Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Микробиологические основы клинического применения аминогликозидов в стационарах России

На правах рукописи

РЕШЕДЬКО Галина Константиновна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ В СТАЦИОНАРАХ РОССИИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Страчунский Леонид Соломонович.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Борисович; доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Сергей Владимирович.

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится 25 октября 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.02 при Смоленской государственной медицинской академии поадресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А. А.

Общая характеристика работы

SB 1Е€{

Актуальность проблемы. Нозокомиальные инфекции являются одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Несмотря на очевидные успехи в области инфекционного контроля, проведение соответствующих санитарно-противоэпидемических мероприятий, внедрение схем рациональной антимикробной терапии. Летальность от таких инфекций остается очень высокой достигая в отделениях интенсивной терапии 30-40% [Vincent J.-L., 2003].

Пациенты, находящиеся на стационарном лечении, подвержены риску развития нозокомиальных инфекций в результате колонизации госпитальной микрофлорой. Возбудителями таких инфекций могут быть как представители семейства Enterobacteriaceae и грамотрицательные нефер-ментирующие бактерии, так и грамположительные Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. [Safdar N. et al., 2002]. Основная проблема терапии таких инфекций - распространение штаммов со множественной резистентностью к антибиотикам [Neuhauser M.M. et al., 2003, Urrea M. et al., 2003].

Резистентность возбудителей инфекций зависит от спектра и интенсивности использования антибактериальных препаратов, поскольку при этом происходит селекция резистентных штаммов (грамотрицательные палочки) или создаются условия для существования занесенных извне устойчивых микроорганизмов (метициллинорезистентные стафилококки) [IdaT.etal.,2002].

Несмотря на то, что в арсенале клиницистов имеется достаточное количество антибиотиков различных групп: ингибиторозащищенные пе-нициллины, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, гликопеп-тиды и т. д., для терапии большинства нозокомиальных инфекций использование их в монотерапии не дает желаемого клинического эффекта. Поэтому для предотвращения селекции резистентности к антибиотикам и для повышения эффективности антибактериальной терапии часто необходимо использовать комбинации других антибиотиков с аминогли-козидами. [Kotra L.P., 2000]. Однако при широком использовании ами-ногликозидов происходит возрастание числа резистентных к ним штаммов. Основным механизмом устойчивости к аминогликозидам является ферментативная модификация их молекулы [А.С. Таисова, 1990; Kondo S. et al., 1999]. Частота выделения резистентных изолятов и преобладание модифицирующих ферментов варьируют в различных регионах и в стационарах даже в пределах одной области [Over U. et al., 2001; Neonakis I. etal., 2003].

Для рационального-использования аминогликозидов у стационарных больных необходимо иметь данные о структуре нозокомиальных возбудителей, уровне резистентности и механизмах устойчивости, а также о взаимосвязи резистентноcnb и политики применения антибиотиков в стационаре. Проведенные ранее исследования носили узконаправленный фарма-коэпидемиологический или микробиологический характер. Проведение комплексного клинико-микробиологического исследования в различных регионах России позволит получить более полные данные о ситуации в различных стационарах для оптимального использования аминогликози-дов.

Цель исследования

Обосновать рациональное использование аминогликозидов для фармакотерапии нозокомиальных инфекций в стационарах России на основании фармакоэпидемиологических данных об особенностях потребления аминогликозидов в российских стационарах и фармакодинамики этой группы антибиотиков в отношении нозокомиальных возбудителей.

Задачи исследования

1. Провести проспективное обследование пациентов с нозокомиаль-ными инфекциями в различных стационарах России для получения данных о структуре грамотрицательных и грамположительных возбудителей.

2. Изучить резистентность выделенных микроорганизмов к антибиотикам, наиболее часто используемым для терапии нозокомиальных инфекций.

3. Исследовать фармакодинамику аминогликозидов в отношении гра-мотрицательных и грамположительных возбудителей нозокомиальных инфекций.

4. Оценить взаимосвязь резистентности микроорганизмов к аминог-ликозидам с фармакоэпидемиологическими показателями их применения.

5.На основании полученных данных обосновать подходы к дифференцированному рациональному применению аминогликозидов в стационарах России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спектр фармакодинамических характеристик аминогликозидов отличается в различных стационарах России.

2.Грамотрицательные нозокомиальные возбудители имеют высокую частоту резистентности к аминогликозидам первого и второго поколений за счет продукции модифицирующих ферментов ANT(2"), AAC(3)-V и

АРН(3')-1, что обусловлено частым использованием гентамицина для терапии нозокомиальных инфекций.

3.Основным механизмом резистентности у стафилококков является продукция модифицирующих ферментов, обусловливающая перекрестную резистентность ко всем аминогликозидам, за исключением нетилмицина.

4. Для эмпирической терапии нозокомиальных грамотрицательных инфекций можно использовать исепамицин, инфекций, вызванных мети-циллинорезистентными aurens-нетилмицан. Терапию энтерококковых инфекций аминогликозидами можно проводить только после подтверждения чувствительности к ним выделенного возбудителя.

Научная новизна

Впервые:

1.Проведено многоцентровое проспективное исследование структуры возбудителей нозокомиальных инфекций в 29 стационарах России.

2. Проведено широкомасштабное изучение фармакодинамических особенностей аминогликозидов в отношении грамотрицательных и грам-положительных возбудителей нозокомиальных инфекций.

3. Определена взаимосвязь фармакодинамики аминогликозидов и особенностей их потребления в стационарах России.

4. С фармакодинамических позиций обосновано дифференцированное применение аминогликозидов при нозокомиальных инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями, а-мвт, ЕШвгососсш spp.

Практическая значимость работы

Организована система мониторинга резистентности клинических штаммов, вызывающих нозокомиальные инфекции в российских стационарах.

Разработаны и внедрены в практику бактериологических лабораторий схемы выбора аминогликозидов для рутинного тестирования в лабораториях клинической микробиологии.

На основе полученных фармакодинамических данных разработаны рекомендации по оптимизации эмпирической и этиотропной терапии ами-ногликозидами нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательны-ми и грамположительными возбудителями.

Полученные данные позволяют исключить применение недостаточно эффективных аминогликозидных антибиотиков из больничного формуляра в стационарах России.

Созданная коллекция клинических штаммов может быть использована для оценки перспективности использования новых аминогликозидов в Российской Федерации.

Полученные результаты являются основой создания научно-технической продукции по договору № 034/130/051 от 27 августа 2002 г. «Эпидемиологический и молекулярно-генетический мониторинг антибиотикоре-зистентности и совершенствование химиотерапии бактериальных инфекций» в рамках отраслевой программы № 034 «Эпидемиология и микробиология».

Внедрение результатов работы

Результаты исследований явились основой для разработки региональных рекомендаций по использованию аминогликозидов для терапии нозо-комиальных инфекций, которые используются в работе лечебно-профилактических учреждений гг. Екатеринбурга, Казани, Краснодара, Москвы, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Томска, Красноярска.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры микробиологии, клинической фармакологии, госпитальной терапии, терапии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии: материалы излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и практических врачей различных специальностей.

Разработаны и внедрены в работу микробиологических лабораторий НИИ антимикробной химиотерапии, Центра Госсанэпиднадзора в Смоленской области и бактериологических лабораторий Смоленской области методы выявления механизмов резистентности к аминогликозидам у гра-мотрицательных возбудителей, стафилококков, а также методы выявления высокого уровня резистентности к аминогликозидам у энтерококков.

Данные о дифференцированном применении антимикробных препаратов с учетом полученных фармакодинамических и фармакоэпидемио-логических данных были включены в доклады в рамках обучающих программ V школы по антимикробной химиотерапии на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000) и VII школы для врачей по специальности «Антимикробная химиотерапия» на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Полученные результаты используются в постоянно действующем интернет-курсе дистанционного последипломного образования «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http://www.antibiotic.ru/ rus/re/, одобренном Минздравом России.

Результаты исследований нашли отражение в информационном письме «Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии» (Смоленск, 1997), в монографиях: «Антибактериальная терапия: практическое руководство» (Москва, 2000), «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» (Москва, 2002), пособии для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), методических рекомендациях «Современные методы клинической микробиологии» (выпуск I) (Смоленск, 2003);.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы работы были представлены и доложены на следующих конференциях, съездах, симпозиумах:

конференции «Антибиотикотерапия в клинической практике» (г. Краснодар, 1998 г.), «Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии» (г. Санкт-Петербург, 1998 г.), VII, VIII и X Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000 г, 2001 г., 2003 г.), 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 2000 г.), выездном цикле по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (г. Псков, 2000 г), семинаре для врачей «Микробиологические основы рациональной антимикробной химиотерапии (г. Липецк, 2000 г.), научно-практической конференции «Современные подходы к терапии распространенных бактериальных инфекций» (г. Челябинск, 2001 г.), областном совещании врачей-бактериологов, эпидемиологов и главных медицинских сестер ЛПУ (г. Смоленск, 2001 г.), семинаре для врачей «Актуальные вопросы клинической микробиологии» (г. Воронеж, 2001 г.), конференции «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии» (г. Екатеринбург, 2001 г.), конференция «Антибактериальная терапия в хирургической практике» (г. Тюмень, 2002 г.), II Краевой конференции анестезиологов и реаниматологов (г. Красноярск, 2002 г.), конференции для врачей «Современные подходы к оптимизации терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ» (г. Норильск, 2002 г.), научно-практической конференции для врачей «Актуальные вопросы противомикроб-ной химиотерапии» (г. Сургут, 2002 г.), выездном цикле усовершенствования для врачей общего профиля (г. Краснодар, 2003 г.), выездном цикле усовершенствования для врачей общего профиля (г. Челябинск, 2004 г.),

совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, микробиологии, госпитальной терапии, факультетской терапии, общеклинической практики с курсом поликлинической терапии, оториноларингологии, терапии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, нормальной физиологии, патологической физиологии, инфекционных болезней, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, акушерства и гинекологии, урологии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, микробиологической лаборатории ЦГСЭН в Смоленской области (18 июня 2004 г.).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 32 научных работы, список которых приведен в конце автореферата диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 48 отечественных и 337 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 158 рисунками.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ Смоленской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации темы 01200107898).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В проспективное исследование включались пациенты с нозокомиаль-ными инфекциями различной локализации. Исследование клинического материала проводилось в локальных микробиологических лабораториях в соответствии с Приказом № 535 Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Все выделенные штаммы передавались на транспортных средах в микробиологическую лабораторию НИИАХ, где проводили их окончательную идентификацию.

Идентификацию грамотрицательных микроорганизмов проводили с использованием систем Minitek (Becton Dickinson, США) и API 20 Е и API

20 NE (bioMerieux, Франция). Идентификацию стафилококков проводили на основе: тинкториальных свойств (окраска по Граму), специфической морфологии колоний при росте на маннитол-солевом агаре (, США), положительного теста плазмокоагуляции в пробирке. Идентификацию энтерококков проводили на основе микроскопии, морфологии колоний на жел-чно-эскулиновом агаре (Becton Dickinson, США), и с использованием систем биохимической идентификации API 20 STREP (bioMerieux, Франция).

Определение чувствительности грамотрицательных возбудителей к антибиотикам проводили путем определения минимальных подавляющих концентраций антибиотиков с помощью метода Е-тестов (АВ Biodisk, Швеция) на агаре Мюллер-Хинтона II (Becton Dickinson, США). Определение чувствительности S. aureus и энтерококков проводили методом микроразведений в агаре Мюллер-Хинтона II (Becton Dickinson, США).

У грамотрицательных бактерий определяли чувствительность к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, пиперациллину, пиперациллину/ тазобактаму, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, ими-пенему, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину.

У S. aureus проводили определение чувствительности к ванкомици-ну, гентамицину, клиндамицину, линезолиду, левофлоксацину, линкомици-ну, моксифлоксацину, мупироцину, оксациллину, рифампицину, тейкопла-нину, тетрациклину, ко-тримоксазолу, фузидиевой кислоте, хинупристи-ну/далфопристину,хлорамфениколу, ципрофлоксацину, эритромицину.

У энтерококков определяли чувствительность к ампициллину, гента-мицину, ванкомицину, левофлоксацину, линкомицину, моксифлоксацину, стрептомицину, тейкопланину, тетрациклину, хинупристину/далфоиристи-ну, хлорамфениколу, ципрофлоксацину.

