Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Миелография масляными контрастными веществами в диагностике опухолей спинного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЮСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

ШИРОЧИНА Ольга Андреевна

МИЕЛОГРАФИЯ МАСЛЯНЫМИ КОНТРАСТНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА (14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия)

На правах рукописи УДК 616.832-006-073.75

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

й.з.а

к Т£ .-

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Портной; доктор медицинских наук В. К. Жестовскин. „,

Официальные оппоненты: Г

доктор медицинских наук, профессор П. В. Власов; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Корниенко.

Ведущая организация — Второй Московский ордена Ленина государственны» медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

на заседании специализированного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском рентгено-раднологпческом институте ¡N13 РСФСР (117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского рентгено-радиологического института.

Автореферат разослан « >................................1990 г.

Ученый секретарь " '

специализированного совета

кандидат медицинских наук Е. М. Нолнтова.

Защита состоится

1990 г. в «

» часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли спинного мозга, несмО' тря на определенные достижения в борьбе с этим страданием, по-прежнему остаются одной из наиболее острых проблем современной практической медицины (И. М. Иргер и соавт. 1976; Л. Я. Лившиц, 1977; А. Н. Коновалов, В. П. Корниенко, 1985; М. В. Михаилов, 1986; К- И. Харитонова, Г. И. Окладников, 1987; СалКХк! Ь. . 1984'- Пг^&стщ

Р- 1984). В значительной степени такое положение дел связано с трудностями их своевременной диагностики (М. К. Бротман, С. А. Ромоданов, 1984; Д. Г. Герман, А. А. Скоро-мец, 1985; А. И. Стародубцев, 1985; Г. А. Асадов и соавт., 1987; Н. М. Потемкин и соавт.,

¿УъО-Ьль- И/а., ьс сиь 1987М.ьЯсси^'^ 1988)' И если детализировать именно 'этот аспект всей проблемы в целом, то необходимо отметить отсутствие диагностического метода, который бы позволил достаточно четко проводить уточненную диагностику такой патологии в неврологического и нейрохирургического профиля отделениях обычных больниц.

Как известно, если касаться лучевых методов, в настоящее время для выявления опухолей спинного мозга в практическом здравоохраении наиболее широко используются обычная спондилография и миелография масляными препаратами. Причем, говоря о контрастной мнелографин, нельзя не констатировать тенденции к резкому снижению ее применения в связи с большим процентом осложнений «лГ 979; ^рс^Л-е^Ыл^ -лх. еЛ. 1981). Связано это с применением при таких исследованиях больших количеств контрастного вещества, что обусловливает необходимость его выведения после исследования. Разноречивы мнения авторов о методн-чеких особенностях проведения такого исследования, о диагностических возможностях мнелографин с масляными контрастными веществами в выявлении природы и топики поражения позвоночного канала, а также решении вопросов дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями (А. И. Пастушил, 1980; Н. Н. Шарая, 1980; В. II. Берсенев и соавт., 1982; М. X. Кариев, К. 3. Имназаров, 1984; 10. П. Краснов, К. И. Козлов, 1985; С. П. Алексеев, 1986; X. Г. А. Медина, 1986; А. М. Рамадан, 1987; К^Ал. Р-Ъ ел. сиь, 1981;

к. ^^ -1985).

Обычная споидилография, как правило позволяет диагно. стировать такую патологию в далеко зашедших фазах ее течения, то есть тогда, когда даже учитывая преимущественно доброкачественную природу опухолей спинного мозга, оказать радикальную хирургическую помощь оказывается уже невозможным (М. В. Цывкин, 3. Л. Бродская, 1974; 10. М. Волобу-ев, 1981; Г. Г. Федипа и соавт.,

Появившиеся в последние годы весьма эффективные методы лучевой диагностики, например, такие, как компьютерная томография, ядерпо-магнитнып резонанс, также как и ангиография, в силу целого ряда причин (трудподостунности и дороговизны соответствующей аппаратуры и др.) не могут быть применены в широкой практике (Т. П. Тиссеи, 1979; В. К. Жильной, А. П. Горюнов, 1987; В. Н. Корниенко и соавт., 1987; С. К. Терновой и соавт., 1987; П. А. Коваленко и соавт., 1988; -4. 1984;^^^ /. 1988;

