Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Микроинвазивное комбинированное хирургическое лечение пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

003453313

ФРАНКОВСКА - ГЕРЛАК МАЛГОЖАТА

Микроинвазивное комбинированное хирургическое лечение пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой

14.00.08. - Глазные болезни

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г.; 2003

Москва 2008 г.

003453313

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « О/ »Д2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Актуальность работы

Возвращение зрения больным, страдающим одновременно катарактой и открытоугольной глаукомой, имеет большое социальное значение.

В настоящее время существуют три основных подхода к комбинированному хирургическому лечению пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой:

- одномоментная антиглаукоматозная операция (АГО) и экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (ЭК+ИОЛ) единым операционным доступом,

- одномоментная АГО и ЭК+ИОЛ двумя операционными доступами,

- АГО и отсроченная ЭК+ИОЛ.

В поисках оптимального подхода авторы предлагают различные варианты сочетания АГО и ЭК+ИОЛ.

Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время у офтальмологов нет единого мнения о том, какова должна быть хирургическая тактика при лечении пациентов с этой сочетанной патологией.

Доказано, что преимуществом отсроченной операции катаракты на глазах с глаукомой является лучший контроль внутриглазного давления (ВГД) в интра - и послеоперационном периоде, так как наиболее частые и тяжелые осложнения наблюдаются при проведении операции на фоне повышенного ВГД (Копаева В.Г., 1968, Мухина Э.А., 1982, Мошетова Л.К., 1999).

С другой стороны, работами исследователей убедительно показано, что двухэтапный метод лечения сопряжен с дополнительной психологической травмой, увеличением сроков медицинской и социальной реабилитации пациентов, экономическими затратами связанными с увеличением общей продолжительности лечения, а основным недостатком является риск транзиторной гипертензии в послеоперационном периоде и потеря гипотензивного эффекта (Астахов С.Ю., 1991, Золотаревский A.B., и др., 1998, Inatani М., et al., 2001).

Современная одномоментная хирургия способствует стабилизации глаукомного процесса, быстрому восстановлению зрительных функций путем одного хирургического вмешательства (Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 1998). Исследователи не отмечают роста осложнений в ходе комбинированных вмешательств по сравнению с теми же операциями,

проводимыми раздельно (Иванов Д.И., 2004). Но в этом вопросе не достигнуто единого мнения (Копаева В.Г.,1968, Толчинская А.И.,2001).

Окончательно не решен вопрос возможности использования единого или раздельных операционных доступов для катарактального и глаукомного компонентов. Однако, в последние время все чаще исследователи приходят к выводу, что вид операционного доступа существенно не влияет на гипотензивный эффект и полученные зрительные функции (Должич Г.И., 1999, Tanihara Н., et al., 1995, Urban V., 2000, Casson R.J., et al., 2001, Fathi El Sayyad et al., 2001).

Благодаря работам Малюгина Б.Э., с соавт., (1997), Анисимовой С.Ю., (2004), Kosmin A., Wishart Р.,(1998), Link S.,(2000), Manoj В., (2000), Szaflik J., (2003), Romaniuk W., (2004) в настоящее время методом выбора в хирургии катаракты на глазах глаукомой, стала ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ (ФЭК+ИОЛ).

В качестве АГО при комбинированном одномоментном и двухэтапном вмешательствах, в основном, выполняется грабекулэктомия, которая является проникающим вмешательством и наряду с выраженным гипотензивным эффектом (Jay J.L., 1980, Liebmann J., Naveh N., 1990, Nizankowska M.H., 2003, R?kas M., 2004), вызывает относительно большое количество операционных и послеоперационных осложнений (Gianoli F., 1999, Еричев В.П., 2000, Jurowski Р., 2001, Крец Г., 2004).

Новое направление в микрохирургии глаукомы открыла операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И.(1984). В последние годы ряд авторов использовал ее в сочетании с ФЭК+ИОЛ для лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой (Джндоян Г.Т., 1998, Анисимова С.Ю., 1999, Gianoli F., 1999, Jurowski P., 2001, Munoz -Negrete F.J., 2004, Rfkas M., 2004). При этом риск возникновения послеоперационных осложнений значительно уменьшился.

Последние исследования привели к внедрению в клиническую практику микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ) предложенной X. П. Тахчиди (1999), как менее травматичной и обладающей устойчивым гипотензивным эффектом операции (Иванов Д.И., и др., 2004, Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С. и др., 2008).

Современное развитие хирургии глаукомы и катаракты предъявляет высокие требования к минимизации разрезов тканей, и выполнению всех этапов вмешательства с обеспечением максимальной

4

безопасности пациента. С этих позиций целесообразным является использование в качестве компонентов комбинированной операции самых современных вмешательств: ФЭК+ИОЛ и мНГСЭ. В настоящее время такая технология не разработана.

Известно, что эффективность лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой зависит не только от вида применяемого вмешательства, но и от исходного состояния оперируемого глаза, наличия у пациентов сопутствующих соматических заболеваний (Егорова Э.В., и др., 1994, Толчинская А.И., 2001, Figurska M., Rçkas M., 2005). Вместе с тем, недостаточно изучены зависимость возникновения операционных и послеоперационных осложнений от исходного состояния больного. По данным ряда авторов адекватная предоперационная медикаментозная подготовка уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений (Бирич Т.А. и др., 1993, Астахов С.Ю., 1999).

Цель работы: Повысить эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой путем выбора тактики и способа микроинвазивного вмешательства.

Задачи исследования

1. Разработать и оценить в клинической практике оригинальный микроинвазивный метод одномоментной комбинированной факоэмульсификации с имплантацией эластичных ИОЛ и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии единым склеро-лимбальным операционным доступом у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой единым склеро-лимбальным и двумя операционными доступами, а так же с группой пациентов, прооперированных методом двухэтапной операции.

