Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакокинетическое и микробиологическое обоснование применения нетилмицина для лечения инфекций мочевыводящих путей в условиях урологического стационара

На правах рукописи

САФОНОВ Дмитрий Владимирович

КЛИНИКО-ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕТИЛМИЦИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В УСЛОВИЯХ УРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология. 14.00.40- урология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Смоленской государственной медицинской академии министерства здравоохранения Российской федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор СТРАЧУНСКИЙ Леонид Соломонович Доктор медицинских наук ГРИНЁВ Андрей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор ПЛАТОНОВ Игорь Александрович Доктор медицинских наук, профессор ЧЕПУРОВ Александр Константинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.097.02 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, Д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Прогнозирование эффективности антибактериальной терапии является важной практической задачей. Её решение необходимо для оптимизации лечения тяжёлых инфекций, сравнительной оценки эффективности различных препаратов и разработки формуляров применения антибиотиков, предотвращающей формирование устойчивости микроорганизмами. Интерес к исследованию зависимости между режимами дозирования антибиотиков, концентрациями препаратов в сыворотке и очаге инфекции и эффективностью лечения стал возрастать к концу 70-х годов. Это было связано с повышением требований к обоснованности режимов дозирования новых антибактериальных препаратов и методам сравнительной оценки их эффективности. Такой подход, безусловно, применим к аминогликозидам, которые занимают одну из лидирующих позиций в лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Инфекция в урологической практике значительно увеличивает длительность пребывания больного в стационаре, ухудшает прогноз заболевания. На сегодняшний день в стационарах России при лечении ИМП наиболее распространённым препаратом из класса аминогликозидов остаётся гентамицин. Однако, в последние годы отмечен существенный рост резистентности к этому антибиотику. Неуверенность в эффективности гентамицина заставляет клиницистов чаще прибегать к назначению амикацина, причём у тяжёлых больных — в качестве стартовой терапии аминогликозидами. Этот факт вызывает оправданную тревогу, так как расширение показаний к применению амикацина выше определённого порога влечёт за собой формирование резистентности ко всей группе аминогликозидов. Одним из путей решения этой проблемы является внедрение в клиническую практику препарата нетилмицин, который, являясь представителем 2 поколения аминогликозидов, обладает активностью в отношении некоторых гентамицинрезистентных штаммов. С другой стороны, потенциальная токсичность, характеризующая данный класс антибиотиков, у нетилмицина выражена значительно меньше.

Цель исследования

Обоснование применения нетилмицина при лечении инфекций мочевыводящих

стационара

на

основе

клинико-

фармакокинетического и фармакодинамического исследования. Задачи исследования

1) Изучить спектр возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

2) Исследовать антимикробную активность нетилмицина.

3) Оценить перекрёстную резистентность уропатогенов к гентамицину и нетилмицину.

4) Изучить механизмы резистентности уропатогенов к нетилмицину.

5) Изучить влияние различных режимов дозирования нетилмицина на его фармакокинетику.

6) Провести оценку эффективности нетилмицина при лечении ИМП в урологическом стационаре.

Научная новизна

1) Впервые исследованы фармакокинетические параметры нетилмицина в сыворотке крови и в ткани предстательной железы при различных режимах дозирования.

2) Изучено влияния режима дозирования нетилмицина на эффективность превентивной антибиотикотерапии перед операциями на предстательной железы.

Практическая ценность

1) Предложена схема введения нетилмицина при заболеваниях предстательной железы.

2) Фармакокинетически подтверждена эффективность однократного режима дозирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Применение нетилмицина в урологическом стационаре в виде монотерапии при лечении инфекций мочевыводящих путей возможно только после определения чувствительности микрофлоры.

2) Назначение нетилмицина в режиме однократной суточной дозы позволяет уменьшить его потенциальную токсичность. Внедрение результатов в практику

Рекомендации по применению нетилмицина в лечении ИМП, разработанные в диссертации, используются в работе урологических отделений Смоленской областной клинической больницы и отделенческой больницы ст. Смоленск Московской железной дороги. Основные положения диссертации используются при проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедр Смоленской

государственной медицинской академии.

