Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Модифицированное химиолучевое лечение больных местно-распространенным раком слизистой полости рта

На правах рукописи

Крохмпль Юлия Николаевна

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

14.01.12-оикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -2014

005548469

005548469

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (директор - д.м.н., профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Розенко Людмила Яковлевна

Научным консультант: доктор биологических паук

Комарова Екатерина Федоровна

Официальные оппоненты: Рожнов Виталии Анатольевич,

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей ФГБУ Медицинский Радиологический научный центр Минздрава России

Шишкин Дмитрии Александрович,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН

Ведущая организации: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Защита диссертации состоится 2014 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Допу, ул. 14-я Линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор. , Позднякова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости России рак слизистой полости рта (РСПР) составляет 1,5% от всех опухолей человека (Ганиев A.A., 2011). Во всем мире и в России отмечается рост заболеваемости при этой патологии. Несмотря на визуалыюсть локализации почти у 70% больных первично регистрируется 111—IV" стадия распространенности процесса с обширным поражением первичного очага и регионарных лимфоузлов (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Применение хирургического лечения в самостоятельном плане целесообразно лишь при незначительной распространенности опухолевого процесса (Яковлева Л.П. и соавт., 2010).

Основным методом лечения первично нерезектабельного РСПР является дистанционная гамматерапия (ДГТ) и полихимиотерапия (Кропотов М.А., Епи-хина A.B., 2011). При стандартном облучении в самостоятельном варианте 5-летняя выживаемость больных не превышает 30% (Важенин A.B., 2008; Chen A.Y. et al., 2007). При этом число рецидивов РСПР является одним из самых высоких, достигая 50% (Гинзбург Г.А. и соавт., 2010). Среди причин низкой эффективности ДГТ указывают на высокое до 72% случаев число ранних лучевых реакций, не позволяющих провести облучение в должном ритме и достаточной канцерицидной дозе (Исаев П.А., 2010).

Терапия местно-распространенных процессов в режиме ускоренного гиперфракционирования разовой очаговой (РОД) дозы обеспечивает более высокий противоопухолевый эффект до 37,7% по сравнению с традиционным облучением (Джабаров Ф.Р., 2008; Колычева Е.В., 2011; Lassen U. et al., 2005). Несмотря на все технические совершенствования, результаты ДГТ в самостоятельном варианте оказываются малоутешительны.

Таким образом, проблема лечения местно-распространенных процессов РСПР остается одной из актуальных в современной онкологии.

На современном этапе развития онкологии ведутся поиски наиболее перспективных методик с привлечением нетрадиционных методов лечения. Установлено, что ультразвуковая терапия обладает многосторонним положительным биологическим действием. Получены данные об эффективности и безопасности метода сонодинамической терапии злокачественных опухолей. Уль-

тразвуковое воздействие (УЗВ) позволяет усилить повреждающее действие на опухоль и контроль над метастазированием, увеличить биодоступ лечебных препаратов к опухоли, в том числе к клеткам с множественной лекарственной устойчивостью (Андронова Н.В., Трещалина Е.М. и соавт., 2010). Перспективной представляется сонодинамическая терапия, используемая в качестве радио-модифицирующего агента (Husseini G.A., Staples B.J, 2004; Хамитова Г.В., 2010; Mo S„ Coussios С., Seymour L„ Carlisle R 2012;).

На сегодняшний день возможности использования УЗ воздействия при химиолучевой терапии РСПР практически не изучены, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с местно-распространенным раком слизистой полости рта.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать способ лечения рака слизистой полости рта, включающий чередование лучевого, химиотерапевтического и ультразвукового воздействия.

2. В эксперименте определить оптимальный режим интенсивности ультразвука при введении цитостатика на этапах химиолучевого лечения.

3. Определить противоопухолевую эффективность разработанного способа лечения, проанализировать характер и частоту местных лучевых реакций в процессе химиолучевого лечения.

4. Изучить некоторые параметры биологического действия цитостатика, подведенного с помощью ультразвукового воздействия в процессе лучевого лечения.

5. Оценить непосредственные и 2-летние результаты лечения больных с местно-распространенным раком слизистой полости рта.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- разработан новый методологический подход к оптимизации лечения больных с первичными III-IV стадиями РСПР за счет использования сонодина-

мической химиотерапии (СДХ), осуществляемой в перерыве между отдельными фракциями разовой очаговой дозы на этапах дистанционной гамматерапии (Патент РФ № 2488412 от 03.02.2012);

- экспериментально установлена прямая зависимость глубины проникновения цитостатика в опухолевую ткань от интенсивности и продолжительности сеанса УЗВ;

- на основе исследования интенсивности флуоресценции витальных красителей показано наличие в клеточной взвеси опухолевой ткани цитостатика после УЗ воздействия и повышение бактерицидности;

- доказано усиление степени лучевого патоморфоза и отсутствие проли-феративной и апоптотической активности клеток плоскоклеточного РСПР после осуществления разработанного варианта химиолучевого лечения РСПР;

- проведен мониторинг текстуры твердотельных фаций слюны и сыворотки крови у больных РСПР, выявивший негэнтропийное влияние на нарушенные опухолью процессы самоорганизации биожидкостей при проведении СДХ и ДГТ.

