Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:"Мочекаменная болезнь: физико- химические аспекты патогенеза и профилактики камневыделения"

На правах рукописи

ЭЛЬ-МЕСКАВИ Абдуссалам Абдилазиз

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОФИЛАКТИКИ КАМНЕВЫДЕЛЕНИЯ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003474504

Работа выполнена на кафедре урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент Левковский Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Панин Александр Григорьевич доктор медицинских наук профессор Горелов Андрей Игоревич

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «/-}> октября 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д-215.002.05. при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан « июня 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

С начала 50-х годов XX века в эпидемиологических исследованиях многих стран отмечается прогрессивный рост числа случаев мочекаменной болезни. Так, если в 1948 - 1952 гг. в США зарегистрированная заболеваемость уролитиазом по данным общей госпитализации составляла 9,47 случаев в год на 10 тыс. населения (Воусе W.H. et al., 1956), то к 1974 году этот показатель возрос до 16,41 (Sierakowski R et al., 1978) и продолжает оставаться высоким в настоящее время (Knight J., 1998)

Постепенное увеличение частоты случаев заболеваемости уролитиазом за последние 15-20 лет отмечено среди жителей северной Канады (Gault М.Н., Chafe L., 2000), Японии (Takeuchi Н. et al., 1999; Yoshida O. et al., 1999), Италии (Trinchieri A. et al., 2000), Испании (Arias Funes F. et al., 2000), Франции (Donsimoni R. et al., 1997; Böhme P. et al., 1999), Англии (Robertson W.G. et al., 1999) и других стран (Pak C.Y.C. et al., 1997).

В данном аспекте заболеваемость уролитиазом в Российской Федерации не является исключением. Согласно данным Информационно-аналитического центра МЗ РФ (Какорина Е.П. и соавт., 2001), ежегодная заболеваемость уролитиазом в целом по стране за последние годы неуклонно возрастает.

Камневыделение - форма уролитиаза, характеризующаяся периодическим отхождением конкрементов из мочевыводящих путей, почечными коликами и осложнениями уролитиаза.

Частота камневыделения, по данным разных авторов, колеблется в больших пределах - от 4,2 до 47,3 %. Столь высокая частота заболевания и возможность развития грозных осложнений диктует необходимость разработки мер индивидуальной профилактики у больных-камневыделителей.

Обособление камневыделения в самостоятельную клиническую форму уролитиаза весьма целесообразно, так как имеются не только особенности в клиническом течении и диагностике, но и в выборе метода лечения. Однако, термин «камневыделение» применяется не всеми авторами. W. Воусе (1969) включает его в более широкое клиническое понятие - «хроническая мочекаменная болезнь». Это отчасти приводит к тому, что в диагнозах камневыделение зачастую не учитывается. У части больных оно является основным клиническим проявлением заболевания и тогда можно говорить о камневыделении как о клинической форме мочекаменной болезни.

Из-за большого количества осложнений (острый и хронический пиелонефриты в 7,4 - 8,65 % случаев; калькулезный пионефроз - в 3,7 - 6,9 %, острая почечная недостаточность, проявляющаяся анурией из-за апостематозного пиелонефрита или обструкции верхних мочевыводящих путей - в 12,5 - 14,3 % случаев, различные стадии хронической почечной недостаточности, развитие коралловидного нефролитиаза) и плохих отдаленных результатов, камневыделение относится к тяжелой^

неблагоприятной форме мочекаменной болезни (Аскеров Т.Н., 1969, 1970; Тиктинсктй О.Л., 1980; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Значимость проблемы состоит еще и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью. Всё это значительно ограничивает работоспособность больных.

Из анализа доступных нам современных литературных источников видно, что патогенез камнеобразования у камневыделителей практически не изучен.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных- камневыделителей путем его профилактики на основе комплексного исследования особенностей физико-химических свойств мочи.

Задачи исследования

1. Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у больных с первичным и повторным камневыделением;

2. Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у здоровых лиц, больных-камневыделителей и больных уролитиазом без камневыделения;

3. Выявить патогенетические особенности формирования ядра камнеобразования и его дальнейшего роста при камневыделении;

4. На основании модельного эксперимента обосновать объем профилактических мероприятий и определить его эффективность у больных-камневыделителей и у больных уролитиазом в целом.

Научная новизна исследования

Суть новизны состоит в системном описании многочисленных физико-химических взаимодействий в моче для количественной оценки активности камнеобразования у больных-камневыделителей. На основе такого системного подхода становится возможным планирование индивидуальных мероприятий по профилактике рецидивов мочекаменной болезни у этой категории больных.

В ходе исследования по-новому решены следующие вопросы:

1. с позиций физико-химических аспектов патогенеза обоснована целесообразность обособления камневыделения в особую форму уролитиаза, наряду с первичным и рецидивным;

2. впервые описан принцип, порядок работы и интерпритация результатов расчета равновесного состава двухфазной многокомпонентной системы, химической модели мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями по оригинальной программе расчета, разрабротанной сотрудниками кафедры и не имеющей аналогов в России и за рубежом;

3. использован для количественной оценки активности камнеобразования при камневыделении показатель степени насыщения мочи камнеобразующими соединениями, являющийся специфическим по отношению к химической природе прогнозируемых камней;

4. получены новые данные по патогенезу камнеобразования у больных-камневыделителей, свидетельствующие о преимущественном значении в формировании каменного ядра пересыщения мочи фосфатными камнеобразующими соединениями-апатитами (гидрокси- и карбонатапатит);

5. на основании модельного эксперимента оценена информативность и вклад физико-химических свойств мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями у больных в прогнозирование и профилактику повторного камневыделения и рецидивов мочекаменной болезни в целом.

Практическая значимость исследования

На основании полученных результатов обоснованы индивидуальные профилактические мероприятия и методика оценки их эффективности в ходе лечения и диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. С позиций физико-химических аспектов патогенеза камневыделение является особой формой уролитиаза, отличающейся от первичного и рецидивного камнеобразования.

2. Для прогнозирования риска рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходим комплексный учет клинических данных и физико-химических параметров мочи с количественным определением степени ее насыщения малорастворимыми камнеобразующими соединениями (гидроксил- и карбонатапатитами, мочевой кислотой и уратом натрия, оксалатом кальция).

3. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходима индивидуальная оценка активности камнеобразования. Оптимальным интегральным показателем для этого

является степень насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями.

4. Наиболее эффективным методом профилактики рецидивного камнеобразования у камневыделителей является приведение рН мочи к величинам, уменьшающим ее насыщение фосфатными соединениями-апатитами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы, клиники урологии Военно-медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ВМедА на цикле усовершенствования врачей «Урология» и в материалах лекций и практических занятий по теме «Мочекаменная болезнь».

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на на межкафедральном совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей №1 и урологии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова № 40 от 18.мая.2009г., где принято положительное заключение и диссертация рекомендована к защите в диссертационном совете. Работы по теме диссертации заслушивались на конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (2007, 2008).

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.

Связь с НИР

Исследование выполнено в рамках НИР 3.01.218. п. 12 "Минерал" НИР-3: "Физико-химические аспекты оценки активности и профилактики уролитиаза" Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка использованной литературы и 3 приложений. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 245 работы, из них 88 на русском и 157 на иностранных языках. Диссертация оформлена в соответствии с требованиями ГОСТ 7.32-2001 «Отчет о научно-исследовательской работе» и изменениями к нему по протоколу № 27 от 22.06.2005.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

С целью улучшения результатов лечения больных-камневыделителей путем его профилактики на основе комплексного исследования особенностей клинического течения и физико-химических свойств мочи исследованы клинические данные, физико-химические параметры суточной мочи (диурез, рН, удельная электропроводность, ионная сила, аналитические концентрации и экскреции аммония, калия, кальция, магния, натрия, оксалата, сульфата, урата, фосфора, хлорида, цитрата), насыщение мочи основными камнеобразующими соединениями. Эти показатели сопоставлены с характером течения заболевания. В исследование включены данные обследования 67 больных уролитиазом - камневыделителей, поступивших для лечения в клинику урологии ВМедА им. С.М. Кирова в период с 1996 по 2001 год. Камневыделение с однократным эпизодом в изучаемой выборке встретилось у 21 пациента (31,3 % от общего числа), повторное камневыделение - у 46 (68,7 %) наблюдаемых больных, из них первый рецидив у 18 (39,1 %), повторные рецидивы у 28 (60,9 %). Повторное камневыделение встречалось достоверно (р<0,05) чаще. В настоящую группу мы не включали больных, которые наряду с камневыделением имели постоянно присутствующие камни почек, так как это могло бы повлиять на «чистоту» исследуемых параметров камневыделения, как такового. Для выяснения особенностей процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи, почечного транспорта основных камнеобразующих веществ и естественных комплексообразователей и насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями при камневыделении мы провели сравнение результатов исследования этих параметров у наблюдаемых больных с 597 больными уролитиазом не имевших эпизодов камневыделения. Среди них больных с первичными камнями почек было 460 (77,1 %), с рецидивными - 137 (22,9 %). Одновременно по аналогичной программе в клинических условиях обследовано 125 лиц контрольной группы, не страдавших заболеваниями мочевыводящих путей.

Всем больным, в период их обследования и лечения были проведены общепринятые клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, а при необходимости - радионуклидные исследования. Биохимические исследования крови выполнялись на автоанализаторе "Техникон" БЫ-12 (США) и включали определение креатинина, азота мочевины, общего белка, хлорида, натрия, калия, кальция, магния, фосфора, мочевой кислоты и ряда других показателей.

В комплекс химических исследований мочи включено определение аналитических концентраций и суточной экскреции креатинина, кальция, магния, аммония, натрия, калия, сульфатов, фосфатов, хлорида, мочевой, щавелевой и лимонной кислот, активности ионов водорода (рН) и напряжения углекислого газа (рСОг). Последний показатель использован для расчета концентрации анионов угольной кислоты.

Для оценки активности (риска) камнеобразования в настоящем исследовании использован показатель степени насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями, разработанный на кафедре урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (авторское свидетельство 1355930 СССР), который отражает комплексное влияние физико-химических свойств мочи на процесс камнеобразования.

Расчет степеней насыщения и кристаллизации, порядка осаждения камнеобразующих соединений, качества и количества осадков, оптимальных рН проводился с использованием оригинальной программы расчета равновесного состава двухфазной многокомпонентной системы, химической модели мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями, разрабротанной доцентом кафедры урологии ВМедА им. С.М.

Кирова [Левковским Н.С.|, старшим научным сотрудником НИИММ СПбГУ Полянским А.Ф., доцентом кафедры урологии ВМедА им. С.М. Кирова Левковским С.Н. (последняя версия 2006 г.).

Для математического анализа результатов исследования была создана карта разработки историй болезни. Помимо идентификационных сведений (номер карты, фамилия и инициалы больного, возраст) она содержит 16 качественных признаков, включающих клинико-рентгенологическую характеристику мочекаменной болезни и стационарного лечения больных, и 24 количественных признака, отражающих физико-химический состав мочи и крови. В процессе анализа исходные данные дополнялись производными признаками, характеризующими процессы мочеобразования, химического состава и насыщения мочи малорастворимыми соединениями.

Оценка различий качественных данных в группах проводилась по разности их долей (процентов), доверительные интервалы и ^критерий которых рассчитывали, используя ср-преобразование Фишера. Доверительный уровень вероятности, при котором различия считались доказанными, принят не ниже 0,95 (ошибка первого рода а<0,05). В то же время вероятность ложноположительного решения ограничена ошибкой не более 10% ((3<0,1). При вероятностях 0,1>р>0,05 различия не исключались, хотя и признавались сомнительными.

Количественные данные обрабатывались с использованием стандартных статистических программ. Средние величины в работе представлены в виде М± а, что дает более наглядную оценку диапазона колебаний исследуемого признака. Проверка гипотез о совпадении параметров распределения признака в парных группах осуществлялась на основании ^критерия Стьюдента. Уровень значимости для доказательства различия выбран не ниже 0,05 для показателей крови и не ниже 0,1 для показателей мочи.

Сравнение количественных признаков у больных-камневыделителей выполнялось как со значением признаков в группе здоровых, так и с их величинами при первичном, рецидивном нефролитиазе и всей группой больных без камневыделения.

