Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:"Молекулярно- генетические маркеры и клинико- эпидемиологические аспекты ассенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков разных популяций, проживающих в Республике Бурятия"

003474542

На правах рукописи

Баирова Татьяна Ананьевна

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РАЗНЫХ ПОПУЛЯЦИЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск 2009

0* толщ

003474542

Работа выполнена в «Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

член-кор. РАМН Колесникова Любовь Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-кор. РАМН Антоненко Федор Федорович

доктор медицинских наук, профессор Корытов Леонид Иннокентьевич

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия им. И. М. Сеченова Росзд-рава» (г. Москва)

Защита состоится «24» сентября 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 при «Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан «24» июня 2009 г.

/7

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Проблема профилактики и прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у детей и подростков занимает приоритетное положение в педиатрии и детской кардиологии. Это связано прежде всего с высокой распространенностью данного заболевания, а также большим риском его трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения [Оганов Р. Г., 2001].

Артериальная гипертензия регистрируется у 40 % взрослого населения Российской Федерации и Сибирского федерального округа [Карпов Р. С., Беленков Ю. Н., 2002]. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация отмечается также и в Республике Бурятия. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Бурятия, уровень заболеваемости сердечно-сосудистой патологией с 2000 по 2007 г. возрос на 53,7 % (с 11461,9 до 17613,2 на 100 тыс. населения), вместе с тем показатель заболеваемости ЭАГ за аналогичный период вырос в 2 раза (с 4172,6 до 8372,9 на 100 тыс. населения). Среди подросткового населения показатель заболеваемости ЭАГ за 7 лет вырос в 2,8 раза (121,8 в 2000 г. до 339,7 на 100 тыс. в 2007 г.) [Занданов А. О., 2008].

Большинство исследователей признают наличие так называемого трекинга АД, т. е. сохранения его повышенного уровня в последующие годы жизни индивида [Леонтьева И. В., 2000; Розанов В. Б., 2008; DawberT. R., 1980; Vasan R. S., 2001; Julius S. et al., 2006].

Механизмы, вовлекаемые в процесс становления ЭАГ и участвующие в процессе ее первичной компенсации ЭАГ, многообразны. Наряду с господствующей с 50-х гг. нейрогенной теорией Г. Ф. Ланга широкое признание получили мембранная, нейрогуморальная, ренальная и ряд других концепций патогенетических механизмов формирования ЭАГ. Несмотря на утверждение о мультипатогенности и полиэтиологичности ЭАГ, многие ученые признают ведущую роль наследственности [Бубнов Ю. И. и др., 1997; Шулутко Б. И., 2001; Шляхто Е. В., Конради А. О., 2002; Яковлева О. И. и др., 2005; Baudin В., 2004; Day Ian N. М., 2004; Robinson R. F, 2005; Imumorin I. G., 2005; Sandrim V. C., 2006; Deng A. Y„ 2007].

По образному выражению Г. Н. Крыжановского [2002] генетический аппарат является «верховным контролем» и регулятором внутриклеточных процессов, а через них и процессов, протекающих в орга-

низме в целом. При этом поиск взаимосвязи патогенетически значимых механизмов формирования ЭАГ и генетических маркеров проводится исходя из принятой схемы взаимоотношений между генотипом, биохимическим и клиническим фенотипом заболевания: генотип —► биохимический фенотип —► клинический признак [Гайцхоки В. С., 2006].

Многочисленными исследованиями определен круг кандидатных генов, вовлеченных в формирование и стабилизацию ЭАГ, тем не менее эти данные крайне противоречивы, как и литературные данные о распространенности и вкладе кандидатных генов в формирование и становление сердечно-сосудистой патологии. Указанная противоречивость обусловлена генетической гетерогенностью популяций, в которых проводились исследования, а также физиологическими различиями в генезисе заболеваний у представителей разных этнических групп [Мустафи-на О. Е. и др., 2001; Рязанов А. С., 2003; ИаЬег С. К., 2004; Маггош А. Б., 2005; СЫега Е., 2006; Тапиз-Бап^ 1 Е., 2007].

Вышеизложенное послужило поводом для проведения комплексного эпидемиологического, клинико-биохимического и функционально-психологического исследования, а также предпосылкой для поиска молекулярно-генетических детерминант сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, и изучения роли молекулярно-генетических маркеров в формировании структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе при ЭАГ.

В соответствии с актуальностью работы была определена цель работы - исследовать состояния ренинангиотензинового, нитритергическо-го и липидтранспортного звеньев патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии и их взаимосвязь с молекулярно-генетическими маркерами у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия.

На основании поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить распространенность высокого нормального давления и артериальной гипертензии среди школьников Республики Бурятия с учетом географических, социальных, половозрастных и этнических факторов.

2. Определить частоту и характер распределения факторов риска развития ЭАГ у школьников русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия.

3. Провести оценку прогностической значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в реализации ЭАГ у школьников.

4. Исследовать состояние липидного обмена у подростков русской и коренной бурятской этногрупп, оценить взаимосвязь липидного профиля с характером питания и молекулярно-генетическими маркерами.

5. Охарактеризовать генетическое разнообразие русской и коренной бурятской популяции Республики Бурятия по комплексу молекулярно-генетических маркеров, принимающих участие в патогенезе ЭАГ. Исследовать ассоциации полиморфизма изучаемых молекулярно-генетических маркеров с патогенетически значимыми механизмами становления и развития ЭАГ, состоянием системной гемодинамики, особенностями цир-кадного профиля АД подростков русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия.

6. Исследовать ассоциации полиморфизмов изучаемых молекуляр-но-генетических маркеров с патогенетически значимыми механизмами становления и развития ЭАГ, состоянием системной гемодинамики, особенностями циркадного профиля АД подростков русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия.

7. Изучить наличие ген-генного взаимодействия молекулярно-ге-нетических маркеров, контролирующих различные звенья патогенеза ЭАГ у детей и подростков разных этнических групп.

8. Разработать прогностические критерии риска раннего становления ЭАГ и развития гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков русской и бурятской популяций для разработки персонифицированных программ первичной профилактики ЭАГ.

Научная новизна. Впервые получены данные о распространенности ЭАГ среди детского населения республики в зависимости от этнического, половозрастного и климатогеографического факторов.

Проведена оценка распространенности модифицируемых и немодифицируемых факторов риска формирования ЭАГ и их прогностической ценности в реализации ЭАГ у школьников Республики Бурятия.

При изучении особенностей липидного обмена показана антиатеро-генная направленность дислипидемии у подростков популяционной выборки коренной этногруппы, характеризующаяся повышением содержания холестерина липопротеидов высокой плотности.

Получены приоритетные данные по частоте встречаемости генотипов и аллелей полиморфных маркеров ЭАГ, контролирующих разные звенья патогенеза ЭАГ: ренинангиотензинового (ген ангиотензинпрев-

5

ращающего фермента, ген ангиотензиногена), нитритергического (ген эндотелиальной синтазы окиси азота) и липидтранспортного (ген аполи-попротеина А1) в подростковой популяции Республики Бурятия с учетом этнической составляющей. Дана оценка риска формирования ЭАГ по изучаемому молекулярно-генетическому комплексу.

Впервые установлена связь структурно-генетических полиморфизмов с показателями, характеризирующими состояние системной гемодинамики, метаболическими процессами, показателями циркадного ритма АД у подростков разных этнических групп.

Выявлена зависимость индекса времени систолического АД и диа-столического АД в ночные часы, вариабельности систолического АД и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) от носи-тельства инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента; среднесуточного индекса времени САД от носительства ШТН полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота.

Приоритетными являются данные об ассоциации УИТК полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота с уровнем сывороточного железа, определяющие механизм включенности данного полиморфизма в вазогенный эффект оксида азота. Изучен синергизм ген-генных взаимоотношений генетических маркеров у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, и их роль в реализации гемодинамических и негемодинамических фенотипических признаков.

Впервые при проведении молекулярно-генетического тестирования показано наличие универсальных генетически детерминированных рени-нангиотензиновой и нитритергической систем регуляции АД и этнически дифференцированной липидтранспортной системы.

Впервые показан вклад делетированного аллеля гена АроА1 в развитие дислипидемий проатерогенного характера у подростков русской эт-ногруллы.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволили определить молекулярно-генетическую панель прогипертензивной направленности у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, определив тем самым группы повышенного риска по раннему становлению ЭАГ, формированию гемодинамических и негемодинамических нарушений и раннему поражению органов-мишеней, в том числе развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Предложены математические модели прогнозирования риска раннего развития ЭАГ, формирования гемодинамических и дислипидемиче-

ских нарушений у подростков с учетом структурно-генетических полиморфизмов генов-кандидатов.

Создан регистр детей и подростков, страдающих ЭАГ, что позволит проводить проспективное наблюдение за состоянием их здоровья, своевременно планировать и внедрять групповые, а также индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для подростков коренной бурятской популяции по сравнению с подростками некоренной популяции характерна антиатерогенная направленность липидного профиля, характеризующаяся повышением фракции холестерина липопротеидов высокой плотности. Развитие ЭАГ у подростков обеих изучаемых популяций сопровождается формированием ате-рогенной дислипидемии.

2. Ренинангиотензиновое и нитритергическое звенья патогенеза, являясь универсальными, детерминированы носительством делегированного аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента, мутантного аллеля Т полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена и носительством аллеля 4а УЫТЯ полиморфизма гена еИОБ у подростков русской и бурятской популяции Республики Бурятия.

3. Включенность инсерционно-делеционного полиморфизма гена АроА1 у подростков русской этногруппы определяет формирование про-атерогенных нарушений при ЭАГ. Для подростков коренной этногруппы представленный полиморфизм не ассоциирован с липидным обменом.

4. Взаимодействие основных регуляторных систем, их вклад в стабилизацию прессорных механизмов и развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у подростков, страдающих ЭАГ, имеет этнические особенности и детерминирован синергизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и гена аполипопротеина А1 у подростков русской этногруппы и синергизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и гена эндотелиальной синтазы окиси азота у подростков коренной этногруппы.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РБ, МУЗ «Городская поликлиника № 2» (г. Улан-Удэ), МУЗ «Городская поликлиника № 3» (г. Улан-Удэ), МУЗ «Детская городская клиническая больница» (г. Улан-Удэ), клиники У РАМН НЦ ПЗС и РЧ СО РАМН (г. Иркутск).

Методические рекомендации

1. Долгих В. В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: диагностика, профилактика и восстановительное лечение:

Методические рекомендации / В. В. Долгих, Т. А. Баирова, Н. В. Дуйба-нова- Улан-Удэ, 2004. - 36 с.

2. Бимбаев А. Б.-Ж. Артериальная гипертензия при заболеваниях почек: диагностика, терапия, диспансеризация: Методические рекомендации / А. Б.-Ж. Бимбаев, Т. А. Баирова, В. В. Альбот, Н. А. Шадрина. -Улан-Удэ, 2006.-40 с.

3. Долгих В. В. Распространенность артериальной гипертензии, факторов риска и меры профилактики артериальной гипертензии у детей и подростков Республики Бурятия: Информационное письмо / В. В. Долгих, Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев, И. О. Вологдина. - Улан-Удэ, 2007. -45 с.

Апробация и публикации. Апробация материалов диссертации проведена на расширенном заседании ученого совета ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на

I Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Удэ, 2003),

II Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004), Всероссийской конференции «Человек и здоровье» (г. Иркутск, 2004), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004), Сибирской региональной конференции по реализации Федеральной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» (г. Томск, 2004), конгрессе педиатров (г. Москва, 2005), Сибирской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения» (г. Иркутск, 2005), Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Томск, 2006), Всероссийском конгрессе детских кардиологов (г. Москва, 2006), республиканских научно-практических конференциях (г. Улан-Удэ, 2003-2007), Президиуме Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск, 2007), коллегии МЗ РБ (г. Улан-Удэ, 2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Исследования по теме диссертации выполнялись в рамках госбюджетной темы У РАМН МЭ ПЗСиРЧ СО РАМН «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий» (2006-2008 гг.) и республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Бурятия» (2001-2007 гг). По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 12 в центральных и рецензируемых журналах. Результаты исследований изложены в моногра-

фии «Эссенциальная артериальная гипертензия и гены ренинангиотензи-новой системы».

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 287 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 64 рисунками, 57 таблицами. Библиографический указатель включает 470 источников, из которых 265 публикации иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Бурятском филиале «Учреждений1 РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (г. Улан-Удэ). Набор материала осуществлялся с 1999 по 2008 г.

Республика Бурятия - многонациональный регион с численностью населения 981238 человек. Основной состав представлен двумя этническими градациями: русское (67,8 %) и коренное бурятское (27,8 %) [Итоги Всероссийской переписи населения, 2002].

Характеристика обследуемых детей и дизайн исследования. Объект исследования - 4615 школьников русской (некоренной) и бурятской (коренной) национальности (52,5 и 47,8 % соответственно), обучающихся по программе общеобразовательных школ. Данные об этнической принадлежности подростков выясняли путем опроса, включая указания на национальную принадлежность предков до III поколения. Обследовано мальчиков 2160 (46,8 %), девочек - 2455 (53,2 %) Все дети разделены на 3 возрастные группы: младший школьный возраст 7-11 лет (2067 чел., или 44,8 %); средний школьный возраст 12-15 лет (1971 чел., или 42,7 %) и старший школьный возраст 16-18 лет (577 чел., или 12,5 %). Возраст детей определяли по числу полных лет на момент обследования.