V^iatudTb К. 1988; Л ** ■ • 1988^

11спользоваипе для мпелографип водорастворимых препаратов казалось бы должно было решить проблему проведения контрастного исследования, а значит и облегчить выявление опухолей этой локализации (В. Н. Корниенко, Т. П. Тис-сен, 1985; Э. Н. Злотник и соавт., 1987; II. К. Свиридов, 1987;

TUl^t/r, eCcJP. , 1986; S^r^jr />. etaJÍ, 1988;

, 1988; Ofisfvoéc/Л^З^ХС&гчсГ O v

19«8; Лсй/^с¿e*?. • 1988^ ' - '988)-

Однако и здесь имеется целый ряд препятствии. Это и необходимость более совершенной рентгеновской аппаратуры (рент-геителевидения) при их использовании, очень высокая стоимость водорастворимых контрастных веществ и отсутствие их отечественных аналогов. Все это делает практически невозможным широкое использование и этой возможности в диагностике опухолей спинного мозга.

Цель работы — разработка специальной методики мне-лографнн с масляными контрастными препаратами для диагностики опухолей спинного мо.па (с подробной их рентгенологической семиотикой), исключающей возможность осложнении при проведении таких исследований.

Задачи исследования

1. Усовершенствование методики проведения миелогра-фии с применением небольшого количества масляного контрастного вещества, исключающей возможность осложнений, непосредственно связанных с проведением этого исследования.

2. Разработка конкретной миелографнческой семиотики опухолей спинного мозга в зависимости от их исходной локализации в позвоночном канале.

3. Изучение возможностей предлагаемой методики мне-лографии в дифференциальной диагностике опухолей и воспалительных заболеваний спинного мозга.

Научная новизна

1. Предложена методика проведения миелографии, использующая широко доступные рентгеновскую технику и масляные контрастные препараты и сочетающая в себе наряду с выраженной диагностической эффективностью практически полное отсутствие противопоказаний к ее применению.

2. На большом клиническом (верифицированном) материале дана подробная миелографическая семиотика опухолей спинного мозга, характеризующая их в зависимости от отношения к спинному мозгу и его оболочкам.

3. Базируясь на большом оперативно проверенном материале, дана конкретная миелографическая симптоматика, позволяющая провести дифференциальную диагностику между опухолевым и воспалительным поражением спинного мозга.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты работы свидетельствуют о высокой диагностической эффективности миелографии с небольшим количеством масляного контрастного вещества в обследовании больных с подозрением на опухоль спинного мозга. Данный метод позволяет установить уровень нарушения проходимости суба-рахноидального пространства, а также обнаружить его причину. Как оказалось, с помощью миелографии, проводимой по предлагаемой методике, можно судить об отношении опухоли к спинному мозгу и твердой мозговой оболочке, а также провести дифференциальную диагностику опухолевого поражения с воспалительными заболеваниями.

Ёсе это способствует более раннему оказанию необходимой хирургической помощи больному и позволяет выбрать наиболее эффективный метод лечения в конкретной ситуации. Точная диагностика методом миелографического исследования причин блока субарахноидалыюго пространства позволяет уменьшить необходимость проведения более сложных способов диагностических исследований позвоночного канала.

Простота методики мнелографии в диагностике опухолей спинного мозга, ее безопасность позволяют применить это+ метод не только в крупных спеиализированных учреждениях, но также и в любом учреждении практического здравоохранения, оснащенном обычным серийно выпускаемым рентгеновским аппаратом. Все это способствует более ранней диагностике опухолей спинного мозга и своевременному и эффективному лечению таких больных.

Результаты наших исследований нашли практическое -применение (получены акты внедрения) в МОНИКИ, в Ра-менской и Подольской центральных районных больницах Московской области.

По результатам проведенных исследований изданы методические рекомендации МЗ РСФСР «Миелография масляными контрастными веществами в диагностике опухолей спинного мозга», М., 1987 г.

Апробация диссертационных материалов

Основные положения диссертации доложены на двух научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Московской области (1983 и 1985 гг.), на заседании' Московского областного научного общества рентгенологов и радиологов (1983 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 — в центральной медицинской печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Первая глава представляет собой краткий обзор литературных сведений о развитии, современном состоянии и возможностях контрастных методов диагностики опухолей спин-[юго мозга. Вторая глава посвящена общей характеристике материала. В третьей описана методика проведения миело-

графического исследования с использованием масляного контрастного вещества. В четвертой — излагается мпелографнче-ская семиотика различных типов опухолей спинного мозга в зависимости от их отношения к самому спинному мозгу и его оболочкам. В питон главе даны основные принципы дифференциальной диагностики по мпелографнческой картине опухолей спинного мозга и его воспалительных заболеваний.

Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 37 рисунками, 3 таблицами. Библиографический указатель включает 176 работ, из них 79 — отечественных и 97 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Непосредственным материалом для работы послужили результаты мпелографического исследования 361 больного, направленных в нейрохирургическое отделение МОНИКИ, с подозрением на опухоль спинного мозга. Вес опп были подвергнуты оперативному вмешательству и последующему макро-, и микроскопическому изучению удаленных препаратов. У, 271 из них диагностирована опухоль спинного мозга, а у остальных 90 — воспалительные изменения спинного мозга п его оболочек.

Всем больным проведено комплексное клинико-рентгено-логпческое обследование, включающее тщательную оценку клинических данных, исследование ликвора и проведение ликвородинамических проб. Рентгенологическое исследование начиналось с бесконтрастной рентгенографии позвоночника: обзорной в прямой и боковой проекциях, а при необходимости дополненной томографией на уровне предполагаемой локализации патологического процесса. При этом деформация стенок позвоночного канала выявлена в 24,3% случаев. Однако основным методом диагностики была миелографпя масляными контрастными веществами. Лишь на основании этого исследования и формулировался окончательный диагноз, позво-лющип выбрать наиболее рациональный метод лечения, как правило, включающий в себя оперативное вмешательство.

Наблюдались различные локализации опухолей по длин-нику и поперечнику спинного мозга. Чаще других поражался грудной отдел — 196 наблюдении (72,4%), причем в 78 слу-

чаях новообразования занимали ннжне-грудной сегмент. У 44 паиентов (16,2%) опухоль локализовалась в шейном отделе, у 31 — п поясничном (11,4%).

Принимая во внимание различие рентгеносемиотических признаков в зависимости от отношения опухоли к спинному мозгу и твердой мозговой оболочке, все больные разделены на соответствующие три группы. Из них значительно преобладало экстрамедуллярно-интрадуральное расположение образований — 210 наблюдений, интрамедуллярные и экстрадураль-ные встретились соответственно в 20 и 41 случае.

По гистологической структуре опухоли распределились следующим образом: арахноидэндотелиомы (менингиомы) — 144 наблюдений, неврнномы — 76, сосудистые (ангиомы) — 12, глиомы — 20 (из них: эпенднмомы — 11, астроцитомы — 6, медуллобластомы и споигиобластомы — 3) и прочие — 19. У 231 больного из 271 опухоли носили доброкачественный характер. Причем наибольшее количество опухолей со злокачественным ростом было с экстрадуральной локализацией (35 из 41 наблюдения).

Мнелографнческос исследование проводилось по разработанной методике, которая лишена осложнений и может быть осуществлена в обычном рентгеновском кабинете, оснащенном серийно выпускаемыми рентгеновскими аппаратами. В качестве масляных контрастных веществ использовались зарубежный препарат мнодил и отечественный — этиотраст. Причем при сравнении результатов исследований, проведенных больным с использованием миодила и этиотраста не удалось выявить какой-либо разницы в их достоинствах при осуществлении миелографии.

Основной особенностью методики является использование небольшого количества контрастного препарата, которое не зависит от предполагаемого уровня поражения, возраста пациента и размера позвоночного канала и не превышает 1,5 мл. Применение такого принципа способствует исключению осложнений, имеющих место при проведении миелографии с использованием большого количества масляного вещества, вызывающего в отдельных наблюдениях развитие диффузного асептического менингита. Кроме того отпадает необходимость удаления миодила или этиотраста после исследования, что само по себе сопряжено с определенными техничС' скими трудностями и еще больше усугубляет возможность осложнений.

Существенной деталью методики является разработка возможостей получения всей необходимой информации с помощью небольших количеств контрастного вещества. Важным моментом является подведение его к очагу патологии спинного мозга, что достигается прежде всего эндолюмбальным введением контрастного вещества в субарахноидалыюе пространство при любой предположительной локализации опухоли, что безопасно, легко осуществимо и сочетается с ликвородп-намическими пробами. При этом обязательным условием является последующее исследование больного с опущенным краниальным отделом туловища, что позволяет проследить прохождение контрастного препарата по всему длпннику позвоночного канала путем изменения угла наклона универсального штатива рентгеновского аппарата. Скорость продвижения контрастного вещества корригируется углом наклона универсального штатива и изменением положения тела больного.

