Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Молекулярно-биологическая и инструментальная детекция функции сосудистого эндотелия при ранних формах сифилиса

4522;

На правах рукописи

НОВИКОВ ЮРИИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДЕТЕКЦИЯ ФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ РАННИХ ФОРМАХ СИФИЛИСА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Новосибирск - 2011

4845223

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Охлопков Виталий Александрович

Позднякова Ольга Николаевна Сырнева Татьяна Анатольевна Юцковский Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Защита состоится «_»_2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т. Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. В последние годы на территории РФ отмечается тенденция к стабилизации и снижению уровня заболеваемости сифилисом.. Так, за период с 2004 по 2008 годы данный показатель снизился на 24,6 % и составил в 2008 году 59,9 случаев на 100 тысяч населения. Однако в ряде федеральных округов, в частности в Сибирском и Дальневосточном, показатели заболеваемости значительно выше среднероссийских (101,4 и 97,8 случаев на 100 тысяч населения соответственно в 2008 году), а на территории отдельных субъектов РФ даже определяется тенденция к росту заболеваемости. Определенную тревогу вызывает и замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом по отношению к предыдущим годам. Все вышеперечисленное позволяет оценить эпидемиологическую обстановку на территории РФ по данному заболеванию как нестабильную (Кубанова А. А. с соавт., 2009).

Согласно Постановлению Правительства РФ № 715 от 01.12.2004, сифилис отнесен к социально-значимым заболеваниям. При этом социальная значимость сифилиса определяется не только преимущественно половым путем заражения, но и с особенностями клинической картины, а именно возможностью скрытого течения и поражением различных внутренних органов. Особенностью данного этапа - этапа угасания - эпидемии сифилиса как раз и является преобладание поздних и скрытых форм инфекции (Китаева Н. В. с соавт., 2009), которые, в свою очередь, могут являться резервуаром различных форм висцерального сифилиса (Оловяшников О. В., 1996).

Наиболее уязвимой считается сердечно-сосудистая система, на долю которой приходится от 85 % до 94 % всех специфических висцеропатий в зависимости от давности заболевания (Скрилкин Ю. К., 1997). На ранних этапах изучения кардиоваскулярного сифилиса данный постулат подтверждался не столько клиническими наблюдениями, сколько многочисленными секционными находками, благодаря которым мы и до настоящего времени наиболее четко представляем себе именно морфологическую составляющую патологического

процесса. Кроме того, схожесть клинической картины атеросклеротического и

з

сифилитического поражений крупных сосудов значительно затрудняла прижизненную диагностику последнего, которая вплоть до второй половины двадцатого века и вовсе составляла около 10 % случаев (Липмаиович А. С., 1964). Существующая в настоящее время диагностика кардиоваскулярного сифилиса базируется преимущественно на рентгенографическом методе исследования органов грудной клетки, который, к сожалению, не может быть отнесен к методам ранней верификации поражения.

Следует отметить, что при инфекционной патологии описаны различные изменения системы гемостаза, степень выраженности которых зависит от формы и тяжести течения заболевания (Полякова А. М„ 1999; Малеев В. В., 2004). Установлено, что возбудитель сифилиса обладает тропностью к сосудистому эндотелию (Tomas D. D., 1988) и способен активировать эндотелиальный монослой (Riley В. S. et al., 1992, 1994; Lee К. Н. et al., 2002). После стимуляции эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность, что происходит за счет синтеза, выделения или привлечения многих прокоагулянтных веществ (Шиффман Ф. Д., 2007). В свою очередь, возникающие нарушения гемостаза могут быть причиной сердечно-сосудистой патологии - ускоренного развития атеросклероза, клинически проявляющегося нарушениями коронарного, мозгового кровообращения и кровотока в периферических органах (Долгов В. В., 2005).

Таким образом, благодаря современным представлениям об эндотелии, его ведущей роли в патогенезе сосудистых нарушений, появилась возможность исследовать поражение сердечно-сосудистой системы на этапе формирования преимущественно функциональных нарушений, что и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования. Исследовать антиагрегационную, вазомоторную и иммунную функции сосудистого эндотелия в сочетании с параметрами липид-ного обмена для разработки критериев ранней диагностики специфического поражения сосудов у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.

Задачи исследования:

1. Изучить антиагрегационную и иммунную функции эндотелия сосудов в зависимости от клинической формы сифилиса.

2. Исследовать параметры липидного обмена при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек и раннем скрытом сифилисе.

3. Оценить влияние противосифилитической терапии на показатели гемостаза и липидного обмена.

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы при ранних формах сифилиса до и после лечения клинико-анамнестическим и электрокардиографическим методами.

5. Сравнить с помощью метода фотоплетизмографии вазодилятирую-щую функцию эндотелия и жесткость сосудов у больных сифилисом с соответствующими показателями лиц из групп риска по возникновению сердечнососудистой патологии.

6. Разработать на основании полученных лабораторных и инструментальных данных критерии ранней диагностики специфического васкулита.

Научная новизна. Впервые на основании современных лабораторных тестов оценены изменения в плазменном звене системы гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Установлено, что наиболее распространенными изменениями являются удлинение активированного частичного тромбопластино-вого времени, тромбинового времени, протромбинового времени, повышение концентраций фибриногена и волчаночного антикоагулянта, снижение протромбинового индекса и протромбинового индекса по Квику.

У больных сифилисом обнаружена повышающая риск атерогенеза дисли-попротеинемия, проявляющаяся повышенным содержанием липопротеида (а), аполипопротеина В, снижением уровня аполипопротеина А1.

У больных ранними формами сифилиса впервые с помощью современных иммунологических и биохимических маркеров выявлена эндотелиальная дисфункция, степень выраженности которой зависит от клинической формы заболевания. Установлено, что у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых

5

происходит повышение концентрации sVCAM-1 в 2,8, sICAM-1 - в 1,8, Е-селектина - в 1,9 раза и в 16,4 раза - С- реактивного бежа (СРБ). При скрытом раннем сифилисе достоверно высокими регистрируются только уровни sVCAM-1 (в 2,6 раза) и СРБ (в 4,3 раза).

При вторичном сифилисе установлено повышение жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением. У больных вторичным и скрытым ранним сифилисом регистрируется также и значительное подавление вазодилятарующей функции эндотелия, которое сопоставимо с изменениями у лиц из группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

На основании результатов проведенных исследований предложены критерии ранней лабораторно-инструментальной диагностики специфических вас-кулитов: определение концентрации в сыворотке крови sVCAM-1, С-реактивного белка (для манифестного сифилиса - дополнительно ICAM-1, Е-селектина), а также оценка в пробе с сальбутамолом индекса жесткости и эндотелий-зависимой вазодилятации методом фотоплетизмографии.

Практическая значимость работы. Показана возможность ранней детекции специфических васкулитов у больных сифилисом путем определения в сыворотке крови концентрации молекул клеточной адгезии (sVCAM-1, ICAM-1, Е-селектина) и С-реактивного белка, а также посредством измерения индекса жесткости артерий и эндотелий-зависимой вазодилятации.

Предложен современный неинвазивный метод оценки эластических свойств крупных артерий и вазомоторной функции эндотелия с помощью фотоплетизмографа «Pulse Trace» для верификации ранних специфических изменений сосудистой стенки при сифилисе. Данный метод демонстрирует большую чувствительность и информативность в сравнении с ультразвуковой до-плерографией (УЗДГ) сонных артерий с оценкой соотношения интима/ медиа.

Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений плазменного гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Пациентов, у которых не наблюдается полной нормализации данных показателей

на фоне специфической терапии сифилиса, следует относить к группе риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных сифилисом определяются гемостазиологические нарушения, зависящие от клинической формы заболевания.

2. Дисфункция эндотелия при ранних формах сифилиса сопровождается дисбалансом в плазменном звене системы гемостаза и возникает на фоне дислипопротеинемии атерогенного характера.

3. Угнетение ЭЗВД, выявленное у больных сифилисом методом фотоплетизмографии, сохраняется к моменту окончания терапии и сопоставимо с таковым у лиц с высокой степенью риска развития сердечно-сосудистого патологии.

4. У больных вторичным сифилисом регистрируется усиление жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением и регрессирующее на фоне терапии. При скрытом течении сифилиса изменений в структуре сосудистой стенки методом фотоплетизмографии не определяется.

Апробация результатов работы. Материалы работы были представлены на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), на заседании областного научного общества дерматовенерологов (Омск, 2003, 2005), на VIII Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии и венерологии» (Новосибирск, 2004), на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), на Межрегиональной научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Б. АТеохарова (Омск, 2005), на II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), на XV конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Милан, 2005), на Международной конференции "АйЬегу V" (Париж, 2005), на Конференции Европейского совета по сердечно-сосудистым исследованиям (Ницца, 2005) на

7

X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), на Совещании руководителей дерматовенерологических служб Сибирского федерального округа (Омск, 2008), на XIII Сибирской межрегиональной научно-пракгической конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2009), на Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении», посвященной 45-летию ЦНИЛ ОмГМА (Омск, 2009), на X Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010).

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения использованы в работе БУЗ Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер», Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России (г. Омск), ОГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», ГЛПУ Тюменской области «Областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в учебный процесс кафедр дерматовенерологии и косметологии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО Омской государственной медицинской академии. Получены два патента на: изобретение: «Способ диагностики морфологических изменений крупных артерий» № 2288634 от 10.12.2006, «Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза» № 2372026 от 10.11.2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 10 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 26 рисунков. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 отечественных и 159 иностранных источников.

Личное участие автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

8

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа являлась частью комплексного исследования, проводившегося кафедрами дерматовенерологии и внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования Омской государственной медицинской академии. Лабораторными базами служили Центральная научно-исследовательская лаборатория Омской государственной медицинской академии и клинико-диагностическая лаборатория Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер (далее-БУЗОО «ККВД»), Исследование выполнено в дизайне открытого ко-гортного проспективного контролируемого рандомизируемого (рис. 1).

