Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг сократительной активности нижнего отдела пищевода как критерий адекватности анестезии при различных хирургических вмешательствах

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ .

На правах рукописи УДК 616.12-089.166:616.12-78-06:616.24-008.4-07

ТАТУЛЯН Армен Завенович

МОНИТОРИНГ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИШЕБОДА КАК КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена б отделе анестезиологии научного центра хнр>рП!И РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Мещеряков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р. Гелъфанд доктор медицинских наук, профессор Л.И. Салтанов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии ии. Л.В. Вишневского РЛМН

Защита состоится _" _ 1992 г. в 15 час.

на заседании специализированного Ученного совета Д.001.29.01 научкого центра хирургии РЛШ1

( 119874 , Москва, Абрикосовский пер. дон 2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАИН. Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученный секретарь

специализированного Ученного совета доктор медицинских наук

Е.В. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема оценки и контроля адекватности анестезии остается актуальном аслектоа поиска наиболее удобных в практическом отношении методич контроля анестознк при различных хирургических вмешательствах. Если в эру монокаркоза основной проблемой контроля адекватности анестезии било стремление избежать и предупредить передозировку основного анестетика, то в последнее десятилетие положение значитгльно изменилось. В клинической анестезиологии довольно прочно укрепилась концепция многокомпонентной анестезии, основанной на применении достаточно сильных гипнотиков, анальгетиков, нейролептиков,.аиксиолитиков а чиорелаксантов. Все это привело к тому, что синонимом адекват-юсти анестезии стало являться такое понятие,как протекция, то гсть защита организма от операционного стресса. Но классические шмптомы глубины анестезии не утратили свои.значимость, и в кли-!Ической оценке адекватности анестезии доминируют гемодинамичес-ие показатели (артериальное давление, частота сердечных сокра-ений).

В значительной мере стала терять свою значимость н электро-ицефалограмма, которая отражает главным образом степень выра-зниости фармакологического эффекта основного анестетика, ис-зльзуемого для поддержания анестезин.Безусловно, и определенной гепени сохранили свою актуальность такие симптомы, как величина 1ачков, их реакция на свет, окраска кожных покровов, . степень [раженности симптома "белого пятна", влажность роговицы. Одка-, визуальная оценка отмеченных симптомов имеет субъективный рактер. Кроме того, даже четкий контроль изменений основных нединамических показателей, обусловленных многочисленными фак-

Ст,??л

торами (характер хирургического вмешательства, реакция организма пациента на применение различных фармакологических препаратов) во многих случаях не дает достоверной информации об адекватности анестезии (Evans J.И. с соавт. 1984, Bogetz M.S. с соавт. 1904, Prys-Roberts 1987, Roizen M,F. с соавт. 1989).

Б последние годы ¡виоокое внедрение различных методик мониторинга за основными показателями функций дыхания, кровообращения н метаболизма вновь поставило в повестку дня поиск новых методов объективизации контроля за адекватностью анестезии. Причем в основу этого научно-практического поиска было полонено стремление к разработке и обоснованию контроля, который отличался бы исинвазиьнозтьэ, надезностью, простотой воспроизведения, возмозшостьи математической обработки параметров в реальном масштабе времени (Sykes К.К.1987,Moore f.Л.1988).

В последние годы в зарубежной литературе появились работы, в которых описана методика оценки адекватности анестезии с помощью регистрации сокращений нижней трети пищевода (Evans J.M. с соаот 1987, Maccioli G.Л. 1987, Aitkenhead A.R. с соавт. 1937, Thomas D.J. с соавт. 1990). Однако эти сообщения характеризуют гласным образок основные направления; поиска, актуальность и перспективность научио-практических исследований в этой области.

Для количественной оценки адекватности анестезии необходимо изучение структуры взаимодействия и взваимовлияния наблюдаемых параметров различных ситем в реальном маситабе времени (Рябов Г.Л.1983, Смнрноза Л,М. 1990). Это неосуществимо без применения сложных мониторов и вычислительной техники. В последнее время в современной анестезиологии наметилась тенденция перехода к неинвазивным методам мониторинга, которые не уступают по информативности слоеным и инвазивным (Шитиков И.И. 1990, Sykes

Н,К. 1987, Moore F.А. с соавт. 1988).

В этой связи было предпринято настоящее исследование, имеющее цель установить наиболее информативные и объективные критерии эффективности анестезиологической защиты, основанные на контроле сократительной активности ншкнего отдела пищевода. Основанием для практической разработки этой идеи послужили следующие анатомо-физиологические особенности нижнего отдела пищевода человека.

Мышечная оболочка пищевода приматов (в том числе и человека) уникальна тем, что в каудальном направлении поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно замещаются гладкомышечныни: Двигательная активность нижней трети пищевода обусловлена исключительно гладкомышечной тканью, иннервируется двигательными ветвями блуждающих нервов и не реагирует на паралитические эффекты мышечных релаксантов. В пищеводе имеются три вида сокращений произвольные, спровоцированные и спонтанные. Первые два вида сокращений перистальтические, а отличии от спонтанных, которые обусловлены импульсами, идущими от двигательного ядра блундающе-го нерва и контролируются высшими структурами ЦНС.

Растяаение просвета пищевода на 1,5-2 см приводит к рефлекторному сокращению нижележащей части. Считается, что контрольный механизм вызванных сокращений находится в самой пищеводной мыпце (Сакс Ф.Ф. 1974, Cristensen J. с соавт. 1969,1973,1976, Kravitz J.J. 1978 ),Ho и не исключается причастность ЦНС в их возникновении ( Reynolds PRE 1985).

Влияние эмоционального стресса, ' психических нарушений, акустической стимуляции на спонтанную активность нижнего отдела 1ищевода дает основание думать об информативности мониторинга ишнепищеводной сократимости при определении степени торможения

активности ЦНС и адекватности анестезии.

Таким образом, все отпеченные данные подтверждают целесообразность изучения возможности оценки адекватности анестезии на основе мониторинга сократительной активности нижнего отдела пищевода во время хирургических вмешательств.

