Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мониторинг внутрибрюшного давления при обширных абдоминальных операциях

На правах рукописи

РАЙБУЖИС ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

МОНИТОРИНГ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

Санкт-Петербург 2015

005560074

005560074

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.

Архангельск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич. Официальные оппоненты:

Мазурок Вадим Альбертович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), Институт послевузовского образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий.

Шлык Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится « » 2015 г. в « » часов на заседании совета по

защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16) и на сайте (http://gpma.ru).

Автореферат диссертации разослан «_» _2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Интерес к проблеме внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома в последнее время значительно возрос [Абакумов М.М., 2003; Kirkpatrick A.W. et al., 2000; Morken M.A., 2001]. Известно, что непосредственной причиной повышения внутрибрюшного давления (ВБД) являются самые различные заболевания с локализацией в брюшной полости и забрюшинном пространстве, такие как внутрибрюшное кровотечение, кровоизлияние в забрюшинное пространство, острая кишечная непроходимость, перитонит, панкреонекроз, ушивание брюшной стенки с ее избыточным натяжением и со сдавлением внутренних органов, цирроз печени с развитием асцита, парез кишечника и другие патологические состояния.

Абдоминальная патология, требующая срочного оперативного вмешательства, часто сопровождается повышением ВБД с развитием ВБГ, а в ряде случаев и абдоминального компартмент-синдрома [Papavramidis Т. et al., 2011; Khan S. et at., 2010; Cheatham M. et al., 2011; Praznovec I. et al., 2013].

Несмотря на все успехи, достигнутые в современной медицине критических состояний, ВБГ продолжает оставаться частой причиной летального исхода у многих пациентов ввиду развития полиорганной недостаточности, которая возникает, как правило, на фоне уже имеющихся выраженных изменений гомеостаза [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007; Миланов И.О. и соавт., 2009; Malbrain M.L. et al., 2004; Cheatham M.L. et al. 2007] .Так, при острой кишечной непроходимости летальность может достигать 20% [Чернов В.Н. и соавт., 1998; Вальтер В.Г. и соавт., 2000; Гологорский В.А. и соавт., 2000; Kirkpatrick A. et al., 2013], при распространенном перитоните - 40% [Жижин Ф.С., 1995; Симоненков А.П. и соавт., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Тимирбулатов В.М. и соавт., 2008], панкреонекрозе - 15-47% [Ерюхин И.А., 2000; Губайдуллин Р. Р., 2005; Mifkovic A. et al., 2013], деструктивном холецистите -35% [Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Сабиров Д.М. и соавт., 2006; Галкин РА., 2008].

Важную роль в прогнозировании исхода заболевания у пациентов с повышенным ВБД играет оценка его динамики параллельно с исследованием клинико-лабораторных показателей. Так, ухудшение этих показателей может говорить об уменьшении тканевой перфузии, что отражается на кровоснабжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и приводит к снижению спланхнического кровотока, расстройствам микроциркуляции и гипоксии тканей на фоне ВБГ, развитию внутриклеточного ацидоза, усилению транссудации и экссудации жидкости и еще большему усугублению ВБГ, замыкая порочный круг патофизиологических изменений [Mifkovic A. et al., 2013; Cheatham М., et al., 2007; Pelosi P. et al., 2007; Mohmand H. et al., 2011]. При развитии гиповолемии, артериальной гипотензии, гипоксемии и шока это

может вести к снижению перфузионного абдоминального давления (ПАД) и гипоперфузии кишечника, что является триггером развития дисфункции ЖКТ [Воопе В. et al., 2013; Cortes-Puentes G. et al., 2013; Sukhotnik I. et al., 2008; Ozmen M. et al., 2009].Тем не менее, в настоящий момент существует лишь ограниченное количество исследований, посвященных этой проблеме в экстренной абдоминальной хирургии. Остается актуальной и проблема ВБГ при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж [Cheatham M.L., 1999; Malbrain M.L., 2000; De Santis L. et al., 2003; Mavrodin C. et al., 2013], где по уровню ВБД можно планировать тактику проведения герниотомии и прогнозировать возможность возникновения различных послеоперационных осложнений.

