Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение артериовенозных аневризм спинного мозга

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК F®

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРЛСБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ юяш акад. H.H. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ТИССЕН Теодор Петрович

РЕНТГЕНОЛИАГНОСТИКА И ЭНДОВАСКУЛЯРНСЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНЕВРИЗМ СПИННОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

/ /

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте

нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН

*

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.В. Лебедев

- лауреат Государственной премии, член-корреспондент,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова.

на заседании Специализированного совета № д.иих.^ь.ш по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного знамени и ордена Дружбы народов Институте нейрохирургии РАМН, по адресу:125047, Москва, ул.Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (ул.Фадеева, 5)

доктор медицинских наук, профессор В.А. Хилько лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Л.К. Брагина

Защита состоится

Автореферат

Ученый секретарь Специализированного совета, Член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор

Ф.А. Сербиненко

росзи^смй ______

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ■ Г

Биелиотек^

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время стало очевидным, что спинальная сосудистая патология встречается не реже, чем цереброваскулярная. Успешное развитие спинальной нейрохирургии связано с внедрением в практику микрохирургического и эн-доваскулярного методов лечения. Все более аргументированной становится сосудистая патология спинного мозга, благодаря внедрении в повседневную клиническую практику селективной спинальной ангиографии, которая позволила диагностировать арте-риовенозные мальформации /АЩ/ и сосудистые опухоли (с.Di Chiro, J.Dopman, A.Ommaja, 1967; Я.D j ind j ian,R.Houdart, M.Hürth, 1967 ).

ЛВМ спинного мозга, как правило, начинают проявляться у молодых людей впервые в возрасте 20-30 лет и в течение нескольких лет приводят к полной инвалида зации или к летальному исходу при массивных субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний /САПК/ и развитием почечной недостаточности и уро-сепсиса. Субарахноидальные кровоизлияния при ЛВМ спинного мозга из литературных источников происходят у каждого третьего больного. Однако в нашем материале САК наблюдались гораздо чаще, в QOfo случаев, и у 60% они были повторными.

Удаление АВМ является методом выбора в лечении больных' с небольшими и средними по размерам АВМ, расположенные на дорзальной поверхности спинного мозга. Однако не все аневризмы, подобного размера и локализации, могут быть радикально оперированы, особенно мальформации, расположенные в функционально важных зонах, т.е. на вентральной поверхности спинного мозга или интрамедулярно*. а также на шейном и поясничном • утолщениях. Удаление этих ЛВМ сопряжено с повышением инвалид-

- 4 -

ности больных после операции.

Впервые свободную эмболизацию АВМ спинного мозга выполнили T.Newton, J.Adams, J.Doppman.G.Di Chiro,А.Огша ja (1968 г.]

Они сообщили о технике эмболизации мальформапий спинного мозга у пяти больных, у трех из них наблюдалось прогрессивное улучшение и у двух динамики не было. Авторы для выключения АВМ применяли силактические твердеющие жидкости в комбинации с пластмассовыми шариками, иногда кусочки мышц, твердую мозговую оболочку.

В лечении АВМ в настоящее время сложились два направления радикальное удаление операбельных аневризм, расположенных в основном на задней поверхности спинного мозга и окклюзия неоперабельных мальформапий мелкими искусственными эмболами из поливинилацетата, ивалона и спон'гостана или окклюзия афферентных сосудов АВМ баллоном, отделяемым по методу, предложенному Ф.А.Сербиненко в 1972 году для лечения больных с неоперабельными АВМ головного мозга.

Лля осуществления внутрисосудистой окклюзии мяльформашй необходимо разработать методы суперселективной катетеризации спинальных сасудов на различных уровнях спинного мозга, включая переднюю спинальную артерию и артерию Адамкевича. В литературе отсутствуют данные по прижизненному изучению строения и гемодинамики АВМ спинного мозга. Гц и данные могут быть получены толькопри суперселективной спинальной ангиографии сосудов АВМ и спинного мозга. Самым важным является информация, полученная при спинальной ангиографии, дает представления о строении функционирующей АВМ, что является необходимой анатомической предпосылкой для разработки и проведения внутрисо-

• судистой окклюзии - свободной эмболизации или других методик.

Изучение ангиографической ангиоархитектоники АВМ спинного мозга позволяет решать проблемы лечения неоперабельных мальформаций, суперселективное введение фармокологических средств для профилактики сосудистых спазмов и развития коллатерального кровообращения сосудов спинного мозга.

Эндоваскулярная окклюзия имеет свои особенности в зависимости от локализации и источников их формирования, а также типа АВМ. Яти вопросы не нашли еще отражения в литературе и подлежат тщательному изучению.. При эмболизации мальформаций спинного мозга достигается: I/ выключение аневризмы из кровообращения без прямого хирургического вмешательства; 2/ уменьшение и устранение псевдогуморозного, пульсирующего влияния на спинной мозг; 3/ устранение синдрома "обкрадывания"; 4/ ликвидация возможности повторного САПК в спинной мозг; 5/ улучшение кровоснабжения спинного мозга и лик-вороциркуляции.

Для проведения эмболизации АВМ спинного мозга большое значение имеют ангиографические и гемодинамические данные, по которым можно определить размеры аневризмы, расположение, количество афферентных и эфферентных сосудов. Диагностика АВМ требует большого мастерства и опыта врача, проводящего селективную спинальную ангиографию. Данные ангиографии должны дать исчерпывающий практический ответ: источники кровоснабжения АВМ, отношение к передней спинальной артерии, осуществление путей оттока из мальформации, локализация, наличие сосудистого пучка, линейной скорости кровотока, уровня

•соустья, пробег афферентных сосудов, степень выраженности симптома "обкрадывания", отношение АВМ к спинному мозгу.

Знание ангиографической семиотики АВМ позволяет осуществить дифференциальную диагностику с такими схожими заболеваниями, как гемангиобластомы и ангиоретикулобластомы. Имея всю ангиографическуга информации об ЛВМ можно прогнозировать не только исходы эндоваскулярных операций, но и учитывать возможные последствия в более отдаленном периоде.

Цель и задачи

Целью настоящей работы явилось изучение миелографичес-ких, ангиографических и магнитно-резонансных признаков АВМ, классификация по ангиографическим, гемодинамическим и анатомическим признакам АВМ спинного мозга, определение места и значение MP-томографии, миелографии и ангиографии и разработка методов эндоваскулярной оккгоозии АВМ и ГАБ спинного мозга с помощью эмболов из поливинилацетата, ивалона и спон-гостана и разделяющихся баллонов, а также оценить жМектив-ность эндоваскулярных методов лечения больных. Лля достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- Применить контрастные методы исследования ПАП спинного мозга с водорастворимыми контрастными веществами для диагностики и определения уровня положения аневризмы или сосудистой опухоли. На основании полученных данных описать шелографи-ческие признаки ARM и ГАБ.

- Изучить МРТ семиотику и систематизировать UPT признаки при АВМ и сосудистых опухолях, определить удельную значимость МРТ и миелографии в комплексной диагностике ЛВМ спинного мозга.

- Разработать и внедрить новый метод нисходящей миело-графии - боковой пукции большой затылочной цистерны.

- Изучить семиотику и гемодинамику АВМ и ГАБ спинного мозга методом селективной спинальной ангиографии.

- Классифицировать АВМ по типам на основании полученных ангиографических данных, провести эндоваскулярные методы лечения и возможное прогнозирование результатов эмболизации.

- Использовать методы внутрисосудистой окклюзии различной локализации и строения ARM с помощью фрагментов гемоста-тической губки, полившшлацетата и ивалона.

- Использовать разделяющий баллон для окклюзии афферентных сосудов мальформаций спинного мозга.

- Разработать критерии клинической оченки до и после эн-доваскулярных методов лечения с учетом изменения ведущих неврологических синдромов и рецидивов заболевания при реканали-зации АВМ.

- Осуществить контрольное ангиографическое обследование

в раннем и позднем послеоперационном периодах для оценки степени выключения АВМ из кровообращения и состояния спинальных сосудов после эмболизации.

- Оценить состояние ПАП спинного мозга с помощью проведения миелографии с водорастворимыми веществами после выключения АВМ из кровообращения.

Научная новизна

Разработаны оригинальные конструкции и формы различных катетеров и приемы, которыми обеспечиваются селективное и супе рее лективное контрастирование спинальных сосуп.ов, позволяющее осуществить внутрисосудистое тромбирование АВМ.

Для предангиографической диагностики ЛВМ спинного мозга применялись миелография и маянитно-резонансная томография и очень редко компьютерная номография /КТ/. Миелографическая диагностика выполнялась с современными неионогенными водорастворимыми контрастными веществами /омнипак, йопамиро, ультравист/. Причем нисходящая миелография выполнялась методом боковой пункции большой затылочной тщстерны. Дли изменений, происходящих с сосудами мальформатшй после эмболизации, производилась контрольная миелограЪия и .чнгиогп Фия. В сравнительном аспекте параллельно с миелографией изучена диагностическая ценность и значимость МРТ при ЛВМ и ГАБ. Систематизированы характерные для этих поражений МРТ-признаки.

Ведущим методом обследования при сосудистой патологии спинного мозга является ангиографическая диагностика. С помощью селективной и спинальной ангиографии получены новые данные о строении и формировании ЛВМ и ГАБ. Изучена гемодинамика в мальформации и сосудистых опухолях. Получены новые данные о кровоснабжении и гемодинамике спинного мозга. Выделены четыре варианта формирования ЛВМ, тлеющие практическое значение для выработки тактики эндоваскулярного и хирургического лечения.

