Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Методы защиты мозга от ишемии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм

На правах рукописи

ГЕНОВ Павел Геннадьевич

МЕТОДЫ ЗАЩИТЫ МОЗГА ОТ ИШЕМИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАЗРЫВА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

АНЕВРИЗМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068453

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тимербаев Владимир Хамидович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Крылов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Буров Николай Евгеньевич

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится 10 мая 2007 г. в 14.00. на заседании диссертационного совета Д. 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Б.Сухаревская площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Следствием разрыва аневризм является субарахноидальное кровоизлияние, которое в Российской Федерации с населением 140 млн. происходит ежегодно у 18000 человек. При этом у 9000 больных выявляют внутричерепные аневризмы, из них 6000 нуждаются в операции (В.В. Крылов и соавт., 2005). Между тем, вопросы, связанные с предотвращением и лечением ишемических осложнений у пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями, еще далеки от разрешения.

Наиболее частым и тяжелым осложнением в остром периоде после разрыва аневризмы является ишемия мозга, развивающаяся вследствие сосудистого спазма. Ишемические осложнения при спазме развиваются у 31,5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений (В.В. Лебедев и соавт., 1996). Во время операций также могут создаваться условия для развития церебральной ишемии. Часто имеется необходимость в проведении временного клипирования несущего аневризму магистрального церебрального сосуда до наложения постоянного клипса непосредственно на шейку аневризмы. Применяются самоудерживающиеся ретракторы, которые представляют собой реальную опасность в отношении развития ретракционной травмы головного мозга, следствием чего может быть формирование ишемического очага в зонах мозга, подвергнутых тракции (А.Ю. Лубнин и соавт., 1996).

Задачей анестезиологов во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм является не только проведение адекватного обезболивания и поддержание гомеостаза, но и минимизация риска кровотечения из аневризмы, появления послеоперационного неврологического дефицита и, как следствие, снижение летальности и улучшение функциональных исходов заболевания. В настоящее время не существует общепринятого подхода к таким вопросам, как необходимость проведения умеренной гипотермии во время операций в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, целесообразность осуществления фармакологической защиты мозга

при возникновении интраоперационных осложнений. У большинства исследователей не вызывает сомнений только необходимость поддержания адекватного уровня церебрального перфузионного давления и гликемии (RN. Auer, 2004; HS. Chang и соавт., 2000; WA. Pulsinelli и соавт., 1983; DS. Warner и соавт., 1992).

Комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными аневризмами, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, в сопоставлении с клиническими, функциональными и лабораторными данными при применении различных методов защиты мозга до сих пор еще не проводилась. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Разработать методику интаоперационной защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития церебральной ишемии и их влияние на исход хирургического лечения у больных, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния в условиях сбалансированной анестезии на основе ингаляции изофлюрана.

2. Изучить особенности и эффективность применения умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

3. Определить эффективность и недостатки применения метода «барбитуровой комы» с целью нейропротекции у пациентов с временным клипированием магистральных церебральных артерий.

4. Дать сравнительную оценку изучаемым методам защиты мозга и уточнить показания и противопоказания к их применению в клинической практике.

Научная новизна

Изучены эффективность и недостатки применения умеренной гипотермии и «барбитуровой комы» в качестве методов защиты мозга в анестезиологическом пособии у больных, оперируемых по поводу

разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Разработаны показания к применению этих методов у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии, в зависимости от различных клинических ситуаций.

Практическая значимость

Применение данных исследования позволило прогнозировать исходы заболевания в зависимости от тяжести состояния больных, данных инструментальных методов обследования, сроков и особенностей течения операции. Определена анестезиологическая тактика в конкретных клинических ситуациях. Результаты исследования позволили улучшить качество анестезиологического обеспечения операций клипирования внутричерепных аневризм, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных. Так, удалось добиться снижения количества пациентов со стойкой очаговой неврологической симптоматикой в послеоперационном периоде и исходе заболевания на 19%.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные с III и IV степенями тяжести по шкале Hunt-Hess, оперированные в течение первых 14 суток после перенесенного субарахноидального кровоизлияния, входят в группу риска развития в послеоперационном периоде церебральной ишемии.

2. Определение перед операцией III и IV типов электроэнцефалограмм, выявление ишемических очагов при компьютерной томографии, интраоперационные разрывы аневризм, эпизоды гипотонии и продолжительное временное клипирование магистральных церебральных сосудов коррелируют с появлением послеоперационного неврологического дефицита и плохими функциональными исходами.

3. Умеренная гипотермия является эффективным методом защиты мозга от ишемии во время операций по поводу разрыва аневризм головного мозга.

4. Применение умеренной гипотермии во время операций клипирования внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту

появления двигательных расстройств у пациентов в послеоперационном периоде и снизить количество плохих исходов.

5. «Барбитуровая кома» является эффективным методом защиты мозга и позволяет снизить риск возникновения церебральной ишемии.

6. Метод «барбитуровой комы» целесообразно применять в случаях возникновения интраоперационных осложнений: разрывов аневризм головного мозга и длительного временного клипирования несущих аневризму сосудов.

Реализация результатов исследования

Разработан протокол защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии во время операций на внутричерепных аневризмах в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Данная методика внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и активно используется в повседневной работе.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России в Москве, 2006, научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» в Москве, 2006, X съезде анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге, 2006, расширенном заседании ППК №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 2007, конференции нейрохирургов в Казани, 2007. По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и 11 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена списком литературы. Список литературы содержит 151 источник, из них 21 отечественных и 130 иностранных авторов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДср среднее артериальное давление

ВК временное клипирование

В CA внутренняя сонная артерия

ВУО вариабельность ударного объема

ЗНМА задняя нижняя мозжечковая артерия

ИВЛ искусственная вентиляция легких

KT компьютерная томография

КЩС кислотно-щелочное состояние

МОД минутный объем дыхания

ПСА передняя соединительная артерия

ПерА перикаллезная артерия

ПМА передняя мозговая артерия

СМА средняя мозговая артерия

СС сосудистый спазм

САК субарахноидальное кровоизлияние

СИ сердечный индекс

ТМО твердая мозговая оболочка

ТКДГ транскраниальная допплерография

УИ ударный индекс

ЦАГ церебральная ангиография

ЦИ церебральная ишемия

ШИГ шкала исходов Глазго

ШКГ шкала комы Глазго

ЭЭГ электроэнцефалография

D02 доставка кислорода

Fi02 фракция кислорода в дыхательной смеси

Н-Н шкала оценки тяжести больных с острым субарахноидальным

кровоизлиянием по шкале Hunt-Hess

O2ER коэффициент утилизации кислорода

РаСОг парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

SpÜ2 насыщение пульсирующего потока артериальной крови

кислородом

t температура тела

VO2 потребление кислорода

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

В настоящей работе представлена комплексная оценка результатов лечения 129 пациентов с внутричерепными аневризмами, оперированных в остром периоде САК в НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в период с 2002 г по 2006 г. В исследование включены больные, тяжесть состояния которых перед операцией соответствовала II-IV степени Н-Н, Все пациенты были разделены на три группы. Больные контрольной группы (53 пациента) были оперированы в условиях нормотермии без применения специальных методов нейропротекции (контрольная группа). Первая исследуемая группа, включавшая 41 человек, была оперирована в условиях умеренной гипотермии (группа гипотермии), пациентам второй исследуемой группы (35 больных) на этапе ВК магистральных артерий головного мозга проводилась защита мозга методом «барбитуровой комы» (группа «барбитуровой комы»).

