МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

Лукьянова, Наталья Юрьевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лукьянова, Наталья Юрьевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВА Наталья Юрьевна

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480492

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»» (ректор - член-корр.РАМН, профессор, П.В. Глыбочко), на клинической базе ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» (главный врач, доктор медицинских наук Т.И. Морозова)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Кибрик Борис Семенович

Казанская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 10 ноября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном НИИ туберкулёза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулёза РАМН.

Автореферат разослан «_» октября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Лечение туберкулеза специфическими лекарственными препаратами является одной их важных составляющих национальной программы борьбы с этой инфекцией (Рабухин Е.А., 1983, Хоменко А.Г., 1998, Перельман М.И., 1999, 2003, 2007, Мишин В.Ю., 2000, 2004, 2008).

Применение стандартных режимов химиотерапии не обеспечивает достаточного повышения эффективности лечения. Опыт проведения химиотерапии показывает, что эффективность применения того или иного противотуберкулезного препарата зависит от выбора правильных показаний, реально необходимых сроков применения и оценки вероятности нежелательных эффектов. Учитывая отсутствие новых противотуберкулезных средств, в последние годы повышение эффективности химиотерапии добиваются только лишь поиском оптимальных сочетаний химиопрепаратов, или применением современных антибиотиков широкого спектра действия.

Многие предлагаемые в настоящее время схемы лечения носят эмпирический характер, и окончательная оценка эффективности может быть должна только в будущем. В современных эпидемических условиях все чаще врачи-фтизиатры используют возможность индивидуальной коррекции стандартных режимов химиотерапии с целью достижения максимальной результативности лечебных мероприятий. В связи с этим актуальным становиться планирование и проведение рандомизированных контролируемых исследований, для того, чтобы режимы химиотерапии туберкулеза были научно обоснованы, что позволяет оценить потенциальный вклад определенного препарата, подготовить обоснование необходимости его включения в специально рекомендованные стандарты, протоколы и формуляры лекарственных средств (Перельман М.И., 2001, 2004). При ограниченном выборе действенных противотуберкулезных средств роль

каждого из них очень велика, поэтому особую актуальность приобретает создание методов контроля их использования.

Последним из эффективных антибактериальных

противотуберкулезных препаратов, введенных в практику лечения, был созданный в 1966 году «Рифампицин». На его основе в конце 80 годов получен полусинтетический антибиотик - «Рифабутин» («Микобутин»), относящийся к группе ансамицинов. Литературные данные о том, что рифабутин по антибактериальным свойствам эффективней рифампицина, в исследованиях экспериментального туберкулеза, вызвали интерес к этому препарату. В инструкции по применению лекарственного препарата «Рифабутин» показанием для его назначения являются все формы и локализации туберкулезного процесса с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также хронический лекарственно-резистентный туберкулез легких. Однако в практической работе врача-фтизиатра рамки его применения имеют более широкие границы, что обуславливает необходимость уточнения эффектов комплексной химиотерапии, включающей «Рифабутин».

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких на основе создания персонифицированного компьютерного регистра больных и мониторинга результативности терапевтических мероприятий.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

1. Создать персонифицированный регистр больных туберкулезом легких, получающих комплексную химиотерапию (в том числе с включением препарата «Рифабутин») в условиях стационара областного уровня.

2. Изучить результаты основного курса лечения больных туберкулезом легких и оценить его эффективность в разных группах пациентов.

3. Определить целесообразность использования резервного препарата «Рифабутин» в составе комплексной химиотерапии.

4. Установить причины, отрицательно влияющие на эффективность стационарного этапа лечения больных туберкулезом легких.

Новизна исследования определяется тем, что:

- в клинических условиях создан персонифицированный регистр больных туберкулезом легких и проведен мониторинг химиотерапии для обеспечения ее контролируемости и оценки эффективности;

- проведен мониторинг использования современного резервного препарата «Рифабутин» для оценки эффективности и целесообразности его назначения в составе комплексной химиотерапии туберкулеза легких, разработаны рекомендации для его применения с целью рационального использования средств специализированного стационара;

- определены возможности проведения мониторинга эффективности химиотерапии в практике клинициста для обеспечения контролируемости лечения.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:

- создан персонифицированный регистр больных туберкулезом, получавших курс лечения в стационаре областного уровня, и на его основе проведен мониторинг химиотерапии, в том числе для оценки эффективности использования резервного препарата «Рифабутин»;

- определены четкие показания для назначения «Рифабутина» в составе комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких для обеспечения контролируемости лечения;

обоснована необходимость проведения мониторинга химиотерапии и использования противотуберкулезных средств (на примере «Рифабутина») для обеспечения своевременной корректировки схем

лечения, расчета потребности и объемов закупок противотуберкулезных средств, анализа деятельности стационара для принятия административных решений и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Это указывает на необходимость постоянного методического сопровождения поставок дорогостоящих лекарственных средств для контроля их клинического использования;

- определены основные причины, отрицательно влияющие на эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких в стационарных условиях;

- полученные результаты мониторинга возможно использовать при создании нормативных документов, регламентирующих стандарты лечения больных туберкулезом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Создание персонифицированного регистра в клинических условиях позволяет провести мониторинг лечения больных туберкулезом с целью обеспечения контролируемости химиотерапии, повышения ее эффективности, а также оптимизации расходования финансовых средств специализированных учреждений и повышения качества медицинской помощи.

2. Мониторинг проведения основного курса лечения больных туберкулезом легких в условиях стационара с применением препарата «Рифабутин» в составе комплексной химиотерапии повышает ее эффективность по критерию рассасывания инфильтративных изменпний и рубцеванию полостей распада.

3. «Рифабутин» в составе комплексного лечения целесообразно назначать при первичных курсах химиотерапии у вновь выявленных больных с инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

4. Основными причинами, отрицательно влияющими на эффективность лечения больных туберкулезом легких, являются социальные

факторы - злоупотребление алкоголем и пребывание в прошлом в местах лишения свободы.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практической работе фтизиатров специализированных г. Саратова и г. Ярославля, используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на III конференции с международным участием: «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); конференции молодых ученых СГМУ (Саратов, 2006, 2007), VIII Российский съезд фтизиатров (Москва, 2007).

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр фтизиатрии ФПК и ППС, фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И, Разумовского Росздрава» и руководства министерства здравоохранения Саратовской области.

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе в рецензируемых ВАК журналах - одна.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 3-х приложений, списка использованной литературы. Библиография содержит 198 источников, из них 114 отечественных работ и

84 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 28 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и методы обследования.

Исследование основано на создании персонифицированного регистра 368 больных туберкулезом легких, лечившихся в стационаре Областного противотуберкулезного диспансера г. Саратова в 2001-2003 годах.

Проведен мониторинг эффективности комплексной химиотерапии, в том числе использования резервного препарата «Рифабутин» в суточной дозе 300 мг у 224 пациентов, получавших его в составе комбинированной химиотерапии препаратов основного и резервного рядов, в том числе и рифампицина (основная группа). Контрольную группу составили 144 пациента, получавших основной курс химиотерапии препаратами основного и резервного рядов без применения «Рифабутина».

Для организации мониторинга эффективности химиотерапии, на примере использования «Рифабутина», специалистами НИИ

фтизиопульмонологии ММА им. И.М Сеченова в рамках Государственной системы мониторинга туберкулеза была проведена модификация информационной структуры программы «Анализ эффективности работы фтизиопульмонологического стационара». Модифицированная система «Рифабутин: исходы лечения» позволяет собирать и обрабатывать полицевую информацию об эффективности лечения с использованием рифабутина. Система Управления Базами Медицинских Данных (СУБМД) "BARCLAY" разработана ООО ЦМИТ "ЛОГОС-МИТ". "BARCLAY" написан на языке СУБД (Системе Управления Базами Данных) FOXPRO 2.5 с использованием пакета Distribution Kit for FOXPRO 2.5, и С++. Программа работает как в среде DOS, так и в среде WINDOWS (осуществляется

поддержка распечатки на \VINDOWS-npiiHTepax). Программа предназначена для формирования полицевых медицинских баз данных по регистрации, слежению и контролю лечения контингентов противотуберкулезного диспансера и другим задачам противотуберкулезной службы. Она позволяет анализировать эффективность химиотерапии и формировать регистр пациентов на любом этапе поступления их в стационар, обеспечивает отбор данных по произвольному простому и составному условию, что позволяет получать списки и таблицы для произвольно выбранной группы записей (пациентов). Анализ эффективности химиотерапии, благодаря программному обеспечению, осуществляется при любых сочетаниях противотуберкулезных препаратов на любом этапе включения их в режимы химиотерапии.

Формирование регистра осуществлялось на основании анализа медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у) и внесения данных в анкету программы. Заполнявшие первичную медицинскую документацию врачи не были осведомлены об избирательном интересе к различным аспектам применения «Рифабутина».

Разработан комплект дополнительной учетной и отчетной документации, включающий формализованную карту применения «Рифабутина» и блок отчетных таблиц по применению препарата. Отчетная документация представляет комплект перекрестных аналитических таблиц, включающих клинические, рентгенологические, микробиологические результаты лечения, длительность применения препарата у различных групп больных, трудовой анамнез, сопутствующие заболевания, наличие побочных эффектов и причин неэффективности лечения,

С помощью данного регистра можно получить достоверную информацию о каждом пациенте с распечаткой данных. Данную отчетную документацию можно использовать как выписку из истории- болезни или выписной эпикриз, так как она содержит всю необходимую информацию о пациенте. При повторном поступлении на стационарное лечение лечащим врачом возможно оперативное получение достоверной информации о

пациенте: схемах химиотерапии, наличии побочных эффектов, уровне лекарственной устойчивости, наличии сопутствующих заболеваний и динамики процесса.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие активного туберкулеза легких; информированное согласие пациентов на участие в исследовании; срок стационарного лечения более 1 месяца; применение индивидуальных схем комплексной и комбинированной химиотерапии.

Общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование больных проводилось по общепринятым стандартным методикам в соответствии с действующими нормативными документами. Лекарственная чувствительность МБТ определялась классической методикой абсолютных концентраций на плотных питательных средах.

На основе созданного персонифицированного регистра больных проводился мониторинг эффективности химиотерапии, в том числе использования резервного препарата «Рифабутин», в основной и контрольной группах.

Результаты комплексного обследования больных практически ничем не отличались от данных, приведенных в литературе. Это обстоятельство свидетельствует о том, что исследуемая группа по своим характеристикам является типичной, позволяет считать, что вытекающие из настоящего исследования выводы будут носить объективный характер и могут быть применены в отношении других больных.

Статистическая обработка полученных результатов исследований осуществлялась с помощью программы «STATISTICAL Edition» версии 5.5А фирмы StatSoft Inc. (1999). Проведены стандартный статистический анализ, корреляционный анализ, анализ достоверности различий. Общая численность наблюдений достаточна для статистически достоверных выводов.

Сравнение результатов исследования проводилось ретроспективно.

В исследовании применялась оценка эффективности проводимого лечения по критериям: купирование симптомов интоксикации, рассасывание инфильтративиых изменений, прекращение бактериовыделения, закрытие (рубцевание) полостей распада.

Регистр 224 пациентов основной группы состоял из 192 мужчин и 32 женщин в возрасте от 15 до 70 лет. Контрольная группа сформирована из 144 больных, из которых 113 мужчин и 31 женщина в возрасте от 15 до 68 лет. Анализ социального статуса показал, что 33,2% больных (122 человека) злоупотребляли алкоголем. В основной группе пристрастие к алкоголю зарегистрировано у 66 больных - в 29,5% случаях, а в группе контроля у 55 человек - 38,2% (р=0,4). У 66 пациентов (18,1%) в анамнезе отмечено пребывание в исправительных учреждениях ГУФСИН. Из них 19,6% (44 человека) принимали «Рифабугин» в составе основного курса химиотерапии и 15,3% (22 человека) - пациенты контрольной группы.

Проводимый мониторинг показал, что первичный курс химиотерапии принимали 164 впервые выявленных больных основной группы (73,4%) и 116 пациентов контрольной группы (80,6%) (р=0,1). Повторные курсы лечения проводились 60 больным хроническими формами заболевания и рецидивами туберкулезного процесса основной группы (26,6%) и 28 больным контрольной группы (19,8%) (р=0,5).

У 233 пациентов (в 63,1% случаях) выявлены симптомы туберкулезной интоксикации. Выраженность симптомов туберкулезной интоксикации в группах сравнения сходна, и зарегистрирована у 137 больных основной группы (в 61,1% случаях) и 95 пациентов - в группе контроля (в 65,9% случаях) (р=0,4).

Структура клинических форм туберкулезного процесса в исследуемых группах не отличалась от среднестатистических данных. У больных основной группы представлены почти все клинические формы туберкулеза, с преобладанием инфильтративного (63,9% - 140 человек), фиброзно-кавернозного туберкулеза (16,5% - 37 человек) и туберкулем (12,9% - 21

человек). В контрольной группе инфильтративный туберкулез зарегистрирован у 94 человек (65,2%), фиброзно-кавернозный туберкулез у 18 человек (12,5%), туберкулемы у 21 пациента (14,6%).

Наличие бактериовыделения зарегистрировано у 73,7% основной и 72,8% контрольной групп (р=0,9). Деструктивные изменения в легочной ткани выявлены у 90,2% основной и 95,6% пациентов контрольной групп (Р=0,1).

Чувствительность микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезных препаратам исследована у 198 пациентов, что составило 75,3%. В основной группе ЛУ выявлена у 113 больных (81,3%), а в группе контроля у 36 (61,0%) (р=0,00001). Первичная ЛУ выявлена у 74,4% основной и 58,4% пациентов контрольной трупп (р=0,06). Вторичная ЛУ - в 90,6% и 91,7% соответственно (р=0,8). Как в основной, так и в контрольной фуппах выраженность лекарственной устойчивости преобладала у больных с фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом. В нашем регистре группа больных с множественной лекарственной устойчивостью к микобактериям туберкулеза составляла 78 больных (52,3% от всех больных, имеющих ЛУ).

Комплексное обследование больных позволило установить не только диагноз туберкулеза легких, но и выявить ряд сопутствующих ему заболеваний. В основной группе сопутствующая патология выявлена у 85,3% пациентов (у 191 больного), а в группе контроля - у 63,2% больных (91 пациент) (р=0,00001). Частота сопутствующих заболеваний составила 14,5±5,1% из числа всех больных, взятых в исследование. Следует отметить, что у пациентов, страдающих неспецифическими заболеваниями легких, лекарственная устойчивость к рифампицину зарегистрирована достоверно чаще - в 76,8% случаях, тогда как при отсутствии неспецифической патологии - в 52,3% случаях (р=0,03).

Мониторинг показал, что побочные эффекты на противотуберкулезные препараты выявлены у 115 пациентов (31,3%). В основной группе частота

побочных эффектов составила 31,1% (у 69 больных), из них устранимые, которые не повлекли за собой отмену химиопрепаратов в 10,1% случаях (у 7 больных), неустранимые в 89,9% случаях (у 62 пациентов). В группе контроля побочные эффекты зарегистрированы в 31,9% случаях (у 46 пациентов). Устранимые - у 4,3% больных (2 больных), а неустранимые, повлекшие за собой отмену препарата у 95,6% больных (44 пациента). Побочные эффекты на «Рифабутин» в виде токсических реакций отмечены только у 5 пациентов- в 2,3% случаях, при этом устранимые — у 1 пациента (20,0%), неустранимые, потребовавшие отмены препарата - у 4 (80,0%).

При поступлении в клинику после проведенного обследования всем больным назначалось лечение противотуберкулезными препаратами в соответствии с современными принципами ее проведения: комплексность, комбинированность, непрерывность, индивидуальный подход и контролируемость. Так как исследование проводилось с 2001 по 2003 годы, до внедрения в практику стандартов химиотерапии, регламентированных приказом МЗ РФ от 21.03.03г. №109, все схемы химиотерапии индивидуализированы.

В основной группе пациентов применялся «Рифабутин» и рифампицин на разных сроках включения их в схемы химиотерапии.

При всех формах туберкулезного процесса наиболее частыми причинами включения рифабутина в схему химиотерапии явились отсутствие эффекта от проводимого лечения (66,5%) и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (19,1%). В течение первых 4-х месяцев лечения, как в основной, так и в контрольной группах, в схемах химиотерапии преобладало сочетание изониазида, рифампицина/рифабутина, пиразинамида, этамбутола, стрептомицина/канамицина. У 29 пациентов основной группы (12,9%) вместо рифампицина назначался «Рифабутин». С 4-го месяца терапии в группах сравнения преобладало сочетание изониазида, рифампицина/рифабутипа, пиразинамида и этамбутола. «Рифабутин» применялся вместо рифампицина у 27 пациентов (12,0%). После 6 месяцев

лечения в обеих группах сравнения преобладало сочетание препаратов основного и резервного рядов (изониазид, рифампицин/Рифабутин, пиразинамид этамбутол, протионамид, циклосерин, ПАСК) (74,1% и 91,2% соответственно). «Рифабутин» вместо рифампицина применялся в схемах лечения у 20 пациентов (8,9%). Препараты назначались в стандартных дозировках в соответствии с массой тела пациентов.

Результаты работы и их обсуждение.

Мониторинг комплексной химиотерапии показал, что купирование симптомов интоксикации зарегистрировано у 104 пациентов основной группы (75,9%) и 67 больных контрольной (70,5%) (р = 0,1). Статистически значимых различий в группах сравнения по данному признаку не получено. Однако усиление симптомов интоксикации на фоне основного курса химиотерапии (при прогрессировании процесса) в 4 раза чаще наблюдалось в группе контроля - в 8,4% случаях, тогда как в основной группе этот показатель составил 2,2% (р=0,00001).

Рассасывание инфильтрации в легочной ткани отмечалась у 291 больного - в 78,9% случаях. Регрессия инфильтративных изменений в основной группе наблюдалась на более ранних сроках - в течение 2-3 месяцев от начала химиотерапии в основной группе у 17,4% пациентов, в контрольной - 2,1 % (р=0,00001).

Мониторинг эффективности химиотерапии не показал статистически значимых различий по критерию прекращения бактериовыделения в группах сравнения. Частота прекращения бактериовыделения в основной группе составила 72,7%, а в контрольной группе - 64,8% (р=0,169). Изучение данного показателя при разных формах туберкулезного процесса статистически значимых различий в группах сравнения также не выявило. При всех формах туберкулезного процесса негативация мазка мокроты чаще регистрировалась в течение 3 месяцев от начала химиотерапии. На сроках более 5 месяцев чаще прекращение бактериовыделения зарегистрировано при инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе в обеих группах.

В дальнейшем, подтверждение прекращения бактериовыделения регистрировалось методом посева на стандартные питательные среды.

