Автореферат диссертации по медицине на тему Молекулярно-биологические факторы в патогенезе, диагностике и прогнозировании цервикальной неоплазии
Пономарева Юлия Николаевна
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ
14.01.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва-2011
7 ДПР 2011
4842241
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент
Манухин ИгорьБорисович Ашрафян Лев Андреевич
Хашукоева Асият Зульчифовна Дамиров Михаил Михайлович Аполихина Инна Анатольевна
Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-
исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области
д
Защита состоится «20» апреля 2011 г. в '—'' часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича д. 10а).
Автореферат разослан «_ »_2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Умаханова М.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Широкая распространенность, разнообразие патологических состояний и потенциальный риск злокачественной трансформации эпителия шейки матки определяют высокую значимость прогностических критериев развития церви-кальной неоплазии (Кулаков В.И. и соавт., 2004). Мировые показатели заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки составляют, по данным различных авторов, от 1,5% до 20,0% и опухолями от 7%о до 15%о (GLOBOCAN database, 2007; V. Kumar и соавт., 2007).
В Российской Федерации на протяжении двух последних десятилетий рак шейки матки остается одной из часто встречающихся опухолей и составляет 5,2% в структуре злокачественных новообразований у женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2007). Негативной тенденцией является значительный рост заболеваемости среди молодых женщин, представляющих не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную социальную группу. Важно отметить, что в возрастной группе 20-40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы, достигая 60% (Аксель Е.М. и соавт., 2002).
Общепризнано, что проблема цервикальных опухолей связана не только с устойчиво высокой заболеваемостью раком, но и с трудностями диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии, представляющую один из этапов малигнизации цервикального эпителия. По мнению экспертов ВОЗ (Сидней, 1996), рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака.
Как известно, развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки связано с инфицированием онкогенными типами HPV. Длительная персистенция вирусов в цервикальном эпителии сопровождается их интеграцией в клеточный геном и появлением мутаций, причем неопластическая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии
Ч
Л
HPV с другими ИППП, достаточно распространенными в популяции (Киселев В.И. и соавт., 2000-2003; zur Hausen H., 1991-2000).
По результатам многоцентровых эпидемиологических исследований, до 90% случаев инфицирования HPV заканчиваются спонтанным выздоровлением, и только в 10% наблюдений развивается персистирующая инфекция, которая и запускает механизм злокачественной трансформации эпителиальных клеток (Herrington C.S., 1998; Schneider А. и соавт., 2002). Таким образом, инфицирование цервикального эпителия HPV представляет собой необходимое, но недостаточное условие для развития рака. Не исключено, что HPV является инициирующим фактором многостадийного процесса неопластической трансформации, однако, для финального превращения в рак важно его взаимодействие с другими онкогенами.
Результаты исследований свидетельствуют, что усиленная транскрипция вирусных онкогенов и функционирование вирусных онкобелков ассоциированы с нарушением экспрессии цитокинов, связанных не только противоинфек-ционным, но и противоопухолевым иммунитетом. Показано, что некоторые ци-токины, в частности, TNFa, IL-lß, TGFß, активно участвуют в регуляции факторов стабильности клеточного генома (Бережная М.Н., 2000; Hazelbag S., 2001; Tjiong M.Y. и соавт., 2001). В свою очередь, изменения в генетическом аппарате клеток могут быть обусловлены нарушением программы клеточной гибели. Одним из механизмов нарушения апоптоза являются мутации в генах, контролирующих гибель клеток. В ряду этих процессов находятся потеря функций гена-супрессора опухолевого роста р53 в результате его превращения в мутант-ный тип и аберрантная экспрессия протоонкогена bcl-2. Генетические нарушения, изменяя темпы гибели клеток, влияют и на пролиферативную активность, тем самым, способствуя нарушению процессов тканевого контроля (Лушников Е.Ф., 2001; Hale A.J. и соавт., 1996; Sheets Е.Е., 1997; Thomas M. и соавт., 1999).
Принято считать, что процесс неопластической трансформации связан с изменением баланса апоптоза и пролиферации клеток (Новиков B.C., 1996; Швемберг И.Н. соавт., 2002; Isacson С., 1996; Leung T.W. и соавт., 2004). Исследованию пролиферативной активности как показателю биологической агрессивности опухолей в последнее время придается большое значение. Этому способствовало появление иммуногистохимических методик, что позволило определить маркеры, связанные с регуляцией митотического цикла, - c-erb-B2, PCNA, Ki-67, а также рецепторы половых гормонов. Экспрессия последних в эпителиальных клетках шейки матки определяет их гормоночувствительность, и, как, следствие, пролиферативную активность цервикального эпителия. Тем более что, по мнению ряда исследователей, для формирования необратимой цервикальной неоплазии в качестве одного из факторов необходима конверсия клеточного метаболизма эстрадиола (Киселев В.И., 2004; Auborn KJ. и соавт., 1991; Woodworth C.D., 1998- 2002; Ramos J.G. и соавт., 2002; Remoue F. и соавт., 2003).
Изучение различных молекулярно-биологических факторов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время ее перехода в рак и прогрессии начальных стадий рака представляет огромный клинический интерес. В настоящее время активно исследуются количественные гистопатологические параметры, пролиферативные, регуляторные маркеры, факторы стабильности клеточного генома (Франк Г.А. и соавт., 1997; И.И. Фролова и соавт., 2002; Ма-нухин И.Б. и соавт., 2001; Pillai M.R. и соавт., 1996; Waggoner S.E. и соавт., 1998; Xue Y. и соавт., 1999; Sasagawa Т. и соавт., 2003). Это обусловлено стремлением к выявлению рака шейки матки на доклинической стадии развития, когда своевременное максимально щадящее лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии имеет оптимально-радикальный эффект, позволяющий добиться полного излечения (Ашрафян JI.A. и соавт., 2002). Важность подобного направления исследований понятна, так как эффективность сущест-
вующих методов терапии предрака и рака шейки матки напрямую зависит от степени ее поражения.
В свою очередь, улучшение результатов лечения уже возникших опухолей достигается при индивидуальном прогнозировании клинического течения рака шейки матки. Использование молекулярно-биологических критериев, характеризующих злокачественный потенциал опухоли, наряду с традиционными факторами прогноза позволяет определить вероятность прогрессирования начальных стадий рака шейки матки и повысить эффективность программы ведения пациенток высокого риска.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и определение прогноза цервикальной неоплазии на основании комплексного анализа и систематизации молекулярно-биологических факторов, ассоциированных с неопластической трансформацией цервикального эпителия.
Задачи исследования:
1. Определить инфицированность пациенток HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 45 типами, CMV, HSV I-II типа, CT и взаимосвязь с клинико-морфологическими характеристиками цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раком шейки матки (возраст, анамнез, степень тяжести поражения, глубина инвазивного роста, степень дифференцировки, наличие метастазов).
2. Изучить содержание цитокинов IL-lß, TNFa и TGFß в цервикальной слизи в зависимости от характера инфицирования, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки и оценить их клиническое значение.
3. Установить характер экспрессии белков-регуляторов апоптоза p53mut и bcl-2, маркеров пролиферации c-erb-B2 и PCNA при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки для более точной оценки степени тяжести цервикальной неоплазии.
4. Выявить особенности экспрессии рецепторов половых гормонов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки во взаимо-
связи с экспрессией маркеров апоптоза, пролиферации, метаболитов эстрогенов (2-ОН/16а-ОН), индексом массы тела и определить их роль патогенезе церви-кальной неоплазии.
5. Определить характер корреляционных взаимоотношений между кли-нико-морфологическими параметрами и изученными молекулярно-биологическими факторами при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки.
6. Оценить прогностическое значение изученных молекулярно-биологических факторов в развитии цервикальной неоплазии.
7. Разработать оптимальную диагностическую и лечебную тактику и постлечебный мониторинг у пациенток с цервикальной интраэпителиальной не-оплазией с использованием молекулярно-биологических факторов.
Научная новизна
1. Выявлено, что поражение цервикального эпителия канцерогеными типами вируса папилломы человека и хламидийно-папилломавирусное инфицирование при цервикальной интраэпителиальной неоплазии связано с увеличением локальной продукции противовоспалительного цитокина ТСР(3.
2. Показано, что повышение содержания ТСРр в цервикальном секрете пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией является диагностическим критерием тяжести поражения шейки матки, а увеличение концентрации 1Ь-1р в цервикальной слизи больных инвазивным раком шейки матки сопряжено с глубиной опухолевого роста более 3 мм и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
3. Установлено, что приоритетное значение в клиническом течении цервикальной интраэпителиальной неоплазии имеет сочетанное увеличение экспрессии р53ппи, гиперэкспрессия Ьс1-2, выраженная экспрессия с-егЬ-В2, повышение уровня PCNA.
4. Обнаружено, что увеличение экспрессии Ьс1-2 и с-егЬ-В2 в эпителии шейки матки характерно для пациенток репродуктивного возраста, а повышение экспрессии р53ти1 чаще встречается у больных в перименопаузе.
5. Установлено, что при определении степени тяжести и составлении прогноза заболевания необходимо учитывать сочетание экспрессии онкогенов р53ти1, Ьс1-2, с-егЬ-В2, рецепторов половых стероидов, в комплексе с продукцией метаболитов эстрогенов и индексом массы тела, что коррелирует с клиническим течением и является прогностическим фактором клинического течения цервикальной неоплазии.
6. Определено, что формирование цервикальной неоплазии взаимосвязано с увеличением экспрессии р53гтй и Ьс1-2, микстинфицированием СТ и НРУ НЛ, высокой пролиферативной активностью, увеличением локальной продукции ТСБр, гиперэкспрессией онкогена с-егЬ-В2, снижением экспрессии рецепторов эстрогенов, повышением концентрации 16а-ОНЕ1 и локальным увеличением содержания 1Ь-1р.
7. Выявлены молекулярно-биологические критерии оптимальной тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией: определение концентрации ТСБр в цервикальном секрете, уровня экспрессии онкобел-ков р53ти1:, Ьс1-2, с-егЬ-В2, пролиферативной активности клеток, которые позволяют наряду со стандартными методами диагностики повысить эффективность курации цервикальной интраэпителиальной неоплазии и индивидуально обосновать объем лечебно-диагностических мероприятий.
Практическая значимость
Установлены дифференциально-диагностические критерии клинически значимых изменений на шейке матке при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки. Определены и систематизированы наиболее значимые прогностические молекулярно-биологические факторы клинического течения цервикальной неоплазии. Определены группы риска по возникновению рака шейки матки. Предло-
жена тактика ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неопла-зией, которая обладает высокой эффективностью при использовании в лечебно-профилактических учреждениях. Разработаны рациональные молекулярно-биологические критерии постлечебного мониторинга
Основные положения, выносимые на защиту
Вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 45 типов выявляются более, чем у 50% пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и 90% больных раком шейки матки. При этом частота выявления 16 типа HPV у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией возрастает по мере увеличения степени тяжести поражения шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ассоциирована с нарушением продукции цитокинов с преобладанием иммуносупрессивного влияния TGFß и нивелированием цитотоксического и антипролиферативного эффектов TNFa и IL-lß.
Рецидивирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии и прогрессия в рак взаимосвязаны с хламидийно-папилломавирусным инфицированием, увеличением экспрессии онкогенов p53mut, bcl-2, c-erb-B2, высоким уровнем пролиферации.
Неблагоприятное течение цервикальной неоплазии связано двумя вариантами онкогенеза: промоторным - экспрессия рецепторов эстрогенов в сочетании с увеличением содержания 16а-гидроксиэстрона у пациенток с ожирением и отсутствием онкогенов p53mut, bcl-2, c-erb-B2; генотоксическим - гиперэкспрессия онкогенов bcl-2 и c-erb-B2 при отсутствии стероидных рецепторов на фоне дефицита массы тела и критически низких значений соотношения 20Н/16а-0Н.
Приоритетными факторами индивидуального прогнозирования клинического течения цервикальной неоплазии являются сочетание вариантов инфицирования шейки матки, продукции цитокинов, белков-регуляторов апоптоза,
пролиферации клеток, рецепторов стероидных гормонов, метаболитов эстрогенов.
Апробация диссертации
Основные результаты работы представлены и доложены на региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение» (Томск, 2002), Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), региональной научно-практической конференции «Новые технологии акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2004), V международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2004), I Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), Российских Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003-2010), I Съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2006), 1 Международном конгрессе «Менеджмент в индустрии здоровья и красоты» (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2009-2010), XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).
Внедрение
Материалы исследования используются в лечебной работе отделения гинекологии ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, гинекологических отделений ГКБ № 36, Московской областной больницы №5.
Разработан «Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии», подтвержденный патентом на изобретение (РФ № 2273855 от 10.04.06 г.).
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Личное участие
Автором разрабатывалась методика исследования и лично проводился подбор обследованных в группы изучения: 215 пациенток с цервикальной ин-траэпителиальной неоплазией I-III, 154 больных раком шейки матки Ia-III стадий, 50 здоровых женщин. Осуществлялся забор материала для ПЦР-детекции генитальных инфекций, ИФА-анализа цитокинов цервикальной слизи, бакте-риоскопического и цитологического исследования, выполнялась расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки, эндоцервикальный кюретаж с подбором образцов для иммуногистохимического исследования. Выполнялось оперативное лечение (электрокоагуляция, электроэксцизия шейки матки, пангистерэк-томия, расширенная экстирпация матки по Вертгейму), ведение и 5-летнее диспансерное наблюдение пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки. В ходе диссертационной работы соискателем освоены методы статистической обработки данных в медицинских исследованиях.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 40 научных работ, из них 2 монографии, 20 статей, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 17 тезисов и 1 патент на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 7 подглав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, главы алгоритма ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 280 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 70 рисунками. Список использованной литературы включает 221 отечественных и 278 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
При выполнении исследования проведен анализ 3140 амбулаторных карт и историй болезни пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. В процессе проведения статистической выборки пациентки с тяжелой соматической патологией, имеющие опухоли других локализаций, с отсутствием возможности динамического 5-летнего наблюдения и выбывшие из наблюдения последовательно исключались методом компьютерного распределения. В результате проведено проспективное исследование 369 больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки, находившихся на обследовании, лечении и диспансерном наблюдении в областном онкологическом диспансере г. Читы в 2001-2006 гг., отдельные положения прошли экспериментальную проверку в Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий. Возраст обследованных варьировался от 16 до 60 лет, и составил, в среднем, 37,9±8,1 лет.
Все исследования выполнялись с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, 2000).
Диагностика цервикальной интраэпителиалиальной неоплазии и рака шейки матки основывалась на комплексном клиническом обследовании, результатах расширенной кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования (электроконизация шейки матки, аппарат «Фотек») в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии (Кулаков В.И. и соавт., 1999) и алгоритмами объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований в онкологии (Чиссов В.И. и соавт., 2002). Критерием отбора больных являлся морфологически подтвержденный диагноз цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и рака шейки матки. Стадиро-
вание эпителиальных дисплазий проводилась в соответствии с МКБ-Х (1995), ГКО женского полового тракта ВОЗ (1995) и рака шейки матки в соответствии с классификацией TNM и FIGO (1997). В зависимости от степени тяжести поражения шейки матки группы обследованных распределились следующим образом: у 62 женщин диагностировалась CIN I; 60 - CIN И; 93 -CIN III; 40 -микроинвазивный рак (la стадия); 30 - Ib стадия; 30 - II стадия и у 54 - III стадия рака шейки матки.
Среди гистологических вариантов рака шейки матки у 125 (81,2%) пациенток обнаруживался плоскоклеточный рак (61 (39,6%) - без ороговения, 45 (29,2%) - крупноклеточный ороговевающий, 19 (12,3%) - мелкоклеточный низ-кодифференцированный), у 21 (13,6%) - аденокарцинома (12 (7,8%) - эндоцер-викальная, 9 (5,8%) - мезонефроидная) и у 8 (5,2%) - железисто-плоско клеточный рак. Степень дифференцировки опухоли Gl выявлена у 27 (17,5%) больных, G2 - у 49 (31,8%) и G3 - у 78 (50,7%).
Лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий у 74 (34,4%) больных выполнено в объеме электрокоагуляции шейки матки (CIN I-II), у 34 (15,8%) - криодеструкции (CIN I-II), у 81 (37,7%) - электроконизации (CIN III, CIN I-II при сочетании с рубцовой деформацией шейки матки), у 18 (8,4%) -ножевой ампутации шейки матки (CIN III на фоне рубцовой деформации, гипертрофии шейки матки), у 8 (3,7%) - гистерэктомии (CIN II-III в сочетании с миомой матки, аденомиозом).
При лечении рака шейки матки в 15 (9,7%) случаев применялась электро-конизация шейки матки (1а стадия), в 16 (10,4%) - операция Вертгейма (Ib стадия), в 34 (21,4%) - пангистерэктомия (la-Ib стадии), в 16 (10,4%) - комбинированная терапия (Ib-II стадии), в 61 (39,6%) - сочетанная лучевая терапия (II-III стадии) и в 12 (7,8%) - комплексное лечение.
После проведения лечения CIN рецидивы выявлены у 20 (9,3%) больных. Только у 7 (35,0%) пациенток рецидив возник в течение 2 лет после терапии, что свидетельствует о резидуальном поражении шейки матки. У 13 (75,0%)
больных рецидив обнаружен в сроки от 3 до 5 лет, что обусловлено возникновением нового заболевания. В большинстве наблюдений - 16 (80,0%), диагноз при обнаружении рецидива оставался таким же, как и до лечения (CIN I-III), в 2 (0,5%) случаях после лечения CIN I-II возникла CIN III и у 2 (0,9%) больных при первичном лечении CIN III впоследствии возник микроинвазивный рак. Пациенткам с рецидивом заболевания CIN I-II была выполнена электроэксци-зия шейки матки, при развитии рака - гистерэктомия. Все больные, наблюдавшиеся по поводу эпителиальных неоплазий живы и здоровы в течение 5 лет.
Показатель одногодичной летальности у больных раком шейки матки составил 11,7% (18). Прогрессирование рака шейки матки отмечено в 31,8% (49) случаев: в 23,4% (36) проведена химиолучевая терапия, 8,4% (13) - симптоматическое лечение. Общая пятилетняя выживаемость составила 72,7% (112), летальность 27,3% (42).
Больные с рецидивом цервикальной неоплазии (п=20) и прогрессирова-нием рака шейки матки (п=49) составили группы неблагоприятного прогноза для CIN и рака шейки матки. Безрецидивное течение неоплазий (п=195) и рака шейки матки (п=115) соответствовали группам с благоприятным прогнозом CIN и рака шейки матки.
Цитологическое исследование цервикальных мазков и гистологическое исследование биоптатов шейки матки и операционного материала (шейка матки, регионарные лиматические узлы) выполняли по стандартной методике цитологического (Меркулов Г. А., 1969; Лилли Р., 1969) и гистологического (Хмельницкий O.K., 1994, 1999; Автандилов Г.Г., 2002; Семченко В.В., 2003) методов исследования.
Детекцию HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 45 типа, CMV, HSV I-II типа, CT проводили тест-системами «АмплиСенс-100-R» (Москва) методом ПЦР-анализа в соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции» (ГК СЭН, 1995).
Определение концентрации цитокинов IL-lß, TNF-a, TGF-ß в цервикаль-ной слизи осуществляли при помощи стандартных коммерческих наборов для ИФА компании «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Определение в моче 2-гидроксиэстрона и 16а-гидроксиэстрона основывалось на методе ИФА при использовании набора «ESTRAMET 2/16 ELISA» и анализатора MULTISKAN ЕХ (Фримель Г., 1987; Ngo Т.Т. et al., 1988).
В качестве контрольной группы по изучению генитальных инфекций, цитокинов и метаболитов эстрогенов использовалась репрезентативная выборка из 50 здоровых женщин, сформированная методом случайного выбора из общей популяции.
Иммуногистохимическое исследование онкомаркеров p53mut, bcl-2, с-erb-B2, PCNA, рецепторов эстрогенов и прогестерона проводили с использованием двухэтапного с демаскировкой антигена стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с использованием стандартных наборов антител «Dako» (Дания) (Эллиниди В.Н. и соавт., 2002; Петров C.B. и соавт., 2004). При проведении морфологических исследований для контроля использовали 10 образцов здоровых тканей шейки матки.
Индекс массы тела рассчитывался по G. Brey (1978).
Статистическая обработка данных проведена в соответствии с правилами вариационной статистики (Гланц С., 1999). Данные представлены в виде М±т, где M - среднее арифметическое, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. В таблицах и рисунках указаны только статистически значимые различия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивали с помощью t-test, считая статистически достоверными значения р<0,05.
При анализе качественных признаков учитывали оценку долей в совокупности с расчетом стандартной ошибки доли с применением формулы Бер-нулли. Вероятность развития рецидива эпителиальных дисплазий оценивали при помощи модели пропорциональных рисков Кокса с применением критерия
Кокса. Анализ выживаемости и построение кривых выживаемости осуществляли по методу Каплана-Мейера, статистическую значимость различий между кривыми оценивали при помощи критерия Гехана-Вилкоксона. Для изучения силы и значимости взаимосвязей между различными иммунобиологическими параметрами использовали многофакторный корреляционный анализ, при оценке степени их влияния на развитие цервикальной неоплазии был использован метод множественной линейной регрессии (Юнкеров В.И. и соавт., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинико-эпидемиологические аспекты генитальных инфекций, ассоциированных с поражением цервикального эпителия. Слизистая оболочка шейки матки как пограничный барьер между верхним отделом генитального тракта и внешней средой постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов. Наиболее агрессивным антигенным воздействием на цервикальный эпителий обладают сексуально-трансмиссивные инфекции. Именно на фоне генитальных инфекций развивается большинство поражений шейки матки с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, а инфекции приобретают хроническое рецидивирующее течение. Среди инфекций, передаваемых половым путем, наибольшее модулирующее влияние на течение патологических процессов шейки матки оказывают вирусы и хламидии, инфицирование которыми связывают с потенциальным риском малигнизации цервикального эпителия.
Результаты проведенного исследования показали, что среди здоровых женщин без патологических изменений цервикального эпителия у 12,0±4,6% выявлялись HPV и у 4,0±2,8% - HSV и CMV, что свидетельствует о достаточно высокой распространенности HPV у здоровых женщин.