Практическая значимость

- предложенный способ сонодинамической химиотерапии способствует существенному снижению частоты возникновения ранних лучевых реакций, позволяя проводить лучевое лечение без нарушения ритма и в полной запланированной очаговой дозе у больных РСПР;

- проведение сонодинамической химиотерапии существенно уменьшает число локальных рецидивов у больных РСПР;

- разработанный метод химиолучевого лечения способствует улучшению 2-летних результатов лечения больных с местно-распространенным РСПР;

- способ экономически выгоден, отличается простотой, легко переносится пациентами и может быть использован, как метод лечения РСПР в других медучреждениях.

Внедренне результатов исследования

Метод химиолучевого лечения местно-распространенного РСПР с использованием сонодинамической химиотерапии на этапах дистанционной гам-

ма-терапии в режиме ускоренного гиперфракционировапия внедрен в работу радиологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ.

Основное положение, выносимое на защиту

С целью улучшения результатов лечения больных с местно-распространенным раком слизистой полости рта целесообразно использование сонодинамической локальной химиотерапии, проводимой на этапах дистанционной гамматерапии в режиме ускоренного фракционирования.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2014 г. на заседании Ученого Совета при ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология.

Результаты работы соответствуют пункту 5 (совершенствование методов лучевой терапии и радиохирургии) области исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК, получен 1 патент РФ № 2488412 от 03.02.2012 па предлагаемый способ лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 4 глав результатов собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 100 отечественных и 84 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Клинический материал исследования представлен данными о 61 больном местно-распространенным раком слизистой полости рта T2.4N0.2M0, находив-

шихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 2011 но 2013 гг. включительно.

Больные, вошедшие в исследование, по вариантам лечения были разделены на основную (31 больной) и контрольную (30 больных) группы, сопоставимые по основным клиническим параметрам. Соотношение больных женщин и мужчин по полу составило 1:7. Средний возраст больных в основной группе составил 49,4±3,9 лет, в контрольной - 5 1,9±4,3 (рис. 1).

60 %

50

40

30 20 16.1

10 1

0 30-39

Ы

9,7

41,9

16.7

43,3

29,1 26,6

Ц Основная группа 1 Контрольная группа

40-49 50-59 60-69 >70 лет

Рисунок I. Распределение больных РСПР по возрасту

Изолированное поражение тканей языка, переход процесса с языка на дно полости рта, очаги поражения в регромолярной области и рак дна полости рта были установлены соответственно у 32,3; 19,4; 25,8 и 19,4 % больных основной группы и соответственно в 30; 13,3; 23,3 и 26,7% случаях в контрольной. Единичные. случаи локализации на слизистой щеки и твердого неба, выявлены в обеих группах пациентов (рис. 2).

Рак языка

Рак языка с переходом на дно полости рта

Рак дна полости рта \ Рак ретромолярной области Рак слизистой щеки

32,2

Основная группа Контрольная группа

Рак твердого неба

О 5 10 15 20 25 30 35 Рисунок 2. Распределение больных РСПР по локализациям

С III стадией процесса было 41,9% больных в основной группе и 56,6 - в контрольной. С IV стадией соответственно - 58,1 и 43,4% человек. Характер распределения по классификационному признаку «N» показал сопоставимость больных по степени поражения лимфатических коллекторов. Так, со стадией T3-4N0M0 в основной группе было 58,0% больных, в контрольной - 60,0%; соответственно с T2-4N1 МО - 32,Зи 26,6%; с T4N2M0 - 9,7 и 13,4% (рис. 3). Морфологическое строение опухоли у 95,1% больных обеих групп было верифицировано как плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

46,7

50 40 30 20 10 0

3,3

тЙ

III стадия □ T2N1M0 (' | T3N0M0 gj T3N1M0

IV стадия

T4N0M0 gg T4N1M0 Н T4N2M0

Основная группа

Контрольная группа

Рисунок 3. Распределение больных РСПР по стадиям

Методика лечения представлена в таблице 1. Основным методом лечения для всех больных была методологически одинаковая ДГТ на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. ДГТ осуществлялась на аппарате «Theratron» (Канада). Дозиметрическое планирование распределения очаговой дозы проводилось с помощью систем компьютерного планирования «Nucletron» (Нидерланды), а также 2D планирование RX-plan (Россия). То-пографо-анатомические схемы выполнялись на основе данных рентген-компьютерной томографии на томографе Siemens «Sonatom Definitions AS». При ДГТ использовался расщепленный курс облучения в режиме гиперфракционирования РОД 2,4 Гр, подводимой по 1,2 Гр дважды в день с интервалом 5 часов. Для всех пациентов на 1 и 2-м этапах расщепленного курса за 7-10 дней до начала ДГТ проводился курс полихимиотерапии: таксотер 75 мг/м2 и цисплатин 100 мг/м2 (в контрольной группе) и таксотер 75 мг/ м2 и цисплатин 50 мг/м2 (в основной группе).