3. С целью разработки тактики хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой определить показания и противопоказания к проведению комбинированных вмешательств.

4. На основании изучения клинических особенностей течения послеоперационного периода определить значимость различных факторов риска в развитии осложнений и разработать комплексную предоперационную медикаментозную подготовку для снижения частоты их возникновения.

Научная новизна

1. Доказана эффективность и малотравматичнось микроинвазивной техники комбинированной одномоментной операции мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом для лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микроинвазивных одномоментных комбинированных операций методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ, выполненных из 1-го и 2-х операционных доступов, который не выявил статистически достоверных различий.

3. Сравнительный анализ результатов показал преимущества проведения одномоментных комбинированных вмешательств (мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ) перед двухэтапными операциями.

4. Доказана целесообразность применения одномоментной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).

5. Разработана компьютерная методика, определяющая значимость факторов риска для прогнозирования вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений, которая используется для выбора тактики микроинвазивного хирургического лечения конкретного пациента.

6. Предложена комплексная предоперационная медикаментозная подготовка, расширяющая показания к одномоментной микроинвазивной операции, позволяющая уменьшить число и тяжесть послеоперационных осложнений и значительно сократить сроки реабилитации пациентов.

Практическая значимость

1. Предложен и внедрен в клиническую практику метод оперативного лечения больных с катарактой и открытоугольной глаукомой путем одномоментной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро -лимбальным операционным доступом, позволяющий получить с

б

первых дней после операции максимально возможные зрительные функции, нормализацию внутриглазного давления с достижением «давления цели» без дополнительного гипотензивного лечения у 94,5% пациентов и в 100% случаев - с применением дополнительного гипотензивного лечения.

2. Проведенная оценка клинико-функциональных результатов выполненных операций позволила рекомендовать мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ для лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом.

3. При определении тактики выбора микроинвазивного комбинированного хирургического лечения, с учетом значимости факторов риска в развитии осложнений, выявлено, что наиболее значимыми причинами развития ранних послеоперационных осложнений при мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ являются исходное некомпенсированное ВГД, наличие АГО и цереброваскулярных заболеваний в анамнезе.

4. Предложенная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка пациентов позволяет снизить количество осложнений с 5,6% до 1,1%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Одномоментная комбинированная операция мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом является малотравматичным, безопасным и высокоэффективным методом хирургического лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой.

2. Выбор способа микроинвазивного комбинированного, одномоментного хирургического лечения из 1-го или 2-х операционных доступов зависит только от опыта и предпочтений хирурга.

3. Показанием к проведению микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой является наличие ПЭС.

4. Разработанная компьютерная методика, определяющая значимость факторов риска для прогнозирования вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений используется для выбора тактики микроинвазивного хирургического лечения конкретного пациента.

5. Разработанная и рекомендованная для практического использования комплексная медикаментозная предоперационная

7

подготовка расширяет показания к одномоментной микроинвазивной операции, уменьшает число и тяжесть послеоперационных осложнений и значительно сокращает сроки реабилитации пациентов.

Внедрение в практику

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» под руководством доктора медицинских наук, профессора Тахчиди Христо Перикловича.

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии.

Разработка математических формул и компьютерных программ осуществлялась совместно с ведущим научным сотрудником ВЦ ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова, к. тех. н. А.Н. Бессарабовым.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них 1 в центральной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на совместных заседаниях научных конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии и Московского государственного медико - стоматологического университета им. H.A. Семашко (Москва 2006, 2007, 2008), на научно -практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт - Петербург, 2006), на научно - практической конференции «Азаровские чтения - новые методы диагностики заболевания органов зрения» (Судак, 2007), на Юбилейной научно - практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007).

Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. H.A. Семашко (2008).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 173 листах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Работа

иллюстрирована 63 таблицами, и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 российских и 205 зарубежных источников.

Содержание работы

Клиническое исследование базируется на анализе 126 операций у 92 пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, в возрасте от 46 до 93 лет. Среди пациентов были 50 (54,3%) женщин и 42 (45,7%) мужчины. Из пациентов были сформированы 3 группы. В 1-ой группе (55 случаев) проводилась комбинированная операция мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом по оригинальной методике; во П-ой группе (35 глаз пациентов) выполнялась комбинированная операция

мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ из 2-х операционных доступов; в Ш-ей группе (36 глаз пациентов) выполнялась двухэтапная операция (1-й этап - мНГСЭ, 2-ой этап - ФЭК + ИОЛ); при этом интервал между АГО и планируемой ЭК составил от 3 до 12 месяцев (в среднем 6,76 ±1,89 месяца).

Наряду с общепринятыми в офтальмологии методами исследований пациентам перед оперативным вмешательством и в динамике в различные сроки после него проводились ультразвуковое сканирование заднего отрезка глаза, электрофизиологические исследования, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).

Дополнительно определялась величина снижения ВГД без гипотензивного лечения в послеоперационном периоде в зависимости от его исходного уровня до операции на максимальном гипотензивном режиме - АВГД /выражена в относительных (%) цифрах/.

Сроки наблюдения за больными после операции составили от года до 3 лет.

Острота зрения (03) пациентов в предоперационном периоде варьировала от правильной светопроекции до 0,5 с коррекцией в 1-ой группе, от правильной светопроекции до 0,6 с коррекцией во Н-ой группе, и от 0,01 до 0,7 с коррекцией в Ш-ей группе (табл. 1).