При цервикальной интраэпителиальной неоплазии инфицированными оказались 78,1±2,1 % пациенток (р<0,001). Наиболее часто встречались HPV, которые в 58,9±6,8% случаев сочетались с другими ИППП: в 18,8±4,0% - с CT,
в 10,6±3,2% - CMV и в 5,3±2,3% - HSV. У больных раком шейки матки в 94,4±3,8% выявлялись HPV (р<0,001). В 52,7±5,4% случаев HPV имели смешанный характер: в 19,8±4,1% - с CMV (р=0,079), в 18,6±4,3% - с HSV (р=0,004) и в 7,3±2,7% - с CT (р=0,027).
При оценке частоты встречаемости ИППП среди различных возрастных групп максимальная инфицированность была отмечена в возрасте от 20 до 29 лет и от 40 до 49 лет. HPV HR чаще выявлялись у женщин, игнорирующих контрацепцию - 53,1±6,2 (р=0,034), сочетание HPV и CT ассоциировалось с высокой частотой перенесенных доброкачественных заболеваний шейки матки -62,5±9,9 (р=0,015), HPV и CMV - с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом - 60,0±8,9 (р=0,021). Большинство инфицированных женщин имели хронические воспалительные заболевания гениталий - 33,3±9,6 (р=0,033) и были курящими - 66,6±9,7 (р<0,001).
Распределение HPV по типам подтвердило общие тенденции преобладания HPV низкого онкогенного риска среди здоровых вирусоносителей (таб. 1).
При прогрессировании цервикальной интраэпителиальной неоплазии и развитии рака шейки матки наиболее часто выявлялись канцерогенные типы HPV. На долю 16 и 18 типов HPV приходилось 12,5-53,1% цервикальной интраэпителиальной неоплазии и 56,7-61,1% рака шейки матки.
При CIN чаще выявлялся 16 тип вируса. Отмечена прямая корреляционная зависимость между выявлением в цервикальном эпителии HPV 16 типа и степенью тяжести цервикальной неоплазии: коэффициент корреляции при CIN I составил г=0,762 (р=0,001), при CIN II - г=0,862 (р=0,047) и при CIN III -r=0,835 (р=0,037). У больных раком шейки матки чаще встречались 16 и 18 типы HPV, при инвазивных опухолях превалировал 18 тип HPV, сочетавшийся в 22,2±6,9% случаев с HSV. Установлено, что HSV-инфицирование связано с инициацией интеграции вирусного генома HPV в клеточную ДНК, что в большинстве случаев может рассматриваться как свидетельство процесса малигни-зации инфицированных HPV клеток (J.S. Smith и соавт., 2002).
Распределение типов HPV
Таблица 1
Тип HPV Группы обследованных, число обследованных (п), % инфицированных
Здоровые Цервикальная неоплазия Рак шейки матки
CIN I CIN II CIN III 1а Ib II-III
п=50 п=62 п=60 n=93 п=40 п=30 п=84
6 6,0±3,4 9,4±5,2 6,7±4,6 - - - -
11 4,0±2,8 6,3±4,3 3,3±3,3 3,1±3,1 - - -
16 2,0±2,0 9,4±5,2 16,7±6,8 р=0,014 37,5±8,6 р<0,001 р 1=0,007 30,0±8,4 р<0,001 р 1=0,039 27,7±8,1 pi=0,005 38,9±8,1 pi<0,001 р2=0,030
18 - 3,1±3,1 6,7±4,6 15,6±6,4 20,0±7,3 pi=0,033 30,0±8,4 р<0,001 pi=0,039 22,6±4,6 р=0,002
31 - - - 3,1±3,1 6,7±4,6 10,0±5,5 13,9±5,8
33 - - 3,3±3,3 6,3±4, 3,3±3,3 10,0±5,5 8,3±4,6
35 - - - 6,3±4,3 6,7±4,6 3,3±3,3 8,3±4,6
45 - - 6,7±4,0 - 3,3±3,3 - -
Микст HPV - - 10,0±5,5 6,3±4,3 6,7±4,6 10,0±5,5 2,8±2,7
Итого 12,0±4,6 28,1±7,9 р=0,050 53,3±9,1 р<0,001 р 1=0,040 Р2=0,037 78,1±7,3 р<0,001 77,7±7,7 90,0±5,5 94,4±3,8
Примечания: типы HPV высокого онкогенного риска выделены жирным
шрифтом, типы низкого онкогенного риска - курсивом.
р - статистическая значимость различий с контролем;
pi - статистическая значимость различий по сравнению с CIN I;
P2 - статистическая значимость различий по сравнению с CIN III.
Исследование показало, что HPV 16 типа превалировал при плоскоклеточном неороговевающем раке (р=0,012), а инфицирование HPV 18 типа и HSV чаще встречалось при мелкоклеточном низкодифференцированном раке и эн-доцервикальных аденокарциномах (р=0,041 и р=0,037 соответственно).
Клиническое течение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки не зависело от типа HPV. В 45,5% (9 случаев) рецидивирующего течения цервикальной интраэпителиальной неоплазии выявлялось с хлами-дийно-папилломавирусное инфицирование (р<0,001). Рак шейки матки, ассоциированный с HPV 18 типа и HSV, составлял 38,8% (19 наблюдений) в группе неблагоприятного прогноза.
Длительная персистенция сексуально-трансмиссивных инфекций, сопровождающаяся существенными изменениями иммунологической реактивности организма, создает условия для прогрессии цервикальной неоплазии и рака шейки матки. Выявленные взаимосвязи между инфекционно обусловленными изменениями шейки матки и особенностями клинического течения цервикаль-ных неоплазий и рака шейки матки могут быть использованы в качестве факторов прогноза.
2. Локальная продукция цитокинов при поражениях шейки матки. В гене-зе неопластических изменений шейки матки определяющее значение имеют локальные иммунные реакции, механизм регуляции которых связан с продукцией цитокинов. Система цитокинов обеспечивает развитие воспалительных реакций, межклеточные взаимодействия, реализацию эндокринных эффектов и во многом определяет клинические проявления и исход заболевания (Пальцев М.А. и соавт., 1995; Зубова С.Г. и соавт., 2001; Кадагидзе З.Г., 2003).
Проведенная сравнительная оценка локальной продукции цитокинов TNFa, IL-lß и TGFß в зависимости от варианта инфицирования шейки матки, позволила выявить следующие особенности (рис.1). При моноинфицировании HPV HR и HPV LR отмечено увеличение продукции TGFß на фоне стабильных по отношению к контролю значений IL-lß и TNFa. Отсутствие адекватной ре-
Среднее; Среднее£ошибка среднего; Среднее*среднеквадратическое отклонение. 450 г-1-1---1---.-1-.
пк/мл
р<| 1,001
о IL-1B о TNF6 TGFB
р<0,001
р=0,038
р<0,001
^ Р=о,ою 012 - J т J р=0,030
т
fl §
Здоровые hpv lr hpv hr qt_hsv cmv
p - статистическая значимость различий по сравнению с контролем.
Рис. 1. Содержание IL-lß, TNFa, TGFß в зависимости от инфицирования шейки матки.
акции защитных систем при HPV связано с иммуносупрессивными свойствами персистирующего вируса (F.L.Kisseljov, 2000; D. Gaiotti и соавт, 2000). Тем не менее, длительное присутствие вируса приводит к изменению антигенной структуры эпителиоцитов, инициируя активацию иммунокомпетентных клеток и увеличение продукции TGFß (S.L. Giannini и соавт., 1998; Slier А. и соавт., 1998). Высокие уровни TGFß при ассоциированной хламидийно-папилломавирусной инфекции связаны с продукцией CT белков теплового шока (Peeling R.W. и соавт., 1999; Zügel U. И соавт., 1999). Увеличение продукции TGF-ß, инактивирующего цитотоксическую активность макрофагов, сопровождается снижением экспрессии TNFa и IL-lß (Зубова С.Г. и соавт., 2001).Известно, что TNFa и IL-lß, продукция которых увеличивалась при инфицировании шейки матки HPV HR в сочетании с HSV и CMV, связаны с ло-
кальными защитными реакциями против внутриклеточных вирусов. Несмотря на активацию механизмов противоинфекционной защиты, элиминации вирусов герпеса и цитомегалии не происходит, продолжается их персистенция с повреждением клеток эпителия шейки матки. Несостоятельность систем защиты при инфицировании HPV в сочетании HSV и CMV связана с экспрессией вирусами генов, гомологичных цитокинам и их рецепторам, что позволяет вирусам препятствовать их презентации иммунокомпетентным клеткам, влиять на вирусную репликацию и блокировать противовирусную активность IF и TNFa (Носик H.H., 2000; Ramshaw I.A. и соавт., 1998).
Биологические свойства провоспалительных цитокинов связаны не только с противовирусной, но и с противоопухолевой активностью. Нормальная микрофлора слизистой оболочки шейки матки обеспечивает достаточно высокий уровень продукции цитокинов в цервикальном секрете здоровых женщин. При снижении продукции провоспалительных цитокинов, что отмечалось в группе вирусоносителей без патологических изменений шейки матки, вирусы могут персистировать в эпителиальных клетках длительное время и при воздействии определенных факторов способны инициировать неопластическую трансформацию клеток. Прогрессирование цервикальной неоплазии связано с развитием локального иммунодефицита. Инфицированные эпителиоциты, макрофаги, клетки Лангерганса слизистой оболочки шейки матки не способны продуцировать соответствующие уровни цитокинов(Соппог J.P. и соавт., 1999; Tay S.K. и соавт., 1997). Деактивирующее влияние на макрофаги со снижением экспрессии провоспалительных цитокинов оказывает TGFß. Обнаруженный в нашем исследовании возрастающий уровень TGFß соотносился со степенью тяжести цервикальной неоплазии: повышение уровня TGFß от 150 пкг/мл до 240 пкг/мл соответствовало CIN I-II, от 240 пкг/мл до 500 пкг/мл - CIN III. Повышение экспрессии TGFß на этапах предракового поражения CIN I-II приводит к торможению роста и переводу пролиферации в дифференцировку клеток. Дальнейшая прогрессия с развитием CIN III и рака, сопровождается снижением
восприимчивости трансформированных клеток к рост-ингибирующих эффекту ТвРр с высоким его содержанием в цервикальной слизи и реализацией имму-носупрессивных и ангиогенных потенций этого цитокина. При этом постоянная стимуляция клеток и нечувствительность к антипролиферативному действию ТСБр, который является одновременно индуктором процессов клеточной диф-ференцировки, приводят к ингибированию или извращению этих процессов.
Способностью продуцировать некоторые цитокины обладают раковые клетки, используя их для нейтрализации противоопухолевого иммунного ответа (Кадагидзе З.Г., 2003). При раке шейки матки значительно возрастало содержание провоспалительных цитокинов 1Ь-1Р и Т№а на фоне стабильно высоких значений Тврр. Значительное увеличение концентрации 1Ь-1р отмечено в случае развития инвазивных опухолей. Изучение взаимосвязи 1Ь-1р и клини-ко-морфологических особенностей опухолей установило, что высокие уровни 1Ь-1р (>350 пкг/мл) чаще встречались при раке шейки матки с поражением регионарных лимфоузлов по сравнению с карциномами без метастазов. Установлено, что 1Ь-1Р способен повышать синтез опухолевыми клетками протеаз, разрушающих базальную мембрану и внеклеточный матрикс, определяя метастатическую и инвазивную активность опухоли (Бережная М.Н. и соавт., 2000). Показатели пятилетней выживаемости больных инвазивным раком шейки матки с высокими значениями 1Ь-1р, превышавшим 300 пкг/мл, значительно хуже по сравнению с пациентками, в цервикальной слизи которых уровни 1Ь-1р соответствовали умеренным значениям.
Полученные данные убедительно свидетельствуют о выраженном дисбалансе цитокиновой регуляции механизмов иммунного контроля клеточного го-меостаза на фоне вирусного инфицирования, что предопределяет формирование и прогрессию неопластических поражений шейки матки. 3. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза рЗЗпцП и Ьс1-2. Развитие неопластических состояний связано с неспособностью клеток подвергаться апоп-тозу. Одним из механизмов нарушения гибели трансформированных клеток яв-
ляются мутация гена р53, что препятствует функционированию белка-индуктора апоптоза р53, и нарушение экспрессии гена bcl-2, тормозящего апоп-тоз. При дефектном функционировании этих онкобелков происходит накопление клеток с множественными генетическими изменениями, что может рассматриваться как фактор неблагоприятного прогноза (Лихтенштейн A.B., 1997; Ярилин A.A., 1998; Лушников Е.Ф. и соавт., 2001; Швемберг И.Н. и соавт., 2002; Haie A.J.etal., 1996).
Обнаружено, что онкопротеин p53mut определялся в 21,3±4,2% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии и превышал 10,0% окрашенных клеток, в контрольных образцах шейки матки p53mut не обнаружено. При раке шейки матки частота определения p53mut составила 54,2±5,1% с уровнем его экспрессии от 10 до 60% (таб. 2).
Таблица 2
Экспрессия p53mut
Группы обследован- n Экспрессия p53mut, %
ных позитивные случаи уровень экспрессии
CIN I 60 6,3±4,3 2,3±1,2
CIN II 62 16,7±6,8 4,8±1,2
CIN III 93 40,6±8,7 13,1±2,9
p=0,036 p=0,018
Рак шейки матки:
Ia 40 40,0±8,9 18,8±3,7
Ib 30 46,7±9,0 18,7±4,3
II-III 54 66,9±8,0 40,0±9,2
p!=0,050 p2=0,050
p2=0,049
р - статистическая значимость различий с CIN II;
pi - статистическая значимость различий с 1а стадией рака;
Р2— статистическая значимость различий с Ib стадией рака.
Количество р53ши1-позитивных случаев и средние значения экспрессии p53mut при CIN I и CIN II не различались, в отличие от CIN III, при которой экспрессия p53mut встречалась более чем в 40% наблюдений и превышала 10,0% окрашенных ядер. В исследованиях P.Beer-Romero и соавт. (1997) установлено, что протеин Е6 HPV HR способен активно инактивировать р53 и предупреждать апоптоз уже на ранних стадиях развития неоплазии.
Изучение возрастных особенностей экспрессии p53mut показало, что наиболее часто p53mut определялся в возрасте от 40 до 59 с высокими значениями экспрессии у женщин 40-49 лет. Отмеченная динамика может быть связано с постепенным накоплением мутантных форм р53 и увеличением вероятности развития цервикального рака (Лукьянова Н.Ю. и соавт., 2000).
По мнению большинства исследователей, p53mut считается прогностическим маркером опухолевого роста и свидетельствует об усиленном инвазив-номпотенциале и биологической агрессивности опухоли (Ровенский Ю.А., 1998). Соотнесение p53mut с системой TNM (TNM Classification, 1997) выявило высокую частоту встречаемости этого онкогена при всех стадиях инвазивного поражения. Степень экспрессии p53mut значительно возрастала при опухолях Т1Ь-Т2-ТЗ по сравнению с микроинвазивным раком: 40,0±9,2% (р=0,003); 55,6±16,2% (р=0,025) и 44,7±12,7% (р=0,022) против 18,7±4,3%. При этом p53mut-no3HTHBHbie опухоли чаще были ассоциированы с местно-регионарным метастазированием, а уровень экспрессии в метастазах рака превышал свои значения по сравнению с первичными опухолями (40,0±9,2% против 66,9±8,6% в метастазах; р=0,42). Считается, что изменения активности р53 приводят к возникновению сразу нескольких компонентов метастатического фенотипа, генетической нестабильности, что облегчает появление дополнительных признаков, необходимых для метастазирования (Копнин Б.П., 2004).
Анализ клинического течения показал, что гиперэкспрессия p53mut ассоциировалась с неблагоприятным течением цервикальной интраэпителиальной-неоплазии и рака шейки матки. Уровень экспрессии p53mut, превышающий
9,9% позитивных клеток при CIN и 30,6% - при раке шейки матки, превалировал в группе плохого прогноза (р<0,001 и р=0,034 соответственно).
Проявление проапоптозной активности продуктов гена р53 связано с экспрессией другого онкогена bcl-2, проявляющего выраженную антиапоптотиче-скую направленность в случае действия ДНК-повреждающих факторов, именно с этим свойством связывают способность этого гена стимулировать канцерогенез (Швемберг И.Н. и соавт., 2002; Х.Н. Liang, 1995; Waggoner S.E. и соавт, 1998).
Выявленная экспрессия bcl-2 в базальном слое неизмененного цервикаль-ного эпителия связана с протективными функциями bcl-2, который обеспечивает клеткам локальную резистентность к воздействию разнообразных факторов альтерации (Hochebery D.M. и соавт., 1993). При CIN I-II частота и уровень экспрессии bcl-2 не отличались по сравнению с показателями контроля. Отличительной чертой CIN III явилось уменьшение случаев определения bcl-2 и появление образцов с гиперэкспрессией этого онкогена, превышающей 10,0% клеток. Этот уровень экспрессия bcl-2 сохранялся и при раке шейки матки на фоне снижения частоты выявления bcl-2 (рис. 2).
Частота определения bcl-2 коррелировала с возрастом пациенток, снижаясь по мере их старения, что связано с участием гормональной составляющей в регуляции экспрессии bcl-2 (Troche V. и соавт., 1991).
Распределение bcl-2-позитивных случаев и уровень экспрессии этого онкогена в зависимости от размеров первичного поражения таково, что наиболее часто bcl-2 определялся при поражениях шейки матки, соответствующих Tía и Т2: 46,7±9,1% и 42,2±10,0% (р=0,014 и р=0,013). При этом опухоли Т2 характеризовались гиперэкспрессией bcl-2 по сравнению с карциномами Tía -24,1±8,2% против 6,5±2,9% (р=0,048). Гиперэкспрессия bcl-2 была также выявлена и среди поражений ТЗ, при которых доля bcl-2-положительных наблюдений снижалась по сравнению с другими группами (р=0,031).
100% -| 90% -80% -70% -60% -50% -40% 30% 20% -10% -0%
90
ш
80
56,3
(6,7
SSM.
so
30,6
К CIN I CIN П CIN ЦП la ст. Ib ст. П-Ш ст.
□ позитивные случаи Я позитивные клетки □ негативные случаи
Рис. 2. Экспрессия bcl-2.
В превалирующем числе наблюдений не отмечено одновременной коэкс-прессии bcl-2 и p53mut - bcl-2-негативные поражения в большинстве случаев экспрессировали p53mut, и соответственно bcl-2 выявлялся при отсутствии экспрессии p53mut. Т.е. определенный уровень продукции bcl-2 способен нивелировать гипреэкспрессию p53mut, что объясняет благоприятное течение CIN и рака шейки матки, которые ассоциировались с умеренным уровнем экспрессии bcl-2. Выраженная экспрессия bcl-2 обнаруживалась в группе неблагоприятного течения CIN и рака шейки матки - в данном случае антиапоптозная активность bcl-2 инициировала прогрессию неоплазии.
Таким образом, совокупность указанных молекулярно-биологических особенностей течения эпителиальных дисплазий и цервикальных опухолей, обусловленных дисбалансом экспрессии bcl-2 и появлением p53rm.it, несомненно, имеет определяющее значение в формировании неопластических потенций поражений шейки матки, и оказывает влияние на их клиническое течение. 4. Экспрессия маркеров пролиферации эпителия шейки матки. В основе образования опухоли лежит избыточная пролиферация определенных клеток, поэтому нарушения регуляции клеточного цикла являются одним из основных
механизмов возникновения и развития новообразований. (Шацева Т.А., 2004). Одним из важнейших регуляторов клеточной пролиферации и злокачественной трансформации является протоонкоген С-егЬ-В2 (Копнин Б.Н., 2000; Фрейдлин И.С., 2001).
Выраженность патологических изменений шейки матки коррелировала с уровнем экспрессии с-егЬ-В2 (рис. 3).
р - статистическая значимость различий по сравнению с контролем; р1 - статистическая значимость различий по сравнению со II-III ст
Рис. 3. Экспрессия с-егЬ-В2.
В неизмененном цервикальном эпителии уровень с-егЬ-В2 соответствовал низким значениям этого онкогена. Цервикальные неоплазии характеризовались появлением случаев умеренной и выраженной экспрессии с-егЬ-В2. При раке шейки матки снижалось количество случаев низкой экспрессии с-егЬ-В2, инва-зивные опухоли экспрессировали с-егЬ-В2 только на умеренном и высоком уровне.
Механизмы, регулирующие экспрессию c-erb-B2 при прогрессии пренео-неоплазии и развитии рака, связаны с изменениями, которые приводят к нарушению передачи рост-ингибирующих сигналов и обеспечивают клеткам самодостаточность в пролиферативных стимулах. C.D. Woodworth и соавт. (19952000) обнаружили, что инфицированные HPV HR кератиноциты способны продуцировать в высоких концентрациях IL-1 и TNFa, которые стимулируют пролиферацию посредством гиперэкспрессии c-erb-B2. Таким образом, выявленное нами значительное увеличение концентраций IL-ip и TNFa при злокачественной трансформации клеток, является фактором, инициирующим высокие уровни экспрессии c-erb-B2, что является причиной повышенной пролиферативной активности трансформированных клеток.
Показано, что в регуляции экспрессии c-erb-B2 участвуют стероидные гормоны - Е2 увеличивает экспрессию c-erb-B2, реализуя свой пролифератив-ный эффект (Ignar-Trowbridge D.B. и соавт., 1992). Результаты проведенного анализа подтвердили наличие обратной связи между частотой определения с-erb-B2 и возрастом обследованных женщин.
Анализ клинического течения CIN и рака шейки матки, ассоциированных с c-erb-B2, p53mut и bcl-2 выявил несколько иммунологических вариантов ко-экспрессии этих онкопротеинов (рис. 4). Возможно, функциональная активность экспрессирующихся онкогенов может оказывать суммарное влияние на биологическое поведение CIN и рака шейки матки.
Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия, в которой c-erb-B2- не обнаруживался или определялся на низком уровне c-erb-B2 в сочетании с умеренной экспрессией bcl-2, не превышающей 10,0% клеток, относилась к группе благоприятного прогноза. Вероятно, что сохранение супрессорного влияния bcl-2 по отношению к p53mut, оказалось стабильным и в сочетании с c-erb-B2.
1,10
2 3
1: c-erb-B2(+)-bcl-2 <10,0% 2: c-erb-B2(+++)-p53mut >9,9% 3: c-erb-B2(+++)-bcl-2 >10,0%
Критерий Кокса;p- статистическая
значимость различий:
Pi_2<0,008;
р,.3<0,001;
ры=0,054
6,000 18,00 30,00 42,00 54,00 66,00
12,00 24,00 36,00 48,00 60,00
Время наблюдения, мес.
Рис. 4. Течение CIN при различных сочетаниях c-erb-B2 с другими онкомаркерами.
