МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Иваненко, Виктория Викторовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иваненко, Виктория Викторовна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

На правах рукописи

ИВАНЕНКО ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНЗ 2ии

Санкт-Петербург - 2011

4843041

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом общественного здоровья и здравоохранения ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских

наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович Доктор медицинских наук Емельянов Олег Владиславович

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Защита диссертации состоится ¿//¿^РЛ^ 2011 г. в_._часов на

заседании диссертационного совета Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Автореферат разослан «_> января 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из стратегических направлений российского здравоохранения является поиск эффективных методов управления качеством медицинской помощи. В Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2020 года отмечается, что разработка эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи является важным условием в охране здоровья населения.

В ряде зарубежных стран на основе системного подхода к решению этих проблем разработаны национальные программы по улучшению качества медицинской помощи (A.Donabedian, 1981; Е. Gay, J. Kronenfeld, 1990; Batalden P.B. et al„ 1997; Harding A., Preker A., 2000).

Аналогичная работа осуществляется также в Российской Федерации. Проведены многочисленные исследования, направленные на повышение качества медицинской помощи в деятельности лечебно-профилактических учреждений (Щепин О. П., 2002; Назаренко Г. И., Полубенцева Н.И., 2004; Дьяченко В.Г. с соавт., 2007; Кучеренко В. 3., 2009; Чавпецов В.Ф. с соавт., 2009).

Для реализации гарантий и обеспечения качества медицинской помощи важное значение придается принятию решений доказательного характера, базирующихся на мониторинге и углубленном анализе информации с использованием различных средств программного обеспечения (Donabedian А., 1997; Walsh К., Deakin N. et al„ 1997; Царик Г. Н., Шипачев К. В., 2009; Воробьев П. А., 2010).

Однако, на данный момент, в учреждениях здравоохранения России отсутствует единая система для реализации концепции непрерывного улучшения качества. Продолжается поиск механизмов, позволяющих обеспечить гарантированный уровень качества в процессе оказания медицинской помощи населению. Созданы элементы информационной инфраструктуры для нужд медицины, положено начало применению и распространению современных информационно-коммуникационных технологий в сфере здравоохранения. Вместе с тем, разработанные информационные системы, как правило, носят узконаправленный характер, ориентированный на обеспечение частных функций и задач, отсутствует унифицированный подход их развития в единую информационную среду.

Актуальность данной проблемы относится также к одному из самых затратных и ресурсоемких видов медицинской помощи - стационарной помощи. Создание и внедрение эффективных методик экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в стационарах позволит оптимизировать и повысить эффективность их деятельности. Важным аспектом является разработка единой унифицированной технологии проведения экспертиз для различных служб и профилей стационарной помощи. Кроме того, такой подход обеспечит взаимодействие экспертов различных уровней и направлений.

Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационарах на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработка унифицированной формализованной карты по экспертизе качества медицинской помощи в стационаре;

2. Формирование групп процессуальных индикаторов и интегрированного показателя по оценке результатов экспертизы качества стационарной медицинской помощи;

3. Создание математической модели для информационного обеспечения и оценки экспертной деятельности в условиях стационара;

4. Создание автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания МП в стационаре;

5. Формирование базы данных в разрезе отдельных территорий и на региональном уровне с целью контроля, управления и повышения уровня качества медицинской помощи в стационарах.

Объект исследования - качество стационарной медицинской помощи.

Предмет исследования - экспертиза качества законченных случаев медицинской помощи в стационарах на примере Волгоградской области.

Научная новизна работы. На основе разработанной унифицированной экспертной карты по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи построена математическая модель и использован метод квантификации для формирования единой региональной системы автоматизированного мониторинга уровня качества оказываемой медицинской помощи в стационарах. Использование данной системы позволяет с помощью статистических методов осуществлять управление качеством медицинской помощи; формировать по конкретным параметрам (нозология, пол, возраст, тяжесть состояния и т.п.) однородные группы больных и оценивать качество оказанной им медицинской помощи; осуществлять мониторинг и проведение сравнительного анализа качества медицинской помощи в работе отдельных врачей, структурных подразделений, учреждения в целом, создать базу данных результатов проведенных по единой технологии экспертиз во всех ЛПУ на уровне региона.

Практическая значимость работы определяется результатами проведенного исследования, позволившими разработать и внедрить в деятельность органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений Волгоградской области, независимо от формы собственности, унифицированную систему автоматизированного мониторинга качества в стационарных медицинских учреждениях.

По основным положениям диссертации разработано информационно методическое письмо "Автоматизированная информационная система по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре". - Волгоград, 2007.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика экспертизы качества медицинской помощи в стационарах и оценки ее результатов реализована в совместном приказе №703, №918-км, №265, №2928 Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоградского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская Медицинская Ассоциация", Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 02.07.2007г и внедрена во всех 102 стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области..

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения Волгоградского государственного медицинского университета материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на постдипломном уровне, при подготовке экспертов по качеству медицинской помощи лечебных учреждений, страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования различных регионов РФ.

Внедрение результатов работы в практик)' здравоохранения Волгоградского региона зафиксировано Управлением науки, промышленности и ресурсов Администрации Волгоградской области («Достижения науки в Волгоградской области 2004-2009», Волгоград, 2009).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, разработано программное обеспечение для автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре (АИС КМП «Стационар»), проведена обработка и анализ отчетных данных. Составление программы математико-статистической обработки материала проводилось с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке - более 85%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение экспертной карты как унифицированного формализованного экспертного инструмента для оценки качества медицинской помощи (КМП) в стационаре, позволяет выявлять проблемные зоны в технологическом процессе оказания медицинской помощи, устанавливать конкретный уровень, на котором имеются дефекты и разрабатывать предложения по устранению причин их возникновения.

(от оценки работы каждого врача и структурного подразделения, до учреждения, службы и региона в целом) и вневедомственном уровнях.

3. Использование формализованного подхода и математической модели, перевод функции количественной оценки качества от 0 до 1 в привычную пятибалльную оценку результатов экспертной деятельности, позволяет нивелировать трудности в восприятии ранжирования и облегчить понимание критериев оценки.

4.Совокупность осуществляемых на внутриведомственном уровне, организационно взаимосвязанных операций по обработке информации для оценки качества медицинской помощи с использованием автоматизированной информационной системы, обеспечивает принятие управленческих решений по обеспечению качества медицинской помощи.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, ассамблеях, симпозиумах различного уровня, в том числе: на 3-ей Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее "Врач-Провизор-Пациент" (Санкт-Петербург, 2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006); на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (Уфа, 2006); на научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье" на территории Волгоградской области - реализация, перспективы» (Волгоград, 2007); на научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на 2-ой научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008); на симпозиуме «Система контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на 55-й региональной научной конференции «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологи (Астрахань, 2009); на Межвузовской научно-практической дистанционной конференции «Проблемы реформы здравоохранения», посвященной 100-летию со дня рождения С. В. Курашова (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 32 рисунками и 1 схемой. Список литературы содержит 285 источников, из них 190 отечественных и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, характеризуется состояние ее научной разработанности; определяются объект и предмет исследования, цель и задачи работы; излагаются основные положения, выносимые на защиту; освещаются научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных управлению качеством медицинской помощи как объекту исследования - отражены научно-методические подходы, представлены различные точки зрения авторов и этапы развития вопросов управления и обеспечения качества медицинской помощи.

Исходя из того, что приоритетными проблемами здравоохранения являются обеспечение и управление КМП, на их решение и развитие в ведущих медицинских центрах расходуются значительные финансовые средства, в связи с чем представляется необходимым их детальное рассмотрение.

В данной части выделяются и обосновываются очевидные проблемы, решение которых позволит обеспечить производство медицинских услуг высокого уровня: новые инновационные формы организации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); эффективные методы контроля качества; автоматизация технологических процессов.

Также рассматриваются вопросы обеспечения качества медицинской помощи как неотъемлемой части системы управления в деятельности учреждений здравоохранения. Отмечается, что в большинстве лечебных учреждений субъектов РФ анализ результатов контроля КМП не носит систематический, целостный и разносторонний характер. При этом отмечается дефицит методической и методологической документации по порядку организации и технологии осуществления данного анализа.

По результатам анализа форм статистической отчетности установлено, что ЛПУ ежегодно предоставляют более 100 ООО всевозможных показателей, однако эта информация оказывается практически бесполезной по причине отсутствия в ней ориентиров на конкретные задачи в лечении, если не конкретного больного, то хотя бы групп больных со сходными нозологическими формами. Налицо явное противоречие между обилием учетно-отчетной информации и явной недостаточностью информации, необходимой для эффективного управления клинической практикой.

Проведенный анализ литературы, посвященной становлению системы обеспечения КМП в зарубежных странах и отечественном здравоохранении, свидетельствует о наличии проблем построения оптимальных систем клинического управления. Проблема обеспечения качества медицинской помощи остается весьма актуальной для практического здравоохранения. Развитие систем обеспечения качества требует не только дальнейшей разработки теоретических основ, но и научно обоснованных методических подходов к определению конкретных задач на различных уровнях управления.

Отмечается, что имеется необходимость в создании собственной концепции обеспечения КМП, учитывающей условия и потребности отрасли здравоох-

ранения. Она должна предусматривать потребность медицинского персонала во внутриведомственном обеспечении качества оказываемой помощи с учетом аспекта добровольности проведения экспертизы, оценки и возможности сравнения результатов этой деятельности в различных ЛПУ. Построение концепции позволит основываться не только на внутриведомственном и вневедомственном контроле, штрафных и «карательных» санкциях, а также на формировании у персонала медицинских учреждений моральных и материальных мотивов к процессам, которые, в конечном счете, приведут к постоянному улучшению КМП.

Во второй главе изложена методология исследования, базирующаяся на использовании комплекса клинического, санитарно-статистического и экспертного методов исследования.

Работа представляет собой комплексное социально-гигиеническое исследование, выполненное в течение 2003-2009 годов.

Реализация работы осуществлялась в следующих направлениях с использованием соответствующих методов исследования;

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, отражающих современные проблемы обеспечения и управления качеством медицинской помощи. Применялись библиометрический, лексический и аналитический методы исследования. Изучен массив публикаций за 1990-2010 гг., основные действующие нормативные документы по проведению экспертизы КМП.

