Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВ МИХАИЛ ЛЬВОВИЧ

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей и Областном диагностическом центре

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черняк Борис Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Терещенко Юрий Анатольевич

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «¿и»_оь 2004 г. в " " часов на заседании диссертационного совета (Д. 208.031.01) при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан '

11

' мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, микроархитектурными нарушениями, приводящими к повышенной ломкости кости, и вследствие этого к повышению риска переломов. Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», потому что потеря костной ткани происходит постепенно, и заболевание диагностируется поздно, уже при наличии переломов (Беневоленская Л.И., 1998). Остеопороз в настоящее время рассматривается как значимая проблема среди неинфекционных заболеваний и встречается в практической деятельности различных специалистов. Около 75 млн. человек в США, странах Европы и Японии страдают остеопорозом. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения старше 70 лет имеют остеопороз (Cummings S.R. et al., 1985). Наиболее характерными остеопоротическими переломами, являются переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра, межвертельные), дистального отдела предплечья (переломы Коллиса) и позвоночника, которые возникают при минимальной травме. В США ежегодно регистрируется 1,5 млн. переломов, из них 250 • тыс. переломов шейки бедра, 250 тыс. переломов дистального отдела предплечья, 700 тыс. — позвоночника и 300 тыс. - другой локализации (Riggs B.L., Melton. LJ.IIL, 1995). Данные многоцентрового исследования, впервые проведенного в России с участием Иркутского центра профилактики остеопороза, показало преобладание переломов дистального отдела предплечья и тенденцию к повышению переломов бедра (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). Увеличение частоты остеопороза и переломов во всем мире обусловлено не только постарением населения и образом жизни, но и наличием ряда заболеваний, применяемыми в связи с ними лекарственными препаратами.

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает около 5% взрослого населения (Чучалин А.Г., 1999), и рассматривается в настоящее время как воспалительное заболевание, требующее проведения противовоспалительной терапии. Кортикостероиды (КС), обладая мощным противоспалительным эффектом, что необходимо для лечения БА, могут негативно воздействовать на костную ткань, приводя к снижению ее минеральной плотности и возникновению переломов (Баранова И.А., Чучалин А.Г., 2003; Насонов Е.Л., 2003; Lukert В., Rainz I.G. ,1990; Saito L.K., 1995). Если до середины 70-х годов прошлого столетия системные кортикостероиды (СКС) были единственной формой КС, с которыми в пульмонологии чаще всего связывалось развитие вторичного остеопороза, то к настоящему времени широкое распространение получили Так, в

БИБЛИОТЕКА {

начале 90-х годов длительную терапию ИКС получали 15-20% больных БА, тогда как в настоящее время до 50-60% пациентов получают их постоянно или курсами (Чучалин А.Г., 2000). По данным van Staa Т.Р. с соавт. (1998) в Великобритании 40% лиц, постоянно принимающих КС, страдают заболеваниями органов дыхания, из них 30% составляют больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ).

В последние 2 десятилетия ИКС являются базисными препаратами для лечения БА и ХОБЛ, входящими во все международные рекомендации (GINA 1995, 2002; GOLD 2000, 2003). До 3% европейской популяции принимают ИКС (Wong C.A. et al., 2000). Вместе с тем, данные о влиянии ИКС на состояние костной ткани противоречивы - от отсутствия влияния на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) до развития остеопороза и переломов (Баранова И.А., Чучалин А.Г, 2003; Lipworth B.J. et al., 1999, Toogood J.H. et al., 1998; van Staa T.P. et al., 2001; Wishniewski A.F. et al., 1997). Столь противоречивые данные обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и- половые особенности больных, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения МПКТ, в ряде исследований объединяются различные по своей природе бронхообструктивные заболевания. Кроме того, не исключается, что в развитии остеопороза у больных БА принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни, климато-географическими особенностями.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных БА.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных БА, в зависимости от степени ее тяжести и получаемого лечения.

2. Определить истинную частоту остеопоротических переломов костей при минимальной травме у больных Б А.

3. Выявить значимые факторы риска развития остеопороза у лиц, страдающих БА.

4. Выделить факторы риска возникновения вторичного стероидного остеопороза у больных БА.

5. Разработать прогностическую модель развития остеопороза на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов

риска его развития у больных БА. В результате проведенного одномоментного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у больных БА в соответствии с критериями диагностики ВОЗ. Показано, что БА, независимо от проводимого лечения, является фактором риска развития остеопороза.

Установлена частота остеопоротических переломов костей при минимальной травме и их взаимосвязь с плотностью костной ткани и проводимой терапией.

Изучены факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Практическая значимость. Получены объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных БА. Определено, что значение Т-критерия плотности костной ткани <=-1,5 SD можно рассматривать как эквивалент стероидного остеопороза и значимый фактор риска возникновения переломов.

Выделены основные факторы риска развития остеопороза, в том числе вторичного стероидного остеопороза. На основании значимых факторов риска разработана прогностическая модель выделения групп риска развития остеопороза у больных БА, что необходимо для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза, остеопоротических атравматических переломов, утяжеления состояния пациентов.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации

используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах пульмонологии и аллергологии, терапии, семейной медицины, рентгенологии, травматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики остеопороза на базе Областного диагностического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области, Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Получены объективные данные о высокой распространенности остеопороза и остеопении у больных БА.

2. Частота и тяжесть остеопороза обусловлена, главным образом, проводимой терапией СКС и их дозовым режимом, а также

увеличивается с возрастом. ИКС в дозах, эквивалентных 1500 мкг/с бекламетазона дипропионату, при продолжительности использования не более 10 лет остеопороз и остопению не вызывают.

3. Выявлены факторы риска развития остеопороза у больных БА, из которых наиболее значимыми являются ранняя естественная или индуцируемая менопауза, длительность постменопаузального периода, низкий вес и низкий индекс массы тела, а так же факторы развития вторичного остеопороза, связанные с заболеванием и проводимой терапией СКС.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000), конференциях Иркутского ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины " (2002, 2003), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), республиканской конференции "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека" (Иваново, 2001), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), юбилейной конференции «Проблемы фтизиопульмонологии в начале XXI века» (Иркутск, 2003), 30-м Европейском симпозиуме по костной ткани (Рим, 2003), Европейском пульмонологическом конгрессе (Вена, 2003), Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах и 6 в международной печати, подготовлено пособие для врачей «Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у больных БА».

Объем и структура. Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики материала, результатов собственных исследований, иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы включает в себя 192 источника, в том числе 20 отечественных и 172 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В Областном диагностическом центре обследован 291 больной Б А, среди которых было 204 женщины в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 52,5+11,5 года) и 87 мужчин в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст - 51,1+ 13,3 года). Диагноз Б А и степень ее тяжести устанавливался с учетом современных рекомендаций (GINA, 2002). Среди обследованных преобладали больные с аллергической формой бронхиальной астмы -181 (62,2%), с неаллергической формой было 58(19,9%), со смешанной — 23(7,9%), неуточненной - 29(10%) пациентов. По степени тяжести БА больные распределялись следующим образом: с легкой степенью было 57(19,6%), среднетяжелой - 192(66%), тяжелой - 42(14,4%).

