Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия надпочечников в обосновании малоинвазивной адреналэктомии

На правах рукописи

ЛЯЩЕНКО Диана Наилевна

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ В ОБОСНОВАНИИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

14.00.02 Анатомия человека 14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Третьяков Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Привалов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, Железное Лев Михайлович

Ведущая организация: Башкирский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится "¿¿■^¿¿-¿/Л 2004 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 ГОУ

ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология надпочечников на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест в хирургической эндокринологии. В последние десятилетия отмечается увеличение количества больных, требующих вмешательств по поводу заболеваний надпочечников (Казарян A.M. с соавт., 2003). Операции на надпочечниках требуют детального знания их анатомии и топографии.

Надпочечные железы относятся к органам, анатомия которых достаточно хорошо изучена. Детально описано гистологическое строение желез (Соффер Л. с соавт., 1966), есть описания макроскопической анатомии (Хамидов Д.Х. с соавт., 1966; Сапин М.Р., 1974), топографии желез (Татишвили М.Я., 1960). Целый ряд работ посвящен кровоснабжению (Кузьмина - Приградова А.В., 1954; Ибатуллин И.А., 1965; Чичинадзе Н.А., 1966; Асамов С.А., 1970; Сапин М.Р., 1974; Тимофеева Е.В., 2001; Kohmann S., 1959; Bianchi H., Ferrari A., 1991) и лимфатическому руслу надпочечников (Жданов Д.А., 1958; Блинова Л.И., 1971). Подавляющее число работ основаны на макроскопическом и гистологическом уровнях изучения, в то же время исследования на макромикро-скопическом и гистотопографическом уровне единичны. Описание топографии надпочечников не носит детального характера и не уточняет различий в топографии левого и правого надпочечников, а также особенностей топографии желез в зависимости от конституциональных типов пациента.

Вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения надпочечников при новообразованиях нашли отражение в работах Тараканова Е.И. (1951, 1960), Николаева О.В. (1963, 1965, 1970), Калинина А.П. (1966), Керцмана В.И. (1975). Описана тактика хирурга при феохромоцитоме, кортикостероме, болезни Иценко-Кушинга и других заболеваниях надпочечников.

Широкое внедрение прижизненных методов исследования, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, способствует ранней диагностике заболеваний надпочечников. Работы, посвященные прижизненному изучению надпочечных желез, малочисленны и в основном рас-

гч ^

::ая

сматривают вопросы патологии надпочечников: диагностику кис-тозных и опухолевых изменений желез (Савченко А.П. с соавт., 1987; Бондаренко В.О., 1988; Блохин В.Ю., 1998; Щетинин В.В. с соавт., 2003). Для правильной интерпретации полученных данных необходимы комплексные данные по прижизненной анатомии и топографии надпочечников. Некоторые вопросы прижизненной анатомии этих желез затрагиваются в современной литературе (Асфандияров Р.И. с соавт., 2003; Copeland P.M., 1984; Strunhk H., 1990), однако отсутствуют систематизированные данные по прижизненной топографии надпочечников.

Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. Описан целый ряд традиционных, открытых доступов к надпочечникам (Шраер Т.И., Розина Н.С., 1976; Баранов В.Г., Нечай А.И., 1988; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001), возможные осложнения и ошибки. Развитие новых технологий в хирургии надпочечников, таких как операции из мини-доступа, ретроперитонеоскопические и эндовидеохирурги-ческие вмешательства, повлекло за собой разработку новых доступов, отличающихся минимальными разрезами и сопровождающихся меньшим числом осложнений (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Майстренко Н.А., 2002; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003).

С внедрением в хирургию малоинвазивных операций и микрохирургических приемов возникло и активно развивается новое направление клинической анатомии - микрохирургическая анатомия (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 1978; Каган И.И., 1996). Подобные операции в хирургии надпочечников требуют точных знаний о вариантах расположения надпочечников, детальных знаний по микротопографии желез. Вместе с тем, комплексных исследований, посвященных изучению микрохирургической анатомии и микротопографии надпочечных желез на гис-тотопографическом уровне, практически нет, а имеющиеся работы носят отрывочный характер. Учитывая тесные взаимоотношения надпочечников с окружающими органами, есть необходимость анатомического обоснования применения микрохирургических приемов оперирования на этих органах, однако,

подобные работы в литературе единичны (Торгунаков А.П., 1988).

Вышеуказанные соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое выполнено в русле научно-практического направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии по микрохирургической анатомии и оперативной микрохирургии внутренних органов и кровеносных сосудов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось обоснование мало-инвазивных доступов и приемов при адреналэктомии на основе получения новых данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить микрохирургическую анатомию и топографию надпочечников в норме.

2) Изучить особенности прижизненной анатомии и топографии надпочечников на основе данных компьютерной томографии.

3) Дать анатомическое обоснование микрохирургическим приемам при оперативных вмешательствах на надпочечниках.

4) Разработать и обосновать оптимальные ретропери-тонеоскопические доступы к надпочечникам с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате проведенного исследования дано комплексное описание микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников. Получены новые данные об индивидуальных различиях в форме и расположении раздельно для правого и левого надпочечников. Показаны тесные микроанатомические связи капсулы надпочечников с печенью, кровеносными сосудами (нижней полой веной, почечной артерией), впередипочечной фасцией. Разработана проекционная анатомия правого и левого

надпочечников. Созданы анатомические основы для обоснования и разработки малоинвазивных оперативных доступов и ретропе-ритонеоскопической техники оперирования на надпочечниках. На основе полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников создана компьютерная трехмерная модель правого и левого надпочечников.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основе полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии и топографии надпочечников разработан и обоснован новый ретро-перитонеоскопический доступ к надпочечникам у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения.

Полученные данные о прижизненной компьютерно -томографической анатомии и топографии надпочечников могут использоваться для совершенствования диагностики заболеваний надпочечников, а также для выбора оптимального традиционного или малоинвазивного доступа к пораженному надпочечнику. Созданная компьютерная модель надпочечников может использоваться для изучения анатомии желез в учебном процессе, а также для планирования оперативных вмешательств на надпочечниках. В целом полученные данные могут содействовать совершенство -ванию техники оперативных вмешательств на надпочечниках.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Надпочечники человека относятся к органам, характеризующимся значительной анатомической вариабельностью, проявляющейся различиями в форме и топографии правого и левого надпочечников.

2. Аксиальная компьютерная томография позволяет детально описать прижизненную анатомию и топографию надпочечников и может рассматриваться как высокоинформативный метод прижизненного топографо-анатомического исследования надпочечников человека.

3. Минимизация оперативного доступа и ретроперито-неоскопическая техника оперирования являются реальными путями совершенствования адреналэктомии, снижения ее травма-тичности и улучшения результатов операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Вопросы клинической анатомии и хирургии» (г. Оренбург, октябрь 1999), V и VI конгрессах Международной Ассоциации морфологов (г. Ульяновск, 2000; г. Уфа, 2002), VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2000), 55-й Итоговой конференции СНО им. Ф.МЛазаренко (г. Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (г. Санкт - Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2002), Ш научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2002), Региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 2003, 2004), Областной выставке научно-технического творчества молодежи (г. Оренбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г. Пермь, 2003), 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях», посвященной памяти Ф.М. Лазаренко (г.Оренбург, 2003), Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (г. Екатеринбург, 2003), Ш Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Хирургический доступ к надпочечникам», получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 источника, в том числе 175 работ отечественных и 119 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 87 фотографиями гисто-топограмм, компьютерных томограмм, этапов операций, 22 таблицами, 3 схематичными рисунками, 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала, полученного от 158 объектов, которые включали в себя 45 трупов людей, умерших от причин, несвязанных с патологией надпочечников, и 113 пациентов без заболеваний органов забрюшинного пространства.

На парных органокомплексах 30 трупов в возрасте от 21 до 52 лет изучали макромикроскопическую анатомию и топографию надпочечников. Полученные органокомплексы исследовали гис-тотопографическим методом путем изготовления серийных гис-тотопограмм, окрашенных по Ван-Гизону, с последующей мор-фометрией и вариационно-статистической обработкой полученных данных.

На 15 трупах людей разрабатывали ретроперито-неоскопические доступы к надпочечникам и приемы оперирования на них. На каждом трупе выполняли по 4 операции: адрена-лэктомию из бокового и заднего доступов к правому и левому надпочечнику. При выполнении операций учитывался тип телосложения пациента. Из 15 прооперированных пациентов 6 имели долихоморфный тип телосложения, 4 - мезоморфный и 5 - брахиморфный типы.

Клинический раздел исследования включал изучение компьютерных томограмм ИЗ пациентов без патологии надпочечников и других органов забрюшинного пространства, при этом были проанализированы компьютерные томограммы 100 правых и 100 левых надпочечников. Возраст пациентов составил 27-72 года. Всего у 113 пациентов проанализировано 184 томографических среза. Для изучения прижизненной анатомии и топографии надпочечников был использован «Способ изучения прижизненной топографии», разработанный в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии Каганом И.И., Железновым Л.М., Фатеевым И.Н. (патент Российской Федерации № 99126336/14 (027947) от 15.12.99). Все полученные данные подвергали вариационно-статистическому анализу.

Методики использованных ретроперитонеоскопических доступов

Все экспериментальные операции выполняли с использованием ретроперитонеоскопа, разработанного в кафедре урологии Оренбургской государственной медицинской академии Зильбер-маном М.Н., Шулешко С.Ф., Дацковским Н.И. (рац. предложение № 126 БРИЗ ОГМИ от 11. 07. 1973).

На всех трупах в качестве бокового внебрюшинного доступа использовали доступ в 11 межреберье по задней подмышечной линии, у брахиморфных лиц задний доступ осуществляли в люм-бокостальном углу, у мезо- и долихоморфных - в 11 межреберье по паравертебральной линии. Задний ретроперитонеоскопический доступ у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения проводили по оригинальному, разработанному методу (заявка на изобретение) с учетом границ плеврального синуса. Положение трупа - лежа на противоположном боку на валике или на животе. Разрез кожи длиной 3-3,5 см и подкожной клетчатки проводится в XI межреберье по ходу ребер от паравертебральной линии в латеральную сторону. Края раны разводятся крючками Фарабе-фа, волокна прилежащих слоев мышц тупо расслаиваются в направлении, перпендикулярном кожной ране. Подреберный сосу-

дисто-нервный пучок сдвигается вверх. В том случае, если в рану прилежит нижний край плеврального синуса, он отслаивается пальцем кверху. Внутрибрюшная фасция рассекается, крючки извлекаются, в забрюшинное пространство вводится палец, а по нему - ретроперитонеоскопы. Рероперитонеоскопом - «крючком» отводится книзу верхний полюс почки с прилежащей паранеф-ральной клетчаткой, а направляющим кверху - диафрагма. Отыскивается надпочечник. Дальнейшие манипуляции как при люм-бокостальном и боковом доступах. Общая структура разделов исследования представлена в таблице 1.

Таблица Г

__Распределение материала по разделам исследования

№ п/ н

Разделы исследования

Кол-во объектов

Количество надпочечников

Правый

Левый

1.

т

Микрохирургическая анатомия _ надпочечников_

30

30

30

Макромикроскопическая топография надпочечников

30

30

30

3.

т

Прижизненная анатомия и топография надпочечников

113

100

100

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия из бокового доступа

15

15

15

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия из заднего доступа_

15

15

15

Всего операций

60

Методика компьютерного моделирования

Полученные при исследовании гистотопограмм и компьютерных томограмм морфометрические данные правого и левого надпочечников использовали для построения плоских двухмерных контуров в трех проекциях с использованием программы Arc Soft Photo Studio 1.5 c последующей трехмерной реконструкцией в блоке 3 D Lofter программы Autodesk 3 D Studio R. 4.0. С целью

повышения наглядности модели надпочечников была произведена ее анимация, создан демонстрационный видеоролик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Микрохирургическая анатомия надпочечников

При изучении макромикроскопической анатомии надпочечников было выявлено, что на разноплоскостных гистотопо-граммах правый и левый надпочечник могут иметь несколько разных форм: овальную, вытянутую, У-образную и неправильную. Оба надпочечника на сагиттальных срезах чаще имеют У-образную форму - в 66,7% справа и слева, несколько реже -овальную (в 26,67 % справа и в 20% наблюдений - слева), в 6,66% правая железа имела вытянутую форму, а слева по 6,67% приходится на неправильную и вытянутую формы. На горизонтальных срезах процентное соотношение форм правого надпочечника было следующим: в 53,33% правая железа имеет У-образную форму, по 20% наблюдений приходится на овальную и вытянутую, 6,67% - на неправильную. На горизонтальных гистотопограм-мах У-образная форма левого надпочечника встретилась в 40% наблюдений, вытянутая - в 33,37%, по 13,33% срезов пришлось на овальную и неправильную форму железы. При изучении длины, высоты и толщины надпочечников выявлено, что правый надпочечник имеет в среднем длину 3,18±0,4 см, высоту 3,47±1,28 см и толщину 5,45± 0,62 мм. Размеры левого надпочечника по абсолютным значениям меньше, чем правого: средняя длина составила 2,85±0,34 см, средняя высота - 2,36±0,18 см, среднее значение толщины - 5,03±0,53 мм, однако, проведенное сопоставление полученных величин с помощью критерия Стью-дента показало, что статистически достоверных различий в размерах правого и левого надпочечников нет (р > 0,01).

На разноплоскостных гистотопограммах обоих надпочечников отчетливо дифференцируются капсула надпочечника, корковое и мозговое вещество, внутриорганные вены, центральная вена. Изучение строения стенки центральной вены проводили на двух уровнях: в паренхиме железы и в месте выхода вены на по-

верхность надпочечника. Толщина стенки внутриорганной части центральной вены левого надпочечника в среднем равна 445,71 ± 0,71 мкм, средний диаметр вены в этом участке составляет 1600 ± 1,79 мкм, внутренний просвет в среднем 600 мкм. Справа указанные образования имеют меньшие значения: так, средняя толщина стенки правой центральной вены составляет 210,0 ± 0,43 мкм, диаметр вены - 800,0 ±1,18 мкм, внутренний просвет - 250 мкм. С позиций хирургических вмешательств на надпочечниках представляет интерес центральная вена надпочечника в месте ее выхода из железы. При этом левая надпочечниковая вена сохраняет свой средний диаметр 1541,67 ± 2,08 мкм, но несколько увеличивается толщина ее стенки: с 445,71 ± 0,71 мкм до 608, 33 ± 0,55 мкм. Справа увеличиваются значения и толщины стенки вены, и ее диаметра: средняя толщина стенки составляет 400,0 ± 0,8мкм, а диаметр 1000 ± 0,37 мкм.

Макромикроскопическая топография надпочечников

Проведенное гистотопографическое исследование выявило ряд закономерностей и особенностей макромикроскопической топографии надпочечников, учитывая, что правый и левый надпочечники имеют различное топографо-анатомическое окружение. Правый надпочечник на гистотопограммах всех 30 наблюдений располагался между листками околопочечной фасции в пространстве, ограниченном сверху и спереди висцеральной поверхностью правой доли печени, сверху и сзади - передней поверхностью поясничной части диафрагмы, снизу - верхним полюсом правой почки, покрытым прилежащим участком жировой капсулы. Эта клетчаточная щель в целом имеет вид треугольника, обращенного основанием вниз, к верхнему полюсу правой почки. Располагаясь здесь, правый надпочечник может в большей или меньшей степени вдаваться в пространство между печенью и диафрагмой, при этом правый надпочечник может вплотную прилежать к печени, либо отстоять от нее на расстояние до 8,6 мм. На горизонтальных гистотопограммах выявлено, что толщина прослойки между висцеральной поверхностью правой доли печени и передней поверхностью диафрагмы влияет на

форму, и, соответственно, размеры правой железы: чем меньше эта прослойка, тем меньше толщина надпочечника и уп-лощеннее его форма, и, наоборот, с увеличением диастаза между печенью и диафрагмой растет толщина правого надпочечника, изменяется его форма. Детальное изучение взаимоотношений правого надпочечника с поверхностью печени показало, что можно выделить три варианта взаимоотношений этих органов. При первом варианте правый надпочечник располагается высоко, плотно вдаваясь в угол между печенью и диафрагмой, при этом своей передней поверхностью правый надпочечник вплотную прилежит к поверхности печени. Изучение препаратов подобного варианта под 16-32-кратном увеличением показало, что в области верхнего полюса правого надпочечника его капсула срастается с капсулой печени. Подобный вариант встретился в 13,33%. Второй вариант характеризуется также высоким расположением правого надпочечника в печеночно-диафрагмальном углу, при этом он отстоит от диафрагмы и тесно прилежит к печени, однако при подобном варианте капсулы железы и печени соприкасаются, но не срастаются. Вариант соприкосновения капсул печени и правого надпочечника без сращения встретился в 20 % наблюдений. При третьем, наиболее часто встречающемся варианте (66,67% наблюдений), между правым надпочечником и висцеральной поверхностью правой доли печени есть прослойка рыхлой соединительной ткани, толщина которой колеблется от 0,5 мм до 8,6 мм и в среднем составляет 1,74 ± 0,4 мм.

