Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг гемодинамики как условие повышения качества и безопасности анестезии при малоинвазивных вмешательств у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг гемодинамики как условие повышения качества и безопасности анестезии при малоинвазивных вмешательств у детей
На правах рукописи
Мохаммед Хуссейн Ясин Яар
Мониторинг гемодинамики как условие повышения качества и безопасности анестезии при малоинвазивных вмешательствах у детей
специальность: 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2005
Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Страшнов Виктор Иванович доктор медицинских наук Лебединский Константин Михайлович
Ведущая организация:
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.
Защита диссертации состоится « » 2005 года в часов на заседании
диссертационного совета Д.208.087.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Автореферат разослан « » 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор
В.Г. Мазур
Актуальность
Нарушения кровообращения во время анестезии являются одними из наиболее опасных осложнений. По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) частота таких инцидентов составляет 52%. Необходимость контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетизмо- и реография). При этом остается открытым вопрос о клинической значимости исследуемых показателей, безопасности мониторинга для пациента и его трудоемкости. Особенно это касается мониторинга при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом производительность сердца, особенно при острых гемодинамических нарушениях (Stevenson L.W., Perloff J.K., 1989; Bailey J.M. et al., 1990; Wo C.C. et al., 1993).
Более четверти века золотым стандартом мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера Н. Swan и M. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за своей высокой ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).
A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях (Карпман B.JI., Парин В.В., 1980; Лебединский К.М., 2000).
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Петербург
Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии стал актуальной проблемой. При этом ряд методов оказался несостоятельным. Оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице РО2 на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной (Shibutani К. et al., 1994). Разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления (Bailey J.M. et al., 1990), в частности у детей (Butt W., Shann F., 1991).
В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за его информативности, безопасности и невысокой стоимости. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реографических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях K.M. Лебединского (2ООО). Между тем, в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей, крайне мало (Lababidi Z. et. al., 1971; McKinley D.F., Pollak M.M. 1987; Belik J., Pelech A., 1988; Miles D.S., et al., 1988; Introna R.P. et al., 1988; Sexon W.R. et al., 1991; Pianosi P., Warren A., 2002).
Недостаточно данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексами Альговера и циркуляции), индексом Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».
Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро выявлять, интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения.
Цель работы
Повышение качества и безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей путем введения контроля системной гемодинамики методом тетраполярной интегральной реографии.
Задачи исследования
1. Сравнить рутинные методы контроля системного кровообращения с изменениями сердечного выброса и определить их значимость.
2. Изучить гемодинамический профиль при типичных видах анестезии в условиях повышения внутрибрюшного давления.
3. Оценить влияние индукции на системную гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
4. Определить изменения системной гемодинамики в ответ на спинальную блокаду бупивакаином у подростков.
Научная новизна
Впервые проведено сравнение рутинных методов контроля системного кровообращения с реографической оценкой системной гемодинамики у детей в условиях анестезии.
Выполнена оценка изменений системной гемодинамики в ответ на повышение внутрибрюшного давления при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Определено влияние различных методов индукции на гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
Выявлены особенности изменения системной гемодинамики при спи-нальной блокаде у подростков.
Практическая значимость работы
Внедрение неинвазивной оценки системной гемодинамики в мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмешательствах у детей с целью повы-
шения безопасности и качества анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
Физические и фармакологические воздействия на пациента во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах сопровождаются существенными изменениями системной гемодинамики.
Рутинные методы оценки состояния кровообращения не отражают истинных изменений сердечного выброса и поэтому должны дополняться неинвазив-ным контролем системной гемодинамики.
Личный вклад автора
Лично автором выполнены исследования системной гемодинамики в до-операционном периоде и во время малоинвазивных операций у детей. Произведена систематизация и анализ полученных результатов. Совместно с доцентом Г.Э. Ульрихом в условиях анестезии осуществлялась оценка системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе у пациентов с патологией позвоночника.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК и ПП СПбГПМА.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (26.06.2004).
Публикации
По теме исследования опубликованы 4 печатные работы.
Объем работы и ее структура
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением общей характеристики собственного материала и методов исследования, главы с собственными исследованиями, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 38 отечественных и 145 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, иллюстрированы 25 таблицами и 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В настоящем исследовании приведены результаты оценки гемодинамики у 147 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 11,8±2,7 лет), получавших плановое хирургическое лечение. Из них мальчиков было 76, девочек -71.
В исследование включены только пациенты, которым выполняли мало-инвазивные хирургические вмешательства, определенные как операции длительностью не более 1,5 часов, с кровопотерей менее 10% объёма циркулирующей крови (ОЦК), не затрагивающие органы дыхания, центральную нервную систему, паренхиматозные органы и крупные сосуды. Хирургические вмешательства выполнялись по поводу: сосудистой патологии (хирургическое лечение варикоцеле), общей хирургической патологии (грыжесечение, обрезание крайней плоти, диагностическая лапароскопия, лапароскопическая аппен-дэктомия, лапароскопическая холецистэктомия), травм и ортопедических заболеваний (репозиция костей голени и бедра аппаратом Илизарова, удаление металлоконструкций, корригирующих деформацию позвоночника, этапная коррекция деформации позвоночника - «шаг дистрактора»)
Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование и соответствовали I-П классу ASA. В наше исследование не включали пациентов
с сопутствующей соматической патологией и исходными изменениями кровообращения, выходящими за рамки уровня нормальных показателей, определенных методом тетраполярной интегральной реографии тела человека (ИРГТ) у соматически здоровых детей (Кузнецова C.B., 2000). В группе с применением ИВЛ из исследования исключались пациенты, интубацию трахеи которых не удавалось выполнить с первой попытки.
Интраоперационно осуществляли постоянный мониторинг ЭКГ в одном из стандартных грудных отведений, пульсоксиметрию и фотоплетизмографию
ь
с пальца верхней конечности с помощью монитора Life Scope фирмы Nihon Kohden (Япония), капнографию.
Рутинные методы исследования кровообращения включали непрямое измерение систолического (АД) и диастолического (АДд) артериального давления с расчетом среднего артериального давления (САД), индекса Кердо (ИК), индекса циркуляции (ИЦ) и индекса Альговера (ИА).
В качестве базового метода исследования параметров системной гемодинамики в режиме реального времени применяли реографический монитор «Диамант-М» (производство ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург), соединенный с ШМ-совместимым компьютером. Производился расчет ЧСС, сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ).
Результаты исследования и их обсуждение
Для оценки рутинных методов контроля кровообращения и показателей системной гемодинамики все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от вида анестезии и хирургического вмешательства.
Группа 1. Группа из 40 пациентов в возрасте детей 7-16 лет (средний возраст 10,11±2,08 лет) с ингаляционной анестезией парами фторотана в потоке N20:02=2:l аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией. Премедикация осуществлялась за 30 минут до предстоя-
8
щей анестезии и включала атропин (0,01 мг/кг) и диазепам (0,3 мг/кг). Анестезию проводили в связи с хирургическим лечением варикоцеле, грыжесечением, обрезанием крайней плоти, аппендэктомией. Средняя продолжительность анестезии 27,1±3,6 минут. На основании периодизации, принятой в педиатрии (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986), мы разделили группу 1 на две подгруппы, сопоставимые по половой принадлежности: 1.1 -возраст 7-11 лет (средний возраст 8,2±0,7; N=20 человек) и 1.2 - возраст 12-16 лет (средний возраст 13,4±0,6; N=20 человек).
Для оценки показателей кровообращения, измерения в группе 1 производили через 30 минут после внутримышечной премедикации (А); после индукции - наступления стадии Ш-2 (Б); во время разреза (В); во время наиболее травматичного этапа операции (Г); во время малотравматичного этапа операции (Д); после выхода из анестезии (Е). Под выходом из анестезии мы понимали состояние пациента, при котором он реагировал на вербальный раздражитель и правильно выполнял простейшие просьбы («открыть рот»; «показать язык»; «назвать свое имя и возраст» и т. п.).
В группе 1.1 (7-11лет) при анестезии фторотаном в потоке ^0:02=2:1 аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией во время индукции увеличились все исследуемые показатели: ЧСС, СИ, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ на 6,6%; 6,7%; 25%; 10,3%; 5,5% и 12,7% соответственно. Достоверными являлись изменения ЧСС, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ, что было обусловлено быстрым введением в анестезию. Такое, нехарактерное для фторотана, действие на кровообращение связывают с раздражением дыхательных путей из-за быстрого увеличения галогеносодержащих анестетиков во время индукции, что в свою очередь вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа, описанную в литературе (Шалимов А.А. с соавт., 1977; Агас! Б.Б. е! а1., 1993; Тапака в. ег а1., 1996). Из рутинных методов контроля (индексы Кердо, Альговера и циркуляции) достоверным было только увеличение ИЦ на 8,8%.
В группе пациентов 12-16 лет (1.2) при аналогичном предыдущей группе способе анестезии индукция сопровождается увеличением СИ и УИ (на 8,7% и 21,9% соответственно), в сочетании со снижением ОПСС на 18,6%; и ИМЛЖ на 1,7%. Изменения всех показателей, кроме ИМЛЖ, были достоверными. Индексы Кердо, Альговера и циркуляции снизились на 39,6%; 12,3% и 24,6% соответственно. Достоверными были изменения ИК и ИЦ.