Апробация

Материалы диссертационной работы доложены на V Международной конференции МАКМАХ «Антибактериальная терапия» (2002 г.), на заседании Смоленского областного научно-практического общества урологов (2003 г.), на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии 28 апреля 2004 г.,

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 1- в зарубежной, а 1- в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Объём диссертации составляет 111 страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 131 источник, из них 38 отечественных и 93 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии (зав. кафедрой — член-корреспондент РАМН д.м.н., профессор Л.С. Страчунский) и кафедры урологии (зав. кафедрой - д.м.н. А.В. Гринёв) — в женском и мужском урологических отделениях Смоленской областной клинической больницы (главный врач — профессор Е.И. Каманин). Работа одобрена этическим комитетом СГМА (протокол № 6 от 15.02.2001 г).

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проводилось исследование фармакокинетических параметров нетилмицина. На втором этапе изучалась структура и резистентность возбудителей инфекций мочевыводящих путей (ИМП), а так же эффективность нетилмицина при лечении ИМП у пациентов урологического стационара.

При исследовании фармакокинетики нетилмицина концентрация его в сыворотке крови и в ткани предстательной железы определялась иммуноферментным и микробиологическим методами, которые характеризуются сравнимой точностью (стандартная ошибка < 10%) и чувствительностью. Определение концентрации нетилмицина в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (EMIT) на анализаторе «SyvaLab. 5000» (США) с использованием стандартных наборов, выпускаемых фирмой «Syva», при обязательном параллельном проведении внутреннего контроля качества. Определение концентрации нетилмицина микробиологическим методом проводили по методикам, разработанным

проф. А.А. Фирсовым. Расчёт концентрации антибиотика в испытуемой пробе проводили по стандартным кривым, которые были построены по результатам титрования растворов антибиотика в донорской сыворотке. Для ускорения обработки результатов использовали компьютерную программу «ОКА ММ», разработанную и внедрённую в ЦНИЛ СГМА.

Кроме определения концентрации нетилмицина - максимальной (Смах) и минимальной (Стш), при помощи компьютерной программы TopFit 2,0 были рассчитаны следующие внемодельные фармакокинетические параметры: период полувыведения; клиренс; объём распределения; площадь под кривой фармакокинетики.

Бактериологическое исследование мочи проводилось количественным методом по стандартной методике в бактериологической лаборатории Областного центра Госсанэпиднадзора (зав. лабораторией к.м.н. О.И.Кречикова). Определение чувствительности выделенных микроорганизмов проводили диско-дифузионным методом в соответствии со стандартами NCCLS на агаре Muller - Hinton II (BBL, США; bioMerieux, Франция). Агар готовили в соответствии с инструкциями производителя.

Определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) проводили с помощью метода двойных серийных разведений в агаре.

Характеристика пациентов группы превентивной антибиотикотерапии

В группу вошли пациенты в количестве 51 человека с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (табл.1). Им предполагалось выполнение хирургических операций: чреспузырной аденомэктомии предстательной железы или трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы. Нетилмицин назначался с целью превентивной антибиотикотерапии.

Таблица I. Характеристика пациентов, включённых в группу превентивной антибиотикотерапии

! Подгруппы пациентов ОРД ! мрд

1 Диагноз 1 ДГПЖ. ! ДГПЖ Эпицистостома | i ДГПЖ j ДГПЖ | Эпицистостома |

1 Количество /% 21/41,8% ¡16/31,4% I 11/21,5 % ! 3/5,3%

| Срелний возраст, лет 68 ! 69

Сопутствующая патология 1 \ Хрон. бронхит - 2 (4%) Гкперт. бол-нь - 1 (2%) ИБС-6 (12%) Киста почки - 1 (2%) 1 Хрон. бронхит - 1 (2%) • Гиперт. бол-нь - 2 (4%) ! ИБС-4 (8%) j ХПН - 2 (4%) ! Сах. диабет - 1 (2%)

Необходимость проведения превентивной антибиотикотерапии оценивалась индивидуально. Оценка физического статуса пациента производилась согласно классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA): риск раневой инфекции возникает в случае оценки состояния пациента > 3 баллам. Учитывался класс хирургической раны, а так же особенности техники выполнения оперативного вмешательства. При анализе состояния больных, характера предполагаемого оперативного вмешательства всем пациентам данной группы было показано проведение превентивной антибиотикотерапии.