2. Изучение показателей, характеризующих состояние сети стационарных медицинских учреждений Волгоградской области и кадрового состава данных учреждений. Применялись медико-статистический и экспертный методы исследования. Изучены данные государственной медицинской статистики в разрезе г. Волгограда и Волгоградской области, в сравнении с Российской Федерацией за 2006-2009 гг., в том числе показатели, характеризующие обеспеченность населения стационарной медицинской помощью, врачами и средним медицинским персоналом.

3. Для реализации задач исследования разработана специальная формализованная экспертная карта по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи. В 2003 году начато проведение пилотажного исследования, в котором данная экспертная карта применялась для оценки качества и технологии оказания МП в случае летальных исходов у больных с различными нозологическими формами, которые находились на лечении в МУЗ «Городской клинической больнице скорой медицинской помощи №25». С 2004 по 2006 год к исследованию были подключены еще 6 стационаров, в экспертную карту вносились изменения и дополнения с учетом полученных результатов и опыта ее практического применения.

На основе полученных данных, для анализа результатов экспертных заключений, полученных при использовании экспертной карты, были сформированы группы процессуальных индикаторов и разработана математическая модель, позволяющая оценивать экспертируемые качественные признаки в количественном эквиваленте.

В ходе данной работы было проанализировано 741 экспертное заключение в случае летальных исходов у больных, находившихся на лечении в стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области, проведена необходимая подготовительная работа для внедрения методики на региональном уровне.

4. В 2007 году совместным приказом №703, №918-км, №265, №2928 Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоградского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская Медицинская Ассоциация", Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 02.07.2007г. в практику работы всех стационарных отделений медицинских учреждений городов и районов Волгоградской области внедрена Автоматизированная информационная система по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи (АИС КМА «Стационар»), В работе системы используется окончательная форма Экспертной карты по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи. Паспортная часть экспертной карты включает вопросы, позволяющие идентифицировать и охарактеризовать экспертный случай. В этой части указываются:

- лечебно-профилактическое учреждение, отделение, лечащий врач и номер истории болезни экспертируемого случая; ФИО, пол, возраст и социальный статус пациента;

- диагнозы (от диагноза направившего учреждения и поликлиники, предварительного диагноза в стационаре, до заключительного клинического диагноза);

- отражаются пути поступления, госпитализация больного в стационар (в т.ч. по данному заболеванию);

- отмечается правовой аспект "согласия" больного на проведение лечебно-диагностических мероприятий;

- исход заболевания.

Полученная информация позволяет формировать группы по отдельным параметрам, таким как пол, возраст, нозология и т.п.; оценивать качество врачебной диагностики на основании совпадения или расхождения диагнозов, поставленных (при поступлении и заключительных клинических) врачами поликлиники и стационара, а также врачами стационара и патологоанатомами. Информация, отражаемая в экспертных картах, дает возможность проводить анализ диагностического процесса:

- выявлять ошибочные диагнозы, просмотренные диагнозы (диагнозы, которые устанавливаются в стационаре на фоне других заболеваний), неправильные диагнозы (сумма ошибочных и просмотренных диагнозов по отдельно взятому заболеванию), совпавшие диагнозы, несовпавшие диагнозы (разница между общим числом госпитализированных больных и больных, у которых диагноз при поступлении совпал с заключительным клиническим);

проводить анализ выставленных диагнозов на соответствие Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10).

Систематическая разработка и сопоставление диагнозов в практической деятельности врача способствуют улучшению диагностики, и, следовательно, раннему выявлению заболеваний и своевременному и адекватному лечению, повышают квалификацию врача и уровень дифференциальной диагностики.

Вторая часть экспертной карты - отражает результаты непосредственно экспертной оценки лечебно-диагностического процесса и представлена следующими разделами:

А - качество ведения документации;

В - диагностические мероприятия;

С - постановка диагноза;

Б - лечебно-профилактические мероприятия;

К - консультации;

Р - преемственность.

В третью часть входят вопросы по экспертному заключению при летальном исходе Л.

В экспертной карте три вопроса (№3, №4, №11) представлены в виде комбинационных таблиц. Так в вопросе №11 результаты диагностических исследований для адекватного анализа при расчетах подразделяются на три подблока - ВОЗа оценка результатов лабораторных методов исследования, ВОЗб оценка результатов инструментальных методов исследования, ВОЗв оценка результатов рентгенографических методов исследования. В каждом из подблоков перечислены основные виды диагностических исследований и предусмотрена возможность дополнения новыми. Каждый подблок оценивается отдельно, что позволяет сделать выводы по конкретным видам диагностики, а затем проводится суммирующая оценка по всему комплексу результатов диагностических исследований.

Представляемая экспертная карта является инструментом, позволяющим количественно оценивать качественную сторону процесса оказания медицинской помощи. Каждый из вариантов ответов на поставленные перед экспертом вопросы имеет ранжированную балльную оценку от 0 до 1 (0; 0,25; 0,50; 0,75; 1). Балльная оценка прямо пропорциональна уровню соответствия экспертируемого критерия установленным требованиям и стандарту.

По каждому из перечисленных разделов экспертизы, состоящему из совокупности экспортируемых вопросов, рассчитывается результирующая оценка, что позволяет отдельно оценивать различные этапы и аспекты оказания МП, более детально анализировать работу медицинских служб на всех уровнях и выявлять дефекты на конкретных этапах технологического процесса.

Перевод количественной оценки результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в пятибалльную, осуществляется путем использования шкалы градаций, установленной эмпирически.

По результатам анализа всех разделов вычисляется интегрированный показатель качества и технологии оказания медицинской помощи (Е) каждому больному.

По окончании работы над разделами карты и определения интегрированного показателя, эксперт делает краткое письменное заключение, делает выводы.

Согласно вышеуказанному приказу №703, №918-км, №265, №2928 на основе указанной экспертной карты обязательному экспертному разбору в стационарах подлежат:

• Случаи летальных исходов;

• случаи с расхождением диагнозов;

• случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается методом случайной выборки. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинскому обслуживанию населения, страховой медицине - не менее 50 экспертиз в течение месяца. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными руководителем медицинского учреждения или вышестоящими органами управления здравоохранением.

В 2008 году в работе приняли участие 63 больничных учреждения, были проведены экспертизы и проанализированы 61335 законченных случаев оказания медицинской помощи в стационаре. В 2009 году в исследовании принимали участие 97 больничных учреждений, были проведены экспертизы и проанализированы 97442 законченных случая оказания медицинской помощи в стационаре.

Всего по Волгоградской области по данным годовых отчетов 2008-2009 годов 102 больничных учреждения. За 2008-2009 год в исследовании приняли участие в общей сложности 97 больничных учреждений (95% всех больничных учреждений Волгоградской области). Всего за два года в ходе исследования были проведены экспертизы и проанализированы 159170 законченных случаев оказания медицинской помощи в стационаре.

5. С целью формирования единой системы автоматизированного мониторинга качества в стационарных медицинских учреждениях Волгоградского региона и оптимизации аналитической работы была создана автоматизированная информационная система по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре (АИС КМП «Стационар»).

Последним этапом работы явилось формирование базы данных в разрезе отдельных территорий и на региональном уровне с целью контроля, управления

и повышения уровня КМП в стационарах, для чего применялся метод организационного моделирования.

Таким образом, методы и процедуры исследования соответствуют его целям и задачам. Обобщенная информация по программе исследования представлена на рис. 1.

Третья глава посвящена описанию методики и принципов работы автоматизированной информационной системы, а также ее возможностям при проведении аналитической работы по результатам экспертизы.

Использование АИС КМП "Стационар" в работе позволяет:

1. проводить расчет интегрированной оценки качества и технологии оказания МП, а также расчеты по отдельным разделам экспертной карты;

2. получать 20 стандартных аналитических форм, а с учетом требований любое количество сочетаний по отмеченным вопросам экспертной карты;

3. проводить экспертизу не только законченных случаев, но и текущую экспертизу на любом этапе лечебно-диагностического процесса;

4. создавать базу данных проведенных экспертиз;

5. систематизировать показатели, отражающие эффективность медицинской помощи, имеющие количественное выражение и поддающиеся математической обработке с использованием ЭВМ;

6. пользоваться при проведении экспертизы электронной версией Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ - 10);

7. использовать при работе с экспертной системой кодификатор учреждений органов здравоохранения (в нашем случае - Волгоградской области), кодификатор профилей отделений и создавать кодификатор врачей;

8. выбирать из имеющейся базы данных отдельные экспертные случаи по необходимым параметрам и сравнивать их, что дает возможность четко выявлять тот или иной дефект и упрощает путь от экспертного заключения до постановки управленческого решения;

9. осуществлять систематический мониторинг качества медицинской помощи на всех уровнях: отдельного врача, структурного подразделения, учреждения в целом.

Для совершенствования управления процессом оказания медицинской помощи и повышения качества лечебно-диагностического процесса на уровне отдельных территорий Волгоградской области осуществляется сводка материалов по результатам всех проведенных экспертиз во всех лечебно-профилактических учреждениях области.

В четвертой главе представлен анализ показателей, характеризующих состояние сети стационарных медицинских учреждений Волгоградской области и кадрового состава данных учреждений за период с 2006 по 2009 годы.

Обеспеченность Волгоградской области врачебными кадрами в 2008 году составила 44,9 на 10 тыс. населения (2006г. - 44,0; 2007г. - 44,5), что соответствует и незначительно превосходит общероссийский показатель - 43,3 на 10 тыс. населения.

Рис.1. Программа исследования

В областном центре - г. Волгограде - сосредоточены 64,3% всех врачей области и обеспеченность населения составляет 71,1 на 10 тыс., в то время как в среднем по 33 районам области - 17,9 на 10 тыс. населения.

Укомплектованность учреждений медицинским персоналом характеризуется соотношением занятых и штатных должностей в процентном выражении. Штатным расписанием стационарных медицинских учреждений области в 2009 г. предусмотрено 6742 врачебных должности, из которых занято 6342,5. На занятых должностях работает 3540 врачей - физических лиц. Таким образом, укомплектованность врачами с учетом совместительства выглядит относительно благополучно и составляет 94,1% на 2008 год. Иная ситуация наблюдается при анализе укомплектованности врачами - физическими лицами. Этот показатель на 2008 год составляет 55,8%. Аналогичная ситуация складывается с укомплектованностью средним медицинским персоналом.