В обеих возрастных группах (1.1 и 1.2) во время основного этапа операции происходят одинаковые изменения - увеличение СИ и УИ и снижение ОПСС и САД. Эти изменения выражены в большей степени в группе 1.2, где СИ и УИ увеличились на 15,5% и 20,9% (в группе 1.1, на 13,7% и 9,7%) соответственно; а ОПСС и САД снизились на 18,2% и 13,2% (в группе 1.1 на 9,1% и 11,7) соответственно. При выходе из анестезии показатели системной гемодинамики возвращаются к уровню после премедикации. Это свидетельствует о том, что в оцениваемых возрастных группах изменения системной гемодинамики во время анестезии на основном этапе операции имеют одинаковую направленность и не зависят от возраста.
Группа 2. Группа из 20 пациентов в возрасте 10-16 лет (средний возраст 12,7±0,8 лет) с ингаляционной анестезией парами фторотана в потоке N20:02=2:1 ашхаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией, аналогичной по составу и дозе 1 группе. Анестезию осуществляли в связи с лапароскопической аппендэктомией, и диагностической лапароскопией. Хирургическое лечение сопровождалось повышением внутри-брюшного давления до 10-12 мм рт. ст. (в среднем 11±1 мм рт. ст.). Измерение внутрибрюшного давления выполняли прямым методом. Средняя продолжительность анестезии 34,2±4,5 минут.
Оценку гемодинамики у пациентов 2 группы осуществляли через 30 минут после внутримышечной премедикации (2А); после индукции - наступления стадии Ш-2 (2Б); сразу после повышения внутрибрюшного давления (2В); на
основном этапе операции - в среднем через 10 минут после повышения внут-рибрюшного давления (2Г); после снижения внутрибрюшного давления (2Д); после выхода из анестезии (2Е). Выход из анестезии идентифицировали аналогично группе 1.
Во время индукции происходило увеличение СИ и УИ (на 0,5% и 6,6% соответственно) в сочетании со снижением ОПСС (на 14,1%) и ИМЛЖ (на 10,0%), Достоверными были изменения ОПСС и ИМЛЖ. При этом возникало характерное для галотана достоверное снижение артериального давления (на 10,8%). Индексы Кердо, Альговера достоверно увеличились на 50,3% и 21,5%.
На стадии вдувания СОг в брюшную полость происходит снижение СИ и УИ на 17,0% и 16,6%. Этот эффект объясняется уменьшением венозного возврата (Kelman G.R. et al., 1972; Motew M. et al., 1973) и сопровождается компенсаторным увеличением ЧСС - в нашем исследовании на 27,0%. Снижение УИ приводит к увеличению ОПСС (на 33,5%), как механизм, обеспечивающий жизненноважные органы адекватной циркуляцией. Увеличение ОПСС приводит к достоверному увеличению САД (на 15,9%). Эти изменения происходят в результате действия С02 на вегетативную нервную систему: по данным ряда авторов, СОг вызывает стимуляцию симпато-адреналовой системы (Rothe C.F. et al., 1990; Serebrovskaya T.V., 1992; Baraka A. et al., 1994; Nyarwaya J.B. et al., 1994). Если такая стимуляция происходит, то должны увеличиваться УИ и СИ, но механическое воздействие (сдавление) оказывается сильнее рефлекторного.
В этой стадии в нашем исследовании ИК, ИА и ИЦ достоверно увеличились на 21,1% ; 15,3% и 42,3%. Такое изменение ИК и ИЦ возникает в результате стимуляции симпатической нервной системы С02. Повышение ИА обусловлено снижением венозного возврата.
Через 10 минут после вдувания СОг в брюшную полость все показатели системной гемодинамики остаются, как при начале вдувания: УИ, СИ и ИМЛЖ снижаются на 13,3%, 13,7% и 4,6% соответственно, а ЧСС, ОПСС и САД увеличиваются на 29,1%, 30,5% и 10,3% соответственно. Все показатели несколько уменьшаются в результате адаптации организма к вдуванию газа;
ИК, ИА и ИЦ в этой стадии продолжали оставаться достоверно высокими (на 50,8%; 20,3% и 40,5%). Уровень ИК и ИЦ обусловлен действием симпато-адреналового стимулятора - СОг- Высокий ИА связан со снижением венозного возврата.
После декомпрессии по отношению к основному этапу операции ОПСС и САД снизились на 22,3% и 7,0%. При выходе из анестезии, по отношению к моменту после декомпрессии, СИ увеличился на 10,2%; ОПСС, САД и ЧСС снизились на 23,5%, 6,9% и 9,9% соответственно. Все изменения были достоверными.
ИК и ИЦ при выходе из анестезии по отношению к основному этапу достоверно изменились: ИК увеличился на 29,8%, а ИЦ снизился на 20,7%. Эти изменения связаны с устранением физического воздействия (компрессии органов брюшной полости).
Поскольку пациенты 1.2 и 2 групп были сопоставимы по возрасту, полу, хирургической патологии, виду премедикации и анестезии, мы позволили себе сравнить динамику изменений на различных этапах. В группе 1.2 и группе 2 во время индукции происходит однонаправленное изменение гемодинамики, характерное для эффекта фторотана, и проявляющиеся увеличением СИ и снижением ОПСС. Во второй группе увеличение внутрибрюшного давления (при вдувании С02) сопровождается приростом ОПСС (на 33,5%), снижением СИ (на 17,4%) и УИ (на 16,6%) по сравнению с величиной этих показателей после премедикации. В момент выполнения основного этапа операции ОПСС незначительно изменилось и составляло 30,5% показателя после премедикации, а СИ и УИ также незначительно изменялись в сторону увеличения. Индекс Кердо имел максимальное значение через 10 мин после вдувания газа и превышал на 50,8% уровень после премедикации. Индекс Альговера имел максимальное значение после выхода из анестезии и превышал на 23,8% уровень после премедикации. Отмечалось его существенное отклонение в сторону увеличения на этапе вдувания газа в брюшную полость и после декомпрессии. Индекс циркуляции оставался высоким на всем протяжении операции без выраженной реак-
ции на изменения ОПСС, УИ и СИ. ИМЛЖ достоверно не изменялся на всем протяжении анестезии.
Таким образом, при одинаковых условиях анестезии, вдувание газа в брюшную полость существенно влияет на гемодинамику. Несмотря на широкое распространение лапароскопических вмешательств, последние повышают риск развития нарушений кровообращения в результате дополнительного декомпенсирующего действия на гемодинамику.
Группа 3. Группа из 12 пациентов в возрасте 10-16 лет (средний возраст 13,52±2,1 года), перенесших лапароскопическую холецистэктомию под эндот-рахеальным наркозом на фоне ИВЛ и миорелаксации ардуаном (0,07 мг/кг). За 30 минут до анестезии осуществлялась внутримышечная премедюсация, аналогичная по составу и дозе 1 группе. Индукция внутривенным введением кетами-на (2 мг/кг) и фентанила (6 мкг/кг) с последующей интубацией трахеи на фоне миорелаксации сукцинилхолином (1,5 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли внутривенной инфузией фентанила (6 мкг/кг/час) и эндотрахеальной ингаляцией Ы20:02=2:1. Поддержание нейромышечного блока фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут, после дозы насыщения 0,07 мг/кг). Средняя продолжительность анестезии 80,1±10,5 минут.
Оценку состояния кровообращения в группе 3 осуществляли до премеди-кации (исходные данные), через 30 минут после внутримышечной премедика-ции (ЗА); после индукции, интубации трахеи и перевода на ИВЛ (ЗБ), сразу после вдувания газа в брюшную полость (ЗВ), на основном этапе операции - в среднем через 10 минут после вдувания газа в брюшную полость (ЗГ), через 45 минут после вдувания газа (Г)) после декомпрессии брюшной полости (ЗД), после выхода из анестезии (ЗЕ). Момент выхода из анестезии определялся, как в предыдущих группах, по возможности выполнять речевые команды.
ОПСС в эпизоде 2В увеличивается на 33,5%, САД на 15,9% и ЧСС на 27,3%; а в ЗВ ОПСС увеличивается на 74,1%, САД на 32,2% и ЧСС на 15,1%.
УИ и СИ в 2В снизились на 16,6% и 17,4%, а в ЗВ они снизились на 35,6% и 25,3%. Более существенные изменения показателей системного кровообращения на этапе В группы 3 могло быть обусловлено: наличием в индукции кета-мина; интубацией трахеи; ИВЛ с ингаляцией Ы20.
ОГГСС и САД в точке 2Г увеличилось на 30,8% и 10,3%, а в точке ЗГ на 44,0% и 29,9%. Это означает, что по истечении 10 минут после вдувания организм адаптируется к воздействию. СИ и УИ на этапе 2Г снижаются в меньшей степени (на 13,0% и 13,2%). В точке ЗГ СИ и УИ снизились на 29,7% и 21,3%. Факторы, влияющие на кровообращение в стадии 2В и ЗВ, сохраняют свое действие и в этой стадии.
При выходе из анестезии, по отношению к стадии декомпрессии, в точке 2Е СИ увеличился на 10,2%; ОПСС, САД и ЧСС снизились на 23,5%, 6,9% и 9,9%.
В точке ЗД СИ, по отношению к стадии ЗГ, увеличился достоверно (на 19,2%), а ОПСС, САД и ЧСС в точке ЗЕ, по отношению к точке ЗД достоверно снизились (на 21,3%, 8,0% и 8,6% соответственно).
ИК и ИЦ на этапе выхода из анестезии, по отношению к основному этапу операции при масочном наркозе достоверно изменились: ИК увеличился на 29,8, а ИЦ снизился на 20,7%. При сбалансированной анестезии - ИК увеличился на 16,1% а ИЦ снизился на 10,8%. Эти изменения связаны с устранением физического воздействия (декомпрессия).