Для выявления оптимального режима введения и изучения фармакокинетических параметров нетилмицина при различных режимах дозирования пациенты были распределены на две подгруппы: ОРД (37 человек): нетилмицин вводился однократно в сутки внутримышечно из расчёта 7,5 мг/кг; МРД(14 человек): нетилмицин вводился так же в дозе 7,5 мг/кг, но трижды в сутки из расчёта по 2,5 мг/кг с 8 - часовым интервалом между введениями.

В подгруппе ОРД концентрация нетилмицина в ткани предстательной железы исследовалась через 2, 3, 4, 8, 10 и 24 часа после его внутримышечного введения. Концентрация нетилмицина в сыворотке крови исследовалась через 3, 8, 10 и 18 часов после введения. В подгруппе МРД концентрация нетилмицина в ткани предстательной железы определялась через 2, 3, 4 и 8 часов после первого (из трёх) введения. Концентрация препарата в сыворотке определялась через 1, 3 и 8 часов после введения.

Характеристика группы пациентов с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей

Вторую группу составили 84 пациента, находившихся на лечении в урологических отделениях СОКБ с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие клинических проявлений ИМП; выделение из мочи возбудителя ИМП, чувствительного к нетилмицину. После проведения бактериологического обследования выявлено, что у 34 пациентов (37%) выделена микрофлора, чувствительная к нетилмицину. Данные пациенты и были включены в клиническую часть исследования. Среди включённых пациентов 18 мужчин и 16 женщин. Средний возраст мужчин составил 53 ± 19,27 года. Средний возраст женщин 48 ± 19,02 лет. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня клубочковой фильтрации.

Для объективной оценки состояния пациентов исследовалась

динамика клинических симптомов, таких как: лихорадка; озноб; боль в животе; боль в пояснице; тошнота/рвота; слабость; дизурия; снижение массы тела. Степень выраженности данных симптомов оценивалась, исходя из трёхбалльной шкалы.

Пациентам назначался нетилмицин в дозировке 7,5 мг/кг однократно в сутки в виде монотерапии. Продолжительность терапии нетилмицином составляла 7-10 дней в зависимости от состояния пациента.

Клиническая эффективность антибактериальной терапии оценивалась на основании динамики базисных симптомов заболевания, результатов дополнительных методов исследования и лабораторных показателей, пользуясь шкалой ESMID (1993).

Для проведения сравнительной оценки резистентности к нетилмицину возбудителей амбулаторных ИМП в исследование так же были включены 170 амбулаторных пациентов (средний возраст 54,3 ± 19,2 лет). Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие клиники ИМП (цистит, пиелонефрит); внебольничные ИМП; выделение возбудителя ИМП из мочи в титре >105

Определение аминогликозидмодифицируюших ферментов

В исследование было включено 63 штамма аэробных грам (-) микроорганизмов, выделенных у пациентов с ИМП: P.aeruginosa (4/6,9%), P.mirabilis (16/26,5%), E.coli (35/53,9%), K.pneumoniae (5/7,9%), A.baumanii (1/1,6%), M.morganii (1/1,6%), P.rettgery (1/1,6%). Для определения типов аминогликозидмодифицирующих ферментов использовался фенотипический метод, основанный на соответствии профиля резистентности исследуемого микроорганизма субстратной специфичности вырабатываемого фермента.