С хирургических позиций заслуживает внимания вопрос о макромикротопографических взаимоотношениях правого надпочечника и нижней полой вены. При исследовании гистотопогра-фического материала выявлено, что правая надпочечная железа может прилежать к вене практически вплотную, и тогда диастаз между ними минимальный - 0,1 мм, при этом адвентиция вены соприкасается с капсулой надпочечника, но их сращения нет. Для другого варианта характерно наличие прослойки жировой ткани между правой надпочечной железой и нижней полой веной, средняя толщина которой 1,53 ± 0,62 мм. В этой прослойке могут про-

ходить фасциальные перемычки, соединяющие капсулу надпочечника с адвентицией вены.

Расстояние от правой надпочечной железы до диафрагмы может колебаться от 0,25 мм до 17,5 мм при средней величине 4,68 ±1,0 мм. Пространство между ними заполнено жировой клетчаткой. От капсулы надпочечника к фасции, покрывающей диафрагму, отходят тонкие, толщиной 25-30 мкм, соединительнотканные отроги. Анализ расположения правого надпочечника относительно верхнего полюса правой почки показал, между этими органами всегда есть жировая прослойка толщиной от 1,3 мм до 23 мм, в среднем она равна 13,32 ± 1,54 мм.

Изучение гистотопограмм левого надпочечника показало, что он, в отличие от правого, не всегда располагается над верхним полюсом левой почки. Подобное расположение встретилось в 20 случаях из 30, что составило 66,67% наблюдений. При этом толщина жировой прослойки между ними составляет 13,51 ± 1,7 мм. В 10 случаях (33,33%) левый надпочечник располагался на передней поверхности левой почки, достигая ее латерального края (8 наблюдений - 26,67%) и элементов левой почечной ножки (2 случая - 6,67%). При низком расположении левый надпочечник тесно прилежит к левой почечной артерии, при подобном варианте железа занимает положение между селезеночной артерией спереди и левой почечной артерией сзади. Левый надпочечник от указанных сосудов отделяет слой жировой клетчатки, при этом, от адвентиции почечной артерии к капсуле надпочечника могут отходить отроги. В среднем левый надпочечник отстоит от левой почечной артерии на 2,03 ± 1,21мм, размах значений составляет от 1мм до 5,5мм. В непосредственной близости от левого надпочечника находятся и селезеночные сосуды. Расстояние до селезеночной артерии составляет в среднем 4,86 ± 0,46 мм (диапазон колебаний 1,5 - 13 мм), до селезеночной вены - 3,97 ± 1,2 мм (диапазон 2,4 - 5,2 мм).

Анализ взаимоотношений левого надпочечника с поджелудочной железой показал, что надпочечник располагается в непосредственной близости от поджелудочной железы, органы разделены прослойкой жировой ткани, толщина которой в среднем со-

ставляет 4,16 ± 0,74 мм (диапазон значений 1,5 - 6,7 мм). В этой прослойке проходит предпочечная фасция, а также кровеносные сосуды.

Компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников

На аксиальных компьютерных томограммах правый и левый надпочечник визуализировались на 1-5 срезах. Анализ паспортной части компьютерных томограмм показал, что правый надпочечник может располагаться на уровне от -015 (середина межпозвонковой щели ТИх_х1) до -112 (нижний край тела Ц), левый надпочечник определяется на уровне от - 010 (нижний край ТЪх) до -120 (верхний край тела Ьц). Средний уровень для правого надпочечника составляет -069 ± 0,96 мм, что соответствует середине тела ТЬх11. Для левого надпочечника средним является уровень -063 ± 0,45 мм, который скелетотопически аналогичен правому. Все срезы обоих надпочечников на компьютерных томограммах располагались по отношению к позвоночному столбу на уровне ТЪх - Ц11. Было выявлено, что левый надпочечник по сравнению с правым более часто располагается на уровне ТЪх1г О, правый же надпочечник более часто находится на уровне ТЪх1 -ТИхП. На компьютерных томограммах оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, вытянутую, треугольную, У-образную и форму крючка.

Компьютерная томография позволила оценить размеры надпочечников. Как показали измерения, длина правого надпочечника колеблется от 1,3 см до 4,5 см при среднем значении 2,58 + 0,54 см. Толщина правой железы в среднем составила 6,8 ± 0,64 мм (диапазон 3-20 мм), средняя высота - 1,9 ± 0,27 см (диапазон 1,0 - 5,0 см). Длина левой железы в среднем составляет 2,35 ± 0,29 см при размахе вариант от 1,0 см до 3,69 см. Толщина железы слева колеблется от 3,3 мм до 19 мм, ее среднее значение 10 ± 0,1 мм. Минимальная высота левого надпочечника, выявленная на компьютерных томограммах, равна 1,5 см, максимальная - 5 см, средняя - 1,64 ± 0,11 см.

Аксиальные компьютерные томограммы дали возможность изучить синтопию обоих надпочечников. Наиболее слож-

ными на компьютерных томограммах являются взаимоотношения правого надпочечника с печенью и нижней полой веной. На компьютерных томограммах правый надпочечник располагался в пространстве между поверхностью печени спереди и латерально и поверхностью диафрагмы медиально. Расстояние между органами колебалось от 0,15 см до 1,0 см со средним значением 0,5 ± 0,1см. В ряде наблюдений правый надпочечник вплотную прилежал к печени, и определить наличие и толщину диастаза между ними не представлялось возможным. Проследить взаимоотношения нижней полой веный с правым надпочечником удалось не на всех томограммах. Было выявлено, что можно выделить три варианта этих взаимоотношений: контуры вены и надпочечника сливаются, контур железы соприкасается с контуром вены и вариант, когда между органами есть прослойка жировой ткани. При первом варианте отдифференцировать контур железы от тени нижней полой вены невозможно. При втором варианте и вена, и правый надпочечник имеют четкие контуры, которые соприкасаются, но не сливаются, при этом можно оценить форму, размеры, плотность железы. При третьем варианте толщина прослойки колебалась от 1 мм до 8 мм со средним значением 3,1 ± 0,04 мм. Правый надпочечник отстоял от правой почки на расстояние от 0,5 см до 4,0 см при среднем значении 1,48 ± 0,16 см. Железа всегда располагалась кпереди и медиально от почки.

Левый надпочечник на компьютерных томограммах всегда располагался рядом с задней поверхностью поджелудочной железы. Изучение взаимоотношений этих органов показало, что их контуры находятся в непосредственной близости друг от друга, разделясь жировой прослойкой толщиной от 1,9 мм до 19,2 мм со средней величиной 6,6 ± 0,1мм. На контур левого надпочечника может наслаиваться тень селезеночных сосудов. От аорты левый надпочечник отделен ножкой диафрагмы, среднее расстояние между железой и диафрагмой составило 0,74 ± 0,09 см, диапазон значений 0,2 - 2,15 см. Средняя толщина диастаза между левой надпочечной железой и аортой 1,04 ± 0,08 см. По отношению к левой почке левый надпочечник на компьютерных томограммах может располагаться кпереди и медиально или кпереди и лате-

рально от нее. Железа и почка разделены высокоинтенсивной жировой клетчаткой, дающей хорошо выраженную тень и имеющей толщину от 0,33 см до 2,7 см, в среднем -1,4 ± 0,11см.

С точки зрения хирургических вмешательств на надпочечниках представляет интерес проекционная анатомия надпочечных желез. Выявлено, что томограммах правый надпочечник может располагаться в секторах, ограниченных ГУ-ГХ радиусами координатной сетки, левый - в секторах между X - XV радиусами. Были изучены расстояния от правого и левого надпочечников до кожных покровов по парастернальной, средней подмышечной и паравертебральной линиям, при этом выявлено, что расстояния от правого надпочечника до покровов тела статистически не отличаются от таковых с левой стороны. Наиболее глубокое расположение оба надпочечника имеют по отношению к парастернальной линии, расстояние от правого надпочечника до нее составило 12,04 ± 0,38 см, от левого - 11,23 ± 0,39 см. Значения расстояния от желез до средней подмышечной линии были меньше и составили в среднем справа 10,78 ± 0,33 см, слева -10,52 ± 0,52 см. Наименьшее расстояние на изученных томограммах было отмечено от надпочечников до паравертебральной линии, составившее 10,03 ± 0,44 см справа и 10,14 ± 0,51 см слева.

Топографо-анатомическое обоснование малоинвазивных доступов к надпочечникам

Операции по обоснованию малоинвазивных доступов при вмешательствах на надпочечниках были выполнены на 15 трупах людей, не страдавших патологией надпочечников и разделенных на три группы по типу телосложения. На каждом трупе выполняли боковой и задний доступ к правому и левому надпочечнику, таким образом, всего было проведено 60 операций. В ходе операций параметры операционной раны оценивались по критериям, разработанными Созон-Ярошевичем А.Ю. (1954). При каждом доступе измеряли глубину раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия.

а) Боковой внебрюшинный доступ Выполнение бокового внебрюшинного доступа показало его техническую простоту. В том случае, если в рану прилежал нижний край плеврального синуса, синус отслаивался вверх и забирался под клинок ретроперитонеоскопа. Справа надпочечник во всех случаях бокового доступа отыскивался достаточно легко. Продвигаясь по передней поверхности правой почки вверх в пе-ченочно-диафрагмальный угол, находили правый надпочечник, выделяли его. В 3 случаях из 15 при выделении правой железы было обнаружено сращение капсулы печени и капсулы надпочечника на участке от 0,5 до 1,0 см, потребовавшее аккуратного и тщательного разделения органов. Ориентиром для обнаружения левого надпочечника был верхний полюс левой почки. Трудности в обнаружении левого надпочечника были связаны с различными вариантами его расположения. У 6 из 15 прооперированных левый надпочечник располагался низко, у медиального края почки вблизи ее ворот. В одном случае он занимал латеральное положение и был легко выделен на уровне середины латерального края левой почки.

Анализ операционных данных показал, что параметры бокового внебрюшинного доступа укладываются в рамки оптимальных. Глубина раны справа колебалась от 8,33 см у худых людей до 13,2 см у лиц с ожирением, слева эти показатели соответственно составили 9,42 см и 12,83 смВеличина угла операционного действия укладывалась в значения, достаточные для выполнения оперативных приемов на надпочечных железах: справа этот угол имел величины от 48,6° до 58,25°, слева - 52,75-54,83°. Анализ значений угла наклонения оси операционного действия при использованном боковом доступе показал, что с обеих сторон имеется тенденция к его уменьшению в группах мезо- и брахиморфных пациентов по сравнению с долихоморфными: справа этот угол уменьшается с 81,3310,12° у долихоморфных людей до 76,25±0,13° у мезоморфных и 75+0,16° у брахиморфных лиц. Слева подобный ряд значений составил: 80,5±0,34°, 77,5±0,14° и 71,25+0,13°. Сопоставление параметров операционной раны при различных типах телосложения прооперированных лиц показало,

что, как справа, так и слева, имеются различия глубины раны у лиц разного телосложения: глубина операционной раны с обеих сторон достоверно меньше у лиц - долихоморфов по сравнению с мезо- и брахиморфными типами телосложения (р<0,01).

б) Задний внебрюшинный доступ

Выбор заднего доступа зависел от типа телосложения, учитывая, что при долихоморфном и мезоморфном типах телосложения надпочечники располагаются выше, чем при брахиморфном. В связи с этим у последних доступ к надпочечникам проводили в люмбокостальном углу, а при двух других типах телосложения -в XI межреберье по паравертебральной линии. Технических сложностей во время осуществления этих доступов не было. Плевральный синус в случае его низкого расположения отслаивался пальцем вверх и забирался под клинок ретроперитонеоско-па. В одном случае - на этапе освоения люмбокостального доступа - был поврежден на участке 0,6 см, однако после аккуратного его отслаивания операция была продолжена. При выполнении доступа в XI межреберье случаев повреждения синуса не было. При применении обеих методик после рассечения внутрибрюш-ной фасции в рану прилежал верхний полюс соответствующей почки с окружающей его паранефральной клетчаткой, в области которого отыскивался надпочечник.

Правый надпочечник, как и при боковом доступе, был легко найден во всех случаях. В 3 случаях наблюдалось сращение капсулы печени и капсулы правого надпочечника. Было выявлено, что при этом доступе разделение железы и поверхности печени проводится значительно легче за счет прямого визуального контроля этого этапа операции. Перевязка правой центральной вены проходила при данном доступе также под непосредственным визуальным контролем, так как нижняя полая вена хорошо видна в нижнемедиальном углу операционной раны. Смещение верхнего полюса правой почки ретроперитонеоскопом книзу позволило выполнить адреналэктомию в 1 случае с низким расположением правого надпочечника. Проведение заднего доступа к левому надпочечнику показало, что этот доступ позволяет легче выделить железу за счет выполнения доступа в проекции расположе-

ния надпочечника и меньшей глубины раны. При этом доступе значительно легче, чем при боковом, был найден левый надпочечник при низком варианте его расположения, так как смещение верхнего полюса левой почки вниз и латерально позволило обнажить элементы левой почечной ножки и обнаружить левую железу. Вариант низкого расположения левого надпочечника встретился в 6 случаях, что потребовало более осторожного выделения и удаления надпочечника. Во время еще одной операции левый надпочечник располагался у латерального края левой почки, но, учитывая такой возможный вариант, он был достаточно легко выделен, а центральная вена за счет большей длины без технических трудностей перевязана и пересечена.

Анализ параметров операционной раны при примененных задних доступах показал, что при всех типах телосложения глубина раны справа и слева небольшая и достигает 7,75-11,8 см справа и 9,17-11,63 см слева. Угол операционного действия при задних доступах колеблется справа в пределах 46,6-54,67°, слева от 52,75° до 55,17°. Анализ такого показателя как угол наклонения оси операционного действия, показал, что этот угол при задних доступах имеет значения, приближающиеся к 90°, что, согласно критериям Созон-Ярошевича А.Ю. (1954), обеспечивает хирургу оптимальные условия для оперирования. Этот показатель имел близкие значения справа и слева, кроме того, практически не было различий в значениях по типам телосложения, в) Сопоставительная оценка внебрюшинных доступов

После выполнения всех экспериментальных операций было проведено сравнение параметров и технических деталей бокового и заднего доступов. Оба вида доступов отличаются технической простотой выполнения, отсутствием вскрытия плеврального синуса и брюшной полости. При боковом доступе несколько затруднены выделение медиального края надпочечника, а также выделение и перевязка центральной вены из-за ее нахождения на дне узкой глубокой операционной раны. При боковом доступе отмечается уменьшение угла наклонения оси операционного действия с увеличением упитанности пациента, в то время как задние доступы обеспечивают одинаково хороший интраоперационный

обзор независимо от типа телосложения больного за счет близкого к 90° угла наклонения оси операционного действия у всех пациентов. Кроме того, все манипуляции на центральной вене при выполнении заднего доступа проводятся легче. В то же время при боковом доступе легче находится левый надпочечник в случае его расположения на передней поверхности левой почки или у ее латерального края.

Таким образом, проведенные операции позволили определить параметры ретроперитонеоскопического бокового вне-брюшинного и ретроперитонеоскопического заднего экстраплеврального доступов к надпочечнику, дать характеристику этим доступам и оценить возможности их выполнения. Оба доступа технически просты и имеют хорошие параметры для выполнения операций на надпочечниках. Ретроперионеоскопическая техника адреналэктомии позволяет снизить травматичность операции для пациента, обеспечивая достаточный операционный простор и не затрудняя выполнения этапов операции. Дифференцированный подход к уровню выполнения заднего доступа в зависимости от места расположения надпочечников и типа телосложения пациента позволяет уменьшить глубину раны и расширить операционный простор у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическая изменчивость надпочечников взрослых людей проявляется различиями в форме, размерах, уровнях расположения, взаимоотношениях с окружающими органами.