ВГД на фоне приема гипотензивных препаратов, на момент операции в 1-ой группе было умеренно повышенным (27 - 28,0 мм рт.ст.) на 5 глазах пациентов (9,1% случаев), компенсированным на 50 глазах (90,9%), во Н-ой группе соответственно было умеренно повышенным (27 - 28,0 мм рт.ст.) на 3 глазах (8,6%), компенсированным на 32 глазах пациентов (91,4%); в Ш-ей группе до первого этапа - проведения мНГСЭ ВГД было купированным на 31 глазу (86,2%), умеренно повышенным (27 - 32,0 мм рт.ст.) на 5 глазах

9

пациентов (13,8%) (табл. 1). В Ш-ей группе этап ФЭК+ИОЛ проводили только при достижении стойкого гипотензивного эффекта, без •дополнительного гипотензивного лечения, при этом ВГД в среднем составило 18,82+1,71 мм рт. ст., а сроки интервала между этапами варьировали от 3 до 12 месяцев.

Данные исследования гидродинамики в предоперационном периоде на максимальном гипотензивном режиме у обследованных пациентов представлены в табл. 1.

Коэффициент числа применяемых гипотензивных препаратов до операции составил в 1-ой группе 1,91, во П-ой - 1,70 и в Ш-ей - 1,61.

Периметрические исследования выявили начальную стадию глаукомы на 45 глазах пациентов (35,7% случаев) развитую - на 44 глазах (34,9%) и далеко зашедшую стадию на 37 глазах (29,4%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение групп исследуемых глаз пациентов по стадиям глаукомы, остроте зрения (03) с коррекцией, и гидродинамическим показателям на максимальном гипотензивном режиме (М+гп)

Исследуемая группа Стадия глаукомы % 03 с корр. Ро мм рт.ст. С мм3/мин/ мм рт.ст. F мм3/мин КБ

I группа I 44 0,24+0,04 21,9+0,82 0,15+0,01 1,16+0,14 145,9+ 9,0

до мНГСЭ II 32 0,19+0,04 21,9+1,26 0,14+0,01 1,46+0,38 151,5+14,2

+ ФЭК + ИОЛ III 24 0,19+0,05 24,2+1,28 0,16+0,01 1,29+0,22 155,9+11,4

п=55 итого 0,21+0,04 22,5+1,11 0,15+0,01 1,29+0,24 150,0+11,5

II группа I 34 0,37+0,05 22,2+0,74 0,15+0,03 1,76+0,31 126,0+11,6

до мНГ'СЭ II 32 0,19+0,06 23,5+1,95 0,13+0,02 1,19+0,26 219,8+14,2

+ ФЭК + ИОЛ III 34 0,13+0,04 23,9+1,71 0,12+0,02 1,40+0,21 224,5+17,4

п=35 итого 0,23+0,05 23,2+1,46 0,13+0,02 1,46+0,25 179,6+14,3

III группа I 25 0,49+0,08 22,1+1,20 0,13+0,04 1,97+0,31 168,4+14,2

до II 42 0,48+0,07 22,9+1,83 0,15+0,08 1,62+0,17 157,3+13,9

мНГСЭ III 33 0,30+0,08 24,7+2,31 0,13+0,02 1,25+0,32 185,9+15,8

п=36 итого 0,42+0,08 23,3+1,78 0,14+0,03 1,58+0,26 166,9+14,6

ю

Среди оперируемых глаз начальная катаракта была определена в I-ой группе на 12 (21,8% случаев), во Н-ой на 5 (14,3%), в Ш-ей на 18 (50%) глазах, незрелая катаракта - соответственно на 24(43,7%), 13(37,1%) и 14(38,9%), зрелая катаракта на 19 (34,5%), 17(48,6%) и 4 (11,1%) глазах пациентов.

Анализ данных выявил, что 81,75 % (103 глаза) всех случаев каждой из наблюдаемых групп - пациенты с ПЭС разных стадий. Осевая миопия высокой степени отмечена на 18 глазах (14,29% случаев) и гиперметропия слабой и средней степени на 14 глазах (11,11%).

На 2 глазах (3,6%) в 1-ой группе, на 1 глазу (2,8%) во И-ой, и на 1 глазу (2,8%) в Ш-ей группе ранее было проведено хирургическое лечение по поводу глаукомы, причем на 1 глазу (1,8%) в 1-ой группе, и на 1 глазу (2,8%) в Ш-ей группе - дважды. Лазерное лечение по поводу глаукомы было ранее проведено на 7 глазах (12,7%) в 1-ой группе, на 9 глазах (25,7%) во П-ой группе и на 6 глазах (16,6%) в Ш-ей группе.

Во время операций потребовалось включение дополнительных хирургических манипуляций: рассечение синехий - на 23 (18,25%), применение ирис - ретракторов - на 36 (28,57%) и внутрикапсульных колец (ВКК) - на 10 (7,94%) глазах.

Для интраокулярной коррекции во всех случаях были имплантированы заднекамерные эластичные ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией: Hanita Lenses Foldable loi (28), Rumex Aqua Sense (44), Acrysof Naturale SN60WF (21), Acrysof SA - 60 AT (25), Rayner Superflex 620H (8).

У большинства оперированных пациентов отмечались заболевания со стороны других органов и систем: наличие выраженного общего атеросклеротического процесса (АС) выявлено в 100 (79,4%) случаях, гипертонической болезни (ГБ) в 92 (73%), ишемической болезни сердца (ИБС) в 83 (65,9%), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в 53 (42,1%) случаях, острые нарушения мозгового кровообрщения (ОНМК) в анамнезе обнаружены в 6(4,8%) случаях. Сахарный диабет (СД) II типа встречался значительно реже и наблюдался в 13 (10,3%) случаях.

Методика хирургического лечения

Нами была предложена и внедрена в клиническую практику операция одномоментной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ единым склеро -лимбальным операционным доступом.

Выбор места операции определялся расположением сосудов -выпускников, наличием зон ранее проведенных антиглаукомных

п

операций, рубцовых изменений в области верхнего лимба и «сильной осью» дооперационного астигматизма.