Все больные обследовались вне периода обострения и получали противоастматическую терапию, проводимую наблюдающими их врачами: кромоны (интал, тайлед) при легкой и средней степени тяжести БА, ИКС (беклометазои, фшотиказон, будесонид) при среднетяжелой и тяжелой БА в дозах, эквивалентных беклометазона дипропионату 500-1500 мг/с, СКС при тяжелой БА. Кроме того, использовались пролонгированные бронхолитики (тсофиллины, сальметерол, форматерол) и короткодействующие Рг-агонисты по потребности. Анализировалась длительность приема СКС, их поддерживающая доза, суммарная доза за весь период лечения, выраженная в эквиваленте к преднизолону в граммах.

Контрольные группы составили 228 женщин в возрасте от 25 до 78 лет (средний возраст - 52,2+11,1; р>0,05) и 95 мужчин в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст - 51,9+12,9; р>0,05).

В исследование не включались больные, имеющие другие факторы риска развития вторичного остеопороза (тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, ревматические заболевания, лечение тиреотропными гормонами и другие).

Минеральная плотность костной ткани определялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) на аппарате «DPX-IQ» фирмы «Lunar» (США). Измерения проводились в двух областях - в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) в переднезадней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости (total hip), в области шейки бедра (neck), в зоне Варда (Ward's triangle) и в большом вертеле (greater trochanter). МПКТ оценивалась в г/см2, по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD) и Z-критерию (показателями МПКТ соответствующего пола и возраста в стандартном отклонении). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) показатели Т-критерия до -1SD расценивались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1 до -2,5 SD - как

остеопения, а ниже -2,5SD - как остеопороз. Тяжелый остеопороз определялся при наличии переломов при минимальной травме (падение с высоты собственного роста или ниже, спонтанные при поворотах, кашле).

Изучение факторов риска развития остеопороза проводилось по специально разработанной анкете, в основу которой положена карта Республиканского центра профилактики остеопороза МЗ РФ. Были включены вопросы, связанные с тяжестью и длительностью заболевания, суточной и суммарной дозой СКС, длительностью лечения, а также, касающиеся образа жизни, потребления молочных продуктов, двигательного режима, гинекологического статуса, наличия переломов в анамнезе при минимальной травме.

Параметры функции внешнего дыхания (спиро- и бодиплетизмография) изучались на аппаратах фирмы "Erich Eager" (Германия). Уровень кортизола, определение IgE в сыворотке крови проводили с помощью иммунометрического метода на электро-хемилюминометре "Elecsys 2010" фирмы "Boeringen Mannheim" (США).

Оценку кальциевого обмена в сыворотке крови и в моче проводили потенциометрическим методом на ионоселективном анализаторе "SYNCHRON ELISE" фирмы "BECMAN COULTER" (США). Определение фосфора в сыворотке осуществлялось на биохимическом автоматическом анализаторе "SINCHRON-CX4" фирмы "BECMAN COULTER" (США) спектрофотометрическим методом.

Остсокальцин, костная щелочная фосфатаза, как маркеры костеобразования и паратиреоидный гормон (для исключения гиперпаратиреоидизма при гиперкальциемии и гиперкальциурии, наличии клинической симптоматики) определялись иммунометрическим методом на электрохемилюминометре "IMMULITE" фирмы "DPC" (США) и на электрохемилюминометре "Elecsys 2010" фирмы "Boeringen Mannheim" (США). Из маркеров резорбции костной ткани определяли даоксипиридинолин (DPD) в моче тест-системой Pyrilnks-D методом твердофазного хемилюминис-центного иммунометрического анализа на электрохемилюминометре "IMMULITE" фирмы "DPC" (США), p-CrossLaps - продукты деградации коллагена I типа в сыворотке крови с помощью тест-системы «P-CrossLaps/Serum» на электрохемилюминометре "Elecsys 2010" фирмы "Boeringen Mannheim" (США).

Определялся рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, который рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2).

Степень деформации позвонков определяли по методике Felsenberg (1996) - по соотношению высоты передних, средних и задних отделов исследуемых позвонков. Уменьшение одного или нескольких индексов на 25% и более расценивали как остеопоротический перелом. Определяли виды деформаций (передняя, задняя клиновидные деформации,

двояковогнутая или компрессионная). Исключались другие причины деформаций, связанные с травмами, спондилезом и остеохондрозом, диспластическими и злокачественными процессами.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ "Statistica for Windows" версия 5, "Biostat" и "Epi Info" версия 6. Определялась нормальность распределения количественных показателей и использовался непарный критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Влияние отдельных факторов риска на развитие остеопороза определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающей, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Для построения прогностической модели развития остеопороза применялся линейный дискриминантный анализ, который выполнялся на кафедре информатики ГИУВа (заведующий - доцент Михалевич И.М.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Минеральная плотность костной ткани у больных БА

В связи с существенными половыми различиями в развитии остеопороза результаты исследования анализировались отдельно для мужчин и женщин. Среди 204 женщин, больных БА, остеопороз в одной из двух основных локализаций - поясничный отдел позвоночника (L2-L4) и/или шейке бедра (neck) выявлен у 57(27,9%), остеопения - у 78(38,2%), то есть снижение МПКТ имело место у 135(66,1%) пациенток. В контрольной группе частота остеопороза в одной из двух зон сканирования составила 11,8% (у 27 из 228 больных), остеопении - 28,5% (65 больных), снижение МПКТ обнаружено у 40,3% (92 человек), что достоверно ниже, чем у больных БА (р<0,05).

У женщин, больных БА, наиболее часто остеопороз встречался в позвоночнике - у 55(27%) и в зоне Варда - у 47(23%), где преобладает трабекулярная ткань.

Количественные показатели минеральной плотности костной ткани, выражегаше в г/см2, во всех областях измерения были достоверно ниже у больных БА по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Наиболее низкая МПКТ обнаружена в зоне Варда - 0,721 ±0,191 г/см2 , в большом вертеле - 0,777±0,153 г/см2 и в шейке бедра - 0,868±0,171 г/см2, более высокие показатели имели место в поясничном отделе позвоночника - 1,013 ± 0,187 г/см2. По сравнению с лицами контрольной группы процент

снижения МПКТ у женщин с Б А составил в позвоночнике - 11,5%; в бедре 8,8%; шейке бедра -10,3%; зоне Варда - 14,8%; в большом вертеле - 9,5 %, что согласуется с частотой обнаружения остеопороза в этих областях измерения.

Таблица 1

Минеральная плотность костной ткани у женщин с бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой (M±SD)

Область исследования Больные БА п=204 Контрольная группа п=228 Р

Средний возраст, годы 52,51±11,47 52,16 ±11,09 >0,05

Вес, кг 71,78±15г29 73,10 ±13,46 >0,05

Рост, см 158,68±6,36 1б1,06±5,71 <0,01

ИМТ, кг/м2 28,48±5,61 28,15±5,38 >0,05

Поясничный отдел позвоночника (L2-L4), г/см2 1,013 ±0,187 1,130±0,168 <0,001

Проксимальный отдел бедра (Total Ыр), г/см2 0,930±0,173 1,012±0,131 <0,0001

Шейка бедра, г/см2 0,868±0,171 0,957+0,130 <0,0001

Зона Варда, г/см2 0,721±0,191 0,828±0,157 <0,0001

Большой вертел, г/см2 0,777+0,153 0,85110,122 <0,0001

SD - стандартное отклонение

Значения Т-и Z-критериев у больных БА были также достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001).