Полученные данные интерпретировали в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS, 2001 г.). Внутренний контроль качества при определении чувствительности грамотрицательных бактерий проводили с использованием контрольных штаммов Е. coli АТСС 25922, Е. coli ATCC 35218 и P. aemginosa ATCC 27853, S. aureus — с использованием референтного штамма S. aureus ATCC 29213, энтерококков - с использованием штамма E.faecalis ATCC 29212.

Для определения типов аминогликозидомодифицирующих ферментов у грамотрицательных бактерий и штаммов S. aureus использовали фе-нотипический метод, основанный на соответствии профиля резистентности исследуемого микроорганизма субстратной специфичности вырабатываемого фермента. Для этого на агаре Мюллера-Хинтон II (BBL, США)

проводили определение чувствительности к 12 аминогликозидам с использованием дисков с фортимицином, б'-этилнетилмишшом, 2'-этилнетилми-цином, 5-ОН-эписизомииином, апрамицином, исепамицином, амикацином, гентамицином, тобрамицин, неомицином, нетилмицином и канамицином. Дополнительно для выявления некоторых типов фосфотрансфераз использовали определение МПК методом микроразведсния в бульоне к ливидо-мицину и бутирозину.

ДНК-ДНК гибридизацию проводили на фильтрах Nen фирмы «Du Pont» (США) по методу Т. Gootz et al. (1985). Бактериальную культуру (109 КОЕ/ мл) наносили на фильтр по 10 мкл. После подсушивания фильтров бактериальные клетки лизировали в 0.5 М растворе NaOH. Затем мембраны нейтрализовали раствором 1 М Tris, pH 7.0. Отмывку мембраны от остатков разрушенных клеток проводили в 500 мл нейтрализующего раствора в течение трех минут. Для постановки предгибридизации подготовленные мембраны помещали в плотно закрывающиеся пластиковые мешки, заполняли, минимально необходимым для полного смачивания мембран, объемом раствора следующего состава: 50% деионизованного формамида; 1% SDS; 1 М NaCl; 10% декстран сульфата. Гибридизацию проводили в течение 24 часов при температуре +42°С. После отмывки мембраны подсушивали на воздухе 1015 минут, покрывали пленкой Saran Wrap (США) и с рентгеновской пленкой помещали в кассету с усиливающим экраном, время экспозиции с рентгеновской пленкой 72 часа при -70°С.

Все исследованные штаммы были тестированы с помощью метода ДНК-ДНК гибридизации с использованием следующих зондов: ANT-2"-a, AAC-3-I, AAC-3-Va, AAC-3-Vb, AAC-2'-Ia, ААС-б'-Ib, AAC-6'-Ic, АРН-ЗЧ, АРН-З'-И, APH-3'-VI, ANT-44I, ANT-3", ANT-44, APH-2"+6', АРН-ЗЧИ, AAC-3-IV, AAC-6'-Ia, ANT-6-Ia, AAC-3-Ib, AAC-6'-IIb, AAC-6'-If, r-RNA.

Потребление аминогликозидов в стационарах рассчитывалось по методике, предложенной ВОЗ, с использованием показагеля стандартизированной единицы DDD - defined daily dose (средняя поддерживающая доза), характеризующей интенсивность использования лекарственных средств. Количество DDD аминогликозидов рассчитывали как отношение количества использованного препарата в граммах к его суточному расходу на взрослого человека (масса тела 70 кг) в граммах (DDD). Показатель потребления аминогликозидов рассчитывали как отношение количества DDD к количеству койко-дней в данном стационаре за год, умноженному на 100.

Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием программ Excel (Microsoft Corp., США) и M-Lab (НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск). Вследствие того, что

данное исследование не носило сравнительный характер, для анализа его результатов были использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т.п.

Основные результаты работы и их обсуждение

Исследование было проведено у 3428 пациентов с нозокомиальными инфекциями в 29 стационарах различных городов России: Владивостоке, Екатеринбурге (2 центра), Казани (2 центра), Краснодаре (2 центра), Красноярске (2 центра), Москве (9 центров), Нижнем Новгороде, Новосибирске, Омске, Рязани, Санкт-Петербурге (3 центра), Смоленске, Ставрополе, Томске, Уфе. 25 стационаров были для лечения взрослых пациентов, 4 -детей. У 2187 пациентов были выделены грамотрицательные возбудители, у 879 пациентов - S. aureus и у 362 - Enterococcus spp.

Всего для бактериологического исследования было отобрано 3547 образцов клинического материала. Из 2306 клинических образцов были выделены 2664 штамма грамотрицательных возбудителей.

Рисунок 1. Города, в которых проводилось исследование

Структура клинического материала для бактериологического исследования была следующей: раневое отделяемое при инфекциях кожи и мягких тканей (33%), материал, полученный из нижних дыхательных путей (24,9%), моча (16,6%), отделяемое из брюшной полости (13,2%). Из нижних дыхательных путей исследовали мокроту (54,8%), аспират (26,1%), промывные воды бронхов (9,6%), плевральную жидкость (5%), отделяе-

мое по дренажу (4,5%). Материалом из брюшной полости служило отделяемое из послеоперационных ран (34,4%), перитонеальная жидкость (26,9%), отделяемое по дренажу (20%), желчь (17%), содержимое абсцессов брюшной полости (1,6%).

Основными грамотрицательными возбудителями были Pseudomonas aeniginosa (30%), Escherichia со// (18,4%), Klebsiella pneumoniae (14,6%), Proteus spp. (10%), Enterobacter spp. (7,6%), Acinetobacter spp. (6,9%), Sermtia spp. (4,1%), Citrobacter spp. (1,3%), Stenotrophomonas maltophilia (1,3%), Morganella morganii (0,8%), Flavobacter spp (0,8%), а также другие грамотрицательные палочки (4,2%).

При оценке резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций к антибиотикам умеренно резистентные и резистентные были объединены в одну категорию (Рис. 2-7).

Р-лактамные антибиотики. P. aeniginosa обладала высокой частотой резистентности к пиперациллину (44,7%), пиперациллину/тазобак-таму (29,7%). Наиболее активными в отношении P. aeniginosa являлись цефтазидим (11,2% резистентных штамма) и имипенем (18,8% резистентных штаммов). Штаммы Е. coli были наиболее резистентны к ампициллину (49,7%), пиперациллину (40,9%), амоксициллину/клавуланату (35,8%), цефуроксиму (19.2%), максимально активными в отношении Е. coli были имипенем, к которому сохраняли чувствительность все штаммы Е. coli, пиперациллин/тазобактам (резистентность 6,3%), цефалос-порины III поколения: цефтазидим (резистентность 7,8%), цефотаксим (резистентность 11%) и цефтриаксон (резистентность 11,5%). Отмечен высокий уровень резистентности К. pneumoniae ко всем исследованным Р-лактамам, за исключением имипенема (чувствительность - 100%). Штаммы Proteus spp. были наиболее резистентны к ампициллину (71,5%), цефуроксиму (51.3%), пиперациллину (37,6%), амоксициллину/клавула-нату (32,7%), максимальная активность отмечена у имипенема (чувствительность 100%), цефтазидима (резистентность 6,9%), пиперациллина/ тазобактама (резистентность 8,7%). Штаммы Enterobacter spp. были высоко резистентны к пиперациллину (44,8%) и цефуроксиму (63,1%), штаммы Acinetobacter spp. - к пиперациллину (75,5%), пиперациллину/ тазобактаму (58,2%), цефтазидиму (63,2%). Наиболее активным в отношении штаммов Enterobacter spp. и Acinetobacter spp. был имипенем (чувствительность 100%).

Таким образом, максимальной активностью в отношении основных грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций среди р-лак-тамных антибиотиков обладал имипенем. Отмечена низкая активность

ампициллина, амоксициллина/клавуланата, пиперациллина, цефуроксима в отношении микроорганизмов всех видов.

Аминогликозиды. Амикацин значительно превосходил по активности гентамицин в отношении всех исследованных микроорганизмов. Уровень резистентности к амикацину составил у К.рпеитоп'ше - 9%, Acinetobacter spp. - 8,7%, P. aeruginosa - 6,1%, Proteus spp. - 3,4, Enterobacter spp. - 2,5%, в то время как резистснтность к гентамицину достигала у Acinetobacter spp. -71,7%, P. aeruginosa—61,3%, К.рпеитоп'ше -55,8%, у Proteus spp. -43,3%., Enterobacter spp. -24,1% и Е. coli-20,9%.

Фторхинолоны. Ципрофлоксацин был включен в набор для определения чувствительности грамотрицательных возбудителей нозокомиаль-ных инфекций как эталонный препарат данной химической группы. Он проявил высокую активность в отношении штаммов К. рпеитоп'ше (уровень резистентности составил 12,9%), Proteus spp. (8,7%), Е coli (8,4%) и Enterobacter spp (5,9%). Однако в отношении/! aeruginosa и Acinetobacter spp. активность ципрофлоксацина была значительно ниже, частота выявления резистентных штаммов составила 28,9% и 31,5%, соответственно.

Таким образом, резистентность грамотрицательных возбудителей к гентамицину является наиболее серьезной терапевтической проблемой.

61 з

447

РР РТс TZ IP GM AK CI

РР - пиперациллин, РТс - пиперациллинДазобактам, TZ - цефтазидим, IP - имипенем, GM - гентамицин, АК - амикацин, С | - ципрофлоксацин

Рисунок 2. Резистентность нозокомиальных штаммов P. aeruginosa (n=798)

а 356

»•«'.'Vi*!

^iff

AM РР РТс XL ХМ CT ТХ TZ

СМ АК

AM ~ ампициллин РР • пиперациллин, РТс - лилерациллин/тазобактам XL - коамоксиклае, ХМ - цефуроксим, CT - цефотаксим, ТХ - цефтриаксон, TZ - цефтазидим, IP - имипенем GM - гентамицин, АК - амикацин, CI - ципрофлоксацин

Рисунок 3. Резистентность нозокомиальных штаммов Е. coli (n=489).

л,

Ii

РР • пиперациллин, РТс - лилерациллин/тазобактам, XL - ко-эмоксиклав, ХМ - цефуроксим, CT - цефотаксим, ТХ • цефтриаксон, TZ - цефтазидим, IР - имипенем, GM - гентамицин АК - амикацин, CI • ципрофлоксацин

Рисунок 4. Резистентность нозокомиальных штаммов К. pneumoniae (n=389).

Mwmtiuay ** '

Я ЦЕН

AM — ампициллин РР - пиперациллин, РТс - лилерациллин/тазобактам XL - ко-амоксиклав, ХМ - цефуроксим, CT • цефотаксим, ТХ - цефтриаксон, Т2 • цефтазидим IР - имипенем GM - гентамицин, АК • амикацин CI - ципрофлоксацин

Рисунок 5. Резистентность нозокомиальных штаммов Proteus spp. (n=263).

44*

JZL

AM - ампициллин, РР - пиперациллин, РТс - пиперациллин/тазобактам XL - ко-амоксиклав, ХМ - цефуроксим, CT • цефотаксим ТХ - цефтриаксон, TZ - цефтазидим, IP - имипенем GM - гентамицин, АК - амикацин, CI - ципрофлоксацин

Рисунок 6. Резистентность нозокомиальных штаммов Enterobacter spp. (n=203).

Рисунок 7. Резистентность нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. (n=184).

Перекрестная и ассоциированная резистентность основных грамотрицательных возбудителей

Резистентность микроорганизмов является одним из фармакодинами-ческих параметров, обусловливающих снижение активности антибиотика. Под перекрестной резистентностью понимают резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам одного химического класса, тогда как резистентность к антибиотикам более, чем одного химического класса носит название ассоциированной резистентности.

Таблица 1. Перекрестная и ассоциированная резистентность Р. aeniginosa.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у аминогликозидорезистентных штаммов

Пипера-циллин Пипера-циллин/ тазобакт. Цефтазидим Имипе-нем Гентами-цин Ами-кацин Ципро-флок-сацин

Гентамицинорезистентные 70,6 46,4 13,7 20,7 100,0 10,8 43,8

Амикацино-резистентные 60,2 30,2 34,0 39,6 100,0 100,0 69,8

Гентамицинорезистентные штаммы P. aeruginosa были устойчивы к амикацину только в 10,8% случаев, в то время как все амикацинорезистен-тные изоляты были устойчивыми к гентамицину (Табл. 1). Наибольший процент ассоциированной резистентности у гентамицинорезистентных штаммов был выявлен к пиперациллину, почти 50% обладали ассоциированной резистентностью к пиперациллину/тазобактаму и ципрофлоксаци-ну. Наиболее активным в отношении гентамицинорезистентных штаммов P. aeniginosa был цефтазидим.