Методы обследования

Все пациенты перед операцией были подвергнуты комплексному обследованию, включавшему общий и неврологический осмотры, проведение КТ, ЦАГ, ЭЭГ и ТКДГ.

КТ исследование головного мозга выполнялось на аппарате СТ-МАХ фирмы «General Electric» США. Задачей КТ было определение локализации, вида и объема кровоизлияния, очагов патологической плотности (ишемия, отек, гематомы), степени визуализации базальных цистерн (гемотампонада, деформация и отсутствие определения цистерн при развитии СС с отеком и ишемией мозга).

ЦАГ производили на аппарате «Advantx» фирмы «General Electric» США в прямой, боковой и косых проекциях с целью установления источника и причины САК.

Для оценки выраженности СС и косвенного анализа степени компенсированности ишемии мозга в остром периоде САК пациентам проводили ЭЭГ на нейрокартографе «ЭЭГ 24» (Россия). Нарушения ЭЭГ подразделяли на 4 типа (Н.С. Куксова и соавт., 1989)

ТКДГ проводили с использованием ультразвукового прибора «Multi-Dop Т» фирмы «DWL» (Германия). С целью определения

выраженности и распространенности ангиоспазма исследовали линейную скорость кровотока в средних, передних мозговых артериях, сифоне внутренней сонной артерии.

Данные газового состава крови, КЩС, электролитный состав изучали при помощи экспресс-лаборатории Stat Profile Ultra К (USA). Перед изучением проб крови больных, подвергнутых гипотермии, вводилась поправка на фактическую температуру тела пациента. Исследовали артериальную кровь (а) из лучевой артерии, венозную кровь (v) из внутренней яремной вены. Показатели центральной гемодинамики во время операции измеряли малоинвазивным методом непосредственно от артериальной линии при помощи мониторной системы Vigileo - Flo Trac фирмы Edwards Lifesciences. Исследования проводили на следующих этапах: 1) после поступления в операционную, 2) после интубации, но до начала операции, 3) сразу после клипирования аневризмы, 4) после окончания операции. Параметры доставки и потребления кислорода, коэффициента утилизации кислорода, анионную разницу рассчитывали по общепринятым формулам.

Общее обезболивание и мониторинг параметров ИВЛ проводили на наркозном аппарате «Taema Alys 2000» (Франция). Мониторинг ЭКГ, АД инвазивным и и неинвазивным методами, Sp02, t в пищеводе, концентрации Ог, СО2, изофлюрана в ходе операции осуществляли с помощью монитора и газоанализатора фирмы Agilent.

Методика проведения анестезии, методы нейропротекции и послеоперационное ведение больных

Анестезиологическое обеспечение операций было одинаковым во всех группах. В процессе подготовки к операции больным назначали премедикацию феназепамом per os 0,001-0,002 г вечером накануне операции. В операционной после катетеризации периферической вены проводили предоперационную инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 10 мл/кг. Индукцию в анестезию осуществляли внутривенным дробным введением атропина 0,1% - 0,5 мл, тиопентала натрия 7-8 мг/кг, фентанила 3-5 мкг/кг, ардуана 0,04-0,06 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали ингаляцию изофлюрана 0,8-1,5 об.% в комбинации с фракционным введением фентанила. Искусственную вентиляцию

легких в течение операции осуществляли методом Volume Control Ventilation с ограничением пикового давления ниже 30 см Н20, режимом «вздоха», дыхательным объемом 8-10 мл/мин, Fi02 0,5 и умеренной гипервентиляцией - раС02 32-35 мм рт. ст.

Методика гипотермии состояла в следующем. После интубации трахеи и стабилизации гемодинамики больного накрывали мокрыми холодными простынями и начинали обдувать воздухом при помощи мощного вентилятора. По мере согревания и высыхания простыни повторно увлажнялись и охлаждались. На крупные магистральные сосуды (бедренные артерии и вены) укладывали пакеты со льдом. Все растворы, предназначенные для инфузии, предварительно охлаждались в холодильнике. Мы стремились к умеренной

о о

гипотермии - 32 С. При достижении температуры 33 С охлаждение прекращали и начинали согревание больных, поскольку даже после начала активных мероприятий по согреванию (обогревающий матрас, укрывание сухими простынями, инфузия теплых растворов) температура тела продолжала снижаться еще примерно в течение 4060 минут, достигая 31-32 С.

Методику «барбитуровой комы» применяли только в случаях, если во время операции возникала необходимость во ВК магистральной или несущей аневризму церебральной артерий. При этом превентивно, до наложения клипсы, начинали внутривенное болюсное введение тиопентала натрия в дозе 20 мг/кг в течение 10 минут, далее продолжали использовать барбитураты со скоростью 1,5 г/час вплоть до этапа ушивания ТМО. В этот период прекращали подачу изофлюрана в дыхательный контур. Стабильность гемодинамики обеспечивали объемом и темпом инфузионной терапии, введением симпатомиметиков (применяли внутривенное дробное введение мезатона).

При ведении пациентов в послеоперационном периоде руководствовались принципом 3-Н терапии (гипертензия, гиперволемия и гемодилюция). В структуре инфузии преобладали кристалоидные растворы. Гипертензию поддерживали увеличением объема инфузионной терапии, при необходимости - назначением катехол аминов: дофамина, мезатона. Верхний уровень систолического АД поддерживали не выше 200 мм.рт.ст, нижний - на 10-20% больше АД, к которому адаптирован конкретный пациент. Всем больным, не эксгумированным в операционной проводилась продленная ИВЛ с Fi02 до 0,5.

Клиническая характеристика больных по группам

Клиническая характеристика оперированных больных по результатам предоперационного обследования, особенностям течения операции и анестезии представлена в таблице 1.

Таблица 1

Критерии оценки Группы больных

Группа гипотермии (п=41) Группа барбитуровой комы (п=35) Контрольная группа (п=53)

Возраст, лет, М (в) 46,3 (12,3) 49,9(11,7) 47,7(11,9)

Сроки после САК, дней, М (в) 13,1 (8,2) 11,5 (7,6) 13,1 (7,0)

Локализация аневризмы, абсолютные частоты (%) ПСА 15 (36%) 21 (60%) 29 (55%)

СМА 13 (32%) 11 (31%) 11 (21%)

ВСА 17 (41%) 4(11%) 11 (21%)

ЗНМА - 1 (3%) 1 (2%)

ПерА 2 (5%) 2 (6%) 2 (4%)

Тяжесть состояния, Н-Н, абс (%) II 14 (34%) 14 (40%) 26 (49%)

III 22 (54%) 14(40%) 23 (43%)

IV 5 (12%) 7 (20%) 4 (8%)

Тип ЭЭГ, абс (%) I 3 (8%) - 2 (4%)

II 15 (38%) 20 (63%) 24 (45%)

III 21 (54%) 10(31%) 25 (47%)

ГУ- - 2 (6%) 2 (4%)

Наличие очагов ишемии на КТ, абс (%) 8 (23%) 3 (9%)** 15 (27%)

Наличие спазма по данным ТКДГ, абс (%) 16 (70%) 12 (57%) 28 (78%)

Интраоперационные разрывы аневризмы, абс (%) 13 (32%) 21 (60%)** 15 (28%)

Операционная кровопотеря, мл, Ме (ЬО; иО) 300 (300; 400) 400 ** (300; 500) 300 (300; 400)

Наличие эпизодов гипотонии во время операции, абс (%) 7(17%) 9 (26%) 9 (17%)

Время ретракции головного мозга, часы, Ме (Ь<3; иС>) 2(1;2) 2 (2;3)** 2(1; 2)

Наличие ВК, абс (%) 31 (76%)* 35 (100%)** 25 (47%)

Продолжительность ВК, мин, Ме (Ь0;и0) 5 (3;12) 10 (5;15) 9 (3; 17)

Примечание: Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - в группе гипотермии и контрольной; ** - в группе барбитуровой комы

и контрольной.

