Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями

л.

lía правах рукописи

wcim

.ШШАРА ТЛБРИС0И1А

.»53{POBIíaroní4ECIOO"{ !;ШШ}ИШГ В CL'CTEŒ ЭШЩШШОЛОПРШСКОГО НЩЗОРЛ ЗА Б1!УТР11БШ1ЬНЗ'1ЧЬБШ ШШЕКЩЖИ

14.00.30 - Згаздэмиологкя 03. СО. 07 - 1Ь2фОбЯОЛОП!Я

Автореферат диссертации на соксиашгэ ученой степени дснтсра медщяисимх наук

№скш - 1SS5

Работа выполнена в Нейтральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомсанзпиднадзора России

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ; -

Семина Б. А.

доктор медицинских наук, профессор - Гладкова К.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколова Н.Ф. " доктор-медицинских наук, профессор Ведьмина Е.А.

доктор медицинских наук, профессор Влодавец В.В. ' "

. Ведущая организация - Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи РАМН

Защита состоится 'ХХ^) " 1996 г. на заседании

диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГКСЭН № (111123, Москва, ул. Новогиреевская, ЗА)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ.

Автореферат разослан ЛС&^уГ 1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Пименова Ы.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛШШ

Актуальность работ! j. Внутрибольничные. инфекции (ЕШ) во всем мире, включая нашу стразу, является актуальнейшей'проблемой, медицины. Не менее чем у 57. больных, шзтулащих в лечебные учреждения, развиваются БЕИ, что осложняет тяжесть основного заболевания и увеличивает летальность (Прозоровский C.B., Гевчиков ILA.., 1984; Покровский В.И., 1986; Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 19S9; Семина H.A. и со-азт., 19ЭЗ; Welliver R.C. et al., 1984; Ponoede Leon R.S., 19B6; Wenzel R.P., 1990). В силу повсеместного распространения ВБИ оказываются ванным экономическим фактором, урон dt которого составляет в США 5-10 млрд."'долларов ежегодно (Wenzel K.P. ,1990). Многие стороны проблемы НЕЙ. до .настоящего времени остаются недостаточно изученными. Так, противоречивые данные приводятся по этиологической структуре ВЕИ в стационарах различного профиля на рззных территориях. Недостаточно изучена этиология нозологических форы по локализации патологического процесса. Особенно это касается, няутрибольничных пневмоний у детей и взрослых.

ВЕй неотделимы от проблемы лекарственной устойчивости возбудителей и.химиотерапии, которой подвергается значительная часть госпитализированных больных. Массивное, в ряде случаев необоснованное, применение антибиотиков,; сопровождается .нарушениями естественных микробных биоценозов организма, распространением среди госпитализированных больны>; множественно устойчивых штаммов, которые становятся возбудителями .тяжелых внутрибольничных заболеваний и эпидемических зспыгаек.(Белокроюенко С.С., 1993; Ковалева Е.П. и соазт., 1293). "Лспсшэсваниа более дорогих антибиотиков длят лечения".БЕИ, обусловленных устойчивыми возбудителями, привело з США. к увеличению стоимости лечения со 100 млн.. до 30 млрд. долларов в год (Jemigan D.B. et al., 1995). Изучением лекарственной чувствительности условно-патогенных микроорганизмов занимались многие исследователи. Однако и в этом вопросе остается много нерешенных проблем, связанных с нестандартностью постановки тестов, различной интерпретацией полученных результатов (Сидоренко C.B., 1S92). Высокие темпы нарастания устойчивости к хишгатерапеатическим препаратам у возбудителей ВЕИ диктуют необходимость постоянного' микробиологического надзора.

Особого внимания^ заслуживзат вопросы внутривидового типирова-. лия основных условно-патогенных бактерий,' ответственных за ВВИ, и определение маркеров, имездих эпидемиологическое значение (Покрове-

кий В.И.,.. 1985). , '

Учктыгзя вышеизложенное, целью нашего исследования явилась ол-■ тимизация микробиологического, мониторинга как важнейшего . параметра эпидемиологического надзора за Енутрибольничныш инфекциями.

. В соответствии с..поставленной целью в задачи исследования, ехо-

дило: ' " л s

- изучить этиологическую структуру ЕБИ в родовспомогательных, хирургических и ожоговых стационарах на различных территориях;

- определить этиологию нозологических форм ВБИ по, локализации патологического процесса; - ,

- дахь характеристику лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ з различных типах стационаров;

- провести комплексное внутривидовое тшшрование ведущих условно-патогенных-бактерий, ответственных за ВШ, и определить маркеры, имеющие эпидемиологические значение;

-. разработать методические- подходы-к мониторингу за метицил-линрезистентными S. aureus;

- изучить ¡¿этодическке подходы к слежгнт зз пэккциллинрезис-тентными S.pneumoniae.

• Научпал Hissana работы. Впервые при единых методических цодхс-дах, рекомендованных ВОЗ, одновременно осуществлено ■динамическое наблюдение за БЕИ в стационарах родовспомогательного, очагового и хирургического профиля на различных территориях бывшего СССР.

При широкое спектре возбудителей (31 вид условно-патогенных микроорганизмов) выявлена тенденция увеличения удельного веса ВБИ, обусловленных граштрицательяыми бактериями, в разных типах стацио-. наров на различных административных территориях.

Определены ведущие возбудители нозологических форм ВБИ нсво-ровдешшх детей, родильниц, хирургических и ояоговых больных но локализации патологического процесса. \

Показаны уровень и структура резистентности к основным грушам химиотерапевтизеских прелгратов . (в том. числе, недавно вояеджим в практику цефалосяоринам 3-го поколения, аыикадину и фторхинолонам) у различных видов" этиологически значимых возбудителей. ВЕЛ. Впервые выявлены различные тенденции формирования 'устойчивости к антибиотикам в разных типах стационаров (более вырааенные в хирургических и ожоговых стационарах.е.сравнении с учреждениями родонспомохения).

Впервые экспериментально обоснована гетерогенность популяции

устойчивых к" метицшшшу S. aureus по характеристике детерминант резистентности к антибиотикам, токсинообразованио, чувствительности к ййгам международного набора, к' специфичности системы реистрикции-мо-дификации, Изучена циркуляция различных клонов MESA на территориях наблюдения. Разработаны методические подходы к надзору за зим возбудителем.

Впервые изучены методические подходы к слеженкп за пенициллин-резистентными пневмококками в соответствии с международной Программой надзора за этим возбудителем.

Практическая значимость.- Показана необходимость постоянного осуществления микообиологитеского мониторинга за EES в связи с динамичностью этиологической: структуры на'всех территориях в стационарах различного профиля. Данные микробиологического мониторинга являются важнейшим параметром эпидемиологического нздзорз и основой дел построения рациональной системы мер борьбы и профилактики БЕИ.

Результаты изучения лекарственной устойчивости к 27 химиотера-певтическим препаратам у различных видов возбудителей ВБИ позволили ■разработать ваучно-.сбосновавяую стратегию и тактику антибактериальной терапии и профилактики.

Ередлсдея принцип комплексного типирования, позволяющий определять маркеры, имешцие эпидемиологическое значение, для штаммов ме- , тацшцшнрезистенткых S.aureus, К. pneumoniae, P. aeruginosa. Показана роль данных внутривидового тшгарования в решении единых эпидемиологических задач..

. Компьютерный информационный банк данных* позволяет повысить эффективность проведения микробиологического мониторинга за этиологической структурой и лекарственной чувствительностью возбудителей БЕЙ. ■ ■'■.-■:..

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы ■диссертации были использованы при подготовке методического руководства "Эпидемиологический надзор за лекарственной устойчивостью основных ■ возбудителей инфекциовно-воспалительных заболеваний и тактика антибактериальной терапии" (Москвз, 1931 г.), а также в.'ежегодных отчетах' Центра-, сотрудничающего с ВОЗ по надзору за внутрнбольничиыми инфекциями и лекарственной устойчивостью микроорганизмов.

Результаты работы используются при проведении научно-лракти-ческих семинаров для работников медицинских учреждений в различных городах СНГ, при чтении лекции на базе Российской медицинской ака-

демии последипломного обучения. .

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: - б-оы Всероссийском съезде микробиологов, < эпидемиологов и паразитологов (Нижний Новгород, 1991г.); - на заседании Казанского отделения общества эпидемиологов, . микробиологов'.и паразитологов (Казань, 1992 г.); - научно-практической конференции "Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных4- болезней" (Харьков, 1993 г.); - 18-ом Международном конгрессе'по.химиотерапии (Стокгольм, Швеция, 1993 г.); - Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1993 г.); - Российской научно-практической конференции .'"Актуальные' проблемы внутрибольничных инфекций" (Москва,. 1993 г.); - 6-ом Международном конгрессе по 1-шфекционным болезням (Прага, Чехия, 1994 г.); - 9-ом конгрессе по химиотерапии стран Средезешоыорья (Милан, Италия, 1994 г.); - 3-й Международной конференции по госпитальным инфекциям (Лондон,. Англия, 1994 г.); -7-ом Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Вена, Австрия, 1995 г.); - 5-ом Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995 г.); -ежегодно на конференциях лаборатории^- госпитальных инфекций ЦНИИ эпидемиологии (1992-1995 гг.).