С помощью ССА возможно верифицировать различные нарушения спинального кровообращения. Па основании полученной ангиографической картины интерпретированы патофизиологические изменения ЛВМ, влияющие на спинной мозг, выполняющие в определенной стадии развития заболевания соответствующие неврологические синдромы.

Разработаны методы внутрисосудистого тромбирования для

.лечения большой группы больных с неоперабельными ЛШ спинного мозга. Применяемый метод внутрисосудиотой окклюзии АВМ с использованием поливинилацетатных, ивалоновых пмболов и применение окклюзии афферентных сосудов разпеляем™ бачло-ном позволило помочь группе обреченных больных восстановить социально-бытовую активность.

Практическая значимость

Разработаны поэтапные методы предварительной диагностики АВМ спинного мозга с помощью нисходящей и восходящей миелогра-фий с современными неионогенныл водорастворимыми контрастными веществами. Нисходящая миелография выполнялась методом боковой пункции большой затылочной цистерны. Пта методика внедрена в повседневтгую практику института. Выделены основные характерные миелографические признаки АВМ спинного мозга.

Внедрен в повседневную клиническую практику новый неинва-зивный диагностический метод визуализации спинного мозга -МРТ. Даны основные признаки АВМ на МРТ. Наиболее информативные диагностические находки получены в режиме Т.^. Сочетание миелографии и МРТ улучшило качество диагностики пальформаций спинного мозга.

В качестве основного метода диагностики сосудистых заболеваний спинного мозга должна использоваться селективная спи-нальная ангиография. ССА точно определяет локализацию мальформации, источники кровоснабжения и дренажные вены. На основании полученных ангиогр'фических данных произведено распре явление АВМ на четыре типа.

Разработаны принципы зндоваскулярных операций на различных уровнях спинного мозга при АВМ. 9т и ппинципи определяют

очередность выключения сосудов и уровень окклюзии каждого афферентного сосуда. Применение окклюзии АВМ позволило в группе неоперабельных больных с АВМ добиться тотального их выключения. В случаях с экстра и интрамедуллярннми гемангио-бластомами считаем целесообразным паллиативное.эндоваскуляр-ное тромбирование опухоли с рекомендацией лучевой терчпии. .

Сравнительный анализ изменений ведущих неврологических синдромов после эмболизации с дооперационным статусом убедили нас в большой эффективности эндоваскулярного метода лечения, чем прямого хирургического вмешательства при 'ВМ спинного мозга. Ондоваскулярное тромбирование АВМ и ГАБ выполнено у 43 больных. Оценивая динамику неврологических симптомов после выключения АВМ из кровоснабжения спинного мозга, следует отметить, что в !34% случаев оперированных больных получен разной степени положительный эффект у 11,5% больных состояние не изменилось и у '1,5% состояние ухудшилось. При соблюдении выработанных принципов проведения эндоваскулярных операций может быть достигнута максимальная их радикальность и снижение осложнений.

Апробация диссертации состоялась 26.0,71992 года на заседании Ученого Повета Института нейрохирургии им.акад.H.H.Бурденко РАМН, .диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации былл доложены на: научных конференциях института нейрохирургии /1979,19-52/, заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области /Москва, 197В/, заседании секции анкологов ССОР /Москва, 1978/, конференции нейрохирургов Западной Сибири и Лальнего Востока /Лркутск, 1981/, Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов

- II -

/Таллин, 1984/, цикле лекций по обмену опытом,"диагностике и лечения сосудистых заболеваний головного и спинного мозга" /Братислава, 1932/, ХХШ съезде рентгенологов 1'ЛР /Лрезден, 1985/, совместных симпозиумах СССР и ГДР /Берлин, 19%, Ер-фурт, 1988/, съезде общества нейрохирургов ГДР /Берлин,1937/, совместном симпозиуме обществ Дружбы "СССР-Италия" /Рим,1983/, У1 рентгенологическом съезде Австрии /1'рач,1939/, съезде рентгенологов ФРГ /Майнц, 1989/. IX съезде нейрохирургов Европы /Москва, 1991/.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы по проблемам диагностики и лечения АВМ спинного мозга, характеристики материала, методов современной диагностики аневризм и опухолей, результатов применения эндоваскулярных метопов лечения и заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 290 страницах собственного текста, содержит 65 рисунков, 8 таблиц. Указатель литературы включает 134 источника, из которых 21 - отечественных.

Материал и метоп.» исследования

Работа основана на анализе результатов рентгенологических методов исследования и энцоваскулярного лечения большее с АВМ и ГАБ спинного мозга. Обследованы больные с мшш^естацией САПК на уровне спинного мозга, нарушения спинального коовооб-ращения, больные с сосудистыми опухолями и травматическими повреждениями, в институте за 30 лет /1972-19\У'/ обследовано 328 больных с помщью селективной спинальной ангиографии. В общей сложности этим больным исследовано 2-.50 сосудов, принимающих участие в кровоснабжении спинного мочга на различных

его уровнях. 3 90 случаях выполнена аортогравия.

Наш материал составляет III больных в возрасте от 6 до 64 лет, из них 65 мужчин и 46 женщин. Лртериовенозные аневризмы верифицированы у 71 больного, гемангиобластомы у 21 пациента. Нарушения спиналыюго кровообращения с ангиографичес-кой верификацией тромбоза в системе передней спипальной артерии различной этиологии установлены в 1Я случаях и опухоли имитировавшие клинически малъформаши у 6 больных. Локализация верифицированных патологических сосудистых изменений анализируемых больных представлена в табл.1.

Таблица I

Локализация верифицированных патологических изменений

Уровень локализации патологии АВМ ГАБ Н(Ж Различные опухоли

Шейный отдел 15 9 I 3

Грудной отдел 45 5 II 3

Поясничный отдел II 7 I -

Всего 71 21 13 6

Эндоваскулярное тромбирование АВМ и ГАБ с помощью фрагментов гемостатической губки, ивалона и поливитшлапетатннми крошками размерами 0,2-0,5 мм выполнено у 'II пациента в возрасте от 6 до 58 лет. Кроме того, в двух случаях АВМ шейной локализации окклюзированы четырьмя баллонами по методу Ф.А. Сербиненко в комбинации с эмболизадней аневризмы ПВА крошками. Всего 43 больным, у которых проведено эиповаскулярное выключение маяъформации или сосудистой опухоли, окклюзирова-

но 82 афферентных сосуда, из них в 22 случаях - это была артерия Адамневича и передняя спинальная артерия.

Катамнез больных, леченных эндоваскулярныш методами через афферентные сосуды, составляет от нескольких месяцев до 14 лет. У большинства из них сохраняется стабильный эффект лечения. Наиболее частой локализацией АВМ был нижнегрудной уровень спинного мозга /6Э$/, на втором месте - шейный отдел /21,5$/ и реже всего мальформации располагались на поясничном уровне /15,5%/.

На основании прямых и косвенных признаков по данным ангиографии, миелографии и МРТ мы выделили группу в количестве 21 пациента под названием гемангиобластома /ГАБ/ спинного мозга, дававшие САК почти в 40% случаев. ПАК при ABI1 составляли 80&, повторные и многократные кровоизлияния в общей сложности во всех группах анализируемого материала составила 66%. Контрольное ангиографическое обследование всем больным производилось, в дань Ямболизации или чаще всего спустя 10-12 дней. В комплекс методик о состоянии больных входили изучение свертывающей система крови, исследование САД/с помощью водорастворимых контрастных веществ, контрольные МРТ. Основным методом оценки состояния больных был клинический.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ результатов применения водорастворимых неионоген-ных контрастных веществ для пиелографии /ашпак, омнипак, йопамидол и ультравист/ показал хорошую переносимость больными. Улучшалось качество визуализации патологических изменений на снимках. Важным миелографическим признаком при АВМ

.симптом "серпантинной дорожки", вследствие распространения контрастного вещества по САП между афферентными и эфоерентными сосудами аневризмы, изображая на снимках сосудистый дефект извитых и расширенных сосудов. На уровне расположения сосудистого конгломерата АВМ, кроме того возможна частичная задержка контрастного вещества или полная остановка по типу "блока" субарахноидального пространства.

Признаки извитого сосудистого дефекта на нашем материале определялись в 85% случаев. Важным диагностическим обстоятельством миелографии является визуализация сопутствующего арахноидита и других воспалительных заболеваний оболочек спинного мозга, образующихся в результате САК. С помощью пиелографии устанавливалась примерная локализация процесса, дифференциальная диагностика между АВМ и ГАБ.

С помощью КТ всего тела можно диагностировать некоторые заболевания позвоночника и спинного мозга. Особенно хорошо выявляются на КТ экстрадуральные и экстрамедуллярные процессы: невриномы, менингеомы, гематомы. При внутримояговых опухолях КТ не конкурирует с такими исследованиями как ЧРТ и миелография с водорастворимыми контрастными веществами. КТ исследование спинного мозга у больных с подозрением на АВМ произведено у II пациентов. Основным симптомом на ¡Л' изображениях была визуализация расширенных сосудов и мелкие каль-цинаты невидимые на обычных спондилограммах. В общей сложности косвенные признаки АВМ или опухоли спинного мозга определялись у 8 больных /7С$/. В то время, как по данным миелографии у 71 больного мы получили положительную нозологическую симптоматику в 96% случаев.