2. Правый и левый надпочечники располагаются в верхнепереднем отделе жировой капсулы почки в непосредственной близости от впередипочечной фасции, взаимоотношения с которой могут меняться от непосредственных сращений с капсулой надпочечника до наличия прослойки рыхлой соединительной ткани толщиной до 2мм.

3. Для правого надпочечника главной топографо-анатомической особенностью является его расположение

между задненижней поверхностью печени и передней поверхностью поясничной части диафрагмы, уровень которого может изменяться скелетотопически от Т^Г до LI и оказывать влияние на толщину и форму надпочечника. Взаимоотношения с поверхностью печени и нижней полой веной могут выражаться в непосредственном сращении капсулы правого надпочечника с капсулой печени и тесном соприкосновении его капсулы с адвентицией нижней полой вены.

4. Для левого надпочечника главная топографо-анатомическая особенность - его взаимоотношения с левой почкой и хвостом поджелудочной железы, которые могут варьировать от низкого расположения надпочечника между почечной ножкой сзади и хвостом поджелудочной железы спереди до высокого расположения непосредственно под диафрагмой на расстоянии 3,5 см от верхнего полюса левой почки, скелетотопически - в пределах от Thx до При низком расположении левого надпочечника его капсула соединяется посредством тонких фасци-альных листков с адвентицией левой почечной артерии.

5. На компьютерных томограммах правый надпочечник визуализируется на уровнях от -015мм до -112 мм, занимая 1-4 сектора между ГУ-ГХ радиусами координатной сетки, левый надпочечник определяется на уровне от -010 до -120 мм, располагаясь в 1-4 секторах между X - XV радиусами.

6. Правый и левый надпочечники имеют наибольшую глубину расположения по отношению к кожным покровам по пара-стернальной линии, меньшую - по средней подмышечной, и самое поверхностное расположение - по паравертебральной линии, расстояние до срединной сагиттальной плоскости тела от правого надпочечника меньше, чем от левого.

7. Путями возможного совершенствования оперативной хирургии надпочечников являются: а) индивидуализация доступа с учетом индивидуальных особенностей анатомии и топографии надпочечников; б) минимизация доступа к надпочечнику за счет применения ретроперитонеоскопических, эндовидеохи-рургических технологий и операций из мини-доступа; в) применение микрохирургических приемов оперирования на этапе

выделения правого и левого надпочечников при адреналэкто-мии.

8. В индивидуализации оперативных доступов и приемов при операциях на надпочечниках существенное значение имеют типы телосложения, крайние формы которых определяют индивидуальные особенности топографии и проекционной анатомии надпочечников.

9. На основании компьютерно-томографических данных наиболее оптимальными оперативными доступами к надпочечникам являются: боковой ретроперитонеоскопический доступ в XI межреберье с серединой разреза по задней подмышечной линии, из задних доступов - для лиц с долихоморфным и мезоморфным телосложением - косо-переменный доступ в XI межреберье по паравертебральной линии, для лиц брахиморфного телосложения - косо-переменный доступ в люмбо-костальном углу под XII ребром.

10. Использование ретроперитонеоскопов позволяет сократить длину разреза до 3-3,5см, уменьшить глубину операционной раны при оперативных доступах к надпочечникам и обеспечивает уверенное выделение надпочечника и его центральной вены при выполнении адреналэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора доступа к пораженному надпочечнику в предоперационном периоде необходимо выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии; комплексная оценка их данных позволит выбрать оптимальный доступ к надпочечнику у данного больного.

2.. Ретроперитонеоскопию следует применять у пациентов с новообразованиями надпочечников до 4 см в диаметре и 1-Й степенью ожирения, при этом целесообразно применение в работе двух ретроперитонеоскопов с различными параметрами клинка.

3. При расположении левого надпочечника на передней поверхности левой почки у ее латерального края ретроперито-неоскопическую адреналэктомию следует выполнять из боко-

вого внеплеврального доступа в XI межреберье по задней подмышечной линии, при расположении левого надпочечника над верхним полюсом левой почки и во всех случаях поражения правого надпочечника следует применять задний ретропе-ритонеоскопический доступ.

4. При выборе заднего ретроперитонеоскопического доступа не обходимо учитывать тип телосложения пациента.

5. При выполнении адреналэктомии на этапе выделения надпочечника рекомендуется использовать микрохирургические приемы оперирования для избежания интраоперационного повреждения печени, нижней полой вены, почечных и селезеночных сосудов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомия надпочечников по данным компьютерной томографии // Вертикаль: Вестник молодой науки Урала. — Оренбург,

1999.-№4.-С.48.

2. Компьютерная томография надпочечных желез человека // Вопросы прикладной анатомии: Мат-лы VIII региональной конференции СНО и молодых ученых. - СПб., 2000. - С.43.

3. Компьютерная томография как метод изучения прижизненной топографии органов брюшной полости // Морфология. -

2000.- Т.117, №3. - С. 52. (соавт. Каган И.И., Чемезов СВ., Железное Л.М., Адегамова A.M.).

4. Морфометрические показатели надпочечных желез человека по данным компьютерной томографии // Сборник научных трудов: Мат-лы к 55-й Итоговой конференции СНО им. Ф.МЛазаренко. - Оренбург, 2000.- С. 165-166.

5. Современные методы визуализации как методики прижизненных топографо-анатомических исследований // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Мат-лы Всероссийской научной конфер. - С. - Петербург, 2001. - С. 63. (соавт. Каган И.И., Чемезов СВ., Железнов Л.М., Ким В.И., Фатеев И.Н., Левошко Л.И.).

6. Прижизненная анатомия и топография надпочечных желез че ловека по данным компьютерной томографии // Вестник РГМУ: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - М, 2002. - С. 53-54.

7. Компьютерно-томографические данные об анатомии почек и надпочечников.// Морфология. - т. 121. - вып. 2-3. - С.Петербург, 2002.- С. 172. (соавт. С.В.Чемезов, Е.В. Кузнецов).

8. Анатомическое обоснование малоинвазивных доступов и микрохирургических приемов при операциях на надпочечниках // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 111 научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -Оренбург, 2002.- С. 182-184. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И.).

9. Применение методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) в клинико-анатомических исследованиях // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Росс, ассоциации клинич. анатомов. - Выпуск 2. -Оренбург, 2002. - С.28-35. (соавт. Каган И.И., Чемезов СВ., Железнов Л.М., Ким В.И., Фатеев И.Н., Левошко Л.И., Селиванов В.И., Адегамова A.M., Ишков СВ., Грудкин А.А.).

10. Количественные характеристики топографо-анатомических взаимоотношений надпочечников человека с окружающими органами // Региональная научно - практическая конференция молодых ученых и специалистов. - Сборник материалов. -Часть 1 .- Оренбург, 2003-С.93.

11. Микротопографические взаимоотношения надпочечников с печенью и почками // Материалы докладов Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях», посвященной памяти Ф.М. Лаза-ренко. - Морфология. - С.-Петербург, 2003.- Т. 124. - № 5. -С 60. (соавт. Лященко С.Н.).

12. Морфометрическая характеристика органов брюшной полости и забрюшинного пространства по данным прижизненной компьютерной томографии // Морфология. - С-

Петербург, 2003. - Т. 124. - № 5. - С. 38-41. (соавт. Чемезов СВ., Железнов Л.М., Адегамова A.M.).

13. Особенности микротопографии надпочечников человека // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей: Материалы Уральской регион, научной конференции. - Екатеринбург, 2003. - С. 64-67. (соавт. Лященко С.Н.).

14. Особенности микрохирургической анатомии и топографии надпочечников // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: III конференция молодых ученых России с международным участием. - Москва, 2004г. - С. 37.

15. Проекционная топография надпочечников // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2004. - С. 7-9.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургический доступ к надпочечникам. Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004112266 (013292) от 23.04.04. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И., Лященко С.Н.).

2. Способ изготовления фотоотпечатков гистотопографи-ческих препаратов компьютерным сканированием. Удост. на рац. предложение № 1303 ОрГМА от 29.09.2003. (соавт. Ким В.И., Лященко С.Н., Чемезов А.С.).

3. Ретроперитонеоскопия надпочечников с использованием двух ретро-перитонеоскопов. Удост. на рац. предложение № 1311 ОрГМА от 25.03.2004. (соавт. Лященко С.Н.).

4. Способ выбора оптимального доступа к надпочечникам на основе анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм. Удост. на рац. предложение № 1310 ОрГМА от 25.03.2004. (соавт. Лященко С.Н.).

»12112

\ \

Актуальность ttuu Патологи» надпочечников на протяжении мнших лег занимает одно и t «души* мест ы хирургической эндокринологии. В последим десшиетш отмечается увеличение количества больных, требующих вмешательств по поводу заболеваний надпочечников (Киармг A.M. с соавт. 2003). Операции на надпочечниках требуют легальною линия at анатомии и топографии

Надпочечные железы относятся к органам, анатомия которых достаточно хорошо изучена Детально описана цитологическое строение желе) (Соффер Л, с соавт., 1966), ecu. описания макроскопн'геской анатомии (Хамидов ДХ, с совет-, 1966; Санин М-Р, (974), топографии желез (Тлтишвилн М.Я. I960) Целый ржа робот посвящен кровоснабжению (Кузьмина - Прнтрадова А.В„ 1954; Ибвтуллнн И.А., Г965; Чичинадзе H.A., 1966. Аеамов CA., 1970; Санин MP., 1974, Тимофеева ЕВ- 200t. ICohmann S-r 1959; Bianchl И, Ferrari А. 1991) и лимфатическому руслу МШДОЧСЧННКО» (Жлапсш Д.А-. I95S; Блином -П.И, 1971). Полввлякчпес число работ основаны на макроскопическом и гистологическом уровнях изучения, в то же прем*, исследования на макромнкроскопичеекоч и пнтотовогрвфкчееком уровне единичны, Описание ТОООГр*фни надпочечников не носит летальный характер и не уточняет различия и топографии левого н правого надпочечников, а также особенности топсирафни желез в зависимости от конститу циональных особенностей пациента.

Вопросы клиники, диагностики и хирургическою лечения надпочечннков при иооообрвммшиях нашли отражение п работах Тараканова Е.И (1951, I960), Николаев! О В (1963, 1965, 1970), Калинина А.П. (1966), Керимана Dil (1975). Описана тактика хирурга при феохромодитоме, хортикостероме, болезни Инсико-Кушинга и других ыболенанннх надпочечннков.

Широкое внедрение прижизненных методов исследования, таких как, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое

•геследомние,ситсобетаует ранней янапюстике заболеваний надпочечников, Работы, посвященные прижизненному Изучению надпочечных желез, малочисленны ir в основном рассматривают вопросы патологии надпочечников: диагностику кнетозных н опухолевых изменений желез (Савченко АЛ- с соавт., 1987; Бовдаренко В О., 1988. Блохии В.Ю., 1998, Щетиийн В,В, с сойнт,. 2003). Д.'!* прмнлшой интерпретации получении* данных необходимы комплексные длимые по прижизненной анатомии н топографии надпочечников Некоторые вопросы прижизненной анатомии этих желез затралсваются в современной литературе (Асфандняров Р.И. е соаат., 2Q03; CopeJand P .M . 19Я-4; Stmiüik H., 1990), однако отсутствуют систематизированные данные но прижизненной топографии надпочечиико».

Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. Описаны целый ряд трллнииониых. открытых доступов к надпочечникам (Шраер Т.Н., Ponina Н.С. 1976; Баранов В.Г., Нечай Л И. 1968; Калинин ЛИ, Куликов Л.К., 2001 >, возможные осложнения и ошибки. Развитие новых технологий в хирургии налиоченнмкощ такнк как, операции нз мини-доступа, ретроперитоиеоскотпкскне и лшояндеояируршчесхне вмешательства, повлекло за собой разработку новых доступов, отяичаюмиха минимальными разрезами и меньшим числом осложнений (Привалов В А- Еремин PB., I992; Майлренко H.A. 2002; Цуканов Ю-Т., Цуканов АЮ„ 2003), С внедрением в ХЯрургню малоиннпнаных оперший и микрохирургических приемов возникло и активно развивается новое направление клинической анатомии - микрохирургическая анатомия (КирпащиекнИ ИД. Смирнова Э.Д. I978, Каган НИ, 199$). Подобные операции в хирургии надпочечников требуют точных знания о вариантах расположения надпочечников, детапьных знаний по мнкротопогряфин желез Имеете с тем. комплексных исследований, посвященных изучению микрохирургической анатомии и мнкротопографнн надпочечных желез на гиетотопографнчееком уровне, практически нет, а имеющиеся работы ноегг отрывочный характер. Упитывая тесные взаимоотношения надпочечников с окружающими органами, есть необходкмость аиатоншкского обоснования применения микрохирургических приемов оперирования на этих органах^ однако, подобные работа в литературе единичны (Торгуя ако в Л П., 1988)

Выше указанные соображения определили выбор тепы настоящего исследования, которое выполнено п русле научно-практического HUipUMHIu кафедры овсротиююй хирурвии и клинической анатомии им, С .С Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии по микрохирургической анатомии н оперативной микрохирургии внутренних ортапш» и кровеносных сосудов (Кагал И.И., 1994, 1999; Третьяков A.A., 199»; Тютюиинкола H.H., J998. Желонои Л-М, 2001; Левошко Л.И. 2000; Ляшенко С.Н., 2000; Ульянов ОВ„ 2000; Луиай &Л„ 2001; Самоделки№» TIC. 2002; Щетинин Л.Ф„ 2002; Самойлов Г1.В-, 2002)

1(сл1.п и Iii 'in iitc it.iuiiaiiiiii

Целью настоящего исследования «вилось обоснование малони пази иных доступов и приемов при длренаджгомйн на основе получения иоиых данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников.

Дм достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить микрохирургическую анатомию н топографию надпочечников в норме

2) Изучить особенности пр1гаппнснной анатомии и топографии надпочечников на основе данных компьютерной томографии.

3) Лети анатомическое обоснование микрохирургическим приемам при оперативных вмешательствах Hü мхи Werl инках

4J Разработал, и обосновать оптимальные ретропврнтонсоскопнческне доступы к надпочечникам с позиций нх макрочикроскопнческой анатомии н топографии

МяуЧННЯ ПОРШНЯ

В результате проведенного исследования лоно комплексное описание м н крох и ру р п t ческой н компьютерно-томографической анатомии надпсшечнмкоа Получены новые данные об индивидуальны* различиях и форме и расположении раздельно для правого н леюго надпочечников Показаны тесные ммхроамитомнчеекие сияли капсулы иядпочечниюм» с печенью, кровеносными сосудами (нижней полой веиой, почечной артерией ), шерединочечной фасиией Разработала проекционная анатомия правого н левою надпочечников. Созданы анатомические основы для обоснования н рэдрЫхлкн малоинвашиных оперативных доступ он и ретронер1гп>»евск011ИЧ«»!0й техники оперирования ил надпочечниках- Не основе полученных данных по микрохнрурппкекой и компиопгрио-гомографнчсской анатомии надпочечников создана компьютерная ipexMcpiuut модель правого и левого н-ллночечников

Научно-практическая ИМЧЯШСТЬ ИССЛГЛОШММЙ

Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основ« полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии и топографии надпочечников разработан и обоснован новый ретроперитоиеосконичеекмЯ доступ к надпочечникам у лшдоякхоморфмого и мезоморфноготзгпов телосложения.

Полученные данные о прижизненной компьютерно-томографической ашпомни и топографии надпочечников могут использоваться для совершеи стоомшм диагностики заболеваний надпочечников, а также дм выбора оптимального традиционного или малойикпинпою доступ« к пораженному надпочечнику Созданная компьютерная модель надпочечников можег использоваться для изучения анатомии желез в учебном процессе, а также для планирования оперативных вмешательств на надпочечниках. В целом полученные данные «огут оояейотммпъ совершмктвованию техники оперативных вмешательств на иолпочечкиклх

Основные положения лш^ртмии, аыиосиммс на ишнт)

К Надпочечники человека относятся к органам, характсритутощнмся ммпепкой анатомической мрнвбедьностью, фМШШОакйп различиями и форме и тонографы» оравою И левого надпочечников

2- Аксиальная ммтокрпи таиогрлфн* пот водяег детально описать прижизненную анатомию и топографию надпочечников н может рассматриваться как высаканнформатнвиый метод прижизненного Ю| Ю1 рафо*лнл юмического исследования ивдггоченинкон человека.