Поставленные в исследовании задачи привели к следующей группировке наблюдений.

- Ао - лица контрольной группы, не страдавших заболеваниями мочевых органов (125 человек);

- А| - больные-камневыделители с единичным (первичным) эпизодом выделения камней (21 человек);

- А2- больные-камневыделители с повторными (рецидивами) эпизодами выделения камней (46 человек);

- Аз - вся группа больных-камневыделителей (67 человек);

- А4 - больные первичным нефролитиазом, не имевшие эпизодов камневыделения (460 человек);

- А5- больные рецидивным нефролитиазом, не имевшие эпизодов камневыделения (137 человек);

- А6- вся группа больных уролитиазом без камневыделения (597 человек).

Вся группа больных уролитиазом, включая и камневыделителей (664 человека: 475 человек - первичное камнеобразование, 171 - рецидивное) использована для обоснования профилактических мероприятий (глава 6).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов клинико-рентгенологического и лабораторных исследований позволил сделать вывод, что по клиническому течению однократное и повторное камневыделение практически не имеют достоверных различий.

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита имели место у 18,0 % больных. В то же время исследование мочи выявило лейкоцитурию у 33,0 % больных, в том числе изолированным этот симптом был у 9,0 %. Положительные результаты посева мочи были в 35,8 % случаев, тогда как у части больных с лейкоцитурией (25,4 %) моча оставалась стерильной.

Лейкоцитурия практически одинаково часто (р>0,05) выявлялась у больных с первичным эпизодом камневыделения (28,5 %) и у лиц с повторным камневыделением - 35,1 %. Нет достоверных различий (р>0,05) так же и в выявлении инфекционной природы воспалительного процесса в этих группах (38,1 % и 36,9 % соответственно.

тВ нашем исследовании протей и его ассоциации с другими микроорганизмами встретились при однократном камнеыделении у 9,5 % больных и у 6,5 % при повторном (р>0,05). Синегнойная и кишечная палочки и их ассоциации выявлены, соответственно, у 9,5 % и у 15,2 % (р>0,05), кокки и их ассоциации - у 19,1 % и 26,0 % соответственно (р>0,05).

Нет достоверных различий и в частоте встречаемости кристаллурий при первичном и повторном камневыделении (33,4 % и 37,5 % соответственно). При этом качественный состав мочевых кристаллов имеет одинаковое распределение.

Для выявления влияния физико-химических характеристик мочи на течение заболевания проведен анализ этих показателей в зависимости от характера течения камневыделения.

Анализ процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи, почечного транспорта основных камнеобразующих веществ и показателей насыщения мочи камнеобразующими соединениями больных с первичным и повторным камневыделением показал отсутствие достоверных различий (за исключением более высоких рН мочи и концентрации аммония в ней при первичном) между больными с первичным и повторным камневыделением, что позволяет их объединить в единую патогенетическую группу -«камневыделители», не смотря на преимущественно рецидивирующий характер течения(таблица 1).

Наличие достоверных различий в активности иона водорода в группах больных камневыделением, как между собой, так и по отношению к контрольной группе позволяет считать этот фактор одним из ведущих в патогенезе заболевания.

Результаты исследований аналитических концентраций в моче основных эндогенных камнеобразующих веществ и естественных комплексообразователей у здоровых и в группах больных (таблицы 1, 2) показывают более низкие их концентрации (за исключением концентрации оксалата) в группе больных. Это объясняется увеличением диуреза в группе больных, что в основном обусловлено влиянием на функциональное состояние почек сопутствующего нефролитиазу воспалительного процесса. Различия по этим параметрам между больными с первичным и повторным камневыделением (за исключением аналитической концентрации в моче аммония) отсутствуют. От больных уролитиазом без каневыделения больные камневыделители по исследованным параметрам отличались достоверно более высокими концентрационным индексом креатинина, удельной электропроводностью (что свидетельствует о более сохранной концентрационной функции почек) концентрациями в моче кальция и цитрата.

Таблица 1 - Показатели процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи и почечного транспорта основных камнеобразующих веществ у больных с первичным и повторным камневыделением

Показатель Контрольная группа (Ао) п=125 Первичное камневыделение (А,) п=21 Повторное камневыделение (А2) п=46 р-уровень Ао-А, А0-А2 А,-А2

1 2 3 4 5

Диурез (л/сут) 1,15+0,42 1,44+0,41 1,45+0,41 <0,01 <0,01 >0,05

Мину тный диурез (мл/мин.) 0,80+0,29 1,00+0,28 1,01+0,31 <0,01 <0,01 >0,05

Концентрационный индекс креатинина 123,90±60,64 83,39±39,60 83,30+46,97 <0,01 <0,01 >0,05

Клубочковая фильтрация (мл/мин.) 91,81+42,12 81,25+43,85 78,44147,36 <0,01 <0,01 >0,05

Относительная канальцевая реабсорбция (%) 99,00+0,51 98,46+0,85 98,37+0,94 >0,05 >0,05 >0,05

Удельная электропроводность (х). Ом"1 м"1 1,00+0,50 1,53±0,46 1,53+0,37 <0,01 <0,01 >0,05

Ионная сила (р), моль/л 0,25+0,06 0,20±0,06 0,19+0,04 <0,01 <0,01 >0,05

Магний мочи (ммоль/л) 4,20+1,98 3,09+1,22 2,89+1,29 <0,01 <0,01 >0,05

Мочевая кислота мочи (ммоль/л) 3,28±1,65 3,35+1,80 3,37+1,81 >0,05 >0,05 >0,05

Кальций мочи (ммоль/л) 4,42+1,74 4,22±2,18 4,29+1,99 >0,05 >0,05 >0,05

Фосфор мочи (ммоль/л) 30,27±12,86 22,62+10,52 23,22+11,06 <0,01 <0,01 >0,05

Аммоний мочи (ммоль/л) 37,60+13,80 35,40±12,04 29,65+6,95 >0,05 <0,01 <0,01

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5

Оксалаты мочи (ммоль/л) 0,25+0,08 0,29+0,18 0,26+0,07 0,05-0,01 >0,05 >0,05

Цитраты мочи (ммоль/л) 5,00±1,59 4,29+0.84 3,87+1,15 <0,01 <0,01 >0,05

рН мочи 5,65±0,52 5,92±0,51 5,65±0,52 0,05-0,01 >0,05 0,05-0,01

СН Н№ 1,33+0,53 1,62±0,95 1,58±1,05 0,05-0,01 <0,01 >0,05

СН Ат№ 1,30±0,40 1,47±0,45 1,40±0,45 <0,01 0,05-0,01 >0,05

СН Ыаиг 1,25±0,37 1,31+0,37 1,25+0,37 >0,05 >0,05 >0,05

СН СаОх 3,18±0,69 3,64+1,10 3,60+0,82 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05