Исследование проведено в трех сельских районах Республики Бурятия (Северобайкальский, Окинский, Хоринский) и столице Республики Бурятия - Улан-Удэ. Критерием выбора данных районов послужили кли-матогеографические особенности указанных районов (высота расположения над уровнем моря) и особенности этнического состава представленных районов. Северобайкальский - самый северный район республики с преимущественным проживанием пришлого (русского) населения, основной прирост которого произошел в годы строительства Байкало-Амурской магистрали (1977 - 1983 гг.).

Окинский район занимает высокое плоскогорье Восточных Саян, расположен на высоте от 700 до 1600 м над уровнем моря. По климатическим условиям приравнен к районам Крайнего Севера. В районе проживает коренное бурятское население (98,02 %), сохранившее приоритет культурно-религиозных традиций быта и питания.

Хоринский район - скотоводческо-земледельческий район, расположенный в холмисто-степной местности на высоте 700 м над уровнем моря. Этнический состав представлен коренным (34,43 %) и русским (62,19 %) населением.

Улан-Удэ - административный центр Республики Бурятия с развитой социальной и промышленной инфраструктурой, высоким уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды и преимущественным проживанием русского населения (66,05 % против 29,99 % коренного населения).

В соответствии с поставленной целью работа выполнялась поэтапно. На первом этапе работы проведено анкетирование и оценка показателей АД согласно таблицам перцентильного распределения АД с учетом возраста, пола и роста. В качестве нормальных принимались показатели САД и ДАД 10-90 перцентиля, уровень САД и ДАД в пределах 90-94 перцентиля оценивался как «высокое нормальное АД», высоким считались значения свыше 95 перцентиля.

На первом этапе выявлено 673 (14,6 %) школьника с показателями уровня АД, превышающими 90 перцентиль. Все эти дети отбирались на второй этап, предусматривающий динамическое наблюдение в течение 1 месяца с повторным двукратным измерением АД. При двух последующих повторных измерениях у 447 (9,7 %) было выявлено высокое АД. Этим детям был установлен диагноз АГ с последующим комплексным обследованием с целью уточнения генеза АГ и формированием группы детей с ЭАГ.

Липидный профиль изучен у 412 подростков, в том числе у 256 подростков некоренной этногруппы (125 чел. - группа контроля, 48,83 %), 131 подросток с ЭАГ (51,17 %), 156 подростков коренной этногруппы (87 чел. - группа контроля, 55,77%), 69 подростков с ЭАГ (44,23 %).

Комплексное клинико-биохимическое, функциональное, психологическое и молекулярно-генетическое обследование 226 подростков проведено в Бурятском филиале НЦ ПЗСиРЧ СО РАМН.

Первую группу наблюдения составили 144 подростка некоренной этногруппы, в том числе мальчиков 125 (86,81 %); девочек -19(13,19 %). Средний возраст 16,22±1,14 лет. Во вторую группу включены пациенты

коренной этногруппы. Всего 82 подростка, средний возраст 16,57±1,62 лет. В том числе мальчиков 70 (85,36 %), девочек - 12 (14,64 %).

Таким образом, представленный в нашей выборке этнический состав (русские:буряты = 1,8:1) соотносим с популяционным по данным Всероссийской переписи населения (2002) - 2,4:1 соответственно. Распределение по тендерному признаку было представлено следующим образом: 195 мальчиков (86,28 %), 31 девочка (13,72 %), т. е. подавляющее большинство пациентов составляли подростки мужского пола.

Группу популяционного контроля составили 173 подростка (средний возраст 15,12±2,71лет), в том числе подростки коренной этногруппы 79 (45,7 %); некоренной этногруппы - 94 (54,3 %). Подростки контрольной группы не имели каких-либо острых, а также обострений хронических заболеваний, относились к первой - второй группам здоровья. При обследовании они не предъявляли жалоб, их физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.

Каждый пациент, его родственники и представители группы контроля проходили следующие этапы обследования:

1. Разъяснение всем обследуемым и членам их семьи необходимости выявления факторов риска АГ, роли факторов риска в реализации ЭАГ, о значении наследственности в данном заболевании, целях и методах исследования. Все участники исследования, их родители (опекуны) были осведомлены о научной стороне проблемы и дали свое согласие на участие в дальнейшей совместной работе в соответствии с п. 5 ст. 24 «Права несовершеннолетних» основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г., № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г.).

2. Заполнение анкет, включающих информацию о состоянии здоровья, пищевых привычках и приоритетах.

3. Клинический осмотр с обязательным измерением артериального давления и оценкой антропометрических данных.

4. Забор крови для проведения молекулярно-генетических, биохимических исследований.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование согласно алгоритмам диагностики и дифференциальной диагностики ЭАГ, изложенным в первом докладе научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ-1)», 2000 г.

Методы исследования. Измерение уровня АД проводилось по стандартной методике с последующей совокупной оценкой уровня артериального давления согласно перцентилыгого распределения с учетом пола, возраста и роста.

Наряду с этим проведено анкетное исследование пищевого рациона с количественной оценкой животных и растительных составляющих [Киселева Н. Г., 1998].

Лабораторные методы исследования

Исследование липидного спектра крови. Уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли ферментативным методом на автоанализаторе «Diana» («Cormay», Польша) с использованием реактивов фирмы «Cormay» (Польша). В качестве контрольного материала использовали реактивы той же фирмы. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли по формуле: ХС -(ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП).

При этом вычислялся индекс атерогенности (ИА):

ИА = (ХС-ХС ЛПВП): ХС ЛПВП.

За референсный уровень приняты показатели 3,4 единиц.

Исследование ангиотензинпревращающего фермента. Активность ангиотензинпревращающего фермента определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом на спектрофотометре «Multiskan Ascent» (Финляндия) с использованием реактивов «Buhlmann» (Германия). За референсный уровень приняты показатели 12-68 единиц АПФ.

Исследование кортизола. Количественное определение кортизола на иммуннофлюполяризационном анализаторе «MDX» фирмы «Abbot». За референсный уровень приняты показатели 138 - 635 нгмоль/л.

2.2.2. Кардиоинтервалография

Вегетативный статус оценивали при помощи кардиоинтервалогра-фии и клиноортостатической пробы. Кардиоинтервалографию проводили при помощи портативного аппарата «Shiller» (Швейцария).

2.2.3. Психологическое тестирование

Психологический статус оценивали при помощи теста тревожности Ч. Д. Спилберга-Ю. Л. Ханина. Оценку уровня тревожности проводили в соответствии с общепринятыми критериями: <30 ед. - низкий уровень тревожности, 30-60 ед. - умеренный, >60 ед. - высокий уровень тревожности.

2.2.4. Электрокардиография

ЭКГ проводилась на аппарате «Shiller АТ-1» (Швейцария). У 32 (14,16 %) пациентов на ЭКГ отмечались умеренные метаболические изменения в миокарде в виде снижения сегмента ST на 0,5 мм от изолинии и сглаженности зубца Т.

2.2.5. Суточное мониторирование артериального давления

Для оценки суточного ритма АД у подростков в естественных условиях осуществлялось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием переносного монитора BR-102, «Shiller» (Швейцария) по стандартной методике. Анализировали следующие параметры: средние суточные, дневные и ночные значения систолического и дистолического артериального давления, их вариабельность, индекс времени гипертензии и суточный индекс САД и ДАД. Рассчитывали также величину утреннего повышения САД и ДАД и скорость утреннего повышения САД и ДАД.

2.2.6. Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы

Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппарате «Aloka-

5500» (Япония) в М-режиме импульсным датчиком 3,5 Гц в положении больного лежа на левом боку. Измерение проводилось согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества [Shiller N. В., 1989]. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ), определяли конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Определяли ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). Вычисляли массу левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux [Devereux R. В., 1986]:

ММЛЖ = 1,04-(ТМЖП+ТЗСЛЖ+ КДРЛЖ)3 - КДРЛЖ3) - 13,6 (г), где 1,04 - коэффициент плотности миокарда.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (BSA).

Относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС) рассчитывали по формуле ОТС= (ТЗСЛЖ+ТМЖП): КДРЛЖ [Барсуков А. В, 2004].

Для оценки упруго-эластических свойств артерий использован неин-вазивный метод расчета общей артериальной податливости (total arterial compliance), основанный на определении ударного объема сердца и пульсового артериального давления:

С (сотрНапсе)=ударный объем / пульсовое АД.

2.2.7. Молекулярно-генетические методы

Выделение ДНК. Материалом для исследования послужила тотальная геномная ДНК, выделенная из образцов цельной венозной крови. Венозную кровь, взятую из локтевой вены, смешивали с антикоагулянтом

13

(6 % раствор этилендиаминтетрауксусная кислота, ГОСТ 10652-73). До момента выделения ДНК образцы крови хранили в замороженном состоянии при температуре -20 °С. Выделение тотальной ДНК проводили с помощью неэнзиматического метода [Johns M. В., Paulus J. Е., 1989; Lahiri et al., 1992]. Выделенные образцы ДНК хранили в морозильной камере при -20 °С.

Амплификация ДНК. Амплификацию участков ДНК, содержащих полиморфные фрагменты и сайты рестрикции, проводили с помощью по-лимеразной цепной реакции в автоматическом термоциклере «Biometra» (Германия) с использованием праймеров, синтезированных ЗАО «Литех» (Москва). Нуклеотидная последовательность праймеров для амплификации ДНК следующая:

1. Полиморфизм Т174М гена AGT:

5'- GATGCGCACA AGGTCCT<G>-3 ' ;

5'- GCCAGCAGAGAGGTTTGCC<T>-3 (Yu-Lin Ко et al., 1997);

2. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ:

5'- CTGGAG АССАСТСССАТССТТТСТ-3 ';

5'- GATGTGGCCАТСACATTCGTCAGАТ-3' (Odawara et al., 1997);

3. VNTR полиморфизм гена eNOS:

5':5'-AGGCCCTATGGTAGTGCCTTT-3'

3':5'-TCTCTTAGTGCTGTGGTCAC-3' (Wang X. et al., 1996);

4. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена Аро AI:

5':5 - GGCCCTATGGTAGTGCCTTT-3

3 :5 - TCTCTTAGTGCTGTGGTCAC-3 (Batzer M. A. et al., 1994).

2.3. Методы статистического анализа

Статическая обработка результатов проведена по общепринятой методике вариационной статистики. Рассчитывалась средняя арифметическая (М), квадратичная ошибка средней арифметической (s), стандартные отклонения (о). Статическая значимость различий средних величин при сравнении двух групп проверялась с помощью двувыборочного t-кри-терия Стьюдента, предполагающего проверку равенства дисперсий выборочных совокупностей и нормальность закона их распределения. В случае распределения количественных признаков, отличного от нормального, значимость между 2 группами проверялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, между 3 и более группами - метод Краскела-Уоллиса. Для проверки эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга использован критерий х2. Для построения модели прогнозирования количественных данных использованы метод обобщенной линейной модели

14

GLM (General Linear Model). Все различия считались статически значимыми при р < 0,05. Статическую обработку полученных данных проводили, используя пакет прикладных программ «Statistics for Windows®», версия 5.5 (StatSoft, USA) и SPSS, версия 11.5.

Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали относительный риск (RR) по формуле: RR = ad/bc,

где а - частота анализируемого аллеля у больных; Ь - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; cud - суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR>1 - как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR<1 - отрицательную ассоциацию аллеля с заболеванием.

Отношение шансов (ОШ) - это отношение вероятности того, что заболевание реализуется, к вероятности того, что оно не произойдет при воздействии изучаемого фактора.

OLU=AD/BC,

где А и В - подгруппы, подвергавшиеся воздействию изучаемого фактора, С и D - не подвергавшиеся; А и С- школьники с повышенным АД; BuD- школьники с нормальным АД [Реброва О. Ю., 2006].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Распространенность АГ среди обследованных детей школьного возраста в Республике Бурятия составила 96,86 на 1000 обследованных, высокого нормального уровня АД - 113,76 на 1000 обследованных. Распространенность ЭАГ среди школьников, проживающих в Улан-Удэ, составила 117,86 на 1000 обследованных. Совокупная оценка распространенности ЭАГ у школьников, проживающих в сельских районах, составила 84,84 на 1000 обследованных, что достоверно ниже показателей распространенности у городских школьников (р<0,001).

Среди сельских районов наиболее высокая распространенность ЭАГ выявлена в высокогорном Окинском районе с преимущественным проживанием коренного населения (1500 м над уровнем моря) - 110,46 на 1000 обследованных. В Хоринском районе, с высотой расположения над уровнем моря 700 м, распространенность ЭАГ составила 90,6 на 1000 обследованных. В Северобайкальском районе, расположенном на высоте 500 м над уровнем моря и характеризующимся преимущественным проживанием пришлого населения, распространенность ЭАГ составила 54,97 на 1000 обследованных школьников.

Для изучения вклада климатогеографического фактора проведен сравнительный анализ распространенности ЭАГ среди школьников коренной этногруппы, проживающих на высоте 700 м (Хоринский район) и 1500 м над уровнем моря (Окинский район), с соотносимым уровнем медицинского обслуживания и социально-бытовыми условиями. Показатели составили соответственно 78,19 и 110,46 на 1000 обследованных (р=0,035), что свидетельствует о вкладе такого климатогеографического фактора как высота расположения над уровнем моря в реализации ЭАГ у школьников коренной этногруппы.