Типы аминогликозидмодифицирующих ферментов определяли по методике G.Miller (1995). Для определения типов аминогликозидмодифицирующих ферментов использовался набор из 12 антибиотиков этой группы: гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин, изепамицин, фортимицин, апрамицин, 5-ОН-эписизомицин, канамицин, неомицин, ливидомицин, бутирозин. Для контроля качества проводимого исследования использовали контрольные штаммы E.coli АТСС 25218 и P.aeruginosa АТСС 27853.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались с использованием методов описательной статистики: для количественных данных были рассчитаны средняя, ошибка средней, стандартное отклонение, диапазон значений; для качественных данных - частоты и проценты. Для анализа данных были использованы методы непараметрической статистики.

Результаты исследования

Фармакокинетический анализ Исследование фармакокинетических параметров нетилмицина в сывортке крови

При исследовании фармакокинетических параметров нетилмицина у пациентов группы МРД выявлено, что значения Стах колебались в, переделах от 1,6 мкг/мл до 13,27 мкг/мл, составляя в среднем 6,7 мкг/мл, что значительно ниже необходимого терапевтического уровня (табл.2). При анализе индивидуальных показателей Стах выявлено, что терапевтический уровень не достигался у 8 (60%) пациентов. В группе ОРД значения данного показателя находились в интервале от 11 до 16,4 мкг/мл. Среднее значение Стах составило 12,97 мкг/мл, что соответствует терапевтическому диапазону (табл.3).

Таблица 2. Вариабельность Стах и Ст1п (мкг/мл) нетилмицина в сыворотке при МРД

| Переменная | Меап- | | МесПап | Мш | Мах

! ст„ | 6,74 1 5,15 1 3,79 | 1.60 | 13,27

I Сщт | 2,61 1 0,85 1 2,53 ! 1,57 I 3,80

Показатели Ст1„ при МРД колебались в пределах от 1,57 мкг/мл до 3,8 мкг/мл, составляя в среднем 2,53 мкг/мл. При анализе индивидуальных колебаний Ст111 выявлено, что безопасный уровень превышен у 9 (67%) пациентов и находился в диапазоне от 2,3 мкг/мл до 3,9 мкг/мл (табл.2). У пациентов с ОРД значения Ст|П колебались в пределах от 0,4 до 1,6 мкг/мл. Средний уровень Стм1 составил 0,8 мкг/мл, что не превышает безопасного порога (<2 мкг/мл) (табл.3).

Таблица 3. Вариабельность Ст1„ и Стах нетилмицина в сыворотке при ОРД

| Переменная | Меап , вТё | МесПап | мТп | Мах

1 Стах \ 12,97 | 1,88 \ 12,7 11,0 I 16,4

| Сщщ 1 0,80 | 0,67 1 0,6 0,4 1 1,6

Таблица 4. Значения Ст„ нетилмицина в сыворотке крови

при различных режимах дозирования

| Режим дозирования 1 ОРД 1 МРД

1 Ст,„ мкг/мл | 13 1 6,7

! ст,„, мкг/мл I 0,88 Т 2,56

По результатам проведенного исследования Ст11( при МРД в 60% случаев наблюдаемых пациентов не достигала уровня, необходимого для эрадикации наиболее часто встречающихся уропатогенов, тогда как Ста» при ОРД в 100% случаев наблюдаемых пациентов достигала и превышала уровень, необходимый для эрадикации наиболее часто встречающихся уропатогенов. При исследовании Ст1п нетилмицина при МРД безопасный уровень препарата в сыворотке был превышен в 67% случаев наблюдаемых пациентов, тогда как при

использовании ОРД ни в одном из случаев не превысил безопасного порога концентрации.

Сопоставление значений фармакокинетических параметров при анализе сывороточной концентрации нетилмицина позволяет отметить, что при однократном введении препарата выявляется (рис.1, табл.2-4):

увеличение его максимальной концентрации в 2 раза (Ст»*0рд/Стахмрд = 13,0/6,7);

- снижение остаточной концентрации в 2,9 раза (СтшМрд/Сга1Порд = 0,88/2,56).

