Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Микрохирургия переднего отрезка глаза у детей в сочетании с иммунокоррекцией

На правах рукописи

¿Кд /У^^у -

Азнабаев Равиль Ахметзянович

Микрохирургия переднего отрезка глаза у детей в сочетании с иммунокоррекцпей

14.00.08- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара-1999

' ' 1. ' Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте гл

пых болезней.

Научные консультанты:

Академик АН РБ, доктор медицинских наук, профессор М.Т.Азнабаев доктор медицинских наук, профессор В.В.Сперанский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Мачехин доктор медицинских наук, профессор И.А.Захарова доктор медицинских наук Е.Б.Ерошевская

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов на з;

седании диссертационного Совета Д 084.27.03 в Самарском государственном М1 дгацшском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Самарского госуда] сгвенного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Н.Аськова

РУК. ЬУ-Г-99, 0

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Хирургические вмешательства повышенной степени сложности на переднем отрезке глазного яблока у детей до сегодняшнего дня связаны с относительно большим риском осложнений, вследствие чего их применение ограничено в сравнении со взрослыми пациентами [М.Т.Азнабаев с соавт., 1987; 1988; 1996; ЛН.Зубарева с соавт., 1987; В.М.Малов с соавт., 1996; D.Benezra et al., 1996]. Например, по данным опроса членов Американской Ассоциации Педиатрической офтальмологии и Страбизма, имплантацию ИОЛ детям производят только 54% детских офтальмохирургов и 36 % взрослых [ М.Е. Wilson, 1994]. Главная причина такой сдержанности - высокий риск послеоперационных осложнений. Частота увеита после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей достигает 30-45% [Л.Т.Архипова, 1977; М.Т. Азнабаев с соавт., 1995; Н.Ф.Боброва с соавт., 1996; В.ММалов с соавт., 1997; J.P. Burke, 1989; G.A.Clirousos et al., 1984; D.A.Hiles et al., 1994; D.A Johnson et al., 1991; J.L. Me-nezo, 1995; N Wilson-Holt, 1991], а в младшем возрасте приближается к 100% [А Vasavada., 1994]. Проникающие ранения глаз у детей также имеют худшие в сравнении со взрослыми исходы [Н.Ф.Боброва с соавт., 1992;Е.И.Ковалевский с соавт., 1988; Л.А.Сухина с соавт. ,1997].

Частота прозрачных приживлений трансплантата при аллотранспланта-ции роговицы, за исключением послеожоговых бельм, у взрослых составляет от 65 до 90% и более, у детей - не превышает 65% [С.А.Илуридзе, 1981; В.Г.Копаева, 1991; H.J.Volker-Dieben et al., 1997; M.-R.Dana et al., 1995; S.Doren, 1990]. Основная причина худших результатов - возрастные особенности иммунитета [L.Missotten, 1994].

В настоящее время внимание многих исследователей привлекают вопросы изучения значения состояния иммунитета в возшжновении послеоперационных осложнений при проведении операций на переднем отрезке глазного яблока [Н.С.Зайцева с соавт., 1991; Э.В.Егорова с соавт., 1993,1997; З.А.Гундорова с соавт., 1998; О.С.Слепова с соавт. , 1992]. Лишь немногочисленные работы освещают отдельные аспекты особенностей иммунного статуса у детей при проведе

нии офтальмохирургических вмешательств [А.З.Хватова, 1987; Н.С.Зайцева с соавт., 1991; Л.Т.Архипова, 1993; Т.Б.Круглова, 1996], однако они не касаются случаев сквозной кератопластики и имплантации ИОЛ у детей.

В то же время, изучение возрастных особенностей иммунитета у детей ис^плтывает постоянный дефицит внимания [Д.В.Стефани, Ю.В.Вельтшцев, 1996].

Все это предопределяет актуальность дальнейшего совершенствования техники реконструктивных операций на переднем отрезке глазного яблока, исследований возрастных особенностей реакций иммунитета у детей при их проведении и выбора на этой основе направлений рациональной иммунокоррекции.

Цель: повышение эффективности комплексного лечения детей с патологии переднего отрезка глаза путем совершенствования методов хирургической техники, тактики и рациональной иммунокоррекции.

Задачи:

1. Разработать комплекс технических приемов и устройств для повышения качества иссечения роговичного диска при проведении сквозной керато- и аутокератопластикн у детей.

2. Разработать способ уменьшения послеоперационного роговичного астигматизма при проведении ротационной аутокератопластикн.

3. Изучить эффективность и безопасность применения раствора ристо-мицина сульфата путем его введения в толщу хрусталика доя повышения полноты удаления хрусталиковых масс у детей с частичными врожденными и травматическими катарактами.

4. Разработать щадящую технику хирургического вмешательства по поводу врожденной катаракты при наличии шнура гиалоидной артерии.

5. Изучить влияние возрастных особенностей состояния иммунной системы у детей различного возраста с врожденной, травматической и посттравматической патологией переднею отрезка глазного яблока на частоту послеоперационных осложнений.

6. Исследовать взаимосвязь между показателями специфического и неспецифического к антигенам тканей глаза иммунитета при проведении внутриглазных операций и определить направления рациональной иммунокоррекции.

7. Сопоставить уровень кортизола в крови детей с иммунным статусом при проведении офтальмохирургических операций и оценить целесообразность коррекции гормонального и иммунного статусов.

8. Оценить, при проведении кератопластики, значение и информативность уровня НЬА-011+-лимфоцитов в крови детей для иммунологического контроля процесса приживления трансплантата и эффективности терапии реакции отторжения.

9.Аргументировать клинико-иммунологическую эффективность направленной иммунокоррекции в хирургии переднего отрезка глаза у детей.

Научная новизна. Разработана концепция иммунологически ориентированной хирургии передпего отрезка глаза у детей, основанная на комплексном изучении реакций неспецифического и тканеспецнфического иммунитета, имму-нопатогенеза воспалительных осложнений. Предложен комплекс щадящих хирургических приемов и устройств, адаптированных к возрастным особенностям детского глаза и снижающих травматичность вмешательств (операций по поводу катаракты, кератопластики, реконструктивных операций).

Впервые на основании комплексных исследований нммушюй системы детей при проведении офтальмохирургических вмешательств на переднем отрезке глазного яблока обосновано применение направленной нмыунокорреции. Изучены особенности состояния иммунитета у детей различных возрастных групп (с учетом «критических» периодов развития иммунной системы), его изменений после проведения операций, значение выявленных особенностей в возникновении послеоперационных осложнений. Обозначено прогностическое значение различных показателей клеточного н гуморального иммунитета в оценке степени риска воспалительных осложнений перед проведением реконструктивных операций у

детей. Получены данные о характере изменений показателей иммунитета, корреляционных связях, между ними при различном характере течения послеоперационного и постгравматического процесса в глазу.

Установлено наличие корреляционных связей между показателями иммунного статуса и содержанием специфических к антигенам тканей глаза антител в сыворотке крови детей с различной офтальмопатологией, описан характер изменений этих связей при различных вариантах течения послеоперационного периода. Определены различия в степени и характере влияния антигенов хрусталика и сетчатки на состояние и характер изменений показателей иммушггета. Показано, что аутоантитела к а-кристаллину является преимущественно защитными и их наличие не являются противопоказанием к иммуностимуляции. Аутоантитела к антигену чаще свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса.. Исследовано значение различных факторов иммунитета в возникновении осложнений при прошпсающих ранениях переднего отрезка глазного яблока и перехода посттравматического воспалительного процесса в затяжное и хроническое течение. Изучено влияние уровня кортизола в крови на состояние иммушггета у детей с острой и хронической послеоперационной и посттравматической патологией.