Гентамицин был неактивен в отношении всех амикацинорезистент-ных штаммов синегнойной палочки. Из антибиотиков остальных групп наименьшей активностью против амикацинорезистентных штаммов обладали пиперациллин и ципрофлоксацин. Одна треть амикацинорезистентных штаммов Р. аеШ&наха обладала ассоциированной резистентностью к пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму и имипенему.

Ни один из штаммов нозокомиальных грамотрицательных возбудителей, как гентамицино-, так и амикацинорезистентных, кроме Р. aemginosa, не обладал ассоциированной резистентностью к имипенему. Поэтому эти данные не внесены в таблицы.

Таблица 2. Перекрестная и ассоциированная резистентность Е. coli.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у аминогли-козндорезнстентных штаммов

Ам-пи-цил-лин Пи-пера-цил-лин Пиперациллин/ тазоб Ко-амок-сиклав Цефу-рок-сим Цефо-так-сим Цеф-три-аксон Цеф-та-зи-дич Ген-та-ми-цин Ами-ка-цин Ци-проф-лок-сацин

Гентсшшшно-решстентные 95,1 90,2 24,5 78,4 69,6 48,0 50,0 34,3 100,0 9,8 37,3

Ачнкацино-резис1ентные 90,9 81,8 63,6 81,8 90,9 63,6 63,6 63,6 90,9 100,0 100,0

Только 10% гентамицинорезистентных штаммов Е. coli обладали перекрестной резистентностью к амикацину, в то время как 90% амикацинорезистентных штаммов были устойчивы к гентамицину (Табл. 2).

Наибольший процент ассоциированной резистентности среди гентами-цинорезистентных штаммов был отмечен к ампициллину, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму, цефотаксиму и цефтриаксону. Только треть гентамицинорезистентных кишечных палочек была устойчива к пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму и ципрофлоксацину.

В отношении амикацинорезистентных штаммов Е. coli все антибиотики имели низкую активность. Наименьший процент ассоциированной резистентности среди амикацин-устойчивых изолятов был выявлен к пиперациллину/тазобактаму и цефалоспоринам III поколения. Однако даже к этим антибиотикам ассоциированная резистентность составила более 60%.

Таблица 3. Перекрестная и ассоциированная резистентность К. pneumoniae.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у ами-ногликозидорезистентных штаммов

Пи- пера-цил-лин Пипе-рацил-лин/ тазоб. Ко-амок-сик- лав Цефу-роксим Цефо-так-сим Цеф-три-аксон Цеф- та-зи-дим Ген-та-ми-цин Ами-ка-цин Ци-про-флок-сацин

Гентамицинорезистентные 100,0 46,1 82,0 90,3 64,1 69,1 57,6 100,0 16,1 22,6

Амикацинорезистентные 100,0 34,3 68,6 100,0 74,3 82,9 91,4 100,0 100,0 51,4

Все амикацинорезистентные штаммы К. pneumoniae обладали перекрестной резистентностью к гентамицину, в то время как только 16% ген-тамицинорезистентных клебсиелл были устойчивы к амикацину (Табл. 3).

Все гентамицинорезистентные штаммы К. pneumoniae обладали ассоциированной резистентностью к пиперациллину, более 80% - к амокси-циллину/клавуланату и цефуроксиму, не менее половины - к цефалоспо-ринам III поколения. Наибольшей активностью против гентамицинорези-стентных клебсиелл обладал ципрофлоксацин.

В отношении амикацинорезистентных штаммов все антибиотики обладали низкой активностью. Наименьший процент ассоциированной резистентности был выявлен к пиперациллину/тазобактаму.

Таблица 4. Перекрестная и ассоциированная резистентность Proteus spp.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у aviHHci\riH-козидорезисгентных штаммов

Ам-пи-цил-лин Пипера- цил-лин Пипе- ра-цил/таз о-бакт Ко-амок-сиклав Цефу-рок-сим Це-фо-так-сим Цеф-три-аксон Цеф-тази-дим Ген-та-ми-цин Ами ка-цин Ци-проф лок-сации

Гентамицинорезистентные 94,7 71,9 18,4 57,9 70,2 43,0 34,2 14,0 100,0 7,9 17,5

Амикацинорезистентные 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 88,9 100,0 100,0 100,0 88,9

Среди гентамицинорезистентных штаммов протеев только 8% обладали перекрестной устойчивостью к амикацину, в то же время все амикацино-резистентные изоляты были нечувствительны к гентамицину (Табл. 4).

Высокая частота ассоциированной резистентно сти среди гентамици-норезистентных протеев была выявлена к ампициллину, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму. Более 30% были также устойчивы к цефотаксиму и цефтриаксону. Низкая частота ассоциированной резистентности у гентамицинорезистентных штаммов была отмечена к пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму и ципрофлоксацину.

Таблица 5. Перекрестная и ассоциированная резистентность Enterobacter spp.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у аминогли-козидорезистентных штаммов

Ам-пи-цил-лин Пипе ра-цил-лии Пипе-рацил-лин/та-зобакт Ко-амок-сиклав Цефу-рок-сим Це- фо-так-сим Цеф- три-акСОн Цеф-тази-дим Ген-та-ми-цин Ами ка-цин Ци-ггроф лок-са-цин

Гентамицино-резистентные 98,0 98,0 65,3 89,8 91,8 63,3 67,3 55,1 100,0 10,2 16,3

Амикацино-резистентиые 100,0 100,0 20,0 60,0 100,0 60,0 80,0 100,0 100,0 100,0 80,0

Только 10% гентамицинорезистентных штаммов энтеробактеров обладали устойчивостью к амикацину (Табл. 5). Среди амикацинорезистен-тных штаммов не бышо выявлено ни одного, чувствительного к гентамицину.

Среди гентамицинорезистентных штаммов Enterobacter spp. быша выявлена высокая частота ассоциированной резистентности к большинству антибиотиков. Наибольшая активность против этих микроорганизмов была отмечена у ципрофлоксацина.

Среди амикацинорезистентных штаммов энтеробактеров высокий процент ассоциированной резистентности был выявлен к большинству антибиотиков. Клинически значимой активностью обладал только пипе-рациллин/тазобактам.

Таблица 6. Перекрестная и ассоциированная резистентность

Acinetobacter spp.

Частота перекрестной и ассоциированной резистентности у аминогликозидорезистентных штаммов

Пипера-циллин Пипе-рац/та-зобактам Цефтази-дим Гента-мицин Амика-цин Ципро-флок-сацин

Рентам ицино-резистентные 91,7 75,8 80,3 100,0 9,8 39,4

Амикацино-резистентные 87,5 56,3 75,0 81,3 100,0 75,0

Из гентамицинорезистентных штаммовAcinetobacterspp. более 80% обладали перекрестной резистентностью к амикацину (Табл. 6). Амикацинорезис-тентные изоляты были резистентны к гентамицину мене, чем в 10% случаев.

Выявлена высокая частота ассоциированной резистентности к антибиотикам других классов как среди гентамицинорезистентных штаммов, так и среди амикацинорезистентных ацинетобактеров. Наиболее активным против гентамицинорезистентных Acinetobacter spp. был ципрофлок-сацин, для которого уровень ассоциированной устойчивости не превышал 40%, в отношении амикацинорезистеных - пиперациллин/тазобактам. Однако ассоциированной резистентностью к амикацину и пиперациллину/ тазобактаму обладали более половины всех ацинетобактеров.

Таким образом, гентамицинорезистентные грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в российских стационарах имели невысокий процент перекрестной резистентности к амикацину. Амикацин-нечувствительные бактерии практически в 100% случаев имели перекрестную резистентность к гентамицину, за исключением штаммов Е. coli и Acinetobacter spp., для которых процент перекрестной устойчивости составил 80% и 90%, соответственно.

Все гентамицино- и амикацинорезистентные представители семейства Enterobacteriaceae и рода Acinetobacter были чувствительны к имипенему.

Среди гентамицинорезистентных штаммов грамотрицательных нозо-комиальных возбудителей, за исключением P. aeruginosa, наименьший процент ассоциированной резистентности был выявлен к ципрофлокса-цину. Для Е. coli, К. pneumoniae и Proteus spp. наименьший процент ассоциированной резистентности был выявлен к пиперациллину/тазобактаму и цефтазидиму.

Из амикацинорезистентных грамотрицательных возбудителей наименьший процент ассоциированной резистентности был отмечен к пипе-рациллину/тазобактаму, кроме штаммов Е. соН и Proteus spp., у которых ассоциированная резистентность была отмечена в высоком проценте для антибиотиков всех классов.

Механизмы резистентности к аминогликозидам у грамотрицательных бактерий

Для выявления фармакодинамических особенностей аминогликози-дов II и III поколений, а также для выяснения возможности их использования для терапии нозокомиальных грамотрицательных инфекций при резистентности к гентамицину и/или амикацину, были изучены механизмы резистентности в 14 стационарах России. Для анализа были выбраны те лечебные учреждения, где имелся значительный уровень устойчивости к гентамицину и/или амикацину.

Городская клиническая больница № 15, Москва

Резистентность к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрица-тельных возбудителей в ГКБ № 15 была обусловлена продукцией АГМФ (Табл. 7).

Таблица 7. Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в ГКБ № 15, Москва (n=58)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ANT(2") гтк 22/58(38%)

+ APH(3')-I Г, т, К, Н 15/22(68,2%)

AAC(3)-V Г,Т,Нт 12/58(20,7%)

+ APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 5/12(41,7%)

AAC(6')-I + ANT(2") Г, Т, Нт, А, К 1/58(1,7%)

AAC(6')-I + AAC(3)-.I APH(3')-I Г, Т, Нт,А, К, Н 11/58(19%)

AAC(3)-Ia + ANT(2") + APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 2/58 (3,4%)

APH(3')-VI + ANT(2") Г, Т,А, И, К, Н 10/58(17,2%)

А-аммкацин, Г-гентамиции, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Наряду с ферментами, модифицирующими аминогликозиды II поколения (ANT(2") и AAC(3)-V), были распространены также ферменты, инак-тивирующие аминогликозиды III поколения - ААС(6')-1 и APH(3')-VI. Большинство штаммов вырабатывало два или три фермента, в том числе АРЩЗ'И, модифицирующий канамицин и неомицин.

Наиболее распространенным фенотипом резистентности в ГКБ № 15 явился гентамицин-тобрамицин, который был характерен для всех штаммов. Перекрестная резистентность ко всем аминогликозидам II поколения была выявлена почти у половины микроорганизмов. Только 17% всех изо-лятов были резистентны ко всем аминогликозидам II и III поколения.

Таким образом, гентамицин и тобрамицин целесообразно исключить из клинического применения. Нетилмицин и амикацин рекомендуется использовать в этом стационаре только после подтверждения чувствительности из бактериологической лаборатории. Препаратом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций может являться только исепами-цин.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва

Резистентность грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к аминогликозидам была обусловлена двумя механизмами -продукцией АГМФ и нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны (Табл. 8). Были выявлены как ферменты, модифицирующие аминогликозиды II поколения, так и ферменты, активность которых приводила к устойчивости к аминогликозидам III поколения. Продукция одного АГМФ была выявлена у единичных штаммов. Большинство микроорганизмов вырабатывали от 2 до 4 ферментов.

Резистентность к гентамицину и тобрамицину была обусловлена ферментом А№Т(2"). Устойчивость ко всем аминогликозидам II поколения была результатом продукции ацетилтрансфераз ААС(З)-У и ААС(6')-П.

Устойчивость к амикацину при сохранении чувствительности к исе-памицину была обусловлена ферментом ААС(6')-1. Резистентность и к амикацину и к исепамицину была результатом продукции АРН(3')-У[.

В ряде случаев микроорганизмы вырабатывали фосфотрансферазу АРН(З')-! и были устойчивы к канамицину и неомицину.