Таблица 1

Схема лечении больных

Вид терапии Дни лечения

I этап лечения 11 этап лечения

1 2 3 4 5 6 7 18 19 перерыв 41 42 4В 44 45 51-54

Таксотер + - - - - - - - + - - - - - -

Цисплатин + - - - - - - + -

ДГТ на зону первичного очага - 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 - 1,2+1,2 1,2+1,2 - 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2

сдх - + + - + - - - + - + - + - + +

30 больным контрольной группы проводилась только ДГТ, 31 пациенту основной группы при ДГТ в середине интервала между отдельными фракциями РОД (1,2+1,2 Гр) на первичный очаг опухоли через день осуществлялась локальная сонодинамическая химиотерапия с использованием среднечастотного ультразвукового воздействия (частота 0,88 МГц, 1=0,4-1,0 Вт/см2, время экспозиции 5-10 мин). В качестве цитостатика применяли 5 мг сухого платидиама «ех tempore», смешивали его с 0,25 см3 (0,5 см столбика геля) стоматологического солкосерил-геля, наносили смесь на озвучивающую поверхность волновода и, легко передвигая его по очагу поражения, не отрывая от поверхности, осуществляли УЗ воздействие на опухоль.

На первичный очаг на 1 этапе подводилась СОД 40,0 изоГр (ВДФ=66,0 ед.). На шейный лимфатический коллектор ДГТ проводилось один раз в день РОД=2,4 Гр до СОД=42±2 изоГр (ВДФ=66-72 ед.). Затем проводился плановый 3-недельный перерыв в ДГТ.

После перерыва оценивали результаты 1 этапа химиолучевого лечения, проводился необходимый объем обследования. Все пациенты повторно консультировались хирургом, которым определялась дальнейшая тактика лечения в зависимости от клинического эффекта.

При регрессии опухоли более 50% и согласии пациента решался вопрос об оперативном лечении. При отказе больного от операции, а также в случаях регрессии опухоли менее чем на 50% продолжалось химиолучевое лечение. При этом в обеих группах проводилась аналогичная ранее схема химиотерапии.

Через 7-10 дней после проведения 2-го курса полихимиотерапии проводилась ДГТ с учетом динамики регрессии первичного процесса с пересмотром объемов облучения и с переформированием размеров полей облучения при необходимости. Наружное облучение первичного очага продолжалось РОД 1,2+1,2 Гр до общей суммарной очаговой дозы 60-70 изоГр (ВДФ=90-115 ед.). На шейный лимфоколлектор на II этапе облучение не проводилось. Дополнительно больным за два этапа ДГТ локально к первичному очагу подводилось по 70-75 мг платидиама с помощью УЗ воздействия.

После завершения всего курса лечения всем больным, после консультации химиотерапевта, назначались 3-6 курса адъювантной полихимиотерапии по стандартным схемам с платиносодержащими препаратами, 5-фторурацилом, лейковорином либо метотрексатом или с блеомицином.

Ультразвуковое воздействие на опухоль осуществилось с помощью аппарата для ультразвуковой терапии УЭТ-1.03У (Аппарат УЭТ-1.03У, сертификат соответствия №РООС RU.HM 18.В01660, паспорт тАЗ.863.013 ПС). В комплект аппарата входят различной формы излучатели, обеспечивающие преобразование электрических колебаний в ультразвуковые на частоте 0,88 МГц±0,33%. Имеется возможность использовать различные режимы интенсивности УЗВ и таймер времени (рис. 4).

Рисунок 4. Аппарат УЗТ-1.0ЭУ; сеанс проведения ультразвукового воздействия

Методики исследований. Рентгенологический контроль осуществлялся на спиральном рентгеновском субсекундном компьютерном томографе ASTEION VR фирмы «TOSHIBA» с рабочей станцией VITREA-2. При оценке результатов использовались цифровые фильтры. Сонографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере HDI 4000 (ATL/USA) с примене-

нием триплексного режима цветового допилеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭДК) в стандартизированных параметрах настройки аппарата. Исследование периферической крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе фирмы Beckman Coulter (США), тип LH-500, обеспеченном операционной системой Windows и новым программным блоком. Морфологические исследования проводили со стандартной фиксацией материала. Использовались окраски гематоксилин-эозином, пикрофукси-ном по Ван-Гизону. Аргирофилъные волокна импрегнировались серебром по методу Донскова в модификации Гаевской. Проводили традиционное изучение ми-тотической активности опухоли и ее изменение под влиянием лечения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Sta-tistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стыодента (t), согласно которому статистически значимым считалось различие при р<0,05 (Боровиков В.А., 2003). Анализ выживаемости осуществлялся с помощью метода Каплана-Мейера. Кривые выживаемости сравнивались с использованием log-rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования для определения оптимального режима УЗВ, способствующего наиболее глубокому проникновению цитостатика в опухолевую ткань, проведены в НОЦ «Наноразмерная структура вещества» в ЮФУ г. Ростов-иа-Дону. Спектрометр рентгеновского поглощения R-XAS Lopper Rigaku, позволял сканировать вдоль весь образец опухолевой ткани, регистрируя факты рентгеновской флуоресценции и глубину нахождения атомов платины, испускающих вторичные рентгеновские фотоны. В данном эксперименте за значимый критерий проникновения цитостатика считалось уменьшение его исходной концентрации в 2,7 раз. Была установлена прямая зависимость характеристик распределения препарата в ткани от режима интенсивности и времени экспозиции УЗ воздействия на опухолевую ткань (табл. 2).