В настоящее время существуют различные методы измерения ВБД [Engum S.A. et al., 2002; Sugrue M., 1994]. К прямым методам мониторинга ВБД относятся его измерение при перитонеальном диализе, лапароскопии, наличии лапаростомы, либо посредством дренажей. В клинической практике более распространены непрямые методы мониторинга ВБД. Эти методы основаны на измерении давления в полых органах (поддиафрагмальной части нижней полой вены, полости матки, желудке, прямой кишке и, наиболее часто, мочевом пузыре); давление в этих органах пропорционально внутрибрюшному и коррелирует с его изменениями. Тем не менее, опубликованы лишь единичные работы о взаимозаменяемости непрямых методов измерения ВБД.

Степень разработанности исследования

Данные, полученные в ходе нашего исследования, могут использоваться в работах более высокого уровня (мета-анализах). Результаты наших исследований могут применяться для разработки практических рекомендаций.

Цель настоящего исследования:

Улучшить диагностику внутрибрюшной гипертензии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику внутрибрюшного давления на различных этапах периоперационного периода при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и у больных, прооперированных по поводу пластики больших вентральных грыж.

2. Оценить влияние внутрибрюшного давления на газообмен и гемодинамику при данных абдоминальных вмешательствах.

3. Изучить взаимосвязь перфузиоиного абдоминального давления в периоперационном периоде срочных абдоминальных вмешательств и при герниотомии по поводу больших вентральных грыж с показателями транспорта кислорода и перфузии тканей.

4. Сравнить результаты измерения внутрибрюшного давления через желудочный зонд и через катетер в мочевом пузыре у больных, прооперированных по поводу пластики больших вентральных грыж.

Научная новизна

Впервые в отечественной медицине изучена динамика ВБД, измеренного посредством специальной системы СлМОЫ через желудочный зонд, при абдоминальных вмешательствах. Установлена корреляция ПАД с показателями артериальной и венозной оксигенации после срочных абдоминальных вмешательств. Показана взаимосвязь повышения ВБД с нарушениями оксигенирующей функции легких после герниотомии по поводу больших вентральных грыж. Установлено, что гемодинамические и метаболические нарушения, возникающие при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и у больных, прооперированных по поводу пластики больших вентральных грыж, протекают параллельно с повышением ВБД.

Впервые доказано, что постоянное измерение ВБД непрямым методом с помощью системы ОМСЖ через желудочный зонд согласуется с результатами традиционного измерения ВБД методом Крона через мочевой пузырь.

Теоретическая и практическая значимость

При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости с риском развития ВБГ рекомендовано измерение ВБД через желудочный зонд или методом Крона, что позволяет эффективно выявлять ВБГ и абдоминальный компартмент-синдром. Своевременная диагностика ВБГ может изменять лечебную тактику, тем самым устраняя негативные последствия повышенного ВБД. Таким образом, методы мониторинга ВБД через желудочный зонд и через мочевой пузырь могут быть успешно использованы в отечественной анестезиолого-реанимационной практике в периоперационном периоде срочных вмешательств на органах брюшной полости и герниотомии по поводу больших вентральных грыж.

Методология и методы исследования

Протоколы исследований были одобрены этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (СГМУ, г. Архангельск). Исследования носили проспективный обсервационный характер и выполнялись в одном центре (на базе ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им.Е.Е. Волосевич»), Все пациенты, прошедшие

скрининг для включения в работу, предоставили информированное согласие и были включены в исследование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства пациентов при обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости в периоперационном периоде наблюдается повышение внутрибрюшного давления. При герниотомии по поводу больших вентральных грыж максимальный подъем внутрибрюшного давления возникает на фоне перевода пациента на спонтанное дыхание.

2. Повышение внутрибрюшного давления при абдоминальных вмешательствах предшествует ухудшению оксигенирующей функции легких после операции и протекает параллельно со снижением перфузии тканей.

3. Перфузионное абдоминальное давление после срочных вмешательств на брюшной полости и герниотомии по поводу вентральных грыж взаимосвязано с показателями транспорта кислорода и перфузии тканей.

4. При пластике вентральных грыж результаты измерения внутрибрюшного давления через желудочный зонд согласуются с мониторингом внутрибрюшного давления методом Крона через мочевой пузырь.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в разработке дизайна исследования, наборе материала и проведении клинической работы, а также в анализе результатов и внедрении их в клиническую практику лечебного учреждения.

Степень достоверности и апробация результатов

С 2010 по 2014 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских конгрессах анестезиологов и реаниматологов. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 - в журналах списка ВАК.