о I ■ I I I I I I I—--1 I —I I I

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Рис 1. Зависимость концентрации нетилмицина от режима введения Время,ч

(сыворотка)

Оценка внемодельных параметров показала отсутствие зависимости между их величиной и режимом дозирования (табл.5). Таблица 5. Внемодельные параметры нетилмицина в сыворотке крови при различных режимах дозирования

| Режим дозирования | Т«, ч j С1, л/ч | Vj, л | AUC 1 ОРД j 3,87 | 6,86 | 38,3 j 67,7

¡МРД | 3,6 I 6,8 | 35,3 | 64,9

Поскольку бактерицидная активность аминогликозидов зависит от отношения пиковой концентрации С^ к минимальной

подавляющей концентрации (Стах/МПК), а при ОРД пик концентрации выше, чем при МРД, то соотношение Стак/МПК при ОРД будет очевидно выше, чем при МРД, всвязи с чем, более вероятно достижение успеха при ОРД.

Таким образом, при изучении различных режимов дозирования нетилмицина в сыворотке крови выявлены фармакокинетические предпосылки большей эффективности ОРД по сравнению с МРД. При анализе соотношения остаточной концентрации нетилмицина в сыворотке крови (Ст;„ Мрд / Стт 0рд = 3), можно говорить о фармакокинетических предпосылках, позволяющих минимизировать токсическое влияние нетилмицина.

Исследование фармакокинетических параметров нетилмицина

в ткани предстательной железы Для оценки тканевого распределения нетилмицина были исследованы фармакокинетические параметры препарата в ткани предстательной железы. При исследовании тканевой кинетики нетилмицина выявлена значительная вариабельность параметров. При ОРД показатели Ст.* колебались от 2,28 мкг/г до 4,94 мкг/г. При МРД показатели Стах колебались от 1,85 мкг/г до 2,56 мкг/г.

При' исследовании Сга|„ нетилмицина так же выявлялась значительная вариабельность. При использовании ОРД показатели Ст||| колебались.от 0,11 мкг/мл до 0,25 мкг/мл. При использовании МРД показатели Ст|„ колебались от 0,11 мкг/г до 0,21 мкг/г.

Было установлено, что при ОРД Ста* в ткани предстательной железы достигается через 4 часа от момента внутримышечного введения и превосходит Ста* при МРД в 1,5 раза (табл.6, рис.2). Таблица 6. Показатели Ст1х и Ст|„ нетилмицина в ткани простаты при различных режимах дозирования

| Режим дозирования - \ ОРД ! МРД

| Ст„ мкг/г 1 3,73 1 2,34

\ Сщ|0 мкг/г I 0,3 1 0,7

Таблица 7. Внемодельные фармакокинетические параметры нетилмицина в ткани предстательной железы

| Режим дозирования | 1*1/2» Ч 1 С1, л/ч Ул. л 1 лис

1 ОРД | 5,73 ! 1б,з 134,8 1 28,5

¡МРД | 2,31 1 26,9 89,6 ( 16,4

О I I- I I I г-1 1 I-1-1111

О 2 4 б 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Рис 2 Зависимость концентрации нетилмицина от режима введения (ткань простаты)

Анализ внемодельных фармакокинетических параметров выявил (табл.7):

увеличение времени удержания препарата в ткани предстательной железы в 2,5 раза (Т1/2% ОРД/МРД = 5,7/2,3); - увеличение объёма распределения» в ° 1,5 раза (ЛИС ОРД/МРД = 28,5/16,4).

Количественным выражением степени проникновения антибиотика в ткани является.величина тканевой биодоступности, а именно отношение ЛИС в тканях к ЛИС в сыворотке. Степень биодоступности нетилмицина при ОРД была в 2 раза выше, чем при МРД (0,4 против 0,2) (табл.6, 8).