Данные мониторинга выявили статистически значимые различия по закрытию полостей распада в основной группе па стационарном этапе лечения при различных формах туберкулезного процесса. Закрытие полостей распада в основной группе зарегистрировано у 38, 9% больных, тогда как в контрольной группе этот показатель составил - 23,8% (р=0,004). Следует отметить, что при инфильтративном туберкулезе частота рубцевания полостей распада в основной группе в 2 раза превышает показатель контрольной группы (47,5% и 23,6% соответственно, р =0,002). Как в основной, так и в контрольной группах, чаще рубцевание полостей распада регистрировалось на сроках лечения более 5 месяцев (основная группа -45,8% больных, контрольная группа - 54,8% больных). Следует отметить, что закрытие полостей распада до 3-х месяцев лечения зарегистрировано у 19,4% больных основной группы, тогда как в группе контроля закрытия деструкций на данном сроке не зафиксировано. Это свидетельствует о влиянии «Рифабутииа» не только на частоту, но и на сроки регрессии деструктивных изменений.

Мониторинг химиотерапии при инфильтративном туберкулезе показал наибольшую результативность лечения в основной группе по критерию заживления полостей распада - 44,1% (контрольная группе - 23,6%; р=0,0005). Прекращение бактериовыделения при инфильтративной форме заболевания регистрировалось в 76,4% случаях в группе контроля - в 73,9% (р=0,7). Рассасывание инфильтративных изменений наблюдалось в основной группе у 84,9% больных, в контрольной - у 89,4% пациентов (р=0,4). Купирование симптомов интоксикации отмечено у 81,5% больных основной группы и 79,6% больных контрольной (р=0,6). Мы проанализировали эффективность химиотерапии при туберкулемах, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе, и статистически

значимых различий по всем критериям результативности лечения не получили.

В нашем исследовании проведен анализ влияния характера курса (первичный, повторный) химиотерапии на эффективность лечения в группах сравнения. В ходе первичных курсов лечения впервые диагностированных больных прекращение бактериовыделения было достигнуто у 77,0% пациентов (группа контроля - 49,0%, р=0,0001), закрытие полостей распада у 43,0% (группа контроля - 28,9%, р=0,05). При этом у 9,2% больных выявлена положительная динамика деструктивных изменений (уменьшение размеров и количества полостей распада) и у 122 (80,7%) - заметное рассасывание инфильтративных изменений. Значительное уменьшение интоксикационных проявлений, вплоть до полного исчезновения, отмечено у 71 (79,8%) больных.

При анализе эффективности химиотерапии при наличии лекарственной устойчивости к рифампицину статистически значимых различий в группах сравнения по основным критериям эффективности химиотерапии не получено. Анализ эффективности лечения у больных с множественной лекарственной устойчивостью в нашем исследовании также статистически значимых различий в группах сравнения не дал. Также не зарегистрировано статистически значимых различий при недостаточной переносимости лекарственных препаратов и наличии у пациентов сопутствующих заболеваний: патологии сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, систем, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочевыделения.

Таким образом, мониторинг эффективности химиотерапии показал, что лечебные схемы у пациентов основной группы, включающие «Рифабутин» (в дозе 300 мг в сутки) и рифампицин (в дозе 600 мг в сутки) в разные сроки их включения, демонстрируют заметно лучшие результаты, чем схемы химиотерапии, включающие только рифампицин в дозе 600 мг в сутки, по критериям рассасывания инфильтративных изменений и закрытия полостей

распада при первичном курсе химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких (рисунок 1).

Рубце ванне полостей распада (р=0,(КМ)

Рассасывание ннфнльтрацин

(р=0,0001)

Прекращение бастериовыделеныя

□ Основная группа (п=224)

■ Контрольная группа (п=144)

Рис.1. Эффективность химиотерапии в группах сравнения.

Для объективной оценки эффективности использования резервного препарата «Рифабутин» проведен мониторинг и анализ эффективности его применения в составе комплексной химиотерапии.

Для решения данной задачи из основной группы пациентов выделена группа больных (I группа), состоящая из 78 пациентов, получавших в составе комплексной химиотерапии только «Рифабутин» - рифампицин в данной группе пациентов не назначался. Вторая (II) группа пациентов - это контрольная группа, численностью 144 человека, характеристика которой представлена выше.

С начала терапии (в интенсивную фазу лечения) «Рифабутин» был включен в лечение у 63 пациентов (80,7%), у 8 пациентов (10,3%) - со 2-го месяца лечения после констатации факта неэффективности лечения, у 7 пациентов (8,9%) - с 4-го месяца химиотерапии при неэффективности лечения и/или обнаружения лекарственной устойчивости возбудителя. У пациентов, начавших получать «Рифабутин» в течение первых 2-х месяцев терапии, он входил в состав режимов химиотерапии, назначенных в зависимости от результатов микроскопии мокроты и распространенности процесса. У 21 (33,3%) больных он был пятым препаратов в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом, у 39 (61,9%)

человек пятым в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и канамицином, у 3 (4,8%) пациентов - четвертым препаратом в сочетании с изониазидом, пиразинамидом и стрептомицином. При включении «Рифабутина» в химиотерапию со 2-го месяца лечения он сочетался в качестве четвертого препарата с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. С 4-го месяца лечения «Рифабутин» назначался в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и препаратами резервного ряда (протионамид, ПАСК, циклосерин).

Первичный курс химиотерапии получали 52 пациента (66,7%) I группы и 100 пациентов (69,4%) II группы (р=0,8). При первичном курсе химиотерапии (по поводу вновь выявленного туберкулезного процесса) у пациентов I группы, получавших «Рифабутин», к 5-му месяцу химиотерапии (163,5 койко-дня) зарегистрировано купирование симптомов интоксикации в 79,8% случаях, рассасывание инфильтрации - в 80,7% случаях, прекращение бактериовыделения - в 70,8% случаях, закрытие полостей распада - у 40,0% больных. Во II группе достоверно ниже зарегистрирована частота закрытия деструкции (в 25,2% случаях) на 15,2 койко-дней позже - к 6-му месяцу терапии (178,7 койко-дней) (р=0,05) (рисунок 2).

Рис.2. Эффективность лечения при первичных курсах химиотерапии.

Результативность повторных курсов химиотерапии по поводу рецидивов туберкулезного процесса и у больных с хроническим течением заболевания была несколько ниже и не выявила статистически значимых различий в группах сравнения.

Рубцевавне полостей распада (р=0,05)

Л ре краше няе бактериовыделения

О Основная группа (п=52)

■ Контрольная группа (п=100)

Если анализировать эффективность применения «Рифабутина» у пациентов, у которых сформирована приверженность к лечению и закончен стационарный курс лечения, то статистически значимые различия получены при первичных курсах химиотерапии не только по критерию закрытия полостей распада, по прекращению бактериовыделения. Закончить основной курс химиотерапии удалось у 26 пациентов I группы (33,3%) и 57 пациентов II группы (39,6%) (р=0,3). У пациентов, получавших «Рифабутин», прекращение бактериовыделения зарегистрировано в 100% случаях, закрытие полостей распада - у 76,2% больных, тогда как во II группе данные показатели составили 86,0% и 40,05 соответственно (р=0,04 и р=0,003). Кроме того, средний койко-день на фоне приема «Рифабутина» в данной группе пациентов составил 182,2, что на 20 дней меньше, чем в контрольной - 202,9 койко-дней.

Принимая во внимание данные мониторинга эффективности стационарного курса химиотерапии в основной группе, мы провели анализ эффективности применения «Рифабутина» при инфильтративном туберкулезном процессе у 39 пациентов I группы (50,0%) и 94 пациентов II группы (65,3%) (р=0,04), и также получили статистически значимые различия между группами сравнения по критерию заживления деструкции.

Анализ эффективности применения «Рифабутина» при наличии лекарственной устойчивости к рифампицину не показал статистически значимых, различий в группах сравнения, также как и при множественной резистентности возбудителя (таблица).

Эффективность химиотерапии у групп сравнения при наличии лекарственной устойчивости МБТ.

_____ _ Таблица

ЛУ к рифампицину МЛУ

Показателя Основная групла (п=21) Контрольная 1руппг (п=22) Основная группа (п=21) Контрольн ая группа (п=22)

Прекращение бактериовыделения 42,1% 35,3% 43,1% 29,4%

Рубцевание полостей распада 22,2% 27,8% 24,1% 25,0%

Рассасывание инфильтративных изменений 61,9% 61.5% 70,7% 60,0%

Купирование симптомов интоксикации 64,3% 64,8% 58.6% 48,9%

Мониторинг использования «Рифабутина» не выявил наибольшей результативности химиотерапии при недостаточной переносимости лекарственных препаратов и наличии сопутствующих заболеваний.

Сравнение результатов полноценных курсов лечения с использованием «Рифабутина» в основной группе пациентов позволило выявить статистически значимые различия по всем критериям эффективности лечения. Прекращение бактериовыделения при законченном стационарном курсе химиотерапии зарегистрировано в 2 раза чаще, чем при прерванном курсе (88,8% и 43,8% соответственно, р=0,0001). Закрытие полостей распада при законченном курсе лечения составило 67,0%, тогда как при прерванном -лишь 2,8% (р=0,0001). Купирование симптомов интоксикации и рассасывание инфильтративных изменений при законченном курсе химиотерапии в основной группе составило 97,9% и 90,5%, в группе контроля - 47,4% и 71,1% соответственно (р—0,0001 и р=0,001).

Основной причиной досрочного прерывания лечения были: отсутствие у больных сознательного отношения к лечению, грубые нарушения дисциплины и самовольное прекращение лечения. При анализе причин досрочной выписки пациентов, как в основной, так и в контрольной группах, наиболее частой причиной явился самовольный уход больных(43,4% и 52,7% соответственно), на втором месте по частоте - нарушение дисциплины (34,2% и 35,2%). По согласованию с врачом выписано 19,7% больных основной группы и 11,1% пациентов контрольной группы (по семейным обстоятельствам и настойчивой просьбе пациентов о выписке).