Апробация работы состоялась 26 сентября 2014 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол № 07/2014).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; описание характеристики больных и методов исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 49 отечественных и 93 зарубежных источников.

Работа изложена на 97 страницах, содержит 8 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа состоит из двух разделов, посвященных мониторингу ВБД и ПАД при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и при пластике больших послеоперационных вентральных грыж. Исследование проводилось на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ (ОАРИТ ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им.Е.Е. Волосевич»). Всего обследовано 74 больных.

В проспективное обсервационное исследование, посвященное мониторингу ВБД и ПАД при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, были включены 24 пациента. Критериями включения были информированное согласие пациента, возраст больного старше 18 лет, наличие срочного оперативного вмешательства на органах брюшной полости, предполагаемая установка желудочного зонда на период не менее одних суток. Критериями исключения были возраст больше 85 лет, беременность, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, хронические заболевания легких в стадии декомпенсации.

Всем пациентам обеспечивалось анестезиологическое пособие, включающее индукцию в анестезию мидазоламом в дозе 0,07 мг/кг, кетамином в дозе 0,5-2 мг/кг и фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг. Миорелаксацию перед интубацией трахеи осуществляли при помощи сукцинилхолина в дозе 2 мг/кг с использованием метода прекураризации, в ходе операции миорелаксацию поддерживали болюсным введением пипекурония бромида в дозе 0,015 мг/кг каждые 60 мин. Операции проводились в условиях комбинированной анестезии: кетамин 1-2 мг/кг/ч и фентанил 0,1 мг/ч, эпидуральное введение ропивакаина в дозе 40-60 мг.

Искусственную вентиляцию легких в операционной проводили по полузакрытому контуру аппаратом Drager Tiro (Германия) в режиме Volume-Controlled Ventilation (VCV) со следующими параметрами: дыхательный объем (Vt) 7 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ), положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст., фракция кислорода в вдыхаемой смеси (FiOî) 0,5 (или выше для обеспечения Sp02> 90%).

Респираторную поддержку прекращали при восстановлении сознания, стабильных показателях гемодинамики и газообмена, отсутствии выраженных метаболических нарушений, отсутствии инотропной/вазопрессорной поддержки или использовании малых доз этих препаратов (до 0,1 мкг/кг/мин адреналина или норадреналина), адекватном спонтанном дыхании с минимальной (до 6 см вод. ст.) поддержкой давлением.

Инфузионную терапию в периоперационном периоде проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера, 0,9% раствор NaCl), в случае

выявления гиповолемии - 6% гидроксиэтилкрахмалом 130/0,42 в сбалансированном растворе электролитов (Венофундин) или растворами желатина (Гелофузин, B|Braun, Германия). По показаниям использовались препараты свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

У всех больных во время исследования оценивали следующие параметры: ВБД, показатели гемодинамики, в том числе среднее артериальное давление (САД), ПАД (разность САД и ВБД), темп диуреза, газовый состав артериальной и венозной крови, EtCCb, лактат артериальной крови.

Комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде включал респираторную, инфузионно-трансфузионную, антикоагулянтную, дезагрегантную, антисекреторную терапию, антибиотикотерапию, фармакологическую и электрическую стимуляцию кишечника, парентеральное и энтеральное питание, мультимодальное обезболивание, в том числе эпидуральную анальгезию.

Использовали следующие критерии для перевода в хирургическое отделение: наличие ясного сознания, SpCb > 90% при FiCh 0,21, отсутствие клиники дыхательной недостаточности, отсутствие инотропной и вазопрессорной зависимости, темп диуреза не менее 0,5 мл/кг/час, восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Для определения ВБД использовали непрямой метод. Измерение давления в желудке проводили через специальный желудочный зонд (CiMON IAP Probe), подключенный к аппарату CiMON (Pulsion Medical Systems, Германия). Исследуемые параметры оценивали на шести этапах: перед операцией (после интубации трахеи и перевода на ИВЛ), на конец операции, через 6 часов после операции, через 12 часов после операции, через 24 часа после операции, через 48 часов после операции, через 72 часа после операции. Кроме того, у всех больных регистрировали длительность операции, послеоперационной ИВЛ и пребывания в ОИТ, осложнения, а также летальность.