Проведенный корреляционный анализ показал достоверную умеренную отрицательную связь между МПКТ во всех областях измерения и возрастом пациенток (г=-0,52 в позвоночнике, г=-0,53 в шейке бедра; р<0,01), длительностью бронхиальной астмы (г=-0,23 в позвоночнике и г=-0,27 в шейке бедра; р<0,01), длительностью приема ГКС (г=-0,32 и г=-0,34; <0,01) и продолжительности менопаузы (г=-0,51 и г=-0,53; р<0,01), весом больных (г=0,24 в позвоночнике и г=0,31 в шейке бедра, р<0,01), ростом (г=0,37 и г=0,35 соответственно, р<0,01) и индексом массы тела, значимой для шейки бедра (г=0,19, р<0,01), и проксимального отдела бедра (г=0,34; р<0,01).

Учитывая, что плотность костной ткани снижается после наступления менопаузы, которая является одним из основных предикторов развития остеопороза, нами проведено сравнение МПКТ у постменопаузальных женщин, страдающих БА, и у пациенток с сохраненной менструальной функцией. Тяжесть БА и вентиляционные показатели функции легких на момент исследования в сравниваемых группах значимо не различались.

У постменопаузальных женщин, страдающих БА, остеопороз в одной из двух основных локализаций - поясничный отдел позвоночника (L2-L4) и/или шейке бедра (neck) - выявлен у 53(44,5%), остеопения - у 45(37,8%), то есть снижение МПКТ имело место у 98(82,3%) пациенток.

У женщин с сохраненной репродуктивной функцией частота остеопороза в одной из двух зон сканирования была достоверно ниже и составила 4,7% (у 4 из 85 больных), остеопении - 38,8 % (у 33 женщин). Всего остеопенический синдром выявлен у 43,5% против 82,5% у женщин в менопаузе (р<0,05). Показатели Т- и Z-критерия были также достоверно ниже по всем областям измерения, с наиболее низкими значениями Т-критерия в поясничном отделе позвоночника и в зоне Варда.

Кроме того, проведено сравнение МПКТ у больных БА с сохраненной менструальной функцией и в контрольной группе, рандомизированной по возрасту (табл. 2). Показатели МПКТ у женщин, страдающих БА с сохраненной менструальной функцией, оказались достоверно ниже во всех областях измерения. Проанализирована степень снижения МПКТ у женщин, страдающих БА в постменопаузальном периоде, по сравнению с лицами контрольной группы, также находящимися в менопаузе. Частота остеопороза у больных БА в одной из областей измерения составила 44,5%, остеопении - 37,8%. У женщин контрольной группы остеопороз обнаружен у 25(18,8%), остеопения - у 50(37,6%). Таким образом, остеопороз достоверно чаще имел место у больных БА женщин, находящихся в постменопаузальном периоде.

Таблица 2

Сравнение антропометрических показателей и МПКТ у женщин, больных БА с сохраненной менструальной функцией и лицами контрольной группы

(M±SD)

Показатели Больные БА (п=85) Контрольная группа (п=95) Р

Средний возраст, годы 42,6 ±8,70 41,92 ±7,03 >0,05

Вес, кг 71,03 ±16,76 73,05 ±13,34 >0,05

Рост, см 160,27±6,51 162,60±5,42 <0,01

ИМТ, кг/м2 27,76±б,20 27,76±6,20 >0,05

Поясничный отдел позвоночника (L2-L4), г/см2 1,122±0,142 1,199±0,136 <0,001

Проксимальный отдел бедра (Total hip), г/см2 1,005± 0,143 1,062± 0,130 <0,01

Шейка бедра, г/смi 0,960±0,149 1,006±0,127 <0,01

Зона Варда, г/см1 0,814±0,180 0,872±0,230 <0,01

Большой вертел, г/см'' 0,800±0,172 0,837±0,214 <0,01

Плотность костной ткани у постменопаузальных женщин с БА в позвоночнике и во всех отделах бедренной кости была достоверно ниже, чем у рандомизированных женщин контрольной группы. Процент снижения МГОСТ в позвоночнике составил 16,0%, в проксимальном отделе бедра - 12%, в шейке бедра - 15,7%, в зоне Варда - 21,4% и в большом вертеле - 5,9%, против 6,9%; 5,7%; 4,8%; 7,1% и 4,6% у женщин, больных БА с сохраненной репродуктивной функцией, соответственно. Показатели Т- и /-критериев во всех областях измерения были достоверно ниже у больных БА по сравнению с женщинами в постменопаузальном периоде контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение антропометрических показателей и МПКТ у женщин, больных БА, находящихся в менопаузе с лицами контрольной группы

(М+8Б)

Показатели Больные БЛ в менопаузе (п= 119) Контрольная группа (п=133) Р

Средний возраст, годы 59,55±7,41 59,48 ±6,82 >0,05

Вес, кг 72,41±14,11 73,13 ±13,49 >0,05

Рост, см 157,78±6,07 159,95±5,63 <0,002

ИМТ, кг/м"1 29,03±5,10 28,44±5,38 >0,05

Поясничный отдел позвоночника (L2-L4), г/см2 0,930±0,167 1,079±0,170 <0,0001

Проксимальный отдел бедра (Total hip), г/см2 0,872±0,165 0,977± 0,168 <0,0001

Шейка бедра, г/см' 0,798^0,147 0,923±0,120 <0,0001

Зона Варда, г/см* 0,646±0,157 0,784±0,147 <0,0001

Большой вертел, г/см'' 0,802±0,152 0,849±0,122 <0,0001

Таким образом, МПКТ у женщин, страдающих БА, достоверно ниже, а частота остеопороза и остеопении выше, по сравнению с лицами контрольной группы соответствующего возраста и не имеющих причин вторичного остеопороза. Снижение МПКТ имело место как у женщин с сохраненным менструальным циклом, так и в постменопаузальном периоде еще в большей степени.

Среди 87 обследованных мужчин, страдающих БА, остеопороз в одной из областей сканирования (позвоночник и шейка бедра) выявлен у 26 (29,9%), остеопения - у 23(26,4%), то есть, снижение МПКТ имело место у 49 (56,3%). По сравнению с контрольной группой частота остеопороза у больных БА была выше в 3 раза с сопоставимой частотой остеопении. Остеопенический синдром достоверно чаще выявлялся у мужчин, больных БА, (56,3% против 30,5%) по сравнению с популяцией. Наибольшая частота остеопороза определялась в позвоночнике 26(29,9%),

в зоне Варда 14(16,1%) и шейке бедра - 12(13,8%). Более низкая частота остеопороза у мужчин, больных БА, по сравнению с женщинами, так же как и в контрольной группе, свидетельствует о более высокой плотности костной ткани у мужчин.

Учитывая данные о негативном влиянии СКС на плотность костной ткани, нами изучено состояние МПКТ в зависимости от характера проводимого лечения.

1.1. Минеральная плотность костной ткани у больных БА, не лечившихся кортикостероидными препаратами

Обследовано 37 женщин в возрасте от 27 до 75 лет с легкой и средней степенью тяжести БА (средний возраст 51,8+12,4 года), не получавших КС, в том числе ИКС, и лечившихся только кромонами и бронходилятаторами. Остеопороз в одной из исследуемых областей позвоночника и шейки бедра выявлен у 8(21,6%), остеопения - у 15(40,5%). Показатели МПКТ и Т-критерия во всех областях измерения у больных БА были сопоставимы с лицами контрольной группы, рандомизированной по возрасту (рХ),05).

