Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Многократная общая анестезия у больных с термическими поражениями (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ргз ал

ч Л ¿и

На правах рукописи УДК 616-0&9. 5-031.81-001.17

ГАБДУЛХАКОВ Раиль Мунирович

МНОГОКРАТНАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ (клнннко-экслерименталыюе исследование)

(14.0037 — анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург —1993

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинско институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессо O.A. Долина

Научный консультант — заслуженный деятель науки РОССМ Башкортостана, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Сахаутдино

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э.К. Николаев кандидат медицинских наук А.Э. Пионтек

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт О щей реаниматологии Российской АМН.

Защита диссертации состоится *...§.!......* ........1993

в........................часов на заседании специализированного Сове

К 084.10.01 при Уральском государственном ордена Трудового Красно Знамени медицинском институте по адресу: 620219, г.Екатеринбуг ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «............*...........................1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н.П. Макарова

Актуальность проблем* Проблема термических олтов ввиду ее социального и оборонного значения приобрела га последнее время большую актуальность (Б. С. Еихриев, a II Бурмистров, 1935; Л. II Герасимова, 19Э0; ев.аэолсв, 19Э1).

Стремительное развитие промышленного производства, кассовое производство быстро воспламеняющихся и взрывчатых материалов для мирных и военных целей привели к тому, что в последние десятилетия из года в год отмечается реет числа ожоговых травм.

Несмотря на значительные успехи 'i лечении ожогов большинство больных с глубокими ожогами (ШБ- IV ст.) Солее 20-307L поверхности тела погибает (Е В. Юденич, 19.36). В современных войнах даже без использовагля оружия массового поражения ожоги наблюдаются в 10-307. боевых травм. Согласно статистики 503 ежегодно во всем мире от ожогов погибает около 60. ООО человек. В США ежегодно регистрируется до 2 или. обожженных, во Франции число обожженных составляет до 200.000 человек. В напей стране термические поражения мирного времени составляют 5,6-127. всех пострадавши: с травмами (& Е. ЕЬвстяной, Г. П. Коеинец, 1983).

Возрастает не только число, но и масштабы ожоговых травм. Сокрушительный взрыв газовой смеси на продугсгонефтепроводе в Башкирии в ночь на. 4 ишя 1989 года приведший к гибели 575 пассажиров и ожоговым травмам различной степени тяжести у 623 человек не имеет аналогов ■ в иире. Количество техногенных катастроф в бдихайзем будурам вряд ли уменьшится (Э. А. Бэчаев и соавторы; 4993). Такое предположение по мнению вышеуказанных авторов не лиоено оснований, если участь, что "главными причинами катастроф происшедших в стране га последние годы явились серьезные нарушения в технологии строительства различны.'', народнохозяйственных объектов, эксплуатации старого, подчас ,.ансшеиного оборудования, иногда недостаточная компетентность ji низкая трудовая дисциплина обслуживашего персонала".

Непременным условием типичного хирургического лечения тяжелых ожогов является 06153л анестезия. На сегодняшний день при различных гиповолемкческих состояниях, а так же в условиях массового поступления больных, когда испьггывается дефицит квалифицированного медицинского персоналз и аппаратуры методом выбора является анестезия кеезмином (Т. tí. Дарбинян и соавт., 1986; Э. К. Николаев и соавт., 1986; Г. А. Рябов и соавт., 1990; А. И. jfeb-шанков и соавт., 1991; В. Н. Семенов, 1992; НЕИанин и соав'т.,

1993; 0. Mabojunie е. a. , 1988; R.Stewart, 1990). 0 необходимости многократных общи обезболиваний при операциях у обожженных сообщают Т. М. Дарбияян, Ф. Р. Черняховсш: ; 1965), Л, Б. Резин (1970, 1984), aGronert е. а. (1968), R. Park (1984). Имеются единичные публикации по многократному использовании кетамина у обожженных (В. Caller, 1972; М. Khan, 1988). Неизученными остаются влияния многократного применения общих анестетиков на качественное состояние эритроцитоЕ, реактивность нейтрофилоЕ. Недостаточно изучено влияние многократной общей анестезии на течение ожоговой болезни.

Исходя из вышеизложенного в данной работе были поставлены следующее цг-дъ и задачи исследования.

Цель работы - клинико-экспериментальное обоснование рационального выбора обцих анестетиков при многократной оби^й анестезии у больных с термическими поражениями в условиях массовой ожоговой травмы.

Задами исследовадан:

1. В эксперименте изучить и обосновать.рациональный выбор ободп: анестетиков при многократном их использовании у здоровых лабораторных животных.

2. В эксперименте изучить влияние многократного применения кй г амина на организм обожженных лабораторных животных.

3. Изучить особенности проведения многократной общей анестезии кетамином у обожженных больных.

4. Исследовать влияние многократной общей анестезии на течение ожоговой болезни.

5. На основании анализа экспериментальных исследований и клинических наблюдений выработать практические рекомендации по рациональному использованию общих анестетиков в условиях массовой ожоговой травмы.