В связи с обнаруженной зависимостью проникающей способности цитостатика как от интенсивности УЗВ, так и от продолжительности воздействия, представлялось возможным, индивидуализировать режимы УЗВ в процессе лечения в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 2

Зависимость глубины проникновения цитостатика от интенсивности н времени экспозиции УЗВ

Глубина проникновения, мм Время

10 минут 5 минут

Интенсивность УЗ - воздействия - I (Вт/см2)

1,0 0,4 1,0 0,4

максимальная 14 10 12 8

е = 2,72 * 5-6 3-4 4 2-3

Примечание * - глубина уменьшения концентрация атомов платины в 2,72 раз

При флюоресцентном методе с использованием иотенциалозависимых витальных красителей-флуорохромов - аниона АНС (1-анилино-нафталин-8-сульфонат) и катиона ДСМ (4-(п-диметил-аминостирил)-1- метилпиридиний) в опытах in vitro подтвердилась возможность проникновения цитостатика в опухолевые клетки под действием УЗВ. Яркость флуоресценции ДСМ изолированных опухолевых клеток клеточной взвеси биоптатов РСПР после лечения достоверно снижалась в 1,7 раза (24±9 против 40±19 ед. до лечения, р=0,038). Яркость клеток в окраске АНС также снижалась в группе после лечения АНС, но не значимо. При сравнении средней яркости ДСМ, связанного с клетками опухоли, содержащими платину и без платиносодержащего препарата, было выявлено статистически значимое снижение средней яркости флуоресценции ДСМ в клеточной взвеси с платидиамом в среднем в 2 раза: 15±3 ед. против 31±4. После проведенной СДХ платидиамом существенно снижались яркость свечения лейкоцитов опухоли - 24±8 ед. против 42,2±22 ед. до лечения и средний диаметр лейкоцитов в опухоли. Эти факты можно было объяснить вызванной УЗВ гиперполяризацией мембран опухолевых клеток и проникновением цитостатика, который активно конкурировал за места связывания в ядре с ДСМ. В результате этого молекулы ДСМ оставались несвязанными, и снижалось их свечение.

На статистически однородных группах был проведен сравнительный клинический анализ результатов лечения. Динамику субъективной симптоматики (рис. 5) и противоопухолевого эффекта анализировали после планового перерыва.

До лечения

После 40 Гр

Основная Контрольная

16,6 19,3 Is

33,3 Л | 48,3 ..J

Ограничение подвижности языка Ощущение образования во рту

Затруднение открывания рта Изменение речи

Кровоточивость Потеря в весе Запах изо рта

Признаки метастазов в регионарных лимфоузлах

i 29,6

-достоверно при р<0,05

Рисунок 5 Динамика клинической симптоматики больных РСПР после 1-го этапа химиолучевого лечения

Характерные субъективные симптомы - «ощущение образования во рту», ограничение подвижности зыка, затруднения при открывании рта и изменение речи перестали беспокоить соответственно 22,6; 31,7; 19,4 и 29 % (р<0,05) больных основной группы. В контрольной группе число больных, с такими жалобами, несущественно уменьшилось соответственно на 10; 20; 6,6 и 17%. Примерно в равной степени в обеих группах была положительная динамика в виде уменьшения контактной кровоточивости первичного очага, жалоб на гнилостный запах изо рта, потери в весе.

Анализ характера и частота явлений постлучевых мукозитов ярко продемонстрировал преимущества дополнительного использования СДХ на этапах ДГТ больных основной группы (рис. 6).

Так, 1 степень лучевой реакции - катаральный эпителиит зарегистрирован в 2,4 раза чаще у 54,8% больных основной группы и только у 23,3% (р<0,05) в контрольной. Тяжелая лучевая реакция III степени - пленчатый эпителиит, напротив, в 2,8 раз чаще имела место в контрольной группе - 36,7% против 12,9 (р<0,05) в основной. Островковый эпителиит развивался с равной частотой по группам - 32,3 и 40,0% соответственно в основной и контрольной

группе. В контрольной группе необходимо было делать незапланированные перерывы в ДГТ. В основной группе нарушений ритма облучения, от которого зависит в определенной степени эффект лечения, не имело места.

54,8 *

яд 40

32,3 *

% 23,3

ЯЩ,Ш 12,9 _____

36,7

Ш Основная группа Ш Контрольная группа

Катаральный -1 ст. Островковый - 2 ст. Пленчатый - 3 ст. Язва - 4 степень

Рисунок 6. Характер лучевых реакций у больных РСПР после ДГТ 40 Гр

Кроме того, практически полное купирование реактивных изменений уже через 1 неделю после перерыва наступило у 32,2%. При ранее изученных положительных свойствах применения самостоятельной УЗ-терапии, способность УЗВ обеспечивать выраженное радиопротекторное влияние на нормальные ткани органа-мишени в процессе облучения является новой, не изученной и открывает новые перспективы использования при проведении облучения злокачественных новообразований.