Практическая значимость. Разработанные технические устройства для проведения сквозной кератопластики обеспечили повышение качества иссечения диска роговицы, снизили травматичность операций. Предложенный способ визуализации и эмульгирования прозрачных хрусталиковых масс частичных катарактах значительно упростил их аспирацию. Разработанная щадящая техника хирургического лечения врожденной катаракты при наличии гиалоидной артерии, предусматривающая ее смещение без объемной витрэктомии, существенно снизила травматичность операции, что позволяет широко применять ее у пациентов детского возраста. Способ профилактики роговичного астигматизма при проведении ротационной аутокератопластики, разработанный на основе методов доопе-рационной автокератометрии и лазерной видеокератографии, обеспечил значи-

тельное улучшение функциональных исходов операций. Разработанный способ ранней иммунологической диагностики реакции отторжения трансплантата при проведении сквозной кератопластики путем динамического контроля содержания НЬА-ОИ1- лимфоцитов в крови позволил осуществлять раннюю -иммунодепрес-сгао и тем самым обеспечил повышение частоты сохранения прозрачного транс-платата. Определены иммунологические критерии к выбору времени проведения и объема хирургических вмешательств на переднем отрезке глазного яблока у детей, что способствовало уменьшению частоты и тяжести проявлений воспалительных осложнений. Йредложены методы направленной иммунокоррекции, нацеленные на снижение концентрации специфических к антигенам тканей глаза антител за счет воздействия на функционально неполноценные звенья иммунитета и оценена их клинико-иммунологическая при лечении послеоперационных и постгравматических воспалительных осложнений, в частности, - воздействия на Т-звено иммунитета и функциональную активность фагоцитов. Показана возможность и эффективность коррекции иммунитета у детей путем снижения повышенного уровня кортизола в крови препаратом «бромантан».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Внедрение новых устройств для качественного иссечения диска роговицы и способа профилактики послеоперационного роговичного астигматизма при проведешш сквозной керато- и аутокератопластпки обеспечивает достоверное улучшение функциональных исходов операций.

2. Использование способа быстрого эмульгирования и визуализации прозрачных хрусталиковых масс путем введения в толщу хрусталика раствора ристо-мнцина сульфата и щадящего способа устранения врожденной катаракты при наличии шнура гиалоидной артерии позволяющих значительно повысить эффективность и безопасность хирургического лечения детских катаракт..

3. Особенности иммунной системы детей, находящейся в процессе развития, определяют различную частоту послеоперационных воспалительных осложнений в различных возрастных группах. Знание этих особенностей позволяет

1 I " ' ' '

8 >• - ■ .

рационально определять объем и время проведения различных оперативных вмешательств на глазном яблоке у детей.

4. Наличие имеется взаимосвязь и между показателями неспецифиче-. ского и специфического к аутоантигенам тканей глаза иммунитета и их измене. ниями после проведения операций на переднем отрезке глазного яблока у детей и ! в случаях возникновения воспалительных осложнений.

5. Комплексное исследование показателей специфического и неспеци-, фического иммунитета у детей до и в динамике после операций на переднем от, резке глазного яблока позволяющие определить дефекты, приводящие к повыше/ шло концентрации и длительной циркуляции в крови аутоантител к антигенам

тканей глаза и предопределяющие возникновение воспалительных осложнен™. , 6. Проведение направленной иммунокоррекции у детей до и после хи-

, рургических вмешательств основанной на знании функционально неполноценных звеньев иммунитета, индивидуальных особенностей иммунного статуса и ( его реагирования на операцию, использование иммунотропных препаратов, обла-1 дающих известным действием на различные звенья иммунитета, обеспечивает снижение частоты и тяжести проявлений послеоперационных воспалительных . осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на! , Научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 1994), Международном Симпозиуме «Микрохирургия глаза. Влияние малых доз радиации на орган зрения» (Одесса, 1994), 10-м Международном Конгрессе Европейского общества офтальмологов (Милан, 1995), 5-м Конгрессе офтальмологов Ирана (Тегеран, 1995), Научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 5-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Оренбург, 1995), 11-м Конгрессе Европейского Офтальмологического Общества (Будапешт, 1997), Научно-практической конференции офтальмологов «Ерошевские чтения» (Самара, 1997), Региональной научно-практической конференции офтальмологов Урала (Челябинск, 1999).

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований и разработок внедрены в практику работы клиники Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, Уфимского городского центра микрохирургии глаза, Витебской областной клинической больницы, Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», отделения микрохирурпш глаза Республиканской клинической больницы г.Нальчика. Материалы диссертации включены в программу семинаров по детской офтальмологии, проводимых на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в т.ч. изданы 4 методические рекомендации, получено 7 патентов Российской Федерации и авторских свидетельств об изобретении.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клшшческого материала и методов исследований, раздела собственны-хисследований (7 глав), заключения, выводов и приложения. Указатель литературы включает 458 источников, го которых 214 отечественных и 244 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками и 43 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования. Объем клинического исследования охватывает 275 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Травматическая патология имела место в 65% случаев; врожденная- 30%; прочие - 5%. Всего проведено 247 операций, из них наибольшее количество пришлось на аспирацию катаракты с имплантацией ИОЛ и вторичную имплантацию ИОЛ (30%), аспирацшо катаракты (22,8%), сквозную кератопластику, в т.ч. с аспирацией катаракты (13,5%), ротационную кератопластику, в т.ч. с реконструкцией передней камеры (11,5%).

Методы исследования включали общепринятые и дополнительные офтальмологические (биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, тонография, кератометрия, ультразвуковое А- и В-сканнирование глазного яблока, лазерная видеокератография, электрофизиологические методы исследования) и иммунологические (комплексное определение содержания в венозной крови основных субпопуляций лимфоцитов, функциональной активности фагоцитов, активности системы комплемента, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов в, А, М и Е, специфических антител к тканям глаза (а-кристаллину и Б-антигену) в сыворотке крови, а также уровня кортизола).

Результаты разработки техники хирургических вмешательств на переднем отрезке глазного яблока у детей. С целью оптимизации техники кератопластики разработан трепан орипгаальной конструкции (патент РФ №2008868), конструктивными особенностями которого являются полый корпус и наличие отверстий в его части, непосредственно соприкасающейся с поверхностью иссекаемого диска роговицы. За счет создания в полости корпуса отрицательного давления достигается присасывание инструмента к роговице в процессе трепанации и тем самым обеспечивается более эффективное и менее травматичное иссечение удаляемого диска. 1 При последствиях проникающих ранений переднего отрезка глазно- 1 го яблока нередко имеет место неравномерная по глубине передняя камера. В свя- ' зи с этим, при проведении ротационной аутокератопластики глубокое трепанирование опасно и часто необходимо дорезание на большом протяжении аутотранс-плантата ножницами. Для уменьшения травматичности процедуры дорезания диска, разработано специальное устройство (патент РФ №2122390), представляющее собой алмазный нож типа «Соха», вставленный в отверстие в вогнуто-выпуклой прозрачной контактной линзе. Устройство позволяет дорезать на большем протяжении роговицу по насечке, нанесенной окрашенными бриллиантовым зеленым трепаном. При этом глубина передней камеры поддерживается вискоэла-стиком, а линза препятствует его вытеканию.

С целью уменьшения степени послеоперационного роговичного астигматизма предложена методика выбора места направления и угла разворота ауто-трансплантата при ротационной аутокератопластике (положительное решение о выдаче патента РФ от 16.01.98 по заявке №9507319/14 от 6.05.95). Методика основывается на дооперационном излучении поверхности роговицы ребенка до операции с помощью автокератометра и кератотопографа. Для этого место иссечения, направление и угол разворота аутотрансплантата подбирают таким образом, чтобы оптически наиболее сильные участки аутотрансплантата оказались напротив оптически слабых участков периферического кольца роговицы. На рис.1 показана кератограмма больного Б. Перед операцией, на рис.2 - расчетная схема разворота аутотрансплантата и на рис.3 - кератограмма этого же больного через 3 мес. после операции.

В результате величина астигматизма в центре роговицы уменьшилась через 3 месяца после операции в исследуемой группе (13 детей) с 4,29±0,56 Д до 3,02±0,54 Д (р<0,05). В отдаленные сроки наблюдения ( 1 год и более) сохранялось, хотя и несколько уменьшились. В контрольной группе сущесгвешшх изменений величины роговичного астигматизма в рашше и поздние сроки не выявлено.

PATIENT: Boqoljubov,Dmitr ij CLINIC: 1D/0

90

i

UFA'RESEARCH SS- 297

75

60

135 • '

i5

.CQPNEK. STeTTSTl

■■.к K: ■ 'i ✓ "Х-.