Научная новизна. Впервые в эксперименте изучено влияние многократного применения фторотана, гексенала, оксибутирата натрия, кетамина, а так же диазопама и дроперидола на систему эрит-рона и фагоцитарную активность нейтрофилов здоровых лабораторных животных. Изучено влияние многократного применения кетамина на систему эритрона и фагоцитарную активность нейтрофилов обожженных 'лабораторных животных.

Впервые в клинике изучены особенности применения кетамина при различной степени тяжести обожданных больных, особенности проведения многократной об:цзй анестезии и влияние ее на течение

ожоговой болезни. Разработаны практические рекомендации по рациональному использовании кетамина в условиях массоьзй ожоговой травмы.

Практическая значимость работы. Результат:; экспериментальных и клинических исследований доказывает целесообразность применения общей анестезии на осное? кетамина при-массэеой ожоговой травме. Показана необходимость снижения средней начальной дозы кетамина в период ожогового дока до 40-50*. При повторной использовании кетамина выявлено 'стсутсавие разюткя толерантности к препарату и однотипность реакций больного (психотических, гемодинамических)» что создает возможности для проведения многократной обсей анестезии .я прогнозирования осложнений.

Основные положения, выюсимые на, зааигу.

1. Общая анестезия ка основе.кетамина является методом выбора в условиях массовой ожоговой травмы.

2. В эксперименте у здоровьк лаг.ораторных животных многократное применение кетамина не выэывгат более значительных изменений в системе эритрсна и фагоцитарной вктиенэсти нейтрофилов по сравнению с другими, наиболее часто используемыми общими анестетиками.

3. Многократное применение кетамина не усугубляет изменения в системе эритрона и 'фагоцитарной активности нейтрофилов при экспериментальной ожоговой травме.

4. Многократное применение кетамша у обожженных больных не оказывает отрицательного влияния на течение ожоговой болезни.

Реализация результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского института. Основные положения и выво;гы работы используются в повседневной практике отделений ан :тезиоло-гии-реаниматологии Башкирского республиканского ожогов??о центра городских клинических больниц N 21, N 8, N 18, N 13 г.'{ы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы -медицины катастроф" (Уфа, 1990), Международной конференции "Медицина катастроф" (1АзскЕа, 1990), на заседании Башкирского научно-медицинского об-срства анестезиологов- реаниматолсгов (Уфа, 1992), на межрегиональной научно-практической конференции-семинаре по применение диагностических, профилактических и лечебных препаратов выпускаемых НТО "Иммунопрепарат" для лечения гнойно-септических заболеваний (Уфа, февраль 19ЭЗ г.), на Пленуме Правления анесгези-

ологов и реаниматологов России (Москва, июнь 1993 г.).

Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в международной, 3 - в центральной печати.

Сбъеы и структура, диссертации. Диссертация состоит из оглавления, В1е;;ешш, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 141-й странице машинописного текста, ■ ' иллюстрирована 31-ы рисунком и 25-ю таблицами. Список хггературы включает 141 отечественных и 102 иностранных источников.

Содержание работы.

Экспериментальная часть. Диссертационная работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. Экспериментальная часть 'исследования выполнена на 350-и белых беспородных крысах массой 160 - 180 г после предваритэльной их адаптации в условиях вивария. В первой серии опытов исследовано влияние ежедневного применения общих анестетиков, а так же диазепама и дроперидола на содержание гемоглобина, эритроцитов, электрофоре-тиче^куто подвижность (ЭЩ) эритроцитов, фагоцитарную активность нейтрофилов. Препараты вводились в клинических дозировках общепринятыми методами.

При исследовании нами обнаружёьо, что наиболее ранним проявлением в системе эритрона под действием используемых в опыте препаратов является анэмия (табл. 1). В большинстве случаев восстановление контрольного уровня как эритроцитов, так и гемоглобина ьаступает лишь к 14-м суткам. В этом смысле менее выраженное действие на систему эритрона оказьшают оксибутират натрия и кетамин.

Противоположную динамику имеет ЭФП эритроцитов. В большинстве случаев в 1-е, на 3-й и 7-е сутки Еарьирует только форма кривой распределения ЭФШ, а средние значения электрокинетического потенциала не меняются. Достоверное снижение средних ЭФПЭ под действием гексенала и дроперидола происходит на 14-е сутки, а под влиянием фторотана средняя ЭЭГО в этот период возрастает. Что касается оксибутирата натрия к кетамина, то здесь изменения менее всего выражены.

Фагоцитарная активность- нейтрофилов в 1-е сутки ни в одной из исследуемых групп достоверно не изменялась. Однако на 7-е сутки, на фоне введения почти всех препаратов, за. исключением диазепама отмечается' достоверное снижение этого показателя, при-

Таблица 1

Изменения содержания гемоглобина, эритроцитов и средней ЭФП эритроцитов под влиянием различных препаратов у здоровых лабораторных животных в 1-е, на 3-й, 7-е, 14-е сутки (М±т)

Показатель Контроль Срок исследования (сутки) Препарат

Фгоратан (п-40) Гексенал (п-40) Оксибутират натрия (п-40) Дроперидол (п-40) • Диазепам (п-40) Кетамин (п-40)

Гемоглобин (г/л) 149,61 ±3,016 1 108,114,72* 140,3±3,27 136,7±6,43 1П7.3112,7? 113,314,22* 137,113,89