Негематологическая токсичность в основной группе имела место соответственно в 22,5; 38,7; 16,1 и 19,3%, а в контроле соответственно в 20,0; 36,6; 16,6 и 23,3% случаях наблюдения. Дополнительное подведение к очагу поражения 45 мг платидиама с помощью УЗВ не усиливало степень угнетения показателей периферической крови. В процессе ДГТ в СОД 40 Гр лейкопения 1 и II степени возникла соответственно у 35,4 и 12,9% больных основной группы и у 33,3 и 10,0% в контрольной. Число проявлений анемии I степени было одинаковым в обеих группах.

Противоопухолевый эффект после первого этапа ДГТ и планового перерыва оценивал онколог-хирург отделения опухолей головы и шеи с использованием необходимых лабораторно-инструментальных приемов обследования (рис. 7).

В Основная группа Я Контрольная группа

Всего Прооперированы Отказ больных от

операции

Рисунок 7. Резектабельность больных РСПР после I этапа ДГТ

Контролируемый общий клинический эффект с учетом числа полных и частичных регрессий был зарегистрирован у 27 из 31 (87,0%) больных из основной группы и только у 14 из 30 (46,7%) в группе контроля (р<0,05). При этом только в основной группе у 2 (6,4%) больных была объективно зарегистрированная полная регрессия.

Частичная регрессия опухоли более 50% установлена в 2 раза чаще у пациентов основной группы - у 25 из 3 1 (80,6%) против и 14 из 30 (46,7%, р<0,05) в контроле. Число больных с контролируемым отсутствием на этом этапе лечения признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах уменьшилось на 5 человек, в среднем на 16,4% в каждой группе. На этом этапе лечения в контрольной группе было выявлено 2 (6,7%) случая прогрессии заболевания, в основной группе у 1 (3,2%) пациента.

Резектабельность больных в основной группе уже после 1 этапа ДГТ, дополненной СДХ, оказалась существенно в 1,9 выше, чем в контрольной группе, где проводилась аналогичная ДГТ с тем же уровнем дозовой нагрузки. Так, в основной группе процесс оказался резектабельным у 14 из 31 (45,2%) и было прооперировано 9 человек. В контрольной группе возможность проведения оперативного пособия появилась у 7 из 30 (23,3%, р<0,05) и было прооперировано 2 пациента. Остальные больные — 5 из 14 в основной группе и 5 из 7 в контроле отказались от операции по разным причинам. Проведенный анализ противоопухолевой эффективности убедительно свидетельствует о выраженных преимуществах использования СДХ на этапах ДГТ.

При анализе морфологических изменений установлено, что после 1-го этапа лечения в основной группе существенно в 1,9 раз, чем до лечения и в 1,6 раз против контроля увеличилась доля стромы опухоли. При этом индекс повреждения паренхимы в основной группе составил 56,3, а в контроле в

2.4 раза меньше - 23,9 (р<0,05). Митотическая активность клеток в основной группе снизилась против фоновых показателей и данных в контроле соответственно в 3,9 и 1,9 раз (4,9±1,4% против 19,0±1,1% и 9,5±1,3%, р<0,05). В контрольной группе после лечения пласты раковых клеток располагались отграничено в фиброзной ткани, создавая впечатление гнездного строения. На поверхности опухоли отмечались отложения фибриноидных масс, инфильтрированных сегментоядерными лейкоцитами, имелись колонии дрожжеподобных грибов рода Candida. В основной группе встречались участки грануляционной ткани, богатой тонкостенными кровеносными сосудами, имелись признаки хронического воспаления стромы. Определялся выраженный фиброз, наблюдались фокусы клеток, представленные «клетками-тенями», с выраженными дистрофическими изменениями ядра и цитоплазмы.

Морфо-иммуногистохимическое исследование в группе контроля после лечения выявило преобладание как пролиферативной, так и апоптотической активности клеток опухоли. Так, установлено сохранение высокого индекса пролиферации Ki-67 до 60-75% всех клеточных слоев опухоли, наряду с этим обнаруживался и высокой апоптотический индекс - 50-65% клеток всех слоев опухоли. Исследование образцов опухоли в основной группе больных, напротив, показало отсутствие пролиферативной и апоптотической активности клеток плоскоклеточного РСПР. Клетки базального слоя плоского эпителия вокруг опухоли экспрессировапи Ki-67, р53 в 10-15% площади и не отличались от нормальных показателей. Уровень маркера Ki-67 и экспрессия мутантного гена р53 про сравнению с исходными данными в контрольной группе снизились лишь в 1,3 и 1,5 раз соответственно, а в основной группе соответственно в 7,1 и

6.5 раз (р<0,05).

Системы биологических жидкостей в организме (кровь, ликвор, слюна, лимфа и многое другое) являются частью внутренней среды целостного организма. При распространенных злокачественных процессах, жизненная про-

грамма которых направлена на распространение и доминирование чужеродной организму антигенной и волновой информации, биожидкости содержат огромный объем соответствующей информации о влиянии прогрессирующей опухоли и факторов противоопухолевой терапии, а также выраженности эффекта лечения.

При сопоставлении данных морфологического исследования фаций слюны и сыворотки периферической крови больных РСПР была обнаружена коррелятивная связь выраженности противоопухолевого эффекта со структурными изменениями в регионарной и периферической биожидкостях.