Все случаи остеопороза у больных, не получающих КС, обнаружены у женщин в постменопаузальнм периоде, составляя в этой группе 34,8% (8 из 23 больных). Показатели МПКТ у больных БА во всех областях измерения были достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Среди 20 мужчин в возрасте 21-49 лет (средний возраст 42,4±8,9 года) остеопороз не был обнаружен, и показатели МПКТ, Т- и /-критериев соответствовали значениям рандомизированной по возрасту контрольной группе.

Таким образом, если у мужчин, не лечившихся КС, признаки остеопороза и снижения МПКТ отсутствовали, то у женщин в период менопаузы БА обусловливала значимое снижение МПКТ по сравнению с контрольной группой.

1.2. Минеральная плотность костной ткани у больных, лечившихся ИКС

Влияние ИКС на МПКТ изучено у 93 больных БА (66 женщин и 27 мужчин) со среднетяжелым течением, никогда не лечившихся СКС. Длительность лечения ИКС была не менее 1 года, у 8(20,5%) она была более 10 лет и в среднем составила 5,2 года.

Средний возраст женщин, принимающих ИКС, составил 47,74± 16,74 года и колебался от 19 до 66 лет. В менопаузе находились 17 женщин (средний возраст 56,65+5,94 года) и 22 имели сохраненный менструальный цикл (средний возраст - 40,86+ 10,45 года). Остеопороз в позвоночнике

и/или шейке бедра выявлен у 2(5,1%), остеопения - у 9(23%) больных БА. Остеопенический синдром наблюдался лишь у постменопаузальных женщин, у женщин в репродуктивном возрасте МПКТ не была изменена. В целом, у женщин, получающих ИКС, показатели МПКТ достоверно не отличались от значений у лиц контрольных групп, рандомизированных по возрасту и наличию менопаузы.

Среди мужчин в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст -49,9+11,4 года) случаи остеопороза в позвоночнике и шейке бедра не были зарегистрированы. Остеопения определялась с частотой, достоверно не отличающейся от популяционных значений. Маркеры костеобразования и резорбции костной ткани также соответствовали нормальным показателям и не являлись в наших данных предикторами потери костной ткани и переломов.

Таким образом, наше исследование показало, что ИКС, используемые в дозах, не превышающих 1500 мкг/с в эквиваленте к бекламетазона дипропионату, не оказывают неблагоприятного воздействия на костную ткань, что согласуется с данными ряда других авторов (Баранова И.А., 2000; Harris et al., 2001; Laatikainen ct al., 1999; Li et al, 1999; Luengoetal., 1997).

13. Минеральная плотность костной ткани у больных, лечившихся СКС

МПКТ определена у 168 больных с тяжелой и среднетяжелой БА, лечившихся СКС, среди которых было 128 женщин в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст - 54,0+10,9 года) и 40 мужчин в возрасте от 39 до 73 лет (средний возраст - 53,4+11,2 года).

Остеопороз в одной из двух локализаций - поясничный отдел позвоночника и шейка бедра - выявлен у 48(37,5%) женщин, остеопения у 53(41,4%), то есть, остеопенический синдром имел место у 78,9% пациенток. В контрольной группе остеопороз по двум локализациям выявлен у 27(11,8%) женщин, остеопения - у 65(28,5%), разница статистически достоверна. Остеопороз чаще определялся в позвоночнике у 46(35,9%) и в зоне Варда у 42(32,8%) больных, где преобладает трабекулярная кость. У 22(17,2%) женщин остеопороз выявлен в бедре (total hip) и у 26(20,3%) - в шейке бедра. Наибольшая частота остеопороза выявлена у женщин в постменопаузальном периоде - 51,5%, у лиц с сохраненной менструальной функцией - 10,4%.

В таблице 4 представлены показатели МПКТ в зависимости от проводимой терапии у женщин. Достоверное снижение МПКТ во всех областях измерения имели больные, получающие СКС, по сравнению с пациентками, лечившимися кромонами и ИКС, а так же контрольной группы (р<0,001).

Таблица 4

Сравнение минеральной плотности костной ткани у женщин с БА в зависимости от проводимого лечения (M+SD)

Показатели Больные БА без КС п=37 Больные БАсИКС п=39 Больные БА скс п=128 Контрольная группа п<=228 Р

Позвоночник (L2-L4), г/см2 1,076+0,156 1,15410,132 0,95610,183 1,13010,168 <0,001

BeApo(Total hip), г/см2 1,01310,156 0,87510,165 1,04810,136, 1,01210,131 <0,001

Шейка бедра, г/см2 0,94710,187 0,98310,141 0,81410,150 0,957Ю,130 <0,002

Зона Варда, г/см2 0,812+0,210 0,82710,202 0,66010,173 0,82810,157 <0,003

Большой вертел, г/см2 0,86010,147 0,85910,133 0,80010,153 0,85110,122 <0,005

Как видно из таблицы 5, у мужчин, также как и у женщин, наиболее низкие показатели МПКТ выявлены у лиц, принимающих СКС, по сравнению с другими видами терапии и контрольной группой (р<0,001). Частота остеопороза у мужчин составила 47,5%, остеопении - 40%, что значительно превышает популяционные показатели.

Таким образом, наибольшая частота остеопороза и остеопенического синдрома выявлена у больных БА, принимающих СКС, как у женщин, так и мужчин. Наиболее низкие показатели МПКТ и высокая частота остеопороза выявлены у женщин в менопаузе.

Таблица 5

Сравнение минеральной плотности костной ткани у мужчин с БА в зависимости от проводимого лечения (M±SD)

Показатели Больные БА без КС п=20 Больные БАсИКС п=27 Больные БА скс п=40 Контрольная группа п=95 Р

Позвопочпнк (L2-L4), г/см2 1,176Ю,148 1,13410,132 0,99610,138 1,190+0,128 <0,001

Бедро(То1а1 Ыр), г/см2 1,11310,169 1,179Ю,154 1,048+0,140 1,12510,143 <0,001

Шейка бедра, г/см2 0,99710,158 0,99310,141 0,81410,150 1,05710,134 <0,0001

Зона Варда, г/см'' 0,81210,210 0,92710,176 0,760Ю,153 0,92510,158 <0,0001

Большой вертел, г/см2 0,96210,147 0,94910,143 0,89010,133 0,95710,132 <0,001

2. Частота переломов у больных БА

Как показали данные многочисленных исследований, минеральная плотность костной ткани и костная масса являются основными детерминантами прочности кости. Низкие показатели МТЖТ сопряжены с риском возникновения нетравматических переломов, и в то же время, переломы конечностей и позвоночника, ребер уменьшают общую двигательную активность больных, снижают экскурсию грудной клетки, уменьшают жизненную емкость легких и негативно влияют на плотность костной ткани.