;•!. K: Ii.» .

• 30 '15

150

«О"

2s 03 ,,

02/03/97 бо/" Екгп.5 518 / W Photof 1 '

120

SO

105

135

TMS 2

PPC1.1)

101.Si-Si. 5,91.5.-8Ä.5." 81.5.76.5. -71.5_

¿1.5.

5Й.5."

50.5. МШ 19. a

38-5.

37. Q i

Press : i

for p;.:

ШЩ

Piop

Absolute

Рубец роговицы Рис.1. Кератограмыа больного Б. (Диагноз: ОБ глазного яблока, рубец роговицы в ции

-последствия проникающего ранения оптической зоне) до опера-

PATIENT: Boaoljubov.Dmitrij CLINIC: 1D/0

UFA RESEARCH

SS: 287_

75

60

135

45

,30 „15

-0

"150

02/03/97 60 •

Examt 518 Photo* 1

75

90

105

120

135

ms 2

PP<1.1>

corhepll statistics

iOl.b Э6.5. 31.5. E-S.5. 61.5, 74.5. 71.5. 65.5. 61.5„ 5,5.5}

sas. 1Э.0.

17.5.'

i<s.a

11.6. 13. a 11.

iacD за Ь. зла fop

35.5.

23. a Savi 21. a

13-0.

и.о. <

9.0.

i

Diop

Press for

Кещ

ESC- Exit

SMOOTH

Absolute

Рис.2. Расчетная схема операции (кератограмма после разворота (аутотрансплантата)

РАНЕМТ: ВоаоХиЬоу.От^ш С1_1Ы1С: 1 В/О

15

55: 2163

105

СОЙМЕЙС ЭТАТ

е&Г:О.Ж> «1:1.77

г"'г. 2); ^ - "¿<„'у

•*3

ОБ

1:2* 05/23/97 Екаш# 699 РЬо1оФ 1

60

75

Рис.3. Кератограмма больного Б. через 3 месяца после операции Острота зрения с коррекцией до операции, была примерно одинаковой в обеих группах через 3-6 месяцев после операции процент глаз с остротой зреши 0,3 и выше составил 33% в исследуемой группе и 13 % - в группе сравнения, через 1 год и более - соответствешю 75% и 47%.

В связи с тем, что одной из причин частого развития вторичных катаракт у детей является неполное удаление хрусталиковых масс, с целью повышения эффективности аспирации прозрачных вязких хрусталиковых масс разработан способ их быстрой визуализации и эмульгирования (патент РФ №24222). Способ осуществляется путем введения в толщу хрусталика раствора ристомицина- сульфата 0,2 в разведешш 100 мг на 20 мл физраствора. При контакте с раствором ристомицина происходит быстрое помутнение и эмульгирование хрусталиковых масс, что позволяет хирургу хорошо видеть даже очень мелкие наслоения на зад

ней капсуле и легко их аспирироватъ. Способ апробирован в ходе 49 операций и 39 детей, группу сравнения составили 48 операций у 37 детей. Полное удаление хрусталиковых масс достигнуто в исследуемой группе в 97 % случаев, в группе сравнения в 72% при аспирации частичных врожденных катаракт, при набухающих травматических катарактах - соответственно 85% и 58%. Частота вторичных катаракт в отдаленные сроки наблюдения составила в исследуемой группе 26%, в группе сравнения - 49 %.

Традиционная техника хирургического лечения синдрома Г1ГГ1СТ предусматривает иссечение шнура гиалоидной артерии вплоть до диска зрительного нерва с проведением при этом массивной витрэктомии (Я.И.Глинчук,1985; Р.А.Азнабаев, 1985). Потеря значительного количества стекловидного тела у детей, особенно младшего возраста, сопряжена с опасностью тяжелых ранних и поздних послеоперациошшх осложнении. Разработанная техника смещения гиалоидной артерии в сторону от оптической оси глаза (патент РФ №2051652), позволяющая сохранить стекловидное тело практически интаетсным, испытана в ходе 19.операций. Во всех случаях достигнут хороший косметический результат (круглый черный зрачок). Осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдений (отсло1ша сетчатки, макулярный отек, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома) не выявлено. Из 8 детей с отсутствием до операции в больном глазу предметного зрения острота его 0,02 и выше достигнута у 7 пациентов.

Результаты исследования иммунного статуса у детей при проведении операции па переднем отрезке глазного яблока. Основной целью исследований было выяснение следующих вопросов: влияет ли состояние иммунитета на результаты операций, влияют ли операции на состояние иммунитета, и, исходя из этого - целесообразно ли применение направленной иммунокоррекции. Комплексную оценку иммунного сштуса дшей проводили в динамике ири проведении сквозной кератопластики, экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, реконструктивных операций, а также в случаях проникающих ранений и носправ-матнчссксго уЕслта.

С целью изучения особенностей реагирования иммунной системы у детей различного возраста на операцию на переднем отрезке глаза исследовали изменения ее показателей у 147 детей 5 возрастных групп. Воспалительные осложнения операций распределились неравномерно: наибольший процент (48%) пришлось на возраст 4-6 лет, в то время как в «соседней и возрастной группе (7-8 лет) - всего 17%. Каждый из этих возрастных периодов характеризовался своим исходным состоянием иммунитета и ею реакциями в раннем пислеиперационним периоде и в более поздние сроки. Так. у детей младшего возраста имел место более высокий уровень количества пммуннокомпетентных клеток при низком уровне иммуноглобулинов класса А. В последней послеоперационном периоде отмечено увеличение показателей Т-клеточного иммунитета во всех группах, кроме младшей. В этой группе повысились показатели В-звена (В-М-РОК и С022+-лимфоцитов) и активности системы комплемента.

Следовательно, у детей младшей возрастной группы, особенностями иммунного реагирования были функциональная гипорсактивность, проявившаяся в отсутствии реакции иммунокомпетентных клеток на операщпо в раннем периоде при относительно высокой частоте воспалительных осложнений. Этот факт целесообразно учитывать при выборе времени проведения и объема реконструктивных операций у детей.

Исследовали иммунный статус детей до и в различные сроки после операции устранения травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, имплантации ИОЛ в афакичный глаз ( у 76 больных). Было установлено, что до операции процент положительных и сомнительно положителыгых результатов исследования на антитела к антигену хрусталика (<х-кристаллину ) был наиболее высоким у детей с вторичной катарактой и афакией и составил 55%, п то время как у детей с травматической и врожденной катарактой -33-40%. Это совпало с более высокой частотой воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде (более половины случаев) в группе детей с вторичной катарактой и афакией (в других группах - примерно треть случаев). В группе детей с вторичной катарактой и афакией . в отличие от двух других, суще

ственно увеличилось количество СБ4+- СБ8+- и НЬА-ОИ+- лимфоцитов, а также активность системы комплемента.

Через 3-4 месяца после операции наибольшее количество осложнений отмечено после удаления травматической катаракты ( задние синехии, «захват» зрачка и подострый иридоциклит - 45% в других группах -25-29%). Сравнение показателей функционального состояния иммунитета показало, что у детей после удаления травматической катаракты были снижены показатели Т-звена в сравнении с дооперационным уровнем. В сравнешш с другими группами ниже были количество ЦИК и активность комплемента. Таким образом, в раннем периоде после операции большая частота осложнений имела место после вторичной имплантации ИОЛ, а в более поздние сроки - после операций по поводу травматических катаракт, причем в тех и других случаях это было связано с особенностями состояния иммунитета.

Состояние и изменения показателей иммунитета у детей с различным течением послеоперационного периода изучено у 71 пациента имплантацией ИОЛ. 1-ю группу составили дети с неосложненным течением послеоперационного периода, 2-ю - с «ожидаемыми» осложнениями, поскольку до операции предполагалась ее повышенная травматичность, 3-ю - с «неожидаемыми» осложнениями (воспалительная реакция возникла после малотравматично проведенной операции). Наибольшая частота «неожидаемых» воспалительных реакций имела место у детей со вторичной катарактой и афакией (38%), в других группах- 1722%. Частота положительных и сомнительно положительных результатов исследований на антигены к тканям глаза до операции была следующей: 1-я группа-20% к сс-кристаллину и 7% - 8-антигену, 2-я (с «ожидаемыми» осложнениями): -83% к а-кристаллину и 42% к Б- антигену, 3-я группа (с «неожидаемыми» осложнениями) - 50% и 70% соответственно.