3 112,315,18* 127,115,51* 128,3+4,32* 116,618,12* 122,611,73* 142,417,16

7 143,2+4,26 140,4+6,17 149,1+5,92 137,214,13* 134,1+4,05* 139,6±5,84

14 145,611,72 127,6+2,93* .149,314,11 145,616.27 137,614,81 134,316,09*

Эритроциты., (х10 /л) 6■727± ¿0,197 1 4,917+0,12* 5,06710,031* 4,71+0,16х . 5,04^+0,11х 5,71+0,14д 5.04510,08"

3 5,6510,115х 6,65710,21 7.1 о^п. 4,2910,08х 5,52+0,21х 5,11+0,16я

7 5,56±0,21х 6,51410,037х 6,5310,13 5,4110,11* 5,63+0.17х 5,78510,09я

14 б, 59810,283 8,378±0,17 7,11±0,24 6,6510,19 5,70910,12х 6,12210,23

(х10^к?/ У.-с) 1,14б± ±0,008 1 1,150±0,009 1,15510,014 1,15810.007 1,154+0,009 1,173+0.019 1,162+0,027

3 1,162+0,011 1,17610,003* 1,173+0,021 1,125+0,007 1,13310,ООО* 1,170+0,016

7 1,119±0,016 1,130+0,012 1,080+0,019" 1,09010,017я 1,089+0,008* 1,1023

14-........] 1,177:1:0, ОБ? 1,11310013* 1,15410,008 1,097+0,024* 1,12210,011 1,127+0,016

ПРИМЕЧАНИЕ: эвеэдочка - достоверность различий с контролем: Р<0,05.

чей в наибольшей степени (62,31 от контроля) на фоне ежедневных ингаляций фгоротака. К 14-м суткам фагоцитарная активность нейтрофилов во всех группах нормализуется, а под действием кетамина и фгоротака возрастает соответственно на 121,77. и 118,ЗХ.

Таким образом из используемых в эксперименте общих анестетиков наименее выраженные изменения исследуемых показателей у здоровых лабораторных .животных в процессе многократных их введений вызывают оксиСутират натрия и кетамин.

Во второй серии экспериментов при исследовании влияния многократного применения кетамина на систему эритрона и фагоцитарную активность нейтрофилов лабораторных животных в условиях ожоговой траами отмечалось в целом более благоприятное течение ожоговой болэчни в группе животных получавши ежедневные инъекции кетамина. Отмечалась в более ранние сроки нормализация гемоглобина. Существенные отклонения по ЭЗП эритроцитов в обеих группах ла^-ораторных животных наблюдались шь на 14-е сутки. У лабораторных животных не получавших ежедневные инъекции кетамина этот показатель снизился на 9,5% (Р< 0,05) резкие изменения произошли в характере распределения кривой эритроцитов по ЭФП (рис.1), гиеиграыма приобрела ярко выраженную положительную асимметрию и характеризовалась двувершглностыо, что свидетельствовало о существовании двух популяций клеток, одна из которых приходится на .область ннзких значений ЭФ1В. Очевидно 'снижение ЭФПЭ в этой группе было обусловлено существенным увеличением в популяции эритроцитов доли клеток с резко сниженным зарядом/ что является признаком неблагоприятного течения ожоговой болезни.

Снижение на такую же величину средней ЭФП эритроцитов в группе животных получавших ежедневные инъекции кетамина напротив сопровождалось уменьшением асимметрии кривой распределения эритроцитов по сравнению со значением -этой величины в контроле.

Изменения значений теста сонтанного восстановления нитроси-него теразолия (НЗТ-тест) в группе лабораторных животных получавших ежедневные инъекции кетамина гак же имели более благоприятный характер (табл.2): если на 3-й сутки ожоговой трагмы в этой группе наблюдалось более выраженное повыление НСТ-теста, то в последующие сроки наблюдалась тенденция сглаживания эффекта чрезмерной активации нейтрофилов.

Таким образом экспериментальные исследования по многократному использованию кетамина у обожженных лабораторных животных подтвердили и обосновали целесообразность его применения.

ЭФПЭ ( X Ю-8*2/^.^

30 20

Ю

0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

контроль

ояог+яетаыин

ожог

Рис. I Дифференциальные кривые распределения

эритроцитов по ЭБП у контрольных и обожхг.чньгх лабораторных животных на 14-е сутки после ожога (п,» 30).

Таблица 2

Изменения ЕСТ-теста обожженных лабораторных мастных в различные сроки (Mim)

Показатель Кон- . троль п»10 Группа Срок исследования (сутки)

3 7 14

КСТ-тес (У i 7,8+ ±0,47. ойог Ы±ш п X р 9,57 0,49 10 122,6 <0,05 18,7 0,68 10 239,7 <0,001 13,57 0,89 10 174 <0,001

ожог+ кета-мин Mim п X Р 11,07 0,56 10 141,9 <0,01 16,36 0.9S 10 216,2 <0,001 11,53 0,52 10 147,8 <0,001

Клиническая часть. Е основу работы были положены клинические исследования 168-и больных с термическими поражениями в результате взрызз на продуктопроводе в Еашкирш 4 июня 1989 года.' Из них у Ю, IX имелись термомеханические поражения, причем нейтротравма у 4,8Х, повреждения скелета у 4,27., повреждения внутренних органов у 1, 2а.

Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. • Возраст больных колебался от 6-и до 80-и лег (средний возраст 30,1+1,32 г.) среди них £етей до 15 лет 20,8%.

Все больтае в зависимости от общей площади ожогов (ОПО) поверхности тела были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 41 больной с ОНО 10-19% поверхности тела, прогностический индекс Франка (1ШФ) среди них составил 16,1+0,77 ед., - средний возраст 37,Б ± 3,97 л. Во 2-ю группу - 54 больных с ОШ 20-497. поверхности тела, ГИФ - 40,4+2,3 ед., средний возраст 27,15+2,03 л. В 3-ю группу - 42 человека с ОШ - 50-97% поверхности тела, ГОЮ -120,9+6,5 ед., среднии возраст 33,76+2,06 лет. В 4-ю группу мы отнесли 31 больного с ОПО 2-9% поверхности тела, ПИФ - 4,43+0,34 ед. ед., средний возраст 24,9+2,03 г.

Особенности возникшей ситуации проявились в следующем одномоментно поступило большое■количество пораженных; основное их количество (76,3%) поступило во временно перепрофилированные стационары, у персонала которые отсутствовал соответствующий опыт работы с обожженными больными; среди поступивших преобладал

тяжелый контингент больных (у 60,72 определялся шо'С, причем у 18,4% тяжелой, 17,93! крайне тяжелой степени}; у значительной части пораженных (51,21) диагностирован ожог дыхательных путей различной степени тяжести. С увеличением общей площади ожогов (0П0) поверхности тела число больных с ингаляционным поражениями возрастало и составило среди больных 1-й группы -322, 2-й - 562 и 3-Й - 982.

Кроме того дополнительными отягчающими факторами были баротравма, отравления токсическими продуктами горения обшивки поезда, неадекватное обезболивание на догоспитальном этапе, отсрочка в оказании адекватной помоди на 6-23 часа (в среднем 13,210,35 ч.), транспортировка и тяжелая психологическая травма.

Хирургические манипуляции, требовавшие общей анестезии начинались сразу же после проведения адекватной инфузион-но-трансфузионной терапии, стабилизации гемодинамики, нормализации диуреза В перевязочных приемного отделешм или хе в палатах интенсивной терапии проводились перевязки, хирургические обработки ран, небольшие некрзктомии. Показаниями к проведению общей анестезии при перевязках были: обширность ожога; травматичность и болезненность хирургических вмешательств; щажение психики и детский возраст.

Больным за первые трое суток проведено 177 анестезиологических пособия из них 87,62 случаев на основе кетамина.

Всего же за время пребывания в стационаре пораженным при перевязках, хирургических обработках ран, небольших некрзктомиях проведено 662 обвале обезболивания, из них 88,12 на основе кетамина, 5,12 - оксибутирага натрия, 3,32 - барбитурапв, 0,62 -сомбревина, в 22 проведена агаралгезия и 0,92 случаев ингаляционный масочный наркоз фгоротаном (табл. 3). *

Таким образом в подавляющи большинстве случаев проведена общая анестезия на основе кетамкна, действие которого потенцировалось введением диазепама (в среднем 9,36±1,22 мг), дролеридола (в среднем 4,23 ± 0,15 мг) и при необходимости фентанила (в среднем 0,106+0,0115 кг). Столь ¡гирокое использование кетамина при массовом поступлении оботкен-кх обусловливали следующие его качества; трота терапевтического действия и простота введения, что делает возможным широкое его применение в руках неопытных анестеанохсгоз; достаточно хорошая управляемость; адекватность анальгезии; отсутствие постуральных реакций; минимальная деп-

рессия дыхания;возможность манипулировать на лица. Глубина общей

Таблица 3

!&тоды об:г£й анестезии, применяемые у различных груш больных

Метод анестезии Группа больных Всего

1 2 3 4

абс. % абс. 1 * абс. т '« абс. 1» абс. %

1. Кеташн 113 89,7 310 91 153 82,3 7 77,8 583 88,1

2. Оксибути- 11,3'

рат-наг- - - 13 3,8 21 5,1 34 5,1

рия

3. Барбиту- 1 0,8 12 3,5 9 4,8 - 3,3 22 3,3

раты

4. Сомбре- 3 2,4 1 0,3 - -. - 0,6 4 0,6

вкн

5. Атарал- 4 3,2 5 1,4 3 1,в 1 11.1 13 2

геэея

6. Ингаля- 1

ционный . 5 3,9 - - - - 11,1 6 0,9

уясочньй

фзорстаном

анестезии клинически соответствовала хирургической стадии нарко-

за и продолжалась 14,631:0,92 мин.

Течение общего обезболивания контролировали определением показателей кислотно-основного состояния (КОС) и газов капиллярной крови. Енутривенкый кетаминовый наркоз с сохраненным спонтанным дыханием (воздух с кислородом в соотношении 1:1) сопровождался скижлшем рН с 7,35 ± 0,023 до 7,31 + 0,017 через 7 минут от начала общей анестезии, р02 с 103,4 ± 8,39 до 96,3 ± 7,48 ш рт.ст., повышением рСОЕ с 34,7+2,41 до 43,1+3,71 мм рт.ст. (Р>0,05).