3. Мншншии ООЦМПМНга доступа и ретроперитонеоскопнческаи техника оперирования являются реальными путчи совершенствования адрсналитомни, снижения « травматачиостн и улучшения результатов операции

ЛироГпшга [»¡ими м н публика« ни

Основные результаты диссертации доложены н обсуждены ил региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Вопросы клинической анатомии и хирургии» (г. Оренбург, октябрь 1999), V и VI конгресса* Международной Ассоциации морфологоя (г, Ульяновск. 2000; г Уфа» 2002), VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (г. Санкт-Петербург. 2000)» 55-й Итоговой конференции СНО им. Ф.МЛазаренко (г. Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Теория и практик» прикладных анатомических меезедоюиий в хирургии» (г. Санкт - Петербург. 2001), Пироговской студенческой научной конференции <г Москва. 20021. III научно-практической конференции врачей Приволжско-Урольского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г Оренбург, 2002 Ь Региональной илучно -практической конференции молодых ученых н специалистов (г Оренбург.

2003, 2004), Областной ад стыке тучно-технического творчества молодежи (г.Оренбург, 2003), Российской научно-практической конференции »Миннннвазнвиая хирургия в клинике н эксперименте» (г. Пермь, 2003). 3-и Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (г. Сдшгс-Петербург. 2003), Всероссийской научной конференции чРеактииность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях», посвященной гамятн Ф,М. Лазареико, {■.Оренбург, 2003), Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной а брюшной полостей» {г. Екатеринбург. 2003), 111 Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные нпуцц к прогресс клинической медицины» (г Москва. 2004). По материалам диссертации оцублиновию 15 научны* работ, получены приоритетная справка по таквке на изобретешь «Хирургический достуи к надпочечникам» № 2004112266 {01Э292) от 23,04,2004г и 3 удостоверения на рационализаторские предложения

Объем н структур» днсссрПИИ

Диссертация »пложена на 169 страницпд машинописного текста и состоит нз введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 источника, в том числе 175 работ отечественных и i 19 иностранных ацторов.

Д|гссертация иллюстрирована 87 фот01рлфи»мн гастотопограмм, компьютерных томограмм, этапов операций, 22 таблицами, 3 схемллччными рису шеамн. >1 диаграммами.

ГЛАВА[

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

ТОПОГРАФИИ И ХИРУРГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА {Об»р литературы)

Надпочечные железы вытииаюг интерес у морфологов и врачей уже более ста лет. Интерес исследователей объясняется как сложным строением желе), их анатомическим окружением» так н важностью выполняемой ими функцией На протяжении всего времени е момента первого описания шишочечников ЧИСЛО публикаций и отечественной и «рубежной литературе не уменьшалось, однако надо отмепгть, что чвксим&пьное количество работ» посвященных вопросам эмбриогенеза, анатомии, топографии, особенностям кровоснабжении надпочечников приходится на лва периода - конец XIX века и 50-70-е голы XX иска. Накопленный ю им годы массив знаний позволил разработать и внедрить в клиническую практику uc.-n.iil ряд оперативных приемов и технологий оперирования на надпочечниках. которые, соответственно. вышли высокий уровень публикаций в 50-70-е годы и в 90-е годы XX века. Соврем«Iи»» литература продолжает постоянно пополняться публикациями и в настоящее время, что Сватано с внедрением в практику прижизненных методов исследовании и развитием малой ивазивной н шдонидсохирургичсекоЛ хирурги и

1.1. Основные («иные литературы по чпкромнкросконнчгскон и прижизненной анатомии и т01101 рафии налпочечинков

Надпочечные железы у человека располагаются в забрюшннном пространстве под диафрагмой между листками околопочечиой фасции. По данным Татишвили М.Я. (1960). желеты располагайте* на уровне ХЗ-ХМ грудных позвонков, при ттом справа надпочечник отстоит от средней линии тела на 1,9 см, слева - на 2Л см. Пиаров ГЛ. (1958) в своих исследованиях установил, что скелетотопия надпочечников изменяется с возрастом, Так. согласна его данным, у 5-6-и месячных плодов надпочечники лежат на уровне Thix ч и Lu. у новорожденных на высоте Th* н L(l у взрослых - на уроиие дну* последних грудных позвонков. В евоей работе Клал иона А.И. (1953) описывает лва крайних пекши надпочечников по отнеииеннвд к сосудистым ножкам почече »покое и высокое Прн шиком положении (71%) надпо*1ечннк своим ннжисыслкыьным полюсом частично нлн полностью соприкасается с почечной ножкой и соприкасается с нижней полой веной (справа) или брюшной аортой (слева). При высоком (29%) надпочечник отстоит но I -2 см ИОфХ «я «ОПШЦМОКЙ почечной ножкн и на 0,5 - I ем от нижней полой вены или брюшной аорты

По мнению Мельникова A B, (1928), скелетотопня надпочечных же,л« цвиеит от формы грудной клетки: при узкой н длинной грудной клетке желпи расположены выше, при широкой и короткой - ниже. Майетрснко H.A. с соовт. (1998) устпноиилн, что прн мезоморфном и долихоморфном типах телосложения левый надпочечник располагается ниже правого. Он лежит на ypoirne "Пци н Ц- ближе к воротам почки, предка глубоко внедрясь между ее сосудами. Правый надпочечник чаще располагается на уровне Tlis, - Thxif При брахиморфном типе телосложения левый и правый надпочечники располагаются часто на одном уровне - Thun И Li, прн этом нижний край правого надпочечника очень редко заходит в ворота почки По мнению ав горой, это объясняется тем, что ворота правой почки находятся, как правило, нл урояие L«. a левой - на ураhik Li- Санин М.Р. (1974) считает, •по положение надпочечных желез подвержено значительным индивидуальным и возрастным изменениям и зависит от развития жировой капсулы почки, а тахже положения и формы прнлежащнх внутренних органов.

Рассматривая синтопкю надпочечных желез, следует РПКТКПц что они имеют глубокое топографо-пнлтомичесхое млепмие- Согласно Санину М.Р (1974), сзади в сверху железы прилежат к поясничной части диафрагмы Спереди правая надпочечная железа соприкасается с ндненнжннм отделом правой дали печени н верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Левая надпочечная железа в верхнем отделе своей передней поверхностью соприкасается с дном желудка, пристеночной брюшиной сальниковой сумки и селезенкой (Топчибаше» М.А., Ахмелоа А.А, 1973), По данным Поярковой М.С. (1968)» нижний отдел передней поверхности левой надпочечной железы граничит с верхним краем хвкггз поджелудочной железы н проходящими вдоль нею селезеночной артерией и веной. Снизу надпочечники человека соприкасаются с верхними полюсами почек, залегая в жировой капсуле почки под куполом почечной флешги {Сплин М.Р., 1974), Толщина жировой капсулы, как установила Пояркова M C. (1968), зависит от возраста и конституциональных особенностей- У детей oim ныражеиа слабо. У взрослых увеличивается и варьирует от 0.5 см и меньше у субтильных людей до 2-3 см у тучных. С медиальной стороны каждого надпочечника располагается чревное сплетение.

Данные авторов по RMMMmmUKNIUM надпочечников« нижней полой веной и аортой противоречивы. По мнению Шаповалова И Г1. (1958) а 17,9% левый надпочечник своим краем перекрывает переднюю поверхность аорты. Тогда как Ромшмнно П,Н. (1998) в своих исследованиях установил, что левый надпочечник располагается на расстоянии 0,5-1,0 см от хрзи »орты и не переходит на ее переднюю поверхность, Согласно его данным правый НЫЛОЧСЧНИК спереди соприкасается с задней стенкой нижней полой вены, при этом в случае его высокого расположения площадь соприкосновения с задненнжней поверхностью правой доли печени увеличивается, п с нижней ПОЛОЙ пеной уменьшается. Аналогичного мнения придерживается Лукьянов ГЛ. ( 1925), установивший, что, чем шшс расположен цраный надпочечник, сем меньше площадь контакта его с нижней полой воюй Спорным остается вопрос о взаимоотношениях надпочечных желез с брюшиной Топчибашсв М-А-, Ахмедов A.A. (1973) считают, что правый надпочечник не имеет брюшинного покрова. Однако, Соффср Л. с соавт. (1966) указывают, что верхняя часть латеральной поверхности правого шдочечнвк* лишен* брюшинного покропи, тогда как его нижняя половина покрыта брюшиной. С наличием брюшинного покрова на кюшлыюы отделе передней ио&срхности правого надпочечника согласим также другие авторы (Зогрофски С, 1977; Богатырев О.П., Каменев A.A., 1991} Ряд ^следователей отмечост, что в верхнем отделе передней поверхности левый надпочечник покрыт брюшиной сальниковой сумки, тогда как нижний его отдел лишен пернтоисальиого покрова (Соффор Л. с соавт. 1966; 'Гопчибашев М.А., Ахмедов A.A., 1973}.

Макроскопически надпочечники представляют собой небольшие органы «c-'iiпилимо или коричневого цвета мягкой консистенции (Калинин А П., Мвйстреико H.A. с соаит. 2000). Надпочечная желе» имеет форму уплощенного спереди назад конуса с более или менее сглаженной вершиной У железы различают 3 поверхности: переднюю, заднюю и почечную, нижнюю или основание. Передня и задняя поверхности соединены верхним и медиальным кроями. Вогнутости оскомин* железы соответствует выпуклости верхнего полюса почки. Ни передней поверхности, особенно левой надпочечной железы» пилив хорошо выраженная горизонтальная борозда - ворота, через которые выходит центральная вена (Сапки М.Р. 1967),

Большинство авторов, описывая формы иипочечяшяп, сходятся к> мнении, что правый надпочечник имеет форму треугольника с закругленными углами, а левая железа напоминает полулунне; ока удлинена в поперечном направлении, верхний угол отсутствует (Стромберг Г Г., 1909; Сапни М-Р., 1967-, Соффер Л, с соаят., 1966; Хам и дои ДХ с еоавг., 1966; Зографсхн С., 1977; Калинин А.Н, Мвйстреико H.A. с сопит,, 2000), По мнению Иванова Г.Ф. (1930) различие форм правого и левого надпочечников обусянмнмется неодинаковым соседством внутренних органов.

Согласно Иванову Г.Ф. (1930). надпочечник имеет длину 4-6 см, ширину около 2,5 см и толщину 5 - 6 мм. Сходные размеры указывают Holtmann F, и Brownell К. (1949); длти 4 - 6 см. ширина 2- 3 см, толщина 0,2 - 0.8 см, Тараканов Е.И. (i960) приводит следующие размеры желе* высота 3-6 см. поперечник 3 см, толщина 4-6 см Более подробные данные у камин it рпйще Нагтиоп Н. Doubleday (. {1956} ооминие правого иалио'кчннка в среднем равно 2,3 см ¡1 - Э.Э>. высота 2,2 см (1,4 - 4,0), плошидь2,0 см2 (1,0 - 4,0). срел»** длина основании левого ПАДПОЧеЧннКЯ 2,9 ем <2,4 - 5,0), высота 2,0 см (1.5 - площадь 2,6 см2 (1,4 - 8,2), Белснков Ю Н., Бсличсихо О.И. (1989) исследовали надпочечники у здоровых людей методом магнитно-резонансной томографии и выявили, что средние размеры правого н левого надпочечников составляют: ширина 2,63 ± 0,173 см н 2,3В ± 0,14 см. i или uncu 0.331 ± 0,013 см н 0.47 ± 0,041 с м. высота 2,038 ± 0,№> см и 2,5 ±0,14 см.

Ларин В.К. с соавт. (1999) указывают, что с возрастом надпочечники увеличиваются в поперечном и вертикальном размерах, при этом практически не изменяются D толщине

Как показал в своих исследованиях Асам о в С.Л. (1970), поперечный, вертикальный и переднезадннй размеры надпочечников с возрастом унеличнвэютс* неравномерно. Поперечный размер активно увеличивается во второй половине внутриутробного рвпвнтия II в шпрлсте от 5 до 10 лет, вертикальный активно увеличивается во внутриутробном периоде развития н постепенно в постнатвльном периоде, переднезадннй размер интенсивно увеличивается в пренатальноы периоде, а, начиная с 5 - 6 - летнего возраста, останавливается на уровне 5 - 6 мм

На поперечном разрезе надпочечника хорошо различимы 2 части: корковая н мозговая. Макроскопически корковое вещество надпочечника в нормальном состоянии имеет желтоватый цвет, оно более плотное, чем мозговое, мпсса с<о составляет ЪЧ органа (Цбатуллин И А-, 1965). У человека надпочечная железа имеет уплощенную форму, и мозговое пещество в ней напоминает пластинку с истонченными краями (Сапин M P . 1974), Согласно исследованиям Шмуруна Р.Н. (1975), Dobbic 1., Symington Т, (1966), Mol lib К. (I9W), преобладающая часть мозгового вещества сосредоточена в медиальной третинадпочечника. Ня долю мозгоюго (неадест^а приходится одна треть массы иадлочечкикя (Ибатуллнн И, А-. 1965),

Надпочечные железы относятся к одним in сам мх богато кровоснабжасчых желез внутренней Секреции. Изучению иртср1ншьных («судов надпочечных желез посвящены работы многих авторов (Азбукнн А. П., 1916: Золотухин A.C. 1923, Иванов Г.Ф., 1930, Тараканов EH., 1951; Кузьм нна-Прнградова A.B., 1954; Гальиовл З.В., 1958; Лихачева Н.Б., 1959; И 6а ту ДЛИН H.A. 1965, Чнчинадзе H.A., 1966, А самое С. А. (970, Блинова Л.И,, 1971; Свпин M P., 1967, 1974; Сермием HJLI, 1998; Тимофееве Е В., 2001; Bliechcr М, 1930; Kofononn S , 1959; Bingham DC, 1962; Merklin R J . 1962; Hantaan R., 1965; Solano A.M. et all., 1965; Dobbic 1.М., Symington Т., 1966; Rossi P. a all., 1979. Bianehi H , Ferrari A., 1991). Большинство из них указывают на значительную вариабельность надпочечных артерий, различия в количестве и формировании их игнм?в. зонах хродесн&бженчя, Опираясь ив свои исследования, авторы приводят большое разнообразие данных о числе нидпочечнкковых артерий, местах их отхождеиия от крупных артериальных ст полол брюшной полости, наличии анастомозов между надпочечннковыми артериями. Подобную вариабельность артерий надпочечников многие авторы связывают с особешихпями ршнтм артериальной системы надпочечников в процессе эмбрногенсм (Иванов Г.Ф., 1930; Лихачева Н.Б. 1959, Kohmoiui S , 1959), с преимущественным положением надпочечников: высокое, среднее, низкое (Badellino F. et all., 1958). Количество надпочечных артерий у каждой железы может составлять 20 - -to {Золотухин A.C., 1923. Badellino F. et л!Ц 1958), 25 - 30 (Сяпни M P., 1974}. скыше SO (Твраино. E.H., 1951; Harrison Ft., 1965). Учитывая непостоянство количества артерий, мест их öl хождения, многие авторы разделяют их на постоянные и добавочные, при лом постоянные делятся на 3 группы: верхние, средние и нижние (Соловейчик О., 169S; Аэбукин А.П. 1916. Карлов В П., 1929, Иваном Г.Ф., 1930; Румянцева A.B., 1936; Гадьцова З.В , 1958; Ибатуллнн И.А. 1965; АСОМ» С.А. 1970; Салнн МР-. 1974; Серии«» H UJ , 1998.

Тимофеева E.B. 200h Üentfd G-, 19(3, Bliecher M., 1930; Busch W, |954l Gugnrai R., £956; Mei C„ Melis M., 1958; Mcrfclin RJ„ 1962; Burnchi H„ Ferrari A., 1993). Постоянные артерии при этом подразделяются ив 3 группы верхние, средние и нижние, н исходят соответственно ю нижней лиаф(игмал4лой артерии, брюшной а орты и почечкой артерии. Все другие артерии, происходящие ич других источников и питающие надпочечники лишь • определенном проценте случаем, причинены к добмочним артериям (Слпии М.Р., 1974} Число добавочных «ртерий мпжгг иарьмродать от 1 до 20 у каждого надпочечника Но данным литературы источниками дополнительных артерий могут быть" чревный ствол, пртерни яичка (млн яичника), верхняя брыжеечная, правая желудочная артерии, луговая артерия жироной капсулы ночки (Золотухин А-С-, 1923; Красуская АА-, 1923: Тараканов E ll, 1951; Куэьммнй'ПрПфйЛЮМ А,В„ 1954; ГМЫЮМ З.В., 1958; ДолнишнЙ HB., 1964; Боброва Г JE., 1965; Чичннадге НЛ, 1966; Санин М Р., 1974; Галкина ЮМ*Крюков Ю.Э, 199g; Mazzn Е, 1954; üagmm R., 1957).