Для прогнозирования эффективности аминогликозидов необходимо сопоставить концентрацию препарата в тканях с МПК для основных возбудителей ИМП. Известно, что пациенты за первые 3-4 суток нахождения в стационаре колонизируются госпитальными штаммами. В связи с этим при планировании превентивной антибиотикотерапии необходимо учитывать уровень резистентности госпитальных штаммов к антибиотику, применяемому с этой целью.

Если дооперационное пребывание пациента в стационаре минимально (0-2 дня) и ему не проводились инвазивные урологические процедуры, то целесообразно ориентироваться на уровень МПК уропатогенов, выделяемых у амбулаторных пациентов.

При проведении исследования структуры и резистентности к нетилмицину уропатогенов, выделенных у амбулаторных пациентов выявлено, что в подавляющем большинстве случаев (95%) в амбулаторных условиях возбудителем ИМП является

Е.еоН, 90% штаммов которой сохраняют чувствительность к нетилмицину (табл.8). Так же известно, что среди возбудителей хронического бактериального простатита наиболее важную роль играет Е.еоН.

Таблица 8. Уровень резистентности к нетилмицину уропатогенов, выделенных у амбулаторных пациентов с ИМП

Возбудитель ! ИМП 1 Выделено штаммов 1 ч 1 1 УЧ ! Р 1 ; МПК50 | мкг/мл мпк,0 : мкг/мл ■

! Е.еоН | 107 ! 90,7% 0,9% ! 9,3% 1 1 2 1

\ К.рпеитотае \ 4 | 75% | 1 25% | 64 64 \

1 Р.тггаЬгИз 1 2 ! 50% 1 1 1 50% ! 64 64 '

При анализе показателей МПК«о нетилмицина для Е.еоН, выделенной у амбулаторных пациентов (табл.8) и сравнении этих показателей с данными по фармакокинетике нетилмицина (табл.6), можно заключить, что применение нетилмицина с целью антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей, а так же превентивной антибиотикотерапии при операциях на предстательной' железе возможно у пациентов с низким риском развития нозокомиальных инфекций, а именно: не подвергавшихся в предоперационном периоде инвазивным обследованиям в условиях стационара; дооперационный койко-день у которых, вероятно, не превышал 1-2 суток.

Анализ структуры и резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей На данном этапе исследования изучалась структура возбудителей ИМП у пациентов урологического стационара. В исследование включено-84 пациента, из которых 41 мужчина и 43 женщины. Средний возраст у мужчин составил 56±19,2 лет; у женщин 60± 18,05 лет. По результатам микробиологического исследования мочи выявлено, что в урологическом стационаре СОКБ преобладает грамотрицательная микрофлора, составляющая 87% выделенных уропатогенов.

ЕсЫь21 25%

Р mirabilis -21 25%

Р aerugii 1Í

Provide

o aureus-**-*

Efaecais- 7 8%

К pneumoniae-10 12%

5%

5%

2%

Рис.3 Структура возбудителей ИМП в урологическом стационаре

Выявлено, что среди грамотрицательных возбудителей чаще встречались Enterobacteriaceae, прежде всего E.coli (25%) и Р mirabilis (25%), а так же K.pneumoniae (12%) (рис.3). Неферментирующие условно-патогенные бактерии выявлялись в 20%: доля P.aeruginosa составила 18%; A.baumanii — 2%. Так же были выделены такие уропатогены, как: E.faecalis (8%), S aureus (5%), Providenciaspp. (5%).

Резистентность среди энтеро бактерий распределилась в следующем порядке: K.pneumoniae- 66%; P. mirabilis — 63%; E.coli — 11%. Среди неферментирующих бактерий: P.aeruginosa — 50%; у A.baumanii 2 из 2 выделенных штаммов были резистентны к нетилмицину.

Резистентность среди кокков так же была значительной. У S aureus - 2 штамма из 4, а у E.faecalis - все 7 выделенных штаммов были резистентны к нетилмицину. В целом, исследованные уропатогены по резистентности к нетилмицину расположились в следующем порядке: A.faecalis = A.baumanii — Providencia spp. > K.pneumonieae > P.mirabilis > S.aureus = P.aeruginosa > E.coli.