Набор клинического материала проводился на базе венерологического отделения БУЗОО «ККВД» в 2003 - 2010 годы.

Согласно поставленной цели и задачам была сформирована исследуемая выборка больных сифилисом соответственно критериям включения и исключения из исследования. Данные критерии не являлись многочисленными с целью достоверного отражения всей популяции больных.

Критерии включения: 1). Наличие клинико-лабораторных признаков вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек или раннего скрытого сифилиса. Диагноз сифилиса устанавливался в соответствии с Инструкцией МЗ РФ от 28.12.98 г. № 98/273. 2). Возраст от 18 до 50 лет. 3). Отсутствие у обследуемого клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых или обострения хронических воспалительных заболеваний на момент обследования и за две недели до его начала. 4). Информированное добровольное согласие пациента на участие в научном исследовании.

Формирование когорты соответственно критериям включения и исключения из

исследования

Задачи Исследуемые параметры Клинические Группы

исследования (методики) группы контроля (сравнения)

Изучение АЧТВ, ТВ, ПТВ, ПТВ по Квику, А51.3 -50чел. 30 чел.

коагуляцонного ПТИ, МНО, АТ1П, ФГ, ВА, А51.5 -50 чел.

гемостаза протеин С, Д-димер

Оценка концентрации Прямые: УСАМ-1,1САМ-1,

маркеров Е-селектин;

эндотелиальной косвенные: ИЛ-1Р, ИЛ-6, СРВ

дисфункции А51.3 -48 чел. 30 чел.

Исследование Общ. Хс, а-Хс, Р-Хс, апоА1, А51.5-46 чел.

параметров апоВ, ТГ, ФЛ, Лп(а), СК

липидного обмена

Оценка Клинико-анамнестический А51.3 -42 чел. 30 чел.

состояния СС системы метод, ЭКГ А51.5 -35 чел.

Изучение ЭЗВД, индекс жесткости А51.3-50чел. 30 чел.

состояния А51.5-50 чел. 40 чел.

сосудистой стенки (группа сравнения)

Исследовательские точки: до и после лечения

I Статистический анализ, выводы и практические рекомендации

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии исключения: 1). Несоблюдение больным намеченного плана обследования и/или нежелание пациента продолжать участие в исследовании. 2). Необходимость использования медикаментов, влияющих на функцию эндотелия по поводу сопутствующих заболеваний или гормональных контрацептивов (для женщин). 3). Обострение хронических и возникновение острых воспалительных заболеваний в процессе исследования. 4). Курение в течение 12 чаю

сов перед забором крови, 5). Хронический алкоголизм, прием наркотических средств. 6). Ожирение. 7). Сопутствующая соматическая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, псориаз, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания). 8). Болезни крови. 9). Наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем. 10. Отягощенный наследственный анамнез (возникновение клинических признаков атеросклероза, ИБС, инфарктов миокарда, инсультов у ближайших кровных родственников в возрасте до 50 лет).

В ходе выполнения работы был обследован 371 больной - 190 пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых, 181 пациент - с сифилисом скрытым ранним. Распределение по полу: мужчин - 197 (53,1 %), женщин -174 (46,9 %). Средний возраст составил 25,2 ± 5,7 года. Все пациенты получали однотипное лечение: бензилпенициллина натриевую соль по 1 млн. ЕД каждые 6 часов в течение 20 дней (Приказ МЗ РФ от 28.12.98 № 98/273).

В группы контроля вошли 120 условно здоровых добровольцев, группу сравнения составили 40 лиц, имевших различную степень риска сердечнососудистых осложений. Группы контроля и сравнения были сопоставимы по полу и возрасту с клиническими группами.

Методы оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы было обследовано 77 больных ранними формами сифилиса (40 мужчин и 37 женщин), получавших лечение в условиях круглосуточного стационара венерологического отделения БУЗОО «ККВД». Все пациенты были подразделены на две группы больных: I группу составили 42 пациента с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, II группу - 35 пациентов с ранним скрытым сифилисом. Группу контроля составили 30 условно здоровых добровольцев, которые не имели сопутствующей и предшествующей сердечно-сосудистой патологии. Группа контроля была сопоставима по полу и возрасту основным группам.

Пациентам проводились осмотр и запись ЭКГ на второй день лечения и в день выписки. Критериями оценки состояния сердечно-сосудистой системы

п

служили: жалобы больных, изменения, выявленные при физикальном исследовании, и данные ЭКГ. Анализ ЭКГ у больных ранними формами сифилиса и группы сравнения включал: определение источника ритма, регулярность ритма, частоту сердечных сокращений, амплитуды, направления и формы зубцов, характер сокращения сегмента ST, продолжительность предсердно-желудочковой (Р - Q) и внутрижелудочковой (QRS) проводимости, электрической систолы (Q-T).

Методы оценки биохимических и иммунологических показателей.

Обследование проводилось у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых (I группа, п = 48 чел) и скрытым ранним сифилисом (И группа, п = 46 чел.) в соответствии с общепринятыми рекомендациями. В качестве контрольной группы (Ш группа) выступали 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных.

Для изучения биохимических показателей у больных ранними формами сифилиса применяли комплекс методов, включающий определение СРБ, Ano Al, Ano В, ЛП (а) (иммунотурбидиметрический метод), общий Хс и его фракции (ферментативный фотометрический тест «CHOD-PAP»), СК (метод основан на реакции сиаловой кислоты с индикатором), ФЛ, ТГ (ферментативный фотометрический тест с глицерол-3-фосфатоксидазой) - (Rifai N., Bachorik P.S., Albers J.J., 1999). Измерения в сыворотке крови биохимических показателей проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Марс» производства фирмы Medison (Корея).

Для изучения иммунологических показателей у пациентов ранними формами сифилиса применяли комплекс методов, включавший определение ИЛ-1В, ИЛ-6, sVCAM-1, sICAM-1, Е-селектина (иммуноферментный метод, Banks R. Е., Gearing A. J.,1993). Измерения в сыворотке крови указанных параметров проводили на аппарате «Multiskan EX» производства фирмы Labsystems (Финляндия).

Методы инструментального исследования. Дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов с оценкой толщины комплекса интима-медия прово-

12

дилось на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр» на аппарате Sonos 1800 фирмы Hewlet Packard с использованием ультразвукового дуплексного датчика 7,5 МГц. Толщина комплекса интима-медия оценивалась в средних сегментах общих сонных артерий у 30 лиц контрольной группы.

Исследование активности эндотелия осуществлялось с помощью определения индекса жесткости (SI) и ЭЗВД на фотоплетизмографе «Pulse Trace» фирмы Micromedical (Великобритания). Было проанализировано состояние активности эндотелия у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых (I группа, п = 50 чел.) и ранним скрытым сифилисом (И группа, п = 50 чел.). В качестве контрольной группы (III группа) выступали те же 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных

Методы исследования коагуляционного гемостаза. Исследование выполняли на автоматическом селективном коагулометре «АМАХ DESTINY plus» (Ирландия), используя реактивы компании TRINITY Biotech.

Обследование проводилось у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых (I группа, п = 50) и ранним скрытым сифилисом (II группа, п = 50) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Баркагал 3. С., 2001; Лы-чев В. Г., 2001; Долгов В. В., 2005), в связи с чем оценивались: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновое время по A. J. Qwick (1935) с расчетом ПТИ, MHO, содержание фибриногена (клотгинговые тесты с применением оптического способа детектирования), тромбиновое время (клоттинговый тест с применением механического способа детектирования), содержание в плазме крови антитромбина III (нефелометриче-ский метод на анализаторе специфических белков «TURBOX»), Д-димера, вол-чаночного антикоагулянта (клотгинговые тесты), протеина С (хромогенный метод). В качестве контрольной группы (III группа) выступали 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных.

Математические методы анализа и оценка результатов исследования. Данные, полученные в результате клинических, лабораторных и инстру-

13

ментальных методов обследования, вносились в разработанную карту обследования. Все параметры были переведены в электронный вариант в формате MS Excel. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «Statistica for Windows 6.О.».

Для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых иммунологических и биохимических показателей, а также параметров гемостаза, с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики (Гланц С., 1999). С учетом того, что приходилось иметь дело с количественными характеристиками групп больных, из методов были выбраны следующие:

- описательная статистика с определением медианного значения выборки и квартилей;

- критерий Манна-Уитни, применявшийся для сравнения двух выборок;

- критерий Вилкоксона, применявшийся для сравнения наблюдений до и после лечения;

-критерий Крускала-Уоллиса, применявшийся для сравнения трех выборок. .

- метод ранговой корреляции Спирмена, применявшийся для проведения корреляционного анализа.

При обработке инструментальных показателей использовались параметрические методы статистики в связи с равномерным распределением выборки:

- описательная статистика с определением среднего значения, стандартного отклонения;

-критерий Стьюдента, применявшийся для оценки статистической значимости в парных группах.

В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р<0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95 %. Результаты на уровне р < 0,01

14

рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем р < 0,001 и р <0,0001 как высоко значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ранними формами сифилиса на фоне специфической терапии. В результате проведенного обследования установлено, что больные сифилисом чаще жаловались на боли в области сердца - 25 (32,5 %), при этом отсутствии жалоб зафиксировано у 42 (54,5 %) больных. Смещение границ относительной сердечной тупости не определялось. При аускультации в двух (2,6 %) случаях выявлялась глухость сердечных тонов, в одном случае (1,3 %) -акцент II тона на аорте (р > 0,05). При анализе ЭКГ, полученных при поступлении, отклонение от нормы выявлено в 47 (61 %) случаях (р < 0,01). При вторичном сифилисе чаще регистрировались нарушения реполяризации миокарда (23,8 %) и нарушения функции автоматизма (19 %), а в целом удельный вес ЭКГ, имеющих отклонения, составил в этой группе пациентов 57,1 %. При скрытом раннем сифилисе также доминировали нарушения реполяризации миокарда (45,7 %) и нарушения проводимости (17,1 %), удельный вес ЭКГ с отклонениями - 65,7 %. Влияние специфической терапии достоверно доказано только по отношению к функции автоматизма у пациентов с вторичным сифилисом.