После выполнения анестезии и наложения блефаростата выполняли парацентезы шириной 0,75 мм в лимбальной зоне роговицы, как правило, в меридианах 10-ти и 2-х часов. Через один из парацентезов в переднюю камеру глаза вводили мидриатик (0,1 мл 0,1% раствор мезатона) и дисперсный вискоэластик (Вискоат). После максимально возможного расширения зрачка, на фоне нормального уровня ВГД через парацентез первоначально выполняли передний круговой капсулорексис диаметром 4,5 - 5,0 мм. Затем производили разрез конъюнктивы по лимбу, концентрично последнему длиной 3,0 мм с последующим ее смещением вверх. При необходимости осуществляли коагуляцию поверхностных склеральных сосудов, после чего у лимба проводили разрез склеры на 1/3 ее толщины с формированием полуовального склерального козырька, длиной - 2,5 мм, высотой - 2,0 мм со «ступенькой» длиной 0,5 мм.

Следующим этапом формировали склеро - лимбальный тоннель, проникая на 1,0-1,5 мм в прозрачные слои роговицы, по длине всего разреза (козырька). После этого удаляли глубокие слои склеральной ткани на глубину средней 2/3 в объеме, заданном размерами поверхностного склерального лоскута, а также удаляли наружную стенку Шлеммого канала с прилегающей юкста-каналикулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки до получения видимой фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Проникновение в переднюю камеру глаза проводили под наружным склеральным лоскутом над зоной обнаженной десцеметовой оболочки с помощью копьевидного ножа шириной 2,2 - 2,75 мм (в зависимости от типа планируемой для имплантации ИОЛ).

Затем проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с последующим удалением его с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора. Остатки хрусталиковых масс удаляли при помощи ирригационно-аспирационной системы. После вымывания хрусталиковых масс в капсульный мешок имплантировали эластичную ИОЛ. Операция заканчивалась вымыванием вискоэластика из передней камеры глаза после чего, поверхностный лоскут укладывали на свое первоначальное место, а интактную конъюнктиву перемещали на зону хирургического вмешательства с наложением погружного кисетного конъюнктивального шва (8-0) у лимба и введением раствора антибиотика и стероида субконъюнктивально.

12

Патогенетические основы предлагаемой хирургической техники

Качественному выполнению какпсулорексиса способствует существующий в глазу уровень ВГД. Конъюнктивальный разрез по лимбу позволяет уменьшить операционную травму, объем коагуляции эписклеральных сосудов что, следовательно, должно уменьшить уровень избыточного рубцевания и образования склеро конъюнктивальных сращений в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение надреза склеры на 1/3 ее толщины и последовательное иссечение глубокого склерального лоскута толщины 2\3 позволяет создать глубокую декомпрессионную камеру, предотвратить образование склеро-склеральных сращений и тем самым обеспечить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде. Удаление глубоких слоев склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммого канала, с прилегающей юкста-каналикулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки, выполняемое до основного вскрытия передней камеры, не вызывает технических трудностей при проведении и позволяет получить адекватную оценку фильтрации ВГЖ. Ирригация во время ФЭК после мНГСЭ позволяет более эффективно «промыть» трабекулу от остатков вискоэластика, хруталиковых масс и органических микрочастиц. Прикрытие интактной конъюнктивой зоны хирургического вмешательства исключает избыточные репаративные процессы, что способствует стабильному оттоку ВГЖ и получению стойкого гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде с развитием вокруг склерального лоскута разлитой, плоской фильтрационной подушки (ФП). Отсутствие шовной склеральной фиксации наружного лоскута уменьшает риск избыточного рубцевания в зоне операции и риск возникновения послеоперационного индуцированного астигматизма. Расположение погружного, кисетного конъюнктивального шва у лимба, вне зоны склерального козырька, предотвращает наружную фильтрацию, способствует формированию фильтрационной подушки вне области возможного избыточного рубцевания, что в последующем также способствует получению стойкого гипотензивного эффекта.

Техника мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ из двух операционных доступов не отличалась от стандартных методик. Последовательность этапов проведения операции была аналогичной одномоментной операции, выполненной единым операционным доступом (передний капсулорексис - этапы мНГСЭ - этапы ФЭК+ИОЛ).

13

Если подход был двухэтапным, то сначала выполняли мНГСЭ а вторым этапом ФЭК+ИОЛ.

Послеоперационные функциональные результаты

Острота зрения в 1-ой группе с коррекцией, через неделю после операции составила 0,72+ 0,05, а во П-ой группе 0,67+ 0,05 (р>0,05). К первому месяцу послеоперационного периода было отмечено восстановление зрительных функций в 1-ой группе до 0,80+0,05 и во 11-ой - 0,77+0,06 (р>0,05), которые остались стабильными в течение всего срока наблюдения и через 3 года составили в среднем соответственно 0,91 ± 0,05 и 0,88 ± 0,07(рис. 2).

Степень индуцированного астигматизма в ранние послеоперационные сроки не превышала в среднем, соответственно по группам, 0,29+0,Пдптр. (I) и 0,34+0,23дптр. (II) и нивелировалась полностью через 3 месяца Яосле операции.

В 1-ой и П-ой группах стойкое снижение офтальмотонуса (Ро), в пределах статистической нормы отмечено как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях (рис.3). Через неделю после операции ДВГД составило в 1-ой группе - 33,34%, во 11-ой группе - 36,21%, было стабильным за весь срок наблюдения и через 3 года составило 33,50% и 33,65%. В среднем ДВГД составило в 1-ой группе - 33,65% и во И-ой - 34,36%, что соответствует рекомендациям Европейского общества по глаукоме об эффективности лечения, при котором ВГД снижается на 30% и больше (1998). Для достижения «давления цели» в 1-ой группе на 3-х глазах пациентов с Ш-ей стадией глаукомы (5,5% случаев), выполнена 1 десцеметогониопунктура (ДГП) и 2 - м пациентам (4,8% случаев) через год после операции (Ро = 20-21 мм рт. ст.) был назначен дополнительно селективный В-блокатор (табл.2).