При этом показатели неспецифического иммунитета в трех указанных группах отличались по исходному состоянию и характеру их изменений после операции. Для 2-й группы ( с высокой вероятностью осложнений) было характер

но более высокое, чем в неосложненной 1-й группе содержание С04+- лимфоцитов и НЬА-ВЯ+- лимфоцитов, другие показатели клеточного иммунитета также были несколько выше. В 3-й группе (с «неожидаемыми», но возникшими осложнениями), наоборот, количество Т- активных лимфоцитов, Си3+-,С04+- и С08+-лимфоцитов было ниже, чем в первой группе. Но количество НЬА-ВЯ+- лимфоцитов, как и во 2-й, было высоким. В ранние сроки после операции в 1-й и 2-й группах произошел пропорциональный рост показателей клеточного иммунитета, но статистически недостоверный, за исключением существенного повышения количества СВ8+-лимфоцитов (Т- цитотоксические клетки /супрессоры). В 3-й группе, в отличие от первых двух, увеличение показателей было достоверным.

Через 3-4 месяца в 1-й и 2-й группах отмечалась тенденция к снижению в сравнении с дооперациошшм уровнем всех показателей, в 3-й группе, наоборот, уровень всех показателей был достоверно выше, чем до операции. Клинически у 38% детей 3-й группы наблюдались признаки незавершенного воспалительного процесса в виде преципитатов на эндотелии роговицы и новообразованных сосудов на радужке. В 1-й и 2-й группах подобных явлений не наблюдали ни в одном случае.

Таким образом, установлено, что известный факт повышенного риска носпалнтелыгых осложнешш на фоне аутосенсибшшзации к антигенам тканей глаза может сопровождаться состоянием как активизации, так и угнетения имму-шгтета. Последнее прогностически весьма неблагоприятно, поскольку может свидетельствовать о наличии аутоиммунного процесса и возможности с развития после операции длительно протекающей воспалительной реакции. Подобные изменения наиболее характерны для детей с афакией, в связи с чем представляется более целесообразным проведение имплантаций ИОЛ одномоментно с экстракцией катаракты.

Количественное изучение взаимозависимостей между показателями специфического и неспецифического иммунитета проведены у 74 детей, которым

проведены операции на переднем отрезке глазного яблока. Дооперационное состояние и послеоперациошше изменения показателей иммунитета при нормальной реакции глазного яблока на оперативное вмешательство (1-я группа, 0-2 ст. по С.Н.Федорову и Э.В.Егоровой, 1992) приведены в таблице 1. В данной группе детей до операции отсутствовали изменения содержания иммунокомпетентных клеток, в ранние сроки повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) и системы комплемента. Титр антител к хрусталику через 3-4 месяца был прямо , связан с ФАЛ. Ни разу не было выявлено повышения уровня антител к антигену.

2-ю группу составили дети с наличием до операции аутоантител к антигенам тканей глаза и осложнешшш ( 3 ст. реакции) течением послеоперационного периода ( таблица 2). У них достоверное увеличение числа иммунокомпетент-ных клеток, включая натуральные киллеры (СВ+,6) в раннем послеоперационном . периоде отрицательно коррелировало с уменьшением титра антител к а-кристаллину и не коррелировало - с уменьшением антител к Б-антигену. Последние имели отрицательную корреляционную связь с показателями неспецифического иммунитета (ФАЛ и системы комплемента).

Через 3-4 месяца после операции проявилась выраженная отрицательная корреляционная связь между тигром антител к антигенам тканей глаза и количеством иммунокомпетентных клеток, причем имелись различия для антител к а-кристаллину и 8-антигену: первые в большей степени коррелировали с Т- цито-токсическими клетками/супрессорами, вторые - одинаково сильно с Т-хелперами и Т-цитотоксическими клетками/супрессорами. Оба типа ашптел были отрицательно связаны с ФАЛ.

Таблица 1.

Показатели иммунитета у детей с отсутствием воспалительной реакции на операцию (п=43)

Показатель Время обследования

До операции Через 7-9 суток Через 3-4 месяца

Кол-во Га Г5 Кол-во Га г, Кол-во г„ г5

С04+, х 10 "/л 0,56±0,05 0,54±0,03 0,65±0,05

СБ8+, х 10 9/л 0,39±0,04 0,38+0,02 0.48±0,06

НЬ\-1Ж X 10 9/л 0,66+0,07 0,66±0,05 0,80±0,11

Фагоцитарный индекс, % 33,9±1,8 47,2±4,2* 35,0+2,4** 0,49

Фагоцитарное число 6,1+1,5 5,2±0,8 4,5+0,2

Активность комплемента, СН50 51.2±4.1 68,5±4,5* 73,4+5,5* 0,41

СБ1б+, х109/л 0,11±0,03 0,10+0,02 0,63 0,14±0,03

1цА, г/л 1,88+0,16 -0,51 2,09+0,14 1,93±0,18

Антитела к а-кристаллину, у.е. 5,3+0,6 6,4+1,3 6,3+1,6

Антитела к 8- антигену, у.е. 2,9+0.4 3,2±1,4 1,8+0,3

га- коэффициент корреляции с антителами к а-кристаллину. г5- коэффициент корреляции с антителами к Б-антигсну *- различие достоверно с 1-й колонкой. **-разлнчне достоверно с 2-й колонкой

Третий вариант - повышенная воспалительная реакция на операцию у детей с низким уровнем до операции антител к тканям глаза (таблица 3, 3-я группа)-

Реакция на операцию, была аналогичной таковой у детей «неосложнен-ной» труппы, с тем только отличием, ,что в раннем периоде существенно повысился титр аутоангител к тканям глаза. ( в большей степени- к а-кристаллину). Это сопровождалось положительной корреляционной связью с повышением ФАЛ и системы комплемента.

Положительная корреляционная связь с количеством иммунокомпе-тенгным клеток осталась такой же, как и до операции.

Через 3-4 месяца после операции повышенный уровень антител к а-кристаллину был связан выраженной .отрицательной, связью , с количеством натуральных киллеров. ■ . ...

Таким образом, в тех случаях, когда концентрация аутоангител до операции была низкой, послеоперационное воспаление сопровождалось ее повышением (в большей степени к а-кристаллину, в меньшей - к Б-антигену). Сохранение повышенного уровня аутоангител в сроки 3-4 месяца было связано с недостаточностью фагоцитоза.

Когда концентрация аутоангител до операции была высокой, после нее наблюдались более глубокие изменения иммунитета на уровне иммунокомпе-тенгных клеток .В ранние сроки наблюдалось уменьшение уровня аутоангител к а-кристаллину, отчетливо связанное с ростом количества иммунокомиетентных клеток и нормальных киллеров. Снижение уровня Б-антител в ранние сроки было связано не с количеством иммунокомиетентных клеток, а с показателями функциональной активности систем фагоцитоза и комплемента. Через 3-4 месяца концентрация обоюс типов аутоантигел было обратно пропорциональна активности клеточного иммунитета.