Таким образом, видимое улучшение обеспеченности кадрами в первую очередь является результатом совместительства и сокращения штатных должностей.

Высокий уровень коэффициента совместительства достигающий в некоторых сельских районах 2,94, свидетельствует о чрезмерной нагрузке на медицинский персонал и, следовательно, не способствует повышению качества медицинской помощи.

Рис.2. Динамика интегрированной оценки качества и технологии оказания медицинской помощи за 2008-2009 гг. в стационарах Волгоградской области

2008 год 2009 год

Вхорошо

В удовлетворительно ■ неудовлетворительно

И отл ично

Рис.3. Структурное распределение итоговых оценок качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области в динамике за 2008-2009гг. (в %)

В пятой главе представлены результаты экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области за 2008-2009 гг..

Проведенная оценка профилей процессуальных индикаторов и интегрированного показателя качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области показала, что использование автоматизированной системы мониторинга позволяет получать оперативную информацию о работе медицинских учреждений и обеспечивать эффективную управленческую деятельность, что отразилось на уровне показателей качества медицинской помощи в динамике за годы функционирования системы (рис. 2).

При анализе полученных оценок КМП отмечается, что основные замечания экспертов связаны с качеством ведения медицинской документации. В 2008 году средняя оценка по данному блоку в разрезе всех стационаров Волгоградской области составила 3.81, к 2009 году возросла до 3.91, но являлась наименьшей из числа других экспертируемых блоков. Наиболее существенные дефекты в данном блоке отмечались при анализе вопросов, касающихся объема описания состояния больного, оформлении документации, полноты этапных эпикризов.

Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия также вызывали у экспертов значительные замечания. Выявлялись следующие дефекты: при проведении диагностических мероприятий в основном несвоевременность и/или необоснованность плана лечения больного, неправильная и/или неполная интерпретация результатов диагностических исследований, неполный объем диагностических мероприятий. В целом в 2008 году оценка по данному блоку составила 4.04. В 2009 году в результате проведенных мероприятий удалось количество дефектов уменьшить и оценка возросла до 4.15.

Большая часть замечаний экспертов в блоке лечебно-профилактических мероприятий относилась к рациональности комбинаций лекарственных препаратов, используемых при лечении, соответствию сроков лечения стандартам, отражению эффекта терапии в дневниковых записях. В 2008 году оценка по данному блоку составила 4.16. В 2009 году отмечено ее повышение до 4.31.

В целом в лечебно-профилактических учреждениях Волгоградской области отмечается положительная динамика интегрированной оценки качества медицинской помощи, она возросла с 4.24 балла в 2008 году до 4.35 балла в 2009.

Анализ структурного распределения итоговых оценок качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области показал, что положительная динамика качества медицинской помощи также проявилась и в структурном распределении итоговых оценок. Если количество экспертных карт, оцененных на «отлично» и «хорошо» в 2008 году составляло 70,4%, то в 2009 году-77,2%. (рис.3).

Оценка интегрированного показателя качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области в зависимости от повода проведения экспертизы представлена на рис.4.

При анализе структуры поводов экспертиз, более низкие оценки качества медицинской помощи отмечались при жалобах пациентов (3,81), что объективно свидетельствует о наличии дефектов в работе ЛПУ, в тех случаях, когда на них указывали пациенты. Также низкий балл (3,98) был получен при экспертизе случаев, связанных с расхождением диагнозов.

Рис.4. Оценка интегрированного показателя качества медицинской помощи в зависимости от повода проведения экспертизы в стационарах Волгоградской области в 2009 г.

По результатам анализа распределения итоговых оценок качества медицинской помощи в разрезе специализированных отделений стационаров отмечается, что наибольшее количество замечаний экспертов относилось к работе химиотерапевтических, травматолого-ортопедических и токсикологических отделений. Наибольший процент «неудовлетворительных» оценок имел место в многопрофильных стационарах - от 7,2% до 11,5%, в то время как в профильных специализированных медицинских учреждениях процент «неудовлетворительных» оценок варьирует от 0 до 2,9%.

В заключении подводятся итоги диссертационного исследования, формулируются его выводы и практические рекомендации по результатам выполненной работы.

ВЫВОДЫ

1. Укомплектованность врачами физическими лицами в стационарах Волгоградской области составляет 55,8%, при относительно «благополучном» показателе укомплектованности с учетом совместительства - 94,1%, что свидетельствует о чрезмерной нагрузке на медицинский персонал (коэффициент совместительства в 2009 году по области составил 1,79, а в сельских районах достигал 2,94). В регионе обеспеченность врачебными кадрами в 2008 году составила 44,9 на 10 тыс. населения, при этом в областном центре - г. Волгограде сосредоточены 64,3% всех врачей области и обеспеченность составляет 71,1 на 10 тыс. населения, в то время как в среднем по 33 районам области - 17,9 на 10 тыс. населения. Для улучшения и обеспечения надлежащего уровня КМП необходимо решение кадрового потенциала практического здравоохранения области.

2. Качество лечебно-диагностического процесса характеризуется многими количественными показателями. Формирование семи групп процессуальных индикаторов из числа вопросов, входящих в разработанную формализованную экспертную карту, концентрирует внимание экспертов на основных логических этапах врачебной деятельности, оптимизирует принятие решений по устранению выявленных дефектов и объективизирует коллегиальное управление уровнем профессиональной деятельности медицинского учреждения.

3. Использование математической модели и метода квантификации для создания автоматизированной информационно-аналитической системы мониторинга КМП позволяет оценивать качественные признаки в количественном эквиваленте. Единая технология проведения экспертиз позволяет скоординировать экспертную работу на внутриведомственном и вневедомственном уровнях, осуществлять перекрестные реэкспертизы и определять достоверность проводимой экспертизы.

4. Внедрение формализации в работу по экспертизе КМП в стационаре и использование автоматизированной системы мониторинга качества медицинской помощи, позволяет с помощью статистических методов осуществлять управление КМП; формировать по конкретным параметрам (нозология, пол, возраст, тяжесть состояния и т.п.) однородные труппы больных и оценивать качество оказанной им МП; осуществлять мониторинг и проведение сравнительного анализа КМП в работе отдельных врачей, структур-

ных подразделений, учреждения в целом, создать базу данных результатов проведенных по единой технологии экспертиз во всех ЛПУ на уровне региона.

5. Проведенный в динамике анализ качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области выявил наличие значительного резерва для дальнейшего его совершенствования и улучшения. Наибольшее количество дефектов организации и технологии медицинской помощи отмечается в двух блоках: качества ведения медицинской документации и проведения диагностических мероприятий. Результирующая оценка по данным блокам в 2008 году составила 3,81 и 4,04 балла, в 2009 году 3,91 и 4,15 балла соответственно.

6. Среди причин, послуживших поводом обязательной экспертизы, существенные дефекты КМП выявлены при возникновении жалоб пациентов. Результаты экспертиз в подавляющем большинстве подтверждают обоснованность возникновения жалоб. Средний итоговый показатель качества медицинской помощи в этих случаях по всем ЛПУ области в 2009 году составил 3,81 балла. Аналогичные результаты регистрируются при экспертизе случаев, связанных с наличием расхождения диагноза в процессе лечения -3,98 балла.

7. Анализ структурного распределения экспертных оценок качества медицинской помощи по сводному интегрированному показателю выявил, что количество отличных результатов экспертиз (без замечаний) за годы наблюдения составляет 28-32%. Наибольший процент «неудовлетворительных» оценок имел место в многопрофильных стационарах - от 7,2% до 11,5%, в то время как в профильных специализированных медицинских учреждениях процент «неудовлетворительных» оценок варьирует от 0 до 2,9%.

8. Созданная на основе формализованных инструментов информационно-управленческая система мониторинга качества медицинской помощи АИС КМП «Стационар» показала эффективность ее применения в работе лечебных учреждений. С ее помощью стало возможным оперативное выявление и коррекция проблемных зон в процессе оказания медицинской помощи, что позволило повысить интегрированную оценку КМП с 4,24 балла в 2008 г. до 4,35 балла в 2009 г..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Департаменту здравоохранения города Волгограда, главным штатным и внештатным специалистам:

• Осуществить дальнейшую модернизацию системы мониторинга КМП в стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области.

• Разработать и внедрить унифицированную автоматизированную систему мониторинга качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Волгоградской области.

• Запланировать создание единого межведомственного информационно-аналитического центра, реализующего систему оперативного мониторинга, управления и оптимизации работы по обеспечению КМП с учетом внутри- и вневедомственного контроля (перекрестных реэкспертиз и проведения

реэкспертиз вневедомственными службами) во всех лечебно-профилактических учреждениях области.

• Разработать и внедрить концепцию формирования у персонала лечебно-профилактических учреждений моральных и материальных стимулов по улучшению КМП, утвердить положения по дифференцированной оплате труда врачей в зависимости от показателей качества их работы.

• Продолжить проведение ежеквартальных совещаний и конференций по результатам проведенных экспертиз, с целью принятия оперативных решений по коррекции и устранению выявленных дефектов КМП в деятельности конкретных учреждений практического здравоохранения.

• Совместно с Волгоградским государственным медицинским университетом продолжить подготовку и обучение по единой программе экспертов по качеству медицинской помощи для лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иваненко В.В. Экспертиза летальных исходов в стационарах с помощью формализованных экспертных карт // 3-я Санкт-Петербургская Медицинская Ассамблея "Врач-Провизор-Пациент 2005", Материалы Ассамблеи. Санкт-Петербург. 2005. С.37.

2. Иваненко В.В. Экспертиза качества медицинской помощи при летальных исходах у больных с онкологическими заболеваниями // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург. 2006. С. 131-136.

3. Сабанов В.И., Иваненко В.В.. Оценка качества стационарной помощи при летальных исходах с применением формализованных экспертных карт // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: Материалы Российской научно-практической конференции. Уфа. 2006. С. 263-267.