Таким образом, у больных в группе гипотермии статистически значимо чаще, чем в контрольной прибегали к ВК магистральных церебральных сосудов. В группе «барбитуровой комы» у больных реже, чем в контрольной выявляли ишемические очаги на KT, но у них чаще происходили разрывы аневризм во время операции, были достоверно больше объем операционной кровопотери и время ретракции головного мозга. У всех больных группы «барбитуровой комы» осуществляли ВК. По остальным изучаемым параметрам статистически значимых различий в группах не было.

Эпизоды гипотонии во время операции недостоверно чаще происходили в группе «барбитуровой комы». Снижение АД после введения больших доз барбитуратов было обусловлено нарушением центральной регуляции сосудистого тонуса и происходило только в начале нашего исследования. Применение массивных доз барбитуратов и введение симпатомиметиков диктовало необходимость тщательного мониторинга АД, который осуществляли инвазивным методом, после катетеризации лучевой артерии. При отработке методики мы убедились, что неинвазивный мониторинг АД не позволяет своевременно принимать меры для предотвращения эпизодов гипотонии, которые представляют собой реальную опасность в отношении развития вторичных ишемических повреждений головного мозга.

Оценка результатов лечения больных

В послеоперационном периоде состояние пациентов оценивали в динамике после выхода их из медикаментозной седации в день операции, а также на 3-й, 7-е сутки после операции и при выписке из стационара. Учитывали уровень сознания по шкале комы Глазго, наличие и выраженность двигательных и чувствительных расстройств. Исход заболевания оценивали по шкале исходов Глазго.

Статистический анализ

Статистический анализ производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 6.0) фирмы StatSoft, Inc., USA. Использовали параметрические и непараметрические статистики. Корреляционную зависимость между сравниваемыми величинами и групповые различия признаков считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Факторы риска развития церебральной ишемии и их влияние на исход хирургического лечения

У больных старше 60 лет тяжелее протекал послеоперационный период (уровень угнетения сознания по ШКГ к 7-м послеоперационным суткам R=-0,36, р=0,0099, п=49), однако на функциональные исходы заболевания возраст не оказывал влияние. Послеоперационные ишемические осложнения и плохие исходы чаще возникали у пациентов с III и IV степенями тяжести Н-Н (R=0,36, р=0,0085, п=53) и при проведении хирургического вмешательства в течение 14 суток после перенесенного САК (R=0,35, р=0,0119, п=53). Результаты оперативного лечения пациентов с аневризмами разных локализаций не различались, а у больных с множественными аневризмами хуже протекал только ранний послеоперационный период. В 1-е сутки, после выхода из наркоза у них чаще наблюдали появление или нарастание неврологического дефицита: угнетение сознания (R=-0,31, р=0,0237, п=53) и появление двигательных расстройств (R=0,3, р=0,0293, п=53). У больных с выраженными нарушениями электрической активности головного мозга на ЭЭГ (III и IV тип) чаще наблюдали возникновение или нарастание неврологического дефицита после операции (уровень угнетения сознания к 3-им суткам R=-0,27, р=0,0495, п=52). Выявление на KT ишемических очагов соответствовало появлению в послеоперационном периоде гемипарезов (R=0,32, р=0,0223, п=52), ухудшению исходов заболевания (R=0,31, р=0,0265, п=52). Увеличение скорости кровотока по магистральным церебральным артериям, выявленное по данным ТКДГ перед операцией и свидетельствующее о спазме сосудов головного мозга, не оказывало влияния на исходы заболевания, а только коррелировало с угнетением сознания больных в ближайшем послеоперационном периоде (к 3-им суткам R=-0,4, р=0,018, п=35). Интраоперационные разрывы аневризм и большой объем кровопотери обуславливали угнетение сознания пациентов в течение первой недели после операции (R=-0,45, р=0,04, п=53), а возникновение продолжительных эпизодов гипотонии приводило к появлению неблагоприятных исходов (R=0,33; р=0,0156;

п=53). Увеличение времени ретракции головного мозга коррелировало с появлением неврологического дефицита только в 1-е послеоперационные сутки (угнетение сознания Я=-0,32, р=0,0196, п=53, двигательные расстройства 11=0,35, р=0,0102, п=53), но не оказывало влияния на дальнейшее течение послеоперационного периода и функциональные исходы. Продолжительное ВК, особенно ВСА и обоих А1 сегментов ПМА, приводило к угнетению сознания и появлению гемипарезов в течение первых 3 суток после операции, а также к увеличению количества плохих функциональных исходов (3 и 5 классы по шкале исходов Глазго) (Я = 0,39, р=0,0039, п=31 и Я = 0,54, р=0,0016,п-31).

Результаты хирургического лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния в условиях применения умеренной гипотермии

Мы проанализировали течение операции, анестезии и динамику неврологического статуса в послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях гипотермии, и сопоставили их с результатами хирургического лечения в контрольной группе пациентов. Это позволило изучить особенности и эффективность применения умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде САК. Так, выявлено достоверное увеличение диуреза в условиях гипотермии (1000 (600; 1500) и 575 (500; 800) мл, р=0,0034) при одинаковом с контрольной группой объеме инфузионной терапии (рис. 1).

б

3000

2000

&

s CI

1000

контрольная контрольная

гипотермия гипотермия

Рис. 1. Интраоперационный водный баланс у больных группы гипотермии:

а - диурез; б - объем инфузионной терапии.

При анализе состояния КЩС обнаружили, что к концу операции у больных, подвергаугых гипотермии, развивается субкомпенсированныЙ метаболический ацидоз (таблица 2), что подтверждалось статистически значимым снижением бикарбоната, появлением дефицита оснований по сравнению с показателями в контрольной группе пациентов (20,9 (2,7) и 23,7 (3,3) ммоль/л, р=0,0121; А (3,2) и -0,8 (1,7) ммоль/л, р-0,0097 соответственно) (рис. 2).

□В^^И Группа гипотермии НСОЗ I I Контрольная группа НСОЗ -О-Группа гипотермии ВЕ - - О - - Контрольная группа ВЕ

Рис. 2. Изменение НС03" и ВЕ во время операции у больных, оперированных в условиях гипотермии.

Таблица 2

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния и некоторых параметров гомеостаза у больных группы гипотермии, М (а)

Параметры гомеостаза

Этапы рН раСОг НСО}, ВЕ, С сг, С1и, Ьас,

измерения мм ммоль ммоль ммоль ммоль ммоль ММУЛЬ ммоль

рт.ст. /л /л /л /л /л /л /л

Начало 7,44 32,4 22,7 -1,3 139,8 3,4 106,3 5,9 0,8

операции (0,03) (2,9) (2,8) (2,9) (2,7) (0,4) (2,7) (1.4) (0,3)

Квитирование 7,41 33,7 21,8 -3 138,9 3,6 106,4 6,8 0,7

аневризмы (0,07) (4,1) (2,2) (2,7) (2,6) (0,3) (3,4) (2,2) (0,2)

Конец 7,38* 34,5 20,9 -4* 140,1 3,9* 105,5 8,1* 1

операции (0,06) (4,3) (2,7) (3,2) (2,7) (0,4) (2) (2,9) (0,5)

Примечание; Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - в начале операции и после ее окончания.