Нарушение нормотипа структур построения текстуры фаций ротовой биожидкости было в 100% случаев до начала лечения, и сохранялось при неэффективном лечении и в большинстве случаях наблюдения в группе контроля. В основной группе морфоструктура фаций ротовой жидкости отражала более активную динамику процессов взаимодействия защитных механизмов биоминерализации, агрегации патогенных биокомплексов, их расщепления и выведения. В фациях слюны вместо процессов аморфизации, интоксикации, деминерализации наблюдалось упорядочивание структуры солевой и белковой зон с присущими им морфологическими признаками усиления роста и ветвления кристаллов солей и формирования системы прикраевых трещин. В контрольной группе наиболее важным отличительным признаком в структуре фации слюны стало включение мелких анизотропных кристаллов белка звездчатой формы с аномальным лучевым ростом. В поле зрения можно было видеть несколько десятков светящихся в поляризованном свете кристаллов, характеризующих ати-пию развития морфотипа фации слюны.

До начала лечения и при неэффективной терапии в фациях крови наблюдался полный сбой процессов саморегуляции, начиная с увеличения частоты аномалий в 6,5 раза или полного отсутствия ритма круговых концентрационных волн. В случаях отсутствия регрессии этот процесс усугублялся: показатели аномалий концентрационных волн или их полное отсутствие достигали в сумме 100%. Иной порядок самоорганизации сыворотки крови наблюдался при переходе биожидкости в твердую фазу у больных основной группы. В случаях регрессии частота сохраненного и частично сохраненного системного ритма кон-

центрационных волн увеличилась по отношению к исходному состоянию соответственно в 4,4 и 6,8 раз и составила 73% всей выборки. Причем такой эффект наблюдался только при включении в схему лечения СДХ, в отличие от больных контрольной группы, имевших подобную степень клинической регрессии. Очевидно, что сонодинамическое воздействие, как физический фактор, быстро и значительно повышал биодоступность химиопрепарата в опухоль, и в результате наступала ее деструкция и резорбция. Влияние опухоли на организм нивелировалось, и морфоструктура фаций сыворотки крови восстанавливала процессы самоорганизации от системных концентрационных аутоволн, до системы радиальных трещин, отдельностей и конкреций.

а 6

Рисунок 8. Фации слюны: а. Рост опухоли. Белковые конгломераты в центральной зоне фации, б. Регрессия опухоли. Значительное освобождение всех зон фаций от включений, формирование нормотипа фации с развитием системы радиальных трещин

а б

Рисунок 9. Фации крови: а. Рост опухоли. Иррадиальный тип фаций, отсутствие ауторитмов концентрационных круговых волн. б. Регрессия опухоли, образование аркадных трещин, в краевой зоне отдельностей формирование внутрифрактальных волн

Через месяц после завершения 2-х этапов всего курса химиолучевого лечения мы провели повторную оценку противоопухолевого эффекта. Отсутствие признаков опухолевого поражения после лечения установлено у 24 из 31 (77,4%) больных основной группы. Эти результаты оказались существенно, в 1,5 раза выше, чем в контроле, где такой эффект лечения был выявлен только у 16 из 30 (53,3%, р<0,05) больных. Здесь следует отметить, что в основной группе остатки опухоли в зоне первичного очага имелись у 1 из 7 (14,3%) больных, отнесенных в подгруппу с частичным эффектом после проведенной терапии, а в контрольной группе таких больных было 6 из 14 (42,8%, р<0,05). Частичный регресс опухолевого процесса, определявшийся, в основном, наличием сохранившихся увеличенных регионарных лимфоузлов с клиническими или сонографическими признаками их поражения, имелся у 22,6 и 46,6% больных соответственно основной и контрольной группы. Замедленная резорбция метастазов в лимфоузлах связана, по-видимому, с известной радиорезистентностью плоскоклеточного рака орофарингеальной зоны, нарастающей по мере увеличения размеров опухоли.

Основным критерием эффективности любого метода лечения онкологических больных является продолжительность жизни (рис. 10).

1.0

| 0.9 Е

(Л

I 0,8

а!

1 0:7 Е

и

0,6 0,5

О 5 10 15 20 25 30

Время, месяцы

Рисунок 10. Общая 2-летняя выживаемость больных раком слизистой полости рта при различных вариантах лечения

Оощая выживаемость (Кар1ап-Ме1ег) <> Сотр1е(е + Сепэогес!

.4

- основная контрольная

| р=0.047 (1.од Капк ТезО !.

Двухлетняя общая выживаемость больных, подвергавшихся, дополнительно к лучевому лечению, сонодинаимической химиотерапии, была существенно выше, чем при использовании только ДГТ. Так, если в контроле она составила 61,3%, то в основной группе она была существенно, на 18,5%, выше - 79,8% (р=0,047) (рис. 10).

В контрольной группе к 12 месяцам после лечения погиб каждый третий больной и общая выживаемость составила 67,4%, в основной группе в этот срок наблюдения умерло только 3 пациента, и общая выживаемость была на уровне 89,7% (р<0,05). По данным литературы (Раджапова М.У. и соавт., 2011) при самостоятельной лучевой терапии одногодичная летальность при местно-распространенных процессах рака слизистой полости рта составляет 40%. По данным нашего анализа одногодичная летальность находилась на уровне 32,6% в контрольной группе и только 10,3% в основной (р<0,05).