Если анализировать группу больных, которые самовольно покинули стационар и нарушали лечебно-охранительный режим, то среди них 57% пациентов (35 человек), злоупотребляли алкоголем и 36% (26 человек), прибывшие из ГУФСИН. Анализ влияния алкогольной зависимости на эффективность курсов химиотерапии, включающей «Рифабутин» показал, что у пациентов не злоупотребляющих алкоголем закрытие полостей распада регистрируется достоверно чаще, чем у «пьющих» пациентов (12,5% и 52,5%

соответственно, р=0,0001). При анализе данных мониторинга эффективности химиотерапии у пациентов, находившихся в ГУФСИН, получены статистически значимые различия по критерию рубцевания полостей распада - 18,4%, по сравнению с пациентами, не имеющим отношение к ГУФСИН -45,3% (р=0,02) (рисунок 3).

полостей распада 1р=0,0001)

Купирование интоксикации

Рубцевание //у]^^^ Рубцевание полостей Рассасгли/ше

/ Аг Ря.'ч'йптрии!» ...

Ф.

распада (р=0,02) инфильтрации

Прекращение

Пр скращение Пака'рш»выдежчшя

бакгериовьщеления

□ Не элоупотребляюи*« алкоголем (п=158) ■ Злоупотребляюи+ю ашоголем (п=66)

И Не пребывавшие в ГУФСИН (п=122) ■ Пребыв ав чаю в ГУФСИ Н(п=22)

Рис.3. Эффективность химиотерапии при наличии факторов риска преждевременного прекращения лечения.

При сравнительном анализе основных причин недостаточной

эффективности химиотерапии (МЛУ, побочные эффекты, злоупотребление алкоголем, пребывание в ГУФСИН) в нашем исследовании установлено, что при наличии социальных факторов: злоупотребление алкоголем и пребывание в исправительных учреждениях, результаты лечения по основным критериям эффективности в 2 раза ниже, чем при наличии клинических факторов, влияющих на эффективность лечения множественная лекарственная устойчивость и недостаточная переносимость лекарственных препаратов.

Негативация мазка мокроты при наличии побочных эффектов регистрировалась у 64,0% больных, при множественной лекарственной устойчивости - у 60,0% больных, тогда как у пациентов, пребывавших в ГУФСИН и злоупотребляющих алкоголем - в 59,5% и 48,5% случаях соответственно. Рубцевание полостей распада при множественной лекарственной устойчивости и недостаточной переносимости лекарственных препаратов выявлено в 28,6% и 29,3% случаях, тогда как у пациентов,

злоупотребляющих алкоголем, и пребывавших в ГУФСИН - в 12,5% и 18,4% соответственно (р=0,02).

ВЫВОДЫ.

1. Создание персонифицированного регистра больных туберкулезом легких в условиях стационара областного уровня позволяет провести мониторинг эффективности стационарного курса лечения, определить результативность использования резервного противотуберкулезного препарата «Рифабутин», определить его место в перечне лекарственных средств, выявить причины недостаточной эффективности лечения, что в свою очередь, обеспечивает контролируемость химиотерапии и повышение ее эффективности.

2. Комплексная химиотерапия с использованием «Рифабутина» у больных с различными клиническими формами туберкулеза на 15,1% увеличивает частоту закрытия полостей распада (р=0,004) и на 15,3% ускоряет рассасывание инфильтративных изменений в ранние сроки лечения (р=0,00001); при инфильтративном специфическом процессе -повышает результативность рубцевания каверн в 1,6 раза (р=0,0005).

3. При использовании «Рифабутина» в терапии больных туберкулезом легких наиболее эффективным является первичный курс лечения, проведенный в условиях стационара: при первичном курсе суммарно прекращение бактериовыделения в разных группах больных составляет 77,0%, закрытие полостей распада - 49,0%, при повторном - 49,0% и 29,8% соответственно (р=0,0001).

4. «Рифабутин» целесообразно назначать в интенсивную фазу лечения в качестве препарата основного ряда в составе комплексной терапии у вновь выявленных больных при деструктивном инфильтративном туберкулезе легких.

5. «Рифабутин» хорошо переносится больными туберкулезом легких, число побочных реакций схем лечения с включением препарата составляет 2,3%.

6. Наиболее важными причинами, отрицательно влияющими на эффективность лечения больных туберкулезом легких являются социальные факторы - злоупотребление алкоголем (р=0,0001) и пребывание в прошлом в местах лишения свободы (р=0,02). Результаты лечения пациентов при наличии данный социальных факторов по двум основным критериям лечения - абацилированию и закрытию полстей распада - в 2 раза ниже (р=0,02), чем у пациентов с клиническими причинами недостаточной эффективности терапии в виде побочных реакций на препараты и наличия множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для рационального использования «Рифабутина» рекомендуется назначать его в интенсивную фазу лечения как препарат основного ряда, в составе комплексной химиотерапии:

• У впервые выявленных больных

• При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада

• При наличии побочных эффектов/недостаточной переносимости рифампицина

2. Нецелесообразно применять «Рифабутин»:

• У пациентов, злоупотребляющих алкоголем

• У лиц, прибывших из учреждений исправления наказаний

3. Мониторинг проведения химиотерапии и использования противотуберкулезных средств позволяет обеспечить контролируемость лечения для:

• Обеспечения своевременной корректировки схем химиотерапии

• Расчета потребности и объемов закупок противотуберкулезных средств

• Анализа деятельности стационара для принятия административных решений

• Разработки формуляров и территориальных медико-экономических стандартов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лукьянова Н.Ю. Микобутин в комбинированной терапии больных туберкулезом легких/ Н.Ю. Лукьянова, Т.Н. Морозова// Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2002.

2. Лукьянова Н.Ю. Микобутин в комбинированной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких/Т.И. Морозова, Н.Ю. Лукьянова// Гомеостаз и инфекционный процесс: III конференция с международным участием.- Сочи, 2002,- С.75.

3. Лукьянова Н.Ю. Применение микобутина у больных полирезистентным туберкулезом легких/Н.Ю. Лукьянова//Туберкулез сегодня: Материалы УП Российского съезда фтизиатров.-М., 2003,- С.256.

4. Лукьянова Н.Ю. Эффективность применения микобутина у пожилых больных/Т.И. Морозова, Н.Ю. Лукьянова//Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.

5. Лукьянова Н.Ю. Применение микобутина у впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких/Н.Ю. Лукьянова// Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2002.

6. Опыт мониторинга использования противотуберкулезных препаратов (на примере рифабутина)/С.Е. Борисов, Е.М. Белиловский, Т.И.

Морозова, Н.Ю. Лукьянова Н.Ю. и др./Я1роблемы туберкулеза и болезней легких.- Москва, 2003,- №5.- С. 9-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

МБТ - микобактерии туберкулеза.

ЛУ - лекарственная устойчивость.'

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость.

ГОУ ВПО - государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

СГМУ- Саратовский государственный медицинский университет ПАСК - натрия-пара-аминосалицилат

ГУФСИН - государственное учреждение федеральной службы исполнения наказаний

ФПК и ППС - факультет повышения квалификации и постдипломной

подготовки специалистов

ММ А - Московская медицинская академия

Автореферат

Подписано в печать 06.10.2009. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гаршггура Тайме.

Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ 87.____

«Техно-Декор» Московская 160.

Оглавление диссертации Лукьянова, Наталья Юрьевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Критерии включения и исключения

2.3. Критерии оценки эффективности лечения

Глава 3. Результаты мониторинга химиотерапии у больных туберкулезом органов дыхания

3.1. Характеристика персонифицированного регистра

3.2. Используемые режимы химиотерапии

3.3. Результаты мониторинга проведения химиотерапии

Глава 4. Эффективность использования препарата «Рифабутин» в составе комплексной химиотерапии туберкулеза легких

Глава 5. Основные причины, отрицательно влияющие на эффективность стационарного этапа лечения больных туберкулезом легких

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Лукьянова, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована туберкулезом, который признан глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO, Weekly Epidemiological Record, 1995]. Одной из важных составляющих национальной программы борьбы с этой инфекцией является лечение туберкулеза специфическими лекарственными препаратами [Рабухин, 1983; Хоменко, 1998; Перельман, 1999, 2003, 2007; Мишин, 2000, 2004, 2008; Карпов, 2002]. Благодаря правительственным программам, развитию широких связей в борьбе с туберкулезом между российской стороной и ВОЗ восстановлено обеспечение противотуберкулезными лекарственными препаратами [Перельман, 2001,

2007]. Однако внедрение стандартных режимов, рекомендованных ВОЗ, и новых технологий химиотерапии отечественных разработок не обеспечили значительного повышения эффективности лечения [Мишин, Чуканов, 2001,

2008].

Многие предлагаемые в настоящее время схемы лечения носят эмпирический характер, и окончательная оценка их эффективности может быть дана только в будущем. В современных эпидемических условиях все чаще врачи-фтизиатры используют возможность индивидуальной коррекции стандартных режимов химиотерапии с целью достижения максимальной результативности лечебных мероприятий. В связи с этим актуальным становится планирование и проведение проспективных, рандомизированных, контролируемых и кооперативных исследований, для того, чтобы режимы химиотерапии туберкулеза были научно обоснованы и не выглядели отсталыми на фоне химиотерапии в онкологии [Перельман, 2001]. Такие данные позволят оценить потенциальный вклад определенного препарата, подготовить обоснование необходимости его включения в специально рекомендованные стандарты, протоколы и формуляры лекарственных средств.