Благоприятное течение предракГ шейки матки было отмечено при c-erb-В2-негативных поражениях или при сочетании низкой экспрессии c-erb-B2 и умеренной экспрессии bcl-2. Сочетанная гиперэкспрессия c-erb-B2 с p53mut или bcl-2 при CIN во всех случаях была связана с рецидивом заболевания или прогрессированием в рак.
Сочетанная гиперэкспрессия c-erb-B2 и p53mut (более 30,6% клеток) определялась в 40,0± 11,0% плоскоклеточных карцином, склонных к инвазивному росту и развитию регионарных метастазов, отмеченных в 20,0±8,9% случаев в различные сроки наблюдения. В группу неблагоприятного прогноза относились и опухоли с гиперэкспрессией c-erb-B2 и bcl-2, сочетание которых, вероятно, сопровождалось торможением программы клеточной гибели, и как следствие, неконтролируемым ростом с приобретением клетками метастатических свойств. Опухоли с таким сочетанием онкобелков в 30,0±10,2% наблюдений
29
характеризовались выраженной метастатической активностью, с развитием гематогенных метастазов, глубоким инвазивным ростом.
Одним из важных клинико-морфологических параметров неопластических изменений, определяющих развитие и прогноз заболевания, считается пролиферативная активность клеток, специфичным маркером которой является PCNA (Пожарисский K.M. и соавт., 2000; Петров C.B. и соавт., 2004).
Исследование экспрессии PCNA в образцах здоровых тканей шейки матки показало, что средний уровень определения этого антигена не превышал 5,0% клеток (таб. 3).
Таблица 3
Уровень экспрессии PCNA в группах обследованных
Группы обследованных n PCNA, % P Pi P2 Рз
Контроль 10 3,5±1,5
CIN I 62 15,5±3,1 0,040 0,898
CIN II 60 16,1±3,5 0,048
CIN III 93 27,4±4,4 0,005 0,051 0,846
Рак шейки матки:
la стадия 40 28,6±4,3 0,002
Ib стадия 30 48,1±8,7 0,006 0,049
II-III стадии 54 77,4±10,6 <0,001 0,037
р - статистическая значимость различий с контролем; Pi - статистическая значимость различий с CIN II; р2- статистическая значимость различий с микроивазивным раком; Рз- статистическая значимость различий с Ib стадией рака.
При цервикальной интраэпитедиальной неоплазии отмечалась умеренная или выраженная пролиферативная активность - в среднем от 10 до 30% клеток,
коррелирующая с нарастанием атипических изменений многослойного плоского эпителия. Систематизация полученных данных показала, что пролифератив-ная активность при цервикальных неоплазиях, не превышавшая 20,0% клеток, соответствовала CIN I-II, экспрессия PCNA более 20,0% клеток характеризовала CIN III. Цервикальные неоплазии с уровнем пролиферирующих клеток более 29,6%, относились к группе неблагоприятного клинического течения. Таким образом, PCNA при цервикальной интраэпителиальной неоплазии может рассматриваться прогностическим фактором, определяющим вероятную прогрессию CIN.
Определение PCNA в опухолях шейки матки выявило взаимосвязь с клинической характеристикой опухолевого роста - пролиферативная активность раковых клеток в инвазивных опухолях превышала аналогичные параметры по сравнению с микроинвазией. Исследование показало, что наиболее высокие показатели PCNA соответствовали I-III стадиям инвазивного роста, превышая свои значения при внутриэпителиальном раке. Аналогичная направленность отмечена и в отношении показателей пролиферативной активности в зависимости от размеров первичного поражения шейки матки - увеличение числа пролиферирующих клеток отмечалось при поражениях Tis и Т1а и при сравнении последних с опухолями Т1Ь-ТЗ. Максимально высокие значения PCNA определялись при вовлечении в злокачественный процесс регионарных лимфатических узлов, при этом пролиферирующие раковые клетки пораженных лимфоузлов превышали показатели экспрессии PCNA в первичных опухолях.
Клиническое течение рака шейки матки, связанного с темпами клеточного роста, превышающими 66,8% пролиферирующих клеток, характеризовалось снижением показателей общей пятилетней выживаемости больных по сравнению пациентками, в опухолях которых PCNA не превышал 66,8% клеток: 77,5±6,4% против 94,3±4,1% (р=0,023).
Таким образом, формирование неоплазии и прогрессия рака шейки матки связаны с избыточной пролиферацией клеток в результате нарушения баланса анти- и проапоптозной регуляции поврежденных эпителиоцитов. 5. Экспрессия рецепторов половых гормонов в тканях шейки матки. Доказано, что в инициации цервикальной неоплазии наряду с инфицированием НРУ важную роль имеет стероидная регуляция (АиЪогп К.1 й а1.;1991; \Уоос1\¥огЙ1 СП., 1998- 2002; Шкво 2003).
Исследование обнаружило экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона во всех образцах здоровых тканей шейки матки (таб. 4).
При цервикальной интраэпителиальной неоплазии отмечено появление рецепторонегативных поражений. Рак шейки матки характеризовался уменьшением частоты сочетанной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона. Степень экспрессии Р§11 при раке шейки матки соответствовала отрицательным и низким значениям, не отличаясь от показателей контроля и при СШ. Снижение уровня экспрессии ЕЯ до отрицательных значений выявлялось при микроинвазивных карциномах. Инвазивные опухоли отличались увеличением средних значений Н-Бсоге ЕЯ до умеренных показателей, что определялось присутствием среди инвазивных карцином умеренной и высокой экспрессии ЕЯ. Снижение уровня стероидной рецепции при неопластических поражениях шейки матки может свидетельствовать о возникновении автономного «самоподдерживающегося» роста за счет локально продуцирующихся ростовых факторов и цитокинов. Необходимо отметить, что НРУ-индуцированные поражения шейки матки тесно взаимосвязаны с гиперэстрогенией, сопровождающейся преимущественной конверсией Е2в агрессивный метаболит 16а-ОНЕ1, который определяет пролонгированный эффект Е2 и активирует экспрессию гена Е7 НРУ, инициирующего механизмы патологической пролиферации клеток, блокирующего факторы иммунологической защиты и определяющего опухолевую трансформацию клеток (Киселев В.И. и соавт., 2000-2003). При этом становится понятным доминирующее поражение эстроген-чувствительной зоны транс-
формации цервикальиого эпителия, где отмечается наиболее высокий уровень экспрессии стероидных рецепторов.
Таблица 4
Экспрессия рецепторов стероидных гормонов
Группы, число Частота экспрессии, % H-score
ER+PgR+ ER+PgR- ER-PgR+ ER-PgR- ER PgR
Контр., п=10 60,0±15,5 30,0±14,5 10,0±9,5 76,9±10,1 55,6±7,9
CIN I, п=60 53,1±8,8 34,4±8,4 9,4±5,2 3,1±3,1 р,=0,042 78,0±16,7 55,5±6,6
CIN II, п=60 56,7±9,0 30,7±8,4 13,3±б,2 3,3±3,3 91,0±12,5 55,5±10,4
CIN III, n=93 31,3±8,2 31,3±8,2 18,8±6,9 18,8±6,9 70,4±9,6 43,3±6,7
Рак шейки матки, стадия:
1а, п=40 30,0±8,4 26,7±8,1 23,3±7,7 20,0±7,3 рз=0,034 72,4±10,0 р2=0,035 55,7±12,2
Ib, п=30 26,7±8,1 30,0±8,4 23,3±7,7 20,0±7,3 р3=0,034 44,б±8,3 р=0,046 р3=0,002 71,6±9,1 р3=0,005
II-III, п=84 11,1±5,2 р<0,001 25,0±7,2 19,4±6,6 44,4±8,3 94,0±12,5 37,4±7,5
р - статистическая значимость различий по сравнению с контролем; Pi - статистическая значимость различий с CIN III; Р2 - статистическая значимость различий с 1а стадией рака; рз - статистическая значимость различий с II-III стадией рака.
При оценке уровня метаболитов эстрогенов отмечено, что в группах больных цервикалыюй интраэпителиалыюй неоплазией и раком шейки матки концентрации пролиферативно-нейтрального 2-ОНЕ1 снижались: соответственно 28,0±4,5 нг/мл и 14,5±2,1 нг/мл (р=0,016) против 30,3±2,8 нг/мл в контроле. Указанная динамика содержания 2-ОНЕ1 коррелировала с увеличением уровня пролиферативно-активного 16а-ОНЕ1: 19,7±0,9 нг/мл при CIN и 19,9±1,1 нг/мл при раке шейки матки против 15,8±0,6 нг/мл в контроле (р=0,04 и р=0,025), что сопровождалось уменьшением соотношения 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 метаболитов.
Проведенный анализ выявил наиболее часто встречающиеся варианты коэкспрессии стероидных рецепторов, c-erb-B2, bcl-2, в сочетании с показателями индекса массы тела и метаболитами эстрогенов (таб.6). Учитывая возможность модуляции экспрессии стероидных рецепторов посредством продукции цитокинов и факторов роста, становится понятной частая встречаемость изменений экспрессии стериодных гормонов, bcl-2, c-erb-B2 в самых разных сочетаниях. В процессе неопластической трансформации координированное действие этих регуляторов в большинстве случаев нарушается, что может быть как следствием, так и одной из причин формирования неоплазии.
Взаимодействие ауто/паракринной регуляции при участии ростовых факторов, онкопротеинов и эндокринных механизмов при поражениях шейки матки преобладало в группе с благоприятным течением CIN - сочетание ER и PgR с умеренной экспрессией bcl-2 при низкой экспрессии или отсутствии c-erb-B2 на фоне нормальных показателей индекса массы тела 26,6±1,0 и соотношения 2-ОНЕ1/16а -ОНЕ1, равного 1,66±0,12.
В 8,8±1,9% случаев поражений шейки матки, связанных с умеренной и высокой степенью экспрессии ER, онкогены c-erb-B2, bcl-2, p53mut не выявлялись. В развитии этого варианта неоплазии, вероятно, превалировали эндокринные механизмы, на что указывают высокие средние значения индекса массы 34,4±1,5 тела и увеличение содержания 16а-ОНЕ1 с уменьшением соотношения
2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 метаболитов до 1,10±0,09. Рецидивирующее течение CIN у пациенток этой группы отмечалось в 35,0±10,7% (7 наблюдений), что отличалось от группы благоприятного прогноза.
Таблица 6
Взаимосвязь экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, индекса массы тела и метаболитов эстрогенов
Сочетание RR, число обследованных Средние значения ИМТ, кг/м2, М±т Соотношение 20НЕ1/160НЕ1
25,6±1,0 34,4±1,5 20,5±0,5
ER+PgR+, п=58 32,5±3,8 3,3±1,4 1,9±1,1 1,60±0,12
ER-PgR+, п=47 26,0±3,5 1,3±0,9 3,3±1,4 1,48±0,11
ER+PgR-, п=19 2,6±1,3 р,р,<0,001 9,1±2,3 р=0,040 рьр:<0,001 0,7±0,6 1,10±0,09 р=0,024 pi=0,042 р2=0,010
ER-PgR-, п=30 4,5±1,7 р,р,<0,001 0,7±0,6 14,3±2,8 р,рьр2<0,001 0,36±0,21 р,р,<0,001
Примечание: жирным шрифтом выделены значения, имеющие статистически
значимые различия.
р - достоверность значимых различий по сравнению с группой ER+PgR+; Р1 - достоверность значимых различий по сравнению с группой ER-PgR+; Рг - достоверность значимых различий по сравнению с группой ER-PgR-.
Отсутствие экспрессии стероидных рецепторов в сочетании с гиперэкспрессией с-егЬ-В2 и Ьс1-2 у больных с дефицитом веса - индекс массы тела 20,5±0,5, и низкими показателями соотношения 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 - 0,36±0,21, доминировало в большинстве случаев 65,0±10,7% (13) неблагоприятного кли-
нического прогноза и сочеталось с традиционно негативными характеристиками. Выявленные в этой группе тенденции связаны с доминирующим влиянием автономной регуляции в биологически агрессивных поражениях шейки матки.
Экспрессия рецепторов половых гормонов при цервикальной неоплазии взаимосвязана с экспрессией онкогенов, клинико-патологическими параметрами, особенностями клинического течения и может быть использована в прогнозе клинического течения заболевания.
6. Многофакторный корреляционный анализ иммунобиологических и клинических параметров эпителиальных дисплазий и рака шейки матки.
Проведенный многофакторный корреляционный анализ подтвердил выявленные взаимосвязи между молекулярно-биологическими параметрами и традиционными клинико-морфологическими факторами прогноза, что свидетельствует о наличии патогенетических механизмов формирования цервикальной неоплазии (рис. 5, 6).
Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи при СПЧ.
Глубина инвазивного роста
Т^а
г= 0.688
г= 0.723
г= 0.444
НРУ ня
— Положительная связь '' Отрицательная связь
НРУ+НЭУ
г= 0.543 х— 0.377 г= 0.370
11.-10
г= 0.400"
г= 0.686
РСМД
г= 0.857
г— 0.762 г= 0.664
р53 пиИ
с-егЬ-В2 ■ - -г-=-.га5В- "I ЕК
г= -0.550
Ьс1-2
Возраст
г— 0.762
То-а
г= 0.321
N,.2
г= 0.699
Рис. 6. Корреляционные взаимосвязи при раке шейки матки.
7. Многофакторный регрессионный анализ в прогнозе развития церви-кальной неоплазии. Для оценки степени влияния изученных молекулярно-биологических параметров на формирование цервикальной неоплазии нами был проведен многофакторный регрессионный анализ. Высокой прогностической значимостью неопластического поражения шейки матки обладали инфицирование НРУ НЛ (29,5%; р<0,001 ), экспрессия онкогена р53тт (27,1%; р<0,001 ), гиперэкспрессия Ьс1-2 (26,6%; р<0,001), микстинфицирование НРУ Ш и СТ (22,2%; р=0,002), увеличение содержания ТСБр (20,9%; р=0,001), высокая пролиферативная активность (20,9%; р=0,001), гипреэкспрессия онкогена с-егЬ-В2 (16,4%; р=0,008), снижение экспрессии рецепторов половых гормонов (16,0%; 0,011), увеличение уровня 1Ь-1(3 (14,6%; р=0,030) и уменьшение соотношения 20НЕ1/16а-0НЕ1 (11,09; р=0,041).
8. Гипотетическая схема формирования цервикальной неоплазии, разработанная на основании результатов собственных исследований и данных литературы (рис. 7).
Рис. 7. Гипотетическая схема формирования цервикальной неоплазии.
9. Алгоритм обследования женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Комплексный анализ и систематизация молекулярно-
биологических факторов, ассоциированных с неопластической трансформацией эпителия шейки матки, позволили разработать алгоритм ведения больных CIN, позволяющий индивидуализировать объем лечебно-диагностических мероприятий и повысить эффективность тактики ведения этой категории пациенток (рис. 8).
Рис. 8. Алгоритм ведения пациенток с CIN.
выводы
1. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки с различной частотой обнаруживаются 16, 18, 31, 33, 35, 45 типы HPV. Наиболее распространенными при цервикальной интраэпителиальной неоплазии является 16 тип HPV, при раке шейки матки - 16 и 18 типы HPV.
2. Развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии не имеет прямой связи с идентификацией типа вируса папилломы человека. Сочетание 16 типа HPV с хламидийным инфицированием при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и 18 типа HPV с вирусом герпеса при раке шейки матки имеет прогностическое значение и, как правило, ассоциировано с неблагоприятным вариантом клинического течения.
3. ЛатеЕгтая папилломавирусная инфекция шейки матки характеризуется снижением в цервикальной слизи концентрации провоспалительных цитокинов IL-lß и TNF, предопределяя возникновение локальной иммуносупрессии и возможность перехода в клиническую стадию, что требует коррекции иммунных нарушений и биоценоза.
4. Аналитическим критерием тяжести поражения при цервикальной интраэпителиальной неоплазии является увеличение локальной продукции TGFß: концентрация TGFß в цервикальной слизи 150-240 пкг/мл соответствует CIN III, TGFß 240-500 пкг/мл - CIN III.
5. Благоприятными факторами прогноза при цервикальной интраэпителиальной неоплазии являются отсутствие p53mut, умеренный уровень bcl-2, менее 10,0% клеток, низкая экспрессия c-erb-B2 (+), низкий уровень PCNA, не превышающий 29,6% клеток, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона.
6. Неблагоприятными факторами клинического течения цервикальной неоплазии являются следующие:
- сочетание умеренной экспрессии рецепторов эстрогенов (++), отсутствие онкобелков p53mut, bcl-2, c-erb-B2, ИМТ, превышающим 34,4 и соотношение 20НЕ1/16а-0НЕ1 от 1,48 до 1,1;
- отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, коэкспрес-сия c-erb-B2(+++) и bcl-2, более 10,0% клеток, ИМТ менее 20,5 и соотношение 20НЕ1/1 ба-ОНЕ 1 менее 1,0.
7. Клинико-морфологические факторы прогноза цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии и рака шейки матки имеют прямую корреляционную зависимость с инфицированием шейки матки, продукцией цитокинов, регуляцией апоптоза, пролиферации клеток, рецепторами стероидных гормонов и метаболизмом эстрогенов на основании чего предложена гипотетическая схема формирования цервикальной неоплазии.
8. Высокой прогностической значимостью в клиническом течении цервикальной неоплазии обладают инфицирование HPV HR, увеличение экспрессии p53mut и bcl-2, микстинфицирование CT и HPV HR, высокая пролиферативная активность, увеличение локальной продукции TGFß, гиперэкспрессия онкогена c-erb-B2, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов, повышение концентрации 16а-ОНЕ1 и локальное увеличение содержания IL-lß.
9. Дифференцированный алгоритм ведения цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазии внедрен в клиническую практику: при CIN I - коррекция биоценоза и устранение местной иммуносупрессии; при CIN II-III - петлевая эксци-зия шейки матки с проведением пред- и послеоперационной терапии. Определены рациональные критерии постлечебного мониторинга (HPV-тестирование, цитологическое исследование, определение молекулярно-биологических факторов).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении HPV-тестирования у больных цервикальной интраэпи-телиальной неоплазией и раком шейки матки рекомендуется использование мультипраймерных тест-систем для одномоментной детекции нескольких онко-генных типов при одной постановочной реакции, при этом генотипирование отдельных типов HPV нецелесообразно.
2. Пациенток с латентной иапилломавирусной инфекцией следует относить к группе высокого риска по возникновению предрака и рака шейки матки, что требует обязательного диагностического мониторинга.
3. Дифференциально-диагностическим критерием степени тяжести поражения шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазии может быть определение содержания TGFß в цервикальном секрете - концентрация менее 150 пкг/мл свидетельствует об отсутствии клинически значимых изменений, 150-240 пкг/мл - соответствует CIN I-II, более 240 пкг/мл - CIN III.
4. При составлении прогноза клинического течения цервикальной неоплазии необходимо учитывать следующие факторы. Благоприятные - отсутствие экспрессии онкопротеинов p53mut, c-erb-B2, экспрессия bcl-2, умеренная пролиферативная активность клеток, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, низкий уровень 16а-ОНЕ1. Неблагоприятные - микстинфицирование шейки матки HPV с хламидийной или герпетической инфекцией, гиперэкспрессия p53mut, c-erb-B2, отсутствие bcl-2, высокая пролиферативная активность клеток, отсутствие рецепторов половых гормонов, высокий уровень 16а-ОНЕ1.
5. При планировании тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией рекомендуется использовать такие иммуногистохи-мические показатели как: сочетание экспрессии онкопротеинов 53mut, bcl-2, с-erb-B2, значения PCNA, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, уровень 16а-ОНЕ1. При неблагоприятном прогнозе заболевания следует предпочесть деструктивное и хирургическое лечение; при благоприятном - возможно консервативное ведение пациенток с CIN I, деструктивное и хирургическое лечение при CIN II-III.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пономарева Ю.Н. Сравнительная оценка продукции провоспалитель-ных цитокинов при различных заболеваниях шейки матки // Сборник научных
работ «Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике». - Чита, 2002.-С. 104-105.
2. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н. Дифференциально-диагностические критерии дисплазии и рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал. - 2002. - №3. - С. 33-35.
3. Пономарева Ю.Н., Широков В.А. Эпидемиологические аспекты рака шейки матки // Материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение». - Томск, 2002. - С. 105.
4. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н. Роль цито-кинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки // Вопросы онкологии. - 2003. - Т. 49, № 1. -С. 51-54.
5. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е. Эффективность цитологической диагностики предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - Ч. II. - С. 421.
6. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н., Мочалова М.Н. Трансформирующий фактор роста бета при эпителиальной дисплазии и преинвазивном раке шейки матки // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2004. - Т. 1., № 1. - С. 174-177.
7. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Маккавеев Е.П. Маркеры апоптоза и пролиферации клеток при дисплазии и раке шейки матки // Материалы V Международного Конгресса молодых ученых «Науки о человеке». -Томск, 2004.-С. 70-71.
8. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е. Апоптоз при диспластических поражениях шейки матки // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М„ 2004. - С. 447.
9. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е. Экспрессия трансформирующего фактора роста бета при дисплазии и раке шейки матки // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 448.
Ю.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Вологдин Е.В. Прогностическое значение параметров апоптоза и пролиферации в диагностике эпителиальных дисплазий и преинвазивного рака шейки матки // Материалы I Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2004. - С. 107.
Н.Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н. Содержание цитокинов в цервикальной слизи у больных дисплазией шейки матки в сочетании с хламидийной инфекцией // Научные труды I Съезда физиологов СНГ. -Сочи, 2005. - С. 144.
12. Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Ломнева Г.М., Маккавеев Е.П., Вологдин Е.В., Вершинин О.В. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в нормальных и опухолевых тканях шейки матки // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - № 1 (39). - С. 7-12.
13.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Витковский Ю.А., Мочалова М.Н., Ладыгина Н.М., Бунина E.H., Ломнева Г.М. Цитокин-опосредованная роль папилломавирусной инфекции в развитии цервикальной дисплазии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - № 2 .-С. 162-166.
14.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Ломнева Г.М., Добросовестно-ва C.B. Исследование параметров апоптоза при цервикальной дисплазии и раке шейки матки // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.-2005.-№2.-С. 166-169.
15.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Бунина E.H., Ладыгина Н.М. Генитальные инфекции и локальная продукция цитокинов при диспластических процессах шейки матки // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2005. -Приложение к №7 (ноябрь). - С. 29-31.
16. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Ладыгина Н.М., Бунина E.H. Исследование цитокинов цервикального секрета при поражениях шейки матки, ассоциированных с генитальными инфекциями // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 485.
17. Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Бунина E.H. Клинико-эпидемиологические аспекты заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папиллом // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 1. -С. 40-43.
18. Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Ломнева Г.М., Маккавеев Е.П. Пролиферативная активность клеток при предраковых и злокачественных поражениях шейки матки // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. -№2.-С. 58-61.
19. Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Ломнева Г.М., Маккавеев Е.П. Прогностическое значение исследования пролиферативной активности опухолевых клеток при раке шейки матки // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. - № 1. - С. 53-55.
20. Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Бунина Е.Н.Исследование па-пилломавирусной инфекции при заболеваниях шейки матки у подростков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. - № 1.-С. 55-58.
21.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Ломнева Г.М., Вершинин О.В. Диагностическое значение определения пролиферации клеток при предраковых поражениях шейки матки // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2006.-С. 487.
22.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Ломнева Г.М., Вологдин Е.В. Иммуногистохимическое изучение экспрессии онкогена С-егЬ-В2 при диспла-зии и раке шейки матки // Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С. 147-148.
23.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Ладыгина Н.М., Бунина E.H. Содержание цитокинов в цервикальном секрете при дисплазии шейки матки на фоне генитальных инфекций // Журнал акушерства и женских болезней. -2006. - T. LV, Вып. 2. - С.64-67.
24.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Бунина E.H., Ломнева Г.М. Некоторые клинико-морфологические особенности цервикальных эпителиальных дисплазий // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - T. LV, Вып. 2.-С. 71-75.
25.Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Мочалова М.Н. Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии // Пат. № 2273855, Российская Федерация, МПК G 01 N 33/577. - № 2004118205; заявл. 15.06.04; опубл. 10.04.06., Бюл. № 10. - С. 1-6.
26.Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н., Мочалова М.Н., Ломнева Г.М. Фактор некроза опухолей альфа и трансформирующий фактор роста бета в регуляции апоптоза и пролиферации клеток при дисплазии и раке шейки матки // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5, № 1. — С. 31-33.
27. Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Бунина E.H., Вологдин Е.В. Клинико-анамнестические факторы риска развития генитальных инфекций, ассоциированных с эпителиальными дисплазиями и раком шейки матки // Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С. 64.
28.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Добросовестнова C.B., Бунина E.H., Ломнева Г.М. Прогностические критерии формирования цервикальной неоплазии // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М„ 2007. - С. 492-493.
29.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е. Роль папилломавирусной инфекции в регуляции клеточного роста при цервикальных дисплазиях // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной бОлетию онкологической службы Забайкалья. - Чита, 2007. - С. 141-145.
30.Пономарева Ю.Н., Белокриницкая Т.Е., Вологдин Е.В. Иммунологические предикторы цервикального рака // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области. - Тамбов, 2007. - С. 118-123.
31. Пономарева Ю.Н. Медико-социальные аспекты развития заболеваний шейки матки // Материалы I Международного конгресса «Менеджмент индустрии здоровья и красоты». - М., 2008. - С.8-11.
32.Левин И.А., Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н., Шуметов В.Г. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных. - Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010.-168 с.
33. Левин И.А., Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н., Шуметов В.Г. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том II. Одномерные методы анализа данных. - Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2011. - 201 с.
34. Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н. Исследование пролиферативной активности клеток в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - М., 2010. - С. 206.
35.Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н. Прогностическая значимость моле-кулярно-биологических факторов развития цервикальной неоплазии // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты». - М., 2010. - С. 207.
36. Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н., Ашрафян Л.А. Нарушения метаболизма эстрогенов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты». - М., 2010. - С. 204-205.
37.Манухин И.Б., Ашрафян Л.А, Пономарева Ю.Н. Исследование мутированного гена-супрессора р53, антигена ядер пролиферирующих клеток и рецепторов половых стероидов в прогнозировании цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эн-
доскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010. - С. 212.
38.Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н. Исследование маркеров апоптоза при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 442-443.
39.Тимошенко М.В., Гараз Т.В., Пономарева Ю.Н. Числовые характеристики распределения при обработке результатов эксперимента // Информационные комплексы и системы. - 2010. - Т.6, №2. - С. 42-46.
40.Пономарева Ю.Н., Манухин И.Б., Ашрафян JI.A. Молекулярно-биологические факторы в диагностике цервикальной интраэпителиальной не-оплазии // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. -№1. - С. 7276.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 472. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Пономарева, Юлия Николаевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ОНКОГЕНЕЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиологические аспекты и факторы риска генитальных инфекций, ассоциированных с поражением цервикального эпителия
1.2. Механизмы инфекционного онкогенеза шейки матки
1.3. Участие цитокинов в неопластической трансформации эпителия шейки матки
1.4. Роль апоптоза и пролиферативной активности в цервикальном онкогенезе
1.5. Гормональные факторы цервикальной неоплазии
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных женщин
2.2. Клинические методы диагностики патологических процессов шейки матки
2.3. Цитологический и гистологический методы исследования
2.4. Молекулярно-биологическое исследование ДНК генитальных инфекций методом ПЦР
2.5. ИФА-диагностика содержания цитокинов в цервикальной слизи, определения метаболитов эстрогенов в моче
2.6. Иммуногистохимический метод исследования онкоасоцированных маркеров и рецепторов половых гормонов
2.7. Оценка индекса массы тела
2.8. Статистические методы
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клинико-эпидемиологические аспекты генитальных инфекций, ассоциированных с поражением цервикального эпителия
3.2. Локальная продукция цитокинов при поражениях шейки матки
3.3. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза р53ти1 и Ьс1
3.4. Экспрессия маркеров пролиферации эпителия шейки матки
3.5. Экспрессия рецепторов половых гормонов в тканях шейки матки
3.6. Многофакторный корреляционный анализ молекулярно-биологических и клинических параметров цервикальной неоплазии
3.7. Многофакторный регрессионный анализ в прогнозе развития цервикальной неоплазии
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С
ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Пономарева, Юлия Николаевна, автореферат
Широкая распространенность, разнообразие патологических состояний и потенциальный риск злокачественной трансформации эпителия шейки матки, определяют высокую значимость прогностических критериев возникновения и развития цервикальных неоплазий [88]. Мировые показатели заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки составляют, по данным различных авторов, от 1,5% до 20,0% и опухолями от 7%о до 15%о [324, 254].
В Российской Федерации на протяжении двух последних десятилетий рак шейки матки остается одной из часто встречающихся опухолей и составляет 5,2% в структуре злокачественных новообразований у женщин [51, 119]. Негативной тенденцией является значительный рост заболеваемости среди молодых женщин, представляющих не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную социальную группу. Важно отметить, что в возрастной группе 20-40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы, достигая 60% [50].
Общепризнано, что проблема цервикальных опухолей связана не только с устойчиво высокой заболеваемостью раком, но и с трудностями диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии, представляющую один из этапов малигнизации цервикального эпителия. По мнению экспертов ВОЗ (Сидней, 1996), рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака.
Как известно, развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки связано с инфицированием онкогенными типами HPV. Длительная персистенция вирусов в цервикальном эпителии сопровождается их интеграцией в клеточный геном и появлением мутаций, причем неопластическая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии HPV с другими ИППП, достаточно распространенными в популяции [64, 99, 101, 496-498].
По результатам многоцентровых эпидемиологических исследований, до 90% случаев инфицирования HPV заканчиваются спонтанным выздоровлением, и только в 10% наблюдений развивается персистирующая инфекция, которая и запускает механизм злокачественной трансформации эпителиальных клеток [117, 198, 438]. Таким образом, инфицирование цервикального эпителия HPV представляет собой необходимое, но недостаточное условие для развития рака. Не исключено, что HPV является инициирующим фактором многостадийного процесса неопластической трансформации, однако, для финального превращения в рак важно его взаимодействие с другими онкогенами.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что усиленная транскрипция вирусных онкогенов и функционирование вирусных онкобелков ассоциированы с нарушением экспрессии цитокинов, связанных не только противоинфекционным, но и противоопухолевым иммунитетом. Показано, что некоторые цитокины, в частности, TNFa, IL-lß, TGFß, активно участвуют в регуляции факторов стабильности клеточного генома [18, 52, 106, 280, 281]. В свою очередь, изменения в генетическом аппарате клеток могут быть обусловлены нарушением программы клеточной гибели. Одним из механизмов нарушения апоптоза являются мутации в генах, контролирующих гибель клеток. В ряду этих процессов находятся потеря функций гена-супрессора опухолевого роста р53 в результате его превращения в мутантный тип и аберрантная экспрессия протоонкогена bcl-2. Генетические нарушения, изменяя темпы гибели клеток, влияют и на пролиферативную активность, тем самым, способствуя нарушению процессов тканевого контроля [93, 233, 433, 435, 438, 462].
Принято считать, что процесс неопластической трансформации связан с изменением баланса апоптоза и пролиферации клеток [85, 191, 131,
213]. Исследованию пролиферативной активности как показателю биологической агрессивности опухолей в последнее время придается большое значение. Этому способствовало появление иммуногистохимических методик, что позволило определить маркеры, связанные с регуляцией мито-тического цикла, — с-егЬ-В2, PCNA, Кл-67, а также рецепторы половых гормонов. Экспрессия последних в эпителиальных клетках шейки матки определяет их гормоночувствительность, и, как, следствие, пролифератив-ную активность цервикального эпителия. Тем более что, по мнению ряда исследователей, для формирования необратимой цервикальной неоплазии в качестве одного из факторов необходима конверсия клеточного метаболизма эстрадиола [8, 192, 217, 240, 330].
Изучение различных молекулярно-биологических факторов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время ее перехода в рак и прогрессии начальных стадий рака представляет огромный клинический интерес. В настоящее время активно исследуются количественные гисто-патологические параметры, пролиферативные, регуляторные маркеры, факторы стабильности клеточного генома [56, 99, 189, 242, 386, 412, 460]. Это обусловлено стремлением к выявлению рака шейки матки на доклинической стадии развития, когда своевременное максимально щадящее лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии имеет оптимально-радикальный эффект, позволяющий добиться полного излечения [6]. Важность подобного направления исследований понятна, так как эффективность существующих методов терапии предрака и рака шейки матки напрямую зависит от степени ее поражения.
В свою очередь, улучшение результатов лечения уже возникших опухолей достигается при индивидуальном прогнозировании клинического течения рака шейки матки. Использование молекулярно-биологических критериев, характеризующих злокачественный потенциал опухоли, наряду с традиционными факторами прогноза позволяет определить вероятность прогрессирования начальных стадий рака шейки матки и повысить эффективность программы ведения пациенток высокого риска.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и определение прогноза цервикальной неоплазии на основании комплексного анализа и систематизации молекулярно-биологических факторов, ассоциированных с неопластической трансформацией цервикального эпителия.
Задачи исследования:
1. Определить инфицированность пациенток HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 45 типами, CMV, HSV I-II типа, CT и взаимосвязь с клинико-морфологическими характеристиками цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раком шейки матки (возраст, анамнез, степень тяжести поражения, глубина инвазивного роста, степень дифференцировки, наличие метастазов).
2. Изучить содержание цитокинов IL-lß, TNFa и TGFß в цервикальной слизи в зависимости от характера инфицирования, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки и оценить их клиническое значение.
3. Установить характер экспрессии белков-регуляторов апоптоза p53mut и bcl-2, маркеров пролиферации c-erb-B2 и PCNA при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки для более точной оценки степени тяжести цервикальной неоплазии.
4. Выявить особенности экспрессии рецепторов половых гормонов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки во взаимосвязи с экспрессией маркеров апоптоза, пролиферации, метаболитов эстрогенов (2-ОН/16а-ОН), индексом массы тела и определить их роль патогенезе цервикальной неоплазии.
5. Определить характер корреляционных взаимоотношений между клинико-морфологическими параметрами и изученными молекулярнобиологическими факторами при цервикальной интраэпителиальной не-оплазии и раке шейки матки.
6. Оценить прогностическое значение изученных молекулярно-биологических факторов в развитии цервикальной неоплазии.
7. Разработать оптимальную диагностическую и лечебную тактику и постлечебный мониторинг у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с использованием молекулярно-биологических факторов.
Научная новизна
1. Выявлено, что поражение цервикального эпителия канцерогеными типами вируса папилломы человека и хламидийно-папилломавирусное инфицирование при цервикальной интраэпителиальной неоплазии связано с увеличением локальной продукции противовоспалительного цитокина тсрр.
2. Показано, что повышение содержания ТвБр в цервикальном секрете пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией является диагностическим критерием тяжести поражения шейки матки, а увеличение концентрации 1Ь-1(3 в цервикальной слизи больных инвазивным раком шейки матки сопряжено с глубиной опухолевого роста более 3 мм и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
3. Установлено, что приоритетное значение в клиническом течении цервикальной интраэпителиальной неоплазии имеет сочетанное увеличение экспрессии р53ши1, гиперэкспрессия Ьс1-2, выраженная экспрессия с-егЬ-В2, повышение уровня РСИА.
4. Обнаружено, что увеличение экспрессии Ьс1-2 и с-егЬ-В2 в эпителии шейки матки характерно для пациенток репродуктивного возраста, а повышение экспрессии р53тШ; чаще встречается у больных в перимено-паузе.
5. Установлено, что при определении степени тяжести и составлении прогноза заболевания необходимо учитывать сочетание экспрессии онкогенов р53ши1, Ьс1-2, с-егЬ-В2, рецепторов половых стероидов, в комплексе с продукцией метаболитов эстрогенов и индексом массы тела, что коррелирует с клиническим течением и является прогностическим фактором клинического течения цервикальной неоплазии.
6. Определено, что формирование цервикальной неоплазии взаимосвязано с увеличением экспрессии р53ши1 и Ьс1-2, микстинфицированием СТ и НРУ Ш1, высокой пролиферативной активностью, увеличением локальной продукции ТвБр, гиперэкспрессией онкогена с-егЬ-В2, снижением экспрессии рецепторов эстрогенов, повышением концентрации 16а-ОНЕ1 и локальным увеличением содержания 1Ь-1р.
7. Выявлены молекулярно-биологические критерии оптимальной тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплази-ей: определение концентрации ТОБр в цервикальном секрете, уровня экспрессии онкобелков р53ти1:, Ьс1-2, с-егЬ-В2, пролиферативной активности клеток, которые позволяют наряду со стандартными методами диагностики повысить эффективность курации цервикальной интраэпителиальной неоплазии и индивидуально обосновать объем лечебно-диагностических мероприятий.
Практическая значимость
Установлены дифференциально-диагностические критерии клинически значимых изменений на шейке матке при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки. Определены и систематизированы наиболее значимые прогностические молекулярно-биологические факторы клинического течения цервикальной неоплазии. Определены группы риска по возникновению рака шейки матки. Предложена тактика ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, которая обладает высокой эффективностью при использовании в лечебно-профилактических учреждениях. Разработаны рациональные молекулярно-биологические критерии постлечебного мониторинга
Основные положения, выносимые на защиту
Вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 45 типов выявляются более, чем у 50% пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и 90% больных раком шейки матки. При этом частота выявления 16 типа НРУ у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией возрастает по мере увеличения степени тяжести поражения шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ассоциирована с нарушением продукции цитокинов с преобладанием иммуносупрессивного влияния ТСБр и нивелированием цитотоксического и антипролифератив-ного эффектов ЮТа и 1Ь-1р.
Рецидивирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии и прогрессия в рак взаимосвязаны с хламидийно-папилломавирусным инфицированием, увеличением экспрессии онкогенов р53ти1;, Ьс1-2, с-егЬ-В2, высоким уровнем пролиферации.
Неблагоприятное течение цервикальной неоплазии связано двумя вариантами онкогенеза: промоторным - экспрессия рецепторов эстрогенов в сочетании с увеличением содержания 16а-гидроксиэстрона у пациенток с ожирением и отсутствием онкогенов р53ти^ Ьс1-2, с-егЬ-В2; генотоксиче-ским - гиперэкспрессия онкогенов Ьс1-2 и с-егЬ-В2 при отсутствии стероидных рецепторов на фоне дефицита массы тела и критически низких значений соотношения 20Н/16а-0Н.
Приоритетными факторами индивидуального прогнозирования клинического течения цервикальной неоплазии являются сочетание вариантов инфицирования шейки матки, продукции цитокинов, белков-регуляторов апоптоза, пролиферации клеток, рецепторов стероидных гормонов, метаболитов эстрогенов.
Апробация диссертации
Основные результаты работы представлены и доложены на региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение» (Томск, 2002), Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), региональной научно-практической конференции «Новые технологии акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2004), V международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2004), I Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), Российских Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003-2010), I Съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2006), 1 Международном конгрессе «Менеджмент в индустрии здоровья и красоты» (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2009-2010), XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).
Внедрение
Материалы исследования используются в лечебной работе отделения гинекологии ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, гинекологических отделений ГКБ № 36, Московской областной больницы №5.
Разработан «Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии», подтвержденный патентом на изобретение (РФ № 2273855 от 10.04.06 г.).
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Личное участие
Автором разрабатывалась методика исследования и лично проводился подбор обследованных в группы изучения: 215 пациенток с цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазией 1-Ш, 154 больных раком шейки матки 1а-Ш стадий, 50 здоровых женщин. Осуществлялся забор материала для ПЦР-детекции генитальных инфекций, ИФА-анализа цитокинов церви-кальной слизи, бактериоскопического и цитологического исследования, выполнялась расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки, эндоцер-викальный кюретаж с подбором образцов для иммуногистохимического исследования. Выполнялось оперативное лечение (электрокоагуляция, электроэксцизия шейки матки, пангистерэктомия, расширенная экстирпация матки по Вертгейму), ведение и 5-летнее диспансерное наблюдение пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки. В ходе диссертационной работы соискателем освоены методы статистической обработки данных в медицинских исследованиях.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 40 научных работ, из них 2 монографии, 20 статей, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 17 тезисов и 1 патент на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 7 подглав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, главы алгоритма ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 280 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 70 рисунками. Список использованной литературы включает 221 отечественных и 278 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Молекулярно-биологические факторы в патогенезе, диагностике и прогнозировании цервикальной неоплазии"
ВЫВОДЫ
1. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки с различной частотой обнаруживаются 16, 18, 31, 33, 35, 45 типы HPV. Наиболее распространенными при цервикальной интраэпителиальной неоплазии является 16 тип HPV, при раке шейки матки - 16 и 18 типы HPV.
2. Развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии не имеет прямой связи с идентификацией типа вируса папилломы человека. Сочетание 16 типа HPV с хламидийным инфицированием при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и 18 типа HPV с вирусом герпеса при раке шейки матки имеет прогностическое значение и, как правило, ассоциировано с неблагоприятным вариантом клинического течения.
3. Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки характеризуется снижением в цервикальной слизи концентрации провоспалительных цитокинов IL-lß и TNF, предопределяя возникновение локальной иммуно-супрессии и возможность перехода в клиническую стадию, что требует коррекции иммунных нарушений и биоценоза.
4. Аналитическим критерием тяжести поражения при цервикальной интраэпителиальной неоплазии является увеличение локальной продукции TGFß: концентрация TGFß в цервикальной слизи 150-240 пкг/мл соответствует CIN I-II, TGFß 240-500 пкг/мл - CIN III.
5. Благоприятными факторами прогноза при цервикальной интраэпителиальной неоплазии являются отсутствие p53mut, умеренный уровень bcl-2, менее 10,0% клеток, низкая экспрессия c-erb-B2 (+), низкий уровень PCNA, не превышающий 29,6% клеток, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона.
6. Неблагоприятными факторами клинического течения цервикальной неоплазии являются следующие:
- сочетание умеренной экспрессии рецепторов эстрогенов (++), отсутствие онкобелков p53mut, bcl-2, c-erb-B2, ИМТ, превышающим 34,4 и соотношение 20НЕ1/16а-0НЕ1 от 1,48 до 1,1; отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, коэкс-прессия c-erb-B2(+++) и bcl-2, более 10,0% клеток, ИМТ менее 20,5 и соотношение 20НЕ1/16а-0НЕ1 менее 1,0.
7. Клинико-морфологические факторы прогноза цервикальной интра-эпителиальной неоплазии и рака шейки матки имеют прямую корреляционную зависимость с инфицированием шейки матки, продукцией цитоки-нов, регуляцией апоптоза, пролиферации клеток, рецепторами стероидных гормонов и метаболизмом эстрогенов на основании чего предложена гипотетическая схема формирования цервикальной неоплазии.
8. Высокой прогностической значимостью в клиническом течении цервикальной неоплазии обладают инфицирование HPV HR, увеличение экспрессии p53mut и bcl-2, микстинфицирование CT и HPV HR, высокая про-лиферативная активность, увеличение локальной продукции TGFß, гиперэкспрессия онкогена c-erb-B2, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов, повышение концентрации 16а-ОНЕ1 и локальное увеличение содержания IL-lß.
9. Дифференцированный алгоритм ведения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии внедрен в клиническую практику: при CIN I - коррекция биоценоза и устранение местной иммуносупрессии; при CIN II-III — петлевая эксцизия шейки матки с проведением пред- и послеоперационной терапии. Определены рациональные критерии постлечебного мониторинга (HPV-тестирование, цитологическое исследование, определение молеку-лярно-биологических факторов).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении HPV-тестирования у больных цервикальной ин-траэпителиальной неоплазией и раком шейки матки рекомендуется использование мультипраймерных тест-систем для одномоментной детекции нескольких онкогенных типов при одной постановочной реакции, при этом генотипирование отдельных типов HPV нецелесообразно.
2. Пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией следует относить к группе высокого риска по возникновению предрака и рака шейки матки, что требует обязательного диагностического мониторинга.
3. Дифференциально-диагностическим критерием степени тяжести поражения шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазии может быть определение содержания TGFß в цервикальном секрете - концентрация менее 150 пкг/мл свидетельствует об отсутствии клинически значимых изменений, 150-240 пкг/мл — соответствует CIN I-II, более 240 пкг/мл - CIN III.
4. При составлении прогноза клинического течения цервикальной неоплазии необходимо учитывать следующие факторы. Благоприятные -отсутствие экспрессии онкопротеинов p53mut, c-erb-B2, экспрессия bcl-2, умеренная пролиферативная активность клеток, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, низкий уровень 16а-ОНЕ1. Неблагоприятные -микстинфицирование шейки матки HPV с хламидийной или герпетической инфекцией, гиперэкспрессия p53mut, c-erb-B2, отсутствие bcl-2, высокая пролиферативная активность клеток, отсутствие рецепторов половых гормонов, высокий уровень 16а-ОНЕ1.