Во Н-ой группе в 1 случае была выполнена ДГП через месяц после операции на глазу пациента с 1-ой стадией глаукомы и разрывом задней капсулы во время операции ФЭК. Уровень ВГД оставался субкомпенсированным и после повторной ДГП. Пациенту был назначен капельный режим 2-х гипотензивных препаратов, уровень ВГД в течение 2 лет наблюдения составил 21-24 мм рт.ст. 1-му пациенту П-ой группы через год после операции назначен один местный гипотензивный препарат (5,7% случаев). Во всех перечисленных случаях ВГД оставалось стабильным. Через 3 года после операции, уровень ВГД ниже 21 мм рт. ст. без применения гипотензивных

14

препаратов в 1-ой группе сохранялся в 94,5% случаев и в 94,3 % случаев во II группе (табл. 2).

В 1-ой группе после операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 0,04, во Н-ой - 0,06.

Показатели гидродинамики в обеих группах подтверждают стойкость гипотензивного эффекта одномоментных операций в течение всего срока наблюдения.

Границы поля зрения в 1-ой и Н-ой групп после операции не ухудшились ни в одном случае, расширились соответственно — в 1-ой группе на 22 глазах (40,0% случаев), во Н-ой - на 12 глазах (34,3%) и оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения.

Во всех случаях в послеоперационном периоде формировалась плоская, разлитая ФП. Вид доступа не влиял на формирование декомпрессионной камеры, ФП и процессы рубцевания в послеоперационном периоде. Сохранность созданного дополнительного пути оттока подтверждена данными УБМ.

Сравнительный анализ результатов микроинвазивных одномоментных, операций из 1-го и 2-х операционных доступов методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ показал, что по количеству и тяжести операционных и послеоперационных осложнений не отмечено статистически значимых различий. Среди операционных осложнений в 1-ой и Н-ой группах мы отметили 1(1,1%) надрыв сфинктера (1 группа), 1(1,1%) разрыв задней капсулы (II группа) и в 9(10%) случаях, незначительное кровотечение при выполнении синехиотомии (I и II группы).

Для пациентов 1-ой и П-ой групп с нормальным уровнем ВГД в предоперационном периоде, характерно ареактивное течение послеоперационного периода. В единичных случаях у пациентов с повышенным офтальмотонусом и раннее оперированных по поводу глаукомы отмечены соответственно: отеки роговицы (3,6 и 2,9% случаев), воспалительная реакция 1\П степени, сопровождающаяся выпадением нитей фибрина (5,5 и 5,7%), локальной плоской отслойкой сосудистой оболочки (ОСО) (1,8 и 2,9 %) (рис. 1). Возникновение локальной ОСО было связано с несостоятельностью конъюнктивального шва, а взвесь форменных элементов крови - с интраоперационным выполнением синехиотомии.

После одномоментных операций не отмечено транзиторных гипертензий и стойкой потери гипотензивного эффекта ни в одном случае.

В Ш-ей группе первым этапом проводилась мНГСЭ, Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

В сроки от 1 до 12 месяцев после первой операции в 25% случаев гипотензивный эффект не был стойким. Потребовалось дополнительное медикаментозное гипотензивное лечение в 9 (25%) случаях, проведение повторного хирургического вмешательства в 3 (8,3%) и ДГП в 7 случаях (19,4%). При этом стадия глаукомы ухудшилась в 5 случаях (13,8%), 03 в 21 случае (58,3%). Выявлено, что нестойкий гипотензивный эффект мНГСЭ характерен для пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных ПЭС.

Этап ФЭК+ИОЛ проводили при достижении гипотензивного эффекта, без дополнительного гипотензивного лечения.

Во время проведения ФЭК+ИОЛ синехиотомия понадобилась в 12 (33,3%) случаях, использование ирис - ретракторов в 16 (44,4%) а имплантация ВКК в 3 (8,3%) случаях.

Среди послеоперационных осложнений статистически значимые различия в сравнении с 1-ой и 11-ой группами, отмечены только по числу отеков роговицы в Ш-ей группе, которые были обусловлены, как правило, послеоперационной гипертензией (р<0,001) (рис. 1).

1 2 3 4 5 6 7

В I группа Ш П группа □ III группа после ФЭК

1 - отек роговицы 2 - воспалительная реакция I/II 3 - фибринозная реакция 4 - взвесь форменных элементов крови 5 - ОСО 6-транзиторная гипертензия 7 - стойкая гипертензия

Рис. 1 Осложнения и особенности течения послеоперационного периода у пациентов 1, II и III групп

16

Анализ полученных данных показал, что гипертензия со стойкой потерей гипотензивного эффекта наблюдалась на 20 глазах (55,5% случаев (р<0,001)) и была отмечена только у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных ПЭС. Для купирования послеоперационных гипертензий в Ш-ей группе потребовалось интенсивное, гипотензивное лечение, включающее массаж, назначение капель, выполнение ДГП и проведение повторной АГО (табл. 2). Дополнительные лазерные, и хирургические процедуры применялись соответственно развитию клинической картины в сроки до б месяцев после операции ФЭК+ИОЛ.

У пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) без наличия ПЭС, стойкой потери гипотензивного эффекта не отмечено ни в одном случае. У этих пациентов умеренная транзиторная гипертензия (до 28,0 мм рт. ст. без капель) наблюдалась в 3 случаях и полностью купировалась массажем в течение 3-4 дней после операции.