В проспективное обсервационное исследование, посвященное мониторингу ВБД и ПАД при герниотомии, было включено 50 больных, перенесших пластику большой послеоперационной вентральной грыжи. Критериями включения были информированное согласие пациента, возраст больного старше 18 лет, плановый характер вмешательства, предполагаемая установка желудочного зонда на период не менее одних суток, предполагаемое нахождение мочевого катетера не менее одних суток. Критериями исключения были возраст старше 85 лет, беременность, расширение объема оперативного вмешательства, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, хронические заболевания легких в стадии декомпенсации.

Индукция в анестезию проводилась мидазоламом в дозе 0,07 мг/кг, пропофолом в дозе 1-2 мг/кг и фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг. Миорелаксацию перед интубацией трахеи проводили при помощи атракурия бесилата в дозе 0,5 мг/кг и поддерживали в дальнейшем его болюсным введением в дозе 0,1 мг/кг каждые 30 мин. При выявлении отягощенного аллергического анамнеза

применяли пипекурония бромид в дозе 0,1 мг/кг; миорелаксацию поддерживали его болюсным введением в дозе 0,015 мг/кг каждые 60 мин. Операции проводились в условиях комбинированной анестезии пропофолом в дозе 3-7 мг/кг/ч и фентанилом в дозе 0,1 мг/ч на фоне эпидурального введения ропивакаина в дозе 40-60 мг.

Искусственную вентиляцию легких в операционной проводили по полузакрытому контуру аппаратом Penion Prima SP 2 (Великобритания) в режиме VCV со следующими параметрами:VT 7 мл/кг ПМТ, ПДКВ 5 см вод.ст., Fi02 0,5 (или выше для обеспечения Sp02> 90%).

При проведении данного исследования использовали критерии прекращения респираторной поддержки и проведения инфузионной терапии, а также объем измерений, которые описаны ранее в первом разделе работы

В ходе данной части исследования сравнивали два непрямых метода измерения ВБД. Первый из них включал измерение давления в желудке через специальный желудочный зонд (CiMON IAP Probe), подключенный к аппарату CiMON (Pulsion Medical Systems, Германия)

Второй метод измерения ВБД - метод Крона - предусматривал использование специальной системы UnoMeter Abdo-Pressure Kit (Unomedical, Дания), соединенной с катетером Фолея. Все вышеперечисленные параметры оценивали на шести этапах: после индукции в анестезию, после пластики грыжи, на конец операции, на спонтанном дыхании через интубационную трубку, через час после экстубации трахеи, через 12 часов после операции.

Интенсивная терапия послеоперационного периода и перевод больного в хирургическое отделение осуществлялись по ранее описанным принципам.

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования анализировали в соответствии с правилами, принятыми для обработки медико-биологических исследований [Гринхальх Т., 2004; Леонов В.П.., 2007; Ланг Т.А. и соавт., 2011]. Для обработки данных использовали пакет статистических программ SPSS 16,0 (SPSS Inc., США).

Распределение данных оценивали при помощи критерия Шапиро-Вилка. Нормально распределенные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. При скошенном распределении данные представлены как медиана (25-й - 75-й процентшш). Межгрупповые сравнения проводили с использованием непарного критерия Стьюдента (равенство дисперсий определяли по критерию Левене) или критерия Манна-Уигни; при количестве групп больных более двух использовали однофакторный дисперсионный анализ или критерий Крускала-Уоллиса. Внутригрупповые сравнения осуществляли при помощи парного критерия Стьюдента (равенство дисперсий определяли по критерию Левене) или парного критерия Вилкоксона. При количестве групп больных более двух проводили дисперсионный анализ повторных наблюдений или использовали критерий Фридмана. Для расчета качественных данных использовали критерий %2 и точный критерий Фишера. При сравнении двух

групп необходимый уровень статистической значимости (а) равнялся 0,05, при множественных сравнениях для определения необходимого уровня а использовали поправку Бонферрони. Корреляционный анализ осуществляли с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (г) и Спирмена (гЬо). Для сравнения различных методов определения внутрибрюшного давления применяли корреляционный анализ, а также метод Бланда-Альтмана (средняя разность и стандартное отклонение разностей). Достигнутый уровень значимости (р) определяли при помощи обозначенных выше критериев. Отличия считались достоверными при р < а.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мониторинг внутрибрюшного давления и перфузионного абдоминального давления при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости

Характеристики пациентов, прооперированных в срочном порядке, представлены в таблицах 1 и 2. Нозологическая структура хирургических вмешательств включала в себя 12 больных, прооперированных по поводу кишечной непроходимости, 8 больных - по поводу перитонита и инфицированного панкреонекроза, 4 больных - по поводу ущемленных вентральных грыж. Резекционным операциям на кишечнике подверглись 10 больных, адгезиолизису - 6 больных, грыжесечению - 4 больных, санирующим операциям при осложненном панкреонекрозе - 4 больных.