4. Сабанов В.И., Иваненко В.В.. Экспертиза качества медицинской помощи при летальных исходах у больных с заболеваниями системы кровообращения // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 11. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург. 2006. С. 194-199.

5. Сабанов В.И., Иваненко В.В.. Мониторинг качества медицинской помощи в стационаре с применением формализованных экспертных карт // Качество медицинской помощи. №12. 2006. С. 16-30.

6. Автоматизированная информационная система по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре/ Сабанов В.И., Иваненко В.В., Демиденко Я.А., Кокорина Л.В.. // Информационно-методическое письмо. Волгоград. 2007. 58с.

7. Иваненко В.В., Сафронова И.В.. Внутриучрежденческая экспертиза качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре центральной районной больницы // Приоритетный национальный проект "Здоровье" на территории Волгоградской области - реализация, перспективы. Материалы научно-практической конференции - Волгоград. 2007. С. 144-151.

8. Формирование системы управления качеством диспансерного наблюдения за беременными в медицинских учреждениях Волгоградской области / Петров В.И., Сабанов A.B., Двужилов В.В., Кокорина J1.B., Иваненко

B.В.. // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. №2. 2007. С. 48-49.

9. Технология экспертизы качества медицинской помощи беременным / Петров В.И., Сабанов A.B., Двужилов В.В., Кокорина J1.B., Иваненко В.В..// Сборник «Современные здоровьесберегаюшие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области». Материалы научно-практической конференции. Волгоград. 2008. С. 20-52.

10. Сабанов В.И., Голубев А.Н., Иваненко В.В.. Разработка и внедрение информационной системы контроля КМП в стационарных условиях // Бюллетень волгоградского научного центра РАМН. Волгоград. 2008. С. 8-9.

11. Сабанов В.И., Иваненко В.В.. Автоматизированная система обработки результатов экспертизы качества медицинской помощи в стационаре // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Материалы научно-практической конференции. Санкт-Петербург. 2008. С. 170-173.

12. Иваненко В.В., Ляхова Н.В.. Внутриучрежденческая экспертиза качества медицинской помощи при летальных исходах в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию волгоградского муниципального здравоохранения. Волгоград. 2008. С. 45-47.

13. Сабанов В.И., Иваненко В.В., Раевская A.A.. Единая система контроля качества медицинской помощи беременным в крупном промышленном центре // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии. Астрахань: АГМА. 2009.

C. 250-252.

14. Сабанов В.И., Иваненко В.В.. Автоматизированная система мониторинга качества медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. №2 (34). С31-33.

15. Иваненко В.В.. Мониторинг экспертизы качества медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях // Материалы 68-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов посвященной 75-летию ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. 2010. С.253-254.

ИВАНЕНКО Виктория Викторовна. Мониторинг качества медицинской помощи в стационарах на региональном уровне: автореф. дисс.... канд. мед. наук: 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011. 20с.

Подписано в печать 29.12.2010. Бум. офс., ф-т 60*84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ ¿._

Волгоградский государственный медицинский университет Издательство ВолГМУ, адрес 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.

Оглавление диссертации Иваненко, Виктория Викторовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Управление качеством медицинской помощи как объект исследования.

1.2. Обеспечение качества медицинской помощи как неотъемлемая часть системы управления в деятельности учреждений здравоохранения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. Программа работы автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы технологии и качества оказания медицинской помощи в стационаре - АИС КМП «Стационар».

3.1. Работа с программой.

3.2. Администрирование программы.

Глава 4. Анализ сети лечебно-профилактических учреждений и проблем кадрового обеспечения системы здравоохранения Волгоградской области за период 2006-2009 гг.

Глава 5. Результаты экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области за 2008-2009 гг.

5.1. Динамика значений процессуальных индикаторов и интегрированного показателя качества медицинской помощи.Г.Т.

5.2. Структурное распределение итоговых оценок качества медицинской помощи.

5.3. Интегрированные показатели качества медицинской помощи в зависимости от повода проведения экспертизы.

5.4. Оценка качества медицинской помощи в разрезе специализированных отделений и служб.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Иваненко, Виктория Викторовна, автореферат

Актуальность темы

Одним из стратегических направлений российского здравоохранения является поиск и выбор эффективных методов управления качеством медицинской помощи. В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации на период до 2020 года отмечается, что разработка эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи является важным условием в охране здоровья населения.

Для реализации гарантий и обеспечения качества медицинской помощи важное значение придается принятию решений доказательного характера, базирующихся на мониторинге и углубленном анализе информации с использованием различных средств программного обеспечения (Donabedian А., 1997; Walsh К., Deakin N. et al., 1997; Царик Г. Н., Шипачев К. В., 2009; Воробьев П. А., 2010).

Однако, на данный момент, в учреждениях здравоохранения России отсутствует единая система для реализации концепции непрерывного улучшения качества. Продолжается поиск механизмов, позволяющих обеспечить гарантированный уровень качества в процессе оказания медицинской помощи. Созданы элементы информационной инфраструктуры для нужд медицины, положено начало применению и распространению современных информационно-коммуникационных технологий в сфере здравоохранения. Вместе с тем, разработанные информационные системы, как правило, носят узконаправленный характер, ориентированный на обеспечение частных функций и задач, отсутствует унифицированный подход их развития в единую информационную среду.

Цель исследования.

Научное обоснование, разработка и внедрение автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационарах на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработка унифицированной формализованной карты по экспертизе качества медицинской помощи в стационаре

2. Формирование групп процессуальных индикаторов и интегрированного показателя по оценке результатов экспертизы качества стационарной медицинской помощи

3. Создание математической модели для информационного обеспечения и оценки экспертной деятельности в условиях стационара

4. Создание автоматизированной информационной системы по оценке результатов экспертизы качества и технологии оказания медицинской помощи в стационаре

Объект исследования - качество стационарной медицинской помощи.

Научная • новизна работы. На основе разработанной унифицированной экспертной карты по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи построена математическая модель и использован метод квантификации для формирования единой региональной системы автоматизированного мониторинга уровня качества оказываемой медицинской помощи в стационарах. Использование данной системы мониторинга качества медицинской помощи, позволяет с помощью статистических методов осуществлять управление КМП; формировать по конкретным параметрам (нозология, пол, возраст, тяжесть состояния и т.п.) однородные группы больных и оценивать качество оказанной им МП; осуществлять мониторинг и проведение сравнительного анализа КМП в работе отдельных врачей, структурных подразделений, учреждения в целом, создать базу данных результатов проведенных по единой технологии экспертиз во всех ЛПУ на уровне региона.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика экспертизы качества медицинской помощи в стационарах и оценки ее результатов реализована в совместном приказе №703, №918-км, №265, №2928 Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоградского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская Медицинская Ассоциация", Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 02.07.2007г. и внедрена во всех 102 стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области.

Внедрение1 результатов работы в практику здравоохранения Волгоградского региона зафиксировано Управлением науки, промышленности и ресурсов Администрации Волгоградской области («Достижения науки в Волгоградской области 2004-2009», Волгоград, 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение экспертной карты, как унифицированного формализованного экспертного инструмента, для оценки качества медицинской помощи (КМП) в стационаре, позволяет выявлять проблемные зоны в технологическом процессе оказания медицинской помощи, устанавливать конкретный уровень, на котором имеются дефекты и разрабатывать предложения по устранению причин их возникновения.

2. Количественная оценка деятельности стационарного медицинского учреждения, проводимая по группам процессуальных индикаторов и интегрированному показателю по оценке КМП с использованием единой унифицированной технологии, обеспечивает ее применение на ведомственном (от оценки работы каждого врача и структурного подразделения, до учреждения, службы и региона в целом) и вневедомственном уровнях.

3. Использование формализованного подхода и математической модели, перевод функции количественной оценки качества от 0 до 1 в привычную пятибалльную оценку результатов экспертной деятельности позволяет нивелировать трудности в восприятии ранжирования и облегчить понимание критериев оценки.

4. Совокупность осуществляемых на внутриведомственном уровне, организационно взаимосвязанных операций по обработке информации для* оценки качества медицинской помощи с использованием автоматизированной информационной системы, обеспечивает принятие управленческих решений по обеспечению качества медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, ассамблеях, симпозиумах различного уровня, в том числе: на 3-ей Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее "Врач-Провизор-Пациент" (Санкт-Петербург,

2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург,

2006); на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (Уфа, 2006); на научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект "Здоровье" на территории Волгоградской области - реализация, перспективы» (Волгоград,

2007); на научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на 2-ой научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008); на симпозиуме «Система контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на 55-й региональной научной конференции «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологи (Астрахань, 2009); на Межвузовской научно-практической дистанционной конференции «Проблемы реформы здравоохранения», посвященной 100-летию со дня рождения С. В. Курашова (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ"

ВЫВОДЫ

1. Укомплектованность врачами - физическими лицами в стационарах Волгоградской области составляет 55,8%, при относительно «благополучном» показателе укомплектованности с учетом совместительства - 94,1%, что свидетельствует о чрезмерной нагрузке на медицинский персонал (коэффициент совместительства в 2009 году по области составил 1,79, а в сельских районах достигал 2,94). В регионе обеспеченность врачебными кадрами в 2008 году составила 44,9 на 10 тыс. населения, при этом в областном центре - г. Волгограде сосредоточены 64,3% всех врачей области и обеспеченность составляет 71,1 на 10 тыс. населения, в то время как в среднем по 33 районам области - 17,9 на 10 тыс. населения. Для улучшения и обеспечения надлежащего уровня КМП необходимо решение кадрового потенциала практического здравоохранения области.

4. Внедрение формализации в работу по экспертизе КМП в стационаре и использование автоматизированной системы мониторинга качества медицинской помощи, позволяет с помощью статистических методов осуществлять управление КМП; формировать по конкретным. параметрам (нозология, пол, возраст, тяжесть состояния и т.п.) однородные группы больных и оценивать качество оказанной им МП; осуществлять мониторинг и проведение сравнительного анализа КМП в работе отдельных врачей, структурных подразделений, учреждения в целом, создать базу данных результатов проведенных по единой технологии экспертиз во всех ЛПУ на уровне региона.