При исследовании в первые трое суток, то есть в период ожогового шока, мы наблюдали достоверное снижение средней начальной дозы .кетамина у боЬьных 1-й .группы до 123,1 + 5,93 (81,15%; Р<0,01), 2-й до 103,25 + 6,15 (58,IX; РСО.001), 3-й до 84,66 + 3,92 от (55,ЗХ; Р<0,001) (табл. 4). Данное наблюдение подтверждается экспериментальными исследованиями Я №1Бкор1 е. а (1985), которые так же отмечали снижение средней дозы кетамина на 40%. . при гиповолемкческам шоке. Через две недели эта величина в исследуемых группах приближается к контрольным значениям и в дальнейшем не отличается от них. Среди, больных же с плошэдыо

Таблица 4

Средняя начальная доза кетамина при внутревенных общих обезболиваниях обожженных в различные пероды (М ± ш)

Показатель Контроль п-го Период после ожога (сутки) Группа

1 • 2 3 . 4

1-3 М ± ш п 7. Р 123,1 ±5,98 15 81,1Б " <0,01 103,26 ±6,149 23 88,1 <0,001 84,66 ±3,62 44 55,8 <0,001 146,43 ±8,502 8 55,55 >0,05

Средняя начальная доза ке-т^мнна (мг) 151,67 ± 8,ге 4-14 М ± т п » Р 123,15 ± 4,41 27 81.13 <0,01 141,6/ • .±>85 '93,41 <0,05 130,35 ± 4,79 42 85,35 <0,05 -

>16 М ± т п 7. Р 166,67 ± 10,54 17 109.69 >0,05 162,5 ±. 5,47 31 107.1 >0,05 159,3 ± 13,2 19 105,0 >0,05 -

ожогов 2-97. (группа 4) средняя начальная дога кет амин а не отличалась от контрольных значений.

Среди 101 больного, куда ш отнесли всех выживших и умерших ка 8-е и более сутки больных кмеющк OIK) 10-977,, 63 человека т.е. (62,47.) чу.вдались в проведении многократных общих анестезий. Внутри групп их количество составило в 1-й группе 36,67.; 2-й-75% и 3-й-92,37.. Это и: понятно, так как с увеличением общей площс.ди, глубины ожогов возрастает травматичное« перевязок и их часгота. И не только, как Сало отмечено высе показанием к проведению общей анестезии является так на детский возраст. Среди больных, подвергавшихся многократной общей анестезии 35,97. составили £втн да 15 лет. Доля детей к взрослых нувдавшосея в применении шогократных общих обезболиваний Енутри групп составила в 1-ой группе соответственно 81,82, 207.; 2-ой 100% и 56,1%; и i: 3-ей - 1Q0X и 90,9%. Видимо такое соотношение вполне естественно объясняется разлшной реакцией на болевые ощущения на перевязках при одинаковом проценте ожогового поражения.

г,При проведении шогократных общих обезбО£иваний кетамином в большинстве случаев среди одних и тех же больных мы наблюдали однотипность реакций (психотических, гемодинамических), что позволило при проведении общих обезболиваний одним к тем анестезиологом с большой долей вероятности прогнозировать течение об- . иэй анестезии и предупреждать нарушения.

Важно так же отметить, что при многократной общей анестезии. кетаминоу. не отмечалось развития толерантности к препарату, что подтверждалось клиническими наблюдениями, а так же отсутствием достоверных различий средней первоначальной дозы анестетика при длительном применении с контрольны!.« значениями. Данное утверждение согласуется с исследованиями В. Collier (1972), М Khan (1988).

Наиболее важны« в проблеме многократности общие анестезий является вопрос о степени неблагоприятного влияния их на течение ожогоеой болезни. Любой анестетик угнетает, усиливает или извращает те или иные функции организма. Эти нарушения могут быть выраженными на том неблагоприятном фоне, который возникает при тяжелой ожоговой травме и при многократном применении отрицательные влияния общей анестезии должны выявляться более четко.

С целью изучения влияния многократной общей анестезии на течение ожоговой болезни нами исследованы бальные наиболее мко-

1 Í> . -

гочисленной и однотипной группы с ОГО 20-49%. В зависимости от количества проведанных общих обезболиваний больные были разделены на чет аре подгруппы: А - 13 обожженных (среди них 2 умерших) (средний возраст 34.5+3,36) с числом анестезий 1-4; Б - 22 (3 умерших) (средний возраст 23,2+2,54) с числом анестезий 5-9; В -3 (1 умерший) (средний возраст 23,5+7,38) с числом анестезий 10-14; Г -6 (средний возраст 25,5+8,5) с числом анестезий 15-20. Обобщенные данные по подгруппам Б, В и Г выделили в особую подгруппу С.