Таблица 1. Нозологическая характеристика сопутствующей патологии.

Сопутствующая патология Количество пациентов

Гипертоническая болезнь 16

ИБС 12

Сахарный диабет 6

ХОБЛ/Бронхиальная астма 4

Нарушения жирового обмена 7

Варикозная болезнь нижних конечностей 12

Таблица 2. Клинические характеристики обследованных пациентов.

Показатель Время

Продолжительность операции, ч 2,85 ± 0,92

Продолжительность ИВЛ, ч 9,6±7,1

Продолжительность нахождения в отделении реанимации, сут 6,5±3,0

Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения.

У трех пациентов течение заболевания осложнилось несостоятельностью анастомозов, у двух - перфорацией язв, у одного - тромбозом плечевого ствола. Летальность составила 25%.

У 75% пациентов на различных этапах исследования наблюдалось повышение ВБД более 12 мм рт. ст. У одного пациента (4% больных) возник абдоминальный компартмент-синдром с ВБД более 20 мм рт. ст., что потребовало наложения лапаростомы. Показатели ВБД у выживших и умерших пациентов достоверно не отличались.

В ходе исследования отмечали тенденцию к увеличению ВБД. Динамика ВБД в ходе исследования представлена на рисунке 1.

I.......{........).......|.................|

т

о

Начало Конец операции Черезвчасое Червз12часов Череэ24часа Ч«рез72часа после операции после операции после операции после операции

Рисунок 1. Динамика внутрибрюшного давления в ходе исследования.

Показатели ПАД на этапах исследования оставались в пределах нормальных значений и достоверно не изменялись (рис.2).

И-25"

с:

Начало Конец операции Черазбчасоа Через 12 часоа Через 24 часа Через 72 часа после операции после операции после операции после операции

Рисунок 2. Динамика перфузионного абдоминального давления в ходе исследования.

Гемодинамические показатели и газовый состав крови в ходе исследования представлены в таблице 3. Показатели САД, РаОгЯчСЬ, РаССЬ, Ру-аСОг и БсуОг на этапах исследования оставались стабильными и достоверно не изменялись. Несмотря на это, через 6 ч после операции отмечали повышение лактата артериальной крови на 55% от исходных значений (р = 0,01), носившее транзиторный характер. Примечательно, что наряду с увеличением лактата, показатель Ру-аСОг на протяжении всех этапов исследования также превышал нормальные значения (до 6 мм рт. ст.), при этом отмечалась тенденция к снижению венозной сатурации к 6 и 72 часам в сравнении с началом операции

(Р<0,2).

Таблица 3. Гемодинамические показатели и газовый состав крови на этапах исследования.

Показатели Этапы

Начало операции Конец операции 6 Ч 12 ч 24 ч 48 ч 72 ч

САД, мм рт. ст. 100 (73-113) 93 (78-106) 93(80-110) 91(83-106) 94(84-102) 93(86-111) 95 (87-101)

РаОг/РЮз, мм рт. ст. 313(267-480) 304(187-430) 317(202-413) 346(277-387) 297(213-352) 352 (275-369) 284 (255-409)

РаС02, мм рт. ст. 39,8(33,0-41,0) 40,7 (36,0-47,2) 36,0 (34,0-39,0) 34,7 (33,1-37,6) 34,1 (31,5-36,3) 34,7 (32,5-36,8) 33,5 (32,6-33,9)

Ру-аС02, мм рт. ст. 6,9(4,7-9,1) 6,9(5,6-8,8) 7,6(6,1-10,8) 7,5 (5,3-8,3) 6,7 (4,7 - 8,5) 8,7 (4,0-12,4) 6,1 (4,5-8,8)

БсуОг, % 74,0 (57,0-85,0) 73,4 (65,7-83,6) 60,2 (56,5-69,5) 72,0 (64,6-79,4) 68,9(61,7-69,2) 63,5 (52,7-76,8) 57,4 (49,1-70,6)

Лактат, ммоль/л 1,1 (0,8-1,4) 1,1 (0,7-2,1) 1,7 (1,3-2,4)* 1,4(1,2-1,9) 1,1 (0,9-1,4) 1,1 (0,9-1,4) 1,3(0,9-1,5)

* - р = 0,01 по сравнению с первым этапом (начало операции). САД - среднее артериальное давление, РаОгЯЧСЬ- индекс оксигенации, РаССЬ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, Ру-аС02 - артериовенозный градиент по углекислому газу, БсуСЬ- центральная венозная сатурация.