Распространенность ЭАГ с возрастом увеличивается: среди детей 711 лет составила 88,05; в возрасте 12-15 лет - 103,00; 16-17 лет - 107,46 на 1000 обследованных. При этом если среди мальчиков и девочек некоренной этногруппы достоверных различий не выявлено: 79,10 и 88,24 %о соответственно, то среди мальчиков коренной этногруппы распространенность статистически ниже, чем среди девочек: 73,17 и 110,46 %о соответственно (р=0,0391). В возрастной группе 12-15 лет выявлено преобладание распространенности среди девочек как коренной (111,57 на 1000 обследованных), так и некоренной этногруппы (106,58 на 1000 обследованных) в отличие от мальчиков, распространенность ЭАГ среди которых составила 101,08 и 91,51 соответственно. В старшем школьном возрасте (16-17 лет) зарегистрированы несколько иные тенденции. В частности, увеличилась распространенность ЭАГ среди мальчиков, составив 128,00 на 1000 обследованных среди подростков некоренной этногруппы и 108,53 на 1000 обследованных - среди мальчиков коренной этногруппы. При этом среди девочек показатели составили соответственно 90,91, 106,51 на 1000 обследованных. Таким образом, существует общая зависимость максимальной распространенности ЭАГ у девочек в возрасте 1215 лет, среди мальчиков - в возрасте 16-17 лет вне этнической принадлежности.

В целом распространенность ЭАГ среди школьников изучаемых эт-ногрупп статистически значимо не отличалась, составив соответственно 100,68 и 96,86 на 1000 обследованных детей и подростков (х2=0,67; (№=1,0;р=0,4115).

Дифференцированная оценка прогностического вклада основных и дополнительных факторов риска в реализацию ЭАГ в изучаемых этнических группах выявило наиболее значимые факторы риска: отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, высокий уровень ХС-ЛПОНП, триглицеридов (табл. 1). Анализ полученных результатов позволил выделить дополнительные риск-факторы для детей и под-

ростков, в ряду которых значатся: курение родителей, фаза неустойчивого полового созревания у девочек.

Таблица 1

Показатели отношения шансов формирования ПАД и доверительный интервал для отношения шансов в группах школьников разных этногрупп

Фактор риска ОШ ДИ ОШ ДИ

Некоренная этногруппа Коренная этногруппа

Наследственность 2,00 1,39-2,87 2,44 1,85-3,24

ИМТ 2,83 2,15-3,76 2,71 2,04-3,58

НФА 1,69 1,35-2,10 1,52 1,22-1,90

Курение 1,96 1,39-2,87 1,85 1,18-2,95

Условия высокогорья - - 1,26 0,97-1,63

Проживание в городе 1,21 0,99-1,48 1,25 0,93-1,68

Досаливание готовой пищи 1,43 1,15-1,79 1,26 0,97-1,63

Фаза неустойчивого полового созревания (менархе менее 1 года) 1,73 1,06-2,83 1,40 1,23-1,92

Фаза завершенного полового созревания (менархе более 1 года) 0,87 0,54-1,39 1,22 1,28-3,86

Холестерин 2,02 0,76-5,37 1,83 1,03 -15,99

Триглицериды 3,09 1,01-9,50 2,86 0,15-15,99

ЛПВП 0,71 0,43-1,19 0,69 0,32-1,51

ЛПНП 1,08 0,91-3,53 1,15 0,34-3,94

ЛПОНП 3,26 1,39-13,09 4,14 1,49-34,54

Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ - 95 % доверительный интервал.

Относительный риск формирования АГ многократно увеличивается при наличии комбинации риск-факторов у одного ребенка (табл. 2). При этом прогностически наиболее неблагоприятными являются комбинации таких модифицируемых факторов риска, как избыточная масса тела, курение и низкая физическая активность.

Основным признаком артериальной гипертензии является повышение артериального давления, но клиническая манифестация заболевания у разных индивидуумов дифференцированна. По результатам обследования регулярно регистрировались жалобы на головную боль средней интенсивности. Однако предъявляемая жалоба не носила специфических

характеристик и описывалась пациентами как ноющая (36,84 %), пульсирующая (28,95 %), сдавливающая (18,42 %), распирающая (7,89 %) и т. д. Вне зависимости от этнической принадлежности подростки отмечали преимущественную локализацию головных болей в височной и затылочной областях (по 22,93 %), а также сочетанной височно-затылочной цефапгии (12,74 %), несколько реже головная боль подростками идентифицировалась как диффузная (10,19 %). Вместе с тем каждый третий подросток отрицал наличие головной боли (30,53 %). Провоцирующими к повышению АД факторами подростки в равной степени указывали психоэмоциональные (43,87 %) и физические стимулы (46,67 %) (р=0,6729). Лишь 9,06 % подростков не могли указать причину повышения АД. На связь повышения АД с изменением метеорологических условий указывало 6,06% обследованных подростков.

Таблица 2

Отношение шансов сочетания основных факторов риска формирования

ЭАГи доверительный интервал для отношения шансов _в группах школьников изучаемых этногрупп

Сочетание факторов риска ОШ ДИ ОШ ДИ

Некоренная этногруппа Коренная этногруппа

Наследственность и ИМТ 4,45 0,24-81,68 3,30 0,32-33,19

Наследственность и НФА 7,73 0,14-434,3 6,65 0,17-385,2

Наследственность и курение 1,65 0,62-4,40 1,27 0,79-2,03

ИМТ и НФА 7,83 0,14-447,58 8,92 0,12-654,65

Курение и ИМТ 13,11 0,08-2007,81 9,09 0,12-695,15

Курение и НФА 9,84 0,11 -883,85 4,78 0,22-101,79

Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ - 95 % доверительный интервал.

Наряду с головным болями подростки жаловались на головокружение (20,20 % пациентов некоренной этногруппы; 24,14 % - коренной этно-группы, р=0,5567), носовые кровотечения (12,12; 22,41 % соответственно, р=0,0984), боли в области сердца (17,17; 18,97 % соответственно, р=0,6382), слабость (7,07; 5,17 % соответственно, р=0,6183). Нами не выявлено различия в представленности указанных жалоб у подростков изучаемых этногрупп, хотя среди подростков коренной этногруппы носовые кровотечения встречались чаще, чем у подростков некоренной этногруппы.

Интегративная оценка вегетативной нервной системы (ВНС) включала исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения (ВО). Известно, что вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение - об адаптивных возможностях. Сравнительный анализ исходного вегетативного тонуса указывает на преобладание ваготонии у пациентов с ЭАГ за счет уменьшения эйтонии. Так, если среди подростков группы контроля некоренной этногруппы ваготония выявлена в 43,3 %, то среди подростков с ЭАГ -54,4 % (р=0,3016); среди подростков коренной этногруппы показатели составили соответственно 36,4 и 57,1 % (р=0,0589). Частота эйтонии у подростков некоренной популяции группы контроля составила 23,6 и 9,1% у пациентов с ЭАГ (р=0,0492); у подростков коренной популяции 28,4 и 14,3 % соответственно (р=0,1028). Данные оценки вегетативной реактивности (ВР) указывают на преобладание нормальной ВР среди подростков некоренной (48,84 %) и коренной этногрупп (46,2 %, р= 0,7129) и асимпатикотонической реактивности (34,88 и 40,29 % соответственно, р= 0,5265).

Таким образом, для подростков обеих этнических групп с ЭАГ характерно преобладание исходной ваготонии с нормальной или асимпати-котоничекой реактивностью. Результаты корреляционного анализа указывают на обратно пропорциональную связь ИВТ и ВР: чем выше ИВТ, тем менее выражена ВР (г= -2,49; р=0,0127).

ИВТ имеет прямую корреляционную связь с отягощенной ССЗ наследственностью по линии матери, вариабельностью САД в дневные часы и скоростью подъема САД в утренние часы, а также обратную корреляционную связь с концентрацией кальция в сыворотке крови. ВР имеет прямую корреляционную связь с таким ведущим клиническим признаком, как головная боль и нагрузкой давлением (индекс времени гипер-тегаии) САД в течение суток (рис. 1).

Результаты данных КОП указывают на однонаправленную динамику вегетативного обеспечения в виде преобладания гипердиастолического варианта ВО у подростков изучаемых этногрупп (45,31 % среди подростков некоренной этногруппы, 47,78 % среди подростков коренной этногруппы, р=0,8058). Данный вариант является наиболее дезадаптивным типом реакции сердечно-сосудистой системы на КОП в силу высокой адренергической активности а-рецепторов с повышением периферического сосудистого тонуса. Результаты корреляционного анализа выявили зависимость вегетативного обеспечения с индексом времени ДАД в

дневные (г= -1,87, р=0,0169) и ночные (г= -1,74, р=0,0825) часы, повышением уровня кортизола 1,86, р= 0,0627), а также с носительством полиморфизма 4а4в гена эндотелиальной синтазы окиси азота (г=+2,28, р=0,0228).

Рис. 1. Схема корреляционных связей показателей вегетативного гомео-стаза с клинико-биохимическими и функциональными показателями у подростков

Сравнительный анализ основных показателей липидного профиля выявил статистически значимое повышение уровня ХС ЛПВП у подростков популяционной выборки коренной этногруппы в сравнении с группой подростков некоренной этногруппы (р=0,0179). Соотношение показателей липидного спектра у пациентов с ЭАГ и группой контроля в пределах каждой этногруппы выявило наличие статистически достоверного повышения содержания ХС-ЛПНП (р=0,0021) у подростков некоренной этногруппы и снижения содержания ХС-ЛПВП у подростков коренной этногруппы (р=0,0001) при наличии тенденции повышения уровня ХС-ЛПНП. Таким образом, у подростков коренной этногруппы уровень ХС-ЛПВП выше, чем у подростков некоренной этногруппы, при этом у пациентов обеих этногрупп отмечаются однонаправленные тенденции усиления проатерогенной направленности липидного спектра (табл. 3).

Принимая во внимание общепринятые критерии оценки уровня тревожности по тесту Спилберга - Ханина, на основании полученных результатов можно констатировать наличие умеренного уровня тревожности, как реактивной, так и личностной у подростков, страдающих ЭАГ, вне зависимости от этнической принадлежности (рис. 2). Уровень реактивной тревожности среди подростков коренной этногруппы статически значимо выше уровня личностной тревожности (33,34±5,34 против 42,83±8,59, р<0,0001) и уровня реактивной тревожности у подростков некоренной этногруппы (39,19±7,22, р=0,0001). Вместе с тем у подрост-

20

некоренной этногруппы (39,19±7,22, р=0,0001). Вместе с тем у подростков коренной этногруппы в сравнении с подростками некоренной этногруппы ниже уровень личностной тревожности (42,83±8,59 против 39,59±7,97, р=0,0622).

Таблица 3

Липидограмма у пациентов с ЭАГ и группой контроля с учетом этнической принадлежности

Наименование Группа контроля Больные

Русские [п=125] Я2 Буряты [п=87] Вг Русские [п=131]Яв Буряты [п=б9]Вв

Холестерин 3,82 ±3,14 3,65 ± 1,07 3,84 ±0,92 3,74 ± 1,20

Триглицери-ды 1,11 ±0,29 1,06 ±0,22 1,01 ±0,68 0,97 ± 0,42

ХС ЛПВП 1,19 ± 0,42 Вг* 1,33 ± 0 43 ^вв- 1,18 ±0,39 1,18 ± 0,32Ьг**

хс лпонп 0,52 ± 0,22 0,48 ±1,01 0,55 ± 0,29 0,44 ±0,32

ХС ЛПНП 1,86 ±0,93^" 1,87 ±0,94 2,21 ±0,87 Яг** 2,09 ±1,04

ИА 2,34±1,77 2,06±1,49 2,60±2,07 2,51±1,03

Примечание.* - р<0,05; **- р<0,005.

ПГ ±814 Оеу. СИ ±ЗМ. Бг.

Личностная Реактивная Личностная Реактивная некоренная этногруппа коренная этногруппа

Рис. 2. Уровень тревожности у подростков разных этнических групп, страдающих ЭАГ

Анализ корреляционных связей указывает на статически значимую прямую зависимость уровня тревожности, как реактивной, так и личностной с активностью АПФ. У подростков коренной этногруппы сила корреляционной связи активности АПФ с уровнем личностной тревожности

21

составила г = 0,9512, с уровнем реактивной г =0,9889; у подростков некоренной этногруппы соответственно 0,8586; 0,8034. Продемонстрировано наличие статически значимых положительных корреляционных связей компонентов тревожности с параметрами СМАД (ИВ САД, ИВ ДАД, КВ САД суточное, КВ САД ночью, КВ ДАД ночью) и показателями центральной гемодинамики (УПСС, МОК) у подростков обеих этногрупп.

Таким образом, повышенный уровень тревожности у пациентов с ЭАГ, коррелирующий с активностью АПФ, параметрами СМАД, характеризующими нагрузку давлением (индекс времени САД, ДАД, коэффициент вариабельности САД, ДАД), показателями системной и внутрисер-дечной гемодинамики, подчеркивает взаимосвязь повышенного уровня тревожности и показателей АД через активацию РАС.

В поиске генетических маркеров ЭАГ мы, опираясь на гипотезу геном —► биохимический фенотип -* клинический признак, проводили анализ генетических ассоциаций в каждой изучаемой этнической выборке.

Инсерционно-делецноный полиморфизм гена АСЕ. При сравнительном сопоставлении частот аллелей гена АСЕ в популяционных выборках изучаемых этногрупп показано достоверное увеличение частоты встречаемости инсерции среди подростков коренной этногруппы (частота инсерции в русской популяции 0,5053, бурятской - 0,6139, р=0,0412), что соотносится с данными о более высокой частоте встречаемости инсерции в монголоидной расе, к которой относится коренная этногруппа [Duru К., 1994; Кузнецова Т., 1998]. При попарном сравнении распространенности изучаемого структурного полиморфизма гена АСЕ среди здоровых и больных ЭАГ подростков продемонстрирована тенденция преобладания делетированного алелля в группе гипертензивных подростков некоренной этногруппы: 0,3861 против 0,4528 (р=0,2764) среди подростков коренной этногруппы; 0,4947 против 0,5704 (р=0,0945) среди подростков некоренной этногруппы.