Таблица 2

Сравнение эффективности всех видов хирургического лечения -послеоперационные осложнения и антиглаукоматозные мероприятия у пациентов I, II и III групп___

Послеоперационные осложнения и антиглаукоматозные мероприятия I группа (п=55) мНГСЭ+ ФЭК+ИОЛ II группа (п=35) мНГСЭ+ ФЭК+ИОЛ III группа (п=36) 1 -й этап -мНГСЭ; 2-й этап ФЭК+ИОЛ

Послеоперационная гипертензия 2 (3,6%)*** 2 (5,7%)*** 26 (72,2%)

Массаж 2 (3,6%) 2 (5,7%) 6(16,7%)

Гипотензивные препараты 2 (3,6%)** 2 (5,7%)* 10(27,8%)

ДГП 1 (1,8%)*** 1 (2,9%)*** 10(27,8%)

Повторная мНГСЭ 0* 0* 4(11,1%)

Примечание* - р<0,05; ** - р<0,005; ***- р<0,001 /относительно III группы/

В Ш-ей группе 03 в раннем послеоперационном периоде была статистически достоверно ниже (р<0,005), чем на глазах пациентов 1-ой и П-ой групп (в среднем через неделю после операции 0,53 ± 0,07).

Через 6-7 месяцев зрительные функции стабилизировались, составили в среднем 0,71+0,07 и оставались на более низком уровне, чем на глазах пациентов 1-ой и И-ой групп (рис. 2).

17

1/4 1 6 12 24 36

Время, мес.

□ 1 группа Я I! группа □ 111 группа

Рис. 2 Острота зрения (03) с коррекцией у пациентов 1, 11 и 111 групп в разные сроки после операции

Уровень ВГД (Ро) после ФЭК в 111-ей группе был статистически достоверно выше (20,47 ± 1.54 мм рт.ст.), чем в 1-ой и 11-ой группах (соответственно 14,96 ± 1,23 мм рт.ст. и 14,79 + 1,37 мм рт.ст.) (р<0,005) (рис. 3). В этой группе величины ВГД и АВГД оценивались с учетом проводимого, дополнительного гипотензивного лечения. Через месяц после операции АВГД по группе составило - 18,2%, через 6 месяцев - 23.60% через 3 года - 28,88% и остается стабильным. В среднем ДВГД по группе составило 20,87% .

25

1/4 1 6 12 24 36 Время, мес.

□ I группа 11 II группа □ 111 группа

Рис. 3 Динамика изменения ВГД на глазах пациентов I, II и III групп в разные сроки после операции

Границы поля зрения в Ш-ей группе после Н-го этапа -ФЭК+ИОЛ расширились в 8 случаях (22,2%), ухудшились в 11 случаях (30,6%). На 2-х глазах пациентов стадия глаукомного процесса перешла с 1-ой во 2-ую, на 1-ом глазу со 2-ой в 3-ью.

Таким образом, сравнительный анализ результатов проведенных операций на глазах пациентов с катарактой и глаукомой, осложненных ПЭС, показывает преимущества одномоментной хирургии как в плане эффективности (по уровню остроты зрения, стойкости гипотензивного эффекта и срокам реабилитации), так и в плане безопасности выполнения одномоментной операции (по количеству выполненных операций, по числу дополнительных операционных мероприятий и количеству послеоперационных осложнений).

Мы считаем, что одномоментное хирургическое лечение позволяет совместить создание дополнительного пути оттока с устранением контакта между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки, что препятствует постоянному выбросу пигмента и псевдоэксфолиативного материала в переднюю камеру, его оседанию в УПК, подъему ВГД, а это способствует стабилизации глаукомного процесса. Поэтому целесообразно, выполнять микроинвазивную комбинированную одномоментную операцию даже при наличии начальной катаракты и высоких зрительных функций.

Если послеоперационные осложнения и факторы риска их обусловливающие при АГО и ФЭК+ИОЛ достаточно изучены, то для одномоментных операций количество таких исследований ограничено.

Нами предложена компьютерная методика прогнозирования ранних послеоперационных осложнений при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ в зависимости от исходного состояния глаза.

В выполненном нами исследовании каждый клинический случай был охарактеризован 31-им признаком, каждый из которых мог оказывать влияние на возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде. Полученные нами результаты обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики. Для каждого исходного признака было рассчитано значение корреляции с каждым типом послеоперационного осложнения и уровнем ВГД с последующим выведением формул для определения возможности возникновения каждого из 5 осложнений (отек роговицы, воспалительная и фибринозная реакции, взвесь форменных элементов крови, гипотония) и уровня послеоперационного давления.

Анализ корреляционной матрицы показал, что статистически значимыми для прогнозирования являются 14 признаков, которые рассматривались в качестве факторов риска тех или иных осложнений: некомпенсированное ВГД перед операцией (ТВГД), наличие антиглаукоматозных операций в анамнезе (АГО в анамнезе), IV или II ст. глаукомы (ГЛ4 или ГЛ2), IV или I ст. пигментации угла передней камеры (ПИГМ4 или ПИГМ1), наличии ПЭС III ст. (ПЭСЗ), плотное ядро хрусталика (ПЯХ), наличие ишемической болезни сердца (ИБС), кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний (ЦиКЗ), гипертонической болезни (ГБ), сердечно-сосудистых заболеваний (СС), женский пол (ЖП) и глубина исходной передней камеры глаза (ГПК). При наличии признака в формулу подставляется цифра «1» (да), при отсутствии цифра «2» (нет). Расчет проводился по следующим формулам:

Отек роговицы = 0,6870*ТВГД + 0,4786*АГО в анамнезе - 0,3736 (1)

Воспал. р-ция=ГБ*(-0,0741)+ТВГД*0,5208+ПИГМ4*0,1030+0,8769 (2)

Фибринозная реакция = 0,8301 *ТВГД + 0,1444*ПЭСЗ - 0,1148*ИБС +0,0812* ЖП + 0,0808*ЦиКЗ - 0,0194 (3)

Гипотония = 0,6662*ТВГД - 0,2422*ГБ + 0,2286*ПИГМ 1+0,1604* ЦиКЗ + 0,1299*СС + 0,0919* ЖП - 0,0783 (4)

Гифема=0,3918*АГО в анам.+0,1405*ПЯХ - 0,1289*ИБС+1,1594 (5)

Уровень ВГД п/о = - 6,9219*ГЛ4 + 5,3790*ВГД + 2,6986*ЖП - 3,0758*ГПК - 2,2408*ГБ - 2,1320*ГЛ2+28,9152 .................. (6)

Проведя арифметические действия мы получаем показатель (цифру) определяющий возможность возникновения осложнения. Чем ближе показатель к единице, тем выше вероятность возникновения осложнения, чем ближе к двум - тем ниже.