'. В завершенном виде диссертационная" работа обсуждена й одобрена на заседании Ученого Совета Центрального НИИ эпидемиологии Госком-сзнэпиднадзора России 2 апреля 1996 г.

Публикация.' Основные результаты исследований опубликованы в 26 печатных работах.

Структура-и обьеы работа.. Диссертация состоит из введения, обвора литературы (5 глав) , собственных'исследований (7 глав), заключения, еыводов и указателя литературы, Екшзчашцего ¿Я/' наименования (/^отечественных и «¿^зарубежных источников). Работа изломе- . на страницах машинописного текста, иллюстрирована «¿^табли-

цами к рисункам:!. . ..'■ \ " ■ V "

. Работа выполнена в Центральном НИИ эпидемиологии ГКСЭН РФ,, модель ные фрагменты - в-НИИ зпидешюлогии и микробиологии- им.Н.Ф.Га-малеи АМН РФ,' Государственном институте стандартизации и контроля им.Л.А.Тарасевича ГКСЭН РФ,'НИИ вакцин и сывороток ш. 'И.И.Мечнико-' ва, а также в базовых родовспомогательных, ожоговых и хирургических лечебных учреждениях различных ^регионов СНГ. Приношу глубокую благодарность Гладковой К. К., ФиксЛ.И., Шевчук М.С., Макаровой Н.В.,

Дмитренко O.A., Паршшнои В.А., Батуро А.П., Николаевой Т.Н., Стра-чувскому Л.С., Стасенко В.Л.Обуховой Т.М., Далматову В.В., Адар-ченко A.A. за помощь при проведении настоящих исследований. Выражаю искреннюю благодарность Семиной H.A. за многолетнее, руководство и постоянную помощь в работе.

ВДЕВШИЕ РАБОТЕ Материал и методы исследования

Исследования проводились в соответствии с рекомендациями ВОЗ, согласно которым, в различных географических регионах бывшего СССР (Центральная, Западная, Восточная и Южная части) были подобраны базовые родовспомогательные (Омск, Смоленск, Вологда,. Вильнюс), ожоговые (Минск, Душанбе, Вологда, Смоленск), и хирургические (Вологда, Смоленск) учреждения. В работе использовались эпидемиологические и микробиологические методы исследования. Микробиологическое исследование патологического материала от больных и идентификацию выделенных бактерий проводили в соответствии с прикззом N .535 МЗ ..СССР. Данные о каждом случае ВЕИ вносили в специально разработанные кар-'ты, которые вместе с культуракш, выделенными от заболевших, доставлялись в Центр (ЩШЭ). -

Надзср за ВБИ в родовспомогательных учреждениях проводили в течение 1987-1993 гг. Всего" в Центр поступили сообщения о 1458 случаях ББЙ у новорожденных детей (омфалит, конъюнктивит, инфекции конки и подкожной клетчатки, пневмонии, генерализованные^ формы, другие ВЕИ) и о 235 случаях - у родильниц (мастит, эндометрит, раневые инфекции промежности, генерализованные формы, • другие ВЕК). Во?раст заболевших родильниц колебался от 15 до 33 'лет. ...'

Наблюдения га ВЕИ в озгсговьк стационарах для взрослых проводили в 1990-1S93 гг. За этот период зарегистрировано 430 случаев Екутрибольничкьк осложнений (оюговая раневая инфекция, сепсис). Возраст наблюдаемых больных колебался от 17 до 6В лет.

Контроль за ВЕИ е хирургических стационарах для взрослых проводили в 1991-1S93 гг. Всего получены , данные о 73С случаях ВЕИ (хирургическая раневая инфекция, постиньекционные нагноения, пневмонии, генерализованные фермы, другие ВЕИ). Возраст нгЗлюдаемых больных колебался от 17--.до 75 лет.

От перечисленных"'гатегорий больных было выцелеш'6716 штаммоЕ различных гидов у слоено-патогенных микроорганизмов. ;..

С целью контроля и дальнейшего изучения присланных с баз культур их видовув принадлежность определяли по морфологическим, куль-туральным и -биохимическим признакам.

. Дифференциацию при помощи биохимических тестоЕ, используемых для;получения волной- информации о ферментативной характеристике штамма, проводили на микробиологическом центре "Avantage" ("Abbott Laboratories",.. США) и систем API: 20Е, STAPH, STREP ("bioMerieux", Франция).

Лекарственную чувствительность определяли к пенициллину (PEN), оксацшшину■ (GXA), метицшшшу (МЕТ), ампициллину (AMP), амоксицил-лину (AMC), ; 133Л0ЦШШШУ (MZL), карбенициллиЕу " (CBN), цефалотину (CLT), цефургксиму (CFM), цефотакоиму (СТХ), цефтаэвдиму (CFT), тетрациклину. (ТЕТ), хлорамфениколу (СМР), полимиксину (POL), рифам-пицину- (RYF), эритромицину (ERY), линкомицину (LIN), 'ванкоыицину (VAN), канамицину (KAN), гентамицину (SEN), тобрамицину (TOB), не-тилмицину (NET), амикавдну (AMI), котримоксазолу (СОТ), назшдиксо-зой кислоте (NAL), ципрофлоксацину (CIP), пефлоксацину- (PEF), рекомендованным, BG3 для проведения надзора.

Изучение антибиотикочувствительности проводили с помощью автоматизированной .системы "Avantage", микротест-систем АТВ ("bioMeri-ewí"; Франция)методом диффузии в агар с -использованием дисков (НПО "Мосмедпрепараты", Россия; "Becton Dickinson", США; "Lahema", Чехия) или методом 2-х крзтных серийных разведении с определением минимальной иягибирувщей (МИК) и минимальной бактерицидной (МБК) концентраций, согласно рекомендаций ВОЗ.

Всего чувствительность к антибиотикам определена у 2083 штаммов, в тоь( числе: у 751 культуры различных представителей семейства Enterohacteriaceáe, у 2S2 - рода Pseudomonas, у 155 - -рода Acineto-bacter,- у 846,- рода Staphylococcus, у 38 - рода Streptococcus.

Внутривидовое маркирование WRSA проводили с использованием методов антибиотико-, фаготширования, а тадае по продукции токсинов.

Лекарственнуи чувствительность изучали к PEN, QXA, MET, CLT) СМР, ERY, GEN, KAN, ТЕХ, LIN, VAN.

Фаготипирование осуществляли рутинным методом с помощью ком-, мерческого международного набора фагов и экспериментальной'' коллекции, создавши ; в лаборатории стафилококковых инфекций НШШ . ш.Н.Ф.Гамалеи РАМН. Экспериментальная коллекция фагов была сформирована с учетш механизма устойчивости стафилококков к фагам, т. е.

основана на отборе штаммов с определенной специфичность!) системы рестрикции-модификации Inn) с последующей дифференциацией штаммов .по специфичности профагоЕ (Акатов А.К. и соант. ,.1991).

Энтеротоксины А, В, С, Д, Е и токсин синдрома токсического шока (TSST-1) получали, при выращивании MRSA на целлофановой.мембране. После руспендирования и центрифугирования выросших культур в надсг садочных жидкостях определяли токсины с немощью реакции преципитации (Fetras Р., Maskova L.,1982). Стандартные энтеротоксины A-E, ■токсин TSST-1 и соответствующее им антисыворотки любезно предоставлены Bergcioll M.S. (Food Research Institute, University of Wisconsin, USA). Чувствительность ■ реакции составила 0-,3. ikt/î.ta. для tîeiob A, В, Д, TSST-1 и О.б.ыкг/ мл для .типов С з Е,

Определение ^гемотовоина проводили методом шмупоферментного анализа (ИФА), при использовании впервые разработанной в напей стране (НПО "Еиомед"--г.Пермь и ЦНИИЭ) тест-системы на основе F/аЬ/9-Фрагментов очищенных противостгфнлококковых антитоксических антител. Метод получения декантатов культур S. aureus для выявления а -гемотсксина отработан нами (Семина. H.A. и соавт., 19Э5). В каг-честве стандарта использовали очищенный концентрированный стафило-.кокковый анатоксин, содержащий 100 единиц связывания в 1 мл. В каждом опыте проводили его титрование с 1:1000 до 1:128000. Результаты учитывали на спектрофотометре АМ-120 ("Dynatech", Швеция) при длине волны 490 ms. При оценке строили калибровочную кривую по по1сазате-лям экстинции (ПЭ) и соответствующим данным разведения контрольного препарата. Предел чувствительности рестарт - 0,2 по ПЭ, что соответствовало разведению анатоксина 1:128000. Штаммы S.aureus, продуцирующее оггемотоксин Е пределах ПЭ Oj2-0,3, расценивали как слабо-токсйг'енные, в пределах ПЭ 0,3-0,7 - как умереннотоисигеяные, 0,7 -и рыше - как внсокотоксигенные.

Бнутризидоаое каркярование К.pneumoniae проводили с использованием методов йнтпбиатнко- и серопширования.

Лекарствеянуп чувствительность иручали к AMP, AMC, MZL, CBN, CLT, СFM, CTX, OFT, TET, ШР, FOL, RTF, КАИ, ВЕК, ТОК, NET, AMI, COT, ivAL, CIP, FEF. ' . -

Серотипирогаяие осуществляли по ?-цсужьш<у (К)-антигену в реакции ггглитинации на. предметном стекле с 77 диагностически)® моно--валентными клебсиеллезныш • сыворсткаш производства НИИВиС км. И. И.Мечникова.