5. Проведенный в динамике анализ качества медицинской помощи в стационарах Волгоградской области выявил наличие значительного резерва для дальнейшего его совершенствования и улучшения. Наибольшее количество дефектов организации и технологии медицинской помощи отмечается в двух блоках: качества ведения медицинской документации и проведения диагностических мероприятий; Результирующая оценка по данным блокам в 2008 году составила 3,81 и 4,04 балла, в 2009 году 3,91 и 4,15 балла соответственно.

7. Анализ структурного распределения экспертных оценок качества медицинской помощи по сводному интегрированному показателю выявил, что количество отличных результатов экспертиз (без замечаний) за годы наблюдения составляет 28-32%. Наибольший процент «неудовлетворительных» оценок имел место в многопрофильных стационарах - от 7,2% до 11,5%, в то время как в профильных специализированных медицинских учреждениях процент неудовлетворительных» оценок варьирует от 0 до 2,9%.

ц ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению Администрации Волгоградской области, главным штатным и внештатным специалистам:

• Осуществить дальнейшую модернизацию системы мониторинга КМП для стационарных медицинских учреждений на региональном уровне.

• Совместно с Волгоградским государственным медицинским университетом продолжить подготовку и обучение для лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций и территориальногб фонда обязательного медицинского страхования по единой программе экспертов по качеству медицинской помощи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Иваненко, Виктория Викторовна

1. Адлер Ю.П. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество. — 2001. — № 5-6.-С. 49-61.

2. Александров В. Л., Исаков Г. Н. К вопросу об оценке деятельности хирургического стационара национального центра медицины // Экономика здравоохранения. 2000. - № 4. - С. 12-13.

3. Александров М. А. Основные принципы формирования систем менеджмента качества // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2009. - №11.- С. 8-14.

4. Алексеева Н. Ю., Гайдаров Г. М., Латышева Е. А. Новые подходы к экономическому анализу эффективности деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в современных условиях // Экономика здравоохранения. 2009. - №12. - С.33-38.

5. Артамонова Г. В. Социально-гигиенические аспекты научного обоснования региональной системы организации и управления качеством медицинских услуг // Стратегия реформирования регионального здравоохранения: материалы Всерос. конф. — М., 2000. — С. 337-340.

6. Баранов И., Скляр Т. Оценка деятельности страховых медицинских организаций: позиции населения // Научные доклады Центра исследованияпроблем государственного и муниципального управления СПбГУ, выпуск 24.- 2003.

7. Баранов И., Скляр Т. Поведение населения на рынке медицинских услуг и перспективы развития страховой медицины в Санкт-Петербурге // Вестник СПбГУ. Серия «Менеджмент», № 4. 2003.

8. Багненко С. Ф., Стожаров В. В., Федотов В. А. Роль медицинской общественности в обеспечении качества медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №6. - С. 15-24.

9. Бедорева И. Ю. Научное обоснование менеджмента качества медицинской помощи // Автореферат дисс. д.м.н. — Новосибирск, 2009. -49с.

10. Берсенева МЕ. А., Стародубов В. И. Информационное обеспечение автоматизированной информационной системы лечебно-профилактического учреждения // Проблемы управления здравоохранением. — 2005. №6(25). -С.11-18.

11. Бибанов А. Г., Вайстин Ш. М., Иванова Е. JI. И др. Использование индикаторов качества Мэрилендской ассоциации госпиталей для оценки качества стационарной медицинской помощи. — М., 2000.

12. Бокерия Л.А., Глянцев С.П. Милиевская Е. Б. Система непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре: из века XX в век XXI // Проблемы'управления здравоохранением. 2004. - №6(14). - С. 12-22.

13. Борисов A.B., Налётова Д. М. Государственный контроль качества оказания лечебно-диагностической помощи // Материалы научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации». 2010. - С. 18-20.

14. Брескина Т. Н. Современные подходы к организации экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. -№5. -С. 32-38.

15. Вардосанидзе С. Л. Методологические основы антикризисного управления больницей (безопасность, измерения, качество). Дисс. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 47 с.

16. Васильева Т. П. с соавт. Факторная обусловленность и реализация свойств качества медицинских услуг разного профиля // Проблемы управления здравоохранением. 2009. - №6. - С.22-25.

17. Ведмеденко Л. Ф. Методологические вопросы организации экспертизы с помощью кваНиметрии // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №4. - С.11-14.

18. Версан В. Сильные и слабые стороны стандартов ИСО серии 9000 // Стандарты и качество. 2002. - № 1. - С. 56-61.

19. Верховодова О. В. Особенности систем управления качеством в Российской Федерации и возможные ограничения внедрения этих систем в сфере оказания медицинских услуг // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №12. - С.4-15.

20. Вишняков Н.И., Малышев М.Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. -СПб., 2000. 236 с.

21. Вишняков Н. И. с соавт. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. -2009. №2. -С. 43-45.

22. Воловец С. А. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Качество мед. помощи. 2001. -№ 3. - С. 75-80.

23. Воробьев П. А. Роль и место протоколов ведения больных в системе управления качеством в здравоохранении //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 1. - С. 3-7.

24. Воротников А. А. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении многопрофильного ЛПУ: автореф. дис. . д.м.н./ РУДН. -М., 2004. 35с.

25. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Материалы ежегодной научно-практической конференции 25-26 мая 2000 г. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2000. - С. 5-8.

26. Вялков А. И. с соавт. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее, будущее // Вестн. ОМС. — 2001. № 1. - С. 7-12.

27. Вялков А.И.*, Гройсман В.А. Информационые технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС // Вестник ОМС. — 2001. № 1.-С.4-8.

28. Вялков А. И., Воробьев П. А. Основы стандартизации в здравоохранении. М.: Изд-во «Ньюдиамед», 2002. — 216с.

29. Вялков А. И. Управление качеством в здравоохранении. Научно-практическая конференция «Проблемы стандартизации в здравоохранении» 24-26.03.03 // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003. №3 .-С.3-1.

30. Вялков А. И., Кучеренко В. 3., Клинический менеджмент. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 304 с.

31. Галанова Г. И. О контроле и оценке качества деятельности ЛПУ // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №4. - С.3-5.

32. Гаспарян С. А., Пашкина Е. С. Страницы истории информатизации здравоохранения России. Москва, 2002. - 304с.

33. Гельцер Б.И. с соавт. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Под ред. Б.И. Гельцера. Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.

34. Голубева А.П., Боброва И. П Экспертная оценка качества лечебно-диагностическог'6 процесса // Здравоохранение. 2004. - № 7. - С. 38-42.

35. Голубева А.П. Комментарии и толкование вопросов экспертизы // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №1. — С.12-14.

36. Гройсман В. А. Управление качеством медицинской помощи // Стандарты и качество. 2004. - № 4. - С. 100-103.

37. Гуляев В. А. Управление качеством медицинской помощи // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: материалы конф. М., 2004. - С. 9-11.

38. Гусева C.-JL Система управления качеством в первичном звене здравоохранения // Материалы научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации». 2010. - С. 43-45.

39. Дьяченко В.Г. с соавт. Менеджмент в здравоохранении. Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. В.Г. Дьяченко. Изд-во Дальневосточного государственного медицинского университета.-Хабаровск, 2002:*- 544с.

40. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б. Некоторые методические подходы разработки процедуры экспертной оценки функционирования отрасли здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением.- 2002. № 6. — С. 9-11.

41. Дьяченко В.Г., Горлач O.A. Управление качеством медицинской помощи в системе службы охраны здоровья матери и ребенка на муниципальном уровне // Дальневосточный медицинский журнал, 2003.- № 4.- С. 63-66.

42. Дьяченко В.Г. с соавт. Экономика здравоохранения./Сестринское дело. Том. 1.-М.: ПЕРСПЕКТИВА, 2004. С. 493-591.

43. Дьяченко В.Г., Галеса С.А., Курбетьев С.Г. Управление качеством услуг в современной стоматологии.- Хабаровск: Амуриздат, 2005.- 586 с.

44. Дьяченко В: Г. Качество в современной медицине. Хабаровск: Изд-во Дальневосточного государственного медицинского университета, 2007. -490с.

45. Ефимова О. М., Орос Е. В. Организация контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Владимирской области // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2006. №2. — С. 12-19.

46. Жигулина Л. Ю. Качество жизни и качество медицинской помощи. Вопросы терминологии // Исследования качества жизни в медицине: материалы Всерос. конф.- СПб., 2000. С. 52-54.

47. Зайцев С. Н. Проблемы совершенствования управления качеством медицинской помощи в российской Федерации // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2009. - №7(43). - С.3-7.

48. Зайцев С. Н. Пути формирования и требования к системам управления качеством медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2009. - №2(38). - С.4-10.

49. Зайцев С. Н. Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2009. - №9. - С.3-28.

50. Замятина О.Б. Стандарты ИСО в области стоматологии работают в России // Стандарты и качество. 2004. - № 4. - С. 86-88.

51. Здравоохранение Дальнего Востока на рубеже веков: проблемы и перспективы/ Пригорнев В.Б., Щепин В.О., Дьяченко В.Г., Капитоненко H.A.// Хабаровск. Изд.-во ДВГМУ. 2003.-368 с.

52. Зигангареева Г. Г., Королева О. И. Оценка качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца с использованием автоматизированной технологии экспертизы // Здравоохранение. 2007. -№10. — С69-73.

53. Зинчук Ю. Ю. Опыт управления качеством медицинской помощи и эффективностью лечебного процесса в муниципальной больнице // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - №4. - С. 3-10.

54. Индикаторы качества оказания медицинской помощи (региональный уровень)/ Хабриев Р. У., Воробьев П. А., Юрьев А. С., Никонов Е. JL, Авксентьева М. В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. -№10.

55. Кадыров Ф. Н. Проблемы повышения практической значимости процесса стандартизации в здравоохранении //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 1. - С. 63.

56. Калинская А. А., Дзугаев А. К., Чижова Т. В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - №5. - С. 11-14.

57. Калита Т. Самооценка для совершенствования // Стандарты и качество. -2002. -№ 1.-С. 80-82.

58. Калиниченко В. И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем. Краснодар, 2001. - 376с.