MPT имеет важное преимущество перед КГ и миелографией, она полностью неинвазивная и позволяет получить срезы спинного мозга в любой плоскости. МРТ исследование имеет важное диагностическое значение при АВМ спинного мозга. Наши обследования проводились на MP-томографе "Акутска" /фирмы инстру-ментарйум, Финляндия/ с резистентным магнитом, создающим магнитное поле сверхнизкой напряженности - 0,02 Тэсла.

МРТ обладает широким спектром физических параметров, оказывающих различное влияние На яркость изображения тех или иных тканей. Необходимо выполнять томограммы не менее, чем в двух различных режимах с зависимостью Tj и Т2 релаксационных времен потому, что это помогает правильно устанавливать диагноз. МРТ произведена у 30 больных с АВМ и ГАБ спинного мозга, некоторым она производилась неоднократно до и после эмболизации.

В режиме Tj при диагностике АВМ можно визуализировать афферентные и эфферентные сосуды, имевшие извитой формы пониженный сигнал. Во всех случаях после тромбирования аневризмы в этом режиме определялись участки повышенной интенсивности сигнала. При "масс-отфекте" выявляется деформация спинного мозга или компрессия его. В режиме Tj трудно дифференцировать вещество спинного мозга от сосудистого конгломерата АВМ потому, что обе структуры издают идентичный сигнал.

В режиме Tg визуализация сосудов АВМ становятся более четкими. Сосуды определяются в виде извитых теней типа "серпантинной дорожки", так называемые участки отсутствия сигнала. АВМ экстра-интрамедуллярной локализации могут иметь мощ-

ные дренажные вены с вовлечением вен спинного мозга и венозных сплетений. На МРТ снимках при данной патологии визуализировался большой "клубок сосудов" пониженного сигнала, замещая на сагиттальных срезах весь спинной мозг. Пониженный сигнал от сосудов АВМ обусловлен следствием быстрого кровотока/в венах АВМ течет артериальная кровь/, когда возбужденный радиочастотный слой крови сигналом, перемещается из зоны регистрации MP-сигнала. Если суммировать признаки на МРТ при АВМ спинного мозга, то процент точности диагностики приближается к таковым миелографическим, примерно ¡М%, остальные 16% требуют подтверждения другими методами диагностики.

В двух случаях на МРТ с нарушениями спинального кровообращения /тромбоз передней спинальной артерии на уровне конуса спинного мозга/ во время ангио1'р;ф1я была установлена окклюзия артерии Адамкевича..На МРТ исследованиях в режиме Т£ выявлялся повышенный сигнал на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Параметры спинного мозга и САП были в пределах анатомической нормы.

На МРТ обследовано пять больных, которым при СПА был установлен диагноз гемангиоблчстома /ГАБ/. У четырех больных выявились утолщения спинного мозга со слабо гиперинтенсивннм сигналом на Tj "взвешенных" томограммах. Интенсивность опухолевой массы варьировала между Tj и Т2 режимами исследования. У одного больного опухоль не визуализировалась, в то время как на ангиограммах определялся большой узел опухоли. ГАБ экстра- интрадуральнои локализации. ГАБ имет на !AFT более компактное строение чем аневризмы, что является их основным

.отличительным признаком. Аневризмы обычно в режиме Tg имели неоднородный компонент, перемешивающийся с повышенными и пониженными сигналами на фоне разного калибра извитых темных теней афферентных и эфферентных сосудов.

Селективная спинальная ангиография. Контрастирование поверхностной артериальной сети спинного мозга и его магистральных сосудов при жизни можно получить при использовании метода селективной спинальной ангиографии /ССА/. Следует помнить, что некоторые артерии спинного мозга невозможно выявить из-за малого диаметра и уровня локализации.

Контрастирование сосудов шейного отдела спинного мозга не представляет трудностей. В зависимости от интересующих сосудов производится селективное исследование ветвей подключичных артерий по методу Селдингера: позвоночных артерий, мвжрвбврнопюных и щитошейных стволов. В каждую артерию вводится автоматическим шприцем по 6,0 мл - 60$ раствора контрастного вещества.

При исследовании сосудов грудного и поясничного отделов спинного мозга дистальному концу катетера придается изгиб в виде буквы " Изогнутая часть катетера должна иметь диаметр, равный ширине аорты. Для обнаружения АВГЛ спинного мозга на грудном и поясничном уровнях производится селективная катетеризация всех межреберных и поясничных артерий с обеих сторон. В некоторых случаях становится необходимым контрастирование боковых и средней крестцовой артерий. Во время поисковых исследований ангиография выполнялась в одной переднезадней проекции со скоростью I кадр в сек., в ■течение трех секунд. При обнаружении АВМ или опухоли произ-

- 18 -

водилась пролонгированная съемка в обеих проекциях.

У III больных произведена суперселективная ангиография 1500 сосудов, принимающих участие в кровоснабжении спинного мозга на разных уровнях. Идя ускорения обследования больных с поражением спинного мозга на нижнегрудном или поясничном уровнях в первую очередь контрастировались левые межреберные артерии на уровне позвонков» затем справа потому что от этих сосудов в 75% случаев отходит большая кореыковш артерия - артерия Адамкевича. Эта артерия часто является единственным сосудом, кровоснабжающим грудной и поясничный отделы спинного мозга /магистральный тип кровоснабжения/. Кроме того, чаще всего на грудном уровне кровоснабжение ЛШ осуществляется из артерии Адамкевича.

В центре внимания врачей, занимающихся лечением и диагностикой сосудистых заболеваний спинного мозга, было стремление улучшения визуализации сосудов. Наш специально во время ангиографии применялись различные формокологические вазодалятаторы для профилактики спазма сшшальных сосудов и для возможной рекомендации применения их у больных с нарушениями спинального кровообращения /НСК/. Мы пришли к выводу что миотропный спазмолитический препарат - папаверин в разведении с физиологическим раствором 1:10 оказывал хороший вазодилатационный эшфекг на магистральные сосуды спннного мозга. Кроме того, прекрасным обезболивающим средством и предупреждающим спазмолитическим эффектом, обладает 0,25& раствор новокаина в количестве 5,0 мл., введенный перед ангиографией в сосуд. Для определения влияния указанных препаратов на сосуды спинного мозга выполнялась контрольная ан-

гиография.

Осторожность следует проявлять при введении сосудорасширяющих веществ в сосуды, принимающих участие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, поскольку попадая в сосуды вертебробазиллярной системы, они могут провоцировать стволовые судороги.

Строение и гемодинамика A1JM ССА как афферентных сосудов; так и самой мальформации является, пожалуй, единственной методикой прижизненного изучения строения и гемодинамики АИЛ спинного мозга. Представления об анатомии функционирующей AIM определяют дальнейшее развитие эндоваскулярных методов лечения АВМ.

К артериовенозным аневризмам отнесены врожденные уродства сосудов спинного мозга и оболочек. Такие поражения сосудистой системы, как телеангиоэктазии, болезнь Гипель-Линдау, гемангиобластомы /ГАЕ/ и ангиоретикулобластомы отнесены к ангиомам, так как они ближе к опухолям, чем к сосудистым маль-формациям.

Встречались АВМ ограниченные, обычно не распространяющиеся за пределы уровня одного позвонка, с оттоком крови по одной небольшой корешковой вене. Диф}|узнне АВМ располагались обычно на уровне двух, трех и даже семи позвонков. Нсли в этих случаях произвести пролонгированную съемку с изображением всех сосудов, то можно уведеть сосудистые уродства аневризмы на протяжении грудного и поясничного отделов спинного мозга, выходящие за пределы рентгеновской пленки.

В литературе по АВМ спинного мозга мы нашли сообщение об обнаружении артериальной'аневризмы сосудов спинного мозга.

В нашем материале у двух больных обнаружена такая патология в сочетании с АВМ.

Скорость кровотока через все отделы мальформации бывает ускоренной и замедленной. В этих случаях изображения патологически измененных сосудов исчезают на 3 сек. - при ускоренном кровотоке, а при замедленном на 5-6 сек. Очень важным является получение источников кровоснабжения, которые могут находиться на большом расстоянии от сосудистого конгломерата или предполагаемого уровня поражения спинного мозга. Чаще всего длинная "питающая ножка" наблюдалась при кровоснабжении мальформации из системы передней спинальной артерии. Подобные варианты кровоснабжения АВМ представляют определенные трудности в диагностике, так как неврологическая симптоматика обычно проявляется на уровне расположения сосудистого конгломерата аневризмы или в области локализации дренажных вен. Причем, афферентный сосуд направляется снизу и вверх, образует множество шунтов с венозной системой, например на верхнегрудном уровне спинного мозга, а отток осуществляется вверх по передней или задней спинальной вене в полость черепа. На ан-гиограммах в этих случаях получается внушительная картина о большой распространенности АВМ.

Основной ток крови устремляется по пути наименьшего сопротивления в аневризму, вследствие этого происходит постепенное расширение патологических сосудов АВМ. Постепенно увеличивается приток крови к аневризме, происходит как бы "рост" АВМ, а гемодинамические изменения постепенно увеличивают повреждающий эффект спинного мозга. Увеличение АВМ происходит в

течение первых двух десятилетий жизни в это время могут появиться первые клинические симптомы, а еще через 20 лет уже 85-90$ больных имели явную или грубую неврологическую симптоматику. Хотя не исключены более ранние проявления мальфори маций - уже в первом десятилетии жизни и более быстрое нарастание симптоматики с летальным исходом.