ЦЕЛЬ РАБОТН. Разработать, обосновать, апробировать н внедрить в клиническую практику методику оценки адекватности анестезии на основе постоянной регистрации еркратительной активности нианей трети пищевода.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать и скомпоновать макетный вариант прибора, позволяющий контролировать степень сократимости низшей трети пицеБода во время проведения анестезин.

2. Дать количественную и качественную оценку результатов, полученных с помочью данной методики мониторинга.

3. Сопоставить полученные результаты с динамикой изменений таких показателей, как артериальное давление, частота сердеч-нцх сокращений, ЭЗГ, реакция тонуса периферических сосудов, изменение активности основных систем гуморальной регуляции организма на операционную травму.

4. Иа основании анализа полученных результатов исследования и опыта применения предложенной методики при различных видах анестезии и операции дать объективную оценку информативности данной методики, определить границы целесообразности ее использования в клинической практике.

5. Указать недостатки метода,ограничения для применения и возможные ослоанения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.Разработана,обоснована и внедрена в клиническую практику методика оценки глубины и адекватности

анестезии на основе непрерывного мониторинга сократительной активности нижней трети пищевода во время операции. Создан макетный вариант прибора для оценки адекватности анестезии, сформулированы основные его медико-технические требования. Выявлена прямая корреляция между выраженностью гемодинамическсй и гуморальной реакций организма на операционный стресс и характером сократительной активности нижней трети пищевода во время общей анестезии при различных хирургических вмешательствах. Впервые исследованы основные особенности изменений показателей нижнепи-щеводиой сократимости на различных этапах хирургического вмешательства и показана надежная чувствительность методики при оценке адекватности общей анестезии. Изучен фармакологический эффект различных ингаляционных анестетиков, основных анальгетических средств, гипнотиков, нейролептиков и анхс:юлитиков,а также И-хо-линолитиков. Впервые доказано,что данная методика оценки адекватности анестезии особенно показана в тех клинических ситуациях,когда гемодинамические показатели теряют своп информативность в оценке адекватности анестезии (различные заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кровотечения и метаболические нарушения, период искусственного кровообращения).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Оценка глубины анестезии на основе контроля сократительной активности нижней трети пищевода с помощью двухбаллоиного пищеводного зонда дает возможность су-цить о степени выраженности хирургического стресса, оценить глубину и адекватность современной многокомпонентной анестезии с тотальной миоплегией.

Методика обоснована и рекомендована для широкого клиничес-сого применения в качестве эффективного метода оценки глубины и 1декватности анестезии. Установлено,что даже при снижении инфор-

мативности клинических признаков адекватности анестезии,а также п спорных случаях,когда трудно установить причину гипотонии или гипертензии,мониторинг сократительной активности нижней трети пищевода обеспечивает своевременное выявление адекватности анестезиологического пособия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты клинического исследования используются в практической деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсундены на научной конференции отдела анестезиологии НЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 работы, получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаацего _ наименовании отечественных и _ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 1 таблицей и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Основу работы составили клинические наблюдения и исследования у 120 хирургических больных,оперированных по поводу разнообразной патологиилегких,сердца,печени и щитовидной железы. Мы преднамеренно проводили исследования при разных по характеру хирургических вмешательствах, что позволило выявить методические особенности оценки адекватности анестезии при вмешательствах, отличающихся различной длительностью и травматич-ностью .

Если выделить отдельные группы наблюдений в зависимости от характера хирургической патологии,то эти группы можно представить следующим образом. У 62 больных показанием к хирургическому

вмешательству явились различные заболевания легких илн органов средостения. Обширную группу наблюдений (58 больных) составили пациенты, оперирование по поводу различной патологии сердцах в условиях искусственного кровообращения.

Определенным разнообразием отличался и возрастной диапазон обследованных больных.83 из них были мужчины в возрасте от 11 до 66 лет и 37 - женщины от 11 до 66 лет.Масса тела в среднем 71,7±2,6 кг.Продолжительность анестезин при указанных хирургических вмешательствах колебалась от 120 до 450 мин.(в среднем 343,5+21,2 мин).

Больные до операции получали однотипную премедикаиию : фенобарбитал; тазепам, супрастин, атропин, промедол в общепринятых дозировках. В период индукции: седуксен 0,15-0,17 мг.кг, фентанил 0,005 мг.кг, либо морфин 0,25 мг.кг или дипидолор 0,2 мг.кг, ардуан 0,1 мг.кг или павулон 0,08 мг.кг. Для достижения гипнотического эффекта использовали кетамин 1-1,5 мг.кг или ингаляцию смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1.

В кардиохирургической группе наблюдений инфузию анестезиологических препаратов (фентанил 5-6 мкг.кг.ч, седуксен О,1мг.кг.ч, ардуан 0,02 мг.кг.ч ) в период поддержания анестезии проводили с помощью автоматического дозатора Perfusor" ( фирмы " Вгаип" ФРГ ) со скоростью 10 мл/ч, кроме тех больных,у которых в период поддержания анестезии использовали ингаляционные анестетики.

На травматических этапах операции (конный разрез,стерното-мия, перикардотомия, наложение, ранорасширителя, выделение корня легкого и т.д. ) дополнительно вводили наркотические аналгетики (фентанил 0,1-0,2 мг, или морфин ,10мг,либо дипидолор 7,5-15 мг), дроперидол 2,5-5 мг (0,012 мг.кг), седуксен 0,1 мг.кг, калипсол

а

1 нг.кг.

При проведении анестезии у 7 пациентов в период поддержания анестезии использовали трилен ( 0,25 и 0,35 об % ),а у 15 — фто-ротаи ( 0,25 , 0,5 и 1,0 об % ).В указанных наблюдениях мы отслеживали и сопоставляли гекодинаыические изменения с показателями сократимости нижней трети пищевода.