В применен™ многократных повторных обпда обезболиваний нуждались в основном больные с обширными и глубокими ожогами. Если среди больных подгруппы к прогностический индекс Франка (НИХ) составлял 25,6+1,4 ед, то среди больных подгруппы Г, которым проведено наибольшее количество общих анестезий он составил 47,2+8,6 ед, то есть превысил почти вдвое (таблица 5).

Таблица 5

Качественные показатели течения ожоговой болезни ■ в подгруппах А, Б, В, Г

Показатель Подгруппа

А П-11 Б п-19 В п=7 Г п=6

ОПО (Z) 25+1,2 29,1±2 36,9+1,6 32,3+4,1

1ШО (ед) 25,6+1,4 34,2+2,7 43,1±3, 3 47,2+8,6

Койко-день 29,1±3,9 28,3±1,8 38,7+3,5 40,6±2,4

Койка-день на 17. ОПО 1,16 0,97 1,05 1,27

Койко-день на 1 ед. ГО1Ф 1,14 0,83 0,9 0,86

Поэтому естественно, что у больных подгруппы А средний кой-ко-день был ниже и составлял в подгруппах соответственно 29,1+3,9, 28,3+1,3, 38,7±3,5, 40,6+2,4. Однако при подсчете величины койка-дня на 12 ОГО а в еще большей степени на 1 единицу ГОЮ наблюдаются более низкие их значения в подгруппах больных, которым проводились многократные обще обезболивания. Так величина койко-дня на \Х ОПО в подгруппах А, Б, В и Г соответственно составила 1,16; 0,97; 1,05 и 1,27, а койко-дня на 1 ед. ШЮ соответственно 1,14; 0,83; 0,9; 0,86.

При исследовании показателей картины красной кроек в подгруппе А и среди больных с многократной общей анестезией (подгруппа С) выявлены следующие изменения: в первые сутки содержанке гемоглобина и эритроцитов у больных подгруппы А достоверно не отличалось от значений в группе здоровых, однако в подгруппе С изменения были достоверны и содержание гемоглобина составляло 121%, количество эритроцитов 1251 от кормы (таблица 6). В последующие сроки исследования определялось достоверное снижение исследуемых показателей в обеих подгруппах. . Содержание гемоглобина у больных подгруппы А нормализовалось только на 28-е, подгруппы С - на 35-е сутки; количество эритроцитов в подгруппе А на 21-е, С - на 28-е сутки. Видимо более грубые нарушения исходных исследуемых величин и относительно поздние сроки их восстановления у Сольных подгруппы С бшш обусловлены наличием обширных глубоких ожогое.

При исследовании содержания общего белка сыворотки крови в обеих подгруппах б первые сутки наблюдалось достоверное его снижение до 80,3% в подгруппе А и 64,21 в С по отношению к величине показателя в группе здоровых (таблица 7).

Таблица 7

Изменения общего белка сыворотки крови у больных подгрупп А и С в различные сроки (1{±ш)

Показатель Здоровые п=20 Подгруппа Этап исследования (сутки)

1-2 3-7 8-14 15-21

Общий белок (г/л) 72,6+ ±2,17 А п-10 58,3+3,3** 59,38+2,1** 65,8+1,8* 67,4+3,1

С п-11 46,63+2,4** Рас<0,01 57,14+1,;?* 61,7+2, 67,18+2,2

ПРИМЕЧАНИЕ: звездочка - достоверность различий с здоровыми: одна - Р<0,05; две - Р<0,01; три - Р<0,003.

- Рас - достоверность различий между показателями подгрупп А

и С.

Причем этот показатель у больных подгруппы С достоверно (PacíQ.Ql) отличался от значений в подгруппе к, что являлось свидетельством наличия у них более тяжелой ожоговой травмы. В последующие сроки исследования наблюдался постепенный рост обгэ-гэ белка сыворотки крови у бодьньс; обеих подгрупп с нормализацией на 3-ей неделе.

Таблица 6

Изменения содержания гемоглобина и эритроцитов у больных подгрупп А и С в различные сроки (Ы±ш)

Показатель Здоровые п=20 Подгруппа Срок исследования (сутки)

1 7 14 21 28 35

Гемоглобин (г/Л) 1421 ±•5,12 . А п-10 152,3+5,61 110,219,71*"* 112,318,12"* НО, 316,28*** 130±7,24 -

С п=11 171,8+6,62*** Рас<0,05 103,4+4,24^ 103,716,78х** 109,115,76*** 11915,09** 131, 7^4,26

Эритро-циты,2 (х!0 /л 4,23± +0,14 А п=10 4,4+0,167 3,6510,23** 3,72+0,17* 3,610,19** 4,06+0,26 -

С п>11 5,33+0,24*** Рас<0,01 З.бЭ+ОДб** 3,45+0,15х* 3,65+0,13х* 3,78+0,17х 4,1+0,17

ПРИМЕЧАНИЕ: звездочка - достоверность различий показателей с здоровыми одна Р<0,05; две Р<0,01;три - Р<0,001.

Рас - достоверное _> различий между показателями подгрупп А и 0 .

Исследования показателей клеточного иммунитета показали, что з первую неделю после ожоговой травмы в обеих подгруппах достоверно снимается уровень Т-лимфоцитов: соответственно в А на 58,92 и в С на 58% относительно группы здоровых (таблица 8).