Резистентность к нетилмицину у E.coli составила 11%, тогда как у P.mirabilis уровень резистентности превышал 60%.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено, что наиболее часто встречающимися микроорганизмами - возбудителями ИМП в урологическом стационаре СОКБ — являются E.coli и P.mirabilis, а так же K.pneumoniae и P.aeruginosa По результатам бактериологического исследования выявлено, что уровень резистентности у E.coli наименьший и составил 11%. Уровень резистентности P.mirabilis составил 63%.

Анализ механизмов резистентности При исследовании механизмов резистентности показано, что основным механизмом является продукция уропатогенами модифицирующих ферментов. Наиболее распространёнными ферментами явились ЛЛС(3)У и АРН(3')1, которые были выделены у 27% и 21% штаммов соответственно (рис.4).

В результате продукции ацетилтрансферазы ЛЛС(3)У штаммы обладали перекрёстной резистентностью к гентамицину, нетилмицину и тобрамицину.

Фосфотрансфераза АРН(З') I обусловливала резистентность лишь к пердставителям 1 поколения - канамицину и неомицину. Фермент ЛКТ(2") обеспечивал бактериям устойчивость против гентамицина и тобрамицина. Фермент ЛЛС(3)1У обеспечивал бактериям резистентность в отношении гентамицина. Фософотрансфераза ЛРН(3')У1 обеспечивала бактериям, устойчивость к канамицину, амикацину и изепамицину.

Некоторые микроорганизмы продуцировали два и более ферментов. Наиболее распространённой была комбинация: ЛЛС(3)У + ЛРН(3')1, которая детерминировала резистентность к представителям 1 и 2 поколений аминогликозидов. Комбинация ЛЛС(6')1 + ЛЛС(3)У - обеспечивала штаммам-продуцентам устойчивость против аминогликозидов 2 и 3 поколений. Комбинации ААС(6')1 + АРН(3')1 и ЛЛС(3)У + ЛРН(3')У1 -обеспечивали резистентность штаммов ко всем аминогликозидам, применяемым в клинике. Комбинация ферментов ЛЛС(3)1У + АРН(3')1 - вызывала резистентность к представителям первого поколения и к гентамицину. Достаточно редкой была комбинация из 3 ферментов: ЛЛС(3)У + ЛРН(3')У1 + АРН(3')1, которая встречалась у трёх штаммов и обеспечивала им устойчивость в отношении всех применяемых в клинике аминогликозидов.

В дальнейшем был проведен анализ субстратного профиля выделенных ферментов. В результате анализа выявлены следующие фенотипы резистентности (рис.5): уропатогены, резистентные ко всем применяемым в клинике аминогликозидам выявлялись в 8%. Уропатогены, резистентные только к аминогликозидам III поколения, выявлялись в 1,6%. Возбудители ИМП, устойчивые одновременно к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину составили 30%. Уропатогены, резистентные к гентамицину и тобрамицину выделялись в 36,5%. Микрофлора, резистентная к гентамицину, выявлена в 38% случаев.

На основании анализа фенотипов резистентности, выявленных у протестированных возбудителей ИМП, перекрёстная резистентность к гентамицину и нетилмицину составила 79%.

Анализ эффективности нетилмицина при лечении инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре

На данном этапе исследования было проведено изучение эффективности нетилмицина, назначаемого при инфекциях мочевыводящих путей. При анализе структуры нозологических форм у пациентов с признаками инфекции мочевыводящих путей выявлено, что как у мужчин (51%), так у женщин (54%) ИМП развивается при обструктивной уропатии на фоне мочекаменной болезни.

Всем пациентам, включённым в исследование, нетилмицин назначался в дозировке 7,5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно в виде монотерапии на протяжении 7-10 дней.