СНГАП 4,50±3,25 6,32±4,32 5,12+5,66 >0,05 >0,05 >0,05

СН КАП 0,24±0,18 0,33±0,21 0,2710,30 >0,05 >0,05 >0,05

СН ОКФ 0,24±0,18 1,74±0,80 1,45+1,15 <0,01 <0,01 >0,05

СН СаНР04 1,13±0,34 1,20±0,28 1,08+0,40 >0,05 >0,05 >0,05

СН Са3(Р04)2 1,48+1,09 1,90±3,18 2,67+4,79 >0,05 >0,05 >0,05

СНМАФ 0,45+0,25 0,57+0,38 0,39±0,32 >0,05 >0,05 >0,05

и

Таблица 2 - Показатели процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи и почечного транспорта основных камнеобразующих веществ у здоровых, камневыделителей и у больных мочекаменной без камневыделения

Показатель Контрольная группа (А0) п=125 Камневыде-лснис (А3) п=67 Мочекаменная болезнь без камневыделения (А6) п=597 Р- уровень А0-Аз А0-А6 А3-А6

1 2 3 4 5

Диурез (л/сут) 1,15+0,42 1,4510,44 1,4310,46 <0,01 <0,01 >0,05

Минутный диурез (мл/мин.) 0,8±0,29 1,01±0,30 0,9910,32 <0,01 <0,01 >0,05

Концентрационный индекс креатинина 123,9+60,64 83,33+44,49 76,85149,04 <0,01 <0,01 <0,01

Удельная электропроводность (*),Ом-' м"' 1,00+0,50 1,53+0,40 1,37+0,45 <0,01 <0,01 <0,01

Ионная сила (ц), моль/л 0,25±0,06 0,20+0,05 0,1810,05 <0,01 <0,01 >0,05

Кальций мочи (ммоль/л) 4,40±1,74 4,27±2,04 3,0711,80 <0,01 <0,01 <0,01

Магний мочи (ммоль/л) 4,20±1,98 2,82+1,63 2,7911,61 <0,01 <0,01 >0,05

Мочевая кислота мочи (ммоль/л) 3,30±1,65 3,20+1,81 3,1711,83 <0,01 <0,01 >0,05

Фосфор мочи (ммоль/л) 30,30±12,86 23,03+10,82 19,91+10,85 <0,01 <0,01 >0,05

Аммоний мочи (ммоль/л) 37,60±13,82 31,4519,17 29,90110,17 <0,01 <0,01 >0,05

Оксалаты мочи (ммоль/л) 0,20+0,08 0,27+0,12 0,2710,11 <0,01 <0,01 >0,05

Цитраты мочи (ммоль/л) 5,00+1,59 4,00+1,07 3,60+1,47 <0,01 <0,01 <0,01

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5

рН мочи 5,65+0,35 5,73±0,53 5,80±0,66 <0,01 <0,01 >0,05

СН СаОх 3,18±0,69 3,61+0,91 3,48±0,97 <0,01 <0,01 >0,05

СНГАП 4,50+3,25 5,50+5,27 6,55+11,12 >0,05 <0,01 >0,05

СН КАП 0,24+0,18 0,29+0,28 0,33±0,51 >0,05 >0,05 >0,05

СН Н№ 1,33+0,53 1,62±0,95 1,58+1,05 0,050,01 <0,01 >0,05

СН Агпиг 1,30+0,40 1,47±0,45 1,40+0,45 <0,01 0,050,01 >0,05

СН №11г 1,25+0,37 1,31+0,37 1,25+0,37 >0,05 >0,05 >0,05

Наиболее информативными оказались насыщение мочи оксалатом кальция, среди фосфатов - гидроксиапатитом и карбонатапатитом, среди уратов - мочевой кислотой и уратом аммония (таблицы 1,2).

Результаты исследования насыщения мочи показали, что как у больных с камневыделением, без него, так и у здоровых, почти всегда имеются пересыщение по одному или нескольким малорастворимым соединениям в сравнении с насыщенным водным раствором. При сравнении средних величин насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями не выявлено различий между группами больных камневыделением, но, в то же время, по оксалату кальция, мочевой кислоте и урату аммония насыщение мочи у них достоверно выше, чем в группе здоровых. Насыщение мочи фосфатными соединениями не имело достоверных различий в этих группах. Не выявлено достоверных различий по насыщению мочи всеми основными камнеобразующими соединениями между камневыделителями и больными уролитиазом без камневыделения.

Аналогичны и различия во всех изучаемых группах и по пересыщению мочи камнеобразующими соединениями выше метастабильного уровня.

Для уточнения изменчивости показателей насыщения мочи малорастворимыми соединениями проведено исследование их колебаний. Материалом для анализа служили результаты физико-химического исследования крови и суточной мочи, собранной на протяжении 4-х недель (по 5 сборов суточной мочи в каждую неделю) от шести здоровых мужчин в возрасте 28 - 36 лет. Все они находились на обычном режиме питания и без каких-либо ограничений в водно-солевом режиме. По результатам исследования мочи рассчитаны степени её насыщения оксалатом кальция, гидроксиапатитом, карбонатапатитом, мочевой кислотой, фосфатом магния-аммония и уратом натрия. Всего проанализировано 120 суточных проб мочи.

Анализ показал, что насыщение мочи перечисленными соединениями достоверно связано лишь с индивидуальными особенностями обследуемых (р<0,002) и не зависит (р>0,05) ни от продолжительности наблюдения, ни от дня недели.