Биохимическим фенотипом изучаемого инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) является активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Показано достоверное увеличение активности АПФ у подростков-носителей dd-полиморфизма по сравнению с носителями гомозиготного г'/'-генотипа: у русских подростков - носителей гомозиготного и-генотипа активность составила 33,99 ± 4,392 ед. АПФ, носителей гомозиготного dd- 41,37 ± 8,77 ед. АПФ (р=0,0068); для подростков коренной этногруппы эти показатели составили соответственно 32,25 ± 0,49 ед. АПФ и 43,45 ± 3,23 ед. АПФ (р=0,001) (рис. 3).

5

I "

Л 35

В

§

а

х

а

<

некоренная этногруппа коренная этногруппа

Рис. 3. Активность АПФ у пациентов изучаемых этногрупп, являющихся носителями разных генотипов инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ

У подростков обеих этногрупп показана положительная корреляционная связь активности АПФ с ХС-ЛПОНП: г=+0,3195 (р=0,0324) - у подростков некоренной этногруппы и г=+0,6779 (р=0,0312) - у подростков коренной этногруппы. Наряду с этим в выборке подростков коренной этногруппы продемонстировано достоверное повышение уровня тригли-церидов (р=0,0481) у носителей гомозиготного генотипа аУ в сравнении с лицами - носителями гомозиготного генотипа и. Близкие результаты получены сотрудниками Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, исследовавшими метаболический статус у женщин репродуктивного возраста, страдающих ЭАГ и выявившими достоверное повышение уровня общего холестерина за счет ХС-ЛПНП и триглицеридов в группах носителей ¡с1 и ¿(1 полиморфизмов гена АСЕ [Бойцов С. А., 2002], а также сотрудниками НИИ терапии СО РАМН, показавшими, что у носителей й-аллеля отношение шансов иметь холестерин >200 мг/дл в 1,3 раза выше, чем у носителей /-аллеля [Максимов В. Н., 2007].

Изучение показателей циркадного ритма АД в группах больных ЭАГ с различными генотипами гена АСЕ выявило наибольшие показатели индекса времени САД и ДАД в ночное время суток у носителей сЫ-генотипа при наличии статически значимых различий по показателям ДАД у подростков коренной этногруппы: у подростков некоренной этногруппы - носителей //-генотипа показатель составил 10,88± 14,43 %, 1<1-генотила -21,17±17,13 %, сИ-генотипа - 25,24± 19,49 %; соответственно у подростков коренной этногруппы индекс времени составил 11,45 ± 11,49; 31,38±27,62 ; 51,11±9,23 %.

При сравнении основных параметров системной и внутрисердечной гемодинамики у больных подростков коренной этногруппы с разными

II Ю 00 о ю оо

генотипами полиморфного маркера гена АСЕ выявлены статистически достоверные различия общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС): у носителей ¿/¿/-полиморфизма в обеих этнических группах констатированы наибольшие параметры ОПСС, при этом ОПСС была наименьшей у носителей //-полиморфизма, а у гетерозигот этот показатель носил промежуточное значение. Наряду с этим у пациентов коренной этногруппы показана статически достоверная зависимость активности АПФ с параметрами УПСС (р= 0,0415).

Таким образом, у носителей делегированного аллеля гена АСЕ наблюдается активация ренинангиотензиновой системы с повышением активности АПФ, который определяет конвертацию ангиотензина I в вазо-активный ангиотензин И. Последний, являясь ключевым звеном РАС, взаимодействует со специфическими клеточными рецепторами, стимулирует корковый и мозговой слой надпочечников с последующей выработкой катехоламинов и альдостерона, соответственно повышает тонус гладкомышечной мускулатуры сосудов, определяя повышение УПСС у подростков обеих этногрупп, увеличение времени гипертензии САД и ДАД в ночное время суток. Наряду с этим носительство делегированного аллеля и повышение активности АПФ в плазме крови способствуют формированию проатерогенных нарушений в виде повышения фракции холестерина ЛПОНП и повышению тревожности, демонстрируя тем самым плейотропный эффект гена АСЕ.

Полиморфизм Т174М гена ангиотензиногена (АвТ). Частоты генотипов в выборках составили: некоренной «—76,59 %, ш - 19,15 %, тт -4,26 %; коренной - соответственно 83,35; 13,92; 2,53 %. Все попарные различия недостоверны. Сравнительный анализ частот генотипов в группе популяционного контроля и у пациентов в обеих этногруппах не выявил статистически значимых отличий: в некоренной этногруппе частота генотипа и составила 63,19 %, 1т - 34,03 %, тт - 2,77 %; коренной - соответственно 71,95; 25,61; 2,44 %. Аллель т встречается в некоренной этногруппе контроля с частотой 13,83 %, среди пациентов с ЭАГ- 19,72 % (р=0,3099), в группе подростков коренной этногруппы - соответственно 9,49 и 15,24 % (р=0,5850).

Регрессионный анализ выявил вклад гена ЛОТ в регуляцию активности АПФ у пациентов коренной этногруппы, при этом носители мутант-ного аллеля т имеют более высокие показатели активности данного фермента в сравнении с носителями аллеля I.

Активность АПФ в плазме у подростков коренной этногруппы = 47,650 + [-12,662 АвТЩ\ (Р=11,534 р=0,009).

24

Общий вклад зависимой переменной на независимую = 59 %.

Для подростков некоренной этногруппы не показано ассоциации полиморфизма 1174т гена AGT и активности АПФ.

Следовательно, генетически детерминированная геном AGTэкспрессия исходного белка ренинангиотензинового каскада ангиотензиногена, не обладающего самостоятельной вазоконстрикторной активностью, реализует свое эффекторное действие на уровень АД опосредованно, через запуск вышеобозначенного каскада, в частности через повышение активности АПФ.

VNTR полиморфизм гена эндотелиальной синтазы окиси азота.

Частоты генотипов в популяциях составили: некоренной 4в4в - 73,40 %, 4а4в - 25,53 %, 4а4а - 1,06 %; коренной - соответственно 73,42; 25,32; 1,26 %. Среди пациентов показатели составили среди подростков некоренной этногруппы 70,64; 27,52; 1,83 %; коренной - соответственно 74,65; 22,53; 2,82 %. Межгрупповые различия недостоверны, как и недостоверны различия частоты встречаемости аллелей: 13,83 % в группе контроля против 15,60 % у пациентов с ЭАГ в некоренной этногруппе (р=0,5747), соответственно 13,92 и 14,08 % (р=0,8002) в группе подростков коренной этногруппы.

Для понимания механизмов «включения» изучаемого полиморфизма в развитии патологического процесса изучены ассоциативные связи VNTR полиморфизма eNOS с рядом клинико-анамнестических и биохимических параметров у подростков обеих популяций. Среди подростков коренной этногруппы показана взаимосвязь данного полиморфизма с носовыми кровотечениями (г=+0,467, р=0,0437).

Следует отметить, что анализ предъявляемых подростками жалоб показал превышение частоты встречаемости носовых кровотечений у подростков коренной этногруппы (в некоренной этногруппе - 12,12 %, коренной - 22,41 %, р=0,0984), что в сочетании с выявленной высокой корреляционной зависимостью носовых кровотечений с изучаемым полиморфизмом гена eNOS позволяет нам сделать предположение о возможном участии изучаемого полиморфизма в сочетании с другими генетическими маркерами, регулирующими иные звенья коагуляционного гемостаза в реализации такого клинического признака ЭАГ, как носовые кровотечения у пациентов коренной этногруппы. Так, известно, что NO, наряду с регуляцией тонуса сосудов, сократительной функцией сердца, торможением клеточной пролиферацией, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов [Marin J., 1997; Wener R., 1998; Jeremy J. Y„ 1999].

Метаболические нарушения у носителей разных генотипов гена eNOS характеризуются статистически достоверными различиями содержания сывороточного железа, при этом носители аллеля 4а (носители гомозиготного генотипа 4а4а и геторозиготного генотипа 4а4в объединены в одну подгруппу в виду малого количества пациентов-носителей 4а4а генотипа) имеют минимальные показатели сывороточного железа: у подростков некоренной этногруппы 12,36±1,97 ммоль/л против 14,81±4,81 ммоль/л у носителей 4в4в генотипа (р=0,0479); 14,96±4,53 ммоль/л - у носителей 4в4в генотипа и 12,58±2,55 - у носителей 4а4а и 4а4в генотипов в выборке пациентов коренной этногруппы (р=0,0708) (рис. 4).

вох a. whi*i

I------1

4в4в(п=41) 4а4в (п=17) 4в4в (п=36)4а4в (п=14)

Рис. 4. Уровень сывороточного железа у подростков изучаемых этногрупп

- носителей разных генотипов гена е}Ю5

Существовавшие ранее противоречивые указания на обратную связь уровня сывороточного железа с ССЗ и смертностью находили объяснение с точки зрения прооксидантного эффекта Бе [Стуке И. Ю., 2003; Гончарова Е. В., 2008; АБсИепо А., 1994; 1лао У., 1994]. Вместе с тем указанная противоречивость может быть объяснена с молекулярно-генетических позиций реализации депрессорного действия N0. Участие гена еИОБ, определяющего экспрессию N0, в формировании вазогенного эффекта N0 опосредуется, с одной стороны, через Б-нитрозольные и динитро-зольные комплексы железа, способные депонировать N0, с другой - через активацию растворимой гуанилатциклазы. При этом Ре-дефицитная растворимая гуаниталциклаза не может активироваться оксидом азота [Северина И. С., 2007].

Таким образом, наличие железодефицитных состояний у пациентов

- носителей мутантного аллеля 4а гена еЫОБ определяет склонность к

вазоконстрикторным реакциям и формированию ЭАГ. Продемонстрирована взаимосвязь eNOS с результатами мониторирования АД: увеличение индекса времени САД в дневные часы у пациентов некоренной этно-группы (ИВ у носителей генотипа 4в4в составил 19,47± 12,29, 4а4в — 16,67± 12,22 (р=0,4924), 4а4а - 36,18±9,15 (р=-0,0722; р=0,0499 ), уменьшение суточного индекса ДАД у подростков коренной этногруппы (носители гомозиготного генотипа 4а4а имели меньший суточный индекс САД (7,35±2,08) против суточного индекса у носителей генотипа 4в4в 16,52±10,06 (р=0,0061), что указывает на формирование у данной когорты больных прогностически неблагоприятного циркадного ритма по типу «поп dipper» или «night peaker» (рис. 5).

Инсерционно-делеционный полиморфизм гена аполипопротеина AI. Частоты генотипов полиморфного маркера i/d гена аполипопротеина AI (ApoAl) у здоровых подростков разных этнических групп были следующими: у подростков некоренной этногруппы - носителей н полиморфизма - 84,04 %, id - 15,96 %, dd- 0,00 %; у подростков коренной этногруппы соответственно 83,54; 16,46; 0,00 %. Попарное сравнение здоровых и больных ЭАГ подростков обеих этногрупп не выявило значимого различия по частоте генотипов и аллелей гена ApoAl.

Анализ показателей липидного обмена у пациентов-носителей разных полиморфных вариантов гена ApoAl некоренной этногруппы, проживающей в Республике Бурятия, выявил статистически значимые различия содержания в сыворотке таких показателей липидного обмена, как холестерин липопротеидов очень низкой плотности и триглицериды:

Содержание триглицеридов = 1,552 + [-0,653ApoAl[ii]] (F=7,174 р=0,009).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 9,4 %.

Содержание ХС - ЛПОНП = 0,613 + [- 0,189 ApoAl [ii]] (F=4,738 р=0,033).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 6,3 %.

Для подростков некоренной этногруппы детерминированный геном AnoAI дисбаланс фракций липопротеидов в виде повышения фракции ХС ЛПОНП и ТГ определен носительством делетированного аллеля. При этом вклад изучаемого полиморфизма на уровень ХС-ЛПОНП и ТГ невысок, что может быть объяснено многофакторностью данных биохимических параметров. Для пациентов коренной этногруппы данный генетический маркер, определяющий экспрессию аполипопротеина AI ЛПВП, является индифферентным.

УЫта полиморфизм гена е>Ю8

Ь-аргинин

N0

А1 4а А14Ь

Г 1

МО-синтаза | ХО-синтаза *

Б-нитрозольные комплексы Ре

N0

Динитрозольные комплексы Ре

|АД

Вазодилятация

Выход цитозольного Са2

|Са - АТФаза

"Г сОМР зависимой протеинкииаза

свМР

СТР

Неактивированная Активированная

гуанилатциклаза гуанилатциклаза

Рис. 5. Схема антигипертензивного действия гена эндотелиальной синтазы окиси азота

По результатам анализа синергизма генов АСЕ и АроА1 в реализацию фенотипических проявлений для подростков некоренной этногруп-пы показана тенденция взаимопотенциирующего действия указанных генетических полиморфизмов с содержанием ТГ в сыворотке крови (Р=2,8358, р-0,0663), ХС-ЛПОНП (Р=2,5689, р=0,0846), уровнем глюкозы в сыворотке крови (Р=2,6639, р=0,0791), показателем САД (Р=2,4852, р=0,0924), индексом времени САД (Р=2,4934, р=0,0955), коэффициентом вариабельности САД (Р=2,6127, р=0,0941) и ДАД в дневные часы (Р=0,7237, р=0,0851).