Таким образом, при использовании миорелаксации и ИВЛ, по сравнению с анестезией на фоне самостоятельного дыхания, вдувание газа в брюшную полость приводит к двукратному приросту ОПСС. Изменения системной гемодинамики при выходе из анестезии имеют одинаковые направления: увеличение СИ, ИК и снижение ОПСС, САД, ЧСС и ИЦ.
Группа 4. Группа из 40 пациентов в возрасте 8-16 лет (средний возраст 11,42 ± 2,46 лет) с эндотрахеальным наркозом на фоне ИВЛ и миорелаксации, которым оперативное вмешательство осуществлялось в положении на животе (этапная
коррекция деформации позвоночника или удаление металлоконструкции). Для уменьшения давления на переднюю брюшную стенку пациента укладывали на надувной круг с опорой на гребни подвздошных костей и нижнюю часть грудной клетки. Средняя продолжительность анестезии составила 90,3± 12,5 минут. Пациенты 4 группы по вариантам проведения анестезии разделены на две подгруппы:
- 4.1 Подгруппа из 25 пациентов. За 30 минут до анестезии выполнялась внутримышечная премедикация атропином (0,01 мг/кг) и диазепамом (0,3 мг/кг). Индукцию осуществляли внутривенным введением кетамина (2,0 мг/кг) и фен-танила (6 мкг/кг), с последующей миорелаксацией внутривенным введением сукцинилхолина (1,5 мг/кг), интубацией трахеи и поддержанием анестезии внутривенной инфузией фентанила (6,0 мкг/кг/час) и эндотрахеальной инсуф-ляцией N20:02=2:1. Продленный нейромышечный блок достигался фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут после дозы насыщения 0,07 мг/кг).
- 4.2 Подгруппа из 15 пациентов. Премедикация, аналогичная таковой в группе 4А. Индукция тиопентал натрием (5 мг/кг), клофелином (1,0 мкг/кг) и фентани-лом (6 мкг/кг), с последующей миорелаксацией внутривенным введением сукцинилхолина (1,5 мг/кг), интубацией трахеи и поддержанием анестезии внутривенной инфузией фентанила (6,0 мкг/кг/час) и клофелина (1,0 мкг/кг/час) с эндотрахеальной инсуфляцией N20:02=2:1. Продленный нейромышечный блок достигался фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут после дозы насыщения 0,07 мг/кг).
Оценку кровообращения у пациентов подгрупп 4.1 и 4.2 проводили на следующих этапах: А - системная гемодинамика после индукции, интубации и ИВЛ по сравнению с состоянием после премедикации; Б - системная гемодинамика после поворота в положение лежа на животе по сравнению с состоянием после интубации и ИВЛ; эпизод В - системная гемодинамики после поворота в положение лежа на животе по сравнению с состоянием после премедикации.
Изменения системной гемодинамики в группе 4.1.
На этапе А - ЧСС, ОПСС и САД увеличились на 20,6%, 39,4% и 3,9% соответственно, и УИ, СИ и ИМЛЖ снизились на 19,1%, 6,8% и 3,5%. Несмотря на то, что УИ снизился на 19,1%, в результате увеличения ЧСС СИ снизился всего на 6,8%. Достоверными были изменения ЧСС, ОПСС и УИ. Все изменения были обусловлены действием кетамина. По данным литературы препарат увеличивает системное и легочное сосудистое сопротивление, дает заметную тахикардию, которая, несмотря на частые случаи снижения УОК, увеличивает производительность сердца. Прямое действие препарата вызывает стимуляцию центров симпатической системы и периферических адренергических нейронов (Дамир Е.А., Шаронова B.C. 1974; Гологорский В.А. с соавт., 1979; Женило В.М., 1988; Берлинский В.В, Берлинский В.Ф., 1995; Schiavello R., Fenici R., Camaio l.D. et al., 1977; Reves J.G., Glass P.S.A., 1990). Но в нашем исследовании СИ остался низким по сравнению с состоянием после премедикации, что является проявлением кардиодепрессивного эффекта кетамина (Volicenti J.F. et al., 1973).
Снижение УИ может быть обусловлено ИВЛ, в связи с увеличением внутригрудного давления выше чем ЦВД, и это снижает возврат крови к правой части сердца (Abel J.G. et al., 1987; Biondi J.W. et al., 1988). Индексы Кердо, Альговера и циркуляции в этой стадии увеличились на 33,3%, 15,8% и 26,7%. Использование в индукции кетамина объясняет увеличение ИК и ИЦ. Увеличение ИА было обусловлено положительным хронотропным эффектом этого препарата.
После поворота в положение лежа на животе (этап Б) все показатели, кроме ОПСС, снизились. ЧСС, СИ, УИ, САД, ИМЛЖ, ИА и ИЦ снизились на 12,5%, 22,2%, 18,3%, 11,3%, 30,9%, 1,0% и 23,9% соответственно. ОПСС увеличился на 22,8%. Достоверными были изменения ЧСС, СИ, ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ ИЦ. Это можно объяснить постуральной реакцией на изменение поло-
жения тела (Зильбер А.П., 1961) и результатом продолжающегося действия ке-тамина, но снижение ЧСС нехарактерно для действия последнего.
Исследуемые показатели системной гемодинамики (СИ, УИ, САД, ИМЛЖ, и ИЦ) после поворота больного в положение лежа на животе по сравнению с состоянием после премедикации (этап В), уменьшились на 27,5%, 34,0%, 7,8%, 33,3%, и 3,6% соответственно. ЧСС, ОПСС, ИК и ИА увеличились на 5,4%, 71%, 25% и 14,6% соответственно. Достоверными были изменения СИ, ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ и ИА. Эти изменения характеризуют влияние на системное кровообращение всех факторов, начиная с индукции и до укладки больного в положение лежа на животе.
Изменения i-емодинамики в группе 4.2.
На этапе А - ЧСС и СИ снизились на 2,1% и 3,8%. ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ увеличились на 13,6%, 2,9%, 6,5% и 1,4% соответственно. Достоверными были изменения ОПСС и САД.
Увеличение ОПСС, УИ и САД можно считать эффектом клофелина, так как его особенностью является способность стимулировать периферические <ц-адренорецепторы и оказывать кратковременное прессорное воздействие. Но в последующим, проникая через гематоэнцефалический барьер, он стимулирует аг-адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшая поток симпатических импульсов из ЦНС и снижая высвобождение норадреналина из нервных окончаний, оказывая симпатолитическое действие (Машковекий М.Д., 1993; Nishina К., et al., 1994). Увеличение ОПСС можно также отнести к продолжающейся реакции организма на интубацию (Sear J.W. et al., 1994).
В этой стадии ИА увеличился на 12,5%, а ИК и ИЦ снизились на 41,8% и 1,2% соответственно. Достоверными были изменения ИК и ИА. Увеличение ИА связано с увеличением АД и снижением ЧСС.
На этапе Б - ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ увеличиваются на 20,4%, 5,7%, 3,5% и 3,2% соответственно, а ЧСС и СИ снизились на 8,6% и 3,1%. Достоверными были изменения ЧСС и ОПСС. Увеличение ОПСС является результатом ИВЛ и постуральной реакции на перемену положения тела.
По данным Rodolf Hering с соавторами (2001) в положении лежа на животе САД увеличивается на 7%. D.E. Soliman с соавторами (1998) отмечают более существенное снижение САД (на 13%). Н.Д. Маерова и Я.Л. Цивьян (1983) обращают внимание, что положение лежа на животе приводит к снижению сердечного выброса и повышению ЦВД. В нашем исследовании изменения САД и СИ были недостоверными.
ИК, ИА и ИЦ в нашем исследовании снизились на 8,9%, 4,3% и 10,3%. Достоверным было изменение ИЦ. ИЦ изменился в результате снижения ЧСС.
При сравнении состояния кровообращения после поворота в положение лежа на живо±е с показателями после премедикации СИ и ЧСС снизились на 6,8% и 10,5%, а УИ увеличился на 8,8%. ОПСС увеличилось на 36,8%. САД увеличилось на 10,3%. ИМЛЖ увеличился на 4,7%. При этом индекс Кердо и индекс циркуляции снизились на 47,1% и 11,9% соответственно, а индекс Апь-говера увеличился на 7,6%. Достоверными были изменения ЧСС, САД, УИ ОПСС, Ж и ИЦ.
Несмотря на применение разных по своему воздействию на кровообращение лекарственных препаратов при индукции (кетамин+фентанил и тиопен-тал+фентанил+клофелин), после поворота в положение лежа на животе ОПСС в обеих ситуациях увеличивается на 22,8% и 20,4% соответственно, а СИ снижается на 22,2% и 3,1%.
Группа 5. Группа из 35 пациентов в возрасте 11-16 лет (средний возраст 14,19±1,25 лет) со спинальной блокадой маркаином (0,2 мг/кг) на уровне L3-L4, осуществляемой в связи с ортопедическими вмешательствами. Подготовка у пациентов этой группы включала предоперационную (за 1 час до операции) компенсацию утренней гемоконцентрации для создания исходной нормогидра-тации внутривенной инфузией кристаллоидов (10 мл/кг) и внутривенную пре-медикацию (атропин - 0,01 мг/кг и диазепам - 0,2 мг/кг) за 10 минут до спи-
налыюй блокады Оценку сенсорной блокады производили по «рт рпск»-тесгу. Средняя продолжительность анестезии составила 70,0±15,5 минут.