В условиях гипотермии также отмечали снижение pH в пробах артериальной крови при сохранении нормального уровня лактата и анионной разнице. Оценив уровень и динамику основных ионов на разных этапах операции, мы не обнаружили признаков электролитных нарушений. У больных, оперированных в условиях гипотермии, к концу операции отмечали достоверное увеличение содержания глюкозы в крови (с 5,9 (1,4) до 8,1 (2,9) ммоль/л, р<0,05) (см. табл. 2).

Применение мониторной системы Vigileo-Flo Trac фирмы Edwards Lifesciences позволило нам проанализировать состояние параметров центральной гемодинамики у пациентов, подвергнутых гипотермии. Выяснилось, что производительность сердца у этих больных снижалась не только после индукции анестезии (что наблюдалось и в контрольной группе), но и к концу операции при достижении стабильной гипотермии. На этом этапе мы наблюдали статистически значимое снижение СИ (с 3,4 (0,5) до 2,7 (0,3) л/мин/м2) и УИ (с 50,6 (8,8) до 37,5 (5,5) мл/м2). Пользуясь полученными с помощью данной методики параметрами гемодинамики, а также показателями кислородного баланса в артериальной и венозной крови, мы смогли рассчитать доставку и потребление кислорода в условиях умеренной гипотермии на различных этапах операции. К моменту достижения стабильной гипотермии, на этапе клипирования аневризмы и в конце операции, УОг и D02 были достоверно ниже, чем в контрольной группе (рис. 3).

Снижение V02 к концу операции, вероятно обусловлено снижением метаболизма в условиях гипотермии, a D02 - снижением производительности сердца (снижения СИ и УИ). К этому времени в группе гипотермии МОД также был статистически значимо меньше, чем в контрольной (5 (0,6) и 6,8 (1,4) л/мин, р=0,0167). Снижение МОД связано с необходимостью поддерживать раС02 и ЕтС02 в заданном диапазоне (32-35 мм рт ст.), в то время как в течение операции в условиях гипотермии наблюдали тенденцию к гипокапнии. МОД уменьшали только за счет частоты (до 5 в минуту), удерживая дыхательный объем на расчетном уровне и применяя режим «вздоха».

мл/мин/м2

160 140 120

100 80

мл/мин/м2 б

570

545

520

495

470

Рис. 3. Кислородный баланс у больных группы гипотермии: а - динамика У02; б - динамика В02.

При оценке динамики неврологического статуса пациентов мы выявили, что для больных, подвергнутых гипотермии характерно замедленное пробуждение от наркоза. В течение первых трех суток после операции в этой группе было меньше больных с глубокими степенями угнетения сознания и двигательными расстройствами.

____--О 139,7

_ .<>132"

106,4

Ъг-- -о-щи

106,7 ""—О 97,6

-1-,-

Начало операции Клипирование Конец операции

0563,7 ...■О 567

...<>553',5 . • "

-'

\_481,4

-—_____ 472,9

1 Начало операции Клипирование Конец операции

Группа гипотермии - - о- - Контрольная группа

Однако, эти данные были не достоверны. На седьмые сутки после операции выявили, что в группе гипотермии было достоверно меньше больных с парезами в конечностях, чем в контрольной (22 и 43%, р=0,0392). При выписке из стационара исходы заболевания в целом были лучше в группе гипотермии (рис. 4).

! класс 2 класс 3 класс 5 класс ■ Группа гипотермии □ Контрольная группа

Рис. 4. Исходы заболевания в группе гипотермии.

Так, в этой группе было недостоверно больше пациентов с хорошим восстановлением и умеренной инвалидизацией (1 и 2 классы ШИГ) и статистически значимо меньше пациентов, выписавшихся с глубоким неврологическим дефицитом (2 и 21%, р=0,0199) (3 класс ШИГ). Летальность в группе гипотермии была несколько ниже, чем в контрольной (15 и 19%), но данное различие было недостоверным.

Сравнив влияние выявленных факторов риска ишемии и результатов хирургического лечения в условиях гипотермии и в контрольной группе, мы выявили несколько статистически значимых закономерностей. Так, при операциях в условиях умеренной гипотермии, наличие ишемических очагов на КТ не сопровождалось ухудшением функциональных исходов (р>0,05), в то время как в контрольной группе такая связь отмечалась. У больных контрольной группы наличие множественных аневризм и увеличение времени ретракции головного мозга соответствовало появлению неврологического дефицита после выхода из наркоза. Если же операция проводилась в условиях умеренной гипотермии, то ухудшения состояния пациентов в ранний послеоперационный период не отмечали. Факты и увеличение продолжительности ВК на

основном этапе операции коррелировали с ухудшением исходов заболевания в контрольной группе больных. У больных подвергнутых интраоперационной гипотермии такой взаимосвязи отмечено не было, несмотря на то, что в данной группе к ВК прибегали достоверно чаще (см. табл. 1). Вышеуказанные закономерности, по нашему мнению, свидетельствовуют о нейропротективных свойствах умеренной гипотермии. В то же время, интраоперационные разрывы аневризм и эпизоды гипотонии приводили к ухудшению исходов в обеих группах сравнения, что указывает на необходимость тщательного контроля АД во время операции.

Результаты хирургического лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния в условиях применения метода «барбитуровой комы»

В 3-ей группе пациентов мы изучили эффективность и недостатки применения метода «барбитуровой комы» с целью нейропротекции у пациентов с ВК магистральных церебральных артерий. Проанализировав состояние КЩС и основных электролитов плазмы, мы не обнаружили отклонений их от нормы и различий с показателями в контрольной группе пациентов. В этой группе отметили незначительное повышение уровня гликемии к моменту окончания операции (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния и некоторых параметров гомеостаза у больных группы «барбитуровой комы», М (б)

Этапы измерения Параметры гомеостаза

рн раС02 мм рт.ст. НСОз" ммоль /л ВЕ, ммоль /л моль/ л К+, Моль/ л сг, ммоль /л Ии, ммоль /л Ьас, моль/ л

Начало операции 7,43 (0,06) 32,6 (6) 22,1 (1,6) -1,7 (1,5) 140,4 (3,9) 3,4 (0,5) 103,3 (4,9) 5,5 (1,6) 0,9 (0,3)

Клипирование аневризмы 7,42 (0,05) 32,9 (3,6) 21,9 (1,2) -2,3 (1,9) 140,6 (4,5) 3,4 (0,7) 105,2 (6) 6,4 (2,5) 1,2* (0,4)

Конец операции 7,4 (0,04) 34,4 (4,3) 22,1 (1,5) -2,2 (1,6) 140,5 (4,3) 3,6 (0,6) 104,5 (6) 6,9** (1,4) 1,3** (0,3)

Примечание: Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - в начале операции и на основном этапе (наложение клипс на аневризму); ** - в начале операции и после ее окончания.

При применении больших доз барбитуратов, для поддержания стабильности гемодинамики нам требовалось увеличивать темп введения инфузионных растворов, в результате чего объем инфузии в этой группе оказался статистически значимо больше, чем в контрольной (3200 (2800; 3700) и 2800 (2400; 3400), р=0,0379) (рис. 5).