Характеристика иммуновоспалительного процесса в сосудистом эндотелии при ранних формах сифилиса. При обследовании пациентов выявлена тенденция к увеличению исходных уровней ИЛ-16 как в I (43,1; 22,0; 115,6 пг/мл), так и во II группе (26,3; 6,5; 204,9 пг/мл) по сравнению с группой контроля (15,4; 6,1; 67,2 пг/мл; р>0,05). После проведенного лечения концентрации данного цитокина в обеих клинических группах снизились: в I группе - на 32,3 % (р > 0,05), во П группе - на 16,9 % (р > 0,05). При оценке ИЛ-6 до лечения выявлено снижение его уровня в I группе в 2,1 раза, во II группе - 2,2 раза по сравнению с группой контроля (18,3; 12,3; 21,2 пг/мл; р>0,05). После традиционной терапии достоверное увеличение концентрации ИЛ-6 получено

15

только в I группе - на 95,7% (р < 0,01), что может свидетельствовать об активации антительного ответа. Во II группе уровень данного цитокина возрос незначительно - на 34,3 % (р > 0,05).

Адгезия лейкоцитов на поверхности эндотелия является важным этапом воспаления (Пальцев М. А., 2003; Литвицкий П. Ф., 2006). Адгезивные молекулы принимают участие в фиксации клеток крови к поверхности эндотелия и облегчают их миграцию в субэндотелий (Rubio-Guerra A. F., 2010). Велика роль адгезивных макромолекул в процессе представления антигена иммунокомпе-тентным клеткам, называемом процессингом и связанным с ним иммунным ответом (Gearing A. J., 1993). При исследовании роли молекул адгезии лейкоцитов в развитии эндотелиальной дисфункции основное внимание нами было уделено трем из них: sVCAM-1, sICAM-1, sE-селектин.

Таблица 1

Оценка достоверности различий уровня sVCAM-1 (иг/мл) в сыворотке

крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

sVCAM-1 до лечения 1263 *; **. л 858 1465 1117 *; ** 831 1450 444 359 505

sVCAM-1 после лечения 926 *; **.л 715 1299 995*; ** 794 1438 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и Ш группами (критерий Крускапа-Уоллиса); ** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни); л - до и после лечения (критерий Уилкоксона); I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и П1 - группа контроля.

Основываясь на данных табл.1, отмечено достоверное увеличение концентрации sVCAM-1 в обеих клинических группах по сравнению с группой контроля (р< 0,00001). При этом больные вторичным сифилисом кожи и слизистых определяли данные различия в большей степени: увеличение концен-

трации данной молекулы адгезии в I группе было в 2,8 раза (р <0,00001), а во II группе в -2,6 раза выше по сравнению с исходными данными (р = 0,00001).

На фоне терапии выявлено уменьшение содержания sVCAM-1 в сыворотке крови исследуемых групп. Так, у больных сифилисом скрытым ранним уровень sVCAM-1 снизился на 15,4 % (р < 0,0001), при манифестном течении - на 26,7 % от исходных показателей (р < 0,0001). При этом данные показатели продолжают оставаться достоверно высокими (р < 0,005) по сравнению с группой контроля, превышая ее в 2,2 и 2,1 раза соответственно.

При сравнении трех независимых групп получено достоверное увеличение концентрации sICAM-1 (р= 0,001) (табл. 2). В I группе больных отмечен более высокий исходный уровень sICAM-1, который превышал аналогичный параметр в группе контроля в 1,8 раза (р < 0,001), во II группе увеличение концентрации sICAM-1 составило 1,3 раза (р>0,05). После проведения противо-сифилитической терапии наблюдалось снижение содержания sICAM-1 в

I группе - на 12 %, во П группе - на 8,5 %. При этом по сравнению с группой контроля уровень sICAM-1 в I группе оставался выше в 1,5 раза (р < 0,01), во

II группе - в 1,2 раза (р = 0,05).

Таблица 2

Оценка достоверности различий уровня sICAM-1 (иг/мл) в сыворотке кро-

ви больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

sICAM-1 до лечения 378 *;**; А 338 554 271* 180 408 214 193 280

sICAM-1 после лечения 328 *;**; л 268 417 248* 176 387 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и Ш группами (критерий Крускала-Уоллиса); ** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни); л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

Тенденция к наличию более выраженных показателей именно у пациентов I группы прослеживается и на примере исследования Е-селектина (табл. 3). Так, концентрация данного маркера у больных вторичным сифилисом достоверно выше, чем в группе контроля (р < 0,01) и во II группе (р < 0,05), превышая аналогичные значения в 1,9 и 1,6 раза соответственно. На фоне терапии содержание Е-селектина в I группе уменьшилось на 29 % (р < 0,05), в то время как во II - на 3,4 % (р > 0,05).

Таблица 3

Оценка достоверности различий уровня Е-селектина (нг/мл) в сыворотке

крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи Сифилис Группа контроля

и слизистых оболочек скрытый ранний

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

Е-селекгин 75,7 *, 60,9 91,3 47,5*,л 35,6 70,4 39,6 21,7 45,3

до лечения ** л

Е-селекгин 53,8*,** 35,5 59,8 45,9 33,8 57,7 - - -

после

лечения

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (и - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

1-группа- больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

В последние годы С-реактивный белок (при условии его количественного определения) часто рассматривается как независимый маркер развития атеро-тромбоза (Титов В. Н„ 2008).

При сравнении трех независимых групп получено достоверное увеличение уровня СРБ (р = 0,00001) (табл. 4). При этом увеличение концентрации СРБ в группе больных вторичным сифилисом было в 16,4 раза (р = 0,00001), а в группе больных ранним скрытым сифилисом в 4,3 раза больше по сравнению с группой контроля (р<0,01). На фоне лечения уровень концентрации СРБ в I фуппе снизился на 87,6 % (р = 0,0005). Во II группе также отмечается уменьшение данного показателя, но в меньшей степени - на 53,9 % (р > 0,05). При

этом, уровень СРБ на момент окончания терапии оставался у больных ранними формами сифилиса более высоким, чем у лиц контрольной группы (р < 0,01).

Таблица 4

Оценка достоверности различий уровня СРБ (мг/л) в сыворотке крови _больных ранними формами сифилиса до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

СРБ до лечения 13,1*. **. л 4,0 20,1 3,43*; ** л 1,18 8,48 0,8 0,43 1,15

СРБ после лечения 1,62**; л 1,1 2,4 1,58*; ** л 0,8 2,9 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и 1П группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

Характеристика липидного спектра у больных ранними формами сифилиса. Сравнение результатов, полученных при исследовании в сыворотке крови содержания общего холестерина, не выявило достоверных различий в его концентрации между клиническими группами и группой контроля как до, так и после лечения (р > 0,05).

В настоящее время наибольшее значение для оценки риска развития сердечно-сосудистой патологии отводится не столько изменению уровня общего Хс, сколько нарушению соотношения его фракций (Климов А. Н., 1999).

Как представлено в таблице 5, прослеживалась тенденция к снижению концентрации а- Хс в обеих клинических группах по сравнению с группой контроля (р > 0,05), более выраженная при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек.

Таблица 5

Оценка достоверности различий уровня фракций общего холестерина (ммоль/л) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса до и

после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

а-Хс до лечения 0,95 0,72 1,36 1,21 1,12 1,45 1,28 1,2 1,42

а-Хс после лечения 1Д 0,9 4,18 1,1 0,82 1,5 - - -

р-Хс до лечения 2,4 2,2 2,86 2,48 2,1 2,68 2,32 2,1 2,43

р- Хс после лечения 2,8 2,4 3,17 2,61 2,38 3,1 - - -

Примечание:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль.

На фоне лечения уровень а-Хс, который является антиатерогенным фактором, изменился в группах разнонаправлено: у больных вторичным сифилисом он имел тенденцию к увеличению, а у больных скрытым сифилисом, наоборот, к снижению.

При анализе содержания ß- Хс у больных ранними формами сифилиса не было выявлено достоверных различий между клиническими и контрольной группами до лечения (р > 0,05). Однако после специфической терапии имелась тенденция к увеличению концентрации ß- Хс в обеих клинических группах по сравнению с контрольной (р > 0,05).

При сравнении трех независимых групп не было отмечено достоверных изменений исходной концентрации триглицеридов по сравнению с группой контроля (р > 0,05). После проведенной терапии колебания значений также носили недостоверный характер.

По мнению некоторых ученых (Климов А.Н., 1999; Мельниченко A.A. с соавт., 2005), измерение уровня аполипопротеинов (белковых компонентов ли-попротеинов) позволяет более точно предсказать течение атеросклеротических

процессов, что и побудило включить в исследование определение содержания аполипопротеинов в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса.

Таблица 6

Оценка достоверности различий уровня аполипопротеинов (мг/дл) в

сыворотке крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

Апо А-1 до лечения 106*. ** 97,7 117 114,3* 108 117 125,1 117 141

Апо А-1 после лечения 115,8* ** 105 120 107,3*, ** 105,4 113,6 - - -

Апо В до лечения 83,5 77,1 89,7 82 72 86 74,4 62,3 87

Апо В после лечения 91,7 ** 78,8 97,3 82,8 79,3 87,7 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

У пациентов обеих клинических групп по сравнению с контрольной было отмечено достоверное снижение уровня Ano А-1 до лечения (р < 0,01) (табл. 6). При этом у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек снижение было выражено в большей степени - на 15,2 % (р < 0,005), а при скрытом течении сифилиса - на 9,1 % (р = 0,05). После стандартной терапии уровень Ano А-1 в обеих клинических группах продолжал оставаться достоверно ниже, чем в группе контроля (р < 0,05). У больных вторичным сифилисом после лечения зарегистрировано некоторое повышение концентрации Ano А-1 (на 9,2 %), а у больных скрытым сифилисом данный показатель даже несколько снизился (на 6,2 %), однако в обоих случаях изменения носили недостоверный характер.