Проведенный нами анализ значимости признаков в развитии ранних послеоперационных осложнений после одномоментной хирургии методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ показал, что наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие отеков роговицы, воспалительной и фибринозной реакции, а также послеоперационной гипотонии является исходное некомпенсированное ВГД и наличие АГО в анамнезе. Заметное влияние на фибринозную реакцию, кроме

20

вышеуказанных факторов, оказывает наличие у пациента III стадии ПЭС. Дополнительными признаками, усугубляющими осложнения, можно считать кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания (ЦиКЗ) (рис. 4).

Рис. 4 Влияние наиболее значимых факторов риска на развитие ранних послеоперационных осложнений при одномоментной хирургии

Анализ полученных послеоперационных осложнений и сопутствующих им факторов риска, привел к разработке комплексной предоперационной медикаментозной подготовки пациентов, направленной на улучшение исходного состояния глаза.

В предоперационном периоде для снижения ВГД назначали инсталляции селективного 6 - блокатора (Бетоптик 0,5% 2 раза в день), и по мере необходимости, инсталляции ингибитора карбоангидразы (Азопт 2 раза в день). В случае отсутствия компенсации ВГД на максимальном капельном режиме, за 1-2 недели до операции ежедневно назначали внутрь препарат Диакарб по одной таблетке 0,25 г 3 раза в день. При этом для профилактики гипокалиемии назначали в течение первой недели препараты, повышающие содержание ионов калия и магния в крови.

За 10 дней до операции пациентам назначали ежедневно прием препарата Доксихем по 1-ой таблетке 3 раза в день после еды, и смазывание кожи нижнего века на ночь в зоне точек акупунктуры препаратом Оковидит гель 1%.

Предложенная подготовка была проведена на 39 глазах пациентов дополнительно включенных в исследование, на которых были выполнены микроинвазивные одномоментные комбинированные

операции методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ из 1-го и 2-х доступов (группа А). Во всех случаях ВГД было стойко компенсированным (не выше 24,0 мм рт.ст.) за неделю до операции, независимо от степени предоперационной декомпенсации.

В качестве контроля использовали клинико-функциональные результаты микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов 1-ой (29 глаз) и П-ой (22 глаза) групп исследования (группа «В»), которым проводилась стандартная предоперационная медикаментозная подготовка, и которые были идентичны с группой «А» по полу, возрасту, сопутствующей глазной и соматической патологии (выборка осуществлялась с помощью компьютерных программ подбора соответствующих параметрических данных).

За день до операции в группе «В» назначали антибактериальные, противовоспалительные препараты, ВГД компенсировали инсталляциями гипотензивных препаратов с применением при необходимости Диакарба накануне и в день операции. На 8-ми глазах пациентов в день операции ВГД оставалось на уровне 27 - 28 мм рт. ст.

Послеоперационный период пациентов группы «А», отличался незначительной и быстро купируемой воспалительной реакцией на операционную травму, отсутствием отеков роговицы, быстрым восстановлением зрительных функций (рис. 5). В первые сутки после операции 03 в группе «А» выше 0,5 отмечена в этой группе в 74,2% случаев и на 2-ые сутки в 76,9% случаев и соответственно в группе «В» составила 59,6% и 61,3% случаев (р<0,05).

Воспалительная реакция 1/11 степени в группе «А» отмечена только в одном случае (2,6%), а в группе «В» в 9-ти случаях (17,6%) (р<0,05). Фибринозная реакция в группе «В» отмечалась на 8 глазах (15,7% случаев) только у пациентов с предоперационной гипертензией (рис. 5). Отсутствие фибринозной реакции в группе «А», можно объяснить стойкой нормализацией уровня ВГД в предоперационном периоде, что стабилизирует состояние сосудистой стенки и препятствует чрезмерному интраоперационному перепаду давления.

Таким образом, предложенная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка позволила сократить количество осложнений и время их купирования, сроки лечения и реабилитации пациентов, способствовала полному восстановлению зрительных функции и обеспечению стойкого длительного гипотензивного эффекта.

15%

10%

5%

0%

1 2 3 4 5

И группа А □ группа В I - отек роговицы 2 — воспалительная реакция 1/11

3 - фибринозная реакция 4 - взвесь форменных элементов крови 5 - ОСО

Рис. 5 Влияние предоперационной комплексной медикаментозной подготовки на течение раннего послеоперационного периода при одномоментной хирургии

Проведенные исследования позволили определить выбор тактики при микроинвазивном комбинированном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

У пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой при нормальном уровне ВГД в предоперационном периоде на гипотензивном режиме показана одномоментная операция. При повышенном ВГД назначается новая местная гипотензивная терапия. В I случае его нормализации показана одномоментная операция. Если ВГД не нормализовалось, у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой, не осложненных ПЭС, мы можем выполнить двухэтапную операцию или после назначения комплексной медикаментозной предоперационной подготовки и нормализации ВГД -одномоментную операцию. При наличии ПЭС предпочтительнее проводить одномоментную операцию на фоне комплексной медикаментозной предоперационной подготовки. При нормализации 1 ВГД выполняется одномоментная операция. Если не удалось нормализовать ВГД нужно оценить степень риска и вероятность возникновения осложнений с помощью предложенной нами методики прогнозирования послеоперационных осложнений. При высоком риске возникновения осложнений показана 2-х этапная операция с

г*®

щ //

минимальными сроками между этапами. При низком риске возникновения осложнений предпочтительнее проводить одномоментную операцию (рис. 6).