Анализ 71 случая с АВМ спинного мозга дало основание предполагать, что основную роль в развитии неврологической симтоматики несет аноксия или гипоксия, возникающие в результате уменьшения кровообращения участков мозговой ткани. Важное значение в развитии клинических синдромов имеют субарах-ноидально-паренхиматозные кровоизлияния и постоянно пульсирующее влияние расширенных и извитых артерий и вен аневризмы. Уменьшение кровообращения спинного мозга в результате сосудистого "обкрадывания" имеет иногда главенствующе' значение в развитии неврологической симптоматики.

Аневризмы обычно кровоснабжались из одной-двух или нескольких, максимум из шести, расширенных афферентных артерий, впадающих в венозную систему, формируя таким образом клубок патологических сосудов аневризмы различных размеров и форм. Этот сосудистый клубок аневризмы имел диффузную неоднородную тень. В некоторых участках интенсивность теней более контрастна за счет скопления контрастного вещества в широких венозных лакунах. В некоторых наблюдениях клубок аневризмы отсутствовал, на ангиограммах определялись лишь длинные извитые сосуды, на других снимках контрастировалась компактная сосудистая сеть аневризмы с несколькими дренажными венами.

Афферентными сосудами аневризмы могут быть несколько корешковых артерий, передняя или задняя спиналыше артерии. Кровоснабжение аневризмы может осуществляться из одной из перечисленных артерий спинного мозга, однако не исключено также комбинированное кровоснабжение аневризмы. Кровоснабжаю-щие аневризму сосуды не имеют мелких капиллярных сетей, как это бывает в нормальных анатомических условиях, а заканчиваются непосредственно в самой мальформации, образуя различной величины артериовенозные шунты.

Ангиоархитектоника АВМ довольно разнообразна и представляет собой участки плотной контрастной тени до мелкопетлистой сети. Сосуды аневризмы на снимках образуют уплотненные участки за счет наслоения теней широких афферентных и an «Tie рентных сосудов, либо в результате временной задержки контрастного вещества в расширенных полостях венозных коллекторов. Сосудистая сеть АВМ имеет саше различные формы и размеры. Следует различать истинные лакуны в самой аневризме и скопление или задержка контрастного вещества в расширенных дренирующих венах, наслаивающихся на сосудистый конгломерат.

Дренажные вены аневризм были одиночными и множественными. Отток из аневризмы осуществлялся обычно по передней и задним спинальным венам вверх или вниз, а также по корешковым венам непосредственно в паравертебральные венозные коллекторы и спле тения. Расширенные венозные дренажные коллекторы иногда имели длинное распространение, с вычурными изгибами мешковидной

формы. Довольно часто сосудистый конгломерат ABI.1 локализовался на вентральной поверхности спинного мозга, а отток из

из аневризмы осуществлялся по задней спинальной вене и, наоборот из дорзально расположенной мальформаши отток происходил по вентральной спинальной вене.

Эмбриональное уродство закладывается не только в результате образования артериовенозных шунтов /АВЩ/ между артериями и венами, формируя мальформацига, но и возможны просто топографические отклонения происхождения афферентных сосудов. Например, симметричное отхождение с обеих сторон афферентных сосудов по сегментарному типу тоже свидетельствует о сохранении или развитии эмбриональных рудиментных артерий, принимающих активное участие в формировании АВМ. Иногда в формировании мальформации принимали участие безымянные афферентные и эфферентные сосуды, что нами расценивалось как вовлечение в процесс эмбриональных или рудиментарного значения сосудов спинного мозга.

Аневризмы, диагностированные на шейном уровне спинного мозга, чаще локализовались на заднебоковых поверхностях спинного мозга /10 случаев из 15/. В пяти случаях АВМ располагались на вентральной поверхности. Кровоизлияния из аневризм шейной локализации довольно частое; у 12 из 15 пациентов наблюдались С АПК, причем у двух больных оно было пятикратным.

Кровоснабжение АВМ шейного уровня спинного мозга обычно осуществляются из корешковых артерий, отходящих от позвоночных артерий, передней и задней спинальных артерий, а также корешковых ветвей, отходящих от щитошейного и костоцервикаль-ного стволов. Отток из АВМ шейной локализации осуществлялся обычно по корешковым венам в паравертебральные венозные коллекторы или по передней и задней спинальным венам вверх по

- 24 -

ршшному мозгу в полость черепа и или вниз, а палее в одну из корешковых вен и парамелуллярное венозное сплетение.

Экстрамедуллярные AM обычно имели на ангиограммах большие размеры и распространенность, кровоснабжение осуществлялось из нескольких афферентных артерий. Интрамедуллярные АВМ на снимках имели компактное и мелкопетлистое строение и обычно небольших размеров, несмотря на то, что имели несколько питающих аневризму сосудов. Кровоснабжение АВМ может одновременно осуществляться из вентральных и дорзальных корешковых артерий и магистральных сосудов спинного мозга.

АВМ верхнешейного отдела располагались в основном на вентральной поверхности спинного мозга. В кровоснабжении это{ группы мальформаций участвовал начальный отдел передней спи-нальной артерии и ветви от нижнемозжечковой артерии, а также возможно из верхнекорешковых ветвей от позвоночных артерий. Смешанное кровоснабжение АВМ свидетельствовало о распространении мальформации на краниоспинальный уровень. У всех АВМ верхнешейного отдела отток осуществлялся вверх в полость черепа по передней спинальной вене до уровня блюменбахова скат В тех случаях, когда венозный отток происходил по задней спинальной вене, то они также впадали в венозную систему зад ней черепно'' ямки.

АВМ, располагавшиеся на нижнешейном и верхнегрудном уроЕ нях спинного мозга, кровоспабжались обычно из корешковой ветви из тиреоцервикального или костоцервикального стволов, в некоторых случаях в кровоснабжении участвовала передняя или задняя спинальные артерии. Отток из мальформапш, указанной локализации, был коротким через корешковые вены и

и далее по глубоким венам шеи вниз.

АВМ пояснично-грудного отдела спинного мозга кровоснаб-жались из передней, задней и корешковых артерий. Аневризмы, указанной локализации, располагались на протяжении от одного до семи позвонков. В 30 случаях АВМ были расположены на передней поверхности и у 26 пациентов - на дорзальной поверхности грудного и поясничного отделов спинного мозга. Независимо от локализации аневризмы они могут быть интра-экстраме-дуллярными или смешанными. Аневризмы имеют изменчивую форму, но величина и строение аневризмы иногда повторяются у разных больных. Афферентные сосуды АВМ могут быть единичными и множественными, но всегда гипертрофированными.

Кроме типичных аневризм встречаются нетипичные капиллярные, они обычно локализовались интрамедуллярно. Афферентные сосуды были длинными и узкими, в кровоснабжении принимали участие в основном передняя и задняя спинальные артерии. АВМ, кровоснабжающиеся из медуллярных артерий с интра- или экстрамедуллярными фистулами и дренируемые через перимедуллярные вены, имеют различные типы гемодинамики. На ангиограммах визуально можно выделить прямые фистулы, клубочковые, ювенилыше.

Аневризмы с артериовенозными фистулами составляют боль-.' шинство мальформаций задней локализации спинного мозга, расположенные под твердой мозговой оболочкой у заднего корешка спинного мозга. Поток крови через фистулу проходит в корешковую или спинальную вену, иногда в ретроградном направлении. Независимо от локализации аневризмы отток из нее может осуществляться вверх или вниз по спинному мозгу.

На верхнегрудном уровне спинного мозга АВМ кровоснабжа-

лись из одной или двух коротких корешковых артерий, а отток крови из мальформации осуществлялся в корешковую вену или по спинальным венам мозга.

АВМ среднегрудного, нижнегрудного и поясничного отделов кровоснабжались из системы большой корешковой артерии спинного мозга - артерии Адамкевича. В 22 случаях источником кровоснабжения АВМ была эта артерия. Следует подчеркнуть, что Источником кровоснабжения аневризм на перечисленных уровнях были корешковые артерии, располагавшиеся выше и ниже отхож-дения артерии Адамкевича. В большинстве наблюдений мальформации грудного отдела спинного мозга кровоснабжались из единственной большой корешковой артерии спинного мозга. Несмотря на единственный источник кровоснабжения АВМ, они достигают больших размеров вследствие резкой гипертрофии апферентного и эфферентных сосудов, наличие мощных шунтов и оттока крови одновременно вверх и вниз по спинному мозгу.

В некоторых случаях гипертрофированная афферентная артерия Адамкевича имела извилистое строение, в других - прямой пробег. Эмбриологи считают, что извилистое строение большой корешковой артерии встречается у плода человека и остается такой до трех летнего возраста /в норме/. Таким образом, этот феномен еще раз доказывает, что АВМ являются врожденной патологией.

Сочетанные локализации сосудистых уродств спинного мозга и других органов по литературным источникам встречаются у каждого четвертого больного, т.е. в 25% случаев. В нашем материале сочетанные поражения с АВМ спинного мозга наблюдались у 8 пациентов, что составляет 11% от общего количества боль-

них с ABM.

Таким образом, изучение строения и варианты Формирования АВМ спинного мозга метолом селективной спинальной ангиографии объясняет сложность ж» диагностики. Полученные данные о гемодинамике в АВМ позволили выработать оптимальные методы лечения. Впервые сделана попытка интерпретировать аягиогра-фическую семиотику ЛВМ на различных уровнях спинного мозга.