Оценку гемодинамики у пациентов группы 5, при спинальной блокаде, осуществляли до премедикации (исходные данные А), после премедикации (Б), перед инфузионной подготовкой, через 10 минут после спинальной блокады (В), через 45 минут после спинальной блокады (Г) и через 1 час 30 минут после спинальной блокады (Д).
В нашем исследовании спинальная блокада вызывала достоверное снижение ОПСС и САД через 10 мин после ее выполнения оно составило 19,6% и 11,8% соответственно. Изменения оценивали по сравнению с состоянием после премедикации.
Приросты производительности сердца и ИМЛЖ по сравнению с данными после премедикации в нашем исследовании составили 22,5% (достоверное изменение) и 7,9% (недостоверное изменение) соответственно ИЦ достоверно снизился на 18,3%, что связано с дилятацией сосудов й снижением САД. Изменение ИК было недостоверным. ЧСС снизилась по сравнению с уровнем после премедикации на 6,9%. Причиной увеличения производительности сердца при снижении ЧСС у подростков являлся прирост УИ на 27,6%.
При анализе изменения гемодинамики через 45 мин (5Г) и 1 час 30 мин (5Д) после спинальной блокады наблюдалось достоверное увеличение СИ в стадии (5Г) на 11,6% и УИ достоверно в стадии (5Г) на 25,2%, а ОПСС достоверно снизилось в стадии (5Д) на 15,6% по отношению к стадии (5Б). В стадии (5Д) по отношению к стадии (5В) и (5Г) СИ снизился достоверно на 8,8% и 17,0% соответственно, а УИ в стадии (5Д) по отношению к стадии (5В) снизился на 10,8%. ОПСС и САД достоверно увеличились в стадии (5Д) по отношению к стадии (5Г), на 22,8% и 9,7%.
Индекс Кердо и индекс Альговера через 1 час 30 мин снизились достоверно по отношению к уровню после премедикации - на 48,5% и 12,2% соот-
ветственно. Через 1 час 30 мин ИК снизился в результате уменьшения ЧСС и САД. Это было обусловлено ослаблением действия атропина на фоне продолжения действия местного анестетика.
Отличительной особенностью компенсаторной реакции гемодинамики на спинальную блокаду у подростков являлся больший по сравнению со взрослыми пациентами прирост производительности сердца (на 27,9%) и ИМЛЖ (на 11,0%) при сравнении с исходными данными. Данные о влиянии спинальной блокады на взрослых пациентов мы взяли из исследования К М. Лебединского (2000), что обусловлено идентичностью применяемых препаратов, аппаратуры и формул расчета при оценке системной гемодинамики.
Слабая корреляция индекса Альговера и индекса циркуляции с сердечным выбросом демонстрирует недостаточную информативность рутинных методов контроля кровообращения. При этом влияние различных физических и фармакологических факторов на гемодинамику во время анестезии вносит существенный вклад в её изменение и требует мониторинга. Измерение гемоди-намических переменных является необходимым условием безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей.
ВЫВОДЫ
1. Шоковый индекс (Альговера) и индекс циркуляции (rate-pressure product) не отражают истинных изменений системного кровообращения и слабо коррелируют с сердечным индексом в условиях анестезии, что делает обоснованным использование реографического мониторинга у детей.
2. Географический мониторинг является простым в использовании, информативным и безопасным способом оценки системной гемодинамики при малоинвазивных вмешательствах у детей и позволяет ориентиро-
ваться в динамике изменения СИ на различных этапах операции и анестезии.
3. Вдувание газа в брюшную полость в условиях анестезии вызывает снижение СИ, УИ на фоне повышения ОПСС, САД и ЧСС. Эти изменения типичны для быстрого повышения внутрибрюшного давления и не зависят от метода анестезии.
4. После декомпрессии брюшной полости показатели системной гемодинамики в условиях анестезии возвращаются к состоянию до нагнетания газа и не зависят от способа анестезии.
5. Индукция разными по своему воздействию на кровообращение препаратами (кетамин+фентанил и тиопентал+фентанил+клофелин) после поворота в положение лежа на живот вызывает однонаправленное изменение показателей системной гемодинамики - увеличение ОПСС и снижение СИ.
6. Реакция кровообращения на повышение внутрибрюшного давления и поворот в положение лежа на животе имеет однонаправленные проявления, что выражается повышением ОПСС и снижением СИ с максимальной выраженностью при вдувании газа в брюшную полость.
7. Спинальная блокада у подростков на фоне положительного хронотроп-ного эффекта атропина вызывает достоверное увеличение УИ и ИМЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Географический мониторинг системной гемодинамики во время анестезии позволяет объективизировать оценку кровообращения у детей и повысить безопасность.
2. Оптимальный период оценки реосигнала во время операции при отсутствии помех составляет 10-15 секунд. Присутствие частых помех, создаваемых работой хирургов или операционной аппаратурой (электрокоагулятор), требует
ручного выделения короткого отрезка реосигнала без видимых артефактов или оценки по одной кривой ИРГТ.
3. Реографический мониторинг является необходимым компонентом контроля системной гемодинамики при малоинвазивных хирургических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления или поворотом в положение лежа на животе, вне зависимости от способа анестезии.
4. Существенное снижение ОПСС (на 28%) после спиналъной блокады у подростков требует контроля сердечного выброса для оценки компенсаторной
с.
реакции кровообращения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мохаммед Хуссейн Я.Я. Реакция кровообращения у детей с деформациями позвоночника, при повороте в положение лежа на животе, в условиях анестезии / Ульрих Г.Э., Мохаммед Хуссейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста».-Хабаровск, 2004,-С. 77-79.
2. Мохаммед Хуссейн Я.Я. Изменения гемодинамики у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн ЯЛ. И Материалы 6-й начно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»-М., 2004,-С. 46.
3. Мохаммед Хуссейн Я.Я. Особенности гемодинамики у подростков при повышении внутрибрюшного давления в условиях анестезии фторотаном / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я. // Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина. Часть 2 «ЭХ Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб., 2004,-С. 52-53.
4. Мохаммед Хуссейн Я.Я. Реакция кровообращения у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я. // Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К.
Цыбулькина. Часть 2 «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям»,-СПб., 2004,-С. 47-49.
Использованные аббревиатуры:
АД - Артериальное давление
АДс - Систолическое артериальное давление
АД, - Диастолическое артериальное давление
САД - Среднее артериальное давление
ИВЛ - Искусственная вентиляция лёгких
ИК - Индекс Кердо
ИА - Индекс Альговера
РЩ - Индекс циркуляции
ИМЛЖ - Индекс мощности левого желудочка
МАК - Минимальная альвеолярная концентрация
МОК - Минутный объем кровообращения
ОПСС - Общее периферическое сосудистое сопротивление.
ОЦК - Объем циркулирующей крови
СВ - Сердечный выброс
СИ - Сердечный индекс
СИТ - Сердечный индекс, определенный методом термодилюции
СИр - Сердечный индекс, определенный методом реографии
ЦВД - Центральное венозное давление
ЧСС - Частота сердечных сокращений
УИ - Ударный индекс
УОК - Ударный объем крови
Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 11.02.2005. Ф-т 60х84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. №8.
Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА.
\
t ъ
ч
f ?
\
РНБ Русский фонд
2005-4 44575
У е
О- к-
1С
/-J0
1702
Оглавление диссертации Мохаммед, Хуссейн Ясин Яар :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Оценка гемодинамики во время анестезии
Влияние на гемодинамику фармакологических средств, применяемых для анестезии
Физические воздействия, влияющие на кровообращение
Мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмешательствах у детей
Реографический мониторинг в клинической практике
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО
МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:l на операциях без компрессии органов брюшной полости
Особенности гемодинамики при ингаляционной анестезии парами фторотана в потоке N20:02=2:1 на операциях с компрессией органов брюшной полости 57 Особенности гемодинамики при операциях с компрессией органов брюшной полости в условиях внутривенной анестезии с применением кетамина и фентанила на фоне ИВЛ с ингаляцией N20:02=2:l и мирелаксацией ардуаном Особенности гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в условиях внутривенной анестезии на фоне ИВЛ Особенности гемодинамики при спинальной блокаде
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Мохаммед, Хуссейн Ясин Яар, автореферат
Актуальность
Нарушения кровообращения во время анестезии являются одними из наиболее опасных осложнений. По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) частота таких инцидентов составляет 52%. Необходимость контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетизмо- и реогра-фия). При этом остается открытым вопрос о клинической значимости исследуемых показателей, безопасности мониторинга для пациента и его трудоемкости. Особенно это касается мониторинга при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом производительность сердца, особенно при острых гемо-динамических нарушениях (Stevenson L.W., Perloff J.K., 1989; Bailey J.M. et al., 1990; Wo C.C. et al., 1993).
Более четверти века золотым стандартом мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера Н. Swan и М. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за своей высокой ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).
A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях (Карпман B.JL, Парин В.В., 1980; Лебединский К.М., 2000).
Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии стал актуальной проблемой. При этом ряд методов оказался несостоятельным. Оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице РОг на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной (Shibutani К. et al., 1994). Разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления (Bailey J.M. et al., 1990), в частности у детей (Butt W., Shann F., 1991).
В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за его информативности, безопасности и невысокой стоимости. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реографических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К.М. Лебединского (2000). Между тем, в связи с многокомпо-нентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей, крайне мало (La-babidi Z. et. al., 1971; McKinley D.F., Pollak M.M. 1987; Belik J., Pelech A., 1988; Miles D.S., et al., 1988; Introna R.P. et al., 1988; Sexon W.R. et al., 1991; Pianosi P., Warren A., 2002).
Недостаточно данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексами Альговера и циркуляции), индексом Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».
Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро выявлять, интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения. Цель работы
Повышение качества и безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей путем введения контроля системной гемодинамики методом тетраполярной интегральной реографии.
Задачи исследования
1. Сравнить рутинные методы контроля системного кровообращения с изменениями сердечного выброса и определить их значимость.
2. Изучить гемодинамический профиль при типичных видах анестезии в условиях повышения внутрибрюшного давления.
3. Оценить влияние индукции на системную гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
4. Определить изменения системной гемодинамики в ответ на спиналь-ную блокаду бупивакаином у подростков.
Научная новизна
Впервые проведено сравнение рутинных методов контроля системного кровообращения с реографической оценкой системной гемодинамики у детей в условиях анестезии.
Выполнена оценка изменений системной гемодинамики в ответ на повышение внутрибрюшного давления при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Определено влияние различных методов индукции на гемодинамику при повороте больного в положение лежа на животе.
Выявлены особенности изменения системной гемодинамики при спи-нальной блокаде у подростков.
Практическая значимость работы
Внедрение неинвазивной оценки системной гемодинамики в мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмешательствах у детей с целью повышения безопасности и качества анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
Физические и фармакологические воздействия на пациента во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах сопровождаются существенными изменениями системной гемодинамики.
Рутинные методы оценки состояния кровообращения не отражают истинных изменений сердечного выброса и поэтому должны дополняться не-инвазивным контролем системной гемодинамики.
Личный вклад автора
Лично автором выполнены исследования системной гемодинамики в дооперационном периоде и во время малоинвазивных операций у детей. Произведена систематизация и анализ полученных результатов. Совместно с доцентом Г.Э. Ульрихом в условиях анестезии осуществлялась оценка системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе у пациентов с патологией позвоночника.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК и 1111 СПбГПМА.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (26.06.2004).
Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг гемодинамики как условие повышения качества и безопасности анестезии при малоинвазивных вмешательств у детей"
ВЫВОДЫ
1. Шоковый индекс (Альговера) и индекс циркуляции (rate-pressure product) не отражают истинных изменений системного кровообращения и слабо коррелируют с сердечным индексом в условиях анестезии, что делает обоснованным использование реографического мониторинга у детей.
2. Реографический мониторинг является простым в использовании, информативным и безопасным способом оценки системной гемодинамики при малоинвазивных вмешательствах у детей и позволяет ориентироваться в динамике изменения СИ на различных этапах операции и анестезии.
3. Вдувание газа в брюшную полость в условиях анестезии вызывает снижение СИ, УИ на фоне повышения ОПСС, САД и ЧСС. Эти изменения типичны для быстрого повышения внутрибрюшного давления и не зависят от метода анестезии.
4. После декомпрессии брюшной полости показатели системной гемодинамики в условиях анестезии возвращаются к состоянию до нагнетания газа и не зависят от способа анестезии.
5. Индукция разными по своему воздействию на кровообращение препаратами (кетамин+фентанил и тиопентал+фентанил+клофелин) после поворота в положение лежа на живот вызывает однонаправленное изменение показателей системной гемодинамики - увеличение ОПСС и снижение СИ.
6. Реакция кровообращения на повышение внутрибрюшного давления и поворот в положение лежа на животе имеет однонаправленные проявления, что выражается повышением ОПСС и снижением СИ с максимальной выраженностью при вдувании газа в брюшную полость.
7. Спинальная блокада у подростков на фоне положительного хронотроп-ного эффекта атропина вызывает достоверное увеличение УИ и ИМЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Реографический мониторинг системной гемодинамики во время анестезии позволяет объективизировать оценку кровообращения у детей и повысить безопасность.
2. Оптимальный период оценки реосигнала во время операции при отсутствии помех составляет 10-15 секунд. Присутствие частых помех, создаваемых работой хирургов или операционной аппаратурой (электрокоагулятор), требует ручного выделения короткого отрезка реосигнала без видимых артефактов или оценки по одной кривой ИРГТ.
3. Реографический мониторинг является необходимым компонентом контроля системной гемодинамики при малоинвазивных хирургических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления или поворотом в положение лежа на животе, вне зависимости от способа анестезии.
4. Существенное снижение ОПСС (на 28%) после спинальной блокады у подростков требует контроля сердечного выброса для оценки компенсаторной реакции кровообращения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мохаммед, Хуссейн Ясин Яар
1. Берлинский В.В., Берлинский В.Ф. Кетаминоклофелиновый наркоз у детей // Анест. и Реаним.- 1995.- № 5.- С. 38-40.
2. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г. и др. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестетиками // Анест. и Реаним.-1987.-№ 5.-С. 62-66.
3. Гологорский В.А., Гриченко Т.Ф., Богдатьев В.Е., Сколова Н.П. Сравнительная оценка влияния вводного наркоза кетамином, таламанолом и тиопенталом натрия на сердечно-сосудистую систему // Анест. и Реаним.- 1979.- №. 1.- С. 34-38.
4. Голиков А.П., Эстрин В.А, Гурфинкель Ю.И., Валенчиц Ю.А. Значение интегральной реографии при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе // Сов. Мед.-1976.-№1.-С. 97-101.
5. Гордеева Д.В. Артроскопические вмешательства на коленном суставе и их анестезиологическое обеспечение // Автреферат дисс. на соискание уч. ст. к.м.н. — СПб, 1999. — 20 с.
6. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии: Пер. с англ./Под ред. Джорджа А. Грегори. — М.: Медицина, 2003. — 1192 с.
7. Дамир Е.А., Шаронова B.C. Действие кетамина на гемодинамику // Анест. и Реаним.-1974.- №.1.- С. 59-63.
8. Евграфов В.А. Лечение диареи у детей и взрослых. СПБ.: 1995.- 95 с.
9. Женило В.М. Влияние кетаминого наркоза на системную гемодинамику и катехоламиновой обмен у взрослых и детей. Автореф. дисс. на соисканиеуч. ст. к.м.н. Харьков, 1988.-22 с.
10. Земцовский Э.В., Гусейнов Б.А., Извекова А.В., Полухина Е.Л., Чистова И .Я. О точности реографического метода определения ударного объёма крови // Кардиология.- 1990.-Том 30.- № 6.-С. 75-79.
11. Зильбер А.П. Операционное положение и обезболивание. Петрозаводск, 1961.-231 с.
12. Кедров А.А. О новом методе определения пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных участков тела человека // Сов. Мед.- 1941.-№ 1.-С. 71.
13. З.Кедров А.А. Попытка количественной оценки центрального и периферического кровообращения электрическим путём // Клин. Мед,-1948.-№ 5.- С. 32-51.
14. Кедров А.А., Либерман Т.Ю. О так называемой реокардиографии // Клин. Мед.-1949.-Том 27.-№ З.-С. 40-45.
15. Кедров А.А., Науменко А.И. Действие некоторых фармакологических агентов на внутричерепное кровообращение // Физиол. журнал.- 1954.-№ 3.- С.280-288.
16. Кедров А.А., Науменко А.И. Об определении и измерении пульсовых колебаний электропроводности тела животных и человека как метод исследования центрального и периферического кровообращения // Физиол. журнал.- 1949.- Том 35.- №.3.-С. 293-304.
17. Кузнецова С.В. Автоматизированная оценка интегральалной реографии у здоровых детей и при патологии сердечно-сосудистой системы //Автореф. дисс. на соискание уч. ст. к.м.н.-СПб.-2000.-22 с.
18. Лебединский К.М. Анестезиология и интенсивная терапия в таблицах. Л: Б. и.-1999.-65 с.
19. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика: оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии.-СПБ.: Человек, 2000.-200 с.
20. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Географический мониторинг гемодинамики при спинальных и эпидуральных блоках: методические рекомендации.- СПб.: Издание ГПМА, 2002.-19 с.
21. Лоллини В.А. Влияние механических свойств аорты на точность определения сердечного выброса реографическим методом // кардиология.- 1990.-Том 30.-№ 1.- С. 79-81.
22. Лоллини В.А. Науменко А.А., Соболев С.М. с соавт. О факторах, определяющих формирование реографической кривой // Физиология человека.-1987,-Том 13.-№ в.- С. 1006-1009.
23. Маерова Н.Д., Цивьян Я.Л. Методика ведения операционного и раннего послеоперационного периодов при оперативном лечении сколиотической болезни//Метод, рек.-Новосибирск, 1983.-26 с.
24. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- М., Медицина, 1986.- 432 с.
25. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии: Пер. с англ. -Медицина, 1998.-194 с.
26. Машковский М.Д. Лекарственные средства // М., Медицина,-1993.-Том 1.-731 с.
27. Панин А.А. Премедикация бензодиазепинами. Автореф. дисс. на соискание уч. ст. д.м.н.-М., 1988.-24 с.
28. Парин В.В., Карпман B.JI. Кардиодинамика // В кн. Физиология сердца.- Л., 1980.- С. 214- 240.
29. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний.- М., 1988.-288 с.
30. Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях // Анест. и Реаним. -1995.- № 2.-С. 53-56.
31. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Петин Г.И., Коржова B.C. Особенности проведения спинальной анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорты и её ветвях // Анест. и Реаним.-1997.-№ 4.- С. 11-13.
32. Тищенко М.И. Измерение ударного объёма крови по интегральной реографии тела человека // Физиологический журнал СССР.-1973.-№ 8.-С. 1216-1224.
33. Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов Л.Н., Александров А.Л. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии-нового метода измерения ударного объёма // Кардиология.- 1973.-№ 11.-С.54-62.
34. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на операционную травму. Киев,- 1977.- 383 с.