Во время операции и анестезии гемодннамические показатели регистрировали с помощью отечественных мониторов МХ-01 или МХ-03, используя инвазивные методики ( постоянная регистрация систолического, среднего и диастоличаского артериального давления, частоту сердечных сокращений, электрокардиография и ЭЭГ). Кроме того, у 10 больных с помощью фотоплетизмограммы оценивали состояние периферического кровообращения ( датчик укреплялся на пальце верхней »-^вечности пациента). Изменения амплитуды регистрировались на миигографе фирмы "^тепя " (ФРГ).

Параллельно с указанными показателями, используя макетный вариант прибора, мы регистрировали сократимость нижнего отдела пвдьвода. Показатели спонтанных и спровоцированных сокращений регистрировали на экране монитора и на самописце с чернилыюй записью.

Для оценки сократительной активности различных отделов пищевода во время операции был изготовлен зонд длиной 45 см, диаметром 1 см с тремя баллонами на конце ( длиной 2 см и диаметром 1,5 см ). Зонд вводили в пищевод после интубации трахеи таким образом, чтобы баллоны находились на расстоянии 20, 27 и 34 см от передних резцов верхней челюсти, что соответствовало уровням верхней, средней и нижней трети пищевода. Это позволило во время операции в динамике проследить сократимость различных отделов пищевода.Баллоны заполняли водой,а давление в них регис-

трнровалн с помощью отдельных камер на самописце монитора МХ-01.

Для регистрации спонтанных и спровоцированных сокращений шшнего отдела пищевода мы использовали вариант аналогичного пищеводного зонда, только с двумя баллонами на конце, Дисталышй баллон ( длина 2 см, диаметр 1,5 см ) служил для регистрации сокращений нижней трети пищевода. Проксимальный баллон ( длина 5 см, диаметр 2 см ) периодически на 4-5 сек. раздували 10-15 мл воздухом с помощью медицинского шприца, провоцируя сокращения, которые регистрировали на мониторе МХ-01 или на самописце с чернильной записью. Зонд вводили после периода индукции и интубации трахеи таким образом, чтоб нижний баллон находился на расстоянии 32-34 см от передних резцов верхней челюсти, что соотвествует уровню нижней трети пищевода. Таким образом, во время анестезин и операции на всех их этапах мы регистрировали частоту и амплитуду спонтанных нижнепищеводних сокращений (СНПС), амплитуду спровоцированных сокращений (ПНПС), что позволило вычислить индекс нижнепищеводной сократимости (ИНПС) по формуле, предложенной Насс1о11 в 1987 г:

ИНПС = амплитуда ПНПС + 70 X частота СНПС, где 70 - коэффицент. Основной причиной введения коэффицен-та является унифицирование показателей ниянепищеводной сократимости (амплитуды спровоцированных НПС и частоты спонтанных НПС) для упрощения статистической обработки полученных результатов.

Для изучения влияния различных анестезиологических препаратов и этапов операции на сократительную активность пищевода исследовали 3 периода : до введения препарата (или до этапа исследования), через 5 и 10 мин. после введения препарата (начало этапа исследования).

Для вызывания спровоцированных нижнепищеводних сокращений

1-2 раза в течении каждого периода раздували проксимальный баллон и регистрировали амплитуду спровоцированных НПС.

Полученные данные мониторинга нижнепищеводных сокращений сопоставляли с постоянно регистрируемыми систолическим и диасто-лнческим артериальным давлением и частотой сердечных сокращений.

Содержание гормонов в периферической крови определяли ра-диоиммушшм методом с помощью стандартных наборов : " CIC International " (Франция) - для определения содержания АКТГ, а для определения содержания кортизола - отечественный набор.

Данные мониторинга обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики с применением t - критерия Стьюдента на персональном компьютере " IDM PC AT " (СИЛ). Результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. На начальном этапе назих исследований мы изучали сократимость различных отделов пищевода с помощью трехбаллонного зонда во время операции. Наблюдения показали, что при поверхностной анестезии верхняя треть пищевода не реагирует на травматические стимулы. Сокращения средней и нижней трети пищевода били синхронными, однако амплитуда сокращений средней трети была на 45-55% шше по сравнению с шшцей третью. Причем, в 35Я случаев спонтанные сокращения регистрировались только в нижней трети.

Одновременность сокращений низшей н средней трети пищевода свидетельствовала о том, что спонтанные сокращения низшего отдела пищевода не являются перистальтикой, и импульсы для их возникновения исходят из двигательного ядра блуждающего нерва, что и является причиной одновременного сокращения различных участков пищевода.

Таким образом, эти наблюдения подтверждают, что именно ниж-

пял треть пищевода во время операции и анестезии сохраняет свою сократительную активность.

Исследование нижнепищеводной сократимости с помощью двух-баллоного зонда показало, что при поверхностном наркозе или увеличении травматического воздействия на больного во время операции (наложение ранорасширнтеля, выделение корня легкого и т.д.) регистрировались спонтанные и спровоцированные сокращения с амплитудой до 170-180 мм рт.ст. (в среднем 65^10,2 мм рт.ст.). Частота спонтанных сокращений составляла от 0,4 до 6-7 сокр.мин. По мере углубления анестезии (введение наркотических аналгетиков или увеличение концентрации паров фторотана, трилена) частота н амплитуда спонтанных сокращений уменьшались и в дальнейшем полностью исчезали.

Далее мы попытались выявить, насколько объективно сократимость нижнего отдела пищевода отражает глубину и адекватность анестезии. С этой целью сопоставили данные пищеводной сократимости (амплитуду и частоту спонтанных , амплитуду спровоцированных сокращений, индекс сократимости пищевода) с общепринятыми показателями глубины и адекватности анестезии (систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭЭГ, фотоплеткзмограмма.концентрация гормонов в крови). Отмеченные показатели сопоставлялись в исходе и через 5 и 10 мин. после введения того или иного препарата.

Сопоставление показателей нижнепищеводной сократимости с систолическим- артериальным давлением выявило высокую корреляцию между ними (г=0,86,Р<0,01), что свидетельствовало рб информативности данного вида мониторинга. Взаимосвязь между индексом ни-ннепищеводной сократимости и частотой пульса не была значимой. Следует отметить, что в 60% случаев при динамическом контроле

показатели ниянепищеводной сократимости возрастали несколько раньше (на 50-60 се]!.), чем артериальное давление.