Распределение АВМ по типам важно для выбора лечения и прогнозирования. Классификация строилась на данных, полученных во время ангиографии; формирования артериовенозных шунтов, строения афферентных и эфферентных сосудов, особенностях строения сосудистого конгломерата, а также знаниях о гемодинамике в аневризме.

Мы разделили АВМ спинного мозга и оболочек на четыре типа с учетом анализа характерных только для каждого типа ангио-графических, гемодинамических и анатомотопографических особенностей указанной патологии. Эта классификация не является стандартной для всех мальформаций, она непременно будет совершенствоваться с накоплением материала, поэтому между типами, даже на основании анализа данного материала, просматриваются новые варианты - подтипы АВМ. Однако все аневризмы идентичны наличием шунтов или фистул и существованием ашфе* рентных и эфферентных сосудов.

К первому типу мы относим АВМ, которые имеют обычно значительную протяженность, с патологическим сосудистым пучком и дренажной веной. Артерии, кровоснабжающие мальформацию, могут быть односторонними, однако чаще при этом типе имеется один или два гипертрофированных афферентных сосуда. Сосудй

на ангиограммах имеют измененное строение при нормальной анатомической топографии. Все элементы аневризмы хорошо ви-ализируются на ангиограммах. Кровоток по аневризме замедлен. АВ шунт расположен обычно на определенном расстоянии от начала афферентного сосуда. Отток из аневризмы может осуществляться в двух направлениях сразу по нескольким венам или по единственной вене спинного-мозга. Возможен вариант, когда артериовенозная фистула маленькая, поэтому минимально расширены афферентные сосуды. При малом диаметре афферентного сосуда лечение таких аневризм должно быть оперативным. Если размеры сосудов позволяют провести через них тромбирующие агенты, то показана эмболизация. Чаще всего аневризмы этого типа кровоснабжаются из передней, задней спиналыюй артерий или большой корешковой артерии.

Ко второму типу относят АВМ с клубком компактных сосудов, имеющий мелкопелистое строение, постепенно увеличивающееся при контрастировании по окончанию ангиографического исследования. В этом сосудистом клубке трудно определить /Л шунты, особенно когда афферентная корешковая артерия короткая и сосудистый конгломерат распространяется за пределы спинного мозга. Кровоснабжение аневризмы может осуществляться из нескольких или одной сегментарной корешковой артерии /артерии могут быть рудиментными/. Возможны варианты кровоснабжения из системы большой корешковой артерии или спинальных с оттоком крови по дорзальной спинальной вене или наоборот. Афферентные артерии.в некоторых случаях извиты. Независимо от расположения аневризмы экстра - интрамедуллярной локализации они имеют венозные шунты и разной величины расширения, из

которых происходят кровотечения. На ангиограммах компактно сформированные АВМ называют гломусными, клобучковыми или ангиомами спинного мозга. Так как мальформации кровоснабжают одна или несколько артерий, то кровоток по ней может быть ускоренным, высоким, однако замедляется в дренажной системе и вена контрастируется слабее, чем сосудистый конгломерат мальформации. Аневризмы второго типа располагались вентраль-но и на задней поверхности спинного мозга. Если кровоснабжа-ющая аневризму артерия является вентральной, она может давать основную ветвь на кровоснабжение АВМ. Но чаще она вначале отдает ветвь к передней спинальной артерии и только затем крово-снабжает АВМ. В некоторых случаях эта форма аневризм имела длинные дренажные вены. Несмотря на большие размеры, она имеет множество разного диаметра пульсирующие сосуды, частично погружающиеся в вещество спинного мозга. Гломусного типа АВМ могут располагаться интра и экстрамедуллярно. Афферентный сосуд /артерия Адамкевича/ приобретает большие размеры с фу-зиформными расширениями, напоминающие артериальные аневризмы. Следует подчеркнуит, что из этих расширений могут происходить кровотечения. Лечение этих фоом АВМ - эндоваскулярное и хирургическое.

К третьему типу относят большие АВМ спинного мозга, имеющие крупные питающие сосуды и дренажные вены. Эти распространенные мальформации встречаются редко и вследствие крупных размеров их называют незрелыми или ювенильными мальформация-ми. Этот тип мальформации отличается от других форм усиленным кровотоком через все отделы, большими размерами и расг- ■

пространением парамедуллярных структур. На разных сегментарных уровнях располагается три-четыре афферентных сосуда разной длины и диаметра, вены широкие, извитые. У этих больных повышается сердечный выброс, сколеоз, неправильное развитие конечностей. При аускультации выслушивается характер* ный систолический шум. Частые САК и большие размеры приводят к развитию параличей. Лечение ювенильной формы мальтормаций только с помощью эмболизации или окклюзии афферентных сосудов сбрасываемыми баллонами. Хирургическое лечение невозможно, даже декомпрессия дает плохие результаты.

К четвертому типу относят АВМ, у которых наблюдалось прямое АВ шунтирование без наличия включенных в сеть мелких ао-судов, поэтому на ангиограммах определялся единый гипертрофированный ствол спинальной артерии, состоящий из артерии и вены. Артерия и вена соединяются между собой в виде создания хирургического анастомоза "конец в конец", "конец в бок". Причем при прямом шунте в системе передней спинальной артерии она на снимках извитая и образует "серпантинную дорожку" без дифференциации на ангиограммах начала и конца артерии или вены. В случаях когда АВМ прямого шунтирования образовывалась в системе большой корешковой артерии, она имела длинный извитый пробег на протяжении шести позвонков. Иногда при тщательном анализе ангиограмм можно определить, что эфферентный сосуд аневризмы несколько дилятирован и более извит. Кровоток по данным типам мальформаций замедлен. Печение хирургическое и эмболизацля.

Таким образом, распределение АВМ по типам на основании -анатомотопографических, ангиографических и гемодинамических

Признаков позволяет решать тактические вопросы применения методов лечения в каждом отдельном случае. Изучение источников кровоснабжения и формирование каждого типа ЛШ уточнило частоту распространения мальформаций, их размеры и пути оттока. САК встречались чаще у АВМ I - П типов, эти же типы составили большинство. В меньшем количестве выявлены юношеские и прямого шунтирования / Ш и 1У типы /. Распределение мальформаций по поверхностям установлено в расположение вентральное, в 40$ - дорзалыгое. Причем, при обеих локализациях аневризмы могли распространяться на боковые поверхности спинного мозга, вследствие чего увеличивалось количество афферентных сосудов.

Ангиографические исследования позв:выявить до эм-болизации количество изгибов в аффереыг::^ сосудах, определить их диаметр. Важным обстоятельствсм является также знание размеров артериовенозных шунтов, количества дренажных вен, их диаметра, строения сосудистого конгломерата.

Кровоснабжение гемангиобластом спинного мозга осуществляется в основном его артериями. Основным ангиографическим признаком ГАБ спинного мозга являетяс контрастирование собственной сосудистой сети и наличие всех фаз кровообращения.: артериальной, капиллярной и венозной. Дренирование крови из ГАБ происходило по передним, задним и корешковым венам, а при экстрамедуллярных процессах по венам твердой мозговой оболочки и парамедуллярным венозным сплетениям.

Следует отметить, что а;»]«рентные сосуды ГАБ несколько увеличены, а сосудистый конгломерат медленно накапливает гомогенное окрашивание. Дренажные вены появляются поздно,

- 32 -

•на фоне контрастирования всей массы опухоли. ГАБ имели большую распространенность, поражая спинной мозг на уровне нескольких позвонков, вовлекая в процесс оболочки,лаже позвонки. В то же время нами диагностированы маленькие гемангиомы с хаотично расположенными сосудами, воспринимающиеся как нормальная сеть спинного мозга. Несмотря на небольшие размеры, они также проявлялись САК.

Исходный рост ГАБ происходит из капилляров, которые образуются из мезенхимальных клеток. Опухоли эндотелия редко встречаются в ЦНС и еще реже с первичной локализацией спинного мозга. При ССА сосудистые опухоли гемангиомы и ангио-ретикуломы контрастировались уже в артериальной (Тазе и приобретали наиболее интенсивное окрашивание гомогенного характера в капиллярной фаве,без ранних признаков венозного оттока,

Афферентные сосуды ГАБ редко бывают гипертрофированными как при АВМ, скорость кровотока по опухолям замедлен вследствие наличия капиллярной фазы. Отток крови из опухоли обычно осуществлялся по одной извитой спинальной вене, что делает их очень схожими с АИЛ, особенно на миелограммах, когда на фоне частичной остановки контрастного вещества, определяются сосудистые изображения змеевидной формы. Гемангиомы могут располагаться экстрамедуллярно, а изменения сосудистого характера на миелограммах определялись в спинном мозге, т.е. отток крови происходил по спинальной вене.

При гемангиомах позвоночника, вызывающих поражение спинного мозга вследствие их спонтанной компреоси, ПОЛ выявляет характерное пятнистое контрастирование каверн и менее интенсивное окрашивание губчатого вещества позвонка.

- 33 -

Экстрамедуллярные сосудистые опухоли располагались в виде отдельных гомогенно окрашенных островков на протяжении нескольких сегментов. Ангиография корешковых артерий визуализирует лишь часть ее на уровне соответствующего сегмента до медиальной линии. Для определения размеров всей опухоли необходимо производить селективное контрастирование межреберных и поясничных артерий с обеих сторон. Гемангиомы растут медленно и воздействуклгна спинной мозг, как и другие опухоли.