Внутривидовое маркирование Р.aeruginosa проводили с использованием методов антибиотике-, серо- и шгацинотипирования. '

Лекарственную чувствительность изучали к.AMP, CBN, ..CLT, CFM; CTX, CFT, TET, CMP, POL, RYF, KAN, GEN, AMI, COT, CIP, PEF.

Ддя*оероидентификации в реакции агглютинации на предметно) стекле применяли экспериментальный набор агглютинирующих сывороток, изготовленный'совместно НИИШ им. Н.Ф.Гамалеи йчГИСК им.Л.А.Тарасе-вича. Набор включал поливалентные (I-IV) и моновалентные (к 20 антигенам) сызоротки, в соответствии с международной серологическо! классификацией бактерий вида P.aeruginosa (Liu P.Y. и Wang S., 1990).- . - - ...

Для пюцинотишрешания был использован метод, предложенный Farmer J.J. и Heraan L.C., 1969, в модификации Мороз А.©, и соавт., 1984. Набор из 18 индикаторных шташов (College of Arts and Science University, Alabama, USA) любезно предоставлен Мороз А.Ф.

■ Мониторинг за S. pneumoniae, резистентными к пенициллину и другим антимикробным агентам, в рамках Программы международного сле:::е-ния за этим возбудителем проводили по методике "Protocols for the international surveillance of pneumococci resistant to penicillin and other antimicrobial agents", USA, 1993. Согласно этому документу, унификация бактериологических'методов,-традиционно применяемых для идентификации пневмококков, достигается за счет использования стандартных сред и реактивов, а также единой интерпретации полученных результатов.

Для рационального использования полученной информации была разработана специальная компьютерная программа, вклшчаюпря справоч-hd-информационные таблица (списки), содержащие сведения: о больном (Ф.И.О., под, возраст, диагноз БШ, дата его возникновения, тип лечебного учреждения -в котором находился больной, территория наблюдении); о возбудителе (материал, в котором обнаружен мшфоб, массив-ность выделения, вэдовая принадлаяноей, .био-, серо-, ейоцияо-, фа-говар); о антиблотикочувствительности возбудителя, определенной с помощью рааличных методов.

Большая вместимость банка данных, позволила хранить информацию за несколько лет и провести многофакторный ■ анализ. .

Статистическую обработку результатов исследований проводили общепринятыми методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные. микробиологического мониторинга в стационарах различного профиля на различных территориях бывшего СССР свидетельствуют о широком спектре возбудителей ВЕИ, включающем 31 вид услоЕНО-пато-генных микроорганизмов. Показано, что этиологическая структура-ВЕИ зависит от специфики стационара и его территориального расположения/. ..Выявлено динамическое изменение этиологии ВЕИ, проявившееся в увеличении долевого участия грамотрицательных микроорганизмов. В родовспомогательных учреждениях' при ВЕИ у новорожденных этот процесс был особенно демонстративен в Омске, где доля представителей семейства Enterobacterlaceae за период с 1987 по 1994 гг. увеличилась с 23,9 до 63,61 (Р<0,001). Что касается удельного веса.псевдомонад, то он сначала возрос с 9,9 до 48,2% (Р<0,001) за 19B7-19S0 гг., затем постепенно снизился до уровня 23,2% (Р<0,001). Тагам образом на смену золотистому стафилококку припши К. pneumoniae и P.aeruginosa, обусловившие в 1991-1993 гг., в среднем, 33,9 и 23,7% случаев заболеваний, соответственно..

В Вильнюсе удельный вес грамотрицательных к грамлололительных бактерий в этиологии ВЕИ у новорожденных был равным. Ведущими возбудителями являлись S.aureus (35,2Х), E.coli (22,0%) и К.pneumoniae (16,5%). Бактерии рода Acinetobacter обусловили 7,7% случаев. заболеваний, Pseudomonas, прежде всего P.aeruginosa, - 6,6%.

В Смоленске в этиологии ВЕИ у новорожденных доля грамотрицательных бактерий составила 41,7%, при этом чаще, обнаруживались К. pneumoniaev Среди" грамлололительных возбудителей доминировали S.aureus, обусловившие 52,4% случаев заболевании.

В Вологде по-прежнему превалировали бактерии рода Staphylococcus, удельный вес которых составил 85,6%.

В з теологической структуре ВЕИ у нсворааденЕых установлена роль 24 видов условно-патогенных микроорганизмов. Выявлены ведущие возбудители нозологических форм ВЕИ по локализации патологического процесса. Наиболее часто при сепсисе выделяли S. aureus, К. pneumoniae; при пневмониях - P. aeruginosa, К. pneumoniae; при омфалитах -К;pneumoniae, S.aureus, P.aeruginosa;'при конъюнктивитах - S.aure-us, К. pneumoniae. Ведущим этиологическим агеЕтсм. локализованных инфекций коки и подкожной клетчатки являлся S.aureus.

В итоге швфобшлогического мониторинга га ВЕИ у родильниц ус-

тановлена роль 14 видов условно-патогенных возбудителей. Выявлеш особенности этиологической структуры в разных регионах/ они были отличны от того, что наблюдалось у новорожденных.. Так, в Омске и. Вологде послеродовые инфекционные осложнения у матерей в равной степени были обусловлены как грамположительными (прежде всего S;au-reus), так н грамотрзщательными (главным образом энтеробактериями) возбудителями. В Вильнюсе и Смоленске доминировали стафилококки, на их долю приходилось 77,5 и 72,5% случаев заболеваний, соответственно.

Ведущими нозбудигелями сепсиса являлись E.coli, S.aureus, P.aeruginosa, 'Маститы в подавляющем большинстве случаев этиологически связаны с S.aureus, раневые инфекции промежности и эндометриты'- главным образом, с грамотрицательшми " бактериями (E.coli, Klebsrella spp., Proteus spp.).

Мониторинг за ЕБИ е одогоеых стационарах позволил еыявить этиологическую роль 21 возбудителя. Установлены некоторые особенности этиологии раненых инфекция у обгаженных в зависимости от территории наблюдения. Так, в Душанбе большинство случаев (50,0%) инфекционных-ослогшений ожоговых ран было этиологически связано со стафилококками,. причем 88,9% из них - с S.aureus: Удельный вес P.aeruginosa составил 20;0£. - ... ... .,...-.

Qghobehme возбудителями, вызвавшими нагноения ожоговых .ран в Вологде, являлись P.aerugrinosa и S.aureus. Ка их долю приходилось, в среднем, m 23,5% случаев заболеваний. За период наблюдения нами установлены незначительные годовые колебания удельного весз ведущих возбудителей в общей структуре заболеваний. Энтеробактерни явились причиной в 21,1Z случаев заболеваний, ацинетобактерии - 1,9%.

Сходную этиологическую картину выявили в Смоленске, где такде доминировали P.asruginosa и S.aureus, обусловившие, в среднем, по 24,7% случаев заболеваний. Удельный вес энтеробактерий в структуре ожоговых ранеЕас шфеющй составил 35,3%,. чаще всего среди 'этой группы возбудителей обнаруживали P.mirabilis (33,4%). Ацинетобакте1-рии высевали в 5,9% случаев. • ■■'-..'

Установлено увеличение значимости синегнойной палочки в этио-' 'логии ожоговых раневых инфекций в Шнеке, где ъ 1990г. .наиболее часто из инфицированных, ран Еыоевади S.aureus (72,5%), в последующем его удельная вес снизился до 31,7% и резко увеличилась с 18,8 до 53,3% доля P.aeruginosa (Р<0,Ш1). Энтеробактерни являлись при-

- и -

чиной развития ВБИ, в среднем, в 11,4% случаев.

При ожоговом , сепсисе, вне зависимости от региона наблюдения, доминировали P.aeruginosa и 5.aureus. Эти 2 микроорганизма составили 96,4% от всех выделенных гемокультур.

Мониторинг за ЕБИ з хирургических стационарах Вологды и Смоленска позволил установить этиологическую роль 21 вида условно-патогенных микроорганизмов. Показано, что в течение всего периода наблюдения ВБИ в равной степени были обусловлены как грамотрица-тельными, 'так и грашоложительными возбудителями. При анализе этиологической структуры нозоформ установлено, что большая часть ■ (77,5-80,2%) случаев сепсиса, пневмоний и послеоперационных раневых инфекций были связаны с грамотрицательными'микрооргавизмаии. В то де время, в этиологии постиньекционных нагноений преобладали золотистые стзфилококки, долевое участие которых составило 87,4%.

В этиологической структуре послеоперационных раневых инфекций удельный вес грамотрицательных бактерий составил, в среднем, 77,5%. При этом, представителей семейства Enterobacteriaceae обнаруживали в 44,77., бактерии рода Pseudomonas - в 20,9%, Acinetobacter - е '11,3% случаев. Грамположительнне кокки,, главным образом рода Staphylococcus, обусловили 22,5% случаев заболеваний.

Ведущими возбудителями послеоперационных раневых инфекций яе-лшлись P. aeruginosa, 'S. aureus, A.calcoaceticus; сепсиса S.aureus, P.aeruginosa; пневмоний - К.pneumoniae, E.cloaceae.