Генетически детерминированные нарушения экспрессии АПФ (с1-аллель) и аполипопротеина А1 (<1-аллель), потенцируя друг друга, определяют повышение концентрации богатых триглицеридами высокоатеро-генных ЛПОНП, способствуя усилению проатерогенных процессов, ва-зоконстрикторных реакций с повышением уровня САД, индекса времени САД, вариабельности САД и ДАД у подростков некоренной этногруппы. Гипергликемия и априори сопровождающая ее гиперинсулинемия являются важным связующим звеном между ЭАГ и метаболическими расстройствами.

Существуют указания на генетическую предопределенность инсули-норезистентности, метаболических нарушений при ЭАГ. При этом инсу-линорезистентность рассматривают как независимый фактор риска возникновения и стабилизации АГ (В^опЛоП Р., 2000). Известно, что скорость синтеза в печени ЛПОНП регулируется инсулином плазмы крови и наличием начального субстрата - свободных жирных кислот и глюкозы, при этом гипергликемия и сопутствующая ей гиперинсулинемия способны усиливать синтез ЛПОНП печенью. Наряду с этим элиминация ЛПОНП регулируется липопротеинлипазой, активность которой зависит от содержания инсулина в крови. При гиперинсулинемии липопротенли-паза оказывается резистентной к действию инсулина и выведение ЛПОНП из кровотока замедляется (Зимин Ю. В., 1998). Инсулин регулирует ряд механизмов грансмембранного транспорта ионов, с помощью которых поддерживаются нормальное внутриклеточное содержание электролитов и рН клетки, при этом увеличение концентрации инсулина при гипергликемии способствует стимуляции №+-Н+ противотранспорта и снижению активности Са2+-АТФ-азного насоса. Ион натрия, обладая гидрофильным свойством, вызывает набухание сосудистой стенки с последующим сужением просвета сосудов. Увеличение концентрации цито-зольных На+ и Са2+ сопровождается повышением чувствительности за-

ложенных в них нервных рецепторов к прессорному действию циркулирующих в плазме крови катехоламинов, в частности, норадреналину и ангиотензину, даже при незначительном повышении их концентрации. Инсулин, стимулируя выработку гепатоцитами инсулиноподобного фактора роста - 1, определяет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и становление АГ (рис. 6).

Обращаясь к синегизму генов ApoAl-eNOS и ApoAl-eNOS-AGT, следует отметить, что вопрос участия генетических факторов в регуляции циркадного ритма АД не вызывает дискуссии. Тем не менее до настоящего времени именно этот аспект патогенеза ЭАГ остается наименее изученным. Нами показана тенденция зависимости ряда показателей СМАД, а именно индекса времени гипертензии от панели генов-кандидатов ApoAl-AGT-eNOS. При этом лица, являющиеся носителями гомозиготного генотипа 4а4а гена eNOS наивысшие показатели «нагрузкой» ДАД, а носительство гомозиготного генотипа tt гена AGT и гомозиготного И генотипа гена ApoAl детерминирует снижение ИВ ДАД:

ИВ ДАД днем = 28,000 + [+20,850 NOS[aa]] + [-24,517 AGT [tt] АроА 1 [ii]] (F=2,314, p=0,087).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 27,8 %.

ИВ ДАД суточный = 33,250 +[-25,500 ApoAl[ii]] + [+21,156 NOS [аа]] + [-28,010 AGT[tt] ApoAl[ii]] (F=2,228, p=0,079).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 37,8 %.

Показатели вариабельности ДАД, а именно КВ ДАД в ночные часы, и величина подъема ДАД в утренние часы зависимы от синергизма полиморфизма Т174М гена AGT и инсерционно-делеционного полиморфизма гена ApoAl. Носительство гомозиготного генотипа tt гена AGT и диаллеля /'/' гена ApoAl способствует снижению вариабельности и величины подъема АД в утренние часы:

КВ ДАД ночью = -15,187 AGTftt] ApoAl [ii] (F=2,768, p=0,062).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 24,2 %.

Величина подъема ДАД в утренние часы =94,5 +[-56,610AGT[tt]] + [-58,100 ApoAl [ii] + [55,818 AGT [tt] ApoAl [ii]] (F=5,47l, p=0,005).

Общий вклад всех зависимых переменных на независимую = 39,6 %.

Таким образом, совокупный анализ результатов многомерного анализа указывает на коморбидность липидтранспортной и ренинангиотен-зиновой систем у подростков некоренной этногруппы, определяя повышение времени увеличение вариабельности дистолической гипертензии. Иные закономерности выявлены при анализе ген-генных взаимоотношений у подростков коренной этногруппы: значим синегризм инсерционно-

30

Алъдостерон |

Мозговой слой надпочечников

Катехоламины |

тГ

■Л }

АСЕ, АЫ

' > -- Ь ■ : ■

Геком

й ■....."1

АроА I А1 (1

■ и......................л

Глюкоза сыворотки ]

|АИФ

ТГ Т, ХС-ЛПОНП |

Инсулин }

Актнпация симпатоадреналовой системы

.....- . ФШ?^ .„.„, ..... \

САМ' ИВ САД!, вариабельностьСАД|, мриэб^ъимтьДДДТ

И нсу л № го подобный фактор роста-1

Ангиотекзин II | ХС-ЛШЛ т - Са^-АТФ-азный транемем бранный насос

** +

ЦитозольныЙ Са2+ ^ цитозольный Ма*! Захват сэквсвдж репе ггго рам и макрофагов 1 - ^а^Н^-ыЙ трансмембрвННЫй насос

Рис. 6. Синергизм гена АСЕ и АпоА / у пациентов русской этногруппы

делеционного полиморфизма гена АСЕ с VNTR полиморфизмом гена eNOS и VNTR полиморфизма гена eNOS с геном AGT, т. е. коморбидность ренинангиотензиновой и нитритергической систем при интактности изучаемого гена липидтранспортной системы.

Так, по результатам многофакторного дисперсионного анализа показана статически значимая связь гена АСЕ и eNOS с показателем САД (F= 10,99; р = 0,0002), ДАД (F=10,26; р = 0,0003), пульсовым АД (F=7,29; р = 0,0021), ЧСС (F= 10,84; р = 0,0002), индексом времени САД (F=3,05; р = 0,0697) и ДАД (F=7,93; р = 0,0035), суточным индексом САД (F=3,59; р = 0,0465) , ДАД (F=3,28; р = 0,0587), уровнем Fe сыворотки (F=3,25; р=0,0516), а также с такими показателями системной и внутрисердечной гемодинамики, как УО (F=22,97; р = 0,000001), ОПСС (F=ll,19; р = 0,0002) и ММЛЖ (F=14,13; р = 0,00007), индексом ММЛЖ (F=19,60; р = 0,00019) (рис. 7).

Носительство делетированного аллеля гена АСЕ и редкого аллеля 4а VNTR полиморфизма гена eNOS определяет повышение активности АПФ с последующей деградацией вазодилятатора брадикинина в условиях генетически детерминированного снижения экспрессии NO-синтазы и продукции эндотелиального фактора релаксации - NO, что закрепляет прессорные механизмы и предопределяет ранний риск развития гипертрофии миокарда левого желудочка.

Известно, что поражение органов-мишеней усугубляет течение и прогноз ЭАГ. В связи с этим поиск факторов, способствующих развитию поражений органов-мишеней, в том числе гипертрофии миокарда левого желудочка, является актуальным. Масса миокарда левого желудочка имеет высокодостоверные положительные корреляционные связи с массой тела (г=+0,3982, р=0,0001), индексом Кетле (г=+0,3119, р=0,0034), ударным объемом сердца (г=+0,5306, р=0,000001), величиной подъема САД в утренние часы (г=+0,3721, р=0,0468), удельным периферическим сопротивлением (г=+0,3296, р=0,0089) и личностной тревожностью (г=+0,5146, р=0,0169). Обратная зависимость выявлена между ММЛЖ и податливостью артериального русла (г=-0,4076, р=0,0016), а также фракцией выброса (г=-0,2089, р=0,0535).

Таким образом, выявлены универсальные клинико-функциональные маркеры риска раннего развития ГМЛЖ: избыточная масса тела, нарушение циркадного ритма АД (увеличение индекса времени ДАД, повышение величины и скорости подъема САД и ДАД в утренние часы), повышение УПСС, увеличение УО, снижение пульсового АД, снижение упруго-эластических свойств сосудистого русла.

& '

А1<1 гена АСЕ I Геном А14а гена е!Ч08

Альдостерон 4- АПФ Т -Н Брадикинин! N01 Б-нитрозольные комплексы N0

г * N к

Реарбсорбция Ка+ Мозговой слой надпочечников Пролиферация гладкомышечных клеток Растворимая гуанилат-циклаза 4 Динитрозольные комплексы N0

Рис. 7. Синергизм генов АСЕ и еЫОХу пациентов коренной этногруппы

Анализ результатов собственного исследования среди подростков, страдающих ЭАГ, позволил выделить генетические маркеры риска раннего развития гипертрофии миокарда левого желудочка, к которым у пациентов коренной группы следует отнести носительство делегированного аллеля Уй полиморфизма гена АСЕ и аллеля 4а ШТЯ полиморфизма гена еЖ>5. Для подростков некоренной этногруппы нами не выявлено ассоциации изучаемых полиморфных маркеров с ММЛЖ и ТЗСЛЖ, что свидетельствует об отсутствии значимого вклада изучаемых молекулярно-генетических маркеров в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка.

Оценка релятивного риска развития ЭАГ у подростков изучаемых этногрупп позволяет отнести носителей гетерозиготного \(1 генотипа гена АСЕ, носителей гетерозиготного Ш АйТ и гомозиготного 4а4а генотипа еЫОБ к группе риска по раннему развитию ЭАГ (рис. 8, 9). Подростков некоренной этногруппы, являющихся носителями мутантного аллеля с1 АроА1, следует относить к группе риска по раннему развитию проатеро-генных дислипидемий.

о АСТ МГК АроЛ1

II 1(1 <1(1 П йп шш вв аЬ аа и ¡с!

Рис. 8. Относительный риск развития ЭАГ у подростков русской популяции - носителей разных вариантов генотипов изучаемых полиморфизмов

Рис. 9. Относительный риск развития ЭАГ у подростков бурятской популяции - носителей разных вариантов генотипов изучаемых полиморфизмов

Таким образом, использование метода ассоциативных связей не выявило статистически значимых отличий частоты встречаемости изучаемых структурно-генетических полиморфизмов в группах популяционно-го контроля и среди пациентов с ЭАГ. Тем не менее оценка релятивного риска развития изучаемой патологии и наличие ассоциативной связи представленных структурно-генетических полиморфизмов с клинико-биохимическими и гемодинамическими параметрами позволяет отнести указанные кандидатные гены к генам - «модификаторам», определяющим клинический полиморфизм заболевания. Полученный результат соответствует пониманию ЭАГ как мультифакториального заболевания, в формировании клинических признаков которого участвуют комплексы генетических маркеров.

В целом генетическую детерминированность формирования патологических процессов при артериальной гипертензии можно представить в виде схемы (рис. 10). Изученные нами звенья патогенеза, в частности, ренинангиотензиновое, нитриергическое и липидтранспортное генетически детерминированы панелью генов-кандидатов. Ген АСЕ определяет конвертацию ангиотензина I в вазоактивный ангиотензин II, который кроме прямого вазоконстрикторного действия стимулирует выработку альдостерона и катехоламинов, подавляет активность калликреинкини-новой системы.

Нитриергическое патогенетическое звено детерминировано геном еМОБ, редкий аллель 4а которого снижает экспрессию ИО-синтазы, способствующей образованию эндотелиального фактора релаксации N0 из Ь-аргинина. Дефицит N0 в сочетании с недостаточным уровнем сывороточного железа определяет склонность к вазоконстрикторным реакциям и формированию ЭАГ вследствие снижения активности растворимой гуа-нилатциклазы и снижения концентрации N0 в динитрозольных и Б-нигрозольных комплексах железа сыворотки крови. Наряду с вышеобо-значенными универсальными для изучаемых популяций патогенетическими механизмами развития ЭАГ существуют этнически дифференцированные особенности метаболических процессов. Делетированная аллель гена АроА1 детерминирует дислипидемию проатерогенной направленности у пациентов некоренной этногруппы.

Перспективность проведенного исследования заключается в открытии возможности идентификации генетической предрасположенности к артериальной гипертензии и создании в перспективе генетического паспорта населения Республики Бурятия. Благодаря идентификации генов и

35

о\

Русские

ЛОТ [Л! №1

АСЕ |Л11)]

Брадикинин|

Активность ЛСЕ|

т

ШИ-Ма!

Конвертация ангиотензина I в ангиотеюин II Т

| Экспрессии

| Продукции N0

ХС Л ПО НИ ТГ |

Мозговой СЛОЙ надпочечников

| Ангиотензин II

Альдостерон \ *

Задержка № , воды

оцкт

Г

Инфильтрация ЛПНП в интиму

-V

Б- нитрозольные, динитрозольные комплексы Ре|

Корковый слой надпочечников

Активация процессов

Высвобождение катехоламинов

Активность гуа-нитатциклазы гладкомышеч-ных клеток |

Пролиферация гладкомышеч ных клеток

Активность гуанитатцик-лазы тромбоците а |

| адгезия, ^агрегация тромбоцитов

Высвобождение тромбоцитарно-го фактора роста

Т-▼-

В азоконстрикция Эндотелиальная дисфункция

1 1 г

Нарушения гемодинамики: |ОПС, |У0, |МОК Г ► Нарушения циркадного ритма АД: |ИВ АД, СИ АД

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИ1ТЕРТЕНЗИЯ

к

Нарушения гемодинамики; |ОПС, |У0, |МОК Нарушения циркадного ритма АД: | И В АД. СИ АД

ВЗЗоквдстрикция *--1 Э идете ¡шальная дисфункция --------- -л.-

Задержка Ма~\ волы

Т ОЦК

|Альдостероп -4-

Мозговой слой надпочечников

В ыс иобо жяение катет ¡амин о в

Пролиферация гладкомы-шечных клеток

Корковый слой надпочечников

Активация процессои ПОЛ

| Ангиотензин II *

Активность гуаиитатцик-лазы тромбоцитов!