При интрамедуллярном и экстрамедуллярном расположении сосудистых опухолей на фоне гомогенно окрашенного участка определялись дислоцированные спинальные сосуды, кровоснабжаюь щие ГАБ.

ССА позволяет уточнить не только уровень и характер патологического процесса, но и отношение ГАБ к спинному мозгу и магистральным сосудам. Эти данные, полученные во время исследования позволили проводить целенаправленную подготовку больных к лечению - оперативному, консервативному либо комбинированному /эмболизация и рентгенотерапия/.

Результаты эндоваскулярного лечения АВМ спинного мозга

Эндоваскулярная эмболизация АВМ выполнена у 41 больного на всех уровнях спинного мозга. У двух больных на шейном уровне окклюзированы афферентные сосуды аневризмы четырьмя баллонами по методу Ф.А.Сербиненко. Всего окклюзировано 43 больным 72 афферентных сосуда, в семи случаях выполнена повторная эмболизация в результате реканализации питающих аневризму сосудов спустя год, пять и .семь лет. В общей сложности коли-

.чество окклюзированных афферентных сосудов достигло 82. В шести случаях АВМ располагались на шейном уровне, в 30 - на грудном и в семи - на поясничном. Среди них было пять больных, которым произведена эмболизация гемангиобластомы /табл.2/

Таблица 2

Локализация эмболизированных АВМ и ГАБ спинного мовяа

| I I I ■ I ■ ■ I

Уровень располо- дш Методы окклюзии Пов- Эмбо-

жения патологии " губкой 1ША Оалдо-тор- лизи-

ном ные рован-эмбо-ные со лизансуды ции

Шейный отдел 5 I 2 4 2 т 12

Грудной отдел 29 I 6 25 - 5 52

Пояснично-крест-цовый отдел 4 3 I 7 — I 18

Всего 38 5 9 36 2 7 82

Основной целью при эндоваскулярных эмболизациях АВМ является ликвидация артериовенозных шунтов с сохранением афферентного сосуда, особенно в тех случаях, когда он кроме аневризмы кровоснабжает основной мозг. Желательно, чтобы тромби-рующий агент надежно окклюзировал все мелкие и крупные шунты, существующие в аневризме.

Эмболы из гемостатической губки нарезались ножницами такой величины, чтобы они проходили через внутренний просвет /1,0-1,5 мм/ выбранного для эмболизации катетера. Фрагменты губки, набранные в шприц вместе с физиологическим раствором, проталкивались по катетеру в афферентный сосуд АВМ. Во время

Эмболизации производились неоднократные идентификации аневризмы с введением 3-5 мл контрастного вещества. При не заполнении АШ производилась контрольная ангиография, затем через одну-две недели она повторялась для определания выключения ее из кровообращения.

При тромбировании А * спинного мозга мы выбирали мелкие частицы поливинилацэтата (ГША) размером 0,1-0,5 мм. Мелкие лаг-кие эмболы уносятся по кровяному руслу до уровня шунта, где они оседают, вызывая тромбирующий эффект. Частицы ПВА при контакте с кровью или другой жидкостью увеличиваются в объема, что является важным свойством тромбирования АВ-щунтов. ПВА частицы более надежно тромбируют АЕМ, чем фрагменты из гемостатичэской 1убки, они медленнее рассасываются в организме под действием тканевых жидкостей.

В трех случаях вместе с ПВА частицами применяли ивалон. Измельченный и замоченный в физиологическом растворе он приобретал кашицеобразную консистенцию. Во время эмболизации аневризмы ивалон может задержаться на уровне первого изгиба афферентной артерии и имитировать при идентификации артерии на дисплее окклюзию ее на проксимальном уровне. Несмотря на это при контрольном исследовании через неделю определялась проходимость афферентного сосуда. Вследствие ненадежных результатов тромбирования аневризм с помощью ивалона, его применение было ограниченным.

Во время эмболизации АШ у больных иногда появлялись спи-нальнне эпилепсии, озноб, углубление неврологической симптоматики, вследствие отека спинного мозга от проводимых вмешательств. Эти явления исчезали через сутки после эмболизации, в последующие дни неврологическая симптоматика быстро регрессировала. При

наличии синдрома "обкрадывания" в мальформавди улучшения в неврологическом статусе наступали на следующий дань после эндовао-кулярной окклюзии АЕМ. После операции определялся сдвиг разной степени выраженности гиперкоагулявди свертывающей системы крови, т.е. независимо от вида примененных эндоваскулярных методов тромбирования аневризмы, нарастает выраженность гиперкоагуляции.

У каждого конкретного больного при оцределении показаний к эмболизации АШ спинного мозга решающее значение имели ангиогра-фические данные, которые дают сведения о размерах аневризмы, ее расположении, афферентных и эфферентных сосудах и состоянии кровотока. К этому виду лечения показания зависят во многом от расположения аневризмы, ее строения и гемодинамических особенностей. Несмотря на значительные успехи в микронейрохирургии врожденных АИЛ спинного мозга, они в большинстве случаев остаются неоперабельными из-за больших размеров, интрашдуллярной и вентральной локализации, а главное вследствие труднодоступности. Поэтому закономерны поиски методов, направленных на предупреждение сшнальных геморрагий и прогрессирующих нарушений спи-нального кровообращения, наблюдаемых при АШ. Одним из таких методов является эмболизада аневризмы различными тромбирующими веществами или окклюзия афферентных сосудов аневризмы отделяемым баллоном по методу, предложенному Ф.А. Сербиненко.

Одной из основных особенностей эмболизации АШ спинного мозга является суперселективное введение эмболов. Во время эмболизации зонд, применяемый для ССА, устанавливали в устья межреберной, поясничной артерий или в костоцервикальном, тиреоцерви-кальном стволах и корешковых сосудах позвоночных артерий, т.е. в сосудах, от которых отходили афферентные сосуды АШ спинного мозга. После установки катетера в устье необходимой артерии

производили гидродинамическую пробу физиологическим раствором или контрастным веществом. При быстром введении жидкости дио-тальный конец катетера должен оставаться в устье артерии, а контрастное вещество (5-6 мл) не должно вытекать ретроградно из сосуда. Эмболы для окклюзии дистального отдела афферентного сосуда и множества мелких и крупных шунтов подбирали после анализа ангиограмм. ПВА. крошки вместе с физиологическим раствором медленно проталкивали по катетеру в приводящий сосуд мальформа-ции, где эмболы вместе с током крови устремлялись в существующие в аневризме АВ шунты.

Разработанная методика лечения АЕМ спинного мозга различными тромбирукяцими агентами дает хорошие результаты. При эндо-васкулярной операции устраняются в основном патологические механизмы, вызывающие сдавление спинного мозга и ишемию вследствие существования синдрома "обкрадывания". Во время эмболизации ликвидируются такие серьезные и первостепенные причины, вызывающие поражение спинного мозга, как пульсация расширенных извитых сосудов, характерных, в основном, для опухолевых процео-сов, с окклюзией САП спинного мозга в результате гипертрофии сосудов АШ или интрамедуллярной локализации мальформации. После геморрагических инсультов и САК, даже при наличии грубых параличей с целью исключения повторных кровоизлияний и улучшения кровоснабжения и ликвороцирвуляций спинного мозга следует производить эндоваскулярное тромбирование АЖ.

Эмболизации подлежат все АШ спинного мозга, расположенные на шейном, грудном и поясничнокрестцовом уровнях, которым возможно выполнить селективную спинальную ангиографию, имеющие афферентные сосуда с диаметром, позволяющим прохождению эмболов от 0,1 до 0,5 мм.

Исключением следует считать те мальформацим, у которых приводящий сосуд кровоснабжает одновременно спинной мозг и АИЛ или имеет маленький диаметр, чрезмерную извилистость, длинный пробег. На любом уровне такого сосуда во время эмболизации может произойти остановку эмбола и нежелательное тромбирование его с поражением спинного мозга и появлением параплегии с нарушениями функций тазовых органов.

Вторая группа АШ, которым невозможно произвести окклюзию афферентного сосуда или эмболизацию, формируются из начального отдала передней спинальной артерии и системы нижних мозжечковых артерий. Все эти АШ располагались на краниоспинальном уровне. Они сложны и опасны также при попытке хирургического удаления.

С помощью отделяемого баллона по методу Ф.А. Сербиненко выполнена окклюзия приводящих сосудов у двух больных детского возраста. При эндоваснулярных операциях на афферентных сосудах АБМ с помощью баллонкатетера важно его провести как можно ближе к мальформации. На шейном уровне корешковые артерии обычно не имеют изгибов под острым углом, а те, которые существуют, являются проходимыми для баллонкатетера. На грудном уровне проведение баллонкатетера практически невозможно вследствие множества крутых изгибов, через которые не удавалось установить баллон в дистальном отделе артерии Адамкевича. АШ шейного отдела спинного мозга, кровоснабжающиеся из нескольких корешковых артерий и передней спинальной артерий, лучше всего тромбировать эндоваску-лярно ПВА крошками. Мальформациям, кровоснабжагацимся из коротких широких афферентных артерий, желательно производить эндоваскуляр ную окклюзию баллоном. Срок катамнеза больных, оперированных эН-доваскулярными методами на шейном уровне, составляет от 2 до 14 лет. Регресс неврологичвских симптомов после эндоваснулярных ме-

тодов лечения на шейном уровне хороший. Улучшений не наступило после эмболизации АШ на шейном уровне у больного с пятью САПК.