По окончании курса антибактериальной терапии проводился анализ её эффективности, который базировался на изучении динамики изменения общего состояния пациентов; изменении

динамики изменения общего состояния пациентов; изменении лабораторных показателей. Выраженность каждого симптома оценивалась исходя из трёхбалльной шкалы. Для выявления общей клинической динамики средние значения каждого симптома до и после проведенного лечения суммировались. Выявлено, что на фоне антибактериальной терапии отмечается уменьшение выраженности каждого симптома. По окончании терапии нетилмицином клиническая эффективность была подтверждена у 73% пациентов. Бактериологически у них отмечалась эрадикация первично выявленных уропатогенов. У 15% пациентов бактериологически отмечалась эрадикация первично выявленного уропатогена с последующей суперинфекцией. У 12% пациентов клинически нетилмицин был неэффективен, и бактериологически отмечалась персистенция первично выявленного возбудителя.

ВЫВОДЫ

1. Уропатогены, выделяемые у пациентов урологического стационара, в 87% случаев являются грам (-) микроорганизмами, из которых наиболее часто встречаются E.coli (25%) и P.mirabilis (25%); P.aeruginosa (18%), K.pneumoniae (12%).

2. Резистентность E.coli к нетилмицину составила 11%. Резистентность P.mirabilis - к нетилмицину составила 63%. Резистентность P.aeruginosa к нетилмицину составила 50%. Резистентность K.pneumoniae - к нетилмицину составила 66%.

3. Частота перекрёстной резистентности выделенных уропатогенов к гентамицину и нетилмицину составляет 79%.

4. Основным механизмом резистентности грам (-) аэробной микрофлоры к нетилмицину в урологическом стационаре является продукция фермента AAC(3)V, что обусловливает перекрёстную резистентность к гентамицину.

5. Использование однократного режима дозирования нетилмицина позволяет создавать наибольшую пиковую и наименьшую остаточную концентрацию препарата в сыворотке крови и в ткани предстательной железы, что обеспечивает большую эффективность и меньшую токсичность, чем при многократном режиме дозирования.

6. Учитывая распространённость аминогликозидмодифицирую-

щих ферментов и их субстратный профиль, применение нетилмицина для терапии инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре целесообразно после бактериологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В урологическом стационаре при использовании нетилмицина целесообразно применение однократного режима дозирования.

2. При отсутствии эффекта от терапии гентамицином ИМП назначение нетилмицина не показано ввиду наличия высокой перекрёстной резистентности уропатогенов.

3. При внебольничных формах инфекций мочевыводящих путей, а так же инфекционно-воспалительных заболеваний предстательной железы возможно применение нетилмицина с использованием однократного режима дозирования.

Список научных работ по теме диссертации

1. Применение нетилмицина в лечении инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре. // V Международная конференция МАКМАХ «Антимикробная химиотерапия». Тезисы докладов. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. - Т. 4. (Приложение 1). — С. 17. (Соавт. А.В. Гринёв, Н.Н. Судиловская).

2. Фармакокинетическое обоснование различных режимов введения нетилмицина пациентам с аденомой предстательной железы. // Профилактика инфекционных заболеваний и укрепление доровья. - 2000. - № 6. - С. 25-27. (Соавт. Н.Н. Судиловская, А.В. Гринёв, С.Д. Судиловский).

3. Изменение резистентности основных возбудителей ИМП к наиболее часто применяемым антибиотикам. // Сборник научных трудов, посвященных 80-летию кафедры фармакологии СГМА. Смоленск, 2001., с. 108 - 109. (Соавт. А.В. Гринёв, Н.Н. Судиловская, Д.С. Ефременков).

4. Анализ влияния степени почечной недостаточности на выбор антибиотиков у пациентов урологического стационара. // Вестник Смоленской Медицинской Академии., 2001 - № 3. -С.32. (Соавт. Н.Н. Судиловская, А.В. Гринев, А.С. Андреева, В.Е. Сердюцкий, С.А. Моисеенко).

Дата сдачи в печать 24.05.2004г. Формат 60X84/16 Тираж 100 Заказ 2546/1 Печ. листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

»122 17