Известно, что степень адекватности анестезиологического пособия характеризуется изменениями активности гипофнзарно-иад-почочшшовой системы. Как показали наши наблюдения, значения индекса шшнепищеводной сократимости 50 и менее свидетельствовали об адекватности анестезин, что подтверидалось стабильностью геиодинамических показателей. Поэтому для определения степени информативности мониторинга ннжнепнщеводной сократимости мы сопоставили данные,полученные при помощи этой методики, с уровнями ДКТГ и кортизола в крови. Уровень этих гормонов определяли в то периоды анестезшш, когда индекс ннанепищеводной сократимости был выше 50 ( первая группа ) и ннне 50 ( вторая группа ). Анализ результатов показал,что содерЕание АКТГ и кортизола п крови пациентов первой группы было значительно выше ( соотвественно 126±30 пг/мл и 869,9±116 нмоль/л), чем у больных второй группы (соответственно 35,814 пг/мл, Р<0,01; и 489,17+117,9 нмоль/л , Р<0,05). Одновременно выявлена прямая корреляция между индексом ниашепищеводной сократимости, с одной стороны, и с содержанием АКТГ (г=С,95; Р<0,01) и кортизола (г=0,75;Р<0,01) п крови, с другой стороны.

Известно, что тонус периферических сосудов является самой мобильной и управляемой частью сердечно-сосудистой системы. В этой связи, нам показалось полезным сопоставление данных фотоп-летизмограммы (ФПГ) с показателями ниянепищеводной сократимости. Во время исследования на многоканальном самописце производилась одновременная запись ФПГ, геиодииамических показателей и сократительной активности нижнего отдела пищевода.Наши наблюдения показали, что 30 из 35 спонтанных сокращений сопровождались снихе-

пнем кровенаполнения пальца (амплитуда ФПГ снижалась на 55-65%).

После раздувания проксимального баллона пищеводного зонда, с целью вызывания спровоцированных сокращений, регистрировались синхронные реакции, как со стороны пищеводной мышцы, так и сосудов пальца ( 80 из 110 сопровождались снижением амплитуды ФПГ на 50-60X).

Одновременность возникновения сокращений иианей трети пищевода и артериол, вероятно, можно объяснить тем, что и те и другие являются ответной реакцией организма. на хирургический стресс. Об этом свидетельствовала одновременная реакция со стороны нианепищеводной сократимости и фотоплетнзмограммы.

Кы полагаем, что ноцицептивный поток импульсов при наложении цапок и разрезе кожи вызывает активизацию подкорковых структур и ретикулярной формации, что возбуждает дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва и одновременно вызывает активизацию гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к синхронной реакции артериол пальцев и гладкомышечных волокон пищевода.

Следует отметить, что при сопоставлении данных ЭЗГ с показателями шшнепнщеводной сократимости нам не удалось выявить какой-либо закономерности. Во время анестезии и операции у всех больных ЭЭГ характеризовалась высокочастотной активностью - за счет альфа-ритма. При возникновении спонтанных и спровоцированных нижнепищеводных сокращений мы не смогли визуально отметить изменений со стороны ЭЭГ.которые бы указали на их взаимосвязь.

Таким образом, выявленная взаимосвязь между сократительной активностью нижнего отдела пищевода, с одной стороны, и гемоди-намнческими показателями, количеством " стрессовых " гормонов в крови, амплитуды ФПГ, с. другой стороны, дает возможность охарактеризовать мониторинг нижнепищеводной сократимости как

чувствительный тест для определения глубины и адекватности анестезии. Повышение пищеводной активности (увеличение частоты спонтанных и амплитуды спровоцированных сокращений) свидетельствовало о неэффективности проводимого обезболивания.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ВО БРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ, НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.

ФЕНТАШ1Л. Регистрируя на самописце динамику изменений сократительной активности шшней трети пищевода при различных хирургических операциях,мы проанализировали отдельные этапы периода поддериашш анестезии, когда вводилась очередная доза анальгетика фентанила.

Оценивая в целом характер изменения ниинешндеводной сократимости следует отметить, что в 132 случаях было наблюдалось достоверное снижение индекса шкнепищеводпцх сокращений на 71,4 К. Аналогичная динамика была выявлена в характере изменений амплитуды спровоцированных ншкнепищеподиых сокращений - после введения фентанила она достоверно снизилась на 57,7 %. Было зафиксировано и достоверное сникенио спонтанных ниснепицеводных сокращении как по амплитуде, тан и по их частоте. Амплитуда сокращений уменьшалась на 54,0 %, а частота - на 05 У. (р<0,05). Наблюдаемая картина соответствовала изненеипяи геиодинанических показателей.

Если до введения фентанила систолическое артериальное давление было равно 145i2,5 им рт.ст.,то после введения фентанила этот показатель был равен 11512,5 им рт.ст. (р<0,05) (снижение составляло 21 %). Аналогичная динамика отпечена и со сторона частоты сердечных сокращений, которая достоверно спивалась не 10% после введения аналгетика.

В 28 наблюдениях этой группы фентанил вводили на фоне высоких показателен систолического артериального давления.частоты сердечных сокращений и индекса пижнепищеводных сокращений Лишь после повторного введения аналогичной дозы фентаннла, то есть при более значительном анальгетическон эффекте, наблюдалось их снижение до исходных цифр.

ДНПИДОЛОР. Мы провели анализ 55 наблюдений. В целом следует отметить идентичный фентаннлу характер влияния этого аналгетика на ниянепнцеводную сократимость.

Дипидолор вводили болпсно в дозе от 7,5 до 15 иг. В 50 наблюдениях после однократного введения препарат достоверно снижал показатели нишнепищеводной сократимости, п это снижение составляло для индекса ниЕнепнцеводиой сократимости 71%, для амплитуды спровоцированных сокращений - 63%, амплитуда спонтанных ииешспн-псподных сокращений унельпилась на 50%,а частота-иа 02%(р<0,01).