При оценке концентрации Ano В у больных ранними формами сифилиса

выявлена тенденция к повышению данного показателя как у больных I группы

21

- на 12,2 %, так и у больных II группы - на 10,2 % по сравнению с группой практически здоровых лиц (р > 0,05).

На фоне терапии получено достоверное увеличение концентрации Ano В у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек на 9,5 % от исходных данных (р < 0,05), а при скрытом течении сифилиса достоверных изменений уровня Ano В при сравнении с аналогичными показателями до лечения выявлено не было (табл. 6).

Можно считать установленной на основании эпидемиологических исследований связь повышенной концентрации ЛП (а) с развитием атеросклероза и поражением коронарных сосудов (Walton К. W. et al., 1974; Титов В. Н., 2008). Было проведено исследование содержания данного липопротеида у больных ранними формами сифилиса (табл. 7).

Таблица 7

Оценка достоверности различий уровня липопротеида (а) (мг/дл) в сыво-

ротке крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ЛП (а) до лечения 19,2*; ** 12,5 31,3 24,1*, ** 17,1 33,2 7,3 5,1 16

ЛП (а)-после лечния 12,5* 7,2 24,2 21,4*, ** 17,6 34,8 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и Ш группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (II - критерий Манна-Уитни);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

При сравнении результатов трех групп получено достоверное увеличение исходного уровня ЛП (а) в обеих клинических группах (р = 0,01) по сравнению с контрольной. При этом у больных II группы определялись данные различия в большей степени, так как увеличение концентрации ЛП (а) было в 3,3 раза

(р < 0,01), а у больных I группы - в 2,6 раза по сравнению с группой контроля (р = 0,01). Различия же между I и II группами были не достоверны (р > 0,05).

После проведения стандартной терапии была выявлена тенденция к снижению содержания ЛП (а) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса. Более выраженное снижение концентрации ЛП (а) отмечено при манифестном течении сифилиса - на 34,9 %, во II группе снижение составило 3 % от исходного уровня. Тем не менее, уровень ЛП (а) в обеих группах продолжал превышать аналогичный показатель в группе контроля: у больных скрытым ранним сифилисом данный показатель был повышен в 3,2 раза (р < 0,05), а при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек - в 1,7 раза (р > 0,05).

Таблица 8

Оценка достоверности различий уровня фосфолипидов (ммоль/л) в сыво-

ротке крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ФЛ до лечения 2,51*,** 2,15 2,58 2,42*,** 2,18 2,68 2,07 1,8 2,31

ФЛ после лечения 2,61*,** 2,31 2,65 2,43*,** 2,3 2,73 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверносгь различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (1Г - критерий Манна-Уитни);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа ко1проля.

При оценке различий между тремя независимыми группами - двумя клиническими и группой контроля - достоверность изменений была определена как статистически значимая (р < 0,05) (табл. 8). Исходные концентрации фосфолипидов у больных сифилисом были также достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). При этом представленные показатели у больных манифестным и скрытым сифилисом отличались незначительно (р>0,05). После

проведенной терапии уровень фосфолипидов в I группе вырос на 0,1, во II группе - на 0,01 ммоль/л (в обеих случаях - р > 0,05).

Была проведена оценка содержания свободных сиаловых кислот в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса (табл. 9), что представляло определенный интерес с позиции десиалирования как одного из возможных механизмов атерогенеза (Тертов В. В., 1989; Мельниченко А. А. с соавт., 2005).

Содержание сиаловой кислоты в сыворотке крови было повышено у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек до лечения в 1,4 раза (табл. 9), при скрытом раннем сифилисе - в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой (р > 0,05). При анализе данных, полученных после проведения традиционной терапии, было выявлено снижение концентрации СК у больных в I группе на 14 % (р < 0,05), во II группе - на 2,4 % по сравнению с исходными данными (р > 0,05).

Таблица 9

Оценка достоверности различий уровня свободной сиаловой кислоты

(мг/дл) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса _до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

СК до лечения 3,7 л 3,41 3,84 3,24 2,91 3,48 2,56 2,27 2,81

СК после лечения 3,18 л 2,82 3,4 3,17 2,74 3,55 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:л - до и после лечения (критерий Уилкоксо-

на).

Характеристика плазменного звена гемостаза при ранних формах сифилиса. При обследовании пациентов I и II групп выявлено удлинение АЧТВ, статистически достоверное по отношению к группе контроля (р < 0,05). Более высокий, статистически значимый, исходный уровень АЧТВ (табл. 10) был отмечен в I группе больных, который превышал аналогичные параметры

24

группы контроля в 1,83 раза (р < 0,001), во II группе данный показатель был повышен в 1,51 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,0001).

Таблица 10

Оценка достоверности различий уровня АЧТВ (с) в сыворотке крови _больных ранними формами сифилиса до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

АЧТВ до лечения 42,7 *; **,л 31 52,8 35,2*;**; Л 32,2 44,1 23,3 20,7 28,8

АЧТВ после лечения 36 4 *• ** л 33 50 38 j*.** л 32,5 51,9 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

На фоне проведенного лечения отмечено разнонаправленное изменение АЧТВ у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек и больных ранним скрытым сифилисом (р < 0,0005).

В I группе больных после лечения отмечалось статистически значимое снижение данного показателя на 14,8 % от исходного уровня (р < 0,0001), во II группе, напротив, его увеличение на 8,2 % от исходного уровня (р = 0,00001).

Тестом, используемым для оценки внешнего каскада свертывания плазмы, служит протромбиновое (тромбопластиновое) время. Было проведено исследование протромбинового теста у больных ранним сифилисом до и после лечения всеми доступными способами: определение протромбинового времени в секундах; протромбиновый тест по Квику; расчёт протромбинового индекса; расчёт международного нормализованного отношения.

Полученные при определении протромбинового времени результаты отражены в таблице 11. При анализе приведенных данных видно, что уровень

25

протромбинового времени в секундах I и II группах до лечения превышал показатель контрольной группы (р < 0,05). Протромбиновое время у пациентов I группы на 14,7% (р < 0,05), а у пациентов II группы на 17% выше аналогичного показателя группы контроля (р < 0,01). На фоне пенициллинотерапии данный показатель достоверно изменился (р < 0,05): в I группе - в сторону уменьшения, во II группе - в сторону увеличения.

Таблица 11

Оценка достоверности различий уровня ПТВ (с) в сыворотке крови боль_пых ранними формами сифилиса до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ПТВ до лечения 14,8 *; **; л 13,2 16,2 15,1*;**;л 13,5 16,7 12,9 12,7 13,6

ПТВ после лечения 14,5*. **. л 13,5 16,0 16,0*;**; л 14,7 18,0 - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III пэуппами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

Протромбиновый индекс (ПТИ) рассчитывался как отношение времени свертывания нормальной плазмы ко времени свертывания плазмы больного, выраженное в процентах (Баркаган 3. С., 1998). Несмотря на указываемые в литературе некоторые недостатки этого способа выражения результатов протромбинового теста, этот метод является общепринятым в РФ (Панченко Е. П., 1999).

Основываясь на данных, приведенных в таблице 12, отмечено достоверное снижение ПТИ в обеих клинических группах по сравнению с группой контроля (р < 0,05). При этом больные ранним скрытым сифилисом определяли

данные различия в большей степени: снижение протромбинового индекса в I группе было на 11,4 % (р < 0,05), а во II группе - на 13,4 % по сравнению с данными группы контроля (р < 0,01). После лечения у больных вторичным сифилисом уровень ПТИ увеличился на 1 % (р < 0,05), а у больных скрытым ранним сифилисом снизился на 7,6 % (р < 0,00001).

Таблица 12

Оценка достоверности различий уровня ПТИ (%) больных ранними фор_мам и сифилиса до и после лечения__

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ПТИ до лечения 89 *; **. л 80,2 99,2 87 *. ** Л 80,3 94,9 100, 4 95,6 102,4

ПТИ после лечения 89,9 *; **.л 81,7 102,6 79 J*. ** Л 71,8 88,6 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

Результаты протромбинового теста по Квику представлены в таблице 13. При анализе данных выявлено достоверное снижение уровня ПТ по Квику по сравнению с группой контроля (р < 0,01): в I группе - на 29,6 %, во II группе -на 32,2 %.

На фоне проведенной терапии в I группе отмечалось сохранение результатов ПТ по Квику на прежнем уровне (р > 0,05), а во II группе было зарегистрировано дальнейшее статистически значимое снижение показателя еще на 13,7 % от исходного уровня (р < 0,05).

Таблица 13

Оценка достоверности различий результатов протромбинового теста по Квнку (%) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса до и

после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ПТ до лечения 82 *; ** 63,4 113 79 *•**. л 66,1 98,2 116,5 95,8 124

ПТ после лечения 83,8 *; ** 65,8 128 68,2 *;**;л 51,6 81,3 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:

* - между I, П и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);

** - между I и П1 группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и Ш - группа контроля.

Международное нормализованное отношение также является одним из способов выражения результатов протромбинового теста и, как метод его стандартизации, был принят ВОЗ в 1981 году. Главным преимуществом системы MHO является независимость результатов протромбинового теста от типа используемого лабораторией тромбопластина (Дугина Т. Н., 2004).

Из данных таблицы 14 видно, что при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек и при раннем скрьггом сифилисе результаты MHO несколько превышали аналогичный показатель по сравнению с группой контроля как до лечения (р > 0,05), так и после лечения (р < 0,01).

Таблица 14

Показатели международного нормализованного отношения среди больных

ранними формами сифилиса

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

MHO до лечения .1,11 1,11 1,0

MHO после лечения 1,1 1,23 1,0

На фоне традиционной противосифилитической терапии данный показатель изменился незначительно. Согласно классификации MHO умеренная вероятность развития тромбоэмболических состояний возникает при уровне MHO -2,0-3,0, высокая вероятность при MHO более 2,5-3,5 (Дугина Т. Н., 2004).