Субокцнпитальный способ введения контрастного вещества, по нашему мнению, не имеет каких-либо преимуществ в диаг ностнке опухолей спинного мозга, и в то же время представ-лет собой довольно сложное исследование, при нарушении техники которого существует опасность серьезных осложнений. Мы применили субокцнпитальный способ введения лишь в 49 случах. Показаниями для него была необходимость определения верхней границы опухоли.

Определенные достоинства имеет использование при мне-лографии электрорентгенографии, поскольку важнейшим преимуществом ее является быстрота получения рентгеновского изображения на бумаге и экономичность. Через 40—60 секунд изображение видно на селеновой пластине, а спустя 2—3 минуты можно получить весь комплекс миелографической картины на бумаге. Все это позволяет существенно сократить продолжительность исследования, а также при минимальной потере времени для составления плана дальнейшего проведения исследования провести контрольную миелограмму. Другими положительными сторонами этого метода являются простота и удобство работы на свету, независимость от фотолаборатории. Применение электрорентгенографпи обусловлено также ее физико-химическими качествами, в частности «краевым эффектом», обеспечивающим большую четкость контуров тени отображающей исследуемый объект.

Результаты исследований

Анализ миелографической картины, полученной при ис-ледоваппп 361 больного, ее сопоставление с операционными I патоморфологическпми данными позволил разработать шелографнческую семиотику опухолей спинного мозга и ре-нить ряд вопросов дифференциальной диагностики их с вос-¡алительиыми заболеваниями спинного мозга и его оболочек.

При оценке состояния измененного субарахноидалыюго фостранства сшитого мозга с помощью миелографии основ-шм критерием являлся уровень задержки контрастного ве-цества, который указывал на место расположения патологи-1еского процесса. Из 271 больных с опухолями сппнного моз-'а полная остановка препарата на уровне нижнего полюса ювообразования получена у 236 (87%) пациентов, частичная 1адержка выявлена у 35 (12,9%). Полный миелографический 5лок установлен чаще при опухолях передней и передие-боко-юй локализации, что связано с особенностями анатомического троения субарахнондального пространства. Причем при сох-)аненной хотя бы частично проходимости его для масляного ¡счцества опухоль была, как правило, небольшого размера.

Уровень задержки контрастного вещества в большинстве лучаев (239 из 271 наблюдения) точно соответствовал ниж-1еп границе опухоли. И лишь в 32 наблюдениях отмечено 1асхождеиие этих данных, из них в 5 — на 3 позвонка, в 8— а 2, п в 19 — на один позвонок. Во всех случаях несоответ. твие уровня остановки контрастного вешества и истинной окализации опухоли было обусловлено наличием сопутствую-цего арахноидита, выявленного в последующем при опера-ипном вмешательстве.

Помимо определения места поражения позвоночного ка-ала опыт применения миелографии по предлагаемой нами ■етодике показал наличие определенной зависимости между арактером рентгенологического изображения этой части по-воночного канала и отношением опухоли к спинному мозгу его оболочкам.

Рентгенологическая картина при экстрамедуллярных опу-олях, расположенных субдурально, то есть внутри субарах-оидалыюго пространства, наиболее типична. Это связано с ем, что образование находится непосредственно на пути про-вижения контрастного вещества. Характерным миелографи-еским признаком здесь служит задержка препарата в виде днороднои общей массы или скопление его в виде отдельных

капель. На границе с опухолью вндён чаще всего вогнутый контур контрастной массы с ровными или несколько зазубренными, фестончатыми очертаниями. Причем рентгенологическая картина отображения опухоли идентична на миелограм-мах, произведенных н разных проекциях. На мислограммах в прямой проекции возможно определение стороны поражения позвоночного канала. Для этого необходимо обращать внимание на расположение столба пли капель контрастного ве щества по отношению к ножкам корней дужек и к централь-поп оси позвоночного канала, поскольку масляный препарат скапливается в расширенном субарахноидальном пространстве со стороны опухоли. Иногда на миелограммах у новообразований этого вида можно видеть дефект наполнения в столбе контрастного вещества с той или другой стороны, что является непосредственным результатом обтекания опухоли или одного из ее узлов контрастным препаратом и указывает на сторону поражения. По миелограммам в боковой проекции в ряде наблюдений удавалось судить о дорзальном или вентральном расположении опухоли, при этом столб контрастного вещества преимущественно выполняет ту часть субарахнон-дального пространства, где локализуется опухоль.