Отмечалось такпо одновременное снизение гемодннамнческих показателей после введения дипидолора, что для систолического артериального давления составляло 16%, а частоты пульса - 3%

"СРМН ГИДРОХХОР';!Д. Аналогичные исследования были проведены з 12 "сб.-гчениях, ¡тогда аналитический компонент во время аиесто-т.:гл ус:1.*;:;зали с псио-ьп <¡or.scv.aco введения порфнна в дозе 10 иг. Т1сс."едопаиия показали, что ягеде.тае корфииа, как правило, достоверно с::ляалс амплитуду спровецг'розалтатх сокращений пищепода иа С0%, частота спонтанных сокращений .ч;«:иего отдела пищевода резко слипалась я через 10 яка. я осле ::::ъекцнп аналгетика полностью отсутствовала. Ссст8етстг<?#*'о "'а 33% снижалась и амплитуда спонтанных сокрах;?;:?'!. йяотае естественно, что снижался и пндекс пилшепнщеводиой сс;чра?:-:::ости, что составляло 90% (р<0,05).

После введения указанной дозы аналгетика систолическое дав-

ление снизилось с 120,42i6,U мм рт.ст. до 106,83i5,4 мм рт.ст. lin наблюдали отчетливую корреляцию изменений показателей сократимости пищевода с динамикой изменении артериального давления и индексом нижнепищеводной сократимости (г= 0,68; Р<0,001).

Таким образом,проведенные исследования позволяют констатировать факт возможности контроля за аналитическим эффектом фен-танила, дипндолора и морфина с помощью регистрации сократимости нижней трети пищевода.

ДЕГИДРОБЕНЗПЕРИДОЛ ( дроперидол ). Препарат является одним из наиболее распространенных в клинической анестезиологии нейролептиков. Определение возможности объективного контроля за ней-ро-вегетативным компонентом общей анестезии и обусловило наше изучение вл"яния дроперидола на нианешщневодную сократимость.

Из 27 наблюдений влияния болюсного введения препарата на сократимость нижней трети пищевода мы в 18 случаях отмечали весьма незначительное депрессорное влияние дроперидола (2,5-5 мг) на-сократительную активность. Индекс нижнепищеводной сократимости снижался всего на 15%. Поэтому единственное, что можно было бы отметить, это - направленность изменений в сторону депрессии. Увеличение дозы вводимого препарата до 10-12,5 мг такве не оказывало заметного влияния на показатели сократимости пищевода.. Во всяком случае, единственное, что мы можем утверждать после анализа результатов наших исследований, это то, что дроперидол в дозе 2,5-12,5 мг практически не оказывает влияния на нижнеинщеводную.,сократимость.

БЕНЗОДИАЗЕШШЦ (седуксён). Такой ке результат незначительного влияния lia сократительную активность нижнего отдела пищевода мы получили при исследовании эффекта срдуксена. Во всех наблюдениях мм практически не отмечали изменений показателей ннаше-

пищеводной сократимости.

Таким образом, в настоящее время только аналгетики можно рассматривать, как средства профилактики реакции организма на операционный стресс, и контроль сократимости нижней трети пищевода является главным образом методикой, отражающей выраженность такого компонента анестезии, как аналгезия.

1СЕТДЛАР (калнпсол) является препаратом, который относят к группе гипнотических средств. В основе механизма его злияшш на ЦНС лежит неоднозначное влияние на многие корковые и подкорковые структуры головного мозга,что послуинло обозначением этого эффекта термином "диссоциативная анестезия". Отличательным свойством этого препарата является тонизирующее, активизирующее влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Интерес изучения этого препарата определяется особенностям» его аналитического эффекта.Как полагают, в основе его лежит эффект неузнавания чувства боли (альготнмия).

Наши исследования показали, что под влиянием 25-50 мг калипсола происходит отчетливое снижение всех показателей нижнепищеводной сократимости. После введения калипсола индекс сократимости ;пнщепода понижался на 60%, амплитуда спровоцированных ниж-иепицеводных сокращений на 61". Вполне закономерно происходило я снижение амплитуды спонтанных ннжнепищеподных сокращений, что составляло 50# . Одновременно происходило уменьшение частоты спонтанных сокращений на 60'/.. Все отмеченные изменения были достоверными.

Таким образом, наблюдения за эффектом калипсола показали, что препарат вызывает отчетливую депрессию киинепицеводиой сократимости.

ФТ0Р0ТЛИ. Мы контролировали показатели ннжнопицеводной сок-

ратимости, когда в период поддержания анестезии использовался фторотан на фоне смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. В процессе анестезин концентрацию фторотана изменяли от 0,5 до 1,0 об%. Уже через 5 минут после подачи в газовую смесь 0,5об% фторотана, отмечалась депрессия сократительной активности нижнего отдела пищевода, что для индекса нижнешнцеводной сократимости составляло 59Х, для амплитуды спровоцированных сокращений - 4IX. При этом отмечено было достоверное снижение систолического артериального давления с 142±4,0 мм рт.ст. до 130,И7,1 мм рт.ст. (р<0,05), сопровождающееся незначительным урежением пульса с 80±4,3 сокр.мин до 76±44,1 сокр.мин. (рис. 1).

Увеличение содержания фторотана до 1,0 обХ вело к дальнейшему снижению индекса нижнепищеводной сократимости на 90 X, амплитуды спровоцированных сокращений - на 77 X, а спонтанные сокращения нижней трети пищевода прекратились полностью. Более отчетливо выглядело снижение систолического артериального давления до 12016,0 мм рт.ст. (Р<0,05) по сравнению с исходными данными.

После отключения подачи фторотана мы наблюдали обратную картину. Индекс сократимости повышался в 7,8 раза, амплитуда спровоцированных сокращений увеличивалась до 4,1 раза, начинали регистрироваться спонтанные сокращения пищевода с частотой 0,6 сокр.мин. Параллельно мы регистрировали повышение систолического артериального давления до 146±5,1 мм рт'.ст. (Р<0,05) и частоты сердечных сокращений до 811:4,2 сокр.мин. (Р<0,05).