Таблица 8. Механизмы резистентности грамотрицатсльных

возбудителей НИИ нейрохирургии им. ПЛ. Бурденко, Москва (п=77)

Механизм резис ген гности Фенотип резистентн. Количество

АРН(3>1 К, H 1/77(1,3%)

ААС(3)-1 + APH(3')-I Г, К, Н 2/77 (2,6%)

ААС(3)-1а + AAC(3)-I + ЛPH(3')-I Г, Пт, К,Н 1/77(1,3%)

ANT(2") Г, Т, К 10/77(12,9%)

+ APH(3'H Г, Т, К, Н 4/10(40%)

Г, Т, Нт 13/77(16,9%)

+ APH(3')-I Г, Т, 11т, К, Н 10/13(76,9%)

+ AЛC(3)-I Г, Т, 11т, К, 11 1/10(10%)

AAC(6')-II Г, Т, Н г, К 15/77(19,5%)

+ APH(3')-I Г,Т, Нг, К, Н 3/15(20%)

+ ЛNT(2") + AAC(3)-I Г, Г, Нг, К, И 1/3(33%)

AAC(6')-I + AAC(3)-I +APH(3')-I Г,Т,Нг, А, К, Н 5/77 (6,5%)

AAC(6')-I + ANT(2") Г, Т, Нт,А, К 5/77 (6,5%)

+ЛPH(3')-I Г, Т, Нт, А, К, Ы 1/5 (20%)

APH(3')-VI +AAC(3)-V Г, 1,11т, А, И 13/77(16,9%)

+APH(3')-I Г, Т, Н г. А, И, К, Н 12/13(92,3%)

APH(3')-VI + AAC(6')-II +ЛPH(3')-I Г, Т, Ш, А, И, К, Н 1/77(1,3%)

APH(3')-VI + AAC(6')-I + AAC(3)-I +ЛPH(3')-I Г, Т, Нт, А, И, К, Н 1/77(1,3%)

APH(3')-VI + ANT(2") + ЛPH(3')-1 Г,Т,А,И, К, II 1/77(1,3%)

APH(3')-VI + Л^^)-! + AЛC(3)-Ia Г, Hi, А, И, К, Н 2/77 (2,6%)

Непроницаемость Г, Т, Нт, А, И, К, Н 7/77 (9,1%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-нсомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Большинство грамотрицательных нозокомиальных возбудителей в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москвы обладали перекрестной резистентностью ко всем аминогликозидам II поколения. Более 30% изо-лятов были устойчивы ко всем аминогликозидам II и III поколения.

Таким образом, в данном стационаре целесообразно исключить ами-ногликозиды II поколения из больничного формуляра и не использовать их для терапии нозокомиальных инфекций. Необходимо проводить определение чувствительности выделенных грамотрицательных возбудителей к амикацину и исепамицину, и, после подтверждения их активности использовать для этиотропной терапии.

НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Санкт-Петербург

Резистентность грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций обусловлена продукцией аминогликозидомодифицирующих ферментов (табл. 9).

Таблица 9. Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Санкт-Петербург (n=46)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ANT(2") Г,Т, К 11/46(23,9%)

+ APH(3')-I Г, Т, К, Н 4/11 (36,4%)

ААС(3)-Ш Г, Т, К 1/46(2,2%)

ААС(3)-1а + AAC(3)-I + APH(3')-I Г, Нт, К, Н 1/46(2.2%)

AAC(3)-IV Г, Т, Нт, К, Н 1/46(2,2%)

AAC(3)-V Г, Т, Нт 31/46(67,4%)

+ APH(3')-I Г,Т, Нт, К, Н 19/31(61,3%)

+AAC(3)-1 Г,Т, Нт, К, Н 3/31 (9,7%)

APH(3')-VI + ANT(2") Г, Т, А, И 1/46 (2,2%)

А-амикацин, Г-гентамицип, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Только у одного штамма был выявлен фермент, модифицирующий ами-ногликозиды третьего поколения -АРИ(3')-У1. Остальные микроорганизмы обладали перекрестной резистентностью к аминогликозидам II поколения.

Почти 70% возбудителей обладали перекрестной резистентностью к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину, более 25% - гентамицину и тобрамицину. Фенотип резистентности к аминогликозидам II и III поколения был выявлен только у одного микроорганизма.

Таким образом, для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в этом стационаре целесообразно использовать аминогликозиды III поколения - амикацин и исепамицин. Тобрамицин и нетилмицин не имеют никаких преимуществ перед гентамицином. Аминогликозиды II поколения не рекомендуется использовать в этом лечебном учреждении.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Основным механизмом резистентности к аминогликозидам явилась продукция модифицирующих ферментов. У 3 изолятов устойчивость

была за счет нарушения проницаемости наружной клеточной стенки (Табл. 10).

Таблица 10. Механизмы резистентности грам отрицательных возбудителей в Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург (п=51)

Механизм резистентности Фенотип резистентн. Количество

ААС(3)-У Г, Т, Нт 13/51 (25,5%)

+ АРЫ(3*И Г, Т, Нт, К, Н 1/13 (7,7%)

- AAC(3)-I Г, Т, Нт, К, Н 11/13(84,6%)

АЖ(2") + APЫ(3')-I Г, Т, К, Н 4/51 (7,8%)

ААС(3)-Ш + APЫ(3')-I Г, Т, К, Н 2/51 (3,9%)

AAC(3)-IУ + АРЫ(3'И Г, Т, К, Н 2/51 (3,9%)

AAC(6')-I + AAC(3)-I + APЫ(3>I Г, Т, Нт, А, К, Н 17/51 (33,3%)

AAC(6')-I + АЖ(2") + АРЫ(3'Н Г, Т, Нт, А, К, Н 10/51 (19,6%)

Непроницаемость Г, Т, Нт, А, И, К, Н 3/51 (5,9%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Почти все грамотрицательные бактерии продуцировали 2 и больше ферментов. Большинство микроорганизмов были резистентны к аминог-ликозидам II поколения и амикацину в результате продукции ацетилтран-сфсразы ААС(6')-1 в комбинации с аденилилтрансферазой АКТ(2") или ацетилтрансферазой ААС(3)-1. Остальные микроорганизмы, за исключением 8 штаммов, были устойчивы ко всем аминогликозидам II поколения, в результате выработки ацетилтрансферазы ААС(3)-У.

Кроме 1 штамма все были резистентны к аминогликозидам I поколения в результате продукции фосфотрансферазы АРН(3')-1.

Основным фенотипом устойчивости оказался гентамицин-тобрами-цин, нетилмицин-амикацин, которым обладали больше половины грамот-рицательных бактерий. Еще почти 30% микроорганизмов имели перекрестную резистентность к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину.

Таким образом, единственным аминогликозидом, который можно использовать для эмпирической терапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций данном стационаре, является исепамицин. Все остальные аминог-ликозиды целесообразно временно исключить из клинического применения.

Областная клиническая больница, Смоленск (СОКБ)

Основным механизмом резистентности к аминогликозидам в СОКБ у грамотрицательных нозокомиальных возбудителей явилась продукция модифицирующих ферментов. Только у 5 (9,6%) было выявлено формирование устойчивости к аминогликозидам за счет снижения проницаемости наружной клеточной мембраны.

Таблица 11. Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в СОКБ (n=52)

Механизм резистентности Фенотип резистентн. Количес гво

ANT(2") К, Г,Т 24/52 (46,2%)

+APH(3')-I К, Н, Г, Т 12/24(50%)

+AAC(3)-V К, Н, Г, Т, Нт 1/24(4,2%)

+AAC(6')-I К, Г, Т, Нт, А 1/24(4,2%)

ААС(6')-1 К, Т, Нт, А 1/52(1,9%)

AAC(3)-V К, Г, Т, Нт 12/52(23,1%)

+APH(3')-I К, Н, Г, Т, Нт 7/12 (58,3%)

AAC(3)-IV Г, Т, Нт 1/52(1,9%)

AAC(3)-I +APH(3')-I К, Н, Г 1/52(1,9%)

APH(3')-VI +AAC(3')-I +APH(3')-I К, Н, Г, А, И 2/52 (3,8%)

APH(3')-I К, Н 6/52(11,5%)

Непрониц. К, Н, Г, Т, Нт, А, И 5/52 (9,6%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Микроорганизмы продуцировали в основном три фермента, обусловивших устойчивость к аминогликозидам II и III поколения - ANT(2"), AAC(3)-V и APH(3')-VI. Одна четвертая часть всех микроорганизмов продуцировали AAC(3)-V, в результате чего были устойчивы к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину. Из 24 штаммов, вырабатывавших фермент ANT(2"), 12 также продуцировали АРН(3')-1, в результате чего были устойчивы к аминогликозидам первого поколения, гентамицину и тобрами-цину.

Только 2 грамотрицательные бактерии были устойчивы к аминогли-козидам III поколения за счет продукции APH(3')-VI, при перекрестной резистентности к гентамицину и аминогликозидам I поколения.

Таким образом, в СОКБ для эмпирической терапии нозокомиальных грамотрицательных инфекций не рекомендуется использовать аминогли-

козиды II поколения. При наличии устойчивости к гентамицину тобрами-цин также будет неактивным. Нет необходимости включать эти препараты в панель для определения чувствительности и в больничный формуляр. При проведении этиотропной терапии с использованием нетилмицина, необходимо проводить определение чувствительности к нему возбудителей. Препаратами для эмпирической терапии могут быть аминогликозиды III поколения - амикацин и исепамицин.

Клиническая больница скорой медицинской помощи, Екатеринбург (КБСМП)

Резистентно сть к аминогликозидам в КБСМП г. Екатеринбурга быша обусловлена продукцией модифицирующих ферментов (Табл. 12).

Таблица 12. Механизмы резистентности грамотрицательнык возбудителей в КБСМП, Екатеринбург (n=53)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ANT(2") + APH(3')-I Г, T, К, Н 23/53 (43,4%)

AAC(3)-V Г, Т, Нт 17/53(32,1%)

+ APH(3')-I Г,Т, Нт, К, Н 14/17(82,3%)

AAC(3)-Ia + AAC(3)-I + APH(3')-I Г, Нт, К, Н 1/53(1,9%)

AAC(6')-I + AAC(3)-I + APH(3')-I Г, Т, Нт,А, К, Н 11/53 (20,7%)

APH(3')-VI + AAC(3)-1V Г, Т, Нт,А, И, К, Н 1/53(1,9%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Большинство изолятов вырабатывало 2 или 3 фермента. Устойчивость к аминогликозидам II поколения при сохранении чувствительности к III поколению быша обусловлена продукцией двух ферментов ANT(2") и AAC(3)-V. Резистентность к аминогликозидам III поколения была обусловлена АРЩЗ')-^. Только у 1 микроорганизма резистентность к амика-цину, при сохранении чувствительности к исепамицину была результатом активности ААС(6')-1.

Более 50% изолятов имели фенотип устойчивости гентамицин-тоб-рамицин-нетилмицин, причем почти половина из них отличалась резистентностью к амикацину.

Таким образом, для эмпирической терапии целесообразно использовать исепамицин. Гентамицин и тобрамицин не рекомендуется применять для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Нетилмицин и

амикацин возможно использовать для проведения этиотропнои терапии после подтверждения чувствительности к ним возбудителей.

Краевая клиническая больница, Краснодар

Единственным механизмом резистентности была модификация ами-ногликозидов модифицирующими ферментами (Табл. 13).

Таблица 13.Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в ККБ, г. Краснодар (п=46)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

АЭТ(2") Г,Т,К 15/46(32,6%%)

+ APH(3')-I Г, Т, К, Н 12/15(80%)

ААС(3)-1 + АРН(3'Н Г, К,Н 2/46 (4,4%)

ААС(2')-1 + APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 1/46(2,2%)

ААС(3)-1а + АРЩ3'И Г, Нт, К, Н 1/46(2,2%)

AAC(3)-IV Г, Т, Нт 4/46 (8,7%)

+ APH(3')-I Г, Т,Нт, К, Н 2/4 (50%)

ААС(3)-У Г, Т, Нт 28/46 (60,9%)

+ APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 18/28(64,3%)

+ ААС(3)-! Г, Т, Нт, К, Н 1/28(3,6%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Большинство штаммов продуцировали два фермента, одним из которых была фосфотрансфераза АРН(3')-1, в результате действия которого данные микроорганизмы были устойчивы к канамицину и неомицину. Ни у одного изолята не было выявлено ферментов, способных модифицировать аминогликозиды Ш поколения. Резистентность к аминогликозидам II поколения была обусловлена продукцией ряда ферментов: ANT(2") и ААС(2'И, AAC(3)-Ia, AAC(3)-IV и AAC(3)-V. Ацетилтрансфераза ААС(2')-I крайне редко выявляется у микроорганизмов. Только у 2 штаммов был выявлен фермент ААС(3)-1, обусловливающий устойчивость к гентами-цину при сохранении активности всех остальных аминогликозидов.