5. При планировании тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией рекомендуется использовать такие иммуно-гистохимические показатели как: сочетание экспрессии онкопротеинов 53mut, bcl-2, c-erb-B2, значения PCNA, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, уровень 16а-ОНЕ1. При неблагоприятном прогнозе заболевания следует предпочесть деструктивное и хирургическое лечение; при благоприятном - возможно консервативное ведение пациенток с CIN I, деструктивное и хирургическое лечение при CIN II-III.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Пономарева, Юлия Николаевна
1. Абраменко И.В. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии / И.В. Абраменко, A.A. Фильченков // Вопр. онкол. 2003. - Т. 49, № 1. - С. 21-30.
2. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. - 240 с.
3. Анализ данных на компьютере / под ред. В.Э.Фигурнова. 3-е изд., пе-рераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 2003. - 544 с.
4. Анализ экспрессии белков-шаперонов, Hsp70 и Hdjl, в опухолевых клетках человека / С.С. Новоселов и др. // Вопр. онкол. 2004. - Т. 50, № 2.-С. 174-178.
5. Аполихина И.А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00 .01 / И.А. Аполихина. Москва, 1999. -23 с.
6. Ашрафян Л.А. Принципы лечения пре- и инвазивного рака шейки матки / Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.Л. Огрызкова, И.Б. Антонова // Практ. онкол. 2002. - Т.З, № 3. - С. 173-177.
7. Ашрафян Л.А. Системный подход к формированию новых технологий первичной диагностики гинекологического рака / Л.А. Ашрафян, Е.Г. Новикова // Журн. акуш. и женских бол. 2005. - №4. - С. 36-38.
8. Ашрафян Л.А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и этиопа-тогенез) / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев М.: ДимитрейдГрафик Групп, 2007.-216 с.
9. Ашрафян Л.А. Современные возможности профилактики и ранней диагностики предрака и рака репродуктивных органов / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев // Акуш. и гин. 2009. - №4. - С. 50-52.
10. Барышников А.Ю. Программированная клеточная смерть (апоптоз) / А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин // Рос. онк. журн. 1996. - № 1. - С. 5861.
11. Барышников А.Ю. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике / А.Ю. Барышников, А.Г. Тоневицкий. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. — М.: Медицина, 1997. - С. 99-105.
12. Бассалык JI.C. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека / JT.C. Бассалык. М.: Медицина, 1987. - 223 с.
13. Бебнева Т.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки / Т.Н. Бебнева, В.П. Прилепская // Гинекол. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 7781.
14. Беклемишев Н.Д. Т-хелпер 2 ключевая клетка противометазойного иммунитета и реакции аллергии немедленного типа / Н.Д. Беклемишев // Иммунол. - 1996. - № 5. - С. 5-8.
15. Беклемишев Н.Д. Положительные обратные связи в механизмах иммунного ответа / Н.Д. Беклемишев // Иммунол. 1998. - № 5. - С. 15-22.
16. Белушкина H.H. Молекулярные основы патологии апоптоза / H.H. Белушкина, С.Е. Северин // Арх. патол. 2001. - № 1. - С. 51-60.
17. Бережная М.Н. Иммунологическая роль интерлейкинов в злокачественном росте / М.Н. Бережная // Аллерг. и иммунол. — 2000. № 1. - С. 4561.
18. Бережная М.Н. Система интерлейкинов и рак / М.Н. Бережная, В.Ф. Чехун Киев: ДИА, 2000. - 224 с.
19. Берштейн JI.M. Гормональный канцерогенез / JI.M. Берштейн -СПб.: Наука, 2000. 200 с.
20. Бохман Я.В. Полинеоплазии органов репродуктивной системы / Я.В. Бохман, Е.П. Рыбин Спб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. - 240 с.
21. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. JL: Медицина, 1989. - 464 с.
22. Бохман Я.В. Рак шейки матки / Я.В. Бохмаи, У.К. Лютра. Кишинев: Штиинца, 1991.-240 с.
23. Брагина Е.Е. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования (обзор литературы) / Е.Е. Брагина, O.E. Орлова, Г.А. Дмитриева // Забол., передав, пол. путем. 1998. - № 1. - С. 3-9.
24. Буданов П.В. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса / П.В. Буданов // Вопр. акуш., гинекол. и перинат. 2004. - Т. 3, № 4. - С. 93-97.
25. Ваганова И.Г. Апоптоз и пролиферация эпителиоцитов эктоцервикса у больных папилломавирусным и хламидийным цервицитом / И.Г. Ваганова // Вопр. онкол. 2000. - Т. 46, № 5. - С. 578-582.
26. Вард М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции / М.Е. Вард // Забол., пер. пол. путем. 1996. - № 6. - С. 3-6.
27. ВИЧ-инфекция и СПИД-классифицируемые заболевания / А.Я. Лысенко и др.. М., 1996. - 624 с.
28. Вишневский A.C. Дискуссионные вопросы лечения папилломави-русной инфекции шейки матки / A.C. Вишневский, Н.Р. Сафронникова // Практ. онкол. 2002. - Т. №3. - №3. - С. 166-172.
29. Владимирская Е.Б. Апоптоз и его роль в развитии опухолевого роста / Е.Б. Владимирская, A.A. Масчан, А.Г. Румянцева // Гематол. и трансфу-зиол. 1999. - Т. 42, № 5. - С. 4-9.
30. Возианов А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак. — Киев: «Наук. Думка». 1999.-313 с.
31. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки / C.B. Вишнякова и др. // Гинекол. 2003. - Т.5, № 3. - С. 29-32.
32. Волков В.Г. Роль вируса папилломы человека в возникновении рака шейки матки / В.Г. Волков, Т.В. Захарова // Вестн. новых мед. техн. 1999.- Т. VI, № 2. С. 85-88.
33. Волянский Ю.Л. Молекулярные механизмы программируемой клеточной гибели / Ю.Л. Волянский, Т.Ю. Колотова, Н.В. Васильев // Успехи совр. биол. 1994. - С. 679-692.
34. Воспаление: руководство для врачей / под ред. В.Н. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 640 с.
35. Гарькавцева Р.Ф. Молекулярно-генетические аспекты злокачественных новообразований / Р.Ф. Гарькавцева, И.В. Гарькавцев // Вестн. РАМН.- 1999,-№2.-С. 38-44.
36. Генитальный герпес у женщин. Клиника, диагностика, профилактика, лечение / Т.Б. Семенова и др.. М.: «Аир-Арт», 1999. - 40 с.
37. Генитальные инфекции / А.Н. Стрижаков и др.. М.: Издательский дом «Династия», 2003. - 140 с.
38. Герштейн Е.С. Изучение механизмов митогенных сигналов факторов роста как основа для создания и использования новых противоопухолевых препаратов / Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский, H.H. Трапезников // Вопр. биол. мед. и фарм. хим. 1999. — № 2. - С. 3-12.
39. Герштейн Е.С. Биологические маркеры рака молочной железы: методологические аспекты и клинические рекомендации / Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский // Маммол. 2005. - № 1. - С. 7-21.
40. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.
41. Головизнин М.В. Вмешательство раковых клеток в процессы созревания и селекции Т-лимфоцитов как фактор опухолевой прогрессии / М.В. Головизнин // Иммунол. 2001. - №6. - С. 4-10.
42. Гриненко Г.В. Инфекции передающиеся половым путем у женщин репродуктивного возраста: факторы риска, клинико-эпидемиологическиеданные / Г.В. Гриненко, A.M. Савичева // Журн. акушерства и женск. болезней. 2003. - Т. LII, вып. 2. - С. 145-150.
43. Долгих Т.И. Современные подходы к лабораторной диагностике ге-нитальных инфекций / Т.И. Долгих // Генит. инф. и патол. шейки матки: мат. Росс, конгр. (5-9 апр. 2004 г., Москва). М., 2004. - С. 102-112.
44. Дубнов П.Ю. Обработка статистической информации с помощью SPSS / П.Ю. Дубнов. М.: ООО «Издательство ACT», 2004. - 221.
45. Евстигнеева Н.П. Экспрессия онкобелка Е 7 у пациенток с урогени-тальной папилломавирусной инфекцией / Н.П. Евстигнеева / Рос. журн. кожных и вен. бол. 2006. - №2. - С.4-6.
46. Ершов Ф.К. Система интерферона в норме и при патологии / Ф.К. Ершов. М., 1996. - 240 с.
47. Жамсаранова Ж.Д. Клинико-лабораторная диагностика воспалительных заболеваний нижних отделов женских половых органов / Ж.Д. Жамсаранова, Н.В. Стрижова // Мать и дитя: мат. 2-го Росс. Форума (6-10 сент. 2000 г., Москва). М., 2000. - с. 216.
48. Жукова Л.Г. Молекулярные маркеры в прогнозировании результатов лечения рака молочной железы / Л.Г. Жукова, Н.В. Жуков // Рос. онк. журнал. 2003. - №5. - С. 43-48.
49. Заболевания, передающиеся половым путем // Network. 1996. - Т. 1,№2.-С. 4-14.
50. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / Под ред. акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова, д.м.н. Е.М. Аксель Москва, РОНЦ им. H.H. Блохина, РАМН, 2004. - 281 с.
51. Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. Москва, 2004. - 239 с.
52. Зубова С.Г. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей-а и трансформирующего фактора роста-ß в процессе ответа макрофага на активацию / С.Г. Зубова, В.Б. Окулов // Иммунол. 2001. - № 5. -С. 18-21.
53. Иглесиас-Кортит Л. Редкие инфекции / JL Иглесиас-Кортит, Дж. Иг-лесиас-Гью // Репродуктивное здоровье (в 2-х томах) / Пер. с англ. под ред. JL Кейта, Г. Бергера, Д. Эдельмана. М.: Медицина, 1998. - Т. 2. - С. 390402.
54. Изменение транскрипции генов цитокинов в перевиваемых клетках человека под влиянием иммуномодулятора Гепон / Р.И. Атауллаханов и др. // Аллергия, астма и клин, иммунол. 2002. - № 9. - С. 17-22.
55. Изменения продукции иммунорегуляторных цитокинов мононуклеа-рами крови при хронической герпес-вирусной инфекции / В.В. Новицкий и др. // Клин. лаб. диагн. 2005. - № 5. - С. 43-45.
56. Иммуногистохимические исследования дискератоза и неопластических изменений экзоцервикса при гинекологической патологии / И.И. Фролова и др. // Арх. пат. 2002. - № 6. - С. 23-27.
57. Иммунологические методы / под ред. Г. Фримеля (H. Friemel). M.: Медицина, 1987.-472 с.
58. Иммуноферментный анализ / под ред. Т.Т. Нго, Г.М. Ленхофф (Т.Т. Ngo, Н.М. Lenhoff) M.: Мир, 1988. - 444 с.
59. Кадагидзе З.Г. Цитокины / З.Г. Кадагидзе // Практ. онкол. 2003. - Т. 4, № 3. - С. 131-139.
60. Канцерогенез / Под ред. Д. Г. Заридзе М.: Медицина, 2004. - 576 с
61. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция современная диагностика / Н.В. Каражас // Клин. лаб. диагн. - 1998. - № 6. - С. 16-17.
62. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность (лекция) / К.П. Кашкин // Клин. лаб. диагностика. -1998. №11- С. 21-32.
63. Киселев В.И. Взаимосвязь вирусных инфекций, передаваемых половым путем, и онкологических заболеваний урогенитального тракта / В.И. Киселев, Г.А. Дмитриев, A.A. Кубанова // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000.-№6.-С. 20-22.
64. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки / В.И. Киселев, О.И. Киселев. СПб.: Роза мира, 2003. - 216 с.
65. Киселев В.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы /
66. B.И. Киселев, О.И. Киселев // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2, № 4. -С. 31-38.
67. Киселев Ф.Л. Клонирование трансформированных генов вирусов папилломы человека типа 18 / Ф.Л. Киселев // Вопр. вирусол. 1997. - № 6.1. C. 248-251.
68. Киселев Ф.Л. Вирусы папиллом человека как этиологический фактор рака шейки матки: значение для практики здравоохранения / Ф.Л. Киселев // Вопр. вирусол. 1997. - № 6. - С. 248-251.
69. Киселев В.И. Исследование специфической активности индол-3-карбинола в отношении клеток, инфицированных вирусом папилломы человека / В.И. Киселев, О.И. Киселев, Е.С. Северин // Вопр. биол., мед. и фарм. химии. 2003, вып. 4. — С. 28-32.
70. Кира Е.Ф. Состояние иммунитета влагалища у больных со смешанными сексуально-трансмиссивными заболеваниями / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цве-лев, Н.Э. Бондарев // Журн. акуш. и женск. болезней. 1998. - Спец. вып. -С. 42-43.
71. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирус-ной инфекции / Л.А. Коломиец и др. // Вопр. онкол. 2002. - Т. 48, № 1. -С. 43-46.
72. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / С.И. Роговская и др. // Гинекол. 2004. - Т. 6, № 2. - С.
73. Ковальчук Л.В. Апоптогенные механизмы возникновения иммуно-дефицитных заболеваний / Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев // Журн. микро-биол. 1999. - № 5 - С. 47-52.
74. Коган Е. Патология митоза и апоптоза при опухолевом росте / Е. Коган, С.Д. Демура, М. Пальцев // Врач. 2001. - № 9. - С. 35-37.
75. Козаченко В.П. Рак шейки матки / В.П. Козаченко // Совр. онкол. -2000.-Т. 2.-№2.-С. 8-11.
76. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки / В.П. Козаченко // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / под ред. В.Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс, 2000. С. 139-153.
77. Козлова В.П. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов / В.П. Козлова, А.Ф. Пухнер М., 1995. - 317 с.
78. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки / Н.И. Кондриков // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. - С. 20-24.
79. Кондриков Н.И. IX Всемирный конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии / Н.И. Кондриков, В.Н. Прилепская // Акуш. и гинек. -1996.-№6.-С. 51-52.
80. Комплексное лечение патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека, с применением С02-лазерной вапоризации икомплекса эндогенных цитокинов / JI.H. Иванян и др. // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекол. 1998. - № 2. - С. 31-34.
81. Кононов A.B. Эволюция инфекционного цервицита: взгляд патолога на проблему / A.B. Кононов // Генит. инф. и патол. шейки матки: мат. Рос. конгр. (5-9 апр. 2004 г., Москва). М., 2004. - С. 69-79.
82. Копнин Б.Н. Мишени действия онкогенов и опухолевых супрессо-ров: ключ к пониманию базовых механизмов анцерогенеза / Б.Н. Копнин // Биохимия. 2000. - Т. 65, № 1.-С. 5-33.
83. Копнин Б.П. Основные свойства неопластической клетки и базовые механизмы их возникновения Электронный ресурс. / Б.П. Копнин. Библиотека RosOncoWeb, РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, Москва. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru (20 нояб. 2004).
84. Кузнецова Ю.Н. Латентная папилломавирусная инфекция урогени-тального тракта женщин, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов. Варианты течения, тактика ведения: автореф. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Ю.Н. Кузнецова. Екатеринбург, 2003. - 20 с.
85. Кулаков В.И. Апоптоз в клинике гинекологических заболеваний / В.И. Кулаков, Г.Т. Сухих, Р.Г. Гатаулина // Пробл. репродукции. 1999. -№2.-С. 15-26.
86. Кулаков В.И. Папилломавирусная инфекция гениталий / В.И. Кулаков, С.И. Роговская, Т.Н. Бебнева // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕД-пресс, 2000. - 432 с.
87. Кулаков В.И. Проблемы злокачественных новообразований репродуктивной системы в практике гинеколога / В.И. Кулаков, A.A. Тохиян // Журн. акушерства и женск. болезней. 2002. - Т. LI, вып. 1. - С. 9-12.
88. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем проблема настоящего и будущего // Генит. инф. и патол. шейки матки: мат. Рос. конгр. (5-9 апр. 2004 г., Москва). - М., 2004. - С. 5-12.
89. Кустаров В.Н. Патология шейки матки / В.Н. Кустаров, В.А. Линде -СПб.: Гиппократ, 2002. 144 с.
90. Лебедев В.А. Урогенитальный хламидиоз / В.А. Лебедев, А.И. Давыдов // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 25-31.
91. Лихтенштейн A.B. Опухолевой рост: ткани, клетки, молекулы / A.B. Лихтенштейн, B.C. Шапот // Пат. физиол. 1997. - № 3. - С. 35-48.
92. Лукьянова Н.Ю. Роль генов р53 и bcl-2 в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей / Н.Ю. Лукьянова, Г.И. Кулик, В.Ф. Чехун // Вопр. онкол. 2000. - Т. 46, № 2. - С. 121-128.
93. Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Е.Ф. Лушников, А.Ю. Абросимов. М.: Медицина, 2001. - 192 с.
94. Мавров Г.И. Роль цитокинов в патогенезе хламидиоза / Г.И. Мавров, Г.П. Чинов // Украинский журн. дермат., венерол., косметол. 2004. - № 1. -С. 53-59.
95. Мазуренко H.H. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки / H.H. Мазуренко // Совр. онкол. 2003. - Т. 5. - №1. - С. 7-10.
96. Малышева C.B. Современные аспекты течения и лечения бактериального вагиноза у подростков / C.B. Малышева // Рус. мед. журн. 2001. -Т. 9, № 19.-С. 827-829.
97. Минкина Г.Н. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии / Г.Н. Минкина, И.Б. Ма-нухин, М.В. Гаврикова, Е.В. Комарова // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. -2009.-8(5).-С. 220-229 с.
98. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10 пересмотр. — ВОЗ, Женева, 1995. ТЛ. — 633 с.
99. Минкина Г.Н. Предрак шейки матки / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Г.А.Франк М.: Аэрограф-медиа, 2001. - 112 с.
100. Молекулярно-биологические аспекты имплантации у человека и животных Электронный ресурс. / А.В. Светлаков [и др.] Научная сеть, 2004. - Режим доступа: http://nature.web.ru/ (19 янв. 2005).
101. Молекулярные маркеры рака шейки матки / Ф.Л. Киселев и др. // Вопр. онкол. 2002. - Т. 51, №6. -С. 8-14.
102. Мюллер В.К. Новый англо-русский словарь: Ок. 200 000 слов и словосочетаний / В.К. Мюллер. 11-е изд., испр. и доп. - М.: Рус.яз.-Медиа,2004. 946 с.
103. Новиков А.И. Оппортунистические инфекции: эпидемиологические, иммунологические аспекты и качество жизни / А.И. Новиков, Ю.В.Редькин, Т.И.Долгих // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 4. - С. 89-92.
104. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки / Е.Г. Новикова // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. - С. 153-160.
105. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг / В.И. Новик // Практ. онкол. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 153-165.
106. Носик Н.Н. Цитокины при вирусных инфекциях / Н.Н. Носик // Вопр. вирусол. 2000. - Т. 45, №. 1. - С. 4-10.
107. Носов Д.А. Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста Электронный ресурс. / Д.А. Носов. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, М.,2005. Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru (20 нояб. 2004).
108. Обнаружение Chlamydia Trachomatis в различных клинических материалах урогенитального тракта / К.В. Шалепо и др. // Журн. акуш. и женск. бол. 2002. - Т. LI, вып. 1. - С. 95-100.
109. Оксид азота в механизмах патогенеза внутриклеточных инфекций / С.Я. Проскурякова и др. // Иммунол. 2000. - № 4. - С. 9-20.
110. Патология влагалища и шейки матки / под ред. В.И. Краснопольско-го-М., 1997.-272 с.
111. Определение пролиферативной активности эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции / И.Б. Манухин и др. // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. 1997. - № 2. - С. 20-24.
112. Органосохраняющее лечение начальных форм рака шейки матки / Е.Г. Новикова и др. // Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М.: Видар-М, 2000. С. 8-51.
113. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова, проф. Ю.И. Барашнева. М.: «Триада-Х», 1999. -С. 97-216.
114. Пальцев М.А. Межклеточные взаимоотношения / М.А. пальцев, A.A. Иванов. М., 1995. - 197 с.
115. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях / М.А. Пальцев // Арх. патол. 1996. - № 6. - С. 3-7.
116. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга / Ю.Н. Александрова и др. // Вопр. онк. 2000. - Т. 46, № 2. -С. 175-179.
117. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение / В.А. Молочков и др. // Пособие для врачей. М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. - 44 с.
118. Петрова A.C. Роль и место цитологической диагностики в клинической практике / A.C. Петрова, К.А. Агамова, А.Г. Ермолаева // Клин. лаб. диагн. 1996. - № 4. - С. 4-7.
119. Петрова Г.В. Показатели онкологической помощи больным раком шейки матки в России / Г.В. Петрова // Рос. онкол. журн. 2003. - №5. - С. 36-39.
120. Печатников В.А. Молекулярно-клеточные механизмы апоптоза Электронный ресурс. / В.А. Печатников. М.: Институт биофизики клетки. Режим доступа: http://www.icb.psn.ru/LabStructFuncAnalizCell/lp.html (15 апр. 2004).
121. Пожарисский K.M. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний / K.M. Пожарисский, Е.Е. Леенман // Арх. патол. 2000. - Т. 62, № 5. - С. 3-11.
122. Показатели иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий / Сухих Г.Т. и др. // Акуш. и гинек. 2000. - № 2. - С. 35-37.
123. Практическая гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилеп-ской-М.: Медпресс, 2001. 57 с.
124. Прилепская В.Н. Кольпоскопия / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, Е.А. Межевитинова. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 108 с.
125. Прилепская В.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки / В.Н. Прилепская, Н.И. Кондри-ков, Т.Н. Бебнева // Гинекол. 2000. - Т.З. - №3. - С. 80-83.
126. Прилепская В.Н. Урогенитальный хламидиоз / В.Н. Прилепская, П.Р. Абакарова // Гинекол. 2004. - Т. 6, № 1. - С 10-14.
127. Плютто A.M. Выявление хламидийной инфекции по косвенным цитологическим признакам / A.M. Плютто // Клин. лаб. диагн. 1998. - № 5. -С. 19-21.
128. Полякова В.А. Онкогинекология / В.А. Полякова. М.: «Мед. книга», 2001.- 192 с.
129. Провоспалтельные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфекцией / И.И. Долгушина и др. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2004. - №. 4. - С. 43-46.
130. Прогностическая значимость протеаз у больных плоскоклеточными карциномами головы и шеи / Е.В. Клишо и др. // Бюл. СО РАМН. 2005. -№2(116).-82-91.
131. Программированная клеточная гибель / под ред. проф. В.С.Новикова. -СПб.: Наука, 1996.-276 с.
132. Рак шейки матки // Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований / под ред. академика РАМН, проф. В.И. Чиссова. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. - С. 574-604.