Выбор тактики микроинвазивного хирургического лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой

Катаракта + открытоугольная глаукома

Рис. 6 Схема выбора тактики микроинвазивного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой в зависимости от наличия факторов риска

Выводы

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику оригинальный эффективный и безопасный метод одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичных ИОЛ и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией единым склеро-лимбальным операционным доступом, позволяет получить с первых дней после операции максимально возможные зрительные функции, нормализацию внутриглазного давления с достижением «давления цели» без дополнительного гипотензивного лечения у 94,5% пациентов и в 100% случаев с применением дополнительного местного гипотензивного лечения.

2. Проведенный сравнительный анализ микроинвазивных одномоментных комбинированных вмешательств на глазах с катарактой и открытоугольной глаукомой единым и разнесенными операционными доступами не выявил достоверных различий в клинико-функциональных результатах хирургического лечения методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ.

3. У пациентов с ПЭС в результате сравнительного анализа одномоментных и двухэтапных операций, выполненных методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ, выявлена стойкая декомпенсация ВГД; после 1-го этапа (мНГСЭ) отмечена у каждого пятого пациента (19,4% случаев), а после 2-го этапа (ФЭК+ИОЛ) в раннем послеоперационном периоде у каждого второго пациента (55,5% случаев). У пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой на фоне ПЭС показано микроинвазивное одномоментное комбинированное хирургическое лечение.

4. Разработанная методика прогнозирования ранних послеоперационных осложнений с учетом значимости факторов риска, позволяет определить выбор тактики микроинвазивного комбинированного хирургического лечения.

5. Предложенный и апробированный в клинической практике способ комплексной предоперационной медикаментозной подготовки пациентов позволил снизить количество осложнений с 5,6% до 1,1%.

Публикации

1. Тахчиди Х.П., Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичных ИОЛ и микроинвазивной глубокой непроникающей склерэктомией единым склеро-лимбальным доступом. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - Сборник научных статьей. Москва - 2005. - С. 289-293.

2. Франковска - Герлак М., Яновская Н.П., Мухаметшина Э.З. Ретроспективный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения возрастной катаракты методом факоэмульсификации и механической тоннельной факофрагментации склеро-лимбальным доступом. Всероссийская научная конференция молодых ученых. Федоровские чтения 2006. - С. 176-179.

3. Тахчиди Х.П., Миронова Э.М., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Применение препарата «Оковидит» для профилактики и лечения осложнений после комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы. Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике. Сборник научных статьей. 2021.10.2006,- Санкт - Петербург,- С. 110-113.

4. Тахчиди Х.П., Миронова Э.М., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Эффективность проведения комплексной предоперационной подготовки пациентов для профилактики осложнений при комбинированном хирургическом лечении катаракты и глаукомы. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. -Сборник научных статьей. - Москва - 2006.- С. 248-254.

5. Тахчиди Х.П., Миронова Э.М., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Препарат Оковидит в профилактике и лечении осложнений после комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Сборник материалов конгресса. Тезисы докладов. - 16 - 20 апреля 2007 - Москва,- С. 145-147.

6. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и мНГСЭ единым склеро - лимбальным доступом,- Проблемы, достижения, и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета. - 2007.- т. -143,- 1.2. - Симферополь. - 2007. - С. 142-144.

26

7. Тахчиди Х.П., Яновская Н.П., Франковска - Герлак М. Эффективность одномоментного комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом. ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - Сборник научных статьей - тезисы. Москва - 2007. - С. 88-89.

8. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Эффективность одномоментного комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом. - Офтальмохирургия. Москва. -2008. - №1. - С. 22-28.

Список патентов на изобретения:

1. Тахчиди Х.П., Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией ИОЛ. Патент РФ №2295939 с приоритетом от 31.08.2005.

2. Тахчиди Х.П., Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Способ определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной ПЭС при наличии высоких зрительных функции. Патент РФ №2306840 с приоритетом от 10.03.2006.

3. Тахчиди Х.П., Миронова Э.М., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Способ предоперационной подготовки пациентов для хирургического лечения катаракты, осложненной глаукомой. Патент РФ №2314069 с приоритетом от 25.05.2006.

4. Тахчиди Х.П., Миронова Э.М., Яновская Н.П., Франковска -Герлак М. Способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с использованием гидроакустической активации трабекулы. Патент РФ №2327438 с приоритетом от 16.01.2007.

Автобиография

Франковска - Герлак Малгожата в 1992 г. окончила Московский Медико-стоматологический Институт им. С.А. Семашко по специальности «лечебное дело».

С 1993 по 1994 гг. проходила интернатуру на базе Центрального Клинического Госпиталя Медицинской Академии в Варшаве.

1994-1996 г.г. проходила клиническую ординатуру по специальности офтальмолог в глазном отделении Центрального Клинического Госпиталя Министерства Внутренних Дел и Администрации в Варшаве.

В 1996 г. решением госкомиссии получила диплом I степени специализации в области офтальмологии, присвоено звание врач -офтальмолог.

С 1996 года работает в должности врача - офтальмолога глазного отделения и поликлиники ЦКГ МВД и А в Варшаве.

В 2003 -2004 г.г. проходила клиническую стажировку на базе ФГУ МНТК «МГ» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

В 2004 г. в Варшаве решением госкомиссии получила диплом II степени специализации в области офтальмологии. В 2005-2008 г. проходила обучение в очной аспирантуре ФГУ МНТК «МГ» им. С.Н.Федорова.

Заказ № 18 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Издательство ГАРМОНИЯ» г. Москва, ул. 5-я Парковая, д. 46, тел.: (495) 164-48-54