Нужно отметить, что и в основной и в контрольной группе соответственно было 2 и 5 пациентов с продолженным ростом опухоли. Они погибли за первые 3-5 месяца после окончания курса лечения. Без учета пациентов с первично неизлеченным процессом за первые 12 мес. наблюдения в контрольной группе рецидивы возникли у 5 из 30 (16,7%) больных, а в основной группе у 4 из 31 (12,9%) (рис. 11).

1.0 с 0,9

С

'I

0,8

е

I о 7 <1>

I 06

о

0,5

0.4

О 5 10 15 20 25 30

Время, месяцы

Рисунок 11 Бессобытийная 2-летпяя выживаемость больных раком слизистой полости рта при различных вариантах лечения

Бессооытийная выживаемость (Кар!ап-Ме!е! ) о СотрГе(е + Селегее]

6

' " \______Гр»0.042 «-Сд-Напк Т«0 "

Принимая во внимание степень распространенности первичного процесса РСПР III—IV стадии в обеих группах больных, частота развития рецидивов заболевания вполне закономерна. На этапе 1 года наблюдения бессобытийная выживаемость больных составила в основной группе 81,2%, а в контрольной -65,1%. В течение последующих месяцев наблюдения в контрольной группе рецидивы развились еще у 4 больных, а в основной группе только у 1 пациента. 2-летняя бессобытийная выживаемой в основной группе составила 78,6%, а в контрольной - 54,5% (р=0,042).

Нами была выявлена четкая зависимость итога жизни от факта первичной регрессии опухоли на первом этапе лечения, которая, как известно, является достоверным критерием прогноза заболевания и влияет на продолжительность жизни. В основной группе контролируемый противоопухолевый эффект был существенно в 1,9 раз выше, чем в контрольной группе. В улучшение показателей 2-летней выживаемости больных основной группы, несомненно, внесло свой вклад и существенное повышение резектабельности процесса после осуществления СДХ. Оперативное лечение в основной группе было проведено у 9 из 31 (29%) больных, а в контрольной группе только у 2 из 30 (6,6%).

После завершения всего курса лечения в группах выявлялись различные варианты рецидивов заболевания. Выявлено примерно равное число случаев возникновения рецидивов в регионарной зоне лимфогенного метастазирования - 16,1 п 23,3%, соответственно в основной и контрольной группах, что связано, в том числе, и с возможностями собственно лучевого лечения. После первого этапа лечения была обнаружена низкая регрессионная эффективность ДГТ в отношении имеющиеся первичных метастазов в лимфоузлах в обеих группах больных.

Обратило на себя внимание более низкое число случаев возникновения локального рецидива в зоне первичного очага в основной группе больных. Так, локальный рецидив в основной группе был обнаружен у 2-х пациентов (6,4%), у одного из них и после первого этапа имела место только стабилизация процесса с регрессией менее 25% от исходного. У второго больного локальный рецидив возник в срок 17 месяцев наблюдения. В контрольной группе, напротив, локальный рецидив развился у 7 из 30 (23,3%, р <0,05) больных, причем, 2 из 7 имели регрессию более 50% и отказались от предложенного оперативного пособия.

Существенное снижение в 3,6 раз числа локальных рецидивов заболевания в зоне первичного очага опухоли является свидетельством высоких потенциальных возможностей проведения СДХ.

Морфологически под влиянием сонодинамической терапии существенно снижалась соответственно в 3,9 и 1,9 раз против исходных и контрольных показателей митотическая активность опухолевых клеток. Увеличивался в 2 раза объем стромы с адекватным увеличением степени повреждения опухоли. Формировалась фиброзная ткань, окружающая фокусы, представленные «клетками-тенями», с выраженными дистрофическими изменениями ядра и цитоплазмы. Полагаем, что при осуществлении СДХ определенным образом меняется биологическая сущность опухолевой ткани. Создается ситуация, препятствующая дальнейшему развитию опухолевого процесса. Клиническим подтверждением правомочности этого предположения является редкое число случаев развития локального рецидива у больных основной группы. Вместе с тем, возникновение рецидивов заболевания в зонах регионарного метастазирования в обеих группах больных было примерно равным. И это еще раз подтверждает роль СДХ в реализации противоопухолевого эффекта.

В этой связи перспективным представляется изучение возможностей разработанного комплекса СДХ и ДГТ для воздействия на зоны регионарного метастазирования, при лечении местно-распространенных процессов рака слизистой полости рта.

Результаты работы могут быть экстраполированы на другие локализации злокачественных опухолей и противоопухолевые препараты, молекулы активного вещества которых имеют сравнимые с платиной по порядку величины молекулярную массу и характерные размеры.

ВЫВОДЫ

1. Проведение сонодинамической химиотерапии платидиамом между фракциями разовой очаговой дозы 1,2+1,2 Гр наружного облучения обеспечивает 2-летнюю общую и бессобытийную выживаемость больных местно-распространенным раком слизистой полости рта соответственно в 79,8 и 78,6%, что оказывается выше на 18,5 и 24,1% (р<0,05), чем при проведении

только лучевого лечения, где показатели оказались на уровне 61,3 и 54,5% соответственно.