Почти каждая третья женщина - 32,4% (66 человек), страдающая БА, имела переломы, полученные при минимальной травме (падение с высоты собственного роста или ниже, спонтанные переломы при повороте в постели, кашле). Общее количество переломов составило 117. В отличие от женщин контрольной группы, у которых преобладали переломы дистального отдела предплечья, у больных БА чаще выявлялись переломы позвоночника. Атравматичные компрессионные переломы и деформации позвонков, характерные для остеопороза (передняя клиновидная, двояковогнутая, равномерное снижение высоты позвонков), обнаружены рентгеноморфометрически у 44 (21,5%) пациенток. Причем клинически проявляемые переломы, о которых знали больные БА, имели место лишь у 9(4,4%) больных. Переломы дистального отдела предплечья были у 19(14,8%), у 4 больных имелись переломы двух конечностей, у 13 -голени, у 4 - проксимального отдела бедра и у 2 - головки плеча. Множественные переломы конечностей, ребер, позвоночника установлены у 24(11,8%) женщин. Наибольшее количество переломов имели женщины, пролеченные СКС (98 переломов). У 39(30,5%) пациенток выявлены переломы позвоночника при проведении рентгеноморфометрии грудного и поясничного отдела позвоночника, при этом знали о переломах только 7 больных, у 32 женщин имело место снижение роста от 2 до 8 см, у 9 больных сформировался кифоз в грудном отделе позвоночника. У 15,6% больных БА имелись переломы нескольких локализаций. Количество переломов у больных БА в постменопаузальном периоде было достоверно выше, чем у женщин, имеющих сохраненный менструальный цикл.

У мужчин частота переломов костей и позвоночника была в 3 раза ниже, по сравнению с женщинами - у 9(10,3%) против 66(32,4%) - они выявлялись только у лиц, пролеченных СКС.

Атравматичные переломы у больных БА, принимающих СКС, возникали как при наличии остеопороза, так и при остеопении. «Порог перелома» у этих больных был значительно ниже. Так, у женщин, страдающих БА и лечившихся СКС, частота Т-критерия менее -1,58Б выявлена у 88(68,8%). То есть, больных БА, имевших низкую МПКТ и

нуждающихся в проведении лечения для предотвращения переломов, оказалось почти в 2 раза больше, если рассматривать значение Т-критерия менее -1,58Б как «эквивалент» остеопороза.

Таким образом, у больных БА, применяющих СКС, отмечается наиболее высокая частота переломов, полученных при минимальной травме как предикторах низкой плотности костной ткани и качества кости. Выявлен низкий «порог переломов». Частота переломов нарастает у женщин в постменопаузе. Отмечается низкий процент лиц, знающих о переломах позвоночника, поэтому проведение рентгеноморфо-метрического исследования позволяет выявить деформации и переломы позвонков, обусловленных остеоленическим синдромом.

3. Факторы риска развитии остеопороза у больных БА

Учитывая, что факторы риска развития остеопороза отличаются у женщин и мужчин, они изучены раздельно. Влияние факторов риска оценивалось у 204 женщин, из которых у 54 БА была осложнена остеопорозом, и у 147 больных остеопороз отсутствовал. С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию остеопороза у больных БА.

Как видно из таблицы 6, на развитие остеопороза у женщин, больных БА, оказывали влияние как факторы, вызывающие первичный остеопороз, так и факторы, связанные с заболеванием и его лечением. Наиболее значимыми факторами явились: возраст старше 60 лет (ОК=7,98), длительность менопаузы более 10 лет (ОК=6,51), переломы в анамнезе при низком уровне травмы (ОК=5,3), вес менее 60 кг (ОК=3,38), низкая двигательная активность (ОК=2,9), индекс массы тела менее 25 кг/м2 (ОК=2,81), ранняя менопауза до 45 лет (ОК=2,18). Следует подчеркнуть, что риск развития остеопороза у лиц старше 60 лет и длительности менопаузы более 10 лет у женщин, больных Б А, был почти в 3 раза выше, чем у женщин контрольной группы, не страдающих БА (ОК=7,98 и ОК=6,5 против ОК=2,6 и ОК=2,5 соответственно).

Факторами риска, связанными непосредственно с заболеванием и лечением (вторичный остеопороз), были: длительность БА более 10 лет (ОЯ=3,7), тяжелое течение Б А (ОК=2,9), суммарная доза СКС более 10 г в пересчете на преднизолон (ОК=2,7), длительность приема СКС более 5 лет (ОЯ=5,5), суточная доза СКС более 7,5 мг (ОЯ=2,2).

Анализ факторов риска развития у 19 мужчин с БА, имеющих остеопороз, и 68 мужчин без остеопороза выявил значимые факторы риска: вес менее 60 кг (ОК=5,4),), индекс массы тела менее 25 кг/м2 (ОК=3,2), длительность БА более 10 лет (ОЯ=3,7), суммарная доза СКС более 30 г в пересчете на преднизолон (ОЯ=6,9), суточная доза СКС более 10 мг

(OR=5,2). В отличие от женщин, риск развития остеопороза у мужчин повышается при более высокой суточной и суммарной дозах СКС, что, по-видимому, связано с большей пиковой массой костной ткани у мужчин.

Таблица 6

Значимые факторы риска развития остеопороза у женщин, больных бронхиальной астмой

Фактор Больные с остеопорозом п=57 Больные без остеопороза п=147 ОЯ (доверительный интервал) Р

Возраст <60 лет 36(63,16%) 26(17,69%) 7,98(3,82-16,83) <0,0001

Вес <60 кг 24(42,11%) 26(17,69%) 3,38(1,63-7,03) <0,0003

Рост <160 см 47(82,46%) 88(59,86%) 3,15(1,40-7,24) <0,002

ИМТ < 25 кг/и1 25(43,86%) 32(21,77%) 2.81(1,39-5,69) <0,002

Длительность БЛ > 10 лет 41(71,93%) 95(64,63%) 3,74(1,40-10,63) <0,003

Длительность приема СКС от 5 до 10 лет >10 лет 41(71,93%) 29(50,88%) 75(51,02%) 43(29,25%) 2,46(1,21-5,04) 2,50(1,27-4,94) <0,007 <0,004

Суточная доза КС от 7,5 мгдо 10 мг >10 мг 33(57,89%) 30(52,63%) 56(38,09%) 43(29,25%) 2,23(1,15-4,37) 2,69(1,37-5,30) <0,01 <0,002

Суммарная доза КС> Юг 37(64,91%) 60(40,82%) 2,68(1,36-5,33) <0,002

Ранняя менопауза до 45 лет 17(29,82%) 24(16,33%) 2,18(1,0-4,73) <0,03

Длительность менопаузы >10 лет 32(68,09%) 20(24,69%) 6,51(2,74-15,66) <0,0001

Для разработки модели индивидуального прогноза развития остеопенического синдрома у женщин, больных БА, проведен многофакторный дискриминантный анализ. Материалом для его проведения послужили данные обследования 2 групп больных БА: без остеопороза (69 чел.) и с остеопеническим синдромом (135 чел.). /Для анализа использованы 10 признаков, характеризующих возрастные и антропометрические данные, анамнестические сведения, включающие длительность БА, суточную и суммарную дозу кортикостероидов, длительность их приема (табл. 7).

На основании дискриминантпого анализа построена система из двух уравнений и F2), характеризующих дискриминантные функции для двух групп: больных с нормальной плотностью костной ткани (1) и остеопеническим синдромом (2).

Fi^Koi+SKijxXi

F2 = Ko2 + ZK2(ixXi

где: Koj - свободный член (константа) для Fl = - 3,82,

К02 - свободный член (константа) дляР2 = -21,20,

Kl j - значения коэффициентов дискриминантной функции для F^

- значения коэффициентов дискриминантной функции для Xi - количественные показатели анализируемых признаков.