Эндоваокулярное лечение АШ грудного и поясничного отделов спинного мозга

Техника внутрисосудистых вмешательств постепенно улучшалась по мере разработки ускоренных и безболезненных методов катетеризации, умения управлять искусственным эндовазальным тромбирова -нием АШ, поиска возможности уменьшения количества вводимого контрастного вещества, подбора истинных размеров эмболов в соответствии с диаметром сосудов при внутрисосудистых манипуляциях. Перечисленные моменты имели значение для целенаправленного введения катетеров и эмболов в патологичеcraie сосуды, предохранения от выключения из кровообращения функционально значимых сегментов в связи с окклюзией просвета сосуда спинного мозга.

На ангиограммах определялся тип АШ, решался вопрос об эмболизации, изучалось сосудистое русло от места введения эмболов (устье межреберной или поясничной артерий) до клубка сосудов аневризмы. При этом учитывали состояние афферентных сосудов, скорость линейного кровотока, состояние дренажной системы. При подтверждении на ангиограммах одновременного кровоснабжения АШ и спинного мозга эмболизация не проводалась или выполнялась чао-тичная эмболизация с сохранением маленькой дренажной вены. Клиническими показаниями к эмболизации у больных с неоперабельными АШ были нарастающая слабость в конечностях и нарушения функций тазовых органов.

При больших АШ увеличены диаметры не только артерий, непосредственно принимающих участие в кровоснабжении аневризмы, но и проксимально расположенных сосудов. Так, например, основ-

ной ствол межреберной или поясничной артерии, от которой отходит афферентный сосуд, почти всегда увеличен в диаметре. Это обстоятельство необходимо учитывать во время эмболизации, так как зонд, через который проводятся крошки с физиологическим раствором, ^же по диаметру, чем устье-артерии. Это несоответст. вив сосуда и катетера неблагоприятно на конечном этапе эмболи-защи АБМ, когда при очередной порции эмболов вследствие увеличения сопротивления в окклюзированной мальформации возникает рефлюкс - ретроградный выброс физиологичвского раствора вместе с эмболами. В этих случаях необходимо прекращать проведение окклюзии до "последнего эмбола" и повторить оперативное выключение аневризмы через неделю, когда произойдет перестройка гемодинамики в АВМ, уменьшение диаметра сосуда. Вообще следует сказать, что при больших распространенных аневризмах всегда ускорен линейный кровоток.

Применение окклюзии различных видов АШ методом эмболизации осуществлена на грудном и поясничном уровнях спинного мозга в 33 наблюдениях. Выключение мальформаций в системе артерии Адам-кевича выполнена в 20 случаях. У двух больных афферентным сосудом АШ была передняя спинальная артерия, которая продолжала заполняться после эмболизации.

В тех случаях когда артерия Алпмкевича одна кровоснабжает мальформацию с оттоком только по I * дней спинальной вене в одном направлении, на ангиограммах аневризмы приобретают большую протяженность. Кровоток по такому типу аневризм замедлен, несмотря на гипертрофию афферентного и эфферентного сосудов. Операцию по выключению подобных аневризм из кровообращения следует начинать с введения мелких эмболов для надежного тромбирования • дистальных и промежуточных отделов дренажной вены. Окклюзию ар-

тории Адамкевича следует проподать до впадения в аневризму. При определении степени тромбироваяия аневризмы, особенно в конечной стадии, следует производить более пролонгированную ангиографию.

Противопоказанием для проведения окклюзии АШ, кровоснаб-жаюпщхся из артерии Адамкевича, является малый диаметр, большая длина, чрезмерная извилистость сосуда и замедленные гемодинами-чэские показатели. В этих случаях возникают сложности тромбиро-вания подобных аневризм и поэтому метод хирургического клипиро-вания афферентных сосудов является методом выбора.

Мальформации, формирующиеся из артерии Адамкевича, обычно распространялись на конечные отделы спинного мозга и в девяти случаях, кроме нее кровоснабжение осуществлялось из задних и передних корешковых артерий. В этих случаях АВМ формировались в глубине спинного мозга, и корешковомедуллирнне астерии, кро-воснабжавшие мальформацию, отходили от разных межреберных или поясничных артерий на разных уровнях.

Эндоваскулярное вмешательство у ятой группы больных начинали с окклюзии самого важного аП)ферентного сосуда - с артерии Адамкевича, затем через неделю закрывали другие, кровоснабжаю-щие аневризму, сосуды. За истекший период времени у больных начинали восстаналиваться двигательные Функции в нижних конечностях и, кроме того, во время проведения окклюзии второстепенных корешковых артерий мы могли провести контрольную ангиографию сосудов, окклюзированных на первом этапе.

У шести больных произведена окклюзия АВМ, располагавшихся на задней поверхности спинного мозга и кровоснабжавшиеся из задних корешковых артерий, обычно из одной, клинически прояв-

лившиеся, в первую очередь, чувствительными нарушениями и прогрессирующими двигательными выпадениями. В шест», случаях АВМ дорзальной локализации были тотально выключены из кровообращения ИВА крошками. Причем у двух больных несмотря на полное выключение и хороший клинический эффект после тромби-рования, спустя год у них наступила реканализация. Несмотря на то, что эти аневризмы распространялись по спинному мозгу на уровне шести позвонков, они кровоснабжались только из одной задней короткой корешковой артерии. Дренажная вена имела извитую форму с направлением оттока крови вверх по задней спинальной вене и частично вниз. Следует подчеркнуть, что кровоток по аневризмам бил замедлен, задержка контрастного вещества на мониторе определялась продолжительное премя. Окклюзию АВМ в этих случаях производили мелкими эмболами, проталкивая их интенсивно под давлением набранным в шприц физиологическим раствором. Особой осторожности при тромбироваиии подобных АВМ не следует соблюдать - редко оказываются в системе мальформации нормальные спинальные артерии; однако при их появлении во время эмболизации надо позаботиться о сохранении их проходимости.

Особое место в диагностике и лечении А.Ш спинного мозга занимают гигантские или, как их еще называют, юношеские или ювенильнне аневризмы. Юношеские аневризмы нами выделены в Ш тип. Они представляются самими сложными в отношении хирургического удаления, поэтому их относят к группе неоперабельных. Обычно они имеют множество питающих артерий большого калибра с эпи и субдуральными коммуникационными венами. У этих больных замечено значительное повышение серле'шого выброса, сосудистый шум синхронный с пульсом определяется при

- 43 -

■аускультации на уровне локализации мальформации. Гигантские аневризмы располагались на всех уровнях спинного мозга, кро-воснабжались из медуллярных, дуральных и экстрадуральных сосудов, отток осуществлялся через резко расширенные дренажные вены. 1'руппа с юношеской формой мальформации составила 14 больных, в 12 случаях производилась окклюзия, причем у одного больного она осуществлена частично.

Таким образом, несмотря на признанную неоперабельность гигантских АВМорпинного мозга, нам удалось в 12 случаях осуществить надежную, длительную окклюзию с хорошими клиническими результатами; лишь в двух случаях у больных в связи с перенхиматозными кровоизлияниями улучшения в неврологическом статусе были незначительными.

В пяти случаях эмболизированы большие неоперабельные ГАБ интра и экстрамедуллярной локализации. Всем этим больным после окклюзии опухоли проводилась лучевая терапия с хорошим восстановлением неврологических функций.

За 16 лет эндоваскулярным методом окклюзированс 38 больных с АВМ различной локализации спинного мозга. Внутрисосу-дистое тромбирование применялось нами как самостоятельная операция на этапе разработки методики тромбирования АВМ различными веществами и не ставилась задача сочетания метода с интраспинальным удалением. Большие и распространенные AIM наблюдались в 85% случаях и небольшие мальпормацип - в 15/). На грудном и поясничном уровнях внутрисосудистое тромбирование АВМ произведено у 33 больных. По мере тромбирования мальформации шунтирующие сосуды отключаются от АВ шунтов и приобретают нормальный диаметр. Эффект тотального или частичного

тромбирования АШ поливинилацетатом был стойким, odok катам-неза оперированных нами больных прослежен на прптя^ении от I года до 14 лет.

Оценивая в общем динамику заболевания после эиловаскуляр-ного тромбирования ЛШ и ГЛБ, следует отметить, что в 84% оперированных больных получен положительный аспект, у II;5% больных состояние не изменилось и у 4,5% больных состояние ухудшилось /табл.И/.

Таблица 3

Изменения неврологических симптомов до эмболизации и после

Основные клинические Число Значите Незначи- Без Ухудпе-симптомы больных тельное тельное измене- н'ие в

у лучше- улучше- ний резуль-ние всех ние тате _(Пункций_опепапии

АВМ ГАБ АВМ ГАБ АВМ ГАБ АВМ ГАБ АВМ ГАБ

Параплегия с нарушениями чувствительности и расстройствами тазовых органов 20 I

Парапарез с нарушениями чувствительности и расстройствами тунк-ции тазовых органов 13 3

Тетраплегия с нарушениями чувствительности и функции тазовых органов 2 -

Тетрапарез с нарушениями 1 густ вит ель-ности и функций тазовых органов 3 I

Итого Всего, %

- 8

3 - - I

38 5 17 2 14 3 100 44 40

4 -

6 2 6 1

I - - - I -

5 -11,5

I -

I -

2 -

4,5

- 45 -

Значительные улучшения в неврологическом статусе после операции получены у 44$, причем в это одело попали семь человек с параплегией, один - с тетраплегией, три - с тетрапа-резом и восемь - с парапарезом.