Показатели иммунитета у детей с высоким уровнем аутоантител к тканям глаза до операщш и повышенной послеоперациошюй воспалительной реакцией

Показатель Время обследовашы

До операщш Через 7-9 суток Через 3-4 месяца

Кол-во Га"' г„ Кол-во Га г„ Кол-во Га г*

СБ/, х 109/л 0,49±0,0б 0,7710,03* -0,64 0,4710,04** -0,52 -0,89

СО.,\ х 10 9/л 0,3410,03 Д,5610,02* -0,62 0,4210,06** -0,89 -0,90

ША-БЫ, х 10 9/л 0,5910,07 0,9610,05* -0,60 0,5210,03**

Фагоцитарный индекс, % 43,6±2,6 -0,67 34,412,4* -0,42 40,216,8/

■ Фагоцитарное число, 5,5±0,7 -0,85 5,810,7 5,811,0 - -0,71 -0,72

Активность комплимента, СН50 51,613,5 52,5±5,0 ' -0,52 78,515,4*'**'

СБ,б+, х109/л 1,59±0,14 -0,58 2,41±0,88 •1,5510,07

1цА, г/л 0,13±0,02 0,47 0,2410,04* -0,44 0,48 0,1710,03

Антитела к а-кристаллину, у.е. 29,1 ±5,9 16,914,6* 0,73 30,4112,4

Антитела к антигену, у.е. 15,8±2,9 , 7,212,2* 0,73 14,015,2

га- коэффициент коррелящш с антителами к а-кристаллину. г8- коэффициент корреляции с антителами к Б-антигену *- различие достоверно с 1-й колонкой, """-различие достоверно с 2-й колонкой

Это дает основание предположить компенсаторный характер низкого уровня состояния клеточного иммунитета, предупреждающего развитие аутоиммунного процесса, причем ведущую роль играет сенсибилизация к Б-антигену. В пользу такого предположения г оворит и преобладание механизмов супрессии над механизмами активизации в виде снижения ИРИ (СВ4/СВ8) с 1,44 до операции до

)

1,12.

)

Клинико-иммунологическое обследование 31 ребенка с проникающими

)

ранениями глазного яблока проведено в раннем периоде после травмы. 1-ю группы составили 17 детей с быстрым завершением воспалительного процесса и сохранением остроты зрения 0,7 и выше с коррекцией в 70,6% случаев. Во 2-ю группу вошли 14 детей с осложненным течением посттравматнческого периода и переходом его в затяжное течение. Дети 2-й группы характеризовались более младшим возрастом ( 64% - младше 8 лет, из них 43% - младше 6 лет, в первой-соответственно 23% и 12%) и большей частотой осложнений травмы. Ранний по-стгравматнческой период характеризовался различным состоянием иммунитета детей обеих групп. Так, если у детей с благоприятным исходом имелась сильная отрицательная корреляция показателей Т- клеточного звена и уровня ЦИК с концентрацией антител к а-кристаллину и слабая - к Б-антигену, то во 2-й группе корреляций не выявлено. Концентрация была значительно выше во 2-й группе и имела сильную отрицательную корреляцию с антителами к Б-антигену и прямую - с эозинофилами. Во 2-й группе достоверно ниже было и абсолютное число фагоцитирующих нейтрофнлов.

Из приведенных данных следует, что переход посправматического воспаления в затяжное течение связан, наряду с маленьким возрастом детей и тяжестью травмы, с функциональной недостаточностью всех 3-х звеньев иммунитета (фагоцитарного, Т-клеточного и гуморального). Высокое содержание ^Е, при этом прямо связанное с увеличением числа эозинофилов, свидетельствует о роли аллергического компонента.

Таблица 3.

Показатели иммунитета у детей с низким уровнем аутоантител к тканям глаза до операции и повышенной послеоперационной воспалительной реакцией

Показатель Время обследования

До операции Через 7-9 суток Через 3-4 месяца

Кол-во г„ г5 Кол-во Га г5 Кол-во Га г5

СБ4+, х 109/л ' 0,93±0,11 0,57 0,88±0,14 0,43 0,55 0,79±0,07

С08+, х 10 9/л 0,64+0,08 0,60 0,66±0,09 0,47 0,58+0,04

НЬА-БИ, х 10 9/л 1,23±0,17 0,96±0,12 0,90+0,11 -0,52

Фагоцитарный индекс, % 39.5±1,6 35,4+4,9 43,0+4,5

Фагоцитарное число 3,9±0,3 6,7±1,0* 0,74 5,9±1,0

Активность комплимента, СН50 62,3±5,3 79,1±5,8* 0,40 69,0±2,6

СБ16+,х109/л 0,26±0,04 0,56 0,70 0,32±0,07 0,3710,09 -0,84

^А, г/л 1,70±0,18 1,78±0,17 -0,71 1,16+0,18*'** 0,40

Антитела к а-кристаллину, у.е. 4,3±0,7 16,9±4,6* 7,0+3,1**

Антитела к Б- антигену, у.е. 2,6±0,6 7,2±2,2* 1,1±0,4**

га- коэффициент корреляции с антителами к а-кристаллину. г$- коэффициент корреляции с антителами к Б-антигсну *- различие достоверно с 1-й колонкой, """-различие достоверно с 2-й колонкой

Состояние иммунитета у детей с хроническим постгравматическим увешхш исследовано у 60 детей, из них у 31- в стадии ремиссии и у 29 - в стадии обострения. Дети были разделены на группы в зависимости от отсутствия или наличия аутоантител только к а-кристаллину и а-кристаллину и Б-антигену одновременно. Наибольшие изменения выявлены у детей с наличием антител к Э-антигену в виде снижения показателей Т- клеточного звена числа фагоцитов и их функциональной активности (в НСТ-тесте), активности системы комплемента. Эти показатели имели отрицательную корреляционную связь с концентрацией шггигел к Б-антигену; в целом описанные особенности можно трактовать как манифестацию аутоиммунной патологии преимущественно иммунокомплексного характера, и, соответственно, в подобных случаях необходимо весьма осторожно относиться к применению стимуляторов иммунитета, поскольку они могут вызвать обострение процесса (А.М.Земсков, 1997; Е.КСоколов, 1998).

В стадии обострения признаки аутоиммунной патологии (низкое содержание иммунокомпетентных клеток, фагоцитов, пониженная их функциональная активность (в НСТ-тесте) и сниженный уровень комплементарной активности) наблюдали только у детей с высоким уровнем анител к Б-антигену.

Сквозная кератопластика была произведена у 35 больных, наиболее частой причиной помутнения были последствия проникающего ранения (35%) и врожденная патология роговицы (26%). Прозрачное приживление трансплантата в ранние сроки после операции наблюдалось у 23 детей (65%). У 12 детей отмечена ранняя реакция отторжения, клинические признаки которой развились в сроки от 14 до 21 суток.

При сравнении различных показателей иммунитета в обеих группах детей в группе с отторжением на 7-е сутки выявлено достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания НЬА-БК+- лимфоцитов (рис.4), в группе с прозрачным приживлением их количество не изменилось.

« 25

Всем детям этой группы был назначен преднизолон внутрь с целью подавления реакции отторжения, в 6 случаях достигнут ожидаемый эффект, т.е. обеспечивалось прозрачное приживление трансплантата.

У 6 детей реакцию подавить не удалось, и у 3 из них наблюдалось полупрозрачное приживление трансплантата, у 3 - стойкое помутнение. Результаты контрольного измерения количества НЬА-В11+-Л1шфоцитов показаны на рис.

Отторжение Прозрачное 7 приживление

Рис.4. Динамика содержания НЬА-011+-лимфо1Щтов в крови детей при кератопластике.

Количество НЬА-1Ж+-л1!мфоцитов в группе с положительным результатом применения предннзолона через 1 и 2 недели после начала курса возвратилось к дооперационному уровню, а в группе без эффекта - осталось существенно повышенным.

Следовательно, показатель содержания НЬА-ВЯ+- лимфоцитов в крови детей при сквозной кератопластике оказался информативным как в качестве раннего (доклинического) признака начала реакции отторжения трансплантата, так и для контроля эффективности проводимого лечения. Это дает возможность

26 ' ' возможность своевременно начинать и регулировать дозировку применяемых иммунодеирессантов.

Выявленные закономерности изменений состояния иммунитета и реакции глазного яблока на операцию ориентировали на целесообразность проведения направленной пммунокоррекшш.

До операции

2 нед.

3 нед.

О Отторжение не подавлено

Р Отторжение подавлено

Рис.5. Содержание 1П.А-011+-клеток при различных результатах применения преднизолона

С целью изучения клинической эффективности направленной имунно-коррекции был использован ряд препаратов с известным иммунотропным действием под дштмнческим иммунологическим контролем.

Препарат «тактивин» был применен у 21 ребенка с послеоперационным (9 детей) и хроническим посггравматическнм (12) увеитом. Показаш1см к его применению было содержание в крови детей Т-(Ё-РОК)-лимфоцитов менее 0,85x10 "/л. В случаях возникновения послеоперационного воспаления препарат применяли с 7-8 дня, поеправматического увеига -со дня поступления в стационар. Группу сравнения составили 22 ребенка с послеоперационном

•Я

уветом. Кроме того, все дети обеих групп получали интенсивное противовоспа-' лительиое лечение. Уровень антител к тканям глаза измерен у 16 детей.