Как и р предыдущих наших наблюдениях, мы отметили весьма отчетливую корреляцию между изменениями сократимости пищевода и динамикой изменений гемодинамических 'показателей.При математическом акэлцзе била выявлена- прямая корреляция между изменениями

систолического артериального давления и индексом нилшепнщеводной сократимости Сг=0,62; Р<0,01), коэффнцент корреляции этого показателя с частотой пульса бил равен 0,67 (Р<0,01).

Рис. 1

ДОМЩМ ИЗМЕНЕНИИ ЙЦ, ЧСС, ПНЛС И ННПС В З/ВИСКГ'ОСТИ 01 КОНЦЕНТРАЦИИ ФТОРОТЛИЛ л = 31

К 1 Р < 0,05

мсс

X

м-

ЙД

ы

■Vи/ ч

ж

V/

ш

пнпс

11НПС

о ю с;гс о о аг 1,а #,«*? о о сдг ц> с,я о ощ т огг о

I

Но оси абсцисс - этапы исследования при различных концентрациях анестетика во вдыхаемой смосн.

ПНПС - спровоцированные нипнепищеводнне сокращения ь мм рт.ст.

ННПС -- индекс нияшепнщеводной сократимости ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин.

ЛД - систолическое артериальное давление н мм рт.ст. х - достоверность различий показателей в сравнении с исходными данными. .

ТРИХЛОРЭТИЛЕН (трнлен). Следующим анестетиком, который был исследован нами в 26 наблюдениях, являлся трнлен. Мы исследовали его в концентрациях 0,25 и 0,35 об%. В целом было отмечено, что эффект э^ого анестетика в данной концентрации' на нижнепищеводную сократимость и основные гемодинамические показатели был идентичен фторотану ,как по выраженности,так и по направленности деп-рессорного эффекта. Так, при концентрации анестетика 0,25 обХ происходило достоверное снижение индекса нижнепищеводной сократимости на 52% , амплитуды спровоцированных сокращении на 48 %. Дальнейшее увеличение концентрации трнлена до 0,35 об% вело к достоверному снижению индекса нижнепищеводной сократимости и амплитуды вызванных сокращений - на 61%.

Этим изменениям сократимости нижней трети пищевода довольно четко соответствовала динамика снижения артериального давления, которое уменьшалось со 13617,3 мм рт.ст. сначала до 120£7,4 им рт.,ст.,а затем до 116+6,0 мм рт.ст. (Р<0,05). Аналогично урежался пульс с 9113,6 до 83±3,3 уд.мин, а затем до 70,613,2 уд.мин. (Р<0,05). Сохранялась четкая корреляция между изменениями нижнепищеводной сократимости и величиной систолического артериального давления (г=0,72 ; Р<0,01-).

Таким образом, проведенные исследования эффекта фторотана и трилена на нижнепищеводную сократимость позволяют полагать, что углубление анестезии с помощью этих анестетиков можно контролировать с помощью мониторинга нижнепищеводной сократимости.

М-Х0ЛИН0ЛИТИКИ (атропин, метацин). Изучение эффекта атропина и метацина на нижнепищеводную сократимость мы предпринимали, учитывая следующие соображения: во-первых, введение этих холино-литиков довольно часто нахоДит применение во время анестезии; во-вторых,. 31 и препараты непосредственно влияют на сократимость

пищевода, подавляя импульсы, поступающие по блуждающим нервам.

В 10 наблюдениях мы проследили изменения нияшепищевсдной сократимости, когда во время анестезии вводился атропин (0,2-0,4 мг), и в 5 наблюдениях, исследовали болюсное введение иетацина в аналогичной дозировке,

Исследования показали,что атропин в указанной дозировке отчетливо подавлял шшнепшцеводную сократимость. Амплитуда нижнепищеводных сокращений уменьшалась к 10 минуте после введения препарата на 61% (р<0,01). При этом, индекс сократимости пищевода снижался на 74% (р<0,05). При инъекции иетацина отмеченнкй эффект был менее выражен. Снижение этого показателя составляло всего 40 %.

Здесь следует отметить, что наиболее часто М-холинолитиков используются для премедикации за 30-40 мин. до индукции в виде внутримышечной инъекции. К сожалению, применяемая нами методика позволяет изучать и контролировать динамику изменения нкянепище-водной сократимости только в период проведения анестезии. Однако здесь можно сослаться на публикацию Evans J.M. и сотр. (1984), в которой он указывает, что не обнарунил отчетливого влияния М-холлнолитиков,введенных внутримышечно перед операцией, на сократительную актнзность нижней трети.пищевода.

Таким образом, внутривенное, введение й-хслинолитических препаратов во время анестезии может значительно снизить информативность оценки адекватности анестезии, если ее контролировать с помощью мониторинга нижпепищеводной активности.

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ФАКТОРОВ НА НИКЕПКЩЕВОДНУЮ СОКРАТИМОСТЬ. Мы исследовали также влияние различных степеней выраженности хирургического стресса на сократимость нижнего отдела пищевода.

Однако мы обратили внимание,что до начала кожного разреза на нижнепищеводную активность оказывали заметное активирующее влияние такие факторы, как укладка больного, мытье и обработка операционног пслл, катетеризация мочевого пузыря. Так, обработка операционного поля вызызала повышение показателей нижнепищеводной сократимости на фоне крайне незначительных изменений гемо-динамических показателей . Индекс нижнепищеводной сократимости достоверно возрастал в 2,9 раза, а амплитуда спровоцированных сокращений - в 1,7 раза. При этом систолическое артериальное давление и пульс практически не изменялись ( ЛД несколько увеличилось с 114,414,0 мм рт.ст. до 119,214,2 мм рт.ст., пульс незначительно возрастал с 68,21+2,0 сокр.мин до 71,212,5 сокр. мин.).