Через 72 ч после операции выявлена положительная корреляция между ПАД и РаОгЛчСЬ (гЬо = 0,5, р = 0,042) (рис. 3).

Рисунок 3. Взаимосвязь между перфузионным абдоминальным давлением и Ра02/РЮ2 на 72 ч послеоперационного периода.

Кроме того, также через 72 ч после операции мы отметили положительную корреляцию между ПАД и БсуСЬ (гИо = 0,9, р = 0,037). Других достоверных корреляционных зависимостей ВБД и ПАД с показателями газообмена обнаружено не было.

Мониторинг внутрибрюшного давления и перфузионного абдоминального давления при пластике больших послеоперационных вентральных грыж

Характеристики пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Нозологическая характеристика сопутствующей патологии._

Сопутствующая патология 1 Количество пациентов

Гипертоническая болезнь

ИБС

39

18

Сахарный диабет

ХОБЛ/Бронхиальная астма

11

Нарушения жирового обмена

14

22

Варикозная болезнь нижних конечностей

26

5<ХГ

¡3

о.

2 400"

о"

и.

о" зоо-

20 40 60 ВО 100 120 140

Перфузионное абдоминальное давление, мм рт, ст.

Таблица 5. Клинические характеристики обследованных пациентов.

Показатель Время

Продолжительность операции, ч 2,42 ± 0,97

Продолжительность ИВЛ, ч 3,07 ±2,08

Продолжительность нахождения в отделении реанимации, ч 16,2±4,0

Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения.

У 62% пациентов на различных этапах периоперационного периода наблюдалось повышение ВБД более 12 мм рт. ст. У двух пациентов (4% больных) возник абдоминальный компартмент-синдром с ВБД более 20 мм рт. ст. Течение периоперационного периода осложнилось тромбоэмболией легочной артерии у 3 пациентов. Летальность составила 6%.

Изменения ВБД на этапах работы представлены на рисунке 4. В ходе исследования отмечался достоверный подъем ВБД, измеряемого обоими методами, на всех этапах по сравнению с этапом после индукции в анестезию (р< 0,05). Максимальное повышение ВБД почти в 2 раза от исходного уровня (до 16,4±6 мм рт. ст. при измерении через желудок) отмечалось после перевода больного на спонтанное дыхание через интубационную трубку.

ч.

ф

о

X

3 2 а.

\о

а. §

х со

20

18

16

Измерение через желудок Измерение через мочевой пузырь

Индукция Пластика

Конец Спонтанное 1 ч после 12 ч после операции дыхание экстубации операции

Рисунок 4. Динамика внутрибрюшного давления на этапах исследования. * р< 0,05 по сравнению с исходным значением.

Гемодинамические показатели и газовый состав крови в ходе исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6. Гемодинамические показатели и газовый состав крови на этапах исследования.

Показатели Этапы

После индукции в анестезию После пластики Конец операции На спонтанном дыхании через интубационную трубку Через час после экстубации трахеи Через 12 часов после операции

САД, мм рт. ст. 84,2±15,0 83,2±11 89,2±14 101,8±12,5* 95,6±11,1* 93,8±10,8*

ПАД, мм рт. ст. 77,8±15,4 75,0±12,3 80,5±15,0 90,0±13,5* 85,9±13,0* 85,4± 11,7*

ЧСС, уд/мин 65,5±12,1 60,3±8,2 62,7±9,3* 74,6±11,6* 70,8±10,5* 73,5± 11,2*

РаСОг, мм рт. ст. 37,8±3,3 38,1±4,7 38,2±4,8 42,6±7,6 39,0±4,4 36,0±3,5

ЕСОг, мм рт. ст. 31,6±4,0 31,7±5,8 32,1±5,9 35,2±6,3* 32,6±4,4 30,5±3,9

Лакгат, ммоль/л 0,9±0,3 0,9±0,3 1±0,5 1,3±0,6* 1,1±0,5 1,3±0,6*

* р < 0,05 по сравнению с первым этапом (после индукции в анестезию)

САД - среднее артериальное давление, РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, Ра02 -парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, ЕЮОг - фракция выдыхаемого углекислого газа. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения.