Таким образом, в итоге микробиологического мониторинга установлена тенденция увеличения удельного веса ЕЕИ, обусловленных гра-мотрицательными бактериями, в разных типах стационаров на различных административных территориях. Полученные результаты важны с позиции эпидемиологического надзора поскольку именно данные микробиологического мониторинга как одного их важнейших параметров эпиднадзора, создают.предпосылки для планирования научно-обоснованных мер борьбы и профилактики НЕЙ.

Надзор за антебкотпгарезисгеигностьв показал, что для ведущих возбудителей ВБИ характерна-множественная устойчивостью. У подавлявшей части (79,9-96,СХ) клинически значимых птамиов E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.,'Proteus spp., Pseudomonas spp,, Acinetobacter spp., выделенных e стационарах различного профиля, установлена щ'хьтирегистектяостъ. При этом умеетза подчеркнуть, что мультиреаистентные культуры E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter

spp., Acinetibacter spp., кзк правило, устойчивы к 5-8 антибиотикам, Proteus spp. и Pseudomonas spp.- к 9-15.

. Летальный анализ числа маркеров устойчивости .у грамотрицзтель-ных изолятов в стационарах различного профиля выявил различия в сопоставляемых группах. Штаммы, резистентные к 9 и более антибиотикам, чаще выделялись в хирургических и ожоговых, чем в родовспомогательных стационарах у следующих культур: E.coll (45,0 и 22,22), Klebsiella spp. (40,0 .и 17,4%), Proteus spp.(84,2 и 62,3%), Acine-tobaoter spp. (37,8 и .22,7%) (Р от <0,05 до <0,001).

S.aureus, в основном, обладали устойчивостью к 3 и более препаратам "(75,0%). Культуры,- выделенные в различных категориях стационаров, .различались по числу детерминант устойчивости. Мультирезис-тентными оказались 42,32 стафилококков в хирургических и ожоговых клиниках и 19,8% - в акушерских лечебных учреждениях (Р<0,001). При этом S.aureus, устойчивые к 9 и более антибиотикам, составили 11,3% среди штаммов, изолированных от пациентов в стационарах хирургического и ожогового профиля, и лишь 3,5% - от новорожденных и родильниц (Р<0,001). ' '

Анализ уровня устойчивости к химиотерапевтическим препаратам основнЬк клинически значимых возбудителей ВБИ свидетельствует о * формировании в обследованных рёгионах весьма неблагоприятной ситуации. Так, более 90% культур различных видов грамотрицательных микроорганизмов, вне зависимости от типа лечебного учреждения, были устойчивы к AMP и СВН, чуть ниже уровень резистентности выявлен к цефалоспорину 1-го поколения - CLT (73,0-95,4%). К цефалоспорину 2-го поколения - CFM наиболее высокий процент устойчивых вариантов обнаружен у Pseudomonas spp. (82,6%). Количество резистентных штаммов к CFM у Proteus spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp. составило 59,1, 53,9, 51,8%, соответственно, что значительно превы1 . дает аналогичные данные для Klebsiella spp. и Е.coli. Причем, уровень устойчивости к ÇFU у.Е.coli, выделенных в стационарах хирургического и ожогового профиля, был вше по сравнению сизолятами в родовспомогательных клиниках, соответственно 25,0 и 11,5Z (Р<0,05). Устойчивость к цефалоспорину 3-го поколения - CDC также была выше у Pseudomonas spp. (69,2%). Proteus spp.Enterobacter *spp.,' Acinetobacter spp. были резистентны к СТХ в 48,3, 46,9 и 38,2% случаях, соответственно. Процент устойчивых вариантов у Е.coli составил 15,8%. Среди Klebsiella spp., выделенных в хирургических и ожоговых

клиниках, чаще, чем в родовспомогательных встречались резистентные культуры к CIX - 20,0 и 10,0%,' соответственно (Р<0,05). Важно отметить, что устойчивые штаммы к-цефалоспорину 3-го поколения - CFT в различных категориях стационаров были обнаружены лишь у Acinetobac-ter spp.(19,1%), Proteus spp. (14,8%) и P.aeruginosa (8,1%). У остальных видов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) резистентные"варианты к этому антибиотику были определены только среди изолятов в стационарах хирургического и ожогового профиля, где их количество не превысило 20%.

Более половины штаммов Acinetobacter spp.(57,3%), Klebsiella spp. (57,6%) и Enterobacter spp. (65,6%) оказались "устойчивы к ТЕТ, вне зависимости от категории стационара, в котором был выделен возбудитель. Процент резистентных вариантов к этому антибиотику у E.coli, Proteus spp. и Pseudomonas spp. был выше, составив 86,4, 86,6 и 97,7%," соответственно. -

Устойчивость к СМР была наиболее высокой у Proteus spp.(92,6%) и Pseudomonas spp.(91,3%). У E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter , spp. резистентные варианты к СМР были определены в 66,7-75,3% случаев. Acinetobacter spp. оказались устойчивыми к СМР в 53,9% случаев.

• Большинство Enterobacter spp. (93,9%) и Proteus spp.(95,4%) были устойчивы к RYF. У E.coli и Klebsiella spp. резистентными оказались 65,9 и 63,7% штаммов, соответственно. Р.aeruginosa, выделенные в хирургических и ожоговых стационарах, были устойчивы к RYF в 85,3%, в родовспомогательных учреждениях - в 58,2% (Р<0,001).

Устойчивость к СОТ. среди грамнегатавных микроорганизмов была наиболее высокой у Pseudomonas spp. (86,9%) и Proteus spp.(82,1%). E.coli, выделенные в родовспомогательных учреждениях, были устойчивы к СОТ в 36,5%, в хирургических и ожоговых стационарах - в 60,0% (Р<0,01).

Анализ уровня устойчивости к алиногяикозиднни антибиотикам свидетельствует, что резистентность к ЮШ у бактерий семейства Enterobacteriaceae колебалась от 41,7 до 84,2%, к GEN - от 13,5 до 63,3%, в. зависимости от категории-стационара, но в целом была -Еыше у изолятов в лечебных учреждениях хирургического и ожогового профиля. В то же гремя активность AMI в -отношении различных представите^ лей семейства Enterobacteriaceae была высокой. Только среди Proteus spp. и Klebsiella spp., изолированных в хирургических и ожоговых

стационарах, были определены устойчивые варианты к этому антибиотику в 13,2 и 13,3%, соответственно.

Acinetobacter spp. были устойчивы к КА1Г в 60,6%, к GEN,.в 49,4%, к AMI в 11,2%.

Уровень устойчивости к KAN у Pseudomonas spp." был приблизь тельно одинаков в стационарах различного профиля, составив 87,5%. Процент устойчивых вариантов к GEH и AMI был выше4 у культур в хирургических и ожоговых клиниках, чем в родовспомогательных - 49,5 и 16,4% (Р<0,001), 14,0 и 6,3% (Р<0,05), соответственно.:

Хорошую активность в отношении представителей семейства Ente-robacteriaceae.ii Acinetobacter spp. проявлял POL, процент, устойчивых культу к которому не превысил 35,0% (исключеще составили Proteus spp. в 91,4%. резистентные к. этому антибиотику).

Pseudomonas spp. были устойчивы к POL, -в среднем, в 7,8%. В результате проведенных исследований выявлена значительная эффективность NAL в отноиении семейства Enterobacteriaceae и Acinetobacter spp. Наибольший процент устойчивых вариантов оказался у Proteus spp. и Klebsiella spp. (27,6 и 16,1%, соответственно), для представителей других видов он был значительно ниже, а у E.coli устойчивые варианты к NAL не обнаружены.

- Acinetobacter spp:, ' обусловившие - 'НЕЙ в родовспомогательных клиниках, были резистентны к NAL в 9,1%, в хирургических и ожоговых стационарах -в 20,0% (Р<0,05).

Высокую активность в отношении различных видов грамотрицатель-ных бактерий оказывали фторхинолоны - С1Р .и PEF. Устойчивые варианты к CIP в стационарах различного.профиля выявлены лишь у Acinetobacter spp. (11,2%). Штаммы Proteus spp/" и Klebsiella spp., устойчивые к CIP, были получены только от больных хирургических и ожого-еых клиник, та же закономерность отмечена для устойчивых вариантов • к PEF Proteus spp. и Enterobacter spp. Среди различных видов Pseudomonas spp. не обнаружены устойчивые штаммы к FEF. К CIP выявлена устойчивость только у Р. aeruginosa. , *

Анализ антйЗиотикорезистентности 5.aureus, обусловивших ЕЕИ в различных типах стационаров, выявил различия в количестве устойчивых вариантов у сопоставляемых групп к '.большинству изученных антибиотиков. Среди S. aureus, выделенных в хирургических и скоговых клиниках, чаще, чем в родовспомогательных, встречались устойчивые штаммы к PEN (соответственно 100 и 97,1%), СКА (15,1 и'2,9%), МЕТ »

/

(15,4 и 2,9%), CLT (26,7 и 14,7,ï), CMP (52,4 и 41,2%), EPI (56,4 и 41,2%), KAN (31,5 и 21,6%), GEN (19,6 и 3,1%, P<0,001), LIN (7,0 и 2,9%, Р<0,01). Процент резистентных штаммов S.aureus к ТЕТ и RYF не различался составив 60,2 и 6,4%, соответственно. Не обнаружена устойчивость к VAN.