С использованием программы расчета равновесного состава двухфазной многокомпонентной системы, химической модели мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями проведен анализ частот пересыщения мочи выше метастабильного уровня, выявления инициирующих (первыми выпадающих в осадок) соединениями и инициируемых осадков. В результате анализа получены новые, важные для понимания патогенеза камневыделения и мочекаменной болезни в целом данные. При первичном камневыделении пересыщение мочи выше критического уровня с возможностью спонтанного образования осадка наблюдается у 37,5 % пациентов. Ядро камня может образоваться чаще всего из-за осаждения гидроксиапатита и карбонатапатита (38 % первого осадка) и примерно в равных долях из-за мочевой кислоты и ее солей (32 %) и оксалата кальция (30 %). При рецидивном камневыделении соотношение солей, формирующих первый осадок, принципиально не меняется: несколько чаще среди осадков наблюдаются фосфатные соединения (46,1 %), на втором месте -мочевая кислота и ее соли (33,3 %) и на третьем - оксалат кальция (20,6 %).

В случае камневыделения (таблица 3) доминирующими осадками являются гидроксиапатит и мочевая кислота. Если учесть, что соли мочевой кислоты образуются в слабокислой моче, то становится очевидным, что более половины рецидивных конкрементов начинаются при недостаточной кислотности мочи.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что именно гидроксиапатит и карбонатапатит являются наиболее вероятными представителями фосфатных солей, формирующих ядро камня. Дальнейшая судьба фосфатного ядра зависит от того, сохраняется ли пересыщение по тому же фосфатному соединению, из которого оно состоит, или же моча становится ненасыщенной по этому соединению и (или) пересыщенной по другому. В первом случае ядро перерастает в конкремент того же состава, во втором - оно растворяется, а в третьем - на фосфатном ядре путем эпитаксии растут кристаллы другого состава. Учитывая, что именно по гидроксиапатиту сохраняется пересыщение мочи вплоть до рН 5,2, то ядро, образовавшееся при значительном

пересыщении мочи из ГАП, в последующем может сохраняться в довольно широком диапазоне рН. В то же время, ядро из брушита чаще должно растворяться при сдвиге рН ниже 6,0.

Таблица 3 - Частота соединений (в %), инициирующих кристаллизацию у здоровых и больных-камневыделителей

Наименование соединений Контрольная группа (п=125) Камневыделение (п=67) Р-уровень

СаОх 2,4 7,6 >0,05

ГАП 5,6 15,2 >0,05

КАП 3,2 1,5 >0,05

Ниг 0,8 13,6 <0,05

Ш4иг 3,2 3,0 >0,05

1,6 0 >0,05

Без осадка 83,2 59,1 <0,05

Существенное увеличение пересыщения мочи фосфатными солями во всех группах больных с контрастными камнями позволяет считать его одним из ведущих факторов кристаллообразования и формирования каменного ядра.

Итак, исследование степеней насыщения мочи различными малорастворимыми соединениями показывает, что спонтанное образование кристаллического ядра (нуклеация) возможно чаще всего за счет гидрокси- и карбонатапатита, реже - мочевой кислоты и оксалата кальция. Последующий рост ядра наиболее вероятен за счет постоянно присутствующего пересыщения мочи оксалатом кальция.

Для оценки эффективности возможных профилактических схем проведен модельный эксперимент, позволивший оценить роль каждого из факторов в отдельности и их комбинаций на насыщение мочи камнеобразующими соединениям. Ведущим фактором, определяющим сверхпересыщение мочи камнеобразующими соединениями является, в большинстве случаев, ее кислотность. Изменения рН наиболее существенно влияют на степень насыщения мочи фосфатными соединениями и мочевой кислотой. При увеличении рН насыщение мочи фосфатными соединениями растет очень быстро. Пересыщение мочи гидроксилапатитом (при встречающихся в моче больных концентрациях составных веществ) выше метастабильного уровня возникает при рН мочи 6,1 и более. Изменения насыщения мочи мочевой кислотой колеблются в меньшей степени и имеют обратную направленность. Выше уровня метастабильности насыщение мочи мочевой кислотой достигает при рН ниже 5,1, что при камневыделении встречается только при рентгенонеконтрастных камнях. Оптимальные значения рН, выравнивающие насыщение мочи гидроксилапатитом и мочевой кислотой на их минимальных величинах, колеблются в пределах 5,3 - 6,0 (рис. 1).

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 РН

Рисунок 1 - Зависимость насыщения гидроксиапатитом (Н_НАР) и мочевой кислотой (Н_Н1Ж) от исходного рН мочи

В этом диапазоне рН существенно снижается и насыщение мочи оксалатом кальция. В оптимальном диапазоне рН в значительной степени нивелируются индивидуальные различия аналитических концентраций камнеобразующих веществ в моче больных. В таком состоянии возможность осаждения остается у 10 - 15 % из числа всех пациентов вместо 36,8 - 37,5 % до оптимизации, в основном за счет оксалата кальция. Пересыщение мочи оксалатом кальция в большинстве случаев может поддерживать рост существующих камней любого состава, но недостаточно для возникновения нового камня. Дополнительное увеличение диуреза в 1,4-1,5 раза оставляет пересыщение выше метастабильного уровня у 2% пациентов.

Следовательно, при отсутствии метаболических отклонений для профилактики рецидивов мочекаменной болезни ведущее значение принадлежит коррекции кислотности мочи до рН 5,3 - 6,0.

Мероприятия, направленные на разбавление мочи путем увеличения диуреза и уменьшения в ней аналитических концентраций отдельных веществ, входящих в состав камней могут способствовать лишь профилактике роста уже существующих камней. Эффективность разбавления мочи (увеличения диуреза) на снижение насыщения ее основными литогенными соединениями не превышает влияния уменьшения аналитических концентраций отдельно кальция, оксалата, фосфата или мочевой кислоты. Эффект совместного воздействия изменений аналитических концентраций веществ, образующих мочевой камень, во многом зависит от концентрации каждого из них. Так, при минимальных концентрациях оксалата увеличение концентрации кальция мало влияет на насыщение мочи оксалатом кальция. Насыщение в большей степени определяется аналитической концентрацией оксалата и гораздо слабее зависит

от концентрации кальция в моче. Однако при увеличении концентрации оксалата в моче заметно сказывается влияние обоих веществ, то есть происходит своего рода потенцирование эффектов как оксалата, так и кальция. Что касается насыщения мочи гидроксиапатитом, то максимальных величин оно достигает при средних величинах аналитической концентрации кальция и снижается при ее изменении в меньшую или большую сторону. Влияние концентрации фосфатов на насыщение мочи гидроксилапатитом значительно меньше, чем кальция.