Иммунологическое обследование этих детей показало, что в группе сравнения количество различных субпопуляций лимфоцитов имело тенденцию к снижению по мере увеличения времени после операции. После лечения тактивн-ном отмечено достоверное увеличение числа Т-(Е-РОК)- лимфоцитов и отсутствие снижения других субпопуляций. Клинический эффект проявлялся обычно уже на 2-3-й день в виде быстрого исчезновения признаков послеоперационного воспалительного процесса (инъекции сосудов глазного яблока, экссудата, феномена Тиндаля, рубеоза). Из 12 детей с хроническим посправматическим увеитом у 6 после лечения достигнута стойкая ремиссия в течение года, у 4 - не было обострений более 1 раза в год. У двух детей в ходе лечения были отмечены признаки обострения процесса, и применение тактивина было прекращено. У обоих был положительный результат исследований на антитела к Б-антигену.

В связи с полученными данными о значении ФАЛ в быстром ззверше-1ши острого воспалительного процесса и предотвращении его перехода в затяжное течение было проведено лечение 23 детей с низким относительным и абсолютным содержанием фагоцитов и фагоцитарным числом сочетанием препаратов «метилурацил» и «оротат калия», являющихся стимуляторами фагоцитоза. У 7 детей имел место посттравмзтический экссудативный иридоциклнт. в т.ч. у 2- с гифемой, у 5 - состояние после проникающего ранения с кровоизлиянием в переднюю камеру, у 11- обострение хронического посттрапматпческого уветгта.

После проведенного лечения наблюдалось достоверное увеличение как относительного ( с 31% до 44%), так и абсолютного (с 0,93 х 104/л до 1,54х10'7л) числа фагоцитов в периферической крови. Рост фагоцитарного и числа фагоцитов коррелировал с уменьшением антител к а-кристаллину. Но отношешпо к антителам к Б- антигену таких связей не выявлено. Клинический эффект от лечения проявится в рассасывании экссудата и гифемы у детей с послеоперационным иридоциклитом и приникающими ранениями, уменьшении количества и размеров преципитатов на эндотелии роговицы у детей с хроническим увеитом.

28 >

I ,

В таблице 4 приведены результаты изучения характера связей между уровнем кортизола в крови детей и показателями иммунитета.

Таблица 4.

Характер связей между концентрацией кортизола в крови и показателями иммунитета

Показатели иммунитета Коэффициент корреляции (г) с концентрацией кортизола

Ранний посттравматический (послеоперационный) период п=29 Хронический увеит п=17

Лимфоциты Т-(Е-РОК) 0,36 -0,58

Т-(ЕА-РОК) 0,34 -0,44

Маркеры Т-лимфоцитов СБз 0,30 -0,59

СБ4 0,40 -0,61

сб8 0,29 -0,61

Нормальные киллеры со16 -0,09 -0,52

'Маркеры В-лимфоцитов ст>22 0,44 -0,01

НЬА-В11+ 0,08 -0,53

ЦИК 0,88 -0,40

Анализ корреляционных связей между содержанием кортизола в крови и показателями иммунитета 46 детей показал, что в раннем послеоперационном или посттравматическом периоде его повышение прямо связано с показателями иммунитета и может рассматриваться как нормальная адаптационная реакция организма.

иммунитета и с высоким уровнем кортизола в крови, находившихся на лечении по поводу подострого постгравматического (12 детей) и послеоперационного (9 детей) увеита в сроки от 3 до 6 месяцев после травмы или операции. Группу контроля составили 14 детей с посттравматичесюш и послеоперационным подострим узентом.

После лечения отмечено достоверное увеличение количества общих Т-лимфощггов, С04+-лимфоцнтов, В- лимфоцитов, которое сохранялось при контрольном обследовании в сроки 3-4 месяца после лечения.

Вышеизложенное позволяет заключить, что совершенствование техники хирургических вмешательств у детей в сочетании с рациональной иммунокоррек-цней позволяет значительно повысить эффективность лечения детей тяжелой приобретенной и врожденной патологией. Дооперациоиное и Д1шамическое послеоперационное обследование, сочетающее клинические п иммунологические методы, подшляет на основе полученных данных прогнозировать вероятность послеоперационных осложнений, обоснованно выбирать время проведения и объем хирургических вмешательств и назначать целенаправленную пммунокорриги-рующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении хирургических вмешательств на. переднем отрезке глазного яблока у детей целесообразно применять специальные устройства и способы операций, адаптированные к таигм особенностям детского глаза, как повышенная чувствительность к травме и повышенная воспалительная реакция после операции.

2. В ходе удаления частичных катаракт для упрощения и ускорения процедуры рекомендуется внутрикапсульвое (в толщу хрусталика) введение раствора ристомицина сульфата в разведении 0,2 на 100 мл физраствора.

3. При проведешш сквозной кератопластики у детей для уменьшения травматичностп манипуляций целесообразно применение разработанных трепана и специального устройства для дорезания диска роговицы.

4. Перед проведением ротационной аутокератоплаетики при расчете места трепанации роговицы и угла разворота ауготрансплатата рекомендуется учитывать данные дооиерационной кератометрии (видеокерауографии) и сопоставлять оптически наиболее слабые участки с оптически наиболее слабыми.

5. Выбор: тактики оперативного вмешательства на переднем отрезке глазного яблока у детей необходимо производить с учетом возрастных особенностей: нецелесообразно при отсутствии экстренных показаний проведите объемных хирургических манипуляций (комбинированные реконструктивные процедуры, имплантация ИОЛ) у детей младше 7 лет. Если отсутствует возможность отложить операцию, манипуляции должны быть минимально травматичными и быть направленными только на предотвращение обскурационной амблиопии.

6. Значительное (на 30% и более) повышение относительного содержания НЬА-БК+-лимфоцитов в периферической крови детей в ранние сроки после сквозной кератопластики в сравнении с дооперационным уровнем является основанием для назначения системного иммуносупрессорного лечения.

7. В случаях затяжного (более 7 суток) течения послеоперационной воспалительной реакции у детей после имплантации ИОЛ с анамнестическгош и иммунологическими признаками иммунодепрессии целесообразно направленное применение иммунокоррекгаров, которое должно проводиться под контролем иммунограммы. Стимуляторы Т-иммушггета показаны при снижении количества общих Т-лимфоцитов, противопоказанием являются признаки комплексной аутоиммунной патологии (наличие аутоантител к Б-антигену на фоне сниженных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета). При затяжномте-чении послеоперационного периода у детей с проникающими ранениями глазного яблока, длительно нерассасывающихся гифеме, экссудате и низких показателях фагоцитарной активности нейтрофшгов показано использование стимуляторов фагоцитоза. В лечение детей с выраженными признаками стресса, связанными с прибыванием в стационаре и затяжным течением послеоперационного (посттравматического) периода, целесообразно добавление препаратов стресспротекторно-го действия, снижающих уровень кортизола в крови.

выводы

1. Хирургическая техника, адаптированная к особенностям детского глаза и включающая серию новых приемов и устройств, рациональная тактика при выборе времени и объема хирургического вмешательства и целенаправленная иммунокоррекция, основанные на комплексном изучении иммунного статуса, позволяют существенно улучшить функциональные исходы и уменьшить частоту и тяжесть осложнений хирургического лечения патологии переднего отрезка глазного яблока у детей.

2. Разработаны устройства и приемы для их использования, которые позволяют значительно повысить качество иссечения роговичных алло- и ауто-трансплантатов, уменьшить время проведения и травматичность процедуры и обеспечивают тем самым повышение частоты функциональных исходов керато -аугокератопластики с остротой зрения 0,3 и выше с 47% до 75%.

3. Разработана методика предупреждения послеоперационного рого-вичпого астигматизма при проведентш ротационной аутокератопластики путем расчета места иссечения, направления и угла разворота аутотрансплантата, основанного на дооперационном определении по данным лазерной видеокератографии оптически наиболее сильных и слабых участков роговицы и их сопоставления при фиксации аутотрансплантата.