Закономерность проявления такого рода реакции позволяет полагать, что контроль за нижнепищеводной сократимостью дает возможность контролировать реакцию организма не только на болевые стимулы, но и на тактильные раздражения, гемодинамическая реакция на которые практически отсутствует. Все зто свидетельствует о большой чувствительности применяемой нами методики мониторинга сократительной акетивности нижнего отдела- пищевода для оценки адекватности анестезии и подтверждает объективность полученной информации-.

В процессе контроля за нимиепищеводной сократимостью в течение анестезии и операции мы .отмечали увеличение сократительной активности нижней трети пищевода в наиболее травматичные моменты хирургического вмешательства, связанные с разрезом, кожи, торако-тонией, разведением ранорасширителя, тракцией органов средостения и корни легкого. Здесь нами была отмечена четкая корреляция меаду гйкодинакическими сдвигами и изменениями нижнепищеводной

сократимости. Мы .заметили, что а 40-50% случаев повышение сократительной акитивности нижней трети пищевода происходило на 30-60 сек. раньше, чем возникало повышение артериального давления и учащение пульса. Здесь наблюдения еще раз подтвердили объективность получаемой нами информации.

Вполне закономерно возникал вопрос о сохранении объективности этой информации в тех случаях, когда хирург работает и непосредственной близости от нижней трети пищевода. Наши наблюдения показали, что регистрация шшнепищезодных сокращений с указанных условиях не теряет своей информативности, четко коррелирует с гемодинамическими реакциями, за исключением тех случаев. когда хирург сдавливает область, где расположен вмутрипище-водиый баллончик для регистрации давления.

ДИНЛМИКЛ'ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНМИЕШЩЕВОДНОЙ СОКРАТИМОСТИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИК). Целью исследования этого этапа явилось определение влияния ИК, как мощного стрессового фактора, на сократительную активность нижнего отдела пищевода, и целесообразность применения этого вида мониторинга для оценки глубины и адекватности анестезин.

Наши наблюдения показали., что у 12 из 18 пациентов на подключение АПК регистрировалось достоверное повышение сократительной активности нижнего отдела пищевода по сравнению с исходными данными. Амплитуда спровоцированных сокращении поднялась в 2,6 раза на 5 минуте. Отмечалось такяе повышение частоты спонтанных сокращений. Так, если перед началом ПК спонтанные сокращения нижнего отдела пищевода отсутствовали во всех наблюдениях, то у 6 из 18 больных при подключении ИК они регистрировались с частотой от 1 до 5-6 сокр.мин. (в среднем 1,51:0,5 сокр.мин , Р<0,01), на 10 мин они снизились до 1,2 сокр.мин. Соответственно индекс

ииашепищеводной сократимости до начала ПК составлял 25,8±10,65, на 5 минуте - 161,1141,7 (р<0,01),на 10 минуте - 145,7+49,15. Таким образом, отмечалось снижение всех показателей нижнепищеводной сократимости к 10 минуте после подключения ИК.

При исследовании динамики изменений амплитуды спровоцированных сокращений во время гипотермии оказалось, что у 6 больных из 18, у которых до подключения ИК они отсутствовали, при гипотермии сокращения стали регистрироваться. Отмечалось повышение амплитуды на 150% (р<0,01), однако при этом она оставалась на 15-20% ниже амплитуды, регистрируемой при подключении ИК. В это же время наблюдались спонтанные сокращения с частотой 1,3 сокр.в минуту. Это свидетельствовало о том, что холод повышает сократительную активность пищеводной мышцы. Наши дальнейшие наблюдения показали, что углубление анестезии введением фентанила в дозе 5-7 мкг.кг не приводило к достоверному снижению сократительной активности нижнего отдела пищевода.

Полученные данные перед отключением ИК показали, что согревание больного до нормальных физиологических величин приводило к снижению сократительной активности пищевода.

Таким образом,наши наблюдения свидетельствуют о том, что искусственное кровообращение, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает повышение сократительной активности пищевода непосредственно после его подключения. Охлаждение больного также приводит к повышению сократительной активности нижнего отдела пищевода, что, вероятно, связано с его прямым влиянием на пищеводную мышцу, так как углубление анестезии не приводило к подавлению пицеводшэй сократимости.

На завершающем этапе хирургического вмешательства мы отмечали вполне закономерное снижение сократительной активности' по

мере уменьшения травматического воздействия (ушивание раны и наложение коиных швов). Гемодинамические показатели при этом били стабильными.

Для нас определенный интерес представляла характеристика изменений показателей ншхиепищеводной сократимости непосредственно перед экстубацией, которая позволила бы аняснить информативность данного вида мониторинга при определении степени восстановления сознания больного во время современной многокомпонентной анестезии. Если больной быстро пробуздался и сразу начинал ощущать боль з области раны после прекращения подачи анестетика (например закиси азота), то повышались систолическое артериальное давление на 15%, частота пульса - на 10-12 % и возрас -тал индекс НПС па 200-230% (р<0,05). II наоборот, если пациент медленно пробуждался, не ощущал беспокойства и боли в области раны, то шшнепищеводная сократимость характеризовалась постепенным возрастанием. Следует отметить, что повышение нкжнипище-водиой активности после окончании операции не коррелировало со степенью восстановления сознания. Это лишний раз подтверждает то, что ниииепнцеводная сократимость определяется главный образом реакцией организма на боль и отражает выраженность такого понятия, как анальгезия.

Следует отметить, что метод не лишен и ряда недостатков. Во-первых, в ряде случаев, ширина пищевода в нижней его трети бывает велика, поэтому, баллон в раздутом состоянии недостаточно плотно прилегает к стенкам пищевода, и информативность изнерэния значительно снижается. Из 92 наблюдений мы столкнулись с такой ситуацией у 3 больных. Двое из них были оперированы по поводу опухолей легких, а один - дивертикула пищевода. Патологии со стороны пищевода и желудка у первых двух больных не было отмечр-

но. Evans J.М. с сотр.(1984) отмечают,что при маловыраженном эзофагите или гастроэзофэгеальном рефлюксе мониторинг нижнепище-всдной сократимости не теряет свою информативность, а ахалазил пищевода. исключает возможность применения этого вида мониторинга.В нашем случае, у пациента с дивертикулом пищевода мы не смогли выявить ни одного шшнепищеводного сокращения.