а б

3000,- 7000 г

2000

1000

Барбитуровая кома Барбитуровая кома

Контрольная Контрольная

Рис. 5. Интраоперационный водный баланс у больных группы «барбитуровой комы».

а - диурез; б - объем инфузионной терапии.

На этапе ВК и последующего клипирования аневризмы, при примененной нами методике «барбитуровой комы» (введение больших доз барбитуратов совместно с увеличением инфузии и назначением симпатомиметиков), СИ и Б02 оказались статистически больше, чем в контрольной группе пациентов на этом этапе операции (4,2 и 3,3 л/мин/м2; 630,3 (78,2) и 553,5 (76,3) мл/мин/м2 соответственно). УИ при этом значимо не изменялся. Стабильность УИ и СИ при проведении «барбитуровой комы» свидетельствовала о безопасности применения данного метода при адекватном объеме инфузионной терапии, инвазивном мониторинге АД и своевременном назначении симпатомиметиков. У 20% больных этой группы при введении тиопентала и мезатона на кардиомониторе отмечали гемодинамически незначимую желудочковую экстрасистолию (периодически по типу би-или тригемении), которая купировалась самопроизвольно в течение 1-2 минут, или после введения лидокаина 1,5 мг/кг.

Мы изучили динамику послеоперационного неврологического статуса у больных группы «барбитуровой комы» и сопоставили ее с данными в контрольной группе пациентов. Глубоким уровнем анестезии у больных, получивших большие дозы барбитуратов, объяснялось замедленное пробуждение после наркоза, что затрудняло раннюю

оценку динамики неврологического статуса. Исходно, в згой группе достоверно чаще накладывались ВК, происходили ишраоперационные разрывы аневризм, увеличивалось время ретракции головного мозга и операционной кровопотери (см. табл. 1). Выяснилось, что, несмотря на более тяжелое течение операции при этом статистически значимо реже, чем в контрольной ¡руппе, наблюдали появление у пациентов глубоких двигательных расстройств в конечностях в течение первых суток при выходе из анестезии (3 и 27%, р=0,0097) (рис. 6).

Рис. 6, Неврологический статус больных группы «барбитуровой комы» в день операции:

а - уровень сознания; б - степень выраженности двигательных расстройств в конечностях.

В дальнейшем, в неврологическом статусе двух групп и в исходах заболевания мы не обнаружили достоверных различий. Сопоставимые результаты лечения больных, полученные, несмотря на осложненное течение операции в группе «барбитуровой комы», свидетельствуют за применение данного метода в критических си туациях (рис. 7).

80 т 74

15 13-14 11-12 9-10 4-8 ■ Группа барбитуровой комы

Отсутствуют Легкие Выраженные □ Контрольная группа

1 класс 2 класс 3 класс 5 класс 9 Группа барбитуровой комы □ Контрольная группа

53

17

7

21

19

Рис. 7. Исходы заболевания в группе «барбитуровой комы»

В то же время, достоверное снижение глубины парезов только в первые послеоперационные сутки может указывать на кратковременность нейропротективного эффекта барбитуратов.

Таким образом, больным с высоким риском развития в послеоперационном периоде ЦИ (при сочетании нескольких факторов риска) показано применение во время операции умеренной гипотермии. Метод имеет ряд побочных эффектов, что на наш взгляд, ограничивает его использование у больных с I степенью тяжести Н-Н и оперированных в «холодном периоде» кровоизлияния. Тактика проведения анестезиологического пособия у таких пациентов может быть нацелена на раннее пробуждение и оценку неврологического статуса в операционной. Если умеренная гипотермия во время операции не проводится, но возникает необходимость в длительном ВК, в том числе и при разрывах аневризм, целесообразно применять методику «барбитуровой комы» (рис. 8).

Рис. 8. Анестезиологическая тактика ведения больных с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями.

23

ВЫВОДЫ

1. В группу риска развития церебральной ишемии входят больные с III и IV степенями тяжести по шкале Hunt-Hess, оперированные в течение первых 14 суток после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Определение перед операцией III и IV типов изменений электроэнцефалограмм, выявление ишемических очагов при компьютерной томографии, интраоперационные разрывы аневризм, эпизоды гипотонии и продолжительное временное клипирование являются прогностически неблагоприятными факторами в отношении появления неврологического дефицита и плохих функциональных исходов.

2. Применение умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту появления двигательных расстройств у пациентов в послеоперационном периоде и снизить количество глубоких инвалидов в исходе заболевания на 19%.

3. Умеренная гипотермия обладает побочными эффектами в виде снижения производительности сердца, тенденции к увеличению диуреза, метаболическому ацидозу, гипергликемии и замедленному пробуждению больных.

4. Применение метода «барбитуровой комы» позволяет снизить риск появления неврологических нарушений у больных в случаях осложненного течения операции: интраоперационного кровотечения из аневризмы и временного клипирования магистральных сосудов.

5. Методика «барбитуровой комы» требует тщательного мониторинга гемодинамики, своевременного начала интенсивной терапии, направленной на поддержание стабильности артериального давления и сердечного ритма.

6. В случаях, при которых проведение гипотермии заранее не планировалось, а во время операции возникает необходимость во временном клипировании церебральных артерий целесообразно применение метода «барбитуровой комы».

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Интраоперационные эпизоды гипотонии представляют собой серьезную угрозу в отношении развития в послеоперационном периоде неврологического дефицита, а гипертензия может быть потенциально опасной в плане риска разрывов аневризм, что является основанием для обеспечения инвазивного мониторинга артериального давления во время операции.

2. Клинические проявления церебральной ишемии, как правило, развиваются у лиц, тяжесть состояния которых оценивается III-IV степенями по шкале Hunt-Hess, оперированных в течение первых 14 суток после перенесенного субарахноидального кровоизлияния, что является показанием для применения у них во время операции умеренной гипотермии.

3. С учетом тенденции к развитию метаболического ацидоза и гипергликемии у больных во время оперативного вмешательства в условиях умеренной гипотермии, целесообразно ограничить применение растворов, приводящих к снижению pH крови и исключить препараты глюкозы из состава применяемых во время операции инфузионных сред.

4. У больных, подвергнутых интраоперационной гипотермии, отмечается тенденция к увеличению диуреза, что дает основания для соответствующего увеличения объема инфузионной терапии в данной группе пациентов.

5. В условиях гипотермии наблюдается склонность к развитию гипокапнии, представляющей потенциальную опасность в отношении развития церебральной ишемии, вследствие чего необходимо своевременно уменьшать минутный объем дыхания.

6. При применении массивных доз барбитуратов для защиты мозга на сосудистом этапе операции необходимо поддерживать стабильность гемодинамики и сердечного ритма, для чего показано раннее назначение симпатомиметиков, лидокаина и увеличение объема инфузионной терапии.

7. Больным, подвергнутым гипотермии или введенным в «барбитуровую кому», вследствие развивающихся у них метаболических изменений и углубления медикаментозной седации, противопоказаны раннее пробуждение и экстубация в операционной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор метода нейропротекции при операциях на внутричерепных аневризмах / В.Х.Тимербаев, В.В.Крылов, П.Г.Генов // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №6. - С. 73-76.

2. Интраоперационная нейрональная защита: реальность и перспективы / П.Г.Генов, В.Х.Тимербаев // Нейрохирургия. - 2006. -№3. - С. 51-55.