4. Предложен способ повышения эффективности удаления частичных катарак-т путем введения в толщу хрусталика раствора ристомицина сульфата, за счет чего достигается быстрая визуализация хрусталнковых масс и тем самым обеспечивается их наиболее полное удаление, а частота вторичных катаракт снижается с 46% до 29%.

5. Разработанный способ хирургического лечения врожденной катаракты у детей при наличии шнура гиалоидной артерии путем ее смещения в сторону от оптической оси, что обеспечивает возможность оптической реабилитации оперированного глаза без травмирования стекловидного тела.

6. Наибольшая частота послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии переднего отрезка глаза у детей возраста 4-6 лет связана с функциональной незрелостью иммунной системы, в связи с чем проведение плановых объемных операций повышенной травматичности в этом возрасте нецелесообразно.

7. Прогностически неблагоприятным в отношешш развития послеопераци-ошюй аутоиммунной офтальмопатолопш является наличие аутоантител к антигенам тканей глаза (преимущественно Б-антигену) на фоне супрессии системного иммунитета, включая его клеточное, фагоцитарное и гуморальное звенья.

8. Повышенный уровень кортизола в крови детей с острым посттравматическим или послеоперационным увейте является нормальной реакцией организма, в то время как при хроническом течении увеита он связан с состоящим имму-носупрессии. Препарат «бромантан» является эффективным иммуномодулятором случаях иммуносупрессии, обусловленной повышенным уровнем кортизола в крови.

9. Информативным и иммунологически значимым показателем доклинической диагностики начала реакции отторжения трансплантата роговицы и контроля эффективности иммунодепрессантной профилактики этой реакции является динамическое измерение уровня НЬА-011+-лимфоцитов.

10. Целенаправленное применение препаратов, действующих на различные звенья иммунитета, обеспечивает повышение эффективности базовой противовоспалительной терапии послеоперационных осложнений и снижает вероятность их перехода в затяжное течение.

Список публикаций по теме диссертации

1.Применение витректомии при детской глазной патологии //Акт. вопросы хирургии глаза (сборнлтуч.работ), Уфа.- 1986.-С.28-32.

2. Вшректомия в детской глазной патологии // Тез.докл. Юбилейн.конф. УфНИИ ГБ, Уфа.-1986. - С. 27-28.

3. К вопросу о сроках хирургического лечения врожденной катаракты у детей // Вести. офтальмол.-1987.- т.-ЮЗ. - №2. -С.26-28. -в соавт. с М.Т.Азнабаевым, И.В. Ариткуловой.

4. Результаты ленсектомии у детей // Вестн. офтальмол.-1987.-т.103.-№3,-С.16-18.- в соавт. М.Т.Азнабаевым, М.М.Бикбовым.

5. Хирургия врожденной катаракты у новорожденных и грудных детей // Офтальмохирургия.-1989.-№1-2.- С.10-12. В соавт. М.Т.Азнабаевым, М.М.Бихбовым, И.С.Зайдуллиным, А.Ж.Жуманпязовьш.

6. Хирургическое лечеш!е сгаадрома перснстирующего гииерпластнческого первичного стекловидного тела у детей младшего возраста // Тез.докл. 2-ой Все-союз. Науч.-практ. конф.мол.ученых. «Офтальмол. и прим.лаз. в офтальмохирур-гпи», М., 1991.- С. 17.- в соавт. с М.МБикбовым.

7. Интраокулярная коррекция афакпи у детей // Информационное письмо.-Уфа, 1987.-10 С.- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, З.Ф.Алимбековой, Р.А.Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым.

8. Изменение роговичного астигматизма после керато-и аутокератопласти-ки у детей // III-й Междунар. симпозиум: тез. докл.-Киев,1994.-С.183,- в соавт. с Р.А.Азнабаевым, М.В.Ширшовым, А.С.Азнаевым.

9. Rotation autokeratoplasty conbined with reconstructive surgery of the anterior part of eye in children // The fourth international implant, microsurgical and refractive keratoplasty meeting. Abstracts. Seoul.- 1992,- P. 78. -в соавт. с М.Т.Азнабаевым, М.М. Бикбовым.

» • '

10. Хирургическое лечение заболеваний стекловидного тела у детей // «Соврем. аспекты офтальмол.» (сборник научн. трудов).-Уфа, 1992.- С.3-7,- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым, М.Ш.Абсалямовым.

11. Вторичная имплантация ИОЛ и эпикератофакия в коррекции монокулярной афакии у детей // «Современ. аспекты клин офтальмол.» (сборн. научн. работ).- Уфа, 1992.- С. 34-38.- в соавт. с М.М. Бикбовым, М.В. Ширшовым, Р.А. Ка-римовой.

12. Хирургия стекловидного тела у детей // «Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии» (сборн. научн.трудов).- М.,1992.-С.137. - в соавт. с М-Т.Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым

13. Vitreous surgeiy in children // Documenta Opmalmologica (Netherlandes).-1994.- Vol.86.- P.381-386. - в соавт. с M.T. Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым, Р.Х. Искандаровым

14. Результаты применения ротационной аутокератопластики у детей // «Акт. проблемы офтальмол.» (тез. научн.-практ. конф).- Уфа, 1994,- С. 4-5.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, А.С.Азнаевым.

15. Изменения роговичного астигматизма у детей после ротационной аутокератопластики // «Мшзщхирурпя оку. Вплив шдвшцених доз радаацн на орган взору» (тези мЬкдунар. Симпозиуму).- Одесса, 1994.- С. 81.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, М.М. Бикбовым, А.С.Азнаевым.

16. Age-related pecularities of rotational autokeratoplasty in children II XXVIIth International Congress of ophthalmology (Final Program).- Toronto, 1994.-P. 47.- в соавт. с M.T. Азнабаевым, М.М. Бикбовым, А.С. Азнаевым.

17. Изменения роговичного астигматизма при керато- и аутокератопластике у детей // «Современ. технол. в офтальмол.» (матер. научн.-практ. конф. поев. 250-летию Оренбургской губернии).- Оренбург, 1994.- т. II.- С. 25-26.

18. Immunity condition in children with severe ocular pathology and efficacy of immunomodel therapy // Xth Congress European Society of Ophthalmology (Final Program).- Milano, 1995.-P. 269. - в соавт. с М.М.Бикбовым.

« < «

' 4 ' ,

19.Пр1шенение иммунокорректоров в реконструктивной микрохирургии глаз у детей // «Роль иммунобиолог. препаратов в современ. медицине» (материалы Международн. симпозиума).- Уфа, 1995 .-Т.П.- С. 59.- в соавт. с Д.Р. Вагаповой, А.С.Азнаевым, Т.М. Калининой.

20.1mmimologic aspects of kerato- and autokeratoplasty in children // Vth Iranian Congress of Ophthalmology (Final Program and Abstracts).- Tehran, 1995,- P. 22.- в соавт. с M.T. Азнабаевым, А.С.Азнаевым.

21.Значение некоторых показателей иммунитета при проведении трансплантационных и реконструктивных операций у детей // « Акт. проблемы офталъмол.» (сборник научн. трудов).- Уфа, 1996.- С. 127-131.- в соавт. с Д.Р. Вагаповой, Т.М. Калининой.

22. Иммунологический статус у детей при проведешш кератопластики // «Профилактика слепоты и слабоввдения у детей» (Матер. Всерос. научн.-практ. конф. детских офтальмол.).- Москва, 1996.- С.149-150.- в соавт. с Д.Р. Вагаповой, Т.М. Калининой, А.С.Азнаевым.

23. Alterations of immunity indices in various keratoplasty outcomes in children // International Congress «The Cornea» (Preceeding Book).- Venezia, 1996.- P. 49. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым.

24. Некоторые аспекты стресспротекторного действия бромантана и хлоданта-на И Материалы IV Всерос. конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 1997.- С. 242.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, Х.М.Насыровым, С.А. Сергеевой, А.Р. Халимо-вым.

25. Клиническое применение нейтрального стимулятора бромантана // Материалы IV Всерос. конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 1997.-С. 242.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, Х.М.Насыровым, С.А. Сергеевой, А.Р. Халимовым.