Как показывают наши наблюдения, назрела необходимость отказаться от применения PEN, AMP, CBN, CLT, TET, CMP, RYF, поскольку лекарственная устойчивость доминирующих возбудителей к ним достигает 75-100%. Назначения CFM, СГГХ, KAN, GEN для лечения ВЕЙ необходимо проводить под контролем чувствительности возбудителей. В качестве резервных антибиотиков мы -рекомендуем использовать CFT, AMI, CIP, FEF и VAN. -

Таким образом, проведение надзора за лекарственной- устойчивостью позволило: определить уровень и структуру резистентности к 27 хшиотерапевтическим препаратам у различных видов возбудителей; показать, что в этиологии ВВИ у рззличных категорий больных ведущее значение имеют множественноустойчивые штаммы; установить, что уровень устойчивости. клинических изолятов в родовспомогательных учрех-' дениях, в целом ниже,, чем штаммов, выделенных-в ожоговых и хирургических стационарах. Полученные данные позволили разработать научно-обоснованную стратегию и "тактику антибактериальной терапии и профилактики.

Составной частью микробиологического ^ мониторинга являлось комплексное внутривидовое . тшшрозание ведущих возбудителей ВБИ <3 целью характеристики их популяцшнной структуры и.обоснования - наиболее значимых эпидемиологических маркеров. *

Изучение чувствительности MRSA'k антибиотикам, рекомендованным для надзорз за-S.aureus, продемонстрировало неоднородность популяции. - Ш2А различались как по числу выявляемых маркеров резистентности (21,8% устойчивы к 4 антибиотикам, 36,6% - к 5-7, 41,6% - к 8-10), так и по спектрам детерминант устойчивости (определено 26 типов сочетаний). MRSA оказались далеко не однородны и по фенотипн-

ческому проявлению устойчивости к ОХА. МЯК ОХА колебалась в преде!

лах 4-2048 мкг/мл.. Кумулятивная кривая ЫИК имела несколько пиков Моды (16¿. 64,'.256,' 512 .-ыкг/ыл). ШК50 - составила 128 мкг/мл, МИКдо-512 мкг/мл. МБК ОХА имела значения от 4 до 4095 мкг/мл, с паком Моды - 1024 мкг/мл.. MBKso составила 1024 мкг/мл, МБКэо-2048

мкг/мл,

Таким образом, использование метода энтибиотикотипирования . обосновано при проведении эпиднадзора за MRSA. •

Большинство (69,0%) MRSA типировалось фагами коммерческ , j международного набора. Определено 16 фаговаров, принадлежащих к I, Ш грушзам, вне групп иди смешанной группе. Среди них доминировали 6: 29 (20,3%), 29/85/95 (15,6%), 85 (14,1%), 29/85 (12,5%), 75/85 (11,0%), 85/95 (9,3%).

, Типирование MRSA экспериментальной коллекцией фагов позволило

выявить 5 клоное с различной хозяйской специфичностью системы гт: ■ 89, 108, 121, 140, 947. Чаще встречались два клона: гго 121 (41,7%) .и гт 947 (33,3%).

Сопоставив фаговаровую характеристику MR5A с типом их системы гш, удалось получить данные, позволяющие говорить об идентичности штаммов фаговара 75/85, т.к. все они имели сходную систему гш 108. То же относится к культурам фаговаров 85/95 и 29/85/95 с ' типом пп 121. Вместе с"тем, среди иэолятое, относящихся к фаговару 29/85, выявили 2 клона с различной специфичностью системы гш: 121 и 89. Среди MRSA фаговара 29 встречались клоны с типом ли 121 и не ттт-. руемые экспериментальными фагами, что свидетельствует о неоднородности штаммов данного фаговара. tóRSA, относящиеся к фаговару 85, оказались так же гетерогенны и содержали клоны с типами, гш 89 и гш '' 947. Мы , сочли возможным объединить некоторые культуры фаговаров 29/85, 29, 85/95, 29/85/95 по принципу единства системы лп, и говорить о различном проявлении чувствительности к фагам международного набора клона с гш 121. Сказанное относится и к отдельным штаммам MRSA фаговаров 29/85 и 85 с типом пп 89.

Таким образом, использование для внутривидового дифференцирования MRSA только характеристики чувствительности к фагам международного набора может привести к недостаточно точным выводам, т.к. среди штаммов одного фаговара обнаруживаются клоны о различной специфичностью системы гт, в то же время не идентичные по фагомозаике штаммы могут принадлежать 'к одному, клону.' Следовательно, необходимо дополнить коммерческий международный набор для фаготипирования фагами, позволяющими выявлять специфическую систему ra у MRSA.

; Большинство (72,0%) MRSA продуцировали знгеротоксины, из них у 49,0% выявили энтеротоксин А, у 7,2% - энтеротоксин В. 34,0% культур продуцировали энтеротоксин А е ассощйции с токсином С, 9,8% -А в ассоциации с В. Среди MRSA не обнаружили штаммов- продуцентов

энтеротоксинов Д, Е и токсина TSST-1. '

Выявить ^-гемогоксин методом ИФА удалось ,у всех изученных' MRSА. ГО находились в пределах от 0,2 до 1,032. 33,3% MRSA относились к слаботоксигенным, 47,6% - к умереннотоксигенным, 19,1% - к высокотоксигенным.

Полученные результаты свидетельствуют, что метод типирования MRSA по продукции токсинов (энтеротоксинов, токсивз синдрома токсического шока и а-гемотоксина) обладает слабой дискриминантностью.

Таким образом, нами экспериментально обоснована гетерогенность популяции . устойчивых к метицшиину 5. aureus по характеристике детерминант ■резистентности к антибиотикам, токсинообразованию, чувствительности к фагам междукародеог о набора'и специфичности системы • га. ' .

В дальнейшем, мы провели анализ 75 случаев ЕБИ, обусловленных .. ^.MRSA, в стационарах различного профиля.

Установлено, что в течении 1986-1991 гг. в ожоговом центре. . ■ Минска циркулировали четыре штамма-клона MRSA, вызвавшие 52 случая • ВБИ у госпитализированных. Внутрибольничные заболевания в 1986 гI (пострадало 8 пациентов),, обусловил штамм-клон MRSA, не чувстви- ' тельный к фагам международного набора, с типом гт 947, резистентный к Q" антибиотикам: РЕМ", ОХА, МЕТ, ОТ," СМР, ERY, KAÑj ТЕТ.'

Через 3 года, в марте-мае 1989 г., этот же штамм-клон вызвал нагноения ожоговых ран у 10 больных. Однако наряду с этим регистрировались случаи ВШ, связанные с MRSA 85 фаговара,- типом гт 89 (5 случаев ВЕК) и заболевания, обусловленные MRSA фаговара 29/85/95, с ■ типом гт 121 (3 случая). Большинство клинических изолятов имели спектр детерминант устойчивости* PEÑ, ОХА, MET, CLT, СМР, ERY, GEM, ' ТЕТ. - ■

В ноябре того же года вновь еыявили 4 случая ВБИ. Изоляты из' гнойного отделяемого ожоговых ран были устойчивы к 9 антибиотикам:, PEN, ОХА, MET, CLT, СМР, ERY, GEN, KAN, .ТЕТ, относились к фаговару 29/85/95 и имели тип га 121. ~

В феврале-марте 1990 г. ВЕЙ у 5 госпитализированных обусловил штамм-клон MRSA, чувствительный к фагу 85-международного набора, с типом га 947. " ' • . " ' " '

С октября 1990 г. по март 1991 г. в том же стационаре зарегистрировали осложнения у 17 больных. Как правило, изоляты были устойчивы к 4 антибиотикам; PEN, ОХА, MET, ERY. Титрование международ-

- ! кым набором показало, большое разнообразие культур по фагомозаикам,-различающимся на две .и более "сильных реакции", и согласно инструкции по применению .бактериофагов. (Ы., Ш СССР, 1987) они .не- моии быть признаны идентичными. Тем не менее, типирование экспериментальной коллекцией фагов выявило принадлежность культур к двум кло- ! нам с типом пп: 121 и 140'.

Таким образом, использование метода комплексного типирования -клинических изолятов MRSA позволило установить, что осложнения у госпитализированных в ожоговый центр Минска были обусловлены четырьмя штаммами-клонами метищшшнреаистентвых S.aureus.

Анализ ВЕЙ среди новорожденных в -акушерском. стационаре Омска в • ¡ 1990 г.- показал, что они'были .вызваны одним шташом-клоном MRSA фа-говзра 77/85, с типом гш 108, с единым спектром детерминант устойчивости: PEN, ОХА," MET, CLT, ТЕТ.

Данные, полученные при типировании изолятое метищшшнрезис-тентных S.aureus в Душанбе, позволили заключить', что ВШ (3 случая) были.обусловлены итзмиом-клоном MSSA, устойчивым к 9 антибиотикам:. PEN, ОХА, MET, CLT, СМР, ERY, TET, GEN, LIN, не чувствительным к фагам международного набора с типом гш 947.