3. Применение защиты мозга во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм / В.Х.Тимербаев, П.Г.Генов, В.В.Крылов // IV Всероссийский съезд нейрохирургов: Тезисы докладов. - М., 2006. - С. 441-442.

4. Применение умеренной гипотермии в хирургии внутричерепных аневризм / В.Х.Тимербаев, П.Г.Генов //10 съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург., 2006. - С. 433-434.

5. Умеренная гипотермия в хирургии внутричерепных аневризм / В.Х.Тимербаев, П.Г.Генов, О.Д.Реготун, В.В.Крылов // Нейрохирургия. - 2006. - №3. - С. 28-32.

6. Интраоперационная защита мозга в остром периоде после разрыва аневризм головного мозга / П.Г.Генов, В.Х.Тимербаев // 2 конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»: Тезисы докладов. - М., 2007.

ГЕНОВ Павел Геннадьевич

МЕТОДЫ ЗАЩИТЫ МОЗГА ОТ ИШЕМИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАЗРЫВА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

АНЕВРИЗМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.04.2007. Бумага «Офсетная» Цифровая печать. Тираж 120 экз. Зак. 070689.

Отпечатано в ООО «АГ Принт-01». 109377, Москва, Новокузьминская 1-ая ул., д. 16, корп.2.

Актуальность работы

Хирургические методы лечения артериальных аневризм (АА) сосудов головного мозга являются единственно радикальными для данного заболевания. Следствием разрыва АА является субарахнондальное кровоизлияние (САК), которое в Российской Федерации с населением 140 млн. САК происходит ежегодно у 18000 человек. При этом у 9000 больных выявляют внутричерепные аневризмы, из них 6000 нуждаются в операции [9]. Число сторонников раннего хирургического лечения аневризм головного мозга в мире все более увеличивается. Это обусловлено тем, что количество больных, выживших после операций в остром периоде (до 21 дня после САК), значительно превышает аналогичную группу среди не оперированных и оперированных в «холодном» периоде [10] несмотря на более высокую, чем в «хо/годном» периоде, послеоперационную летальность.

Наиболее частым и тяжелым осложнением в остром периоде после разрыва аневризмы является ишемия мозга, развивающаяся вследствие сосудистого спазма (СС), Ишемнческне осложнения при спазме отмечаются у 31t5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений [10], Во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм также могут создаваться условия для развития церебральной ишемии (ЦИ). Часто имеется необходимость в проведении временного клнпнровання (ВК) несущего аневризму магистрального церебрального сосуда до наложения постоянного клипса непосредственно на шейху аневризмы. Применяются еамоудерживаюшисся ретракторы, которые представляют собой реальную опасность в отношении развили ретрахцнонной травмы головного мозга, следствием чего может быть формирование ншсмического очага в зонах мозга. подвергнутых тракцни [И], Возникновение ншемкн мозга увеличивает риск летальных исходов более чем в два раза и снижает число хороших исходов более чем на одну треть [8],

Над проблемой предотвращения развития ишемии головного мозга во время операции в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вот уже несколько десятков лет совместно работают нейрохирурги, анестезиологи, нейрофизиологи, Предлагаются как физические методы нейропротекцни, так и значительный арсенал фармакологических препаратов. Однако ясного ответа на вопрос; «какой должна быть зашита мозга во время операций на внутричерепных аневризмах?» до енх пор нет, У большинства исследователей не вызывает сомнений только необходимость поддержания адекватного уровня церебрального перфуэионного давления и гликемии [20,26,37,116,143]. В то же время, очевидно, что защита мозга, направленная на снижение риска ншемического повреждения во время нейрохирургических вмешательств - одна нэ важнейших задач анестезиологии. Во время эпизодов очаговой ишемии ннтактные отделы мозга н их сосудистая система могут включаться в процесс обеспечения ншемизированной области [142]. Когда развитие фокальной ишемии только предполагается или уже диагностируется, начало мероприятий, направленных на защиту мозга, до момента появления необратимых нейрональных повреждений может предупредить раэинтне невосстановимых функциональных выпадений в последующем.

Защитное действие гипотермии доказано в экспериментальных моделях ЦИ [109,118,131}. В основе его лежит способность гипотермии блокировать отдельные ключевые звенья биохимического каскада реакций развития ЦИ, уменьшать потребность нейронов в кислороде и снижать церебральный метаболизм [5,70,150]. Применение барбитуратов для защиты мозга также объясняется снижением метаболических потребностей мозга, коррекцией метаболического ацидоза, уменьшением судорожной активности, очисткой от свободных радикалов, стабилизацией мембран и снижением внутричерепного давления (ВЧД) [62,76,98,115].

В то же время, оценка целесообразности и эффективности применения этих методов в клинике, ках и алгоритм их интраоперацнонного использования, освешены недостаточно, В доступной литературе имеется большое количество публикаций, посвященных решению этой проблемы но, к сожалению, подавляющее большинство этих работ носит экспериментальный характер. Комплексная опенка результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными аневризмами,, оперированных в остром периоде САК, в сопоставлении с клиническими, функциональными и лабораторными данными при применении различных методов защиты мозга до сих пор еще не проводилась. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цепь исследования

Разработать методику митаолерационной защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии.

Задачи исследования

1, Определить факторы риска развития церебральной ишемии и их влияние на исход хирургического лечения у больных, оперированных а остром периоде субарахнондального кровоизлияния в условиях сбалансированной анестезии на основе ингаляции изофлюрана,

2, Изучить особенности и эффективность применения умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахнондального кровоизлияния.

3, Определить эффективность и недостатки применения метода «барбитуровой комы» с целью нейропротекцнн у пациентов с временным клн пировал нем магистральных церебральных артерий.

4- Дан. сравнительную оценку изучаемым методам зашиты мозга и уточнить показания и противопоказания к их применению а клинической практике.

Научная новизна

Изучены эффективность к недостатки применения умеренной гипотермии и «барбитуровой комы» в качестве методов зашиты мозга в анестезиологическом пособии у больных, оперируемых по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде САК, Разработаны показания к применению этих методов у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии, в зависимости от различных клнннческнх ситуаций,

Практическая значимость

Применение данных исследования позволило прогнозировать неходы заболевания в зависимости от тяжести состояния больных, данных инструментальных методов обследования, сроков и особенностей течения операции. Определена анестезиологическая тактика в конкретных клинических ситуациях. Результаты исследования позволили улучшить качество анестезиологического обеспечения операций клипнрования внутричерепных аневризм, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных. Так, удалось добиться снижения количества пациентов со стойкой очаговой неврологической симптоматикой в послеоперационном периоде и исходе заболевания на 19%.

Положения, выносимые на зашнгу

1. Больные с ГП н IV степенями тяжести по шкапе Hunl-Hess (Н-Н), оперированные в течение первых 14 суток после перенесенного САК, входят в группу риска развития в послеоперационном периоде церебральной ишемии.

2. Определение перед операцией 1П и FV типов ЭЭГ, выявление ншемическнх очагов на КТ, интраоперацяонные разрывы аневризм, эпизоды гипотонии и продолжительное ВК магнетральпых церебральных сосудов коррелируют с появлением послеоперационного неврологического дефицита и плохими функциональными исходами,

3. Умеренная гипотермия является эффективным методом защиты мозга от ишемии во время операций по поводу разрыва аневризм головного мозга.