В послеоперационном периоде наблюдали повышение САД, ПАД и ЧСС (р < 0,05). При переводе на спонтанное дыхание через эндотрахеальную трубку отмечали преходящий подъем Е1С02 (р = 0,01). Кроме того, обнаружено увеличение лактата артериальной крови на 40% от исходного уровня на этапе после пластики грыжи и на этапе спонтанного дыхания через интубационную трубку после операции.

Динамика индекса оксигенации на этапах исследования представлена на рисунке 5. К 12 ч послеоперационного периода индекс оксигенации достоверно снижался (р = 0,04).

Ь

к

о.

5

О и_

550 г

500

450

400

^ 350

250

200

Индукция Пластика

Конец Спонтанное 1 ч после 12 ч после операции дыхание экстубации операции

Рисунок 5. Динамика индекса оксигенации на этапах исследования. *- р< 0,05 по сравнению с исходным значением.

В ходе исследования была выявлена отрицательная корреляция между ПАД и концентрацией лактата артериальной крови на этапе после пластики грыжи (гЬо = - 0,31, р = 0,027) и на этапе спонтанного дыхания через интубационную трубку после операции (гИо = - 0,42, р < 0,001). Взаимосвязь между уровнем лактата артериальной крови и ПАД представлена на рисунках 6 и 7.

2,4

5

3. ^

оо о

--©-л____

-гу—

О ООО б"----..,

О ССООСЙ"--©^

о о ---

40 50 60 70 80 90 100 110 Перфузионное абдоминальное давление (мм рт. ст.)

Рисунок 6. Взаимосвязь между концентрацией лактата артериальной крови и перфузионным абдоминальным давлением на этапе после пластики грыжи.

3,5 3,0 —. 2,5

о 2,0 2

1.5 1,0 0,5 0.0

50 60 70 80 90 100 110 120

Перфузионное абдоминальное давление (мм рт. ст.)

Рисунок 7. Взаимосвязь между концентрацией лактата артериальной крови и перфузионным артериальным давлением на этапе спонтанного дыхания через интубационную трубку после операции.

При сравнении двух методов мониторинга ВБД была выявлена умеренная корреляционная связь между результатами измерений через желудок и мочевой пузырь (гЬо = 0,645, р = 0,0001) (рис.8).

ВБД через мочево/ пузырь {мм рт. ст.)

Рисунок 8. Взаимосвязь между методами измерения внутрибрюшного давления.

По результатам анализа Бланда-Альтмана средняя разница измерений ВБД через желудок и через мочевой пузырь составила 1,9 мм рт. ст. с пределом согласованности ± 8,6 мм рт. ст. (рис. 9).

20 г

15 -

10 -

%

г. 51

Э

со

4,

_ „ ООО

| о ~ оо

о сг, о с - лЛ-Р °с9 ° а/9 ° о °сРО с и &0 О о б>о о о

г. и п

о о

+1,96 СКО

Среднее 1.9

-1,96 СКО -6,5

5 10 15 20 25

Среднее ВБДга и ВБД^ (мм рт. а.)

Рисунок 9. Согласованность методов определения внутрибрюшного давления через желудок и через мочевой пузырь.

В обоих разделах исследования не было выявлено корреляции между темпом диуреза и ВБД (гЬо = - 0,43, р = 0,14).

ВЫВОДЫ

1. Внутрибрюшное давление в периоперационном периоде абдоминальных вмешательств увеличивается по сравнению с исходными значениями, а после герниотомии наблюдается его повышение в 2 раза (р < 0,05).

2. Рост внутрибрюшного давления сопровождается снижением артериальной оксигенации и увеличением концентрации лактата в плазме крови на 40-55% (р < 0,05).

3. Выявлена положительная взаимосвязь перфузионного абдоминального давления с показателями артериальной и венозной оксигенации и отрицательная корреляция с концентрацией лактата в плазме крови (р < 0,05).