Определение тромбинового времени необходимо для правильной трактовки результатов таких базисных тестов, как АЧТВ и ПТВ (Панченко Е. П., 1999).

Тромбиновое время в обеих клинических группах до лечения было удлинено в сравнении с группой контроля: в I группе - на 14,1 % (р < 0,01), во II группе - на 8 % от уровня контрольной группы (р > 0,05) (табл. 15). После проведенной терапии уровень ТВ был несколько повышен в обеих клинических группах по сравнению с контролем, но лишь у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек полученные данные достоверны (р < 0,05).

Таблица 15

Оценка достоверности различий уровня ТВ (с) в сыворотке крови больных

ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ТВ до лечения 12 9 *• **• л 11,7 18 12,2 *;Л 10,6 15,2 11,3 10,7 12

ТВ после лечения 13,3 **;л 11,5 16,3 11,8 л 10,3 16,8 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и III группами (критерий Крускапа-Уоллиса); ** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; П группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

При оценке результатов, полученных при исследовании в сыворотке крови содержания фибриногена (табл. 16), отмечено достоверное увеличение исходного уровня ФГ в обеих клинических группах (р < 0,05). После традиционной терапии произошло снижение концентрации ФГ у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек и ее увеличение у больных сифилисом скрытым ранним по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Таблица 16

Оценка достоверности различий уровня фибриногена (г/л) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ФГ до лечения 3 Л 2,52 4,36 3 *. **. Л 2,51 3,31 2,64 2,14 2,74

ФГ после лечения 3 21*- **■ л 2,26 3,97 3,18 *;**;Л 2,7 3,6 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и 1П группами (критерий

Крускала-Уоллиса); ** - между I и III группами, П и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

Было проведено исследование волчаночного антикоагулянта у больных

сифилисом, во всех случаях получены различной степени положительные результаты (табл. 17).

Таблица 17

Оценка достоверности различий уровня волчаночного антикоагулянта

(усл. ед.) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса _до и после лечения _

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

ВА до лечения 1,86 *; **;Л 1,45 2,06 1,72 *; **;Л 1,43 2,27 1,01 0,96 1,08

ВА после лечения 2 04*' **•л 1,23 2,15 ] 74 *. **. л 1,52 1,88 1,01 0,96 1,08

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и III группами (критерий

Крускала-Уоллиса); ** - между I и III группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и Ш - группа контроля.

При этом содержание волчаночного антикоагулянта среди больных сифилисом было достоверно выше аналогичного показателя группы контроля на 70 - 100% (р<0,05), нередко превышая уровень в 2,0 условных единицы.

Отмечено, что сразу после окончания специфической терапии у больных обеих клинических групп волчаночный антикоагулянт сохранялся по-прежнему на высоком уровне (табл. 17): в I группе более, чем в 2 раза выше уровня аналогичного показателя группы контроля (р < 0,05), во II группе в 1,7 раза выше уровня контрольной группы (р < 0,05).

Далее были оценены такие параметры системы физиологических антикоагулянтов, как антитромбин-Ш и протеин С.

По результатам, полученным при исследовании в плазме крови пациентов I и II групп уровня АТ-Ш (табл. 18), выявлена тенденция к снижению концентрации его у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек и у больных ранним скрытым сифилисом по сравнению с группой контроля (р > 0,05). При сравнении трех независимых групп достоверных данных, отражающих снижение концентрации АТ-Ш, не получено (р > 0,05). Более низкий исходный уровень АТ-Ш отмечен в I группе больных - ниже показателя в группе контроля на 14,2 %, во II группе - ниже на 8,4 %.

Таблица 18

Оценка достоверности различий уровня АТ-Ш (мг/л) в сыворотке крови

больных ранними формами сифилиса до н после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

АТ-Ш до лечения 236 л 224 268 252 Л 211 278 275 235 294

АТ-Ш после лечения 270 л 234 306 263л 238 295 - - -

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана:л - до и после лечения (критерий Уилкоксо-

на).

После проведения стандартной терапии наблюдается повышение содер-

жания АТ-Ш в I группе - на 14,4 %, во II группе на - 3,5 %. Данные показатели были практически сопоставимы с группой контроля: уровень АТ-Ш в I группе к моменту окончания терапии был ниже всего на 1,9 % (р > 0,05), а во II группе -на 4,6 % (р > 0,05). Различия между исходными и конечными уровнями АТ-Ш были статистически достоверны только в I группе (р < 0,05).

При обследовании больных ранними формами сифилиса до лечения дефицита протеина С выявлено не было. Напротив, в обеих клинических группах активность его была достоверно повышена (р < 0,05) в сравнении с группой контроля (табл. 19).

Таблица 19

Оценка достоверности различий активности протеина С (%) в сыворотке

крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

Протеин С до лечения 82,5*; **;л 75 91 7g j*.**. л 71 90 70,5 68 76

Протеин С после лечения 85,5*; **;л 68 91 70 *;Л 66,5 79 70,5 68 76

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса); ** - между I и Ш группами, II и III группами (U - критерий Манна-Уитни);

л - до и после лечения (критерий Уилкоксона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

После специфической терапии уровень протеина С в клинических группах продолжал оставаться высоким по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В I группе больных было зарегистрировано дальнейшее повышение концентрации протеина С на 4,2 % (р < 0,05), во II группе, напротив, снижение на 10 %.

При сравнении трех независимых групп отмечено, что уровень Д-димера в обеих клинических группах повышен (р = 0,05) в сравнении с группой контроля

(табл. 20). При этом пациенты с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек определяли данные различия в большей степени - уровень Д-димера был повышен на 12,6 % в сравнении с группы контроля (р > 0,05), в то время как во II группе - лишь на 3,8 % от уровня контрольной хруппы (р > 0,05).

Таблица 20

Оценка достоверности различий уровня Д-димера (нг/мл) в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса до и после лечения_

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых сболчек Сифилис скрытый ранний Группа контроля

0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75

Д-димер до лечения 67,5 *;л 63 73 62,8 *;Л 47 69 60,5 54 65,1

Д-димер после лечения 59,2 л 50 68 59 Л 12 65 60,5 54 65,1

Примечания:

1. 0,5 - медиана, 0,25 - нижний квартиль, 0,75 - верхний квартиль;

2. достоверность различий рассчитана: * - между I, II и III группами (критерий Крускала-Уоллиса);л - до и после лечения (критерий Ушшжсона);

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа - со скрытым ранним сифилисом и III — группа контроля.

На фоне стандартной терапии в обеих группах этот показатель снижался, и стал в I группе на 0,8 % (р > 0,05), а во II группе на 2,5 % ниже (р > 0,05) показателя группы практически здоровых людей.

Инструментальная оценка функции сосудистого эндотелия при ранних формах сифилиса с помощью фотоплетизмографа «Pulse Trace». Для решения поставленной задачи определяли индекс жесткости (SI) и эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД) с помощью фотоплетизмографа «Pulse Trace». В качестве фармакологических стимуляторов использовались нитроглицерин (под язык) и сальбутамол (ингаляторно). Применение нитроглицерина позволяло устранить особенности периферической пульсовой волны, обусловленные довольно вариабельным тоническим компонентом, и изолировать эластический компонент, определяемый структурными элементами сосудистой

стенки. Одним из фармакологических эффектов Саламола (лекарственное дей-

33

ствующее вещество - сальбутамол) является стимуляция эндотелия к выработке эндогенных вазодилятирующих факторов, прежде всего, оксида азота.

Результаты проведенных исследований показали достоверное увеличение базального и после проведения пробы с нитроглицерином в I группе (р = 0,048) по сравнению с группой контроля (табл. 21). Также наблюдается тенденция к повышению данных показателей и во II группе (р < 0,1). При использовании сальбутамола в качестве эвдотелиального вазодилататора получено достоверное увеличение 81 как в I группе (р < 0,05), так и во II группе (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой.

Таблица 21

Оценка индекса жесткости (81) у больных ранними формами сифилиса

до лечения (м/с) (M±q)

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых Сифилис скрытый ранний Группа контроля

SI базальный 6,8 ±0,6* 6,6 ±0,7 6,2 ±0,6

SI на нитроглицерин 5,5 ±0,5*;** 5 ±0,5 4,8 ±0,4

SI на сальбутамол 6,2 ±0,4* 6,2 ±0,5* 5,5 ±0,3

Примечание: достоверность различий рассчитана: *- между I и III группами, II и III группами; **- до и после лечения;

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа -больные скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

После проведения специфической противосифилитической терапии (табл. 22), изменения базальной SI стали статистически недостоверными (р > 0,05) по отношению к группе практически здоровых лиц.

Таблица 22

Оценка индекса жесткости (SI) у больных ранними формами сифилиса после лечения (м/с) (М±<т)

Показатель Сифилис вторичный кожи и слизистых Сифилис скрьггый ранний Группа контроля

SI базальная 6,4 ±0,5 6,5 ±0,6 6,2 ±0,6

SI на нитроглицерин 4,8 ±0,4** 5 ±0,4 4,8 ±0,4

SI на сальбутамол 6 ±0,6* 6 ±0,4* 5,6 ±0,3

Примечание: достоверность различий рассчитана: *- между I и III группами, II и III группами; **- до и после лечения;

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа -больные скрытым ранним сифилисом и III - группа контроля.

34

Было также отмечено и уменьшение после приема нитроглицерина в I группе (р < 0,05) до величин, сопоставимых с группой контроля; во II группе данный показатель остался без изменений. После проведения стимуляции саль-бутамолом уровень 81 оставался достоверно высоким в обеих клинических группах (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, что указывало на напряжение вазодилятирующих механизмов.