Таблица 8

Изменения показателей клеточного иммунитета у больных подгрупп А и С в различные сроки (М+т)

Показатель ЗдороЕые п=20 Подгруппа Этап исследования (сутки)

4-10 11-30 31-45

1 2 о и 4 5 6

тЕ-РОК 60,2+0,59 1254+89 А П=8 % £8,5+1.3 57,8+1,1 . 62,3±1,3

абс 864,3+67,4х* 1143,7+85,2 -

С Г;=11 % 52,31+1,04 53,3+1,05 61,4+0,9

абс 726,8+44, ' Рас<0,05 918,6+51,3** Рао<0,05 1164,1+41., 6

рЕ-РОК/ вЕ-РОК 1,05+0,1 А П=8 0,67±0,08* 0,843+0,1

С п=11 0,64310,09** 0,783±0,11 1,02+0,03

ПРИМЕЧАНИЕ: звездочка - достоверность различий с здоровыми: одна - Р<0,05; две - РОЭ,01; три - Р<0,001.

Рас - достоверность различий между показателями подгрупп А

и С.

Однако изменения более выражены у больных, которые нуждались в применении многократной обцей анестезии,- так как при сравнении этого показателя между подгруппами А и С определяется достоверное их различие (Р<0,05). Через три недели уровень Т-лимфоцитов в подгруппе А нормализовался, тогда как в подгруппе С приходил е норму лишь на 40-е сутки.

Соотношение Т-хелперов /Т-супрессоров снижалось у больных обеих подгрупп в ранние сроки после ожога, составляя соответственно е подгруппе А 63,27., С - 60,7% от величины в группе здоровых с последующей нормализацией на третьей неделе.

Наряду с выраженным угнетением клеточного иммунитета в раннем послеожоговом периоде в обеих подгруппах наблюдалось наруше-

кие выработки иммуноглобулинов классов А и Б. Содержание иммуноглобулинов А в подгруппах А и С снижалось соответственно на 55,47. и 32,'"3%, иммуноглобулинов в - 56,771 и 47,6% по отношению к величине этих показателей в группе здоровых (таблица 9).

Таблица 9

Изменения иммуноглобулинов классов А, Ы и G в подгруппах А и С в различные этапы (М±ш)

Показатель Здоровые п=20 Подгруппа Этап исследования (сутки)

2-5 7-14 15-30 31-45

ku) 1,91± ±0,15 А П=8 1,058+0,07^ 1,92+0,0729 2,14+0,284 -

С п-10 1,0110,09^ 2,03±0,012 2,07+0,123 1,68+0,15

№/л) 1,01± ±0,089 р t\ п-8 1,11±0,0534 1,37+0,074* 1,08+0,058

С п=10 0,96+0,118 1,42+0,14ба 1,248+0,153 0,86+0,058

Ыл) 10,84t +0,44 А п=8 6,15±0,40:Р 7,92+0,243* 9, 64+0, 412

С п-10 5,1б+о, зге** 7,99t0,4lf* 9,12±0,37я 10,43±0,526

ПРИМЕЧАНИЕ: звездочка - достоверность различий с группой здоровых: одна - Р<0,05, две - Р<0,01, три - ?<0,001.

Содержание иммуноглобулинов А ка второй неделе в обеих подгруппах приходило в норму и в дальнейшем, вплоть до выписки не изменялось.

Уровень иммуноглобулинов 0 в подгруппе А через три недели нормализовался, тогда как в подгруппе .С приходил з норму только на 40-е сутки. Видимо нарушение синтеза иммуноглобулинов Б у больных■подгруппы С обусловлено более тяжелой ожоговой травмой. Иммуноглобулины М однозначно реагировали в обеих подгруппах... Через неделю происходил их рост соответственно на 135,57. и 140,6Х по отношению к значениям в группе здоровых, с последующей нормализацией на третьей неделе.

При подсчете- количества осложнений ожоговой болезни мы обнаружили высокий процент его в обеих подгруппах. Однако среди больных подгруппы А он даже оказался выше, составляя 61,5%, тогда как в подгруппе С 26% (таблица 10). Видимо постоянное чувство

Таблица 10

Частота и характер осложнений у Сольных подгрупп к, Б, Б, Г

Характер осложнения Подгруппа

А п=13 С п=36

Б В Г В целом

1 2 3 4 5 6

Пневмония 2 3 2 1 6

Сепсис 2 4 1 - 5

Гнойный трахео-бронхит 1 . - 1 - 1

Желудочно- кишечное кровотечение - 1 - - 1

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 - - - -

Двусторонний тубо-отит 1 - - - -

Обострение хронического пиелонефрита 1 - -

ВСЕГО: абс. 7. СП к>оо СП 10 36,4 4 50,0 .1 17 13 36

страха в ожидании предстоящей перевязки под местной анестезией, а так же недостаточная анальгезия, затягивание перевязок способствовали нарушениям дыхания, гемодинамики, ослаблению компенсаторных механизмов.

Из изложенного следует что в подгруппах больных нуждавшихся в применении многократных общих обезболиваний отмечается более выраженные нарушения исследуемых показателей в раннем послеожо-говом периоде. Это объясняется наличием у них более тяжелой ожоговой травмы. Однако при исследовании этих показателей в последующие сроки определяется тенденция к их нормализации.