Верхние надпочечные артерии наиболее постоянные и многочисленные Лэбукян А,П. ((916). позднее Золотухин АС. (1923) сообщили, что по их данным число верхних надпочечных артерий у челокка может достигать 22. Как указывает Сапнн М Р <1974), верхние надпочечные артерии были обнаружены им на всех препаратах в отличим от средних и нижних, при тгом их количество варьировало от I - 2 артерий ( у новорожденных! до 24 (у Юрсспмх). В 53% случаен количество верхних надпочечных артерий на изученных препаратах было больше 10. Тимофеева G В, <2001) установила, что верхние надпочечные артерии в 85,2 % случаев справа и в 75,7% Слева беру г свое начало от нижней диафрагмальной артерии. В 14,8% случаев справа и и 17.4% наблюдений слева эта артерия ответвляется от общего ствола нижней диофрогмольной аргерии. В 6.9% наблюдений, по се данным, леем перчим )нинючечиикомл аргерия исходит от передыелатерждьной окружности порты ид I - 2 мы ниже устья чревного ствола. Toni R^, Moses S. Favero L, и др, (19Ä&) ирл проведении брюшной аортюграфми с uertwo изучения артериального хроноснобжеи И a надпочечника выявили, что на анпюграчмах верхняя надпочечниковая артерия визуализировалась справа в 81% случаев, слева - и при этом она отходила от нижней диафрагм ал ii иоП артерии, от порты, от чревного ствола. Диаметр верхней надпочечииковой артерии у новорожденного составляет 0,8 мм справа и 0,7 ми слеш, у имрсклих - еоответегвеино 1,6 мм н 1,52 мм (Ибатулднн И.Л , 1965; Коммов В-В Аникина Т.Н., 1974). Анетомчя iroñ артерии взаимосвязана с положением и хлрщяером клиент нижней диафрагчалыюй артерии (Чичкнадк НА- 1966, Санин M Р, 1974; Тимофеева ТВ. 2001). Детально описаны характер ветвления и юна кровоснабжения верхней надпочечной артерии в работах Нбатуллина ILA (1965}. Чичинлл« U.A. (1966), Асадова С.А. (1970). Кованова ВВ. Аникиной Т.Н. (1974), Сшшш М.Р. (1974), Тимофеевой ЕВ. (2001),

Средние надпочечные артернн наиболее вариабельны и малочисленны Они отходят от млнелатеральной полуокружности брюшной лорты на протяжении от аортального отверстии диафрагмы до почечной артерии (Ибатуллни НА. 1965; Чичютигж H.A. 1966; С алии М.Р (974, Тимофеева Е В, 2001 ; Gagnon R-, 1957; Mel С- Meli» M, 1958; Toni R, Mo*c» S. Pavero L. et alL, 1988) Эта артернн обнаруживаются не всегда Так, Gagnon R. (1957), Kohmann S. (1959) выявили их в 19 % случаев справа и в 24% случаев слева. По данным Call И на М,Р. < 1974), они могут отсутствовать у 16% людей с обеих сторон одновременно, при этом слепя их net » 2 ратз чаше, чем справа Количество средних надпочечных артерий по данным рОЭЛМЧМЫХ авторов может быть от I до 4 (Сапки М.Р., 1974), от 0 до 5, чаще 1-2 (Gognon R-, 1957), от I до 3 (Тимофеева Е.В., 200I), их диаметр составляет 0,57 мм у аетей. I мм * у взрослых ( Кононов В.В. Аникин» Т.Н. 1974), Почкчо кровоснабжения паренхимы железы. лги ортерни принимают непосредственное участие в кровоснабжении узлов чревного сплетения и огходящкх от них надпочечннковых нервов (Сапин M P. 1974),

Хорошо щучены и нижние нмпочечннковыс артерии Чаигс всего они берут начало от почечной артерии. но могут начинаться н от добавочных почечных артернй, от чревного ствола, от аорты, артерии яичка или яичника, о чем пишут Коваиов В.В., Аникина ТЛ. (1974), Üagnon К,(1957), Гон» К., Mosca S., Favero L et all (19«8). Чнчииодас H A. (I960) вышнею., что а 9,5 % справа « а 16,7% слева они могут отсутствовать. Е.В Тимофеева (2001) указывает, что диаметр нижних надпочечных артерий больше, чем средних и верхних. Средний диаметр правой артерии - 0,6 мм. левой - 0,7 мм {Сапнн MP, 1074). Эти артсрин кровоенабжают почечную поверхность железы

Значительную роль в кровоснабжении надпочечников играют добавочные артерии. число которых может варьировать от I до 20 (Красуская А-Л., 1923; Кузьмина - ПрПфОЛОВа A.B., 1954; Боброва Т.Е. 1965; Ибвтуллин И.А., 1965; Сапнн М,Р,, 1974; Gagnon R. 1964; Галкина Ю.М., 1996. Сералиева Н.Ш., 1998). Большинство несладок гелей наиболее часто встречающейся артерией считают дуговую артерию жировой капсулы почки, отдающей от 5 до 20 лобаиочныл нижних надпочечных артерий, диаметром 0,075-1,3 мм (Сапнн MP. 1974; Калинин А,Л,. Майстрсико H.A. с соаат., 2000; Погаси MJ, el all. 19*5).

Много работ посвящено иитраорганному кровоснабжению надпочечников, изучению характера »стиленил сосудов внутри железы (Красуекая А А. 1923; Тараканов E.II,, I95J, Чичннадзе II А. 1966: Сапнн М.Р., 1974; Арпипелсхий A.A. 1977; Harrison R,G„ 1965; Toni R , Mosca S., Favero L. et ail, 1988), Исследователи сходятся во мнении, что капилляры пучковой зоны имеют больший диаметр, чем капилляры других зон. кроме того, в сетчатой зоне капилляры имеют радарный ход, Особенностью мозгового вещества виляете* получение крови из двух источников: капилляров коржового вещества и из тонких артерий, проникающих из клпеулы железы Капилляры мозтсиюго вещества имеют форму еннусоидов и диаметр в 2-5 раз больший, чем в коркоаом веществе

Изучением ммяноп Hittpa- и внеоргяимого русла мадпочечинко* занимались Miteme отечественные (Тарисанва Е-И., 1951; Гольиова З.В., 1958; Лихачева Н.Б , 1959; Боброва Г,Е„ 1965; Ибятуплнв ИЛ. с соавт., 199t. Сапнн M Р., 1974; Галкина ЮМ, 1996; Галкина ЮМ., Крюков Ю-Э . 1998; Ларин В.К , Романова О.В. с соавт., 1999) и зарубежные исследователи (BadeUino F„ Viwk M-, RossoUe P. 1958; Hnrrison R.G., J965; Dcmpsicr WJ. 1974; El-Sherief M A-, Hemingsson A. 1979; Xü Y.M., Chen Z-D., Qibo Y-, Sin N.T„ (992; CiïZck B, Рг/.уЬуШ }. ei ait., 1993; Tcixeirn V.P et ail., 1995). Виутриоргяиное книтм русло. no едином)' мнению, начинает формироваться на границе коркового и мозгового вещества, при этом при слиянии 3-4 капилляров образуются венуды. Обраюиавишеея при их соединении кии, сливаясь, образуют центральную вену. Как отмечает Слнии M Р, (1974), для правой центральной пены характерен рассыпной тип образования, при котором короткий ствол формируется из 2-3-х притоков В левом надпочечнике центральная вено, кок правило, образуется по магистральному типу. Ее диаметр у взрослых в области ворот колеблется в пределах от 1.7S мм ло 4,2 Мм (Солил М.Р., 1974) Правая цйггрвлыпм вена впадает в заднебоковую стенку нижней папой вены в 1Ъ% случаев (El-Sherief M.A , Hemingsson А. 1979). « длина составляет 2-7 мм, угол впадения -прямой 4 Санин М.Р., 1974). Дтина внеорганной части левой центральной вены составляет 11-25 мм. а 93% наблюдений она при ни мае! в себя нижнюю диафрягмальиую вену и впадает на расстоянии 4-8 мм от ворот железы в левую почечную вену (Сапни М.Р., 1974) Изучению строения стенки центральной вены и ее притоков исследователями уделялось особое внимание. Детальное о одеяние этого вопроса можно нал+п у Сапииа М-Р (1974). Исследовав препараты, он выявил 2 группы крупных век в надпочечнике Одну группу автор называет венами сннусоидного Tima, т к для них характерны тонкая стенка, состоящая из эндотелия и тонкой соединительно-тканной оболочки, мышечные элементы в стансе этих вен отсутствуют Толщина стенки их колеблется от 0,001 до 0,018 мм. они неспособны к симоспиггел ы ю м у значительному сужению просвета и чог>т только отводить кровь от прилежлшнх участков паренхимы Второй тип характеризуется хорошо выраженной стенкой, толщиной от 0,03 до 0,075 мм. Стенка таких вен имеет, кроме эндотелия и соединитсяьжкганной оболочки, хороши выраженный продольно ориентированный мышечный слой, который образует мышечные валики, выступившие в проевет. Учитывая 1юслел1кс, С(ШШ M í'. (1974) предлагает ltt)untt> их венами мышечного тнш Такие вены способны сокращаться ■ длину, при тгом мышечные валики, находясь в напряжении, уменьшают просвет вены Для строения стенки центральной вены характерно наличке циркулярного мышечного сдоя, который находится между субэндотслнальной прослойкой и продольным мышечным слоем, Как считают большинство исследователей, наличие циркулярных и продольных мышечных слоев в стенке центральной вены позяоляет ей осуществлять регуляторную функцию в количестве выбрасываемой иг н ид почечника кропи.

Помимо центральной вены. кровь из надпочечников оттекает по системе поверхностных вен, изучение« которых в равные годы донимали»: Красусия А А. (E957)q Боброва Т.Е. (L965); Сапни МР, 0974); Галкина ЮМ (1996): Галкина ЮМ. Крвжов Ю.Э (1998); Jolmstonc F. (1957); Bnddlino F , Vitale M„ RotttMe P (1958). Поверхностные пены няшлочечмша могут впадать в нижнюю диафрлгмальиую леиу, а кетральиую вену, нижнюю полую вену, в почечные вены, дуговую вену жировой капсулы почки, а также в вены поджелудочной железы, желудка, сслсзсики. т е в систему поротной йены Эти вены анастомознруюг с центральной веной и ее притоками,

Лимфатическая система надпочечников была детально изучена Ждановым ДА. (1958), Блиновой Л И. (1971) в возрастном аспекте и Саниным МР (1974). Согласно сложившимся представлениям, структура лимфатических сетей надпочечной железы соответствует строению паренхимы и архитектонике соодннктсямю-гканиого остова железы

Лимфатические соеуды коркового вещества образуют мелкопетлнстую периферическую сеть под капсулой, Иг ттой «та выходжт более крупные лимфатические сосуды, попарно сопровождая артерии и вены, и вместе с ним покидающие орган (Сплин М.Р. 1974). Лимфатические капилляры и сосуды мозгового вещества образуют вторую сеть - центральную, которая ко ходу центральной пени переходит в пернвенотиую сеть, сопровождающую центральную вену Н ее ПрИТОХМ (Блинова Л.К, 1973). Периферическое сплетение анастомозирует с лимфатическими сосудами околопочечиой жировой клетчатки (Соффер Л., 1966) Лимфатические и кровеносные капилляры и сосуды находятся в тееньтх взаимоотношения*: они или сопровождают друг друга, или пересекаются под различными углами (Блинова Л,И, 1973; Саши М.Р., 1974),

Как показали исследования Агаркова Г.Б. (1964), иннервации надпочечников осуществляется надпочечным сплетением, расположенным между медиальным краем »сле па и латеральным краем полулунных углов солнечного сплетения. Надпочечинковое сплетен!» формируется, главным образом, из волокон чревны к нервен. однако, в образовании этих сплетений принимают участие солнечное, почечные, диафрагмольнос, аортальное сплетения, блуждающие нервы. К правому надпочечнику идет 40-45 нервных ветвей, к левому - 30-35 (Агаркоа Г.Б., 1964). В паренхиме желез нервы образуют богатое сплетение и капсуле на границе между корковым ¡г мозговым веществом {Калинин АЛ., Млйетреико НА с соавт. 2000). В мозговом сдое нервные сети более густые, чем в корковом (Зотрафски С-, 1977).

Для выявления характера поражения надпочечников в настоящее время иеподыуется широкий спектр диагностических приемов. Для оиенки функциональной активности желез применяются различные функциональные пробы, гормональный анализ, в том числе и нмму1юферментный. Однако, перед врачом часто встает вопрое топической диагностики обтачного процесса в железе, а также и1гтересуют размеры, структура опухоли, ее связь с окружающими органами, В литературе накоплен богатый материал по топической диагностик поражений надпочечиикоо (Гкрепуст J! А, 1972; Бухман А.И., 1982; Бокдаренко В,О., 19К8; Федорович Ю Н., Шумскнй В.И., 1992; ШустовС.Б.» Халиыов Ю.Ш , 2001; Saeger W. J990).

Возмож ности вшу ¿дизайн н наллочеч пиков резко возросли с внедрением в клиническую практику нового метода исследования - компьютерной pcimcHOiiçKnfî томографии. Komin-kitcpira* томографии - метод, при котором проводите* кругомк просмчнваине объекта ретюкмм излучением с последующим ПОСЛОЙНЫМ построением »того пйкпз Перед обычными рентгеновскими методами изменил компьютерная томография нмеет принципиальное преимущество, заключающееся в возможности определения плотности тканей организма (денситометрмн), которая КОЖШСГ тонко исследовать необходимый объект. Впервые компьютерная томография для исследования головы человека была проведена HounsFlcld G.N. в 1972i (1070) В настоящее время для определения плотности тканей применяется шкала Хоунсфняда, а которой костная ткань принята m >1000, m за -1000, вода за 0. Компьютерная томография позволяет различить ткани, если их плотность различается на 0.5% (Шмидт Е.В. с соавт., 1978). Анатомические аспекты применения компьютерной томо1ряфии • диагностических целях изложены в работе Никмтнзк» Б Л (1984), при itou erfop подчеркивает возможность изучения прижизненной анатомии организмов н органов* в том числе, и надпочечников, с помощью компьютерной томографии.

Компьютерная томография являете* ценным неннааонмым диагностическим методом для исследования надпочечников. Изучением возможности применения компьютерной томографии прн заболеваниях надпочечников занимались Колесникова E.K. (1983); Нсчай А.И., Кнш конский А Н- (1984); Боилпренко В.О. (I9Ä8); Авдеева Т Ф. (1992); Портной JIM с сояат. (1994). Габунии РМ-. Колесником ЕК (1995); Ремняков В.В, с соавт (19%); Блохнн B IO (1998); Камэеаа О,В, ((999); Асфандняров Р.И., Лазыко М В„ Лозовская Н.А, (20Q3); Щстинии В.В.»

Ко.-шииский Г.И-. Зотов Е.А-, (2003); HeiihofTK.B. (1978), Karsiacth N. et all (1978); Korobkin M-, White E A . Kressed H.Y. et all. (1979); Eftfarari M et «II. (1980); Joyce O A. (1980); Hauen RR. Sheedy PF-, йерЬел* D.H. et all (198 i); Senecial В., Menanlemi B, (I982); Koizumi Endo K„ Sakaham H. et dl (1986); Femcl M (1989); Slnmhk lt. (1990) и др, Scneciat В,. Mcnanleau В. (1982) исследовали серийные трсхилоскостныс срезы (через 10-50 мм) замороженных трупов длл создания анатомической основы применении компьютерной томографии. Изучив размеры, форму жеде-з, их втаичоотнонкния с окружающими органами н структурами, авторы выполнили компьютерную реконструкцию томограмм тли сретов.

Впервые компьютерно-томографическая картина неизмененного надпочечника была отесана Karstaedt N. et all (1978). Для проведения компьютерной томографии надпочечных желез не требуется предварительной полготовки пациента, кроме того. высокои1гтенсивный околопочечный жир является естественным контрастом при получении изображения. Данные исследователей о выявляемое™ нормальных шишочечинков различны. Так, по данным Lunrúng М. Petzsehmann Г:., Potzschke В, (1981) оба надпочечника а норме визуализируются в 88.5% случаев, по данным Copdimd P.M. (1984) - в 44-78% наблюдений Результаты Montagne J.P. Kresse! H.Y., Korobfcin М. et all. (1978) показали, что нормальные надпочечники определяются на компьютерных томо{раммах п 75% случаев. Необходимо отметтгть, что из обнпружеш« надпочечников влияют многие факторы поколение сканирующего аппарата (Lunning М . Pcizschmann Е., Poisehke В., 1981), толщина окружающей жировой клетчатки, прнлежашие крупные органы (Тодуа Ф-И-, Федоров В Д., Кузин М.И., 1991 В литературе представлен ряд работ, ос не шлющий анатомию надпочечников в норме, их форму, размеры. Большинство исследователей приимет, что правый надпочечник может иметь инвертированную V-образную, линейную формы. леоыА - треугольную. инвертированную У-образнузо. инвертированную V-обрашую формы (Габуния P H. Колесникова Е.К.