Основным фенотипом резистентности в ККБ г. Краснодара явился гентамицин-тобрамицин-нетилмицин. Он был выявлен более чем у 60% возбудителей. Почти все остальные микроорганизмы имели перекрес пгую резистентность к гентамицину и тобрамицину при сохранении активности всех остальных аминогликозидов II и III поколения.

Таким образом, гентамицин, тобрамицин и нетилмицин рекомендуется исключить из больничного формуляра и использования для терапии нозокомиальных инфекций в ККБ. Препаратами для эмпирической терапии могут быть амикацин и исепамицин.

Краевой диагностический центр, Краснодар (КДЦ)

В основном резистентность к аминогликозидам была обусловлена продукцией модифирующих ферментов (Табл. 14).

Таблица 14. Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в КДЦ, г. Краснодар (п=24)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ААС(3)-1 + АРЫ(3'И г к н 1/24 (4,2%%)

г,т,'к,н 12/15 (80%)

AAC(3)-IУ г, Т, Нт 2/24 (8,3%)

+ АРЫ(3'И Г, Т, Нт, К, Н 1/2(50%)

AAC(3)-У Г, Т, Нт 10/24(41,7%)

+ АРЫ(3'И Г,Т, Нт, К, Н 5/10 (50%)

+ АА^И Г, Т, Нт, К, Н 2/5 (40%)

АКТ(2") Г,Т,К 6/24 (25%)

+ АРЫ(3'И Г, Т, К, Н 5/6 (83,3%)

+ AAC(3)-I г,т, к, н 1/6(16,7%)

АА^'И + АКТ(2") AAC(3)-I Г, Т, Нт, А, К 1/24 (4,2%%)

АРЫ(3')-У1 + АКТ(2") Г, Т, А, И, К, Н 2/24 (8,3%)

Непрониц Г, Т, Нт, А, И, К, Н 2/24 (8,3%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-нсомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Микроорганизмы преимущественно продуцировали ферменты, способные модифицировать аминогликозиды второго поколения, причем как правило 2 или 3. За счет продукции АКТ(2") бактерии были устойчивы к гентамици-ну и тобрамицину. Ацетилтрансферазы АА£(3)-У и AAC(3)-IУ обусловливали резистентность бактерий ко всем аминогликозидам второго поколения.

За счет продукции различных ферментов или их комбинаций в КДЦ сформировались различные фенотипы резистентности. Половина всех изо-лятов имела перекрестную резистентность к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину, при сохранении чувствительности к амикацину и исепамици-

ну. Четвертая часть штаммов имела фенотип резистентности гентамицин-тобрамицин. Резистентность к исепамицину была выявлена у 16% штаммов.

Таким образом, аминогликозиды второго поколения для терапии но-зокомиальных инфекций в КДЦ г. Краснодара использовать нецелесообразно. Для эмпирической терапии может быть рекомендован исепамицин. Амикацин возможно применять для проведения этиотропной терапии при подтвержденной чувствительности возбудителя.

Городская детская больница, Ставрополь

Единственным механизмом резистентности к аминогликозидам была продукция модифицирующих ферментов (Табл. 15). Причем большинство штаммов (80%) продуцировали ацетилтрансферазу AAC(3)-V, за счет чего обладали перекрестной резистентностью к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину.

Таблица 15. Механизмы резистентности грамотрицательных

возбудителей в Городской детской больнице, г. Ставрополь

Механизм резистентности Фенотип резистентн. Количество

AAC(3)-V Г, Т, Нт 32/40 (80%)

+ АРН(3')-1 Г, Т, Нт, К, Н 8/32 (25%)

+ААС(3)-1 Г, Т, Нт, К, Н 2/32 (6,3%)

ААС(6')-1 + AAC(3)-V Г, Т, Нт, А, К 1/40 (2,5%)

ANT(2") Г,Т,К 6/40(15%)

+ АРН(3>1 Г, Т, К, Н 1/6(16,7%)

А-амикацип, Г-гентамицип, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил мицин, Т-тобрамицин

С учетом того, что большинство штаммов обладали перекрестной резистентностью к аминогликозидам второго поколения, они не могут быть рекомендованы для терапии нозокомиальных инфекций в этом стационаре.

Для эмпирической и этиотропной терапии целесообразно использовать амикацин и исепамицин.

Республиканская клиническая больница, Казань (РКБ)

Резистентность у нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в РКБ г. Казани была обусловлена двумя механизмами-продукцией модифицирующих ферментов и нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны (Табл. 16).

Таблица 16.Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в РКБ, Казань(п=36)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ААС(3)-У Г,т Нт 28/36 (77,8%%)

АЖ(2") + АРН(З')-! г т,К, Н 2/36 (5,5%)

Непрониц Г,т Нт, А, И, К, Н 6/36(16,7%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил мицпн, Т-тобрамицин

Были выявлены ферменты, модифицирующие аминогликозиды II поколения и только у двух штаммов, модифицирующие канамицин и неоми-цин. Резистентность ко всем аминогликозидам была определена у 6 микроорганизмов.

Таким образом, в РКБ г. Казани аминогликозиды II поколения не рекомендуется использовать для терапии нозокомиальных инфекций. Препаратами выбора для проведения эмпирической терапии могут быть ами-кацин и исепамицин.

Областная клиническая больница, Новосибирск (НОКБ)

Резистентность грамотрицательных возбудителей к аминогликозидам была результатом продукции модифицирующих ферментов (Табл. 17).

Таблица 17.Механизмы резистентности грамотрицательных

возбудителей НОКБ (п=53)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

АОТ(2") г т к 2/53 (3,8%)

+ AAC(6')-I Г, Т, Нт, А, К 8/53(15,1%)

+ AAC(3)-I Г, Т, Нт, А, К 2/8 (25%)

ААС(3)-У Г,Т,Нт 28/53 (52,8%)

+ APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 26/28 (92,9%)

+ AAC(3)-I Г, Т, Нт, К, Н 1/26(3,8%)

ААС(3)-У + ААС(6')-! Г, Т, Нт, А, К 15/53(28,3%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Большинство микроорганизмов продуцировали 2, некоторые 3 фермента одновременно. Более 90% штаммов были устойчивы к аминоглико-зидам II поколения в результате продукции ацетилтрансферазы АКТ(2"). Из них почти половина микроорганизмов обладала резистентностью к амикацину в результате активности фермента ЛАС(6')-1.

Таким образом, в НОКБ применять аминогликозиды II поколения для терапии нозокомиальных инфекций нецелесообразно. Препаратом для эмпирической терапии можно рассматривать исепамицин. Лмикацин возможно использовать для этиотропной терапии в случае подтверждения чувствительности к нему возбудителя.

Областная клиническая больница, Томск (ТОКБ)

Основным механизмом резистентности к аминогликозидам явилась продукция модифицирующих ферментов (Табл. 18). Нечувствительность к аминогликозидам в результате нарушения проницаемости наружной клеточной стенки была выявлена только у 1 из 50 микроорганизмов. Грамот-рицательные бактерии преимущественно продуцировали ферменты, обусловливающие устойчивость к аминогликозидам II поколения - ААС(3)-У, АЭТ(2") ААС(3)-Ш, ААС(3)4, и ААС(3)-1а. АГМФ, формирующие резистентно сть к аминогликозидам III поколения, были обнаружены только у 4 бактерий. Большинство микроорганизмов продуцировали 2 и более ферментов и были резистентны к аминогликозидам I и II поколений.

Таблица 18.Областная клиническая больница, Томск (п=50)

Механизм резистентности Фенотип рези-стентн. Количество

ААС(3)-У Г, Т, Нт 1/50.(2%)

+ АОТ(2") Г, Т, Нт, К 4/50(8°/»)

+ АРН(3')-1 Г, 1,11т, К, Н 19/50 (48%)

+ ААС(3)-1 ГЛ. Ш, К, Н 3/19(15,8%)

АОТ(2") + АРН(3')-1 Г, Т. К, Н 11/50(22%)

+ ААС(3)-1а Г, Т, К, Н 1/1 1 (')%)

ААС(3)-Ш + АРН(3')-1 Г, Т, К, Н 2/50(4%)

ААС(3)-1а + ААС(3)-1 АРН(3')-1 Г, Н1. К, Н 1/50(2%)

ААС(2')-1 + АРН(3')-1 Г,Т, Нт, К, И 7/50(14%)

ААС(6')-1 + АОТ(2") +АРН(3')-1 Г.Т. Нт. А, К, II 1/50(2%)

АРН(3')-У[ + ААС(3)-1а +АРН(3')-1 Г, Нт', А, И, К, Н 3/50 (6%)

+ АЭТ(2") Г, Т, Нт, А, И, К, Н 2/3 (66,7%)

Непроницаемость Г, Т, Нт, А, И, К, Н 1/50(2%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-

мицин, Т-тобрамицин

Основным фенотипом резистентности у грамотрицательных нозо-комиальных возбудителей в ТОКБ оказался гентамицин-тобрамицин-не-тилмицин - 62%. Еще 26% бактерий были одновременно устойчивы к гентамицину и тобрамицину. Перекрестная резистентность к аминогли-козидам II и III поколений была выявлена только у 10% штаммов. Таким образом, гентамицин, тобрамицин и нетилмицин нецелесообразно использовать для терапии нозокомиальных инфекций в ТОКБ. Новый антибиотик группы аминогликозидов исепамицин имеет одинаковую активность с амикацином. Они могут быть рекомендованы для включения в больничный формуляр и эмпирической терапии инфекций у стационарных пациентов.

Городская больница скорой медицинской помощи, Красноярск

Единственным механизмом резистентности к аминогликозидам явилась продукция аминогликозидомодифицирующих ферментов (Табл. 19).

Таблица 19.Механизмы резистентности грамотрицательных возбудителей в ГБСМП, Красноярск (n=48)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

AAC(3)-V Г, Т, Нт 31/48(64,6%)

+ APH(3')-I Г, Т, Нт, К, Н 20/31 (64,5%)

+ AAC(3)-I Г, Т, Нт, К, Н 10/31(32,3%)

ANT(2") Г, Т, К 16/48(33,3%)

+ АРН(3'М Г, Т, К, Н 12/16(75%)

AAC(6.)-I + ANT(2") + AAC(3)-I + APH(3')-I Г, Т, К, Н, А 1/48(2,1%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Большинство штаммов продуцировали 2 и более ферментов, причем за счет фосфотрансферазы АРН(3')-1 они были устойчивыми к аминогликозидам I поколения. Только у одного микроорганизма была выявлена резистентность к амикацину за счет ААС(6')-1. Больше половины штаммов были резистентны ко всем аминогликозидам II поколения в результате продукции ацетилтрансферазы ААС(3)-У. В 33% случаев бактерии были резистентны к гентамицину и тобрамицину при сохранении чувствительности к нетилмицину.

Таким образом, аминогликозиды второго поколения нецелесообразно включать в больничный формуляр и использовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Для использования в данном стационаре могут быть рекомендованы амикацин и исепамицин.

Городская клиническая больница №7, Красноярск (ГКБ)

Единственным механизмом, обусловливающим резистентность к ами-ногликозидам, была продукция модифицирующих ферментов (Табл. 20).

Таблица 20. Механизмы резистентности грамотрицательных

возбудителей в ГКБ №7, Красноярск (п=30)

Механизм резистентности Фенотип резистентности Количество

ANT(2") Г,Т, К 19/30(63,4%)

+ APH(3,)-I Г, Т, К, Н 17/19(89,5%)

AAC(3)-V + APH(3,)-I Г, Т, Нт, К, Н 8/30 (26,7%)

AЛC(6,)-I + ЛNT(2") Г, Т, Нт,А, К 1/30(3,3%)

AAC(6,)-I + ЛЛC(3)-I + APH(3,)-I Г,Т, Нт,А, К, Н 2/30 (6,6%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил-мицин, Т-тобрамицин

Почти все микроорганизмы вырабатывали одновременно два фермента. У большинства изолятов были выявлены ферменты, способные модифицировать аминогликозиды II поколения - ANT(2") или AAC(3)-V У 3 микроорганизмов был выявлен фермент, модифицирующий амикацин, -ААС(6')-1.