35. Abel J.G., Salerno Т.А., Panos A. et al. Cardiovascular effects of positive-pressure ventilation in humans // Ann. Thorac. Surg.- 1987.-Vol. 43 .-P. 198-296
36. Alverson D.C., Eldridge M.W., Johnson J.D. et al. Noninvasive measurement of cardiac output in healthy preterm and term newborn infants //J. Perinotal.-1984.-Vol. l.-P. 148.
37. Appel P.L., Kram H.B., Mackabee J. et al. Comparison of measurements of cardiac output by bioimpedance and thermodilution inseverely ill surgical patients // Crit. Care Med.-1986.-Vol. 14.-P. 933935.
38. Arbous M.S., Grobee D.E., Van Kleef J.W. et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors // Anesth.- 2001.-Vol. 56.-P. 1141-1153.
39. Aust P.E., Belz G.G., Koch W. Thoracic electrical bioimpedance for determination of cardiac output // Europ. J. Clin. Pharmacol.- 1982.-Vol. 23.-P. 475-477.
40. Azad S.S., Bartkowski R. R., Witkowski T. A. et al. A comparison of desflurane and isoflurane in prolonged surgery //J. Clin. Anesth. -1993.-Vol. 5.- P. 122-128.
41. Bailey J.M., Levy J.H., Kopel M.A. et al. Relationship between clinical evaluation of peripheral perfusion and global hemodynamics in adults after cardiac surgeiy // Crit. Care Med.-1990.- Vol. 18.-P.-1353-1356.
42. Baraka A., Jabbour S., Hammand R.3 et al. End-tidal carbon dioxide tension during laparoscopic cholecystectomy. Correlation with the baseline value prior to carbon dioxide insuffletion // Anesth.-1994,-Vol. 49.-P. 304-306.
43. Baraka A., Taha S., Ghabach M.et al. Hypertonic saline prehydration in patients undergoing transurethral resection of the prostate under spinal anesthesia//Br. J. Anaesth.-1994.-Vol. 72.-P. 227-228.
44. Barash P.G., Nardi D., Fisher D.M. Ventricular function in children during halothane anesthesia // Anesth.-1978.-Vol. 49.-P. 79.
45. Behnia R., Koushanpour E. Local versus central action of halothan on carotid sinus baroreceptor function // Anesth. — 1984. — Vol. 61. —P. 161
46. Belik J., Pelech A. Thoracic electric bioimpedance measurement of cardiac output in the newborn infant // J. Pediat.-1988.-Vol. 113.-P. 890-895.
47. Bennett G.M., Stanley Т.Н. Comparison of the cardiovascular effects of morphine-N20 and fentanyl-N20 balanced anesthesia before and after pancuronium in man // Anesth. 1979. - Vol. 51. - P. 1 38.
48. Berman W.J., Fripp R.R., Rubier M. et al. Hemodynamic effects of ketamine in children undergoing cardiac catheterization // Pediatr. Cardiol. 1990. - Vol. 11. - P. 72-76.
49. Bernstein D.P. Continuous noninvasive real-time monitoring of stroke volume and cardiac output by thoracic electrical bioimpedance // Crit. Care Med.-1986.-Vol. 14.-P. 898-900.
50. Bhagwanjee S., Rocke D.A., Route C.C. et al. Prevention of hypotension following spinal anesthesia for elective ceasarean section by wrapping of the legs //Br. J. Anaesth.-1990.-Vol.- 65.-P. 819-822.
51. Bidwai A.V., Stanley H.T., Graves C. L. The effects of ketamine on cardiovascular dynamics during halothane and enflurane anesthesia // Anesth. Analg.- 1975.- Vol. 54.- P. 588-592.
52. Biondi J.W., Schulman D.S., Matthay R.A. Effects of mechanical ventilation on right and left ventricular function // Clin. Ches. Med.- 1988.-Vol.9.-P. 55-71.
53. Bowling L.S., Sageman W.S., O'Conner S.M. et. al. Lack of agreement between measurment of ejection fraction by impelance cardiography versus radionuclide ventricuiography // Crit. Care Med.- 1993.- Vol. 21,- P. 15231527.
54. Bridenbaugh P.O, Greene N.M. Spinal neural blockade // In: Neural Blokade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Ed by M.J.Cousins, P.O. Bridenbaugh.-Lippincott-Reven, 1998.-СО-версия.
55. Brown D. L. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia // In: Anesthesia.4th Ed. By Miller R.D.-Churchill-Livingstone, 1997.-СБ-версия.
56. Buggy D., Higgins P., Moren C. et al. Prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in the elderly: comparison between preanestheticadministration of crystalloids, colloids, and No prehydration // Anesth. Analg.-1997.-Vol. 84.-P. 106-110
57. Buggy D.J., Power C.K., Meeke R. et al. Prevention of spinal anesthesia induced hypotension in the elderly: i.m. methoxamine or combined hetastarch and crystalloid // Br. J. Anaesth.-1998.-Vol.80.-P.199-203.
58. Butt W., Shann F. Core-peripherial tempreture gradiant does not predicat cardiac out put or systemic resistence in children // Anaesth. Int. care.-1991.- Vol. 19.-P. 84-87.
59. Cameron C.B., Gregory G.A., Rudolph A.M., Heymann M. The cardiovascular and metabolic effects of halothane in normoxic and hypoxic newborn lambs // Anesth.-1985.-Vol. 62.- P, 732.
60. Caplan R.A., Ward R.G., Posner K. et al. Unexpected cardiac arrest during spinal anaesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors // Anesth.- 1988.-Vol. 68.- P. 24 29.
61. Carpenter L., Hogan H., Liu S.et al. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration spinal anesthesia // Anesth.-1998.-Vol. 89.- P.24-29.
62. Carpenter R.L., Caplan R.L., Brown D.L. et al. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia // Anesthesiology.-1992.-Vol. 76.-P. 906-916.
63. Chodoff P. Evidence for central adrenergic action of ketamine // Anesth. Analg.-1972.-Vol. 51.-P. 247.
64. Connors A.F Jr., Speroff Т., Dawson N.V. et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients // J. of Am. Med. Associ.-1996.-VoL276.-P. 889-897.
65. Cote P., Noble J., Bourassa M.G. Systemic vasodilation following diazepam after combined sympathetic and parasympathetic blockade in patients with coronary heart disease // Cathet. Cardiovasc. Diag.- 1976.- Vol. 2.-P. 369380.
66. Crane L., Gootman N., Gootman P.M. Age dependent cardiovascular effects of halothane anesthesia in neonatal pigs. // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther.-1975.-Vol. 214.-P. 180.
67. Critchley L. A. Impedance cardiography: The impact of new technology // Anesthesia.-1998.- Vol. 53.- P. 677-684.
68. Cunningham A.J., Turner J., Rosenbaum S. et al. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Anaesth.-1993.-Vol.70.-P.621-625.
69. Dauri A., Colace F., Bellauca Т., Bertolini G. Possibilita di controilo degli effetti secondari cardiovascolari delta kelamina. Studio sperimentali e clinico // Minerva Anaesth. 1977. - Vol. 43. - P. 477-486.
70. David F. Mckinley, Murray M., Pollak A. Comparison of thoracic bioimpedance to thermodilution cordiac output in critically ill patients. //Crit. Care Med.-1987.-Vol. 4.-P. 358.
71. Dhadphale P.R., Behrendt D.M., Jakson P.F. et al. The effect of diazepam on contractility in the intact human heart // In: Abstract of scientefic Papers, ASA Annul Meeting.-New Orleans, 1977.
72. Dripps R.D., Eckenhoff J.E, Vandam L.D. Introduction to Anesthesia: The principles of safe Practice. W.B. Sanders Company, Philadelphia. 1982. -463 p.
73. Duke P.C., Townes D., Wade J.G. et al. Halothane depresses baroreflex control of heart rate in man // Anesth.-1977.-Vol. 46.-P. 184.
74. Duncan P.G., Gregory G.A., Wade J.G. The effect of nitrous oxide on baroreceptor function in newborn and adult rabbits //Canad. Anaesth. Soc. J.- 1981.-Vol.28.-P. 339.
75. Eger E.J., Smith N.T., Cullen D.J et al. A comparison of the cardiovascular effects halothane, fluroxene, ether and cyclopropane in man // Anesth.-1971.-Vol. 34.-P. 25-40.
76. Eisele J.H.Jr., Milstein J.M., Goetzman B.W. Pulmonary vascular responses to nitrous oxide in newborn lambs // Anesth. Analg.-1986.-Vol. 65.-P. 62.
77. Ekman L.G., Milsom I., Arvidsson S. et al. Clinical evaluation of an ensemble-averoging impedance cardiography for montoring stroke volume during spontaneous breathing//Acta Anesth. Scan.-1990.-Vol. 134.-P. 190 — 196.
78. Forlich M.A., Caton D. Baseline heart rate may predict hypotesion after spinal anesthesia in prehydrated obstetrical patients // Canad. J. Anaesth.-2002.-Vol. 49.-P. 185-189.
79. Frankle W.S., Pool-Wilson P.A. Effects of thiopental on tension development action potential, and exchange of calcium and potassium in rabbit ventricular myocardium //J. of Cardiovasc. Pharmcol.-1981.-Vol. 3.-P. 554.
80. Friberger M. Der elektrische widerstand des menschlichen korpers. // Berlin, 1943.-92 p.
81. Friesen R.H., Lichtor J.L. Cardiovascular depression during halothane anesthesia in infants: a study of three induction techniques // Anesth. Analg.- 1982.-Vol. 61.-P. 42.