2. Экспериментальные исследования глубины проникновения цитостати-ка в опухолевую ткань показали прямую зависимость характеристик распределения препарата от режима и времени УЗ воздействия. При интенсивности воздействия 1=1,0 Вт/см2 с продолжительностью 10 минут наибольшая глубина проникновения цитостатика составляла 14 мм, при половинном ослаблении исходной концентрации - на глубине 5-6 мм. При меньшей интенсивности ультразвука 1=0,4 Вт/см2 соответственно - на 10 и 3 мм. При воздействии 5 минут показатели составляли соответственно 12 и 4 мм, 8 и 2 мм.

3. Протекторное действие локальной химиотерапии платидиамом с помощью ультразвукового воздействия проявляется в существенном снижении числа ранних лучевых повреждений. Катаральный, островковый и пленчатый эпителииты при ее проведении выявлены соответственно в 54,8; 32,3 и 12,9% случаях, при традиционном облучении соответственно в 23,3; 40,0 и 36,7% (р<0,05).

4. Резектабельность больных местно-распространенным раком слизистой полости рта уже после 1 этапа наружного облучения, дополненного сонодина-мической химиотерапией, в 2 раза выше, чем при только лучевом лечении -45,2 и 23,3% (р<0,05) соответственно.

5. Использование локальной химиотерапии, модифицированной УЗВ, оказывает нормализующее негэнтропийное влияние на нарушенные опухолью процессы самоорганизации биожидкостей. При этом происходит восстановление зонального распределения и структурирования белково-солевых компонентов слюны, активации процессов биоминерализации, а в сыворотке крови - восстановления радиальной симметрии трещин и формирование нормотипов фаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении рака слизистой полости рта и, особенно, в случаях местно-распространенных процессов может быть рекомендован разработанный способ химиолучевого лечения.

В перерыве между сеансами подведения разовой очаговой дозы 1,2+1,2 Гр целесообразно на первичный очаг опухоли проводить локальную химиотерапию 5 мг платидиама с помощью ультразвукового воздействия с частотой 0,88 МГц±0,33%.

Такой вариант терапии обеспечивает существенное снижение уровня лучевых реакций, повышение резектабельности больных, снижение числа локальных рецидивов и повышение результатов лечения в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Джабаров Ф.Р. Предварительная оценка лучевых реакций при модифицированном химиолучевом лечении больных местно-распространенным раком слизистой полости рта / Л.Я. Розенко, Ю.Н. Крохмаль // VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, Республика Казахстан, 5-7 сентября 2012 г.-С. 396.

2. Тарнопольская О.В. Возможность определения цисплатина в клетках опухоли по флуоресценции АНС и ДСМ / И.А. Горошинская, А.И. Шихлярова, П.С. Качесова, Ю.Н. Крохмаль // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2013. - №2. - С.57-61.

3. Джабаров Ф.Р. Предварительные результаты химиолучевой терапии местно-распространенного рака слизистой полости рта / Л.Я. Розенко, А.К. Донская, Ю.Н. Крохмаль // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. -Санкт-Петербург. 11-13 сентября 2013 г. - Т. II. - С.468.

4. Джабаров Ф.Р. Особенности патогенетических факторов в этиопа-тогенезе рака полости рта / Л.Я. Розенко, А.К. Донская, Ю.Н. Крохмаль // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - Санкт-Петербург. 11-13 сентября 2013г.-Т. 1I.-C.470.

5. Розенко Л.Я. Флуоресцентные показатели живых клеток опухоли плоского эпителия до и после химиолучевой терапии у больных плоскоклеточным раком полости рта / О.В. Тпрнопольская, А.И. Шихлярова, Е.М. Непомнящая, Ю.Н. Крохмаль // Современные проблемы науки и образования. -2013. -№ 6; URL: http://wvvw.science-education.ru/113-11699.

6. Франциянц Е.М. Влняние ультразвукового воздействия на доставку цптостатика вглубь опухолевой ткана / Л.Я. Розенко, Е.Ф. Комарова, IO.II. Крохмаль, A.B. Солдатов, O.E. Положенцев, A.A. Гуда, А.П. Чайников Н Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 6; URL: www.science-education.ru/113-11650.

7. Кит О.И., Джабаров Ф.Р., Фракциями Е.М., Розеико Л.Я., Максимов АЛО., Крохмаль Ю.Н. «Способ лечения рака языка». Патент РФ на изобретение № 2488412. Бгол. № 21от 27.07.2013 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДГТ - дистанционная гамма-терапия;

РСПР - рак слизистой полости рта;

ПРСПР - плоскоклеточный рак слизистой полости рта;

РОД - разовая очаговая доза;

СОД - суммарная очаговая доза;

ПХТ - полихимиотерапия;

АН С - 1-анилино-нафталин-8-сульфонат;

ДСМ - 4-(п-диметил-аминостирил)-1- метилпиридиний;

СДХ - сонодинамическая химиотерапия;

МП - мембранный потенциал;

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0уч.-изд.-л. Заказ № 3376. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88