Во-вторых , введение во время анестезии некоторых фармакологических средств может снизить информативность методики контроля за сократительной активностью нижнего отдела пищевода. К этим препаратам следует отнести атропин,метацин. Orlando R.C. с соавт.(1973), Cristensen J.С. (1976) отмечают,что подавляющее влияние на гладкомышечную часть пищевода оказывают также и амил-нитрат, нитроглицерин. Кроме того, нитропруссид натрия,по мнению Evans J.M. с сотр., способен полностью парализовать нижнюю треть пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Непрерывный мониторинг сократительной активности нижнего отдела пищевода (частоты спонтанных и амплитуды спровоцированных сокращений) с помощью двухбаллоного пищеводного зонда позволяет определить выраженность хирургического стресса и эффективность анестезиологического пособия при современной многокомпонентной анестезии с тотальной миоплегией.

2. Одновременность возникновения спонтанных сокращений различных огдеж>в Трудной части пищевода, регистрируемых с помощью трехбал^онного зонда во время поверхностной анестезии, свидетельствует о том, чтс они не носят перистальтический характер и связаны с хирургическим стрессом:

3. Сопоставление данных, полученных с помочью этого вида мониторинга, с величиной систолического артериального давлении, частотой сердечных сокращений, амплитуды фотоллетизмограм«« п содержанием ЛКТГ и кортизола в кропи, выявили значимую прямую корреляцию, что позволяет охарактеризовать мониторинг сократите-тельной активности нижнего отдела пищевода, как информативный метод для оценки глубины и адекватности анестезил.

4. По мере углубления анестезии фентанилом (0,1-0,2 иг), дипидолором (7,5-15 мг), морфином (5-10 иг), калипголом (50-100 пг), фторотаном (0.5-1,0 об%) и грлленом (0,25-0,35 об%) отмечается снижение сократительной активности чиинего отдела пищевода, а затем ее полное нзчезкопенин. Незначительное снижение этой активности после введения дроперидола (2,5-12,5 мг) и седуксена (5-10 иг) свидетельствует о том, что сократительная активность нижнего отдела пищевода п большей степени отраяает такой компонент общей анестезии, как анальгезия.

5. Травматические воздействия на организм (разрез кожи, наложение р-зноиасичритсля, выделение корня легкого), подключение аппарата искусственного кровообращения при неадекватном уровне анестезии приводит к возникновению спонтанных ниганепищевбдных сокращений (с частотой 1-6 сокр.мин) и увеличению амплитуды спровоцированных сокращений (в среднем до 70-90 мм рт.ст.). Данная реакция снимается при углублении анестезии.

6. Хирургические манипуляции вблизи от пищевода, за исключением случаев пряного давления на область датчика, не влияют на характер записи регистрации шишепицеводных сокращений и не снижают информативность данного вида мониторинга.

7. Мониторинг сократительной активности нижней трети пищевода информативен, пеинвазивен и прост.

8. При несоответствии размеров пищеводного баллона с шириной просвета пищевода, а также внутривенного использования атропина и метацина (0,2-0,4 мг) может наблюдаться полное исчезновение сократительной активности нижней трети пищевода, что приводит к снижению информативности данного метода мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изготовления пищеводного зонда, контролирующего сократительную активность нижнего отдела пищевода, следует использовать обычную интуоационную трубку ( N N 6,7,8), удлиненную такой ле трубкой до 44-45 см. Манжетка этой трубки, заполненная водой, слух..1т датчиком для регистрации сократительной активности-нижнего отдела пищевода.

2. Для вызывания спровоцированных сокращений нижнего отдела пищевода ' используется второй баллон, изготовленный из манжетки интубационнон трубки (I N 9,10, и герметично расположенной на 2-3 см. проксимальное первого баллона. Для вызывания спровоцированных сокращений достаточно раздуть проксимальный баллон воздухом (10 -20 мл) при помощи обычного шприца.

3. Для контроля герметичности и давления в проксимальном баллоне мояно использовать обычный манометр медицинского тонометра (оптимальное давление р манжетке 40-60 мм.рт.ст.).

4. Измерение давления в дистйльном баллоне производится при помощи артериальной камеры на мониторах МХ-01, МХ-02, МХ-03.

5. При адекватности анестезии отмечается отсутствие спонтанных и низкая амплитуда спровоцированных (не выше 30-50 мм.рт. ст.) сокращений нижней трети пищевода,

'6. Отсутствие сократительной активности ниинего отдела пи-

щевода свидетельствует о чрезмерной глубине анестезии или низком уровне хирургического стресса (глубина анестезии не соответствует степени травматнчности анестезии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сократимость нижнего отдела шшевода как критерий адекватности анестезин во время операции,- Анестезиология и реаниматология, 1992 , N2. С. 49-53 ( Соавт. Мещеряков A.B., Винницкий Л.И. ).

2. Сократимость нижнего отдела пищевода, как критерий адек-патности анестезин при различных хирургических вмешательствах.-Матер, докладов I Международного конгресса анестезиологов и реаниматологов Украины. 1992, С. 249-250. ( Соавт. Иеиеряноп A.B. i

3.Сократимость ннинего отдела пищевода в оценке адекватности анестезиологического пособия,- Материалы конференции с международным названием Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии " , Москва, 1992 (Соавт. Шитиков И.И.).

УДОСТОВЕРЕНИЯ ПА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Приспособление для подключения датчика давления от МХ-01 к регистрирующей аппаратуре { 1! 478 )

2. Трехбаллонный пищеводный зонд для одновременной регистрации сокращений с трех уровней ( 11 479 ).

3. Пищеводный двухбаллонный зонд-датчик для определения глубины анестезии ( N 400 ).