82. Friesen R.H., Lichtor J.L. Cardiovascular effects of inhalation induction with isoflurane in infants // Anesth. Analg.-1983 .-Vol. 62.-P. 411.
83. Gildemeister M. Handb. der nor. u. pathol. Physiologie, herausg. v. Bethe. Bergmann.- 1928.-Vol. 8.-P. 2.
84. Gotshall R.M., Sexon W.R. Comparison of the band and spot electrodes for measurment of the SV by the bioelectrical impedance techninque // Crit. Care Med. 1994.-Vol. 22.-P. 420-425.
85. Gregory G.A. The baroresponses of preterm infants during halothane anaesthesia// Canad. Anaesth. Soc. J.-1982 -Vol. 29.-P. 105-107.
86. Grurrun C.M., Chauncey J.B. Conventional mechanical ventilation // Clin. Chest. Med.- 1988.-Vol. 9.-P. 37-54.
87. Hatane S., Keane D. M., Boggs R.E. et.al. Diazepam-Ketamine anesthesia for open heart surgery, a"micro-mini" drip administration technique // Canad. J. Anaesth.-1976.- Vol. 23.- P. 648.
88. Hering R., Wrigse H., Vorwerk R. et al. The effect of prone positioning on intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury // Anesth. Analg.- 2001 .-Vol. 92.-P. 1226-1231.
89. Hetch D.Y., Yotes A.P., Lindahl S.G. Flow requirment and re-breathing during mechanically controlled ventilation in T-pice systems // Br. J. Anaesth.-1987.-Vol. 59.- P. 1533.
90. Hiraga Yasuhiko, Hyodo Masayoshi Cardio-respiratory changes with increased intra-bladder pressure in the prone position during anesthesia // J. of Anesth.-1992.-Vol. 6.-P. 407-413.
91. Hirose M., Yada K., Karuosakai et al. Comparative study of the cardiorespiratory changes during prostaglandin-Ei induced hypotension in the patients in the supine and prone positions // J. Anesth.-1991.-Vol. 5.-P. 30-35.
92. Hirshman C.A., Edelstein R.A., Ebertz J.M., Hanifln J.M. Thiopental-induced histamine release in human mast cells // Anesth.-1985.-Vol. 63.-P.353.
93. Holzer W., Polzer K., Mardo A. RKG Rheokardiographie. - Wien, 1946.-57 p.
94. Introna R.P.S., Prueff J.K.,Crumrine R.C. et al. Use of transthoracic bioimpedance to determine cardic output in pediatric patients //Crit. Care Med.- 1988.-Vol. 16.-P. 1101-1108.
95. Jankner F. Reoencephalography. A method for the continuous registration of cerebrovascular changes.- Springfiled / III Thomas, 1962.-P. 81.
96. Jardin F., Farcot J.C., Gueret P. et al. Cyclic changes in arterial pulse during respiratory support// Circulation.- 1983.-Vol. 68.-P. 266-274.
97. Jewkes C., Sear J.W., Verhoeff F. et al. Non-invasive measurment of CO by thoracic electrical bioimpedance a study of reproducibility and comaprison with thermodilution // Br. J. Anaesth.- 1991.- Vol. 67.- P.788-794.
98. Johnstone M. The human cardiovascular response to Fluothane anaesthesia // Br. J Anaesth.-1956.- Vol. 28.- P. 392-394.
99. Kamenik M., Paver-Erezen V. The effects of Lactated Ringer's Infusion on Cardiac output changes after Spinal Anesthesia // Anesth. Analg.-2001.-Vol. 92.-P. 710-714.
100. Kawasaki Т., Hoka S., Okamoto H. et al. The difference of isoflurane and halothane in ventriculoarterial coupling in dog // Anesth. Analg.-1994.-Vol. 79.-P. 681-686.
101. Kehlet H. The modifying effect of anesthetic on the metabolic and endocrine response to anesthesia and surgery // Acta anesth. belg.-1988.-Vol. 39.-P. 143-146.
102. Kelman G.R., Swapp G.H., Smith I. et al. Cardiac output and arterial blood gas tension during laparoscopy // Br. J. Anaesth.-1972.-Vol. 44.-P. 1155.
103. Kennedy W.F., Everett G.B., Cobb L.A. et al. Simultaneous systemic and hepatic hemodynamic measurement during high spinal anesthesia in normal man // Anesth.Analg.-1970.-Vol. 49.- P. 1016-1024.
104. Kerkkamp H.E., Gielen M. J. Cardiovascular effects of epidural local anesthetics. Comparision of 0,75% bupivacaine and 0,75% ropivacine, both with adrenaline // Anesth.-1991.-Vol. 46.-P. 361-365.
105. Koobi Т., Kaukinen S., Turjanmaa V.M. et al. Whole-body impedance cardiography in the measurement of cardiac output // Crit. Care Med.-1997.-Vol. 25.-P. 779-785.
106. Kotrly K.J., Ebert T.J., Vucins EJ.et al. Baroreceptor reflex control of heart rate during isoflurane anesthesia in humans // Anesth.-1984.-Vol. 60.-P. 173.
107. Kubicek W., Karnegis., Patterson R. et al. Devlopment and evaluation of an impedance cardiac output system // Aerospace Medicine.-1966,- Vol. 37.-P. 1208 1212.
108. Lababidi Z., Ehmke D., Durnin R. et al. Evaluation of impedance cardiac output in children // Pediatrics 1971.-Vol. 47.- P.870-876.
109. Lamberts R., Visser K.R., Zijlstra W.C. Impedance cardiography. Assen, The Netherlands,Van Gorkum, 1984.-P. 21-94.
110. Landry L.D., Emerson C.W., Philbin S.M. et al: The effect of nitrous oxide on pulmonary vascular resistance in children // Anesth. Analg.-1980.-Vol. 59.-P. 548.
111. Lenz R.J., Thomas T.A., Wilkins D.G. Cardiovascular changes during laparoscopy studies of stroke volume and cordiac output using impedance Cardiography //Anesth.-1976.-Vol. 31.-P. 4-12.
112. Lim H.H., Но K.M., Choi W.Y. et al. The use of intravenous atropine after a saline infusion in the prevention of spinal-induced hypotension in elderly patients // Anesth. Analg.-2000.-Vol. 91.-P. 1203-1206.
113. Lipfert P., Arndt J.O. Kreislaufefekte ruckenmarknaher Leitungsanasthesien. Pathogenese. Prophylaxe und Therapie von Herz-Kreislaufkomplikationen // Anesthesist.-1993.-Vol. 42.-P. 773-787.
114. Liu S., Paul G., Carpenter R. et al. Prolonged PR interval is a risk factor for bradycardia during spinal anaesthesia // Region. Anaesth.-1995.-Vol. 20.- P. 41-44.
115. Martyl J., Gauzit R., Lefevre P. et al. Effects of diazepam and midazolam on baroreflex control of heart rate and on sympathetic activity in humans // Anesth. Analg.-1986.-Vol. 65.-P. 113.
116. Mattar J. A., Shoemaker W. C., Diament D. et al. Systolic and diastolic time intervals in the critically ill patient // Crit. Care Med.-1991.-Vol.l9.-P.1382-1386.
117. McCrae A.F., Wildsmith J.A. Prevention and treatment of hypotension during central neural block // Br. J. Anaesth.-1993.-Vol. 70.-P. 672-680.
118. McKinley D.F., Pollack M.M. A comparison of thoracic bioimpedance to thermodilution cardiac output in the critically ill children // Crit.CareMed.-1987.-Vol. 15.-P. 358.
119. McNulty S.E., Weiss J., Azad S.S. et al. The effect of the prone position on venous pressure and blood loss during lumbar laminectomy // J. Clin. Anesth.-1992.-Vol. 3.-P. 220-225.
120. Michaels I., Barash P.G. Does nitrous oxide or a reduced Fi02 alter hemodynamic function during high-dose sufentanil anesthesia? // Anesth. Analg.-1983.- Vol. 62.- P. 275.
121. Miles D.S., Gotshall R.W., Golden J.C., Turn D.T., Beekman R.H., Dillon T. Accuracy of electrical impedance cardiography for measuring cardiac output in children with congenital heart disease // Amer. J. of Cardiology.-1988.-Vol. 61.-P. 612-616.
122. Motew M., Ivankovich A.D., Bieniarz J. et al. Cardiovascular effects and acid-base and blood-gas changes during laparoscopy // Am. J. Obstet. and Gynaecol.- 1973.-Vol. 115.-P. 1002.
123. Murray D.J., Forbes R.B., Mahoney L.T. Comparative hemodynamic depression of halothane versus isoflurane in neonates and infants: an echocardiographic study // Anesth. Analg.-1992.-Vol. 74.-P. 329.
124. Murry D. J., Forbes R.B., Dull D.L et al. Hemodynamic responses to nitrous oxide during inhalation anesthesia in pediatric patients // Clin. Anesth.-1991.- Vol. 3.- P. 14-19.
125. Neal M.B., Lerman J., Cooke D.R. Haemodynamic and cardiovascular effects of halothane and isoflurane anesthesia in children // Anesth.- 1984.-Vol. 61A.-P. 473.
126. Nishina K., Mikawa K., Maekawa N. et al. Clonidine decrease the dose of thiamylal required to induce anesthesia in children // Anesth. Analg.-1994.-Vol. 79.-P. 766-768.
127. Nyarwaya J.B., Maroit J.X., Samii K. Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring reliable during laparoscopic surgery // Anesth.-1994.-Vol. 49.-P. 775-778.