В ГКБ г. Красноярска основным фенотипом была перекрестная резистентность к гентамицину и тобрамицину. Из этих микроорганизмов почти половина были устойчивы к нетилмицину. Резистентность к амикаци-ну была характерна лишь для 3 микроорганизмов. Устойчивости к исепа-мицину не было выявлено ни у одного бактериального возбудителя.

Таким образом, гентамицин и тобрамицин нецелесообразно использовать для терапии нозокомиальных инфекций в данном лечебном учреждении. Для эмпирической терапии могут быть рекомендованы амикацин и исепамицин. Нетилмицин при подтвержденной чувствительности возбудителя может быть использован для этиотропной терапии.

Таким образом, основным механизмом резистентности во всех стационарах была продукция АГМФ. Все ЛПУ характеризовались резистентностью грамотрицательных возбудителей к аминогликозидам I, гентами-

цину и тобрамицину. За исключением СОКБ и ГКБ №7 г. Красноярска во всех стационарах перекрестная резистентность к аминогликозидам II поколения составила более 50%. Однако наряду с общими закономерностями были выявлены отличия в стационарах России. Так распространение штаммов, резистентных к аминогликозидам III поколения, было отмечено в 6/14 J II IУ, причем в ГКБ №15 г. Москвы и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москвы резистентность к исепамицину составила более 15%.

Фенотипы резистентности отличались не только между городами различных регионов, но и между стационарами одного города.

Резистентность к антибиотикам штаммов S. aureus (Табл. 21)

Из протестированных антибиотиков наибольшей активностью обладали гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин), линезолид и фузидиевая кислота, к которым были чувствительны все исследованные штаммы. Низкая частота резистентности была отмечена для следующих антибиотиков: Ко-тримоксазол (7 штаммов (0,8%) резистентно) с МПК от 4 мг/л до 64 мг/л. Все ко-тримоксазолорезистентные штаммы были также резистентны к гентамицину.

Рифампицин - нечувствительно 62 (7,1%) штаммов, из которых 36 (4,1%) были резистентны (МПК> 4 мг/л), 26 (3%) обладали промежуточной устойчивостью (МПК=2 мг/л). Десять штаммов, нечувствительных к рифампицину, обладали ассоциированной резистентностью к гентамицину

Фторхинолоны проявляли вариабельную активность. К левофлокса-цину были нечувствительны 9,1% исследованных штаммов, к ципрофлок-сацину - 13,1% штаммов, из которых 2,4% - умеренно резистентны. Из 114 нечувствительных к ципрофлоксацину штаммов 22 (19,3%) были резистентными к гентамицину.

Высокая частота резистентности отмечена к следующим антибиотикам: Линкозамиды. К клиндамицину были нечувствительны 27,1% штаммов (26,9% - резистентны, 0,2% - умеренно резистентны). Линкомицин был значительно менее активен, чем клиндамицин, МПК5() и МПК90 для него составили 2 мг/л и 256 мг/л, соответственно.

Гентамицин - 30,7% штаммов резистентны. Из 269 пациентов, у которых были выделены гентамицинорезистентные штаммы, 56 (20,8%) в течение настоящей госпитализации получали терапию аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

Среди гентамицинорезистентных штаммов 251 (93,3%) являлись MRSA, при этом 262 (93,3%) сохраняли чувствительность к ко-тримокса-

Таблица 21.Распределение популяции S. aureus по значениям МПК исследованных антибиотиков, %

золу, 218 (81%) - к рифампицину, 177 (65,8%) - к ципрофлоксацину, 65 (24,2%) - к клиндамицину, 65 (24,2%) - к тетрациклину, 60 (22,3%) - к эритромицину, 37 (13,8%) - к хлорамфениколу.

Тетрациклин - 37,1% штаммов резистентны. Из 325 пациентов, у которых были выделены тетрациклинорезистентные штаммы, только 2 (0,6%) в течение настоящей госпитализации получали терапию тетрациклинами (тетрациклином или доксициклином). Среди тетрациклинорезистентных штаммов 121 (37,2%) были устойчивы к гентамицину.

Эритромицин - 39,5% штаммов нечувствительны.

Хлорамфеникол - 43,1% штаммов нечувствительны (42,8% - резистентны, 0,3% - умеренно резистентны).

Резистентность к антибиотикам метициллинорезистентных

S. aureus

Все метициллинорезистентные штаммы S. aureus были чувствительны к линезолиду, гликопептидам (ванкомицину и тейкопланину), мупироцину и фузидиевой кислоте. Ко-тримоксазол и хинупристин/далфопристин также сохраняли относительно высокую активность - было нечувствительно 2,4% и 1,7% штаммов, соответственно. Остальные протестированные антибиотики проявляли значительно более низкую активность в отношении метицил-лино-резистентных S. aureus, чем в отношении штаммов, чувствительных к оксациллину. К гентамицину были нечувствительны 85,4% штаммов.

Механизмы резистентности к аминогликозидам у штаммов

S. aureus

Для определения фармакодинамических характеристик остальных ами-ногликозидов были исследованы механизмы резистеитности у выделенных штаммов S. aureus. Всего было исследовано 537 штаммов (Табл. 22).

Таблица 22. Механизмы резистентности S. aureus

в Российских стационарах (n=537)

Механизм резистентности Фенотип рези-с rem ноет и Количество

АРН(2")+ААС(б') Г, Т. К 231/537 (43%)

+ ANT(4')-I Г, Т, А, И, К, Н 219/231 (94,8%)

+ APH(3')-III Г, Т, К. Н 10/231 (4,3%)

ANT(4')-I Т, К 174/537 (32,4%)

АРН(3')-Ш К 132/537 (24,6%)

А-амикацин, Г-гентамицин, И-Исепамицин, К-канамицин, Н-неомицин, Нт-нетил мицин, Т-тобрамицин

Как видно из представленных данных, единственным механизмом резистентности к аминогликозидам у штаммов S. aureus в российских стационарах оказалась продукция модифицирующих ферментов.

Преобладающим был бифункциональный ферментАРН(2")+ААС(6'), который обусловливал устойчивость к гентамицину, тобрамицину и кана-мицину. Большинство таких микроорганизмов одновременно продуцировали ANT(4')-I, в результате чего обладали перекрестной резистентностью к амикацину, исепамицину и неомицину. Активность сохраняет только не-тилмицин. Только 4% исследованных штаммов одновременно вырабатывали АРН(3')-Ш, в результате чего были устойчивы также к канамицину при сохранении чувствительности к нетилмицину, амикацину и исепами-цину.

Штаммы S. aureus, чувствительные к гентамицину, были чувствительны ко всем остальным аминогликозидам, за исключением канамицина, и, в редких случаях, тобрамицина.

Таким образом, в тех отделениях, где преобладают гентамициночув-ствительные S. aureus и есть необходимость в назначении аминогликози-дов для терапии инфекций, можно использовать любые аминогликозиды второго и третьего поколения. В отделениях, где распространены гента-мицинорезистентные штаммы S. aureus, препаратом выбора может быть нетилмицин, в случае невозможности проведения терапии другими, менее токсичными антибиотиками. Тобрамицин, амикацин и исепамицин использовать в таких случаях нецелесообразно.

Нозокомиальные штаммы Enterococcus spp.

Чувствительность к гентамицину у E.faecalis составила 55,3%, к стрептомицину - 48,4%. Большинство штаммов E.faecium (69,5%) обладали высоким уровнем резистентности к гентамицину и стрептомицину. Среди других видов En/erococcus spp. 53,3% и 46,7% штамма были чувствительны к гентамицину и стрептомицину, соответственно (Рис. 8).

Большинство гентамицинорезистентных штаммов (84%) обладало перекрестной устойчивостью к стрептомицину. Среди стрептомицино-ре-зистентных штаммов этот показатель составил 76,6%.

Таким образом, в настоящее время аминогликозиды не обладают выраженной активностью в отношении нозокомиальных штаммов Enterococcus spp. Они уступают по активности гликопептидным антибиотикам - ванкомицину и тейкопланину, а также представителю группы ок-сазолидинонов - линезолиду, к которым не было выявлено ни одного резистентного энтерококка. Штаммы E.faecium характеризуются более низ-

E.faecalis

* + + * * + * $ # ,•» у у у у

Стрептомицин Гентамицин

Рис 8. Распределение штаммов Enterococcus 8рр. по значению МПК аминогликозидов, %

кой чувствительностью как к гентамицину, так и стрептомицину, по сравнению со штаммами E.faecalis. Исходя из полученных данных, нецелесообразно назначать аминогликозиды для терапии энтерококковых инфекций эмпирически. Решение вопроса об использовании гентамицина или стрептомицина должно базироваться на результатах определения чувствительности энтерококков к этим антибиотикам.

Взаимосвязь потребления аминогликозидов в стационарах и уровня резистентности

Для оценки влияния использования аминогликозидов в стационарах на их фармакодинамические характеристики было рассчитано их потребление в 4 стационарах.

В ККД г. Краснодара для терапии пациентов с нозокомиальными инфекциями использовались только гентамицин и амикацин (Табл. 23). Причем в связи с распространением гентамицинорезистентных штаммов в 1997 и 1998 гг. гентамицин не закупался данным лечебным учреждением. В этот период потребление амикацина возросло с 0,18 до 1,72 БББз/ЮО койко-дней. В последующие годы потребление гентамицина и амикацина существенно не отличалось.

Таблица 23. Потребление аминогликозидов

в Краевом диагностическом центре г. Краснодара

Всего, DDDs Гентамицин Амикацин

% DDDs DDDs/ 100 койко-дней % DDDs DDDs/ 100 койко-дней

1996 4089 87 3542 1.14 13 547 0.18

1997 4271 0 0 0 100 4271 1.33

1998 5087 0 0 0 100 5087 1.72

1999 3064 81 2487 0.82 19 577 0.19

2000 4497 77 3457 1.12 23 1040 0.34

2001 6011 73 4411 1.44 27 1600 0.52

2002 3198 62 1998 0.64 38 1200 0.38

2003 4614 43 1964 0.57 57 2650 0.78

Однако анализ показал, что замена гентамицина на амикацин в течение 2-летнего периода не привело к значительному снижению резистентности к гентамицину. Резистентность основного возбудителя P. aeruginosa к гентамицину в 1999 г. составила 83,3%. По всей видимости, для восстановления чувствительности необходим более длительный временной промежуток, в течение которого гентамицин должен быть изъят из клинической практики в стационаре.

В НОКБ для терапии нозокомиальных инфекций использовали гентамицин, тобрамицин и амикацин (Табл. 24). Причем основную долю из всех аминогликозидов по 1999 г. составил гентамиции, а с 2000 г. - амикацин. Необходимо отметить, что потребление гентамицина и амикацина в НОКБ значительно превосходило показатели по остальным исследованным стационарам.

Для предотвращения дальнейшего роста резистентности к гентамицину с 1998 г. было сокращено потребление гентамицина и увеличено использование амикацина. Также в некоторых случаях для терапии применяли тобрамицин. В результате в 1999 г. уровень резистентности основных возбудителей к гентамицину составил: P. aeruginosa-70,3%, К. рпеипютае-93,1 %, Proteus spp. — 27,3%. При этом резистентность К. pneumonias к амикацину составила 69%, что могло быть результатом чрезвычайно активного использования амикацина в данном лечебном учреждении.

Необходимо отметить, что, несмотря на редкое использование тобрами-цина и отсутствие нетилмицина, в НОКБ отмечен высокий процент перекре-

стной резистентности к тобрамицину (> 90%) и к нетилмицину (> 50%), что может быть обусловлено активным использованием гентамицина.

Таблица 24. Потребление аминогликозидов

в Новосибирской областной клинической больнице.

