровотечения составляет 60-80%.

На протяжении многих десятилетий хирурги настойчиво искали и в настоящее время продолжают поиск путей снижения числа рецидивных кровотечений и уменьшения летальности среди этой группы больных (Хорев А.Н. и соавт., 1993; Vokurka S. et al., 1997). Предложены разнообразные эндоскопические классификации с критериями стабильного и нестабильного гемостаза, используются многочисленные прогностические показатели вероятного рецидива остановленного или остановившегося кровотечения.

Истинное значение прогностических признаков возможного рецидива кровотечения до сих пор обсуждается в литературе (Rockal Т.А. et al., 1996; Bleau B.L. et al., 1997). В последние годы получил распространение многофакторный анализ субъективных и объективных данных, определяющих индивидуальный подход к пациентам с гастродуоденальным кровотечением (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004).

В течение последних лет хирургами ведется поиск путей предупреждения рецидивов геморрагии и способов снижения летальности среди этой группы больных (De Palma G.D., Caiazzo С., 1995; Caren L.W., 1999). Методы верификации предрецидивного синдрома и оптимизация хирургической тактики при нем являются важной проблемой, требующей дальнейшего изучения.

Неослабевающий интерес представляют и вопросы выбора оптимальной тактики лечения больных с язвенными кровотечениями (Затевахин И.И., 1995; Гринберг A.A., 1998; Котаев А.Ю., 1999). Многими учеными проведены исследования по определению объема и длительности предоперационной подготовки (Луцевич Э.В. и соавт, 1998; Щеголев A.A., 2006; Wang К., 1995), по выбору сроков проведения и объема хирургического вмешательства (Калиш А.Ю., 1994; Наумов Б.А. и соавт, 1996; Горбунов В.Н. и соавт., 2001), по профилактике и лечению осложнений послеоперационного периода (Братусь В.Б., 1992; Брискин Б.С. и соавт., 1995; Береснев С.А. и соавт., 1996).

С широким внедрением лечебной эндоскопии в клиническую практику ожидалось существенное улучшение показателей хирургического лечения таких больных. Однако рандомизированные исследования популяций населения разных стран не выявили этих улучшений (Miller A.R. et al., 1995).

Пациенты с язвенным кровотечением и кровопотерей тяжелой степени, имеющие высокий риск операции и эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза, нуждаются в проведении комплексного консервативного лечения с целью подготовки к отсроченной операции. Лечебная эндоскопия не является абсолютной альтернативой хирургическому методу лечения ЯГДК, но она позволяет снизить количество неотложных операций до 28% и оперировать пациентов после инфузионно-трансфузионной подготовки в отсроченном порядке (Багненко С.Ф., Курыгин A.A., 2003). Авторы считают, что применение инфузионных форм современных антисекреторных препаратов при ЯГДК показано больным, подвергаемым консервативному лечению независимо от степени устойчивости гемостаза и тяжести кровопотери.

Таким образом, несмотря на неослабевающий интерес ученых и многочисленные литературные данные до сих пор лечебная тактика при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается одной из наиболее сложных проблем современной ургентной абдоминальной хирургии и требует дальнейшего совершенствования.

Цель работы

Изучить эффективность и оптимизировать тактику использования антисекреторных препаратов под контролем мониторинга рН при лечении больных с предрецидивным синдромом при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

Задачи исследования

1. С помощью изучения параметров желудочной секреции уточнить объективные критерии предрецидивного синдрома у хирургических больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

2. Сравнить эффективность различных методик коррекции желудочной секреции при кровоточащей гастродуоденальной язве. Разработать методику антисекреторной терапии, позволяющую снизить частоту рецидивов язвенного кровотечения и уменьшить количество экстренных операций.

3. Разработать методику контроля эффективности коррекции желудочной секреции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

4. На основании изучения динамики желудочной секреции при использовании антисекреторных препаратов уточнить показания к превентивным экстренным операциям при предрецидивном синдроме.

Научная новизна

В результате проведенных исследований в сравнительном аспекте определена эффективность различных методик коррекции желудочной секреции для профилактики рецидива кровотечения у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Впервые обоснована и разработана методика комбинированного применения антисекреторных препаратов Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (квамател и лосек) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, обеспечивающая более высокую стабильность гемостаза, чем каждый из этих способов в отдельности.