133. Рак шейки матки // TNM. Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание / под ред. и в переводе проф. Блинова. опубл. по лиц., получ. от John Wiley & International Rights. Inc. 16.08.02. - Спб.: Эскулап, 2003.-С. 156-162.
134. Рак шейки матки // Программа по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин. Обобщение клинического опыта / под ред. В.П. Козаченко. М.: «Здрав-просвет», 2002. - С. 8-13.
135. Райхлин Н.Т. Апоптоз и его роль в механизмах регуляции роста опухолевых клеток с мноественной лекарственной устойчивостью // Арх. пат. 1996.-Т. 58, №2.-С. 3-8.
136. Райхлин Н.Т. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях // Н.Т. Райхлин, А.Н. Райхлин // Вопр. онкол. -2002.-Т. 48, №2.-С. 159-171.
137. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки / С.А. Сельков и др. // Акуш. и гинек. 2005. - №3. - С. 17-20.
138. Редькин Ю.В. Герпетическая инфекция типа 2 у женщин: клинические и иммунологические особенности / Ю.В. Редькин, А.Ю. Одокиенко // Гинекол. 2004. - Т. 6, № 6. - С.
139. Ремезов А.П. Клинико-иммунологическое прогнозирование при хроническом хламидиозе Электронный ресурс. / А.П. Ремезов, В.А. Неверов.- Вестник инфектол. и паразитол., 2002. Режим доступа: http://www.infectology.ru/index.aspx (17 февр. 2003).
140. Ремезов А.П. Хроническая хламидийная урогенитальная инфекция: вопросы клиники, и лечения / А.П. Ремезов А.П., В.А. Неверов // Terra Medica. -1996.-№4.-С. 36-38.
141. Ровенский Ю.А. Клеточные и молекулярные механизмы опухолевой инвазии / Ю.А. Ровенский // Биохимия. 1998. - Т. 63, № 9. - С. 1204-1221.
142. Ровенский Ю.А. Как клетки ориентируются на местности / Ю.А. Ровенский // Соросовский образоват. Журн. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 4-11.
143. Роговская С.И. Кондиломы гениталий, обусловленные папилломави-русной инфекцией / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова // Рус. мед. журн. 1998. - № 5. - С. 309-311.
144. Роговская С.И. Некоторые особенности клинического течения хла-мидиоза у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, JT.A. Устюжанина // Журн. акушерства и женск. болезней. 1998. - Спец. выпуск. - С. 67.
145. Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека / С.И. Роговская // Гинекол. — 2000. -Т. 2, № 3. С. 16-19.
146. Роговская С.И. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекол. 2002. - Т. 4, № 3. - С.
147. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль ин-терферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы) // Гинекология. -2003. Т.5. - №5. - С. 91 - 94.
148. Роговская С.И. Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 89-92.
149. Розенко Л.Я. Изменение показателей антиоксидантной системы организма в зависимости от клинической регрессии опухоли шейки матки /
150. Л.Я. Розенко, Е.М. Франкиянц // Вопр. онкол. 2003. - Т. 49, № 1. - С. 99102.
151. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки / А.Г. Кедрова и др. // Гинекол. 2005. - Т. 7, № 3. - С.
152. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. C.B. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань, 2004. — 456 с.
153. Романенко A.M. Апоптоз и рак / A.M. Романенко// Арх. пат. 1996. -Т. 58, вып. З.-С. 18-23.
154. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки / П.С. Русакевич. Минск, 1998. - 368 с.
155. Рыжов C.B. Молекулярные механизмы апоптотических процессов / C.B. Рыжов, В.В. Новиков // Рос. биотерапевт. Журн. 2004. - Т. 1, № 3. -С 27-33.
156. Савичева A.M. Хламидиоз у женщин и его последствия / A.M. Сави-чева, М.А. Башмакова / Под ред. Э.К. Айламазяна. Н.Новгород: НГМА, 1998.- 181 с.
157. Сахарова О.В. Роль вирусов папиллом человека в патогенезе шейки матки (обзор литературы) Электронный ресурс. / О.В. Сахарова, М.И. Не-чушкин. М.: Янус, 1999. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru (9 фев. 2005).
158. Семенова Т.Б. Клинико-эпидемиологические особенности гениталь-ного герпеса / Т.Б. Семенова // Забол., передав, пол. путем. 1995. - № 3. -С. 8-11.
159. Семенова Т.В. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин / Т.В. Семенова, Д.Г. Крас, А.Р. Судариков // Акушер, и гинекол. 1996.-№6. -С. 14-18.
160. Семченко В.В. Гистологическая техника / В.В. Семченко, С.А. Ба-рашкова, В.Н. Артемьев. Омск, 2003. - 152 с.
161. Сидорова H.A. Цитологический метод в выявлении инфекции вируса папилломы человека / H.A. Сидорова, Г.Н. Минкина // Рос. онк. журнал. -1996.-№2.-С. 25-29.
162. Симбирцев A.C. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс интерлейкина-2 в регуляции иммунитета / A.C. Симбирцев // Иммунол. 1998. - № 6. - С. 3-8.
163. Система интерферона при папилломавирусной инфекции гениталий / Г.Т. Сухих и др. // Акуш. и гинек. 2000. - № 3. - С. 28-31.
164. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа / Сметник В.П. // Гинекология. 2002. - №2. - С. 133-136.
165. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Ту-милович. М.: Медицина, 2001. - С. 556-575.
166. Современные особенности генитальной инфекции и принципы ее лечения. Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / сост. проф. А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания. М., 2004. - 32 с.
167. Современные подходы к ранней диагностике рака шейки матки / С.А. Сельков и др. // Журн. акушерства и женск. болезней. 2000. - Т. XLI, вып. 1.-С. 15-18.
168. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий у женщин и их значение для скрининга рака шейки матки (обзор литературы) / В.И. Кулаков и др. // Практ. гинекол. 1999. - Т. 1, № 2. -С.
169. Содержание цитокинов IL-lß и TNFa и уровни антител к TNFa у больных с онкологическими и воспалительными заболеваниями / А.И. Ау-теншлюс и др. // Цитокины и восп. 2005. - Т. 4, № 3. - С. 11-15.
170. Соотношение процессов пролиферации и апоптоза в разных гистологических типах лейомиомы матки / Е.А. Коган и др. // Арх. пат. — 2005. -Т. 67, №4.-С. 32-36.
171. Спирина Г.К. Беталейкин в терапии хронического осложненного урогенитального хламидиоза / Г.К. Спирина, В.А. Молочков, A.C. Сим-бирцев // Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2002. - № 3. - С. 86-93.
172. Ставровская A.A. Клеточные механизмы множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток / A.A. Ставровская // Биохимия. -2000.-Т. 65, вып. 1.-С. 112-126.
173. Стрижова Н.В. Программированная клеточная гибель и эндометриоз / Н.В. Стрижова, М.З. Дугиева, H.H. Резникова // Вестн. нов. мед. технол. 2001. - Т. VIII, № 1. - С. 65-67.
174. Сухих Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес / Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько, В.И. Кулаков. Н.-Новгород - М., 1997. - 221 с.
175. Сухих Г.Т. Генитальный герпес: состояние иммунитета в разные периоды инфекционного процесса Электронный ресурс. / Г.Т.Сухих, В.А. Лазарев. TERRA MEDICA nova, 2004. - Режим доступа: http://terramedica.spb.ru/index.htm (16 авг. 2004).
176. Сывороточный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии при урогенитальном хламидиозе / Н.И. Егорова и др. // Цитокины и восп. -2003.-№2.-С.
177. Тейлор-Робинсон Д. Бактериальный вагиноз. Осложнения вне беременности / Д. Тейлор-Робинсон // Забол., передав, пол. путем. 1998. - № З.-С. 6-7.
178. Терапия больных урогенитальным хламидиозом с хроническим осложненным течением / Ю.С. Бутов и др. // Гинекол. 2005. - Т. 7, № 2. -С.
179. Тронов В.А. Репарация ДНК и апоптоз / В.А. Тронов // Цитология. -1999. Т. 41, № 5. -С. 405-411.
180. Уманский С.Р. Апоптоз: молекулярные и клеточные механизмы / С.Р. Уманский // Мол. биол. 1996. - Т. 30, вып. 3. - С. 387-502.
181. Устюжанина JT.A. Патология шейки матки при хламидийной инфекции: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 /Л.А. Устюжанина. Москва, 1999. - 19 с.
182. Факты и перспективы изучения Fas-FasL-системы в норме и при патологии / С.Г. Аббасова и др. // Усп. совр. биол. 2000. - Т. 120, № 3. - С. 303-318.
183. Факторы риска развития урогенитальной инфекции у женщин / Г.В. Гриненко и др. // Журн. акушерства и женск. болезней. 2003. - T. LII, вып. 2. - С. 95-100.
184. Федосов A.B. Прогестины: молекулярные механизмы контроля пролиферации и апоптоза клеток чувствительных тканей / A.B. Федосов, A.B. Семейкин // Вопр. онкол. 2003. - Т. 49, № 1. - С. 9- 20.
185. Фильченков A.A. Каспазы: регуляторы апоптоза и других клеточных функций / A.A. Фильченков // Биохимия. — 2003. Т. 68, вып. 4. — С. 453456.
186. Фильченков A.A. Апоптомодуляторы / A.A. Фильченков // Биомед. химия. 2003. - Т. 49, № 4. - С. 333-359.
187. Франк Г.А. Антиген ядер пролиферирующих клеток при предраковой патологии шейки матки / Г.А. Франк, Г.Н. Минкина, Т.В. Симонова // Арх. патол. 1997. - Т. 599. - С. 30-33.
188. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокино-вой иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунол. 2001. - № 5. - С. 415.
189. Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интра-эпителиальных неоплазий и рака шейки матки // Вопр. гинек., акуш. и пе-ринат. 2003. - Т. 2, № 1. - С. 78-86.
190. Фролова И.И. Клинико-морфологические исследования дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопутствующей гинекологической патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / И.И. Фролова. Москва, 2002. - 19 с.
191. Фросина Е.В. Значение вируса папилломы человека в этиологии и патогенезе рака шейки матки / Е.В. Фросина, C.B. Петров, H.A. Габитов // Каз. мед. журн. 1996. - T. LXXVII, № 6. - С. 445-448.
192. Хаитов P.M. Основные принципы иммуномодулирующей терапии / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Аллерг., астма и клин, иммунол. 2000. - № 1.-С. 9-16.
193. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекций / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунол. 2000. - № 1. - С.61-64.
194. Хаитов P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А.Игнатьева. М. Медицина, 2002. - 432 с.
195. Хансон К.П. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки / К.П. Хансон, E.H. Имянитов // Практ. онкол. 2002. - Т. 3. -№3. - С. 145-155.
196. Хариет Э.Р. Иммуноцитохимия: электронная микроскопия / Э.Р. Ха-риет, К.С. Гаттер. // Молекулярная клиническая диагностика. Методы /пер. с англ.; под ред. С. Херрингтон, Дж. Макги М.: Мир, 1999. - С. 98123 с.
197. Харитонова Т.В. Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения / Т.В.Харитонова // Совр. онкол. 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 2935.
198. Хахалин J1.H. Этиопатогенетическое обоснование современной терапии генитального герпеса // Забол., перед, пол. путем. 1995. — №3. -С. 18-22.
199. Хахалин JI.H. Герпесвирусные заболевания человека / JI.H. Хахалин, Е.В. Соловьева // Клин. фарм. и тер. 1998. - С. 72-76.
200. Хахалин JI.H. Вирус простого герпеса у человека / JI.H. Хахалин // Consilium medicum. 1999. -№ 1. - С 5-18.
201. Хламидиоз: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации Электронный ресурс. / сост. чл.-корр. РАМН, проф. В.Н. Серов [и др.]. М., 2002. - Режим доступа: http://www.infectology.ru/Clamydia/c.aspx (3 марта 2004).
202. Хламидии. Механизмы взаимодействия с иммунной системой организма-хозяина Электронный ресурс. / Е.В.Доронина [и др.]. Мед. ин-формац. сеть, 2002. - Режим доступа: http://medicinform.net/index.htm (17 апр. 2005).
203. Хмельницкий O.K. Заболевания шейки матки / O.K. Хмельницкий. -Л.: ЛенГИДУВ, 1981. 56 с.
204. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / O.K. Хмельницкий. СПб.: СОТИС, 1994. - 480 с.
205. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний тела и шейки матки / O.K. Хмельницкий. СПб., 1999. - 274 с.
206. Хорошилова Н.В. Особенности иммунного статуса у больных с хронической вирусной инфекцией / Н.В. Хорошилова, Н.Х. Сетдикова, Е.И. Трофимова // ВИЧ/СПИД и родственные пробл. 1998. - №2. - С.34-35.
207. Цыпленкова В.Г. Апоптоз / В.Г. Цыпленкова, H.H. Бескровнова // Арх. пат. 1996. - Т. 58, №. 5. - С. 71-74.
208. Шацева Т.А. Антиген Ki-67 в оценке опухолевой пролиферации. Его структура и функции / Т.А. Шацева, М.С. Мухина // Вопр. онкол. 2004. -Т. 50, №2.-С. 157-164.
209. Швемберг И.Н. Апоптоз: роль в нормальном онтогенезе и патологии / И.Н. Швемберг, Л.Б. Гинкул // Вопр. онкол. 2002. - Т. 48. - № 2. - С. 153-158.
210. Экспрессия белкового маркера р16ШК4а в раке шейки матки / Г.М. Волгарева и др. // Арх. пат. 2002. - Т. 64, № 1. - С. 22-24.
211. Эллиниди В.Н. Практическая иммуноцитохимия / В.Н. Эллиниди, Н.В. Аникеева, H.A. Максимова. СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. - 36 с.
212. Эпидемиологические аспекты генитального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Российской Федерации и в г. Москве за период с 1994 по 1998 г. / Т.Б. Семенова и др. // ИППП. 2000. - № 6. -С. 26-30.
213. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики / В.И. Киселев и др. // Гинекол. 2004. - Т. 6, № 4.-С.
214. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинский исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.
215. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах / А.А. Яри-лин // Иммунол. 1996. -№ 1. - С. 10-23.
216. Ярилин А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме. // Патол. физиол. эксп. терап. 1998. - № 2. - С. 38-48.
217. Якубовская Р.И. Иммунологические аспекты диагностики злокачественных новообразований / Р.И. Якубовская, М.Д. Коростелева. — М.: Медицина. 1988. - С. 12-19.
218. Abnormal expression of sex steroid receptors and cell cycle-related molecules in adenocarcinoma in situ of the uterine cervix / X. Lu et al. // Int. J. Gynecol. Pathol.- 1999.-Apr; 18(2).-P. 109-114.
219. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection / L.A. Koutsky et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Oct. 29; 327(18). - P. 1272-1278.
220. A case-control study of endogenous hormones and cervical cancer / T.S. Shieldset al. // Br. J. Cancer. 2004. - Jan 12; 90(1). - P. 146-152.
221. Adenocarcinoma of the cervix. Expression and clinical significance of estrogen and progesterone receptors / H. Fujiwara et al. // Cancer. 1997. - Feb. 1; 79(3).-P. 505-512.
222. Adenovirus-mediated p21(WAFl/SDII/CIPl) gene transfer induces apop-tosis of human cervical cancer cell lines / Y.P. Tsao et al. // J. Virol. 1999. -73(6).-P. 4983-4990.
223. Akasofu M. Immunohystochemical detection of p53 in cervical epithelial lesions with or without in 16 and 18 / M. Akasofu, Y. Oda // Virchows Arch. -1995. Vol. 425(6). - P. 593-602.
224. Amplification of the telomerase reverse transcriptase (hTERT) gene in cervical carcinomas / A Zhang et al. // Genes Chrom. Cancer. 2002. - Vol. 34.-P. 269-275.
225. An immunohistochemical analysis of heat shock protein 70, p53, and estrogen receptor status in carcinoma of the uterine cervix / C.S. Park et al. // Gynecol. Oncol.-2003.-Dec; 91(3).-P. 661.
226. Apoptosis: molecular regulation of cell death / AJ. Hale et al. // Eur. J. Biochem. 1996. - Vol. 236 (1). - P. 26.
227. Apoptosis and the expression of Bax and bcl-2 in squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix / K. Kokawa et al. // Cancer. -1999.-Vol. 85(8).-P. 1799-1809.
228. A prospective, seroepidemiological study of human papillomavirus infection as a risk factor for invasive cervical cancer / J. Dillner et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1997. - Vol. 89. - P. 1293-1299.
229. Apoptosis: molecular regulation of cell death / A.J. Hale et al. // Eur. J. Biochem. 1996. - Vol. 236 (1). - P. 26.
230. Apoptosis-linked gene 2 binds to the death domain of Fas and dissociates from Fas during Fas-mediated apoptosis in Jurkat cells / Y.S. Jung et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001. - Vol. 288. - P. 420-426.
231. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod / S.K. Tyring et al. // J. Infect. Dis. 1998. - Aug; 178(2). - P. 551-555.
232. Arends M.J. Aetiology, pathogenesis, and pathology of cervical neoplasia / M.J. Arends, C.H. Buckley, M. Wells // J. Clin. Path. 1998. - Vol. 51. - P. 96-103.
233. Arsenic trioxide induces apoptosis of HPV16 DNA-immortalized human cervical epithelial cells and selectively inhibits viral gene expression / J. Zheng et al. // Int. J. Cancer. 1999. - Vol. 82(2). - P. 286-292.
234. Association between RCAS1 expression and microenvironmental immune cell death in uterine cervical cancer / K. Sonoda et al. // Gynecol. Oncol. -2005. Jun; 97(3). - P.772-779.
235. Auborn K.J. The interaction between HPV infection and estrogen metabolism in cervical carcinogenesis / K.J. Auborn, C. Woodworth, J.A. DiPaolo, H.L. Bradlow // Int. J. Cancer. 1991. - Dec. 2; 49(6). - P. 867-869.
236. Barbosa M.S. The oncogenic role of human papillomavirus proteins / M.S. Barbosa // Crit. Rev. Oncogen. 1996. - Vol. 7. - P. 1-18.
237. Bcl-2 protein expression associated with resistance to apoptosis in clear cell adenocarcinomas of the vagina and cervix expressing wild-type p53 / S.E. Waggoner et al. // Ann. Surg. Oncol. 1998. - Vol. 5(6). - P. 544-547.
238. Bcl-2 protooncogene expression in cervical carcinoma cell lines containing inactive p53 / X.H. Liang et al. // J. Cell Biochem. 1995. - Vol. 57(3). -P. 509-521.
239. Beer-Romero P. Antisense targeting of E6AP elevates p53 in HPV-infected cells but not in normal cells / P. Beer-Romero, S. Glass, M. Rolfe // Oncogene. 1997. - Vol. 14(5). - P. 595-602.
240. Beslagic E. Detection of Chlamydia trachomatis in cervical smear samples with determined HPV / E. Beslagic , G. Jasminka, S. Mahmutovic // Med. Arh. 2004. - Vol. 58(3). - P. 143-144.
241. Beutner K.R. Human papillomavirus and human disease / K.R. Beutner, S. Tyring // Am. J. Med. 1997. - May 5; 102(5A). - P. 9-15.
242. Boardman L.A. Clinical predictors of cervical intraepithelial neoplasia 2 or greater in women with mildly abnormal Pap smears / L.A. Boardman, A.E. Adams, J.F. Peipert// J. Reprod. Med. 2002. - Nov; 47(11). - P. 891-896.
243. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type / C. Isacson et al. // Cancer Res. 1996. - Vol. 56(4). - P. 669-674.
244. Brabin L. Interactions of the female hormonal environment, susceptibility to viral infections, and disease progression / L. Brabin // AIDS Patient Care STDS. 2002. - May; 16(5). - P. 211-221.
245. Burk R.D. Sexual behavior and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women /R.D. Burk, G.Y. Ho, L. Beardsley // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 174. - P. 679-689.
246. Burger M.P. Epidemiological evidence of cervical intraepithelial neoplasia without the presence of human papillomavirus / M.P. Burger et al. // Br. J. Cancer. 1996.-Mar.; 73(6).-P. 831-836.
247. Cai H.B. Human papillomavirus type 16 and human cytomegalovirus in cervical carcinoma / H.B. Cai // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. - Jul.; 27(4).-P. 230-232.
248. Cervical intraepithelial neoplasia / V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell // Robbins Basic Pathology (8th ed.) Saunders Elsevier, 2007. -P. 718-721.
249. CD 44 expression in uterine cervical intraepithelial neoplasia and squamous ceil carcinoma: an Immunohistochemical study / B. Davidson et al. // Eur. J. Gynecol. Oncol. 1998. - Vol. 19, N. 1. - P. 46-49.
250. CD4+ tumor-infiltrating lymphocytes in cervical cancer recognize HLA-DR-restricted peptides provided by human papillomavirus-E7 / H. Hohn et al. //Immunol.- 1999.-Nov. 15; 163(10).-P. 5715-22.
251. Cellular turnover in the rat uterine cervix and its relationship to estrogen and progesterone receptor dynamics / J.G. Ramos et al. // Biol. Reprod. -2002. Sep.; 67(3). - P. 735-742.
252. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review / M.F. Mitchell et al. // J. Nat. Cancer Inst. Monogr. 1996. - N. 21. -P. 17-25.
253. Chen D. Apoptosis in cervical cancer cells: implications for adjunct anti-estrogen therapy for cervical cancer / D. Chen, T.H. Carter, K.J. Auborn // Anticancer Res. 2004. - Sep-Oct.; 24(5A). - P. 2649-2656.
254. Chlamydia trachomatis genotypes: correlation with clinical manifestations of infection and patients' characteristics / Y.T. van Duynhoven et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. - Vol. 26. - P. 314-322.
255. Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus 2, and human T-cell lym-photrophic virus type 1 are not associated with grade of cervical neoplasia in Jamaican colposcopy patients / P.E. Castle et al. // Sex. Transm. Dis. 2003. -Jul.; 30(7).-P. 575-580.
256. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study / J.S. Smith et al. // Int. J. Cancer. -2004.-Sep. 1; 111(3).-P. 431-439.
257. Chlamydia trachomatis infection and persistence of human papillomavirus /1. Silins et al. // Int. J. Cancer. 2005. - Mar. 8. - P. 157-162.
258. Chlamydia trachomatis infection in women with CIN and invasive uterine cervix cancer Significance of hormonal status / J. Markowska et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002. - 23(6). - P. 511-513.