26. Результаты хирургического лечения при синдроме персистирующего первичного стекловидного тела у детей // Вестн. офтальмол.- 1997.- №1,- С.7-8.- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым.

. »

27.Изменения иммунного статуса при хирургии проникающих ранений глаза у детей с имплантацией ИОЛ и без нее // «Брошевские чтения» (Тезисы, докл. Все-рос.научн. практ. конф. офтальмол.).- Самара, 1997.- С.5-6.- в соавт. с Д-Р. Вага-повой, М.В. Ширшовым, И.В. Гумаровой.

28.Quantity and functional activity of immune cells in IOL implantation complication in children // XIlh Congress of the European Society of Ophthalmology (Final Program and Abstract Book).- Budapest, 1997.- P. 203.- в соавт. с MM. Бикбовым.

29.HLA-DR+-lymphocites content in blood of children undergoing keratoplasty // Ophthalmic Research (Joint European Research Meeting in Ophthalmology and Vision). - Montpellier., 1997.- P. 110.- в соавт. с M.T. Азнабаевым, Д.Р.Вагаповой.

30.Перспектшшость применения бромантана в детской офтальмохирургии //«Вопросы офтальмологии» (материалы Юбнлейн. научн.- практ. конф. поев. 75-летию Омской обл. глазной больницы).- Омск, 1997.- С. 173-174. - в соавт. с МТ. Азнабаевым, С.А. Сергеевой, Х.Н.Насыровым, А.Р.Халимовым

31.Коррекция Т-нммунитета при лечении посттравматических и послеоперационных увеитов у детей // Материалы Всерос, научно.-практ. конф. детских офтальмол,-Москва, 1997. - С.71 -72 - в соавт. с М.Т.Азна6аевым

32.Содержание HLA-DR'-лимфоцитов в периферической крови детей до и после сквозной кератопластики // «Офтальмологи Центр. Черноземья и средн. Поволжья в решении проблем слепоты и слабовидения» (тез. Межрегион, научн.-практ. конф.).- Тамбов, 1997 - С.62-63. -в соавт. с В.В Сперанским

33.Клинико-иммунологическая эффективность препарата «тактивин» у детей с послеоперационным и посттравматическим увеитом // «Новые технол. в микрохирургии глаза» (матер. научн.-практ. конф. офтальмол.).- Оренбург- Орск, 1998.- С. 44-45. - в соавт. с И.В. Гумаровой

34.Аутоиммунные реакции в хирургии переднего отрезка глаза у детей /'/'«Соврем, проблемы аллергол., клинич. иммунол и иммунофармакол.» (тез. докл. Нацнон. Конгресса РААКИ, 2-го).- М., 1998.- С.91.- в с соавт. М.Т.Азнабаевым

» А

1

35. Specific and nonspecific immune indices in IOL implantation // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology (Book of Abstracts). - Amsterdam, 1998. - P. 153,- в соавт. с Л.Ф.Азнабаевой, И.В.Гумаровой.

36. Изменения показателей клеточного иммунитета при имплантации ИОЛ у детей // Офтальмол. журн.-1998.- №3,- С.229-233.- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, В.В .Сперанским

37.Содержание кортизола в крови и состояние иммушггета у детей после травм и операций па глазном яблоке // «Брошевские чтения» (тез. докл. Всерос. научн. практ. конф. офтальмол.).- Самара, 1998.- С. 18-19. - в соавт. с И.В.Гумаровой

38. Специфический иммунитет и активность фагоцитоза у детей при проникающих ранениях глазного яблока // «Брошевские чтения» (тез. докл. научн. практ. конф. офтальмол.).- Самара, 1998.- С. 12. - в соавт. с МХАзнабаевым, Т.М.Калшпшой

39. Влияние бромантана и хлодантана на липидный спектр сыворотки крыс //«От Materia Medica к современ. мед. технологиям» (тез. докл. Всерос. научн. конф.).- М.,1998.- С. 182. - в соавт. с М.Т. Азнабаевым, С.А. Сергеевой, Х.Н.Насыровым, А.Р.Халггмовьтм

40. Клинико-иммунологическая эффективность применешм препаратов мети-лурацнла и оротата каши в лечении посттравматического и послеоперационного увеита у детей // «Современ. аспекты офтальмол.» (матер. XII научно-практ. конф., поев. 75-летню со дня рожд. П.Г.Макарова и 35-летшо дет. офтальмол. службы края У Красноярск,1998. - С.119-120. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым, Т.М.Калинипой.

41. Роговшпшй астигматизм после ротационной аутокератопластпки у детей // «Современ. аспекты офтальмол.» (матер. XII научно-практ. конф., поев. 75-летгао со дня рожд. П.Г.Макарова и 35-летшо дет. офтальмол. службы храя).-Красноярск,1998. - С.207-208. - в соавт. с МХАзнабаевым, А.С.Азнаевым, Т.М.Калшпшой.

42. Изменения роговпчного астигматизма после шпраокулярнон коррекции афакии у детей // «Акт. проблемы офтальмол.» (сборник научн. трудов).- Уфа, 1999,-С. 58-61.-в соавт.с ММ. Бшсбовым, М.В.Ширшовым

43. Изменения показателей иммунитета у детей с катарактами различного ге-неза после имплантации ИОЛ // «Акт. проблемы офтальмол.» (сборник научн. трудов).- Уфа, 1999.- С.34-38,- в соавт. с М.М. Бикбовым, Т.М.Калининой.

44. The expedient use of immunomodulation in pediatric eye surgery // Xllth Congress European Cociety of Ophthalmology (Abstract Book). Stockholm, 1999. - P. 335. - в совт. С М.Т.Азнабаевым, М.М.Бикбовым.

45. К вопросу о целесообразности применения иммуномодуляции в хирургии глаза у детей // «Акт. проблемы клинич. офтальмологии» (тез. докл. научно-практ. конф. офтальмологов Урала). Челябинск, 1999. - С.237. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым, В.В.Сперанским.

Методические рекомендации 46. Хирургическое лечение при патологии стекловидного тела у детей // Уфа.,1994,- 8 с. - в соавт. с М.Т. Азнабаевым, А.Г.Казакбаевым

47. Способ ранней иммунологической диагностики реакции отторжения трансплантата при кератопластике у детей // Уфа, 1997. - 12 е.- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, В.В.Сперанским

48. Способ профилактики послеоперационного роговичного астигматизма при проведении ротационной аутокератопластики// Уфа, 1998.- 8 е.- в соавт. с М.Т.Азнабаевым, М.М.Бикбовым

49.Тактика лечения при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ с учетом показателей клеточного иммунитета //Уфа, 1998. 16 с. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым, В.В.Сперанским

Авторские свидетельства и патенты

50. Устройство для кератопластики // A.C. № 1804812. Бюллетень изобретений №12 от 30.03.93.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, М.М. Бикбовым, Г.Г. Садыковым

51.Способ визуализации и эмульгирования прозрачных хрусталиковых масс

// Патент №2004222. Бюллетень изобретений № 45-46 от 15.12.93.- в соавт. с М.М. Бикбовым

52.Устройство для кератопластики // Патент РФ № 2008868. Бюллетень изобретений №5 от 15.03.94,- в соавт. с Г.Г.Садыковым, М.М. Бикбовым

53.Способ лечения персистирующего гиперпластического первичгаого стекловидного тела // Патент № 2051652. Бюллетень изобретений № 1 от 10.01.96.- в соавт. с М.Т. Азнабаевым, АГ.Казакбаевым

54.Способ аутокератопластики // Патент №2118143. Бюллетень изобретений №24 от 27.08.98. - в соавт. с М.М. Бикбовым, A.C. Азнаевым.

55. Устройство для сквозной кератопластики // Патент №2122390. Бюллетень изобретений №33 от 27.11.98. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым, А.С.Азнаевым, Г.Г. Садыковым, И.АЛатыповым.

56. Устройство для кератопластики // Патент РФ №2125431. Бюллетень изобретений №3 от 27.01.99. - в соавт. с М.Т.Азнабаевым, A.C. Азнаевым.