Для расчета уравнений (F1 и F2) после определения величины градаций каждого фактора риска суммируются константы и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты:

Fl= -3,82- 1,46*А, - 0,18*А2 - 3,05*А3 + 0,26*Ад + 1,93 *А5 + 0,80*As + 6,49*А7 - 0,17*А8 - 1,91*А9 - 1,бб*А]0

F2—21,20 + 0,46*Ai - 0,65*А2 + 4,64*А3 + 2,61*А4 + 4,60*А$ + 2,87*А« + 6,11*А7 - l,75*Ag + 4,43*А9 - 2,70 *А10

где Aj.io - значения градаций каждого признака.

Таблица 7

Факторы риска и их характеристика, используемая в многофакторном дискриминантном анализе

Факторы риска Градации (А) Kl,i K2,i

1. Возраст >60 лет 0 - нет, 1 - есть -1,46. 0,46

2. Вес тела <60 кг 0-нет, 1 -есть 0,46 -0,65

3. Рост менее <160 см 0 - нет, 1 - есть -3,05 4,64

4. ИМТ <25 кг/м2 0 - нет, 1 - есть 0,26 2,61

5. Возраст менопаузы до 45 лет 0 - нет, 1 - есть 1,93 4,60

6. Длительность постменопаузы >10 лет 0-нет, 1 -есть 0,80 2,87

7. Длительность БА > 10 лет 0 - нет, 1 - есть 6,49 6,11

8. Суточная доза ГКС > 7,5 мг 0 - нет, 1 - есть -0,17 -1,75

9. Продолжительность приема ГКС >10 лет 0 - нет, 1 - есть -1,91 4,43

10. Суммарная доза < 10 г 0 - нет, 1 - есть -1,66 -2,70

В результате расчетов определяются две оценочные функции: П -для лиц с нормальной МПКТ и Б2 - для больных с остеопеническим синдромом. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением показателя. Если Р2>И, то больной относится к группе с высоким риском развития остеопороза и остеопении, при И>Р2 риск возникновения остеопороза низкий.

Таким образом, прогностическая модель, полученная с помощью многофакторного дискриминантного анализа, позволяет оценивать индивидуальный риск развития остеопенического синдрома у больных Б А в каждом конкретном случае на основе интегральной оценки наиболее значимых факторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных БА минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопении и остеопороза существенно выше по сравнению с популяционными показателями для соответствующего возраста и пола. Так, частота остеопороза в одной из локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) у женщин составила 27,9% (в контроле 11,8%, р <0,001), у мужчин - 29,9% (в контроле 11,8%, р<0,001). Для остеопении эти показатели у женщин и мужчин составили соответственно 38,2% (в контроле 28,5%, р <0,001) и 26,4% (в контроле 18,7 %, р <0,001).

2. Степень снижения МКПТ зависит от длительности, тяжести заболевания и характера его лечения. У больных БА легкого и среднетяжелого течения, никогда не лечившихся кортикостероидами, включая их топические формы, не выявлены различия МПКТ с «популяционной нормой». Исключение составили только пациентки в менопаузе, у которых МКПТ была достоверно ниже по сравнению с таковой у женщин в менопаузе без БА. Это свидетельствует о возможном влиянии даже не тяжелой астмы на формирование остепороза у женщин в постменопаузальном периоде.

3. Наибольшие снижение МПКТ и частота переломов обнаружены у больных тяжелой БА, длительно лечившихся СКС, как у мужчин, так и женщин, однако, у последних отмеченные нарушения со стороны костной системы заметно возрастают в постменопаузальном периоде. В то же время длительный прием ИКС в дозах, не превышающих 1500 мкг/с (в эквиваленте к беклометазона дипропионату), не сопровождается снижением МПКТ у больных БА, о чем свидетельствует отсутствие у них различий с контрольными группами, сопоставимыми по возрасту, полу и периоду детородности.

4. Факторы риска остеопороза у больных БА имеют половые различия. Так, для женщин наиболее значимыми факторами риска остеопороза

20

являются: возраст старше 60 лет, длительность менопаузы более 10 лет и ее ранний характер (до 45 лет), вес <60 кг, рост <160 см, индекс массы тела <=25 кг/м, низкая двигательная активность. У мужчин статистически значимыми факторами риска остепороза оказались только вес <=60 кг и индекс массы тела <=25 кг/м2.

5. К факторам риска вторичного остеопороза при БА относится ее тяжелое течение и продолжительность более 10 лет, длительность приема СКС более 10 лет, их суточная доза более 5 мг для женщин и 10 мг для мужчин, а так же суммарная доза более 10 г (при пересчете на преднизолон) для женщин и 30 г для мужчин.

6. Выделенные факторы риска и разработанная на их основе модель индивидуального прогноза позволяют определить группы повышенного риска остеопороза, что необходимо для целенаправленного мониторинга за состоянием минеральной плотности костной ткани, проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий у больных БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани и частоте остеопороза у больных БА необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для адекватного оказания диагностической, профилактической и лечебной помощи больным БА.

2. Значение Т-критерия <-l,5SD нужно считать «эквивалентом» остеопороза и фактором риска возникновения переломов у больных БА, принимающих СКС.

3. Больные БА, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (для женщин - возраст старше 60 лет, длительность менопаузы более 10 лет, вес менее 60 кг, рост - менее 160 см, индекс массы тела < 25 кг/м2, ранняя менопауза до 45 лет, длительность бронхиальной астмы более 10 лет, суммарная доза ГКС более Юг в пересчете на преднизолон, длительность приема ГКС более 10 лет, суточная доза ГКС более 7,5 мг, для мужчин - вес менее 60 кг, индекс массы тела менее 25 кг/м2, суммарная доза ГКС более 30 г в пересчете на преднизолон, длительность приема ГКС более 10 лет, суточная доза ГКС более 10 мг) должны быть выделены в группу повышенного риска для проведения денситометрического исследования, профилактических и лечебных мероприятии, направленных на нормализацию МПКТ, профилактики переломов.

4. Больным БА, получающим СКС в дозе >5мг/с, необходимо проводить рентгеноморфометрическое исследование позвоночника для выявления

остеопоротических деформаций и переломов. 5. В рамках первичной профилактики остеопороза больным, получающим СКС постоянно или в виде курсового лечения, а также лицам, имеющим факторы риска развития остеопороза, необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д, продуктов питания с достаточным содержанием солей кальция и витамина Д.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меньшиков М.Л. Изучение роли климато-географических и экологических факторов в патогенезе остеопороза / М.Л.Меньшиков, Л.В .Меньшикова, И.В.Ушаков, Н.А.Храмцова //II Всероссийский съезд ревматологов: Тез. докл. - Тула, 1997. - С. 124.

2. Меньшиков М.Л. Организация центра остеопороза на базе Диагностического центра / М.Л.Меньшиков, И.В.Ушаков, Л.В.Меныпи-кова //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Мат-лы ежегодной конф. ДиаМА. - М., 1999. -С.134-135.

3. Меньшиков М.Л. Опыт организации центра профилактики остеопороза в Иркутской области / М.Л.Меньшиков, Л.В.Меньшикова, И.В.Ушаков, Н.А.Храмцова //Мат-лы юбилейной конф., посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С.97-98.

4. Меньшиков М.Л. Осложнение глюкокортикоидной терапии - остсопороз / М.Л.Меньшиков, ААДзизинский, Л.В.Меньшикова // Человек и лекарство. VII Российский нац. контр.: Тез. докл. - М., 2000. - С.246.