Впервые определен объективный критерий предрецидивного синдрома, заключающийся в неэффективности антисекреторной терапии при остановившемся кровотечении из гастродуоденальной язвы, определяемой на основании показателей мониторинговой рН-метрии.

Практическая значимость работы

1. Осуществлена оценка эффективности различных методик коррекции желудочной секреции для профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Доказана более высокая эффективность использования инъекционных антисекреторных препаратов по сравнению с их таблетированными формами (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

2. Разработанная комбинированная схема антисекреторной терапии, сочетающая достоинства использования Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, обеспечивает надежную профилактику рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения у больных хирургического профиля.

Доказано, что эффективная коррекция желудочной секреции позволяет уменьшить количество хирургических вмешательств, выполняемых в экстренном и срочном порядке.

Доказано, что суточный мониторинг рН желудочного содержимого позволяет выявить больных, резистентных к медикаментозной терапии, и тем самым прогнозировать возможный рецидив кровотечения. Модернизированный пятидатчиковый рН-метрический зонд облегчает методику проведения дуоденального зондирования у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой для исследования секреторной функции, что оформлено в виде рационализаторского предложения «Модифицированная олива для пятидатчикового рН-метрического зонда гастроскана АГМ-03» № 305 от 21.03.06.

Основные положения выносимые на защиту

Мониторинг кислотности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет индивидуально оценить эффективность антисекреторных препаратов и выявить больных с предрецидивным синдромом, резистентных к ним.

Использование инъекционных форм антисекреторных препаратов у хирургических больных с прогнозируемым предрецидивным синдромом достоверно снижает риск рецидива кровотечения и уменьшает число экстренных хирургических вмешательств по поводу предрецидивного синдрома.

Комбинированная антисекреторная терапия у хирургических больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой обеспечивает высокую стабильность гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику

Выводы и практические рекомендации этого исследования внедрены в работу ММУ городской клинической больнице № 6 им. В.Н. Кошелева г. Саратова и областной клинической больницы им. H.H. Бурденко г. Пензы. Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета и кафедре хирургических болезней медицинского института Пензенского государственного университета для обучения студентов, клинических ординаторов и интернов.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006 г.); XV научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006 г.); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. C.B. Кульнева (Пенза, 2006); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 179 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 54 рисунками.

154 ВЫВОДЫ

1. Методика мониторинговой рН-метрии позволяет контролировать эффективность коррекции желудочной секреции при кровоточащей гастродуоденальной язве в режиме реального времени.

2. Гиперацидное состояние желудочной секреции у больных с локализацией кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке свидетельствует о предрецидивном синдроме, требующем индивидуальной коррекции желудочной секреции.

3. Отсутствие эффекта от антисекреторных препаратов при язвенном дуоденальном кровотечении, подтвержденного мониторинговой рН-метрией у 35% больных, служит объективным критерием сохраняющегося предрецидивного синдрома и является показанием к экстренной превентивной операции.

4. Кровоточащая язва желудка у 23,3% больных сопровождается анацидным состоянием, у 52,2% из них верифицируется предрецидивный синдром. Высокий риск рецидива кровотечения в этой группе является показанием к превентивной операции.

5. Методика коррекции желудочной секреции инъекционной формой препаратов позволяет уменьшить удельный вес рецидивного кровотечения у больных с констатированным предрецидивным синдромом с 35,7% до 20,5% и уменьшить количество превентивных хирургических вмешательств с 21,4% до 12,8%.

6. Разработанная схема комбинированной антисекреторной терапии квамателом и лосеком у 90,9% больных с предрецидивным синдромом, обеспечивает стабильность гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением рекомендуем комбинированную антисекреторную терапию, способствующую стабилизации гемостаза, в 97,5% клинических наблюдений.

2. После достижения инициального гемостаза целесообразно использование мониторинга рН при проведении консервативной комплексной терапии в течение суток с последующим контролем кислотности на 3^4-е сутки.

3. При отсутствии эффекта от использования антисекреторных препаратов у больных с остановившимся язвенным кровотечением рекомендуем выполнение превентивной операции.

4. При верифицированном предрецидивном синдроме у больных с кровоточащей язвой желудка и исходным анацидным состоянием рекомендуем превентивное хирургическое лечение.

156