Высвобождение тром-боиитариого фактора роста

Инфильтрация ЛПНП в интиму _

Конвертация ангиотензин а I в ангиотензин П |

ХС-ЛПОНП Т, ТГ

Й-итрозольные. диннтрозодь-ные комплекс я

Браликинин|

Активность АСЕ

АроА! [А! (Ц

| адгезия, [агрегация тромбоцитов

Активность гуанн-тат цикл азы тромбоцитов I

Продукция N0]

т

Курит ьс

Рис. 11. Схема генетической детерминации патогенетических механизмов формирования ЭАГ

пониманию механизмов, в регуляции которых они принимают участие, возможна реальная сверхранняя досимптомная дифференцированная диагностика, прогнозирование течения синдрома повышенного артериального давления у подростков с обозначением группы риска по раннему становлению АГ и поражению органов-мишеней, а также разработка индивидуальных лечебно-профилактические мероприятий.

выводы

1. Распространенность ЭАГ среди школьников Республики Бурятия составляет 96,86 на 1000 обследованных школьников, высокого нормального АД - 113,76 на 1000 обследованных школьников. Распространенность ЭАГ зависит от климатогеографических условий (проживание на высоте 1500 м над уровнем моря), социальной среды, окружающей ребенка (в городе распространенность ЭАГ выше, чем в сельских районах) и половозрастного фактора (высокая распространенность ЭАГ зарегистрирована у мальчиков старшего школьного возраста, у девочек среднего школьного возраста).

2. Прогностически значимыми в формировании АГ вне зависимости от этнической принадлежности являются отягощенная по сердечнососудистой патологии наследственность (для школьников некоренной этногруппы отношение шансов (ОШ) = 2,0, для школьников коренной этногруппы ОШ = 2,44), дислипидемия проатерогенной направленности (содержание ХС-ЛПОНП ОШ = 3,26; 4,14 соответственно; уровень триг-лицеридов ОШ=3,09; 0111=2,86 соответственно), избыточная масса тела (0111=2,83; 0111=2,71 соответственно).

3. У подростков коренной этногруппы вне зависимости от характера питания дислипидемия носит антиатерогенный характер за счет повышения холестерина липопротеидов высокой плотности (1,33 ±0,43 ммоль/л, 1,19±0,42 ммоль/л, р=0,0190).

4. Вегетативный гомеостаз у подростков обеих популяций характеризуется исходной ваготонией с гипердиастолическим вариантом вегетативного обеспечения, коррелирующего с индексом времени ДАД в дневные (г= -1,87, р=0,0169) и ночные (г=-1,74, р=-0,0825) часы, а также уровнем кортизола (г=+1,86, р=0,0627).

5. Повышенный уровень личностной и реактивной тревожности у пациентов с ЭАГ, коррелирующий с нагрузкой давлением (индекс времени САД, ДАД, коэффициент вариабельности САД, ДАД), показателями системной (УПСС) и внутрисердечной гемодинамики (МОК), опосредует свой соматогенный эффект, в том числе через активацию ренинангиотен-зиновой системы.

6. По спектру изучаемых генетических маркеров в представленных популяциях выявлена этническая дифференциация частоты встречаемости инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревра-щающего фермента за счет более высокой частоты встречаемости инсер-

ции в группе подростков бурятской этногруппы по сравнению с русской (0,6139; 0,5053, р=0,0412). По другим генетическим маркерам этнических различий не выявлено.

7. Важнейшими компонентами в структуре подверженности к развитию ЭАГ у подростков обеих этногрупп является генетически детерминированный дисбаланс прессорной ренинангиотензиновой и депрессор-ной нитриергической систем у пациентов - носителей гомозиготного генотипа 4а4а VNTR полиморфизма гена eNOS (RR у русских подростков составляет 1,75, бурят - 3,44), гетерозиготного I/D генотипа гена АСЕ (RR у русских подростков - 1,27, бурят - 2,88), гетерозиготного генотипа tm полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена (RR у русских подростков составляет 2,19, бурят - 2,10).

8. Железодефицитные состояния у носителей редкого аллеля 4а VNTR полиморфизма гена eNOS, предопределяя снижение активности растворимой гуанилатциклазы и снижения резервного депо N0 в динит-розольных и S-нитрозольных комплексах железа сыворотки крови, способствуют стабилизации ЭАГ в виде увеличения индекса времени САД в дневные часы, формирования неблагоприятного суточного профиля по типу «поп dipper» у пациентов обеих этнических групп.

9. Анализ ген-генных взаимоотношений и их вклад в реализацию клинико-биохимических и функциональных фенотипов установил наличие этнической дифференциации ценности выявленных синергизмов. Для подростков русской этногруппы значим синергизм делетированного аллеля гена АСЕ и делетированного аллеля гена ApoAl, клинико-биохимическим фенотипом которого явилось формирование липидного профиля проатерогенной направленности с увеличением нагрузкой давлением и стабилизацией АГ. Для подростков коренной этногруппы синергизм нитритергической системы (ген eNOS) и ренинангиотензиновой системы (гена АСЕ), определяющий формирование циркадного ритма САД и ДАД (повышение индекса времени САД, ДАД, недостаточное снижение САД в ночное время суток), состояние системной гемодинамики (повышение ОПСС) и формирование гипертрофии миокарда. Наряду с этим для подростков коренной этногруппы важен синергизм генов NOS и AGT, обеспечивающий регуляцию уровня холестерина (F=0,8103, р=0,0459).

10. Наряду с универсальными клинико-функциональными критериями риска раннего развития гипертрофии миокарда (избыточная масса тела, снижение пульсового АД, увеличение УО, увеличение индекса времени ДАД, повышение величины и скорости подъема САД и ДАД а так-

40

же повышение УПСС) существуют этнически дифференцированные мо-лекулярно-генетические маркеры: для подростков коренной этногруппы синергизм делегированного аллеля гена АСЕ и аллеля 4а еЖ)8, для подростков некоренной этногруппы изучаемые молекулярно-генетических маркеры не вносят значимого вклада в формирование гипертрофии миокарда левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования течения ЭАГ всем детям и подросткам с повышением уровня АД необходимо генотипирование по ряду генов-кандидатов. Носителей гетерозиготного генотипа АСЕ, гомозиготного генотипа 4а4а гена еИОБ, гетерозиготного генотипа ЛСГ необходимо отнести к группе риска по раннему становлению ЭАГ.

2. Наличие железодефицитных состояний у детей и подростков с ЭАГ, являющихся носителями аллеля 4а УЫТЯ полиморфизма гена еЫОБ, требует своевременной коррекции и дальнейшего диспансерного наблюдения в силу синергичного усиления при железодефицитной анемии ва-зоконстрикторного эффекта дефицита оксида азота у пациентов - носителей редкого аллеля 4а.

3. Пациентам некоренной этногруппы - носителям делегированного аллеля гена АроА1 необходим динамический контроль за показателями липидного профиля (ТГ, ХС-ЛПОНП) и активная коррекция питания с целью профилактики раннего развития проатерогенной дислипидемии.

4. При разработке стратегии первичной профилактики ЭАГ среди школьников республики приоритетными следует считать мероприятия по предупреждению и избавлению от курения, коррекции веса и оптимизации физической нагрузки.

5. В комплекс мер по диагностике и лечению ЭАГ целесообразно включать меры психологической коррекции, направленные на снижение тревожности, изменение восприятия и переживаний актуальной психо-травмирующей ситуации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баирова Т. А. Личностно-типологические особенности подростков бурятской популяции, проживающих в различных социальных средах / Т. А. Баирова, В. В. Долгих // Вопросы сохранения и развития здоровья населения: материалы итог. науч. конф., 1-2 окт. 2003 г. - Красноярск, 2002. - С. 18-21.

2. Баирова Т. А. Личностно-типологические предикторы эссенциальной артериальной гипертензии у подростков бурятской популяции / Т. А. Баирова, В. В. Долгих // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 6. - С. 25-29.

3. Баирова Т. А. Уровень артериального давления у подростков Республики Бурятия / Т. А. Баирова, И. И. Киселева, А. Б.-Ж. Бимбаев // Вопросы сохранения и развития здоровья населения: материалы итог. науч. конф., 1-2 окт. 2003 г. - Красноярск, 2003. - С. 20-21.

4. Использование сенсорной терапии в реабилитации подростков с артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Тихоокеан. мед. журн. -2003.-№3 (13). -С. 90.

5. Оценка уровня артериального давления у подростков Республики Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Итоги и перспективы экстренной и неотложной помощи медицины Бурятии: материалы II науч.-практ. конф., 3 июля 2003 г. - Улан-Удэ, 2003. - С. 146-147.

6. Баирова Т. А. Ген ангиотензинпревращающего фермента: полиморфизм в сибирской популяции и его роль в формировании эссенциальной артериальной гипертензии: сб. тез. / Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев, И. В. Ту-гутова // Детская кардиология-2004. - М., 2004. - С. 7-8.

7. Ген ангиотензинпревращающего фермента и его роль в формировании эссенциальной артериальной гипертензии / Т. А. Баирова [и др.] // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4. - Приложение. -С. 40.

8. Долгих В. В. Молекулярно-генетические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии / В. В. Долгих, Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2004. -№ 3. - С. 100-106.

9. Еремина Е. Р. Изучение наследственного полиморфизма у детского населения Бурятии / Е. Р. Еремина, Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // Генетика человека и патология; сб. науч. тр. - Томск, 2002. - С. 65-66.

10. Импульсное низкоинтенсивное электромагнитное поле в лечении эссенциальной артериальной гипертензии у подростков / Т. А. Баирова [и др.] // Кардиоваскуляриая терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4. - Приложение.-С. 149-150.

11. Использование импульсного низкоинтенсивого электромагнитного поля в реабилитации подростков с артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 3. - С. 42-46.

42

12.Полиморфные маркеры ангиотензинпревращающего фермента и артериальная гипертензия у подростков разных популяций, проживающих на территории Республики Бурятия: сб. тез. / Т. А. Баирова [и др.] II Детская кардиология-2004. - М„ 2004. - С. 40.

13. Сравнительная оценка эффективности методов восстановительного лечения подростков с артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XII науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Иркутского ГИДУВа. - Иркутск, 2004. - С. 156-157.

14. Баирова Т. А. Вариабельность артериального давления у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова, И. И. Киселева // Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения: материалы сибир. науч.-практ. конф., 24-25 нояб. 2005 г. - Иркутск, 2005. - С. 15-16.

15. Баирова Т. А. Генетический полиморфизм в популяциях, проживающих на территории Республики Бурятия / Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // Современные проблемы стационарной помощи детям: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию РДКБ, 25 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С. 145.

16. Баирова Т. А. Оценка релятивного риска развития артериальной ги-пертензии у подростков / Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // Современные проблемы стационарной помощи детям: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию РДКБ, 25 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С. 28.

17. Баирова Т. А. Оценка циркадного ритма артериального давления у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова, И. И. Киселева // Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения: материалы сибир. науч.-практ. конф., 24-25 нояб. 2005 г. - Иркутск, 2005. - С. 31-33.

18 Взаимосвязь гена метилентетрагидрофолатредуктазы и эссенциальной артериальной гипертензии у подростков разных этнических групп, проживающих на территории Бурятии / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 4. - С. 104-107.

19. Некоторые генетические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии / Т. А. Баирова [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: материалы науч.-практ. конф., 15-17 июня 2005 г.-Красноярск,2005.-С. 157-158.

20. Особенности использования преформированных физических факторов у подростков с лабильной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] II Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения: материалы сибир. науч.-практ. конф., 24-25 нояб. 2005 г. - Иркутск, 2005. - С. 23-25.

21. Региональные особенности распространенности артериальной гипер-тензии у детей школьного возраста в Республике Бурятия //Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№ 5. - С. 143-148.

22. Роль импульсного низкоинтенсивного электромагнитного поля в лечении подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Физиотерапия и курортология. - 2005. - № 6. - С. 13-15.

23. Роль полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена в реализации симптоматической артериальной гипертензии / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№ 5. - С. 124-128.

24. Шадрина Н. А. Системная гипертензия при гломерулонефрите у детей разных этнических групп и ее взаимосвязь с полиморфизмом гена ангиотен-зинпревращающего фермента/Н. А. Шадрина, Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5. - С. 128-133.

25. Ассоциация полиморфных маркеров генов ренин-ангиотензиновой системы с симптоматической артериальной гипертензией при хроническом гломерулонефрите у детей разных этнических групп / Т. А. Баирова [и др.] // Сибир. мед. журн. - 2006. - № 5. - С. 91-97.

26. Баирова Т. А. Молекулярно-генетическое тестирование как одно из перспективных направлений фармакотерапии артериальной гипертензии / Т. А. Баирова, И. В. Тугутова, О. Ч. Хойкова // 85 лет здравоохранению г. Улан-Удэ: сб. ст. - Улан-Удэ, 2006. - С. 218-219.

27. Бимбаев А. Б.-Ж. Симптоматическая артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите и ее взаимосвязь с полиморфным маркером геном ангиотензиногена / А. Б.-Ж. Бимбаев, Т. А. Баирова, Н. А. Шадрина // 85 лет здравоохранению г. Улан-Удэ: сб. ст. - Улан-Удэ, 2006. - С. 120-212.