год Всего, ООО Рентам ицин Амикацин Тобрамицин

% БББв БББв/ 100 кой-ко-дней % БББв БББв/ 100 кой-ко-дней % БББв БББв/ 100 кой-ко-дней

1996 66990 99 66620 18.00 1 370 0.10 0 0 0

1997 79716 97 77059 20.30 3 2657 0.70 0 0 0

1998 61880 94 58420 15.20 2 1537 0.40 3 1922 0.50

1999 68224 79 53979 14.40 20 13495 3.60 1 750 0.20

2000 55500 34 18997 5.10 66 36503 9.80 0 0 0

2001 87941 0 0 0 100 87941 23.70 0 0 0

2002 20250 69 13875 3.70 31 6375 1.70 0 0 0

Полученные данные позволяют предположить, что для предотвращения резкого нарастания резистентности к аминогликозидам в данном стационаре необходимо существенно снизить их потребление в целом.

В СОКБ для терапии нозокомиальных инфекций использовали 5 ами-ногликозидов (Табл. 25).

Основную долю составил гентамицин, потребление которого варьировало с 2,2 до 8,7 БББз/ЮО койко-дней. С 2001 г. резко возросло потребление аминогликозидов в целом и амикацина в частности.

Таблица 25.Потребление аминогликозидов в Смоленской областной клинической больнице.

год Всего, Гентамицин Ам икании Нстилмииин Канамицин Ст рептомицин

в/ 100 койко-дмей % 100 койко-дней % ББ ОБ 100 койко-днем % 100 коПко-дней % 100 койко-дней

1996 27388 89 27388 7.40 11 3385 0.91 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00

1997 23988 86 23988 6.44 12 3347 0.90 2 558 0.15 0 0 0.00 0 0 0.00

1998 10564 80 8456 2.20 1.4 148 0.04 0.36 38 0.01 0 0 0 00 18 1923 0.50

1999 27148 86 23348 6.12 2 570 0.15 0 0 0 7 1819 0.48 5 1412 0.37

2000 15291 99.9 15283 3.97 0.05 8 0.00 0.05 8 0 0 0 0.00 0 0 0.00

2001 69049 26.2 18093 4.70 72.0 49740 12.92 0.02 14 0 0 0 0.00 1.74 1202 0.31

2002 66983 0.50 33491 8.70 0.50 33491 8.70 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00

Резистентность основных возбудителей к гентамицину в СОКБ составила: К. pneumoniae - 74,2%, P. aeniginosa - 84%, Proteus spp. 28,6%. Высокий процент резистентности к гентамицину и перекрестной резистентности к тобрамицину и нетилмицину, вероятно, обусловлено интенсивным использованием гентамицина.

С учетом резкого возрастания потребления амикацина следует ожидать нарастания в ближайшие годы резистентности к этому аминогликозиду.

В ТОКБ для терапии инфекций были использованы гентамицин, ами-кацин, канамицин и стрептомицин (Табл. 26), причем наиболее часто применялся гентамицин. Потребление аминогликозидов в целом было умеренным и существенно не изменилось за анализируемый период времени. Потребление гентамицина варьировало от 0,46 до 3,03 DDDs/100 койко-дней.

Таблица 26.Потребление аминогликозидов в Томской областной клинической больнице.

год Всего, DDDs Гентамицин Амикации Канамицин Стрептомицин

% DDDs DDDs/ 100 Koii-ко-лней % DDDs DDDs/ 100 кой-ко-дней % DDDs DDDs/ 100 кой-ко-дней % DDDs DDDs/ 100 кой-ко-дней

1996 10672 98 10470 2.42 0 52 0.01 1 150 0.03. 0 0.00

1997 10079 97 9804 2.27 1 74 0.02 2 201 0 05 0 0 00

1998 2827 72 2036 0.46 5 132 0.03 23 659 0.15 0 0.00

1999 15933 70 11167 2.52 16 2606 0.59 4 704 0.16 9 1456 0.33

2000 15011 63 9415 2.10 20 3023 0.67 8 1194 0.27 9 1379 0.31

2001 12067 64 7700 1.80 25 3047 0.71 3 398 0.09 8 922 0.22

2002 20476 65 13267 3 05 34 6865 1.58 2 344 0.08 0 0.00

2003 17840 51 9017 2.09 46 8167 - 1.90 2 281 0.07 2 375 0.09

Однако даже такое использование гентамицина сформировало высокую резистентность основных возбудителей к гентамицину: P. aeniginosa — 47,2%, К. pneumoniae - 63,2%, Е. coli— 5,9%, а также высокую перекрестную резистентность к тобрамицину и нетилмицину. В связи с увеличением использования в 2002-2003 гг. амикацина следует ожидать нарастания резистентности к этому антибиотику.

Таким образом, интенсивное использование гентамицина в стационарах обусловило резистентность нозокомиальных возбудителей к гентамицину, а также к тобрамицину и нетилмицину. Наиболее быстро резистентность формируется у штаммов К. pneumoniae. В стационарах с высоким потреблением гентамицина отмечен наибольший уровень резистент-

ности к нему. Замена гентамицина на амикацин в течение 2-летнего периода не приводит к восстановлению чувствительности к нему у нозокоми-альных возбудителей.

Выводы

1. Основными грам(-) возбудителями нозокомиальных инфекций в многопрофильных стационарах различных регионов России являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: Enterobacter spp., К. pneumoniae, P.mirabilis; и неферментирующие грам(-) бактерии: Acineiobacterspp. и P. aeruginosa.

2. В российских стационарах отмечена высокая резистентность P. aeruginosa гентамицину (61,3%), пиперациллину (44,7%), пиперацил-лину/тазобактаму (29,7%), ципрофлоксацину (28,9%), К. pneumoniae к пиперациллину (68,9%), гентамицину (55,8%), цефалоспоринам III поколения (33,7%-40,4%), Proteus spp. - к гентамицину (43,5%), пиперациллину (37,6%), Enterobacter spp. - пиперациллину (44,8%), цефалоспоринам III поколения (24,6-30,5%), гентамицину (24,1%), Acinetobacter spp. - пиперациллину (75,5%), гентамицину (71,7%), цефтазидиму (63,6%).

3. Резистентность штаммов P. aeruginosa к гентамицину варьирует от 9,1 до 87,5%, к амикацину - от 0 до 41,7%, штаммов Acinetobacter spp.

- к гентамицину 61,7%-95,6%, К. pneumoniae - к гентамицину 10,3-100%, к амикацину - - 69%, Proteus spp. - к гентамицину 19-92,8%, к амикацину

- 0-57,1 %, Enterobacter spp. - к гентамицину - 0-33,3%, Е. coli-к гентамицину 0-75%, к амикацину - 0-41,7%.

4. Наибольшей активностью против гентамицинорезистентных штаммов P. aeruginosa обладают амикацин и цефтазидим (10,8% и 13,7% резистентно сти). В отношении гентамицинорезистентных штаммов Е. coli обладает амикацин (9,8% перекрестной резистентности). Против гентамицинорезистентных штаммов К. pneumoniae наибольшей активностью обладает амикацин (16,1% перекрестной резистентности), амикацин резистентных - пиперациллин/тазобактам (34,3% ассоциированной резистентности). В отношении гентамицинорезистентных Proteus spp. наиболее активны амикацин, цефтазидим и пиперациллин/тазобактам (7,9%, 14% и 18,4%, соответственно), гентамицинорезистентных Enterobacter spp. — амикацин (10,2% перекрестной резистентности), амикацинорезистентных

- пиперациллин/тазобактам (20% ассоциированной резистентности), ген-тамицинорезистентных Acinetobacter spp. - амикацин (9,8% перекрестной резистентности).

5. Устойчивость нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий к аминогликозидам преимущественно обусловлена их инактивацией комплексом специфических ферментов. Наиболее распространенными типами аминогликозидмодифицирующих ферментов являются ANT (2"), AAC(3)-V, AAC(6')-I и АРН(3')-1, что обусловливает наличие гентамицин-тобрамицин,гентамицин-тобрамицин-нетилмицин, гентамицин-тобрами-цин-амикацини канамицин-неомицин фенотипов.резистентно сти,

6. Выявлена ассоциированная резистентность к оксациллину и ген-тамицину у штаммов S. aureus (85,4% оксациллин-резистентных S.aureus резистентны к гентамицину). В отношении гентамицинорезистентных штаммов золотистого стафилококка активностью обладает из аминогли-козидов только нетилмицин.

7. Резистентно сть метициллинорезистентных S. aureus аминогликозидам обусловлена одновременной продукцией фермента АРН(2")+ААС(6') с ANT(4')-I или АРН(3')-Ш, что обусловливает их устойчивость ко всем аминогликозидам, за исключением нетнлмицина.

8. В Российских стационарах распространены энтерококки с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам: E.faecalis — 46,7% - гентамицину, 51,6% - стрептомицину. E.faecium - 69,5% к гентамицину и стрептомицину.

9. В российских стационарах из аминогликозидов наиболее часто используется гентамицин, потребление которого достигает 20,3 DDDs/100 койко-дней, что обусловливает резистентность нозокомиальных возбудителей к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину. Замена гентамицина на амикацин в течение 2 лет не приводит к восстановлению чувствительности к гентамицину.

10. Для терапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций нецелесообразно использовать гентамицин и тобрамицин. Нетилмиции и амикацин можно использовать для этиотропной терапии грамотрицательных инфекций при подтвержденной чувствительности возбудителя. В стационарах с низким уровнем резистентности к амикацину его можно использовать для эмпирической терапии. Препаратом выбора для эмпирической терапии во всех ЛПУ является исепамицин.

11. Гентамицин можно использовать для терапии стафилококковых инфекций только в стационарах с низкой частотой MRSA. При инфекциях, вызванных MRS А, препаратом выбора может быть нетилмицин.

12. Гентамицин и стрептомицин можно использовать только для эти-отропной терапии энтерококковых инфекций при подтвержденной чувствительности к ним энтерококков.

Научно-практические рекомендации

Для врачей-бактериологов:

1. В микробиологических лабораториях следует проводить определение чувствительности к нетилмицину и амикацину. Гентамицин и тобра-мицин нецелесообразно включать в наборы для тестирования.

2. В стационарах, где не регистрировалась резистентность к амика-цину, его целесообразно включать в набор для тестирования с периодичностью один раз в 6-12 месяцев с целью выявления первых случаев резистентности.

3. В наборы для определения чувствительности стафилококков достаточно включать гентамицин и нетилмицин

4. Все энтерококки должны тестироваться на выявление высокого уровня резистентности как к гентамицину, так и к стрептомицину

5. Следует периодически проводить фармакодинамический мониторинг механизмов устойчивости нозокомиальной микрофлоры с целью выявления преобладающих фенотипов резистентности.

Для клинических фармакологов и клиницистов других специальностей:

1. В больничном формуляре достаточно иметь нетилмицин, амика-цин и исепамицин; нецелесообразно включать канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин.

2. В российских стационарах целесообразно эмпирическое использование исепамицина, а также при выявлении резистентности к гентамици-ну. Использование остальных аминогликозидов нетилмицина и амикаци-на возможно только после подтверждения чувствительности к ним выделенного возбудителя.

3. Применение гентамицина для эмпирической терапии стафилококковых инфекций возможно только в стационарах с низкой частотой встречаемости метициллинорезистентных S. aureus и при невозможности использования других классов активных, но менее токсичных антибиотиков

4. Терапия энтерококковых инфекций гентамицином и стрептомицином должна проводиться только после подтверждения чувствительности к ним выделенного возбудителя

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аминогликозиды: спектр активности и клиническое значение: Матер. Республиканского научно-практического семинара. - Казань, 1997. -С. 39-47.

2. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. Смоленск. - 1997. - 8 с. (В соавт. Семина НА, Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Стецюк О.У.).

3. Antimicrobial resistance patterns among aerobic gram-negative bacilli isolated from patients in Intensive Care Units: results of multicentre study in Russia. Clin Microbiol Infect 1998; 4: 497-507. (Stratchounsky L.S., Kozlov R.S., Stetsiouk O.U., Chavrikova E.P.).

4. Antimicrobial Resistance in nosocomial strains ofAcinetobacter spp. isolated in ICUs in Russia. Antiinfect Drugs Chemother 1998; 16 (Suppl 1): 93. (Bogdanovitch T.M., Stetsiouk O.U.).

5. Specific Problems in Antimicrobial Susceptibility Testing (AST) in Russia. Proceeding of the 8th International Congress of Infectious Deseases. 1998. Boston, USA. p. 189. (Stratchounski L.S., Stetsiouk O.U., Kozlov R.S.).