259. High and low risk human papilloma virus infection in women with CIN. Differential characteristics / J.L. Gonzalez Sanchez et al. // Ginecol. Obstet. Mex.-2002.-Jan.; 70.-P. 11-6.
260. Clinical and subclinical condyloma. Rates among male sexual partners of women with genital human papillomavirus infection / R. Maymon et al. // J. Reprod. Med. 1995. - Jan.; 40(1). - P. 31-36.
261. Comparison of light microscopy, in situ hybridization and polymerase chain reaction for detection of human papillomavirus in histological tissue of cervical intraepithelial neoplasia / A.K. Lie et al. // APMIS. 1999. - Vol. 105.-P. 115-120.
262. Comparison of gene expression in squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix / S.A. Contag et al. // Gynecol. Oncol. 2004. -Dec; 95(3). -P.610-617.
263. Comparative genomic hybridization reveals non-random chromosomal aberrations in early preinvasive cervical lesions / M. Kirchhoff et al. // Cancer Genet. Cytogenet.-2001.-Vol. 129.-P. 47-51.
264. Complete switch from Mdm2 to human papillomavirus E6-mediated degradation of p53 in cervical cancer cells / A. Hengstermann et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2001.-Jan. 30; 98(3).-P. 1218-1223.
265. Connor J.P. Evaluation of Langerhans' cells in the cervical epithelium of women with cervical intraepithelial neoplasia / J.P. Connor, K. Ferrer, J.P. Kane // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 75. - P. 130-135.
266. Control of interferon signaling in human papillomavirus infection / A.E. Koromilas et al. // Cytokine Growth Factor Rev. 2001. - Jun-Sep.; 12(2-3). -P. 157-70.
267. Correlation of apoptosis with tumour cell differentiation, progression, and HPV infection in cervical carcinoma / Y. Shoji et al. // J. Clin. Pathol. 1996. -Vol. 49(2).-P. 134-138.
268. Costa S. Factors predicting human papillomavirus clearance in cervical intraepithelial neoplasia lesions treated by conization / S. Costa et al. // Gynecol. Oncol. 2003. - Aug.; 90(2). - P. 358-365.
269. Correlates of IL-10 and IL-12 concentrations in cervical secretions / P.E. Gravitt et al. // J. Clin. Immunol. 2003. - May; 23(3). - P. 175-183.
270. Cross-species comparison of angiogenesis during the premalignant stages of squamous carcinogenesis in the human cervix and K14-HPV 16 transgenic mice / K. Smith-McCune et al. // Cancer Res. 1997. - Vol. 57. - P. 12941300.
271. Cytokine induction by the immunomodulators imiquimod and S-27609 / T.L. Testermanet al. // J. Leukoc. Biol. 1995. - Sep.; 58(3). - P. 365-372
272. Cytokine profile of cervical cancer cells / S. Hazelbag et al. // Gynecol Oncol. 2001. -Nov.; 83(2). - P. 235-43.
273. Cytokines in cervicovaginal washing fluid from patients with cervical neoplasia/ M.Y. Tjionget al.//Cytokine. -2001. Jun. 21; 14(6).-P. 357-60.
274. Cytokine expression in squamous intraepithelial lesions of the uterine cervix: implications for the generation of local immunosuppression / S.L. Giannini et al. // Clin. Exp. Immunol. 1998. - Aug.; 113(2). - P. 183-189.
275. Cytokine production profiles in the peritoneal fluids of patients with malignant or benign gynecologic tumors / R. Punnonen et al. // Cancer. 1998. -Aug. 15; 83(4).-P. 788-796.
276. Cuende E. Programmed cell death by bcl-2 dependent and independent mechanisms in B lymphoma cells. / E. Cuende, L. Ding, M. Gonzales-Garcia // EMBO J 1993; 12: 1555-60.
277. Dalstein V. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study / V. Dalstein, D. Riethmuller, J.L. Pretet // Int. J. Cancer. 2003. - Sep.l; 106(3). -P. 396-403.
278. DeBenedetti A. eIF4E expression in tumors: Its possible role in progression of malignancies / A. DeBenedetti, A.L. Harris // Intl. J. Biochem. Cell Biol.- 1999.-Vol. 31.-P. 59-72.
279. Decreased expression of human papillomavirus E2 protein and transforming growth factor-beta 1 in human cervical neoplasia as an early marker in carcinogenesis / P.L. Torng et al. // J. Surg. Oncol. 2003. - Sep.; 84(1). - P. 1723.
280. Decreased programmed cell death in the uterine cervix associated with high risk human papillomavirus infection / P. Nair et al. // Pathol. Oncol. Res.- 1999. Vol. 5(2). - P. 95-103.
281. Delias A. Association of p27Kipl, cyclin E and c-myc expression with progression and prognosis in HPV-positive cervical neoplasms / A. Delias, E. Schultheiss, M.R. Leivas // Anticancer Res. 1998. - Vol. 18. - P. 3991-3998.
282. Determinants of genital human papillomavirus detection in a US population / C.L. Peyton et al. // J. Infect. Disease. 2001. - Vol. 183. - P. 15541564.
283. Determinants of genital human papillomavirus infection in young women / C. Ley et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2001. - Jul. 17; 83(14). - P. 997-1003.
284. De Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: an update / Human pathogenic papillomaviruses, Topics in Microbiology and Immunology //Ed. H. zur Hausen. Berlin, 1994.-Vol. 186.-P. 1-13.
285. De Villiers E.-M. Relationship between steroid hormone contraceptives and HPV, cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma / E.-M. de Villiers // Int. J. Cancer. 2003. - Mar. 1; 103(6). - P. 705-8.
286. Distinct patterns of alteration of myc-genes associated with integration of human papillomavirus type 16 or type 45 DNA in two genital tumours / X. Sa-stre-Garau et al. // J. Gen. Virol. 2000. - Vol. 81. - P. 1983-1993.
287. Disruption of the human papillomavirus type 16 E2 gene protects cervical carcinoma cells from E2F-induced apoptosis / A.M. Sanchez-Perez et al. // J. Gen. Virol. 1997. - Vol. 78. - P. 3009-3018.
288. Dominant human papillomavirus 16 infection in cervical neoplasia in young Japanese women; study of 881 outpatients / N. Masumoto et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - Aug; 94(2). - P.509-514.
289. Dudkiewicz J. Detection of human papillomavirus genome in cervical squamous intraepithelial lesions / J. Dudkiewicz, B. Waksmanski, M. Cieslak-Stec//Ginekol. Pol. 2001. - Dec.; 72(12A). — P. 1489-1496.
290. Duensing S. Human papillomaviruses and centrosome duplication errors: modeling the origins of genomic instability / S. Duensing, K. Munger // Oncogene. 2002. - Vol. 21. - P. 6241-6248.
291. Edwards R.P. T-lymphocytes infiltrating advanced grades of cervical neoplasia. CD8-positive cells are recruited to invasion / R.P. Edwards, K. Kuy-kendall, P. Crowley-Nowick // Cancer. 1995. - Vol. 76. - P. 1411-1415.
292. Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery / M. Lange et al. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2003. -Apr.; 82(4).-P. 326-329.
293. Effect of herpes simplex virus on the DNA of human papillomavirus 18 / Y. Hara et al. // J. Med. Virol. 1997. - Sep.; 53(1). - P. 4-12.
294. Epidemiology of cancer of the cervix: global and national perspective / V. Shanta et al. // J. Indian Med. Assoc. 2000. - Feb.; 98(2). - P. 49-52.
295. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia / M.H. Schiffman et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2003. - Jun. 16; 85(12). - P. 958-964.
296. Epitopes on CA 125 from cervical mucus and ascites fluid and characterization of six new antibodies / K. Nustad et al. // Tumour Biol. 2002. - Sep-Oct.; 23(5). - P. 303-14.
297. Estrogen receptor, progesterone receptor, and bcl-2 are markers with prognostic significance in CIN III / J.A. Fonseca-Moutinho et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2004. - Sep-Oct.; 14(5). - P.911-920.
298. Estrogen and progesterone receptors in cervical human papillomavirus related lesions / J. Monsonego et al. // Int. J. Cancer. 2001. - Jun. 19; 48(4). -P. 533-539.
299. Estrogen and progesterone receptors in human papilloma virus-related cervical neoplasia / F.R. Coelho et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2004. - Jan; 37(1).-P. 83-88.
300. Estrogen and progesterone modulate monocyte cell cycle progression and apoptosis / T. Thongngarm et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Mar.; 49(3).-P. 129-138.
301. Eurocare 2 Study for Survival of Cancer Patients in Europe. IARC Sci. Publ. Vol.151.-Lyon, 1999.
302. Expression of epidermal growth factor receptor and HER-2/neu in normal and neoplastic cervix, vulva, and vagina / A. Berchuck et al. // Obstet. Gynecol. 2000. - Sep; 76 (3 Pt. 1). - P. 381-387.
303. Expression of p53, Ki-67, and CD31 in the vaginal margins of radical hysterectomy in patients with stage IB carcinoma of the cervix / A.L. Silva-Filho et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - Dec; 95(3). - P.646-654.
304. Factors regulating SCC antigen expression in squamous cell carcinoma of the uterine cervix / T. Maruo et al. // Tumour Biol. 1998. - Vol. 19(6). - P. 494-504.
305. Fischer N. Chlamydia trachomatis infection in cervical intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma / N. Fischer // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -2002. Vol. 23(3). - P. 247-250.
306. Flores E.R. Evidence for a switch in the mode of human papillomavirus type 16 DNA replication during the viral life cycle / E.R. Flores, P.F. Lambert // J. Virol. 1997. - Vol. 71. - P. 7167-7179.
307. Frequent allelic imbalance of tumor suppressor gene loci in cervical dysplasia / F. Luft et al. // Int. J. Gynecol. Pathol. 1999. - Oct; 18(4). - P. 374380.
308. Gage J.R. Effects of human papillomavirus-associated cells on human immunodeficiency virus gene expression / J.R. Gage, A.K. Sandhu, M. Nihira // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - P. 879-885.
309. Galloway D.A. The oncogenic potential of herpes simplex viruses: evidence for a "hit-and-run" mechanism / D.A.Galloway, J.K. McDougall // Nature.-2003.-Vol. 302.-P. 21-24.
310. Gavrieli Y. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation / Y. Gavrieli, Y. Sherman, S.A. Ben-Sasson // J. Cell. Biol. 1992. - Vol. 119(3). - P. 493-501.
311. Genomic variation of human papillomavirus type 16 and risk for high grade cervical intraepithelial neoplasia / L.F. Xi et al. // J. Natl. Cancer Inst. -1997. Jun. 4; 89(11). - P. 796-802.
312. Genomic deletion and p53 inactivation in cervical carcinoma / W.H. Ku et al. // Int. J. Cancer. 1997. - Vol. 72. - P. 270-276.
313. Glassy cell carcinoma of the uterine cervix. Cytologic features and expression of estrogen and progesterone receptors / J.H. Chung et al. // Acta. Cytol.2002. -Nov-Dec.; 46(6). P. 1168-1170.
314. Global Cancer Statistics, 2002 / D.M. Parkin, MD; F. Bray; J. Ferlay; P. Pisani, PhD. CA Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 55. - P. 74-108.
315. Handsfield H.H. Clinical presentation and natural course of anogenital warts / H.H. Handsfield // Am. J. Med. 1997. - May 5; 102(5A). - P. 16-20.
316. Hazelbag S. Transforming growth factor-betal induces tumor stroma and reduces tumor infiltrate in cervical cancer / S. Hazelbag, A. Gorter, G.G. Kenter // Hum. Pathol. 2002. - Dec.; 33(12). - P. 1193-1199.
317. Herpes simplex virus and human papillomavirus in a population-based case-control study of cervical intraepithelial neoplasia grade II-III / A.O. Olsen et al. // APMIS. 1998. - Mar.; 106(3). - P. 417-424.
318. Herpes simplex virus type IT is not a cofactor to human papillomavirus in cancer of the uterine cervix / D. Tran-Thanh et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.2003.-Jan.; 188(1).-P. 129-134.
319. Herpes simplex virus-2 as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer / J.S. Smith et al. // J. Nat. Cancer Inst. 2002. -Nov. 6; 94(21).-P. 1592-1593.
320. High intraepithelial expression of estrogen and progesterone receptors in the transformation zone of the uterine cervix / F. Remoue et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.-Dec.; 189(6).-P. 1660-1665.
321. Ho G.Y. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women / G.Y. Ho, R. Bierman, L. Beardsley // N. Engl. J. Med. 1998. -Vol. 338.-P. 423-428.
322. Horn L.C. Neuroendocrine differentiated carcinoma of the cervix / L.C. Horn, U. Fisher, K. Bilek // Zcntralbl. Gynacol. 1996. - Vol. 118, N. 12. - P. 679-683.
323. HPV-16 E7 protein bypasses keratinocyte growth inhibition by serum and calcium / X.F. Pei et al. // Carcinogenesis. 1998. - Vol. 9. - P. 1481-1486.
324. HPV infection and number of lifetime sexual partners are strong predictors for "natural" regression of CIN 2 and 3 / J.K. Chan et al. // Br. J. Cancer. -2003. Sep. 15; 89(6). - P. 1062-1066.
325. Human papillomavirus, cytomegalovirus and herpes simplex virus infections for cervical cancer in Taiwan / C.P. Han et al. // Cancer Lett. 1997. -Dec. 9; 120(2). -P. 217-221.
326. Human papillomavirus, cytomegalovirus, and adeno-associated virus infections in pregnant and nonpregnant women with cervical intraepithelial neoplasia / M. Grce et al. // J. Clin. Microbiol. 2004. - Mar.; 42(3). - P. 13411344.
327. Human papillomavirus type 16 infection and the early onset of cervical cancer / A. Karube et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004. - Oct. 15; 323(2).-P. 621-624.
328. Human papillomavirus type 16 E7 protein sensitizes cervical keratino-cytes to apoptosis and release of interleukin-1 alpha / M. Iglesias et al. // Oncogene. 1998. - Sep. 10; 17(10).-P. 1195-1205.
329. Human papillomavirus type 16 E6 and E7 proteins inhibit differentiation-dependent expression of transforming growth factor-beta2 in cervical keratino-cytes / M. Nees et al. // Cancer Res. 2000. - Aug. 1; 60(15). - P. 4289-4298.
330. Human papillomavirus (HPV) 16 E6 sensitizes cells to atractyloside-induced apoptosis: role of p53, ICE-like proteases and the mitochondrial permeability transition / J. Brown et al. // J. Cell Biochem. 1997. - Vol. 66(2). -P. 245-255.
331. Human papillomavirus 18 oncoproteins E6 and E7 enhance irradiation-and chemotherapeutic agent-induced apoptosis in p53 and Rb mutated cervical cancer cell lines / G. Kilic et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1999. - Vol. 20(3).-P. 167-171.
332. Human papillomavirus infection is transient in young women: a population-based cohort study / M. Evander et al. // J. Infect. Dis. 1995. - Apr.; 171(4).-P. 1026-1030.
333. Human papillomavirus 16 E6 variants are more prevalent in invasive cervical carcinoma than the prototype / I. Zehbe et al. // Cancer Res. 1998. -Feb. 15; 58(4).-P. 829-833.
334. Human papillomavirus genotype as a predictor of persistence and development of high-grade lesions in women with minor cervical abnormalities / P. Londesborough et al. // Int. J. Cancer. 1996. - Oct. 21; 69(5). - P. 364-368.
335. Immunohistochemical detection of p53 and bcl-2 proteins in neoplastic and non-neoplastic endocervical glandular lesions / G. McCluggage et al. // Int. J. Gynecol. Pathol. 1997. - Vol. 16, N. 1. - P. 22-27.
336. Immunohistochemical analysis of estrogen receptors, progesterone receptors, Ki-67 antigen, and human papillomavirus DNA in normal and neoplastic epithelium of the uterine cervix / I. Konishi et al. // Cancer. 2001. - Sep. 15; 68(6).-P. 1340-1350.
337. Immunohistochemical detection of sex steroid receptors, cyclins, and cyc-lin-dependent kinases in the normal and neoplastic squamous epithelia of the uterine cervix / M. Kanai et al. // Cancer. 1998. - May 1; 82(9). - P. 17091719.
338. Increased risk of cervical disease among human immunodeficiency virus-infected women with severe immunosuppression and high human papillomavirus load (1) / I. Heard et al. // Orth. G. Obstet. Gynecol. 2000. - Sep.; 96(3). -P. 403-409.
339. Induction of apoptosis in human keratinocytes containing mutated p53 alleles and its inhibition by both the E6 and E7 oncoproteins / S.S. Magal et al. // Int. J. Cancer. 1998. - Jan. 5; 75(1). - P. 96-104.
340. Increased secretion patterns of interleukin-10 and tumor necrosis factor-alpha in cervical squamous intraepithelial lesions / K.K. Azar et al. // Hum. Pathol. 2004.-Nov.; 35(11).-P. 1376-1384.
341. Interleukin 1 system and sex steroid receptor expression in human breast cancer: interleukin lalpha protein secretion is correlated with malignant pheno-type / C.F. Singer et al. // Clin. Cancer Res. 2003. - Oct. 15; 9(13). - P. 4877-4883.
342. Interleukin-1 system and sex steroid receptor gene expression in human endometrial cancer / C.F. Singer et al. // Gvnecol. Oncol. 2002. - Jun.; 85(3).- P. 423-430.
343. International trends in the incidcnce of cervical cancer: I. Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas / A.P. Vizcaino et al. // Int. J. Cancer.- 1998. Feb. 9; 75(4). - P. 536-545.
344. Influence of the mucosal epithelium microenvironment on Langerhans cells: implications for the development of squamous intraepithelial lesions of the cervix / S.L. Giannini et al. // Int J. Cancer. 2002. - Feb. 10; 97(5). - P. 654659.
345. Involvement of reactive oxygen species in N-(4-hydroxyphenyl)-retinamide-induced apoptosis in cervical carcinoma cells / N. Oridate et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1997.-Vol. 89(16).-P. 1191-1198.
346. Is chlamydial heat shock protein 60 a risk factor for oncogenesis? / V. Di Felice et al. // Cell Mol. Life Sci. 2005. - Jan.; 62(1). - P. 4-9.
347. Ishiji T. Molecular mechanism of carcinogenesis by human papillomavirus-^ / T. Ishiji // J. Dermatol. 2000. - Feb; 27(2). - P. 73-86.
348. Ivanov S. Human papilloma virus (HPV) infection and its relationship with central intra-epithelial neoplasia (CIN) / S. Ivanov, N. Khadzhiolov, S. Ivanov // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2002. - Vol. 41(2). - P. 34-35.
349. Joint effects of different human papillomaviruses and Chlamydia trachomatis infections on risk of squamous cell carcinoma of the cervix uteri / T. Luostarinen et al. // Eur. J. Cancer. 2004. - May; 40(7). - P. 1058-1065.
350. Jones C. Cervical cancer: is herpes simplex virus type II a cofactor? / C. Jones // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Oct.; 8(4). - P. 549-556.
351. Karlsson R. Lifetime number of partners as the only independent risk factor for human papillomavirus infection: a population based study / R. Karlsson, M. Jonsson, K. Edlund // Sex. Transm. Dis. - 1995. - Vol. 22. - P. 119-127.
352. Khodarev N.N. An inducible lymphocyte nuclear Ca/Mg-dependent en-donuclease associated with apoptosis / N.N. Khodarev, J.D. Ashwell // J. Immunol. 1996. - Vol. 156.-P. 922-931.
353. Kim K.K. HSP70 and ER expression in cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer / K.K. Kim, T.J. Jang, J.R. Kim // J. Korean Med. Sci. -1998.-Vol. 13(4).-P. 383-388.
354. Kisseljov FL. Virus-associated human tumors: cervical carcinomas and papilloma viruses / F.L. Kisseljov // Biochemistry. 2000. - Jan.; 65(1). - P. 68-77.
355. Kiviat N.B. Specific human papillomavirus types as the causal agents of most cervical intraepithelial neoplasia: implications for current views and treatment / N.B. Kiviat, L.A. Koutsky // J. Natl. Cancer Inst. 1993. - Vol.85. - P. 934-935.
356. Kiviat N.B. Cervical neoplasia and other STD-related genital tract neoplasias / N. Kiviat, L.A. Koutsky / Sexually Transmitted Diseases // Holmes K.K. et al. (eds.) McGraw-Hill, New York, 3rd edition, 1999. - P. 811-831.
357. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection / L. Koutsky // Am. J. Med. 1997. - May 5; 102(5A). - P. 3-8.
358. Kubbutat M.H.G. Role of E6 and E7 oncoproteins in HPV-induced ano-genital malignancies / M.H.G. Kubbutat, K.H. Vousden // Sem. Virol. 1996. -Vol. 7.-P. 295-304.
359. Lacey C.J. Medical therapy of genital human papilloma virus-related disease/C.J. Lacey // Int. J. STD AIDS. 1995. -Nov-Dec.; 6(6). - P. 399-407.
360. La Verda D. Chlamydial heat shock proteins and disease pathology: New paradigms for old problems? / D. La Verda, M.V. Kalayoglu, G.I. Byrne // Inf. Dis. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 7. - P. 64-71.
361. Lazo P.A. The molecular genetics of cervical carcinoma / P.A. Lazo // Br. J. Cancer. 1999. - Vol. 80. - P. 2008-2018.
362. Light and electron microscopical demonstration of c-erB-2 gene productlike immunoreactivity in human malignant tumors / S. Mori et al. // Virchows Arch. B Cell Pathol. Incl. Mol. Pathol. 1997. - Vol. 54(1). - P. 8-15.
363. Liles W.C. Nomenclature and biologic significance of cytokines involved in inflammation and host immune response / W.C. Liles, W.C. Van Voorhis // J. infect. Dis.- 1995.-Vol. 172.-P. 1573-1580.
364. Magnusson P.K. Cervical cancer risk: is there a genetic component? / P.K. Magnusson, U.B. Gyllensten // Mol. Med. Today. 2000. - Apr.; 6(4). - P. 145148.
365. Mechanisms of metastasis as related to receptor tyrosine kinases in small-cell lung cancer / N.F. Jafri et al. // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 2003. -Vol. 22(3).-P. 147-165.
366. Mikhaevich O.D. Antioxidant defence in tissues of patients with lung, stomach and renal cancers / O.D. Mikhaevich, I.S. Mikhaevich, E.G. Goroz-hanskaya // J. Exp. Clin. Cancer Res. 1995. - Vol. 14. - P. 247-253.
367. Minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix has abnormal expression of sex steroid receptors, CA125, and gastric mucin / T. Toki et al. // Int. J. Gynecol. Pathol.- 1997.-Apr.; 16(2).-P. 111-116.