59. Карачевцеёа М. А., Чавпецов В. Ф., Михайлов С. М., Левый Д. О. Обеспечение качества медицинской помощи в лечебном учреждении с применением автоматизированной технологии экспертизы // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - №4. - С.27-30.

60. Капилевич Л. Менеджмент качества медицинских услуг //Стандартизация и качество.- 2001.- № 2. С. 76-78.

61. Качество медицинской помощи: правовая оценка/ Александрова О. Ю., Григорьев И. Ю., Лебединец О. Н., Тимошенкова Т.В. // Проблемы управления здравоохранением. 2008. - №5. - С. 5-13.

62. Кириллов В:, Олейник М. В. О возможностях применения инструментов современного маркетинга в реформировании первичной .медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - 72с.

63. Климин В. Г., Харламова Н. А. Работа Министерства здравоохранения Свердловской области по контролю качества оказания медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора. 2009. - №4. - С.18-20.

64. Клинико-экономический анализ: Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи/ Воробьев П. А. Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. М.: Ньюдиамед, 2004. 403 с.

65. Ковшов Е. Е., Морозов В. А., Фролов А. В. Современные аспекты построения медицинских информационных систем // Российские медицинские вести. — 2003. №1. — С37-44.

66. Комаров Ю. М. Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом? // Экономика здравоохранения. 2003. - №8.

67. Конгстверд П. Р. Управление медицинской помощью: практ. руководство. В 2 т. - Пер. с англ. / П. Р. Конгстверд; под ред. О. П. Щепина. -М.: Медицина, 2000.- С. 23-43.

68. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. URL: http://www.zdravo2020.ru. (23.01.2009).

69. Краткий обзор современных методов управления качеством // Управление качеством. 2005. - №4. - С.30-32.

70. Кувакин В. И. с соавт. Работа подразделений многопрофильного медицинского лечебного учреждения, стохастическая имитационная модель. // Проблемы управления здравоохранения. 2001. - № 1. - С. 58-63.

71. Кудрин В. С. О понятийном и терминологическом аппарате оценочной деятельности в сфере медицины // Менеджер здравоохранения. 2005. - №6. -С. 61-63.

72. Кузьмин В.Б., Орлов А.И. / Статистические методы анализаэкспертных оценок. М.: Наука, 1977. - С.220-227.

73. Кучеренко В. 3. Управление здравоохранением: Учебник. М.: ТЕИС, 2001.-448с.

74. Кучеренко В. 3. Проблемы управления рисками в здравоохранении. // Проблемы управления здравоохранения. — 2002. № 1. — С. 39-43.

75. Кучеренко В. 3., Флек В. О. и др. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций / Учебно-метод. Пособие под ред. Вялкова А. И. — М.: Изд-во ГЭОТАР-МЕД. 2004. 106с.

76. Кучеренко В. 3., Татарников М. А., Шамшурина Н. Г. Основные направления реформирования здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2005. - №8. - С. 11-19.

77. Кучеренко В. 3., Серегина И. Ф., Мартыненко В. Ф. Информационные ресурсы управления качеством медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №6(25). - С.5-10.

78. Кучеренко В.З., Разливинских JI. П., Мартыненко В. Ф. Методические подходы к оценке деятельности ЛПУ: мониторинговые индикаторы, показатели, критерии, определения // Экономика здравоохранения. 2006. -№8. - С.29-36.

79. Лапидус В.А. Всеобщее качество (TQM) в российских компаниях. М.: НОВОСТИ, 20001

80. Ластовецкий А. Г. И др. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. -2001.-№2.-С. 9-12.

81. Линденбратен А. Л., Зволинская Р. М., Голодненко В. Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (методические материалы). М., 1999. - 66 с.

82. Линденбратен А.Л. с соавт. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала //Пробл. Соц. Гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 2. - С. 2122.

83. Линденбратен А. Л., Гололобова Т. В., Лившиц С. А. Оценка эффективности управления деятельностью медицинских учреждений различных форм собственности. М.: Юрист, 2003. С.203-205.

84. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении / Под ред. О.П. Щепина. М.: Медицина, 2005.- 84 с.

85. Лисицын Ю. П., Калмыков А. А., Сенченко А. Ю. Концепция стабилизации и развития стратегия развития учреждений здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 2005. - №8. - С.20-24.

86. Материальная заинтересованность современных врачей и управление качеством медицинского обслуживания/ Алексеев В. А., Шурандина И. С.,

87. Сафонова М. Ю.7 Тельхигов А. Ю., Ганатов С.' Г. // Здравоохранение. 2010. -№1. - С. 19-27.

88. Матвеева С. И. с соавт. О совместной системе организации работы по ведомственному и вневедомственному контролю качества медицинской помощи // Качество мед. помощи. 2001. - № 3. - С. 7-74.

89. Мартусевич И. Н. /Управление качеством медицинской помощи в системе промышленного здравоохранения ФМБА России // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2009. - №5. - С.40-44.

90. Медик В. А. Некоторые методические подходы в изучении здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - №6. - С.8-11.

91. Медицинский менеджмент. Под ред. Накатис Я.А., Алексеевой Н.С. -Деловой Петербург. -2006. 278с.

92. Методологические основы и механизмы обеспечения КМП/ Щепин О.П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Л. Галанова Г. И.- М.: Медицина, 2002. 176с.

93. Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности: Учебное пособие/ Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А., Гуринов П.В Левый Д.О. // С.Пб: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003.- 56 с.

94. Михайлов С. М. с соавт. Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказании помощи.-СПб., 2003. 51 с.

95. Михайлов С.М. с соавт. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев // Здравоохранение 2003.- № 7.- С. 167-177

96. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения} Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- СПб., 2004.- 48с.

97. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи/ Петрова Н.Г., Блохина С. А., Мартиросян М. М., Петров М. В., Темирова Л. X., Шатковская О. В. // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. №2. - С. 59-61.

98. Мыльникова И. С. Производственный контроль и его место в системе управления качеством медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицийской помощи.- 2009. №1. - С. 15-18.

99. Назаренко Г. И., Полубенцева Н.И. Управление качеством медицинской помощи. М.: Медицина, 2003. - 368с.

100. Назаренко Г. И., Полубенцева Е. И., Качество медицинской помощи. Управление. Измерение. Безопасность. Информация. М.: Медицина XXI, 2004. - 432 с.

101. Новолодский В. М. с соавт. Стандартизация как основа управления. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - №1. - С. 23-25.

102. Носырев С. П., Носырева О. М. От менеджмента качества медицинской помощи к качеству менеджмента // Менеджер здравоохранения. 2006. - №9. - С. 18-22; 2007. - №7. - С. 15-19.

103. Обоснование методики оценки качества работы отделений стационаров/ Карлов А. А., Ползик Е. В., Брыскина Н. В., Казанцев В. С. // Экономика здравоохранения. 2008. - №5. - С. 16-20.

104. Огвоздин В. Ю. Управление качеством: основы теории и практики. -М.: «Дело и сервис», 2002, 160 с.

105. Оплата труда медицинских работников и управление качеством оказываемых услуг/ Сафонова М. Ю., Алексеев В. А., Шурандина И. С., Шанатов С. Г., Тельхигов А. Ю. // Экономика здравоохранения. 2009. - №8. -С. 33-39.

106. Опыт независимой профессиональной экспертизы качества хирургической помощи в Санкт-Петербурге/ Кочетков A.B., Чавпецов В. Ф., Котив Б. Н, Михайлов С. М., Карачевцева М. А. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №2. — С.4-11.

107. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: учебное пособие / Под ред. Кучеренко В. 3. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 560с.

108. Орлов А.И. Экспертные оценки в задачах управления // Сборник трудов. М.: Институт проблем управления, 1982. - С. 58-66.

109. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг/• \

110. Стародубов В.И., Семенов В.Ю., Воробьев П.А., Новолодский В.М., Якимов О.С. //Экономика здравоохранения, 1998. С. 5-10.

111. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» ОСТ ПВБ № 915500.09.001.-1999» (Приказ МЗ РФ от 03.08.99 №303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»).

112. Оценка роли внутрибольничной инфекции при проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи/ Старченко А. А., Зинланд А. А., Третьякова Е. Н., Тарасова О. В., Рыкова И. В. // Заместитель главного врача. -2010. -№3(46).- С.58-65.

113. Панкова JI.A., Петровский A.M., Шнейдерман М.В. Организация экспертиз и анализ экспертной информации. М.: Наука, 1984. - 120 с.

114. Панкова JI. А. Организация экспертизы и анализ экспертной информации // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - №2.-С. 25-28.

115. Пивень Д. В., Кицул И. С. О необходимости разработки федерального закона «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. — 2009. №11. — С.11-21.

116. Подиновский В.В., Ногин В.Д. Парето-оптимальные решения многокритериальных задач. М.: Наука, 1982. - 254 с.

117. Полесский В. А. с соавт. Эволюция моделей системы качества: международная практика // Экономика здравоохранения. — 2005. №8. -С.25-36.

118. Полубенцева Е. И., Улумбекова Г. Э., Сайткулов К. И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качествоммедицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №9. - С.25-50.

119. Поляков И.В., Твердохлебов A.C., Максимов А. В., Управление качеством работы медицинской организации (менеджмент качества). Монография. СПбГМА им И.И. Мечникова:. 2007 - 208 с.

120. Пригорнев В.Б., Дьяченко В.Г., Сулейманов С.Ш. О перспективах построения формулярной системы в лечебно-профилактических учреждениях сельской местности //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - № 1. - С. 106.

121. Раушенбах Г.В., Филиппов О.В. Экспертные оценки в медицине. Научный обзор. М.: ВНИИММТИ Минздрава СССР, 1983. - 80 с.

122. Расходы населения на медицинские услуги (по результатам социологического мониторинга)/ Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. // Экономика здравоохранения, 2000. №7. - С. 45-50.

123. Реорганизация стационарной медицинской помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода/ Стожаров В. В.,

124. Пенюгина Е. Н„ Кечаева Н. В. Линец Ю. П., Павлыш А. В. // Экономика>здравоохранения. 2007. - №2-3. - С. 19-22.

125. Решетников A.B. Социология медицины.- М., 2002.- 975 с.