Степанова В-К„ 1981, Колесников* Ё К, 1983; Кишковскнй А Н, с соавт. 1984; Бондаренко ВСХ* 1988; Тодуа ФИ, Федоров В.Д, Кузин М.11* 1991; Асфаидняров 1'Н, Лазько MB, Лозовская НА. 2003. Щетинин И В. Колпннский Г.И., Зотов Е.А.Г 2003; Laissy 1, 1975; Bnwnlie К., Krccl L., 1978, Karstaedt N. Sagel S.S., SWnfcy RJ. et alt, 1978; Femei M, 1989, Suunhk H. 1990). Щетинин B,8„ Колпннский Г.И. Зотов Е.Л. (2003) отмечают, что формы правою и левого надпочечников но компьютерных томограммах существенно отличаются друг от друга правая железа наиболее часто имеет линейную форму с нечетко выраженным телом, у левой же тело обычно выражено н четко дифференцирую«* ножки различных размер««- Как указывают Габуния Р.И., Колесникова Е-К- (1995). форма надпочечников зависит от уровня среза и наклона железы вперед к медиально Плотность нормального надпочечника колеблется в пределах от +15 до +30 ед. KU (Тодуа ФИ, Федоров В.Д., Кузин МИ. 1991; Габуния Р.И., Колесникова F К. 1995; Щетинив В.В., КолпинсклЛ Г,И,, Зотов ЕЛ,, 2003; Eltc G„ Le Trout A,, Gnlabei A. et all., 1980). Ma компьютерных томограммах нормальные надпочечники имеют четкие, ровные контуры, однородную структуру. Размеры надпочечников по данным разлитых авторов представлены в таблице I.

Tatinifii I

Рятмерм мокнпаим» (В мм) в норме но данным ком! ыотернон точогр»(| [>ин

Автор Длина Ширина Высота

Правый Левый Правый Левый Правый Левый

Санчскко All с соавт., 1987 16.5-23 15,4-24 3.7-11 3,9-8,3 ■

Тодуа Ф И. с coairr, 1991 10-25 15-25 3-16 8-15 8 и-и

Щетинил В В с соавт. 2003 21,3 ±0,7 23,2±0,9 20 J ±0,5 1МИМ

Асфаидияров Р.И., Лязьхо MB., Лозовская H.A. (2003) на большом компьютерно-томографическом материале изучили особенности изменения размеров и формы надпочечников в процессе старения. Авторы показали, что с возрастом происходит уменьшение количества трапециевидно!) и неправильно-овальной форм, кроме того, с возрастом у женщин отмечается постоянное монотонное изменение размеров желе*, у мужчин изменение размеров обоих ишючешшя иоент двухфазный характер

Правый надпочечник определяется на компьютерных томограммах позади нижней налой вены Слева от него располагается правая ножка диафрагмы и к и с холящая аорта, справа - правая доля печени. Левый надпочечник находится кпереди от верхнего полюса левой почхн. F.ío изображение может сливаться с коптурами селезеночных сосудов (Габуния Р И., Колесникова Е.К., 1995). Прилежащие к обоим надпочечникам органы могут имитировать опухоль надпочечника. о чем необходимо помнить при анализе томограмм (Щетинlili В В. Колпннский ГИ-. Зотов Е-А. 2003). Кншховекий А Н. с соавт (1984) укатывают, что правый надпочечник ростюлогается на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, левый - на уровне X1-X1I трудных.

Применен!« компьютерной томографии для идентификации заболеваний надпочечников в настоящее время широко используется в клинике. Диагностическая точность метода составляет по данным различных авторов от 48% до 100%(Бонда ренко В.О., 1988; Авдеева Т Ф., Казеев К.Н., Демидов ВН. с coavt., 1992: Щетинин ВВ., Колнннекий Г.И., Зотов Е.А., 2005. Rcacli G-, ThíbonniCT V. Simon F, et alt,, 1979; Balkln P W, Holl i tickt I.W . Winn S.D et atL, 1985; Andreis Avarrtaneo Т., 1985; Galonski M., 1987; Palvonsalo N., Lande S„ 1988, Huglei D, 1990. Kawasiraa А , 1998). На компьютерных томограммах возможно определение размере«, формы, структуры патологического образования надпочечников, его связи с окружающими органами и образованиями, В литературе имеются указания на различную разрешающую способность компьютерной томографии хак диагностического метода: авторы указывают минимальные размеры определяемого образования - 2 мм (Carron-Poitrenn С , Rieux D., Wiolle M. Et all,, 1980), 5-6 мм (Габунии PH .Колесникова E.K., Степанова В.К., 1981. Колесникова Е К. 19ЙЗ, Мамытбскова Д.1, 1983; Mcck DR., Duncan J.G., 1981. Doppman 1. 1991; Falke 'Г. 1989, Slrunhk Н, 1990). Некоторые авторы придерживаются мнения, что ли« возможной визуализации на компьютерных томограммах опухоль должна иметь размеры 8-10 мм (Шустов С Б,, Хллимо« Ю.Ш-, -001; Miyake Н , Maeda Н , Tashiro М et all,, 1989), другие приводят еше большие размеры - 3-4 см (Adamson U., Etendic S„ Granberg P,Q et all, 1980; Andreis M., Avantaneo T. 1985), Такой разброс во мнениях относительно puEpcuvikOiuefi способности компьютерной томографии связан с многообразием питолоти, затрагивающей надпочечники (Елохин В.Ю., 1998), Разрешающая способность зависит от морфологического строения опухоли: так. при болезни Ипснко-Кушннга компьютерная томография более информативна, чем при аденомах надпочечников. Помимо высокой разрешающей способности И неншизнвностн компьтериая томография позволяет проводить денситометрию, учитывая, что различные ио«ообра:№ваиня надпочечника имеют разную плотзюсть (Щетинин В.В., Кол кнкск'ш'! Г И , Зотов Г. Л (2403). Эти же авторы отмечают, что в настоящее время применяется спиральная компьютерная томография, которая отличается от стандартной большей скоростью проведения исследования, возможностью трехмерной объемной реконструкцией, возможностью проведения КТ-ампюграфяи Большинство исследователей придерживаются мнения, что компьютерная томография как метол диагностики позволяет оценить отношение образования надпочечника к окруж&юшим органам и цсаиям, нет необходимости в контрастном усилении, исследование можно выполнять в амбулаторных условиях. В то же время, при проведении компьютерной томографии пациент получает значительную лучевую нагрузку. Кроме того, проведение этого исследования затруднено у лик с малым количеством забрюшинной клетчатки

Важным достижением для улучшения диагностики патологии надпочечники® явилось внедрение в клиническую практику магннтно-реюнансноЛ томографии, которая как диагностический метод стала применяться » медицине с 1ЭД2 гола- Это исминшаныЯ метод диагностики, не требующий дополнительного кмггростнротании, Одно ir» первых сообщений о применении mnomopäwttctofl томографии лля исследования нормальных и измененных ииючечшшм принадлежит Moon K.L. с «мет {19ЙЗ) Метод обладает высокой разрешающей сггасоб(юстью, дает возможность дифференцировать корковое н мозговое вещество, что делает его эффективным методом диагностики (Селнчеико О,И. 1990; Кучин M И.» UJKpo6 О С. с соавг., 1991; Терновой CK. с садит,, 1994; Ипполитои ЛЛ„ 1995; Дедов И И., Беленков Ю.Н., Бслкчснко О.И, с солит, 1997; Шустов С.Б., Хилимов ЮЖ. 2001; Щетинин В.В., Колпннский Г.Н,, Зотов Е-А-, 2003; Baronowska В ct ill. 1982; Moon K.L„ ïlwirak H. CrooJa LE. et all, f9S3; Davis P L. Ilrisak H., Bradley W.G., 1984; Schultz C.L, Hoaga J R., Fletcher B D, et all, 1984; Kishi H. 1987; Schmedtje J^ 1987; Glaser GM, 1988; Shady K.L, Brown J J., 1995).

Физико-химические основы применения MP-томографии изложены в работе Кузина М П. с солгг (1991). анатомические - п роботе Никит юка Б. А. (1989). Щетинин В В. Колпинмий Г-Н., Зоя» Е Л. (2003) отмечают, что при МРТ возможна оценка качественных и количественных параметров: значение интенсивности сигнала (Е), время релаксации сигнала (Tl. Т2). Мш-ннгно-рекжяисная томограф!!* нормальных нмлочечникое была детально нзукиа Деловым И.И. с с вдет (1997), Щетининым ВВ, Колпинсхнм Г.И., Зотовым Е.А. (2003). Выявлено, 'по на MP-томограммах в норме надпочечник выглядит как относительно однородзгая структура пониженной интенсивности с ровными краями. Правый надпочечник визуалнэнровалм у 9Ш обследованных, декый - и 100% случаев. Оба надпочечника могут иметь линейную, перевернутую У- или V-образпую формы, левый может иметь и треугольную форму. Формы надпочечников. определяемые на MP-томограммах, совпадают с таковыми на компьютерных томограммах (Щетинин В В . Коллннскнй Г.И. Зотов Е.Д- (2003)- Согласно псс^сдонаниим Дедова НИ. с соаит. (1997 к форма надпочечников заинеит от урсцш ы с речи н ею наклона. По данным этих акшрии надпочечные ж слепы icmcmt следующие размеры: ширина правой - 2,63±0.17 ем, толщина -0,35±0,01 см, высота 2.07±0,06 ем. Лена* жедоа «мест ширину 2,39±0,12 ем, толщину 0,46±0,04 см и высоту 2,48±0,1 см, Изучив магнитно-резонансные ючосрамми нормальных надпочечников, Щетинин В.В., Колоннекий Г.И„ Зоюи Е,А- (2003) определили, что правый надпочечник в среднем имеет длину 22,4±1.0 мм. высоту 22,9±1.0 мм. у левого средняя ддмиа еоепюила 23.9+0,7 мм, высота 19,910,4 мм Авторы сопоставили эти значения с измерениями нпдиочечииков на компьютерных томограммах н при УЗ-исследованиях и выявили, что при МРТ значения размеров желез несколько больше, однако статистически достоверной разницы нет. Авторы связывают ио с более иысоким тканевым разрешением МРГ как диагностического метода Подобные данные ПОЛУЧИЛМ Robin R., Phillips J. (1991).

Магнитно-резонансная томография имеет более высокую разрешающую способность, чем компьютерная томографии: этот метод позволяет обнаружить образования диаметром от 6мм, Марона Е.И. е соавг ([9%), Дедов ИЛ. с солвт, (1997), Беличеико О,И, с ездвт (1997), Блохии В.Ю. (1998), Davis P.L, et all. (1984) указывают на необходимость оценки качественных и количественных параметров при проведении MP-томографии, так как образования различной природы имеют ратное время релаксации, Т1- и Т2-среэы Эти параметры могут помочь D предоперационном периоде установить характер новообразования иплночечнмка- Ряд исследователей (Беленков Ю Н с еоавт., 19В6; Ипполитов ЛИ., 1995; БЛОКИ! ВГО- !99S. A van tail» Т., J 937, Cbesmar J., 198ft Вакс/ M.E., 1989; Shady K.L., Urtwn J,J„ ]995; Neumann K„ UnjiCi R. 1997) считает, что измерение определенных хшнгчественных параметров MP-юмограымы позволяет установить морфолопгчсскую структуру опухоли надпочечника и степень ее злокачеет мнноети Чувствительность млппгтно-резонлнсноЛ томографии как диагностического метода составляет от 90% до 100% по данный различных авторов (Б.юхнн ВЮ., 199В, Беленков Ю Н с еоапт. ] 986; Бедиченко О.И. 1990; Ипполитов ЛИ„ 1995: Шагов A.B., 1997-, Шусте» С Б, Холимой юж, 3001; Щетинин В.В. Коллинекий Г И., Зотов Е-А- 2003; Fink IJ. tí all. 19Я5; Kishi H„ 1987; Qwitt LE, с семг., I9&7; Shady K-L„ Brown JJ„ ¡995; Neumann K,, Lanier R-, 1997). Помимо высокой разрешающей способности, к достоинствам МР-тоыогрвфни как метола диагностики следует отнести возможность обнаружения сращений и прорастаний (El (устои С Б., Халимои К >.111. (2001). а также оозможносп. цынопнецнн под к01гтролсм МРТ биопсии с использованием специальных МРТ-совместимы* игл (Щетинин В В. Колпнискнй Г И., Зотов В.А., 2003). Однако, необходимо отметить, что несмотря на асе большее pacitpocTpoiKitHe, мапптшо-резонансная томография напнется дорогостоящим методом диагностики., и не все медицинские учреждения оснащены МР-томографами.

Таким образом, a настоящее время есть спектр ветп&ЗЯШШК диагностических приемов, позволяющих провести тоническую днапюстнку заболеваний иадп<иьсчннков, Примеияечмс ранее нижняя каваграфия и различные виды селективной флебографии, по мнению Илполнтоаа Л И с соавт. (2001), должны использоваться не для топической диагностики, а для определении функциональной активности надпочечников при опухолях малых размеров (wme 3 см) и гнлерпластичмкнх процессах желез

IJ. Основные данные .-илературм но хирургии надпочечников

В лечеини патологии шдпочечшхай ведущее место занимает хирургический метод (Люпов AM. 1997, Каисв К.Н. с соавт., 1992. Привалов В.А с соавт., 1992; Трофимов В.М- с соавт, 1994; (jjích И,, 19&8>, Оперативное лечение показано больным с феохромоиитомамн, андроетеромаии, кистами, нейробластомамн, метастатическими поражениями надпочечников я др. В России впервые UfKHUmoMW была выпшнки! Оппслси В-Л. в (921 году. Который СЧНТВП, что одной 111 главных причин иикмичсской гангрены конечностей является типеродреналинсмия (Оппель В.А, с cooirr., I928J,

Анализ отечественной н зарубежной литературы показал, что можно выделить два периода, характеризующихся высоким интересом хирургов к оперативным пособиям на надпочечниках и. соответственно, большим КОАНЧССЛЮМ публикаций, отражающих различные вили хирургических вмешательств на надпочечных железах. К первому периоду мож<ю отнести 50- 7U-L- годы 20-го века, когда начались активные операции на надпочечниках, проводимые открытыми, «традиционными» доступами. Здесь приоритет принадлежит отечественным хирургам, которыми пали сало множество статей и монографий (Тараканов E.H., I960; Николаев О. В. Тараканов Е И-, 1963: Николаса О,В- с соает. 1065, Калинин А.П. 1966; Корхов В.И, 1967, Ясно городе кий АЯ, 1968; Караванов Г.Г., Павловский МП., 1969; Керим ал В.И. с соавт., 1971; Ратнср ГЛН Чернышев В.Н., 1972; Керимаа В.И., 1975; Герасименко ПЛ., 1976; Щрвер Т-И., Розни« НС. 1976), Ими написаны многочисленные работы, в которых представлены хорошие результаты лечения заболеваний надпочечных желез, требующие выполнения лдреиал-зктомии- В последующие голы проблема хирургическою лечения заболеваний надпочечников продолжала привлекать внимание отечественных и зарубежных исследователей н врачей. С конца 80-х годов прошло™ века интерес к надпочечникам значительно втрое, что связано, в*>-первык, с внедрением новых кеннвазняных, аысокониформативных методов исследования, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, а во-вторых, с развитием эндоскопических методов оперирования, Появилось большое количество публикаций как отечественных (Комиссаренко ИВ. Рыбаков С И., 1984, Баранов В.Г., Нсчай АН. 1988; Мирсалнмов Ф.М , Ахмедов A.A., Шлхеуваров О.М. 1988; Торгунаков А.П., 1988; Довгаиюк B.C. 1996; Ипполитов Л И, с еоаат., 1997; Живарев Г,А. с соает., 1997;

МаЛстренко H.A , Сухопара ЮЛ, 1997; Емельянов С И., 1998; Ермолов А.С с гоавт, (999; Ромащенхо П-Н. с соавт., 1999; Майстренко Н А. с соавг, 2ООО; Ветшев ПС. с соавт., 2001; Куликов Л,К. с соагг, 2001; Алабердин С В„ Дульский В А., 2003). так н зарубежных авторов (Colin К,, 1986; Рв&пу I.Y. 1987; Vaugium EJX, Phillips Н-, 19В7; Losch R. 1988; Angermeier K.W, Montie ;,E„ I9S9; SarearR. et all-, 1990; Mc Lcod M.K. 1991; Sturcn E D., Prinr R.A., 1996; Sand J. et all. 1997; Gill 13.e(all., 2000. Vereczkei A. rt all., 2000; Brunt L.M. 2002).