28. Взаимосвязь инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангио-тензинпревращающего фермента с суточным профилем артериального давления / Т. А. Баирова [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- материалы V Рос. конгр., 24-26 окт. 2006 г. - М., 2006. -С. 75-76.

29. Вологдина И. О. Зависимость уровня артериального давления от фазы полового развития девочек / И. О. Вологдина, Т. А. Баирова, А. Б.-Ж. Бимбаев // 85 лет здравоохранению г. Улан-Удэ: сб. ст. - Улан-Удэ, 2006. -С. 208.

30. Клинические особенности формирования симптоматической артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите у детей и подростков Республики Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгр., 24-26 окт., 2006. -М..2006.-С. 159-160.

31. О распространенности артериальной гипертензии среди сельских и городских детей школьного возраста в Республике Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] И 85 лет здравоохранению г. Улан-Удэ: сб. ст. - Улан-Удэ, 2006. -С. 206-207.

32. Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от фазы полового развития у девочек 12-15 лет Республики Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // V современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгр., 24-26 окт. 2006 г. - М., 2006. - С. 79-80.

33. Распространенность артериальной гипертензии у детей школьного возраста в Республике Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгр., 24-26 окт., 2006.-М., 2006.-С. 84.

34. Генетический полиморфизм ангиотензинпревращающего фермента у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2007. - Т. 52, № 4. - С. 32-40.

35. Баирова Т. А. Ген синтазы окиси азота и эссенциальная артериальная гипертензия / Т. А. Баирова, И. В. Тугутова, О. Ч. Хойкова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгр. педиатров России, 5-8 февр., 2007 г.-М,, 2007.-С. 47.

36. Баирова Т. А. Некоторые аспекты генетической детерминации цир-кадного ритма артериального давления / Т. А. Баирова, В. В. Долгих, И. И. Киселева // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгр. педиатров России, 5-8 февр., 2007 г.-М., 2007. - С. 46.

37. Баирова Т. А. Особенности липидного обмена у подростков Республики Бурятия / Т. А. Баирова, И. В. Тугутова, В. К. Булавко // Междунар. на-уч.-практ. конф. между АРВМ КНР и Республикой Бурятия: сб. ст. - Китай, Маньчжурия, 2007. - С. 222.

38. Баирова Т. А. Роль гена ангиотензинпревращающего фермента в регуляции циркадного ритма артериального давления / Т. А. Баирова, В. В. Долгих, А. Б.-Ж. Бимбаев // Междунар. науч.-практ. конф. между АРВМ КНР и Республикой Бурятия: сб. ст. - Китай, Маньчжурия, 2007. - С. 223.

39. Взаимосвязь VNTR полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота и эссенциальной артериальной гипертензии в популяциях Восточной Сибири / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. -№ 3. - С. 64-65.

40. Долгих В. В. Значимость некоторых факторов риска в формировании артериальной гипертензии среди детей и подростков Республики Бурятия /

B. В. Долгих, А, Б.-Ж. Бимбаев, Т. А. Баирова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгр. педиатров России, 5-8 февр. 2007 г. - М., 2007. -

C. 210-211.

41. Метаболические нарушения у подростков, страдающих эссенциаль-ной артериальной гипертензией / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 5. - С. 90-91.

42. Оценка риска эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии на фоне хронического гломерулонефрита у лиц - носителей ин-серционно-делеционного полиморфизма ангиотензинпревращающего фермента / Т. А. Баирова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 3. - С. 6566.

43. Системная гипертензия при гломерулонефрите у детей разных этнических групп и ее взаимосвязь с полиморфными маркерами генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы / Т. А. Баирова [и др.] // Проблемы медико-демографического развития воспроизводства населения в России и регионах Сибири: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 18-19 июня 2007 г. - Иркутск, 2007. - С. 104-110.

44. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников Республики Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Проблемы медико-демографического развития воспроизводства населения в России и регионах Сибири: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 18-19 июня 2007 г, - Иркутск, 2007. - С. 79-87.

45. Эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии среди детей и подростков в Республике Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгр. педиатров России, 5-8 февр. 2007 г. -М., 2007.-С. 211.

46. Баирова Т. А. Риск реализации эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии на фоне хронического гломерулонефрита у лиц -носителей инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента / Т. А. Баирова, Н. А. Шадрина, А. Б.-Ж. Бимбаев // На страже здоровья детей: материалы науч.-практ. конф., 21 авг. 2008 г. - Улан-Удэ, 2008. - С. 6-7.

47. Прогностический вклад факторов риска в формирование артериальной гипертензии у школьников Республики Бурятия / Т. А. Баирова [и др.] // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: материалы науч.-практ. конф. ВНОК. 25-26 марта 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С. 36.

48. Эссенциальная артериальная гипертензия и гены ренинангиотензи-новой системы / Т. А. Баирова [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 108 с.

49. VNTR полиморфизм гена эндотелиальной синтазы окиси азота и его роль в реализации эссенциальной артериальной гипертензии в популяциях Восточной Сибири / Т. А. Баирова [и др.] // На страже здоровья детей: материалы науч.-практ. конф., 21 авг. 2008 г. - Улан-Удэ, 2008. - С. 9-10.

50. Epidemiology of arteriai hypertension among teenage children in the Buryat Republic / T. A. Bairova [et al.] // The Bulletin of the Siberian branch of the Russian Academy of the Medical Sciences: Thesis of the 13lh international congress on circumpolar health. - Novosibirsk, 2006. - P. 43-44.

51. Polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and symptomatic arterial hypertension in the children of Republik Buryatia / T. A. Bairova [et al.] // The Bulletin of the Siberian branch of the Russian Academy of the Medical Sciences: Thesis of the 13"1 international congress on circumpolar health. - Novosibirsk, 2006. - P. 17-18.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ИА индекс атерогенности

ИВ индекс времени

ИМТ избыточная масса тела

KB коэффициент вариабельности

КДР конечный диастолической размер левого желудочка

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МОК минутный объем кровообращения

НФА низкая физическая активность

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

отс относительная толщина стенок левого желудочка

ош отношение шансов

РАС ренинангиотензиновая система

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ССЗ сердечно-сосудистое заболевание

САД систолическое артериальное давление

СИ суточный индекс

тг триглицериды

тзслж толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УО ударный объем

УПСС удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФВ фракция выброса

ХС холестерин

ХС-ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПОНП холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЭАГ эссенциальная артериальная гипертензия

АСЕ ген ангиотензинпревращающего фермента

АСТ ген ангиотензиногена

1 инсерция

д делеция

релятивный риск

N0 оксид азота

еШв ген эндотелиальной синтазы окиси азота

УКТК вариабельное число тандемных повторов

и -

Подписано в печать 11.03.2009 г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,6. Тираж 150. Заказ № 14.

Отпечатано в типографии Изд-ва БНЦ СО РАН 670047 г. Улан-Удэ, ул. Сахьяновой, 6.

Актуальность проблемы. Проблема профилактики и прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у детей и подростков занимает приоритетное положение в педиатрии и детской кардиологии. Это связано, прежде всего, с высокой распространенностью данного заболевания, а также со значимым риском его трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения (Оганов Р.Г., 2001).

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, Россия имеет самый высокий показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Houston М.С. et al., 2000). Ежегодно в нашей стране от болезней сердечно-сосудистой системы умирают около 1 300 000 человек, причем значительная часть случаев смерти (36% мужчин и 40,5% женщин) приходится на сравнительно молодой возраст (25-64 лет) (Оганов Р.Г., Масленников Г.Я., 2007).

Артериальная гипертензия регистрируется у 40% взрослого населения Российской Федерации и Сибирского федерального округа (Карпов P.C., Бе-ленков Ю.Н., 2002). Оптимальный уровень артериального давления имеют только 18,8% мужчин и 32,9% женщин (Трубачева И.А. и др., 2003). Более того, в последние годы приходится констатировать отчетливый рост сердечнососудистой заболеваемости в Сибирском федеральном округе, в том числе артериальной гипертензии у детей и подростков (Ильина А.Г., 2006).

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация отмечается также в Республике Бурятия. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Бурятия, уровень заболеваемости сердечно-сосудистой патологией с 2000 по 2007 гг возрос на 53,7% (с 11 461,9 до 17 613,2 на 100 тыс. населения), вместе с тем показатель заболеваемости ЭАГ за аналогичный период вырос в 2 раза (с 4 172,6 до 8 372,9 на 100 тыс. населения). Среди подросткового населения показатель заболеваемости ЭАГ за 7 лет также вырос в

2,8 раза (121,8 в 2000 г до 339,7 на 100 тыс. в 2007г) (Занданов А.О., 2008).

Большинство исследователей признают наличие так называемого трекин-га АД, т.е. сохранения его повышенного уровня в последующие годы жизни индивида (Леонтьева И.В., 2000; Розанов В.Б., 2008; Dawber T.R., 1980; Vasan R.S., 2001; Julius S. et al., 2006).

Механизмы, вовлекаемые в процессе становления ЭАГ и участвующие в процессе ее первичной компенсации, многообразны. Наряду с господствующей с 50-х годов нейрогенной теорией, широкое признание получили мембранная, нейрогуморальная, ренальная и ряд других концепций патогенетических механизмов формирования ЭАГ. Вместе с тем, несмотря на утверждение о мульти-патогенности и полиэтиологичности АГ, многие ученые признают ведущую роль наследственности, генетической составляющей (Бубнов Ю.И. и др., 1997; Шулутко Б.И., 2001; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2002; Яковлева О.И. и др., 2005; Baudin В., 2004; Day Ian N.M., 2004; Robinson R.F., 2005; Imumorin I.G., 2005; Sandrim V.C., 2006; Deng A.Y., 2007).

По образному выражению Г.Н. Крыжановского (2002), генетический аппарат является «верховным контролем» и регулятором внутриклеточных процессов, а через них — и процессов, протекающих в целостном организме. При этом поиск взаимосвязи патогенетически значимых механизмов формирования ЭАГ и генетических маркеров проводится исходя из принятой схемы взаимоотношений между генотипом, биохимическим и клиническим фенотипом заболевания: генотип —» биохимический фенотип —> клинический признак (Гайцхоки B.C., 2006).

Спектр генов-кандидатов, принимающих участие в реализации артериальной гипертензии, достаточно широк и включает группы генов, контролирующих различные метаболические и гомеостатические системы, нарушения в которых вовлечены в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, гены ренинангиотензиновой системы (ген ангиотензиногена, ген ренина, ген ангиотензинпревращающего фермента и др.); гены метаболизма липидов (ген аполипопротеина AI, ген аполипопротеина В; ген аполипопротеина Е, ген липопротеинлипазы и др.); гены, определяющие состояние эндотелия сосудов (ген эндотелиальной синтазы оксида азота, ген эндотелина и др.); гены, участвующие в тромбообразовании и формировании реологических свойств крови (ген тканевого активатора плазминогена, ген фактора свертываемости F13 и др.); ген метаболизма гомоцистеина (ген метилентетрагидрофолатредуктазы) (Степанов В.А., 2003).

Следует отметить, что многочисленными исследованиями определен круг кандидатных генов, вовлеченных в формирование и стабилизацию ЭАГ. Тем не менее, эти данные крайне противоречивы, как и данные литературы о распространенности и вкладе кандидатных генов в формирование и становление сердечно-сосудистой патологии. Указанная противоречивость обусловлена генетической гетерогенностью популяций, в которых проводились исследования, а также физиологическими различиями в генезисе заболеваний в разных этнических группах (Мустафина O.E. и др., 2001; Рязанов A.C., 2003; Naber С.К., Siffert W., 2004; Marroni A.S. et al., 2005; Cinteza E., 2006; Tanus-Santos J.E., Casella-Filho A., 2007).

Все вышеизложенное послужило поводом для проведения комплексного эпидемиологического, клинико-биохимического, психологического исследования, а также предпосылкой для поиска молекулярно-генетических детерминант ЭАГ у детей и подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, и изучения роли этих молекулярно-генетических маркеров в формировании структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе при ЭАГ.

Полагаем, что реальным шагом в решении задач по снижению заболеваемости артериальной гипертензией и смертности от сердечно-сосудистых катастроф в Российской Федерации, Сибирском федеральном округе и Республике Бурятия наряду с федеральной и региональными программами по совершенствованию диагностики, терапии и профилактике заболевания, является проведение научно-исследовательских изысканий генетической детерминированности артериальной гипертензии, обеспечивающей первооснову разработки персонифицированных программ первичной профилактики ЭАГ у детей и взрослых.

В соответствии с актуальностью работы нами была определена цель работы: изучить состояния ренинангиотензинового, нитритергического и липид-транспортного звеньев патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии и их взаимосвязь с молекулярно-генетическими маркерами у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия.

В соответствии с поставленной целью нами последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить распространенность высокого нормального давления и артериальной гипертензии среди школьников Республики Бурятия с учетом географических, социальных, половозрастных и этнических факторов.

2. Определить частоту и характер распределения факторов риска развития ЭАГ у школьников русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия.

3. Провести оценку прогностической значимости модифицируемых и немо-дифицируемых факторов риска в реализации ЭАГ у школьников.

4. Исследовать состояние липидного обмена у подростков русской и коренной бурятской этногрупп, оценить взаимосвязь липидного профиля с характером питания и молекулярно-генетическими маркерами.

5. Охарактеризовать генетическое разнообразие русской и коренной бурятской популяции Республики Бурятия по комплексу молекулярно-генетических маркеров, принимающих участие в патогенезе ЭАГ.

6. Исследовать ассоциации полиморфизмов изучаемых молекулярно-генетических маркеров с патогенетически значимыми механизмами становления и развития ЭАГ, состоянием системной гемодинамики, особенностями цир-кадного профиля АД подростков русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия.