При весьма ограниченном выборе действенных противотуберкулезных препаратов роль каждого из них очень велика, поэтому особую актуальность и практическую значимость приобретает создание методов контроля их использования. Контролируемое лечение туберкулеза означает не только непосредственный контроль приема препаратов больными, но и контроль адекватности медицинских назначений при высокой стоимости противотуберкулезных средств. Выбор правильных показаний, реально необходимых сроков лечения, оценка вероятности нежелательных эффектов лечения - все это определяет эффективность применения того или иного противотуберкулезного препарата и позволяет повысить качество оказания специализированной помощи [Соколова, Борисов, 2003].

Последним из эффективных антибактериальных противотуберкулезных препаратов, введенных в практику лечения, был созданный в 1966 году рифампицин. На его основе в конце 80 годов получен полусинтетический антибиотик - «Рифабутин», относящийся к группе ансамицинов. Литературные данные о том, что рифабутин по антибактериальным свойствам эффективнее рифампицина, в исследованиях экспериментального туберкулеза, вызвали интерес к этому препарату. В инструкции по применению лекарственного препарата «Рифабутин» показанием для его назначения являются все формы и локализации туберкулезного процесса с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также хронический лекарственно-резистентный туберкулез легких. Однако в практической работе врача-фтизиатра рамки его применения имеют более широкие границы, что обуславливает необходимость уточнения эффектов комплексной химиотерапии, включающей рифабутин.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких на основе создания персонифицированного регистра пациентов и мониторинга результативности терапевтических мероприятий.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

3. Определить целесообразность использования дорогостоящего препарата «Рифабутина» в составе комплексной химиотерапии.

4. Установить причины отрицательно влияющие на эффективность стационарного этапа лечения больных туберкулезом легких.

Научная новизна исследования определяется тем, что:.

- проведен мониторинг использования современного дорогостоящего препарата «Рифабутин» для оценки эффективности и целесообразности его назначения в составе комплексной химиотерапии туберкулеза легких, разработаны рекомендации для его применения с целью рационального использования средств специализированного стационара;

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что: создан персонифицированный регистр больных туберкулезом, получавших курс лечения в стационаре областного уровня, и на его основе проведен мониторинг химиотерапии, в том числе для оценки эффективности использования резервного препарата «Рифабутин»;

- обоснована необходимость проведения мониторинга химиотерапии и использования противотуберкулезных средств (на примере «Рифабутина») для обеспечения своевременной корректировки схем лечения, расчета потребности и объемов закупок противотуберкулезных средств, анализа деятельности стационара для принятия административных решений и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Это указывает на необходимость постоянного методического сопровождения поставок дорогостоящих лекарственных средств для контроля их клинического использования; определены основные причины, отрицательно влияющие на эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких в стационарных условиях;

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Создание персонифицированного регистра в клинических условиях позволяет провести мониторинг лечения больных туберкулезом легких с целью обеспечения контролируемости химиотерапии, повышения ее эффективности, а также оптимизации расходования финансовых средств специализированных учреждений и повышения качества медицинской помощи.

2. Мониторинг проведения основного курса лечения больных туберкулезом легких в условиях стационара с применением препарата «Рифабутина» в составе комплексной химиотерапии повышает ее эффективность у впервые зарегистрированных больных при деструктивном инфильтративном туберкулезе легких.

4. Основными причинами, отрицательно влияющими на эффективность лечения больных туберкулезом легких, явились социальные факторы - злоупотребление алкоголем и пребывание в прошлом в местах лишения свободы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практической работе фтизиатров специализированных диспансеров г. Саратова и г. Ярославля, используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».

Апробация работы

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр фтизиатрии ФПК и ППС, фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава» и руководства министерства здравоохранения Саратовской области.

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 3-х приложений, списка использованной литературы. Библиография содержит 198 источников, из них 130 отечественных работ и 68 иностранных автора. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА"

ВЫВОДЫ.

1. Создание персонифицированного регистра больных туберкулезом легких в условиях стационара областного уровня позволило провести мониторинг эффективности стационарного курса лечения, определить эффективность использования резервного противотуберкулезного препарата «Рифабутин», определить его место в перечне лекарственных средств, выявить причины недостаточной эффективности лечения, что в свою очередь обеспечило контролируемость химиотерапии и повышение ее эффективности.

2. Комплексная химиотерапия с использованием «Рифабутина» у больных с различными клиническими формами туберкулеза на 15,1% увеличивает частоту закрытия полостей распада (р=0,004) и на 15,3% ускоряет рассасывание инфильтративных изменений в ранние сроки лечения (р=0,00001); при инфильтративном специфическом процессе повышает результативность рубцевания каверн в 1,6 раза (р=0,0005).

3. При использовании «Рифабутина» в терапии больных туберкулезом легких наиболее эффективным является первый основной курс лечения, проведенный в условиях стационара: при первичном курсе суммарно прекращение бактериовыделения в разных группах пациентов составляет 77,0%, закрытие полостей распада - 49,0%, при повторном - 49,0% и 29,8% соответственно (р=0,0001).

5. «Рифабутин» хорошо переносится больными туберкулезом легких, число побочных реакций схем лечения с включением «Рифабутина» составляет 2,3%.

6. Наиболее важными причинами, отрицательно влияющими на эффективность лечения больных туберкулезом легких являются социальные факторы - злоупотребление алкоголем (р=0,0001) и пребывание в прошлом в местах лишения свободы (р= 0,02). Результаты лечения пациентов при наличии данных социальных факторов по двум основным критериям лечения - абацилированию и закрытию полостей распада - в 2 раза ниже (р=0,02), чем у пациентов с клиническими причинами недостаточной эффективности терапии в виде побочных реакций на препараты и наличие множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Практические рекомендации.

• У впервые выявленных больных

• При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада

• При наличии побочных эффектов/недостаточной переносимости «Рифампицина».

2. Нецелесообразно применять «Рифабутин» при высоком риске преждевременного прекращения стационарного этапа лечения:

• У пациентов, злоупотребляющих алкоголем

• У лиц, прибывших из учреждений исправления наказаний

• обеспечения своевременной корректировки схем химиотерапии

• расчета потребности и объемов закупок противотуберкулезных средств

• анализа деятельности стационара для принятия административных решений

• разработки формуляров и территориальных медико-экономических стандартов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лукьянова, Наталья Юрьевна

1. Абрамов А.В., Коломиец В.М., Кудинов С.М. Эффективность стандартных режимов химиотерапии и причины неудач лечения у социально-дезадаптированных лиц // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров: сб. науч.тр.- Москва, 2003.- С. 251.

2. Альбино X., Райхман Ли. Лечение туберкулеза // Большой целевой журнал о туберкулезе.- 1999.- №6.- С. 28-33.

3. Арчакова Л.И. Комплексная терапия больных инфильтративным туберкулезом легких с применением рекомбинантных интерлейкинов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2001. - 25с.

4. Богадельникова И.В., Сагалович В.Я., А. А Приймак А.А., Перельман М.И. Амбулаторная антибактериальная терапия при впервые выявленном туберкулезе легких // Материалы III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров: сб. науч. тр.- Москва, 1997. С. 79.

5. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Туберкулез на пороге третьего тысячелетия // Врач. 1997. - № 7. - С. 1-6.

6. Борзенко А.С., Спасов А.А. Результаты исследования биодоступности феназида. СПб.: Нева, 2002.- 29 с.

7. Баласанянц Г.С. Остро прогрессирующий туберкулез легких // Большой целевой журнал о туберкулезе.- 1999.- №6.- с.34-36.

8. Борисов С.Е., Соколова Г.Б. Этиотропное лечение туберкулеза при лекарственной устойчивости МБТ: взгляды и рекомендации международных организаций // Консилиум медикум.- 2001.- том 3.- №12. -С. 16-23.

9. Васильева И.А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких: автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 2002.- 40с.

10. Ю.Воронина Г.А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких: автореф. дисс. . канд.мед.наук. Москва, 1999.- 26 с.

11. П.Гергерт В. Я. Клинико-иммунологические исследования при туберкулезе и другой легочной патологии: автореф. дисс. . докт. мед наук.-М., 1985. 48 с.

12. Гергерт В. Я., Космиади Г.А., Абрамова З.П. Цитокины в иммунопатогенезе туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1995. -№ 2. - С. 32-35.

13. Голышевская В. И. Микробиологическая диагностика туберкулеза на современном этапе и ее совершенствование // Материалы III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров: сб. науч. тр. Москва, 1997. - С. 96.

14. Диагностика туберкулеза методом полимеразной цепной реакции / В.А, Стаханов В.А., Владимирский М.А., Леви Д.Т. и др. // сб. Туберкулез сегодня проблемы и перспективы. - М.: Медицина, 2000.

15. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. // Проблемы туберкулеза. 1999.-№1.- С. 22-27.

16. Дневной стационар как этап основного курса лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания/ Ломаченков В.Д., Макеенкова Л.И., Кондратьева З.А. и др. // Проблемы туберкулеза.-1997.- №5.- С. 29-30.

17. Егоров A.M. Достижения фундаментальных наук и новые подходы к химиотерапии туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких — 2000.-№5.-С. 11-15.

18. Егоров A.M., Сазыкин Ю.О. Некоторые проблемы химиотерапии туберкулеза с учетом новых данных о его возбудителе // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №5- С. 3-5.

19. Ерохин В.В., Пунга В.В., Голышевская В.И. Проблемы туберкулеза и опыт реализации программы ВОЗ в России // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: сб. науч. тр. Москва, 2002.- С.191.

20. Жукова М. П. Первичная (исходная) лекарственная устойчивость микобактерий туберкулез // Материалы III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров: сб. науч. тр. Москва, 1997. - С. 25.

21. Иртуганова О.А. Изменение биологических свойств микобактерий туберкулеза при формировании лекарственной устойчивости: дисс. . канд.мед.наук.- Москва, 1981. 25 с.