В большинстве случаев при экстрамедуллярных субду-ральных опухолях наблюдалась полная задержка контрастного вещества на месте развития патологического процесса. Лишь в 19 наблюдениях отдельные капли его во время изменения положения тела больного прошли к краниальному отделу позвоночного канала. Однако основная масса локализовалась на уровне поражения, сохраняя здесь характерные признаки для этого вида опухолей. Дальнейшее изменение положения тела больного и угла наклона универсального штатива обычно вызывало лишь продвижение по су-барахноидальному пространству более краниалыю расположенных капель контрастного вещества. Форма же и очертания его на границе с патологическим процессом при этом не менялись. Неполный блок субарахноидального пространства встречался у больных с небольшими размерами опухоли, когда на противоположной от нее стороне нет полного сдав-ления подоболочечного пространства и часть контрастного препарата протекает ближе к краниальному отделу позвоночного канала. Здесь также оказывается возможным выявить сторону поражения. Кроме того у больных с неполной остановкой контрастного вещества можно получить не только

чертания нижнего полюса опухоли, но н не проводя су бок-ипитальпого введения контрастного препарата, локализовать ерхний полюс новообразования. Для этого пациента перево-ят в положение с приподнятым головным концом. Капли онтрастного вещества, расположенные краниальнсе опухоли, метаются к ее верхнему краю, что дает дополнительную ин-юрмацшо о протяженности патологического процесса.

Основным мнелографическнм признаком, определяющим кстрадуральное расположение опухоли, является то обстоя-ельство, что очертания столба контрастного вещества на тороне опухоли соответственно меняются, поворачивая медИ-льно к центральной оси позвоночного Канала. Однако Для аких опухолей характерна большая зависимость рентгеноло-нческой картины от направления рентгеновского луча. Этот ризнак определяется лишь в тех случаях, когда централь-:ый луч проходит тангенциально по отношению к опухоли. В ерпенднкулярной проекции суженное контрастированное убарахнондальное пространство выглядит в виде отдельных атеков одинаковой высоты без отклонения головного конца в :акую-либо сторону. Препятствием на пути продвижения онтрастного вещества при эпндуральных опухолях служит е само образование, а оттесненная им твердая мозговая к'олочка. Поэтому очертания контрастного вещества на уров-[с поражения выглядят нечеткими и представлены в виде сдельных зубцов. В большинстве случаев отмечена полная ичклюзия субарахноидального пространства. Только у двух юльных капли препарата прошли краниальнсе расположения пухоли.

Несколько иная миелографпческая картина определялась ' тех пациентов, у которых эпндуральная опухоль локалнзо-¡алась строго в переднем или заднем арахноидальном ирост-1анстве. При этом спинной мозг уплощался в передне-заднем щаметре и расширялся латерально. Смещения ¿го к боковой •тенке позвоночного капала не было. На прямых миелограм-1 ах отсутствует отклонение верхнего конца столба контраст-юго вещества в какую-либо сторону, а суженное контрасти-юванное субарахноидальное пространство выглядит в виде ¡убцов одинаковой высоты.

Перидуральные опухоли, которые полностью окружают твердую мозговую оболочку, не смещают спинной мозг, равномерно суживая при этом со всех сторон субарахноидальное фостранство. В таких случаях контрастное вещество на уро-

вне патологического процесса выглядит в виде столба, краниальная часть которого равномерно суживается без отклонения в какую-либо сторону.

При интрамедуллярных опухолях, вызывающих веретенообразное расширение спинного мозга и соответственно симметричное или асимметричное сужение субарахноидалыюго пространства вокруг него, видны полоски контрастного вещества по обе стороны спинного мозга вдоль внутренних краев основании корней дужек на большем или меньшем протяжении вдоль нескольких позвонковых сегментов, соответственно протяженности процесса. На боковых рентгенограммах типичной рентгенологической картины не установлено. Если внут-рнмозговая опухоль занимает весь поперечник спинного мозга, то полоски контрастного вещества симметричны с обеих сторон. Если же опухоль вовлекает в процесс одну половину спинного мозга значительно больше, чем другую, то соответствующая сторона субарахнондального пространства может быть полностью облптерирована и контрастное вещество в пей не определяется, а видна лишь полоска его на протнво-ложной стороне. В верхне-грудном и шейном отделах позвоночного капала через несколько часов после проведения мие-лографпн может быть обнаружен еще один характерный мие-лографическнй симптом при внутримозговой опухоли спинного мозга больших размеров, деформирующей стенки позвоночного канала. На миелограмме в прямой проекции может быть видна цепочка теней треугольной формы, идущая вдоль боковой стенки позвоночного канала, что является результатом? контрастирования аксиальных муфт оболочек нервных корешков.