128. Nyboer J. Electrical impedance plethysmography.- Springfiled / III Thomas, 1962.-P. 243.
129. Nyboer J. Electrical impedance plethysmography. Springfield, 1959.-P. 390.
130. O' Connell A.J., Tibballs J., Coulthard M. Improving agreement between thoracic bioimpedance and dye dilution cardiac output estimation in children // Anaesth.Intensive care.-1991.-Vol. 19.-P. 434-440.
131. Paul L. Marino (Ed) The ICU Book. Williams & Wilkins, A Waverly Company Philadelphia. -1996 639 p.
132. Pavlin E.G., Su J.Y. Cardiopulmonary Pharmacology/Яп: Anesthesia. Ed. by R. D. Miller, 3,d edition, 1990.- P. 105-134.
133. Pianosi P., Warren A. Validation of impedance cardiography in children with repaired congenital heart disease // Cardiovasc. Nurs.- 2002.-Vol. 9.-P. 36.
134. Prakash R., Thurer R., Vargas A. et al. Cardiovascular effects of diazepam induction in patients for aortocoronary saphenous vein bypass grafts // Abstracts of Scientific Papers, ASA Annual Meeting. San Francisco, 1976.
135. Pump В., Tellerphuy U., Christenson N. J. et al. Effects of supine, prone and later position on cardiovascular and renal variables in humans // Am. J. Physiol.-2002.-Vol.283.-P. 174-180.
136. Rao S., Sherbaniuk R.W., Prasad K. et al. Cardiopulmonary effects of diazepam// Clin. Pharmacol. Ther.-1973.- Vol. 14.- P. 182.
137. Reves J.G., Gelman S. Cardiovascular effects of intravenous anesthetic drugs. In: Covino B.G., Fozzard H.A., Rehder K., Strichartz G.(Eds): Effects of Anesthesia. Bethesda, 1985.- P. 179-193.
138. Rothe C.F., Flangan A.D., Maass-Morenok Reflex control of vascular capacitance during hypoxia, hypercapnia, or hypoxic hypercapnia // Canad. J. Physiol. Pharmacol.-I990.-Vol. 68.-P. 384.
139. Rouby J.J., Andreev A., Leger P. et al. Peripheral vascular effects of thiopental and propofol in humans with artificial hearts // Anesth.-1991.-Vol. 75.-P. 32-42.
140. Rout C.C., Akoojee S.S., Rocke D.A. et al. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension afterspinal anaesthesia for elective caesarean section // Br. J. Anaesth.-1992.-Vol. 68.-P. 394-397.
141. Sageman W.S., Amundson D.E. Thoracic electrical bioimpedance measurement of cardiac output in postaortocoronary bypass patients // Crit. CareMed.-1993.-Vol. 21.-P. 1139-1142.
142. Sageman W.S., Riffenburgh R.H., Spiess B.D. Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth.-2002.- Vol.16.- P. 8-14.
143. Saifart Wilfrid Kurzer Leitfaden der praktischen Infusiostherapie. Berlin.- 1976.-P. 191.
144. Sanders D.J., Jewkes C.F., Sear J.W. et al. Thoracic electrical bioimpedance measurment of cardiac output and cardiovascular response to the induction of anaesthesia and laringoscopy and intubation //Anesth.-1992.- Vol.47.-P. 736-740.
145. Savege T.M., Covlin M.P., Weaver EJ. et al. A comparison of some cardiorespiratory effects of althesin and ketamine when used for induction of anaesthesia in patients with cardiac disease // Br. J. Anaesth.-1976.-Vol. 48.-P. 1071- 1081.
146. Schiavello R. Fenici R., Camaio I.D., et al. Indicazione e limiti nell impiego dello ketamine nelle indogini emodinamiche // Minerva anesth.-1977.- Vol. 43.- P. 549-558.
147. Seagard J.L., Hopp F.A., Bosnjak ZJ. et al. Extent and mechanism of halothan sensibilization of the carotid sinus baroreceptors // Anesth.—1983. -Vol. 58. -P. 432.
148. Sear J.W., Jewes C., Tekkez J.C. et al. Does the antihypertensive therapy influence haemdynamic response to induction, laryngoscopy and intubation //Br. J. Anaesth- 1994.-Vol. 73.-P. 303-308.
149. Serebrovskaya T.V. Comparison of respiratory and circulatory human response to progressive hypoxia and hypercapnia // Respiration.-1992.-Vol. 59.-P. 35.
150. Sexson W.R., Gotshall R.W., Miles D.S. Cardiothoracic variables measured by bioelectrical impedance in preterm and term neonates // Crit. Care Med. 1991. -Vol. 19.-P. 1054-1059.
151. Shibutani K., Muraoka M., Shirasaki S. et al. Do changes in end tidal рСОг quantitavely reflect changes in cardiac output? // Anesth. Analg.-1994.- Vol.- 79.- P. 829-833.
152. Shoemaker W. C., Belzberg H., Wo С. C. et al. Multicenter study of noninvasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 1643-1652.
153. Shoemaker W.C., Wo C.C., Bishop M.H. et al. Multicenter trail of a new thoracic electrical bioimpedance device for cardiac output estimation // Crit. Care Med.-1994.- Vol. 22.- P. 1907-1912.
154. Skovsted P., Price M.L., Price H.L. The effects of short-acting barbiturates on arterial pressure, preganglionic sympathetic activity and barostatic reflexes // Anesth.-1970.-Vol.33.-P. 10.
155. Smith N.T., Calverly R.K., Prys-Roberts C. et al. Impact of nitrous oxide on the circulation during enflurane anesthesia in man //Anesth.-1978.- Vol. 48-P. 345-349.
156. Snyder J.V., Carvoll G.C., Schuater D.P. et al. Mechanical ventilation: physiology and application // Curr. Prob. Surg.-1984.-Vol.3.-P. 21.
157. Soliman D.E., Maslow A.D., Bokesch P.H. et al. Transesophageal echocardiography during scoliosis repair // Can. J. Anestesiology.-1998.-Vol. 45.-P. 925-932.
158. Steinbrook R.A., Bhavani-Shankar К. Hemodynamics During Laparoscopic Surgery in Pregnancy //Anesth. Anag. 2001.- Vol. 93.- P. 1570-1571.
159. Stevens W.C., Eger E.J. Comparative evaluation of new inhalation anesthetics // Anesthesiology.-1971.- Vol. 35.- P. 125-136.
160. Stevenson L.W., Perloff J.K. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure // J. of Am. Med. Assoc.-1989.-Vol. 261.- P. 884-888
161. Stoelting R.K., Gibbs P.S. Hemodynamic effects of morphine and morphine-nitrous oxide in valvular heart disease and coronary artery disease //Anesth. 1973. - Vol. 38. - P. 45.
162. Sunzel M., Paalzow L., Bergern L., Eriksson I. Respiratory and cardiovascular effects in relation to plasma levels of midazolam and diazepam // Br. J. Clin. Phar.- 1988.- Vol. 25.- P. 561.
163. Tanaka S., Tsuchida H., Nakabayashi K. et al. The effects of sevoflurane, isoflurane, halothane and enflurane on hemodynamic responses during an inhaled induction of anesthesia via a mask in humans //Anesth. Analg.-1996.- Vol. 82.- P. 821-826.
164. Tibbals J.A. comparative study of cardiac output in neonates supported by mechanical ventilation: measurement with thoracic electrical bioimpedance and pulsed Doppler ultrasound // Crit. Care Med.-1989,-Vol.l 14.-P. 632-635.
165. Valicenti J.F., Newman W.H., Bagwell E.E. et al. Myocardial contractility during induction and steady-state ketamine anesthesia // Anesth. and Analg.-1973.- Vol. 52.- P. 190.
166. Van der Meer N.J., Noordegraaf A.V., Kamp O. et al. Noninvasive measurement of cardiac output: two methods compared in patients with mitral regurgitaion // Angiology.-1999.-Vol. 50.-P. 95-101.
167. Vater M. Monitoring during anaesthesia: In Aitkenhead A.R and Smith G. (Eds).- Text book of anaesthesia.-1990. -587 p.
168. Von R.K. Outpatient hemodynamic monitoring of patients with heart failure // J. Cardiovasc. Nurs.- 2002.-Vol. 16.- P. 62-71.
169. Vrushed R.B., Fayn E., Clark W. et al. Non-invasive montoring of hemdynamic changes during dobutamine stress echocardiographic testing using impedance cardiography // Exercise Testing:New concepts for The new century.- Kluwer Academic Publishers-2002.
170. Wahba R.W.M., Beique F., Kleiman S.J. Cardiopulmonary function and laparoscopic cholecystectomy // Canad. J. Anesth.-1995.-Vol. 42.-P. 51-63.
171. Walther F.J., Siassi В., Ramadan N.A.et al. Pulsed doppler determination of cardiac output in neonates: Normal standards for clinical use // Pediatr.-1985.-Vol. 76.-P. 829.
172. Winter P.M., Hornbein T.F., Smith G. Hyperbaric nitrous oxide anaesthesia in man. Determination of anaesthetic potency (MAC) and cardiorespiratory effects // Abstracts of scientific papers of 1972 ASA Meeting. P. 103.
173. Wo C.C., Shoemaker W.C., Appel P.L. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness // Crit. Care Med.-1993.-Vol. 21.-P. 218-223.
174. Wolf W.J., Neal M.B., Peterson M.D. The hemodynamic and cardiovascular effects of isoflurane and halothane anesthesia in children. //Anesth.-1986.-Vol. 64.- P. 328.
175. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brink-Jonsen T. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesth.-1987.-Vol. 66.-P. 729-736.