126. Сабанов В. И., Комина Е. Р., Ивашева В. В., Формы и пути совершенствования обеспечения качества медицинской помощи населению // В сб. «Проблемы развития ОМС: территориальный уровень». Казань , 1995, с. 79-81.

127. Сабанов В. И., Ивашева В. В., Концептуальные подходы к проблемеобеспечения качества медицинской помощи // Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гиг., экономики и управления здравоохранением, им Н. А. Семашко. М., 1996.-Вып. 3.-с. 17-22.

128. Сабанов В. И., Ивашева В. В. Методологические подходы кобъективизации критериев оценки и качества медицинской помощи //ч

129. Управление качеством медицинской помощи в РФ. М., 1997. - с. 116-119.

130. Сабанов В. И., Ивашева В. В. Некоторые аспекты обеспечения качества медицинской помощи // «Здравоохранение, право, информатика». -Тезисы докладов международной конференции. Кисловодск: КИЭП, 2001.

131. Сабанов В. И., Голубев А. Н., Комина Е. Р., Информационные технологии в сертификации кадров здравоохранения // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. -Волгоград: Изд-во ВоллГМУ, 2006. №2.

132. Сабанов В. И., Ивашева В. В., Проблемы эффективного менеджмента и подготовки менеджеров в здравоохранении // Материалы межрегион, науч.-практ. конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения 2007». - Тюмень №1/2007.

133. Садовой М. А., Бедорева И. Ю. Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения. Новосибирск, 2007. - 320с.

134. Сарбаев Р. С. Информационное обеспечение системы управления здравоохранением // Вопросы экономики и управления здравоохранением. -2010-№4(103).-с. 24-25.

135. Светличная Т. Г., Цыганова О. А., Борчанинова Е. JI. Организация вневедомственного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - №1. - С.25-29.

136. Серегина И. Ф. Контроль и надзор как неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №1. - С.5-7.

137. Серегина И. Ф. Контроль качества медицинской помощи на уровне субъектов Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. 2009. - №5. - С.22-26.

138. Серегина И. Ф. О положении дел в управлении качеством в здравоохранении // Материалы научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации». — 2010. URL: http://www.mednet.ru (24.06.2010).

139. Серегина И.Ф., Гришина Н. К. Результаты социологического\исследования мнения населения РФ о качестве и доступности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. -№5. - С. 3-7.

140. Сибурина Т. А. Бадаев Ф. И. Повышение качества и эффективности медицинской помощи в свете современных подходов к управлению // Менеджер здравоохранения. 2006. - №1. - С19-29.

141. Сидельников Ю.В. Теория и организация экспертного прогнозирования. М.: ИМЭМО АН СССР, 1990. - 196 с.

142. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее, будущее/ Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Новолодский В.М. //Вестник ОМС. -2001. -№ 1.-С. 7-12.

143. Современное состояние проблемы обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества/ Тимофеев И. В., Чавпецов В. Ф., Грицак О. В., Петрук О. И., Еремин Г. Б., Козлов А. А. // Менеджер здравоохранения. 2009. -№11.- С.8-11.

144. Сомин М. П. Тотальный менеджмент качества и инженеринг качества на уровне стационарного медицинского учреждения. М.: Медицина, 1997. -С. 22-29.

145. Стандарты системы менеджмента качества как основа управления качеством медицинской помощи // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. —2009. №4. - С.21-25.

146. Статистические методы анализа экспертных оценок. М.: Наука, 1977. 384 с.

147. Сунгатов Р. Ш. Влияние информационно-аналитических систем управления на эффективность функционирования системы здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2006. - №2(27). - С30-38.

148. Татарников М. А. Принципы управления качеством медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. -№5. - С.13-18.

149. Татарников М. А. Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2010. - №1. - С.3-10.

150. Тайц Б. М. Система управления качеством работы крупного стационара экстренной помЬщи как подсистема общегородской системы управления качеством // Менеджер здравоохранения. 2008. - №2. - С. 21-31.

151. Трегубов В. Н. Методические подходы к оценке качества медицинской помощи // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: тез. науч.-практ. конф. -Красногорск, 2004. С. 58-63.

152. Трофимов В. В. Структура качества медицинских услуг, методологические, методические и медико-организационные аспекты экспертизы. Архангельск, 2007. - 260с.

153. Уйба В. В. Методологические основы управления качеством медицинской цомощи в сети ЛПУ специализированного государственного здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2005. -№5(24). - С.24-37.

154. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для ВУЗов/ Вялков А. И., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Под ред. Чл.-корр. РАМН Вялкова А. И. М.: Изд-во ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - 327с.

155. Ушаков И. В., Князюк Н. Ф., Кицул И. С. От менеджмента качества к качеству менеджмента медицинской организации // Менеджер здравоохранения. 2006. - №1. - С. 14-18.

156. Ушаков И. В., Князюк Н. Ф., Кицул И. С. Контент-анализ подходов к управлению качеством медицинской помощи в современных условиях // Менеджер здравоохранения. 2006. - №2. - С.27-35.

157. Федорченко Б. Н., Луговой В. В. Региональная модель управлением качеством медицинской помощи в системе ОМС // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №3. - С.20-23.•л

158. Фейгенбаум А. Контроль качества продукции. Пер. с англ. М.: Наука, 1986.-С. 34-38.

159. Царик F. Н., Артамонова Г.А. Управление качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 3. - G. 13-30.

160. Царик Г. Н., Тё И. А., Шипачев К. В. Сертификация медицинских организаций и повышение качества медицинских услуг // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. -№4. -С. 23-30.

161. Цыцорина И. А. Разработка и научное обоснование системы экспертных оценок в управлении здравоохранением на территориальном уровне (на примере Новосибирской области) // Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2003.

162. Чавпецов В. Ф. и др. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1997. - 319с.

163. Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Гуринов П.В. Организационно-правовое обеспечение системы управления КМП: /Тез. V научно-практ. Конф. «Проблемы стандартизации в здравоохр». Пробл. Стандарт. В здрав.- 2003.- № 1.- С. '65.

164. Чижова В.М., Токарева Ю. М. SWOT-анализ качества медицинской помощи // Социология медицины. 2009. - №2(15). — С.24-26.

165. Чумаков А. С., Трофимов В. В. Состояние и факторная обусловленность удовлетворенности потребителей медицинских услуг ихкачеством по данным опроса на этапе оказания услуг // Проблемыиуправления здравоохранением. 2009. - №4. - С. 35-39.

166. Шипачев К. В., Пачгин И. В., Царик Г. Н. Пути оптимизации муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. -№5. - С. 33-35.

167. Шульман Е. И. Теоретико-эмпирический подход к обоснованию необходимости информационной поддержки лечебно-диагностических процессов // Медицинская техника. 2005. - №2. - С. 13-18.

168. Щепин О. П. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.- М., 1996.- 404с.

169. Экспертные оценки в задачах управления //Сборник трудов. М.: Институт проблем управления, 1982. - 106 с.

170. Этапы формирования научных основ управления качеством (аналитический обзор) // Управление качеством. 2005. - №10. - СЗ1-33.

171. Баталден П. Б., Нельсон Ю.К., Роберте Д. С. Сочетание измерения конечных результатов и непрерывного повышения качества: Система "V" — новый способ осмысления проблемы качества медицинской помощи. Программа "ЗДРАВРЕФОРМ". 1997.

172. Бервик Д.М., Энтховен А., Банкер Д.П. Роль врача в управлении качеством // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. -№4. - С.43-54.

173. Брассар Майкл. Методы непрерывного повышения качества. Пер. с анг. — СПб., 1995.-85 с.

174. Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы/ Баталден П. Б., Нельсон Ю.К., Роберте Д. С. // Нойхаузер Д., Мак-Ичерн Д.Э., Хедрик Л. Книга для чтения: Пер. англ. М., 1998. - С.213-231.

175. Джоббер Д. Принципы и практика маркетинга: Уч. пособие. Пер. с англ. М., 2000.- 688 с.

176. Кондо Е. Хосин-канри один из подходов японского менеджмента качества // Методы менеджмента качества. - 2001. - №5. - С. 4-10.

177. Мескон M. X., Алъберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента. Пер. с англ. Акад. нар. хоз-ва при Правительстве Рос. Федерации.- М.: Дело, 1993. 701 с.

178. Минцберг Г., Альстрэнд Б., Лэмпел Дж. Школы стратегий / Пер. с англ. Под ред. Каптуревского Ю. Н. СПб.: «Питер», 2001. - 336с.

179. Тиллингаст С. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи, новые средства // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1996.-№3.-С. 36-41.

180. Салтман Р. Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе: анализ современных стратегий / Перевод с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 305с.

181. Хитоси Кумэ, Иосинори Иизуки, Текенори Такахари и др. Статистические методы повышения качества. М.: Финансы и статистика, 1990.-301 с.

182. Anderson, Е. A. et al. Strategic service quality management for health care // Am. J. Med. Qual. 1996. - Vol. 11. - P. 3-10.

183. Andrews, Si L. QA vs QI: The Changing Role of Quality in Health Care. // J. Quality Assurance. 1991. - Vol. 38. - P. 14-15.

184. Banks, N. J. Variability in clinical systems: applying modern Quality control methods to health care. / N. J. Banks, R. H. Palmer, D. M. Berwick et al. // Jt. Comm. Ji Qual. Improv. 1995. - Vol. 21. - P. 407-419;

185. Batalden P., Buchanan; E. Industrial models of quality improvement. In: Goldfield N., Nash D., eds. Providing quality care: the challenge to clinicians // Philadelphia: American College of Physicians. 1989;- P. 133-155.

186. Batalden P.B., Nelson E.C., Roberts J.S. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial "V" Way of Thinking about improving Clinical Care // Journal on guilty improvement, 1994, Vol. 20, 4. - P.167-180.

187. Berwick D. M. Commentary: peer review and quality management: are they compatible? // Quality Review Bulletin. 1990. -Vol. 16.-P. 246-251.

188. Berwick D. M. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhan // Med Care. 1991. Vol. 29.- P. 1212-1225.

189. Berwick D. M., Enthoven A., Bunker J. Quality management in the NHS: the doctor's role -1. British Medical Journal. 1992.- Vol.25, January. P. 235-239.