Необходимо отметить, что описанные рентгенологические симптомы различных опухолей в зависимости от их отношения к спинному мозгу и твердой мозговой оболочке сохраняют спои характерные черты лишь в относительно ранней фазе их развития. При больших размерах опухолей даже ретро--спективный анализ миелограмм (после операции) не позволил провести их дифференцировку. Отношение опухоли к спинному мозгу и оболочкам до операции установлено было у 180 больных из 271. У остальных с помощью миелографии было трудно высказаться об этом, но уровень поражения и опухолевая природа заболевания определялись достаточно точно, что и являлось показанием к хирургическому вмешательству. v

Особое место в уточненной диагностике заболеваний спинного мозга занимает выявление арахноидита. Такой диагноз не вызывал сомнений при медленном продвижении по субарахноидальному пространству капель контрастного вещества, имеющих разнообразную величину и форму. В этих случаях для лечения арахноидита использовалась консервативная терапия. У 50 из 90 оперированных больных с арахноидитом спинного мозга также было дано заключение о воспалительном генезе изменений содержимого позвоночного канала и указано, по данным контрастного исследования место наибольшего препятствия ликворообращению. Во время мие-лографии масляный препарат в виде отдельных, медленно двигающихся капель распределялся по определенному отрезку позвоночного канала до какого-либо уровня, дальше которого продвижения более крапиально расположенной капли контрастного вещества не наблюдалось, несмотря на изменение положения тела больного. У 16 человек рентгенологическое заключение выглядело, как «объемное образование» с указанием уровня его расположения, поскольку по данным контрастного исследования дифференцировать опухоль с сопутствующими ей воспалительными изменениями оболочек и те же воспалительные изменения, но уже как самостоятельный процесс, было практически невозможно. В этих случаях масляный препарат определялся на уровне патологических изменений в виде одной капли, которая имела округлую форму. Она не смещалась по его длиннику после увеличения угла наклона стола универсального штатива и изменения положения тела больного н не имела типичных для разных видов опухолей рентгенологических признаков. При наличии больших кистозных образований в субарахнопдальном пространстве рентгенологическая картина напоминала опухолевый процесс (18 больных).

Таким образом, выявление воспалительных заболеваний содержимого позвоночного канала сопряжено со значительными трудностями, поскольку в части случаев рентгенологическое изображение не имеет строго специфических признаков для этих заболевании. Но группа больных, нуждающихся в хирургическом лечении, выделяется достаточно достоверно. Единственным способом лечения таких больных является хирургический, когда вскрывают кисты и восстанавливается циркуляция лнквора, поэтому указание уровня патологического процесса является важным и необходимым.

выводы

1. Разработанная методика пиелографии масляными ко) трастными веществами (361 оперативно верифицировании наблюдении) — один из наиболее перспективных путей ,т и а постики опухолей спинного мозга в неврологических и непр< хирургических отделениях широкой сети практического здр; воохранения (чувствительность 94%).

2. Значительное расширение диагностической эффектш носгн и возможностей применения предлагаемой методик мнелографии достигается использованием очень небольши количеств (до 1,5 мл) контрастного препарата в сочетании его направленным проведением во время исследования п субарахнондальному пространству к предполагаемому очаг поражения. При этом исключается необходимость выведени масляного вещества по окончании исследования — основно причины возникновения осложнений, связанных с проведет ем мнелографии масляными препаратами, резко ограничив ющих показания к ее проведению.

3. Предлагаемая методика мнелографии для выявлен! опухолей спинного мозга может быть успешно проведена помощью электрорентгенографии. Благодаря «краевому э(| фекту», обеспечивающему подчеркивание контуров отдельны элементов на электромиелограммах создаются хорошие услс вня для детального отображения патологического процесса.