В Смоленске в течение 1991-1S92 гг. возникли' 3 случая внутри-больничного нагноения ожоговой раны, связанные с MRSA 85 фаговара и типом пп 947. Антибиотикогрзммы культур были, приблизительно, одинаковы. Штамм MRSA, выделенный из патологического материала в марте 1993г., бьш устойчив к PEN, ОХА, MET, CLT, СМР, ТЕТ, принадлежал к фаговару 29/85, с типом гш 121. Таким образом, анализ данных о че- . тырех заболевания ЕБИ в Смоленске позволяет констатировать, что онй ; были обусловлены различными штаммзыи-клонами MRSA. '

Результаты типирования MRSA, обусловивших внутрибольничные заболевания в ожоговом (1992 г.) и хирургическом (1993 г.) стационарах Вологды (всего пострадало 8 больных), позволяют сделать.вывод, что причиной их явился шташ-клоз с хозяйской специфичностью''системы пл 121, чувствительный к фагам 29 и 85 международного набора, с спектром детерминант резистентности: PEN, СКА, MET, CLT, СМР, ERY, GEN, KAN, TET, LIN.

Вышеприведенные данные ôû всей очевидностью дают основание утверждать, что комплексный подход к внутривидовому дифференцированию позволяет детально охарактеризовать возбудителя ВШ.. Использование экспериментальной коллекции фагов дало возможность проследить за

циркуляцией различных клонов на территориях наблюдения. Установить, что штаммы-клоны Í.ÍRSA с хозяйской специфичностью системы гт 947 и га 121.получили широкое распространение. -Первый обнаружили в лечеб- ■ нкх учреждениях Минска, Смоленска, Душанбе, второй - Минска, Смоленска, Вологды. В отличие от. них, штаммы-клоны с типом гт 89 и ггп 140 были идентифицированы только в стационарах Минска,, з с тияом пи 89 - лишь в Омске.

Как отмечалось ранее, при ВЕИ, особенно в родовспомогательных стационарах, возрастает роль К.pneumoniae.

Денные надзора за лекарственной чувствительностью возбудителя свидетельствуют, что за 7 лет наблюдения у клинических изолятов is" ~ учреждениях родовспоможения увеличилось количество устойчивых вариантов к CBN (F<Q,01), CLT, KAN и БЕН (Р<0,001). Так, процент резистентных штаммов к перечисленным вьше антибиотикам з 1987-1988 гг. составил: .72,7, 33,3, 21,2 и 15,27., в 1989-1990 гг.: 89,5, 63,2, 35,8 и 18,4%-,' в 1991-1993 гг.: 95,3, 65,3, 75,0 и 72,5%, соответственно.

Анализ числа детерминант устойчивости показал, что параллельно за зтот период увеличилось количество мультирезистентных штаммов. Если в 1987-1988 гг. osa составляли 51,5% среди изученных'К.pneumo-; niae, то в 1991-1993 гг.- - уже 87,6% (Р<0,001). Причем, в этой ,' груше возросло с 3,0. до 18,8% число культур, устойчивых к 9-13 антибиотикам (Р<0,01).

Установлены различия з чувствительности К. pneumoniae, этиологически ответственных га ВЕИ в стационарах различного профиля. Оказалось, что устойчивые к 9 и более антибиотикам штаммы чаще выделялись от больных в хирургических и ожоговых стационарах, чем от заболевших новорожденных и родильниц - 42,1 и 16,7%, соответственно (Р<0,05). Кроме того, клинические изоляты клебсиелл в стационарах хирургического и ожогоеого профиля, чаще, чем в родовспомогательных клиниках были устойчивы к СЕМ (100 и 94,3%), CLT (84,2 и 63,5%), cm (52,6 и 19,8%) (Р<0,01).

Таким образом,, данные микробиологического мониторинга свидетельствуют о еысокой'устойчивости клинических изолятов К. pneumoniae к химиотерапевтическим 'препаратам и динамическом росте антибиотико-устойчивьк вариантов. • '-'.,."•

Серологическую идентификацию по К-антигену удалась провести у 88,8% штаммов К.pneumoniae. Среди ■ типированных штаммов выявлены

культуры относящиеся, к 23 сероварам: К2, КЗ, К5/К8_, К9, KID, К11, К12, К14, К18, К21, К25, К28/К23, К28/КЗЗ/КЗЗ/КБ4, KS". К40/К47/К52, К45/ К55, К47, К49, К50, K54, К61, К62, К64. Штампы ¿л ' серовара обнаруживались в 1,4-7,1% случаях. Следовательно, серологическое типирование показало разнообразие этиологически значимых клебсиелл по К-сероварам. Ведущими сероварзми являлись.К54 (25,4%) и К5/К8 (16,9%).

Анализ распространения ведущих сероваров клебсиелл по территориям показал, что К. pneumoniae К5/К8 были обнаружены в акушерских стационарач Омска, Смоленска и Вильнюса, в отличие от К. pneumoniae К54,-выделенных только.в Омске.. — . .

Полученные результаты не-позволили установить .связь между локализацией патологического процессз БЕК у новорожденных, принадлежностью клинических изолятов клебсиелл к определенным серогарам и их устойчивостью к антибиотикам.

Данные внутривидового типирования клебсиелл важно учитывать как при эпидешологическом обследовании отдельных заболеваний, так и при Еспышкач. Приведем пример: в базовом акушерском стационаре Омска в течение 23-29.09.93 г. было зарегистрировано 9 случаев острого кишечного заболевзния (ОКЗ) у новорожденных (энтероколит легкой и средней степени тяжести).

Одномоментное (в пределах, колебания одного инкубационного периода) возникновение 9 заболеваний свидетельствовало о подключении общего фактора передачи. Важно было выявить фактор передачи и источник инфекции.

Выли обследованы бактериологически все заболевшие, лица, коп-• тактировавшие с ними, а также объекты внешней среды. В испражнениях у. всех заболевших обнаружили массивный рост К. pneumoniae. Кроме того, клебсиеллы Еыделили из испражнений здоровых новорожденных, контактировавших ' с больными детьми, медицинских сестер и в смывах с объектов внешней среды. - \ •

Маркирование К.pneumoniae проводили о помощью методов антибио^-тикои серотипирования.. Для увеличения дискриминационной силы метода антибиотикотипированкя дополнительно изучали чувствительность к AMC, MZL, TOB,. NET, СОТ. Всего использован 21 антибиотик. ■ • " "

Было установлено, что изоляты К. pneumoniae относились к 13 се-ровараы и имели 15 различных вариантов антибкотивдграмм. Полученные данные свидетельствуют о широкой циркуляции в отделении стационара

различных типов К. pneumoniae.

Шта/мы возбудителя, выделенные ат бальных новорожденных, были устойчивы к АМХ, MZL, AMP, CBN, CLT, TET, O.í?, KAN, GEN, TOB, NET и относились к серовару К54. Это позволило сделать заключение, что-ОКЗ у новорожденных были обусловлены единым этиологическим фактором - К. pneumoniae серовара К54 с множественной устойчивостью к антибиотикам. Поскольку аналогичные культуры были обнаружены в пастеризованном грудном молоке после кормления, стало очевидным, что фактором передачи явилось грудное молоко. Возникло предположение о том, что источником инфекции может явиться персонал, однако, все изоля-.ты,. полученные .от медицинских сестер, отличались-от штаммов К. pneumoniae, изолированных от больных. На этом-основании версия о меди-* цинских сестрах как источнике инфекции была отвергнута.. Конкретный источник инфекции выявить не удалось.

Таким образом,.'-использование в эпидемиологическом анализе Енутрибольничноя вспышка методов внутривидового-маркирования К. pneumoniae позволило установить связь между заболеЕПИми, пути и 'факторы передзчи инфекции и отвергнуть первоначальную версию об источни-" ке инфекции.

Согласпо нашим данным, синегнойная инфекция является одной из .- ведущих- ферм .внутрибольничных осложнений у пациентоз ожоговых и хирургических стационаров.

Данные микробиологического мониторинга свидетельствуют о высокой устойчивости клинических изолятов P. aeruginosa к большинству -хшиотерапевтическим препаратам, за исключением CFT, POL, AMI, CIP и PEF.

- Анализ.аяткбиотикограмм P. aeruginosa, этиологически" ответственных за'возникновение ВЕН в стационарах различного профиля, позволил установить различия в лекарственной чувствительности возбудителя в.зависимости от места его выделения. Показано, что клинические изоляты в сиоговых и хирургических стационаров,, чаще, чем штаммы в учреждениях родовспоможения были резистентны к 9 я более антибиотикам (82,3 и 65,0%, соответственно,: Р<0,01), а также устойчивы к POL "(13,3 и 4,9%).,, CFT (13,3 и 2,9%), СОТ (96,9 и 86,4%), -RÏF (85,7 и 58,2%), GEN (49,0 и 13,6%, соответственно, . Р 'от <0,05 до-<0,001). Только от больных ожогоеых и хирургических .стационаров были выделены.устойчивые варианты к CIP (1,02%). Процент- резистентных штаммов P. aeruginosa к остальным антибиотикам существенно не разли-

- ро -

чзлся и составил: к АМР - 100,0%, к CBN - 97,0%, к CLT - 100,0%, к CFM - 87,1%, СТХ - 74,0%, к ТЕТ - 88,6%, к СМР - 91,5%, К КАК 90,5%, к АШ - 9,5%. Не .выявлена устойчивость Р.aeruginosa к РЕК.