190. Bervick D. Commentary.// Quality Bulletin Review/. 2000.

191. Camp R. Benchmarking. Milwaukee, WI: American Society of Quality Control Press; 1989.

192. Caries prevalence and treatment needs of 7- to 10-year-old schoolchildren in southwestern Germany/ Zerfowski M, Koch MJ, Nickusch U, Staehle HJ. -Community Dent Oral Epidemiol 1997 Oct:25(5):348—51.

193. Deming W. Edwards. Quality. Productivity, and Competitive Position. Cambridge. MA: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study, 1982.

194. Deming W. E. Out of the Crisis. Cambridge, MA: Center for Advanced Engineering Study. Massachusetts Institute of Technology; 1986.

195. Donabedian A. «The Quality of Care: How Can It Be Assessed?» JAMA260 (1988): 1743-48.

196. Donabedian A. The Seven Pillars of Quality // Arch. Pathol. Lab. Med. -1990. Vol.114. - P. 1115-1118.

197. Donabedian A. Quality and cost: Choices and responsibilities. J. Occup. Med. 1990; 32: 1167-1172.

198. Doolan D. F., Bates D. W. Computerized Physician Order Entry System In Hospitals: Mandates And Incentives // Healf Affairs. 2002. - V.21. - №4. -P.180-188.

199. Enthoven A.C., Singer S.J., Managed competition and California's health care economy. " Health affairs", 1996, 15(1), 39-57.

200. Eddy D.M. 'Clinical policies and the quality of clinical practice. N Engl. J Med. 1982; 307:343-347.

201. Feigenbaum A. Total quality control // New York: McGraw-Hill, 1961

202. Flynn R., Williams G. Contracting for health. Oxford University Press, 1997.

203. Fiqueiras A. One-to-one versus group sessions to improve prescription in primary care: a pragmatic randomized controlled trial. // Med. Care. 2001. - Vol. 39. - P. 158-167.

204. Fletcher R. H., Fletche r S. W., Wagner E. H. Clinical Epidemiology: The Essentials. Ed. Baltimore , 1995. P.345-349.

205. Freudenheim M. Health Care Costs Edging Up and a Bigger Surge is Feared. New York Times, 21 January, 1997.

206. Fukuda Y. Isiovellas de la normalization internationale. ISO bulletin. 2001. -№ 2.- P.76-82.

207. Harding A., Preker A. Ed. Innovations in health care delivery: organizational reforms within the public sector. Washington D.C.: World Bank. 2000.

208. Harsin P. A Fundamental technique for process improvement // N.-Y. : Mosby, 1998.-P. 341-349.

209. Hauser J.R., Clausing D. The house of quality. Harvard Business Rev. 1988; May-June: 63-73.

210. Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. Improvement Quality of Health Care for Children in Public Health Systems , 1997, 30 p.

211. Hendriks A. A. et al. Improving the assessment of (in) patients' satisfaction with hospital care // Med. Care. 2001. - Vol. 39, № 3. - P. 270-283.

212. Henry Ford Medical Group Clinical Practice Improvement Process // http:hfhs- cce.org. -1998.

213. Hunter D. L. et al. Team • Works: a model for continuous quality improvement in the health care industry // Am. J. Med. Qual. 1995. - Vol. 10. - P. 199-205.

214. Huttin C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States // Int. J. Qual. Health Care. 1997. - Vol. 9. - P. 207

215. Hynes D. M. Data base and informatics support for QVERL // Med. Care. -2000. Vol. 38, № 6. - P. 114-12.

216. Juran J.M. Frank M. Gryna. Jr. and R.S. Bingham. Jr. Quality Control Handbook. Third Edition. New York: McGraw Hill Book Company, 1974.

217. Juran J., Gryna F., Bingham R. eds. The quality control handbook // New York: McGraw-Hill, 1979.

218. Juran J. Juran on Planning for Quality // N.-Y.: Mosby, 1998. P. 221-232.

219. Juran J. Juran on Quality Design, New York, 1992.

220. Gladkij I. Quality assurance in health care and its economic aspects // Cas. Lek. Cesk.- 1995. -Vol. 4.-P. 131-141.

221. Garnick D.W., Hendicks A.M., Comstock C.B. Measuring Quality of Care: Fundamental Information from Administrative Data sets //International Journal for Quality in Health Care. 1994.- Vol. 6. - P. 163-177.

222. Garvin D.A. Managing Quality: The Strategyc and Competitive Edge. New York: Free Press; 1988.

223. Gelmon S.B., Reagan J.T. Assessment a quality improvement framework. A source book for Health administration education /US.D.H.H.S.PHS. Health resources and services Administration.- W., 1993. 163p.

224. Gronroos Ch. A Service Quality Model and Its Marketing Implications// European Journal of Marketing. 1984, №4. - P.36-44.

225. Goldman L/Changing physicians' behavior: The pot and the kettle. N Engl. J Med 1990; 322: 1524-1525.

226. Guide to quality assurance. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1988.875 North Michigan Avenue, Chicago, Illinois 60611-1845.

227. Iclehart J.K. The American Health Care System. The New Engl. J. Med., 1992, April 2, 962-967.

228. Kume H. Statistical Methods for Quality Improvement. Tokyo, Japan: The Association for Overseas Technical Scholarship; 1985.

229. Laerum H., 'Karlsen T. H., Faxvaad A. Effects of Scanning and Eliminating Paper-based Medical Records on Hospital Physicians' Clinical Work Practice // J Am Med Inform Assoc. 2003. - №10. - P.588-595.

230. Levit K.R., Lazenby H.C. and others. National Health Expenditures, 1994. Health Care Financing Review, 17(3), 1996, 205-242.

231. Lagoe R. T. Benchmarking and clinical pathway imp. lementation on a multihospital basis //Nurs. Econ. 1997. - Vol. 15. - P. 131-137.

232. Lambert M. J. et al. The effects of providing the rapists with feedback on patient progress during psychotherapy: are outcomes enhanced? // Psythotherapy Research. 2001. - Vol. 11. - P. 49-68.

233. Licciardone J. C. The evolving role of outcomes measurement and management in healthcare. J. Am. Osteopath. Assoc. 1997. - Vol. 97. - P. 54-61.

234. Makens P.K. Mc Eachern J.E. Applications of industrial quality improvement in health care. J Occup Med.1990; 32:1177-1183.

235. Mayer-Oakes S. A. et al. Developing indicators for the Medicare Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. - Vol. 23. - P. 381-390.

236. McGowan J. E. et al. Success, failures and costs of implementing standards in the USA lessons for infection control // J. Hosp. Infect. - 1995. - Vol. 30. -Suppl.-P. 76-87.

237. McGivneyW. T. et al. Technology assessment in medicine. The role of the American Medical Association // Arch. Pathol. Lab. Med. 1998. - Vol. 112. P. 1181-1185.

238. McGreevey C. et al. The Joint Commissoin on Accreditation of Healthcare Organizations' Indicator Measurement System. Health Care outcomes database // Comput. Nur. 1997. - Vol. 15. - P. 87-94.

239. Meng Y. Y. et al. Satisfaction with access to and quality of health care among Medicare enrollees in a health maintenance organization // West J. Med. -1997. Vol. 199. - P. 242-247.

240. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1995, NCHS, April 1997.

241. National Hospital Discharge Survey: 1994. NCHS, May 1997.

242. New N.A. and New J.R. Quality Assurance That Works. Nursing Management. Jurn 1989. P. 21-24.

243. O'Sullivan D. D., Grujic S. D. Implementing hospitalwide quality assurance. Quality Progress. American Society for Quality Control. February, 1991,- P. 2832611 E. Wisconsin Avenue, Milwaukee, WI 53201-3005

244. Parasuraman A., Zerthaml V.A., Berry L.L. A conceptual Model of Service Quality and its Implications for Future Research //Journal of Marketing. 1985. -P.41-50.

245. Parsons PE, Lichtenstein R, Berki SE et al. Costs of illness (United States,• \1980). National Medical Care Utilization. Expenditure Survey, Series C, Analytical Report No.5. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services publication 86-20403.

246. Philip B. Crosby. Quality Without Tears. New York: McGraw Hill Book Company. 1994.

247. Rindler M.E. Managing a Hospital Turnaround. Chicago; Pluribus Press.1987.

248. Ronald D. Moen and Thomas W. Nolan, "Process Improvement," Quality Progress, September 1987.-P. 62-68.

249. Sheiman I. From Beverage to Bismarck: Health Financing the Russian Federation, Hroc. WB conference, March 10-11, 1997, 65-78.

250. Slovenian experience onhealth care reform/ Markota M., Svab I., Klemencic K.S., Albreht T. // Croatian Medical Journal, 2000. № 40(2) . -P. 190-194.

251. Standards for Accreditation of Managed care Organizations // NCQA, W., 1997, 116 p.

252. Susan W. Baiter. Risk Management and Quality Assurance for the Pathologist, Legal Aspects. Proceedings of the Institute of Medicine, Chicago,1988.-Vol. 41.-P. 24-27.• \

253. Taguchi G, Causing D. Robust quality. Harvard Business Rev. 1990; January- Febmary: 65-75.

254. Taylor F.W. Shop Management. Harper& Row. NU. 1903.

255. Taylor F.W. The principles of Scientific Management. Harper&Row. N. 1911.

256. The medical outcomes study: An application of methods for monitoring the results of medical care/ Tarlov AR, Ware JE, Greenlield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M. JAMA. 1989;262:925-930.

257. Thomas W. Nolan, Lloyd P. Provost. "Understanding Variation," Quality Progress, May 1990. P. 70-78.

258. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care. Issues // AHCPR Pub.No. 95-0045, W., 1995. 42 p.

259. Walsh K., Deakin N. et al. Contracting for Change. Contracts in Health, -Social Care, and Other Local Government Services. Oxford University Press. 1997.

260. Walt G., Gilson L. Reforming the health sector in developing countres: the central role of policy analysis. Health Policy and Planing, 1994. Vol.9. - № 4. -P. 363-370.

261. Walter A. Shewhart. Statistical Methods from the Viewpoint of Quality Control, reprint. New York, NY Dover Publication, 1986.

262. Weiner J.P., Dobson A. and other. Risk-Adjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses. Health Care Financing Review, 1996, 17(3), 77-100.