4. Внутрибрюшное давление, измеренное через желудочный зонд, коррелирует с результатами измерения через мочевой пузырь (гЬо = 0,645, р = 0,0001; средняя разница между методиками составляет 1,9 мм рт. ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При срочных обширных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и при герниотомии по поводу вентральных грыж рекомендовано рутинное применение мониторинга внутрибрюшного давления.

2. Измерение внутрибрюшного давления при обширных абдоминальных вмешательствах целесообразно проводить как интраоперационно, так и в первые 24-72 часа послеоперационного периода.

3. При возникновении внутрибрюшной гипертензии при абдоминальных вмешательствах необходим дополнительный контроль показателей перфу-зионного абдоминального давления, оксигенации и перфузии тканей.

4. В клинической практике для непрямого измерения внутрибрюшного давления могут быть использованы как метод Крона, так и мониторинг через желудочный зонд.

Список опубликованных работ по материалам диссертации

1. Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент - синдром: современные представления о диагностике и лечении / Е. Н. Райбужис, А. А. Сметкин, К. М. Гайдуков, М. Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 4. - С. 14-21.

2. Роль внутрибрюшного давления в нарушении легочного газообмена у больных после пластики вентральных грыж / К. М. Гайдуков, Е. Н. Райбужис, А. Хусейн, А. Ю. Тетерин, М. Ю. Киров // Эфферентная терапия. - 2011. - № 3,-С. 20-21.

3. Сравнение различных методик измерения внутрибрюшного давления / Е. Н. Райбужис, К. М. Гайдуков, В. И. Захаров, А. Н. Семакин, М. Ю. Киров // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2011. -№1.-С. 51-53.

4. Роль внутрибрюшного давления в нарушении легочного газообмена у больных после пластики вентральных грыж / К. М. Гайдуков, Е. Н. Райбужис, А. Хусейн, А. Ю. Тетерин, М. Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 3. - С. 8-12.

5. Внутрибрюшное давление и легочный газообмен при пластике передней брюшной стенки по поводу вентральных грыж / К. М. Гайдуков, А. Хуссейн, М. Ю. Киров, Е. Н. Райбужис, А. Ю. Тетерин // Первые Войно-Ясенецкие чтения: к 135-летию со дня рождения святителя Луки : сб. науч. тр. -Архангельск, 2012. - С. 83-85.

6. The intra-abdominal pressure and respiratory function after repair of ventral hernia / K. Gaidukov, E. Rajbuzhis, A. Hussain, A. Teterin, M. Kirov // Eur. J. Anesth. - 2012. - Vol. 29, Suppl. 50. -P. 183-184: 12 AP 4-4.

7. Effect of intra-abdominal pressure on respiratory function in patients undergoing ventral hernia repair / К. M. Gaidukov, E. N. Raibuzhis, A. Hussain, A. Y. Teterin, A. A. Smetkin, V. V. Kuzkov, M. L. N. G. Malbrain, M. Y. Kirov // World J. Crit. Care Med. - 2013. - Vol. 2, № 2. - P. 9-16.

8. Мониторинг внутрибрюшного давления и абдоминального перфузионного давления при срочных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости / Е. Н. Райбужис, Е. В. Фот, К. М. Гайдуков, М. Ю. Киров // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - № 3. - С. 17-20.

Список использованных сокращений

ВБГ внутрибрюшная гипертензия

ВБД внутрибрюшное давление

ДО дыхательный объем

жкт желудочно-кишечный тракт

ивл искусственная вентиляция легких

оит отделение интенсивной терапии

ПАД перфузионное абдоминальное давление

пдкв положительное давление конца выдоха

пмт предсказанная масса тела

САД среднее артериальное давление

СД самостоятельное дыхание

со2 углекислый газ

ЕСОг парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе

БЮ2 фракция вдыхаемого кислорода

о2 кислород

Ра-е1С02 разница между парциальным давлением углекислого газа в

артериальной крови и в выдыхаемом воздухе

Ра02 парциальное давление кислорода в артерии

РаС02 парциальное давление углекислого газа в артерии

Ру-аС02 венозно-артериальный градиент по углекислому газу

БсуОг насыщение центральной венозной крови кислородом

БрОг насыщение артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия)

Подписано в печать 16.02.2015 Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Эконом-принт», г. Архангельск, пр. Ломоносова, 209, оф. 313. тел. 46-07-46.