368. Molecular genetics of human cervical cancer: role of papillomavirus and the apoptotic cascade / T. Ledwaba et al. // Biol. Chem. 2004. - Aug.; 385(8).-P. 671-682.
369. Mucosal IgG and IgA responses to human papillomavirus type 16 capsid proteins in HPV16-infected women without visible pathology / L. Rocha-Zavaleta et al. // Viral. Immunol. 2003. - Summer; 16(2). - P. 159-68.
370. Mucosal immunity of the adolescent female genital tract / L.A. Shrier et al. // J. Adolesc. Health. 2003. - Mar.; 32(3). - P. 183-6.
371. Mucosal immunoglobulin-A and -G responses to oncogenic human papilloma virus capsids / T. Sasagawa et al. // Int. J. Cancer. 2003. - Apr. 10; 104(3).-P. 328-35.
372. Multiple forms of endonuelease activity linked with radiation induced apoptosis in C4-1 cervical carcinoma cells / E. Krueger et al. // Anticancer Res. 1998; 18(2A). - P. 983-988.
373. Nathan C.A. Detection of the proto-oncogene eIF4E in surgical margins may predict recurrence in head and neck cancer / C.A. Nathan, L. Liu, B.D. Li // Oncogene. 1997. - Vol. 15. - P. 579-584.
374. Newfield L. Estrogen metabolism and the malignant potential of human papillomavirus immortalized keratinocytes / L. Newfield, H.L. Bradlow, D.W. Sepkovic, K. Auborn // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1998. - Mar; 217(3). - P. 322-326.
375. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women / G.Y. Ho et al.. // N. Engl. J. Med. 1998. - Feb. 12; 338(7). - P 423-438.
376. Odida M. Cervical cancer and cytomegalovirus / M. Odida, R. Schmauz // East. Afr. Med. J. 1996. - Dec.; 73(12). -P.810-812.
377. Oncogene expression in cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer of cervix / S.B. Pinion et al. // Lancet. 2001. - Apr. 6; 337(8745). - P. 819-820.
378. Palefsky J.M. Human papillomavirus infection and anogenital neoplasia in human immunodeficiency virus-positive men and women / J.M. Palefsky // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1998. - Vol. 23. - P. 15-20.
379. Peeling R.W. Heat shock protein expression and immunity in chlamydial infections / R.W. Peeling, D.C.W. Mabey // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. -1999.-Vol. 7.-P. 72-79.
380. Pei X.F. The human papillomavirus E6/E7 genes induce discordant changes in the expression of cell growth regulatory proteins / X.F. Pei // Carcinogenesis. 1996. - Vol. 17.-P. 1395-1401.
381. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia / G.Y. Ho et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1995. - Sep. 20; 87(18).-P. 1365-1371.
382. Petry K.U. Cellular immunodeficiency enhances the progression of human papillomavirus-associated cervical lesions / K.U. Petry, D. Scheffel, U. Bode // Int. J. Cancer. 1994. - Vol. 57. - P. 836-840.
383. Phelps W.C. Antiviral therapy for human papillomaviruses: rational and prospects / W.C. Phelps, K.A. Alexander // Ann. Intern. Med. 1995. - Sep. 1; 123(5).-P. 68-82.
384. Pillai M.R. Development of a condemned mucosa syndrome and pathogenesis of human papillomavirus-associated upper aerodigestive tract and uterine cervical tumors / M.R. Pillai, M.K. Nair // Exp. Mol. Pathol. 2000. - Dec.; 69(3).-P. 233-241.
385. Pim D. HPV-18 E6*I protein modulates the E6-directed degradation of p53 by binding to full-length HPV-18 E6 / D. Pim, L. Banks // Oncogene. -1999. Vol. 18(52). - P. 7403-7408.
386. Predictors of outcome in small cell carcinoma of the cervix a case series / J.M. Jr. Straughn et al. // Gynecol. Oncol. - 2001. - Nov.; 83(2). - P.216-220.
387. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective / F.X. Bosch et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1995. - Jun. 7; 87(11). -P. 796-802.
388. Polymorphism in codons 10 and 25 of the transforming growth factor-beta 1 (TGF-betal) gene in patients with invasive squamous cell carcinoma of the uterine cervix / G.A. Stanczuk et al. // Eur. J. Immunogenet. 2002. - Oct.; 29(5).-P. 417-421.
389. Predictors of Papanicolaou smear return in a hospital-based adolescent and young adult clinic / J.A. Kahn et al. // Obstet. Gynecol. 2003. - Mar.; 101(3).-P. 490-499.
390. Predictors of recurrent dysplasia after a cervical loop electrocautery excision procedure for CIN-3: a study of margin, endocervical gland, and quadrantinvolvement / C.A. Livasy et al. I I Mod. Pathol. 1999. - Mar.; 12(3). - P. 233-238.
391. Predictors of outcome in small cell carcinoma of the cervix a case series / J.M. Straughn et al. // Gynecol. Oncol. - 2001. - Nov.; 83(2). - P. 216-220.
392. Prevalence and predictors of squamous cell abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Women's Interagency HIV Study Group / L.S. Massad et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1999. - May 1; 21(1).-P. 33-41.
393. Prognostic relevance of TGF-beta 1 and PAI-1 in cervical cancer / S. Ha-zelbaget al. // Int. J. Cancer. 2004. - Dec. 20; 12(6). - P. 1020-1028.
394. Prognostic factors of stage IB and IIA carcinoma of the cervix treated by surgery / W.H. Zhang et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2004. - Aug.; 26(8). - P. 490-492.
395. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamons intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy / K.J. Kaplan et al. // Cancer. -2004. Aug. 25; 102(4). - P. 228-232.
396. Proliferation to apoptosis ratio as a prognostic marker in adenocarcinoma of uterine cervix / T.W. Leung et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - Mar.; 92(3). -P. 866-872.
397. Proliferative activity in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma / Y. Xue et al. // Chin. Med. J. 1999. - Apr.; 112(4). - P.373-375.
398. P73beta, unlike p53, suppresses growth and induces apoptosis of human papillomavirus E6-expressing cancer cells / N.S. Prabhu et al. // Intl. J. Oncol. 1998. -Vol. 13(1).-P. 5-9.
399. Ramshaw I.A. Cytokines and immunity to viral infections / I.A. Ramshaw, A.J. Ramsay, G. Karupiach // Immunol. Rev. 1998. - Vol. 159, N. 1. -P. 69-77.
400. Rapp L. The papillomavirus E6 proteins / L. Rapp, J.J. Chen // Biochim. Biophys. Acta.-1998.-Vol. 1378(1).-P. 1-19.
401. Raught B. Human papillomavirus type 18 El protein is translated from polycistronic mRNA by a discontinuous scanning mechanism / B. Raught, A. Gingras // J. Virol. 1999. - Vol. 73. - P. 3062-3070.
402. Regulation of translation initiation factors by signal transduction / M. Kleijn et al. // Eur. J. Biochem. 1998. - Vol. 253. - P. 531-544.
403. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study / M.A. Nobbenhuis et al. // Lancet. 1999. - Jul. 3; 354(9172). - P. 20-25.
404. Relationship of stable integration of herpes simplex virus-2 Bg/II N subfragment Xho2 to malignant transformation of human papillomavirus-immortalized cervical keratinocytes / J.A. DiPaolo et al. // Intl. J. Cancer. -1998.-Jun. 10; 76(6).-P. 865-871.
405. Risk factors for rapid-onset cervical cancer / A. Hildesheim et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Mar.; 180 (3 Pt. 1). - P. 571-577.
406. Risk factors for HPV infection in women from sexually transmitted disease clinics: comparison between two areas with different cervical cancer incidence / E.I. Svare et al. // Intl. J. Cancer. 1998. - Jan. 5; 75(1). - P. 1-8.
407. Risk factors for human papillomavirus and cervical precancerous lesions, and the role of concurrent HIV-1 infection / M. Temmerman et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. - May; 65(2). - P. 171-181.
408. Rorke E.A. Transforming growth factor-beta 1 (TGF beta 1) enhances apoptosis in human papillomavirus type 16-immortalized human ectocervical epithelial cells / E.A. Rorke, J.W. Jacobberger // Exp. Cell Res. 1995. - Vol. 216(1).-P. 65-72.
409. Russo J. Estrogen and its metabolites are carcinogenic agents in human breast epithelial cells / J. Russo J. et al. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. -2003.-Oct; 87(1).-P. 1-25.
410. Samoilova E.A. HPV infection in cervical cancer cases in Russia / E.A. Samoilova, G. Shaikhaev, S.V. Petrov // Intern. J. Cancer. 1995. - Vol. 61. -P. 337-341.
411. Serologically diagnosed infection with human papillomavirus type 16 and risk for subsequent development of cervical carcinoma: nested case-control study / M. Lehtinen et al. // BMJ. 1996. - Vol. 312. - P. 537-539.
412. Serotypes of Chlamydia trachomatis and Risk for Development of Cervical Squamous Cell Carcinoma / Tarja Anttila et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285.-P. 47-51.
413. Schneider A. Natural history and epidemiological features of genital HPV infection / A. Schneider, L.A. Koutsky // IARC Sci. Publ. 2002. - Vol. 119. — P. 25-52.
414. Schiffman M.H. Human papillomavirus: epidemiology and public health / M. Schiffman, P.E. Castle // Arch. Pathol. Lab. Med. 2003. - Aug.; 127(8). -P. 930-934.
415. Schlecht N.F. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia / N.F. Schlecht et al. // JAMA. 2001. - Dec. 26; 286(24).-P. 3106-3114.
416. Schust D.J. Herpes simplex virus blocks intracellular transport of HLA-G in placentally derived human cells / D.J. Schust, A.B. Hill, H.L. Phegh // J. Immunol. 1996. - Vol. 157, N. 8. - P. 3375-3380.
417. Shah K.V. Human papillomaviruses and anogenital cancers / K.V. Shah // N. Engl. J. Med. 1997. - Nov. 6; 337(19). - P. 1386-1388.
418. Sheets E.E. The role of apoptosis in gynaecological malignancies / E.E. Sheets, J. Yeh // Ann. Med. 1997. - Apr.; 29(2). - P. 121-126.
419. Sheets E.E. Association between cervical neoplasia and apoptosis as detected by in citu nuclear labeling / E.E. Sheets, C.P. Crum, J. Yeh // Gynecol. Oncol. 1996. - Vol. 63(1). - P. 94-100.
420. Shoell W.M.J. Epidemiology and biology of cervical cancer / W.M.J. Shoell, M.F. Janicek, R. Mirhashemi // Sem. in Surg. Oncol. 1999. - Vol. 16. -P. 203-211.
421. Slier A. Cytokines as determinants of disease and disease interaction / A. Slier, R.T. Gazzii, D. Jankovic // Braz. J. Med. Biol. Res. 1998. - Vol. 31, N. l.-P. 85-87.
422. Sorrells D.L. Detection of eIF4E gene amplification in breast cancer by competitive PCR / D.L. Sorrells, D.R. Black, C. Meschonat // Ann. Surg. Oncol. 1998. - Vol. 5. - P. 232-237.
423. Southern S.A., Herrington C.S. Molecular events in uterine cervical cancer / S.A. Southern, C.S. Herrington // Sex. Transm. Infect. 1998. - Vol. 74. -P. 101-109.
424. Southern S.A. Disruption of cell cycle control by human papillomavirus with special reference to cervical carcinoma / S.A. Southern, C.S. Herrington // Int. J. of Gynecol. Cancer. 2000. - Vol. 10. - P. 263-274.
425. Squamous epithelial hyperplasia and carcinoma in mice transgenic for the Human papillomavirus type 16 E7 oncogene / R. Herber et al. // J. Virol. -1996.-Vol. 70.-P. 1873-1881.
426. Stacey S.N. Leaky scanning is the predominant mechanism for the translation of human papillomavirus type 16 / S.N. Stacey, D. Jordan, A.J.K. Williamson // J. Virol. 2000. - Vol. 74. - P. 7284-7297.
427. Stoler M.H. Human papillomavirus type 16 and 18 gene expression in cervical neoplasias / M.H. Stoler, C.R. Rhodes, A. Whitbeck // Hum. Pathol. -2002.-Vol. 23.-P. 117-128.
428. Stoler M.H. Human papillomaviruses and cervical neoplasia: a model for carcinogenesis / M.H. Stoler // Intl. J. Gynecol. Pathol. 2000. - Jan; 19(1). - P. 16-28.
429. Strickler H.D. Is human papillomavirus an infectious cause of non-cervical anogenital tract cancers? / H.D. Strickler, M.H. Schiffman // BMJ. -1997. Sep. 13; 315(7109). - P. 620-621.
430. Suppression of TNF-alpha mediated apoptosis by EGF in TNF-alpha sensitive human cervical carcinoma cell line / H. Akca et al. // Growth Factors. -2003.-Mar; 21(1).-P. 31-39.
431. Suppression of human papillomavirus gene expression in vitro and in vivo by herpes simplex virus type 2 infection / L. Fang et al. // Virology. 2003. -Sep. 15; 314(1).-P. 147-160.
432. Svare E.I. Risk factors for HPV infection in women from sexually transmitted disease clinics: comparison between two areas with different cervical cancer incidence / E.I. Svare, S.K. Kjaer, A.M. Worm // Int. J. Cancer. 1998. -Vol. 75.-P. 1-8.
433. Takac I. The frequency of Chlamydia trachomatis infection in women with intraepithelial neoplasia of the uterine cervix / I. Takac, B. Gorisek // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1998. - Vol. 19(5). - P. 492-494.
434. Targeted disruption of the epidermal growth factor receptor inhibits development of papillomas and carcinomas from human papillomavirus-immortalized keratinocytes / C.D. Woodworth et al. // Cancer Res. 2000. -Aug. 15; 60(16). - P. 4397-4402.
435. Tay S.K. Subpopulations of Langerhans' cells in cervical neoplasia / S.K. Tay, D. Jenkins, P. Maddox // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 94. - P. 10-15.
436. Telomerase activity, MIB-1, PCNA, HPV 16 and p53 as diagnostic markers for cervical intraepithelial neoplasia / M. Herbsleb et al. // APMIS. 2001. -Sep.; 109(9).-P. 607-17.
437. Telomere dysfunction promotes non-reciprocal translocations and epithelial cancers in mice / S.E. Artandi et al. // Nature. 2000. - Vol. 406. - P. 641-645.
438. The endocrinology of menstruation a role for the immune system / H.O. Critchley et al. // Clin. Endocrinol. - 2001. - Dec.; 55(6). - P. 701-710.
439. The concentration of serum transforming growth factor beta-1 (TGF-betal) is decreased in cervical carcinoma patients / H.S. Wu et al. // Cancer Invest. 2002. - Vol. 20 (1). - P. 55-59.
440. The efficacy of cervical conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-Positive women / M. Kevin Holcomb et al. // Clin. Pathol. 1998. - Vol.51. - P. 643-648.
441. The E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16 stabilizes p53 through a mechanism independent of pl9 (ARF) / S.E. Seavey et al. // J. Virol. 1999. - Vol. 73(9). - P. 7590-7598.
442. The inflammatory cytokine response to Chlamydia trachomatis infection is endotoxin mediated / R.R. Ingalls et al. // Infect. Immun. 1995. - Vol. 63. -P. 3125-3130.
443. The in situ polymerase chain reaction for detection of Chlamydia trachomatis / T. Schlott et al. // J. Histochem. Cytochem. 1998. - Vol. 46. - P. 1017-1023.
444. The interaction between steroid hormones, human papillomavirus type 16, E6 oncogene expression, and cervical cancer / M. Moodley et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. -2003. -Nov-Dec.; 13(6). P. 834-842.
445. The presence of human papillomavirus-16/-18 E6, p53, and bcl-2 protein in cervicovaginal smears from patients with invasive cervical cancer / M.R. Pillai et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1996. - Vol. 5(5). - P. 329335.
446. The significance of squamous metaplasia in the development of low grade squamous intraepithelial lesions in young women / A.B. Moscicki et al. // Cancer. 1999. -Mar. 1; 85(5).-P. 1139-1144.
447. Thomas M. The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV / M. Thomas, D. Pim, L. Banks // Oncogene. 1999. - Vol. 18(53).-P. 7690-7700.
448. Thompson C.H. Cytomegalovirus and cervical cancer: failure to detect a direct association or an interaction with human papillomaviruses / C.H. Thompson, B.R. Rose, P.M. Elliott // Gynecol. Oncol. 2004. - Jul.; 54(1). - P. 40-46.
449. TNF alpha polymorphism frequencies in HPV-associated cervical dysplasia / A. Kirkpatrick et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - Feb.; 92(2). - P. 675679.
450. Toy E.P. Induction of cell-cycle arrest in cervical cancer cells by the human immunodeficiency virus type 1 viral protein R / E.P. Toy, L. Rodriguez-Rodriguez, D. McCance // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95. - P. 141-146.
451. TP73 alterations in cervical carcinoma / R. Craveiro, S. Costa, D. Pinto, L. Salgado et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 2004. - Apr. 15; 150(2). - P. 116-21.
452. Transforming growth factor-beta 1 induces tumor stroma and reduces tumor infiltrate in cervical cancer / S. Hazelbag et al. // Hum. Pathol. 2002. -Dec.; 33(12).-P. 1193-1199.
453. Tumor angiogenesis as a prognostic factor in cervical carcinoma / D.L. Wiggins et al. // Gynecol. Oncol. 1995. - Vol. 56. - P. 353-356.
454. Tumor necrosis factor-alpha in the female reproductive tract / Terranova P.F. et al. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2005. - Sep.; 209(4). - P. 325-342.
455. Tumor necrosis factor mediates apoptosis via Ca++/Mg++ dependent en-donuclease with protein kinase C as a possible mechanism for cytokine resistance in human tenal carcinoma cells / K.R. Woo et al. // J. Urol. 1996. -Vol. 155(5).-P. 1779.
456. Two classes of human papillomavirus type 16 El mutants suggest pleio-tropic conformational constraints affecting El multimerization, E2 interaction, and interaction with cellular proteins / T. Yasugi et al. // J. Virol. 1997. -Vol. 71.-P. 5942-5951.
457. Type-specific persistence of human papillomavirus DNA before the development of invasive cervical cancer / K.L. Wallin et al. // NEJM. 1999. -Vol. 341.-P. 1633-1638.
458. Tyring S. Perspectives on human papillomavirus infection / S. Tyring // Am. J. Med. 1997. - May 5; 102(5A). - P.l-2.
459. Up-regulation of reactive oxygen species (ROS) and resistance to Fasmediated apoptosis in the C33A cervical cancer cell line transfected with IL-18 receptor / D.Y. Yoon et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2004. - May; 42(5). -P.499-506.
460. Value of estrogen and progesterone receptors in the management of intraepithelial squamous lesions of low grade / J.L. Gonzalez Sanchez et al. // Gi-necol. Obstet. Mex. 2001. - Jan.; 69. - P. 1-5.
461. Van Duin M. Human papillomavirus 16 load in normal and abnormal cervical scrapes: an indicator of C1N II/III and viral clearance / M. van Duin, P.J. Snijders, H.F. Schrijnemakers // Intl. J. Cancer. 2002. - Apr. 1; 98(4). - P. 590-595.
462. Villa L.L. Human papillomaviruses and cervical cancer / L.L. Villa // Adv. Cancer Res. 1997. - Vol. 71.-P. 321-341.
463. Virus-cell interactions: impact on cytokine production, immune evasion and tumor growth Neoplasia / J. Dimitroulakos et al. // Neopl. Press Inc. -2003. Vol. 4, N. 4. - P. 337-346.
464. Walboomers J.M.M. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide / J.M.M. Walboomers, M.V. Jacobs, M.M. Manos // J. Pathol. 1999. - Vol. 189. - P. 12-19.
465. Wattre P. Apoptosis and human viral infections / P. Wattre, V. Bert, D. Hober//Ann. Biol. Clin. 1996. - Vol. 54. - P. 189-197.
466. Ward M.E. The immunobiology and immunopathology of chlamydial infections / M.E. Ward // APMIS. 1995. - Vol. 103. - P. 769-796.
467. Webster K. Oestrogen and progesterone increase the levels of apoptosis induced by the human papillomavirus type 16 E2 and E7 proteins / K. Webster , A. Taylor, K. Gaston // J. Gen. Virol. 2001. - Jan.; 82 (Pt. 1). - P. 201-213.
468. Werness B.A. Association of human papillomavirus types 16 and 18 E6 proteins with p53 / B.A. Werness, A.J. Levine, P.M. Howley // Science. 2000. -Vol. 248.-P. 76-79.
469. Westrom L.V. Sexually transmitted diseases and infertility / L.V. Westrom // Sex. Transm. Dis. 1994. - Vol. 21. - P. 32-37.
470. Wilson V.G. Molecular targets for papillomavirus therapy / V.G. Wilson, G. Rosas-Acosta // Curr. Drug. Targets Infect. Disord. 2003. - Sep.; 3(3). - P. 221-239.
471. Wistuba I.I. Comparison of molecular changes in cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-indeterminate subjects / I.I. Wistuba, S. Syed, C. Behrens // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 74. - P. 519-526.
472. Woodworth C.D. HPV innate immunity / C.D. Woodworth // Front. Bios-ci. 2002. - Oct. 1(7). - P. 2058-2071.
473. Wu T.C. Analysis of cytokine profiles in patients with human papilloma-virus-associated neoplasms / T.C. Wu, R.J. Kurman // J. Natl. Cancer Inst. -1997.-Vol. 89.-P. 185-187.
474. Yasui H. Combination of tumor necrosis factor-alpha with sulindac in human carcinoma cells in vivo / H. Yasui, M. Adachi, K. Imai // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003. - Dec. - P. 273-277.
475. Zercu M. P53 and Bcl-2 protein expression and its relationship with prognosis in small-cell cervical cancer / M. Zercu, J.J. Vinholes, C.G. Zettler // Clin. Cancer. 2003. - Mar.; 4(5). - P. 303.
476. Zhao W. Human papillomavirus, human cytomegalovirus and p53 gene in cervical carcinoma / W. Zhao, J. Si, K. Li // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -1995. Nov.; 30(11). - P. 654-657.
477. Zhu B.T. Functional role of estrogen metabolism in target cells: review and perspectives / B.T. Zhu, A.H. Conney // Carcinogen. 1998. - Jan; 19(1). -P. 1-27.
478. Zychlinsky A. Apoptosis as a proinflammatory event: what can we learn from bacteria-induced cell death? / A. Zychlinsky, P.J. Sansonetti // Trends Microbiol. 1997. - Vol. 5. - P. 201-204.