22. Ивановский В.Б., Паукер М.Н. Результаты оценки клинической и фармакоэкономической эффективности использования феназида в комплексном лечении больных туберкулезом в случае лекарственной устойчивости микобактерий. СПб.: Прайм, 2002. 27 С.

23. Комплексная лазеротерапия во фтизиохирургической клинике / Добкин В.Г., Бондарев Г.Б., Багиров М.А. и др. // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. Новосибирск, 1996. - С. 205.

24. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением ронколейкина / Елькин А.В., Кноринг Б.Е., Иванова Л.А. и др. СПб.: Еврознак, 2002.- 104 с.

25. Какорина, Е. П. Ситуация с туберкулезом в РФ и основные направления деятельности в целях успешной реализации противотуберкулезных мероприятий // Главврач. 2006. - № 4. - С. 21-23.

26. Карпов А.В. Феназид роль и значение в современной терапии туберкулеза // Большой целевой журнал о туберкулезе.- 2000.- №7-8.-с.62-63.

27. Клебанов М.А. Антибактериальная терапия больных туберкулезом. -Киев.-1967.-291 с.

28. Кноринг Б.Е. Оценка иммунного статуса больных туберкулезом с учетом патогенетических особенностей заболевания // Проблемы туберкулеза -1995.- №1.- с.18-21.

29. Клименко М.Т. Биологические особенности и клиническое значение полирезистентных Mycobacterium tuberculosis у больных хроническими деструктивными формами туберкулеза легких: автореф. Дис . . канд. мед. наук.-Киев, 1979-20 с.

30. Кноринг Б. Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозирование течения и иммунокоррекции терапии: автореф. дисс. . док. мед. наук. СПб, 1996. -40 С.

31. Колпакова Т.А. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров: сб. науч. тр.- М., 2003.- с. 255.

32. Кононенко В.Г., Шкурупий В.А. Туберкулез легких у социально-дезадаптированных лиц // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. М., 1999.- с.24.

33. Куликова Е.М., Мищин В.Ю. Амбулаторная химиотерапия абациллярного туберкулеза легких // 7 Российского съезда фтизиатров: тез. докл. М., 2003.- С. 255.

34. Кулько А.Б., Кузьмин Д.Е. Инфекции дыхательных путей, вызванные мицелиальными и дрожжеподобными грибами у больных туберкулезом // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров: тез. докл М., 2003.- С. 237.

35. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ/ ВОЗ.-Женева, 1998.- перевод с англ. 77с.

36. Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза: пособие для врачей фтизиатров / Соколова Г.Б., Борисов С.Е., Куничан А.Д. . и др. М., 2003.- 25с.

37. Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза: пособие для врачей-фтизиатров / Борисов С.Е., Куничан А.Д., Лазарева Я.В. Москва, 2003,25 с.

38. Лимфотропная терапия больных остропрогресирующим туберкулезом легких / Пряхина В.Н., Зырянова Т.В., Дунтау А.П. . и др. // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- с. 255.

39. Липский К.А. Лимфотропная региональная терапия путь к повышению эффективности лечения туберкулеза легких/ К.А. Липский, М.В. Федерова, Е.Ю. Стукалина// Материалы 7 Российского съезда фтизиатров: тез. докл. - М., 2003.- с. 255.

40. Липский В.А., Бакер С.А. Токсичность фторхинолонов: обзор и акцент на новые препараты // Инфекция и антимикробная терапия.- 2000.- том 2. -№4.

41. Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм.- М.: Прогресс, 1983.- 25 с.

42. Мельник В.М. Туберкулез на Украине: состояние, проблемы и прогноз (медико-статистическое исследование) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2000. - №5 - с. 28-31.

43. Медников Б.Л., Плаксин Д.И., Пиявский С.А. Фармакоэкономическая модель применения рифабутина у больных впервые выявленным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2002.-№3.- с. 13-16.

44. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Лечащий врач. 2000. - № 3. - С.4-9.

45. Мишин В.Ю., Жестовских С. Н. Особенности диагностики рецидивов туберкулеза органов дыхания // Проблемы туберкулеза- 2005. № 5. - С. 9-13.

46. Мишин В.Ю. Современные режимы химиотерапи туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями туберкулеза // Русский Медицинский Журнал.- 2003. том 11.- №21. - С. 45-47.

47. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: клиника, диагностика и лечение // Консилиум медикум,- 2002.- том 4.- №12. С. 87-92.

48. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Наумов В.Н. Новые подходы к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // 7 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. М., 2000. - С. 379.

49. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Русский Медицинский Журнал.- 2001.- том 8.- №2,- С. 32-35.

50. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. М.: Прогресс, 2004.207 с.

51. Мишкинис К., Каминскайте А, Пурванецкене Б. Результаты лечения полирезистентного туберкулеза по данным республиканскойтуберкулезной больницы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2000-№3-с. 9-11.

52. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Лечащий врач. 2000. - № 3. - С.4—9.

53. Модель Л. М. О развитии устойчивости туберкулезных микобактерий к действию антибиотиков // Бюллетень Института туберкулеза АМН СССР.-1950.-№ 1.- С.25-31.

54. Морозова Т. И. Клиническое значение и методы коррекции нарушений специфической и неспецифической защиты у больных деструктивным туберкулезом легких: автореф. дис. . докт. мед. наук. Саратов, 1996. -31 с.

55. Морозова Т. И., Худзик Л.Б., Ребров А.П. Иммунологическая и неспецифическая реактивность у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Проблемы туберкулеза 1995. - № 4. - С. 14-17.

56. Новикова Т. И. Особенности течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных, выделяющих полирезистентные микобактерии туберкулеза: автореф. дис. . док. мед. наук./Т.И. Новикова -М„ 1998.-33 С.

57. Опыт мониторинга использования противотуберкулезных препаратов / Борисов С.Е., Белиловский Е.М., Морозова Т.И. и др. // Проблемы туберкулеза и болезней лкгих. — 2002. — №5. — С.9.

58. Об эффективности лечения впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких рифампицином в комбинации с другими химиопрепаратами / Рослик С.М., Пашков Ю.Н., Герасимова Т.Г. и др. // Проблемы туберкулеза. 1990.- N. 5- С.75-76.

59. Пасечников А.Д., Малиновская Т.З., Косторной О.С. Побочные эффекты при лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.- М., 2003,- С. 259.

60. Применение новых микробиологических технологий в диагностике туберкулеза / Голышевская В.И., Корнеев А.А., Черноусова JI.H. и др. // Проблемы туб и болезней легких. 1996. - № 4. - С. 22.

61. Применение патогенетических средств иммунотропного действия в комплексной терапии туберкулеза легких: Методические рекомендации МЗ РСФСР / Васильев А.В., Александрова А.Е., Кноринг Б.Е. и др. -Ленинград, 1996. -С.11.

62. Применение полиоксидония и лонгидазы в комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания / Стаханов В.А., Пинегин Б.В., Аршинова С.С. и др. // Консилиум медикум 2007.- № 4. - том 05.- С. 368.

63. Паролина Л.Е., Морозова Т.И., Завалев В.И. Туберкулез легких: социальные проблемы. Саратов, 2003.- 150 с.

64. Перельман М.И. О концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом // Проблемы туберкулеза- 2000 №3 — с.51-55.

65. Побочная реакция на рифабутин у больных туберкулезом / Петров М.Б., Литвинова О.В., Бородулин Б.Е., и др. // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- с. 255.

66. Петренко В.М., Черенысо С.А., Клименко М.Т. Эффективность амикацина и рифабутина в лечении пациентов полирезистентнымтуберкулезом легких // Украинский химиотерапевтический журнал.-1999.- №3.- с. 54-58.

67. Проблемы скрининга новых противотуберкулезных антибиотиков / Бибикова М.В., Борисова Н.А., Орехов С.Н. и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2006. - № 1. -С. 22-27.

68. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания / Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Соколова Г.Б. и др. // Consilium medicum. 2001. - Том 3. - № 3. С. 148-154.

69. Рабухин А. Е. Лечение туберкулезного больного. М.Медицина, 1953.250 с.

70. Рабухин А. Е., Массен А.Е., Хольцман А.Е. Значение лекарственной устойчивости туберкулезных микобактерий при лечении больных туберкулезом легких // Клиническая медицина.- 1955.-№ 12. С. 24-31.

71. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом // Многотомное руководство по туберкулезу / под. ред. В. Л. Эйнис.- М.: Государственное издательство медицинской литературы., 1959.- Т.1. с. 596-634.

72. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976. - 328 с.

73. Равич-Щербо- В. А. Антибиотики и химико-синтетические препараты в комплексном лечении больных туберкулезом. - Клиническая медицина.-1953.-№ 4.

74. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. -М:.Медицина, 1969. 286 с.

75. Северин Е.С., Зыкова И.Е., Хомяков Ю.Н. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза в XXI веке // Химиотерапия туберкулеза. -2000.- № 5.- с. 11

76. Труды института туберкулеза АМП СССР / под. ред. В.В. Сергеева.- том 8.- М„ 1956.- 39 с.

77. Состав и лекарственная чувствительность микобактериальной популяции у больных с подозрением на туберкулез / Борисов С.Е., Дорожкова И.Р.,

78. Бадлеева М.В. и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005,-№8.- С. 12-18.

79. Сидоренко С.В. Современные проблемы диагностики и лечения туберкулеза// Антибиотики и химиотерапия.- 1999.- №8.- с.3-5.

80. Соколова JI. Н. Процессы заживления при кавернозных формах туберкулеза под влиянием комбинированной антибактериальной терапии. Киев: Украинский научно-исследовательский институт туберкулеза, 1957.