Учитывая выявленные нарушения вазомоторной функции эндотелия, у данных групп больных была так же произведена и количественная оценка ЭЗВД (табл. 23), после чего полученные результаты были сопоставлены с аналогичными показателями в группах низкого (п = 20) и высокого риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (п = 20).

ЭЗВД при этом рассчитывалась как максимальная степень снижения индекса резистентности после приема сальбутамола по отношению к его базаль-ным значениям, выраженная в процентах: ЭЗВД (%) = ИРсальб/ИРбаз х100, где ИРсальб - минимальный индекс резистентности из четырех пульсовых кривых после приема сальбутамола и ИРбаз - базальный индекс резистентности, определяемый как среднее значение индекса резистентности трех пульсовых кривых, зарегистрированных в покое.

Таблица 23

Оценка ЭЗВД (%) у больных ранними формами сифилиса в сравнении с группами низкого и высокого риска возникновения сердечно-

сосудистых осложнений (М±о)

Исследовательские точки Сифилис вторичный кожи и слизистых Сифилис скрытый ранний Группа низкого риска Группа высокого риска

До лечения 12,9 ±0,7 *; **;л 10,2 ±0,8 *; **;Л 29,7 ±0,7 15,8+0,6

После лечения 16,1 ±0,5* 23,1 ±0,5 *;** - -

Примечание: достоверность различий рассчитана: * - между I и III группами, II и III группами; ** - между I и IV группами, II и IV группами;л - до и после лечения;

I группа - больные вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек; II группа -больные скрытым ранним сифилисом; III - группа лиц с низким риском сердечнососудистых осложнений; IV - группа лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;

Так, вазодилятирующая функция эндотелия у больных сифилисом оказы-

35

вается даже ниже, чем в группе лиц высокого риска. При этом несколько неожиданным является более выраженное угнетение данной функции при скрытом течении сифилиса, чем при его манифестном течении. При сравнении ЭЗВД у больных сифилисом до и после лечения обращает на себя внимание столь же значительное (в 2,3 раза) увеличение изучаемого показателя у больных сифилисом скрытым ранним, который на 31,6 % превышает показатель у лиц из группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и на 22,2 % ниже, чем у лиц из группы низкого риска. В группе больных вторичным сифилисом на фоне терапии показатель ЭЗВД вырос на 19,9 %; при сравнении с группой лиц высокого риска стал выше лишь на 1,9 %, уступая соответствующему показателю в группе лиц низкого риска 45,8 %.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения коагуляционного гемостаза у больных ранними формами сифилиса выражаются в удлинении активированного частичного тромбопла-сгинового времени, тромбинового времени, протромбинового времени, повышении уровня фибриногена и волчаночного антикоагулянта, снижении протромбинового индекса и протромбинового индекса по Квику. При этом отклонения активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена и волчаночного антикоагулянта в большей степени выражены при вторичном сифилисе, а изменения протромбинового времени и протромбинового индекса - при скрытом раннем сифилисе.

2. У больных вторичным сифилисом достоверное увеличение в сравнении с группой контроля выявлено в отношении всех использованных маркеров дисфункции эндотелия: $УСАМ-1 - в 2,8, 1САМ-1-в1,8, Е-селектина-в 1,9, С-реактивного белка - в 16,4 раза; при раннем скрытом сифилисе - только в отношении УСАМ-1 (в 2,6 раза) и С-реактивного белка (в 4,3 раза), что свидетельствует об активации эндотелия.

3. У больных ранними формами сифилиса отмечаются изменения ли-пидного состава крови атерогенного характера: повышение содержания липо-протеида(а) у больных ранним скрытым сифилисом в 3,3 раза, при вторичном

36

сифилисе кожи и слизистых оболочек - в 2,6 раза; дисбаланс соотношения апо-липопротеинов, который характеризуется повышением аполипопротеина В у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек на 12,2 %, у больных ранним скрытым сифилисом на 10,2 % и снижением аполипопротеина А1 на 15,2 % и на 9,1 % соответственно.

4. После проведения специфической терапии положительная динамика иммунологических, биохимических и гемостазиологических показателей среди больных сифилисом отмечается в 67 % случаев.

5. У больных ранними формами сифилиса частота кардиальных жалоб и изменений на электрокардиограмме составляет 45,5 % и 61 % соответственно. В структуре изменений сердечной деятельности чаще выявляются электрокардиографические признаки нарушений реполяризации миокарда, функций автоматизма и проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка, синдром удлинения ОТ. Достоверное влияние специфической терапии выявлено только по отношению к функции автоматизма у пациентов с вторичным сифилисом.

6. Индекс жесткости артерий в реакции на нитроглицерин до лечения повышен у пациентов с вторичным сифилисом и нормализуется к моменту окончания терапии. Индекс жесткости в реакции на сальбутамол исходно повышен у больных как вторичным, так и скрытым ранним сифилисом, и на фоне лечения изменений не претерпевает.

7. Эндотелий-зависимая вазодилятация в обеих клинических группах, в большей степени - у больных скрытым ранним сифилисом, до лечения регистрируется ниже уровня, определяемого в группе лиц высокого риска сердечнососудистых осложнений.

8. Для ранней диагностики сифилитического васкулита и контроля за его течением целесообразно использовать следующие маркеры: УСАМ-1, 1САМ-1, Е-селектин, С-реактивный белок, активированное частичное тромбопластино-вое время, тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, и оценивать индекс жесткости (в двух фармакологических пробах) и эндотелий-зависимую вазодилятацию методом фотоплетизмографии.

37

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных вторичным и ранним скрытым сифилисом в комплексное обследование для определения степени выраженности нарушений коагуляци-онного гемостаза целесообразно включить следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромби-новое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

2. Для отражения дисбаланса обмена липопротеинов у больных вторичным и ранним скрытым сифилисом наиболее информативно исследование содержания липопротеида (а) и аполипопротеинов А-1, В.

3. При диагностике специфических васкулитов на начальных этапах развития следует ориентироваться на изменение таких показателей, как $УСАМ-1 (выше 520 нг/мл), 1САМ-1 (выше 289 нг/мл), Е-селектина (выше 45 нг/мл), С-реактивного белка (выше 1,2 мг/л), индекса жесткости на нитроглицерин (выше 5,2), индекса жесткости на сальбутамол (выше 5,9), эндотелий-зависимой вазо-дилятации (высокий риск - при показателе ниже 19,2%, умеренный - при показателе от 19,2% до 33,8%).

4. Целесообразно использовать высокочувствительный неинвазивный фотоплетизмографический метод для оценки функционального состояния эндотелия с целью скрининговой диагностики поражений сердечно-сосудистой системы на ранних этапах.

5. Отсутствие полной нормализации вышеперечисленных показателей на фоне специфической терапии сифилиса позволяет отнести данных пациентов к группе риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков Ю. А., Яковлев В. М., Короткий Н. Г., Новиков А. И., Репина Т. В., Радул Е. В., Романов А. А., ГордиенкоН. Г., Притыкина Т. В. Оценка эндотелиальной функции у больных вторичным сифилисом на фоне традиционной терапии // Вестник Рос. гос. мед. ун-та. - 2004. - № 4 (35). - С. 53-56, автора-0,06 пл.

2. Новиков Ю. А., Новиков А. И., Романов А. А., Радул Е. В., Репина Т. В., Притыкина Т. В. Состояние липидного обмена у больных ранними

38

формами сифилиса на фоне специфической терапии П Клин, дерматология и венерология. - 2004. - № 2. - С. 98-99, автора - 0,04 пл.

3. Новиков А. И., Кононов А. В., Новиков Ю. А. Физиология и патология эндотелия // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.5-11, автора - 0,3 пл.

4. Семенкин А. А., Новиков А. И., Новиков Ю. А., Процкий И. А., Жи-вилова Л. А., Назаров А. Г., Радул Е. В., Романов А. А. Метод определения структурных изменений крупных артерий по характеристикам пульсовой волны: сравнение с ультразвуковым исследованием высокого разрешения // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, № 9. - С.54-59, автора - 0,09 пл.

5. Новиков Ю. А., Новиков А. И., Репина Т. В., Притыкина Т. В., Петрова Ю. А., КоркннаС. А. Состояние коагуляционного гемостаза у больных ранним скрытым сифилисом на фоне традиционной терапии // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - № 3. - С.43-46, автора - 0,08 пл.

6. Новиков Ю. А. К истории изучения кардиоваскулярного сифилиса // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - JV» 5. - С. 4-10, автора-0,9 пл.

7. Новиков А. И., Новиков Ю. А., Репина Т. В., Притыкина Т. В., Петрова Ю. А., Радул Е. В. Оценка иммуновоспалительных и гемостазиологиче-ских реакций у больных вторичным сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 6. - С.70-75, автора - 0,1 пл.

8. Новиков Ю. А., НовиковА. И., Репина Т. В., Радул Е. В.. Романов А. А. Изменение маркеров системной воспалительной реакции и функционального состояния сосудистой стенки у больных ранними формами сифилиса // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. - № 5. - С.21-24, автора-0,1 пл.

9. Охлопков В. А., Новиков Ю. А., Романов А. А., Семенкин А. А., Процкий И. А., Радул Е. В., Шитова В. Б., Орлова Л. И. Сравнительная оценка функции сосудистого эндотелия у больных ранними формами сифилиса и лиц с различной степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая дерматология и венерология. - 2010. - №4. - С.10-12, автора - 0,05 пл.

10. Новиков Ю. А., Охлопков В. А., Семенкин А. А., Романов А. А., Радул Е. В., Процкий И. А, Шитова В. Б., Чермошенцев А. А., Орлова Л. И, Ново-городова Т. И. Оценка риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных ранними формами сифилиса // Омский научный вестник. - 2010. -№1 (94). - С.106-108, автора - 0,04 пл.

11. Новиков Ю. А. Состояние тромбоцигарно-сосудистого гемостаза у

больных сифилисом // Омский научный вестник. Приложение. - 2003. -№ 3 (24). - С. 129-131, автора - 0,4 п.л.

12. Новиков А. И., Яковлев В. М, Новиков Ю. А., Романов А. А., Радул Е. В., Репина Т. В., Гордиенко Н. Г., Притыкина Т. В. Влияние специфической терапии на показатели активации эндотелия у больных ранними формами сифилиса // Сиб. журн. дерматологии и венерологии. - 2004. - № 5. - С.72-73, автора - 0,03 пл.

13. Новиков Ю. А., Новиков А. И., Романов А. А., Радул Е. В., Репина Т. В., Притыкина Т. В. Характеристика обмена липидов и показателя активации эндотелия при сифилитической инфекции // Омский науч. вестн. - 2005.

- № 1 (30). Приложение. - С. 203-206, автора - 0,08 пл.

14. Новиков А. И., Яковлев В. М., Новиков Ю. А., Глотов А. В., Семен-кин А. А, Репина Т. В., Романов А. А., Радул Е. В. Оценка уровней противовоспалительных цитокинов у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом // Первый Российский конгресс дерматовенерологов : сб. тр. - СПб., 2003. - Т. 2.

- С.65-66, автора - 0,03 пл.

15. Новиков А. И., Новиков Ю. А., Романов А. А., Радул Е. В., Шитова В. Б. Оценка экспрессии адгезивных молекул на фоне специфической терапии у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом // II Всемирный конгресс по иммунологии и аллергологии : материалы // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С.125-126, автора - 0,05 пл.

16. Новиков А. И., Новиков Ю. А., Романов А. А., Радул Е. В., Репина Т. В. Оценка состояния сосудистого эндотелия у больных ранними формами сифилиса и у лиц с серорезистентностью на фоне специфической терапии // Ге-нитальные инфекции и патология шейки матки : сб. тр. Рос. конгр. - М., 2004. -С. 107, автора - 0,03 пл.

17. Новиков Ю. А., Новиков А. И., Романов А. А., Орлова Л. И., Дани-ленко С. А.Оценка функции сосудистого эндотелия при ранних формах сифилиса с помощью фотоплетизмографа «PULSE TRASE» // III Всероссийский конгресс дерматовенерологов: тезисы докладов. - Казань, 2009. - С.95, автора - 0,03 пл.

18. Новиков Ю. А., Новикова. И., Репина Т. В., Петрова Ю. А. Содержание Д-димера в плазме крови больных вторичным и ранним скрытым сифилисом на фоне стандартной терапии // Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов : тезисы докладов. - Казань, 2009. - С.94, автора - 0,03пл.

19. Новиков А. И., Новиков Ю. А., Радул Е. В., Романов А. А., Гордиенко Н. Г., Притыкина Т. В., Шитова В. Б. Роль иммуновоспалительных реакций в

патогенезе сифилитического васкулита // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Б. И. Теохарова. - Омск, 2005. - С. 45-50, автора - 0,1 пл.

20. Яковлев В. М., Новиков Ю. А. Концептуальная модель патогенетического процесса кардиоваскулярного сифилиса // Актуальные вопросы дерматовенерологии : тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии ОмГМА. - Омск, 2006. - С.151-155, автора - 0,3 пл.

21. Новиков А. И., Новиков Ю. А., Романов A.A., Радул Е. В. Лабораторная оценка функционального состояния сосудистого эндотелия у больных ранними формами сифилиса // Актуальные вопросы дерматовенерологии : тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии ОмГМА. - Омск, 2006. - С.110-114, автора-0,2 пл.

22. Novikov Yu. A., Novikov A. I., Radul Е. V., Semyonkin A. A., Prot-sky I. A., Zhivilova I. A., Romanov A. A. Evaluation of vascular stiffness and endothelial function in lues infection (abstract) // Abstracts of the fifth conference in a series of meetings to provide a forum for discussion on arterial structure and function. -2005. - P. 29. - Abstr. PB. 14, автора - 0,02 пл.

23. Semyonkin A. A., Novikov A. I., Novikov Yu. A., Protskyl. A., Zhivilova I. A., Nazarov A. G., Radul E. V., Romanov A. A. Evaluation of vascular morphology by means of digital pulse wave analysis (abstract) // Hypertension. - 2005. -Vol. 46. - № 4. - P. 14, автора - 0,02 пл.

24. Protsky I. A., Novikov A. I., Semyonkin A. A., Zhivilova I. A., Novikov Yu. A„ Patlay 1.1., Radul E. V., Romanov A. A. Non-invasive detection of coronary atherosclerosis (abstract) // Hypertension. - 2005. - Vol. 46, № 4. - P. 14, автора-0,02 пл.

25. Novikov Yu. A., Novikov A. I., Radul E. V., Semyonkin A. A., Protsky I. A., Zhivilova I. A., Romanov A. A. Evaluation of endothelial function in lues infection (abstract) П Hypertension. - 2005. - Vol. 46. - № 4. - P. 15, автора - 0,02 пл.

26. Semyonkin A. A., Novikov A. I, Novikov Yu. A, Kolokolov V., Nazarov A. G., Protskyl. A., Zhivilova I. A, Radul E.V., Pritykina T. V., Pota-pov V. Comparison of the two non- invasive methods of endothelial function evaluation H Journal of Fifteenth European Meetings on Hypertension. - 2005. - Vol. 23 (suppl. 2). - P. 61, автора - 0,01 пл.

Пат. №2288634 РФ. Способ диагностики морфологических изменений крупных артерий / Новиков А. И., Семенкин А. А., Новиков Ю. А., Радул Е. В., Живилова Л. А., Процкий И. А., Романов А. А., Назаров А. Г. - № 2005114331; заявл. 11.05.2005; опубл. 10.12.2006. - Бюл. № 34. - 1 с.

Пат. № 2372026 РФ. Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза / Новиков А. И., Семенкин А. А., Новиков Ю. А., Процкий И. А., Живилова Л. А., Романов А. А., Радул Е. В., Назаров А. Г., Патлай И. И., Добровольский С. М., Лоенко В. Б., Четвериков Р. С., Ситников Г. И. № 2006145770; заявл. 21.12.2006; опубл. 10.11.2009. - Бюл. № 31. - 2 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ano А1 - аполипопротеин А1

Ano В - аполипопротеин В

AT-III - антитромбин-Ш

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВА - волчаночный антикоагулянт

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания ИБС - ишемическая болезнь сердца

Лп(а) -липопротеид (а)

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

MHO - международное нормализованное время

ПТВ - протромбиновое время

ПТ - протромбиновый тест

ПТИ - протромбиновый индекс

СРБ - С- реактивный белок

СС - сердечно-сосудистый (-ая)

ТВ -тромбиновое время

ТГ -триглицериды

ФГ - фибриноген

Хс - холестерин

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилятация

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиографический (-ая)

SI - индекс жесткости

sICAM-1 - intercellular adhesion molecule-1- межклеточная молекула

адгезии-1

sVCAM-1 - vascular cellular adhesion molecule-1- адгезивная молекула

сосудистых клеток-1

На правах рукописи

НОВИКОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДЕТЕКЦИЯ ФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ РАННИХ ФОРМАХ СИФИЛИСА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2011

Подписано в печать 15.04.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72

г

В последние годы на территории РФ отмечается тенденция к стабилизации и снижению уровня заболеваемости сифилисом. Так, за период с 2004 по 2008 годы данный показатель снизился на 24,6% и составил в 2008 году 59,9 случая на 100 тысяч населения. Однако в ряде федеральных округов, в частности, в Сибирском и Дальневосточном, показатели заболеваемости значительно превышали среднероссийские (101,4 и 97,8 случаев на 100 тысяч населения соответственно в 2008 году), а на территории отдельных субъектов РФ даже определялась тенденция к росту числа заболевших. Определенную тревогу вызывает и замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом по отношению к предыдущим годам. Все вышеперечисленное позволяет оценить эпидемиологическую обстановку на территории Сибири и Дальнего Востока как нестабильную [69]

Как известно, сифилис отнесен государством к социально-значимым заболеваниям [1, 2]. Социальная значимость сифилиса определяется не только преимущественно половым путем заражения, но и возможностью скрытого течения заболевания, а также поражением различных систем органов [79, 148]. Особенностью данного, угасающего, этапа эпидемии сифилиса как раз и является преобладание поздних и скрытых форм инфекции [57, 58, 62], которые, в свою очередь, могут являться резервуаром различных форм висцерального сифилиса [102, 131, 143].

Наиболее уязвимой считается сердечно-сосудистая система, на долю которой приходится от 85% до 94% всех специфических висцеропатий в зависимости от давности заболевания [65]. На ранних этапах изучения кардиоваскулярного сифилиса данный постулат подтверждался не столько клиническими наблюдениями, сколько многочисленными секционными находками, благодаря которым мы и до настоящего времени наиболее четко представляем себе именно морфологическую составляющую патологического процесса. Кроме того, схожесть клинической картины атеросклеротического и сифилитического поражений крупных сосудов значительно затрудняла прижизненную диагностику последнего, которая вплоть до второй половины двадцатого века и вовсе составляла около 10% случаев [76]. Существующая в настоящее время диагностика кардиоваскулярного сифилиса базируется преимущественно на рентгенографическом методе исследования органов грудной клетки, который, к сожалению, не может быть отнесен к методам ранней верификации поражения.

Следует отметить, что при инфекционной патологии описаны различные изменения системы гемостаза, степень выраженности которых зависит от формы и тяжести течения заболевания [34, 63, 85, 90]. Установлено, что возбудитель сифилиса обладает тропностью к сосудистому эндотелию [286, 293] и способен активировать эндотелиальный монослой [191, 265, 299, 300]. После стимуляции эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность, что происходит за счет синтеза, выделения или привлечения многих прокоагулянтных веществ [146]. В свою очередь, возникающие нарушения гемостаза могут быть причиной сердечно-сосудистой патологии -ускоренного развития атеросклероза, клинически проявляющегося нарушениями коронарного, мозгового кровообращения и кровотока в периферических органах [47].

Таким образом, благодаря современным представлениям об эндотелии, его ведущей роли в патогенезе сосудистых нарушений, появилась возможность исследовать поражение сердечно-сосудистой системы на этапе формирования преимущественно функциональных нарушений, что и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования: изучить антиагрегационную, вазомоторную и иммунную функции сосудистого эндотелия в сочетании с параметрами липидного обмена для разработки критериев ранней диагностики специфического поражения сосудов у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.

Задачи исследования.

1. Изучить антиагрегационную и иммунную функции эндотелия сосудов в зависимости от клинической формы сифилиса.

2. Исследовать параметры липидного обмена при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек и раннем скрытом сифилисе.

3. Оценить влияние противосифилитической терапии на показатели гемостаза и липидного обмена.

4. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы при ранних формах сифилиса до и после лечения клинико-анамнестическим и электрокардиографическим методами.

5. Сравнить с помощью метода фотоплетизмографии вазодилятирующую функцию эндотелия и жесткость сосудов у больных сифилисом с соответствующими показателями лиц из групп риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.

6. Разработать на основании полученных лабораторных и инструментальных данных критерии ранней диагностики специфического васкулита.

Научная новизна.

1. Впервые на основании современных лабораторных тестов оценены изменения в плазменном звене системы гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Установлено, что наиболее распространенными изменениями являются удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового времени, повышение концентраций фибриногена и волчаночного антикоагулянта, снижение протромбинового индекса и протромбинового индекса по Квику.

2. У больных сифилисом обнаружена повышающая риск атерогенеза дислипопротеинемия, проявляющаяся повышенным содержанием липопротеида (а), аполипопротеина В, снижением уровня аполипопротеина А1.

3. У больных ранними формами сифилиса впервые с помощью современных иммунологических и биохимических маркеров выявлена эндотелиальная дисфункция, степень выраженности которой зависит от клинической формы заболевания. Установлено, что у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых происходит повышение концентрации бУСАМ-1 в 2,8, з1САМ-1 - в 1,8, Е-селектина - в 1,9 раза и в 16,4 раза - С-реактивного белка (СРБ). При скрытом раннем сифилисе достоверно высокими регистрируются только уровни вУСАМ-1 (в 2,6 раза) и СРБ (в 4,3 раза).

4. При вторичном сифилисе установлено повышение жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением. У больных вторичным и скрытым ранним сифилисом также регистрируется значительное подавление вазодилятирующей функции эндотелия, которое сопоставимо с изменениями у лиц из группы высокого риска сердечнососудистых осложнений.

5. На основании результатов проведенных исследований предложены критерии ранней лабораторно-инструментальной диагностики специфических васкулитов: определение концентрации в сыворотке крови бУСАМ- 1, С-реактивного белка (для манифестного сифилиса -дополнительно 1САМ-1, Е-селектина), а также оценка в пробе с сальбутамолом индекса жесткости и эндотелий-зависимой вазодилятации методом фотоплетизмографии.

Практическая значимость работы.

1. Показана возможность ранней детекции специфических васкулитов у больных сифилисом путем определения в сыворотке крови концентрации молекул клеточной адгезии (sVCAM-1, ICAM-1, Е-селектина) и С-реактивного белка, а также посредством измерения индекса жесткости артерий и эндотелий-зависимой вазодилятации.

2. Предложен современный неинвазивный метод оценки эластических свойств крупных артерий и вазомоторной функции эндотелия с помощью фотоплетизмографа «Pulse Trace» для верификации ранних специфических изменений сосудистой стенки при сифилисе. Данный метод демонстрирует большую чувствительность и информативность в сравнении с ультразвуковой доплерографией (УЗДГ) сонных артерий с оценкой соотношения интима/ медиа.

3. Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений плазменного гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Пациентов, у которых не наблюдается полной нормализации данных показателей на фоне специфической терапии сифилиса, следует относить к группе риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных сифилисом определяются гемостазиологические нарушения, зависящие от клинической формы заболевания.

2. Дисфункция эндотелия при ранних формах сифилиса сопровождается дисбалансом в плазменном звене системы гемостаза и возникает на фоне дислипопротеинемии атерогенного характера.

3. Угнетение ЭЗВД, выявленное у больных сифилисом методом фотоплетизмографии, сохраняется к моменту окончания терапии и сопоставимо с таковым у лиц с высокой степенью риска развития сердечнососудистого патологии.

4. У больных вторичным сифилисом регистрируется усиление жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением и регрессирующее на фоне терапии. При скрытом течении сифилиса изменений в структуре сосудистой стенки методом фотоплетизмографии не определяется.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации положения использованы в работе БУЗ Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер», Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России (г.Омск), ОГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», ГЛГТУ Тюменской области «Областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в педагогический процесс кафедр дерматовенерологии и косметологии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО Омской государственной медицинской академии. Получены два патента на изобретения: «Способ диагностики морфологических изменений крупных артерий» №2288634 от 10.12.2006, «Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза» № 2372026 от 10.11.2009.

Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на I Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, октябрь 2003); заседаниях областного научного общества дерматовенерологов (Омск, октябрь 2003, октябрь 2005); VIII Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии и венерологии» (Новосибирск, март 2004); Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, апрель 2004); XV конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Милан, июнь 2005); Международной конференции "Arthery V" (Париж, октябрь 2005); Конференции Европейского совета по сердечно-сосудистым исследованиям (Ницца, октябрь 2005); II

Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, октябрь 2005); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Б.А.Теохарова (Омск, январь 2005); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь 2008); Совещании руководителей дерматовенерологических служб Сибирского федерального округа (Омск, ноябрь 2008); XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, март 2009); III Национальном конгрессе дерматовенерологов России (Казань, октябрь 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении», посвященной 45-летию ЦНИЛ ОмГМА (Омск, ноябрь 2009); XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, ноябрь 2010).

ВЫВОДЫ

1. Нарушения коагуляционного гемостаза у больных ранними формами сифилиса выражаются в удлинении активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового времени, повышении уровня фибриногена и волчаночного антикоагулянта, снижении протромбинового индекса и протромбинового индекса по Квику. При этом отклонения активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена и волчаночного антикоагулянта в большей степени выражены при вторичном сифилисе, а изменения протромбинового времени и протромбинового индекса — при скрытом раннем сифилисе.

2. У больных вторичным сифилисом достоверное увеличение в сравнении с группой контроля выявлено в отношении всех использованных маркеров дисфункции эндотелия: 8УСАМ-1 - в 2,8, 1САМ-1 - в 1,8, Е-селектина - в 1,9, С-реактивного белка - в 16,4 раза; при раннем скрытом сифилисе - только в отношении УСАМ-1 (в 2,6 раза) и С-реактивного белка (в 4,3 раза), что свидетельствует об активации эндотелия.

3. У больных ранними формами сифилиса отмечаются изменения липидного состава крови атерогенного характера: повышение содержания липопротеида(а) у больных ранним скрытым сифилисом в 3,3 раза, при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек - в 2,6 раза; дисбаланс соотношения аполипопротеинов, который характеризуется повышением аполипопротеина В у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек на 12,2%, у больных ранним скрытым сифилисом на 10,2% и снижением аполипопротеина А1 на 15,2 % и на 9,1 % соответственно.

4. После проведения специфической терапии положительная динамика иммунологических, биохимических и гемостазиологичёских показателей среди больных сифилисом отмечается в 67 % случаев.

5. У больных ранними формами сифилиса частота кардиальных жалоб и изменений на электрокардиограмме составляет 45,5 % и 61 % соответственно. В структуре изменений сердечной деятельности чаще выявляются электрокардиографические признаки нарушений реполяризации миокарда, функций автоматизма и проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка, синдром удлинения (^Т. Достоверное влияние специфической терапии выявлено только по отношению к функции автоматизма у пациентов с вторичным сифилисом.

6. Индекс жесткости артерий в реакции на нитроглицерин до лечения повышен у пациентов с вторичным сифилисом и нормализуется к моменту окончания терапии. Индекс жесткости в реакции на сальбутамол исходно повышен у больных как вторичным, так и скрытым ранним сифилисом, и на фоне лечения изменений не претерпевает.

7. Эндотелий-зависимая вазодилятация в обеих клинических группах, в большей степени - у больных скрытым ранним сифилисом, до лечения регистрируется ниже уровня, определяемого в группе лиц высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

8. Для ранней диагностики сифилитического васкулита и контроля за его течением целесообразно использовать следующие маркеры: УСАМ-1, 1САМ-1, Е-селектин, С-реактивный белок, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, и оценивать индекс жесткости (в двух фармакологических пробах) и эндотелий-зависимую вазодилятацию методом фотоплетизмографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных вторичным и ранним скрытым сифилисом в комплексное обследование для определения степени выраженности нарушений коагуляционного гемостаза целесообразно включить следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

2. Для отражения дисбаланса обмена липопротеинов у больных вторичным и ранним скрытым сифилисом наиболее информативно исследование содержания липопротеида (а) и аполипопротеинов А-1, В.

3. Для диагностики специфических васкулитов на начальных этапах развития рекомендуется ориентироваться на изменение следующих показателей: $УСАМ-1 (выше 520 нг/мл), 1САМ-1 (выше 289 нг/мл), Е-селектина (выше 45 нг/мл), С-реактивного белка (выше 1,2 мг/л), индекса жесткости на нитроглицерин (выше 5,2), индекса жесткости на сальбутамол (выше 5,9), эндотелий-зависимой вазодилятации (высокий риск — при показателе ниже 19,2%, умеренный - при показателе от 19,2% до 33,8%).

4. Целесообразно использовать высокочувствительный неинвазивный фотоплетизмографический метод для оценки функционального состояния эндотелия с целью скрининговой диагностики поражений сердечнососудистой системы на ранних этапах.

5. Отсутствие полной нормализации вышеперечисленных показателей на фоне специфической терапии сифилиса позволяет отнести данных пациентов к группе риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.