4. Как показал анализ нашего материала (271 случа опухолей н 90 воспалительных заболеваний спинного мозг и его оболочек) контрастная миелографпп по предлагаемо методике дает достаточное количество рентгенологически признаков, позволяющих точно высказаться об исходной лс кализацпи опухолей (эпндуральньте, ннтрамедуллярные, Э1 страмедуллярные-субдуральные).

5. Для экстрамедуллярно-субдуральпых опухолей харак терна остановка контрастного препарата в виде однородно общей массы или его отдельных капель. При этом контраст ное вещество локализуется в расширенном субарахноидалт ном пространстве на стороне расположения опухоли, примы каюшая его часть к опухоли представлена четким вогнугьтл контуром.

6. Основной признак эпндурально расположенных опухс лен — оттеснение столба контрастного вещества на уровп поражения спинного мозга к противоположной стенке позис ночного канала.

При внутрнмозговых опухолях контрастирование субара-хноидального пространства выглядит в виде симметрично или асимметрично расположенных полосок контрастного вещества вдоль внутренних краев основании корней дуг позвонков на уровне поражения.

7. Контрастная мнелография по предлагаемой методике позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым и и воспалительным поражением спинного мозга. Для воспалительного процесса типичным миелографичес-кпм признаком служит наличие округлой капли контрастного препарата на уровне наибольшего препятствия ликворообра-щеншо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая методика контрастной миелографии масляными препаратами благодаря отсутствию противопоказании к ее применению и высокой эффективности в выявлении опухолей спинного мозга может быть рекомендована для использования в неврологических и нейрохирургических отделениях широкой сегн практического здравоохранения.

2. Основными моментами, позволяющими резко расширит!, показания к применению преллагаемой методики миелографии является использование небольших (до 1,5 мл) количеств контрастного вещества в сочетании с его направленным (путем изменения положения тела больного, находящегося на столе универсального штатива рентгеновского аппарата) подведением к предполагаемому очагу поражения спинного мозга. -

3. Одним из важных достоинств, сделавших доступным широкое использование миелографии с масляными препаратами служит возможность ее осуществления без дополнительных материальных затрат на базе широко распространенной в практическом здравоохранении рентгеновской техники и доступных контрастных средств, имеющих отечественные аналоги.

4. Важным фактором, стимулирующим необходимость внедрения предлагаемой метолнкн контрастной миелографии в широкую сеть практического злравоохранения, является также получение с ее помощью достаточно объективной и конкретной мнелографической симптоматики опухолей спинного мозга, характеризующей не только уровень поражения,

но и позволяющей определить отношение новообразования спинному мозгу и твердой мозговой оболочке, а также решит ряд вопросов дифференциальной диагностики с воспалител! ными заболеваниями.

Список научных работ по теме диссертации

1. Миелография с миодилом в диагностике арахноидит спинного мозга. Повышение эффективности использовали достижений науки в практике здравоохранения. — М., 1983.— С. 82—83. I

2. К методике восходящей миелографии миодилом в дна гностике поражений спинного мозга. Вест, рентгенол. и ра диол. — 1984. — № 6. — С. 28—30 (в соавт.).

3. Возможности электрорентгенографии при контрастной исследовании спинного мозга миодилом. Повышение эффек тивности использования достижений науки в практике здра воохраиения. — М„ 1985. — С. 73—74.

4. К вопросу о рентгенологической диагностике опухолей спинного мозга. Вест, рентгенол. и радиол. — 1985. — № 3.— С. 31—37 (в соавт).

5. Миелография с помощью миодила и этиотраста в дна гностике опухолей спинного мозга. Системы медицинскоп диагностического изображения в лучевой диагностике и и: клиническое значение: Рентгеноконтрастные средства. — Об нииск, 1986. — С. 190—191.

6. Миелография масляными контрастными веществами I диагностике опухолей спинного мозга: Методические реко мендации. Минздрав РСФСР — М„ 1987. — 23 с. илл. (I соавт.).

7. Миелография масляными контрастными веществами е дифференциальной диагностике различных типов опухолег спинного мозга. Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения. — М., 1987, — С. 55—56.

8. Миелография с помощью масляных контрастных ВС' ществ в диагностике опухолей спинного мозга. Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения. — М., 1989. — С. 55—56.

Подп. к неч. 21.04.90 г. 23 ТМО з. 2214 Тираж 120