81. Соколова Г.Б. Левофлоксацин в комплексной терапии туберкулеза: нформационное письмо для врачей-фтизиатров. Москва, 2004.- 8 с.

82. Соколова Г.Б. Максаквин в комплексном лечении туберкулеза: методические рекомендации. Москва, 2002.- 16 с.

83. Стаханов В. А., Макаров О.В., Каюкова С.И. Влияние туберкулеза органов дыхания на течение беременности и перинатальные исходы // Российский медицинский журнал. 2006. № 3. - С. 22-25.

84. Стаханов В. А., Борисова Н.А. Возбудитель туберкулеза: свойства, методы обнаружения // Врач- 2001.- № 2. С. 24-46.

85. Стаханов В.А, Пинегин Б.В., Аршинова С.С. Полиоксидоний в комплексном лечении больных // Москва- 2002. 32с.

86. Стаханов В.А. Иммунодиагностика и иммунокоррекция у больных туберкулезом легких: автореф. дис. . док.мед. наук. Москва - 2000.

87. Стаханов В. А., Васильев Н.А. Клиническое значение иммунологических методов исследования при туберкулез // Российский медицинский журнал -2001.-№2.-С. 45-49.

88. Стаханов В.А., Медуницына Н.Д., Костенко Е.В. Результаты применения иммуномодулятора полиоксидония у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких //13 Национальный конгресс по болезнями органов дыхания. Санкт- Петербург. - 2003.- С. 265.

89. Стаханов В.А., Пинегин Б.В., Аршинова С.С. Иммуномодуляторы в терапии больных активным туберкулезом легки // Лечащий врач. 2006. -№ 10.- С. 22-29.

90. Стаханов В. А., Макаров О.В., Каюкова С.И. Влияние туберкулеза органов дыхания на течение беременности и перинатальные исходы // Российский медицинский журнал. 2006. - № 3. - С. 46-51.

91. Стаханов В.А. Комплексный метод обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и в послеродовом периоде // Проблемы туберкулеза.- 2004.- №11 с. 51 - 57.

92. Краткосрочная химиотерапия туберкулеза в Томской области / А.К. Стрелис, О.А. Шарабурова, В.Г Ягнева и др. // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: сб. науч. тр. Якутск, 1995. -С.60-61.

93. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.- Москва, 2000.

94. Степанян И.Э., Мишин В.Ю. Фторхинолоны в лечении туберкулеза органов дыхания // Русский Медицинский журнал.- 2000.- том 12.- №23.

95. Стояновский Э.А. Влияние лекарственной устойчивости на эффективность антибактериального и хирургического лечения при туберкулезе легких: автореф. дис. . канд. мед. наук. Т., 1966. - 26 с.

96. Сухо дольская А.Е. Бактериология резецированных легких при химиотерапии у больных туберкулезом: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1967.- 22 с.

97. Туберкулез в Москве (1999 г.) / Литвинов В.И., Сельцовский П.П., И.М. Сон И.М. и др.. М., 2000.- 82 с.

98. Филатова М.С. Особенности течения и лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2005.- 25 с.

99. Фтизиатрия: учебник для студентов мед. вузов / под ред. проф. М.И. Перельмана, В.А. Корякина,- М.: Медицина, 1996. 336 С.

100. Фрейдович А.И. Интенсивное комбинированное лечение туберкулеза. -М.: Медицина, 2001. 95 с.

101. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких / Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А.О. и др. К.В. Токаев // Материалы Московской Международной конференции М., 1997. - С. 9698.

102. Хоменко А. Г.Принципы рациональной химиотерапии туберкулеза // Антибиотики. 1980. - №7. - С.534-539.

103. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания: руководство для врачей. -М.: Медицина, 1980. С.576.

104. Хоменко А.Г. Методика современной химиотерапии туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1988. - № 8. - С.53-58.

105. Хоменко А. Г. Современные проблемы туберкулеза легких // Вестник РАМН. 1995. - т. 17. - С. 3-6.

106. Хоменко А. Г. Туберкулез. М.: Медицина, 1996. - 493 С.

107. Хоменко А. Г. Химиотерапия туберкулеза история и современность // Проблемы туберкулеза. - 1996. -№ 3. - С.2-6.

108. Хоменко А.Г. Туберкулез в России в конце XX века // Врач. 1996. -№7. - С 24-26.

109. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями // Проблемы туберкулеза. 1996. - №6. - С.42-44.

110. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Проблемы туберкулеза. 1997. -№ 6. - С. 9-11.

111. Хоменко А. Г. Клинические и эпидемиологические аспекты контролируемой химиотерапии укороченной длительности // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 4. - С. 16-20.

112. Худзик Л. Б., Салина Т.Ю., Паролина Л.Е. Иммунотерапия туберкулеза органов дыхания // Проблемы туберкулеза -1998.-№6.-С. 23-25.

113. Цыбанев А.А., Соколова Г.Б. Противотуберкулезный антибиотик пролонгированного действия рифабутин. Антимикробный спектр, особенности фармакодинамики и фармакокинетики.- Москва.- 2002 .

114. Рифабутин новые возможности в лечении туберкулеза / Цыбанев А.А., Соколова Г.Б., Богодельникова И.В. и др. // Проблемы туберкулеза -1999.-№6.- с. 40-44.

115. Цыбанев А.А. Сравнительная экспериментальная оценка рифабутина и рифампицина в моносхемах и в комбинациях с другими противотуберкулезными препаратами: автореф. дис. . канд. мед. наук,-2001.-25.

116. Чернушенко Е. Ф. Иммунодефицитные состояния при заболеваниях легких и возможные пути их коррекции // Врачебное дело. 1992. - № 3. -С. 6-9.

117. Чуканов В.И. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием рифампицина и индивидуализацией длительности лечения: дис. . докт. мед.наук- М. 1983.- 38с.

118. Чуканов В. И. Проблемы лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза 1997. - № 4. - С. 17-19.

119. Чуканов В. И. Химиотерапия больных туберкулезом органов дыхания: метод рекомендации. М., 1992. - 42 С.

120. Чуканов В. И., Кузьмина Н.В. Состояние иммунитета у больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии // Проблемы туберкулеза 1996. - № 1. - С. 17-19.

121. Чуканов В.И. Современные подходы к лечению больных туберкулезом органов дыхания //Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы: сб. науч. труд.- Москва.-2000. с.97-102.

122. Чуканов В.И. Клиническое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы: сб. науч. тр.- Москва, 2001.-е.117-123.

123. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом а России на пороге 21 века// Проблемы туберкулеза и болезней легких 2000.- №3 - с.2-6.

124. Шилова М. В. Распространенность туберкулеза в России и влияние на нее бактериовыделителей // Материалы III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.- М.: Медицина, 1997. 23 С.

125. Шилова М. В., Сон И. М. Заболеваемость туберкулезом населения России // Сб. М., 1998. - С. 14-20.

126. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004 г. // Москва, 2004. -107с.

127. Шумов А.В. Современные проблемы и перспективы развития фтизиатрической службы в Российской Федерации // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний. М.- 2004.-С.34-39.

128. Эффективность химиотерапии больных туберкулезом в интенсивной фазе / Хоменко А.Г., Пунга В.В., Гришина Т.А. и др. // Проблемы туберкулеза. 1996.-N. 5- С.13-16.

129. Эффективность феназида в комбинированной химиотерапии впервые выявленного и рецидивного туберкулёза легких/ Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Голышевская В.И. и др. // Проблемы туберкулёза. 2000. - № 3. - С. 22-29.

130. Эффективные и щадящие режимы химиотерапии при деструктивном туберкулезе легких / Соколова Г.Б., Корякин В.А., Куничан А.Д. и др. // Сб. науч. тр. М., 1998. - С. 41-46.

131. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome / Edlin B. R., Tokars J. I., Grieco M. H. et al. // N. Engl. J. Med.- 1992. v.326.-p.l514-1521.

132. Attributable factors to the emergence of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis based on the observation of consecutive drug resistance test results / Fujino Т., Hasegawa N., Satou R. et al. // Kekkaku.- 1998.- v. 73(7).- p.471-476.

133. Attributable factors to the emergence of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis based on the observation of consecutive drug resistance test results / Fujino Т., Hasegawa N., Satou R. et al. // Kekkaku.- 1998.- v. 73(7).- p.471-476.

134. Andezson R. M., May R. M. Infections disease of humans-dynamics and control // Oxford Unuvereity Press. 1992. - 412 p.

135. Avendano M, Goldstein RS. Multidrug-resistant tuberculosis: long term follow-up of 40 non-HIV-infected patients // Can.Respir.J.-2000.-V.7(5).-p.383-389.

136. Baba H., Shinkay A., Azuma Y. Controlled clinical trial of three 6-months regimens of chemotherapy for pulmonary tuberculosis.// Kekkaky. 1978. -v.53. -N5. - Р.287-294/

137. Bastian I., Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistant tuberculosis // Drugs.- 1999.- v. 58(4).- 5. 633-661

138. Bates J.H., Stead W.W., Rado T.A. Phage type of tubercle bacilli isolated from patients with two or more sites of organ involvement.// Am Rev Respir Dis. 1976 - V. 114 - p. 353-358.

139. Becerra M.C., Freeman J., Bayona J., Using treatment failure under effective directly observed short-course chemotherapy programs to identify patients with multidrug-resistant tuberculosis// Int. J. Tuberc. Lung. Dis.- 2000.- v. 4(2).- 6. 108-114

140. Bernard E., Kreis B. et Le Joubioux E. Sur les bacilles tuberculeux de faible virulence, isoles apres traitement par l'isoniazide // Rev. de la Tuberc.- 1955.-1 19.- p.10—11.