Влияние аналитических концентраций урата, оксалата, фосфата и кальция заметно сказывается на насыщении мочи лишь при их гиперконцентрации. Влияние изменений концентраций отдельных веществ дает больший эффект на насыщение мочи камнеобразующим соединением, чем разбавление мочи, обеспечивающее равномерное разбавление всех веществ. При сочетании коррекции рН и снижения концентрации кальция и оксалата в 1,5 раза число больных уролитиазом с перенасыщением мочи камнеобразующими соединениями не превышает 1%. Увеличение концентраций магния и цитрата может использоваться для снижения насыщения мочи оксалатом и гидрогенфосфатом кальция после коррекции кислотности мочи.

Таким образом, моделирование влияния некоторых факторов на насыщение мочи показало, что наибольшего эффекта можно добиться путем коррекции кислотности мочи, проводимой индивидуально с учетом показателя степени насыщения гидроксиапатитом и мочевой кислотой.

Исходя из всего выше сказанного, мы считаем, что цель и задачи работы выполнены полностью:

проведено комплексное исследование процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи и насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями у больных с первичным и повторным камневыделением, у больных уролитиазом без камневыделенич и у здоровых лиц;

- исследованы особенности физико-химических свойств мочи при камневыделении, оценено влияние физико-химических свойств мочи на ее насыщение основными камнеобразующими соединениями при камневыделении;

- в ходе исследования получены новые данные по патогенезу камнеобразования, свидетельствующие о преимущественном значении в формировании рецидивного камня пересыщения мочи гидроксиапатитом, карбонатапатитом или мочевой кислотой, тогда как постоянное пересыщение мочи оксалатом кальция достаточно для поддержания роста возникших гетерогенных кристаллов, и лишь у незначительной части больных - для спонтанного образования гомогенного ядра.

- доказана принципиальная возможность и надёжность прогнозирования камнеобразования по физико-химическим параметрам мочи;

проведена комплексная оценка значимости профилактических мероприятий на математической модели.

Выводы

1. Анализ процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи, почечного транспорта основных камнеобразующих веществ и показателей насыщения мочи камнеобразующими соединениями больных с первичным и повторным камневыделением показал отсутствие достоверных различий (за исключением более высоких рН мочи и концентрации аммония в ней при первичном) между больными с первичным и повторным камневыделением, что позволяет их объединить в единую патогенетическую группу - «камневыделители», не смотря на преимущественно рецидивирующий характер течения.

2. Спонтанное образование кристаллического ядра (нуклеация) при каневыделении возможно чаще всего за счет гидрокси- и карбонатапатита, реже - мочевой кислоты и оксалата кальция. Последующий рост ядра наиболее вероятен за счет постоянно присутствующего пересыщения мочи оксапатом кальция.

3. Для прогнозирования характера камнеобразования и выбора средств индивидуальной профилактики наиболее информативными показателями являются степени насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями. Критическими значениями, определяющими высокую вероятность возникновения камня, являются степени насыщения мочи гидроксиапатитом 15,5, мочевой кислотой - 1,94, уратом аммония - 2,12 и оксалатом кальция - 4,3.

Наиболее важным показателем мочи, определяющим ее пересыщение малорастворимыми фосфатными и уратными соединениями, является ее кислотность. Оптимальные значения рН, выравнивающие насыщение мочи этими соединениями на минимальных уровнях, находятся в пределах 5,3 - 6,0. В этом диапазоне также снижается и насыщение мочи оксалатом кальция. В оптимальном диапазоне рН в значительной степени нивелируются индивидуальные различия аналитических концентраций камнеобразующих веществ в моче больных. В таком состоянии возможность осаждения остается у 10 - 15 % из числа всех пациентов вместо 36,8 - 37,5 % до оптимизации, в основном за счет оксалата кальция.

4. Пересыщение мочи оксалатом кальция в большинстве случаев может поддерживать рост существующих камней любого состава, но недостаточно для возникновения нового камня.

5. Дополнительное увеличение диуреза в 1,4-1,5 раза оставляет пересыщение выше метастабильного уровня у 2% пациентов.

6. Влияние аналитических концентраций урата, оксалата, фосфата и кальция заметно сказывается на насыщении мочи лишь при их гиперконцентрации. Влияние изменений концентраций отдельных веществ дает больший эффект на насыщение мочи камнеобразующим соединением, чем разбавление мочи, обеспечивающее равномерное разбавление всех веществ. При сочетании коррекции рН и снижения концентрации кальция и оксалата в 1,5 раза число больных уролитиазом с перенасыщением мочи

камнеобразующими соединениями не превышает 1%. Увеличение концентраций магния и цитрата может использоваться для снижения насыщения мочи оксалатом и гидрогенфосфатом кальция после коррекции кислотности мочи.

Практические рекомендации

1. Камневыделение, как особая форма течения уролитиаза, должно быть учтено в диагнозах.

2. Для прогнозирования риска рецидивов камнеобразования и подбора индивидуальных профилактических мероприятий необходимо использовать комплексный показатель - степень насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями: гидроксиапатитом и карбонатапатитом, мочевой кислотой и уратом аммония, оксалатом кальция.

3. При степени насыщения мочи мочевой кислотой 1,9 и выше необходимо подщелачивание мочи до уровня рН 5,6 - 6,0.

4. При степени насыщения мочи гидроксиапатитом 15,5 и выше требуется подкисление мочи до уровня рН 5,3 - 6,0.

5. При пересыщении мочи оксалатом кальция 4,3 и больше, особенно сочетающимся с рН мочи больше 6,0, показаны мероприятия, направленные на увеличение диуреза в 1,4-1,5 раза.

6. При пересыщении мочи несколькими камнеобразующими соединениями рекомендуется проводить коррекцию кислотности мочи до диапазона рН 5,3 - 6,0, в котором снижается до минимума ее насыщение фосфатными, уратными соединениями и оксалатом кальция.