6. Клиническая интерпретация результатов определения чувствительности: Матер, международной конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии». - Москва, 1998. - С. 13-14.

7. Особенности фармакодинамики антибактериальных препаратов: Матер. V Международной конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии». - Москва, 1998. - С. 92. (В соавт. Стецюк О.У., Страчунский Л. С).

8. Antimicrobial resistance in nosocomial strains of Enterobacter spp. isolated in intensive care units (ICUs) in Russia: results of a multicenter study. Clin Microbiol Infect 1999; 5 (Suppl 3): 363. (Kozlov R., Stetsiouk O., Reshedko G., Ritchik L., Avdceva Т., Shebnikova Т., Stratchounski L.).

9. Quality assessment (QA) of antimicrobial susceptibility testing in Russia. Clin Microbiol Infect 1999; 5 (Suppl 3): 407. (Stetsiouk 0., Reshedko G., Kretchikova O., Rjabkova E.).

10. Значение ферментной модификации аминогликозидов в развитии резистентности у бактерий //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т. 1. - С. 40-50.

11. Активность современных антисинегнойных препаратов против цефтазидим-резпетентных Pseiidomonas aeruginosa II Клиническая мик-

робиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, Прил. 1. - С. 33. (В соавт. Стецюк О.У., Страчунский Л.С.).

12. Результаты внешнего контроля качества (ВКК) МАКМАХ в 199899 гг // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2000. - Т. 2, Прил. 1. - С. 38. (В соавт. Стецюк О.У., Кречикова О.И., Рябко-ва Е.Л.).

13. Группа аминогликозидов // Антибактериальная терапия (практическое руководство) / Под ред. Страчунского Л. С, Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. - М: РЦ «Фармединфо», 2000. - С. 33-37.

14. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Е. coli в России: Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2001. - С. 244. (В соавт. Рябкова Е.Л., Страчунский Л.С.).

15. Динамика резистентности грам(-) нозокомиальных возбудителей (НВ) к аминогликозидам (АГ) в Смоленской областной клинической больнице (СОКБ): Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2001. - С. 258.

16. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиаль-ных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиоте-рапия.-2001.-Т. 3. - С. 111-125.

17. Резистентность основных грамотрицательных возбудителей но-зокомиальных инфекций к современным антибиотикам в Смоленской областной клинической больнице // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3, Прил. 1. - С. 33. (В соавт. Стецюк О.У., Кречикова О.И., Рябкова Е.Л., Осипова В.В., Бублеева Л.П.).

18. Чувствительность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных из крови // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3, Прил. 1. - С. 9. (В соавт. Беденков А.В., Кречикова О.И., Клясова ГА, Ортенберг Э.А., Ахметова Л.И., Руд-нов В .А., Марусина Н.Е*.).

19. Results of Russian country-wide surveillance of antimicrobial resistance of nosocomial gram-negative bacteria (NGNB) from 28 intensive care units (ISUs). Proceedings ofthe 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago, USA. 2001. p. 113. (Stratchounski L., Reshedko G., Stetsiouk O., Kretchikova O., Riabkova E.).

20. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозоко-миальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиоло-

гия и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Т. 4. - С. 379-390. (В соавт. Страчунский Л.С., Рябкова Е.Л., Стецюк О.У., Кречикова О.И.).

21. Aminoglycoside resistance mechanisms in nosocomial Gram-negative bacteria in Smolensk Regional Hospital (Russia). Int J Antimicrob Agents 2002; 19 (Suppll):S. 99.

22. Группа аминогликозидов //Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. - М.: Боргес, 2002. - С. 67-72.

23. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии ноюко-миальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. - Смоленск: Боргес, 2003. - 22 с. (В соавт. Страчунский Л.С., Рябкова Е.Л.)

24. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeniginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5. — С. 35-46. (В соавт. Страчунский Л.С., Стецюк О.У., Андреева А.С., Щеб-ников А.Г.)

25. The characteristics ofaminoglycosides resistance in nosocomial gramnegative strains in Russia. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (Suppl 1): 120.

26. Сравнительная активность цефепима и других антибиотиков в отношении нозокомиальных грамотрицательных возбудителей инфекций в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003.-Т. 5.-С. 259-274. (В соавт. Страчунский Л.С., Эйделыитейн М.В., Стецюк О.У., Рябкова Е.Л., Андреева А.С).

27. Особенности определения чувствительности микроорганизмов диско-диффузионным методом//Современные методы клинической микробиологии (выпуск I). Методические рекомендации / Под. ред. Страчунского Л.С., Козлова Р.С. - Смоленск, 2003. - С. 5-15. (В соавт. Стецюк О.У.).

28. Сравнение результатов определения чувствительности к антибиотикам грамотрицательных аэробных бактерий диско-диффузионным методом на среде АГВ и агаре Мюллера-Хинтон // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. - Т. 6. - С. 155-167. (В со-авт. Стецюк О.У.).

29. Антибиотикорезистентность основных возбудителей гнойных пиелонефритов: Матер. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С. 424. (В соавт. Бовбалан А.В., Страчунский Л.С., Причепа В.В.).

30. Comparative results ofa 7-year surveillance programme for nosocomial Gram-negative pathogens prevalence in Russian ICUs. d i n Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl 3): 594. (Stratchounski L., Ryabkova E.).

31. Patterns of antimicrobial resistance in nosocomial strains of Enterococcus spp. isolated from patients with UTI in different parts of Russia / / Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl 3): 205. (Kretchikov V, Stratchounski L., DekhnichA.).

32. Особенности резистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к аминогликозидам в России // Антибиотики и химиотерапия. - 2004. - Т. 49. - С. 6-18.

Подписано в печать 23. 09. 2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 7852

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 39-44-68, 38-28-65.

t1?etl

РНБ Русский фонд

2005-4 15292

л

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.13

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.15

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.15

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.16

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.16

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.17

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.18

АПРОБАЦИЯ.20

ПУБЛИКАЦИИ.21

Часть I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.22

выводы

1. Основными грамотрицательными возбудителями нозокомиальных инфекций в многопрофильных стационарах различных регионов России являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: Enterobacter spp., К. pneumoniae, P.mirabilis; и неферментирующие грамотрицательные бактерии: Acinetobacter spp. и P. aeruginosa.

2. В российских стационарах отмечена высокая резистентность P. aeruginosa гентамицину (61,3%), пиперациллину (44,7%), пиперациллину/тазобактаму (29,7%), ципрофлоксацину (28,9%), К. pneumoniae к пиперациллину (68,9%), гентамицину (55,8%), цефалоспоринам III поколения (33,7%-40,4%), Proteus spp. - к гентамицину (43,5%), пиперациллину (37,6%), Enterobacter spp. -пиперациллину (44,8%), цефалоспоринам III поколения (24,6-30,5%), гентамицину (24,1%), Acinetobacter spp. - пиперациллину (75,5%), гентамицину (71,7%), цефтазидиму (63,6%).

3. Резистентность штаммов Р. aeruginosa к гентамицину варьирует от 9,1 до 87,5%), к амикацину - от 0 до 41,1%, штаммов Acinetobacter spp. - к гентамицину 61,7%-95,6%, К. pneumoniae - к гентамицину 10,3-100%), к амикацину - 0-69%>, Proteus spp. - к гентамицину 19-92,8%), к амикацину - 0-57,1%, Enterobacter spp. - к гентамицину - 0-33,3%, Е. coli - к гентамицину 0-75%), к амикацину - 0-41,7%.

4. Наибольшей активностью против гентамицинорезистентных штаммов Р. aeruginosa обладают амикацин и цефтазидим (10,8%) и 13,7% резистентности). В отношении гентамицинорезистентных штаммов Е. coli обладает амикацин (9,8%) перекрестной резистентности). Против гентамицинорезистентных штаммов К. pneumoniae наибольшей активностью обладает амикацин (16,1 % перекрестной резистентности), амикацин резистентных - пиперациллин/тазобактам (34,3%) ассоциированной резистентности). В отношении гентамицинорезистентных Proteus spp. наиболее активны амикацин, цефтазидим и пиперациллин/тазобактам (7,9%, 14% и 18,4%, соответственно), гентамицинорезистентных Enterobacter spp. -амикацин (10,2% перекрестной резистентности), амикацинорезистентных - пиперациллин/тазобактам (20% ассоциированной резистентности), гентамицинорезистентных Acinetobacter spp. - амикацин (9,8% перекрестной резистентности).

5. Устойчивость нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий к аминогликозидам преимущественно обусловлена их инактивацией комплексом специфических ферментов. Наиболее распространенными типами аминогликозидомодифицирующих ферментов являются ANT (2"), AAC(3)-V, ААС(6')-1 и АРН(3')-1, что обусловливает наличие гентамицин-тобрамицин, гентамицин-тобрамицин-нетилмицин, гентамицин-тобрамицин-амикацини канамицин-неомицин фенотипов резистентности.

6. Выявлена ассоциированная резистентность к оксациллину и гентамицину у штаммов S. aureus (85,4% метициллинорезистентных S. aureus резистентны к гентамицину). В отношении гентамицинорезистентных штаммов золотистого стафилококка активностью обладает из аминогликозидов только нетилмицин.

7. Резистентность метициллинорезистентных S. aureus аминогликозидам обусловлена одновременной продукцией фермента АРН(2")+ААС(6') с ANT(4')-I или АРН(3')-Ш, что обусловливает их устойчивость ко всем аминогликозидам, за исключением нетилмицина.

8. В Российских стационарах распространены энтерококки с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам: E.faecalis - 46,7% гентамицину, 51,6% - стрептомицину. Е./аесшт - 69,5% к гентамицину и стрептомицину.

9. В российских стационарах из аминогликозидов наиболее часто используется гентамицин, потребление которого достигает 20,3 БОЭз/ЮО койко-дней, что обусловливает резистентность нозокомиальных возбудителей к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину. Замена гентамицина на амикацин в течение 2 лет не приводит к восстановлению чувствительности к гентамицину.

10. Для терапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций нецелесообразно использовать гентамицин и тобрамицин. Нетилмицин и амикацин можно использовать для этиотропной терапии грамотрицательных инфекций при подтвержденной чувствительности возбудителя. В стационарах с низким уровнем резистентности к амикацину его можно использовать для эмпирической терапии. Препаратом выбора для эмпирической терапии во всех ЛПУ является исепамицин.

11. Гентамицин можно использовать для терапии стафилококковых инфекций только в стационарах с низкой частотой МЯ8А. При инфекциях, вызванных МКБА, препаратом выбора может быть нетилмицин.

12. Гентамицин и стрептомицин можно использовать только для этиотропной терапии энтерококковых инфекций при подтвержденной чувствительности к ним энтерококков.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для врачей-бактериологов:

1. В микробиологических лабораториях следует проводить определение чувствительности к нетилмицину и амикацину. Гентамицин и тобрамицин нецелесообразно включать в наборы для тестирования.

2. В стационарах, где не регистрировалась резистентность к амикацину, его целесообразно включать в набор для тестирования с периодичностью один раз в 6-12 месяцев с целью выявления первых случаев резистентности.

3. В наборы для определения чувствительности стафилококков достаточно включать гентамицин и нетилмицин

4. Все энтерококки должны тестироваться на выявление высокого уровня резистентности как к гентамицину, так и к стрептомицину

5. Следует периодически проводить фармакодинамический мониторинг механизмов устойчивости нозокомиальной микрофлоры с целью выявления преобладающих фенотипов резистентности.

Для клинических фармакологов и клиницистов других специальностей:

1. В больничном формуляре достаточно иметь нетилмицин, амикацин и исепамицин; нецелесообразно включать канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин.

2. В российских стационарах целесообразно эмпирическое использование исепамицина, а также при выявлении резистентности к гентамицину. Использование остальных аминогликозидов нетилмицина и амикацина возможно только после подтверждения чувствительности к ним выделенного возбудителя.

3. Применение гентамицина для эмпирической терапии стафилококковых инфекций возможно только в стационарах с низкой частотой встречаемости метициллинорезистентных S. aureus и при невозможности использования других классов активных, но менее токсичных антибиотиков

4. Терапия энтерококковых инфекций гентамицином и стрептомицином должна проводиться только после подтверждения чувствительности к ним выделенного возбудителя