Незначительные улучшения наступили после операции почти у 4($ случаев, в том числе у девяти пациентов с параплегией, у семи - с парапарезом и одного - с тетрапарезом. Без существенных изменений после эмболизации было у пяти больных /II Однако даже у этих больных наблюдались исчезновение корешковых болей, снижение уровней чувствительности, изменения функций тазовых органов. Ухудшения состояния больных в соответствии с критериями оценки течения заболевания после эмболизации у двух наших больных были вызваны развитием стойких неврологических дефектов в результате окклюзии важных магистральных сосудов нормального спинного мозга. Смысл предлагаемых в табл.3 критериев общей оценки течения заболевания непосредственно в ближайшем периоде после эмболизации заключается в следующем.

Значительное улучшение - степень неврологических расст"-. ройств меньше, чем в дооперационном периоде, отсутствие повторных кровоизлияний; уменьшение проявления основных клини--ческих симптомов независимо от дооперационного неврологического статуса; неврологические изменения позволили больному улучшить бытовую адаптацию и социальнотрудовую, если они были утрачены в дооперационном периоде.

Незначительное улучшение - степень неврологических расстройств незначительно меньше дооперационной, отсутствие повторных кровоизлияний; неврологический статус больного изменил-

ся незначительно в лучшую сторону: увеличился объем движений в конечностях, улучшились чувствительные расстройства и мочеполовая система; при наличии у больного парапареза до операции незначительные улучшения в неврологическом статусе имеют важное значение, в то время, как у пациентов с параплегия-ми они менее ощутимы.

Без изменений - отсутствие повторных кровоизлияний, неврологический статус и основные проявления заболевания остаются практически прежними.

Важно оценить влияние эндоваскулярных операция на степень регресса основных клинических симптомов заболевания, столь разнообразных и существенных при АВМ спинного мозга. При анализе результатов мы учитывали риск, который имеет эндоваску-лярная операция в развитии осложнений и неврологических расстройств. Одна из задач, стоящих перед эндоваскулярной хирургией - это разработка критериев оценки результатов лечения. Эффективность операции должна быть оценена относительно каждого больного и каждого ведущего симптома заболевания.

Одним из резервов улучшения результатов эмболизации является учет выявленных причин осложнений, использование ана-томофункционального подхода к прогнозу проведения операций, правильный отбор больных для проведения различных методов лечения.

Выводы

I. Селективная спиналыгая ангиография является основным методом диагностики сосудистых заболеваний спинного мозга. С ее помощью устанавливаются источники кровоснабжения ЖЧ, пути оттока, гемодинамические особенности.

2. Миелография и магнитно-резонансная томография являются методами предварительной диагностики АВМ спинного мозга и сопутствующего арахноидита. По нашим данным с помощью миелографии предварительный диагноз установлен в 96%, а

МРТ - в 85% случаев.

3. Селективная спинальная фармакоангиогравия позволила верифицировать различного происхождения нарушения спинально-го кровообращения в системе передней спиналыгой артерии.

4. Изучение данных ангиографического исследования сосудистой патологии спинного мозга и его оболочек позволило уточнить семиотику и ангиоархитектонику мальформаций, геман-гиобластом и ряда других опухолей данной локализации, осуществить дифференциальную диагностику их и выделить признаки интра и экстрамедуллярной локализаций процесса.

5. Ангиографические, анатомо-функционалыше и гемодина-мические признаки дали основание выделить четыре типа маль-формации спинного мозга, что имеет практическое значение для планирования и прогнозирования проведения эндоваскуляр-ного лечения этой патологии.

6. Эндоваскулярные операции при А13М и ГАБ спинного мозга возможна независимо от уровня их локализации, мальформа-ции, кровоснабжающиеся одновременно из нескольких корешковых и передней спинальной артерий, необхолимо окклюзировать поэтапно. Аневризмы, локализующиеся на шейном уровне спинного мозга с гипертрофированными сосудами, можно выключать из кровоснабжения с помощью разделяющегося баллона по методу Ф.А. Сербиненко.

7. Противопоказаниями для окклюзии являются мальформа-ции с малым диаметром афферентногр сосуда, крайне замедленным линейным кровотоком в нем, а также при невозможности установления катетера в афферентный сосуд.

8. Результаты эмболизации АВМ и ГАБ в отношении некоторых ведущих симптомов заболевания,.лакже характер клинического течения болезни после эндоваскулярных операций указывают на целесообразность проведения операций.

У больных с неоперабельными мальформациями и ГАБ целесообразно проведение эндоваскулярной эмболизации, чем достигается высокая эффективность внутрисосудистого тромбирования и значительное улучшение клинического течения заболевания.

9. Результаты катамнеэтических исследований показали, что после эндоваскулярного лечения мальформаций стшнного мозга значительное клиническое улучшение получено в 44%, незначительное - в 4(У/о и без существенных изменений - в 11,5% случаев. Однако даже у последней группы больных исчезли корешковые боли и снизился уровень чувствительности. Осложнения были получены у двух больных, что составляет 4,5% от общего количества эмболизированных AIM.

Список основных рао'от, опубликованных по теме диссертации

1. Методика селективной сгшналыюй ангиографии и е'6 использование в лечебных целях. - В кн.: Рентгено-радиологическая диагностика заболеваний головного и спинного мозга.-1/.,1979.-0.49-55.

2. Эмболизация артерновенозних аневризм спинного мозга. -

В кн.:Эндоваскулярная (катетерная)терапия. - Ц.,1979.-С.25-27.

3. Селективная спинальная ангиография у детей с опухолями интра- паравертебральными опухолями. - З.Вопр.нейрохир. - 1979.-.¿в. - С.28-32 (соавт. Б.И.Комаров).

4. Ангиографическая характеристика артерио-венозных аневризм и опухолей спинного мозга. - В кн.: Рентгено-радиологическая диагностика заболеваний головного и спинного мозга. - М.,1979. -С.55-58.

5. Методика селективной спинальной ангиографии и её использование в лечебных целях. - В кн.:Рентгено-радиологическая диагностика заболеваний головного мозга. - М.,1979. - С.49-55.

6. Спинальная флебография. - В кн.:Венозная патология головного и спинного мозга. - Краснодар,1979. - С.215-216 (соавт. Ъ.Н.Корниенко).

7. Селективная спинальная ангиография. - В кн.Стандартизация ангиографнческих методов исследования! - И.,1981. - С.21-22.

8. Ангиографическое исследование венозной системы позвоночника. - Ь кн.: Стандартизация ангиографнческих методов исследования. -¡,1. ,1981. - С.25-27.

9. Современные методы обследования больных с нейрохирургическими заболеваниями спинного мозга. - В кн.:Х1 Всесоюзн.съезд рентгенологов и радиологов: Тез.докл. - Ы.-Обнинск,1984. - С.321-322.

10. пиелография с амипаком в диагностике заболеваний и повреждений спинного мозга и позвоночника. - Вести.рентгенологии. -1385. - ;;?3. - С.24-30. (соавт. В.Н.Корниенко).

11. Использование в нейрохирургической клинике нового водорастворимого контрастного вещества йопамира (Иопашадол). - Тез.дока. Ьсесоюзн.научн.конф. - Обнинск,1986. - 5.июля.(соавт.Корниенко В.Н).

12.Применение нового неионогенного водорстворимого контрастного вещества йогексола (амипака) дли миелографпи. - В кн.:Тез.докл. Ьсесоюзн.научн.конф. - Обнинск,Х9ао. - 3 июля(соам\Ь.Н.Корниенко).

13. Селективная спинальная ангиография в диагностике опухолей спинного мозга (краткая история вопроса,методика селективной спинальной ангиоррафии, ангиографическая семиотика онуяолеи спинного мозга,селективная спинальная фармакоангиографня). - В кн.: Патогенез и диагностика опухолей спиннсго мозга. - Новосибирск:Наука, 1987. - гл.7. - С.108-117.

14. Эмболизация артерио-венозных аневризм спинного мозга. -В кн.:5 Совмести.симпозиум об'дестн нейрохирургов ГДР и СССР. -Эрйурт,19й8. - С.25-26.

15. Die Ergebnisse der Embolisation arteriovenösen Aneurysmen des Rückenmarks. - In: 6 Grazer Radiologischen Symposium. -Austria,1989. - p.174.

16. Результат эиболизации артерио-венозных луль'.ормацлй спинн го мозга. - Mi.Bonp.нейрохирургии. - 1990. - ;,6. - С.16-20.

17. Interventional Therapy of AVM of spinal cord. - In: Symp.14. neuroradiology. - London,1990. - V.82.

18. Компьютерная томография в диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга у детей. - Бестн.рентгенологии., - 1990. ¡$5-6. - С.37-38.(соавт.1)]ахнович А.Р., А..В.11льш1,Г...1.Чернихов).

19« Interventinal therapy of AVM of .spinal cord. In: 9-th Europ.Congr.of Neurosurgery. - Moscow, 1991.-¿up.23-28.-p.433.

20. Нисходящая пиелография с водорастворимыми контрастными пре паратами методом боковой пункции большой затылочной цистерны. ■ Вестн.рентгенологии. - 1991. - ¡¿2. - С.76-81. (Я..:Гасано5,ь.В. Романова-соавт.).

21. Surgical treatment of arteriovenous malformations of the spinal cord. - In: Surgery of the spinal cord. - 3erlin:SpringeJ 1992. - S.301-314. (with Yu.M.Filatov, Sh.Sh.Eliava).