141. Bettencourt M.V., Bosne-David S., Amaral L. Comparative in vitro activity of phenothiazines against multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis // Int. J. Antimicrob. Agents.-2000.-V. 16(1 ).-P.69-71.

142. Bhatt A.D., Vaz J.A., Padgaonkar K.A. Clinical relevance of reduced bioavailability of rifampicin // J. Asso.Physicians India.- 1998.-V.46(8).-V.729-731.

143. Blanchard A., Montagnier L., Gougeon M. L. Influence of microbial infections on the progression of HIV disease // Trends Microbiol. 1997. - v. 5 (8).-p. 326-31.

144. Bloch F., Canthen G., Onarto I. Nationwide survey of drug-resistant tuberculosis in the United States // YAMA. 1994. - v. 271. - p. 655-671.

145. Bloom В R, Murray С J L. Tuberculosis: commentary on a re-emergent killer// Science.- 1992.- v. 257.-p. 1055-1064.

146. Blower S. M., Small P. M., Hopewell P. C. Control strategies for tuberculosis epidemics: new models for old problems// Science. 1996. - v. 273. - p. 497500.

147. Brennan P. Y. Tuberculosis in the context of emerging and reemerging diseases// FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1997. - v. 18 (4). - p. 263-9.

148. Brouet G. et Marche J. Resultats obtenus par les traitements antibio-tiques prolonges (six mois a deux ans), dans la tuberculose pulmonaire commune // Rev. de la Tuberc.- 1954.- U8.-p. 9.

149. Brunello F, Favari F., Fontana R. Comparison of the MB/BacT and BACTEC 460 ТВ systems for recovery of mycobacteria from various clinical specimens // J.Clin.Microbiol. 1999 - V.37 - p. 1206-1209.

150. Brunello F., Fontana R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis-complex isolates to antituberculous drugs // J.Clin.Microbiol. 2000 - V.38 - г2 - p.872-873.

151. Canetti C., Fox W., Khomenko A.G. Advances in techniques of testing mycobacterium drug-sensitivity and use of sensitivity tests in tuberculosis control programs// Bull.WHO. 1969. - v. 41. - P.21.

152. Canetti G. present aspects of bacterial resistance in tuberculosis// Amer.Rev.Resp.Dis. 1965. - v.92. - N5.- P.687 - 707.

153. Centis R, Ianni A, Migliori G.B. Evaluation of tuberculosis treatment results in Italy, report 1998. Tuberculosis section of the National AIPO Study Group on Infectious Disease and the SMIRA Group.// Monaldi Arch. Chest Dis.-2000.-V.55(4).-p.293-298/

154. Centers for Disease Control and Prevention. 1992. National action plan to combat multidrug-resistant tuberculosis. Morbid. Mortal.//Weekly Rep. v. 41.6.5-57.

155. Clinical consequences and transmissibility of drug-resistant tuberculosis in southern Mexico / Garcia-Garcia M.L., Ponce de Leon A., Jimenez-Corona M.E. et al. //Arch. Intern. Med .- 2000.- v. 160(5).- p. 630-636.

156. Centers for Disease Control. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis to health-care workers and HIV-infected patients in an urban hospital—Florida. MMWR .-1990.-v.39.-p.718-722.

157. Centers for Disease Control. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis from an HIV-positive client in a residential substance-abuse treatment facility—Michigan. MMWR.- 1991.- v. 40.-p.l29-131.

158. Chan S. L. Chemotherapy of tuberculosis in Clinical Tuberculosis// Ed by Davies, PDO, Chapman and Hall, London. 1994. - p. 141-156.

159. Chaulet P., Bonlahbal F., Crosset J. Surveillance of drug resistance for tuberculosis control: why and how? // Int.J.Tuberc.Lung Dis. 1995. - v. 76. -p. 487-492.

160. Coates A.R., Mitchison D.A. The role of sensitivity tests in short-term chemotherapy.// Bull In Union Tuberc. 1983. - v.58(2). - p.l 11-4.

161. Combs D.L., O'BrienR., Geiter L. USPHS tuberculosis short-course chemotherapy trial 21. Effectiveness, toxicity and acceptability.// -Ann.Intern.Med 1990. - v 112. - P. 397-406.

162. Condos R., Rom W. N., Schluger N. W. Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with interferon-gamma via aerosol // Lancet. — 1997. — v. 349 (9064).-p. 1513-5.

163. Crofton Y. Failure in the treatment of pulmonary tuberculosis: potential causes and their avoidance. // Bull. Intezn. Un. Tuberc. 1980. - v. 55 (3-4). -p. 93-99.

164. Cummings M. a. Drummond M. Use of slide culture technique for rapid streptomycin sensitivity testing// Amer. Rev. Tuberc.- 1949.- v.59.- P. 5.

165. Davies P. Tuberculosis no longer down and out// The Inernational Journal of Medicine.-1998

166. Donald P. R., Beyers N., Rook G. A. W. Adolescent tuberculosis// African. Med. Y. 1995. - v. 86. - p. 231-233.

167. Drobniewski F., Yates M., Ruddy M. Вспышка устойчивого к изониазиду туберкулеза в Лондоне // В кн.: Нозокомиальная туберкулезная инфекция: 1 Российская научно-практическая конференция с международным участием .-М.-2001.- с 50.

168. Drobniewski F.A., Wilson S.M. The rapid diagnosis of isoniazid and rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis—a molecular story// J. Med. Microbiol.- 1998.- v. 47(3).- p. 189-196

169. Dunkan K. Prospects for men anti-tuberculosis drugs // T. Pharmacol. 1997. - v. 49 (Suppl 1). - p. 21-23.

170. Dunkan K. Tuberculosis Overview: the current situation// T. Pharmacol. -1997. v. 49 (Suppl 1). - p. 1-20.

171. Dwyer D. V., Classor D. Evolution of four drug and three drug chemotherapy of tuberculosis in Baltimore City// Amer. Rev. Respir. Dis. 1990. - v. 141. -N4.-p. 432-443.

172. Dye C; Williams B.G. Criteria for the control of drug-resistant tuberculosis// Proc. Natl. Acad. Sci. U S A.- 2000.-V.97(14).-P8180-8185.

173. Drug resistance tuberculosis in the Dominican Republic: results of a nationwide survey / Espinal M.A., Baez J., Soriano G. et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis.- 1998.- v.2.- p.490-498/

174. Drug resistance patterns among hospitalized tuberculosis patients in Rio de Janeiro, Brazil, 1993-1994 / Fandinho F., Kritski A., Hofer C. et al. //Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 1999.- v. 94(4).- p. 543-547.

175. Drug resistance patterns among hospitalized tuberculosis patients in Rio de Janeiro, Brazil, 1993-1994 / Fandinho F., Kritski A., Hofer C. et al. //Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 1999.- v. 94(4).- p. 543-547.

176. Drug resistance tuberculosis in the Dominican Republic: results of a nationwide survey / Espinal M.A., Baez J., Soriano G. et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis.- 1998.- v.2.- p.490-498/

177. Evaluation of the MB/BacT Mycobacterium detection system for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis / Diaz-Infantes M.S., Ruiz-Serrano M.J., Martinez-Sanchez L. et al. // J.Clin.Microbiol. 2000 -" V.38- *5 -p.1988-1989.

178. Effect of administering short-course, standardized regimens in individuals infected with drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains / Furin J.J; Becerra M.C.; Shin S.S. et.al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 2000.-V.19(2).-P. 132-136.

179. Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through 1992 / Cantwell M., Snider, Jr., Cauthen, and I. M. Onorato et al. // JAMA.- v. 272.6.535-539.

180. European recommendations on surveillance of antituberculosis drug resistance//Wkly. Epidemiol. Rec. 2001.-V.76(l).-P.2-5.

181. Effect of administering short-course, standardized regimens in individuals infected with drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains / Furin J.J; Becerra M.C.; Shin S.S. et.al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 2000.-V.19(2).-P. 132-136.

182. Enarson D. A. The International Union against Tuberculosis and Lung Disease model National Tuberculosis Programmes // Tuberc. Lung. Dis. -1995.-v. 76.-p. 95-99.

183. Farmer P., Kim J.Y. Community based approaches to the control of multidrug resistance tuberculosis: Introducing " DOTS-Plus."//BMJ.-1998. 317:671-4.

184. Fisher В., Ferlinz R. Therapie und prognose der Tuberculose.// Versicherungsmedizin. 1995. - v.47. - N 6. - P.212-216.

185. Flament M., Jereme R. Outcome of Multi-drug-resistant Tuberculosis in France// The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.-1999.-Vol.l60.-N2.-P.587-593.

186. Frothingham R. Mycobacteria: treatment approaches and mechanisms of resistance// J. Med. Liban.- 2000.- V.48(4).-P.248-254.

187. Fujita A. Human immunodeficiency virus infection and multidrug-resistant tuberculosis // Kekkaku.- 1998.- v. 73(11).- p.679-685.

188. Feng H, Du B, Dong Z. Study on pathogenicity of sputum from cavity of sputum negative patients with pulmonary tuberculosis after short course chemotherapy// Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.- 2000.-V.23(9).-P.559-562.

189. First-line tuberculosis therapy and drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons / Coninx R., Mathieu C., Debacker M.et al. // Lancet.- 1999.- v. 353(9157).- p. 969-973.

190. Ganagaharam R. Chemotherapy of tuberculosis under program conditions// Tubercle. 1994. - v. 75 (4). - p. 24-1-245.

Автореферат диссертации по медицине на тему МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

Оглавление диссертации Лукьянова, Наталья Юрьевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Лукьянова, Наталья Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лукьянова, Наталья Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций