Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Модулирующее влияние факторов риска на морфо-функциональные параметры сердца и аорты у практически здоровых лиц

На правах рукописи

Иванова Наталья Владимировна

МОДУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЫ1ЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА И АОРТЫ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

шшшш

003476371

Пермь 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный

руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ховаева Ярослава Борисовна

Официальные

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зубарев Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук Орехова Екатерина Николаевна

Ведущая ГОУ ВПО «Ижевская государственная

организация: медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « »_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагаера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «29» августа 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России (Р.Г.Оганов, 2003). В Пермском крае заболевания системы кровообращения занимают второе место в структуре общей заболеваемости: 13,2% в 2006 году и 13,5% в 2007 году.

В настоящее время накоплено большое количество данных о взаимосвязи различных факторов риска (ФР) с возникновением заболеваний сердечно-сосудистой системы (С.А. Шальнова, 2005, С.Ю. Дашутина, 2005, Н.В. Изможерова, 2006). Однако весовой коэффициент этих факторов до настоящего времени точно не оценен. Известно, что распространенность ФР отличается в различных популяциях (Ш.М. Гайнуллин, Л.Б. Лазебник 2006).

Особый интерес при профилактике заболеваний сердечнососудистой системы (ССС) представляет группа практически здоровых лиц, подверженных воздействию ФР, у которых клинические проявления заболеваний ССС отсутствуют. Удельный вес таких людей в популяции достаточно велик. В связи с этим, исследование влияния ФР на морфо-функциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц имеет особое значение, и требует дальнейшего уточнения с учетом возрастных, половых и региональных особенностей. С целью эффективной профилактики ССС имеет практическое значение выявление критических периодов изменения систолической и диастолической функции, ремоделирования левого желудочка.

Цель исследования: изучить морфофункциональные особенности сердца и аорты у практически здоровых жителей г. Перми, оценить влияние на них различных ФР с учетом возрастных и половых особенностей.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать возрастные и половые структурно-функциональные особенности сердца, определить их региональные нормативы.

2. Изучить модулирующее влияние ФР (избыточная масса тела, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемия) на структурно- функциональные особенности сердца и аорты, а также оценить их вес.

О

* 7

3. Дать комплексную оценку влияния ФР на структурно-функциональные показатели сердца и аорты в критические периоды изменения функции левого желудочка.

Научная новизна

Проведено комплексное исследование морфо-функциональных параметров сердца у практически здоровых лиц г. Перми с определением особенностей, зависящих от пола и возраста. Показано, что большинство структурных параметров сердца претерпевают достоверные изменения у лиц старше 30 лет, причем основная перестройка морфо-функциональных параметров сердца происходит в возрасте 30-40 лет и характеризуется развитием элементов концентрического ремоделирования левого желудочка. Лица возрастной группы 50-60 лет по структурно-функциональным параметрам практически не отличались от группы 40-49 лет, что указывает на завершение в этом возрасте процессов ремоделирования сердца у практически здоровых лиц. Выявлено, что структурные параметры камер сердца зависят в основном от антропометрических особенностей, определяющих площадь поверхности тела. Впервые рассчитаны региональные нормативы с учетом возрастных особенностей. Дана оценка воздействия различных ФР на структурные показатели сердца и показатели систолической и диастолической функции с учетом возраста и пола. Установлено, что ФР оказывают на состояние миокарда одинаковое по своему характеру воздействие, проявляющееся в изменении структурных характеристик миокарда (увеличение толщины стенок левого желудочка, массы миокарда, расширение полостей сердца). Показана зависимость морфо-функциональных характеристик сердца от показателей артериального давления в пределах нормальных его значений. Установлено, что с ростом уровня систолического АД в диапазоне 100-140 мм рт.ст и диастолического АД в пределах 60-90 мм рт.ст отмечается увеличение структурных параметров левого желудочка и их индексов. Выявлено, что модулирующее влияние диастолического АД на функциональные параметры левого желудочка выражено несколько больше, чем систолического. Установлены наиболее ранние показатели изменений систолической и диастолической функции левого желудочка, которые появляются в возрасте после 30 лет. К ним относятся уменьшение систолического утолщения стенок левого желудочка и снижение активной релаксации левого желудочка с увеличением доли позднего

наполнения. Впервые оценены морфофункциональные показатели аорты в зависимости от возраста, пола, а также влияние ФР на морфофункциональные параметры аорты. Показано, что с возрастом и под воздействием ФР происходит увеличение просвета и толщины стенок аорты на уровне корня и в восходящем отделе, а также тангенциального напряжения ее стенки. Впервые рассчитан вес воздействия ФР на прирост эхокардиографических параметров в разные возрастные периоды. Показано, что что у лиц до 40 лет наибольшее влияние на структурные параметры сердца оказывает избыточная масса тела, а с возрастом, после 40 лет, увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

Практическая значимость работы

Полученные данные раскрывают особенности гемодинамики, структурные и функциональные особенности сердца и аорты у практически здоровых лиц в разные возрастные периоды. Показано, что основная возрастная перестройка морфо-функциональных параметров сердца происходит в возрасте 30-40 лет, формируются начальные изменения систолической и диастолической функции левого желудочка. Разработаны региональные нормативы структурных показателей, систолической и диастолической функций сердца, структурно-функциональных параметров аорты.

Выявлены особенности морфофункционального ремоделирования сердца у практически здоровых лиц г. Перми с учетом пола и возраста под воздействием таких ФР, как избыточная масса тела, курение, дислипидемия, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, а также уровень артериального давления в пределах до 140/90 мм рт. ст. Результаты исследования показывают, что популяция практически здоровых лиц не однородна в отношении реакции миокарда на воздействие этих ФР. На первом месте по значимости стоит избыточная масса тела, на втором - отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, на третьем -дислипидемия.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У практически здоровых лиц, в возрасте 30-40 лет формируются проявления концентрического ремоделирования, изменения систолической и диастолической функции левого желудочка. Нормативы структурно-функциональных параметров сердца

целесообразно выделять для возрастов до 40 и после 40 лет без учета пола.

2. Различные ФР (избыточная масса тела, курение, дислипидемия и другие) однонаправленно модулируют структурные и функциональные параметры сердца. При наличии ФР изменения систолической и диастолической функции, концентрическое ремоделирование левого желудочка формируются раньше.

3. Степень модулирующего влияния ФР на сердце различна. Наиболее значимым влиянием на эхокардиографические параметры в разные возрастные периоды обладает избыточная масса тела и ожирение. С возрастом увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

4. Изменения со стороны аорты (увеличение диаметра, толщины и тангенциального напряжения стенки) наиболее выражены в возрасте после 30 лет. На структурно-функциональное ремоделирование аорты в большей степени влияет возраст, ИМТ, уровень АД. Изменения более значимы у лиц мужского пола.

Внедрение в практику Основные результаты работы внедрены в работу отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, кардиологических отделений Городской клинической больницы № 2 г. Перми.

Основные положения и результаты исследования включены в учебные программы подготовки врачей по ультразвуковой диагностике, терапевтов, кардиологов и семейных врачей на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им.ак. Е.А.Вагнера.

Зарегистрирован интеллектуальный продукт «Региональные нормативы морфофункциональных параметров сердца и аортальной камеры для жителей г. Перми» №73200700105 от 24.12.2007.

Степень личного участия. Автором самостоятельно обследованы практически здоровые лица, проведено допплерэхокардиографическое исследование, создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка с использованием разных методов анализа и оценка полученных результатов.

Апробация работы и публикации Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IV терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), II Национальном конгрессе

терапевтов (Москва, 2007), 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), региональной научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2005). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах - 2.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 62 таблицы. Библиография включает 220 источников, из них 94 работы отечественных и 126 -иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 233 человека, из них мужчин было 75 (32,5%), а женщин - 156 человек (67,5%). Средний возраст обследуемых составил 33,5±0,7 лет. В возрастных периодах до 20 лет -14 человек (группа 1), 20-29 лет - 80 человек (группа 2), 30-39 лет - 74 человека (группа 3), 40-49 лет - 43 человека (группа 4), 50-59 лет - 22 человека (группа 5). Соотношение лиц мужского и женского пола в каждой возрастной группе, участвовавших в исследовании, составило в среднем 1:2. Критерии включения в исследование: возраст обследуемых от 18 до 60 лет, отсутствие на момент обследования острых заболеваний, отсутствие активных жалоб на нарушение самочувствия, а также сохраненная трудоспособность обследуемого. Критериями исключения были: хронические заболевания ССС, почек, нервной, эндокринной систем и другие заболевания в стадии обострения.

Всем обследуемым проведен общий врачебный осмотр, включая сбор анамнеза, физикальное исследование, антропометрию. Рассчитан индекс массы тела (индекс Кетле). Регистрация артериального давления осуществлялась по методу Короткова в соответствии с рекомендациями ВОЗ по технике измерения АД. АД регистрировали при трех осмотрах пациента.

Структурно-функциональные показатели сердца исследованы ультразвуковым методом (Эхо-КГ) на аппарате «А1ока 5000» (Япония, 2004) год выпуска по стандартной методике. Оценивались линейные размеры предсердий: верхне-нижний размер (длинник) правого предсердия с конце систолы (ДПП)„ передне-задний размер (поперечник) правого предсердия в конце систолы (ППП), переднее-задний конечно-систолический размер левого предсердия (ДЛП, см); размеры и объемы желудочков: диаметр правого желудочка в конце диастолы (ДПЖ), конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДД ЛЖ), конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД ЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем кровообращения (МОК); сооотношение размеров полостей; толщину задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗС ЛЖд и ТЗС ЛЖс), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу и стстлу (МЖПд и МЖПс), амплитуду движения задней стенки ЛЖ. Рассчитывались следующие структурно-геометрические и функциональные показатели: индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТС ЛЖ), индекс относительной толщины задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ОТЗС ЛЖс, ОТЗС ЛЖд), индекс относительной толщины межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ОТ МЖПс, ОТ МЖПд), индекс конечно-диастолического диаметра левого желудочка (ИКДД ЛЖ), индекс конечно-систолического диаметра левого желудочка (ИКСД ЛЖ), индекс КДО ЛЖ (ИКДО ЛЖ), индекс КСО ЛЖ (ИКСО ЛЖ), индекс УО (ИУО), индекс минутного объема кровообращения (ИМОК), массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), индекс ММ ЛЖ, отношение конечно-диастолического объема левого желудочка к массе миокарда (КДО/ММ ЛЖ), расчитывались функциональные показатели: фракцию выброса ЛЖ (ФВ), фракцию укорочения ЛЖ (ФУ), среднюю скорость циркулярного укорочения миокарда левого желудочка (СрУсО, скоростные показатели движения стенок -скорость задней стенки левого желудочка (Узслж), скорость задней стенки левого желудочка, нормализованная на КДД, скорость межжелудочковой перегородки (Умжп), величину утолщения задней стенки ЛЖ и МЖП в систолу (Утолщ. ЗС ЛЖ и Утолщ.МЖП), систолическое напряжение стенки левого желудочка (СНС ЛЖ); показатели диастолической функций: максимальная скорость пика раннего наполнения ЛЖ (УЕ), максимальная скорость пика позднего

наполнения ЛЖ или систолы ЛП (Уд), соотношение максимальных скоростей пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ (Ve/Va), время ускорения фазы раннего наполнения ЛЖ (AT Е), время замедления пика фазы раннего наполнения ЛЖ (DT Е), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), среднее давление в легочной артерии. При оценке аорты как буферно-компрессионной камеры, кроме стандартных измерений, изучали отношение толщины стенки аорты к ее радиусу TCA/Ra на разных уровнях (на уровне кольца, на уровне синусов Вальсальвы и на уровне восходящей аорты), индекс отношения толщины стенки аорты к ее радиусу на разных уровнях TCA/Ra к площади поверхности тела, индекс диаметра аорты на разных уровнях (MD, см/м2), тангенциальное напряжение стенки аорты (Ть Т2 и Т3, Н/м) по формуле: T=133*Aflcp*D2/2, тангенциальное напряжение на единицу толщины стенки аорты (Th, Н/м2) как отношение Т к толщине стенки аорты.

Исследование биохимических показателей крови проводили на фотометре с узкополосными светофильтрами "Screen master plus" GPO-PAP. Определяли глюкозу, креатенин, общий холестерин сыворотки (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (Х-ЛПВП) исследовали ферментативным колориметрическим методом реагентами фирмы "HUMAN" (Германия).

Оценивались следующие ФР заболеваний ССС: не модифицируемые - возраст, пол, отягощенная по заболеваниям ССС наследственность; модифицируемые - избыточная масса тела, курение, дислипидемия. Частота встречаемости ФР у обследованных составила: 64% имели отягощенную по заболеваниям ССС наследственность, 32% - избыточную массу тела, 52,8% -дислипидемию, 14% - курили.

Статистическая обработка данных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±т, где M - среднее значение, m -стандартная ошибка средней. Для подтверждения нормальности распределения значений переменных использован критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При нормальном характере распределения изучаемых переменных для сравнения групп использовали дисперсионный анализ и критерий t Стьюдента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони. Если

характер распределения отличался от нормального, для сравнения групп применяли ранговый анализ Крускалла-Уоллиса. Непараметрическое множественное сравнение проводили, используя критерий Данна. Для определения существования различий между группами по качественным признакам был использован критерий у? (хи-квадрат) и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для корреляционного анализа были применены коэффициенты корреляции Пирсона (г) и Спирмена (rs). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 99, версия 5.5А и статистического пакета программы Excel 7.0.

Результаты исследования и обсуждение.

При Эхо-КГ было выявлено, что после 29 лет диаметр левого предсердия (ДЛП) увеличивается с каждым десятилетием жизни и составляет в группах 1-3 соответственно: 3,10±0,14см, 3,10±0,05 см, 3,26±0,06 см. Однако, статистически достоверное увеличение происходит у лиц старше 40 лет: ДЛП у лиц до 40 лет равен 3,17±0,04см, у лиц 40 лет и старше - 3,51+0,05 см (р=0,01).

Верхне-нижний размер (ДПП) и поперечник правого предсердия (ППП) с возрастом достоверно не изменяется.

Таблица 1

Динамика индексов относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу

Группа ОТЗСЛЖд ОТ МЖПд иотслж

Группа 1 0,176 ±0,007 0,187 ±0,007 0,36 ± 0,01

Группа 2 0,192 ±0,003 0,189 ±0,03 0,38 ± 0,01

Группа 3 0,207 ± 0,004 0,204 ± 0,004 0,41 ± 0,01

Группа 4 0,224 ± 0,006 0,225 ± 0,007 0,45 ± 0,01

Группа 5 0,223 ±0,013 0,231 ± 0,01 0,45 ± 0,03

Р pi-5 < 0,05 pi-4< 0,05 pi-5 < 0,05

рг-з < 0,05 р2-4 < 0,01 pi-4 < 0,01

Р2-4 < 0,01 р5 2 < 0,05 рз-2 < 0,05

рз-i < 0,05 Р4-2< 0,01

Р4-1< 0,01

Полученные данные показали, что морфологические характеристики желудочков сердца изменяются с возрастом. Наиболее выражены они после 30 лет. Достоверно увеличивается толщины задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС ЛЖд) и

составляет в группах 1-5 соответственно: 0,84 ± 0,03см, 0,88±0,02см, 0,96±0,02см, 1,01±0,02см, 1,01±0,03см (р1,2-3,4,5<0,01), и межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд): 0,84 ± 0,03см, 0,87±0,01см, 0,95±0,02см, 1,02±0,03см, 1,04±Ф,05см (р2-3,4,5<0,05). Изменяются с возрастом также индексы относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу (табл.1).

Увеличивалась ММ ЛЖ в группах 1-5 соответственно: 143,9±11,1 г, 140,1±4,1 г, 157,8±5,2 г, 169,0+6,4 г, 167,3±6,7г (р<0,01), ИММ ЛЖ: 83,0+4,8 г/ м2, 81,9±2,0 г/ м2, 90,5±2,5 г/ м2, 97,0±3,1 г/ м2, 92,1±5,0г/ м2 (р<0,01). При этом достоверных изменений объемных параметров левого желудочка с возрастом не выявлено, что сопровождается достоверным снижением отношения показателя объема левого желудочка к массе миокарда за счет нарастания массы миокарда (рис. 1).

КДО ЛЖ/ММ ЛЖ, мл/г

Рис. 1. Динамика отношения конечного диастолического объёма к массе миокарда левого желудочка в зависимости от возраста

Статистический анализ функциональных показателей левого желудочка не выявил достоверных изменений по величине ФВ ЛЖ и ФУ ЛЖ, скорости движения стенок с возрастом. При оценке скорости циркулярного укорочения миокарда было выявлено его достоверное снижение у лиц старше 40 лет (1,49 ± 0,02 с"1 против 1,4 ± 0,03 с"1, р<0,01). С возрастом появляются изменения региональной

сократимости в виде снижения утолщения стенок левого желудочка в систолу при отсутствии изменений амплитуды движения стенок. Эти изменения начинаются в возрасте 40-49 лет. Следует отметить, что у лиц 50 лет и старше систолическое утолщение ЗС ЛЖ увеличивается, что можно трактовать как компенсаторное усиление сократимости задней стенки при продолжающемся снижении сократимости МЖП (табл.2).

Таблица 2

Динамика величины утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в систолу

Возраст Утолщ.МЖП % Утолщ.ЗС ЛЖ %

Группа 1 46,1±2,6 67,4±5,8

Группа 2 46,2+ 2,0 64,6+2,9

Группа 3 40,1±1,8 57,8±2,6

Группа 4 37,5±3,1 50,2±3,8

Группа 5 32,9±4,1 65,3±5,5

Р pi,2-3,4,5 < 0,01 рг-4 < 0,05 PI. 2.5-3,4< 0,01

Происходит изменение диастолического наполнения левого желудочка на фоне увеличения относительной толщины стенок и массы миокарда. Это проявляется значимым снижением соотношения пиков раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия (отношение E/A после 40 лет - 1,28+0,03 против -1,42±0,02 до 40 лет; р<0,01), увеличением времени замедления пика раннего наполнения (DT Е после 40 лет 0,169±0,008 с против 0,145±0,004 с - до 40 лет; р<0,01). Также увеличивается время изоволюметрического расслабления (IVRT у лиц после 30 лет -0,079±0,002 с, до 30 лет - 0,069±0,002 с; р<0,01), которое на десятилетие предшествует снижению отношения E/A.

После 30 лет происходит достоверное увеличение ряда параметров, характеризующих структурно-функциональные особенности аорты. Достоверно увеличивается диаметр корня аорты (2,15+0,04 см, 2,21±0,04см, 2,32±0,03 см, 2,43±0,06 см, 2,34±0,07 см в группах 1-5 соответственно, рг_4 < 0,05), диаметр восходящей аорты (2,59±0,07 см, 2,63±0,03 см, 2,84±0,04 см, 2,99±0,06 см, 3,2±0,11 см в группах 1-5 соответственно, pMi5<0,01, Р2-з,4,5<0,01, р3.5<0,05),

возрастает тангенциальное напряжение стенки аорты на уровне корня с 116,7±4,4 Н/м до 149,6±6,1 Н/м и восходящего отдела с 141Д±5,4 Н/м до 199,3±9,7 Н/м соответственно у лиц до 20 лет и 50 лет и старше (р<0,01).

Изучение влияния возрастного фактора на морфофункциональные параметры сердца показало, что лиц моложе 30 лет (от 18 до 29 лет), можно рассматривать их как отдельную возрастную градацию с наиболее оптимальными в возрастном аспекте структурно-функциональными параметрами сердца и аорты. Основная перестройка морфо-функциональных параметров сердца и аорты происходит в возрасте 30-40 лет. Лица возрастной группы 5060 лет по структурно-функциональным параметрам практически не отличались от группы 40-49 лет, что позволяет объединить эти возрастные категории в одну градацию. Так как результаты исследования показали, что лица 40 лет и старше достоверно отличаются по большинству эхокардиографических параметров от более молодых, это послужило основанием для разработки нормативов для двух возрастных групп: для молодых взрослых (до 40 лет) и для взрослых старше 40 лет.

Нами оценивались также влияние половых особенностей морфофункциональных характеристик сердца. В абсолютных цифрах размеры желудочков у мужчин были достоверно больше, чем у женщин во всех возрастных группах. При расчете структурных показателей, нормализованных к площади поверхности тела, половых различий не выявлено.

Одной из задач нашего исследования было сравнить роль различных факторов риска в возникновении структурно-функциональных изменений миокарда.

При обследовании нами лиц с избыточной массой тела регистрируются достоверно большие размеры камер сердца (как желудочков, так и предсердий), что отражает имеющуюся дополнительную нагрузку объемом на сердце. Структурные параметры предсердий были достоверно больше в группе лиц с ИМТ от 25,0 кг/м2 и более. ДЛП составил 3,07+0,03 см в группе лиц с нормальной массой тела и 3,63±0,04 см в группе с избыточной массой тела (р<0,0001). Правое предсердие также было достоверно больше у лиц с избыточной массой тела (3,36±0,07 см), чем в группе сравнения (3,20±0,04 см, р<0,05). Отношение ППП/ДЛП составило 1,06±0,02 в группе с ИМТ 25,0 кг/м2 и более против 0,93±0,02 в группе с ИМТ

менее 25,0 кг/м2 (р<0,001), что указывает на относительное преобладание размеров правого предсердия над левым у лиц с избыточной массой тела. Размеры правого желудочка были достоверно больше у лиц с ИМТ 25,0 кг/м2 и более: ДПЖ составил 2,71±0,04 см против 2,39±0,03 см в группе сравнения (р<0,001). В 2-х сравниваемых группах существенно отличались структурные параметры левого желудочка (табл.3).

Таблица 3

Характеристика структурных параметров левого желудочка в группах с повышенным и нормальным индексом массы тела

Показатели ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 ИМТ 18-24,9кг/м2 Р

ТЗС ЛЖд, см 1,02 ±0,02 0,89 ± 0,01 р <0,001

ТЗС ЛЖс, см 1,60 ±0,03 1,41 ±0,02 р<0,001

ОТЗСЛЖд 0,213 ±0,004 0,197 ± 0,003 р<0,005

МЖПд, см 1,01 ±0,02 0,89 ± 0,01 р<0,001

МЖПс, см 1,37 ±0,02 1,27 ± 0,02 р<0,001

ОТ МЖПд 0,212 ±0,005 0,197 ±0,003 р<0,01

КДДЛЖ, см 4,82 ± 0,06 4,57 ± 0,04 р<0,001

КСД ЛЖ, см 3,07 ± 0,04 2,87 ± 0,03 р<0,001

ИОТСЛЖ 0,43 ± 0,01 0,39 ± 0,01 р<0,005

КСО ЛЖ, мл 37,3 ± 1,2 32,0 ± 0,9 р<0,001

КДО ЛЖ, мл 109,7 ±2,9 97,1 ± 1,9 р<0,001

У0, мл 73,1 ±2,2 65,6±1,3 р<0,005

МОК, мл/мин 5249,4± 177,9 4819,4+119,1 р<0,05

Из табл.3 видно, что у лиц с избыточной массой тела достоверно большими являются объемы левого желудочка, что отражает увеличение объема циркулирующей крови. Систолические размеры левого желудочка имели менее значимые изменения, чем диастолические, что определяется компенсаторным механизмом Франка-Старлинга. Увеличение нагрузки сопротивлением проявляется достоверно большими показателями как абсолютной, так и относительной толщины стенок левого желудочка, массы миокарда левого желудочка (р<0,0001). Следует отметить, что при сравнении соотношения объема полости левого желудочка и его массы более значимым оказывается увеличение массы (КДО ЛЖ/ ММ ЛЖ в

группе с избыточным ИМТ - 0,62+0,02 мл/л, с нормальным ИМТ -0,71 ±0,01 мл/г, р<0,001). Были выявлены изменения систолической функции в виде снижения систолического утолщения стенок в группе лиц с избыточной массой тела (37,0±2,2 %, в группе сравнения -44,2±1,3 %; р<0,005), а так же достоверные изменения диастолического наполнения левого желудочка со снижением доли раннего наполнения (р<0,05) и увеличения доли систолы предсердия (р<0,001).

У лиц с избыточной массой тела достоверно выше давление в малом круге кровообращения (17±0,7 мм рт.ст., в группе с нормальным ИМТ - 15,0±0,4 мм рт.ст., р<0,001).

Таким образом, у лиц с ИМТ 25-29,9 кг/м2 были выявлены начальные проявления концентрического ремоделирования левого желудочка сопровождающиеся изменениями диастолической функции.

Оценка параметров аорты у пациентов с избыточной массой тела выявила достоверно большие размеры корня аорты (3,03±0,04 см против 2,77±0,03 см, р<0,001) и здесь же большее тангенциальное напряжение на стенку аорты (183,9±3,5 кг/м против 154,4±2,7 кг/ м, р<0,02), как проявление гипердинамического синдрома.

При оценке изменений в различные возрастные периоды выявлено, что наиболее значимые корреляции между увеличением ИМТ и морфофункциональными изменениями в сердце регистрируются в ранний период зрелого возраста (от 20 до 40 лет).

Оценка влияния отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности выявила, что у лиц с отягощенной наследственностью определялось достоверное снижение соотношения конечно-диастолического объема к массе миокарда (0,660 ± 0,012 мл/г против - 0,706 ± 0,017 мл/г; р<0,05), что отражает элементы концентрического ремоделирования левого желудочка. У лиц с отягощенной наследственностью регистрировалось изменение диастолического наполнения левого желудочка с увеличением вклада систолы предсердия: УА в группе с отягощенной наследственностью -0,651±0,014 м/с против 0,599±0,015 м/с в группе сравнения (р<0,01).

Определялись также значимые отличия со стороны аорты -большими были диаметр аорты (2,91 ±0,03 см против 2,79±0,04 см, р<0,05) и тангенциальное напряжение на стенку (169,3±3,1 Н/м против 155,4±3,7 Н/м, р<0,02).

Эти изменения возможно связаны с тем, что в группе с отягощенной наследственностью были достоверно выше показатели как артериального давления, так и ИМТ.

При оценке морфофункциональных особенностей сердца у лиц с отягощенной наследственностью в зависимости от возраста была выявлена также закономерность изменения морфофункциональных параметров между возрастными группами, что и у лиц без отягощенной наследственности, что свидетельствует о ведущем влиянии возраста.

При курении достоверно большими были показатели толщины межжелудочковой перегородки (0,96±0,03 см против 0,88±0,02 см; р=0,037). При оценке диастолического наполнения у курильщиков выявлено увеличение времени изоволюметрического расслабления (1УИТ в группе курящих лиц - 0,084±0,004 с против 0,075±0,003 с; р=0,052), что отражает ухудшение процессов релаксации в левом желудочке. Так же выявлены изменения со стороны аорты. Имелась тенденция к увеличению диаметра корня аорты в группе курящих лиц. Данный показатель составил у них 2,39 ± 0,06 см в группе некурящих - 2,21 ± 0,04 см; (р=0,059). Индекс диаметра аорты на уровне корня также имел тенденцию к увеличению в группе курильщиков - 1,36 ± 0,04 см/м2 против 1,27 ± 0,02 см/м2 (р=0,058).У курящих лиц с увеличением стажа курения увеличивались размеры правых камер сердца - правого желудочка (г5=0,50, р=0,003), правого предсердия (гз=0,39, р=0,031) и уменьшалось время изгнания транспульмонального потока (г5= -0,39, р=0,039). Эти изменения косвенно отражают перестройку в малом круге кровообращения. С ростом стажа курения увеличивается диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы (г3=0,41, р=0,018), растет тангенциальное напряжения стенки (г5=0,39, р=0,038), снижается отношение толщины стенки аорты к ее радиусу (г3= -0,42, р=0,024). Таким образом, курение вызывает ремоделирование левого желудочка, правых камер сердца и аорты, а также формирует изменения диастолической функции левого желудочка.

При оценке показателей липидного обмена было выявлено, что между уровнем ОХС, ХС ЛПНП и толщиной задней стенки левого желудочка (г5 =0,49, р=0,000, г5 = 0,41, р=0,000 соответственно), МЖП (г8 =0,39, р=0,000 для МЖПд; г5 =0,32, р=0,000 для МЖПс и г5 = 0,36, р=0,000 для МЖПд; г5 = 0,30, р=0,04 для МЖПс соответственно), массой миокарда левого желудочка (г5 =0,34, р=0,000 и г5 = 0,34,

р=0,000 соответственно) имеются значимые положительные корреляции. Выявлены значимые положительные корреляции между уровнем ХС ЛОНП и толщиной задней стенки левого желудочка после 30 лет (г8 = 0,31, р=0,000 для групп 30-39 и г5 = 0,45, р=0,000 для лиц от 40 лет), и массой миокарда во всех возрастных группах (г3 = 0,46, р=0,000 в группе до 29 лет, г5 = 0,54, р=0,000 для групп 30-39 и г5 = 0,44, р=0,000 для лиц от 40 лет). А также есть связь между уровнем. ХС ЛОНП и КДС и КДР ЛЖ (г5 = 0,36, р=0,000 для КСР, г5 = 0,41, р=0,000 для КДР в группе до 30 лет и г5 = 0,35, р=0,000 для КСР, г5 = 0,44, р=0,000 для КДР в группе 30-39 лет). Отмечены значимые положительные корреляции между уровнем ТГ и толщиной задней стенки левого желудочка после 30 лет (г5 = 0,31, р=0,000 для ТЗС ЛЖд, г5 =0,30, р=0,000 для ТЗС ЛЖс в группе 30-39 лет и г5 = 0,45, р=0,000 для ТЗС ЛЖд, г8 = 0,30, р=0,000 для ТЗС ЛЖс в группе лиц от 40 лет), толщиной МЖП в возрасте 30-39 лет (г8 = 0,40, р=0,000) и массой миокарда во всех возрастных группах (г5 = 0,45, р=0,000). Также получены значимые положительные корреляции между уровнем ТГ, ХС ЛПНП и размером левого предсердия у лиц старше 40 лет (г5 = 0,30, р=0,000, г5 = 0,30, р=0,000 соответственно). Со стороны аорты выявлены значимые положительные корреляции между уровнем ТГ, ХС ЛПОНП и диаметром аорты (г5 = 0,5, р=0,000), уровнем ОХС и толщиной стенки аорты (г=0,7, р=0,000). Отмечены также значимые отрицательные корреляции между уровнем ХС ЛПВП и диаметром аорты у лиц до 40 лет (г3 = -0,3, р=0,002), размерами и объемами левого желудочка после 40 лет (= -0,36, р=0,000 для КДС, Гд = -0,37, р=0,000 для КДР, г8 = -0,44, р=0,000 для КСО и г8 = -0,33, р=0,000 для КДО), массой миокарда ЛЖ во всех возрастных группах (г3 = -0,37, р=0,000 в группе до 29 лет, г3 = -0,30, р=0,000 для групп 30-39 и от 40 лет). При оценке функциональных параметров левого желудочка выявлена значимая отрицательная корреляция между уровнем ХС ЛПНП и показателями сократимости левого желудочка - ФВ и ФУ = -0,30, р=0,000).

Таким образом, повышение атерогенных фракций липидного спектра: ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП оказывает наибольшее неблагоприятное влияние на морфо-функцинальные особенности левого желудочка сердца в возрасте после 30 - 40 лет. Достаточный уровень ХС ЛПВП ассоциируется с меньшими размерами полости левого желудочка и аорта, массы миокарда левого желудочка.

Оценка взаимосвязи между уровнем артериального давления и параметрами сердца у нормотоников выявила большое число зависимостей между уровнем САД, ДАД и морфофункциональными показателями сердца. Корреляционный анализ подтверждает прямую связь между показателями толщины стенок левого желудочка, массой миокарда и величиной артериального давления (г5 =0,3-0,46, р=0,01).

При повышении уровня АД происходит увеличение роли систолы предсердия в наполнении левого желудочка, что проявляется в увеличении скорости позднего наполнения левого желудочка (г5 =0,25, р=0,01 для САД и г5 =0,31, р=0,001для ДАД) и изменении соотношения Уе/Уа (г5 = - 0,34, р=0,000 для ДАД). А при повышении ДАД регистрируется снижение процессов релаксации левого желудочка, увеличение ГУИТ (г5 =0,22, р=0,017). Кроме того, выявляется достоверная обратная связь между уровнем ДАД и показателями систолической функции: СрУс£ (г5 =-0,19, р=0,024), ФВ и ФУ (г8 =-0,24, р=0,009 и г3 =-0,23, р=0,013 соответственно); уровнями САД и ДАД с утолщением МЖП (г8 =-0,19, р=0,026 и г3 =-0,18, р=0,036 соответственно). Также имеется прямая зависимость между уровнем САД и ДАД и размерами левого предсердия (г8 =0,30, р=0,002 и г5 =0,24, р=0,014 соответственно), правого желудочка (г5 =0,26, р=0,007 и г8 =0,24, р=0,014 соответственно) и уровнем САД и правого предсердия (г3 =0,21, р=0,031). Большие размеры полостей правых отделов и левого предсердия могут свидетельствовать об увеличении венозного возврата к сердцу и, соответственно, возрастании преднагрузки на левый желудочек по мере роста АД. Корреляционный анализ подтверждает прямую связь между параметрами аорты и величиной артериального давления. Выявлена взаимосвязь между САД, ДАД и тангенциальным напряжением стенки аорты на уровне синусов (г5 =0,75, р=0,0001 и г3 =0,76, р=0,000 соответственно), между уровнем САД и диаметром аорты на уровне синусов (г5 =0,33, р=0,017). Таким образом, в группе нормотоников, с увеличением уровня АД регистрируются тенденции к концентрическому ремоделированию левого желудочка, увеличению полостей левого предсердия и правых камер, увеличению диаметра аорты, сочетающиеся с изменением диастолического наполнения левого желудочка в виде снижения релаксации и увеличения доли систолы предсердия и с изменениями региональной сократимости в виде уменьшения утолщения стенок ЛЖ в систолу.

Факторный анализ показал, что у лиц до 40 лет наибольшее влияние на структурные параметры сердца оказывает избыточная масса тела. Избыточная масса тела влияет абсолютно на все рассчитанные нормативы. Натакие параметры как толщина задней стенки левого желудочка в систолу, МЖП в диастолу, диаметры аорты этот ФР оказывает 100-процентное влияние. Еще на 12 расчетных величин избыточная масса тела оказывает существенное влияние (50% и более). Это относится к диаметрам левого желудочка, толщине его задней стенки в диастолу, длиннику правого предсердия и диаметру правого желудочка. В остальных случаях избыточный вес влияет в меньшей степени - процент влияния колеблется от 31,3 до 40,7%. Второй по значимости фактор риска - отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность. Она оказывает влияние на прирост структурных показателей в диапазоне от 9,3% до 62,4%. Максимально отягощенная наследственность влияет на разпер поперечника правого предсердия, толщину МЖПс (свыше 50%). На остальные показатели влияние данного ФР составляет 9,3 - 36,8%: параметры, характеризующие левый желудочек, размеры правых предсердия и желудочка и левого предсердия, а также диаметр аорты на уровне створок клапанов. Кроме того, у лиц до 40 лет на третьем месте по степени оказываемого влияния находится дислипидемия. Выявлено влияние всего на 5 параметров, размах влияния - от 6,3 до 37,5%. Данный ФР действует на величину КСД ЛЖ - 37,5%, поперечник правого предсердия - 6,3%, диаметр левого предсердия -19,4%.

В группе лиц 40 лет и старше на 5 структурных параметров сердца изучаемые ФР не оказывают влияния: МЖПд, МЖПс, поперечник правого и длинник левого предсердий и диаметр правого желудочка, что возможно связано с изменением указанных параметров под влиянием собственно возраста, который является независимым и немодифицируемым ФР. Структура ФР, влияющих на эхокардиографические параметры у лиц старше 40 лет несколько отличается от таковой у молодых взрослых. Существенное влияние, наряду с избыточной массой тела (размах влияния - от 16 до 100%), оказывает отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность (размах влияния - от 12,3 до 80,3%). Кроме того, в этом возрасте проявляется влияние курения на прирост эхокардиографических показателей (размах влияния - от 6,6 до

40,8%). У всех лиц старше 40 лет регистрировалась дислипидемия, поэтому изолированное влияние этого фактора не оценивалось.

Результаты наших наблюдений позволяют сделать заключение, что такие ФР как избыточная масса тела, курение, дислипидемия, уровень артериального давления оказывают на состояние миокарда одинаковое по своей направленности воздействие, проявляющееся в изменении структурных характеристик миокарда по типу преимущественно концентрического ремоделирования левого желудочка в виде увеличения толщины стенок, массы миокарда, а также расширении полостей сердца, изменений со стороны аорты (увеличение ее диаметра, толщины стенок, тангенциального напряжения стенки). Таким образом, по-видимому, природа формирования гипертрофии миокарда левого желудочка носит мультифакторный характер. Однако у молодых доминирует неблагоприятное влияние избыточной массы тела, а после 40 лет -возрастные изменения. Структурные изменения в миокарде приводят к изменениям в диастолическом наполнении левого желудочка с нарушением процессов релаксации, снижением доли раннего наполнения и увеличения доли систолы предсердия. Изменения диастолической функции могут у ряда обследованных сочетаться с изменением систолической функции, при которой в первую очередь страдает систолическое утолщение стенок.

При оценке морфофункциональных особенностей сердца у практически здоровых лиц с учетом возраста и пола наиболее значимые изменения были связаны с возрастом. Эти изменения имеют такую же направленность воздействия на морфофункциональные характеристики сердца, что и другие ФР. Структурные и функциональные изменения миокарда под воздействием таких ФР, как избыточная масса тела, отягощенная наследственность, курение, дислипидемия начинают регистрироваться в возрасте 30-40лет, становясь более значимыми после 40 лет. Регистрируемые нами половые различия в абсолютных цифрах были связаны с различием антропометрических данных, при нормализации же структурных показателей к площади поверхности тела значимых тендерных различий не получено. Однако, в целом, морфофункциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц, подверженных воздействию факторов риска, находились в пределах размаха общепринятой нормы.

Выводы

1. Морфофункциональные характеристики сердца в первую очередь определяются возрастом и антропометрическими данными (площадью поверхности тела). Основная перестройка морфофункциональных параметров сердца происходит в возрасте 30 - 40 лет. Это дает основание для разработки нормативов для лиц до 40 лет и после 40 лет.

2. Популяция практически здоровых лиц неоднородна в отношении реакции миокарда на воздействие факторов риска. Основная возрастная перестройка морфо-функциональных параметров сердца происходит в возрасте 30-40 лет, а воздействие факторов риска является более интенсивным у лиц старше 40 лет.

3. Избыточная масса тела, курение, дислипидемия, уровень АД оказывают на сердце воздействие, одинаковое по своей направленности. Наиболее значимым влиянием на эхокардиографические параметры в разные возрастные периоды обладает избыточная масса тела. С возрастом, после 40 лет, увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

4. У практически здоровых лиц, подверженных воздействию различных ФР, происходят достоверные изменения структурных характеристик миокарда (увеличение толщины стенок левого желудочка, массы миокарда, расширение полостей сердца), а также изменения со стороны аорты (увеличение диаметра, толщины стенки, тангенциального напряжения стенки).

5. Структурные изменения создают условия для изменения процесса диастолического наполнения левого желудочка, со снижением активной релаксации и увеличением доли позднего наполнения, которые выявляются в возрасте после 30 лет. Причем данные изменения могут происходить независимо от состояния систолической функции и являются более ранними признаками неполноценности миокарда.

6. Наиболее ранними проявлениями изменения систолической функции является снижение систолического утолщения стенок у лиц старше 30-40 лет, в первую очередь МЖП, которое предшествует снижению фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Стандартное эхокардиографическое исследование может быть использовано для выявления доклинических форм патологии сердца у практически здоровых лиц. Учитывая, что морфофункциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц, подверженных воздействию факторов риска, находятся в пределах общепринятой нормы, при анализе морфофункциональных параметров сердца у данной группы лиц особое значение имеет динамический мониторинг с подробной оценкой структурных показателей и показателей систолической функции с акцентом на систолическое утолщение стенок, а также показателей диастолического наполнения левого желудочка.

2. С учетом выявленного возрастного ремоделирования сердца при оценке ЭХО-КГ параметров целесообразно использовать региональные нормативы для возрастов до и после 40 лет (табл.4).

Таблица 4

Региональные эхокардиографические нормативы (М±а)

Показатель/возраст До 40 лет 40 лет и старше

КСДЛЖ, см 2,7 - 3,2 2,6 - 3,3

КДД ЛЖ, см 4,3-4,9 4,2-5,0

ТЗС ЛЖд, см 0,8- 1,0 0,9-1,1

ТЗС ЛЖс, см 1,4-1,6 1,3 - 1,8

МЖПд, см 0,8-1,0 0,9 - 1,2

МЖПс, см 1,2-1,4 1,2-1,6

ДПП, см 3,7-4,1 3,2-4,5

ППП, см 3,1 - 3,5 2,8 - 3,9

ДПЖ, см 2,2 - 2,7 2,2 - 2,9

ДЛП, см 2,8 - 3,4 3,1-3,9

см 2,1-2,4 2,1-2,7

см 2,7 - 3,0 2,7- 3,3

Бз, см 2,5 - 2,8 2,7 - 3,4

3. Поскольку основные изменения и проявления воздействия факторов риска начинают регистрироваться в возрасте 30-40 лет, для предупреждения дальнейшего развития негативного ремоделирования сердца и сосудистого русла эта группа лиц

требует в первую очередь проведения индивидуальной профилактики, направленной на борьбу с модифицируемыми факторами риска. Наибольшую роль у лиц до 40 лет имеет такой фактор риска как избыточная масса тела, а после 40 лет увеличивается влияние отягощенной по сердечнососудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Иванова Н.В. Кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц / Н.В.Иванова, Л.В.Усольцева, Я.Б. Ховаева // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Тезисы докладов.-Москва, 2000. - С.306.

2. Иванова Н.В. Морфофункциональные особенности сердца при дисплазии соединительной ткани / Н.В.Иванова, Б.В. Головской, Л.В Усолъцева // Материалы научной сессии ПГМА.- Пермь, 2000. -С.144.

3. Иванова Н.В. Некоторые кардиологические аспекты дисплазии соединительной ткани / Н.В.Иванова, Л.В. Усолъцева II Сборник тезисов IV межрегионального кардиологического форума «Кардиология на пороге XXI века». - Нижний Новгород, 2000.- С.68-69.

4. Иванова Н.В. Особенности клинического проявления дисплазии соединительной ткани у лиц трудоспособного возраста / Н.В.Иванова, Б.В. Головской, Л.В Усолъцева, Я.Б.Ховаева II Клин.мед. 2002. - №12. - С.39-41.

5. Иванова Н.В. Особенности артериального давления и морфофункциональные показатели сердца у лиц с дисплазией соединительной ткани / Н.В.Иванова, Б.В.Головской, Л.В Усолъцева, Е.В.Котлова II Кардиология 2002. Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска».- Москва, 2002. - С.250-251.

6. Иванова Н.В. Клинические кардиальные проявления и морфометрические особенности сердца при синдроме дисплазии соединительной ткани / Н.В.Иванова, Б.В. Головской, Л.В Усолъцева II Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского

Федерального округов Российской Федерации «Болезни сердечнососудистой системы: теория и практика». - Пермь, 2003. - С.273.

7. Иванова Н.В. Изменение возрастного характера взаимосвязей между отделами сердца у практически здорового человека / Н.В.Иванова, Б.В.Головской, М.Д. Берг, C.B. Гладков, Л.Г. Амарантова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: мат. IV тер. форума.- Тюмень: издат. центр «Академия». 2005. - С.20.

8. Иванова Н.В. Структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с повышенной массой тела / Н.В.Иванова // Материалы научной сессии ПГМА.- Пермь, 2005. - С. 147- 150.

9. Иванова Н.В. Влияние курения на морфофункциональные парамерты сердца / Н.В.Иванова II Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 2007. - С.84.

10. Иванова Н.В. Влияние факта курения и стажа курения на структурно-функциональные параметры сердца у практически здоровых лиц / JI.B Усолъцева И Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума КАРДИОЛОГИЯ 2008. Москва, 2008. - С.ЗЗ.

11. Иванова Н.В. Влияние факторов риска на структурные особенности сердца и аорты / Н.В.Иванова, Я.Б. Ховаева, Б.В.Головской II «Медицинская наука и образование Урала» 2009. -№1. - С.70-71.

12. Иванова Н.В. Интеллектуальный продукт «Региональные нормативы морфо-функциональных параметров сердца и аортальной камеры для жителей г. Перми» аорты / Н.В.Иванова, Я.Б. Ховаева II №73200700105 от 24.12.2007.

Подписано в печать 27.08.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 130/2009.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией XX века. В течение многих лет они являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. В России смертность от болезней системы кровообращения в 2007 г. составила 834 на 100 тыс. населения, что в 2-3 раза больше, чем в странах Европы и Северной Америки [14]. По данным МУЗ «Бюро медицинской статистики - информационно-аналитического центра» в г. Перми заболевания системы кровообращения занимают второе место в структуре общей заболеваемости: 13,2% в 2006 году, 13,45% в 2007 году и 13,5% в 2008 году. Отмечается увеличение показателя общей заболеваемости по болезням системы кровообращения среди взрослого населения с 25114,2 в 2004 году до 29846,4 в 2008 году на 100 тыс. взрослого населения (по РФ- 21508,8 в 2007 году).

2004 2005 2006 2007 2008

Болезни системы кровообращения обуславливают более половины всех смертельных исходов - 57,4% (по РФ в 2007 году — 67,5%). Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС и цереброваскулярные болезни. В структуре первичной инвалидности по всем болезням среди взрослого населения в 2008 году доля первичной инвалидности по болезням системы кровообращения составила 49,59%.

В настоящее время накоплено большое количество данных о взаимосвязи различных факторов риска с возникновением заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ГНИЦ профилактической медицины, основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции являются злоупотребление алкоголем, ожирение, курение, повышение уровня холестерина, артериальная гипертензия, по рекомендациям ВОЗ, также к факторам риска относят возраст свыше 55 лет у мужчин и свыше 65 лет у женщин, неблагоприятный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний [36]. Следует отметить, что большая доля населения РФ имеют избыточную массу тела: около 16,8% женщин и 14,9% мужчин [38]. Ожирение является ещё одной социальной проблемой нашего общества. Однако весовой коэффициент этих факторов до настоящего времени точно не оценен. Известно, что распространенность этих факторов отличается в различных популяциях [23].

Особый интерес при профилактике заболеваний ССС представляет группа практически здоровых лиц, подверженных воздействию факторов риска, у которых клинические проявления заболеваний ССС отсутствуют. Удельный вес таких людей в популяции достаточно велик. В связи с этим, исследование влияния факторов риска на морфо-функциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц представляет особый интерес, и требует дальнейшего уточнения с учетом возрастных, половых и региональных особенностей. Кроме того, воздействие факторов риска на морф о функциональные особенности аорты как буферно-компрессионной камеры практически не освящены в литературе. С целью эффективной профилактики ССС имеет практическое значение выявление критических периодов изменения систолической и диастолической функции, ремоделирования левого желудочка.

Цель исследования: изучить морфо-функциональные особенности строения сердца и аорты у практически здоровых жителей г. Перми, оценить влияние на них различных факторов риска с учетом возрастных и половых особенностей.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать возрастные и половые структурно-функциональные особенности сердца у практически здоровых лиц, определить их региональные нормативы.

2. Изучить модулирующее влияние ФР (избыточная масса тела, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемия) на структурные особенности сердца и аорты, а также оценить их вес.

3. Дать оценку влияния ФР на функциональные показатели сердца и аорты.

Научная новизна:

Проведено комплексное исследование морфо-функциональных параметров сердца у практически здоровых лиц г. Перми с определением особенностей, зависящих от пола и возраста. Показано, что большинство структурных параметров сердца претерпевают достоверные изменения на третьем—четвертом десятилетии жизни и характеризуется развитием элементов концентрического ремоделирования левого желудочка. Лица старше 50 лет по структурно-функциональным параметрам сердца практически не отличаются от группы сороколетних, что указывает на завершение в этом возрасте процессов ремоделирования сердца у практически здоровых лиц. Выявлено, что структурные параметры камер сердца зависят в основном от антропометрических особенностей, определяющих площадь поверхности тела. Впервые рассчитаны региональные нормативы с учетом возрастных особенностей. Дана оценка воздействия различных ФР на структурные показатели сердца и показатели систолической и диастолической функций с учетом возраста и пола. Установлено, что ФР оказывают на состояние миокарда одинаковое по своей направленности воздействие, проявляющееся в изменении структурных характеристик миокарда (увеличение толщины стенок левого желудочка, массы миокарда, полостей сердца). Показана зависимость морфо-функциональных характеристик сердца от показателей артериального давления в пределах нормальных его значений. Установлено, что с ростом уровня систолического АД в диапазоне 100-140 мм рт.ст. и диастолического АД в пределах 60-90 мм рт.ст. отмечается увеличение структурных параметров левого желудочка и их индексов. Установлены наиболее ранние маркеры изменений систолической и диастолической функций левого желудочка, которые появляются в возрасте» после 30 лет. К ним относятся уменьшение систолического утолщения стенок левого желудочка и снижение активной релаксации левого желудочка с увеличением доли позднего наполнения. Впервые оценены морфофункциональные показатели аорты в зависимости от возраста, пола, а i также влияние ФР. Показано, что с возрастом и под воздействием ФР происходит увеличение просвета и толщины стенок аорты на уровне корня и в восходящем отделе, а также тангенциального напряжения ее стенки. Впервые рассчитан вес воздействия ФР на прирост эхокардиографических параметров в разные возрастные периоды. Показано, что у лиц до 40 лет наибольшее влияние на структурные параметры сердца оказывает избыточная масса тела, а после 40 лет увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

Научно-практическая значимость:

Полученные данные раскрывают особенности гемодинамики, структурные и функциональные особенности сердца и аорты у практически здоровых лиц в разные возрастные периоды. Показано, что основная возрастная перестройка морфо-функциональных параметров сердца происходит в возрасте 30-40 лет, формируются начальные изменения систолической и диастолической функций левого желудочка. Разработаны региональные нормативы структурных показателей, систолической и диастолической функций сердца, структурно-функциональных параметров аорты.

Выявлены особенности морфофункционального ремоделирования сердца у практически здоровых лиц г. Перми с учетом пола и возраста под воздействием таких ФР, как избыточная масса тела, курение, дислипидемия, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, а также уровень артериального давления в пределах до 140/90 мм рт. ст. Результаты исследования показывают, что популяция практически здоровых лиц неоднородна в отношении реакции миокарда на воздействие этих ФР. На первом месте по значимости стоит избыточная масса тела, на втором -отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, на третьем — дислипидемия и курение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У практически здоровых лиц, в возрасте 30-40 лет формируются элементы концентрического ремоделирования и изменения систолической и диастолической функций левого желудочка. Нормативы структурно-функциональных параметров сердца целесообразно выделять для возрастов до и после 40 лет.

2. Различные ФР (избыточная масса тела, курение, дислипидемия и др.) однонаправленно модулируют структурно-функциональные параметры сердца. При наличии ФР изменения систолической и диастолической функций, элементы концентрического ремоделирования левого желудочка формируются раньше.

3. Степень модулирующего влияния ФР на сердце различна. Наиболее значимым влиянием на эхокардиографические параметры в разные возрастные периоды обладает избыточная масса тела. С возрастом увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

4. Изменения со стороны аорты (увеличение диаметра, толщины и тангенциального напряжения стенки) наиболее выражены в возрасте после 30 лет. На структурно-функциональное ремоделирование аорты в большей степени влияет возраст, ИМТ, уровень АД. Модулирующее влияние ФР более значимо у мужчин.

Внедрение в практику.

Основные результаты работы внедрены в работу отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, кардиологических отделений городской клинической больницы № 2, городской клинической больницы №7, городской клинической поликлиники №5 г. Перми.

Основные положения и результаты исследования включены в учебные программы подготовки врачей по ультразвуковой диагностике, терапевтов, кардиологов и семейных врачей на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им.ак. Е.А.Вагнера.

Зарегистрирован интеллектуальный продукт «Региональные нормативы морфофункциональных параметров сердца и аортальной камеры для жителей г. Перми» №73200700105 от 24.12.2007.

Степень личного участия

Автором самостоятельно обследованы практически здоровые лица, проведено допплерэхокардиографическое исследование, создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка с использованием разных методов анализа, дана оценка полученных результатов, оформлена диссертационная работа.

Апробация работы и публикации.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IV терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), региональной научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2005). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах - 2.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, терапии и семейной медицины ФПК и ППС и членов научно-координационного совета по кардиологии и терапии от 25 июня 2009 года

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 62 таблицы. Библиография включает 220 источников, из них 94 работы отечественных и 126 - иностранных авторов.

выводы

1. Морфофункциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц в первую очередь определяются возрастом и антропометрическими данными (площадью поверхности тела). Основная перестройка морфофункциональных параметров сердца происходит на третьем-четвертом десятилетии жизни. Это дает основание для разработки нормативов для лиц до и после 40 лет.

2. Структурно-функциональные изменения сердца при наличии факторов риска развиваются на десятилетие раньше возрастной нормы. Сначала формируются структурные изменения сердца и аорты, затем происходят функциональные изменения.

3. Избыточная масса тела, курение, дислипидемия, уровень АД оказывают на сердце воздействие одинаковое по своей направленности. Их модулирующее влияние проявляется в увеличении толщины стенок левого желудочка, массы миокарда, расширении полостей сердца, со стороны аорты наблюдается увеличение диаметра, толщины и тангенциального напряжения стенки.

4. Наиболее значимым влиянием на эхокардиографические параметры в разные возрастные периоды обладает избыточная масса тела. У лиц до 40 лет рейтинг факторов риска выстраивается так: избыточная масса тела, наследственность, дислипидемия, после 40 лет — избыточная масса тела, наследственность, курение. Возраст является более сильным фактором риска, чем наследственность. Неблагоприятное влияние наследственности усиливается при повышении АД и массы тела.

5. Структурная перестройка сердца создает условия для изменения процесса диастолического наполнения левого желудочка, со снижением активной релаксации и увеличением доли позднего наполнения, которые выявляются после 30 лет.

6. Наиболее ранним проявлением изменения систолической функции является снижение систолического утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка у лиц старше 30-40 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартное эхокарднографическое исследование может быть использовано для выявления доклинических форм ремоделирования сердца у практически здоровых лиц. Учитывая, что морфофункциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц, подверженных воздействию ФР, находятся в пределах общепринятой нормы, при анализе морфофункциональных параметров сердца у данной группы лиц особое значение имеет динамический мониторинг с подробной оценкой структурных показателей и показателей систолической функции с акцентом на систолическое утолщение стенок, а также показателей диастолического наполнения левого желудочка.

2. С учетом выявленного возрастного ремоделирования сердца при оценке ЭХО-КГ параметров целесообразно использовать региональные нормативы для возрастов до 40 и после 40 лет.

3. Поскольку основные функциональные изменения и проявления воздействия ФР начинают регистрироваться в возрасте 30-40 лет, для предупреждения дальнейшего развития негативного ремоделирования сердца и сосудистого русла эта группа лиц требует в первую очередь проведения индивидуальной профилактики, направленной на борьбу с модифицируемыми ФР. Наибольшую роль у лиц до 40 лет имеет такой ФР как избыточная масса тела, а после 40 лет увеличивается влияние отягощенной по сердечнососудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

Региональные структурные эхокардиографические нормативы

М±о)

Показатель/возраст До 40 лет 40 лет и старше

КСД ЛЖ, см 2,7 - 3,2 2,6 - 3,3

КДД ЛЖ, см 4,3 - 4,9 4,2 - 5,0

ТЗС ЛЖд, см 0,8- 1,0 0,9-1,1

ТЗС ЛЖс, см 1,4-1,6 1,3 - 1,8

МЖПд, см 0,8-1,0 0,9 - 1,2

МЖПс, см 1,2-1,4 1,2-1,6

Д1Ш, см 3,7-4,1 3,2-4,5

111Ш, см 3,1-3,5 2,8-3,9

ДПЖ, см 2,2 - 2,7 2,2 - 2,9

ДЛП, см 2,8 - 3,4 3,1-3,9

Di, см 2,1-2,4 2,1-2,7

D2, см 2,7-3,0 2,7 - 3,3

D3, см 2,5 - 2,8 2,7 - 3,4