Говоря об операциях на надпочечниках, необходимо oimcmih., «по эти железы имеют глубокое гогюграфо-аиатомюсеское зилегашк. рядом с ними расположены жизненно важные органы, крупные кровеносные сосуды, нередко больные с патологией надпочечников имеют выраженное ожирение Кроме -того, при гормонально-активных опухолях в ходе операции мо<ут наблюдаться гемодинамнческис вдрушения Все зти аспекты диктуют необходимость выбора рационального доступа к железе Тал, Привалов В. А , Крсмин Р-В (1992) указывают, что рациональный доступ при хирургии надпочечников должен быть малотравматнчньш, создавать условия для хорошего об№ря области надпочечника, обеспечить киможность широкой ревизии для удаления лимфатических узлов и метастазов при uoxa'tccTBCHHiax образованиях наллочечных желе». Майстрснко Н А. с соавт (1997) считают, что при выборе оптимального хирургического доступа к надпочечнику хирург должен также руководствовать«* размерами опухоли, наличием гормональных нарушений в анамнезе, взаимоотношениями железы с окружающими органами. Казарян А.М. с coawr. (2003) одним н» факторов выбора доступа к надпочечнику низынот возможность как можно более раннего лигнрования центральной вены и отключения опухоли надпочечника от центрального кровотока.

В настоящее врем* опнсаяо около 50 различных лостугю» к надпочечникам (Топчнбашеи МА, Ахмедов А.А., 1973; Розина Н,С„ 1979; Маневич В.Л. Бондвренко В.О., Полторацкая ЛЛ., 1988, Мнрсалнмов Ф.М ,

Ахмедов АЛ, Шахсувар&в ОМ, [988, Нечай АН, Трофимов В.М., 1988, Маковский ВЗ, 1989, Muu Б.В., 1991. ПрШМЯОВ В,А. Еремин РВ„ 1992; Чернышев В Н. Актов A.M., 1994; Куликов Л.К. 199«; Цуканов ЮТ,, Цуканол А.Ю., 2003; к др.) Учитывая такое количество доступов, доработай рад их классификаций. Так, Коган А.С, с соявт (1Ш) по положению больного на операционном столе выделяют передние (больной лежит ил спине), боковые (больной лежит на боку) и задние доступы (положение больного на животе) Комнсозренко И В., Рыбаков С И. < ! 9S4) по отношению к грудной и брюшной полостям предлагают условно разделять доступы на транеяблочииальньм (лапаротомные, чрезбрюшнниые), трансторакальные {торакофрснотомин ) и транслюмбалыше (забрюшннные, поясничные. зкетрапср1гтонсальные). Привалов В. А., Еремин PB (1992) делят трансторакадьные доступы на торакоабдомнмад wtwe и тораколюмбальиые. С разв!гтием эндоскопической хирургам появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) (Казарян A.M. с coast., 2003), Необходимо отметить, что каждый и« предложенных доступов имеет как свои преимущества. так и определенные недостатки. Мнения авторов 1ю выбору и рациональности доступа при различных видах патологии надпочечников расходятся, и в настоящее время строгие показания к выбору какого-то конкретного доступа не определены (Калинин А. П. Майстреико НА. е соагг,, 2000)

На начальных тпншх освоения хирургии надпочечников наиболее распространенными били открытые чробрюшинные доступы. Они предусматривают широкое вскрытие брюшной полости-Траисабдомитильный доступ дает возможность хирургам провести ревизию и при необходимости одномоментный подход к обоим надпочечникам без изменения положения больного на операционной столе, что имеет значение при феохремоиитоме, остеопорозе. Этот доступ позволяет удалить опухоль практически любого размера провести тщательную ревизию брюшной полости, значительной части «брюшинного пространства, области малого тала, выполнить радикальную операцию при прорастании опухоли в соседние орпшы (Маневич В,Л , Кондаренко 8,0,. Полторацкая Л.П. 1988; МаховскиЙ В.З., 1989, Bledsoe Т,, 1974) В 1нстояшее время описано большое количество траснсабдомннальных доступов. Хирурги применяют классический верхнее рединный, комбинированный продольно-поперечный разрезы, различные модификации поперечных разре^в, Разнообразие предложенных разрезов брюшной стенки тем не менее Практически не плкяет ио оперативные приемы пр#с цронлмгамни (Калинин А П., Млйстренко Н,А, с совет., 2000) Выделение )идпочеч НИКОВ при чрезбрюшннном доступе сопровождается мобилизацией двенадцатиперстной кишки, отведением петель тонкой кишки и печени справа и мобилизацией селезеночного inrnCu ободочной кишки либо ПОДХОДОМ через брыжейку поперечно-ободочной кишки или желудочно-оболочнуто связку слева. Угол операинонного действия при зтих доступах составляет 49-52". глубина операционной раны 17,25-17,42 см (Шраср ТА, Розикя H,С., 1976). Указанные параметры операционной раны, большая травматичное!!, для органов брюшной полости, пересечение мыши передней н боковой брюшной стенки приводят к частому развитию инграоперационных и послеоперационных осложнений у больных с трансвбдомииальными доступами; повреждению селезенки, нижней полой вены. поджелудочной железы. сосудов почки, образованию послеоперационных вентральных грыж, спаечной кишечной непроходимости (Николаев 0.8., Керцман В.И. 1970; Привалов В,А., Еремин PB-, 1992; Майстренко Н.А., Сухопара ЮН, Вавилов АГ., 1997). В связи с этим, многие хирурги ограничивают показания к применению презбрюшннного доступа, считая, 4to его следует использовать у пациентов с семейной феохромопитомой или чножеелкннымн эндокринными нсоплазнямн (Калинин АН, Куликов Л,К,, 2001), у больных с первичным гнпсральдостероинзмом илн феохромошгтомой (Ратнер Г Л., Чернышев В.Н., 1972; Комисеяренко 11В., Рыбаков С.И., 1984), при подозрении на АКТГ-пролушфующую опухоль в брюшной полости (HasnerE., 1983 ).

Тронслюмбадьные доступы применяются хирургами чаще, чем лапаротомные. Они подразделяются на боковые поясничные и задние поясничные, Самым распространенным является подлиафрагмальный боковой внебрюшниный доступ, предложенный в 19б0г Hartenbach W Позанес были предложены различные модификации бокового доступа, в том числе, с резекцией ребра, с разрезом тканей вдоль позвоночника (Мирсалкмов Ф.М, с соавт, 1988) К достоинствам этого вида доступов следует отнести техническую простоту, сохранение целостности брюшины и ШКВрЫ, отсутствие в Пределах рапы жизненно важных органов (Калинин А.П., Майстреико Н А, с сюаит-, 2000; Казарян А.М. с соавт , 2003), Комиссаренко И.В., Рыбаков С И, (1984) считают боковой внебрюшинный поясничный доетуп оптимальным независимо от возраста it состояния больного, гормональной активности опухоли. Некоторые неследователи (Керцман В.И. с соавт. 1971; Рознив Н.С., 1979; Казарян A.M. с соавт., 2003) Предлагают использовать зтот доступ при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, так как при этом доступе снижается риск инфекционных воспалительных осложнений. Как и любые другие доступы, боковые поясничные имеют своп недостатки. Большинство авторов отмечают, что большая глубина узкой операционной раны не всегда даст возможность провести рсви игю забрюшннного пространства, кроме того, »тот же фактор затрулияет манипуляции на центральной вене надпочечника, особен!» справа В ряде случаев приходится продлевать разрез в вентральном направлении.

Основным достоинством swwnnt поясничных доступов является небольшая глубина раны - 10,68-11.22 см. Угол операционного действия составляет 58-64" (ШраерТ.Н , Решил Н.С,, 1976). 'Эти доступы применяют в основном при небольших опухолях надпочечных желез К основным недостаткам этой группы доступов следует отнести малое операционное поле, чго приводит к техническим трудностям при выполнении оперативного пособия и выделении нейтральной вены, кроме того, во прем* осуществлен ня доступа проводите* пересечение большого массива поясничных мыши, иногда ХН-го межреберного IKpM (Топчибашев МЛ, Ахмедов А А,, 1973), Одним из главных недостатков задних транслюмбальиых досту пов является невозможность ревизии второго надпочечника и брМШиоА полоста

Многие хирурга придерживаются мнении, что ojttii мольным доступом к надпочечннку авляется торакофрснотомнческнй (Топчибаокв М.А , Ахмедов A.A. 1973; Герае«1ысико ПЛ., 1976; Шраер Т.И., Репина HC-, I97S; Миреалимов Ф,М с соавт. I9SS; Noviek A.C. et all-, 1989; Virseda R.J. el all., 1995). Трансторакальные доступы включают торЧнмбдомннадьние и тораколюмбальные доступы, Предложен ряд модификаций тгой группы доступов, п том числе с подшиванием рассеченной диафрагмы к краям межреберной раны д*я отграничения плевральной полости (Привалов В.А,, Еремин Р.В. 1992), с подиадкостиичной речекцней XI или XII ребра (Маневич В Л. с соавт., 1988) Траисторакольные доступы характеризуются небольшой глубиной раны - 7,4-7.94 см, достаточным углом операционного действия, составляющим 92-96". кроме того, нет необходимости в мобилизации близлежащих органов, которые отчетливо видны в ране (Шраер Т.И , Рознив НС- 1978). Говоря о преимуществах этой группы доступов, Герасименко ГШ. (1976) отмечает широту опсрвииоииото ноля, позволяющего провести детальный обзор удаляемой опухоли, выполнить надежное ушивание нижней полой вены при ннтраопервцнйнном се повреждении. Кроме того, автор указывает, что нарушение целостности паранефрия при торакальных доступах минимально, лигнрование центральной вены надежно. Показанием к приме йен ню торакофрснотомнн по мнению Герасименко П.П. (1976), Нечяй А.И. Трофимова В.М. (1988). Привалова В А, Еремина РВ, (1992) является опухоль надпочечника диаметром более 3-4 см, особенно при правосторонней се локализации, /[ругне авторы (Чернышев В П , 1985; Маневич В.J1. с соавт., 198в; Аюпов A.M., 1997; Калинин А.П., Майстренко H.A. е соавт., 2000) считают, что этот доступ следует применить при феохромонизомах любых размеро« и опухоли* другой структуры больших ра»меров По дойным Млйстренко НА с соавт (1997) торахофрС1№Томия обычно не сопровождается тяжелыми гсмодинамическими нарушениями- Как к при поясничных доступпх, одним ni недостатков торакофренотомических доступов является невозможность ревизии второго надпочечника н брюшной полости. Главным доводом прогнв применения торакальных доступов является вскрытие прн этих доступах плевральной полости, которое вшывагг опасность развития пневмонии, плеврита, пневмоторакса, дняфрагмальных ¿рыж, ВОЗМОЖНОСТЬ лиссемннаиии клеток при хаокачественных опухолях (Топчибатев М Л . Ахмедов А.А. 1973; Разина М.С , 1979: Me Leod М»С, 1991).

Таким образом, описывая традиционные открытые доступы, все авторы укатывают, «по они характеризуются травчагичиоетыо, тяжело переносятся больными, 'исто дают послеоперационные осложнения. Эти аспекты »ставили хирургов н исследователей искать более щадящие методы н технологии оперирования на надпочечниках для улучшения качества проводнмоГг операции и более легкою течения послеоперационного периода, К таким оперативным пособиям можно отнести активно применяемые в последнее десятилетие операции на надпочечниках из малых доступов, ретропсритонсоскопическне и зндовкдеохнрурс ическис вмешательства

Миниадреиаляегомии, или удаление надпочечников иг малых доступов, сочетает в себе открытый доступ н визуализацию надпочечника непосредственно хирургом с одной стороны и небольшой разрез мягких тканей с последующим более легким заживает«* с другой стороны. Первая такая операция на надпочечниках была выполнена в 1997 году Цукановым Ю Т. Он разработал н экспериментально обосновал боковой внебрюшнниый доступ к железе (Цуканов Ю.Т., Корииеико И.Ф., Цукано» А.Ю. 1998). Позднее появились работы других авторов, посвященные операциям на надпочечниках И1 мин и-доступов {Сергийко С.В, с соягг f 2000), В оаюве техники оперирования из миин'доступа лежит применение предложенного Прудковым МИ. специального кольцевого ре трактора с управляемыми л

Диу* ПЛОСКОС1 их лошггками, КОГОрЫЙ 11 ИОСГОЛЩее время широко (^пользуется и абдоминальной хирургии (Прудков М И,, 1997), Разработаны TpairenípirTioneajrbHMe. боковые внебрюшниные, тадиие поясничные чини-доступы к ЩирКЧЮЮм. Более безопасным и исполнении является таллий подход (Цуканов ЮТ,, Цуканов А.Ю„ 2003), По мнению хирургов, выполняющих малотшазнвные доступы к надпочечным железам, тгн доступы значительно снижают агрессивность вмешательства, уменьшают объем грожыюкрн № «рели операции, облегчают течение послеоперационного периода та счет быстрого таживдення небольшой раны, разрешения послеоперационного ларей кишечника а первые сутки (Ссргийко C.B. с соавт. 2000; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003), Противопоказан ням и к применению данного идо доступа, по мнению Цуканова Ю,Т„ Цуканова А.Ю. (20ОЗ), являются Шво^юмоп надпочечников более 6 ем, ожнреинс 1II-IV степени, склероз зобрюшнииой клетчатки. Несмотря на небольшой накопленный клинический опыт, хирурги отмечают высокую ^ффектнв]юстьмнинлдреиалэктомий и необходимость нх дальнейшего совершенствования.

Минимизация трзвчатнчностн доступа при адреиолзкточин достигается и при ретропертоиеос копни (РПС). которая была разработана и предложена |ю агорой половине 20-го века H 1959 году появилось сообщение Gartens Е о выполненной нч медиастиноскопии, для которой он сконструировал специальный инструмент - меднвспгноскоп. Это было первое сообщение об эндоскопии клетчаточных пространств. Позднее впервые и независимо дру г от друга Buriel М- (1969) к Запьбсрман М.Н. {1973) ЩШЯШЮТЯН ДЛЯ исследования органов зебр» шинного пространства выполнять регропериюиеоекопню. Bartel М- с помошмо чедмаетиноекола проводил доступ в боковой области передней брюшной стенки, исследуя при этом органы забрюшиниого пространства и выполняя на них различные манипуляции. Зильберман М.Н. с сотрудниками (1976) сконструировали специальный эндоскоп - регропернтонеоскоп. Ретроперитонеоскопня как диаг ностнческий и лечебный метод была обоснована на экспериментальных животных (КоЬе«1» С.А., 1976). в анатомических исследованиях не секционном матеравче (Каев В-А., 1974; Шулешко С.Ф. 1976; Эильбермам М.Н . Баев В.А , 1978; Курбатои ДГ, ПфКПН ЭМ. 1994).