5. Меньшиков М.Л. Денситометрия минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой // III Российский симп. по остеопорозу. -С.-Пб.,2000.-С112.

6. Меньшиков М.Л. Оценка минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Мат-лы ежегодной конф. ДиаМА. - М., 2001.- С.35-36.

7. Меньшиков МЛ. Эпидемиология остеопороза и остеопоротических переломов в Иркутской области / М.Л.Меньшиков, Л.В.Меныпикова, А.А.Дзизинский, О.В.Грудинина, Е.В.Белых, О.В.Щеголева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН- 2003. - № 3 . - С.61-65.

8. Меньшиков М.Л. Частота остеопороза и переломов конечностей среди лиц старше 50 лет в Иркутской области / М. Л.Меньшиков, Л.В.Меньшикова, О.В.Грудинина // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. - Красноярск, 2003. - С.273-275.

9. Меньшиков М.Л. Состояние минеральной плотности костной ткани у постменопаузальных женщин, страдающих гормонозависимой бронхиаль-

ной астмой //Современные технологии на службе здравоохранения. - Омск,

2003.-С.412-413.

10. Меньшиков М.Л. Влияние системной кортикостероидной терапии на костную ткань у женщин, страдающих бронхиальной астмой. - Иркутск,

2004. -С. 56-57.

11. Меньшиков MJ1. Оценка минеральной плотности костной ткани у постменопаузальных женщин, страдающих бронхиальной астмой //Проблемы фтизиопульмонологии в начале XXI века. - Иркутск, 2003. - С. 123-124.

12. Меньшиков М.Л. Оценка минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой / М.Л.Меньшиков, Л.В.Меньшикова, Б.А.Черняк //Российский конгр. по остеопорозу. - М., 2003. - С. 113-114.

13. Меньшиков М.Л. Прогнозирование развития остеопороза у больных бронхиальной астмой / М.Л.Меньшиков, БА.Черняк, Л.В.Меньшикова, И.М.Михалевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН - 2004. - № 3.

14. Меньшиков М.Л. Оценка факторов риска и прогнозирование развития остеопороза у больных бронхиальной астмой //Современные диагностические и управленческие технологии в медицинской практике. - Иркутск, 2004.-СЮ.

15. Меньшиков М.Л. Факторы риска и прогнозирование развития вторичного остеопороза у больных бронхиальной астмой //Социальные аспекты ревматических заболеваний. - М., 2004. - С.29.

16. Menshikov M.L. The prevalence of secondary causes of osteoporosis in women with asthma / M.L.Menshikov, L.V.Menshikova //30-th European Symposium on Calcified Tissues. - Rome, Italy. - 8-12 May 2003. - P.343.

17. Menshikov M.L. Bone mineral density in patients with asthma in corticosteroid therapy / M.L.Menshikov, L.VJvlenshikova, ВЛ. Tcherniak // 3-rd Internathional Congress "Glucocorticoid Induced Osteoporosis" Turin, Italy. -March 6-8.2003. P.256.

18. Menshikov M.L. Prevalence of osteoporosis in postmenopausal women with asthma in corticosteroid therapy / M.L.Menshikov, L.V.Menshikova //3-rd Internathional Congress "Glucocorticoid Induced Osteoporosis" Turin, Italy. -March 6-8.2003.

19. Menshikov M.L. Glucocorticosteroid-induccd osteoporosis in postmenopausal women with bronchial asthma / M.LMenshikov, BATcherniak, L.V.Menshikova // European Respiratory Annual Congress. - Vienna. - 2003.- P. 276.

20. Menshikov M.L. Risk factors of secondary osteoporosis in women with bronchial asthma / M.L.Menshikov, L.V.Menshikova, B.A.Tchemiak //Fourth European Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis - IOF. - Nice, 2003- P. 184.

21. Меньшиков М.Л. Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у больных БА: Пособие для врачей. / М.Л.Меньшиков, Б.А.Черняк, Л.В.Меньшикова. - Иркутск, 2004.-16 с. (в печати).

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5. Уч.-издл. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/21.

Отпечатано в РИО ГИУВа

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

010486

Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, микроархитектурными нарушениями, приводящими к повышенной ломкости кости, и вследствие этого к повышению риска переломов. Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», потому что потеря костной ткани происходит постепенно, и заболевание диагностируется поздно, уже ■ при наличии переломов (Беневоленская Л.И., 1998). Остеопороз в настоящее время рассматривается как значимая проблема среди неинфекционных заболеваний и встречается в практической деятельности различных специалистов. Около 75 млн. человек в США, странах Европы и Японии страдают остеопорозом. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения старше 70 лет имеют остеопороз (Cummings S.R. et al., 1985). Наиболее характерными остеопоротическими переломами являются переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра, межвертельные), дистального отдела предплечья (переломы Коллиса) и позвоночника, которые возникают при минимальной травме. В США ежегодно регистрируется 1,5 млн." переломов, из них 250 тыс. переломов шейки бедра, 250 тыс. переломов дистального отдела предплечья, 700 тыс. - позвоночника и 300 тыс. - другой локализации (Riggs B.L., Melton L.J.III., 1995). Данные многоцентрового исследования, впервые проведенного в России с участием Иркутского Центра профилактики остеопороза, показало преобладание переломов дистального отдела предплечья и тенденцию к повышению переломов бедра (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). Увеличение частоты остеопороза и переломов во всем мире обусловлено не только постарением населения и образом жизни, но и наличием ряда заболеваний, применяемыми в связи с ними лекарственными препаратами.

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает около 5% взрослого населения (Чучалин А.Г., 1999), и рассматривается в настоящее время как воспалительное заболевание, требующее проведения противовоспалительной терапии. Кортикостероиды (КС), обладая мощным противоспалительным эффектом, что необходимо для лечения БА, могут негативно воздействовать на костную ткань, приводя к снижению ее минеральной плотности и возникновению переломов (Баранова И.А., Чучалин А.Г., 2003; Насонов E.JL, 2003; Lukert В., Rainz I.G. ,1990; Saito L.K., 1995). Если до середины 70-х годов прошлого столетия системные кортикостероиды (СКС) были единственной формой КС, с которыми в пульмонологии чаше всего связывалось развитие вторичного остеопороза, то к настоящему времени широкое распространение получили ингаляционные препараты (ИКС). Так, в начале 90-х годов длительную терапию ИКС получали 15-20% больных БА, тогда как в настоящее время до 50-60% пациентов получают их постоянно или курсами (Чучалин А.Г., 2000). По данным van Staa Т.Р. с соавт. (1998) в Великобритании 40% лиц, постоянно принимающих КС, страдают заболеваниями органов дыхания, из них 30% составляют больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ).

В последние 2 десятилетия ИКС являются базисными препаратами для лечения БА и ХОБЛ, входящими во все международные рекомендации (GESTA 1995, 2002; GOLD 2000, 2003). До .3% европейской популяции принимают ИКС (Wong С.А. et al., 2000). Вместе с тем, данные о влиянии ИКС на состояние костной ткани противоречивы - от отсутствия влияния на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) до развития остеопороза и переломов (Баранова И.А., Чучалин А:Г, 2003; Lipworth B.J. et al., 1999, Toogood J.H. et al., 1998; van Staa T.P. et al., 2001; Wishniewski A.F. et al., 1997). Столь противоречивые данные обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности больных, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения МПКТ, в ряде исследований объединяются различные по своей природе бронхообструктивные заболевания. Кроме того, не исключается, что в развитии остеопороза у больных БА принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни, климато-географическими особенностями.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных БА. Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных БА, в зависимости от степени ее тяжести и получаемого лечения.