Серологическое тшгорование Р. aeruginosa позволило провести дифференцирование 94,3% .культур, которые, относились к 13 серогруп-пам. Ери этом большинство (84,2%) шаммов принадлежали к шести О-груплам: 1, 2, 4, 5, 6, .11. Как правило, в наблюдаемых стационарах обнаруживали культуры, относящиеся к 5-9 различным серологическим грушам. Выявлены доминирующие серогруппы у возбудителя синег-нойнок инфекции в стационарах различного профиля на территориях, наблюдения.. Так, в хирургических стационарах Вологды чаща.встречались Р.aeruginosa серогруппы 01 (42,1%) и 011 (26,3%), в хирурги--ческих-стационарах Смоленска - 02 (21,4%) и 05 (35,7%), в ожоговом центре-Минска - 02.(40,3%) и 04~ (29,1%), Вологды - 05 (38,9%) и 011 (33,2%), Смоленска - 02 (35,7%) и 05 (ЕВ,6%), в акушерском стационаре Омска - 04 (40,0%) и 011 (25,0%)..

Полученные данные не позволили установить связи меиду локализацией патологического процесса синегнойной инфекции, принадлежностью клинических изолятов к определенной серогруппе к их устойчивостью к антибиотикам.

Среди Р. aeruginosa,. титрованных нами по активности продуциру-" емых йми пиоцикое, 'бшю'* выявлено 123 различных пиоциновара. Определение пиоциноваров Р. aeruginosa внутри серогрупп показало их "пеструю" пиоциномозаику. Тем не менее удалось установить характерные, пиоцкновары для ведущих серогрупп в каждом стационаре.

Так, в хирургических стационарах Вологды среди Р.. aeruginosa 01 серогруппы преобладали идентичные пиовдновары 888888, 888358; 838?28; среди Р. aeruginosa 011.. серогруппы доминировал пиоциновар 162131. - -

В хирургических стационарах Смоленска среди Р.aeruginosa 02 серогруппы выделяли сходные пиоциковары - 872722, S72726, 882722; среди Р. aeruginosa 05 серогруппы доминировал тип В22462. 4

В ологовом центре Минска среди Р. aeruginosa DZ серогруппы .аоч-ти с одинаковой частотой встречались 2 пшцкпозара - 687585 и 681365; среди Р: aeruginosa 04 серогруппы преобладай пиоциновар 861322.

В шоговом'стационаре Вологды среди Р.aeruginosa 05 серогруппы, были обнаружены практически идентичные шюциЕОвары - 882765,

882455, 885466, 885755; среди P.aeruginosa Oil серогруппы доминировал пиоциновар 242111.

В ожоговом стационаре Смоленска среди Р.aeruginosa 02 серогруппы преобладал пиоциновар 882462;, среди Р.aeruginosa Об серогруппы - 888688.

В акушерском стационаре Омска среди Р.aeruginosa 04 серогруппы доминировали пжшиноЕары 851322 и 242111; среди Р.aeruginosa Oil серогруппы - 242131 и 861521.

Такая последовательность титрования позволила установить гетерогенность популяции P. aeruginosa по. исследованным признакам, что определяет важность 'проведения комплексного- тшшровавия клинических штаммов возбудителя.

■ В последнее гремя исследователи ряда стран Западной Европы и США отмечают возрастание этиологической значимости пневмококков в инфекционной патологии, при этом особую треиогу вызывает появление штаммов, устойчивых к пенициллину (Weber Р., 1992, Cassinat В. и Nicolas М.Н., 1994). Различия в лабораторной диагностике пневмококковой инфекции и интерпретации результатов исследований не позволяют лолучить сопоставимых с зарубежными данных о распространении на территории нашей страны пеницкллинрегистентных пневмококков:

Нами Епервые в России проведено слежение за пневмококка1® с помощью унифицированных методов, позволивших выявить умеренно-устойчивые к пенициллину штаммы, со спектром резистентности - РЕМ, ТЕТ, TSU. . .

В результате проведенных исследований показана необходимость пересмотра-имеющихся отечественных методических рекомендаций по лабораторной диагностике пневмококковой инфекции и определению чувствительности их к антибиотикам.

Использование при проведении настоящих исследований специализированной , компьютерной программы способствовало повышению эффективности микробиологического , мониторинга 'за ВШ. '

Таким образом, материалы наших исследований позволяют существенно оптимизировать.микробиологический мониторинг как важнейший параметр эпидемиологического надзора за ВБй.' Рационализация эпидет миологического надзора в-свою очередь создаст предпосылки для более успешной борьбы и профилактики ЕБИ. '

-ВЫВОДЫ:

1. В этиологической структуре БЕИ новорожденных установлю____.

роль 24 видов условно-патогенных микроорганизмов. Выявлена тенденция к увеличению удельного веса грамотрицательвых бактерий. В Омске за 7 лет процент грзмотрицзтельных микроорганизмов. возрос с 33,8 до 92,8, ведущими возбудителями стали К.pneumoniae (33,9%) и P. aeruginosa (23,7%). В Вильнюсе удельный вес граыотрицательных и грамполо-жительных возбудителей ВБИ оказался равным, при ведущих этиологических агентах - S.aureus, 'E.coli, K.pnsumoniae. В Смоленске доля-грамотрицательных бактерий составила 41,7%, среди них чаще обнаруживались. К.pneumoniae. .В Вологде по-прежнему доминировал S.aureus.

2. Установлены ведущие возбудители нозологических форм ВБИ новорождённых по локализации патологического процесса. Наиболее часто при сепсисе выделяли S.aureus, К.pneumoniae;.при пневмониях - P.aeruginosa, К.pneumoniae; при омфалитах - К.pneumoniae, S.aureus, P.aeruginosa; при конъюнктивитах - S.aureus, ¡{.pneumoniae. Ведущим этиологическим агентом локализованных инфекций кожи и подкожной клетчатки яелялся S.aureus.

3. Установлена роль 14 видов условно-патогенных микроорганиз-. _ мов в.этиологи! ВЕИ родильниц.. ВыяЕлены.особенности этиологической

структуры послеродовых инфекционных ослагшений в различных регионах. В Омске и Вологде BBI в равной степени были обусловлены как граыположительными, (прежде Есего S.aureus), так и грамотрицатель-ными (главиым обрззом.энтеробактериями) возбудителями. В Вильнюсе и Смоленске доминировали стафилококки, на их долю приходилось 77,5 и 72,5% случаев заболеваний, соответственно.' Ведущими возбудителями сепсиса яелялись E.coli, S.aureus, Р.aeruginosa. Маститы в подавляющем большинстве случаев этиологически связаны с S.aureus, раневые инфекции промежности и эндометриты - с граштрицательньш бактерия-ьи (E.coli, Klebsiella spp.). '•' ' . V '

4. В этиологической структуре ВБИ в ожоговых стационарах для взрослых Минска, Смоленска, Вологды и Душанбе установлена роль 21 вида условно-патогенных микроорганизмов, среди которых ведущими яелялись S.aureus и Р.aeruginosa. Выявлено увеличение (с ' 18,8". до 53,3%) удельного веса Р. aeruginosa в этиологии сшга&ах. раневых ин-,фекций Е Минске. Сепсис у подавляющего.большинства. ожоговых больных вызывали P.aeruginosa и S.aureus.

5. Этиологическая структура ВЕИ в хирургических стационарах Вологды и Смоленска включала 21 вид условно-патогенных микроорганизмов. Удельный вес грамотрицательных микроорганизмов в этиологии сепсиса, пневмоний и послеоперационных раневых инфекций составил, в среднем, 77,5-80,2У.. Ведущими возбудителями сепсиса, являлись S.aureus, Р,aeruginosa; пневмоний - K.pneuironiae, E.cloaceae; послеоперационных рзневых инфекций - Р.aeruginosa, S.aureus, A.c3lcoaceti-cus. В этиологии постиньекционных нагноений преобладал S.aureus.,

6. При изучении устойчивости возбудителей ВЕИ к 27 антибиотикам установлена мулътирезистентность подавляющей части (79,9-96,62) Е.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. Клинические изоляты от больных ожго-\ еых и хирургических стационаров были устойчивы к 9 и более антибиотикам чаще, чем штаммы, выделенные от новорожденных и родильниц. Поскольку устойчивость большинства возбудителей к пенициллину, ампициллину, карбешщшшину, цефзлотину, тетрациклину, хлорамфенико-лу, рифампицину достигает 75-100% применение их для лечения больных .ВЕИ нецелесообразно. В качестве резервных антибиотиков рекомендуется использовать цефтазидим, амикзцин, ципрофлоксацим, пефлоксацкм и Еанкомицин. -

7. Разработаны методические' подходы к мониторингу за метицил- . линрезистентными s.aureus. Установлено, что популяция MRSA различается по характеристике детерминант резистентности к антибиотикам, ■ токсинообразованию, чувствительности к фагам международного набора и специфичности системы рестрикции-модификации. Изучена циркуляция различных клонов MKSA на территориях наблюдения.