В дальнейшем рстроперитонеоскония получила наибольшее развитие и трудах отечественных хирургов: Зильбермйна М Н (1973, 1978, 1980), Блева В.А. (1974. 1978. 1980, 1983), Шулешко С.Ф (1974, (976), Рублевского В,П. (1987), Курбатова ДГ. (1994). Зильбсрманом МП, Литвнненко А Г. (1983) были определены клинические основы ретропернтоисоекопни, тонографов анатомическое обоснование применения рстропсрнтонсоскопии лаио в работе Кагана ИИ. (1983), в одной из работ Баева В.А. (1983) изложены технические основы рстроперитонеоекопни- Зильбсрман М.Н. с соавт (19731983) выделяют три «ила ретроперитоиечкконии: черо люмбокостальный доступ выполняется паранефроскопня, через паховый доступ ретро|»ср4гтон>еопелы1иоскопня, через срединный надлобковый доступ -плрашгстоскопия Зоны осмотра через тги доступы «шерекрыиактт» Друг друга, что делает возможным осмотр всего забрюшиниого пространства, Авторы укалывают, что зги различные виды рстропсритонсоскопи н позволяют выполнить диагностические и лечебные манипуляции на плранефралыюй клетчатке, поверхности почки, мочеточнике, надпочечнике, внебрюшннном отделе толстой кишки, области бифуркации общих подвздошных сосудов, лодюдошных лимфат^кских узла*. мочевом учде. глубоких отделах малого таза, Путем рстроперитонеоскопин можно проводить биопсию почек, парааорталышх и подвздошных лимфатических узлов, морфологическую верификацию »брюшинных опухолей, пункцию мочеточника, уретеролнштомию, баяо1п»ую дидятаии» стриктур МО'№Точника (Шулешко С.Ф, (976; Знльбсрмаи М.Н., 1980; Царюк В,Ф , 1980; Киыш В Н. с соавт-, 1981; Рублевский В.П с соавт., 1987; Курбатов ДГ., 1994; Курбатов Д Г. Перми "Э.М-. 1994. НаМ Т. Наяшдееп Т.Р-, 1980; Вау-М»е1мп Н. ЗсМйА., 1982; МппЙгсан А„ Вишл С, ЛпЮПеШ О,, 1995),

Работы, ПОСВЯШСННЫе рстрогкрз ГГТИ кос КО t Ul M ИДДПО'КЧННКОИ. малочисленны. PTIC надпочечников itpow^iMJiaci> к анатом нчеекич исследованиях » экспериментах (Зидьберчаи М.Н, Ьаев В,Л,. L978; Голыша» Я И с сопит. 1980. Курбетов Д.Г. Перкни Э.М., 1994; Roberts С А., 1976), в клинике ( Матицы» Л-Н, 1983), Гольдман Я.И с соавт. (I9S0) изучали возможность применения РПС для эндоскопии надпочечника В своей работе они использовали люмбокостальный доступ. Параметры раны при экспериментальных операциях на нефиксированных трупах людей оказались и пределах оптимальных и показали хорошую возможность выполнения ретроперитоиеоскопнн надпочечников, Курбатов Д Г., 1пучая ретропернтонсоскопию как днагноспосский и лечебный метод в целом и. в частности, ее использование при гнойных заболеваниях почек, предложил ретроперито««оекои новой модификации, потволяюший хирургу »о время операции испирировоть раневое отделяемое без применения перевязочного материала. Автором предложены, разработаны и апробированы на тру пах iroBbie petponepHTOHcocKonH4ccK3te доступы к поджелудочной жеяяе, иадпо'кчнику Он указывает, что выполнять ретроперитонеоекопию надпочечника m люмбокостальиого доступа технически трудно, не всегда возможны выделение надпочечника и ПСрекязха центральной вены, в связи с чем считает оптимальным для подхода к этой железе боковой мебрюшниный «ступ В X межреберье по передней подмышечной линии (Курбатов ДГ. 199-1), По мнению Годьдмана Я.И, с соавт. (1980) ретроиернтонсоскопия надпочечнкков яатяется перспективный! лечебно-днагностическим методом и нуждается в дальнейшей экспериментально-клинической разработке,

Рассматривая рстропернтомеоскопшо как операцию, необходимо огметить ряд ее преимуществ перед традиционными открытии доступами значительно меньше размер онеращюнной раны, заживление которой происходит в более быстрые сроки, меньше травматичность операции, ее длительность, послеоперационный период укорачивается и протекает более актин»», снижено число послеоперационных осложнений {Зияьберыан М.Н., ШуЛеШКО С.Ф., 1983), Ангар отмечает, что ил более &0Ö описанных эндоскопических наблюдений приходится 13 осложнений (около 2 %) Профилактикой возможных осложнений, по его мнению, может etitr. четкое соблюдение техники эндоскопии, правил асептики Необходимо от*«тить, что для проведения ретропсритонеосконин не требуется дорогостоящего инструментария и специального обучения хирурга.

Таким образом, рлреперитоиеоскопни является высокоэффективным диагностическим и лечебным методом. iwuwnmilHM выполнять целый ряд манипуляций на органах забрюшникого нростралктва, однако, нотможностн метода изучены далеко не полностью, в частности, не до конца исследована рстропериюнеоскопия шшючечникои, поджелудочной железы.

После ретропсрнтонсоскопни следующим этапом и развитин эндоскопии стило открытие ьозможиости трансформации видеосигнала на монитор, что позволило разработать и внедрят новую технику операций эидовидеохнрургичесхую, которая в настоящее время широко используется в гинекологии, урологии, в абдоминальной хирургии и других областях медицины Первые публикации об успешно выполненной эндопндсохирургической алрендлжтомни появились в 1992 г {Gauner NT et all, J992). В 1997г. этот автор сообщил уже о JOO проведенных подобным способом адрсиалзктосцшк (Gagner М et all., 1997). В России первая успешная жяотдеохирургнческжя алреналжгомия была выполнена в 1995 г Майстрснко H.A. н Сухопарой 1Ö.H (Майстренко Н.А с соавт,, 1997). В 2000т Майстрснко НА- с соавт. доложили о 55 про не лепных эидовмлеохирурпсческнх удалениях нылочечпико«, а в 2Q02 количество таких операций достигло 82. По аналогии с традиционными, зидовидеохнрурги'мские доступы к надпочечникам делятся на лапароскопические (трансабдомннальные), регропернтонеальные, трансторйкальиые и сочетании* (Калинин AJT, Майстрснко H.A. с соавт., 2000), На начальном этапе, в период освоения эндоскопической техники.

Наибольшее распространение имела лапароскопическая адреналзктомня (Fernandez-Cruz U 1996; Nies С. et all. 1993; Sardi A., Mention W., 1993; Kelly M, et all,, 1994; Lee D.W., Chun» SC, 1995; Gagner M. 19%; UtlkawsT-et all, 1997). Поилпес хирурги стали применить боковой и задний рстроперитонелльные доступы, которые позволяют не вскричать бркнииую полость и уменьшают тем самым травматичноетъ операции (Хатьков И.Е., Богданов ДЮ., 1998; Майстрснко H.A. с соавт., 2000; Ромащенко П.Н., 2000, Kelly M. я all. 1994; Gaur D.D. 199S; Mcreaii S. et all. 1995; Heintz A„ Jwtgnigcr T„ 1995. Wal?. M K. et all. [995. Baha S et all., 1997. Bonjer HJ. et alt,. 1997; de Cannierc L , Michel L.A. Lorge R., 1997; Demeure M J et all, 1997; Vereczkci A. et all-, 2000). В мировой литературе имеются лишь единичные работы, » которых описана транеторакальная адреналзетомия. выполненная в клинике на человеке (Gill IS et all,. 2001 ), Всеми авторами, имеющими опыт выполнения тадовндеохнрургнческой алреналжтомин, отмечаются ее преимущества по отношению с традиционными, открытыми методами оперирования: значительно меньше тровматичиость oitepaiiHn, небольшое чнело нитра- и послеоперационных осложнений, незначительный болевой синдром после операции, сокращение срока нахождения в стационаре, быстрое восстановление работоспособности, хороший косметический зффект.

В настоящее время четкие показания к выбору того или иного зндопидеодоступа среди хирургов отсутствуют Многие кирурщ считают, что к правому надпочечнику предпочтительнее лаиороскопический доступ, который облегчает перевязку центральной вены, а к левому задний ретрогеернтоиеальиый, не требующий мобилизации желудка, поджелудочной железы, ободочной кишки (Ромащенко П.Н, 2000; Майстренко Н А с соаэт, 2002). Некоюрые авторы (Fernandez-Cruz L et all., 1996. Baba S. et ail., 1997) отмечают, что задний доступ отличается технической простотой, безопасностью, обеспечивает легкое выделение и надежное клнпнроиание центральной вены обоих надпочечников- На основе топографе* jjLnroMiiucLKiHO исследования, в ходе которого были выявлены особенности расположении надпочечников » зависимости от конституциональных типов, определены границы шнрюиого синуса, Майстрснко H.A. с соавт, 12000, 2002) разработали клиннко-анитомичсскне критерии выбора и математическую формулу оптимального доступа у конхретиого больного с патологией надпочечников В настоящее время эндовндсохирурпгчсская адрендлзктомня с успехом применяется у больных е синдромом Копна, бмеяпм Ицеико-Куиншга (Майстрснко H.A. с сомгг., 2002: Fernandez-Cmy, L. ei all., 1096; Go R, 1W3), фсохромоцитомой (Takami H. et all. 1997). гомонпльно-неакпшиых опухолях надпочечников (Hcinlz A., Junginger T. Walgenbach S., 1996). большинство хирургов сходятся во мнении, что при размере опухоли свыше S см. признаках ее злокачественности следует применять не видеодоступ, а традиционные операции. Как и любой хирургический метод, зндоамдеохнрурпиееюм алреналэктомня может сопровождаться КНТра- и послеоперонионными осложнениями. Так, нисуффдяция ппа может приводить к подкожноА змфиземс, пневмотораксу Подобные операции трудно проводить у больных с выраженным ожирением, повышенной кровоточивостью. Из других осложнений встречаются кровотечения, повреждения еекк««, поджелудочной железы, ТОЛСТОЙ кишки- Наиболее существен ными недостатками ииюмоеохнрургнчсской алреиалзкточи и являются, во-первых, знвчшельное увеличение продолжительности операции по времени, п во-вторых, высокая стоимость оборудования, инструме»гтол н необходимость специального обучения хирурга (Казарки A.M. с соавт. 2003; Femandeü-Сгил L. et all. 1993).

Майстрснко H.A. (2002) подчеркивает, что зидовндеохкр! ргичеекие технологии нельзя противопоставлять традиционным вмешательствам на надпочечных железах, их надо рассматривать как операции выбора, тем более необходимо более детально изучить ВОЗМОЖНОСТИ применения подобных оперший у больных с различной патологией надпочечников сопутствующими ивмяимши

IJ- Шин оценки данных литераторы

Таким образом, а отечевткниоЯ и зарубежной литературе накоплен значительный массив данных по анатомии и топографии надпочечников Имеется ряд работ, описывающих форму. paiMepu желез, их схеяетотопню к синтонию Очень детально описаны особенности кровоснабжении надпочечных желез, источники и варианты формирования артериального русла, особенности шпрмрпшного и внеоргпнного венозного русла, строение лимфатической системы надпочечника. В то же время работы, посвященные микрохирургической анатомии надпочечников. малочисленны. Имеются лишь единичные работы но макромнкросхонической топографии надпочечников, нет детального описания взаимоотношений желез с окружающими органами. Нет исследований надпочечником, выполненных гисготопографическмм методом.

В современной литературе имеется большое количество работ но применению прижизненных методов исследования - УЗ И, компьютерной н магнитно-резонансной томографии. Эти методы днапюстики позволяют хорошо визуализировать надпочечные желеш. В большинстве работ, посвященных прманпнепноЛ юпуалвчмсии описываются патологически измененные надпочечники при различного рода новообразованиях. Работы, в которых рассматриваются анатомия надпочечников о норме, единичны, носят описательный характер и ие содержат морфомстрические характеристики желез, Практически отсутствуют публикации, в которых есть детальный анализ прижизненной топографии «ормалмгыч надпочечников.

Следует отметить, что у современного хирурга есть возможность выбрать оптимальный вид операции иа надпочечниках из целого ряда различных оперативных вмешательств, которые включают традиционные, малоиквазнвные, ретроперитонеосконнческие и энловилеохирургкческие операции. Многие ut них достаточно детально описаны в отечественной к чрубежмой литературе. Большое количество публикаций, посвященных традиционным и зидовидеохирургическиы пилам операций на надпочечных железах irpn различного роди патологии, формирует четкие представлении о показаниях, противопоказаниях к этим операциям, возможных осложнениях Единичны работы, в которых есть топографо-анзтомическое и экспериментальное обоснование рстропсритоиеоскопии надпочечников. Не описаны критерии выбора оперативного доступа в зависимости от особен!гостей анатомии и топографии паллочечпикое, типа телосложения пациент

44

I4S ВЫВОДЫ

I Анатомическая изменчивость надпочечников взрослых люде!) проявляется различиями в форме, размерах, уровнях расположения, взаимоотношениях с окружающими органами.

2. Правый и левый надпочечники располагаются в верхнепереднеч отделе жироиой капсулы почки » непосредственной близости от впереди почечной фисиин. взаимоотношения с которой могут меняться от непосредственных срашеиий с капсулой надпочечника до наличия прослойки рыхлой соединительной тхаин толщиной до 2мм.

3. Дли правого надпочечника главной топографо-анатомнческой особешюстыо является его расположение между заднеииж»№й поверхностью печени и передней поверхностью поясничной части диафрагмы, уровень которого может изменяться скелетотопическн от Thx, jto L| и оказывать влияние на толшиму и форму надпочечники Взаимоотношения с поверхностью печени и нижней полой веной могут выражаться в непосредственном сращении капсулы правого надпочечника е капсулой печени и тесном соприкосновении его капсулы с адвснтнинсй нижней полой вены.

Дтя левого надпочечника пзивная тошнрафо-виатомическая особенность • его взаимоотношения с левой почкой и хвостом поджелудочной железы, которые могут варьировать от низкого расположения надпочечника между почечной ножкой сзади и хвостом иоджслуло*июй железы спереди до высокого расположения не посредственно под диафрагмой на расстоянии 3,5 см от верхнего полюса левой почки, скелетотопическн - в пределах от Tli* до £-ц. При низком расположении левого надпочечника его капсула соединяется посредством тонких фАсцийльных листко« с адмптнпией левой почечной артерии.

5. На компьютерных томограммах правый надпочечник визуализируется на уровнях от -015 мм до -112 мм, занимая Ы сектора между IV-IX радиусами координатной сетки, левый надпочечник определяется на уровне от -010 до -120 мм, располагаясь а 1-4 секторах между X - XV радиусами.

6. Правый и левый надпочечники имеют наибольшую глубину расположения по отношению к кожным покровам по порастернальной ли ник, меньшую - по средней подмышечной, и самое поверхностей» расположение - по паравертебролыюй лннин, расстояние до срединной сагиттальной плоскости тела от правого надпочечника меньше, чем от левого,

7. Путями возможного соиерикнствовоиня оперативной хирургии надпочечников являются: в) индивидуализация доступа с учетом индивидуальных особенностей анатомии и топографии надпочечникои; б) минимизация доступа к надпочечнику за счет применения ретроперито1»еое*опичесхнх, эидовидеохнрургическнх технологий и операций из мини-доступа:, в) применение микрохирургических приемов оперирования на этапе выделения правого и левого надпочечников при адренал:нстомин.

8. В и или визуализации оперативных доступов и приемов при операциях на надпочечниках существенное значение имеют типы телосложения, крайние формы которых определяют индивидуальные особенности топографии н проекционной анатомии надпочечников.

9. На основании компьютерно-томографических данных наиболее оптимальными оперативными доступами к надпочечникам являются: боковой ретропернгоисоскопнческий доступ в XI межреберье с серединой разреза по задней подмышечной линии, из задних доступов - для лиц с долихоморфным н мезоморфным телосложением - косо-персмснныП доступ в XI межреберье по паравертебральиой липни, для дин брахиморфного телосложения косо-персмеиный доступ п люмбокостллыгом углу под XII ребром

10.Использование ретроперитонсоскопов позволяет сократить длину разреза до 3-3.5 см, уменьшить глубину операционной раны при оперативных доступах к надпочечникам и обеспечивает уверенное выделение надпочечники и его центральной ни им при выполнении адрсиллэктомин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выбора доступа к пораженному надпочечнику в предоперационном периоде необходимо выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии; комплексна« оценка их данных позволит выбрать оптимальный доступ к надпочечнику у данного больного.

2, РетропсритонеосколиЕо следует применять у пациентов с новообразованиями надпочечников до 4 см в диаметре и 1*11 степенью ожирения, при этом целесообразно применение в работе двух ретроперитоиеоскоиов с различными параметрами клинка.

3, При расположении левого надпочечника на передней поверхности левой ночки у ее латерального края ретроперитонеоскопическую црснютмм следует выполнять из бокового виеплеаралыюго доступа в XI межреберье по задней подмышечной линии, при расположении левого надпочечника над верхним полюсом левой почки и во всех случаях поражения правого надпочечника следует применять задний рстропср1гтоисоскошгческий доступ.

4 При выборе заднего ретропер«т1Неоекопичее*ого доступа необходимо учитывать тип телосложения пациента.

5. При выполнении адреналэкломнн на этапе выделения надпочечника рекомендуется использовать микрохирургические приемы оперирования лдя избежания иитраопердцнонного повреждения печени, нижней полой вены, почечных и селезеночных сосудое.