Публикации по теме диссертации

1. Влияние изменений pH мочи на ее насыщение малорастворимыми камнеобразующими соединениями // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2008. - № 4(24) - С.39-42. (Соавт.: Левковский С.Н., Шпиленя Е.С, Саматыго А.Б., Гаджиев Н.К.).

2. Минералогический состав ядра конкремента и его рост при камневыделении // Вестник российской военно-медицинской академии. -2009. - № 1(25). - С.28-31. (Соавт.: Левковский С.Н., Шпиленя Е.С., Гаджиев Н.К.).

3. Оценка насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями у больных уролитиазом // Терра Медика /лабораторная диагностика - 2009. - № 2 С.20-24 (С.Н. Левковский, С.Б. Петров , Е. С. Шпиленя.., Н.К. Гаджиев.).

Перечень условных сокращений

ГАП, НАР - гидроксилапатит

КАП - карбонатапатит

МАФ - фосфат магний-аммония гексагидрат

МКБ - мочекаменная болезнь

ОКФ - октокальцийфосфат

ПИ - произведение активностей ионов

ПР - произведение растворимости соединения

ПФ - произведение формации

СК - степень кристаллизации

СН - степень насыщения

СаОх - оксалат кальция

Ниг - мочевая кислота

№иг - урат натрия

МН4иг, Ат11г - урат аммония

Са - аналитическая концентрация кальция

Р - аналитическая концентрация фосфора

Ох - аналитическая концентрация оксалатов

Цг - аналитическая концентрация уратов

Ск - аналитическая концентрация цитратов

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 24.06.2009. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-год. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 4595Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. С начала 50-х годов XX века в эпидемиологических исследованиях многих стран отмечается прогрессивный рост числа случаев мочекаменной болезни. Так, если в 1948 - 1952 гг. в США зарегистрированная заболеваемость уролитиазом по данным общей госпитализации составляла 9,47 случаев в год на 10 тыс. населения (Воусе W.H. et al., 1956), то к 1974 году этот показатель возрос до 16,41 (Sierakowski R et al., 1978) и продолжает оставаться высоким в настоящее время (Knight J., 1998)

Постепенное увеличение частоты случаев заболеваемости уролитиазом за последние 15-20 лет отмечено среди жителей северной Канады (Gault М.Н., Chafe L., 2000), Японии (Takeuchi Н. et al., 1999; Yoshida О. et al., 1999), Италии (Trinchieri A. et al., 2000), Испании (Arias Funes F. et al., 2000), Франции (Donsimoni R. et al., 1997; Bohme P. et al., 1999), Англии (Robertson W.G. et al., 1999) и других стран (Pak C.Y.C. et al., 1997).

В данном аспекте заболеваемость уролитиазом в Российской Федерации не является исключением. Согласно данным Информационно-аналитического центра МЗ РФ (Какорина Е.П. и соавт., 2001), ежегодная заболеваемость уролитиазом в целом по стране за последние годы неуклонно возрастает.

Камневыделение - форма уролитиаза, характеризующаяся периодическим отхождением конкрементов из мочевыводящих путей, почечными коликами и осложнениями уролитиаза.

Частота камневыделения, по данным разных авторов, колеблется в больших пределах — от 4,2 до 47,3 %. Столь высокая частота заболевания и возможность развития грозных осложнений диктует необходимость разработки мер индивидуальной профилактики у больных-камневыделителей

Обособление камневыделения в самостоятельную клиническую форму уролитиаза весьма целесообразно, так как имеются не только особенности в клиническом течении и диагностике, но и в выборе метода лечения. Однако, термин «камневыделение» применяется не всеми авторами. W. Воусе (1969) включает его в более широкое клиническое понятие - «хроническая мочекаменная болезнь». Это отчасти приводит к тому, что в диагнозах камневыделение зачастую не учитывается. У части больных оно является основным клиническим проявлением заболевания и тогда можно говорить о камневыделении как о клинической форме мочекаменной болезни.

Из-за большого количества осложнений (острый и хронический пиелонефриты в 7,4 - 8,65 % случаев; калькулезный пионефроз - в 3,7 - 6,9 %, острая почечная недостаточность, проявляющаяся анурией из-за апостематозного пиелонефрита или обструкции верхних мочевыводящих путей - в 12,5 - 14,3 % случаев, различные стадии хронической почечной недостаточности, развитие коралловидного нефролитиаза) и плохих отдаленных результатов, камневыделение относится к тяжелой, неблагоприятной форме мочекаменной болезни (Аскеров Т.Н., 1969, 1970; Тиктинсктй О.Л., 1980; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Значимость проблемы состоит еще и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью. Всё это значительно ограничивает работоспособность больных.

Из анализа доступных нам современных литературных источников видно, что патогенез камнеобразования у камневыделнтелей практически не изучен.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения нефролитиаза путем профилактики камневыделения на основе комплексного изучения физико-химических свойств мочи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у больных с первичным и повторным камневыделением;

2. Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у здоровых лиц, больных-камневыделителей и больных уролитиазом без камневыделения;

3. Выявить патогенетические особенности формирования ядра камнеобразования и его дальнейшего роста при камневыделении;

4. На основании модельного эксперимента обосновать объем профилактических мероприятий и определить его эффективность у больных-камневыделителей и у больных уролитиазом в целом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Суть новизны состоит в системном описании многочисленных физико-химических взаимодействий в моче для количественной оценки активности камнеобразования у больных-камневыделителей. На основе такого системного подхода становится возможным планирование индивидуальных мероприятий по профилактике рецидивов мочекаменной болезни у этой категории больных.

В ходе исследования по-новому решены следующие вопросы:

1. С позиций физико-химических аспектов патогенеза обоснована целесообразность обособления камневыделения в особую форму уролитиаза, наряду с первичным и рецидивным.

2. Впервые описан принцип, порядок работы и интерпретация результатов расчета равновесного состава двухфазной многокомпонентной системы, химической модели мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями по оригинальной программе расчета, разработанной сотрудниками кафедры и не имеющей аналогов в России и за рубежом.

3. Использован для количественной оценки активности камнеобразования при камневыделении показатель степени насыщения мочи камнеобразующими соединениями, являющийся специфическим по отношению к химической природе прогнозируемых камней;

4. получены новые данные по патогенезу камнеобразования у больных-камневыделителей, свидетельствующие о преимущественном значении в формировании каменного ядра пересыщения мочи фосфатными камнеобразующими соединениями-апатитами (гидрокси- и карбонатапатит).

5. На основании модельного эксперимента оценена информативность и вклад физико-химических свойств мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями у больных в прогнозирование и профилактику повторного камневыделения и рецидивов мочекаменной болезни в целом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании полученных результатов обоснованы индивидуальные профилактические мероприятия и методика оценки их эффективности в ходе лечения и диспансерного наблюдения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. С позиций физико-химических аспектов патогенеза камневыделение является особой формой уролитиаза, отличающейся от первичного и рецидивного камнеобразования.

2. Для прогнозирования риска рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходим комплексный учет клинических данных и физико-химических параметров мочи с количественным определением степени ее насыщения малорастворимыми камнеобразующими соединениями (гидрокси- и карбонатапатитами, мочевой кислотой и уратом натрия, оксалатом кальция).

3. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходима индивидуальная оценка активности камнеобразования. Оптимальным интегральным показателем для этого является степень насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями.

4. Наиболее эффективным методом профилактики рецидивного камнеобразования у камневыделителей является приведение рН мочи к величинам, уменьшающим ее насыщение фосфатными соединениями-апатитами.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практику работы, клиники урологии Военно-медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ВМедА на цикле усовершенствования врачей «Урология» и в материалах лекций и практических занятий по теме «Мочекаменная болезнь».

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на на межкафедральном совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей №1 и урологии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова № 40 от 18 мая 2009г., где принято положительное заключение и диссертация рекомендована к защите в диссертационном совете. Работы по теме диссертации заслушивались на конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (2007, 2008).

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.

СВЯЗЬ С НИР: исследование выполнено в рамках НИР 3.01.218. п. 12 "Минерал" НИР-3: "Физико-химические аспекты оценки активности и профилактики уролитиаза" Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ, диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 3 приложений. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 245 работы, из них 88 на русском и 157 на иностранных языках. Диссертация оформлена в соответствии с требованиями ГОСТ 7.32-2001 «Отчет о научно-исследовательской работе» и изменениями к нему по протоколу № 27 от 22.06.2005.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинических проявлений, процессов мочеобразования, физико-химических свойств мочи, почечного транспорта основных камнеобразующих веществ и показателей насыщения мочи камнеобразующими соединениями больных с первичным и повторным камневыделением показал отсутствие достоверных различий (за исключением более высоких рН мочи и концентрации аммония в ней при первичном) между больными с первичным и повторным камневыделением, что позволяет их объединить в единую патогенетическую группу — «камневыделители», не смотря на преимущественно рецидивирующий характер течения.

2. Спонтанное образование кристаллического ядра (нуклеация) при каневыделении возможно чаще всего за счет гидрокси- и карбонатапатита, реже - мочевой кислоты и оксалата кальция. Последующий рост ядра наиболее вероятен за счет постоянно присутствующего пересыщения мочи оксалатом кальция.

3. Для прогнозирования характера камнеобразования и выбора средств индивидуальной профилактики наиболее информативными показателями являются степени насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями. Критическими значениями, определяющими высокую вероятность возникновения камня, являются степени насыщения мочи гидрокси апатитом 15,5, мочевой кислотой - 1,94, уратом аммония - 2,12 и оксалатом кальция — 4,3.

Наиболее важным показателем мочи, определяющим ее пересыщение малорастворимыми фосфатными и уратными соединениями, является се кислотность. Оптимальные значения рН, выравнивающие насыщение мочи этими соединениями на минимальных уровнях, находятся в пределах 5,3 - 6,0.

В этом диапазоне также снижается и насыщение мочи оксалатом кальция. В оптимальном диапазоне рН в значительной степени нивелируются индивидуальные различия аналитических концентраций камнеобразующих веществ в моче больных. В таком состоянии возможность осаждения остается у 10 — 15 % из числа всех пациентов вместо 36,8 - 37,5 % до оптимизации, в основном за счет оксалата кальция.

4. Пересыщение мочи оксалатом кальция в большинстве случаев может поддерживать рост существующих камней любого состава, но недостаточно для возникновения нового камня.

5. Дополнительное увеличение диуреза в 1,4-1,5 раза оставляет пересыщение выше метастабильного уровня у 2% пациентов.

6. Влияние снижения аналитических концентраций урата, оксалата, фосфата и кальция заметно сказывается на насыщении мочи лишь при их гиперконцентрации. Влияние изменений концентраций отдельных веществ дает больший эффект на насыщение мочи камнеобразующим соединением, чем разбавление мочи, обеспечивающее равномерное разбавление всех веществ. При сочетании коррекции рН и снижения концентрации кальция и оксалата в 1,5 раза число больных уролитиазом с перенасыщением мочи камнеобразующими соединениями не превышает 1%. Увеличение концентраций магния и цитрата может использоваться для снижения насыщения мочи оксалатом и гидрогенфосфатом кальция после коррекции кислотности мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Камневыделение, как особая форма течения уролитиаза, должно быть учтено в диагнозах.

2. Для прогнозирования риска рецидивов камнеобразования и подбора индивидуальных профилактических мероприятий необходимо использовать комплексный показатель - степень насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями: гидроксиапатитом и карбонатапатитом, мочевой кислотой и уратом аммония, оксалатом кальция.

3. При степени насыщения мочи мочевой кислотой 1,9 и выше необходимо подщелачивание мочи до уровня рН 5,6 - 6,0.

4. При степени насыщения мочи гидроксиапатитом 15,5 и выше требуется подкисление мочи до уровня рН 5,3 - 6,0.

5. При пересыщении мочи оксалатом кальция 4,3 и больше, особенно сочетающимся с рН мочи больше 6,0, показаны мероприятия, направленные на увеличение диуреза в 1,4-1,5 раза.

6. При пересыщении мочи несколькими камнеобразующими соединениями рекомендуется проводить коррекцию кислотности мочи до диапазона рН 5,3 - 6,0, в котором снижается до минимума ее насыщение фосфатными, уратными соединениями и оксалатом кальция.