4. Применение умеренной гипотермии во время операций клнпнрования внутричерепных аневризм в остром периоде субарахнондального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту появления двигательных расстройств у пациентов в послеоперационном периоде и снизить количество плохих исходов.

5. «Барбитуровая кома» является эффективным методом защиты мозга и позволяет снизить риск возникновения церебральной ншемни.

6. Метод «барбитуровой комы» целесообразно применять в случаях возникновения ннтраоперационных осложнений: разрывах аневризм головного мозга и длительного ВК несущих аневризму сосудов.

Внедрение в практику

Разработан протокол защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии во время операций на внутричерепных аневризмах в остром периоде САК. Данная методика внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии НИИ СП им. Н.В.Склнфосовского и активно используется в повседневной работе.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России в Москве, 2006, научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» в Москве, 2006, X съезде анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге, 2006, расширенном заседании Г1Г1К №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского а 2007, конференции нейрохирургов в Казани, 2007.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах,

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками н 11 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена списком литературы. Список литературы содержит 151 источник, из них 21 отечественных и 130 иностранных авторов,

108 ВЫВОДЫ

1. В группу риска развития церебральной ишемии входят больные с ГП и ГУ степенями тяжести по шкале Hunt-Hess, оперированные в течение первых 14 суток после перенесенного субарахнондального кровоизлияния. Определение перед операпней III и IV типов изменений электроэнцефалограмм, выявление ишемических очагов прн компьютерной томографии, ннтраоперацнонные разрывы аневризм, эпизоды гипотонии и продолжительное временное клипированне являются прогностически неблагоприятными факторами в отношении появления неврологического дефицита и плохих функциональных исходов.

2. Применение умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахиондального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту появления двигательных расстройств у пациентов в послеоперационном периоде и снизить количество глубоких инвалидов в исходе заболевания на 19%.

3. Умеренная гипотермия обладает побочными эффектами в вндс снижения производительности сердца, тенденции к увеличению диуреза, метаболическому ацидозу, гнпергликемии и замедленному пробуждению больных,

4. Применение метода «барбитуровой комы» позволяет снизить риск появления неврологических нарушений у больных в случаях осложненного течения операции; интраоперационного кровотечения нз аневризмы и временного клипировання магистральных церебральных сосудов.

5. Методика «барбитуровой комы» требует тщательного мониторинга гемодинамики, своевременного начала интенсивной терапии, направленной на поддержание стабильности артериального давления и сердечного ритма

Ь. В случаях, при которых проведение гипотермии заранее не планировалось, а во время операции возникает необходимость во временном клипнровании церебральных артерий целесообразно применение метода «барбитуровой комы».

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Интраоперационные эпизоды гипотонии представляют собой серьезную угрозу в отношении развития в послеоперационном периоде неврологического дефицита, а гнпертензня может быть потенциально опасной в плане риска разрывов аневризм, что является основанием для обеспечения инваэнвного мониторинга артериального давления во время операции.

2. Клинические проявления церебральной ишемии, как правило, развиваются у лиц, тяжесть состояния которых оценивается ГО-IV степенями по шкале Hunt-Hess, оперированных в течение первых 14 суток после перенесенного субарахноидального кровоизлияния, что является показанием для применения у них во время операции умеренной гипотермин.

3. С учетом тенденции к развитию метаболического ацидоза и гнперглнкемии у больных во время оперативного вмешательства в условиях умеренной гипотермии, целесообразно ограничить применение растворов, приводящих к снижению рН крови и исключить препараты глюкозы нз состава применяемых во время операции инфузнокных сред.

4. У больных, подвергнутых ннтраоперацнонной гипотермии, отмечается тенденция к увеличению диуреза, что дает основания для соответствующего увеличения объема инфузнонной терапии в данной группе пациентов

5. В условиях гипотермии наблюдается склонность к развитию гипокапнин, представляющей потенциальную опасность в отношении развития церебральной ишемии, вследствие чего необходимо своевременно уменьшать минутный объем дыхания.

6. При применении массивных доз барбитуратов для защиты мозга на сосудистом этапе операции необходимо поддерживать стабильность гемодинамики и сердечного ритма, для чего показано раннее назначение симпатомимсгнхов, лндоканна и увеличение объема инфузнонной терапии.

7. Вольным, подвергнутым гипотермии и введенным в «барбитуровую кому», вследствие развивающихся у ннх метаболических изменений и углубления медикаментозной седадин, противопоказаны раннее пробуждение и экстубацня в операционной.

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще недавно операции по поводу разрыва внутричерепных аневрнзм были прерогативой крупных столичных центров. Сегодня, благодаря развитию микрохирургических технологий, диагностических возможностей стационаров, осуществление подобных вмешательств стало возможным и в регионах. Между тем, вопросы, связанные с предотвращением и лечением ишемнческнх осложнений у пациентов с аневрнзматнческнмн САК, еще далеки от разрешения, Проблемы хирургии аневризм вилизиева артериального круга являются актуальными не только для нейрохирургов, но н для врачей смежных специальностей. Задачей анестезиологов во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневрнзм является не только проведение адекватного обезболивания и поддержание гомеостаза, но и минимизация риска кровотечения из аневризмы, появления послеоперационного неврологического дефицита и, как следствие, снижение летальности н улучшение функциональных исходов заболевания. В настоящее время не существует общепринятого подхода к таким вопросам, как необходимость проведения умеренной гипотермии во время операций в остром периоде САК, целесообразность осуществления фармакологической защиты мозга при возникновении критических ситуаций.

Целью нашей работы было разработать методику ннтаоперационной зашиты мозга у пациентов с высоким риском развития ЦИ.

Нами произведена проспективная комплексная оценка результатов лечения 129 больных, оперированных в нашем институте по поводу разрыва внутричерепных аневрнзм в остром периоде САК в течение 4 лет. Пользуясь возможностью проведения экстренной круглосуточной диагностики в институте, мы смогли сопоставить данные инструментальных диагностических методов, клинические данные н определить факторы риска развития церебральной ишемии, а также их влияние на исход хирургического лечения.

У больных старше 60 лет тяжелее протекал послеоперационный период, однако на функциональные исходы заболевания возраст не оказывал влияния. Послеоперационные ншемическне осложнения и плохие исходы чаще возникали у пациентов с III н IV степенями тяжести Н-Н и при проведении хирургического вмешательства в течение 14 суток после перенесенного САК. Результаты оперативного лечения пациентов с аневризмами разных локализаций не различались, а у больных с множественными аневризмами хуже протекал только ранний послеоперационный период, У больных с выраженными нарушениями электрической активности головного мозга на ЭЭГ (тип ПТ и IV), а также выявленными на КТ ншсмнческнмн очагами чаще наблюдали возникновение или нарастание неврологического дефицита после операции. Увеличение скорости кровотока по магистральным церебральным артериям, выявленное по данным ТКДГ перед операцией и свидетельствующее о спазме сосудов головного мозга, не оказывало влияния на исходы заболевания, а только коррелировало с угнетением сознания больных в ближайшем послеоперационном периоде. Интраопсрационныс разрывы аневризм и большой объем кровопотери обуславливали угнетение сознания пациентов в течение первой недели после операции, а возникновение продолжительных эпизодов гипотонии приводило к появлению неблагоприятных исходов. Увеличение времени ретракции головного мозга коррелировало с появлением неврологического дефицита только в 1-е послеоперационные сутки, но не оказывало влияния па дальнейшее течение послеоперационного периода н функциональные исходы. Продолжительное ВК, особенно ВСА и обоих AI сегментов ПМА, приводило к угнетению сознания и появлению гемютарезов в течение первых 3 суток после операции, а также к увеличению количества плохих функциональных исходов (3 и 5 классы по шкале исходов Глазго),