7. Изучить наличие ген-генного взаимодействия полиморфных вариантов молекулярно-генетических маркеров, контролирующих разные звенья патогенеза ЭАГ у детей и подростков разных этнических групп.

8. Разработать прогностические критерии риска раннего становления ЭАГ и развития гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков русской и бурятской популяций, проживающих в Республике Бурятия, для разработки персонифицированных программ первичной профилактики ЭАГ. Научная новизна.

Впервые получены данные о распространенности ЭАГ среди детского населения республики в зависимости от этнического, половозрастного и климато-географического факторов.

Проведена оценка распространенности модифицируемых и немодифици-руемых факторов риска формирования ЭАГ и их прогностической ценности в реализации ЭАГ у школьников Республики Бурятия.

При изучении особенностей липидного обмена показана антиатерогенная направленность дислипидемии у подростков популяционной выборки коренной этногруппы, характеризующаяся повышением содержания холестерина липо-протеидов высокой плотности.

Получены приоритетные данные по частоте встречаемости генотипов и аллелей полиморфных маркеров ЭАГ, контролирующих разные звенья патогенеза: ренинангиотензинового (ген ангиотензинпревращающего фермента, ген ангиотензиногена), нитритергического (ген эндотелиальной синтазы окиси азота) и липидтранспортного (ген аполипопротеина А1) в подростковой популяции Республики Бурятия с учетом этнической составляющей. Дана оценка риска формирования ЭАГ по изучаемому молекулярно-генетическому комплексу.

Впервые установлена связь структурно-генетических полиморфизмов с показателями, характеризирующими состояние системной гемодинамики, метаболическими процессами, показателями циркадного ритма АД у подростков разных этнических групп.

Выявлена зависимость индекса времени систолического АД и диастоли-ческого АД в ночные часы, вариабельности систолического АД и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) от носительства инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента; среднесуточного индекса времени САД от носительства Р-ТУТК полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота.

Приоритетными являются данные об ассоциации УЫТЯ полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота с уровнем сывороточного железа, определяющие механизм включенности данного полиморфизма в вазогенный эффект оксида азота.

Изучен синергизм ген-генных взаимоотношений генетических маркеров у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, и их роль в реализации гемодинамических и негемодинамических фенотипиче-ских признаков.

Впервые при проведении молекулярно-генетического тестирования показано наличие универсальных генетически детерминированных ренинангиотен-зиновой и нитритергической систем регуляции АД и этнически дифференцированной липидтранспортной системы.

Впервые показан вклад делетированного аллеля гена АроА1 в развитие дислипидемий проатерогенного характера у подростков русской этногруппы. Практическая значимость работы.

Полученные данные позволили определить молекулярно-генетическую панель прогипертензивной направленности у подростков разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия, определив тем самым группы повышенного риска по раннему становлению ЭАГ, формированию гемодинамических и негемодинамических нарушений и раннему поражению органов-мишеней, в том числе развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Предложены математические модели прогнозирования риска раннего развития ЭАГ, формирования гемодинамических и дислипидемических нарушений у подростков с учетом структурно-генетических полиморфизмов генов-кандидатов.

Создан регистр детей и подростков, страдающих ЭАГ, что позволит проводить проспективное наблюдение за состоянием их здоровья, своевременно планировать и внедрять групповые, а также индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для подростков коренной бурятской популяции по сравнению с подростками некоренной популяции характерна антиатерогеннаая направленность ли-пидного профиля, характеризующаяся повышением фракции холестерина липо-протеидов высокой плотности. Развитие ЭАГ у подростков обеих изучаемых популяций сопровождается формированием атерогенной дислипидемии.

2. Ренинангиотензиновое и нитритергическое звенья патогенеза ЭАГ, являясь универсальными, детерминированы носительством делетированного аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента, редкого аллеля Т полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена и носительством аллеля 4а УЫТЯ полиморфизма гена еЛЮБ у подростков русской и бурятской популяции Республики Бурятия.

3. Включенность инсерционно-делеционного полиморфизма гена АроА1 у подростков русской этногруппы определяет формирование проатерогенных нарушений при ЭАГ. Для подростков коренной этногруппы представленный полиморфизм не ассоциирован с липидным обменом.

4. Взаимодействия основных регуляторных систем организма, их вклад в стабилизацию прессорных механизмов и развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у подростков, страдающих ЭАГ, имеют этнические особенности и детерминированы синергизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и гена аполипопротеина А1 у подростков русской этногруппы и синергизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и гена эндотелиальной синтазы окиси азота у подростков коренной этногруппы

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РБ, МУЗ «Городская поликлиника №2» (г. Улан-Удэ), МУЗ «Городская поликлиника №3» (г. Улан-Удэ), МУЗ «Детская городская клиническая больница» (г. Улан-Удэ), клиники «Учреждение РАМН Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» (НТТ ПЗСРЧ СО РАМН) (г. Иркутск).

Методические рекомендации:

1. Долгих В.В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: диагностика, профилактика и восстановительное лечение: Методические рекомендации / В.В. Долгих, Т.А. Баирова, Н.В. Дуйбанова. - Улан-Удэ, 2004. - 36 с.

2. Бимбаев А. Б.-Ж. Артериальная гипертензия при заболеваниях почек: диагностика, терапия, диспансеризация: Методические рекомендации / А.Б.-Ж. Бимбаев, Т.А. Баирова, В.В. Альбот, Н.А. Шадрина. - Улан-Удэ, 2006. - 40 с.

3. Долгих В. В. Распространенность артериальной гипертензии, факторов риска и меры профилактики артериальной гипертензии у детей и подростков Республики Бурятия: Информационное письмо /В.В. Долгих, Т.А. Баирова, А.Б.-Ж. Бимбаев, И.О. Вологдина. - Улан-Удэ, 2007. - 45 с.

Апробация и публикации. Апробация материалов диссертации проведена на расширенном заседании ученого совета ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Удэ, 2003г), II Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004г), Всероссийской конференции «Человек и здоровье» (г. Иркутск, 2004г), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004г), на Сибирской региональной конференции по реализации Федеральной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» (г. Томск, 2004г), Конгрессе педиатров (г. Москва, 2005г), Сибирской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения» (г. Иркутск, 2005г), Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Томск, 2006г), Всероссийском конгрессе детских кардиологов (г. Москва, 2006г), на Республиканских научно-практических конференциях (г. Улан-Удэ, 2003-2007гг), Президиуме Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск, 2007г), Коллегии МЗ РБ (г. Улан-Удэ, 2007г), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г. Новосибирск, 2008г).

Исследования по теме диссертации выполнялись в рамках Госбюджетной темы НЦ ПЗСРЧ СО РАМН «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий» (2006-2008 гг) и Республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Бурятия» (2001-2007 гг). По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 12 в центральных и рецензируемых журналах. Результаты исследований изложены в монографии «Эссенциальная артериальная гипертензия и гены ренинангио-тензиновой системы».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 287 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 64 рисунками, 57 таблицами. Библиографический указатель включает 470 источников, из которых 265 — публикации иностранных авторов.

223 ВЫВОДЫ

1. Распространенность ЭАГ среди школьников Республики Бурятия составляет 96,86 на 1000 обследованных школьников, высокого нормального АД -113,76 на 1000 обследованных школьников. Уровень распространенности артериальной гипертензии зависит от климатогеографических условий (на высоте 1500 м. над уровнем моря распространенность ЭАГ выше, чем на высоте 700 м.), социальной среды (в г. Улан-Удэ распространенность выше, чем в сельских районах) проживания и половозрастного фактора (высокая распространенность ЭАГ у мальчиков в возрасте 16-17 лет, у девочек - 12-15 лет). Этнический компонент не оказывает значимого влияния на распространенность артериальной гипертензии.

2. Совокупный анализ комбинации факторов риска позволяет отнести школьников к группе среднего риска по формированию артериальной гипертензии. Прогностически значимыми в формировании артериальной гипертензии вне зависимости от этнической принадлежности являются наследственная отя-гощенность по сердечно-сосудистой патологии, избыточная масса тела и дисли-пидемия проатерогенной направленности. Риск формирования артериальной гипертензии значимо возрастает при наличии комбинации таких факторов риска как наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточной массы тела и низкой физической активности вне этнической зависимости.

3. По спектру изучаемых генетических маркеров в представленных популяциях существует этническая дифференциация частоты встречаемости инсер-цинно-делеционного полиморфизма гена ангиотнзинпревращающего фермента за счет увеличения частоты встречаемости инсерции в группе подростков бурятской этногруппы.

4. Наивысший риск развития ЭАГ в русской этногруппе имеют подростки носители гетерозиготного генотипа полиморфизма Т174М гена ангиотензиноге-на и носители гомозиготного генотипа УЪПИ полиморфизма гена эндотелиаль-ной синтазы окиси азота, среди подростков бурятской этногруппы — носители гетерозиготного генотипа инсерцинно-делеционного полиморфизма гена АСЕ и гомозиготного генотипа ЛГЫТЯ полиморфизма гена эндотелиальной синтазы окиси азота.

5. Существует этнически дифференцированный вклад инсерционно-делеционного полиморфизма гена АроА1 в формирование проатерогенных нарушений при ЭАГ. Если для подростков русской этногруппы делетированный аллель является протективным, определяя повышение уровня холестерина, ХС ЛПОПН и триглицеридов, то для подростков коренной этногруппы указанный полиморфизм индифферентен.

6. Носительство аллеля 4а УЫТЯ полиморфизм гена эндотелиальной синтазы окиси азота в гомозиготном состоянии дает протективный эффект в отношении артериальной гипертензии. У подростков обеих этногрупп аллель 4в, ассоциируясь с уровнем сывороточного железа, способен за счет синергичного усиления физиологического эффекта N0 в присутствии железа гема растворимой гуанилатциклазы, а также через формирование циркулирующего резерва оксида азота Э-нитрозольных комплексов, поддерживать вазодилятирующий эффект N0.

7. Делетированный аллель гена АСЕ, аллель 4а гена еЖ)8, обеспечивая клинический полиморфизм заболевания, определяет формирование гемодинамиче-ских и не гемодинамических показателей у подростков с ЭАГ

8. Анализ ген-генных взаимоотношений и их вклад в реализацию клинико-биохимических и функциональных фенотипов обозначил наличие этнической дифференциации ценности изучаемых синергизмов. Для подростков русской этногруппы значим синергизм 1ЛЗ полиморфизма гена АСЕ 1Я) полиморфизм гена АроА1, клинико-биохимическим фенотипом которого явилось формирование проатерогенной направленности липидного профиля с увеличением нагрузкой давлением. Для подростков коренной этногруппы сочетание УКГЯ полиморфизма гена еЖ)8 в сочетании с 1/Е) полиморфизмом гена АСЕ, определяющие состояние вегетативного гомеостаза, циркадиого ритма САД и ДАД, состояние внутрисердечной и системной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для детей с указанием в семейном анамнезе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (дебют сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин до 50 лет, у женщин до 55 лет) представляется целесообразным проведение ранних профилактических мероприятий, индивидуализированных с учетом профиля корригируемых факторов риска, а в дальнейшем, возможно, и с учётом данных генотипирования по ряду генов-кандидатов

2. Выявленные ассоциации генов-кандидатов с клиническими параметрами, факторами риска и семейным анамнезом подчёркивают необходимость кумуляции данных с целью разработки индивидуальных ранних первичных профилактических мероприятий и динамическим наблюдением с целью своевременного выявления ССЗ.

3. Одним из важнейших направлений профилактической работы АГ являются мероприятия семейного характера, направленные на снижение риска пассивного и активного курения детей

Избранные показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов -носителей разных генотипов полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена п/п Показатель Подростки некоренной этногруппы Подростки коренной этногруппы Р

ТТК1 п = 27 ТМ+ММ п=12 п=17 ТМ+ММ"2 п=9

1 САД, мм. рт. ст 135,7±14,9 129,4±34 131,4+14,3 126,9+8,5 НД

2 ДАД, мм. рт. ст. 80,7±9,8 79,4±13,5 81,1+11,1 86,4+7,1 НД

3 ИВ САД днем, % 18,88±12,71 22,50+19,62 21,54±11,64 20,51+10,61 НД

4 ИВ САД ночью, % 20,08±21,57 28,33±12,58 29,27±25,06 30,55+39,69 НД

5 ИВ САД,% 19,20+12,69 25,86±23,48 23,18±13,09 22,25+10,34 НД

6 ИВ ДАД днем, % 21,08±13,69 18,00±12,33 21,18±26,49 23,75+8,57 НД

7 ИВ ДАД ночью, % 19,84±19,84 20,86±13,86 23,09±28,15 19,25+16,52 НД

8 ИВ ДАД, % 22,52±14,41 18,00+14,82 22,45±25,33 23,25+9,55 НД

9 ИВ,% 20,64±9,77 19,50+6,31 27,45± 18,04 22,33+11,59 НД

10 СИ САД, % 11,70±6,24 13,26±1,83 10,51±7,95 13,51+10,06 НД

11 СИ ДАД, % 13,61±8,56 15,99±14,27 13,25±9,15 14,43+4,42 НД

12 КВ САД днем, % 11,97±4,34 17,62±6,01 15,32±5,26 11,17+3,98 НД

13 КВ САД ночью, % 11,99±2,51 13,13+7,43 12,02±4,18 15,78+2,99 НД

14 КВ ДАД днем, % 15,63±6,54 19,51±4,85 21,50±8,51 16,01+3,84 НД

15 КВ ДАД ночью, % 16,57±4,48 16,40±9,08 21,96±10,51 24,67+6,79 НД