2. Определить истинную частоту остеопоротических переломов костей при минимальной травме у больных БА.

3. Выявить значимые факторы риска развития остеопороза у лиц, страдающих БА.

4. Выделить факторы риска возникновения вторичного стероидного остеопороза у больных БА.

5. Разработать прогностическую модель развития остеопороза на основании выделенных факторов риска.

Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных БА. В результате проведенного одномоментного исследования с использованием ' двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена • частота остеопороза и остеопении у больных БА в соответствии с критериями диагностики ВОЗ. Показано, что БА, независимо от проводимого лечения, является фактором риска развития остеопороза.

Установлена частота остеопоротических переломов костей при минимальной травме и их взаимосвязь с плотностью костной ткани и проводимой терапией.

Изучены факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.

Практическая значимость работы

Получены объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных БА. Определено, что значение Т-критерия плотности костной ткани <-1,5 БЭ можно рассматривать как эквивалент стероидного остеопороза и значимый фактор риска возникновения переломов. •

Выделены основные факторы риска развития остеопороза, в том числе вторичного стероидного остеопороза. На основании значимых факторов риска разработана прогностическая модель выделения групп риска развития остеопороза у больных БА, что необходимо для ■ своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на" предотвращение развития остеопороза, остеопоротических атравматических переломов, утяжеления состояния пациентов.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах пульмонологии и аллергологии, терапии, семейной медицины, рентгенологии, травматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследования внедрены в работу областного Центра профилактики остеопороза на базе Областного диагностического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области, Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Получены объективные данные о высокой распространенности остеопороза и остеопении у больных БА.

2. Частота и тяжесть остеопороза обусловлена, главным образом, проводимой терапией СКС и их дозовым режимом, а также увеличивается с возрастом. ИКС в дозах, эквивалентных 1500 мкг/с бекламетазона дипропионату, при продолжительности использования не более 10 лет остеопороз и остеопению не вызывают.

3. Выявлены факторы риска развития остеопороза у больных Б А, из которых наиболее значимыми являются ранняя естественная или индуцируемая менопауза, длительность постменопаузального периода, низкий вес и низкий индекс массы тела, а так же факторы развития вторичного остеопороза, связанные с заболеванием и проводимой терапией СКС.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000), конференциях Иркутского ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины " (2002, 2003), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), республиканской конференции "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней' человека" (Иваново, 2001), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), юбилейной конференции «Проблемы фтизиопульмонологии в начале XXI века» (Иркутск, 2003), 30-м Европейском симпозиуме по костной ткани (Рим, 2003), Европейском пульмонологическом конгрессе (Вена, 2003), Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах и 5 в международной печати, подготовлено пособие для врачей «Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у больных БА».

Объем и структура. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики материала, результатов собственных

ВЫВОДЫ:

1. У больных БА минеральная плотность костной ткани достоверно ниже, а частота остеопении и остеопороза существенно выше по сравнению с популяционными показателями для соответствующего возраста и пола. Так, частота остеопороза в одной из локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) у женщин составила 27,9% (в контроле 11,8%, р <0,001), у мужчин - 29,9% (в контроле 8,4%, р<0,001). Для остеопении эти показатели у женщин и мужчин составили соответственно 38,2% (в контроле 28,5%, р <0,001) и 26,4% (в контроле 22,1 %, р <0,001).

2. Степень снижения МПКТ зависит от длительности, тяжести заболевания и характера его лечения. У больных БА легкого и среднетяжелого течения, никогда не лечившихся кортикостероидами, включая их топические формы, не выявлены различия МПКТ с «популяционной нормой». Исключение составили только пациентки в менопаузе, у которых МПКТ была достоверно ниже по сравнению с таковой у женщин в менопаузе без БА. Это свидетельствует о возможном влиянии даже не тяжелой астмы на формирование остепороза у женщин в постменопаузальном периоде.

3. Наибольшие снижение МПКТ и частота переломов обнаружены у больных тяжелой БА, длительно лечившихся СКС, как у мужчин, так и женщин, однако, у последних отмеченные нарушения со стороны костной системы заметно возрастают в постменопаузальном периоде. В то.же время длительный прием ИКС в дозах, не превышающих 1500 мкг/с (в эквиваленте к беклометазона дипропионату), не сопровождается снижением МПКТ у больных БА, о чем свидетельствует отсутствие у них различий с контрольными группами, сопоставимыми по возрасту, полу и периоду детородности.

4. Факторы риска остеопороза у больных Б А имеют половые различия. Так, для женщин наиболее значимыми факторами риска остеопороза являются возраст старше 60 лет, длительность менопаузы более 10 лет и ее ранний характер (до 45 лет), вес <60 кг, рост <160 см, индекс массы тела <25 кг/м , низкая двигательная активность. У мужчин статистически значимыми факторами риска остепороза оказались только вес <60 кг и индекс массы тела <25 кг/м2.

5. К факторам риска вторичного остеопороза при БА относится ее тяжелое течение и продолжительность более 10 лет, длительность приема СКС более 10 лет, их суточная доза более 7,5 мг для женщин и 10 мг для мужчин, а так же суммарная доза более 10 г (при пересчете на преднизолон) для женщин и 30 г для мужчин.

6. Выделенные факторы риска и разработанная на их основе модель индивидуального прогноза позволяют определить группы повышенного риска остеопороза, что необходимо для целенаправленного мониторинга за состоянием минеральной плотности костной ткани, проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий у больных БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Полученные объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани и частоте остеопороза у больных БА необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для адекватного оказания диагностической, профилактической и лечебной помощи больным БА.

2. Значение Т-критерия <-1,58Э нужно считать «эквивалентом» остеопороза и фактором риска возникновения переломов у больных Б А, принимающих СКС.

3. Больные Б А, имеющие прогностически значимые факторы риска развития остеопороза (для женщин - возраст старше 60 лет, длительность менопаузы более Л

10 лет, вес менее 60 кг, рост - менее 160 см, индекс массы тела < 25 кг/м , ранняя менопауза до 45 лет, длительность бронхиальной астмы более 10 лет, суммарная доза СКС более 10 г в пересчете на преднизолон, длительность приема СКС более 10 лет, суточная доза СКС более 7,5 мг; для мужчин - вес менее 60 кг, индекс массы тела менее 25 кг/м2, суммарная доза СКС более 30 г в пересчете на преднизолон, длительность приема СКС более 10 лет, суточная доза СКС более 10 мг) должны быть выделены в группу повышенного риска для проведения денситометрического исследования, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ, профилактики переломов.

4. Больным БА, получающим СКС в.дозе > 7,5мг/сут., необходимо проводить рентгеноморфометрическое исследование позвоночника для выявления остеопоротических деформаций и переломов.

5. В рамках первичной профилактики остеопороза больным, получающим СКС постоянно или в виде курсового лечения, а также лицам, имеющим факторы риска развития остеопороза, необходимо назначение препаратов кальция и витамина Д, продуктов питания с достаточным содержанием солей кальция и витамина Д.