Таким образом проведённые клиника-экспериментальные исследования убедительно подтвердили целесообразность применения при многокрзг ньс: хирургических вмешательствах у обожжённых общей анестезии на основе кетамина. Его многократное применение не ухудшает, Солее того благоприятно влияет на течение ожоговой болезни, позволяет хирургам адекватно и быстро производить перевязки, хирургические обработки ран и избавляет больных от страданий.

выводы

1. Экспериментальные исследования многократного применения общих анестетиков, а так же диазепама и дроперидола на систему эритрона и фагоцитарную активность нейтрофилов здоровых лабораторных животных показал!:, что наименьшее влияние на изучаемые показатели среди общх анестетиков оказывают оксибутират натрия и кетамия.

2. Шюгократнсе использование кетамина у обожженных лабораторных животных не усугубляет изменения в системе эритрона и фагоцитарной активности нейтрофилов.

3. Цри проведении, общей анестезии кетамином в раннем после-ожоговом периоде ■отмечается снижение средней начальной дозы анестетика у больных с общей площадью ожогов 10-197. поверхности тела на 18,757. (Р<0,01), 20-49Х на 31,9Х (Р<0,001) и 50-97£ на 44,27. (Р<0,001), тогда как среди больных с площадью ожогов 2-9% поверхности тела эта величина не отличается от начальной дозы в контрольной группе.

4. При многократном применении кетамина не отмечается развития толерантности к препарату, что подтверждается клиническими наблюдениями, а так-же отсутствием достоверных различий с контрольными значениями. __

5. У большинства пораженных при многократном применении кетамина отмечается однотипность психотических, гемодинамических реакций, что позволяет прогнозировать и предупреждать их развитие.

6. Исследования системы эритрона, биохимических, иммунологических параметров показали, что изучаемые показатели у обожженных после многократных общих анестезий имели тенденцию к нормализации и достоверно не различались с данными группы больных

поел*'- единичных общих анестезий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШНиЕНДАЩШ

1. Методический подход к выбору общей анестезии больным с термическими поражениями следует проводить в соответствии со степенью тяжести обожженного, что позволяет предупредить или ограничить развитие осложнений.

2. Оптимальным вариантом общего обезболивания при массовом поступлении больных с термическими-поражениями является комбинированная общая анестезия ка основе кегамина. Средняя начальная доза кетамина во время оперативных вмешательств зависит от тяжести ожоговой травш' и колеблется от 84,66+2,92 до 145,43+ ±8,50 мг (контроль 151,67+8,25 мг).

3. Общую анестезию при многократных хирургических вмешательствах обожженным рекомендуется проводить кет амином. При многократном его использовании отмечается стабильность психотических и гемодинамических реакций и не наблюдается развития го-лерантноси к препарату.

4. Многократные общие анестезии обожженным целесообразно проводить одним специалистом - анестезиологом для правильной оценки состояния Сольного в динамике и своевременного предупреждения возможных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анестезиологическое обеспечение в условиях перепрофилированного отделения реанимации при кассовом поступлении пораженных //Актуальные вопросы медицины катостроф. - Тезисы Всероссийской конференции. - Уфа, 1990. - С." 115-116 (в соавт. с i.С. Галеевым, ЕХ Хвфизовым, S.A. Уразбахтиной, Е.Ю. Халико-вой).

2. Реанимация и интенсивная терапия с использованием имму-номодуляторов и ангиоксидантов при массовом поступлении пораженных // Актуальные вопросы медшины катостроф. - Тезисы Всероссийской конференции. - Уфа, 1990. - С. 132-134 (в соагт. с Е X Хафизовым, С. X Сарманаевым, В. Kl Халиковой, И. В. Черненко).

3. Клиническое и экспериментальное подтверждение преиму-

пьэства кеташна при анестезиологическом обеспечении потока пораженных с преобладанием ожоговой травмы // Медицина катостроф. -Тезисы межд/народной конференции. -Мэсква, 1990. -С. 273 (в соазт. с Ф. С. Галеевым, Н.Х Хафизовым, Е. Ю. ХаликоЕой).

4. Влияние общей анестезии на иммунологические и метаболические процесса - В сб.: Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний лекарственными средствами выпускаемыми НПО "Иммунопрепарат": Материалы научно-практической конференции . -Уфа, 1993. • - С. 32-35 (в соавт. о НЕ Золотухиным, К1 Ю. Маслобоевым, Ю. X Медведевым, Ф. С. Галеевым).

5. Иммунологические аспекты при выборе анестетиков - В сб.: Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний лекарственными средствами выпускаемыми НПО "Иммунопрепарат": Материалы научно-практической конференции . -Уфа, 1993. -С. 44-47 (в соазт. с Ф. С. Галеевым, ¡0. А. Медведевым)•

6. Критерид выбора анестетика для многократной анестезии при массовой ожоговой травме // Пленум Правления анестезиологов и реаниматологов России: Тезисы докладов.- Москва, 1993. - .С. 72 (в. соавт. С. Галеевым, Ю.А. Медведевым, Б. В. Бакеевым).