Мы проанализировали течение операции, анестезии и динамику неврологического статуса в послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях гипотермии, и сопоставили их с результатами хирургического лечения в контрольной группе пациентов. Это позволило изучить особенности и эффективность применения умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде САК. Так, выявлено достоверное увеличение диуреза в условиях гипотермии при одинаковом с контрольной группой объеме инфузионной терапии. Прн анализе состояния К1ДС обнаружили, что к концу операции у больных, подвергнутых гипотермии развивается субкомлеисированный метаболический ацидоз, что подтверждалось статистически значимым снижением бикарбоната, появлением дефицита оснований и снижением рН в пробах артериальной крови прн сохранении нормального уровня лакггата и анионной разнице. Оценив уровень и динамику основных ионов на разных этапах операции, мы не обнаружили признаков электролитных нарушений, У больных, оперированных в условиях гипотермии, к концу операции отмечали достоверное увеличение содержания глюкозы в крови.

Применение мониторной системы Vigileo-Flo Тгас фирмы Edwards Lifesciences позволило нам проанализировать состояние параметров центральной гемодинамики у пациентов, подвергнутых гипотермии. Выяснилось, что производительность сердца у этих больных снижалась не только после индукции анестезин (что наблюдалось и в контрольной группе), но н к концу операции при достижении стабильной гипотермии. На этом этапе мы наблюдали статистически значимое снижение СИ и УИ, Пользуясь полученными с помощью данной методики параметрами гемодинамики, а также показателями кислородного баланса в артериальной и венозной крови, мы смогли рассчитать доставку и потребление кислорода в условиях умеренной гипотермии на различных этапах операции. К моменту достижения стабильной гипотермии, на этапе клипирования аневризмы и а конце операции, VOj н DOj были достоверно ниже, чем в контрольной группе. К этому времени в группе гипотермии МОД также был статистически значимо меньше, что было обусловлено необходимостью профилактики гипоканнин.

При оценке динамики неврологического статуса пациентов мы выявили, что для больных, подвергнутых гипотермии характерно замедленное пробуждение от наркоза. В течение первых трех суток после операции в этой группе было меньше больных с глубокими степенями угнетения сознания и двигательными расстройствами, Однако, эти данные были не достоверны. Из-за МАЛОГО количества наблюдений в группах нам приходилось для проведения статистического анализа пользоваться непараметрнческими методами статистики, которые являются менее чувствительными, чем параметрические, На седьмые сутки после операции выявили, что в группе гипотермии было достоверно меньше больных с парезами в конечностях, чем в контрольной. При выписке из стационара исходы заболевания а целом были лучше в группе гипотермии. Так, в этой группе было недостоверно больше пациентов с хорошим восстановлением и умеренной инвалнднзацией (1 и 2 классы) и статистически значимо меньше пациентов, выписавшихся с глубоким неврологическим дефицитом (3 класс). Летальность в группе гипотермии была несколько ниже чем в контрольной {15 и 19%), но данное различие было недостоверным,

Сравнив влияние выявленных факторов риска ишемии и результатов хирургического лечения в группе гипотермии и контрольной, мы выявили несколько статистически значимых закономерностей, Так, при операциях в условиях умеренной гипотермии, наличие ншемнчесхнх очагов на КТ не сопровождалось ухудшением функциональных исходов, в то время как в контрольной группе такая связь отмечалась. У больных контрольной группы наличие множественных аневризм и увеличение времени ретракции головного мозга соответствовало появлению неврологического дефицита после выхода из наркоза. Если же операция проводилась в условиях умеренной гипотермии, то ухудшения состояния пациентов в ранний послеоперационный период не отмечали, Факты и увеличение продолжительности ВК на основном этапе операции коррелировали с ухудшением исходов заболевания в контрольной группе больных. У больных подвергнутых интраоперациошюй гипотермии такой взаимосвязи отмечено не было, несмотря на то, что в данной группе к ВК прибегали достоверно чаще. Вышеуказанные закономерности, по нашему мнению, свидетельствовуют о нейропротективных свойствах умеренной гипотермии, В то же время, ннтраопераинонные разрывы аневризм и эпизоды гипотонии приводили к ухудшению исходов в обеих группах сравнения, что указывает на необходимость тщательного контроля АД во время операции.

В 3-ей группе пациентов мы изучили эффективность и недостатки применения метода «барбитуровой комы» с целью нейропротекции у пациентов с ВК магистральных церебральных артерий. Проанализировав состояние КЩС и основных электролитов плазмы, мы не обнаружили отклонений их от нормы и различий с показателями в контрольной группе пациентов. В этой группе отметили незначительное повышение уровня гликемии, Прн применении больших доз барбитуратов, для поддержания стабильности гемодинамики нам требовалось увеличивать темп введения инфузионных растворов, в результате чего объем инфузни в этой группе оказался статистически значимо большим, чем в контрольной. Этим же было обусловлено достоверное увеличение СИ и DO; на этапе ВК магистральных сосудов. В результате увеличения DOj уменьшался OjER. Стабильность УИ и СИ прн проведении «барбитуровой комы» свидетельствовали о безопасности применения данного метода при адекватном объеме инфузионной терапии, нивазнвном мониторинге АД и своевременном назначении симпатомиметнков. Необходимо быть внимательным к возможному появлению на этом этапе желудочковых экстрасистол.

Мы изучили динамику послеоперационного неврологического статуса у больных группы «барбитуровой комы» и сопоставили ее с данными в контрольной группе пациентов. Глубоким уровнем анестезин у больных. получивших большие дозы барбитуратов, объяснялось замедленное пробуждение после иаркоза, что затрудняло раннюю оценку динамики неврологического статуса. Исходно, в этой группе достоверно чаще накладывались ВК, происходили ннтраоперапнонные разрывы аневризм, увеличивались время ретракции головного мозга и операционная кровопотеря. Выяснилось, что, несмотря на более тяжелое течение операции при этом статистически значимо реже, чем в контрольной группе, наблюдали появление у пациентов глубоких двигательных расстройств в конечностях в течение первых суток при выходе из анестезии. В дальнейшем, в неврологическом статусе двух групп и в исходах заболевания мы не обнаружили достоверных различий, Сопоставимые результаты лечения больных, полученные, несмотря на более тяжелое течение операции у больных а группе «барбитуровой комы», свидетельствуют за применение данного метода в критических ситуациях. В то же время, достоверное снижение глубины парезов тольхо в первые послеоперационные сутки может указывать на кратковременность нейропротектнвного эффекта барбитуратов.

Таким образом, больным с высоким риском развития в послеоперационном периоде ЦИ (при сочетании нескольких факторов риска) показано применение во время операции умеренной гипотермии. Метод имеет ряд побочных эффектов, что на наш взгляд, ограничивает его использование у больных с I степенью тяжести Н-Н и оперированных в «холодном периоде» кровоизлияния. Тактика проведения анестезиологического пособия у таких пациентов может быть нацелена на раннее пробуждение и оценку неврологического статуса в операционной, Если умеренная гипотермия во время операции не проводится, но возникает необходимость в длительном ВК, я том числе и при разрывах аневризм, целесообразно применять методику «барбитуровой комы».