■ 3. Показано увеличение гдтибкотикоустойчивссти (числа мульти-резистентных ата.мов и. устойчивых вариантов к карбенкциллину, цефа-лоткну, каналицину, гентамицину) га 7 лет у К.pneumoniae, этиологически ответственных за возникновение внутрибольнкчных ослскнешш у новорожденных детей и родильниц. Серотлпироввние клебсяелл позволило установить роль 23 серозаров в развитии ВЕИ новорожденных. Ведущими сероварами яелялись К54 (25,4Z) и К5/К8 (16,1%). Показана роль серотипировашш и данных алткбиотиксграш. в рассяедованш сложных эпидемиологических ситуаций. - ■

9. Установлено, что Р.aeruginosa, выделенные от больных .в озга-тоеых и хирургических"стационарах, мультирезистентны, причем основ-' .ная часть (82,32) обладает устойчивостью к 9-13 антибиотикам. Серо-

титрование позволило выявить 13 серогруш P. aeruginosa. . Большинство (84,2%) штаммов принадлежали к шести О-группам: 1/2, 4, 5, 11. Установлены характерные пиоциновзры среди ведущих серогрунп на территориях наблюдения в стационарах различного профиля.

10. Проведение микробиологического надзора е рамках методических подходов Программы международного слежения за-пенициллинрезис-тентными пневмококками,-" позволило впервые в России выявить умеренно-устойчивые к пенициллину штаммы S.pneumoniae. Показана необходимость пересмотра ..имеющихся отечественных методических рекомендаций по лабораторной диагностике пневмококковой инфекции и определению чувствительности их к антибиотикам.

11. Повышения эффективности гшкробшлсгического мониторинга за возбудителями НЕЙ и их биологическими свойства,ш' способствует использование специализированной компьютерной программы. -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУЯШШВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.'Лабораторно-методичеокое. обеспечение эпидемиологического надзора за циркуляцией метицшшгаустойчивых.стафилококков/К.К.Гладкова, H.A. Семина, И.В.Павленишивш и др.//Актуальные .проблемы клинической микробиологии.- М., 1889,- С. 72-73.

2. Мусина Л.Т., Семика H.A., Гладкова К.К. Метициллинре_зис-теЕтные стафилококки: лекарственнная устойчивость и биологические свойства// Tes. докладов 6 Всерос. сьегда микробиов., эпидемиоа. и паразита.-M., 1591.-С. 264-265.

3. Метициллинрезистентвые стафилококки и системы их типирова- • ниа/И.Э.Семина, В.А.Юркиз, К.К.Гладкова, Л.'Т.Мусина//Деп. в ВИНИТИ. . -26.03.93.-N 720-3 S3.-Виблиог. указ. , ВИНИШ, 1993.-К 7, б/О 280.

4. Системный' анализ проблемы,мгафобяологического мониторинга при нозокомиальных1 инфекциях с использованием математических . моделей/Л. Т.Мусина, К.К.Гладкова, Н.В.МачгроЕа и др//Актуальные вопросы микробная., зпидемиал. н-иммунол. инфекционных болезней. Программу и тезисы докладов научно-практической конф.-Харьков, 1993.-С. 252.

5. Survellance and Control of Antimicrobial Resistance at CIS/ H.A.Semina, C.C.Gladcova, N.Y.Makarova, L.T.Musina//The 18 Interna- . ti'onal Congress of Chemotherapy .'-Stockholm, Sweden, 1993. -P. 145.

6.' Evaluation of ELISA Test-Kit for Determination of Staphilo-coccal Antigens/L.I.Fiks, L.I.Rykker, I. l.Rykker et ,al//Ibid.-P. , 229.

■7. Системный анализ задач мониторинга за лекарственной устойчивостью возбудителей раневой инфекции с использованием компьютерных программ/К.К.Гладкова, Л.Т.Мусина, Л.С.Страчунскяй и др.//Тез. международной конф. "Раны и ранегая инфекция".-М, 1993.-С. 237-238. .

8. Оценка токсигенности клинических штаммов Staphylococcus aureus иммуноферментным методом/Л.Т.Мусина,, Л.И.фикс, Н.В.Макарова, Н.А.Семина//Ж. микробиол, зпидемиол. и. иммунол.-1993.-N 6.-С. 98-' 99.

9. Микробиологический мониторинг за лекарственной устойчивостью, ведущих возбудителей гнойно-септических заболеваний в системе эпидемиологического- надзора за госпиталькыми инфекциями/ К.К.Гладкова, Л.Т.Мусина, Н.В.Макарова и др.//Актуальные, вопросы зпидемиол. и ин-. фекционной патологии. Сб. трудов к 301летию ЦНИИЭ.-М., 1993.-С. 1820.

10. Экспериментальное обоснование гетерогенности популяции ме-тицшшшрезистенткых Staphylococcus aureus/Л.Т.Мусина, К. К. Гладко-' ■ ва, О.А.Дмитренко и др.//Антибиотики и химиотерапия.-1994.-N 5.-С. 21-24.

11. Бактериологический контроль в системе эпидемиологического надзора за знутрнбольничными заболеваниями в родовспомогательных

• учреждениях/Л.Т.Мусина, Н.А.Семина,' К.К.Глздкова и др.//Деп. в ВИНИТИ. -31.1Q.94.-N 2480-В 94.-БибЛИОГ. указ., ВИНИТИ, 1S94.

12. Мусина Л.Т., . СеминаН.А. Современная структура возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургических и ожоговых клиниках// Деп. в ВИНИТИ 02.02.95.-М 291-В95.-Бкблиог, указ, ВИНИТИ, 1995.

13. Мусина Л.Т., Семина Н.А., Гладкова К.К. Этиология и нсзо-. логия внутрибольничЕЫх гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей//Рос. вестник перинат. и педиатрии.-1995.-N 1.-С. 39- ,

14. Апробация унифицированных методов лабораторной диагностики , 'пневмококковой инфекции, применяемых за рубежом/М.С.Шевчук, Н.А.Семика, К.К.Гладкова и др.//5 Росс, сьегд специалистов по лабораторной диагностике. -М. , 1995.-С. 314.

15. Aetiological structure of nazocomial infections in the forner USSR territories/?«'. Semina, C.Gladkova, L.Musina et al//6 International congress for infectious diseases, Prague, 1994.-P. 363.

16i Multuple resistance in causal agents of hospital infections in'various regions of the former USSA. ,Drug resistance and se-rovar affiliation K.pneumoniae causal agents'of nfisoccaial infections in neonates/ C.Glaricova, L.Musina, M.Shevchuk et al//9th Mediterranean congress of chemotherapy, Milало, Italy, 1994.-P. 111.-

17. Drug resistance and serovar affiliation K. pneumoniae causal agents of nosocomial, infections in neonates/N. Seraina,'C.Gladco-va, L.Musina et al//Ibid.-P. 118.

18. Hospital infections etiologically related to MRSA in various eis regions/ K.ßiadcova, L. Musina, I.Semina et al//3 International conference of the hospital infection society, London; 1994.-P.

.66.

19. Оценка внутривидового маркирования Klebsiella pneumoniae в эпидемиологическом анализе вкутрибольничной - вспышки/Л.Т.Мусина, . К.К.Гладкова, Н.А.Семина и др.//Е. микробиол., зпидемиол. и иммунол.-1995.-N 2.-С. 125.-

20. Апробация тест-системы иммунофермеЕТной на основе F/ab/g- ' фрзгментрв лротивостафидококковых антител для определения сгафшю-коккозого л-гемолизина/Н.А.Семина, Л.И.Фикс, Л. Т.),{усика и.др.//2, микробиол., зшщешгал. и иммунол..-1995.-N 3. -С. 95-99.

21. Мусина Л.Т., Семина H.A., Гладкова К.К. Лекарственная устойчивость госпитальных штаммов "Klebsiella pneumoniae и их роль в возникновении Енутрибодьничных ■ инфекций//Антибиотики и химиотерапия.-1995.-N З.-С. 22-26. - '

22. Эпидемиологические маркеры штаммов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в стационарах разного прсфиля/Н.В.Макарова,' Р.С.Черкасская, С.М.Нестерова и др.//Е. шкробиол., эпидеыиол. и иммунол.-1995.-N 5.-С. 13-16,- '.. -

23. Basis for the formation of antibiotic policy - results of microbiological monitoring of antibiotic resistanoe/N.Semina, K.Sladkova, L.Musina et al//7th European congress of clinical microbiology and infectious diseases.-Vienna, Austria, 1995.-P. 237.

24. Зшэдемиологический надзор за Екутрябольничными инфекциями зтиологически связанными с метицшшшревистентнышг. Staphylococcus aureus, с помощью системы комплексного . типироЕашш/Л. Т. Мусина, Н.А.Семина, К.К.Гладкова и др.//Ж. микробкол., зпидемиол. и имму-

- нол.- 1995.-Н 5.-С. 64-68. \

25. Оценка йгтокоинообразования у Staphylococcus aureus 'с раз-лычной чувствительностью ' к метщиллину/ Л.I.Косина, JLiLffinKC* H.A.Семина и др.//Ж. микробиол., зпидемиол. и иммунол.-1995.-К 6.-С. 76-77. ' •

• 26. Применение.уш-фщироваянньк методов при микробиологическом мониторинге пенншпцшшрезисгентности пневмококков/М.С.Шевчук,' Л.Т.Мусина, Н.А.Семина, К.К.Гладкова/УАнтибиотики и химиотерапия. -1995.-N В.гС. 46-49. .